Congenital Skin Aplasia

Pregledni znanstveni Ëlanek / Review article Prirojena aplazija kože Congenital Skin Aplasia Aida ZeËkanoviÊ, Sandra Cerar IzvleËek Abstract Prirojena aplazija kože (PAK) je redka prirojena nepravilnost, za katero je znaËilna odsotnost kože, kožnih priveskov ali podkožnih struktur na doloËenem delu telesa ob rojstvu in se lahko kaže kot ulceracija, membranozna sprememba ali atrofiËna brazgotina. Spremembe pri PAK so lahko izolirane ali v povezavi z drugimi prirojenimi nepravilnostmi. V približno 20 % so prizadete globoke anatomske strukture (podkožno mašËevje, mišice, kosti in možganske ovojnice). Najpogostejša lokacija je skalp. »eprav so spremembe pogosto solitarne in omejene na zgornje plasti kože, so najhujše oblike PAK skalpa zaradi možnih okužb in krvavitev. povezane z visoko smrtnostjo. Etiologija in patogeneza nista v celoti razjasnjeni. PAK razdelimo v devet kliniËnih skupin (klasifikacija po Friednu). Glede na znaËilnosti in pridružene nepravilnosti postavimo diagnozo in pristopimo k zdravljenju. Zdravljenje je v veËini primerov konzervativno, glede na kompleksnost bolezni pa ga lahko dopolnimo s kirurškim zdravljenjem. V prispevku predstavljamo primer novorojenËka s PAK. Congenital skin aplasia (Aplasia cutis congenita - ACC) is part of a heterogeneous group of conditions characterised by the congenital absence of the epidermis, dermis, and in some cases, subcutaneous tissues, muscles, meninges, or bone, usually involving the scalp vertex. It may present as ulceration, membranous change, or an atrophic scar. ACC can occur as an isolated defect or can be associated with other congenital anomalies. In patients with large scalp and skull defects, there is an increased risk of infection and bleeding along with increased mortality and therefore prompt and effective management is advised. Its aetiology and pathogenesis remain unclear. We discuss the different types of ACC (Frieden’s classification system) and associated anomalies along with an approach to diagnosis and management, which is usually conservative. The authors present a case report of a neonate with ACC due to fetus papyraceus. KljuËne besede: prirojena aplazija kože, prirojene nepravilnosti, novorojenËek, vzroki, klasifikacija, zdravljenje. 30 | Slovenska pediatrija 2021; 28(1) Key words: aplasia cutis congenita, congenital anomalies, neonate, aetiology, classification, treatment. Skupina 1 PAK na skalpu, brez pridruženih anomalij Skupina 2 PAK na skalpu s pridruženimi malformacijami udov (Adams−Oliverjev sindrom) Skupina 3 PAK, povezana organoidnimi nevusi (nastanejo iz enega od kožnih adneksov) Skupina 4 PAK, povezana z napako v embrionalnem razvoju (meningokela, gastroshiza, omfalokela) Skupina 5 PAK, povezana z znotrajmaterniËnim odmrtjem dvojËka (lat. fetus papyraceus) ali infarktom posteljice Skupina 6 PAK, povezana z bulozno epidermolizo Skupina 7 PAK, omejena na ude brez bulozne epidermolize Skupina 8 PAK, povzroËena s specifiËnimi teratogeni Skupina 9 PAK, povezana z malformacijskimi sindromi TABELA 1. KLASIFIK ACIJA PRIROJENE APLAZIJE KOžE (PAK) PO FRIEDENU (4). TABLE 1. FRIEDEN‘S CLASSIFICATION OF APLASIA CUTIS (4). Uvod Prirojena aplazija kože (angl. aplasia cutis congenita, ACC) je redka prirojena nepravilnost, za katero je znaËilna odsotnost kože, kožnih priveskov ali celo podkožnih struktur na doloËenem delu telesa (1,2). Pojavnost prirojene aplazije kože (PAK) ocenjujejo na 0,5 do 3 primerov na 10.000 živorojenih otrok (1,2), vendar je verjetno še mnogo višja, saj je veËina primerov blagih in jih pogosto ne prepoznamo (3). Kaže se namreË lahko tudi kot ulceracija, membranozna sprememba ali kot atrofiËna brazgotina (2,3). PAK približno dvakrat pogosteje prizadene deklice. Najpogostejše mesto je skalp (84 %) (1−4). ObiËajno so spremembe solitarne (> 80 %) in omejene na zgornje plasti kože. Le v 15−20 % so pri PAK na skalpu prizadete tudi spodaj ležeËe anatomske strukture (podkožno mašËevje, kost, možganske ovojnice) (5). Patofiziologija PAK še ni popolnoma jasna. Obstaja veË teorij o vzro- kih aplazije, vkljuËno z intrauterino poškodbo, motnjo prekrvitve, okužbo, zdravili in razmikom kože zaradi hitre rasti (1). V grobem lahko PAK glede na mehanizem nastanka razdelimo v dve obliki, tj- disrupcijo tkiva oz. razvojno napako in destrukcijo tkiva. Glede na lokacijo, pridružene anomalije in etiologijo lahko PAK klasificiramo v 9 skupin po Friednu (Tabela 1) (4). PAK skalpa in povezava PAK z napakami v embrionalnem razvoju Po klasifikaciji po Friednu gre za skupino 1 in za skupino 4. VeËji del PAK so sporadiËni primeri manjših kožnih defektov, ki se nahajajo na skalpu in so ob rojstvu pokriti z nežno membrano (membranozna PAK). »e se pod membrano nabere serozna tekoËina ali celo kri, gre za bulozno PAK. Po eni izmed teorij so tovrstne kožne spremembe posledica nepravilnega zapiranja ektodermalnih fuzijskih linij in prisotnosti ektopiËnega nevralnega tkiva (6,7). Kazalnik prisotnosti ektopiËnega tkiva in spinalnega disrafizma je lasni obroË okrog kožnega defekta. To je obroba iz las, ki so lahko bolj grobi, debelejši in daljši od normalnih las. LoËitev epitelnega in nevralnega ektoderma na skalpu se zgodi hkrati z zapiranjem nevralne cevi med 3. in 5. tednom noseËnosti. Pri teh oblikah PAK so zato pogosto prisotni encefalokele, meningokele in ektopiËno možgansko tkivo. Tudi histološke znaËilnosti membranozne in bulozne PAK so podobne meningokeli. Pri bulozni ali membranozni PAK, ki se nahaja v srednji liniji skalpa ali ima lasni obroË, moramo zato opraviti magnetnoresonanËno slikanje (MRI) glave, da izkljuËimo ektopiËno živËno tkivo (1,6−8). Nemembranozna PAK na skalpu pa naj bi po drugi strani nastala na predelu kože, kjer so tenzijske sile med rastjo možganov najmoËnejše in povzroËijo razmik kožnega tkiva. Ti defekti zato najpogosteje nastanejo ob verteksu. Zanje je znaËilna bolj nepravilna oblika z nazobËanimi robovi. Nemembranozna oblika je pogosteje dedna, zato sta pri novorojenËkih s to obliko PAK pomembni družinska anamneza in skrbna ocena pridruženih anomalij, ki bi nakazovale na sindromsko obliko PAK (1). Da izkljuËimo Adams-Oliverjev sindrom, moramo vedno oceniti malformacije udov (1). Opisujejo tudi številne izolirane prirojene nepravilnosti, ki se pojavljajo v povezavi z nesindromsko PAK na skalpu. Mednje uvršËamo ušesne malformacije, kolobom, glavkom, razcepe ustnice in ustnega neba, odsotnost nosnega pretina, atrezijo hoan, laringomalacijo, srËne napake, umbilikalne kile, ledviËne nepravilnosti, kriptorhizem in nediferencirano spolovilo (3). Adams-Oliverjev sindrom Veliki nemembranozni kožni defekti na skalpu se lahko pojavljajo v sklopu Adams−Oliverjevga sindroma (AOS) Slovenska pediatrija 2021 | 31 (9). AOS je redka prirojena bolezen, pri kateri je v 75 % prisoten nemembranozni PAK na verteksu skalpa v povezavi z deformacijami udov. Pri njihovi oceni je potrebna previdnost, saj so lahko subtilne, na primer odsoten noht ali razširjena konica prsta (1). Najpogosteje se pojavljajo brahidaktilija (kratki prsti), sindaktilija, odsotne distalne falange in odsotnost prsta, roke, stopala ali celega uda. Redkeje sta pridruženi še Polandova sekvenca (enostranska hipoplazija uda in prsnih mišic) ali asimetrija obraza (1,3). Malformacije udov pri AOS so asimetriËne in pogosteje prizadenejo spodnje ude (1,10). Pri diagnosticiranju si pomagamo tudi z rentgenskim slikanjem (RTG) udov (1). Ob postavitvi diagnoze AOS ali sumu na AOS je potrebna natanËna ocena srËno-žilnega, prebavnega in živËnega sistema, saj so pridružene anomalije prisotne pri Ëetrtini bolnikov (1). Najdemo lahko cutis marmorata telangiectatica congenita (CMTC), spastiËnost, difuzno poËasno aktivnost na elektroencefalogramu, možganske kalcinacije, polimikrogirijo, mikrocefalijo, epilepsijo, razvojni zaostanek, hidrocefalus in Dandy-Walkerjevo malformacijo. SrËne napake ugotavljamo pri 20 % bolnikov, najpogosteje membranozno subaortno stenozo, pulmonalno stenozo, defekt pretina prekatov, defekt pretina preddvorov, Fallotovo tetralogijo, koarktacijo aorte, bikuspidalno aortno zaklopko, pljuËno hipertenzijo in desni prekat z dvojnim iztokom (1,10). V sklopu tega sindroma opisujejo razcep ustnice, dodatne prsne bradavice, redkeje zastoj rasti, kratke palpebralne fisure, razširjene vene skalpa, kriptorhizem, hemangiome, mikroftalmijo in hipoplastiËni optiËni živec (1,10). Etiologija AOS še ni dokonËno pojasnjena. Deduje se veËinoma avtosomno dominantno z nepopolno penetranco. Opisujejo tudi sporadiËne primere (1,11). Do sedaj je opisanih šest genov, povezanih z AOS. Dva sta del poti CDC42/RAC1, štirje pa sodelu- 32 | Slovenska pediatrija 2021; 28(1) SLIK A 4. BOLNIK V STAROSTI 4 TEDNE Z LEZIJO NA HRBTU. SLIK A 5. BOLNIK V STAROSTI 3 MESECE Z LEZIJO NA HRBTU. FIGURE 4. PATIENT AT THE AGE OF 4 WEEKS WITH A BACK LESION. FIGURE 5. PATIENT AT THE AGE OF 3 MONTHS WITH A BACK LESION. Predel telesa Pogostost (%) bok 70 glutealni predel, stegno 60 trebuh 33 skalp 26 pazduha, zgornji udi 21 hrbet 16 TABELA 2. RAZPOREDITEV SPREMEMB PAK KOT POSLEDICA ZNOTRAJMATERNI»NEGA ODMRTJA ENEGA OD DVOJ»KOV (17). TABLE 2. APLASIA CUTIS CONGENITA TYPE 5 (FETUS PAPYRACEUS), DISTRIBUTION OF AFFECTED BODY AREAS (17). jejo v signalni poti NOTCH (ARHGAP31, DOCK6, RBPJ, EOGT, NOTCH1, DLL4) (10,12). Signalna pot NOTCH je pomembna med embrionalnim razvojem srËno-žilnega sistema in udov. Mutacije gena NOTCH1 so pogosteje povezane s priduženimi prirojenimi srËnimi napakami (12). Verjeten mehanizem nastanka so motnje prekrvitve ali znotrajmaterniËni trombotiËni dogodki. V eni od teorij nastanek AOS povezujejo tudi z motnjo v delovanju pericitov, celic, ki so potrebne za oblikovanje malih žil (13). Ob sumu na AOS je priporoËeno genetsko svetovanje družini, v naslednji noseËnosti pa zgodnje odkrivanje malformacij udov z ultrazvoËnim pregledom v 16. tednu noseËnosti (1). Med noseËnostjo imajo matere otrok s PAK povišan alfa-fetoprotein v serumu in amnijski tekoËini ter povišano amnijsko acetilholinesterazo, vendar te znaËilnosti niso specifiËne za PAK (14,15). Za kostne deformacije je potrebna obravnava pri ortopedu (1). ZnotrajmaterniËni vzroki PAK (lat. fetus papyraceus) Po klasifikaciji sodijo bolniki z navedenimi znaËilnostmi v skupino 5. PAK na trupu se pogosto pojavljajo v povezavi z znotrajmaterniËnim odmrtjem enega izmed dvojËkov, pri Ëemer gre v 95 % za monohorionske dvojËke (16). Do odmrtja pride v drugi polovici prvega ali prvi polovici drugega trimeseËja noseËnosti (1). V tej noseËnostni starosti ne pride do popolne resorpcije ploda kot pri zelo zgodnjih splavih, niti ni potrebna kirurška odstranitev ploda kot pri poznih splavih. Zaradi pritiska na odmrli plod pride med rastjo preživelega dvojËka do splošËitve ob materniËno steno in mumifikacije ploda (16,17). Za to obliko PAK so znaËilne velike simetriËne kožne lezije na trupu, glutealno in na stegnih (3,17). Lahko imajo nazobËane, zvezdi podobne robove, ali pa so v obliki Ërke H (14). V Tabeli 2 navajamo deleže razporeditve kožnih sprememb po predelih telesa. Spremembe na trupu so bolj pogoste pri znotrajmaterniËni smrti pred 14. tednom noseËnosti, spremembe na udih pa po 14. tednu (17). ObËasno so lahko kožne spremembe ob rojstvu že zaceljene in se kažejo kot simetriËne atrofiËne brazgotine. Histološki pregled tkiva pokaže tanek epitel brez kožnih adneksov, ki je nadomestil epidermis. V dermisu najdemo fibrozo in odsotnost elastiËnih vlaken (18). Bulozna epidermoliza kot vzrok PAK Aplazija kože naj bi nastala zaradi motnje prekrvitve. Po eni od teorij pride do akutne hipovolemije živega dvojËka zaradi sprememb v tlakih in uporih posteljice ter feto-fetalne transfuzije v odmrli plod (1,18). Ob motnji prekrvitve se v simetriËnih (t. i. watershed) podroËjih razvije aplazija kože, vËasih pa ishemija prizadene tudi prebavni in živËni sistem (1,17). Po drugi teoriji so za motnjo prekrvitve krivi krvni strdki, ki nastanejo zaradi smrti ploda (17,19). Ob dvojËkovi smrti naj bi namreË preko žilnih anastomoz v posteljici prišlo do prenosa trombogenega materiala in sproženja kaskade diseminirane intravaskularne koagulacije pri živem plodu (18,19). Tretja teorija pravi, da zaradi feto-fetalnih transfuzij pride do ishemije pri obeh dvojËkih, a jo preživi samo eden (18,20,21). Bulozna epidermoliza novorojenËka je redek podtip distrofiËne bulozne epidermolize, ki najveËkrat spontano izzveni v prvem letu življenja (23,24). Mehurji se spontano zacelijo s fibrozacijo kože ali celo brez brazgotin. Bolezen je posledica mutacije gena za kolagen VII (COLA7A1), ki kožno bazalno membrano pritrjuje na podkožje (25,26). Dedovanje je avtosomno dominantno (AD) ali recesivno (AR) (25,26). PAK je pogostejša pri AR obliki. Kožni defekti so najpogosteje simetriËni in se nahajajo na spodnjih udih. Fragilnost kože vztraja na brazgotinah po PAK tudi, ko drugod po telesu že izzveni (27). Ta tip PAK ima dobro napoved izida bolezni, razen Ëe so pridružene tudi druge prirojene nepravilnosti, na primer atrezija Ërevesa ali možganski infarkti. Opisani so tudi primeri s pridruženimi pljuËnimi nepravilnostmi, distrofijo nohtov, razvojnim zaostankom, spastiËno paralizo, eno umbilikalno arterijo, subependimalno nodularno heterotopijo in posteriorno parietalno kortikalno displazijo (18). Pri otrocih s to obliko PAK zato priporoËamo slikovno diagnosticiranje osrednjega živËnega sistema (18). Ta oblika PAK ni povezana z genetskimi nepravilnostmi. Primeri so sporadiËni in ne predstavljajo veËjega tveganja za naslednje noseËnosti (17). Pri obravnavi multiplih sprememb PAK na trupu in udih moramo pomisliti na bulozno epidermolizo (EB) novorojenËka, ki je uvršËena v šesto skupino klasifikacije po Friednu (4, 22). Pred rojstvom zaradi otrokovega premikanja in pritiska na steno maternice pride do odstopa krhke kože in nastanka mehurjev, ki se olušËijo in nastane kožni defekt (1). PAK in EB se lahko pojavljata tudi v sklopu Bartovega sindroma, za katerega sta znaËilni epidermoliza kože in ustne sluznice ter odsotnost ali distrofija nohtov. Tudi tu gre za okvaro kolagena VII, ki se deduje po AD vzorcu. Pogosto je pridružena atrezija pilorusa, redkeje mišiËna distrofija (1,22). Pri sumu na EB je nujna opredelitev tipa EB glede na raven kožne bazalne membrane, kjer pride do odstopa kože. Glede na prizadeto plast kože EB razdelimo na glavne podtipe: EB simpleks, junkcijska EB, distrofiËna EB in Kindlerjev sindrom (28). VeËina oblik se deduje AD, zato je pomembna družinska anamneza. Pri diagnosticiranju so pomembni transmisijsko elektronsko mikroskopiranje (TEM), imunofluorescentno antigensko mapiranje (IFM) in genetske preiskave. Za TEM in IFN potrebujemo z biopsijo odvzet vzorec Slovenska pediatrija 2021 | 33 kožne spremembe. Pogosteje uporabljamo metodo IFM, ki omogoËa, da s protitelesi prikažemo raven, na kateri je prišlo do odstopa. Metoda je hitra ter ima visoki specifiËnost in obËutljivost (22). Dellemanov sindrom, Finlay-Marksov sindrom, sindrom Kabuki, mikroftalmija z linearnimi kožnimi defekti in 46XY gonadna disgeneza (22, 29). Travmatska etiologija PAK Teratogeni PAK je povezana tudi z vplivom teratogenov in okužb med noseËnostjo, na primer z okužbami z virusom Herpes simplex in virusom Varicella zoster. Po klasifikaciji je uvršËena v osmo skupino (1,4,29). Prav tako je PAK bolj pogosta pri otrocih mater, ki so med noseËnostjo uživale marihuano, alkohol ali kokain (22,29). Zdravila, ki vplivajo na nastane PAK, so misoprostol, metotreksat, inhibitorji ACE, metimazol, benzodiazepini in valproat (2,14,29). Pazljivost je potrebna predvsem pri uporabi metimazola in karbimazola (ki se presnovi v metimazol) pri zdravljenju hipertiroidizma med noseËnostjo, s katerim se sreËuje 0,2 % noseËnic. Izpostavljenost metimazolu v prvem trimeseËju je povezana s poveËano pojavnostjo PAK in drugih prirojenih hib (omfalokela, atrezija hoan, malformacije prebavil) (14). Zato med organogenezo uporabljamo propiltiouracil (PTU) in ga zaradi prepreËevanja hepatotoksiËnosti pri materi in plodu v drugem trimeseËju zamenjamo za metimazol (14). Malformacijski sindromi PAK se pojavlja tudi v sklopu številnih sindromov, na primer pri Gorlin-Goltzovem sindromu z okvarami ektoderma (oËi, koža), mezoderma (zobje, kosti) in endoderma (sluznice) (3,29). PAK je prisotna tudi pri 35−50 % otrok s trisomijo 13 (Patauov sindrom) (1,4, 29). Ostali sindromi, povezani s PAK, so Wolf-Hirschhornov sindrom, Setleisov sindrom, Johanson-Blizzardov sindrom, sindrom amnijskih trakov, 34 | Slovenska pediatrija 2021; 28(1) Prirojena Volkmannova ishemiËna kontrakura (CVIC) je redka motnja, ki nastane zaradi prehodne ishemije, obiËajno v zgornjem udu. Reperfuziji sledita utesnitveni sindrom ter kompresijska okvara mišic in živcev. Pri pregledu ugotavljamo enostransko kožno ulceracijo z nepravilnimi robovi in ipsilateralno parezo živca. Takoj po rojstvu je prisotna flakcidna pareza, kasneje pa se razvijejo kontrakture uda (30,22). EkstrinziËni vzroki so oligohidramnij, makrosomija, veËplodna noseËnost, noseËnostna sladkorna bolezen ali težka ekstrakcija med porodom (22,30). Vzrok je lahko tudi hiperkoagulabilno stanje ploda (22,30). znamenja in podkožni vozliËi v bližini PAK (32). Pri otrocih s temi znaËilnostmi priporoËamo ultrazvoËni pregled možganov ali magnetnoresonanËno slikanje (MRI) (pri starejših od 6 mesecev). Spol in veËje število sprememb PAK ne predstavljata veËjega tveganja za okvaro spodaj ležeËih struktur (32). Tudi membranozna PAK ne pomeni poveËanega tveganja kostnih defektov, je pa pogosteje povezana z disrafizmom nevralne cevi (32). Smrtnost zaradi PAK ocenjujejo na 20−55 %, predvsem na raËun velikih defektov na skalpu, ki vodijo v trombozo sagitalnih sinusov, krvavitve, hidrocefalus ali okužbe, in zaradi pooperativnih zapletov (1,17). Kljub veliki površini kožnih defektov je smrtnost znatno nižja pri 5. tipu (po Friednovi klasifikaciji), pri katerem se spremembe obiËajno nahajajo na trupu (17). Zdravljenje Prizadetost globokih anatomskih struktur in zapleti PAK V približno 20 % PAK so prizadete globoke anatomske strukture, na primer podkožno mašËevje, mišice, kosti in možganske ovojnice (5). Pri oceni globine PAK je zelo koristna ultrazvoËna preiskava (UZ), zlasti pri spremembah na glavi. Z UZ lahko v primerih, ko je ob rojstvu sprememba že fibrozirana, tudi postavimo diagnozo. Z uporabo gelaste blazine lahko natanËno ocenimo tudi strukture blizu površine kože ter na mestu kožne spremembe opazimo stanjšanje epidermisa in dermisa (31). Znani dejavniki tveganja za prizadetost globokih struktur so umešËenost PAK na verteksu lobanje oz. v sredinski Ërti lobanje (3- do 4-krat veËje tveganje), spremembe, veËje od 5 cm, prisotnost lasnega obroËa ter žilna PAK lahko zdravimo konzervativno ali kirurško; o naËinu se odloËamo glede na velikost, globino in umešËenost spremembe. Zdravljenje rane se ne razlikuje pomembno glede na tip PAK. Za konzervativno zdravljenje obiËajno uporabljamo lokalne vazelinske obloge, obloge s srebrovim sulfadiazinom, obËasno tudi jodove obloge (3,17,28). Pri uporabi jodovih in srebrovih oblog moramo biti previdni zaradi morebitnih neželenih uËinkov, kot je hipertiroidizem (33). Za prepreËevanje bakterijskih okužb uporabljamo lokalni antibiotik (mupirocin) (3). Pomembno je tudi skrbno uravnavanje temperature in vlage okolja, da prepreËimo izgube tekoËine skozi rane (17). Do reepitelizacije spremembe pride po približno 8 tednih, po 3−4 mesecih pa se na mestu defekta oblikuje atrofiËna brazgotina (33). Pri takšni vrsti zdravljenja obstaja veËje tveganje krvavitve, tromboze sagitalnega sinusa, okužbe in nekroze rane (17). SLIK A 2. BOLNIK V STAROSTI 5 UR Z LEZIJAMI NA TRUPU. FIGURE 2. PATIENT AT THE AGE OF 5 HOURS WITH TRUNK LESIONS. SLIK A 3. BOLNIK V STAROSTI 5 UR Z LEZIJO NA GLAVI. FIGURE 3. PATIENT AT THE AGE OF 5 HOURS WITH A HEAD LESION. SLIKA 1. BOLNIK V STAROSTI 5 UR Z LEZIJAMI NA HRBTU IN SUBGLUTEALNO. FIGURE 1. PATIENT AT THE AGE OF 5 HOURS WITH BACK AND SUBGLUTEAL LESIONS. Vendar tudi kirurške intervencije s kožnimi režnji ter kožnimi ali kostnimi presadki spremlja tveganje. Nevarne so medoperativne krvavitve, okužbe, zapleti na mestu odvzema kože, nekroze presadka in anestezijski zapleti (3,17). Nekateri avtorji predlagajo kirurško zdravljenje pri spremembah, ki so veËje od 24 cm, spet drugi pri ranah, veËjih od 3−4 cm (1,3,17). Za kirurško korekcijo se pogosteje odloËamo, Ëe so defekti na glavi, Ëe zajemajo kost, Ëe so izpostavljene žile (nevarnost krvavitve), možganske ovojnice ali možganski venski sinusi ter pri ponavljajoËih se okužbah in neuspešni epitelizaciji ter ko velike lezije povzroËajo elektrolitske motnje zaradi izgube tekoËin (2,14). PAK na trupu pogosto zdravimo konzervativno, tudi Ëe so kožne spremembe velike (2). VeËina kostnih defektov na lobanji se zaceli spontano, tj. brez kirurškega posega, nekateri veliki kostni defekti pa potrebujejo takojšnjo ali odloženo kranioplastiko (2,22). »e je potreben kirurški poseg, ga najpogosteje izvedemo v starosti nekaj let (22). Pri kirurškemu zdravljenju kožnih sprememb obstajajo številne možnosti. »e defekt zahteva takojšen poseg, lahko uporabimo kožni reženj, a je pri tej obliki rekonstrukcije trajanje posega daljše in lahko povzroËi veËje izgube krvi, obsežne brazgotine, poËasnejšo rast kosti in nekroze (2). Bolj preprosta je uporaba kožnih presadkov. Kožni presadki, ki zajemajo polno debelino kože, prepreËujejo okužbe in krvavitve ter spodbujajo osifikacijo spodaj ležeËe kosti (2). Pri dojenËkih pogosto uporabljamo kožne presadke, ki zajamejo le delno debelino kože, saj se pri teh presadkih koža na odvzemnem mestu obnovi brez brazgotin. Vzamemo jih obiËajno z otrokovega hrbta. Slabost tehnike je, da se presadki lahko prirastejo na možganske ovojnice in otežijo kasnejšo kranioplastiko. Težavo zaobidemo tako, da presadek namestimo na spremembo po formaciji granulacijskega tkiva, a z odloženim posegom tvegamo okužbe v vmesnem Ëasu (2). Slovenska pediatrija 2021 | 35 Predel alopecije, ki nastane v lasišËu po konzervativnem ali kirurškem zdravljenju PAK na skalpu, lahko v starosti nekaj let odstranimo s tkivnimi razširjevalci (t. i. ekspanderji) (22). Etiologija Tip PAK PriporoËila razvojne motnje membranozna PAK na skalpu • MRI, Ëe je na verteksu ali na sredinski Ërti kalvarije • MRI, Ëe ni na sredinski Ërti, a ima lasni obroË ali ob sumu kostni defekt PAK z deformacijami udov sum na AOS: • družinska anamneza • UZ glave, Ëe je na skalpu • izkljuËitev pridruženih prebavnih, srËno-žilnih in nevroloških nepravilnosti (MRI, UZ trebuha, ECHO) • genetske preiskave PAK z bulozno epidermolizo (multiple akralne spremembe) • genetske preiskave, kožna biopsija za TEM in IFN • sum na Bartov sindrom: - ocena nohtov in ustne sluznice - izkljuËitev atrezije pilorusa ob ustrezni kliniËni sliki nemembranozna PAK na skalpu • UZ glave za izkljuËitev kostnih defektov • ocena udov za izkljuËitev AOS • družinska anamneza. nemembranozna PAK na trupu ali udih simetriËna, obojestranska: • na fetus papyraceus • ocena spodaj ležeËih struktur in UZ glave Algoritem obravnave Pri otroku s priorojeno aplazijo kože sta potrebna kompleksna obravnava in izkljuËitev pridruženih prirojenih nepravilnosti. V Tabeli 3 povzemamo obravnavo razliËnih tipov PAK s priporoËenimi preiskavami. Predstavitev kliniËnega primera Pet ur starega deËka so zaradi prirojene aplazije kože iz podroËne porodnišnice premestili na KliniËni oddelek za neonatologijo PediatriËne klinike Ljubljana. V družini niso imeli kroniËnih bolezni ali prirojenih nepravilnosti. Sorojenec je zdrav. DeËek je bil plod druge noseËnosti 34-letne matere s krvno skupino 0 RhD pozitivno. NoseËnost je bila plod spontane zanositve. Bila je dvoplodna z monohoriatnimi dvojËki. V 14. tednu noseËnosti je eden od plodov odmrl. V Ëasu dogodka se je mati dobro poËutila in ni prebolevala okužbe, odmrtje pa so odkrili nakljuËno na rednem ultrazvoËnem pregledu. V nadaljevanju noseËnosti ni bilo posebnosti. DeËek je bil rojen po spontanem zaËetku poroda s popadki, po dopolnjenih 39 tednih s porodno težo 3660 g, porodno dolžino 52 cm in obsegom glave 36 cm. Ocena po Apgarjevi je bila 6/8/8. Porod je trajal 5 ur 49 minut, razpok plodovih ovojev pa 10 minut. Plodovnica je bila mekonijska, popkovnica enkrat ovita okoli vratu, posteljica cela. Takoj po rojstvu je 12 minut potreboval spodbudo za dihanje z dodatkom 30 % kisika preko maske Venturi. Na trupu in udih so bile vidne kožne spremembe (Slika 1), ki so bile razporejene dokaj 36 | Slovenska pediatrija 2021; 28(1) destrukcija tkiva enostranska: • sum na CVIC • ocena spodaj ležeËih struktur • nevrološki pregled, izkljuËitev pareze živca (morda EMG) Ob prisotnosti dismorfnih znaËilnostih vedno opravimo genetske preiskave. TABELA 3. OBRAVNAVA PRIROJENE APLAZIJE KOžE (1,22). Legenda: PAK − prirojena aplazija kože; AOS − Adams-Oliverjev sindrom; ECHO − ehokardiografija; MRI − magnetnoresonanËno slikanje; EMG − elektromiografija; CVIC − prirojena Volkmannova ishemiËna kontrakura; TEM − transmisijsko elektronsko mikroskopiranje; IFM − imunofluorescentno antigensko mapiranje. TABLE 3. ALGORITHM FOR THE MANAGEMENT OF ACC (1,22). Legend: PAK - congenital skin aplasia; AOS - Adams-Oliver syndrome; ECH O - echocardiography; MRI magnetic resonance imaging; EMG - electromyography; CVIC - congenital Volkmann's ischemic contracture; TEM - transmission electron microscopy; IFM - immunofluorescent antigen mapping. simetriËno po obeh straneh vzdolž hrbta in obojestransko subglutealno. že nastala brazgotina je segala na sprednjo stran trupa. V ležišËu lezij je bilo vidno prosevajoËe žilje, na glavi centralno-parietalno pa podroËje vdrte kože, prekrito s suho krasto. Ob sprejemu na naš oddelek smo ugotovili primerne vrednosti vitalnih parametrov (srËni utrip 131/min, krvni tlak 83/44 mmHg, telesna temperatura 36,7 °C, SpO2 100 %). Razen kožnih sprememb je bil kliniËni status brez odstopanj od normalnega. Kožne spremembe niso bile videti vnete. V laboratorijskih izvidih so bile vrednosti vnetnih kazalnikov negativne, vrednosti elektrolitov pa v mejah normalnih. Otroka smo namestili v inkubator. Predele nerazvite kože na glavi in trupu smo zašËitili z vazelinsko mrežico, preko katere smo nanesli vpojne materiale. Zaradi boljšega celjenja ob sušenju smo kožne spremembe veËkrat dnevno pustili odkrite, ko je otrok ležal na trebuhu. Negovali smo jih z negovalno zašËitno kremo (Bepanthen) ter jih zašËitili z vazelinskimi mrežicami in sterilnimi zloženci. Vsak dan smo izvajali antiseptiËne kopeli z milom Octenisan. V starosti 12 ur je prišlo do blagega porasta vrednosti vnetnih kazalnikov (CRP 14). Po odvzemu kužnin smo ga priËeli zdraviti s flukloksacilinom in gentamicinom v skupnem trajanju 7 dni. Iz brisa kože je pozno porasla bakterija Enterococcus faecalis, obËutljiva na vse testirane antibiotike. Vrednosti vnetnih kazalnikov so se ustrezno znižale. Ostale kužnine so ostale sterilne. V zdravljenje smo vkljuËili dermatologa in kirurga plastika. Zdravili smo ga konzervativno in v nego vkljuËili tudi deËkovo mater. Da bi izkljuËili prizadetost spodaj ležeËih struktur, smo opravili UZ glave, ki je pokazal striatno vaskulopatijo obojestransko v bazalnih ganglijih. Z UZ trebuha smo ugotovili normalne strukture. Oftalmolog je prepoznal nekoliko stanjšano mrežnico obojestransko. Po 11 dneh bolnišniËnega zdravljenja so kožne spremembe z roba priËele fibrozirati. Centralno so bile obËasno pod oblogami še vlažne, a brez znakov vnetja. Na suhih predelih je bilo ležišËe prekrito s krasto. Levo subglutealno je bila sprememba suha, velikosti 3 cm x 1 cm. Brazgotinske spremembe so segale s hrbta na sprednji del trupa. V domaËem okolju so starši izvajali nego po navodilih. Okužbe ni imel. Do starosti dveh mesecev so bile vse kožne spremembe suhe, prekrite z vezivnim tkivom. Na Slikah 1−5 prikazujemo stanje bolnikove kože v razliËnih obdobjih. Razpravljanje Glede na razporeditev kožnih sprememb in podatek o odmrtju enega od obeh plodov v zaËetku drugega trimeseËja noseËnosti gre etiološko najverjetneje za PAK z lokalno motnjo v prekrvitvi posteljice ob sindromu papirnatega dvojËka (lat. fetus papyraceus), ki po Friednu sodi v 5. skupino. Ob porodu preživelega ploda se je porodil v mumificirani, splošËeni obliki. Prisotna je bila tipiËno simetriËna in lokacijska razporeditev kožnih sprememb v razliËnih fazah celjenja. Zdelo se je, da je brazgotinjenje za otroka neprijetno. Dodatnih prirojenih nepravilnosti nismo ugotovili. Kožni defekt na skalpu je bil majhen, zaceljen in ni zajemal globljih struktur. Zdravljenje je bilo konzervativno in po osmih tednih je prišlo do popolne zacelitve. Ker je po podatkih iz literature primer sporadiËen in ne pomeni veËjega tveganja za naslednje noseËnosti, se za genetsko svetovanje nismo odloËili. ZakljuËek Etiološka raznolikost nastanka PAK in nepredvidljivost prizadetosti globljih struktur ali pridruženost drugih anomalij sta glavni izhodišËi pri obravnavi te redke kožne spremembe. O obravnavi PAK na skalpu smernice niso doreËene, zato o zdravljenju presojamo individualno. V vseh primerih je smiselno, da upoštevamo konzervativne ukrepe s sterilnim prekrivanjem in nego kožnih sprememb. »e je potrebna kirurška obravnava, v multidisciplinarno obravnavo vkljuËimo neonatologa, radiologa, nevrokirurga, kirurga plastika in dermatologa. Literatura 1. Browning JC. Aplasia cutis congenita: approach to evaluation and management. Dermatol Ther 2013; 26(6): 439−44. 2. Silberstein E, Pagkalos VA, Landau D, et al. Aplasia cutis congenita: clinical management and a new classification system. Plas Reconstr Surg 2014; 134(5): 766e−74e. 3. Mesrati H, Amouri M, Chaaben H, Masmoudi A, Boudaya S, Turki H. Aplasia cutis congenita: report of 22 cases. Int J Dermatol 2015; 54(12): 1370−5. 4. Frieden IJ. Aplasia cutis congenita: a clinical review and proposal for classification. J Am Acad Dermatol. 1986; 14(4): 646−60. 5. Mannino FL, Jones KL, Benirschke K. Congenital skin defects and fetus papyraceus. J Pediatr 1977; 91(4): 559−64. 6. Drolet BA, Baselga E, Gosain AK, Levy ML, Esterly NB. Preauricular skin defects. A consequence of a persistent ectodermal groove. Arch Dermatol. 1997; 133(12): 1551−4. 7. Drolet B, Prendiville J, Golden J, Enjolras O, Esterly NB. ‚Membranous aplasia cutis‘ with hair collars. Congenital absence of skin or neuroectodermal defect? Arch Dermatol. 1995; 131(12): 1427−31. 8. Drolet BA, Clowry L Jr, McTigue MK, Esterly NB. The hair collar sign: marker for cranial dysraphism. Pediatrics. 1995; 96: 309−13. 9. Adams FH, Oliver CP. Hereditary deformities in man: due to arrested development. J Hered 1945; 36: 3−7. 10. Hassed S, Li S, Mulvihill J, Aston C, Palmer S. Adams−Oliver syndrome review of the literature: Refining the diagnostic phenotype. Am J Med Genet A 2017; 173(3): 790−800. 11. Narang T, Kanwar AJ, Dogra S. Adams-Oliver syndrome: a sporadic occurrence with minimal disease expression. Pediatr Dermatol. 2008; 25(1): 115−6. 12. Southgate L, Sukalo M, Karountzos AS, et al. Haploinsufficiency of the NOTCH1 receptor as a cause of Adams−Oliver syndrome with variable cardiac anomalies. Circ Cardiovasc Genet 2015; 8(4): 572−581. 13. Baskar S, Kulkarni ML, Kulkarni AM, Vittalrao S, Kulkarni PM. Adams-Oliver syndrome: additions to the clinical features and possible role of BMP pathway. Am J Med Genet A 2009: 149A (8): 1678−84. Slovenska pediatrija 2021 | 37 14. Uzuner C, Seeho SKM, Smith CJ. Aplasia cutis congenita with foetus papyraceus: Case report and review of the literature. J Obstet Gynaecol 2017; 37(6): 811. 15. Dror Y, Gelman-Kohan Z, Hagai Z, Juster -Reicher A, Cohen RN, Mogilner B. 1994. Aplasia cutis congenita, elevated alpha-fetoprotein, and a distinct amniotic fluid acetylcholinesterase electrophoretic band. Am J Perinatol 1994; 11:149−52. 16. Mannino FL, Jones KL, Benirschke K. Congenital skin defects and fetus papyraceus. J Pediatr. 1977; 91(4): 559−64. 17. Perry BM, Maughan CB, Crosby MS, Hadenfeld SD. Aplasia cutis congenita type V: a case report and review of the literature. Int J Dermatol 2017; 56(6): e118−e121. 18. Pieretti ML, Alcalá R, Boggio P, et al. Aplasia cutis congenita associated with fetus papyraceus. Pediatr Dermatol 2015; 32(6): 858−61. 19. Schaffer JV, Popiolek DA, Orlow SJ. Symmetrical truncal cutis aplasia following multifetal reduction of a sextuplet pregnancy. J Pediatr 2008; 153: 860−3. 20. Pharoah PO. Multiple births and aplasia cutis. J Pediatr. 2009; 155(4): 598; author reply 598−9. 21. Gonen R. The origin of brain lesions in survivors of twin gestations complicated by fetal death. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 1897−8.22. 22. Humphrey S, Hu X, Adamson K, Schaus A, Jensen J, Drolet B. A practical approach to the evaluation and treatment of an infant with aplasia cutis congenita. J Perinatol 2018; 38(2): 110−7. 23. Hashimoto K, Matsumoto M, Iacobelli D. Transient bullous dermolysis of the newborn. Arch Dermatol 1985; 121: 1429−1438. 2. 24. Fine JD, Bruckner-Tuderman L, Eady RA, Bauer EA, Bauer JW, Has C, et al. Inherited epidermolysis bullosa: updated recommendations on diagnosis and classification. J Am Acad Dermatol 2014; 70: 1103−26. 25. Christiano AM, Fine JD, Uitto J. Genetic basis of dominantly inherited transient bullous dermolysis of the newborn: a splice site mutation in the type VII collagen gene. J Invest Dermatol 1997; 109: 811−4. 26. Hammami-Hauasli N, Raghunath M, Küster W, BrucknerTuderman L. Transient bullous dermolysis of the newborn associated with compound heterozygosity for recessive and dominant COL7A1 mutations. J Invest Dermatol 1998; 111: 1214−9. 27. Diociaiuti A, Castiglia D, Giancristoforo S, et al. Frequent occurrence of aplasia cutis congenita in bullous dermolysis of the newborn. Acta Derm Venereol 2016; 96(6): 784−7. 28. Hribernik I, Despodovska Pejkov D, Dragoš V. Obravnava novorojenËka z dedno bulozno epidermolizo . Slov Pediatr 2016; 23: 31−9. 29. Brzezinski P, Pinteala T, Chiriac AE, Foia L, Chiriac A. Aplasia cutis congenita of the scalp -what are the steps to be followed? Case report and review of the literature. An Bras Dermatol 2015; 90(1): 100−3. 30. Cham PM, Drolet BA, Segura AD, Esterly NB. Congenital Volkmann ischaemic contracture: a 38 | Slovenska pediatrija 2021; 28(1) case report and review. Br J Dermatol. 2004 Feb; 150(2): 357−63. 31. Hioki T, Takama H, Makita S, Akiyama M. Infant bald patch: ultrasonographic diagnosis of aplasia cutis congenita. J Eur Acad of Dermatol and Venereol 2017; 31(6): e276−7. 32. Patel DP, Castelo-Soccio L, Yan AC. Aplasia cutis congenita: Evaluation of signs suggesting extracutaneous involvement. Pediatr Dermatol. 2018; 35(1): e59−61. 33. Morrow D, Schelonka R, Krol A, Davies M, Kuang A. Type V aplasia cutis congenita: case report, review of the literature, and proposed treatment algorithm. Pediatr Dermatol 2013; 30(6): e208−3. Aida ZeËkanoviÊ, dr. med. Univerzitetni kliniËni center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Sandra Cerar, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) KliniËni oddelek za neonatologijo, PediatriËna klinika, Univerzitetni kliniËni center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 19. 10. 2020 sprejeto / accepted: 8. 12. 2020 ZeËkanoviÊ A, Cerar S. Prirojena aplazija kože. Slov Pediatr 2021; 28(1): 30−38. https://doi. org/10.38031/slovpediatr-2021-1-05.