74

Sirosis Hepatis dengan Hipertensi Portal

HEPATIC CIRRHOSIS WITH PORTAL HYPERTENSION

AND BLEEDING DUE TO ESOPHAGEAL VARICES
ABSTRACT
About a 4 years old girl has been reported with chief complain ascites since 6
months ago. General symptoms were weakness, mal-nutrition, Jaundice. Abdominal
distension, palpable liver end spleen, shifting dullness (+), Pretibial piting edema.
Laboratory findings showed hypochromic microcytic anemia, urine bilirubin (++),
direct-bilirubin 0.87 mg/dl, indirect-bilirubin 3.6 mg/dl, SGOT 128 U/L, SGPT 56 IU/L,
alkali fosfatase 1816 U/L, Gama GT 208 U/L, -Feto protein 400 IU/ml, albumin 3.2 g
%, globulin 4.2 g%, HBsAg (-), anti-HCV (-), SI 23.0 ug/L, TIBC 298.6 ug/L. USG;
hepatic cirrhosis, splenomegaly and ascites. CT scan: hepatis cirrhosis with portal
hypertension and hepatoma. Endoscopy: esophageal varices grade II-III and gastropathy
hypertension.
The diagnosis was portal hypertension, hepatoma, hipocromic microcytic
anemia e.c iron-deficiency and mal-nutrition, PRC, infusion furosemid 1 x 12 mg, KCL
3 x 300 mg, diet hepar II 1300 Kcal, propanolol 3 x 5 mg and vitamins. End melene
occuied while hospitalized.
Hematemesis Infusion of PRC end fresh frozen plasma, Vitamin-K, ranitidin,
infusion of Octreotide sclerotherapy. Endoscopy showed esophageal varices, cherry red
spot. Discharge from the hospital on her parent request. Conclusion: Splanchnic
vasoconstrictor octreotide capable to stop the bleeding Sclerotherapy is a choice for
recurrent bleeding.
Keywords: hepatis cirrhosis - portal hypertension - hepatoma - Octreotide
PENDAHULUAN
Sirosis adalah penyakit kronis hati,
di mana terjadi destruksi dan regenerasi
difus
sel-sel
parengkim
hati
dan
peningkatan pertumbuhan jaringan ikat
difus yang menghasilkan disorganisasi
arsitektur lobular dan vaskular. Struktur
normal hati digantikan dengan regenerasi
nodul dan dikelilingi oleh jaringan ikat yang
terbentuk secara berlebihan. Sirosis
sebenarnya merupakan kondisi dinamis
antara proses pencederaan sel (nekrosis),
fibrosis serta penggantian sel yang rusak
dengan pembentukan nodul. Keadaan ini
sangat mengganggu pasokan bahan nutrisi,
oksigen dan bahan metabolik pada berbagai
daerah di hati yang dapat memacu iskemia
maka terjadinya sirosis yang lebih lanjut.(1,2)
Kondisi klinisnya sering berupa
gangguan fungsi hati akibat menghilangnya
hepatosit dan hipertensi portal serta dapat

berkembang menjadi karsinoma hepato

selular. Hipertensi portal adalah komplikasi
sirosis hepatis yang merupakan penyebab
terpenting morbiditas dan mortalitas pada
anak dengan penyakit hati kronis tersebut.
Perdarahan akut varises pada hipertensi
portal menyebabkan mortalitas antara 5%50%.(1,3,4)
Perawatan
perdarahan
varises
esophagus termasuk pencegahan episode
perdarahan awal (profilaksis primer),
kontrol perdarahan aktif dan pencegahan
terjadinya perdarahan berulang setelah
episode perdarahan pertama. Diagnosis
yang akurat, resusitasi yang efektif dan
perawatan dini merupakan kunci untuk
menekan mortalitas pada perdarahan
varises.(5,6)
Kejadian sirosis hepatis pada anak
jarang dilaporkan tetapi komplikasinya
berupa hipertensi portal dengan manifestasi

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.31. Juli Desember 2007

75

Sirosis Hepatis dengan Hipertensi Portal

perdarahan varises sangat berkaitan dengan

angka morbiditas dan mortalitas pada anak.
Tujuan dari presentasi kasus ini adalah
untuk mengingat kembali tentang tatalaksana hipertensi portal sebagi komplikasi
sirosis hepatis pada anak.
KASUS
Seorang anak perempuan berumur 4
tahun di rawat di bangsal IKA RSUP M.
Djamil Padang selama 28 hari (tanggal 4
Januari - 2 Februari 2007). Pasien rujukan
Dokter Umum RSUD Pariaman dengan
keterangan
anemia
dan
hepatitis.
Alloanamnesis didapatkan dari ayah dan ibu
pasien dengan keluhan utama perut tampak
membesar sejak 6 bulan yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang; demam
sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit,
tidak tinggi, hilang timbul, tidak menggigil,
tidak diikuti kejang. Sejak 6 bulan yang lalu
pasien tampak letih lesu disertai penurunan
nafsu makan. Tubuh kelihatan kuning,
awalnya kelihatan di mata kemudian kuning
tampak di seluruh tubuh. Perut tampak
membesar, makin lama makin bertambah
besar. Perdarahan hidung 1 bulan yang lalu
ketika demam, frekuensi 2 kali, jumlah
kurang lebih gelas/kali, berhenti setelah
di tutup kapas, perdarahan di tempat lain
tidak ada. Batuk pilek tidak ada, sesak nafas
tidak ada. Mual muntah tidak ada. Gatalgatal pada kulit tidak ada. Buang air besar
warna kuning biasa, riwayat buang air besar
warna dempul tidak ada. Buang air kecil
kuning pekat. Pasien telah berobat ke bidan
4 kali dan di beri obat demam dan vitamin
karena tidak ada perbaikan lalu di bawa
berobat ke Puskesmas, di rujuk ke RSUD
Pariaman, kemudian di rujuk ke RSUP M.
Djamil Padang dengan keterangan anemia
dan hepatitis.
Pasien tidak pernah sakit kuning
sebelumnya. Riwayat makan obat-obatan
dalam waktu lama tidak ada dan belum
pernah mendapat transfusi darah. Keluarga
tidak ada yang menderita sakit kuning.

Pasien merupakan anak pertama dari

3 bersaudara, lahir cukup bulan, spontan, di
tolong bidan, berat badan lahir 2700 gram,
panjang badan lahir 47 cm, langsung
menangis kuat. Riwayat imunisasi dasar
tidak lengkap menurut umur, imunisasi
yang didapatkan BCG umur 1 bulan scar
(+), polio umur 1, 2, 3 dan 4 bulan, DPT
umur 1, 2 dan 3 bulan, imunisasi hepatitis B
dan campak tidak pernah, imunisasi
didapatkan di Posyandu. Tumbuh kembang
normal, gigi pertama tumbuh umur 9 bulan,
tengkurap umur 6 bulan, duduk umur 8
bulan, berdiri umur 10 bulan, berjalan umur
12 bulan, berbicara umur 16 bulan, status
pubertas A1P1M1. Riwayat makanan ASI
diberikan sampai 6 bulan, susu formula
diberikan mulai umur 6 bulan sampai umur
1 tahun, nasi tim umur 8 bulan sampai 1
tahun 2 kali/hari 10 sendok per kali, nasi
lunak umur 10 bulan, nasi biasa mulai umur
1 tahun; 3 kali sehari, ikan tiap hari -1
potong/kali makan, tahu dan tempe 1
kali/minggu, sayuran tiap hari, telur 2
kali/minggu dan daging 1 kali per 1-2
bulan. Kesan jumlah cukup, kualitas
kurang. Sejak 8 bulan yang lalu makan 3-4
kali sehari nasi 5-7 sendok makan/kali, ikan
3 kali/minggu potong, telur ayam 1
kali/minggu butir, tahu 2 kali/minggu
potong, sayur kangkung 1 kali/hari, kerupuk
2 kali/hari, kesan kuantitas dan kualitas
kurang.
Ayah pasien umur 31 tahun
pendidikan SMP, pekerjaan tukang ojek,
penghasilan kurang lebih 600.000/bulan.
Ibu berusia 25 tahun, pendidikan SMP,
pekerjaan ibu rumah tangga. Keluarga
tinggal di rumah semi permanen, WC di
dalam rumah, sumber air minum sumur
gali, pekarangan rumah cukup, sampah di
bakar di belakang rumah, kesan higiene dan
sanitasi kurang.
Pada pemeriksaan fisik keadaan
umum pasien tampak sakit berat, sadar,
tekanan darah 110/70 mmHg, nadi
130x/menit, frekuensi nafas 32x/menit,

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.31. Juli Desember 2007

76

Sirosis Hepatis dengan Hipertensi Portal

suhu tubuh 37C, tinggi badan 86 cm, berat

badan 13 kg (BB retriksi 11 kg), BB/U
81,25%, TB/U 68,75%, BB/TB 84,61%
kesan status gizi kurang. Ikterik teraba
hangat, turgor baik. Kelenjar getah bening
tak teraba pembesaran.
Kepala simetris, bentuk normal
lingkaran kepala 50 cm normal standar
Nellhause. Rambut hitam, tidak mudah di
cabut. Mata konjungtiva anemis, sklera
ikterik, pupil isokor diameter 2 mm, reflek
cahaya +/+ normal. Telinga, hidung dan
tenggorokan tidak ditemukan kelainan. Gigi
dan mulut tak ditemukan kelainan. Leher
JVP 5-2 cm H2O. Dada simetris, retraksi
tidak ada, fremitus kanan sama dengan kiri,
sonor, suara nafas vesikuler, ronki dan
wheezing tidak ada. Jantung iktus tak
terlihat, palpasi iktus teraba 1 jari medial
linea mid klavikula sinistra RIC V, batas
jantung dalam batas normal, irama teratur,
bising tidak ada.
Perut tampak membuncit, venektasi
ada, hepar teraba 3/4-3/4, pinggir tumpul,
konsistensi padat dan permukaan tidak rata,
lien teraba S2, lingkaran perut 50,5 cm,
perkusi timpani, shifting dullness positif,
bising usus positif normal. Punggung tak
ditemukan kelainan. Alat kelamin tak
ditemukan kelainan, status pubertas
A1P1M1. Anus colok dubur tidak dilakukan. Anggota gerak akral hangat, sianosis
tidak ada, refilling kapiler baik, jari tabuh
ada, edema piting pretibial +/+, reflek
fisiologis +/+ normal, reflek patologis -/-.
Hasil
laboratorium
didapatkan
hemoglobin 5,2 gram%, leukosit 12.700
/mm3, laju endap darah 72/1 jam, hitung
jenis 0/1/0/67/25/7, hematokrit 18%,
trombosit 253.000/mm3, eritrosit 3,31
juta/mm3, retikulosit 10%, MCV 54,4 fl,
MCH 15.7 pg, MCHC 28,8% dengan kesan
anemia mikrositik hipokrom. Pemeriksaan
urin warna kuning seperti teh pekat, protein
dan reduksi (-), urobilin (+), bilirubin (++),
sedimen leukosit 1-2/LPB, eritrosit (-),
selinder (-), epitel gepeng (+). Feses

makroskopis lunak, warna kuning, leukosit

dan eritrosit tidak ada, tidak ditemukan
parasit.
Diagnosis kerja pasien ini adalah
sirosis hepatis dengan hipertensi portal,
hepatoma, anemia mikrositik hipokrom
suspek defesiensi Fe dan gizi kurang. Anak
diterapi dengan roboransia, transfusi
bertahap PRC di mulai dengan 5 cc/kg berat
badan, furosemid 1x 12 mg PO, KCl 3 x
300 mg, diet hati II 1300 kilokalori, asam
ursodeoksilat 3 x 50 mg dan roboransia.
Pada pasien ini direncanakan pemeriksaan
waktu perdarahan, waktu pembekuan, faal
hepar, hepatitis marker, alfa feto protein, SITBC, PT-APTT, USG abdomen, endoskopi,
biopsi hepar.
Hari ke-2 perawatan, kuning masih
ada sampai kaki, pucat ada, mual dan
muntah tidak ada, perdarahan tidak ada.
Pasien sadar, nadi 132 kali/menit, nafas 30
kali/menit, suhu 37,2C. Mata konjungtiva
anemis, sklera ikterik. Jantung irama teratur
bising tidak ada. Paru tak ditemukan
kelainan. Abdomen membuncit, hepar
teraba 3/4-3/4, pinggir tumpul, konsistensi
padat, permukaan tidak rata, lien S2,
lingkaran perut 50,5 cm, shifting dullness
positif.
Ekstremitas
piting
edema.
Laboratorium waktu perdarahan 3 menit
dan waktu pembekuan 3 menit. Bilirubin
total 4,47 mg%, bilirubin I 0,87 mg%,
bilirubin II 3,6 mg%, SGOT 128 U/L,
SGPT 56 IU/L, Alkali fosfatase 1816 U/L,
Gama GT 208 U/L, alfa feto protein 400
IU/ml, protein total 7,4 mg%, albumin 3,2 g
%, globulin 4,2 g%, hepatitis marker
HBsAg (-), anti HCV (-), SI 23,0 ug/L,
TIBC 298,6 ug/L. PT/APTT zat tidak
tersedia. Kesan gangguan faal dan
keganasan hepar, anemia defisiensi Fe.
Pada hari perawatan ke-3 dilakukan
pemeriksaan USG hepar, kesan sirosis
hepatis,
spleenomegali,
asites
dan
hepatoma. Hari perawatan ke-4 pasien tidak
ada perburukan keadaan umum, telah
selesai transfusi PRC 250 CC. Pucat

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.31. Juli Desember 2007

77

Sirosis Hepatis dengan Hipertensi Portal

berkurang, kuning masih ada, lingkaran

perut 52 cm, masih ada asites, hepar 3/43/4, pinggir tumpul, permukaan tidak rata,
edema pretibial masih ada. Hb 9,4 gr%.
Hari ke-5 dilakukan CT scan abdomen
dengan kesan sirosis hepatis dengan
hipertensi portal dan hepatoma.
Pada hari ke-7 perawatan, pasien
muntah campur darah 3 kali, jumlah 100
cc/kali, berak warna hitam jumlah 200 cc,
perdarahan tempat lain tidak ada, terjadi
penurunan kesadaran dan pasien gelisah.
Nafas bau aseton.
Keadaan umum pasien sakit berat,
pasien delirium GCS 8, tekanan darah 90/60
mmHg, nadi 102 kali/menit, nafas 44
kali/menit, suhu 37C, mata konjungtiva
anemis, sklera ikterik pupil isokor, diameter
2 mm, reflek cahaya +/+ normal. Jantung
irama teratur, bising tidak ada. Paru tak
ditemukan kelainan. Abdomen tampak
membuncit, lingkaran perut 52 cm, hepar
teraba 3/4-3/4, konsistensi padat, pinggir
tumpul, permukaan tidak rata, lien teraba
S2. Ekstremitas perfusi baik.
Kesan hematemesis melena ec.
suspek pecahnya varises esophagus,
penurunan kesadaran ec suspek koma
hepatikum diagnosis banding ec gangguan
metabolik dan elektrolit. Anak di rawat
diruangan intensif, diterapi dengan oksigen
2 liter/menit, IVFD dextrose 5% : NaCl
0,9% = 3 : 1 = 85 cc/kgBB/hari = 10
tetes/menit/makro, ranitidin 2 x 11 mg IV,
asam traneksamat 3 x 175 mg IV, vit K 2,5
mg intra muskular 3 hari berturut-turut,
sefotaksim 2 x 500 mg IV, berikan
sandostatin inisial 25 mcg dalam 20 cc
dekrosa 10% selama 20 menit, dilanjutkan
100 mcg/100 cc dekrose 5% selama 4 jam,
setelah perdarahan berhenti lanjutkan
pemberian sampai 48 jam dengan dosis 1520 mcg/jam dalam cairan pemeliharaan
dekstrosa 10%, pasang kateter untuk
pemantauan keseimbangan cairan, pasang
NGT untuk pemantaun perdarahan,

transfusi darah segar, sementara pasien

dipuasakan, klisma.
Direncanakan periksa darah lengkap
ulang, analisa gas darah, elektrolit, gula
darah sewaktu, ureum kreatinin dan kultur
darah. Hasil laboratorium darah hemoglobin
5,8 g%, leukosit 24.900/mm, eritrosit 2,91
juta,
hematokrit
19%,
trombosit
304.000/mm3, hitung jenis 0/2/2/61/29/6
kesan anemia ec perdarahan akut, gula
darah 97 mg% kesan dalam batas normal.
Analisa gas darah pH 7,234, pCO2 53,4
mmHg, pO2 61,4 mmHg, O2 saturasi
85,5%, HCO3-, BE-5,6 kesan asidosis
respiratorik, darah vena, elektrolit Na+ 145
mEq/L, K+ 4,0 mEq/L, Cl- 105 mEq/L kesan
elektrolit dalam batas normal. Ureum 74 mg
%, kreatinin 0,47 mg% kesan koma
hepatikum. Pengobatan dilanjutkan.
Pada hari ke-9, cairan NGT masih
campur darah, demam dan muntah tidak
ada, pasien masih belum sadar. Diberikan
aminofusin 5% 250 cc.
Hari ke-11 rawatan, perdarahan
tidak ada, demam dan muntah tidak ada,
telah dilakukan tranfusi darah segar 3 x 200
cc selama perdarahan berlansung, PRC 2 x
150 cc setelah perdarahan berhenti.
Keadaan umum membaik, pasien sadar,
konjungtiva anemis, sklera ikterik, jantung
normal, paru normal, abdomen distensi ada,
venektasi (+), lingkaran perut 55 cm, hepar
teraba 3/4-3/4, pingir tumpul, konsistensi
padat, permukaan tidak rata, lien teraba S2,
edema pretibial bertambah. Kesan asites
bertambah. Diberikan propanolol 2 x 5 mg
per oral, furosemid 12 mg IV/hari, KCL 3 x
300 mg per oral. Pemeriksaan labor darah
Hb 11,0 Leukosit 29.200/mm, trombosit
133.000/mm. Albumin 2,1 gram, globulin
2,9 gram. Kesan hipo albuminemia.
Diberikan plasbumin 20% 60 cc.
Pada hari ke-13 rawatan, protein
total 5,4 gr%, albumin 2,58 gr%, globulin
2,82 gr. Hasil kultur darah kliebsiela sensitif
dengan ampisilin sulbaktam, anti biotik di

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.31. Juli Desember 2007

78

Sirosis Hepatis dengan Hipertensi Portal

ganti dengan ampisilin sulbaktam 4 x 500

mg.
Pada hari ke-14 rawatan dilakukan
endoskopi, didapatkan kesan varises esophagus dan gastropati hipertensi, varises
pecah 1 buah. Kepada keluarga pasien telah
diterangkan tentang kondisi penyakit anaknya dan direncanakan dilakukan biopsi
hepar tetapi orang tua pasien belum setuju.
Pada hari perawatan ke-17 dilakukan skleroterapi, setelah skleroterapi diberikan IVFD dektrose 5% : NaCl 0,9% =3:1,
Vitamin K 2,5 mg IM (3 hari berturut-turut),
sukralfat 3 x 250 mg per oral, sementara
puasa (6 jam), coba minum air dingin 2 jam
kemudian, asam traneksamat 3 x 175 mg IV.
Hari ke-18 rawatan pasien dikonsulkan ke Dokter Bedah Anak dengan jawaban
konsul: Hepatomegali dengan ikterus intra
hepatal. saat itu tidak ada indikasi bedah.
Hari ke-28 rawatan, demam, muntah
dan perdarahan tidak ada, pasien sadar, nadi
110 kali/menit, nafas 32 kali/menit, suhu
38C, mata konjungtiva anemis, sklera
ikterik, pupil isokor diameter 2 mm, reflek
cahaya +/+ normal, jantung dan paru.
Abdomen distensi ada, lingkaran perut 52
cm, venektasi (+), hepar teraba 3/4-3/4,
pinggir tumpul, konsistensi padat, permukaan tidak rata, lien teraba S2, ekstremitas
edema piting pretibial +/+. Pemeriksaan
labor Hb 8,4, leukosit 10.100/mm,
trombosit 103.000/mm hitung jenis
0/0/5/66/24/5. Kesan saat ini pasien demam.
Pasien minta pulang atas permintaan
sendiri. Pasien diberikan obat pulang
propanolol 2 x 5 mg, asam ursodeoksilat 3 x
60 mg dan roboransia. Kepada keluarga
pasien telah diterangkan tentang penyakit
anaknya, resiko untuk terjadinya perdarahan
berulang dan dianjurkan untuk kembali
kontrol ke poli IKA tapi sampai saat ini
pasien tidak pernah kontrol lagi ke RSUP
M. Djamil Padang.
SIROSIS HEPATIS
Definisi

Sirosis adalah penyakit kronis pada hati di

mana terjadi destruksi dan regenerasi difus
sel-sel parengkim hati dan peningkatan
pertumbuhan jaringan ikat difus yang
menghasilkan
disorganisasi
arsitektur
(1)
lobular dan vaskular.
Klasifikasi
Sirosis diklasifikasikan dengan berbagai cara berdasarkan atas morfologi,
makroskopik, mikroskopik, etiologi serta
kondisi klinisnya. Beberapa klasifikasi
dapat di lihat pada tabel.(1)
Tabel 1. Klasifikasi sirosis hepatic
Klasifikasi
Penyebab
tersering
Klasifikasi morfologi
makroskopik
- Mikronoduler ALD, HHC
- Makronoduler VH, ALH
- Campuran
Semua etiologi
yang lain
Klasifikasi histologik
- Sirosis bilier
(periporta)
- Sirosis paska
nekrotik
- Sirosis kardiak
- Sirosis porta

PBC, EHBA,
SBC, PSC
VH, AIH
VO, BC
ALD, MLD

Klasifikasi
berdasarkan kondisi
klinik
- Terkompensasi
- Dekompensasi
- Aktif
- Tak aktif
ALD (alcoholic liver disease), HHC
(hereditary hemo chromatosis), VH (viral
hepatitis), AIH (auto immune hepatitis),
PBC (primary sclerosing cholangitis),
EHBA (extra hepatic biliary atresia), VO
(vaso-occlusive), BC (budd chiary), MLD
(metabolic liver disease), CC (cryptogenic
cirrhosis), DIH (drug-induced hepatitis).

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.31. Juli Desember 2007

79

Sirosis Hepatis dengan Hipertensi Portal

Etiologi
Penyebab terbanyak sirosis hati di
Asia Tenggara adalah akibat komplikasi
infeksi (hepatitis) virus hepatitis B dan C,
demikian juga di Indonesia.(7)
Tabel 2. Penyakit yang dapat menjadi
penyebab sirosis(1)
Penyakit infeksi
Kelainan bilier
Hepatitis kronik aktif Atresia bilier
Hepatitis virus
Sindrom alagile
Ascending cholangitis Kista koledukus
Sepsis neonatal
fibrosis hepatis
kongenital
Kelainan metabolik
Defisiensi 1antitripsin
Cystic fibrosis
Fruktosemia
Galaktosemia
Hemokromasitosis
Glicogen storage
Hepatic porphyria
Histiosis X
Nieman Pick disease
Penyakit Wilson

Kelainan vaskuler
Sindrom Budd-Chiari
Gagal jantung kongest
perikarditis kongestif
Veno-occlusive liver
disease
Bahan toksik
bahan organik
obat-obatan

Kelainan Nutrisi
Total parental alimentation
Mal nutrisi
Idiopatik
Patogenesis dan Patofisiologi
Faktor genetik dan lingkungan yang
menyebabkan kerusakan sel hati dapat
menyebabkan sirosis melalui respon
patobiologi yang saling berhubungan, yaitu
reaksi sistem imun, peningkatan sintesis
matrik dan abnormalitas perkembangan sel
hati yang tersisa. Perlukaan terhadap sel hati
dapat menyebabkan kematian sel, yang
kemudian diikuti terjadinya jaringan parut
(fibrosis)
atau
pembentukan
nodul
regenerasi. Hal tersebut selanjutnya akan

menyebabkan gangguan fungsi hati,

nekrosis sel hati dan hipertensi porta.(1)
Proses perlukaan sel hati dapat
disebabkan karena suatu agen infeksi, bahan
racun (toksin) ataupun proses iskemia dan
hipoksia.(1,8)
Proses ini awalnya menyerang
dinding sel yang menyebabkan keluarnya
berbagai enzim dan elektrolit dari dalam sel
serta dapat menyebabkan kematian sel. Di
bawah pengaruh sel-sel radang serta
berbagai macam sitokin, hepatosit sebenarnya mengeluarkan suatu bahan Matrik
Ekstra Seluler (ECM) yang ternyata sangat
penting untuk proses penyelamatan dan
pemeliharaan fungsi sel hepar karena dapat
memelihara keseimbangan ling-kungan sel.
Makro molekul dari ECM terdiri dari
kolagen, proteoglikan dan glikoprotein.(1,8)
Pada sirosis ternyata terdapat
perobahan kualitas dan kuantitas ECM
sehingga terdapat penyimpangan dan pengorganisasian pertumbuhan sel dan jaringan
hati. Pada berbagai penyakit hati terdapat
peningkatan bahan metabolik prokolagen III
peptide yang dapat meransang proses
fibrosis. Pada kondisi yang stimultif karena
infeksi virus, iskemia ataupun karena
keadaan lain yang dapat menyebabkan
nekrosis
hepatosit
maka
hepatosit
mengadakan proses proliferasi yang lebih
cepat dari biasanya.(1,2,8)
Manifestasi Klinik
Gambaran klinis dari sirosis
tergantung pada penyakit penyebab serta
perkembangan tingkat kegagalan hepato
selullar dan fibrosisnya. Manifestasi klinis
sirosis umumnya merupakan kombinasi dari
kegagalan fungsi hati dan hipertensi porta.
Berdasarkan stadium klinis sirosis dapat di
bagi 2 bentuk.(1,8)
a.
Stadium kompensata.
Pada keadaan ini belum ada gejala klinis
yang nyata, diagnosisnya sering ditemukan
kebetulan.
b.
Stadium dekompensata.

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.31. Juli Desember 2007

80

Sirosis Hepatis dengan Hipertensi Portal

Sirosis hati dengan gejala nyata. Gejala

klinik sirosis dekompensata melibatkan
berbagai sistem. Pada gastrointestinal
terdapat gangguan saluran cerna seperti
mual, muntah dan anoreksia sering terjadi.
Diare pada pasien sirosis dapat terjadi
akibat mal-absorbsi, defisiensi asam
empedu atau akibat mal-nutrisi yang terjadi.
Nyeri abdomen dapat terjadi karena gallstones, refluk gastroesophageal atau karena
pembesaran hati. Hematemesis serta hematokezia dapat terjadi karena pecahnya
varises esophagus ataupun rektal akibat
hipertensi porta.
Pada sistem hematologi kelainan
yang sering terjadi adalah anemia dan
gangguan pembekuan darah. Pada organ
paru bisa terjadi sesak nafas karena
menurunnya daya perfusi
pulmonal,
terjadinya
kolateral
portapulmonal,
kapasitas vital paru yang menurun serta
terdapatnya asites dan hepatosplenomegali.
Mekanisme yang menyebabkan perobahan
perfusi paru belum diketahui dengan pasti.
Hipoksia ditemukan pada 2%-30% anak
dengan sirosis. Sianosis dan clubbing finger
dapat terjadi karena hipoksemia kronik
akibat terjadinya kolateral paru-sistemik.
Pada kardiovaskular manifestasinya
sering berupa peningkatan kardiac output
yang dapat berkembang menjadi sistemik
resistensi serta penurunan hepatic blood
flow (hipertensi porta), selanjutnya dapat
pula menjadi hipertensi sistemik.
Pada sistim endokrin kelainan
terjadi karena kegagalan hati dalam
mensintesis atau metabolisme hormon.
Keterlambatan pubertas dan pada adolesen
dapat ditemukan penurunan libido serta
impontensia karena penurunan sintesis
testeron di hati. Juga dapat terjadi
feminisasi berupa ginekomastia serta
kurangnya pertumbuhan rambut.(8,9)
Pada sistim neurologis ensefalopati
terjadi karena kerusakan lanjut dari sel hati.
Gangguan
neurologis
dapat
berupa

asteriksis (flapping tremor), gangguan

kesadaran dan emosi.
Sistem imun pada sirosis dapat
terjadi penurunan fungsi imunologis yang
dapat menyebabkan rentan terhadap
berbagai infeksi, diantaranya yang paling
sering terjadi pneumonia dan peritonitis
bakterialis spontan. Kelainan yang ditemukan sering berupa penurunan aktifitas
fagosit
sistem
retikulo-endo-telial,
opsonisasi, kadar komplemen C2, C3 dan
C4 serta aktifitas pro-liferatif monosit.(1,8,9)
Sepertiga
dari
kasus
sirosis
dekompensata menunjukan demam tetapi
jarang yang lebih dari 38C dan tidak
dipengaruhi oleh pemberian anti-biotik.
Keadaan ini mungkin disebabkan oleh
sitokin seperti tumor-necrosis-factor (TNF)
yang dibebaskan pada proses inflamasi.(8,9)
Gangguan nutrisi yang terjadi dapat
berupa mal-nutrisi, anoreksia, mal-absorbsi,
hipo-albuminemia serta defisensi vitamin
yang larut dalam lemak. Sering pula terjadi
hipo-kalemia karena hilangnya kalium
melalui muntah, diare atau karena pengaruh
pemberian diuretik.(8,9)
Pada pemeriksaan fisik hepar sering
teraba lunak sampai keras kadang-kadang
mengkerut dan noduler. Limpa sering teraba
membesar terutama pada hipertensi porta.
Kulit tampak kuning, sianosis dan pucat,
serta sering juga didapatkan spider
angiomata.(8,9)
Retensi cairan dan natrium pada
sirosis
memberikan
kecendrungan
terdapatnya peningkatan hilangnya kalium
sehingga terjadi penurunan kadar kalium
total dalam tubuh. Terjadinya hiper
aldosteron
yang
disertai
kurangnya
masukan makanan, serta terdapatnya
gangguan fungsi tubulus yang dapat
memperberat
terjadinya
hipo-kalemia.
Kondisi hipo-kalemia ini dapat menyebabkan terjadinya ensefalopati karena dapat
menyebabkan peningkatan absorbsi amonia
dan alkalosis.(1,8)

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.31. Juli Desember 2007

81

Sirosis Hepatis dengan Hipertensi Portal

Diagnosis
Diagnosis sirosis hati ditegakkan
berdasarkan pemeriksaan klinis, laboratorium dan pemeriksaan penunjang. Pada
stadium kompensasi sempurna kadangkadang sulit menegakkan diagnosis sirosis
hati. Pada stadium dekompensasi kadang
tidak sulit menegakkan diagnosis dengan
adanya
asites,
edema
pretibial,
splenomegali, vena kolateral, eritema
palmaris. Pada pemeriksaan laboratorium
darah tepi sering didapatkan anemia
normositik normokrom, leukepenia dan
trombositopenia. Waktu protrombin sering
memanjang. Tes fungsi hati dapat normal
terutama pada penderita yang masih
tergolong kompensata-inaktif. Pada stadium
dekompensata ditemui kelainan fungsi hati.
Kadar alkali fosfatase sering meningkat
terutama pada sirosis billier. Pemeriksaan
elektroforesis protein pada sirosis didapatkan kadar albumin rendah dengan peningkatan kadar gama globulin.
Ultrasonografi merupakan pemeriksaan noninvasif, aman dan mempunyai
ketepatan yang tinggi. Gambaran USG pada
sirosis hepatis tergantung pada berat
ringannya penyakit. Keterbatasan USG
adalah sangat tergantung pada subjektifitas
pemeriksa dan pada sirosis pada tahap awal
sulit didiagnosis. Pemeriksaan serial USG
dapat menilai perkembangan penyakit dan
mendeteksi dini karsinoma hepato-selular.
Pemeriksaan scaning sering pula dipakai
untuk melihat situasi pembesaran hepar dan
kondisi parengkimnya. Diagnosis pasti
sirosis ditegakkan dengan pemeriksaan
histopatologik jaringan hati yang di dapat
dari biopsi.(1,2,8)

Komplikasi
Komplikasi sirosis dapat terjadi secara
fungsional, anatomi ataupun neoplastik.
Kelainan fungsi hepato-selular disebabkan
gangguan kemampuan sintesis, detok-

sifikasi ataupun kelaian sistemik yang

sering melibatkan organ ginjal dan
endokrin. Kelainan anatomis terjadi karena
pada sirosis terjadi perubahan bentuk
parengkim hati, sehingga terjadi penurunan
perfusi dan menyebabkan terjadinya
hipertensi portal, dengan perobahan alur
pembuluh darah balik yang menuju viseral
berupa pirau baik intra maupun ekstra
hepatal. Sirosis yang dibiarkan dapat
berlanjut dengan proses degeneratif yang
neoplastik dan dapat menjadi karsinoma
hepato-selular. Komplikasi dari sirosis dapat
berupa kelainan ginjal berupa sindroma
hepatorenal, nekrosis tubular akut. Juga
dapat terjadi ensefalopati porto-sistemik,
perdarahan varises, peritonitis bakterialis
spontan.
Pengobatan
Sirosis kompensata memerlukan
kontrol yang teratur. Untuk sirosis dengan
gejala, pengobatan memerlukan pendekatan
holistik yang memerlukan penanganan
multi disipliner.
1.
Pembatasan aktifitas fisik tergantung
pada penyakit dan toleransi fisik
penderita. Pada stadium kompensata
dan penderita dengan keluhan/gejala
ringan dianjurkan cukup istirahat dan
menghindari aktifitas fisik berat.(9)
2.
Pengobatan berdasarkan etiologi.(8)
3.
Dietetik
Protein diberikan 1,5-2,5
gram/hari. Jika terdapat ensepalopati
protein
harus
dikurangi
(1
gram/kgBB/hari) serta diberikan diet
yang mengandung asam amino rantai
cabang karena dapat meningkatkan
penggunaan dan penyimpanan protein
tubuh. Dari penelitian diketahui bahwa
pemberian asam amino rantai cabang
akan meningkatkan kadar albumin
secara bermakna serta meningkatkan
angka survival rate.(11)
Kalori dianjurkan untuk
memberikan masukan kalori 150% dari

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.31. Juli Desember 2007

82

Sirosis Hepatis dengan Hipertensi Portal

4.

5.

kecukupan gizi yang dianjurkan

(RDA).(12)
Lemak diberikan 30%-40%
dari
jumlah
kalori.
Dianjurkan
pemberian dalam bentuk rantai sedang
karena absorbsi-nya tidak memerlukan
asam empedu.
Vitamin, terutama vitamin
yang larut dalam lemak diberikan 2 kali
kebutuhan RDA.(12)
Natrium dan cairan tidak
perlu dikurangi kecuali ada asites.
Makanan
sebaiknya
diberikan dalam jumlah yang sedikit
tapi sering.(11,12)
Menghindari obat-obat yang mempengaruhi hati seperti sulfonamide,
eritromisin, asetami-nofen, obat anti
kejang trimetadion, difenilhidantoin
dan lain-lain.(1)
Medika-mentosa
Terapi medika mentosa pada sirosis tak
hanya simptomatik atau memperbaiki
fungsi hati tetapi juga bertujuan untuk
menghambat proses fibrosis, mencegah
hipertensi porta dan meningkatkan
harapan hidup tetapi sampai saat ini
belum ada obat yang yang dapat
memenuhi seluruh tujuan tersebut.(11)
Asam
ursodeoksilat
merupakan asam empedu tersier yang
mempunyai sifat hidrofilik serta tidak
hepatotoksik bila dibandingkan dengan
asam empedu primer dan sekunder.
Bekerja sebagai kompentitif binding
terhadap asam empedu toksik. Sebagai
hepato- proktektor dan bile flow
inducer. Dosis 10-30 mg/kg/hari.
Penelitian Pupon mendapatkan dengan
pemberian asam ursodeoksikolat 13-15
mg/kgBB /hari pada sirosis bilier
ternyata dapat memperbaiki gejala
klinis, uji fungsi hati dan prognosisnya.
Kolestiramin bekerja dengan
mengikat asam empedu di usus halus
sehingga terbentuk ikatan komplek
yang tak dapat diabsorbsi ke dalam

darah sehingga sirkulasinya dalam

darah dapat dikurangi. Obat ini juga
berperanan sebagai anti pruritus. Dosis
1 gram/kgBB/hari di bagi dalam 6
dosis atau sesuai jadwal pemberian
susu.
Colchicines
1
mg/hari
selama 5 hari setiap minggu
memperlihatkan adanya perbaikan
harapan hidup dibandingkan kelompok
placebo. Namun penelitian ini tidak
cukup kuat untuk mereko-mendasikan
penggunaan colchicines jangka panjang
pada pasien sirosis karena tingginya
angka drop out pada percobaan
tersebut.
Kortikosteroid
merupakan
anti imflamasi menghambat sintesis
kolagen
maupun
pro-kolagenase.
Penggunaan prednisone sebagai terapi
pada hepatitis virus B kronik masih
diperdebatkan. Penelitian propsektif
pada anak Italia dengan hepatitis
kronik aktif yang disebabkan hepatitis
B virus menunjukan tidak adanya
keuntungan dari pemberian prednisolon.
D-penicillamine. Pemberian
penicil- linamine selama 1-7 tahun
(rata-rata 3,5 tahun) pada pasien
dengan Indian Chil hood cirrhosis
ternyata memberikan perbaikan klinik,
biokimia dan histology. Namun
penelitian Boderheimer, mendapatkan
bahwa pemberian penicillinamine 250
mg dan 750 mg pada pasien sirosis
bilier primer ternyata tak memberikan
keuntungan klinis. Juga peningkatan
dosis hanya memberatkan efek samping obat, sedangkan penyakitnya tetap
progresif.
Cyclosporine;
pemberian
cyclosporine A pada pasien sirosis
bilier primer sebanyak 3 mg/kgbb/hari
akan menurunkan mortalitas serta
memper-panjang lama dibutuhkannya

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.31. Juli Desember 2007

83

Sirosis Hepatis dengan Hipertensi Portal

6.
a.
b.

2.

trans-platasi
hati
sampai
50%
disampingkan kelompok placebo.
Obat yang menurunkan
tekanan vena portal, vasopressin,
somatostatin,
propanolol
dan
nitrogliserin.
Anti virus pemberiannya
bertujuan untuk menghentikan replikasi
virus dalam sel hati.
Mencegah
dan
mengatasi
komplikasi yang terjadi.
Pengobatan Hipertensi Portal
Asites
Asites dapat diatasi dengan retriksi
cairan serta diet rendah natrium (0,5
mmol/kgbb/hari), 10%-20% asites
memberikan respon baik dengan terapi
diet. Bila usaha ini tidak berhasil dapat
diberikan diuretik yaitu antagonis
aldosteron
seperti
spironolakton
dengan dosis awal 1 mg/kgbb yang
dapat dinaikkan bertahap 1 mg/kgbb
/hari sampai dosis maksimal 6 mg/kgbb
/hari. Pengobatan diuretik berhasil bila
terjadi keseimbangan cairan negatif 10
ml/kgbb/hari dan pengurangan berat
badan 1%-2%/hari. Bila hasil tidak
optimal dapat ditambahkan furosemid
dengan dosis awal 1-2 mg/kgbb/hari
dapat dinaikan pula sampai 6
mg/kgbb/hari. Parasentesis dapat dipertimbangkan pada asites yang menyebabkan gangguan pernafasan dan juga
terindikasi untuk asites yang refrakter
terhadap diuretika. Pada asites refrakter
maupun yang rekuren juga dapat
dilakukan tindakan tranjugular intra
hepatik portosistemic shunt.(8,9,13)
Transplatasi hati, merupakan terapi
standar untuk anak dengan penyakit
sirosis.(1,2,8,9)

Prognosis
Prognosis pasien sirosis ditentukan oleh
kelainan dasar yang menyebabkannya,
perubahan histopatologis yang ada serta
komplikasi yang terjadi. Pasien sirosis

memang merupakan salah satu indikasi

untuk dilakukan transplatasi hati karena
memang secara anatomis tidak dapat
disembuhkan.(9)
Salah satu pegangan untuk memperkirakan
prognosis
penderita
dapat
menggunakan kriteria Child yang dihubungkan dengan kemungkinan meng- hadapi
operasi. Untuk Child A, mortalitas antara
10%-15%, Child B kira-kira 30% dan Child
C lebih dari 60%.(8,9,14)
Tabel 3. Klasifikasi sirosis hepatis
menurut kriteria Child.(1)
No
1 Asites

A
Negatif

2
3
4
5

Nutrisi
Kelainan
neurologi
Bilirubin
(mg%)
Albumin
(gram%)

C
Tidak

Baik

B
Dapat
dikontrol
Sedang

Negatif
1,5

Minimal
1,5-3

Lanjut
>3

3,5

3,0-3,5

<3

Jelek

Prognosis jelek juga dihubungkan dengan

hipoprotrombinemia
persisten,
asites
terutama bila membutuhkan dosis diuretik
tinggi untuk mengontrolnya, gizi buruk,
ikterus menetap, adanya komplikasi
neurologis,
perdarahan
dari
varises
esophagus dan albumin yang rendah.(9)
HIPERTENSI PORTAL PADA SIROSIS
HEPATIS
Definisi
Hipertensi portal adalah peningkatan
tekanan vena porta lebih dari 10 mmHg. (1,2,810)

Patogenesis
Kelainan anatomis terjadi karena
pada sirosis terjadi perubahan bentuk
parengkim hati, sehingga terjadi penurunan
perfusi dan menyebabkan terjadinya
hipertensi
portal.
Hipertensi
portal
merupakan gabungan hasil peningkatan

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.31. Juli Desember 2007

84

Sirosis Hepatis dengan Hipertensi Portal

resistensi vaskular intra hepatik dan

peningkatan aliran darah melalui sistem
portal. Resistensi intra hepatik meningkat
melalui 2 cara yaitu secara mekanik dan
dinamik.(1,2,8,9)
Secara mekanik resistensi berasal
dari fibrosis yang terjadi pada sirosis,
sedangkan secara dinamik berasal dari
vasokontriksi vena portal sebagai efek
sekunder dari kontraksi aktif vena portal
dan septa myofibroblas, untuk mengaktifkan sel stelata dan sel-sel otot polos. Tonus
vaskular intra hepatik di atur oleh
vasokonstriktor (norepineprin, angiotensin
II, leukotrin dan trombioksan A) dan di
perkuat oleh vasodilator (seperti nitrat
oksida). Pada sirosis peningkatan resistensi
vaskular intra hepatik disebabkan juga oleh
ke tidak seimbangan antara vasokontriktor
dan vasodilator yang merupakan akibat dari
keadaan sirkulasi yang hiperdinamik
dengan vasodilatasi arteri splanknik dan
arteri sistemik.(3,8,9)
Hipertensi portal ditandai dengan
peningkatan cardiac output dan penurunan
resistensi vaskular sistemik. Vasodilatasi
arteri splanknik mendahului peningkatan
aliran darah portal, yang selanjutnya
menjadikan hipertensi portal yang lebih
berat. Vasodilatasi arteri splanknik berasal
dari pelepasan vasodilator endogen seperti
nitric oksida, glukagon dan peptide
vasointestianal aktif.
Peningkatan
gradien
tekanan
portocava mendahului terjadinya kolateral
vena portal sistemik sebagai usaha untuk
dekompresi sistem vena portal. Varises
esophagus adalah kolateral yang paling
penting karena tingginya kecendrungan
untuk terjadinya perdarahan. Varises
esophagus terjadi ketika gradien tekanan
vena portal meningkat di atas 10 mmHg.
Semua faktor meningkatkan hipertensi
portal bisa meningkatkan resiko perdarahan
termasuk perburukan penyakit hati, intake
makanan, kegiatan fisik dan peningkatan
tekanan intra abdominal. Faktor-faktor yang

merobah dinding varises seperti NSAID

dapat juga meningkatkan resiko perdarahan.
Infeksi
bakteri
bisa
menyebabkan
perdarahan awal dan perdarahan ber- ulang.
(8-10)

Gejala Klinis
Secara umum gejala klinis hipertensi
portal dapat di lihat pada tabel 4.
Tabel.4 Gambaran klinis hipertensi
porta(5)
Splenomegali
hati menciut /
hepatomegali
Hematemesis
hipersplenisme
Melena
asites
Varises esofagus
malabsorbsi lemak
Pirau portosistemik protein loosing
kutanius kutanius
enteropathy
Hemoroid interna
gagal tumbuh
Ensepalopati hepatis
Diagnosis
Hipertensi portal harus difikirkan
bila pada anak terjadi perdarahan saluran
cerna, terutama jika di dukung data
splenomegali. Pemeriksaan fisik harus
diarahkan untuk melihat tanda-tanda
penyakit kronis yaitu gagal tumbuh,
kelemahan otot, telengktasi dan caput
meduse, ikterik, asites atau ensepalopati.
Laboratorium termasuk darah lengkap,
trombosit, faal hepar, PT-APTT, albumin
dan amonia. Pada kasus dewasa radiologi
secara akurat bisa menunjang diagnosis
hipertensi portal, namun pada anak sedikit
penelitian tentang pemeriksaan radiologi.
Ultra sografi bisa menentukan bila terdapat
hipertensi porta. CT scan memberi
informasi yang sama dengan USG. Endoskopi adalah pemeriksaan yang paling dapat
di percaya untuk mendeteksi varises
esofagus.(1-6,10)
Penatalaksanaan

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.31. Juli Desember 2007

85

Sirosis Hepatis dengan Hipertensi Portal

Penatalaksaan hipertensi portal di

bagi menjadi pengobatan emergensi
perdarahan dan profilaksis terjadinya
perdarahan awal dan profilak perdarahan
lanjutan. Pada perdarahan akut diperlukan
pengawasan yang ketat. Aspirasi cairan
lambung berguna untuk mendeteksi
perdarahan lambung. Pertama yang difokuskan adalah resusitasi cairan awal berupa
infus kristaloid diikuti dengan transfusi sel
darah merah. Dapat diberikan plasma segar
atau plasma beku segar. Pada penderita
yang di duga sirosis adanya ensepalopati
perlu diwaspadai. Pemberian ranitidin intra
vena bisa mencegah erosi lambung,
sedangkan vitamin K diperlukan pada
penderita
dengan
masa
protrombin
(3,4,10)
memanjang.
Saat ini obat yang lebih banyak
dipakai
adalah
analog
somatostatin
octreotide karena memiliki waktu paruh
yang lebih panjang. Dengan ditemukannya
analog somatostatin yang umumnya berhasil menghentikan perdarahan akut maka
jarang diperlukan endoskopi emergensi.
Pemberiannya adalah memberikan bolus 25
ug dilanjutkan selama 48 jam dengan dosis
15-20 ug/jam. Somatostatin dan analognya
(octriotide) sama efektifnya dengan vasopressin tetapi dengan efek samping yang
lebih sedikit.(3,4,10)
Skleroterapi
bertujuan
untuk
obliterasi varises. Dapat dilakukan pada 6
jam pertama. Tapi umumnya dilakukan
setelah pemberian octreotide dalam rangka

memperoleh lapangan pandang yang bebas

dari perdarahan. Ligasi sama efektifnya
dengan skleroterapi dalam mengatasi
perdarahan yang merembes tetapi lebih baik
dalam
mengatasi
perdarahan
yang
(3)
memancur.
Pemberian propanolol bertujuan
supaya preventif perdarahan primer maupun
sekunder. Dosis pada anak 0,2-0,5mg/dosis.
Efek samping obat ini adalah asthenia,
dispneu, bardikardi dan dapat mengurangi
aliran darah ke hati sehingga akan
memperburuk fungsi hati.
Laktulosa
akan
menghambat
reabsorbsi amonia diberikan dengan dosis
0,5-4 mg/hari atau dalam bentuk enema.
Neomisin akan mengurangi mikroba usus
dan menekan produksi ammonia.(3,4)
Untuk
mencegah
perdarahan
berulang yang umum dilakukan adalah
endoskopi terapi baik skleroterapi maupun
ligasi. Tatalaksana rumatan untuk mencegah
perdarahan prinsipnya sama dengan
pendekatan farmakologis tetapi tanpa
penggunaan somatostatin. Obat yang di
pakai adalah Beta blocker. Dapat juga di
pakai kombinasi vasokonstriktor dan
vasodilator.(3,4,10)
Prosedur bedah pada hipertensi portal di
bagi:
1. pirau dekompresi.
2. prosedur devaskularisasi.
3. transplatasi hati.(1-3,10)

Perdarahan (+)
Ligasi/ skleroterapi
Tamponade balon
+/- Octriotide
Nitrat
Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.31. Juli Desember 2007

TATALAKSANA INISIAL
Resusitasi, NGT,
laktulosa/neomisin,H2 antagonis
Ocreotide bolus-rumatan-48 jam
Nitrat

Perdarahan (-)
Ligasi/skleroterapi

86

Sirosis Hepatis dengan Hipertensi Portal

Tatalaksana rumatan
blocker dan nitrat
Spironolakton
+/- parasentesis
Restriksi air, garam
Dietetik

Perdarahan (+)
Operatif
Ablasi,
Transeksi esophagus,
pirau

Gambar 3. ALGORITMA PERDARAHAN AKUT VARISES ESOFAGUS(3)

Octreotide
25 ug dl
D 5 %dilanjutkan
20(Sandostatin)
ml drip dl 20 menit
100 ug dl 100 ml D 10 % diberikan selama 4 jam, bila
perlu (perdarahan masih berlangsung) dapat di ulang
Setelah perdarahan berhenti, dilanjutkan sampai 48 jam atau lebih
dengan dosis 15-20 ug/jam dalam D 10 %

Gambar 4. TATA CARA PEMBERIAN SANDOSTATIN

Prognosis
Perdarahan inisial disertai dengan
risiko mortalitas yang tinggi. Pada penderita
Child C resiko mortalitas perdarahan
sebesar 50% dalam 2 minggu pertama paska
perdarahan. Resiko mortalitas akan meningkat bila terjadi kegagalan fungsional berbagai organ seperti gagal ginjal, sepsis dan
koma hepatikum.
Risiko perdarahan berulang paska
perdarahan inisial juga sangat tinggi (30%70%) dan terkait dengan beratnya sirosis.
Risiko ini sangat tinggi pada beberapa
minggu pertama dan 40% akan mengalami
perdarahan berulang pada 72 jam pertama.
Selanjutnya risiko perdarahan tersebut akan
berkurang secara drastis (20%-30%).(3)
ANALISIS KASUS
Sirosis hepatis merupakan stadium
akhir penyakit kronis hepar dan terkait
dengan komplikasi hipertensi porta yang
menimbulkan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi akibat perdarahan
varises. Penyakit sirosis hepatis pada anak
jarang dilaporkan.(15)
Pada kasus ini pasien didiagnosis
dengan sirosis hepatis dengan hipertensi

portal dan terjadi komplikasi perdarahan

varises esofagus dan ensepalopati, hepatoma dan anemia mikrositik hipokrom ec
defisiensi besi. Diagnosis sirosis hepatis
dengan komplikasinya hipertensi portal
ditegakan berdasarkan adanya riwayat perut
membesar, ikterik dan hematemesis melena.
Gejala yang ditemukan pada pasien
ini sesuai dengan penelitian Hadi S, bahwa
keluhan yang terbanyak pasien sirosis
hepatis waktu masuk rumah sakit adalah
perut membesar 61,54%, anoreksia 53,85%,
ikterus 23,21% hematemesis melena
13,17%.(14,16)
Demam yang tidak terlalu tinggi
dikeluhkan sejak awal sakit. Sepertiga dari
kasus sirosis dekompensata menunjukan
demam tetapi jarang yang lebih dari 38C
dan tidak dipengaruhi oleh pemberian anti
biotik. Keadaan ini mungkin disebabkan
oleh sitokin seperti tumor nekrosis faktor
yang dibebaskan pada proses inflamasi.
Nausia dan vomitus adalah gejala yang
umum pada pasien sirosis hepatis tetapi
pada pasien ini tidak didapatkan keluhan
tersebut. Dari pemeriksaan fisik terdapat
asites, venektasi vena abdomen, hepatomegali, splenomegali, edema, jari tabuh.

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.31. Juli Desember 2007

87

Sirosis Hepatis dengan Hipertensi Portal

Asites merupakan tanda terbanyak pada

penderita sirosis yaitu 85,79%, sedangkan
edema 58,28%, spleenomegali 43,16%,
hepatomegali 39,76%, venektasi 32,46%,
ikterik 22,55% dan jari tabuh 2.09%.(8,9,14)
Bilirubin dalam keadaan normal
tidak diekresikan melalui urin, bila terdapat
bilirubin urin itu adalah bilirubin terkonjugasi, ini terjadi bila terdapat gangguan
ekresi karena kerusakan hepar pada proses
sirosis maupun obstruksi pada saluran
biliaris. Pada pasien ini
menunjukan
peningkatan bilirubin terkonjugasi dalam
darah lebih tinggi dari bilirubin non
konjugasi. Akumulasi bermakna bilirubin
terkonjugasi (> 20% total) menggambarkan
penurunan ekresi oleh karena kerusakan sel
parengkim hepar atau penyakit saluran
biliaris. Peningkatan bilirubin terkonjugasi
bisa terjadi pada obstruksi saluran bilier
tetapi dari data klinis pasien pada kasus ini
lebih mungkin disebabkan oleh karena
penurunan ekresi
karena
kerusakan
parengkim hepar (sirosis) di mana pada
anamnesis dan pemeriksaan fisik terdapatnya tanda-tanda sirosis dan dari laboratorium tanda-tanda gangguan faal hepar
yaitu terdapat hipo albunemia, peninggian
SGOT dan SGPT. Tanda-tanda karakteristik
adanya obstruksi saluran biliaris (riwayat
feses dempul maupun tanda-tanda penumpukan garam empedu yaitu pruritus) tidak
ditemukan. Ini juga di dukung oleh
pemeriksaan USG yang menunjukan
gambaran sirosis dan tidak ada tanda-tanda
gangguan pada saluran bilier. USG
merupakan prosedur pemeriksaan yang
dapat secara akurat memperlihatkan
karakteristik morfologi sirosis hepatis pada
anak. Diagnosis juga di dukung oleh
Pemeriksaan CT Scan yang menunjukan
adanya sirosis. Namun diagnosis pasti harus
didapatkan dari biopsi. (1,17)
Diagnosis hepatoma ditegakkan dari
pemeriksaan fisik terdapat hepatomegali
dengan permukaan hepar tidak rata,
konsentrasi alfa feto protein yang tinggi dan

di dukung pemeriksan penunjang USG dan

CT scan abdomen. Sekitar 60%-70% dari
massa hepar yang didapatkan pada hepar
anak-anak merupakan suatu keganasan.
Pemeriksaan serial USG dapat menilai
perkembangan penyakit dan mendeteksi
dini karsinoma hepato selular. Diagnosis
pasti suatu keganasan hati dilakukan dengan
biopsi hati.(2,8,14,17,18)
Pada pasien ini juga didiagnosis
anemia defisiensi Fe. Anemia sering
ditemukan pada sirosis hati sekitar 60%70%.
Banyak
faktor
yang
dapat
menyebabkan anemia pada sirosis hepatis di
antaranya defisiensi (asam folat, besi),
hipersplenisme, hemolisis dan faktor
penyakit hati sendiri. Pada sirosis hepatis
dengan komplikasi hipertensi portal akan
terjadi penambahan volume plasma yang
menyebabkan hemodilusi. Pada kasus ini
anemia disebabkan asupan yang kurang dan
akibat fungsi hepar yang terganggu karena
sirosis. Preparat Fe belum diberikan pada
pasien ini sampai keadaan infeksi akut tidak
ada lagi.(7)
Perdarahan akibat pecahnya varises
esophagus merupakan komplikasi terpenting hipertensi portal.(3-6,10) Perdarahan
akut varises pada hipertensi portal akibat
sirosis menyebabkan mortalitas antara 5%50%. Komplikasi perdarahan pecahnya
varises esophagus pada pasien ini dibuktikan dengan pemeriksaan endoskopi.
Diagnosis perdarahan saluran cerna atas
dengan endoskopi mempunyai akurasi yang
sangat tinggi (90%) pada 12-24 jam setelah
episode perdarahan. Fase perdarahan akut
telah diterapi dengan menggunakan analog
somatostatin (octreotide) dengan terapi ini
perdarahan dapat dihentikan. Dengan
penggunaan analog somatostatin yang dapat
menghentikan perdarahan akut maka jarang
sekali diperlukan endoskopi emergensi.
Diberikan beta bloker (propanolol) sebagai
upaya preventif perdarahan primer maupun
sekunder. Pada pasien ini untuk mencegah
perdarahan berulang dilakukan terapi

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.31. Juli Desember 2007

88

Sirosis Hepatis dengan Hipertensi Portal

skleroterapi dengan panduan endoskopi.

Tujuan skleroterapi adalah obliterasi
varises, oleh karena itu skleroterapi efektif
menghentikan dan mencegah perdarahan,
serta langsung ataupun tidak langsung akan
memperbaiki angka survival. Setelah
dilakukan tatalaksana pada pasien ini tidak
terjadi
perdarahan
berulang
selama
perawatan. Diagnosis pasti sirosis adalah
biopsi hepar. Pada pasien ini tidak bisa
dilakukan karena orang tua menolak untuk
dilakukan biopsi hepar pada anaknya.
Prognosis pada pasien ini dengan
menggunakan criteria Child adalah Child C
di mana kemungkinan mortalitas di atas
60%.(3,4,14,18)
KEPUSTAKAAN
1. Con HO dan Atterburry. Cirrhosis.
Dalam: Schif L and Schif ER,
penyunting. Diseases of the liver, edisi
ke-7. Philadelphia: J.B. Lippincot
Company, 1993; 875-934.
2. Behrman RE dan Vaughn VC. The liver
and billiary system. Dalam: Nelson
WE, penyunting. Text book of
pediatrics, edisi ke-17. Philadelphia:
Saunders, 2004; 1304-49.
3. Purnawati. Tatalaksana perdarahan
saluran cerna pada hipertensi portal.
Dalam: Firmansyah A, Bisanto J, Nasar
SS, et al, penyunting. Dari kehidupan
intra uterin sampai transplatasi organ,
naskah lengkap PKB IKA XLII.
Jakarta: FKUI, 1999; 73-92.
4. Path D dan Dagher L. Acute variceal
bleeding: general management. WJG
2001; 7: 466-75.
5. Brady L. Portal hypertension and
ascites. Dalam: Guandalini, penyunting.
Essential pediatrics gastroenterology,
hepatology, and nutrition. New York:
McGraw-Hill, 1999; 123-318.
6. Shahara AI dan Rockey DC.
Gastroesophagealvariceal hemorrhage.

Review article. NEJM 2001; 345, 9;

669-70.
7. Gultom IN. Hubungan beberapa
parameter anemia dengan derajat
keparahan sirosis hati. Bagian Ilmu
Penyakit Dalam FK-USU, USU digital
library, 2003; 1-33.
8. Thaler M. Cirrhosis. Dalam: Walker
WA, Durie PR, Hamilton JR, et al.
Pediatrics gastrointestinal disease,
volume II. Philadelphia: BC Decker
Inc, 1991; 1096-1108.
9. Sherlock S, Dooley J, penyunting.
Hepatic Cirrhosis. Dalam: Diseases of
the liver and billiary system, edisi ke10. Blackwell Science Publication,
1997; 371-84.
10. Dib N, Oberti F, Cales P. Current
management of complications of portal
hypertension: variceal bleeding and
ascites. CMA Media Inc. 2006; 143343.
11. Nasar SS, Soepardi S, Aryono H.
Dukungan nutrisi pada penyakit hati
kronis. Dalam : Firmansyah A, Bisanto
J, Nasar SS, et al, penyunting. Dari
kehidupan
intra
uterin
sampai
transplatasi organ. Naskah lengkap
PKB IKA XLII. Jakarta, FKUI, 1999;
93-9.
12. Hidayat B. Metabolisme nutrient pada
kelainan hati. Dalam: Firmansyah A,
Bisanto J, Nasar SS, et al, penyunting.
Dari kehidupan intra uterin sampai
transplatasi organ. Naskah lengkap
PKB IKA XLII. Jakarta, FKUI, 1999;
47-52.
13. Dudley FJ. Pathophysiology of sodium
retension in cirrhosis. In: Bosch J,
Grozzman RJ, penyunting. Portal
hypertension:
patophysiology
and
treatment. Oxford: Blackwell pub,
1994; 52-66.

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.31. Juli Desember 2007

Sirosis Hepatis dengan Hipertensi Portal

14. Brady L.
Portal hypertension and
ascites. Dalam: Guandalini S. Essential
pediatrics gastroenterology, hepatology,
and nutrition. New York: McGraw-Hill,
2003; 123-31.
15. Agata ID dan Balistreri WF. Evaluation
of liver disease in the pediatrics patient.
Pediatr in rev. 1999; 20: 376-90.
16. Hadi S. Diagnosa klinik dan penunjang
diagnostik tidak invansif pada penderita
dengan hipertensi portal. Dalam:
Hepatologi. Bandung: Penerbit Bandar
Maju, 2000; 331-37.
17. Jia AZ and Bing H. Ultrasonography in
predicting and screening liver sirrhosis
in children: A preliminary study. WJG
2003; 9(10): 2348-49.
18. Hegar B. Pendekatan diagnosis
perdarahan saluran cerna atas. Dalam:
Firmansyah A, Bisanto J, Nasar SS, et
al, penyunting. Dari kehidupan intra
uterin sampai transplatasi organ.
Naskah lengkap PKB IKA XLII.
Jakarta: FKUI. 1999; 63-72.

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.31. Juli Desember 2007

89