APLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING IN INDONESIA

I. Information concerning the foreign company which will open a Representative Office in Indonesia 1. Name of Company 2. Form of Legal Entity 3. Date of Establishment 4. Headquarter Address -Phone Number -Fax number -E-mail : 5. Line of Business 7. Investment in Indonesia II. Offices executive 1. Full Name 2. Citizenship 3. Address a. in the country of origin b. in Indonesia 4. Place/date of birth - Number - Date : - Valid until 6. Current Activities 7. Personnel/Manpower a. Assistant for chief representatives b. Expert(s) c. Staff(s) Total 8. Living in Indonesia (Foreign) : : : : : : : : : : : : : Foreign .....(L)/.....(P) .....(L)/.....(P) .....(L)/.....(P) .....(L)/.....(P) Indonesian .....(L)/.....(P) .....(L)/.....(P) .....(L)/.....(P) .....(L)/.....(P) : : : : : : : :

6. Designated agent in Indonesia : Information about the individual who will become the Representative

5. Representative Office for Trading License

a. Since the date of b. Has visited Indonesia from date until date

: :

9. Passport Number (for foreign) or : Identification Card Number (for Indonesia) Valid until : 10.Foreign Worker Permit (IMTA) a. Number : b. Date : c. Valid until : 11.Curriculum Vitae (CV) 12.Certificate of graduation a. Number b. Date : : :

III. Requirements of Representative Office for trading 1. Letter of Appointment from the foreign company represented : a. Number (if any) : b. Date : c. Valid until : (This letter are consist of person who will be in charged as chief representative, position, headquarter address, line of business for headquarter company, validation for appointment) 2. Letter of Intent a. Number (if any) b. Date 3. Letter of Reference a. Number (if any) b. Date 4. Letter of Statement a. Number (if any) b. Date 5. Working Programme a. Number (if any) b. Date a. Number (if any) b. Date 7. Registration Company (TDP) a. Number (if any) b. Date : : : : : : : : : : : :

6. Statement letter for labor companion

8. Domicile a. Number (if any) b. Date 9. Working area : : :

IV. Address of the Representative Office in Indonesia 1. Regency/City 2. Province 3. Full Address a. Phone Number b. Fax Number c. E-mail V. Declaration It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy, correctness, and completeness, including all data and documents attached hereto. ,,20 Signature of The management of The foreign company represented Stamp duty Rp. 6.000,.. Name, Signature and Occupation : : : : : :

CHECK LIST PENDIRIAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING (P3A)

PERSETUJUAN PENUNJUKAN P3A/ SEMENTARA (2 Bulan)

No. Kelengkapan Berkas

01. 02. Daftar Isian Permohonan Letter of Intent (Asli + Copy)

Ada / Tidak

Keterangan
Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal

03.

Surat Penunjukan (Letter of Appointment) (Asli + Copy)

04.

Letter of Statement (Asli + Copy)

05. 06. 07. 08. 09. 10.

Letter of Reference Rencana Kerja Perwakilan (working program) Surat Model TA.00 dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi Curiculum Vitae/ Riwayat Hidup & Ijazah Copy Passport (WNA)/ copy KTP (WNI) Surat Kuasa Kepengurusan

IZIN USAHA P3A BARU/TETAP (1 Tahun)

No. Kelengkapan Berkas

Ada /

Keterangan

Tidak
01. 02. Daftar Isian Permohonan Letter of Intent (Asli + Copy) Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal

03.

Surat Penunjukan (Letter of Appointment) (Asli + Copy)

04.

Letter of Statement (Asli + Copy)

05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13.

Letter of Reference Curiculum Vitae/ Riwayat Hidup & Ijazah Copy Passport (WNA)/ copy KTP (WNI) Surat Permohonan Kepala Kantor P3A (pusat/cabang) Surat Domisili dari Kelurahan setempat/ Surat keterangan ruang kantor dari pengelola gedung Asli Surat Persetujuan Penunjukan P3A Copy IMTA Pas foto berwarna 2 lembar ukuran 4 x 6 Surat Kuasa Kepengurusan

IZIN USAHA P3A PERPANJANGAN (Maks. 3 Tahun)

No. Kelengkapan Berkas

01. 02. Daftar Isian Permohonan Letter of Intent (Asli + Copy)

Ada / Tidak

Keterangan
Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal Dilegalisasi oleh Notaris

03.

Surat Penunjukan (Letter of Appointment) (Asli + Copy)

6 Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal

04.

Letter of Statement (Asli + Copy)

05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Letter of Reference Surat Domisili dari Kelurahan setempat/ Surat keterangan ruang kantor dari pengelola gedung Curiculum Vitae/ Riwayat Hidup & Ijazah Copy Passport (WNA)/ copy KTP (WNI) Surat Permohonan Kepala Kantor P3A (pusat/cabang) Asli Izin Usaha P3A Copy IMTA Pas foto berwarna 2 lembar ukuran 4 x 6 Pernyataan Jumlah Tenaga Kerja Pendamping TKA : TKI = 1 : 3 (& photo copy KTP dan slip gaji) Copy TDP Laporan Kegiatan Kantor Perwakilan Surat Kuasa Kepengurusan

PERGANTIAN KEPALA P3A

No. Kelengkapan Berkas

01. 02. Daftar Isian Permohonan Surat Penunjukan (Letter of Appointment) Kepala Perwakilan yang baru (Asli + Copy) Letter of Intent (Asli + Copy)

Ada / Tidak

Keterangan
Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan

03.

04.

Letter of Statement (Asli + Copy)

7 KBRI di negara asal 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Letter of Reference Surat Permohonan Kepala Kantor P3A (pusat/cabang) Surat Model TA.00 dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi Copy IMTA Kepala Perwakilan yang lama Asli Surat Persetujuan/Izin Usaha P3A Curiculum Vitae/ Riwayat Hidup & Ijazah Pernyataan Jumlah Tenaga Kerja Pendamping TKA : TKI = 1 : 3 (& photo copy KTP dan slip gaji) Surat Domisili dari Kelurahan setempat/ Surat keterangan ruang kantor dari pengelola gedung Copy Passport (WNA)/ copy KTP (WNI) Copy TDP Laporan Kegiatan Kantor Perwakilan Pas foto berwarna 2 lembar ukuran 4 x 6 Surat Kuasa Kepengurusan

PERGANTIAN PRINSIPAL, PERUBAHAN ALAMAT PRINSIPAL

No. Kelengkapan Berkas

01. 02. 03 Daftar Isian Permohonan Surat Permohonan Kepala Kantor P3A (pusat/cabang) Letter of Intent Prinsipal yang baru/ Alamat Prinsipal yang baru (Asli + Copy) Surat Penunjukan (Letter of Appointment) (Prinsipal yang baru/ Alamat Prinsipal yang baru Asli + Copy) Letter of Statement Prinsipal yang baru/ Alamat Prinsipal yang baru (Asli + Copy) Letter of Reference Asli Surat Persetujuan/Izin Usaha P3A Curiculum Vitae/ Riwayat Hidup & Ijazah Copy IMTA

Ada / Tidak

Keterangan

04.

05.

Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal

06. 07. 08. 09.

8 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Copy Passport (WNA)/ copy KTP (WNI) Pernyataan Jumlah Tenaga Kerja Pendamping TKA : TKI = 1 : 3 (& photo copy KTP dan slip gaji) Surat Domisili dari Kelurahan setempat/ Surat keterangan ruang kantor dari pengelola gedung Copy TDP Laporan Kegiatan Kantor Perwakilan Pas foto berwarna 2 lembar ukuran 4 x 6 Surat Kuasa Kepengurusan

9 IUP3A PENGGANTI YANG RUSAK/HILANG

No. Kelengkapan Berkas

01. 02. 03. Daftar Isian Permohonan Surat Permohonan Kepala Kantor P3A (pusat/cabang) Letter of Intent Prinsipal yang baru/ Alamat Prinsipal yang baru (Asli + Copy) Surat Penunjukan (Letter of Appointment) (Prinsipal yang baru/ Alamat Prinsipal yang baru Asli + Copy) Letter of Statement Prinsipal yang baru/ Alamat Prinsipal yang baru (Asli + Copy) Letter of Reference Asli Izin Usaha P3A Curiculum Vitae/ Riwayat Hidup & Ijazah Copy IMTA Copy Passport (WNA)/ copy KTP (WNI) Pernyataan Jumlah Tenaga Kerja Pendamping TKA : TKI = 1 : 3 (& photo copy KTP dan slip gaji) Surat Domisili dari Kelurahan setempat/ Surat keterangan ruang kantor dari pengelola gedung Copy TDP Laporan Kegiatan Kantor Perwakilan Pas foto berwarna 2 lembar ukuran 4 x 6 Surat Ketrangan Kehilangan dari pihak berwenang (Kepolisian) Surat Kuasa Kepengurusan

Ada / Tidak

Keterangan

04.

05.

Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal

06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Yang asli

10

PENUTUPAN KANTOR P3A

No. Kelengkapan Berkas

01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. Surat Permohonan Kepala Kantor P3A (pusat/cabang) Pemberitahuan penutupan/penghentian kegiatan usaha dari Perusahaan Asing atau Cabang Perusahaan Asing yang menunjuk perwakilan Asli Izin Usaha P3A Asli dan copy bukti pembayaran uang jaminan (slip setoran) Copy IMTA untuk Kepala Perwakilan WNA atau KTP untuk Kepala Perwakilan (WNI) Surat Pernyataan diatas materai secukupnya dari Kepala Perwakilan yang bersangkutan menyatakan tidak tersangkut hutang piutang dengan pihak lain Copy TDP Surat Kuasa Kepengurusan

Ada / Tidak

Keterangan

PENGEMBALIAN UANG JAMINAN

No. Kelengkapan Berkas

01. 03. 04. 08. Surat Permohonan Kepala Kantor P3A (pusat/cabang) Asli dan copy Izin Usaha P3A Asli dan copy bukti pembayaran uang jaminan (slip setoran) Surat Kuasa Kepengurusan dari Kepala Kantor P3A

Ada / Tidak

Keterangan