DATA ANGGOTA KELUARGA

Kep

No Kode Wilayah RW RT No Rumah Kode Pos No Urut No KK NIK Nama

1 3174060007 1 2 27c 11120 0001 3173030603173032605540001 LAY TJIA HENG

2 3174060007 1 2 27c 11120 0001 3173030603173034211570001 OEN SIOE JOENG
3 3174060007 1 2 27c 11120 0001 3173030603173036712900003 OEN CICILIA
4 3174060007 1 4 5 11120 0002 3173030503173036310500002 SUKARSIH
5 3174060007 1 14 54 11120 0003 3173030503173036405580002 JULIA MARIYATUN
6 3174060007 1 14 54 11120 0003 3173030503173031005840002 MISLY RIDWAN SAPUTRA
7 3174060007 1 4 5-A 11120 0004 317303050317303170176001 Ujang sukma wijaya
8 3174060007 1 4 5-A 11120 0004 3173030503173035010760003 RIMA NUR ANNISA
9 3174060007 1 4 5-A 11120 0004 3173030503173034809030001 SYIFA AZZAHRA
10 3174060007 1 4 124 11120 0005 3173030313173035312730001 LINA KARNI LUKMAN
11 3174060007 1 4 124 11120 0005 3173030313173035312730001 LINA KARNI LUKMAN
12 3174060007 1 4 5A 11120 0006 3173030501097897
13 3174060007 1 4 150 11120 0007 3173031603173032012600006 DJONI WIDJAJA
14 3174060007 1 4 150 11120 0007 3173031603307024611710003 SUSIN ISWATI
15 3174060007 1 4 5-A 11120 0008 3173030603173034505850014 SANTI MARLINAH
16 3174060007 1 4 5-A 11120 0008 3173030603173035008950002 MAYANG SARI
17 3174060007 1 4 107 11120 0009 3173030503173031204540002 ROBBY YULIUS TJIONG
18 3174060007 1 4 107 11120 0009 3173030503173032203860003 MARTINE MORENS
19 3174060007 1 4 107 11120 0009 3173030503173030512020001 CHRISTIVA ROY SEROY
20 3174060007 1 4 10 11120 0010 3173031613173032808870005 YUDI SETIAWAN
21 3174060007 1 4 10 11120 0010 3173031613173030110151002 azriel octavio setiawan
22 3174060007 1 4 104 11120 0011 3173030303173034301590009 ONG MIN TJE
23 3174060007 1 4 105 11120 0012 3173030603173036911740003 MARGARET REMAJA
24 3174060007 1 4 105 11120 0012 3173030603173031504000008 RAYMOND APRIL MOSES
25 3174060007 1 4 105 11120 0012 3173030603173032302040003 FELIX FEBRIAN
26 3174060007 1 4 105 11120 0012 3173030603173034103091001 FEMITHA PUTRICIA SALIM
27 3174060007 1 4 5-A 0013 3173030603173036703690001 IDA DEWI FARIDAH
28 3174060007 1 4 5-A 0013 3173030603173032206950001 DENI FARIZAL
29 3174060007 1 4 5-A 0013 3173030603173034305010003 LINA YANTI
30 3174060007 1 4 106 11120 0014 3173030603173032612680003 DARSINTO PANGAWAN
31 3174060007 1 4 106 11120 0014 3173030603173036703690002 IKAWATI SUPIANTO
32 3174060007 1 4 106 11120 0014 3173030603173032201990002 HENDRA PANGAWAN
33 3174060007 1 4 106 11120 0014 3173030603173032912080001 HANS PANGAWAN
34 3174060007 1 4 124 0015 3173030503173032705390001 SOEHARTA WIDJAJA TJANDRA
35 3174060007 1 4 124 0015 3173030503173036904410001 MEGAHATI NANI SAMIA
36 3174060007 1 4 8 11110 0016 3173032713173035806550003 OEN LIE JOENG
37 3174060007 1 4 7 11120 0017 3173030503173034806580002 HAM NYUK SIUH
38 3174060007 1 4 7 11120 0017 3173030503173030310910002 LUCKY OKTAVIANUS TANAMAL
39 3174060007 1 4 105 11120 0018 3173030603173032206560001 YANTO KOERNIA
40 3174060007 1 4 105 11120 0018 3173030603173037003620001 TELY SUMIATI REMADJA
41 3174060007 1 4 105 11120 0018 3173030603173031503870001 WEDIANTO REMADJA
42 3174060007 1 4 105 11120 0018 3173030603173034308920002 LEONY KURNIA
43 3174060007 1 4 105 11120 0018 3173030603173036302950001 DONNA KURNIA
44 3174060007 1 4 9 11120 0019 3173030503173031806350002 NG KWEE SEN
45 3174060007 1 4 9 11120 0019 3173030503173035312370001 SRI MARIANI LIMAN
46 3174060007 1 4 106 11120 0020 3173031903172010405580007 DARMAWAN PANGAWAN
47 3174060007 1 5 29-A 11120 0021 3173030603173032312600001 TJAN SISWANTO
48 3174060007 1 5 29-A 11120 0021 3173030603173035403610003 MARTHA KAMALO
49 3174060007 1 5 29-A 11120 0021 3173030603173035403610003 MARTHA KAMALO
50 3174060007 1 2 48 B 11120 0022 3173030503173036904430001 RINA KUMALA TJANDRA
51 3174060007 1 15 7A 11120 0023 3173030603173032204620002 Charles Hendry Tjong
52 3174060007 1 15 7A 11120 0023 3173030603173037007660002 Lim Gek Mio
53 3174060007 1 15 7A 11120 0023 3173030603173034410960002 Angel Tjong
54 3174060007 1 15 7A 11120 0023 3173030603173032004020001 Jovi Putra
55 3174060007 1 4 9 11120 0024 3173032013173035501630002 YANI EVIANING
56 3174060007 1 2 3 11120 0025 3173030503173036504550002 ong in nio
57 3174060007 1 2 3 11120 0025 3173030503173036504550002 ong in nio
58 3174060007 1 15 16 11120 0026 3173030503173086906560003 Jung Oi Jing
59 3174060007 1 15 16 11120 0026 31730305031730327706001001 Vincent
60 3174060007 1 15 17 11120 0027 3173030603173030606700008 DJIN TJENG FEENLY
61 3174060007 1 15 17 11120 0027 3173030603173035407730004 LAUW JULIANA
62 3174060007 1 15 17 11120 0027 3173030603173036502880004 Florensia Irene
63 3174060007 1 15 17 11120 0027 3173030603173036807000001 OLGA
64 3174060007 1 4 10 11120 0028 3173030603173036204620001 OEY GIOK LIE ( LILY )
65 3174060007 1 4 10 11120 0028 3173030603173035509780003 YULIANA WIDJAJA
66 3174060007 1 5 36-A 11120 0029 3173030503173032811580001 MOHAMAD MANSYUR
67 3174060007 1 15 5 11120 0030 31730306031730306002550001 Lim Hauw Tjeuw
68 3174060007 1 15 5 11120 0030 3173030603173031602490001 Kang Hauw Ming
69 3174060007 1 15 5 11120 0030 3173030603173031202570005 LIM HAUW DJAN
70 3174060007 1 15 5 11120 0031 3173030303171333101550005 Yandi Rena
71 3174060007 1 15 5 11120 0031 3173030303173038512020007 Harijati Sudarma
72 3174060007 1 15 5 11120 0031 3173030303171032184840001 Ardian
73 3174060007 1 15 5 11120 0031 3173030303171031607850000 Erik
 Kependudukan

Jenis
Tanggal Lahir Umur Tempat Lahir Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku No HP
(HHBBTTTT) (L/P)

26-05-1954 63 Thn Jakarta, L 5 3 5 Tionghoa 0

02-11-1957 60 Thn jakarta, P 5 3 10 tiongkok 0.
27-12-1990 27 Thn jakarta, P 5 4 5 tiongkok 0.
23-10-1950 67 Thn sumedang, P 1 0 10 jawa 0.
24-05-1958 59 Thn Jakarta, P 1 2 10 Betawi 0
10-05-1984 33 Thn Jakarta, L 1 3 5 Betawi 0
03-08-2017 0 Thn Jakarta, L 1 3 5 Sunda 0
10-10-1976 41 Thn Jakarta, P 1 3 10 Sunda 0
08-09-2003 14 Thn Jakarta, P 1 2 10 Sunda 0
13-12-1973 44 Thn Jakarta, P 5 4 10 Tionghoa 081290453419
13-12-1973 44 Thn Jakarta, P 5 4 10 Tionghoa 081290453419
0 10
20-12-1960 57 Thn Jakarta, L 5 4 5 Tionghoa 0
06-11-1971 46 Thn Wonosobo, P 1 3 10 Jawa 0
05-05-1985 32 Thn Jakarta, P 1 2 10 Betawi 085813851626
10-08-1995 22 Thn Jakarta, P 1 3 1 Betawi 085813851626
12-04-1954 63 Thn Jakarta, L 5 3 5 Tionghoa 0
22-03-1986 31 Thn jakarta, L 5 2 5 Tionghoa 0
05-12-2002 15 Thn Jakarta, L 5 0 1 Tionghoa 0
28-08-1987 30 Thn Jakarta, L 3 2 5 Jawa 0
01-10-2015 2 Thn Jakarta, L 3 0 10 Jawa 0
03-01-1959 58 Thn Jakarta, P 5 4 5 Tinghoa 08567767752
29-11-1974 43 Thn Jakarta, P 1 4 10 Betawi 082261387187
15-04-2000 17 Thn Sambas, L 2 2 10 Batak 082261387187
23-02-2004 13 Thn Mapanget, L 2 1 10 Batak 082261387187
03-08-2017 0 Thn Manado, L 1 0 1 Batak 082261387187
27-03-1969 48 Thn JAKARTA, P 1 2 10 Betawi 0
22-06-1995 22 Thn JAKARTA, L 1 4 9 Betawi 0
03-05-2001 16 Thn JAKARTA, P 1 2 9 Betawi 0
26-12-1968 49 Thn Jakarta, L 3 4 5 Tionghoa 0
27-03-1969 48 Thn Jakarta, P 3 4 5 Tionghoa 0
22-01-1999 18 Thn Jakarta, L 3 3 10 Betawi 0
29-12-2008 9 Thn Jakarta, L 3 0 10 Betawi 0
27-05-1939 78 Thn JAKARTA, L 5 3 5 Tionghoa 0
29-04-1941 76 Thn JAKARTA, P 5 4 10 Tionghoa 0
18-06-1955 62 Thn JAKARTA, P 5 3 1 Tionghoa 0
08-06-1958 59 Thn Jakarta, P 5 3 5 Tionghoa 0
03-10-1991 26 Thn Jakarta, L 5 4 10 Tionghoa 0
22-06-1956 61 Thn JAKARTA, L 2 4 5 Tionghoa 0
30-03-1962 55 Thn JAKARTA, P 2 4 10 Tionghoa 085882725105
15-03-1987 30 Thn JAKARTA, L 2 4 5 Tionghoa 0
03-08-1992 25 Thn JAKARTA, P 2 4 5 Tionghoa 081314667793
23-02-1995 22 Thn JAKARTA, P 1 4 5 Tionghoa 0
18-06-1935 82 Thn Tiongkok, L 5 2 5 Tionghoa 0
13-12-1937 80 Thn Tanggerang, P 5 0 10 Tionghoa 0
04-05-1958 59 Thn Jakarta, L 5 4 5 Tinghoa 0
23-12-1960 57 Thn JAKARTA, L 5 3 5 Tionghoa 083876576170
14-03-1961 56 Thn JAKARTA, P 5 3 5 Tionghoa 083876576170
14-03-1961 56 Thn JAKARTA, P 5 3 10 Tionghoa 083876576170
29-04-1943 74 Thn Surabaya, P 5 3 10 Tionghoa 0
22-04-1962 55 Thn Medan, L 5 4 6 tiongkok 0
30-07-1966 51 Thn jakarta, P 5 4 10 tiongkok 0.
04-10-1996 21 Thn jakarta, P 5 2 9 tiongkok 0
20-04-2002 15 Thn jakarta, L 5 0 10 tiongkok 0
15-01-1963 54 Thn Jakarta, P 3 4 5 Tionghoa 0
25-04-1955 62 Thn JAKARTA, P 5 3 10 Tionghoa 08159976384
25-04-1955 62 Thn JAKARTA, P 5 3 10 Tionghoa 08159976384
28-06-1956 61 Thn JAKARTA, P 5 2 10 Tionghoa 0
27-06-2000 17 Thn JAKARTA, L 5 2 10 Tionghoa 0
06-06-1970 47 Thn JAKARTA, L 2 4 5 Tionghoa 0
14-07-1973 44 Thn JAKARTA, P 2 6 10 Tionghoa 0
25-02-1998 19 Thn JAKARTA, P 2 2 10 Tionghoa 0
28-07-2000 17 Thn JAKARTA, P 2 2 10 Tionghoa 0
22-04-1962 55 Thn Jakarta, P 5 3 10 Tiong hoa 0
15-09-1978 39 Thn Jakarta, P 5 2 5 Tiong hoa 0
28-11-1958 59 Thn Jakarta, L 1 6 5 Betawi 0
06-02-1955 62 Thn JAKARTA, L 5 2 8 Tionghoa 0
16-02-1949 68 Thn JAKARTA, L 2 3 8 Tionghoa 0
12-02-1957 60 Thn JAKARTA, L 5 0 8 Tionghoa 081804125777
31-01-1955 62 Thn JAKARTA, L 4 4 6 Tionghoa 0
25-12-1962 55 Thn JAKARTA, P 4 4 10 Tionghoa 0
21-04-1984 33 Thn JAKARTA, L 2 6 5 Tionghoa 0
16-07-1995 22 Thn JAKARTA, L 2 4 10 Tionghoa 0
 Usia kawin pertama Jumlah anak
Hubungan dengan Kesertaan
Status Kawin JKN yang pernah dilahirkan hidup yang masih hidup
KK Suami Istri Ber-KB
L P L P
1 2 2 20 18 0 3 0 0 2
2 2 1 20 18 0 3 0 0 2
3 1 1 0 0 0 3 0 0 2
1 3 1 20 21 1 0 1 0 3
1 2 1 25 25 1 0 1 0 3
3 1 1 0 0 1 0 1 0 3
1 2 1 20 18 0 1 0 1 3
2 2 1 20 18 0 1 0 1 3
3 1 2 0 0 0 1 0 1 3
1 1 1 0 0 0 0 0 0 3
1 1 1 0 0 0 0 0 0 3
1 4 0 0 1 0 1 0 3
1 2 1 23 20 0 0 0 0 3
2 2 1 23 20 0 0 0 0 3
1 2 1 25 18 0 1 0 1 3
4 1 2 0 0 0 1 0 1 3
1 3 2 28 10 3 0 3 0 3
3 1 2 0 0 3 0 3 0 3
1 3 2 28 10 3 0 3 0 3
1 2 1 28 25 1 0 1 0 3
3 1 4 0 0 1 0 1 0 3
1 1 1 25 18 0 0 0 0 3
1 3 2 27 25 2 1 2 1 3
3 1 2 0 0 2 1 2 1 3
1 1 2 27 25 2 1 2 1 3
1 3 2 27 25 2 1 2 1 3
1 3 1 24 21 1 1 1 1 2
3 1 1 0 0 1 1 1 1 2
3 1 1 0 0 1 1 1 1 2
1 2 2 25 18 2 0 2 0 3
2 2 2 25 18 2 0 2 0 3
3 1 2 0 0 2 0 2 0 3
3 1 2 0 0 2 0 2 0 3
1 2 2 22 20 2 3 2 3 3
2 2 2 22 20 2 3 2 3 3
1 1 2 0 0 0 0 0 0 3
1 3 2 28 25 1 0 1 0 3
3 1 2 0 0 1 0 1 0 3
1 2 2 30 25 1 1 1 1 1
1 2 2 30 25 1 1 1 1 1
3 1 2 0 0 1 1 1 1 1
3 1 2 0 0 1 1 1 1 1
3 1 2 0 0 1 1 1 1 1
1 2 2 25 22 0 0 0 0 3
2 2 2 25 22 0 0 0 0 3
1 1 1 0 25 0 0 0 0 3
1 2 1 28 20 0 0 0 1 3
1 2 1 28 20 0 0 0 1 3
3 1 1 0 0 0 0 0 1 3
1 3 2 19 18 1 0 1 0 3
1 2 4 29 27 1 1 1 1 3
2 2 4 29 27 1 1 1 1 3
3 1 4 0 0 1 1 1 1 3
3 1 4 0 0 1 1 1 1 3
1 3 2 23 20 0 0 0 0 3
1 3 2 0 20 0 0 0 0 3
1 3 2 0 20 0 0 0 0 3
1 2 4 22 18 1 0 1 0 3
4 1 4 0 0 1 0 1 0 3
1 2 2 27 23 0 2 0 2 1
2 2 2 27 23 0 2 0 2 1
3 1 3 0 0 0 2 0 2 1
3 1 2 0 0 0 2 0 2 1
1 3 2 27 25 0 1 0 1 3
3 1 2 0 0 0 1 0 1 3
1 2 2 25 18 1 1 0 1 2
1 2 4 25 22 0 0 0 0 3
4 2 4 0 0 0 0 0 0 3
4 1 2 0 0 0 0 0 0 3
1 2 4 30 26 3 0 3 0 3
2 2 4 30 26 3 0 3 0 3
3 1 4 0 0 3 0 3 0 3
3 1 4 0 0 3 0 3 0 3
 Keluarga Berencana
Alasan tidak ber-KB
Metode kontrasepsi yang Bila sedang ber-KB, sudah berapa lama Apakah ingin
sedang/pernah dilakukan gunakan metode kontrasepsi tersebut punya anak lagi Sedang Alasan Tidak Tidak tahu Takut efek
hamil fertilitas menyetujui KB tentang KB samping

1 0 3 2 2 2 2 2
1 0 3 2 2 2 2 2
1 0 3 2 2 2 2 2
0 3 2 2 2 2 2
0 0 3 2 2 1 2 2
0 0 3 2 2 1 2 2
0 0 3 2 2 2 2 2
0 0 3 2 2 2 2 2
0 0 3 2 2 2 2 2
0 3 2 2 2 2 2
0 3 2 2 2 2 2
0 0 3 2 2 2 2 2
0 0 2 2 2 2 2
0 0 2 2 2 2 2
0 2 1 2 2 2 2
0 2 1 2 2 2 2
0 3 2 2 1 2 2
0 3 2 2 1 2 2
0 3 2 2 1 2 2
0 3 2 2 2 2 2
0 3 2 2 2 2 2
0 0 1 2 1 2 2 2
0 3 2 2 2 2 2
0 3 2 2 2 2 2
0 3 2 2 2 2 2
0 3 2 2 2 2 2
5 0 3 2 2 2 2 2
5 0 3 2 2 2 2 2
5 0 3 2 2 2 2 2
0 0 3 2 2 2 2 2
0 0 3 2 2 2 2 2
0 0 3 2 2 2 2 2
0 0 3 2 2 2 2 2
0 0 3 2 2 2 2 2
0 0 3 2 2 2 2 2
0 0 3 2 2 2 2 2
0 3 2 2 2 2 2
0 3 2 2 2 2 2
6 06 Tahun 3 2 2 2 2 2
6 06 Tahun 3 2 2 2 2 2
6 06 Tahun 3 2 2 2 2 2
6 06 Tahun 3 2 2 2 2 2
6 06 Tahun 3 2 2 2 2 2
0 3 2 2 1 2 2
0 3 2 2 1 2 2
0 0 3 2 2 2 2 2
0 3 2 2 2 2 2
0 3 2 2 2 2 2
0 3 2 2 2 2 2
0 3 2 2 2 2 2
0 0 3 2 2 2 2 2
0 0 3 2 2 2 2 2
0 0 3 2 2 2 2 2
0 0 3 2 2 2 2 2
0 2 2 2 2 2
0 3 2 2 2 2 2
0 3 2 2 2 2 2
0 0 3 2 2 2 2 2
0 0 3 2 2 2 2 2
8 05 Tahun 3 2 2 2 2 2
8 05 Tahun 3 2 2 2 2 2
8 05 Tahun 3 2 2 2 2 2
8 05 Tahun 3 2 2 2 2 2
0 3 2 2 2 2 2
0 3 2 2 2 2 2
5 2015 Tahun 3 2 2 2 2 2
0 0 2 2 2 2 2
0 0 2 2 2 2 2
0 0 2 2 2 2 2
0 0 3 2 2 2 2 2
0 0 3 2 2 2 2 2
0 0 3 2 2 2 2 2
0 0 3 2 2 2 2 2
ber-KB
Tidak Tempat Keluarga membeli satu stel pakaian baru untuk Seluruh anggota keluarga
Pelayanan Pelayanan KB seluruh anggota keluarga min. 1 tahun sekali makan min. 2 x sehari
mampu / Lainnya
KB Jauh mahal
2 2 2 12 3 1
2 2 2 12 3 1
2 2 2 12 3 1
2 2 1 1 1
2 2 1 14 2 2
2 2 1 14 2 2
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 2 2
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 2 4 1 1
2 2 2 4 1 1
2 2 2 5 2 1
2 2 2 5 2 1
2 2 2 5 2 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 2 14 1 1
2 2 1 1 1
2 2 1 1 1
2 2 1 1 1
2 2 1 1 1
2 2 1 12 1 1
2 2 1 12 1 1
2 2 1 12 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 1 1
2 2 1 1 1
2 2 2 6 1 1
2 2 2 6 1 1
2 2 2 6 1 1
2 2 2 6 1 1
2 2 2 6 1 1
2 2 2 1 1
2 2 2 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 5 1 1
2 2 1 5 1 1
2 2 1 5 1 1
2 2 1 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 1 1
2 2 1 5 1 1
2 2 1 5 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 1 1
2 2 1 1 1
2 2 2 5 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
2 2 1 14 1 1
 Seluruh anggota keluarga bila sakit Selurah anggota keluarga memiliki pakaian yang berbeda untuk Seluruh anggota keluarga makan daging/ikan/
berobat ke fasilitas kesehatan di rumah, bekerja/sekolah dan berpergia telur minimal 1 minggu 1 kali

1 2 3
1 2 3
1 2 3
2 1 2
2 2 2
2 2 2
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
2 2 2
1 1 1
1 1 1
2 1 1
2 1 1
1 2 1
1 2 1
1 2 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 3
1 1 3
1 1 3
1 2 1
1 2 1
1 2 1
1 2 1
1 1 3
1 1 3
1 1 3
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
2 2 1
2 2 1
2 2 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 2 1
1 2 1
3 3 3
3 3 3
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 3
1 1 3
1 1 3
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
 Seluruh anggota keluarga menjalankan Pasangan usia subur dengan dua anak Klrg punya tabungan emas/
ibadah agama atau lebih menjadi peserta KB tanah/hewan min senilai Rp. 1 jt

1 3 1
1 3 1
1 3 1
1 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 1
1 2 1
1 2 1
1 2 2
1 2 2
2 2 2
1 2 1
1 2 1
1 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 1
1 2 1
1 2 2
1 2 1
1 2 1
1 2 1
1 2 1
1 2 3
1 2 3
1 2 3
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 2
1 2 2
1 2 1
1 2 1
1 2 1
1 2 1
1 2 1
1 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 1
1 2 1
1 2 1
1 2 1
1 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 3
1 2 3
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 2 1
1 2 1
1 1 1
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 1
1 2 1
1 2 1
1 2 1
 Pembangunan Keluarga

Keluarga memiliki kebiasaan berkomunikasi dengan Keluarga ikut kegiatan Keluarga memiliki askes informasi dari surat Keluarga memiliki anggota yang
seluruh anggota keluarga sosial di lingkungan RT kabar/majalah/radio/TV/lainnya menjadi pengurus kegiatan sosial

1 3 1 3
1 3 1 3
1 3 1 3
1 2 1 2
2 2 2 2
2 2 2 2
1 1 1 2
1 1 1 2
1 1 1 2
2 1 1 2
2 1 1 2
2 2 2 2
1 1 1 2
1 1 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 1 1 2
1 1 1 2
1 1 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 1 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
3 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 1 1 2
1 1 1 2
1 1 1 2
1 1 1 2
1 1 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
2 2 1 2
2 2 1 2
2 2 1 2
1 2 1 2
1 1 1 2
1 1 1 2
1 1 1 2
1 1 1 2
1 2 1 2
2 2 1 2
2 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2 1 2
 Keluarga mempunyai balita Keluarga mempunyai balita ikut Keluarga mempunyai remaja ikut Ada anggota keluarga masih
ikut kegiatan Posyandu kegiatan BKB kegiatan BKR remaja ikut PIK-R/M

2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
1 1 2 2
1 1 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
3 3 3 3
3 3 3 3
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
Keluarga lansia atau mempunyai Keluarga mengikuti Apakah jenis atap Jenis dinding rumah Jenis lantai rumah Sumber penerangan Sumber air
lansia ikut BKL kegiatan UPPKS rumah terluas terluas terluas utama minum utama

1 2 3 1 1 1 1
1 2 3 1 1 1 1
1 2 3 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 3
2 2 4 4 4 4 4
2 2 4 4 4 4 4
2 2 3 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 2 1 1 1 1
2 2 2 1 1 1 1
2 2 4 4 4 4 4
2 2 2 1 1 1 1
2 2 2 1 1 1 1
1 2 3 1 1 1 1
1 2 3 1 1 1 1
2 2 3 4 1 1 1
2 2 3 4 1 1 1
2 2 3 4 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 3 4 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 2 1 2 1 1
2 2 2 1 2 1 1
2 2 2 1 2 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 2 4 2 1 1
2 2 2 4 2 1 1
1 2 2 2 2 1 1
3 3 2 1 1 1 1
3 3 2 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 2 1 1 1 1
2 2 2 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 2 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 2 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 2 2 2 1 1
2 2 2 2 2 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 1
2 2 2 1 1 1 1
2 2 2 1 1 1 1
2 2 3 1 1 1 4
2 2 3 2 1 1 1
2 2 3 2 1 1 1
2 2 3 2 1 1 1
2 2 3 2 1 1 1
2 2 3 2 1 1 1
2 2 3 2 1 1 1
2 2 3 2 1 1 1
 Bahan bakar utama Fasilitas tempat Status kepemilikan rumah/bangunan Luas rumah/ bangunan Orang yang tinggal dan menetap
untuk memasak buang air besar tempat tinggal keselurahan: dirumah/bangunan ini:

1 1 1 60 3
1 1 1 60 3
1 1 1 60 3
1 1 1 60 2
4 4 4 0 0
4 4 4 0 0
1 1 1 32 3
1 1 1 32 3
1 1 1 32 3
1 1 1 32 1
1 1 1 32 1
4 4 4 0 0
1 1 1 100 2
1 1 1 100 2
1 1 1 16 2
1 1 1 16 2
1 1 1 58 3
1 1 1 58 3
1 1 1 58 3
1 1 1 25 2
1 1 1 25 2
1 1 1 24 1
1 1 1 129 11
1 1 1 129 11
1 1 1 129 11
1 1 1 129 11
1 1 1 86 3
1 1 1 86 3
1 1 1 86 3
1 1 1 100 12
1 1 1 100 12
1 1 1 100 12
1 1 1 100 12
1 1 2 12 2
1 1 2 12 2
1 1 1 38.5 1
1 1 4 77 2
1 1 4 77 2
1 1 1 129 18
1 1 1 129 18
1 1 1 129 18
1 1 1 129 18
1 1 1 129 18
1 1 4 35 2
1 1 4 35 2
1 1 1 100 1
1 1 1 21 3
1 1 1 21 3
1 1 1 21 3
1 1 1 42 1
1 1 1 125 4
1 1 1 125 4
1 1 1 125 4
1 1 1 125 4
1 1 1 30 1
1 1 1 24 1
1 1 1 24 1
1 1 1 24 2
1 1 1 24 2
1 1 1 35 3
1 1 1 35 3
1 1 1 35 3
1 1 1 35 3
1 1 1 12 2
1 1 1 12 2
1 4 1 60 4
1 1 1 57 7
1 1 1 57 7
1 1 1 57 7
1 1 1 57 7
1 1 1 57 7
1 1 1 57 7
1 1 1 57 7
 Profile Umum Anggota Keluarga

Punya Akte Putus Ikut PAUD atau Ikut Kelompok Punya Ikut
WNA Usia Subur Hamil Disabilitas
Lahir Sekolah Sejenisnya Belajar Tabungan Koperasi

1 2 1 2 2 1 2 2 2 2
1 2 1 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 1 2 1 2 2
1 2 1 2 2 2 2 2 2 2
1 2 1 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 1 2 2 2 2 2 2 2
1 2 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 1 2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 1 2 2 2 2
1 2 1 2 2 2 2 2 2 2
1 2 1 2 2 2 2 1 1 2
2 2 1 2 2 2 2 1 2 2
1 2 1 2 2 2 2 2 2 2
1 2 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 1 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 1 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 1 2 2 1 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 1 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 1 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 1 2 2 2 2
1 2 2 2 2 1 2 2 2 2
1 2 2 2 2 1 2 2 2 2
1 2 2 2 2 1 2 1 2 2
1 2 2 2 2 1 2 1 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 1 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 1 2 2 2 2
1 2 2 2 2 1 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 1 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 1 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 1 2 2 2 2
1 2 2 2 2 1 2 1 2 2
1 2 2 2 2 1 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2 2
1 2 1 2 2 1 2 2 2 2
1 2 2 2 2 1 2 2 2 2
1 2 2 2 2 1 2 2 2 2
1 2 2 2 2 1 2 2 2 2
1 2 2 2 2 1 2 2 2 2
 Cuci Tangan pakai sabun Kapan men
Lokasi
Sebelum menyiapkan sebelum sebelum setiap kali setelah buang setelah menggunakan BAB setelah mandi setelah mandi
makanan mencebok bayi menyusui bayi tangan kotor air besar pestisida/ insektisida pagi sore

1 1 2 2 1 2 1 1 2
1 2 2 1 1 2 1 1 1
1 2 2 2 1 2 1 1 1
2 2 2 2 1 2 1 2 2
1 2 2 1 1 2 1 1 1
1 2 2 2 1 2 1 1 1
1 2 2 2 1 2 1 1 1
1 2 2 1 2 2 1 1 1
1 2 2 1 2 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 0 2 2
1 2 2 1 1 2 1 1 2
2 2 2 2 2 2 0 2 2
1 2 2 1 1 2 1 1 2
1 2 2 1 1 2 1 1 2
1 2 2 2 1 2 1 1 1
1 2 2 2 1 2 1 2 2
1 2 2 2 1 2 1 1 1
1 2 2 2 1 2 1 1 1
1 2 2 1 2 2 1 1 1
1 2 2 2 1 2 1 1 1
1 2 2 2 1 2 1 1 1
1 2 2 1 1 2 1 1 1
1 2 2 1 1 2 1 1 2
1 2 2 1 1 2 1 1 1
1 2 2 1 1 2 1 1 1
1 2 2 2 1 2 1 1 1
1 2 2 1 1 2 1 1 2
1 2 2 1 1 2 1 1 2
1 2 2 1 1 2 1 1 2
1 2 2 1 2 2 1 1 1
1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 2 2 1 1 2 1 2 2
2 2 2 1 1 2 1 1 1
1 2 2 1 1 2 1 1 2
1 2 2 1 1 2 1 1 2
1 2 2 1 1 2 1 1 1
1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 2 2 1 1 2 1 1 2
1 2 2 1 1 2 1 1 1
1 2 2 1 1 2 1 1 2
1 2 2 1 1 2 1 1 2
1 2 2 1 1 2 1 1 2
1 2 2 1 1 2 1 1 2
2 2 2 1 1 2 1 1 1
1 2 2 1 1 2 1 1 1
1 2 2 1 2 2 1 1 1
1 2 2 1 2 2 1 1 1
1 2 2 1 1 2 1 1 1
1 2 2 1 2 2 1 1 1
1 2 2 1 1 2 1 1 1
1 2 2 1 1 2 1 1 2
1 2 2 1 1 2 1 1 2
1 2 2 1 1 2 1 1 2
1 2 2 1 1 2 1 1 2
1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 0 2 2
1 2 2 1 2 2 1 1 1
1 2 2 1 1 2 1 1 1
1 2 2 1 1 2 1 1 1
1 2 2 1 1 2 1 1 2
1 2 2 1 1 2 1 1 2
1 2 2 1 1 2 1 1 2
1 2 2 1 1 2 1 1 2
1 2 2 1 1 2 1 1 1
1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 2 1 1 1
1 2 2 1 1 2 1 1 2
1 2 2 1 1 2 1 1 1
1 2 2 1 1 2 1 1 1
1 2 2 1 1 2 1 1 1
1 2 2 1 1 2 1 1 2
2 2 2 2 2 2 0 2 2
1 2 2 1 1 2 1 1 2
 Kapan menyikat gigi ? Penggunaan Tembakau

setelah makan Sebelum Setelah makan Sesudah Merokok selama 1 Umur berapa mulai Umur Berapa Pertama kali
pagi Tidur Malam siang bangun pagi bln terakhir ? merokok setiap hari? merokok?

2 2 2 2 a 35 23
2 2 2 2 e 0 0
2 2 2 2 e 0 0
2 2 2 2 e 0 0
2 2 2 2 e 0 0
2 2 2 2 a 18 18
2 2 2 2 a 20 20
2 2 2 2 e 0 0
2 2 2 2 e 0 0
2 2 2 2 e 0 0
2 1 2 2 a 5 20
2 2 2 2 e 0 0
2 1 2 2 e 0 0
2 1 2 2 e 0 0
2 2 2 2 e 0 0
2 2 2 2 e 0 0
2 2 2 2 a 22 18
2 2 2 2 a 20 20
2 2 2 2 e 0 0
2 2 2 2 a 18 18
2 2 2 2 e 0 0
2 2 2 2 e 0 0
2 1 2 2 e 0 0
2 2 2 2 e 0 0
2 2 2 2 e 0 0
2 2 2 2 e 0 0
2 1 2 2 e 0 0
2 1 2 2 b 1 19
2 1 2 2 e 0 0
2 2 2 2 a 20 20
1 2 2 2 e 0 0
2 1 2 2 e 0 0
2 2 2 2 e 0 0
2 1 2 2 c 0 25
2 1 2 2 e 0 0
2 2 2 2 e 0 0
2 2 2 2 e 0 0
2 1 2 2 e 0 0
2 2 2 2 b 0 0
2 1 2 2 e 0 0
2 1 2 2 d 0 0
2 1 2 2 e 0 0
2 1 2 2 e 0 0
2 2 2 2 e 0 0
2 2 2 2 e 0 0
2 2 2 2 e 0 0
2 2 2 2 b 18 18
2 2 2 2 e 0 0
2 2 2 2 d 0 0
2 2 2 2 e 0 0
2 1 2 2 e 0 0
2 1 2 2 e 0 0
2 1 2 2 e 0 0
2 1 2 2 e 0 0
2 2 2 2 e 0 0
2 2 2 2 e 0 0
2 2 2 2 e 0 0
2 2 2 2 e 0 0
2 2 2 2 e 0 0
2 1 2 2 c 2011 19
2 1 2 2 e 0 0
2 1 2 2 e 0 0
2 1 2 2 e 0 0
2 2 2 2 e 0 0
2 2 2 2 e 0 0
2 2 2 2 a 18 18
2 1 2 2 b 2014 2000
2 2 2 2 b 2015 1997
2 2 2 2 b 2016 2012
2 2 2 2 e 2013 1979
2 1 2 2 c 0 0
2 2 2 2 a 2014 2002
2 1 2 2 e 0 0
 Pneumonia / Radang paru Penyakit ginjal, untuk berumur ≥ 15 thn TB Paru

Pernah di Dx. Mengalami demam, batuk, sulit Jika ya, kesulitan yg Pernah di Dx. Ginjal Kronis (min. Pernah di Dx. Akhir2 ini
Dgn/tanpa Rontgen nafas Dgn/tanpa nyeri dada dialami ? sakit slm 3bln berturut2) Batu Ginjal ? batuk ?

3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 Tarikan dinding da 2 2 2
3 3 Tarikan dinding da 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
4 4 2 2 2
3 3 2 2 2
4 4 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
4 4 2 2 2
3 4 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 Tarikan dinding da 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
4 4 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 1
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
4 4 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 1
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
3 3 2 2 1
3 3 2 2 2
3 3 2 2 2
 TB Paru

Jika ya, batuk Pernah di Dx. Pemeriksaan yg Pernah di Dx. Pertama kali Di Dx. Jenis Kanker ?
disertai gejala ? TB Paru ? digunakan u/ Dx. TB ? Kanker ? tahun berapa ? Kanker Leher Kanker Kanker
rahim Payudara Prostat
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; Pemeriksaan foto dada (ro2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Dahak; Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 1 1980 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
 Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Dahak; Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Dahak; Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
Tidak; 2 0 2 2 2
 Kanker

Jenis Kanker ? Pernah test Pengobatan kanker yg telah dijalani

Kanker kolorektal / Kanker Paru Kanker Kanker getah IVA ? Pembedahan/ Radiasi / Kemotera Lainnya
Lainnya
usus besar dan bronkus Nasofaring bening Operasi Penyinaran pi
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 Ob. TUMOR2 1 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
 Asm

Pernah Pap Pernah kena gejala Gejala sesak terjadi pd kondisi ?

Smear ? sesak napas ? Terpapar Asap Flu atau Alergi Alergi
Debu Stress Kelelahan Mengi
udara dingin Rokok Infeksi Obat Makanan
3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
 Asma

Gejala sesak napas disertai kondisi Umur berapa mulai merasakan

Sesak napas berkurang atau Sesak napas berkurang atau Sesak napas lebih berat dirasakan pada keluhan sesak pertama kali
menghilang dengan pengobatan menghilang tanpa pengobatan malam hari atau menjelang pagi
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
 Profile Kesehatan Anggota Keluarga
Kencing manis ≥ 15 tahun

Sesak napas pernah kambuh Pernah di diagnosa DM Hal-hal untuk mengendalikan penyakit Gejala dialami 1 bulan terakhir
dalam 12 bulan terakhir oleh dokter Minum obat Injeksi Sering sering buang air kecil &
Diet Olahraga Sering haus
anti diabetik Insulin lapar jumlah banyak
2 1 1 2 1 2 2 2 1
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 1 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 1 1 1 1 2 2 1 1
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 1 1 1 1 2 1 1 2
2 1 1 1 1 2 2 1 1
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 1 1 2 1 2 2 1 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2
 Hipertensi untuk berumur ≥ 15 tahun Penyakit jantung kor

n terakhir Pernah di Tahun brp di Dx. Sedang minum Pernah di Dx. Tahun brp pertama
Berat badan Dx. HT ? Pertama kali ? obat HT ? Penyakit Jantung ? kali di Dx. ? Nyeri di dalam dada/ rasa tertekan berat/
turun tidak nyaman di dada
2 1 2016 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2015 1 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 1 2014 1 2 2 2
2 1 2016 1 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 1 2010 1 2 2 2
2 1 2014 1 2 2 2
2 1 2008 1 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 1 2010 1 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 1 2016 1 2 2 2
2 1 2014 1 2 2 2
2 1 2010 1 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 1 2016 1 2 2 2
2 1 2009 1 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 1 2010 1 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
 Penyakit jantung koroner, untuk berumur ≥ 15 tahun

Gejala yg dialami ?
Nyeri/ tidak nyaman di dada bagian tengah/ dada Nyeri/ tidak nyaman di dada dirasakan waktu Nyeri/ tidak nyaman di dada hilang ketika
kiri depan/ menjalar ke lengan kiri mendaki/ naik tangga/ berjalan tergesa-gesa menghentikan aktivitas/ istirahat
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
 Stroke, untuk berumur ≥ 15 tahun
Tahun berapa didiagnosa Pernah alami keluhan secara men
Pernah didiagnosa menderita penyakit stroke oleh pertama kali?
tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)? Kelumpuhan pada satu Kesemutan atau baal
sisi tubuh satu sisi tubuh
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
1 2006 2 1
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
≥ 15 tahun

Pernah alami keluhan secara mendadak Sering sakit Tdk nafsu Mudah
Sulit tidur
Mulut jadi mencong tanpa kelumpuhan Bicara Sulit bicara/ komunikasi dan/atau tidak kepala makan takut
otot mata pelo mengerti pembicaraan
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 1 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
 Kesehatan Jiwa
Untuk berumur ≥ 15 tahun
Merasa tegang/ Tangan Pencernaan Sulit berpikir Merasa tidak Menangis Merasa sulit menikmati Sulit mengambil Pekerjaan sehari2
cemas/ kuatir gemetar terganggu /buruk jernih bahagia lebih sering kegiatan sehari2 keputusan terganggu

2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
 tan Jiwa
mur ≥ 15 tahun
Tdk mampu melakukan hal2 yg Kehilangan minat Merasa tidak Mempunyai pikiran Merasa lelah Mengalami rasa Mudah
bermanfaat dlm hidup dlm berbagai hal berharga utk mengakhiri hidup sepanjang waktu tidak enak di perut lelah

2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
 Aktivitas Tanda-tanda vital Antropometri
Status
Keluhan tsb pernah Jika pernah, apakah Imunisasi Status
Olahraga Tidur TD N P S TB BB
berobat ke fasyankes ? dlm 2 mg terakhir ? Gizi

2 2 3 2 - 140/90 80 20 36.5 160 60 1

2 2 2 - - 120/80 80 18 36 163 60 1
2 2 2 - - 0 0 0 0 155 55 1
2 2 2 - - 120/80 80 18 36 163 53 1
2 2 3 2 - 120/70 86 18 36 1.65 50 3
2 2 2 2 - 110/80 80 18 36 1.65 55 3
2 2 3 2 - 140/80 86 18 36 1.65 60 3
2 2 3 2 - 120/70 80 18 36 1.55 48 3
2 2 1 2 - 110/70 80 18 36 0 0 1
2 2 3 - - 0 0 0 0 0 0 1
2 2 2 2 - 100/80 78 18 36 168 50 2
2 2 3 - - 0 0 0 0 0 0 1
2 2 2 - - 120/70 80 16 36.3 157 60 1
2 2 2 - - 110/70 82 20 36.6 152 54 1
2 2 3 2 - 120 70 18 36 1.55 60 3
2 2 1 2 - 110/70 88 18 36 1.55 55 3
2 2 3 2 - 150/90 85 18 36 1.65 60 3
2 2 3 2 - 120 80 18 36 1.70 80 3
2 2 1 2 - 110/70 86 18 36 0 0 1
2 2 3 2 - 0 0 0 0 0 0 1
2 2 1 2 - 0 0 0 0 0 0 1
2 2 2 2 - 130/80 80 18 36 1.65 66 3
2 1 3 - 1 160/100 80 20 36 1.68 60 3
2 2 3 2 - 110/70 80 18 36 1.65 50 3
2 2 1 2 - 110/70 80 18 36 0 0 1
2 2 1 2 - 0 0 0 0 0 0 1
2 2 2 2 - 120/70 80 18 36 152 44 1
2 2 2 2 - 0 0 0 0 171 68 1
2 2 1 - - 0 0 0 0 165 40 2
2 2 3 2 - 130/80 80 18 36 1.65 66 3
2 2 3 2 - 110/70 86 18 36 1.55 60 3
2 2 1 - 1 100/70 78 20 36.5 165 58 1
2 2 1 2 1 0 80 178 36.5 1.32 22 3
2 2 2 - - 140/90 82 16 35 167 62 1
2 2 2 - - 140/90 80 20 36.8 154 62 3
2 2 2 2 - 110/80 78 20 36.7 168 67 1
2 2 3 2 1 140/80 79 18 36.6 1.55 50 3
2 2 1 2 1 110/80 80 18 36.2 1.68 60 3
2 2 2 2 - 140/100 82 22 36.6 166 72 3
2 2 1 - - 120/80 80 18 36.8 155 62 3
2 2 2 - - 0 0 0 0 171 67 1
2 2 1 - - 110/70 82 20 36 150 48 1
2 2 1 - - 100/60 80 20 36.5 152 46 1
2 1 3 - 1 120/80 80 20 36 1.65 60 3
2 1 2 - 1 140/100 80 18 36.5 1.65 70 3
2 2 3 2 - 150/90 80 18 36 1.65 55 3
2 2 3 2 - 120/80 86 18 36 1.62 53 3
2 2 3 2 - 120/80 80 16 36 1.55 60 3
2 2 1 2 - 110/70 86 18 36 0 0 1
2 1 3 - 1 130/80 80 18 36.5 147 58 3
2 2 1 - - 170/100 82 22 36.7 174 77 3
2 2 1 - - 0 0 0 0 157 62 3
2 2 1 - - 0 0 0 0 158 51 1
2 2 1 - - 0 0 0 0 158 43 2
2 2 3 - 1 110/70 80 18 36 155 50 1
2 2 3 - - 0 0 0 0 0 0 1
2 2 2 - - 120/70 80 18 36 1.52 47 3
2 2 2 2 - 110/70 80 18 36 175 65 1
2 2 2 2 - 130/80 80 22 36.7 161 65 3
2 2 1 2 - 150/100 78 20 36.5 160 60 1
2 2 1 - - 100/70 80 16 36.3 155 56 1
2 2 1 - - 0 0 0 0 157 51 1
2 2 1 - - 0 0 0 0 162 50 1
2 2 2 - - 120/80 80 18 36.5 158 55 1
2 2 3 2 - 120/80 80 18 36.5 156 52 1
2 2 3 2 - 110/80 80 16 36 1.55 55 3
2 2 2 2 - 0 0 0 0 172 75 3
2 2 2 2 - 130/90 80 16 36 166 68 1
2 2 2 2 - 140/90 78 20 37 173 82 3
2 2 2 - - 120/80 80 18 36.7 160 70 3
2 2 2 - - 130/80 80 22 36 150 48 1
2 2 2 - - 0 0 0 0 165 70 3
2 2 1 - - 110/70 80 20 36.7 165 60 1
 Riwayat Analisa Masalah
Conjungtiva
Kesehatan Kesehatan

2
2
2
2
2
2
2
2
2

2 Gastritis

2 sehat
2 Pernah keguguran 4 kali
1 Sedang hamil, hb 9 , resiko kekurangan nutrisi
2
2 riwayat merokok, dan hipertensi , bisa konflikasi ke stroke
2 obesitas,
2
2
2
2
2 Hipertensi
2
2
2
2 Riwayat penyakit saraf terjepit.
2 Tidak ada
2
2
2
2 Tidak sakit
2 Tidak sakit
2 Hipertensi Hipertensi Terkontrol
2 Hipertensi dan Hipertensi Terkontrol dan Diabetes Melitus
2 Hipertensi Hipertensi Terkontrol
2 Ob. Tumor rahim
2 Tidak sakit
2 Stroke dan Hipertensi
2 Sehat
2 sehat
2 sehat
2
2 Hipertensi, Diabetes
2 Hipertensi, Diabetes mellitus
2 Hipertensi Hipertensi resiko stroke
2
2
2
2 Hipertemsi
2 Hipertensi Tidak Terkontrol
2
2
2
2 Sehat

2
2
2 Diabetes Melitus
2 hipertensi
2 sehat
2
2
2 Sehat
2 Sehat
2
2
2
2
2
2
2
2