SYARAT PEMBERKASAN MUDAYANAH

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : SITI MUDAYANAH, A.Ma Tempat dan Tanggal lahir : Kediri, 15 November 1979 Agama : Islam Alamat : Jl.Buk Brobos No : 66 RT.04 RW.04 Ds.ngadiluwih Kec.Ngadiluwih Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan. Tidak Pernah diberhentikan dengan hormat, tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar. Kediri, 02 April 2014 Yang membuat pernyataan SITI MUDAYANAH, A.Ma , PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA UPTD PENDIDIKAN TK DAN SD KECAMATAN NGADILUWIH SEKOLAH DASAR NEGERI REMBANG 2 Jl. Tegal RT.01 RW.02 Ds. Rembang Kec. Ngadiluwih Kab. Kediri 64171 SURAT PERNYATAAN Nomor : 800/18/418.47.1.83.10.20/2014 Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : HARTUTIK, S.Pd, M.Pd NIP : 19690507 199403 2 004 Jabatan : Kepala SDN Rembang 2 Unit Organisasi : SDN Rembang 2 Kec. Ngadiluwih Kab. Kediri Instansi : Pemerintah Kabupaten Kediri Dengan ini menyatakan bahwa Saudara : Nama : SITI MUDAYANAH, A.Ma Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 25 November 1979 Pendidikan/Jurusan : D-II / PGSDI/MI Unit Kerja : SDN Rembang 2 Kec. Ngadiluwih Kab. Kediri Alamat : Jl. Buk Brobos no. 66 RT.04 RW.04 Ds. Ngadiluwih Kec.Ngadiluwih Kab. Kediri Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 01 Desember 2002 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan saya yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan. Disahkan Kebenarannya oleh KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KAB. KEDIRI Drs. DJOKO PITOJO, M.Pd NIP 19620606 198803 1 014 Kediri, 07 April 2014 Yang membuat pernyataan : Kepala SDN Rembang 2 HARTUTIK, S.Pd, M.Pd NIP 19690507 199403 2 004  PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA UPTD PENDIDIKAN TK DAN SD KECAMATAN NGADILUWIH SEKOLAH DASAR NEGERI REMBANG 2 Jl. Tegal RT.01 RW.02 Ds. Rembang Kec. Ngadiluwih Kab. Kediri 64171 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA SDN REMBANG 2 Nomor : 800/17/418.47.1.83.10.20/2014 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : HARTUTIK, S.Pd, M.Pd NIP : 19690507 199403 2 004 Jabatan : Kepala SDN Rembang 2 Unit Organisasi : SDN Rembang 2 Kec. Ngadiluwih Kab. Kediri Instansi : Pemerintah Kabupaten Kediri dengan ini menyatakan bahwa Saudara : Nama : SITI MUDAYANAH, A.Ma Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 25 November 1979 Pendidikan/Jurusan : D-II / PGSDI/MI Unit Kerja : SDN Rembang 2 Kec. Ngadiluwih Kab. Kediri Alamat : Jl. Buk Brobos no. 66 RT.04 RW.04 Ds. Ngadiluwih Kec.Ngadiluwih Kab. Kediri benar – benar bekerja sebagai tenaga honorer pada SDN Rembang 2, yang diangkat pertama kali sebagai tenaga honorer dengan keputusan Kepala SDN Rembang 2 nomor 800/62/421.28101.659/2002 tanggal 01 Desember 2002 terhitung mulai tanggal 01 Desember 2002 dan : Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 01 Desember 2002 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus-menerus. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Selanjutnya : Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku, dan bersama ini disertakan juga 2 (dua) orang saksi PNS di SDN Rembang 2 yang mengetahui bahwa tenaga honorer tersebut benar-benar bekerja di SDN Rembang 2 dan mulai tanggal 01 Desember 2002 sampai dengan saat ini. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data tenaga honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dan dapat dijadikan sebagai dasar proses lebih lanjut untuk pemberkasan usul NIP CPNS dari tenaga honorer atas nama SITI MUDAYANAH, A.Ma Kediri, 03 April 2014 Yang membuat pernyataan Kepala SDN Rembang 2 HARTUTIK, S.Pd, M.Pd NIP 19690507 199403 2 004 SAKSI II SRI RAHAYU, A.Ma NIP 19620707 198803 2 012 SAKSI I PUDJI WAHJUNI, S.Pd SD NIP 19580622 198201 2 006 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA Jalan Airlangga No. – Paron – Ngasem Telp. 682997 Fax. 680420 Website : www.kedirikab.go.id – Email : [email protected] KEDIRI Kode Pos 64182 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KAB.KEDIRI Nomor : 800/ /418.47/2014 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Drs. DJOKO PITOJO, M.Pd. NIP : 19620606 198803 1 014 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Unit Organisasi : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Kediri Instansi : Pemerintah Kabupaten Kediri dengan ini menyatakan bahwa Saudara : Nama : SITI MUDAYANAH, A.Ma Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 25 November 1979 Pendidikan/Jurusan : D-II / PGSDI/MI Unit Kerja : SDN Rembang 2 Kec. Ngadiluwih Kab. Kediri Alamat : Jl. Buk Brobos no. 66 RT.04 RW.04 Ds. Ngadiluwih Kec.Ngadiluwih Kab. Kediri benar – benar bekerja sebagai tenaga honorer pada SDN Rembang 2, yang diangkat pertama kali sebagai tenaga honorer dengan keputusan Kepala SDN Rembang 2 nomor 800/62/421.28101.659/2002 tanggal 01 Desember 2002 terhitung mulai tanggal 01 Desember 2002 dan : Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 01 Desember 2002 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus-menerus. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Selanjutnya : Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku, dan bersama ini disertakan juga 2 (dua) orang saksi PNS di UPTD Pendidikan TK dan SD Kec. Ngadiluwih dan SDN Rembang 2 yang mengetahui bahwa tenaga honorer tersebut benar-benar bekerja di SDN Rembang 2 dan mulai tanggal 01 Desember 2002 sampai dengan saat ini. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data tenaga honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dan dapat dijadikan sebagai dasar proses lebih lanjut untuk pemberkasan usul NIP CPNS dari tenaga honorer atas nama SITI MUDAYANAH, A.Ma Kediri, 07 April 2014 Yang membuat pernyataan KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KAB. KEDIRI Drs. DJOKO PITOJO, M.Pd NIP 19620606 198803 1 014 SAKSI II HARTUTIK, S.Pd, M.Pd NIP 19690507 199403 2 004 SAKSI I Drs. ASNAWI, MM NIP 19600928 198201 1 006 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr. Hj. HARYANTI SUTRISNO Jabatan : Bupati Kediri Instansi : Pemerintah Kabupaten Kediri dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II : Nama : SITI MUDAYANAH, A.Ma Tanggal Lahir : 25 November 1979 Pendidikan : D-II / PGSDI/MI Formasi Jabatan : Tenaga Guru Instansi : Pemerintah Kabupaten Kediri Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Kediri, 2014 Yang membuat pernyataan BUPATI KEDIRI dr. Hj. HARYANTI SUTRISNO  PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA UPTD PENDIDIKAN TK DAN SD KECAMATAN NGADILUWIH Jl. Raya No. 785 Ngadiluwih Telp.(0354) 477022 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA UPTD PENDIDIKAN TK DAN SD KECAMATAN NGADILUWIH KAB.KEDIRI Nomor : 800/ 103 /418.47.1.83/2014 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Drs. ASNAWI, MM NIP : 19600928 198201 1 006 Jabatan : Kepala UPTD Pendidikan TK dan SD Kecamatan Unit Organisasi : UPTD Pendidikan TK dan SD Kec. Ngadiluwih Kab. Kediri Instansi : Pemerintah Kabupaten Kediri Dengan ini menyatakan bahwa Saudara : Nama : SITI MUDAYANAH, A.Ma Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 25 November 1979 Pendidikan/Jurusan : D-II / PGSDI/MI Unit Kerja : SDN Rembang 2 Kec. Ngadiluwih Kab. Kediri Alamat : Jl. Buk Brobos no. 66 RT.04 RW.04 Ds. Ngadiluwih Kec.Ngadiluwih Kab. Kediri benar – benar bekerja sebagai tenaga honorer pada SDN Rembang 2, yang diangkat pertama kali sebagai tenaga honorer dengan keputusan Kepala SDN Rembang 2 nomor 800/62/421.28101.659/2002 tanggal 01 Desember 2002 terhitung mulai tanggal 01 Desember 2002 dan : Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 01 Desember 2002 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus-menerus. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Selanjutnya : Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku, dan bersama ini disertakan juga 2 (dua) orang saksi PNS di SDN Rembang 2 yang mengetahui bahwa tenaga honorer tersebut benar-benar bekerja di SDN Rembang 2 dan mulai tanggal 01 Desember 2002 sampai dengan saat ini. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data tenaga honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dan dapat dijadikan sebagai dasar proses lebih lanjut untuk pemberkasan usul NIP CPNS dari tenaga honorer atas nama SITI MUDAYANAH, A.Ma. Kediri, 04 April 2014 Yang membuat pernyataan Kepala UPTD Pendidikan TK dan SD Kecamatan Ngadiluwih Drs. ASNAWI, MM NIP 19600928 198201 1 006 SAKSI II PUDJI WAHJUNI, S.Pd SD NIP 19580622 198201 2 006 SAKSI I HARTUTIK, S.Pd, M.Pd NIP 19690507 199403 2 004  SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK TENAGA HONORER Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : SITI MUDAYANAH, A.Ma Tanggal lahir : 25 November 1979 Pendidikan : D-II /PGSDI/MI Formasi Jabatan : Tenaga Guru Instansi : Pemerintah Kabupaten Kediri Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Katagori II bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Kediri, 02 April 2014 Yang membuat pernyataan SITI MUDAYANAH, A.Ma