4.

2 Ureteral Trauma
4.2.1 Incidence
Trauma to the ureters is relatively rare as they are protected from injury by their small size,
mobility, and the adjacent vertebrae, bony pelvis and muscles. Iatrogenic trauma is the
commonest cause of ureteral injury (approximately 80%). It is seen in open, laparoscopic or
endoscopic surgery and is often missed intraoperatively. Any trauma to the ureter may result in
severe sequelae.

4.2.2 Epidemiology, aetiology, and pathophysiology

Overall, ureteral trauma accounts for 1-2.5% of urinary tract trauma, with even higher rates in
modern combat injuries. Penetrating external ureteral trauma, mainly caused by gunshot wounds,
dominates most of the modern series, both civilian and military. About one-third of cases of
external trauma to the ureters are caused by blunt trauma, mostly road traffic injuries.

Ureteral injury should be suspected in all cases of penetrating abdominal injury, especially
gunshot wounds, as it occurs in 2-3% of cases. It should also be suspected in blunt trauma with a
deceleration mechanism, as the renal pelvis can be torn away from the ureter. The distribution of
external ureteral injuries along the ureter varies between series, but it is more common in the
upper ureter.

Iatrogenic ureteral trauma can result from various mechanisms: ligation or kinking with a suture,
crushing from a clamp, partial or complete transection, thermal injury, or ischaemia from
devascularisation. It usually involves damage to the lower ureter. Gynaecological operations are
the commonest cause of iatrogenic trauma to the ureters (Table 4.2.1), but it may also occur in
colorectal operations, especially abdominoperineal resection and low anterior resection. The
incidence of urological iatrogenic trauma has decreased in the last twenty years due to
improvements in technique, instruments and surgical experience.

Risk factors for iatrogenic trauma include conditions that alter the normal anatomy, e.g.
advanced malignancy, prior surgery or irradiation, diverticulitis, endometriosis, anatomical
abnormalities, and major haemorrhage. Occult ureteral injury occurs more often than reported
and not all injuries are diagnosed intra-operatively. In gynaecological surgery, if routine intra-
operative cystoscopy is used, the detection rate of ureteral trauma is five times higher than
usually reported.
4.2.3 Diagnosis
The diagnosis of ureteral trauma is challenging, therefore, a high index of suspicion should be
maintained. In penetrating external trauma, it is usually made intra-operatively during
laparotomy, while it is delayed in most blunt trauma and iatrogenic cases.

4.2.3.1 Clinical diagnosis

External ureteral trauma usually accompanies severe abdominal and pelvic injuries. Penetrating
trauma is usually associated with vascular and intestinal injuries, while blunt trauma is associated
with damage to the pelvic bones and lumbosacral spine injuries. Haematuria is an unreliable and
poor indicator of ureteral injury, as it is present in only 50-75% of patients.
Iatrogenic injury may be noticed during the primary procedure, when intravenous dye (e.g.
indigo carmine) is injected to exclude ureteral injury. However, it is usually noticed later, when it
is discovered by subsequent evidence of upper tract obstruction, urinary fistulae formation or
sepsis. The following clinical signs are characteristic of delayed diagnosis flank pain, urinary
incontinence, vaginal or drain urinary leakage, haematuria, fever, uraemia or urinoma. When the
diagnosis is missed, the complication rate increases. Early recognition facilitates immediate
repair and provides better outcome.

4.2.3.2 Radiological diagnosis

Extravasation of contrast medium on CT is the hallmark sign of ureteral trauma. However,
hydronephrosis, ascites, urinoma or mild ureteral dilation are often the only signs. In unclear
cases, a retrograde or antegrade urography is the optimum standard for confirmation. Intravenous
pyelography, especially one-shot IVP, is unreliable in diagnosis, as it is negative in up to 60% of
patients.

4.2.4 Prevention of iatrogenic trauma

The prevention of iatrogenic trauma to the ureters depends upon the visual identification of the
ureters and careful intra-operative dissection in their proximity. The use of prophylactic pre-
operative ureteral stent insertion assists in visualisation and palpation and is often used in
complicated cases (about 4% in a large cohort). It is probably also advantageous in making it
easier to detect ureteral injury however, it does not decrease the rate of injury. Apart from its
evident disadvantages (potential complications and cost), a stent may alter the location of the
ureter and diminish its flexibility. Routine prophylactic stenting is generally not cost-effective.
Another form of secondary prevention is intraoperative cystoscopy after intravenous dye
injection, which can provide confirmation of ureteral patency. Routine cystoscopy has minimal
risks and can markedly increase the rate of ureteral injury detection.

4.2.5 Management
Management of a ureteral trauma depends on many factors concerning the nature, severity and
location of the injury. Immediate diagnosis of a ligation injury during an operation can be
managed by de-ligation and stent placement. Partial injuries can be repaired immediately with a
stent or urine diversion by a nephrostomy tube. Stenting is helpful because it provides
canalisation and may decrease the risk of stricture. On the other hand, its insertion has to be
weighed against potentially aggravating the severity of the ureteral injury.
Immediate repair of ureteral injury is usually advisable. However, in cases of unstable trauma
patients, a ‘damage control’ approach is preferred with ligation of the ureter, diversion of the
urine (e.g. by a nephrostomy), and a delayed definitive repair. Injuries that are diagnosed late are
usually treated first by a nephrostomy tube with or without a stent.

Endo-urological treatment of delayed-diagnosed ureteral injuries by internal stenting, with or

without dilatation, is the first step in most cases. It is performed either retrogradely or
antegradely through a PCN, and it has a variable success rate of 14 to 89% in published series.
An open surgical repair is necessary in case of failure. The basic principles for any surgical
repair of a ureteral injury are outlined in Table 4.2.2. Wide debridement is highly recommended
for gunshot wound injuries due to the ‘blast effect’ of the injury.

4.2.5.1 Proximal and mid-ureteral injury

Injuries shorter than 2-3 cm can usually be managed by a primary uretero-ureterostomy. When
this approach is not feasible, a uretero-calycostomy should be considered. In extensive ureteral
loss, a transuretero-ureterostomy is a valid option, where the proximal stump of the ureter is
transposed across the midline and anastomosed to the contralateral ureter. The reported stenosis
rate is 4% and intervention or revision occur in 10% of cases.

4.2.5.2 Distal ureteral injury

Distal injuries are best managed by ureteral re-implantation (uretero-neocystostomy) because the
primary trauma usually jeopardises the blood supply to the distal ureter. The question of
refluxing vs. non-refluxing ureteral re-implantation remains unresolved in the literature. The risk
for clinically significant reflux should be weighed against the risk for ureteral obstruction.
A psoas hitch between the bladder and the ipsilateral psoas tendon is usually needed to bridge the
gap and to protect the anastomosis from tension. The contralateral superior vesical pedicle may
be divided to improve bladder mobility. The reported success rate is very high (97%). In
extensive mid-lower ureteral injury, the large gap can be bridged with a tubularised L-shaped
bladder flap (Boari flap). It is a time-consuming operation and not usually suitable in the acute
setting. The success rate is reported to be 81-88%.
4.2.5.3 Complete ureteral injury
A longer ureteral injury can be replaced using a segment of the intestines, usually the ileum (ileal
interposition graft). This should be avoided in patients with impaired renal function or known
intestinal disease. Followup should include serum chemistry to diagnose hyperchloremic
metabolic acidosis. The long-term complications include anastomotic stricture (3%) and fistulae
(6%). In cases of extensive ureteral loss or after multiple attempts at ureteral repair, the kidney
can be relocated to the pelvis (autotransplantation). The renal vessels are anastomosed to the iliac
vessels and a ureteral re-implantation is performed.
Sumber

European Association of Urology Guidelines on “Urological Trauma” edisi 2018 N.D.

Kitrey (Chair), N. Djakovic, F.E. Kuehhas,
N. Lumen, E. Serafetinidis, D.M. Sharma
Guidelines Associates: Y. Abu-Ghanem, A. Sujenthiran,
4.2 Trauma Ureter
4.2.1 Insiden
Trauma ke ureter relatif jarang karena mereka dilindungi dari cedera oleh ukuran kecil mereka,
mobilitas, dan vertebra yang berdekatan, tulang panggul dan otot. Trauma iatrogenik adalah
penyebab tersering dari cedera saluran kemih (sekitar 80%). Hal ini terlihat dalam operasi
terbuka, laparoskopi atau endoskopi dan sering merindukan intraoperatif. Setiap trauma pada
ureter dapat menyebabkan sekuele berat .

4.2.2 Epidemiologi, etiologi , dan patofisiologi

Secara keseluruhan, trauma ureter menyumbang 1-2,5% trauma saluran kemih, dengan angka
yang lebih tinggi dalam cedera tempur modern . Menembus trauma ureter eksternal , terutama
disebabkan oleh luka tembak, mendominasi sebagian besar seri modern , baik sipil maupun
militer . Sekitar sepertiga dari kasus trauma eksternal pada ureter disebabkan oleh trauma tumpul
, sebagian besar cedera lalu lintas jalan.

Cedera ureter harus dicurigai pada semua kasus cedera abdomen tembus, terutama luka tembak
luka, karena terjadi pada 2-3% kasus . Juga harus dicurigai pada trauma tumpul dengan
deselerasi mekanisme, seperti pelvis ginjal dapat robek dari ureter . Distribusi ureter eksternal
cedera sepanjang ureter bervariasi antara rangkaian, tetapi lebih sering terjadi pada ureter atas .

Trauma ureteral iatrogenik dapat dihasilkan dari berbagai mekanisme: ligasi atau kerutan dengan
jahitan, menghancurkan dari klem, transeksi parsial atau lengkap , cedera termal, atau iskemia
dari devascularisasi . Biasanya melibatkan kerusakan pada ureter bagian bawah . Operasi
ginekologi adalah
penyebab tersering trauma iatrogenik ke ureter (Tabel 4.2.1), tetapi juga dapat terjadi di
kolorektal operasi, terutama ion reseksi abdominoperineal dan reseksi anterior rendah . Insiden
urologi Trauma iatrogenik telah berkurang dalam dua puluh tahun terakhir karena perbaikan
teknik, instrumen dan pengalaman bedah.

Faktor risiko untuk trauma iatrogenik termasuk kondisi yang mengubah anatomi normal,
misalnya maju keganasan, pembedahan atau iradiasi sebelumnya, diverticulitis, endometriosis,
kelainan anatomi, dan mayor haemorrhage . Cedera ureter okultisme terjadi lebih sering daripada
yang dilaporkan dan tidak semua cedera yang didiagnosis secara intra-operatif. Dalam operasi
ginekologi , jika cystoscopy intraoperatif digunakan secara rutin , maka tingkat deteksi trauma
ureter adalah lima kali lebih tinggi dari biasanya dilaporkan.
4.2.3 Diagnosis
Diagnosis trauma ureter merupakan tantangan, oleh karena itu, indeks kecurigaan yang tinggi
harus dipertahankan. Di penetrasi trauma eksternal, biasanya dilakukan intra-ope ratif selama
laparotomi , sementara itu tertunda kebanyakan trauma tumpul dan kasus iatrogenik.

4.2.3.1 Diagnosis klinis

Trauma ureter eksternal biasanya menyertai cedera abdomen dan pelvis yang parah. Trauma
tembus adalah biasanya berhubungan dengan cedera vaskular dan usus, sementara trauma tumpul
dikaitkan dengan kerusakan pada tulang panggul dan lumbosakral injuri tulang belakang es.
Haematuria adalah indikator yang tidak dapat diandalkan karena hanya ada sekitar 50-75%
pasien .

Cedera iatrogenik dapat terlihat selama prosedur utama, ketika pewarna intravena (misalnya
indigo carmine) disuntikkan untuk mengecualikan cedera saluran kemih . Namun, biasanya
diperhatikan kemudian, ketika ditemukan oleh bukti selanjutnya dari obstruksi saluran
pernapasan atas, pembentukan fistula urin atau sepsis. Berikut klinisnya tanda-tanda adalah
karakteristik dari keterlambatan diagnosis nyeri panggul, inkontinensia urin, kebocoran saluran
kemih vagina atau drainase, hematuria, demam, uremia atau urinoma. Ketika diagnosis hilang,
tingkat komplikasi meningkat . Pengenalan awal memfasilitasi rep udara segera dan memberikan
hasil yang lebih baik .

4.2.3.2 Diagnosis radiologis

Ekstravasasi media kontras pada CT adalah tanda ciri trauma ureter . Namun, hidronefrosis ,
asites , urinoma atau dilatasi ureter ringan sering merupakan satu-satunya tanda. Dalam kasus
yang tidak jelas, sebuah retrograde atau antegrade urografi adalah standar optimal untuk
konfirmasi . Pielografi intravena , terutama satu-shot IVP, adalah tidak dapat diandalkan dalam
diagnosis, karena negatif pada hingga 60% pasien .
4.2.4 Pencegahan trauma iatrogenik
Pencegahan trauma iatrogenik pada ureter tergantung pada identifikasi visual ureter dan diseksi
intra-operatif yang cermat. Penggunaan ureter profilaksis pra- operasi penyisipan stent
membantu dalam visualisasi dan palpasi dan sering digunakan dalam kasus-kasus rumit (sekitar
4% dalam kelompok besar) . Mungkin juga menguntungkan dalam mempermudah mendeteksi
cedera ureter , bagaimanapun , itu tidak meningkatkan tingkat cedera . Terlepas dari kerugian
yang nyata (komplikasi potensial dan biaya), stent dapat mengubah lokasi ureter dan
meredupkan kelenturannya . Rutin pemasangan profilaksis secara ge nerally tidak efektif biaya .
Bentuk lain dari pencegahan sekunder adalah intraoperatif cystoscopy setelah injeksi intravena
zat pewarna, yang dapat memberikan mation confir dari ureter patensi. Sistoskopi rutin memiliki
risiko minimal dan dapat meningkatkan laju deteksi cedera ureter .

4.2.5 Manajemen
Manajemen trauma ureter tergantung pada banyak faktor mengenai sifat, keparahan dan lokasi
cederanya. Diagnosis segera cedera ligasi selama operasi dapat dikelola oleh de-ligasi dan
penempatan stent. Cedera parsial dapat diperbaiki segera dengan pengalihan stent atau urin
dengan nefrostomi tabung. Stenting sangat membantu karena menyediakan canalisasi dan dapat
mengurangi risiko penyempitan . Di atas sisi lain, penyisipannya harus ditimbang terhadap
berpotensi memperparah keparahan cedera saluran kemih .
Perbaikan segera cedera ureter biasanya dianjurkan. Namun, dalam kasus pasien trauma yang
tidak stabil, a Pendekatan 'kerusakan kontrol' lebih disukai dengan ligasi ureter , pengalihan urin
(misalnya oleh nefrostomi ), dan perbaikan definitif yang tertunda . Cedera yang didiagnosis
terlambat biasanya diobati pertama oleh nefrostomi tu bersama atau tanpa stent .

Pengobatan endo-urologis dari cedera ureter yang didiagnosis tertunda oleh stenting internal ,
dengan atau tanpa dilatasi, adalah langkah pertama dalam banyak kasus. Ini dilakukan baik
secara retrograd atau antegradely melalui PCN, dan ini memiliki tingkat keberhasilan variabel 14
hingga 89% dalam seri yang dipublikasikan . Perbaikan bedah terbuka diperlukan jika terjadi
kegagalan. Prinsip-prinsip dasar untuk setiap perbaikan bedah cedera ureter diuraikan pada Tabel
4.2.2. Lebar debridemen sangat dianjurkan untuk cedera luka tembak karena 'efek ledakan' dari
cedera.

4.2.5.1 proksimal dan pertengahan cedera ureter

Cedera yang lebih pendek dari 2-3 cm biasanya dapat dikelola oleh uretero-ureterostomi pr
imerum . Kapan pendekatan ini tidak layak, a uretero-calycostomy harus dipertimbangkan.
Kerapuhan ureter yang luas , a transuretero-ureterostomy adalah pilihan yang valid, di mana
ujung proksimal ureter dialihkan melintasi garis tengah dan anastomosed ke kontralateral
ureter . Tingkat stenosis yang dilaporkan adalah 4% dan intervensi atau revi sion terjadi pada
10% kasus .

4.2.5.2 Cedera ureter distal

Cedera distal paling baik dikelola melalui implantasi ureter ( uretero-neocystostomy ) karena
primer Trauma biasanya membahayakan suplai darah ke ureter distal . Pertanyaan tentang
refluks vs non-refluks implantasi ureteral masih belum terselesaikan dalam literatur. Resiko
untuk refluks yang signifikan secara klinis seharusnya ditimbang terhadap risiko obstruksi ureter
.
Sebuah heboh psoas antara kandung kemih dan ipsilateral psoas tendon biasanya diperlukan
untuk menjembatani
celah dan untuk melindungi anastomosis dari ketegangan. Kontralateral pedicle vesikalis
superior dapat dibagi ke meningkatkan mobilitas kandung kemih. Tingkat keberhasilan yang
dilaporkan sangat tinggi (97%) . Pada ureter tengah-bawah yang luas cedera, celah besar dapat
dijembatani dengan flap kandung kemih berbentuk-L berbentuk tubularis ( Boari flap). Ini
memakan waktu operasi dan biasanya tidak cocok dalam pengaturan akut. Keberhasilan tikus
dilaporkan 81-88% .

4.2.5.3 Cedera ureter lengkap

Cedera ureter yang lebih panjang dapat diganti menggunakan segmen usus, biasanya ileum (
interposisi ileal korupsi). Ini harus dihindari pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau
penyakit usus yang diketahui. Mengikuti harus termasuk kimia serum untuk mendiagnosis
asidosis metabolik limpa hiperkarik . Jangka panjang komplikasi termasuk ure anastomotic yang
ketat (3%) dan fistula (6%) . Dalam kasus kehilangan ureter yang luas atau setelah beberapa kali
melakukan perbaikan ureter , ginjal dapat dipindahkan ke panggul ( autotransplantasi ). Itu
pembuluh ginjal dianastomosis ke pembuluh iliaka dan dilakukan re- implantasi ureter .
Sumber

Eropa Asosiasi Pedoman Urologi " Trauma Urologi " edisi 2018 ND Kitrey (Ketua),
N. Djakovic , FE Kuehhas ,
N. Lumen, E. Serafetinidis , DM Sharma
Panduan Associates: Y. Abu- Ghanem , A. Sujenthiran ,