SK Ukm

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jln. By Pass KrimunLosarang RT 006 RW 002 KrimunKec.Losarang
KodePos 45253 email: [email protected] (0234) 505026
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG

NOMOR: ...................................TAHUN.............
TENTANG
MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN UNTUK MENANGKAP

KELUHAN MASYARAKAT ATAU SASARAN KEGIATAN UKM
KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG,
Menimbang : a. bahwa keluhan yang berupa kepuasan maupun

ketidak puasan sasaran program yang berupa
keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan baik
dalam pengelolaan maupun pelaksanaan program
agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran program;
b. bahwa keluhan masyarakat atau sasaran program
dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat atau
sasaran program menyampaikan langsung dengan
kehendak sendiri kepada kepala puskesmas,
penanggung jawab program, atau pelaksana program,
ataupun secara aktif dilakukan oleh puskesmas;
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang

Pelayanan publik;
2. Undang - Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Permenkes Nomor 72 tahun 2015 tentang
Puskesmas;
4. Permenkes Nomor 43 tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan pelayanan Minimal Bidang kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 96 tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
6. Keputusan Bupati Indramayu Nomor 488.1/Kep
83.1.3-Humas/2015 tentang Standar Operasional
Prosedur Pelayanan Informasi Publik Pejabat
Pengelola Informasi dan dokumentasi di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Indramayu
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Media komunikasi yang digunakan menangkap keluhan
masyarakat dalam bentuk pertemuan tingkat desa,
buku aduan, Medsos WhatsApp “GEBRAK” dan survey
mawas diri;
KEDUA : Segala Biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan
ini dibebankan kepada anggaran yang sesuai;
KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diperbaiki sebagai mana mestinya. Keputusan ini
berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Indramayu
Pada Tanggal .
ANDRI
DINAS KESEHATAN

NOMOR: ................................TAHUN........................
TENTANG
MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN UNTUK UMPAN BALIK

TERHDAP KELUHAN MASYARAKAT ATAU SASARAN KEGIATAN UKM
Menimbang : a. bahwa umpan balik yang berupa kepuasan maupun

ketidak puasan sasaran kegiatan UKM yang berupa
keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan
baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan
kegiatan UKM agar sesuai dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM;
b. bahwa keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM menyampaikan
langsung dengan kehendak sendiri kepada kepala
puskesmas, penanggung jawab kegiatan UKM, atau
pelaksana kegiatan UKM, ataupun secara aktif
dilakukan oleh puskesmas.
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang

Pelayanan publik;
Kesehatan;
Puskesmas;
6. Keputusan Bupati Indramayu Nomor 488.1/Kep
83.1.3-Humas/2015 tentang Standar Operasional
Prosedur Pelayanan Informasi Publik Pejabat
Pengelola Informasi dan dokumentasi di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Indramayu
MEMUTUSKAN
Menetapkan : MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN UNTUK

UMPAN BALIK TERHADAP KELUHAN MASYARAKAT
ATAU SASARAN KEGIATAN UKM
KESATU : Menentukan tata cara untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM yang
telah didapat melalui media komunikasi yang ada
seperti forum pertemuan tingkat desa maupun tingkat
kecamatan untuk secara bersama sama menelaah
keluhan masyarakat dan pemecahannya.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimana mestinya;
Ditetapkan di : Losarang
Pada Tanggal : .
KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG
ANDRI
DINAS KESEHATAN

NOMOR: ..................................TAHUN......................
TENTANG
INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA UKM
Menimbang : a. bahwa untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan

UKM mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah
sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM perlu dilakukan evalusai
terhadap pelaksanaan kegiatan UKM;
b. bahwa indikator dan target yang harus dicapai
ditetapkan berdasarkan pedoman indikator dan
target dari Dinas Kesehatan kabupaten Indramayu;
Menimbang : 1. Undang - Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang

Pelayanan publik;
Kesehatan;
Puskesmas;
6. Renstra Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
Tahun 2016-2021
MEMUTUSKAN
Menetapkan : INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA UKM

KESATU : Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM
mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM, perlu dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan UKM;
KEDUA : Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator
dan target dari Dinas kesehatan Kabupaten Indramayu
dan disesuaikan dengan kemampuan Puskesmas;
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya;
Pada Tanggal : .
ANDRI
DINAS KESEHATAN

NOMOR: .................................TAHUN.............
TENTANG
PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB UKM
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran

pelaksanaan tugas dan untuk memperjelas tugas-
tugas penanggung jawab program di UPTD
Puskesmas Losarang Kabupaten Indramayu
sebagai upaya mewujudkan kinerja pelayanan
kesehatan yang optimal;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di
maksud pada huruf a perlu menetapkan
keputusan Kepala UPTD Puskesmas Losarang
Kabupaten Indramayu, tentang Persyaratan
Kompetensi Penanggung Jawab UKM ;
Mengingat : 1) Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 37

tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Dinas Daerah Kabupaten Indramayu;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG

JAWAB UKM
KESATU : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Losarang
Kabupaten Indramayu tentang Persyaratan
Kompetensi Penanggung Jawab UKM;
KEDUA : Persyaratan kompetensi yang dimaksud diktum ke
satu seperti terlampir pada keputusan ini ;
KETIGA : Segala biaya yang di keluarkan sebagai akibat
pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada
anggaran puskesmas losarang;
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan;
KELIMA : Apabila kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya;
Pada Tanggal : .
ANDRI
LAMPIRAN I
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS LOSARANG
NOMOR : ...................TAHUN............
TENTANG : PERSYARATAN
KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB
UKM
PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB UKM :
1. Pendidikan S1 Kesehatan
2. Golongan serendah-rendahnya III/b
3. Masa kerja minimal 15 tahun
4. Memiliki Sertifikat Kompetensi atau Sertifikat Profesi (STR);
5. Pernah mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas
6. Pernah mengikuti pelatihan Keluarga Sehat (KS)
7. Pernah mengikuti Pelatihan Desa Siaga
Pada Tanggal : .
ANDRI
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LOSARANG

NOMOR: ............................TAHUN..................
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM
Menimbang : a. bahwa dalam mengemban tugas pokok dan fungsi,

perlu disusun pengorganisasian yang jelas
dipuskesmas, sehingga setiap karyawan yang
memegang posisi baik pimpinan, penanggung
jawab dan pelaksana akan melakukan tugas sesuai
dengan tanggung jawab dan kewenangan yang
diberikan;
b. bahwa untuk melaksanakan akreditasi Puskesmas
di Kabupaten dan untuk menunjang hal tersebut
di atas perlu adanya Surat Keputusan kepala
UPTD Puskesmas Losarang untuk menentukan
penanggung jawab UKM;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir a dan b, perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
Puskesmas;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor
37 tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Dinas Daerah Kabupaten Indramayu
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM

KESATU : Menunjuk nama penanggung jawab UKM
sebagaiamana tercantum dalam lampiran satu
keputusan ini untuk melaksanakan pelayanan
yang ada di Puskesmas;
KEDUA : Tugas pokok dan fungsi penanggung jawab UKM
sebagaimana terlampir pada diktum satu pada
lampiran kesatu ;
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab
kepada Kepala UPTD Puskesmas Losarang
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan akan diadakan perubahan kembali apabila
terdapat kekeliruan di dalam nya;
Pada Tanggal : .
ANDRI
LAMPIRAN I
PUSKESMAS LOSARANG
NOMOR : ...................TAHUN............
TENTANG : PENETAPAN
PENANGGUNG JAWAB UKM
PENANGGUNG JAWAB UKM DI UPTD PUSKESMAS LOSARANG :
Nama : WAHIDIN, SKM
Pada Tanggal : .
ANDRI
DINAS KESEHATAN

NOMOR: ..............................TAHUN................
TENTANG
KEWAJIBAN MENGIKUTI ORIENTASI
Menimbang : a. bahwa untuk memperkenalkan pegawai baru pada

tugas-tugas puskesmas yang sesuai dengan
kompetensinya atau tugas tambahan, kebijakan-
kebijakan puskesmas, visi, misi, tujuan dan tata
nilai puskesmas serta lingkungan kerja
puskesmas;
b. bahwa untuk melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensinya, penanggung jawab UKM dan
pelaksana yang baru di UPTD Puskesmas
Losarang, maka dipandang perlu untuk dilakukan
suatu kegiatan orientasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a
dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Losarang Kabupaten Indramayu.
Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. UU Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintah
Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 37
tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Dinas Daerah Kabupaten Indramayu
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEWAJIBAN MENGIKUTI ORIENTASI

KESATU : Kewajiban untuk melakukan orientasi bagi
penanggung jawab UKM dan pelaksana yang baru;
KEDUA : Menerapkan Standar Operasional Prosedur
pelaksanaan orientasi bagi penanggung jawab UKM
dan pelaksana yang baru;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal : .
ANDRI
DINAS KESEHATAN

NOMOR: ..............................TAHUN................
TENTANG
KEWAJIBAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM DAN PELAKSANA

UNTUK MEMFASILITASI PERAN SERTA MASYARAKAT
Menimbang : Bahwa untuk tercapainya peningkatan derajat

kesehatan di wilayah kerja maka perlu dilakukan
fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat dalam bidang
kesehatan.
Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. UU Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintah
Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 tahun 2014
4. Permenkes Nomor 65 Tahun 2013 tentang
Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
5. Permenkes Nomor 84 tahun 2015 tentang Pedoman
Pengembangan Peran Serta Organisasi
Kemasyarakatan Bidang Kesehatan
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEWAJIBAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM

DAN PELAKSANA UNTUK MEMFASILITASI PERAN
SERTA MASYARAKAT
KESATU : Kewajiban penanggung jawab program dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
peningkatan derajat kesehatan mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi;
KEDUA : Yang dimaksud memfasilitasi pemberdayaan
masyarakat dalam bidang kesehatan adalah :
1. Melibatkan setiap elemen masyarakat dalam
kegiatan berbasis kesehatan
2. Memberikan setiap informasi kesehatan yang
melibatkan peran serta masyarakat
3. Merencanakan setiap kegiatan yang dapat
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
4. Memonitoring setiap kegiatan yang dilakukan
5. Mengevaluasi hasil dari setiap kegiatan
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak di tetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan maka akan di
adakan perbaikan sebagaimana mestinya
Pada Tanggal : .
ANDRI
DINAS KESEHATAN

NOMOR: ..............................TAHUN................
TENTANG
KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS
Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan puskesmas

sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maka perlu
adanya kajian ulang uraian tugas;
b. bahwa untuk kepentingan tersebut pada butir (a)
diatas dipandang perlu menetapkan surat
keputusan kepala puskesmas tentang kajian ulang
uraian tugas.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 tahun
2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan menteri kesehatan No. 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional:
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS

Kesatu : Kajian ulang uraian tugas di UPTD Puskesmas
Losarang sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal : .
ANDRI
LAMPIRAN I :
PUSKESMAS LOSARANG
NOMOR :
TENTANG : KAJIAN ULANG URAIAN
TUGAS
KETENTUAN UMUM
Uraian Tugas harus secara terus menerus dipantau sehingga proses
penerapannya dapat berjalan dengan baik. Masukan-masukan dalam
setiap upaya monitoring akan menjadi bahan yang berharga dalam
evaluasi sehingga penyempurnaan-penyempurnaan terhadap SOP dapat
dilakukan secara cepat sesuai kebutuhan. Proses ini harus diarahkan
untuk membandingkan dan memastikan kinerja pelaksana sesuai dengan
maksud dan tujuan yang tercantum dalam SOP, mengidentifikasi
permasalahan yang mungkin timbul, dan menentukan cara untuk
meningkatkan hasil penerapan atau menyediakan dukungan tambahan
untuk semua pelaksana.
JADWAL KAJI ULANG.

1. Monitoring dan Evaluasi Uraian Tugas secara regular dilaksanakan
dalam kurun waktu 1 (satu) tahun dan
2. Secara insidentil dapat dilakukan sesuai kebutuhan organisasi yang
bersangkutan.
TIM KAJI ULANG

Terdiri dari
Penanggung jawab : Kepala UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Ketua : Tata Usaha
Anggota :
1. Penanggung jawab UKP
2. Penanggung jawab UKM
3. Tim Mutu
MEKANISME
Tahapan evaluasi dalam siklus penyusunan uraian tugas
merupakan sebuah analisis yang sistematis terhadap serangkaian proses
operasi dan aktivitas yang telah dibakukan dalam bentuk uraian tugas
dari sebuah organisasi dalam rangka menentukan efektivitas
pelaksanaan tugas dan fungsi organisasi secara keseluruhan.
ANDRI
DINAS KESEHATAN

NOMOR: ..............................TAHUN................
TENTANG
MEKANISME KOMUNIKASI DAN KOORDINASI PROGRAM
Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan

puskesmas sesuai dengan kebutuhan masyarakat,
maka perlu adanya komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sektor;
b. bahwa sehubungan dengan butir (a) tersebut
diatas, perlu di tetapkan keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Losarang tentang komunikasi dan
koordinasi program;
Mengingat : Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 37

tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas
Daerah Kabupaten Indramayu
MEMUTUSKAN
Menetapkan : MEKANISME KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

PROGRAM
KESATU Komunikasi dan koordinasi program dilakukan secara
berjenjang, mulai dari pelaksana program ke
penanggung jawab UKM lalu diteruskan ke Kepala
UPTD Puskesmas Losarang
KEDUA Kepala UPTD Puskesmas Losarang memberikan umpan
balik ke penanggung jawab UKM atau langsung ke
pelaksana program
KETIGA Untuk hal-hal yang bersifat penting dan membutuhkan
perhatian khusus, pelaksana program langsung
berkomunikasi dan koordinasi ke Kepala UPTD
Puskesmas Losarang.
KEEMPAT Komunikasi dan koordinasi dilakukan saat staff
meeting dan lokakarya bulanan
KELIMA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila ternyata terdapat kekeliruan akan
diperbaiki seperlunya
Pada Tanggal : .

ANDRI
DINAS KESEHATAN

NOMOR : ..............................TAHUN................
TENTANG
PENGELOAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan puskesmas

sesuai dengan kebtuhan masyarakat maka perlu
adanya pengelolaan dan pelaksanaan UKM;
diatas dipandang perlu menetapkan Surat
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Losarang
tentang pengelolaan dan pelaksanaan UKM
puskesmas;
Kesehatan Nasional:
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

KESATU : Pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas di UPTD
Puskesmas Losarang sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Pada Tanggal : .
ANDRI
LAMPIRAN I
PUSKESMAS LOSARANG
NOMOR :
TENTANG : PENGELOLAAN DAN
PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS
KETENTUAN UMUM/DISKRIPSI SINGKAT

Mengelola puskesmas sebagai satu unit organisasi yang didalamnya
terdapat sumber daya manusia, peralatan, anggaran dan program-
program kegiatan serta lingkungan internal dan eksternal memerlukan
ilmu manajemen. Permenkes No. 44 tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas, manajemen puskesmas meliputi :
1. Perencanaan;
2. Penggerakan dan pelaksanaan ;
3. Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas

adalah menyusun RUK yang meliputi usulan kegiatan wajib dan usulan
kegiatan pengembangan.
Dalam penyelenggaraan program/upaya kesehatan pokok di puskesmas

berdasarkan rencana yang ada dilakukan pengorganisasian. Dalam
pelaksanaan program kegiatan disusun :
1. Unsur pimpinan;
2. Supervisor,
3. Pelaksana.
Dalam pelaksanaannya dibangun komitmen serta koordinasi di
puskesmas melalui lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
tribulanan.
Untuk mengukur kinerja program atau pencapaian program maka

dituangkan dalam dokumen penilaian kinerja puskesmas dengan
menghitung hasil capaian dari standar pelayanan minimal dari enam
upaya kesehatan wajib dan upaya pengembangan yang diprioritaskan.
Agar dicapai pelayanan yang bermutu dan berkinerja tinggi, untuk itu
prinsip dasar mutu dan peningkatan kinerja perlu dipahami oleh manajer
puskesmas dan staff.
Dalam upaya pengelolaan dan pelaksanaan UKM di Puskesmas Losarang,
seluruh kegiatan mengacu pada ;
1. Peraturan dan perundangan undangan yang berlaku
2. Kebijakan dasar puskesmas yaitu Permenkes No. 75 tahun 2014
3. Pedoman Eksternal dan petunjuk tehnis pelaksanaan program masing
masing
4. Pedoman Internal, Kerangka Acuan Program dan Kerangka Acuan
Kegiatan
5. Standar Operasional Prosedur
6. Aturan lain yang ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas Losarang.
Pada Tanggal : .

ANDRI
DINAS KESEHATAN

NOMOR: ..............................TAHUN................
TENTANG
MONITORING PENGELOAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

puskesmas sesuai dengan kebutuhan masyarakat,
maka perlu adanya monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM puskesmas;
tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
UKM puskesmas.

Kesehatan Nasional:
Standar Pelayanan Pelayanan Minimal Bidang
kesehatan
MEMUTUSKAN
Menetapkan : MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN

UKM PUSKESMAS.
KESATU : Pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas di
UPTD Puskesmas Losarang harus sesuai dengan
kerangka acuan program, rencana kegiatan program
dan pelaksanaan kegiatan program.
KEDUA : Penanggung jawab UKM dan pelaksana akan
melakukan monitoring secara berkala terhadap
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di
UPTD Puskesmas Losarang.
KETIGA : Berkaitan dengn diktum kedua dibuat jadwal untuk
pelaksanaan monitoring.
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Pada Tanggal : .
ANDRI
LAMPIRAN I
PUSKESMAS LOSARANG
NOMOR :
TENTANG : MONITORING
PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
UKM PUSKESMAS
JADWAL MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM

PUSKESMAS TAHUN 2018
No Jenis Kegiatan Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan
Lingkungan
3. Upaya KIA dan KB
4. Upaya Perbaikan Gizi
Masyarakat
5. Upaya Pencegahan dan P2M
6. Upaya Kesehatan Sekolah
7. Upaya Kesehatan Olahraga
8. Upaya Perawatan
Kesehatan Masyarakat
9. Upaya Kesehatan Kerja
10. Upaya Kesehatan Gigi dan
Mulut
11. Upaya Kesehatan Jiwa
12. Upaya Kesehatan Indera
13. Upaya Kesehatan Usia
Lanjut
14. Upaya Kesehatan
Tradisional
Pada Tanggal : .
ANDRI
DINAS KESEHATAN

NOMOR: ..............................TAHUN................
TENTANG
EVALUASI KINERJA UKM
Menimbang : a. Bahwa pengelolaan dan pelaksanaan UKM

puskesmas sesuai dengan tujuan dan
pentahapan, maka harus tersedia peraturan,
kebijakan, kerangka acuan dan prosedur;
b. bahwa setiap sasaran dan tujuan yang telah
ditetapkan dicapai dengan optimal, maka
pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala
ketentuan yang telah ditetapkan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b, perlu ditetapkan
tentang evaluasi kinerja UKM

2. Peraturan Pemerintah Nomor 96 tahun 2012
tentang Pelaksanaan Undang-undang Nomor 25
Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek
Mandiri Dokter Gigi
MEMUTUSKAN
Menetapkan : EVALUASI KINERJA UKM.

KESATU : Evaluasi terhadap kinerja pelaksana program
dilakukan oleh penanggung jawab program yang
berhubungan dengan indikator-indikator serta target-
target pencapaian program, kemudian ditindaklanjuti
dalam bentuk perbaikan pada pengelolaan maupun
pelaksanaan program UKM.
KEDUA : Pelaksanaan evaluasi kinerja ukm dibahas pada
pertemuan yang diselenggarakan setiap 3 bulan
sekali. Hasil evaluasi dijadikan dasar untuk perbaikan
pada setiap program UKM.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Pada Tanggal : .
ANDRI
DINAS KESEHATAN

NOMOR: ..............................TAHUN................
TENTANG
HAK DAN KEAWAJIBAN SASARAN

Puskesmas sesuai dengan kebutuhan
masyarakat, maka perlu adanya hak dan
kewajiban sasaran program;
b. bahwa untuk kepentingan tersebut pada butir
(a) diatas dipandang perlu menetapkan Surat
tentang Hak Dan kewajiban Sasaran Program
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor. 36

tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang –Undang Republik IndonesiaI Nomor. 8
tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor. 25
tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
4. Peraturan menteri kesehatan No. 71 tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional:
5. Peraturan menteri kesehatan No. 75 tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 63/KEP/M.PAN/ 2003, tentang
Pedoman Umum Penyelenggaraan pelayanan
Publik:
MEMUTUSKAN
Menetapkan : HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM

KESATU : Hak dan kewajiban sasaran program di UPTD
Puskesmas Losarang sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Pada Tanggal : .
ANDRI
LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS LOSARANG
NOMOR :
TENTANG : HAK DAN LKEWAJIBAN
SASARAN PROGRAM
HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM
HAK SASARAN PROGRAM

Sasaran program menerima informasi dengan jelas tentang program yang
dilaksanakan yang meliputi :
1. Jenis kegiatan
2. Jadwal kegiatan
3. Tahapan kegiatan
4. Tempat/lokasi kegiatan
KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM

1. Terlibat aktif dalam pelaksanaan program
Pada Tanggal : .
ANDRI
DINAS KESEHATAN

NOMOR: ..............................TAHUN................
TENTANG
ATURAN, TATA NILAI, BUDAYA DALAM PELAKSANAAN UKM

PUSKESMAS
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan fungsi

puskesmas yang terdiri dari bermacam-macam
program yang diharapkan dapat bekerjasama
secara terpadu agar tujuan puskesmas dapat
berjalan dengan baik dan lancar;
b. Untuk meningkatkan keterpaduan kerja antar
program dan meningkatkan produktifitas kerja,
maka diperlukan keputusan Aturan Tata Nilai
Budaya dalam pelaksanaan Program;
Mengingat : Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 37

tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas
Daerah Kabupaten Indramayu
MEMUTUSKAN
Menetapkan ATURAN TATA NILAI BUDAYA DALAM PELAKSANAAN

PROGRAM UKM
KESATU Aturan tata nilai dan budaya yang berlaku di UPTD

Puskesmas Losarang
KEDUA Penanggung jawab UKM dan pelaksana berkomitmen

untuk memberikan pelayanan kepada sasaran sesuai
aturan, tata nilai, budaya yang berlaku di UPTD
Puskesmas Losarang.
KETIGA Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimana mestinya;
Pada Tanggal : .

ANDRI
LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS LOSARANG
NOMOR :
TENTANG : ATURAN, TATA NILAI,
BUDAYA DALAM PELAKSANAAN UKM
PUSKESMAS
PEDOMAN UMUM
Seluruh pelayanan di UPTD Puskesmas Losarang dilaksanakan sesuai

dengan aturan dan perundang undangan yang berlaku, sesuai tugas dan
fungsinya dan kerangka acuan atau petunjuk teknis yang ditetapkan dan
dalam pelaksanaannya sesuai dengan kebutuhan sebagaian besar
masyarakat. Pelayanan dimaksimalkan dan berfokus pada kepuasan
pelanggan.
MOTTO :
“GRAPYAK”
TATA NILAI
G : Gerakan semangat kerja cerdas
R : Ramah kepada semua pengunjung
A : Adil dalam memberikan pelayanan
P : Patuh peraturan
Y : Yakin akan kemampuan diri
A : Aman dalam melaksanakan tugas
K : Kompak dalam bekerja

DINAS KESEHATAN

NOMOR: ..............................TAHUN................
TENTANG
PENINGKATAN KINERJA DALAM PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN

UKM
Menimbang : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)

adalah Unit Pelaksana Teknis (UPTD) dari Dinas
Kesehatan yang merupakan Fasilitas Penyelenggara
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP);
b. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif,
untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya diwilayah kerjanya;
c. bahwa dalam penerapan peningkatan kinerja
Puskesmas melakukan penilaian kinerjanya secara
mandiri di UPTD Puskesmas Losarang;
d. bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut, perlu
dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Losarang.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomer 36

Tahun 2009, tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomer 36
Tahun 2014, tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomer 72
Tahun 2012, tentang Sistem Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 43 Tahun
2016 tentang standar pelayanan minimal bidang
kesehatan
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PENINGKATAN KINERJA DALAM PENGELOLAAN

DAN PELAKSANAAN UKM DI UPTD PUSKESMAS
LOSARANG.
KESATU : Untuk meningkatkan kualitas kerja serta tanggung

jawab bagi seluruh petugas di UPTD Puskesmas
Losarang
KEDUA : Peningkatan kinerja dilakukan berdasarkan hasil
analisis evaluasi kinerja, dilakukan komunikasi dan
kordinasi untuk selanjutnya dilakukan tindakan
perbaikan.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya, akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana
mestinya.
Pada Tanggal : .
ANDRI
DINAS KESEHATAN

NOMOR: ..............................TAHUN................
TENTANG
TATA NILAI DALAM PENNGELOLAAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pencapaian

sasaran dan tujuan secara optimal, program UKM
diwilayah kerja Puskesmas Losarang terdiri dari
bermacam-macam Program yang diharapkan dapat
bekerja sama secara terpadu agar tujuan
Puskesmas dapat berjalan dengan baik dan lancar;
b. bahwa meningkatkan keterpaduan kerja antar
program dan meningkatkan produktifitas kerja,
maka diperlukan keputusan tata nilai dalam
pelaksanaan program
Menimbang : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009, tentang
Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang
Kesehatan;
3. Permenkes RI Nomor 75 tahun 2004, tentang
Puskesmas.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : TATA NILAI DALAM PENNGELOLAAN DAN PELAKSANAAN

KEGIATAN
Kesatu : Uraian secara rinci pelaksanaan aturan tata nilai budaya

dalam pelaksanaan di Puskesmas Losarang sebagaimana
dimaksud kebijakan tersebut diatas terhubung dalam
VISI
Mewujudkan Masyarakat Sehat Mandiri Diwilayah Kerja

Puskesmas Losarang
MISI
1. Menggerakan dan memberdayakan, masyarakat untuk

hidup sehat
2. Memberikan Pelayanan kesehatan dasar bermutu
3. Meningkatkan displin kinerja Puskesmas
TUJUAN
Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan

hidup sehat bagi masyarakat secara mandiri
Untuk mendukung tercapainya visi misi tersebut maka
disusunlah Motto Puskesmas Losarang yaitu GRAPYAK
TATA NILAI
G : Gerakan semangat kerja cerdas
R : Ramah kepada semua pengunjung
A : Adil dalam memberikan pelayanan
P : Patuh peraturan
Y : Yakin akan kemampuan diri
A : Aman dalam melaksanakan tugas
K : Kompak dalam bekerja
Kedua : Keputusan ini berlaku setelah tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana
mestinya .
Pada Tanggal : .
ANDRI
DINAS KESEHATAN

NOMOR: ..............................TAHUN................
TENTANG
PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA
Menimbang : a. bahwa untuk tercapainya pelayanan yang bermutu

dan berkinerja tinggi maka dipandang perlu
adanya ketertiban administrasi dan
pertanggung jawaban dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat dengan adanya
pendokumentasian kegiatan;
Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja.

2009 tentang Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia No. 8 tahun
1999 tentang Perlindungan Konsumen;
6. Undang-Undang Republik Indonesia No. 25 tahun
2009 tentang Pelayanan Publik;
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor
46 Tahun 2014 Tentang Sistem Informasi
Kesehatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 tahun 2014
9. Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 tahun 2013
Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan No.
741/Menkes/PER/VII/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten Kota;
11. Keputusan Menteri Kesehatan No. 296 tentang
Pengobatan Dasar Puskesmas
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA.

KESATU : Setiap kegiatan perbaikan yang dilakukan harus
didokumentasikan.
KEDUA : Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja dilakukan

oleh penanggung jawab masing-masing unit
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya, akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana
mestinya.
Pada Tanggal : .
ANDRI

SK Ukm

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SK Ukm

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

SK Ukm

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG

MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN UNTUK MENANGKAP

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG,

Menimbang : a. bahwa keluhan yang berupa kepuasan maupun

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG,

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG

MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN UNTUK UMPAN BALIK

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG,

Menimbang : a. bahwa umpan balik yang berupa kepuasan maupun

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang

Menetapkan : MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN UNTUK

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG

INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA UKM

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG,

Menimbang : a. bahwa untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan

Menimbang : 1. Undang - Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang

Menetapkan : INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA UKM

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran

Mengingat : 1) Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 37

Menetapkan : PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG

PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB UKM :

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LOSARANG

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG,

Menimbang : a. bahwa dalam mengemban tugas pokok dan fungsi,

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Menetapkan : PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG

PENANGGUNG JAWAB UKM DI UPTD PUSKESMAS LOSARANG :

Nama : WAHIDIN, SKM

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG

KEWAJIBAN MENGIKUTI ORIENTASI

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG,

Menimbang : a. bahwa untuk memperkenalkan pegawai baru pada

Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

Menetapkan : KEWAJIBAN MENGIKUTI ORIENTASI

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG

KEWAJIBAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM DAN PELAKSANA

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG,

Menimbang : Bahwa untuk tercapainya peningkatan derajat

Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

Menetapkan : KEWAJIBAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG

KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG,

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan puskesmas

Menetapkan : KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG

JADWAL KAJI ULANG.

TIM KAJI ULANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG