Metabolizam kreatinina

Sadržaj

Uvod............................................................................................................................................1

1. Metabolizam kreatina i kreatinina...........................................................................................2

1.1. Metabolizam kreatinina putem mikroorganizama........................................................4

1.2. Regulacija metabolizma kreatina i kreatinina...............................................................5

2. Fiziološka uloga kreatina........................................................................................................7

3. Poremećaji metabolizma kreatina i kratinina..........................................................................9

3.1. Metode određivanja koncentracije kreatinina.............................................................10

4. Kreatinin i hronična bubrežna insuficijencija.......................................................................12

Zaključak...................................................................................................................................16

Literatura...................................................................................................................................16
Uvod

Kreatinin je anhidrid kreatina, metabolita koji u formi kreatin-fosfata ima važnu ulogu u
procesu mišićne kontrakcije. Kreatin-fosfat je visokoenergetski metabolit koji u uslovima
niske koncentracije ATP-a (pri mišićnoj aktivnosti) služi kao donor energije za njegovu
resintezu iz ADP-a (Čvorišćec i Čepelak ured., 2009).

Kreatin (grč. kreas- meso) je otkriven 1832 godine, u formi kreatin-fosfata otkriven je 1927.
god., a enzim kreatin kinaza (CK, EC 2.7.3.2) sedam godina nakon toga, od tog perioda do
danas fokus naučnika bio je na fiziološkim i biohemijskim aspektima tog metabolita vezanim
za njegovu ulogu u energetskom metabolizmu, (Wyss i Kaddurah-Daouk, 2000) neki od tih
aspekata su izloženi i u ovom radu.

Posljednih nekoliko godina došlo se do impresivnih otkrića vezanih za kreatin, istraživanja

pokazuju da neki dervati kreatina imaju antikarcenogeno djelovanje tako što djeluju
sinergistički sa nekim hemoterapeuticima. Osim toga, ciklokreatin i kreatin-fosfat štite tkivo
od ishemijskog oštećenja, poremećaji nivoa kreatina su povezani sa mišićnim bolestima i
neurološkim poremećajima, a poznata je i upotreba kreatina u vidu oralnih suplemenata kod
profesionalnih sportaša radi poboljšanja performansi (Wyss i Kaddurah-Daouk, 2000).

Pored toga, anhidrid kreatina- keatinin ima dijagnostički značaj u procjeni bubrežne funkcije.
Klirens kreatinina je favoriziran u rutinskoj dijagnostici iako je ˝zlatni standard˝ klirens
inulina, međutim nedostatak njegove upotrebe jeste poteškoća u održavanju konstantne
koncentracije inulina u krvi. Vrijednosti najbliže klirensu inulina daje klirens endogenog
kreatinina (Čvorišćec i Čepelak ured., 2009).

Cilj ovog rada jeste aktuelizirati nova saznanja o kreatinu i kreatininu sa akcentom na
njihovom medicinskom i dijagnostičkom značaju.

1
 1. Metabolizam kreatina i kreatinina

Kreatin nastaje iz glicina i on je po hemijskoj stukturi metilgvanidoctena kiselina. Biosinteza

kreatina se odvija u dvije faze, u prvoj fazi u bubrezima nastaje gvanidoctena kiselina u
reakciji koju katalizira L-arginin-glicin amidinotransferaza (AGAT, EC 2.1.4.1),
gvanidoctena kiselina se potom najvećim dijelom prenosi u jetru gdje se u drugoj fazi metilira
čime nastaje kreatin (Wyss i Kaddurah-Daouk, 2000).

Donor metil grupe je aminokiselina metionin koja prethodno reaguje sa ATP-om pri čemu
nastaje S-adenozil-L-metionin uz izdvajanje ortofosfata i pirofosfata, nakon toga
odgovarajuća metiltransferaza (GAMT, EC 2.1.1.2) katalizira prenos metil grupe sa metionina
na gvanidoctenu kiselinu pri čemu nastaju kreatin i S-adenozil-L-homocistein (Čvorišćec i
Čepelak ured., 2009; Wyss i Kaddurah-Daouk, 2000).

Slika 1. Metabolizam kreatina (preuzeto i prilagođeno iz: Patel i sar., 2012)

2
Nakon sinteze u jetri kreatin krvlju dospijeva u bubrege u kojima se izlučuje u glomerularni
filtrat odakle se gotovo u potpunosti reapsorbira u krv. Kreatin se krvlju transportuje tijelom
odakle ga aktivnim transportom preuzimaju najvećim dijelom (90%) (Hosten, 1990) mišićne
ćelije u kojima se u uslovima mirovanja fosforiliše i nastaje energijom bogati kreatin-fosfat
(Čvorišćec i Čepelak ured., 2009) o čemu se detaljnije razmatra u narednom poglavlju.

Zanimljivo je da se kreatin u mišićima spontanom dehidracijom (neenzimski) razlaže do

kreatinina, u in vitro uslovima reverzibilna reakcija ciklizacije kreatina zavisi od pH i
temperature. U uslovima niskog pH (acidoza) i visoke temperature reakcija je pomaknuta u
smjeru razgradnje u kreatinin. U istraživanjima u kojima su korištene otopine kreatina pri pH
7,0-7,2 i temperaturi 38°, 1-1,3% kreatina dnevno je spontano cikliziralo u kreatinin, in vitro
studije također otkrivaju da je kreatin-fosfat nestabilna kiselina koja se razgrađuje do kreatina
ili kreatinina pri čemu brzina hidrolize kao i brzina razgradnje kreatina u kreatinin zavisi od
pH i temperature (Wyss i Kaddurah-Daouk, 2000).

In vivo istraživanja na štakorima u kojima su korišteni 15N kao markeri nedvojbeno pokazuju
da je prelazak kreatina u kreatinin ireverzibilna reakcija te da je kreatin jedini prekursor
kreatinina. U okviru iste studije štakorima su dati pripravci 15
N-kreatinina pri čemu je
najvećim dijelom direktno izlučen putem bubrega. Dnevno se 1,7% ukupne količine kreatina
(kreatin i kreatin-fosfat) razgradi do kreatinina, konkretno, u slučaju osobe od 70kg koja
sadrži oko 120g kreatina, približno 2g se svakodnevno razgradi u kreatinin, taj gubitak se
nadoknađuje kreatinom iz hrane ili de novo sintetiziranim kreatinom (Wyss i Kaddurah-
Daouk, 2000). Produkcija kreatinina stoga može poslužiti i kao odraz mišićne mase,
produkcija se smanjuje starenjem i smanjenjem mišićne mase (Hosten, 1990).

Kreatinin kao inertna i nenabijena supstanca male molekulske mase (113 Da) difundira iz
tkiva u krv odakle se putem bubrega otklanja iz organizma. Od ukupne količine izlučenog
kreatinina oko 10% se izlučuje u tubulima, a dnevna količina izlučenog kreatinina nije ista
kod muškaraca (14-26 mg/kg tjelesne mase) i žena (11-20 mg/kg tjelesne mase). Količina
izlučenog kreatinina smanjuje se s godinama 10-15% (Hosten, 1990).

Nakon rođenja koncentracija serumskog kreatinina naglo opada na 0,25 mg/dL tokom prvog
mjeseca života, nakon čega počinje linearno rasti da bi kod zdravih individua u periodu 20-te
do 70-te godine života ostala u granicama od: 0,63-1,16 mg/dL (muškarci) i 0,48-0,93 mg/dL
(žene) (Delanaye i sar., 2017).

3
 1.1. Metabolizam kreatinina putem mikroorganizama

U nekoliko studija je opisano ekstrarenalno ˝oklanjanje˝ kreatinina, bakterije i gljivice koje

sadrže enzime za razgradnju kreatina i kreatinina dokazane su u uzorcima humanog fecesa i
urina kao i u sastavu bakterijske flore kolona. Ova pojava je prvobitno uočena kod pacijenata
kod kojih je serumska razina uree visoka (uremija), kreatinin u crijevima inducira sintezu
enzima: kreatinaze (EC 3.5.3.3.), kreatininaze (EC 3.5.2.10) i kreatinin-deaminaze (EC
3.5.4.21), opisana su četiri puta razgradnje kreatinina pomoću mikroorganizama, a neki od
spojeva koji tim putevima nastaju ponašaju se kao toksini (npr. metilgvanidin), karcinogeni ili
prekursori karcinogena (Wyss i Kaddurah-Daouk, 2000).

- Pojedini bakterijski sojevi (Bacillus, Clostridium, Corynebacterium, Flavobacterium,

Escherichia, Proteus, Pseudomonas) i neke vrste gljivica (Cryptococcus neoformans i
Cryptococcus baciliformes) razgrađuju kreatinin isključivo do 1-metilhidantoina i
amonijaka katalitičkim djelovanjem enzima kreatinin-deaminaze. Kod ovih
mikororganizama kreatinin služi kao izvor nitrogena, ali ne i ugljika (energije).
- Nekoliko sojeva Pseudomonas, Brevibacterium, Moraxella, Micrococcus,
Arthrobacter kao i anaerobni Clostridium i Tissierrela sojevi osim kreatin-deaminaze
sadrže i enzim 1-metilhidantoin-amidohidrolazu (EC 3.5.2.14) čijim katalitičkim
djelovanjem 1-metilhidantoin prelazi u N-karbamoilsarkozin na koji djeluje
N-karbamoilsarkozin-amidohidrolaza (EC 3.5.1.59) pri čemu nastaje sarkozin koji se
dalje može metabolisati u glicin ili metilamin.
- U različitih sojeva Alcaligenes, Arthrobacter, Flavobacterium, Micrococcus,
Pseudomonas i Tissierella u uslovima kada im je kreatin ili kreatinin jedini izvor
nitrogena inducira se sinteza enzima kojima se kreatinin prevodi u kreatin katalitičkim
djelovanjem kreatininaze, a nakon toga djelovanjem kreatinaze kreatin se metaboliše
do uree i sarkozina. Sarkozin koji nastaje na ovaj način, ali i na prethodno izloženi
način, može se pomoću sarkozin-oksidaze ili sarkozin-dehidrogenaze razložiti na
glicin ili se može katalitičkim djelovanjem sarkozin-reduktaze prevesti u metilamin.
- Bakterija Pseudomonas stutzeri razgrađuje kreatinin na metilguanidin i sirćetnu
kiselinu, a bakterije roda Alcaligenes razlažu metilguanin na metilamin i ureu,
katalitičkim djelovanjem visoko specifične metilguanidin amidohidrolaze
(EC3.5.3.16).

4
Pojedini sojevi navedenih bakterija (Pseudomonas sp) imaju enzime dva različita puta
razgradnje kreatinina, a nivo ekspresije pojedinih enzima zavisi od toga koje je jedinjenje
prisutno kao izvor nitrogena (Wyss i Kaddurah-Daouk, 2000).

1.2.Regulacija metabolizma kreatina i kreatinina

Biosinteza kreatina regulisana je po principu negativne povratne sprege kreatinom koji

djeluje represivno na nivo i aktivnost enzima L-arginin-glicin amidinotransferaze (AGAT),
značaj ovog mehanizma regulacije ogleda se u tome da se ne iscrpljuju zalihe metionina koji
je esencijalna i arginina kao uslovno esencijalne aminokiseline. Imunološkim metodama u
bubrezima štakora dokazano je više izoenzima amidinotransferaze pri čemu je dokazano da
neke ne ovise o koncentraciji kreatina, poluvrijeme raspada je bilo 2-3 dana što ukazuje na to
da je ovakva regulacija dugoročan tip adaptacije. Osim kreatina i druge supstance kao što su
ciklokreatin, N-acetimidolsarkozin, N-etilgvanidinoacetat djeluju inhibitorski na aktivnost
AGAT, dok kreatinin, kreatin-fosfat, N-propilgvanidinoacetat ne djeluju kao inhibitori (Wyss
i Kaddurah-Daouk, 2000).

Na aktivnost AGAT utječu i ishrana i hormoni (hormon rasta i tireoidni hormon). Štakorima
kojima je odstranjena tireoidna žlijezda ili hipofiza dokazana je smanjena aktivnost AGAT
enzima u bubrezima, kada su im injekcijom ubrizgani tiroksin i hormon rasta vrijednosti su
bile normalne, a kada je ubrizgan samo jedan od navedenih hormona porast aktivnosti je
izostao, što ukazuje na to da su oba hormona neophodna. Eksperimentalno je također
dokazano da oba hormona kao i kreatin djeluju na pretranslacijskom nivou pri čemu kreatin i
hormon rasta imaju antagonistički učinak (Wyss i Kaddurah-Daouk, 2000).

Osim u bubrezima aktivnost AGAT je dokazana i u drugim organima sisara (srce, mišići,
mozak, testisi, slezena, pluća (Pisano, 1963), a najveće razine u bubrezima i pankreasu.
Ishrana i poremećaji vezani uz ishranu (gladovanje, ishrana siromašna proteinima, deficit
vitamina E, streptozotocin inducirani dijabetes) nemaju direktan utjecaj na aktivnost AGAT,
primjerice aplikacijom inzulina štakorima sa streptozotocin induciranim dijabetesom nije
došlo do povećanja aktivnosti AGAT, također u slučajevima gladovanja ili deficita vitamina E
izmjerene su povišene vrijednosti kreatina što predstavlja signal za smanjenje aktivnosti
AGAT (Wyss i Kaddurah-Daouk, 2000).

5
Na aktivnost AGAT utiču i polni hormoni, tome u prilog govore eksperimenti u kojima je
oralnom aplikacijom metiltestosterona kod zdravih ljudi ustanovljena povećana aktivnost
AGAT enzima, i posljedično veća koncentracija kreatina u krvi, ali i 70% veća koncentracija
gvanidacetata u urinu, što se tumači kompetitivnim odnosom kreatina i gvanidacetata u
pogledu tubularne reapsorpcije (Wyss i Kaddurah-Daouk, 2000).
Drugi ključni enzim u biosintezi kreatina, gvanidinacetat metiltransferaza (GAMT) ima
minornu ulogu u regulaciji metabolizma obzirom da kreatin ne djeluje na ekspresiju niti na
aktivnost tog enzima. Dokazana je veća aktivnost ovog enzima kod žena međutim uzroci toga
su još uvijek nejasni. Zajednička karakteristika sva tri ključna enzima u metabolizmu kreatina,
a time i kreatinina (AGAT, GAMT i CK) jeste da su osjetljivi na sulfhidrilne reagense, iako
nije opisan niti jedan mehanizam in vivo regulacije njihove aktivnosti na taj način (Wyss i
Kaddurah-Daouk, 2000).
Drugi oblik regulacije metabolizma kreatina odvija se na nivou transporta kreatina i ostalih
metabolita uključenih u njegov metabolizam kroz membrane. Sinteza gvanidoctene kiseline
odvija se u mitohondrijama, prije same sinteze neophodan je transport arginina u mitohondrije
koji se odvija uz prisustvo acetata i fosfata, brzina transporta očekivano utječe i na brzinu
biosinteze općenito. Kreatin se iz krvi u ćelije ciljnih tkiva transportuje aktivnim transportom
pomoću nosača (eng. plasma membrane- creatin transporter PM-CRT, CT1, CRT) koji se
sastoji iz 611-636 aminokiselina (≈70 kDa) kodiran je genom SLC6A8 na X hromosomu
(Xq28) (Wyss i Kaddurah-Daouk, 2000; Ardon i sar., 2016). Intracelularni raspored kao i
osnovni pravci transporta kreatina u ćeliji prikazani su na Slici 2.

Slika 2. Intracelularni raspored kreatina (preuzeto i prilagođeno iz: Walzel i sar., 2002)
6
Ispitivanja tkivne distribucije kreatinskog nosača tehnikama Northern blot i in situ
hibridizacije pokazala su da je kreatinski nosač najviše eksprimiran u skeletnim mišićima,
bubrezima i srcu, zatim u mozgu u tankom i debelom crijevu, epididimisu, testisima,
seminalnim vezikulama, prostati i nadbubrežnim žlijezdama, a najmanje u plućima, slezeni,
jetri, jajnicima, maternici, pankreasu i timusu. DNK sekvenciranjem i lokalizacijom gena
otkriveno je da postoje dva genska lokusa na hromosomima: Xq28 kodira nosače CT1 u svim
tkivima osim u testisu i 16p11.1-11.2 koji kodira nosače CT2 i specifičan je za testise, čime je
naglašena uloga kreatina u razvoju spermija (Wyss i Kaddurah-Daouk, 2000).

Kao što se može vidjeti sa Slike 2. osim citosola kreatin je prisutan i u mitohondrijama,
transport kroz unutrašnju membranu mitohodrija se odvija pomoću mitohondrijskog nosača
(Mi-CRT) koji ima niži afinitet od membranskog i dokazan je na izoliranim mitohondrijama
iz jetre, srca i bubrega štakora, uz korištenje 14C-obilježenog kreatina (Walzel i sar., 2002).

Istraživanjima na kulturama humanih i štakorskih mioblasta otkriveno je da transport kreatina

zavisi od ekstracelularne koncentracije i vremena. Pri ekstracelularnim koncentracijama
kreatina većim od 1μM smanjuje se transport u ćeliju, na koncentraciji 20-30 μM transport je
50% inhibiran. Transport kreatina opada 50% u toku prvih 3-6 sati uz ekstracelularnu
koncentraciju 5 mM, maksimum inhibicije (70-80%) se opaža unutar 24 sata. Visoke
koncentracije gvanidinacetata (5 mM) i gvanidinpropionata također reduciraju transport
kreatina (Wyss i Kaddurah-Daouk, 2000).

Na osnovu svega izloženog jasno je kako najvažniji faktor u regulaciji transporta kreatina
kroz membranu predstavlja serumska koncentracija kreatina. Efekti koji nastaju povećanjem
koncentracije kreatina, a koji uključuju promjenu ekspresije i/ili aktivnosti AGAT, te
promjene u vezi sa nosačem kreatina u ćelijskoj membrani, omogućavaju da se održi stabilna
razina kreatina i kreatin-fosfata u ćeliji.

2. Fiziološka uloga kreatina

Kretanje kao jedna od fundamentalnih odlika živog organizma zasniva se na energetski

ovisnom mehanizmu mišićne kontrakcije, kao neposredni izvor energije za taj proces služi
služi visokoenergetsko jedinjenje, adenozin-trifosfat (ATP). Međutim, zalihe ATP-a u
organizmu su male, primjerice u mišićnom vlaknu skeletnih mišića koncentracija je u
prosjeku oko 4 mmol što je dostatno za potpunu kontrakciju svega 1-2 sekunde (Hall, 2016).

7
Odrastao čovjek prosječne mase od 70 kg ima svega oko 50 g ATP(ADP) u tijelu, ako
pretpostavimo da je dnevna potrošnja energije u prosjeku 11 700 kJ (2800 kcal), 50% te
energije se troši na sintezu ATP-a, dakle 5850 kJ dnevno (zato jer je termodinamička
efikasnost metaboličkih puteva u kojima se sitetizira ATP 50%). S druge strane energetski
prinos hidrolize jednog mola ATP-a iznosi 50 kJ u ćelijskim uslovima što znači da je potrebno
117 molova ATP-a dnevno (5850/50=117), korištenjem podatka o molarnoj masi ATP-a (551
g/mol) jednostavnom računicom dobijamo da je potrebni dnevni unos za osobu prosječne
mase (70 kg):
117 molova × 551 g/mol = 64 467 g ATP-a tj. skoro 65 kg
Prema ovoj računici osoba prosječne mase bi dnevno tebala unijeti ATP-a u količini koja je
skoro jednaka njegovoj ili njezinoj tjelesnoj masi (Garrett i Grisham, 2010).
Na osnovu prethodno izloženog jasno je da u organizmu postoji razvijen sistem regeneracije
ATP-a iz ADP-a, postoje tri izvora energije za ovu regeneraciju:

- Kreatin-fosfat, također visokoenergetsko jedinjenje koje se sintetiše u uslovima

mirovanja kada je koncentracija ATP-a u višku i stoga služi za ˝pohranjivanje˝
energije koja se brzo može iskoristiti za regeneraciju ATP-a.
- Drugi izvor energije jeste glikoliza uz prethodnu glikogenolizu, značaj glikolize je
dvojak, ona se može odvijati i u odsustvu kiseonika (anaerobna glikoliza), pored toga
sinteza ATP-a glikolizom je 2,5 puta brža od sinteze ATP-a u uslovima aerobne
razgradnje hranjivih materija.
- Treći i najznačajniji izvor jeste oksidativni metabolizam, preko 95% energije za
kontinuirane, dugotrajne kontrakcije se dobiva ovim putem (Hall, 2016).

Kreatin-fosfat i glikoliza su kratkotrajni izvori energije, naime iako je količina kreatin-fosfata

u mišićnom vlaknu i do pet puta veća od zaliha ATP, kumulativan energetski doprinos oba
ova metabolita osigurava energiju za maksimalnu mišićnu kontrakciju svega 5-8 sekundi
(Hall, 2016), glikolizom kao krajnji produkt nastaje mliječna kiselina što ima za posljedicu
acidozu i u konačnici mišićni zamor, iako postoje i drugi mehanizmi nastajanja mišićnog
zamora (oksidativni stres, lokalne upalne reakcije) (VanPutte i sar., 2017).

Reakciju nastajanja i razgradnje kreatin-fosfata katalizira enzim kreatin kinaza (EC 2.7.3.2),
reakcija je reverzilna i njen smjer zavisi od stanja organizma (Slika 2.). Za vrijeme mirovanja
organizma reakcija se odvija u smjeru sinteze kreatin-fosfata dok u uslovima fizičke
aktivnosti kreatin-fosfat reaguje sa ADP-om pri čemu nastaje ATP i kreatin:

8
 Slika 2. Reakcija fosforilacije kreatina
(preuzeto i prilagođeno iz: Wyss i Kaddurah-Daouk, 2000)

Kreatin kinaza (CK) je enzim iz klase transferaza, ima molekularnu masu oko 81 kDa, sadrži
dva aktivna centra, a svaki ima jednu cisteinsku tio skupinu. CK je dimer, dokazano je
nekoliko izoenzima i multimolekularnih oblika. Postoje dva tipa monomera: M (eng. muscle-
mišić) i B (eng. brain- mozak), specifičnim spajanjem tih monomera nastaju tri izoenzima:
CK-MM ili CK3 (karakterističan je za mišiće i ima tri multiple forme: MM1, MM2, MM3),
CK-MB ili CK2 (karakterističan je za miokard, ima dvije izoforme: CK21 i CK22) i CK-BB ili
CK1 (karakterističan je za mozak, osim ovih citoplazmatskih izoenzima postoji i
mitohondrijski izoenzim (CK-Mt) koji se nalazi u intramembranskom prostoru mitohondrija
(Čvorišćec i Čepelak ured., 2009).

3. Poremećaji metabolizma kreatina i kreatinina

Koncentracija kreatina u krvi zavisi od njegove sinteze, prelaska u mišiće i reapsorpcije u

tubulima, u zdravih odraslih osoba ta je koncentracija dosta niska, 14,1-35,3 μmol/L i teško ju
je odrediti (Miholjčić i sar., 1988) (Čvorišćec i Čepelak ured., 2009).

Sinteza 1grama kreatina jednaka je 8 mmol, što znači da je za sintezu 1 grama kreatina
potrebno 8 mmol arginina i isto toliko glicina i metionina. Od tri navedene aminokiseline
samo se glicin potpuno ugrađuje u kreatin dok arginin i metionin služe kao donor amidinske i

9
metil grupe respektivno. Uzevši u obzir prosječan dnevni unos proteina utvrđeno je da se
10 % glicina, 22% arginina i 42% metionina troši na sintezu kreatina. Metionin kao
esencijalna aminokiselina se „obnavlja“ resintezom iz S-adenozil-homocisteina dodatkom
metil grupe sa drugih organskih spojeva ili putem sinteze pomoću folata i vitamina B12. Glicin
koji je neesencijalna aminokiselina i arginin kao uslovno esencijalan se mogu regenerisati ali
su opisane mnoge enzimopatije koje dovode do disbalansa u metabolizmu ovih amnikiselina.
Mutacije koje pogađaju gene za AGAT, GAMT, kreatinski transporter (SLC6A8) kao i
mutacije koje pogađaju gene za enzime ciklusa uree su otkrivene kod djece sa neurološkim
oštećenjima (epilepsija, poremećaji govora, mentalna retardacija) i odsustvom ili jako niskim
koncentracijama kreatina u mozgu (J.T. Brosnan & M.E. Brosnan, 2010).
Obzirom da je kreatin najvećim dijelom smješten u mišićima serumska koncentracija je
najčešće povećana pri bolestima mišića (atrofija, distrofija, nakon amputacija i sl.).
Kreatinurija može biti posljedica poremećene reapsorpcije u tubulima (npr. u trudnoći i u
nekim endokrinopatijama kada dolazi do hormonalnog kočenja tubularne reapsorpcije) ili
povećane koncentracije u serumu koja prelazi kapacitet reapsorpcije. Nasuprot kreatinu,
koncentracija kreatinina u mokraći je konstatna kod zdravih ljudi i ne ovisi o prehrani i
diurezi, zbog toga se 24-satna količina izlučenog kreatinina po kg tjelesne mase (koeficijent
kreatinina) koristi kao pokazatelj mišićne mase, u laboratorijskoj dijagnostici se pomoću ovog
koeficijenta može provjeriti da li je mokraća zaista 24-satna (Čvorišćec i Čepelak ured.,
2009).
Koncentracija kreatinina u serumu ovisi o više faktora, ponajviše o glomerularnoj filtraciji,
zbog toga je dijagnostički značaj određivanja kreatinina veliki, međutim kod interpretacije
rezultata mora se uzeti u obzir da serumska koncentracija uveliko varira kod osoba koje imaju
premalu ili preveliku mišićnu masu (pothranjenost, anoreksija, profesionalni sportaši i sl.),
kreatinin se djelomično izlučuje putem tubula zbog čega klirens kreatinina precjenjuje pravu
vrijednost GFR, neki lijekovi (trimetoprim, cimetidin i dr.) utječu na tubularnu sekreciju što
može dovesti do povišenih vrijednosti serumskog kreatinina pri čemu je GFR konstantan
Delanaye i sar., 2017).

Koncentracija kreatinina korelira sa koncentracijom uree kod mnogih bolesti, odnos

serumskih koncentracija je važan podatak kod razlikovanja prerenalnih od postrenalnih
patoloških stanja. Snižen odnos urea/kreatinin je karakterističan za akutnu tubularnu nekrozu,
jetrene bolesti, gladovanje, smanjen unos proteina, dok je povećanje tog odnosa uglavnom
karakteristika prerenalnih stanja (povećan unos proteina ili intenzivan katabolizam, srčano

10
zatajenje itd.). Kod zdravih odraslih individua odnos urea/kreatinin iznosi 49-81 mol uree/
mol kreatinina (Čvorišćec i Čepelak ured., 2009)

3.1 Metode određivanja koncentracije kreatinina

Klinička primjena određivanja koncentracije kreatinina u serumu i urinu zasniva se prije

svega na činjenici da se te koncentracije mijenjaju kod oštećenja bubrežne funkcije, međutim
serumska se koncentracija mijenja tek kada je oko 50% nefrona oštećeno zbog čega nije
pouzdan parametar kod ranog otkrivanja bubrežne insuficijencije. Ipak u rutinskoj dijagnostici
određivanje kreatinina je favorizirana pretraga zbog jednostavnosti postupka i ekonomske
pozadine (niska cijena) (Brzak i Soldo, 2012).

Kao uzorak za određivanje kreatinina se može koristiti serum, plazma i urin, uzorci seruma
koji nisu razdvojeni od taloga su stabilni do 24 sata, uzorci koji su separirani imaju stabilnost
do 7 dana na sobnoj temperaturi (20-25 °C) ili pohranjeni u hladnjaku (2-8 °C). Utvrđen je
veliki broj preanalitičkih varijacija koje utječu na koncentraciju kreatinina, neki od tih faktora
se ne mogu kontrolisati kao npr. nestabilno stanje kao što je akutno bubrežno oštećenje,
faktori koji utiču na produkciju kretinina (rasa, ekstremi u pogledu mišićne mase- anoreksija,
„body building“, ishrana, mišićne bolesti i sl.), faktori koji utiču na tubularnu sekreciju
kretinina (dijaliza, lijekovi koji izazivaju snižene vrijednosti kao što su cimetidin, fenofibrat
itd.), faktori koji utiču na ekstrarenalnu eliminaciju kreatinina (smanjena eliminacija uslijed
primjene antibiotika, povećana eliminacija uslijed gubitka velikog volumena ekstrecelularne
tekućine), visoka GFR (veće su greške mjerenja pri niskim serumskim koncentracijama). Kao
faktor na koji se može parcijalno djelovati su interferencije prilikom samog određivanja
(spektralne i hemijske interferencije, lipemija i MgCl2). (Radišić-Biljak i sar., 2017).

Postoji više metoda određivanja kreatinina, prema Nacionalnom institutu za zdravlje SAD-a
(eng. National Institute of Health) referentnom se smatra metoda izotopske dilucione masene
spektroskopije ili SRM967 (eng. standard reference material 967) za standardizovanu
kalibraciju drugih metoda određivanja (Trbojević-Stanković, 2015). Najčešće metode za
određivanje kreatinina mogu se svrtati u dvije skupine: fotometrijske i enzimske.
Fotometrijske metode su se pojavile još sa kraja 19. stoljeća, tačnije 1886. godine kada je
Max Jaffe uočio da kreatinin sa pikrinskom kiselinom u alkalnoj sredini daje
crvenkastonaranđasto obojenje sa maksimumom apsorpcije na oko 490 nm (Slika 3.),
međutim ova, klasična Jaffe-ova metoda je neupotrebljiva zbog jako niske specifičnosti.
Dokazana je interferencija oko 50 različitih supstanci (glukoza, piruvat, aceton, acetoacetatna
11
kiselina, bilirubin, askobinska kiselina, neki lijekovi npr. cefalosporin itd.), zbog toga su
razvijene mnoge modifikacije klasične metode, Međunarodna federacija za kliničku hemiju
(IFCC) preporučuje spektrofotometrijska ˝kontinuirana˝ metoda sa alkalnim pikratom kod
koje se iskorištva osobina da kreatinin reaguje brže sa pikratom od ostalih hromogena, pa se
promjena apsorpcije mjeri tokom određenog vremena (Brzak i Soldo, 2012; Čvorišćec i
Čepelak ured., 2009).

Slika 3. Jaffe-ova reakcija (preuzeto i prilagođeno prema: Debus i sar., 2015)

Kod enzimskih metoda generalno postoje dva pristupa, prvi koji podrazumijeva upotrebu
enzima kreatininaze kojim se kreatinin razlaže na N-metilhidantoin i amonijum jon, drugi
pristup započinje prevođenjem kreatinina u kreatin pomoću kreatinin hidrolaze, kreatin se
fosforilira uz prisustvo ATP-a i kreatin kinaze, ADP koji nastaje u toj reakciji reaguje sa
fosfoenol-piruvatom pri čemu nastaje ATP i piruvat, konačno prelaskom piruvata u laktat
djelovanjem laktat-dehidrogenaze mjeri se pad apsorpcije (optički test) (Čvorišćec i Čepelak
ured., 2009). Primjena enzima može uključivati i kombinaciju enzimatskih metoda i klasične
Jaffe-ove metode: korištenjem navedenih enzima uklanja se kreatinin iz reakcijske smjese pa
dodatkom pikrinske kiseline reaguju samo interferirajući analiti, nakon toga se dobijeni
rezultat oduzme od rezultata dobijeng Jaffe-ovom metodom prije dodatka enzima čime se
dobija prava koncentracija kreatinina u uzorku. Enzimske metode kao i novije metode (HPLC
i GC-IDMS- gasna hromatografija sa izotopnom dilucijskom masenom spektrometrijom) se
rijetko koriste zbog visoke cijene (Brzak i Soldo, 2012).

Enzimske metode pokazuju daleko manju varijabilnost i netočnost u odnosu na fotometrijske

metode stoga se preporučuju u rutinskoj praksi. Obzirom da uzorci urina sadrže malo proteina
kod određivanja kreatinina u urinu pogodnim se smatraju i fotometrijske i enzimske metode.
Referentni interval za odrasle muškarce (18-74 godine) je 64-104 μmol/L, za odrasle žene
iznosi 49-90 μmol/L. Referentni interval za uzorke 24h urina kod odraslih muškaraca i žena je
7,7-21,3 mmol/24h i 5,9-14,1 respektivno (Radišić-Biljak i sar., 2017).
12
 4. Kreatinin i hronična bubrežna bolest

Hronična bubrežna bolest (HBB) prema definiciji Nacionalne fondacije za bubreg SAD-a
(eng. National Kidney Foundation) označava oštećenje bubrega tokom tri ili više mjeseci koje
je nastalo zbog strukturne ili funkcionalne abnormalnosti bubrega i manifestuje se prisustvom
markera oštećenja tkiva sa ili bez smanjenja jačine glomerularne filtracije ispod
60/ml/min/1,73m2. To je bolest koja se očituje nizom parametara koji odstupaju od normalnih
stoga dijagnostika HBB uključuje širok spektar pretraga a jedna od osnovnih je ispitivanje
bubrežne funkcije (Bastos & Kirsztajn, 2011).

Najpouzdanija pretraga za procjenu kompletnog funkcionalnog stanja bubrega je određivanje

brzine glomerularne filtracije- GFR (eng. glomerular filtration rate) koja zavisi od
filtracijskog pritiska, filtracijske površine i minutnog volumena krvnog protoka korz bubrege,
kada su ovi parametri normalni GFR iznosi 2-2,17 mL/s. Za određivanje klirensa koristi se
više metoda ali ih se većina zasniva na određivanju klirensa nekog endogenog ili egzogenog
spoja (Čvorišćec i Čepelak ured., 2009).

Klirens bilo koje supstance se izračunava prema općoj formuli:

𝐊𝐨𝐧𝐜𝐞𝐧𝐭𝐫𝐚𝐜𝐢𝐣𝐚 𝐮 𝐮𝐫𝐢𝐧𝐮(𝛍𝐦𝐨𝐥/𝐋) × 𝐏𝐫𝐨𝐭𝐨𝐤 𝐮𝐫𝐢𝐧𝐚 (𝐦𝐋/𝐦𝐢𝐧)

𝐊𝐥𝐢𝐫𝐞𝐧𝐬 =
𝐊𝐨𝐧𝐜𝐞𝐧𝐭𝐫𝐚𝐜𝐢𝐣𝐚 𝐮 𝐬𝐞𝐫𝐮𝐦𝐮 (𝛍𝐦𝐨𝐥/𝐋)

Sam pojam klirensa podrazumijeva volumen krvi iz kojeg se supstanca odstrani u jedinici
vremena (Trbojević-Stanković, 2015). Klirens se najčešće izražava u mL/min/tjelesna poršina,
pri čemu se za referentne vrijednosti uzima prosječna tjelesna povšina od 1,73 m2. Prvi analit
čiji se klirens određivao sa ciljem ispitivanja bubrežne funkcije bila je urea, međutim klirens
se odnosi na sve tvari sadržane u krvi, glukoza je primjer supstance koja se normalno nalazi u
krvi i prolaskom kroz bubrege se filtrira ali se u proksimalnim tubulima zdravih osoba
potpuno reapsorbira pa je njen klirens jednak nuli (Čvorišćec i Čepelak ured., 2009). Osim
endogenih tvari, klirens se može određivati i za egzogene tvari kao npr. inulin, EDTA, 125
I-
iotalamat, ioheksol itd. međutim te tvari se moraju aplicirati infuzijom obzirom da ih
normalno nema u cirkulaciji što predstavlja poteškoću za pacijente, osim toga cijeli postupak
je težak i zahtjeva dosta vremena pa se u rutinskoj praksi egzogeni markeri koriste uglavnom
u istraživanjima i specijalnim slučajevima (Bastos & Kirsztajn, 2011).

13
Klirens inulina smatra se ˝zlatnim standardom˝ jer se filtrira u glomerulina i prolazi kroz
tubule bez da se u tubulima reapsorbira ili izlučuje. Inulin je polisaharid (5,1 kDa) koji se
sastoji iz molekula fruktoze povezanih 2,1 glikozidnom vezom, inulin se nakon unošenja u
organizam ne metabolizira i brzo se izlučuje bubrezima bez da se reapsorbira u tubulima, što
znači da je koncentracija inulina u plazmi i glomerularnom filtratu ista, klirens inulina zavisi
samo od volumena glomerularnog filtrata. Nedostatak određivanja klirensa inulina jeste
složenost i dugotrajnost metode za određivanje inulina, glavnu poteškoću predstavlja
održavanje konstantne koncentracije inulina u krvi, zbog toga se u rutinskoj praksi koristi
klirens kreatinina kao endogene tvari čije su vrijednosti najbliže klirensu inulina (Čvorišćec i
Čepelak ured., 2009).

Klirens kreatinina se određuje iz mokraće koja se najčešće skuplja 24 sata, a uzima se i

uzorak krvi jedanput tokom tog vremena što je dovoljno obzirom da se koncentracija
serumskog kreatinina ne mijenja značajnije. Za određivanje klirensa je važno da se tačno
zbilježi vrijeme skupljnja mokraće zbog računanja minutnog volumena. Referentni interval za
klirens kreatinina iznosi 125-135 mL/min (2,08-2,25 mL/s), a dijagnstička osjetljivost 63%
(Brzak i Soldo, 2012; Čvorišćec i Čepelak ured., 2009; Bastos & Kirsztajn, 2011).

Međutim, postoje mnogi faktori koji utječu na njegovu vrijednost, najčešći su: starosna dob,
spol, rasa, dnevne varijacije (noću su niže vrijednosti, ujutro veće), promjena položaja tijela (u
stojećem položaju su niže vrijednosti), u prvom trimestru trudnoće i ranoj fazi dijabetesa su
povišene vrijednosti. Osim toga određivanje je podložno mnogim interferencijama (lipemija,
hemoliza, hiperbilirubinemija, cefalosporini, acetoacetat, askorbinska kiselina). Manji dio
kreatinina (10-14%) secernira se u tubulima pri čemu se sekrecija povećava sa povećanjem
koncentracije u krvi. Određivanje se ne preporučuje nakon dužeg stajanja urina na sobnoj
temperaturi te u slučaju mišićnih bolesti (Brzak i Soldo, 2012; Bastos & Kirsztajn, 2011).

Klirens kretinina je osjetljivija pretraga za bubrežnu insuficijenciju od serumskog kreatinina,

međutim često se dobivaju netočne vrijednosti zbog neodgovarajućeg skupljanja mokraće pa
su iz tih razloga razvijene formule za računanje klirensa iz koncentracije kreatinina u serumu i
takav se test označava kao eGFR (eng. estimated glomerular filtration rate). Najčešće se
koriste Cockroft-Gautova (jednadžba za odrasle), Schwartzova (jednadžba za djecu) i MDRD
(eng. Modification of Diet in Renal Disease) za starije od 18 godina (Tabela 1.) Korištenjem
jednačina ne mogu se dobiti pozdani podaci u slučaju starijih osoba, osoba sa jako malom ili

14
velikom masom, osoba sa disfunkcijom jetre, i kod osoba sa nestabilnom bubrežnom
funkcijom. (Brzak i Soldo, 2012; Čvorišćec i Čepelak ured., 2009; Bastos & Kirsztajn, 2011).

Tabela 1. Sažeti prikaz karaktersitika najznačajnijih jednačina za procjenu GFR

(Prilagođeno prema: Musso C.G., Alvarez-Gregori J., Jauregul J. & Macias-Nunez J.F. Glomerular
filtration rate equations: a comprehensive review. Int Urol Nephrol. (2016). 48(7), pp. 1105-10)
Naziv Godina Varijable Komentar
SCr, spol, dob, tjelesna Ima smanjenu tačnost na nižim
Cockroft-Gault 1976
masa nivoima HBB
MDRD 2007 Scr, dob, rasa, spol Manja tačnost kada je eGFR> 60

CKD-EPI SCr 2009 Scr, dob, rasa, spol Precjenjuje HBB kod starije populacije
Bolja za starije osobe i kod male
CKD-EPI cys C 2012 ScysC, dob, spol
mišićne mase
SCr, ScysC, dob, spol, Pokazuje bolje rezultate u odnosu na
CKD-EPI Cr-cys C 2012
rasa sve prethodne
BIS-1 2012 SCr, dob, spol Preporučuje se za starije sa HBB1-3
Skraćenice: eGFR- eng. estimated Glomerular filtration rate; MDRD- eng. Modification of diet in
renal disease; CKD-EPI- eng. Chronic kidney disease epidemiology collaboration; BIS- eng. Berlin
initiativa study; SCr- serum kreatinin; ScysC- serum cistatin C;

Kao alternativa klirensu kreatinina koristi se klirens cistatina C koji ima veću osjetljivost i
specifičnost za praćenje promjena u GFR od kreatinina u serumu. Cistatin C je inhibitor
cistein proteaze, ima molekularnu masu 13 kDa sadrži 120 aminokiselina i sintetišu ga sve
ćelije sa nukleusom. Iz cirkulacije se uklanja samo glomerularnom filtracijom, a na
koncentraciju u serumu ne utječu mišićna masa, spol, rasa, ishrana itd. Međutim cistatin C
nije idealan biomarker, na serumsku koncentraciju utječu: nivo C-reaktivnog proteina,
kortikosteroidi, ekstremna pothranjenost, pušački status i maligniteti. Određivanje cistatina C
samostalno ili u kombinaciji sa kreatininom povećava povezanost između eGFR i rizika za
razvoj terminalnog stadijuma. Kod paijenata sa teškom proteinurijom određivanje vrijednosti
cistatina C može da precjeni GFR pa se stoga preporučuje određivanje cistatina C u
kombinaciji sa ACR (odnos albumin/kreatinin u urinu) kod procjene rizika za razvoj
terminalnog stadija hronične bubrežne bolesti (Čvorišćec i Čepelak ured., 2009; Bastos &
Kirsztajn, 2011).

15
Zaključak

Kreatinin je organski spoj koji nastaje neenzimskom anhidracijom iz kreatina, metabolita koji
u formi kreatin-fosfata u određenim tkivima prvenstveno skeletnim i srčanom mišiću
omogućava resintezu ATP. Reakciju resinteze katalizira enzim kreatin kinaza (CK) koji je
dimer, postoje dva tipa monomera: M i B, pa stoga postoje tri izoenzima: MM-CK (skeletni
mišići), BB-CK (mozak) i MB-CK (miokard), osim toga postoji i poseban izoenzim Mi-CK
koji je lociran na unutrašnjoj membrani mitohondrija i pozicioniran je prema
intermembranskom prostoru.

Biosinteza kreatina započinje u bubrezima sintezom guanidoctene kiseline transferom

amidinske skupine sa L-arginina na glicin, tu rekciju katalizira enzim L-arginin-glicin-
amidinotransferaza (AGAT). Guanidoctena kiselina se u jetri metilira prenosom metil grupe
sa metionina što katalizira enzim guanidoctena-kiselina-metiltransferaza (GAMT) čime
završava biosinteza kreatina koji iz jetre prelazi u cirkulaciju i upotpunosti filtrira u
glomerulima i gotovo u potunosti reapsorbira u tubulima. Kreatin se aktivnim transportom
prenosi iz cirkulacije najvećim dijelom u skeletne mišiće. Kreatin se u fazi mirovanja
fosforilira u kreatin-fosfat koji služi kao donor fosfata pri resintezi ATP tokom prvih 20-ak
sekundi intezivnih kontrakcija.

U literaturi su opisana četiri puta ekstrarenalne eliminacije kreatinina pomoću bakterija koje
sadrže enzime za razgradnju kreatinina, a neki od tih enzima (kreatinaza i kreatininaza) se
koriste u dijagnostici za detekciju kreainina u uzorcima seruma i urina.

Regulacija metabolizma je regulisana po principu negativne povratne sprege jer kreatin

djeluje inhibitorno na enzim AGAT sa kojim započinje biosinteza kreatina. Osim toga opisan
je i mehanizma regulacije preko specifičnog transportera za kreatin koji je Na+ i Cl- ovisan i
ima specifičnu tkivnu distribuciju.

Kreatinin ima dijagnostički značaj u procjeni bubrežne funkcije obzirom da se najvećim

dijelom iz organizma izlučuje glomerularnom filtracijom, a samo manjim dijelom tubularnom
sekrecijom (10-15%). Abnormalne koncentracije kreatinina u serumu i urinu su uglavnom
vezane uz oslabljenu bubrežnu funkciju u mišićne bolesti. Bubrežna funkcija se pomoću
kreatinina procjenjuje klirens testom kojim se mjeri volumen plazme koji se u jedinici
„očisti“od kreatinina, iako se u posljednje vrijeme kao sve ozbiljnija alternativa nameće
klirens cistatina C.
16
Postoji više metoda za određivanje kreatinina, od onih koje se najviše koriste u rutinskoj
praksi ističu se enzimske metode kao visoko specifične i osjetljive te fotometrijske metode
koje se zasnivaju na Jaffe-ovoj reakciji tj. svojstvu kreatinina da u alkalnoj sredini reaguje sa
pikratom i daje crvenkasto-naranđasto jedinjenje sa maksimumom apsorpcije na oko 490 nm.

Upotreba kreatinina kao markera bubrežne funkcije naročito je aktuelizirana u dijagnostici

hronične bubrežne bolesti koja postaje sve veći javnozdravstveni problem u svijetu.
Određivanje klirenska kreatinina je povezano sa mnogim poteškoćama zbog prikupljanja 24h
urina pa se stoga koriste prediktivne jednačine za procjenu glomerularne filtracije (eng.
estimated glomerularfiltration rate- eGFR) na osnovu serumske koncentracije kreatinina.
Preporučena jednačina za opću populaciju CKD-EPI koja koristi serumsku koncentraciju
kreatinina i cistaeina C. Za stariju populaciju sa blagim stadijima hronične bubrežne bolesti se
preporučuje BIS1 jednačina.

17
Literatura:
1. Ardon O., Procter M., Mao R., Longo N., Landau Y.E., Shilon-Hadass A., Gabis L.,
Hoffmann C., Tzadok M., Heimer G., Sada S., Ben-Zeev B., Anikster Y. (2016).
Creatine transporter deficiency: Novel mutations and functional studies. Molecular
genetics and metabolism reports. 8. 20-3.
2. Bastos M.G. & Kirsztajn M.G. Chronic kidney disease: importance of early diagnosis
immediate referral and strucutred interdisciplinary approach to improve outcomes in
patients not yet on dialysis. J Bras Nephrol. (2011). 33(11), pp. 74-87.
3. Brosnan J.T. & Brosnan M.E. (2010). Creatine metabolism and the urea cycle.
Molecular Genetics and Metabolism 100: 49-52.
4. Brzak M., Soldo F. (2012). Kompenzirana metoda za kreatinin i procjena
glomerularne filtracije u heterogenoj populaciji bolesnika. Diplomski rad. Zagreb:
Sveučilište u Zagrebu, Farmaceutsko-biokemijski fakultet.
5. Debus B., Kirsanov D., Yaroshenko I., Sidorova A., Piven A., Legin A. (2015). Two
low-cost digital camera-based platforms for quantitative creatinine analysis in urine.
Analytica Chimica Acta, 895:71-79.
6. Delanaye P., Cavalier E., Pottel H. (2017). Serum creatinine: not so simple! Nephron:
136: 302-308.
7. Garrett, R. H., & Grishman, C. M. (2010). Biochemistry. Belmont, CA, Brooks/Cole,
Cengage Learning.
8. Hall, J. E. 1. (2016). Guyton and Hall textbook of medical physiology (13th edition.).
Philadelphia, PA: Elsevier.
9. Hosten A.O., BUN and Creatinine u: Walker H.K., Hall W.D., Hurst J.W. (1990).
Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition.
Butterworths: 874-877
10. Musso C.G., Alvarez-Gregori J., Jauregul J. & Macias-Nunez J.F. Glomerular
filtration rate equations: a comprehensive review. Int Urol Nephrol. (2016). 48(7), pp.
1105-10
11. Patel S.S., Monar M.Z., Tayek J.A., Joachim H.I., Noori N., Benner D., Heymsfield
S., Kopple J.D., Kovesdy C.P., Kalantar-Zadeh K. (2012). Serum creatinine as a
marker of muscle mass in chronic kidney disease: results of a cross-sectional study
and review of a literature. J Cachexia Sarcopenia Muscle (2013) 4:19–29.
12. Pisano J., Abraham D., Udenfriend S. (1963). Biosynthesis and disposition of γ-
guanidinobutyric acid in mammalian tissues. Archives of Biochemistry and
Biophysics - ARCH BIOCHEM BIOPHYS. 100. 323-329
13. Radišić Biljak V., Honović L., Matica J., Krešić B. & Šimić Vojak S. The role of
laboratory testing in detection and classification of chronic kidney disease: national
recommendations. Biochemia Medica. (2017). 27(1), pp. 153-176.
14. Štraus B., Barišić K. (2009) Neproteinski dušikovi spojevi u: Štrausova medicinska
biokemija, Treće izdanje, Zagreb: Medicinska naklada. 205-208 str.
15. Trbojević-Stanković J., Stojimirović B., Vlatković V. & Travar M. (2015). Ispitivanje
funkcije bubrega. U V. Vlatković i B. Stojimirović (Ed.), Dijagnostičke metode u
bolestima bubrega, 37-113. Banja Luka. Medicinski fakultet u Banjoj Luci.

18
16. Walzel B., Speer O., Zanolla E., Eriksson O., Bernardi P., Wallimann T. (2002).
Novel mitochondrial creatine transport activity - Implications for intracellular creatine
compartments and bioenergetics. The Journal of biological chemistry. 277. 37503-11.
17. Wyss M, Kaddurah-Daouk R. (2000). Creatine and Creatinine metabolism. American
Physiological Society: 80(3): 1107-1213.

19