INSTRUMEN SCRENING ABCDE PROGRAM LANSIA KAB.

PASER 2017
POSYANDU PELANGI DESA KASUNGAI PUSKESMAS BATU KAJANG
BULAN APRIL 2017
NO Nama Umur Pendidikan IMT TD Activity Balance Cognitive Disease Emotion
(thn) Tindak Lanjut
(Indeks Barthel) (Romberg (Mmse/Mini (Score) (GDS)
Tes) cog)
L P TMT Tdk N K L N T D N K.rin K.sdg K.ber N P N T R S B N Dep. Dep Dep BL BE BR
SD tmt gan at ringan sdg berat.
SD
1 Risam 70 √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Semerah 70 √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Karim 80 √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Kartinah 58 √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Menson 90 √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Damsul 77 √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Artihan 56 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 Arbani 45 √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 Murniati 45 √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 Aswandi 50 √ √ √ √ √ √ √ √ √
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Total 5 5 2 8 6 3 2 8 2 0 10 0 0 0 8 2 8 2 1 8 1 4 6 0 0 10 0 0
Total 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

Batu kajang, 06 April 2017

Pelaksana

…………………
1.Munirah Amd.Keb
 INSTRUMEN SCRENING ABCDE PROGRAM LANSIA KAB.PASER 2017
POSYANDU HARAPAN II PUSKESMAS BATU KAJANG
BULAN APRIL 2017
No NAMA Umur Pendidikan IMT TD AKTIVITY Balanec Cognitive Disease Emotion Tindak Lanjut
(thn) IND.BARTHEL ROMBER MMSE/M SCORE GDS
G TES INI COG
L P Tmt Tdk N L K N T R N K.ring K.Sdg K.Brt N T N T R S B N Dep Dep. Dep BL BR BR
SD tmt sd an ringan sdg brt
1 Sarah 71 √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Sitah 60 √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Rusinah 66 √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Undur 46 √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Asmidah 47 √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Sumiati 46 √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Abdul Salam 77 √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 Pandriono 53 √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 Liasih 46 √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 Suparno 64 √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 ayok 46 √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 Asmuni 64 √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 Holid 45 √ √ √ √ √ √ √ √ √
14 Rumini 66 √ √ √ √ √ √ √ √ √
15 Rusiati 50 √ √ √ √ √ √ √ √ √
16
17
18
19
7 8 9 6 5 10 0 4 11 0 14 0 0 1 14 1 12 3 4 8 3 13 2 0 0 14 0 1
Total 15 15 15 15 8 15 15 8 15 15

Batu kajang, 17 April 2017

Pelaksana

…………………
1.Ika Adiyanti Amd.Keb
Nip.1977080820031220
 INSTRUMEN SCRENING ABCDE PROGRAM LANSIA KAB.PASER 2017
POSYANDU BOLUM SEHAT DESA LEGAI PUSKESMAS BATU KAJANG
BULAN APRIL 2017
N0 NAMA Umur Pendidikan IMT Aktivity Balance Cognitive Disease Emotion Tindak lanjut
IND.BARTHEL ROMBER MMSE/MINI SCORE GDS
TD G TES COG
L P Tmt Tdk N L K N T R M K.ri K.Sdg K.Brt N T N T R S B N D.rin D.sdg D.brt BL BR BR
SD tmt ngan gan
sd
1 Wagiyem 52 √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Arpani 58 √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Helda 65 √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Bahri 60 √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Samsiyah 52 √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Rani 55 √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Amba 46 √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 Arbayah 46 √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 Jahri 72 √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 Tapran 52 √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 Yusuf 57 √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 Gira 46 √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 Arpah 45 √ √ √ √ √ √ √ √ √
14 Siti Murna 51 √ √ √ √ √ √ √ √ √
15 Dalam 56 √ √ √ √ √ √ √ √ √
16
17
18
19
Total 7 18 12 3 9 3 3 13 0 1 1 13 2 14 1 5 3 7 5 1 0 12 1 2
15 15 15 15 15 15 15 15 13

Batu kajang, 07 April 2017

Pelaksana

…………………
1.Nanik widyaningsih
Nip.198102172010012014
 INSTRUMEN SCRENING ABCDE PROGRAM LANSIA KAB.PASER 2017
POSYANDU DESA SAMURANGAU PUSKESMAS BATU KAJANG
BULAN APRIL 2017
NO NAMA UMUR PENDIDIK IMT TD AKTIVITY BALANCE COGNITIV DISEASE EMOTION TINDAK LANJUT
(THN AN E
IND.BARTHEL ROMBERG Mmse/mini SCORE GDS
TES COG
L P Tmt Tdk N L K N T R M K.rin K.Sd K.Br N T N T R S B N Dep Dep Dep BL BR BR
SD tmt gan g t ring sdg brt
sd an
1 Sanusi 80 √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Dedeh 46 √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Jumair 46 √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Jumarno 50 √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Hastuti 49 √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Yupaikem 54 √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Tinah 51 √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 Deni 53 √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 Tengai 60 √ √ √ √ √ √ √ √
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20 5 4 4 5 5 4 0 7 2 0 9 0 0 0 9 0 8 `1 7 2 0 9 0 0 0 9 0 0
Total 9 9 9 9 9 9 9 9 9

Batu kajang, 07 April 2017

Pelaksana

…………………
1.Ika Putri Cahyani Amd.Keb
 INSTRUMEN SCRENING ABCDE PROGRAM LANSIA KAB.PASER 2017
POSYANDU HARAPAN III DESA PUSKESMAS BATU KAJANG
BULAN APRIL 2017
NO Nama Umur Pendidikan IMT TD AKTIVITY BALANC COGNITIV DISEASE EMOTION TINDAK LANJUT
E E
IND.BARTHEL ROMBER MMSE/MIN SCORE GDS
G TES I COG
L P Tmt Tdk N L K N T R N K.ri K.Sd K.Brt N T N T R S B N D.rin D.sdg D.brt BL BE BR
SD tmt ngan g gan
sd
1 Wati 50 √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Badrin 55 √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Rabiah 60 √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Nor Ajidah 49 √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Rukiyah 60 √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Asniah 80 √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Siti 73 √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 suriati 54 √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 Rusdiana 47 √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 Sinah 78 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 Ramah 70 √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 Norhayati 52 √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 Hamidah 50 √ √ √ √ √ √ √ √ √
14 Haspiana 45 √ √ √ √ √ √ √ √ √
15 Masniah 55 √ √ √ √ √ √ √ √ √
16
17
18
19
20 Total 1 14 1 14 9 4 2 9 6 0 15 0 0 0 14 1 12 3 7 7 1 10 5 0 0 14 1 0
Total 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Batu kajang, 22 April 2017
Pelaksana

…………………
1.Ika Adiyanti Amd.Keb
Nip.197708082003122006
 INSTRUMEN SCRENING ABCDE PROGRAM LANSIA KAB.PASER 2017
POSYANDU HARAPAN I PUSKESMAS BATU KAJANG
BULAN APRIL 2017

NO NAMA UMUR Pendidikan IMT AKTIVITY Balance Cognitive Disease Emotion Tindak Lanjut
(Thn) TD IND.BARTHEL ROMBERG MMSE/Mini SCORE GDS
(mmhg) TES cog
L P Tmt Tdk N L K N T R M K.rin K K.Brt N T N T R S B N D.rin D.sdg D.brt BL BR BR
SD tmt gan Sdg gan
sd
1 Lise Anita 52 √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 H. Agus M 51 √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Mahmudin 53 √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Suryatini 54 √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Suriansyah 58 √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Kaspul anwar 52 √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Helva Revina 51 √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 Hj.Haniyanti 56 √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 Maslidah 62 √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 Ratna wati 52 √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 Suyono 58 √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 Iwan Sutikno 51 √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 Tri Asih 46 √ √ √ √ √ √ √ √ √
14 Suntono 49 √ √ √ √ √ √ √ √ √
15 Bece 63 √ √ √ √ √ √ √ √ √
16
17
18
19
20 7 8 13 2 8 7 8 7 0 13 2 0 0 14 1 14 1 4 5 6 12 3 0 0 12 3 0
Total 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Batu Kajang, 12 April 2017
Pelaksana

……………………
1. Ika Adiyanti
Nip 197708082003122006
 INSTRUMEN SCRENING ABCDE PROGRAM LANSIA KAB.PASER 2017
POSYANDU BOLUM OLA DESA SEI.TERIK PUSKESMAS BATU KAJANG
BULAN April 2017
NO NAMA UMUR PENDIDIK IMT AKTIVITY BALANC COGNITIVE DISEASE EMOTION TINDAK
(Thn) AN E LANJUT
TD IND.BARTHEL ROMBER MMSE/Mini SCORE GDS
(mmhg) G TES cog
L P Tmt Tdk N L K N T R N K.ri K. K.Brt N P N T R S B N Dep. Dep. Dep BL BR BR
SD tmt ngan Sdg Ringan Sdg .brt
sd
1 Sari 52 √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Jainab 66 √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Kurnia 51 √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Esmiah 51 √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Halimah 57 √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Umar Bakir 61 √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Bainun 47 √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 Yahya 72 √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 Spot 65 70 √ √ √ √ √ √ √ √ √
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
4 7 1 8 9 0 0 8 1 0 9 0 0 0 7 2 5 4 2 7 9 0 0 9 0 0
Total 9 9 9 9 9 9 9 9 9
Batu Kajang, 10 April 2017
Pelaksana

……………………
1. Ida Royani
 INSTRUMEN SCRENING ABCDE PROGRAM LANSIA KAB.PASER 2017
POSYANDU DESA BUSUI PUSKESMAS BATU KAJANG
BULAN APRIL 2017
No NAMA Umur Pendidikan IMT TD Aktivity Balance Cognitive Disease Emotion Tindak lanjut
(THN IND.BARTHEL Romberg Mmse/mini Score GDS
cog
L P Tmt Tdk N L K N T R M K.rin K.Sd K.Brt N T N T R S B N Dep Dep D.brt BL BR BR
SD tmt sd gan g Ringan sdg
1 Fahrezi 71 √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Maskanah 58 √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Sahrani 50 √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Sahroni 50 √ √ √ √ √ √ √ √ √
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20 3 1 4 3 1 0 3 1 0 4 0 0 0 4 0 4 0 3 1 0 4 0 0 0 4 0 0
Total 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Batu Kajang, 13 April 2017

Pelaksana

……………………
1. Apriyanti Amd.keb
Nip 197708082003122006
 INSTRUMEN SCRENING ABCDE PROGRAM LANSIA KAB.PASER 2017
POSYANDU LANSIA DESA SONGKA PUSKESMA S BATU KAJANG
BULAN APRIL 2017
NO Nama Umur Pendidikan IMT TD Activity Balance Cognitive Disease Emotion
(thn) Tindak Lanjut
(Indeks Barthel) (Romberg (Mmse/Mini (Score) (GDS)
Tes) cog)
L P TMT Tdk N K L N K.rin K.sdg K.ber N P N T R S B N Dep. Dep Dep BL BE BR
SD tmt gan at ringan sdg berat.
SD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Total
Total

………………,……………….2017
PELAKSANA

____________________