Ethical connotations of the treatment of COVID-19 disease

E8 | PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Etické konotace léčby onemocnění covid-19 Etické konotace léčby onemocnění covid-19 Anetta Jedličková Fakulta humanitních studií, Univerzita Karlova (FHS UK) Současná situace pandemie nemoci covid-19 přinesla odborné i laické veřejnosti zcela nové výzvy a s nimi celou řadu nových problémů, s nimiž se musí společnost vypořádat. Jednu ze skupin nových výzev představují bezpochyby otázky etické povahy. Pro lékaře v každodenní praxi je důležité uvědomit si, jak významnou roli během epidemie či pandemie hrají právě etické aspekty. Článek si v jednotlivých částech klade za cíl obeznámit lékaře s etickými principy obecně, s jejich specifiky a aplikací v průběhu infekčních onemocnění a s hlavními etickými aspekty léčby onemocnění covid-19 během pandemie. Jedním z nejvýznamnějších témat diskuze odborné veřejnosti, která probíhá v souvislosti s přípravou doporučení pro alokaci vzácných zdrojů při poskytování zdravotních služeb během pandemie covid-19, je zejména alokace vzácných zdrojů na základě věku a diskriminace. Záměrem článku je pomoci zdravotníkům plnit si své povinnosti při poskytování zdravotní péče profesionálním a spravedlivým způsobem, který zároveň není v rozporu s žádnými zákonnými povinnostmi. Klíčová slova: alokace vzácných zdrojů, covid-19, diskriminace na základě věku, etické aspekty, etická dilemata, etické principy, lékařská etika. Ethical connotations of the treatment of COVID-19 disease The current situation of the COVID-19 pandemic has brought entirely new challenges to the health care professionals as well as to the general public, and together with them a number of new problems that the society needs to deal with. One of the groups of new challenges are undoubtedly ethical issues. For physicians in their daily practice, it is important to realize the significant role of ethical aspects during an epidemic or pandemic. The article aims to acquaint health care professionals with ethical principles in general, with their distinctiveness and application in the course of infectious diseases, and with the main ethical aspects of the COVID-19 treatment during the pandemic. One of the most important topics of the subject-matter experts’ discussions, which took place in connection with preparation of recommendations for the allocation criteria of scarce resources in the provision of health care services in the context of the COVID-19 pandemic, is particularly the allocation of scarce resources based on age and discrimination. The intention of the article is to support healthcare professionals to fulfil their responsibilities in providing health care services in a professional and equitable way that does not conflict with any legal obligations. Key words: age discrimination, allocation of scarce resources, COVID-19, ethical aspects, ethical dilemmas, ethical principles, medical ethics. Etické principy lékařské praxe a klinické rozhodování obecně terapeutických cílů. Nezpochybnitelný etický rozměr obsahuje každý vzájemný kontakt lékaře a pacienta, ať už mezi nimi vznikl vztah více či Úspěšná léčba každého onemocnění vyžaduje fungující vztah méně kvalitní. Lékař z podstaty svého povolání pacientovi pomáhá, léčí mezi lékařem a pacientem. V současné době jde o vztah založený jeho nemoci, usiluje o jeho prospěch a dobro. Tím se naplňuje první na partnerském, nikoli paternalistickém přístupu. Jde o vztah, který etický princip v klinické medicíně, a to beneficence. V některých lékaři umožní kompetentní odbornou péči podloženou nejen odbor- případech je však terapeutický vztah mezi lékařem a pacientem naru- nými znalostmi, ale také na základě odpovědné etické rozvahy. Vždy šen, a to z objektivních či subjektivních důvodů. Jako příklad lze uvést se jedná o oboustrannou spolupráci v úsilí dosáhnout adekvátních terapii nevhodnou pro jistý typ pacientů, odmítnutí léčby pacientem či KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Anetta Jedličková, Ph.D., [email protected] Fakulta humanitních studií, Univerzita Karlova (FHS UK) Pátkova 2 137/5, 182 00 Praha 8 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(7): e8–e12 / Cit. zkr: Vnitř Lék 2020; 66(7): e8–e12 Článek přijat redakcí: 20. 8. 2020 Článek přijat po recenzích k publikaci: 3. 9. 2020 www.casopisvnitrnilekarstvi.cz PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY | E9 Etické konotace léčby onemocnění covid-19 nehrazení léčby ze zdravotního pojištění. Nastává konflikt při vedení od- budoucích obtížích a důsledcích nabízené terapie. Pacientovi musí být povědné etické rozvahy lékaře, který se snaží pomoci, jeho odborné ponechána svoboda rozhodnutí se zamýšlenou léčbou souhlasit nebo kompetence nalezly příslušné terapeutické řešení jak pacientovi pro- ji odmítnout, avšak promyšlenému rozhodnutí musí vždy předcházet spět, avšak z určitého důvodu nemůže daným způsobem terapeuticky správné pochopení relevantních informací. Přiměřené poskytování postupovat, přestože by chtěl. Nemůže pomoci, nemůže konat dobro. informací musí být striktně individualizováno, musí respektovat nejen V takových klinických případech je jistě významný druhý etický princip intelektuální schopnosti pacienta, ale také jeho momentální stav, který lékařské praxe – nonmaleficence, tedy zejména v žádném případě může být zásadně ovlivněn bolestmi, úzkostmi, obavami či strachem, pacientovi neuškodit, minimalizovat riziko zhoršení jeho zdravotního vyžaduje tedy citlivou aplikaci etického principu respektu k autonomii stavu a nezpůsobit mu svým konáním úmyslnou újmu. pacienta již při poskytování informací. Neméně důležitou roli hraje taktéž třetí etický princip, tj. prin- Je rovněž důležité uvědomit si, že také preference pacientů, kteří cip respektu k autonomii pacienta, a to především k preferencím se z jakéhokoli důvodu nejsou schopni momentálně rozhodovat pacienta. Je nutné si uvědomit, že preference pacienta se často liší o příslušné terapeutické intervenci, jsou zásadní (nejde-li o situace, ve od preferencí lékaře a reflektují vnitřní hodnoty pacienta, sledují jeho kterých lze péči poskytnout bez souhlasu pacienta). První alternativní vůli a cíle. Může docházet k etickému konfliktu mezi povinností lékaře možností je účelné pátraní, zda se pacient ke své případné léčbě provést terapeutickou intervenci, kterou se snaží o zlepšení zdravotního předem nevyjádřil. Tento postup je právně podložen Úmluvou na stavu pacienta (princip beneficence), a požadavkem principu respektu ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s apli- k autonomii pacienta. Při konfliktu těchto dvou etických principů je kací biologie a medicíny (Úmluva o lidských právech a biomedicíně) významnější princip respektu k autonomii pacienta. a českým právním řádem: Pro každého lékaře jsou však nejobtížnější situace, v nichž kromě „ Článek 9 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně pojednává diagnostické a terapeutické rozvahy musí vést kvalifikovanou etickou o dříve vysloveném přání: „Bude brán zřetel na dříve vyslovená přání rozvahu a náležitě rozhodnout pro alokaci adekvátní terapie při ome- pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku zených zdrojích léčby. Musí rozhodovat spravedlivě, chránit vulnerabilní není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání“. (1) skupiny pacientů a žádného pacienta při spravedlivému rozdělování „ V § 36 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a pod- výhod nesmí diskriminovat. V těchto případech se uplatňuje čtvrtý mínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) je v sou- etický princip – princip spravedlnosti. V každé jednotlivé situaci však ladu s Úmluvou o lidských právech a biomedicíně uvedeno: „Pacient musí lékař provést důkladnou etickou rozvahu, individuálně posoudit může pro případ, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve všechny informace, které má k dispozici, a zvážit konkrétní okolnosti kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím v návaznosti na etické principy, z nichž při svém rozhodování vychází. zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, tento souhlas nebo Je třeba mít na paměti, že všechny čtyři etické principy se při kva- nesouhlas předem vyslovit (dále jen „dříve vyslovené přání“). (2) lifikovaném etickém rozhodování uplatňují současně a vždy je nutné individuálně posoudit risk a benefit konkrétního terapeutického postu- Další možností je udělení zástupného souhlasu. Také tato možnost pu ve spojitosti s cílem terapeutické intervence, s posouzením kvality je právně podložena: následného života pacienta a v neposlední řadě také s respektem k jeho „ Článek 6 odst. 3 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně po- preferencím. Přestože terapeutická intervence by z pohledu lékaře jednává o udělení zástupného souhlasu: „Pokud podle platného mohla přinést výrazný benefit, pacient má právo na své svobodné práva dospělá osoba není schopna dát souhlas se zákrokem z důvodu rozhodnutí intervenci odmítnout. Je to právě pacient, který bude duševního postižení, nemoci nebo z podobných důvodů, lze zákrok pro- případná rizika terapeutické intervence nést, a míra možných rizik vést pouze se souhlasem jejího zákonného zástupce nebo příslušného může být pro pacienta nepřijatelná. Preference pacienta a hodnocení orgánu nebo osoby či instituce zmocněných zákonem. Dle možnosti se následné kvality života tak představují významné etické aspekty při dotčená osoba zúčastní udělení zástupného souhlasu.“ (1) vedení terapeutické rozvahy. „ V § 34 odst. 7 zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách je Posouzení poměru risk/benefit, zvažování terapeutického cíle uvedeno: „Jestliže pacient nemůže s ohledem na svůj zdravotní stav a hodnocení kvality následného života se tedy může významně lišit ze vyslovit souhlas s poskytováním zdravotních služeb, a nejde-li o zdra- subjektivních pohledů obou zúčastněných stran, tj. lékaře a pacienta. votní služby, které lze poskytnout bez souhlasu, vyžaduje se souhlas Z tohoto důvodu je velmi důležité, aby si pacient a lékař vzájemně na- osoby určené pacientem…“ (2) slouchali, aby kvalita jejich vztahu byla založena na kooperativním modelu. Pacient nemá stejné odborné znalosti o své nemoci (nejedná-li se Rozhodnutí osoby určené pacientem nebo relevantní osoby pod- o pacienta lékaře) či zkušenosti s jejím průběhem a prognózou. Lékař je le pořadí uvedeném v zákoně, případně zákonného zástupce však tedy tou odpovědnou osobou, která má etickou povinnost informovat musí být v souladu s preferencemi pacienta. Nejsou-li tyto preference svého pacienta o nemoci takovým způsobem, aby pacient adekvátně známé, musí osoba, která uděluje zástupný souhlas, rozhodovat ve porozuměl nejen terapeutickému cíli příslušné léčebné intervence shodě s konceptem nejlepšího zájmu dotčené osoby (pacienta), jako a poměru risk/benefit, který nabízená terapie přináší, ale aby měl rovněž je například zachování nebo obnovení životních funkcí, tišení bolesti, jasnou představu o případné kvalitě následného života, tedy o možných obnovení zdraví apod. www.casopisvnitrnilekarstvi.cz / Vnitř Lék 2020; 66(7): e8–e12 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ E10 | PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Etické konotace léčby onemocnění covid-19 Na druhé straně je však nutné připomenout, že preference a přání zdraví a o změně některých souvisejících zákonů povinen podrobit se pacientů, tedy respekt k jejich autonomii, mají taktéž své hranice. Při izolaci, podání specifických imunologických preparátů nebo antiinfektiv, terapeutické rozvaze musí lékař sledovat nejen preference pacienta, potřebnému laboratornímu vyšetření, lékařské prohlídce a karanténním ale především možnosti dosažení terapeutického cíle. Jestliže chování opatřením. K ochraně před vznikem a šířením infekčních onemocnění nebo požadavky pacienta nejsou v souladu s očekáváným terapeutic- a k omezení jejich výskytu je pacient povinen podrobit se také léčení kým cílem, lékař není eticky i právně povinen poskytnout pacientem infekčního onemocnění (§ 70 odst. 1 téhož zákona) (3). požadovaný terapeutický postup a péči (např. nespolupracující pacient, Kvalifikovaná etická rozvaha je vždy nutná při rozhodování o alokaci který úmyslně a soustavně nedodržuje navržený individuální léčebný adekvátní terapie u více pacientů při omezených či vzácných zdrojích postup, či kontraindikovaná léčba). Rovněž nelze respektovat neetická léčby. V těchto případech se uplatňuje čtvrtý etický princip – princip přání a preference pacientů (např. postupy, jejichž výsledkem by mohlo spravedlnosti, o němž více pojednává následující odstavec o etických být aktivní způsobení smrti, ohrožení jiných osob, zásadní omezování aspektech léčby onemocnění covid-19. práv ostatních pacientů, falšování lékařských zpráv apod.) Etické konotace při léčbě onemocnění covid-19 Etické principy v léčbě infekčních nemocí Pro paliativní postupy léčby onemocnění covid-19 vydala Česká spo- Jak již bylo uvedeno, při terapeutické rozvaze se uplatňují všechny lečnost paliativní medicíny České lékařské společnosti Jana Evangelisty čtyři etické principy současně. Léčba infekčních nemocí sice přináší Purkyně (ČSPM ČLS JEP) dokument s názvem Paliativní krizový manage- jistá specifika, v obecné rovině však platí vše, co bylo uvedeno výše. ment symptomů (nejen) u covid-19 (4), v němž najdou příslušní ošetřující Navíc však vyvstává riziko přenosu infekčního onemocnění, a to jednak lékaři přesně specifikovaná doporučení paliativní léčby. mezi pacienty, jednak mezi pacientem a lékařem. Lékař z povahy svého Současná pandemie onemocnění covid-19 je celospolečenským povolání musí klást nejlepší zájem pacienta před svůj vlastní nejlepší a celosvětovým tématem, které však mezi jiným přináší rovněž celou zájem a léčit také pacienty s infekčními nemocemi. V této souvislosti řadu etických otázek, s kterými je nutné počítat a najít na ně správné hrají důležitou roli účinná preventivní hygienická a protiepidemická odpovědi. Jako jedno z nejdůležitějších etických témat během tzv. první opatření k předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění, aby vlny pandemie, které jsme mohli sledovat téměř v on-line přenosu na- lékař dostatečně chránil své zdraví i zdraví svých nejbližších, kolegů či příklad z Itálie ale i dalších zemí, připomeňme alokaci vzácných zdrojů. dalších pacientů. U nás máme efektivní opatření velmi dobře nastavena V každém odvětví, zdravotnictví nevyjímaje, najdeme rozpor mezi a lékaři považují za samozřejmost používání rozličných ochranných omezeností ekonomických zdrojů a neomezeností lidských potřeb či pomůcek a respektování dalších opatření k zamezení šíření infekčních přání, který ve většině případů v praxi znamená, že disponibilní zdroje onemocnění. neodpovídají skutečným potřebám. V době epidemie či pandemie Na prevenci šíření infekčních nemocí myslí rovněž naše legislativa; dochází často k situacím, v nichž se běžné prostředky terapeutické například v § 47 odst. 4 zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách intervence stávají vzácným zdrojem, a vznikají tak ještě častěji než je uvedeno: „Poskytovatel lůžkové péče je povinen v rámci prevence a kon- v obvyklém neepidemickém režimu zcela nová etická dilemata. Lékař troly infekcí zpracovat program pro prevenci a kontrolu infekcí spojených při svém etickém úsudku a zejména rozhodnutí, které v každodenní se zdravotní péčí a zajistit jeho činnost.“ (2) Dalším příkladem je § 53 praxi často probíhá v objektivní medicínské nejistotě, musí za každých odst. 1 zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví a o změ- okolností vycházet z etických principů lékařské praxe, zároveň se však ně některých souvisejících zákonů, který stanovuje povinnosti osob při nedostatku vzácných terapeutických zdrojů může dostat do situací, s nákazou vyvolanou virem lidského imunodeficitu, osob vylučujících v nichž musí v časové tísni volit jejich optimální alokaci mezi více choroboplodné zárodky břišního tyfu a paratyfu a osob s chronickým pacienty, a za svou volbu je zároveň odborně, právně i morálně odpo- onemocněním virovým zánětem jater B a C. Případně uveďme také vědný. V takových eticky dilematických situacích musí být lékař schopen § 62 odst. 1 téhož zákona, který stanovuje pro osoby poskytující péči vést kromě odborné terapeutické rozvahy také kvalifikovanou etickou včetně poskytovatelů zdravotních služeb povinnost zavést opatření rozvahu a v souladu s etickými profesními standardy kompetentně k zamezení šíření onemocnění (3). rozhodnout o vhodném terapeutickém postupu pro každého pacienta. V souvislosti s etickými principy však musí mít ošetřující lékař ne- Výše popsané základní principy lékařské etiky při rozhodování určitě ustále na paměti, že nelze-li uplatnit první etický princip, tj. princip napomáhají, neposkytují však lékaři předem stanovený jednoznačný beneficence, a pacienta nelze uzdravit kauzální léčbou nebo mu zá- postup, aby ve svém rozhodnutí nepochybil. Všechna rozhodnutí sadně pomoci symptomatickou léčbou, uplatní se druhý etický princip lékaře musí být nejen eticky zdůvodnitelná, ale také v souladu s práv- – princip nonmaleficence, tj. minimalizování rizika zhoršení zdravotního ními předpisy. V březnu 2020 vypracovali autoři D. Černý, A. Doležal stavu pacienta. Také je nutné uvědomit si, že při konfliktu etických prin- a T. Doležal z Kabinetu zdravotnického práva a bioetiky Ústavu státu cipů hraje sice významnou roli třetí etický princip, a to princip respektu a práva Akademie věd České republiky (AV ČR) dokument s názvem k autonomii pacienta, v případě infekčních nemocí je však podstatně Etická a právní východiska pro tvorbu doporučení k rozhodování o alokaci redukován právními předpisy a povinnostmi pacienta i lékaře. Podle vzácných zdrojů při poskytování zdravotních služeb v rámci pandemie povahy infekčního onemocnění je například pacient s infekčním one- covid-19 (5). Obsah dokumentu vyvolal čilou diskuzi na odborné úrovni mocněním podle v § 64 zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného a dodnes se setkáváme s růzností expertních pohledů na diskriminační VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(7): e8–e12 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY | E11 Etické konotace léčby onemocnění covid-19 rozhodování při alokaci vzácných zdrojů na základě věku, které může spravedlnost, autonomie) vystihují také etická dilemata během pan- nepochybně přinášet rozporné názory. demií. Některé praktické aspekty by je však v případě potřeby mohly Autoři v dokumentu specifikovali následující čtyři principy alokace vhodně doplnit, avšak pouze při souběžném striktním dodržování všech vzácných zdrojů, jimiž doporučují nahradit čtyři principy lékařské právních předpisů. Samotné doporučení odborníků totiž nikterak ne- etiky. (Domnívám se, že je zde slovo „nahradit“ poněkud nešťastně zbavuje lékaře odpovědnosti za porušení zákonné povinnosti. Jakékoli zvoleno.) Specifikované principy se shodují s etickými aspekty pro omezení platnosti základního práva na bezplatnou zdravotní péči a na rozhodování uvedenými v tabulce 1 doporučení vydaném World Health zdravotní pomůcky podle článku 31 Listiny základních práv a svobod Organization (WHO) s názvem Ethics and COVID-19: resource allocation může být uskutečněno pouze na základě příslušného zákona, v případě and priority-setting (6). nutnosti v čase pandemie také například prostřednictvím vládního 1. Princip maximalizace užitku dosažitelného prostřednictvím usnesení o krizových opatřeních, v němž by byla pravidla pro alokaci vzácných zdrojů (jako specifikace principů beneficence a nonma- vzácných zdrojů specifikována, aby byla následně pro lékaře závazná leficence). Pro současnou pandemii je užitek podle autorů definován a aplikovatelná. počtem zachráněných životů (5). Je určitě prospěšné, že v následné publikaci s názvem Vítězové 2. Férovost (specifikuje princip spravedlnosti; jedná se o zachování a poražení: Právní a etické problémy současné koronakrize, kterou připravil rovného přístupu mezi pacienty). Autoři v této souvislosti dopo- kolektivů autorů z Ústavu státu a práva AV ČR (M. Šejvl, P. Agha, T. Sobek ručují, aby se u pacientů ze stejné vulnerabilní skupiny a se stej- et al.), vysvětluje D. Černý, jeden z autorů původního dokumentu nou prognózou rozhodovalo losem, a upozorňují, že podle někte- etických a právních východisek pro tvorbu doporučení k rozhodování rých autorů mohou mít jiné formy rozhodování (first-come, first- o alokaci vzácných zdrojů, problematiku případné věkové diskriminace -served) negativní důsledky, např. „srocování lidí v nemocnicích, dis- podrobněji (7). Vzájemné sdílení argumentů a konfrontace odborných kriminace těch, kteří bydlí ve větší vzdálenosti od nemocnice, či po- názorů mezi specialisty je velmi důležité pro správné vytvoření jaké- skytnutí léčby pacientům s horší prognózou na úkor těch s lepší, kteří však hokoli doporučení, pravidla, povinnosti či zákona. Právník O. Dostál, onemocněli později“. (5) Pro úplnost dodejme, že WHO ve svém do- který se specializuje na zdravotnické právo, v této souvislosti uvádí: poručení v příslušném odstavci (Equality) uvádí kromě randomi- „Žádné doporučení etiků nemůže zrušit zákonná práva pacienta.“ (8) K to- začního náhodného rozhodování také možnost rozdělovaní vy- mu dodejme, že ani zákonné povinnosti lékaře. V § 48 odst. 3 zákona užitím systému first-come, first-served (6). č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách je uvedeno, že „Poskytovatel 3. Podpora těch, kteří pomáhají druhým. Autoři jej hodnotí jako nesmí odmítnout přijetí pacienta do péče (…) jde-li o pacienta, kterému je praktický způsob respektování prvního principu a dodávají, že třeba poskytnout neodkladnou péči…“ (2) O. Dostál k této problematice „zdravotničtí pracovníci a ti, kteří jsou nezbytní pro fungování společ- dodává, že: „Není tedy možné, aby lékař nepřidělil ventilátor pacientovi, nosti jsou upřednostňováni“ (5). který jej potřebuje, jen proto, že si ten ventilátor chce nechat v zásobě pro 4. Upřednostňování pacientů, kteří jsou na tom nejhůře. V sou- někoho nadějnějšího. Takové odmítnutí péče by bylo nejen přestupkem proti vislosti s tímto principem autoři uvádějí, „že přednost by měli dostávat tomuto zákonu, ale potenciálně i trestným činem.“ (8) A dále pokračuje, ti, kteří jsou nejvíce nemocní, ale mají reálnou naději na přežití, nebo že: „Zákon o zdravotních službách nestanoví rozdílná práva pro kategorie ti, kteří by v případě smrti prožili jen krátký život (mladí pacienti)“. „mladší pacient“ a „starší pacient“, stejná práva má každý pacient. Pokud by Zároveň dodávají, že „tento princip je ovšem třeba interpretovat ve lékař prokazatelně upřednostnil pacienta na základě věku, přidá k ostatním světle předchozích pravidel; pokud tedy je prognóza nemocnějšího porušením práva ještě zakázanou diskriminaci.“ (8) Zákon č. 372/2011 Sb. pacienta špatná a ventilátor (plicní ventilátor, pozn. autorky) by o zdravotních službách v § 48 odst. 2, který specifikuje případy ukončení zachránil život pacienta s lepší prognózou, měl by dostat tento pacient léčby pacienta, jednoznačně uvádí, že „ukončením péče nesmí dojít k bez- přednost.“ (5) V této souvislosti je nutné uvést, že v doporučení WHO prostřednímu ohrožení života nebo vážnému poškození zdraví pacienta.“ (2) není v příslušném odstavci (Prioritize the worst off) uvedena žádná O. Dostál k tomu dále uvádí, že: „Ukončit ventilační podporu u pacienta, prioritizace podle věku. Naopak, hned na první stránce dokumentů který z ní má medicínský přínos, u kterého jde o péči lege artis, nota bene WHO je jednoznačné upozornění, že vzhledem k tomu, že tato péči život zachraňující, jenom proto, že do nemocnice doputoval mladší pandemie má významný dopad hlavně na pacienty vyššího věku, jedinec, lékař nesmí – ledaže by s tím shodou okolností dospělý, svéprávný mohlo by při určování priorit pro alokaci vzácných zdrojů docházet a velmi altruistický pacient sám souhlasil. Takový souhlas by nemohli dát k nevhodnému použití pokynů k třídění (triáži) pacientů na základě příbuzní – opatrovníci či zákonní zástupci pacienta momentálně bezvě- věkového omezení, které vede k upozadění nebo vyloučení starších domého, i kdyby náhodou chtěli, protože jim zákon povoluje činit právní pacientů z léčby (6). úkony pouze v zájmu zastoupeného, mezi které zajisté nepatří rozhodnutí, že u něj má být ukončena ventilační podpora.“ (8) Jako odborník v oboru aplikovaná etika se osobně se přikláním k názoru, že navrhované čtyři principy alokace vzácných zdrojů by Závěr neměly nahradit čtyři základní etické principy lékařské praxe ani je nijak Za všech okolností je nutné při vedení kvalifikované etické rozvahy upravovat či transformovat, protože stávající etické principy lékařské vidět pacienta jako člověka, kterému chceme (a také jsme povinni) praxe svou podstatou (tj. aplikací zásad jako jsou prospěšnost, rovnost, léčbou pomoci. Při odpovědném rozhodování o alokaci vzácných www.casopisvnitrnilekarstvi.cz / Vnitř Lék 2020; 66(7): e8–e12 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ E12 | PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Etické konotace léčby onemocnění covid-19 zdrojů je z etického pohledu důležitý důraz na individuální prognózu léčebné intervence, poměru risk/benefit a kvality následného života a perspektivu každého pacienta, včetně těch, kteří patří do skupiny vyšší každého pacienta. věkové kategorie. Žádné perspektivy nejsou malé či méně důležité Infekční nemoci doprovázely a budou doprovázet životy lidí nezávisle a v žádném případě nesmí zůstat opomíjeny. Z těchto důvodů je při na naší vůli. Je potřeba, abychom se dostatečně věnovali podrobnému určování priority léčby pacientů nutné cíleně předcházet jakémukoli výzkumu infekčních agens (zejména těch s pandemickým potenciálem), diskriminačnímu rozhodování, včetně diskriminace na základě věku, vyvíjeli nejen potřebné diagnostické metody k jejich časné identifikaci, a terapie musí být prováděna podle etického principu spravedlnosti ale také účinné profylaktické metody a efektivní terapeutické postupy, ve spojitosti se závažností zdravotního stavu pacientů. Nicméně je abychom mohli boj s infekčními nemocemi úspěšně vyhrávat. V ne- potěšující, že k podobnému závažnému a problematickému rozho- poslední řadě je nutné věnovat se včas řešení etických aspektů, které dování dosud nemuselo v souvislosti s onemocněním covid-19 u nás vznikají v souvislosti s výskytem, šířením, diagnostikou, prevencí a léčbou docházet, a budeme věřit, že ani v budoucnu docházet nebude. Opět infekčních onemocnění, abychom vždy mysleli na to nejhlavnější, o čem závěrem zdůrazněme důležitost posouzení terapeutického cíle příslušné etika pojednává, a to na hledání nejlepšího řešení pro člověka. LITERATURA 1. SDĚLENÍ Ministerstva zahraničních věcí č. 96/2001 Sb.m.s. [online]. [cit. 2020-07-20]. Dostupné z: https://www.lkcr.cz/doc/cms_library/96-2001-umluva-o-lid-pravech-a-biomedicine-100419.pdf 2. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. [online]. [cit. 2020-07-20]. Dostupné z: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-372 3. Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů. [online]. [cit. 2020-07-20]. Dostupné z: https://www.zakonyprolidi.cz/ cs/2000-258 4. Česká společnost paliativní medicíny ČLS JEP. Paliativní krizový management symptomů (nejen) u covid-19. [online]. [cit. 2020-08-08]. Dostupné z: https://www.etikaepidemie.cz/ files/ke-stazeni/cspm_1_krizovy_management_symptomu_kratka_a1.pdf VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(7): e8–e12 / 5. Černý D, Doležal A, Doležal T. Etická a právní východiska pro tvorbu doporučení k rozhodování o alokaci vzácných zdrojů při poskytování zdravotních služeb v rámci pandemie covid-19. [online]. [cit. 2020-08-08]. Dostupné z: https://www.etikaepidemie.cz/files/ke-stazeni/covid_19.pdf 6. World Health Organization. Ethics and COVID-19: resource allocation and priority-setting. [online]. [cit. 2020-08-10]. Dostupné z: https://www.who.int/ethics/publications/ethics-covid-19-resource-allocation.pdf?ua=1 7. Šejvl M, Agha P, Sobek T, et al. Vítězové a poražení: Právní a etické problémy současné koronakrize. Ústav státu a práva AV ČR: Praha 2020: 58–84. ISBN 978–80–87439–45–6. 8. Dostál O. Právo: Sebrat ventilátor staršímu pacientovi a dát ho mladšímu by byl trestný čin. [online]. [cit. 2020-08-10]. Dostupné z: http://blog.aktualne.cz/blogy/ondrej-dostal. php?itemid=36550 www.casopisvnitrnilekarstvi.cz