El Peculiar Lenguaje Anatomopatológico de las Enfermedades

“El Peculiar Lenguaje Anatomopatológico de las Enfermedades” Lenguaje que Constituye una de las Bases de la Medicina Basada en las Manifestaciones Clínico-Patológicas de las Enfermedades (MBMC-PE) Tema 20 Revisado. Del libro “Opiniones Personales. Sobre la Enseñanza, el Aprendizaje y la Práctica Profesional de la Anatomía Patológica” Autor y Editor: Dr. Héctor Abelardo Rodríguez-Martínez Unidad de Investigación en Medicina Experimental, Facultad de Medicina, UNAM y Hospital General de México “Eduardo Liceaga” Primera Edición Impreso en México por Impresora Campos Ciudad de México, México, Marzo, 2022 ISBN: 978-607-00-0874-0 Tema 20 “El Peculiar Lenguaje Anatomopatológico de las Enfermedades” Lenguaje que Constituye una de las Bases de la Medicina Basada en las Manifestaciones Clínico-Patológicas de las Enfermedades (MBMC-PE) “El cadáver es como un texto en clave sobre la enfermedad mortal. El patólogo quiere ser el criptógrafo que lo descifra, el experto que puede leerlo. Ese texto dice cómo ocurre la muerte”. Francisco González Crussi El lenguaje anatomopatológico de las enfermedades no es una entelequia metafórica, en realidad es una manera de expresión o manifestación, sui generis y objetiva, de un conjunto de fenómenos biológicos anormales que se desarrollan en un ser vivo. Constituye el medio de comunicación exclusivo y ad hoc entre las enfermedades y el anatomopatólogo: HARM Los lenguajes que utilizan las enfermedades para comunicarse con los médicos clínicos y con los patólogos son diferentes, no obstante que la macropatología se manifiesta con una terminología que ambos grupos de especialistas debieran de comprender igualmente bien: HARM Como se dijo al final del Tema 3, sobre “Los Diferentes Lenguajes de las Enfermedades”, los anatomopatólogos ocupan el sexto y último lugar entre los interlocutores del lenguaje de las enfermedades. Este es el lugar que les corresponde por “ley natural”, porque antes de que los patólogos puedan empezar a dialogar con las enfermedades tienen que estar muy avanzados o quedar agotados todos los recursos clínicos que utilizan los otros 3 tipos de interlocutores médicos. Las leyes naturales las creó Dios, la naturaleza, el sentido común, la lógica o quién ustedes prefieran. Para tratar de definirlo, simplemente se podría decir que: el lenguaje que utilizan las enfermedades para comunicarse con el patólogo es de naturaleza anatomopatológica y que el patólogo bien preparado se encuentra capacitado de manera especial para comprenderlo. Es importante establecer que este lenguaje no se restringe a la morfología pura y que su capacidad de desarrollo es ilimitada, tanto como la de las técnicas de laboratorio que se puedan aplicar para provocarlo y como la del caudal de conocimientos que seguirán enriqueciendo a la anatomía patológica (MBE clásica). De ninguna manera es un lenguaje privativo del patólogo, por supuesto, porque otros superespecialistas clínicos entienden muy bien el lenguaje anatomopatológico de sus áreas de especialización, como es el caso de los nefrólogos, hepatólogos y dermatólogos. Reconocida esta situación, en este Tema sólo se tratará del diálogo que habitualmente se establece entre la enfermedad y el anatomopatólogo, o viceversa, para llegar a un diagnóstico. Aunque no solamente para llegar al diagnóstico histopatológico primario escueto, sino también a otros diagnósticos secundarios o complementarios -que a veces pueden ser tanto o más importantes que el diagnóstico primario- como sería el caso de diagnosticar las enfermedades subyacentes o asociadas, los factores de riesgo, los agentes etiológicos, los mecanismos patogénicos involucrados, las complicaciones secundarias, la respuesta al tratamiento, la erradicación total o persistencia de la enfermedad, los factores de buen y mal pronóstico, etc. Hace algún tiempo que escuché a un oncólogo enojado decirle a un patólogo simplista (de los que emiten diagnósticos escuetos, sin descripciones microscópicas ni notas adicionales): ¡que se trata de un adenocarcinoma ductal infiltrante de la mama, ya lo sabía yo!, pero... ¿Había tumor residual viable después de la radioterapia? ¿Estaba el lecho quirúrgico libre de tumor? ¿En cuáles grupos ganglionares se encontraban localizadas las metástasis y cuántas eran? ¿Se trataba de macro o de micro metástasis? ¿Cuál era el grado histológico del tumor de acuerdo al método morfométrico de Bloom Richardson o al modificado de Nottingham? Además, le pudo haber preguntado: ¿Presentaban las células neoplásicas receptores de estrógenos y progesterona? ¿Cómo resultaron los marcadores inmunohistoquímicos de pronóstico, tales como para aneuploidia, índices de proliferación celular (Ki-67, PCNA), sobreexpresión de oncogenes (C-erbB2) y mutaciones de genes supresores de tumores (p53)? Toda esta información, que demandaba y necesitaba el oncólogo, habitualmente le toca al patólogo solicitársela a la enfermedad y a ésta le corresponde proporcionársela cortésmente en lenguaje anatomopatológico. Aunque algunas de estas respuestas solamente se puedan sacar con un tirabuzón especial: es decir, por medio del enorme armamentario propio de la anatomía patológica. Definida de una manera práctica se puede afirmar que: “la anatomía patológica estudia el lenguaje con el cual se le manifiestan las lesiones y las enfermedades al anatomopatólogo que sabe y que lo comprende”. Otra definición clara, larga y redundante podría ser: el lenguaje anatomopato-lógico de las enfermedades es la forma, manera, medio, método, modo, procedimiento, recurso, sistema, vía, etc. como las lesiones y las enfermedades (en todos los niveles de organización biológica) se le manifiestan, comunican, expresan, presentan, desenmascaran, evidencian, exhiben, exteriorizan, revelan, muestran, patentizan, etc. al anatomopatólogo que sabe anatomía patológica y que comprende su lenguaje. Para poder aprender a interpretar este lenguaje, es decir para poder funcionar como patólogo, se necesita: a) tener aptitudes profesionales, b) aprender bien el oficio del patólogo, c) aprender a manejar una gran cantidad de información médica en general y de anatomía patológica en particular (MBE clásica), d) aprender a emplear con pericia todos los recursos prácticos que capacitan al anatomopatólogo para desenvolverse como un experto en un servicio de patología; e) saber poner en práctica y poder interpretar los resultados de un sinfín de recursos tecnológicos; y f) contar con un sexto sentido anatomopatológico, que ya alguien bautizó como el colmillo retorcido, o sea el equivalente del ojo clínico. Pero quizá sea conveniente primero tratar de responder una pregunta clave: ¿Quién inventó o descubrió el lenguaje anatomopatológico de las enfermedades? Las características macroscópicas y microscópicas de la anatomía y de la histología normales, respectivamente, que constituyen dos de las bases fundamentales de la patología, las creó o las inventó Dios o la naturaleza, como usted prefiera considerarlo. Al hombre sólo le tocó descubrirlas, caracterizarlas y describirlas, poco a poco. En cambio, las alteraciones morfológicas características de las diferentes enfermedades, que se conocen o que algún día se van a conocer, siempre han estado presentes en los enfermos, emitiendo (o listas para emitir) mensajes en un lenguaje cuyo significado el hombre observador, el médico inteligente y el patólogo investigador poco a poco pudieron o podrán descifrar y comprender. Ya se señaló en otros Temas que: fueron los cirujanos los primeros que buscaron y lograron comprender el lenguaje macropatológico de las enfermedades, en tanto que el lenguaje micropatológico requirió del uso del microscopio y del desarrollo de verdaderos patólogos para encontrar interlocutores calificados. Esta última etapa se inició a mediados del siglo XIX, se formalizó hasta principios del siglo XX y fue hasta mediados del siglo XX que alcanzó su plena madurez, por medio de la participación de grandes Patólogos. Ya se ha mencionado en otros Temas que los médicos clínicos y los anatomopatólogos diagnosticamos de diferente manera, lo cual les parecerá poco probable a muchos colegas. Sin embargo, de acuerdo al espíritu de este Tema, aquí sí se puede afirmar que ambos grupos de especialistas diagnosticamos de diferente manera porque cada grupo utiliza un lenguaje distinto para comunicarse con las enfermedades. O mejor dicho: porque las enfermedades utilizan lenguajes diferentes para comunicarse con los médicos clínicos y con los patólogos; los médicos clínicos comprenden y manejan mejor el lenguaje clínico, mientras que los patólogos comprendemos y manejamos mejor el lenguaje anatomopatológico. Tan simple como eso. Sin embargo, a pesar de que se usan diferentes términos en cada lenguaje, y que se requiere de una habilidad y un entrenamiento especial para interpretarlos, es probable que se utilicen mecanismos mentales muy parecidos para el manejo diagnóstico de los conceptos derivados de o implícitos en cada lenguaje. En otras palabras: podrá ser muy diferente el lenguaje que utilizan las enfermedades para comunicarse con médicos clínicos y patólogos; sin embargo, es probable que ambos grupos de especialistas utilicen un proceso mental muy semejante en el manejo de los conceptos implícitos en los dos lenguajes, particularmente cuando los utilizan para el diagnóstico. Es preciso señalar que: el lenguaje clínico es potencialmente muy subjetivo, en mayor o menor grado, pues se presta para que su interpretación dependa mucho de la preparación y de la experiencia del interlocutor clínico. No es lo mismo que explore a un enfermo un estudiante de medicina que un jefe de servicio. Sin embargo, gracias al advenimiento de los nuevos recursos diagnósticos de la medicina clínica (TAC, RMN, PET, medicina nuclear, ultrasonido, termografía, endoscopía, etc.), los interlocutores clínicos cuentan cada vez más con un mayor número de “procedimientos exploratorios”, que son capaces de proporcionarles información en lenguaje clínico que puede llegar a ser verdaderamente objetiva, aunque no necesariamente les permite establecer el diagnóstico correcto. De igual manera, a los patólogos les es posible favorecer que (por medio de toda la parafernalia y metodología de laboratorio) el lenguaje que utilicen las enfermedades para comunicarse con ellos sea eminentemente objetivo, para que pueda ser confiable y se considere lo más científico posible. No obstante, habría que aceptar que en la práctica de la patología, ese lenguaje frecuentemente resulta ser cualitativamente objetivo y cuantitativamente subjetivo. Procurando usar un lenguaje clinicopatológico lo más objetivo posible, ambos grupos de especialistas propician cometer menos errores de interpretación; en tanto que cuando emplean lenguajes predominantemente subjetivos, como consecuencia disminuye la capacidad de interpretación correcta de los dos grupos y se pueden equivocar más. Específicamente, de acuerdo con Jinich (Gac Med Mex (Supl 1) 140:S23-S29, 2004), Lifshitz identifica las siguientes estrategias diagnósticas para el diagnóstico clínico: por analogía, exhaustiva o sistemática, secuencial, hipotético-deductiva, bayesiana o estadística, por exclusión, por eficacia terapéutica y decisional. Utilizando las mismas definiciones y/o ejemplos que presenta Lifshitz (“Medicina Basada en Evidencias”, McGraw-Hill Interamericana, 2002), para tratar de explicar las diferentes estrategias para el diagnóstico clínico, se harán comentarios sobre las semejanzas y particula-ridades que presentan esas mismas estrategias cuando se aplican para el diagnóstico anatomopatológico. “Por analogía se reconocen y diagnostican muy diversas enfermedades de la piel y se sospecha que un paciente tiene angina de pecho cuando presenta el síntoma típico de esta enfermedad”. En primer lugar hay que aclarar que la dermatología y la patología usan un método morfológico común, la macropatología; sin embargo, los dermatólogos sólo la practican in vivo, mientras que los patólogos la practicamos in vivo e in vitro. La analogía es una de las estrategias diagnósticas más comúnmente usadas en la patología, aunque por desgracia es la única que algunos patólogos saben usar; básicamente consiste en la comparación de las imágenes (macro y microscópicas) del caso problema con las imágenes guardadas en la memoria del observador y/o con ilustraciones de publicaciones diversas o de la red (MBE clásica). El diagnóstico anatomopatológico basado exclusivamente en la comparación de imágenes es totalmente subjetivo y pasivo y habitualmente subestima la metodología de la fundamentación diagnóstica (Temas 16 a 19). Además, reduce considerablemente o ignora el aprovechamiento del lenguaje anatomopatológico de las enfermedades (vide infra). Con esta estrategia, el patólogo se contenta con observar (en lugar de escuchar) y desaprovecha la grandiosa oportunidad de hacerle preguntas a los tejidos sanos y enfermos. El patólogo no pregunta porque no sabe cómo preguntar y tampoco lo hace porque no sabría cómo interpretar las respuestas; así que mejor se queda callado y se limita a observar y comparar imagenes. Las enfermedades también se quedan calladas y no le brindan al patólogo la valiosa información diagnóstica que le hubiesen podido aportar con ayuda de las técnicas de laboratorio. Dice Lifshitz: “La estrategia exhaustiva o sistemática fomenta que el médico sea disciplinado, metódico y meticuloso en el interrogatorio y exploración física del paciente, recomienda recabar todos los datos clínicos del paciente, considerarlos todos y tener presente todas las posibilidades diagnósticas, con el propósito de disminuir el riesgo de fracasar en el diagnóstico como resultado de un interrogatorio y exploración física incompletos o mal practicados”. O sea que el médico clínico, para obtener buenos resultados, tiene que hacer bien lo que debe hacer bien por principio de cuentas. Esta táctica se les recomienda a los estudiantes de medicina. La mayor deficiencia que yo le encuentro al planteamiento de esta estrategia clínica es que presupone que cualquier médico sabe “cómo recabar todos los datos clínicos del paciente” y que es capaz de aplicarla a la identificación de “todas las posibilidades diagnósticas”. Concedido que con un médico clínico experimentado esto sí es posible, pero con un estudiante de medicina sólo se conseguirá parcial y paulatinamente. De cualquier manera, el equivalente anatomopatológico de esta estrategia se presenta cuando el patólogo ortodoxo recurre a todos los pasos de la fundamentación diagnóstica clásica (Temas 16 a 19), de manera puntual, para estudiar un caso y para arribar a un diagnóstico confiable. Una alternativa posible es que, una vez que el patólogo haya determinado su diagnóstico de trabajo y el correspondiente diagnóstico diferencial, para la evaluación precisa de todas las posibilidades diagnósticas, pueda apoyarse en la información derivada de la Medicina Basada en Evidencias (MBE clásica). Igualmente, el patólogo hace todo lo que tiene que hacer, nada más que se le recomienda que lo haga bien. Esta es la estrategia ideal para que la practiquen los residentes de patología (y sus maestros) y para que los patólogos estudien sus casos difíciles. La estrategia hipotético-deductiva se pone en práctica “cuando el médico llega a alcanzar la categoría de clínico experto, su manera de proceder se asemeja a la del investigador científico, pues recoge un conjunto de datos obtenidos por interrogatorio, formula automáticamente un reducido número de posibilidades diagnósticas, las cuales -mediante atinadas preguntas adicionales, intencionada exploración de datos físicos, y ayuda de los procedimientos paraclínicos- suelen conducir, con elegancia y tino, al diagnóstico”. Cuando el patólogo pone en práctica la estrategia hipotético-deductiva procede de igual forma que el médico clínico, pues: a) recaba toda la información clínica disponible y contempla algunas opciones diagnosticas; b) estudia todas las características macro y microscópicas del caso problema y considera las opciones diagnósticas más apropiadas; c) confronta las opciones clínicas y anatomopatológicas para seleccionar un diagnóstico diferencial de opciones clinicopatológicas congruentes con las del caso en estudio; d) del grupo de opciones diagnósticas, selecciona la mejor y la considera como el diagnóstico de trabajo; e) considera al resto de las opciones diagnósticas como integrantes del diagnóstico diferencial idóneo; f) somete el diagnóstico de trabajo a los procedimientos de laboratorio ad hoc para la fundamentación multidisciplinaria del diagnóstico (Tema 17); g) si los estudios de laboratorio apoyan al diagnóstico de trabajo, entonces habrá obtenido ya el diagnóstico semifinal; h) somete al diagnóstico semifinal a una confrontación con la historia natural del padecimiento diagnosticado (Tema 18); i) intenta integrar una correlación clinicopatológica entre los datos clinicopatológicos del paciente diagnosticado (MBMC-PE) y las características teóricas (evidencia externa) de la enfermedad que constituye el diagnóstico semifinal (MBE clásica); j) si su diagnóstico supera los pasos h e i, habrá establecido el diagnóstico correcto o final; k) si su diagnóstico no supera los pasos g, h e i, entonces el diagnóstico de trabajo no ha sido correcto y hay que proceder de la misma manera con otra u otras de las opciones que integraron el diagnóstico diferencial. Cuando se domina la metodología de la fundamentación diagnóstica, para ahorrar tiempo, se pueden someter simultáneamente a varias de las opciones del diagnóstico diferencial a los pasos g, h e i. No sé si el procedimiento sea elegante, aunque ciertamente sí es capaz de mejorar la certeza diagnóstica del patólogo. A los residentes que se inician en la fundamentación diagnóstica, se les enseña a usar esta estrategia con casos muy simples y, conforme avanza su preparación anatomopatológica, progresivamente se les va enseñando a aplicarla en el manejo de casos más y más complejos. Dicho de otra manera: se les enseña a aplicar el procedimiento a casos más complejos conforme aumenta su grado de comprensión del lenguaje anatomopatológico de las enfermedades. Estrategia por exclusión. En ocasiones, tanto el médico clínico como el patólogo se enfrentan a situaciones especiales en las que se ven obligados a hacer un diagnóstico por exclusión. Sin embargo, ambos especialistas deben de contar con una buena preparación teórica, con suficiente experiencia y tener un buen ojo clínico, para saber con cuáles diagnósticos deben integrar su diagnóstico diferencial, para saber cuáles diagnósticos pueden o deben ser eliminados y para identificar al diagnóstico correcto cuando lo tengan enfrente. Ocasionalmente, al excluir el patólogo a todas las entidades que conoce, con todo el armamentario de la fundamentación diagnóstica, se da cuenta que no le es posible establecer un diagnóstico confiable, o sea que personalmente no puede descifrar el lenguaje que usa la enfermedad del diagnóstico correcto para manifestársele, lo cual debe indicarle que debe apoyarse más en la MBE clásica y/o que ese caso debe ser consultado con un “superespecialista políglota”. Este aparente fracaso del patólogo puede llegar a ser un valioso triunfo del paciente. Por otra parte, algunas veces puede ser más útil para el paciente que el patólogo excluya una serie de diagnósticos importantes e improbables a que establezca un diagnóstico específico de una entidad inespecífica, que puede ser intrascendente o iatrogénico para el tratamiento y el pronóstico del paciente. Ante hallazgos histopatológicos de este tipo, “El Hombre de Saint Louis Missouri” (Dr. Lauren V. Ackerman) solía decir “this is nothing”. Y por increíble que parezca, a sus médicos clínicos les parecía un diagnóstico apropiado. En la práctica, a los patólogos se nos presenta una situación semejante, cuando estudiamos el producto de una linfadenopatía que clínicamente podría corresponder a una metástasis de carcinoma o a un linfoma y que sólo resulta ser una hiperplasia o una linfadenitis inespecífica. En realidad, ésto no es nada y seguramente que el paciente estará de acuerdo y feliz con esta apreciación. En situaciones como éstas, es cuando una buena descripción microscópica y/o una nota adicional prueban y resultan ser insustituibles. Estrategia “bayesiana” o estadística. Según Lifshitz “Esta estrategia diagnóstica o de apoyo diagnóstico puede ser complicada matemáticamente, aunque los médicos clínicos pueden aplicarla de manera sencilla cuando, por ejemplo, diagnostican influenza o colera en enfermos, al encontrarse en medio de una epidemia provocada por uno u otro de los agentes causantes”. Los patólogos aplicamos también esta estrategia como apoyo al diagnóstico anatomopatológico, no solamente en relación a epidemias, como ocurrió durante los últimos 25 años con el SIDA y la IVPH, sino que la aplicamos a la patología geográfica. Es “natural” diagnosticar amibiasis, cisticercosis, escleroma nasal, micetomas, tuberculosis, cirrosis hepática, mola hidatiforme, cáncer de la vesícula biliar, carcinoma cervicouterino, coriocarcinoma, etc. en un hospital de concentración de México, pero ni con mucho lo sería en un hospital privado para pacientes ricos de la Ciudad de Nueva York. Aún en un país como México, hay que ubicarse en relación a la clase sociaeconómica de los pacientes que se estén diagnosticando, lo cual seguramente también es cierto en otros países. El lenguaje anatomopatológico de las enfermedades es el mismo, pero el paciente que aporta los tejidos de ese lenguaje puede variar mucho en muchas cosas y eso merece tenerse en cuenta. “El Hombre de Estambul” es testigo de que los ricos también pueden desarrollar enfermedades de pobres y viceversa (Temas 10,18), de lo cual nosotros también hemos sido testigos. He aquí un par de ejemplos. Recuerdo a un médico furioso porque a su hijita de 13 años le diagnostiqué una linfadenitis tuberculosa, cuyos únicos síntomas habían sido fiebre y una linfadenopatía pequeña cervical; según dijo él “su hija no podía tener esa enfermedad” y hubo que convencerlo para que permitiera que se le administrara el tratamiento correspondiente. La niña se curó con el tratamiento específico. Otra pareja de esposos, de clase social alta, se molestó mucho conmigo porque a la señora le diagnostiqué una linfadenitis tuberculosa cervical; pues según dijo el esposo de la paciente, su esposa nunca había tenido contacto con tuberculosos. Quizá hubiera preferido, en ese momento, que se confirmara el diagnóstico clínico de linfoma. Después de que se les pasó el enojo y de mucho recapacitar, recordaron que el dentista que le había practicado recientemente cirugía periodontal a la señora había sufrido de SIDA y que había muerto por tuberculosis. Después de un largo tratamiento, la paciente se recuperó también. La eficacia de una prueba terapéutica puede ser determinante para la confirmación de un diagnóstico de trabajo, sea éste clínico o anatomopato-lógico. ¿Cuáles son las indicaciones precisas para la administración de una prueba terapéutica basada en un diagnóstico clínico? La respuesta precisa solamente la conocen los buenos y experimentados médicos clínicos, aunque supongo yo que, en principio, debe ser ante la falta de un diagnóstico sólidamente sustentado y, después, de contar con un diagnóstico de trabajo con buenas posibilidades de ser correcto, y que exista un tratamiento ad hoc. La siguiente pregunta podría ser pertinente ahora ¿Le corresponde al patólogo participar en el tratamiento de los pacientes, así sea sólo en la recomendación de pruebas terapéuticas? La respuesta contundente es un sí condicionado. En primer lugar, no se le debe considerar al patólogo como un técnico diagnosticador, sino como un miembro más del equipo de médicos que atiende a los pacientes de un hospital. En segundo lugar, en aquellos hospitales donde las decisiones terapéuticas se toman en sesiones o reuniones interdepartamentales colegiadas, la opinión del patólogo se toma en cuenta seriamente. En tercer lugar, los médicos clínicos que fueron entrenados en hospitales donde la rotación por patología forma parte de su formación profesional, acostumbran discutir con sus patólogos los casos difíciles y junto con ellos toman la decisión de administrar pruebas terapéuticas, cuando están indicadas. Cuando no se da este tipo de interacción y comunicación entre médicos clínicos y patólogos, los patólogos solamente pueden sugerir más nunca ordenar que se administren pruebas terapéuticas, porque el médico clínico nunca dejará de ser el responsable de su paciente. Para el patólogo, la indicación específica de la prueba terapéutica se restringe a aquellos casos en los cuales la fundamentación diagnostica termina como compatible con una entidad nosológica que cuenta con un tratamiento más o menos específico. Sin embargo, aunque existan varias buenas posibilidades en el diagnóstico diferencial, no se debe de administrar más de una prueba terapéutica a la vez, para que se puedan interpretar los resultados. Ante un proceso granulomatoso y ulcerativo periocular, se administraron simultánea-mente un tratamiento antifímico (por sugerencia mía) y otro antilinfoma (por indicación de otros patólogos), con una leve mejoría del padecimiento. Entonces surgieron dos dilemas: ¿Cuál de los dos padecimientos había mejorado con las pruebas terapéuticas administradas? ¿Cuál de los dos esquemas terapéuticos se debía conservar y cuál se debería descontinuar? En realidad ninguno de los tratamientos fue definitivamente efectivo, porque la paciente falleció poco tiempo después a causa de su verdadero padecimiento: un xantogranuloma necrobiótico con disproteinemia. El diagnóstico correcto se obtuvo consultando al Dr. Juan Rosai. Nunca se debieron de haber administrado dos pruebas terapéuticas a la vez. Finalmente, “la estrategia decisional no es una estrategia diagnóstica pura, pues la esencia del procedimiento no consiste en saber lo que tiene el enfermo sino en decidir sobre qué es lo que se tiene que hacer para saberlo. Un buen ejemplo es el del paciente que presenta un síndrome abdominal agudo, al que se le practica una laparotomía exploradora considerando la posibilidad de que tenga una trombosis mesentérica”. En la anatomía patológica también se presenta la necesidad de sugerir estrategias sobre el manejo de los pacientes, con el fin de conseguir un diagnóstico correcto. Ante el hallazgo inesperado de un sarcoma granulocítico de la órbita, surge la necesidad de contar con una buena biopsia de médula ósea para diagnosticar anticipadamente una leucemia granulocítica aguda, sin esperar a que la enfermedad se manifieste clínicamente en sangre periférica. En algunas ocasiones el médico clínico le cede al patólogo la responsabilidad de tomar las decisiones del manejo diagnóstico y terapéutico del paciente, dejando que el patólogo asuma inocentemente la responsabilidad del manejo clínico del caso. El patólogo no debe permitir ni aceptar esta situación, porque, como se dijo antes, él está facultado para sugerir o aconsejar los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos para el mejor manejo clínico del enfermo, pero de ninguna manera para ser el responsable del manejo médico integral de los pacientes. En realidad el lenguaje anatomopatológico de las enfermedades es peculiar, como ya lo indica el título de este Tema. Pero... ¿En qué radican sus peculiaridades? Bueno, pues en que los tejidos de las enfermedades: a) prefieren comunicarse preferentemente con el patólogo, porque suponen que sólo él las puede comprender bien; b) invariablemente saben cómo circunscribir sus comunicaciones con el patólogo a términos y conceptos anatomopatológicos; c) son indiferentes a todos los idiomas existentes, o sea que no les importan los lenguajes que utilicen para comunicarse entre sí los patólogos y los técnicos de laboratorio, excepto cuando ambos les formulen a ellas preguntas apropiadas en términos anatomopatológicos; d) en general requieren de un patólogo y de un técnico de laboratorio para que les haga llegar las preguntas y para que les ayude a contestarlas, solas no pueden; e) con excepción del lenguaje macropatológico, como regla necesitan expresarse a través de una metodología de laboratorio, que puede variar mucho, desde muy simple hasta muy compleja, desde muy rápida hasta muy prolongada, en donde los técnicos aportan el material y la mano de obra y ellas producen los sustratos anatómicos; f) no tienen la capacidad de expresarse con respuestas audibles, pero en cambio emiten respuestas apreciables con el ojo desnudo, con un microscopio o con algún instrumento de observación y/o medición; g) siempre contestan con respuestas estereotipadas, que son iguales para la misma pregunta y diferentes entre sí para las distintas preguntas (cuando los procedimientos de laboratorio están bien hechos); h) le proporcionan más información a quién más sabe, pues son excluyentes, y por lo tanto elitistas, en el sentido de que prefieren dirigirse a quién mejor las puede comprender; i) se resisten a sostener diálogos con los patólogos ignorantes, si pueden los confunden aún más; j) se niegan a aportar respuestas correctas y congruentes a preguntas mal planteadas; k) se duelen de que el patólogo no proteja sus sustratos tisulares mediante refrigeración y/o una fijación adecuada y/o evitando daño térmico o químico y/o desecación, y que todavía después las culpen de no cooperar; l) lamentan enormemente que se diga de ellas que no tienen palabra de honor; y m) deploran todavía más, que no se opine lo mismo del patólogo que no sabe cómo preguntar y que menos aún sepa comprender su particular lenguaje. Como ya se dijo antes, a propósito de los imagenólogos (Tema 3), para poder establecer una conversación constructiva con todas las lesiones y todas las enfermedades, el patólogo tiene que contar con la preparación y la capacidad suficientes para plantear las siguientes preguntas y comprender las respuestas correspondientes: ¿De dónde procedes? ¿Cómo eres en realidad, macro y microscópicamente? ¿Quién eres? ¿Con quién se te podría confundir? ¿Qué sabes o qué puedes hacer? ¿Eres congruente con tu propia biografía? ¿Podrías aportarme algunas pruebas de tu identidad? Por supuesto que estas preguntas tratan de explorar: el marco clínico de procedencia, las características anatomopatológicas macro y microscópicas, las características de los tejidos con la aplicación de las técnicas multidisciplinarias de laboratorio, el diagnóstico presuntivo o de trabajo, el diagnóstico diferencial, así como la concordancia con la historia natural del padecimiento diagnosticado y la idoneidad del diagnóstico para que constituya la parte esencial de la correlación clinicopatológica correspondiente. Ante la necesidad de diagnosticar tejidos de biopsias, piezas quirúrgicas y autopsias, con todo tipo de lesiones y enfermedades, se pueden plantear una infinidad de preguntas. Sin embargo, para proceder de una manera organizada y teniendo en cuenta el proceso de la fundamentación diagnóstica, para inducir el singular lenguaje de las enfermedades, se pueden formular las preguntas siguiendo el esquema simplificado que ya fue propuesto en el Tema 17. ¿De dónde procedes? Esta pregunta habitualmente no la pueden contestar los tejidos, sino que la deben de responder los médicos clínicos, voluntaria-mente o solicitándoselas. Aunque siendo una pregunta muy simple se presta para múltiples respuestas. Es imperativo conocer el marco clínico completo en el que se desarrolla cualquier lesión o enfermedad. Es importante saber la edad y el sexo del paciente, la duración del padecimiento, síntomas y signos del cuadro clínico, resultados de los principales exámenes de laboratorio e imagenología, endoscopías, procedimientos quirúrgicos practicados (biopsias u operaciones), hallazgos operatorios, diagnóstico(s) clínico(s), órganos o tejidos biopsiados y remitidos para estudio, así como cualquier otro antecedente pertinente del caso (que el paciente hubiera sido minero, en un mesotelioma). Cualquiera supondría que con tanta información clínica el diagnóstico anatomopatológico no tiene chiste, lo cual es parcialmente cierto en el caso de los hepatopatólogos y nefropatólogos, según me ha tocado ver. Sin embargo, esto no es cierto en los casos difíciles, como cuando hay poca sintomatología, cuando la sintomatología y/o los hallazgos de laboratorio son muy inespecíficos, cuando los padecimientos son poco frecuentes y/o exóticos para el sitio de estudio, o cuando los pacientes están bastante “toreados” y/o cuando sus casos han sido muy “manoseados”. No obstante su procedencia obviamente clínica, este lenguaje también es anatomopatológico, porque al patólogo que sabe le tiene un significado muy especial, ya que con él se enciende el funcionamiento de su maquinaria diagnóstica. ¡Maquinaria anatomopatológica, por supuesto! Recuérdese, que el patólogo siempre debe de pensar como patólogo (Temas 14 y 15). b) ¿Cómo eres macroscópicamente? Con esta pregunta se les solicita a los tejidos que nos revelen sus características macroscópicas, obviamente. Es importante saber diferenciar entre tejidos sanos y enfermos, porque si no se conocen bien las diferencias se pueden cometer errores garrafales de interpretación y aún de muestreo. Una vez ví a un patólogo confundir a un cartílago costal con un condrosarcoma de la parrilla costal, el cartílago se quedó estupefacto y no se atrevió a decir nada. Las características macroscópicas pueden ser explícitas, como en el caso de un carcinoma epidermoide fungante del cérvix uterino en una pieza de histerectomía radical, o como todos los tumores cutáneos y algunos de la luz de los órganos huecos. Sin embargo, con mucha frecuencia el patólogo tiene que trabajar las piezas para hacer aparentes, y a veces características, las lesiones; tal es el caso del mismo cáncer del cérvix sólo que expuesto en una exenteración pélvica total, o en las lesiones de los órganos sólidos que se aprecian mejor en las superficies de corte. En ocasiones, cuando se trata de grandes tumores sólidos, el patólogo tiene qué saber cómo cortarlos para hacer aparentes las características macroscópicas de las lesiones, haciendo aparentes sus relaciones anatómicas con otras estructuras como la piel, los huesos y los paquetes vasculonerviosos y sin comprometer los bordes quirúrgicos. En otras ocasiones, cuando se trata de grandes tumores quísticos, el patólogo tiene que elegir entre cortarlos en fresco, convirtiéndolos en “pellejos amorfos”, o rellenarlos de fijador y conservarles su forma y sus relaciones anatómicas originales. Con frecuencia las piezas son mal trabajadas y peor muestreadas, por lo que no es raro que las lesiones diagnósticas permanezcan intactas dentro de ellas. En situaciones semejantes, solía yo decirles a mis residentes que en esas piezas podría haber hasta un chango y que, sin embargo, no serían capaces de notarlo. A veces el patólogo destruye la pieza anatómica dizque para estudiarla, perdiéndose la oportunidad de que otro patólogo, que sí sepa comprender el lenguaje macropatológico, pueda obtener valiosa información diagnóstica. Esta situación se presenta en las malformaciones congénitas del corazón, de los grandes vasos, del SNC y del tubo digestivo. Es increíble la cantidad de información útil que pueden ofrecer las piezas anatomopatológicas, pues el tamaño, el color, la consistencia, la presencia o ausencia de cápsula, el estado sólido o quístico, la hemorragia, la necrosis, la “abscedación”, la degeneración quística, las calcificaciones gruesas, la fibrosis, los fenómenos acompañantes, etc., solos o en general en diferentes combinaciones, son determinantes para dar una impresión diagnóstica. Se dice que un patólogo bien preparado puede diagnosticar macroscópicamente, con exactitud o para integrar un buen diagnóstico diferencial, al 75% de las enfermedades que cuentan con un verdadero sustrato macropatológico reconocible. Finalmente, sin lugar a dudas, las enfermedades sí hablan un hermoso lenguaje macropatológico, a veces espontáneamente o con cierta frecuencia con poca o mucha ayuda del patólogo. El quid del problema consiste en saber cuál es la mejor manera de ayudarlas a expresarse y en aprender a comprender plenamente su paticular lenguaje. A mí me parece que encontré las soluciones a estos dos problemas, ¿qué y cómo?: a) practicando, disecando y retratando cientos de autopsias, b) presenciando y/o estudiando miles de autopsias, c) procesando y retratando miles de piezas quirúrgicas, d) preparando un museo formal de piezas anatomopatológicas y e) mediante el estudio y la enseñanza de la macropatología. Ciertamente no es ni fácil ni rápido resolver estos dos problemas, aunque sí se puede. El patólogo que se respete, tiene la obligación de intentar resolverlos. ¿Cómo eres microscópicamente? Por medio de esta pregunta se les soli-cita a los tejidos que revelen sus características microscópicas, aunque hay que reconocer que les es totalmente imposible comunicarse sin la ayuda experta del binomio patólogo-histotecnólogo. Del patólogo, para que tome muestras representativas de los tejidos de las enfermedades que pretende diagnosticar; del histotecnólogo, para que prepare material histológico de primera calidad. Sin que se cumplan estos dos requisitos, a las enfermedades les es imposible manifestarse microscópicamente en forma adecuada. Es importante que el patólogo conozca bien las características tanto de todos los tejidos normales como de los diferentes tejidos enfermos, porque ignorarlas puede conducirlo a serios errores de interpretación; por ende, es de capital importancia que el patólogo conozca bien tanto la histología normal como la anatomía patológica microscópica. En numerosas ocasiones he rectificado interpretaciones microscópicas, por ejemplo, en aquellos casos en los que a un tejido u órgano normal se le atribuía una enfermedad. Para que no ocurra esto, hay que observar, microscópicamente, tejidos normales hasta la saciedad, pues: la autolisis, la putrefacción, la desecación de los tejidos, la mala fijación, el daño térmico, el daño químico, los malos cortes, las malas tinciones, los malos microscopios, etc. son todos factores que pueden contribuir a que un tejido sano parezca enfermo, cuando en realidad los problemas son otros. En otros Temas (7, 17, 20) se recomienda al residente de patología que dedique muchas horas de su preparación a la microscopía, para que paulatina-mente se familiarice con: a) los aspectos microscópicos salientes de las lesiones y enfermedades que ejemplifican a los diferentes mecanismos de enfermedad (hemoglobinopatías, gammopatías monoclonales, amiloidosis, atesoramientos, procesos degenerativos, lesión y muerte celulares, apoptosis, inflamación, cicatrización, daños inmunológicos, trastornos hemodinámicos, cambios neoplásicos, enfermedades ambientales, etc.); b) los aspectos fundamentales de los sustratos anatómicos comunes a las diferentes variedades de enfermedades o sea los elementos constitutivos de los cuadros histopatológicos y/o de los patrones morfológicos (vide infra) (congestión y sus consecuencias, tipos de inflamación, clases de necrosis, trombosis, embolias, infartos, hemorragias, vasculitis, atrofia, hipertrofia, hiperplasias, procesos reactivos, fibrosis, calcificaciones, cambios degenerativos, cambios regenerativos, neoplasias benignas y malignas, etc.); c) las características microscópicas de los principales agentes etiológicos (virus, bacterias, hongos, protozoarios, quistes, huevecillos y cortes de parásitos metazoarios), así como los diferentes tipos de cuerpos extraños (materiales de sutura, talco, Gelfoam, asbesto, sílica, carbón, queratina, fibras vegetales, sustancias modelantes, etc.); d) las características microscópicas de las principales neoplasias benignas y malignas de todos los aparatos y sistemas; e) las características microscópicas de las enfermedades no neoplásicas más frecuentes en general, más frecuentes en nuestro medio y de más reciente descripción (Covid-19), etc. Este proceso de presentación visual y de comprensión conceptual (pues todo lo que se puede observar con un microscopio nos tiene que ser “presentado” y conceptualmente explicado), es necesario para adquirir la capacidad de conversar con las enfermedades usando un microscopio. Este aprendizaje panorámico, no solamente le permite al residente de patología familiarizarse con el abecedario del lenguaje anatomopatológico de las enfermedades, sino aprender bien todo un diccionario de palabras y conceptos que le permiten hacer cualesquier tipo de preguntas inteligentes y comprender las respuestas tisulares correspondientes, ya sea que éstas resulten ser crípticas, sutiles o aún esplendorosas. Lenguaje que, por otro lado, resulta ser tan útil para el diagnóstico como para la investigación. Por cierto que: ¡Yo no entiendo cómo es posible hacer investigación con tejidos, humanos y de otras especies animales, sin comprender bien todo el lenguaje anatomopatológico de las enfermedades! ¿Cómo es posible identificar fenómenos biológicos nuevos, que no han sido previamente descritos, si no se conoce primero el espectro de los cambios histológicos que se pueden encontrar en los tejidos sanos y enfermos de las diferentes especies animales? Una buena parte del lenguaje microscópico de las enfermedades es espontáneo, gratuito para quien lo pueda y sepa aprovechar, pues basta disponer de buenos cortes histológicos teñidos con HyE para tener posibilidades de captarlo con un microscopio. Puede existir tanta información en uno o varios cortes histológicos teñidos de rutina, que la enfermedad tiene la oportunidad de expresarlo todo: de una manera espontánea, fácil y clara. Esto se debe a que: afortunadamente existen numerosos cuadros histopatológicos y/o patrones microscópicos que son característicos, diagnósticos y aún patognomónicos de lesiones y enfermedades. Se podría adaptar aquí una de las metáforas de Francisco González Crussi, de la siguiente manera: Los cuadros y patrones histopatológicos son como un texto en clave sobre una enfermedad. El patólogo que sabe debe ser el experto que los puede leer, el criptógrafo que los puede descifrar. En realidad, bajo estas particulares circunstancias el patólogo que sabe tiene muy poco o nada qué preguntar, prácticamente le es suficiente con saber escuchar, aunque en este caso sería saber observar y poder comprender. Si acaso, bajo estas particulares circunstancias, el patólogo que sabe les podría preguntar a los tejidos ¿Si contara con más cortes, me podrían proporcionar más información? Por ejemplo: esta situación se presenta en el caso de los tumores testiculares u ováricos, en donde los tumores germinales mixtos son frecuentes y los diferentes componentes tumorales pueden variar de un corte histológico a otro. Otro tanto sucede con los componentes histológicos de algunos tumores, como los hamartomas, coristomas y mesenquimomas benignos y malignos, donde un mayor número de cortes puede detectar un mayor número de componentes. Los cuadros histopatológicos y/o patrones morfológicos diagnósticos pueden ser simples o complejos. Uno simple podría ser el del mieloma múltiple, porque está constituido por una lámina uniforme de células plasmáticas neoplásicas; otro podría ser un sarcoma de células fusiformes monótonas, parecidas a fibroblastos inmaduros. En cambio, uno complejo podría corresponder al de la granulomatosis linfomatoide, porque presenta varios componentes celulares que pueden variar mucho en sus proporciones y en su arreglo estructural. En general, los cuadros histopatológicos y/o los patrones morfológicos tienen en su composición varios componentes tisulares y/o celulares, a los cuales etiquetaremos como elementos constitutivos. Por ejemplo: los teratomas benignos y malignos presentan varios componentes tisulares (originados en las tres capas blastodérmicas), en donde los factores que varían pueden ser: el tipo de tejido, el grado de diferenciación tisular, la atipia celular y la actividad mitótica; en muchas entidades histopatológicas, específicas e inespecíficas, se presentan varios componentes celulares, como ocurre en los diferentes tipos de inflamación y en las enfermedades por reactividad inmunitaria excesiva. Una realidad que complica el manejo de los cuadros histopatológicos y/o los patrones morfológicos es que: varios de los cuadros y/o los patrones diagnósticos pueden compartir a los mismos elementos constitutivos; o dicho al revés: los mismos elementos constitutivos pueden formar parte de diferentes cuadros y/o patrones diagnósticos. Los elementos constitu-tivos de los distintos cuadros histopatológicos y/o patrones diagnósticos son como palabras que, por ende, pueden servir para formar una variedad de frases y oraciones, o sea que sirven para formar parte de diferentes cuadros y/o patrones diagnósticos. De la enorme variedad de cuadros y patrones histopatológicos diagnósticos existentes, así como de la peculiaridad de que éstos frecuentemente pueden compartir los mismos elementos constitutivos, se deriva la “relativa inespecificidad” de la histopatología, así como también la frecuente dificultad que enfrenta el patólogo para construir oraciones congruentes (o sea establecer diagnósticos) a partir de palabras aparentemente sueltas e inconexas del lenguaje anatomopatoló-gico de las enfermedades. Por supuesto que de esta “relativa inespecificidad” se deriva también la opinión de que la interpretación histopatológica es altamente subjetiva; asimismo, sirve para explicar por qué distintos observadores pueden interpretar los mismos cambios morfológicos de muy diferente forma. Finalmente, de esta “relativa inespecificidad” del lenguaje anatomopatológico de las enfermedades, se derivan también los frecuentes errores de apreciación que se cometen y que se traducen en grandes o pequeños errores diagnósticos. Otra buena parte del lenguaje microscópico de las enfermedades no es espontáneo ni mucho menos gratuito, es el producto de una sesuda y “pesuda” interacción entre el patólogo y los tejidos. No es espontáneo porque el patólogo, con la ayuda del histotecnólogo, tiene que coaccionar a los tejidos para que revelen todos los secretos anatomopatológicos que tienen bien guardados. No es gratuito tampoco, porque el patólogo tiene que invertir una parte de sus ahorros para provocarlo, pues cuanto más haga hablar a los tejidos sobre la enfermedad mayor será la inversión que tenga que hacer. Algunos médicos clínicos suponen que los tejidos enfermos tienen marcado con tinta indeleble su diagnóstico, y que al patólogo sólo le basta con la observación microscópica para que les pueda “leer” el diagnóstico. De hecho le preguntan al patólogo que si ya “leyó” las laminillas, en lugar de cuestionarle si ya las estudió o si ya las interpretó. Todavía resulta peor cuando el propio patólogo confiesa que él lee laminillas. Una imagen microscópica no le dice nada al observador que no sabe patología; en cambio, a un patólogo que sabe le dice poco, mucho o todo. La cantidad de información que los tejidos enfermos son capaces de proporcionarle al patólogo será directamente proporcional al grado de conocimientos y experiencia que éste tenga, sobre anatomía patológica por supuesto, e inversamente proporcional al grado de dificultad histopatológica intrínseca o de la rareza de la imagen microscópica. Como consecuencia de la segunda premisa, es posible que una imagen microscópica difícil o rara tampoco le diga mucho a un patólogo experimentado. Es conveniente aclarar también que: los tejidos “muy enfermos” son más generosos para proporcionarle información al patólogo que los tejidos “poco enfermos”, porque los cambios morfológicos diagnósticos son más floridos cuando la enfermedad se encuentra plenamente desarrollada. O dicho de otra forma: las enfermedades incipientemente desarrolladas dispondrán de menos elementos diagnósticos, espontáneos o “provocados” (con las técnicas de laboratorio), que las enfermedades completamente desarrolladas. En todos los casos en donde el cuadro histopatológico y/o el patrón morfológico no sea diagnóstico per se, será necesario entablar un diálogo con los tejidos enfermos “para coaccionarlos a ofrecer” la mayor cantidad posible de información diagnóstica. Pero... ¿Cómo es posible entablar un diálogo con los tejidos enfermos? Simplemente preguntando, y como son de confianza se les puede hablar de tú. Aunque solamente se dejan tutear por los patólogos que saben, a los patólogos que no saben no les responden. Las respuestas de los tejidos enfermos pueden ser monosilábicas, simplemente sí o no, o a veces quién sabe, aunque también pueden ser en un lenguaje sui generis que solamente los patólogos que saben lo pueden comprender. Esta clase de respuestas pueden ser comparadas con el lenguaje corporal del hombre y de los animales, porque todas ellas requieren de la vista para poder ser apreciadas y comprendidas. Para dar inicio a la conversación, probablemente las primeras preguntas que se podrían plantear son: ¿Eres un tejido sano o enfermo? ¿Eres alguna enfermedad que forme cuerpo con un tejido u órgano o solamente correspondes al tejido enfermo? ¿Si en realidad eres un tejido u órgano enfermo, a cual de ellos correspondes? ¿Me puedes aportar pruebas morfológicas del tejido u órgano al que perteneces? Seguramente que el órgano o tejido respondería: “si te interesan, busca las pruebas que necesitas”. Es fundamental saber si se está ante una enfermedad de un tejido u órgano específico o si no es posible adjudicar la enfermedad a un sitio en particular. Por consiguiente, es un paso determinante para el diagnóstico identificar al tejido o al órgano enfermo, porque una vez establecido éste el proceso de fundamentación diagnóstica se puede simplificar mucho. Las siguientes preguntas podrían resultar muy numerosas, por ejemplo, a propósito de un plastrón abdominal: ¿Eres colon? ¿Eres íleon? ¿Eres solamente peritoneo y/o epiplón? ¿Eres un divertículo de Meckel? ¿Eres un uraco persistente? ¿Eres una duplicación del intestino delgado? ¿Eres un quiste enterógeno? ¿Eres el residuo de una apendicitis aguda perforada? ¿Eres peritoneo con las cosecuencias de un divertículo del colon perforado? ¿Eres un implante peritoneal de un teratoma maligno bien diferenciado o de una endometriosis? etc. Una vez identificado el tejido u órgano involucrado, normal o patológico, el diagnóstico específico puede resultar relativamente sencillo. Si de entrada se trata de conocer o identificar al tejido u órgano enfermo, entonces las siguientes preguntas tendrán que ver con la búsqueda inicial de los elementos constitutivos de algunas posibles opciones para iniciar el diagnóstico diferencial. Para este fin, también se puede recurrir a formular múltiples preguntas a los tejidos enfermos, como por ejemplo: ¿Conservas algo de la arquitectura original del tejido u órgano que supuestamente eres? ¿Conservas algunos componentes celulares normales? Otra forma de preguntar lo mismo, aunque más ampliamente, podría ser: ¿Es identificable todavía la arquitectura que presentas, como característica de algún órgano o tejido normal? ¿O presentas un tipo especial de arquitectura? ¿Cuáles de tus componentes celulares normales se han conservado, cuales han desaparecido o cuales anormales se te han agregado? ¿El órgano o tejido que supuestamente eres se acompaña ahora de aumento del tejido conectivo (fibrosis) o de la sustancia intersticial (edema), de cambios en la vascularización, de infiltración hemorrágica intersticial o de tejidos muertos (necrosis)? ¿Se te agregaron, además, cambios histológicos de inflamación, de tipo: agudo, crónico, granulomatoso o mixto)? etc., etc. Y para continuar con el interrogatorio, las siguientes preguntas tendrán ya la intención de identificar las mejores opciones para integrar un diagnóstico diferencial y de seleccionar de entre todas ellas el diagnóstico de trabajo. Por ejemplo: ¿Es de naturaleza inflamatoria o neoplásica el infiltrado linfoide que presentas? (inflamación, hiperplasia vs. linfoma); ¿Son glándulas distorsio-nadas por inflamación y fibrosis o son estructuras glanduloides neoplásicas, las que muestras? (cambios inflamatorios, degenerativos o reactivos vs. adenocarcinoma); ¿Son histiocitos vacuolados o células en “anillo de sello”? (inflamación vs. adenocarcinoma); ¿Se trata de macrófagos vacuolados o de trofozoítos de amibas? (inflamación crónica inespecífica vs. amibiasis). De la clase de respuesta que ofrezcan los tejidos enfermos a cada una de las preguntas que se les formulen, así como de la correcta interpretación que les dé el patólogo a todas ellas, dependerá el grado de utilidad de todos y de cada uno de los elementos constitutivos de los cuadros histopatológicos y/o los patrones morfológicos identificados. Es fundamental que la interpretación del lenguaje sea correcta, para que pueda servir de base para integrar un diagnóstico diferencial apropiado y seleccionar entre ellos un diagnóstico de trabajo que pueda llegar a ser correcto (o sea final). Son innumerables las preguntas que se les pueden formular a los tejidos, a propósito de un proceso de fundamentación diagnóstica (Tema 17); sin embargo, hay que tratar de ser objetivos y utilizar sólo aquellas preguntas que se juzguen pertinentes y necesarias. Porque acuérdense que, a preguntas necias oídos sordos, bien podría suceder que los tejidos se volvieran más sordos que una tapia a las preguntas necias de un patólogo desorganizado (vide supra). Ante un infiltrado masivo de células pequeñas y redondas, por citar un ejemplo sencillo, se podrían formular las siguientes preguntas: ¿Eres un infiltrado linfoide: inflamatorio, reactivo o neoplásico? ¿Si tu naturaleza es inflamatoria, eres un proceso específico o inespecífico? ¿Si tu naturaleza es reactiva, eres una hiperplasia específica o inespecífica? ¿Podrías corresponder a una enfermedad de Rosai-Dorfman o una enfermedad de Castleman? ¿Si tu naturaleza es neoplásica, eres un tumor de estirpe linfoide o de otro tipo? Para confirmar que se trata de una neoplasia linfoide se podrían formular las preguntas de la siguiente forma: ¿Son tus células pequeñas, medianas o grandes? ¿Qué cantidad de citoplasma poseen tus células, mucho, poco o nada? ¿Qué clase de citoplasma tienen: claro, eosinófilo, basófilo o vacuolado? ¿Presentas diferenciación plasmocitoide, monocitoide o histiocitoide? ¿Presentan tus citoplasmas aparatos de Golgi? ¿Cómo son tus núcleos, pequeños o grandes, en tinta china o de cromatina abierta, no hendidos, hendidos o cerebroides? ¿Cómo son tus nucléolos, únicos o múltiples, pequeños o grandes? ¿Son tus núcleos regulares o presentan atipias verdaderas? ¿Presentas actividad mitótica, típica o atípica, nula, escasa o abundante? ¿Presentas mezcla de diferentes elementos celulares? ¿Cuentas con marcadores de células B o T? ¿Están asociadas tus células linfoides a células de Hodgkin o de Reed-Sternberg? Si definitivamente pensamos que se trata de un linfoma, entonces podemos preguntar: ¿Eres un linfoma, de tipo Hodgkin o no Hodgkin? ¿Si eres de tipo Hodgkin, a qué variedad perteneces? ¿Si eres no Hodgkin, a qué tipo de linfoma de células B o T perteneces? etc., etc. Ante una neoplasia verdadera de células pequeñas y redondas, se podrían formular ahora preguntas más complejas sobre numerosas entidades específicas, como las siguientes: ¿Entonces, si no correspondes a un linfoma, a qué clase de tumor de células pequeñas, redondas y azules perteneces? ¿Si presentas citoplasmas miógenos o rabdoides, podrías corresponder a un rabdomiosarcoma alveolar o a un tumor rabdoide? ¿Si tus células son capaces de sintetizas material osteoide, podrías corresponder a un sarcoma osteogénico de células pequeñas? ¿Si tu origen es en hueso y tienes glucógeno en el citoplasma, podrías ser un sarcoma de Ewing? ¿Si tu origen es en los tejidos blandos paravertebrales, en la región toracopulmonar o en la cavidad abdominal, podrías ser un sarcoma de Ewing extraesquelético (PNET), un tumor de Askin-Rosai, o un tumor desmoplásico de células pequeñas? ¿Si posees un “pompón” paranuclear de filamentos de citoqueratina, podrías ser un tumor de células de Merkel? ¿Si tus citoplasmas poseen gránulos neuroendocrinos, podrías ser un “carcinoide”, un carcinoma de células pequeñas o un carcinoma neuroendocrino? etc. etc. Para comprender bien las respuestas tisulares de este grupo de neoplasias, es necesario apoyarlas y complementarlas mucho con la MBE clásica. El patólogo que sabe emplear y que entiende bien este lenguaje, pero sobre todo que comprende su significado, seguramente que hallará las respuestas correctas a sus preguntas, siempre y cuando exista congruencia entre las preguntas que formula, su diagnóstico diferencial y su diagnóstico de trabajo. Si el patólogo formula las preguntas de acuerdo a un diagnóstico presuntivo equivocado, entonces las respuestas que obtenga serán incongruentes y lejos de ayudarlo a apoyar su diagnóstico le desorientarán. Muchos de los errores que se cometen en la interpretación diagnóstica, tienen su origen en la “falta de comunicación” que debe existir entre los patólogos y los tejidos enfermos que estudian, pues en lugar de promover una interacción mental activa, entre el cerebro del patólogo (haciendo preguntas inteligentes en un lenguaje apropiado a las características de la enfermedad del diagnóstico correcto) y la cerebral enfermedad, los patólogos se limitan únicamente a observar y a comparar imágenes. Hay que tener en cuenta que de una interacción mental intensa entre el cerebro del patólogo y el lenguaje de la enfermedad puede nacer el amor... por un diagnóstico correcto. d) ¿Quién eres? y e) ¿Con quién se te podría confundir? Para los patólogos experimentados, existen dos métodos diferentes de llegar a un diagnóstico de trabajo y de seleccionar las mejores opciones para integrar el diagnóstico diferencial. a) Escoger el diagnóstico de trabajo primero, de una manera directa, sin rodeos ni titubeos, y partiendo de ese diagnóstico seleccionar luego las mejores opciones clinicopatológicas para integrar un diagnóstico diferencial razonable. b) Seleccionar primero las mejores opciones diagnósticas para integrar un diagnóstico diferencial amplio, que cubra “todas” las posibilidades clinicopatológicas, y de ese grupo de diagnósticos seleccionar aquel que ofrezca las mayores probabilidades de ser el correcto para manejarlo como el diagnóstico de trabajo. En lo personal prefiero trabajar usando el segundo método (b), pues desde el momento mismo en que comienzo a estudiar un caso empiezo a integrar mi diagnóstico diferencial, con entidades clinicopatológicas apropiadas para el caso en cuestión, para tener siempre la oportunidad de considerar seriamente a varias de ellas y para evitar “casarme” con la primera opción que se me ocurra. Además, me parece que sería pretencioso suponer que todos los diagnósticos correctos deban ser el producto de nuestra primera selección; pues con tal de que resulte el diagnóstico correcto no importa que sea nuestra última selección. Sin embargo, cualquiera que sea el método que se utilice, lo importante es interactuar activamente con los tejidos enfermos, para que por medio del planteamiento de numerosas e inteligentes preguntas se logren evocar las respuestas correspondientes, las cuales seguramente ayudarán a identificar los componentes del diagnóstico diferencial y a encontrar el mejor diagnóstico de trabajo. Por consiguiente, por medio de este fructífero procedimiento al experto le será posible encontrar respuestas confiables a las preguntas ¿Quién eres? y ¿Con quién se te podría confundir? Sin embargo, a los residentes de patología y a los patólogos inexpertos no les queda otro camino que seguir ortodoxamente los primeros pasos de la fundamentación diagnóstica, hasta conseguir un diagnóstico de trabajo y un diagnóstico diferencial apropiados (Temas 16 y 17). Aunque por un camino más largo, este proceso los capacitará también para poder encontrar respuestas de fiar a las mismas preguntas. e) ¿Qué sabes o qué puedes hacer? Esta misma pregunta se puede plantear también de muchas y mejores maneras, todas ellas conducentes a investigar el potencial anatomopatológico de los tejidos enfermos. Por ejemplo: ¿Cuáles son tus principales aspectos macroscópicos? ¿Cuáles son tus características con la histoquímica de rutina? ¿Cuáles son tus propiedades con la histoquímica enzimática? ¿Cuáles son tus particularidades inmunohistoquímicas o cuál es tu inmunofenotipo? ¿Cuáles son tus características ultraestructurales? ¿Cuáles son tus rasgos particulares en el cultivo de tejidos? ¿Cuáles son tus cualidades con las técnicas de morfometría sola o cuando se combina con otras técnicas de laboratorio? ¿Cuáles son tus características de proliferación celular? ¿Cuáles son tus atributos citogenéticos? ¿Cuáles son tus peculiaridades con las diferentes técnicas de patología molecular? etc. Sin embargo, no importa cuan variado y abundante pueda ser el potencial de información disponible en los tejidos enfermos, el cual en general no se puede expresar espontáneamente, ya que no se manifestará a menos que el patólogo y sus tecnólogos practiquen algunos de los procedimientos técnicos propios de la anatomía patológica, para despertar el lenguaje que sólo el patólogo puede comprender. Los nombres específicos de los procedimientos técnicos que se pueden emplear quedaron implícitos en las múltiples preguntas complementarias que aquí se proponen, los cuales también son tratados con mayor detalle en el Tema 17, sobre la fundamentación multidisciplinaria del diagnóstico de trabajo. Con preguntas apropiadas se les solicita a los tejidos enfermos que revelen algunas de sus características macroscópicas, lo cual tampoco les es posible hacerlo sin la ayuda del patólogo. Basta con que el patólogo trabaje adecuadamente (disecando, fijando y cortando) algunas piezas quirúrgicas o de autopsia para que las enfermedades le ofrezcan abundante y variada información, ¡claro que en lenguaje macropatológico! El lenguaje macropatológico específico de las enfermedades es parco, pues son muy pocas las técnicas disponibles para provocarlo. Sin embargo, por medio del lenguaje macropatológico las enfermedades pueden decir si una rebanada de hígado o bazo se encuentra infiltrada con amiloide, mediante la provocación de una coloración café caoba con una solución de Lugol y de un color violeta con ácido sulfúrico diluido. En casos de hemocromatosis hereditaria o idiopática, sola o asociada a carcinoma hepatocelular, o en la simple hemosiderosis secundaria, se puede hacer evidente la gran cantidad de hemosiderina acumulada dentro de los hepatocitos y/o en las células de Kupffer, sumergiendo una rebanada delgada del tejido enfermo en el reactivo de Gomori para hierro. Las zonas positivas darán un color azul oscuro intenso y las zonas negativas, como aquellas en donde existe un hepatocarcinoma, conservarán su color grisáceo. De igual forma, los tejidos frescos de un paraganglioma cromafínico (feocromocitoma), confirmarán su verdadera naturaleza cuando sus catecolaminas cambien el color de la formalina en que fueron fijados, de claro como el agua a negro. De esta manera me fue posible detectar a varios feocromocitomas que habían sido confundidos con carcino-mas de la corteza suprarrenal y otros tumores. En los tejidos frescos del sarcoma grnulocítico, se puede presentar espontáneamente un color verdoso con la exposición al aire (de allí el nombre de cloroma), lo cual se debe a la presencia de la enzima peroxidasa. Cuando los tejidos ricos en lípidos se fijan en formol-etanol a 60° C, el alcohol extrae gotas de grasa del tejido, las cuales luego se acumulan en la superficie del fijador. Finalmente, los nódulos hiperplásicos, los adenomas y algunos carcinomas foliculares y papilares de tiroides son muy parecidos cuando el tejido está en fresco, todos presentan un color café rojizo. En cambio después de una fijación adecuada, los nódulos hiperplásicos y algunos adenomas conservan el mismo aspecto que tenían en fresco, mientras que las verdaderas neoplasias malignas cambian a un color blanco grisáceo y la consistencia se hace más dura. Esta última observación es personal y no se presenta en el 100% de los casos, consecuentemente no es diagnóstica, aunque puede resultar útil para facilitar el muestreo de las piezas. Como es lógico suponer, la cantidad de preguntas micropatológicas que se les pueden plantear a los tejidos enfermos, utilizando toda la tecnología anatomopatológica disponible, y cuyas respuestas inevitablemente tienen que ser valoradas al microscopio, puede ser infinita. Probablemente la cantidad de técnicas individuales que existe no sea infinita, pero las múltiples combinacio-nes que se pueden practicar entre las técnicas y los diferentes tejidos enfermos, sí lo son. Sin embargo, el número de preguntas que se pueden plantear en cada caso debe ser muy bien planeado, siempre de acuerdo a los resultados que se espera resulten positivos o negativos (estudios complementarios positivos y complementarios negativos) para confirmar el diagnóstico de trabajo y/o para descartar a los otros diagnósticos contemplados en el diagnóstico diferencial. Ya se señaló en el Tema 17, sobre La Fundamentación Multidisciplinaria del Diagnóstico, que para que el patólogo interprete correctamente el peculiar lenguaje micropatológico de los tejidos, se requiere que: a) sepa cómo se plantea una pregunta; b) conozca el espectro y las limitaciones de las preguntas que puede formular; c) conozca las indicaciones idóneas para el planteamiento de cada pregunta; d) se familiarice con los distintos tipos de respuestas que se pueden evocar con las diferentes técnicas de laboratorio; e) distinga los diferentes tipos de respuesta que es posible provocar con cada pregunta en particular (la técnica empleada), según el tipo de tejido y la enfermedad estudiada; f) comprenda el significado de respuestas afirmativas y negativas simples; g) sepa cómo plantear simultáneamente un conjunto de preguntas; h) comprenda el significado de las diferentes combinaciones de respuestas afirmativas y negativas (el quid del proceso); i) sepa aplicar los resultados de las respuestas para apoyar o descartar un diagnóstico histopatológico; j) pueda ejecutar “personalmente” un mínimo de pruebas de laboratorio que sean capaces de contestar afirmativa o negativamente preguntas bien planteadas (estudios complementarios positivos y negativos); k) conozca que para cada enfermedad hay un conjunto, más o menos característico, de resultados positivos y negativos de los estudios de laboratorio (algo así como una especie de fenotipo ampliado u holofenotipo), los cuales ya han sido extensamente descritos en la literatura (MBE clásica); l) cuente con un diagnóstico diferencial bien planteado y con un diagnóstico de trabajo bien fundamentado; m) sepa interpretar y aplicar los resultados positivos y negativos de cada uno y del conjunto de los estudios practicados, para apoyar o descartar el diagnóstico de trabajo y para apoyar o descartar a cada uno de los integrantes del diagnóstico diferencial n); aprenda a percibir cuándo se ha llegado al diagnóstico correcto; o) identifique las preguntas mal hechas y las respuestas engañosas; p) replantee nuevas preguntas, cuando las primeras hubieran dado resultados exclusivamente negativos y no hubieran aportado nada a la solución del problema; q) reconozca el momento cuando las enfermedades hayan dicho todo lo que tengan que decir por medio de los estudios disponibles, ya que seguramente también habrá llegado la hora de tomar una decisión fundamentada en toda la información recabada hasta ese instante, que no significa que obligadamente se tenga que emitir un diagnóstico específico; r) identifique que a veces lo más sabio es reconocer que no se ha podido llegar personalmente a un diagnóstico y que ha llegado la hora de recurrir a otro tipo de solución, como podría ser una consulta con un experto en el área específica del problema. Por otro lado, es muy necesario que el patólogo reconozca que para apoyar a un diagnóstico no es igual el “peso específico” de las diferentes técnicas, pues hay unas que proporcionan respuestas más autorizadas que otras, y que una respuesta negativa obtenida con una “técnica pesada” puede ser más importante que una respuesta positiva conseguida con una “técnica ligera” e inespecífica. Parecería ocioso mencionar que cuando una técnica proporciona un resultado inesperado, positivo o negativo, en el cual no se puede confiar a priori, siempre es posible plantear la misma pregunta (con la misma o diferente metodología) cuantas veces sea necesario hasta quedar convencidos de que la respuesta, o sea el resultado, es de fiar. Y hasta que no se confirme ese resultado, no debe ser utilizado para darle una “solución temeraria” al problema que se intenta resolver. Lo peor que puede hacer un patólogo es tratar de ignorar los resultados inesperados (debidamente confirmados), porque las enfermedades no son bromistas (no se andan con tarugadas, diría yo), en general hablan en serio y les gusta que se las tome en cuenta. Más vale tratar de investigar siempre qué es lo que quieren decir. En el Tema 17, sobre La Fundamentación Multidisciplinaria del Diagnóstico, ya se indicó la manera de plantear preguntas específicas en lenguaje micropatológico, como por ejemplo: ¿Tienes moco? ¿Posees ácido hialurónico o moco verdadero? ¿Son tus mucosustancias, ácidas o neutras? ¿Son tus mucosustancias, sulfatadas o no sulfatadas? ¿Podrían corresponder tus mucopolisacáridos ácidos a antígenos tumor-específicos de membrana, como antígeno de membrana epitelial (AME) o antígeno carcinoembrionario (ACE)? ¿Representas un infiltrado de linfocitos B o T o de los dos? ¿Son tus inmunoglobulinas, de superficie o intracitoplasmáticas? ¿Podría corresponder el engrosamiento fucsinofílico de tu membrana basal dermoepidérmica a un depósito de complejos inmunes? ¿Están unidas tus células por medio de desmosomas? ¿Produces melanina, melanosomas o sus precursores?, ¿presentas microfilamentos y cuerpos densos en tu citoesqueleto? ¿Es tu contenido de DNA, diploide o aneuploide? ¿Tienes en tu núcleo parte del genoma del virus de Epstein-Barr? ¿Se encuentra incrementada tu carga de los oncogenes c-erb, c-ras y c-myb? ¿Están aumentados tus antígenos de proliferación celular, como Ki-67 y PCNA, y acaso también la incorporación de bromodeoxiuridina? etc., etc. Utilizando esta clase de preguntas, precisamente, es cómo se pueden obtener respuestas afirmativas espectacu-lares, cuando menos para el patólogo que disfruta de uno de los atractivos visuales más importantes de su profesión: la microscopía de las tinciones especiales. Y aunque parezca increíble, de igual forma se disfrutan los resultados absolutamente negativos, cuando sirven para apoyar nuestro diagnóstico. Sin embargo, lo fundamental es hacer que los tejidos enfermos hablen, que hablen fuerte y claro en el hermoso lenguaje micropatológico, y que podamos descifrar y comprender bien el contenido de sus mensajes. f) ¿Eres congruente con tu propia biografía? g) ¿Podrías aportarme algunas pruebas de tu identidad? Como ya se dijo antes, ser congruente con su propia biografía significa que una enfermedad pueda concordar con la historia natural, clásica o atípica, que le corresponde (MBE clásica); mientras que las pruebas de identidad que una enfermedad pueda aportar dependen de su capacidad para prestarse a integrar una correlación clinicopatológica. El lenguaje anatomopatológico de las enfermedades aparentemente no se manifiesta de manera ostensible como para responder a este par de importantes preguntas. Cuando menos no parece hacerlo de una manera específica para este fin, como sucede en el caso de todas las preguntas anteriores, sobre todo para aquellos patólogos que ignoran el lenguaje anatomopatológico de las enfermedades y/o para los patólogos que se prepararon sin haber aprendido desde el principio de su formación a desarrollar este don. Para ahondar un poco más sobre esta última aseveración, permítaseme señalar que: para comprender el lenguaje anatomopatológico de las enfermedades el patólogo tiene que someterse a un intenso proceso de aprendizaje, ya que no es automático que lo aprenda sólo porque se haga patólogo; y que para poder aprender a comprender ese lenguaje necesita contar con una facultad innata que exclusivamente la confiere la verdadera vocación. De tal manera que al verdadero patólogo, aquel que tiene la capacidad para aprender ese lenguaje y que lo ha aprendido bien, no le sorprenderá que la enfermedad que él está estudiando quiera, tanto como quiere él, saber si las características anatomopatológicas que le ha aportado pueden concordar con la historia natural de la enfermedad que el patólogo está considerando como su diagnóstico de trabajo. De igual manera, al patólogo capaz y capacitado no le debe sorprender que la enfermedad que él está estudiando pretenda, tanto o más que él, conocer si se puede preparar una correlación clinicopatológica tomando como base las características anatomopatológicas que ella contribuyó (MBMC-PE), utilizando como eje maestro a las características clinicopatológicas reconocidas de la enfermedad (MBE clásica) que el patólogo está considerando en su diagnóstico de trabajo, valga la redundancia (Temas 18,21). Sin embargo, para poder tener la seguridad de que las enfermedades se comunican e interactúan con el patólogo, se necesita: a) aceptar que efectivamente las enfermedades juegan un papel muy importante en su propio diagnóstico (o sea que cooperan), b) desarrollar un sexto sentido que permita la comprensión del lenguaje anatomopatológico de las enfermedades. A mayor abundamiento: se requiere reconocer que el patólogo puede llegar “a hablarse de tú” con las enfermedades; o todavía mejor aún: que las enfermedades pueden llegar “a hablarle de tú” al patólogo. Si no todas las enfermedades, cuando menos la mayoría. Por el contrario, si se considera que las enfermedades juegan un papel totalmente pasivo en el ejercicio profesional de la anatomía patológica, entonces difícilmente se puede concebir que puedan ayudar a contestar preguntas como las que aquí se plantean: ¿Eres congruente con tu propia biografía? y ¿Podrías aportarme algunas pruebas de tu verdadera identidad? Ahora bien ¿En realidad, el lenguaje anatomopatológico de las enfermedades contribuye a que se encuentren respuestas a las preguntas: eres congruente con tu propia biografía y podrías aportarme algunas pruebas de tu verdadera identidad? A mí me parece que sí. Pues cuando el patólogo termina el quinto paso de la fundamentación de un diagnóstico, provisto de un diagnóstico de trabajo que ya adquirió la calidad de diagnostico semifinal, gracias a que superó con éxito la fundamentación multidisciplinaria del diagnóstico, lo pudo hacer gracias a toda la información que le proporcionó hasta aquí el lenguaje anatomopatológico de las enfermedades (Tema 17). Si el patólogo ha vivido con vehemencia el proceso de la fundamentación del diagnóstico, no cabe la menor duda de que se encontrará intensamente saturado y maravillado de las múltiples formas como las enfermedades le fueron manifestando sus secretos en lenguaje anatomopatológico. Solamente un patólogo arrogante y soberbio sería capaz de dejar fuera del juego de la fundamentación diagnóstica al lenguaje anatomopatológico de las enfermedades, negándole crédito a su participación, cuando gracias a él podemos disponer de toda la información o evidencia anatomopatológica que nos brindó, para que junto con el lenguaje clínico (evidencia clínica) se pueda confrontar todo el caso (MBMC-PE) con la historia natural conocida de la enfermedad (MBE clásica) y se pueda integrar con él una correlación clinicopatológica. Por consiguiente, tan sólo como un acto de justicia con la enfermedad y con nosotros mismos, cada vez que celebremos haber obtenido un diagnóstico anatomopatológico final, previa confrontación del caso con la historia natural conocida de la enfermedad (MBE clásica) y de la integración de una correlación clinicopatológica, debemos reconocer que ese triunfo se lo debemos los patólogos, en gran parte, a nuestro mejor y fiel aliado: el lenguaje anatomopatológico de las enfermedades. A nadie le sorprendería, me parece, que como conclusión de este Tema y en este sitio definiera yo ahora a la anatomía patológica: como la ciencia que estudia el lenguaje anatomopatológico de las enfermedades, y a la medicina como el tratado que estudia todo el lenguaje clinicopatológico de las enfermedades. En la segunda parte de la definición solamente quedarían parcialmente descubiertas: una parte de las ciencias básicas, la etiología, la patogenia y la terapéutica de las enfermedades. De veras que así lo creo. Pérez Tamayo señala atinadamente que Albert Einstein (1879-1955) sentenció que “Dios no juega a los dados”, queriendo enfatizar la regularidad con la que la naturaleza conserva sus leyes naturales. A estas sabias palabras yo me permitiría agregar ahora las siguientes: “Ni siquiera cuando Dios creó a las enfermedades estaba jugando a los dados” (not even when God created diseases was He playing dice) y como consecuencia de esa divina decisión las enfermedades se presentan ahora con una historia natural que es más o menos constante, más en las variantes clásicas y menos en las atípicas. Asimismo, mediante esa decisión divina se propició también que todos los componentes clínicos y anatomopatológicos de una misma enfermedad formaran partes perfectas de dos grandes y complejos rompecabezas, que los médicos bautizamos como la historia natural de las enfermedades y la correlación clinicopatológica, y que ensamblando los dos rompecabezas en uno solo puedan dar lugar al mejor control de calidad del diagnóstico clinicopatológico. La aplicación metódica de este recurso, como culminación de todo el proceso de la fundamentación diagnóstica, permite transformar al arte empírico de diagnosticar en un proceso científicamente diseñado y con un control de calidad integrado. Proceso que, por cierto, se inicia con las manifestaciones (a veces sutiles y tímidas, a veces ricas y esplendorosas) del lenguaje clinicopatológico de las enfermedades (MBMC-PE) (Tema 21). No sólo con este argumento final, sino con todos los que se han ofrecido a propósito de la historia natural de las enfermedades, la cual corresponde al espectro conocido del lenguaje clinicopatológico de las enfermedades (MBMC-PE), espero convencer a mis colegas médicos y patólogos de que: en realidad sí hay enfermedades, como entidades nosológicas bien definidas y más o menos constantes en sus características clinicopatológicas (enfermeda-des típicas), así como enfermos que sufridamente las padecen. Sin embargo, por la variabilidad biológica de los organismos de los enfermos, por la gran multiplicidad y mutabilidad de los agentes etiológicos, así como porque las condiciones cambiantes de los factores ambientales también pueden influir mucho, se propicia que las enfermedades se desarrollen en forma aberrante o caprichosa (enfermedades atípicas), dando lugar a que se considere que no tienen palabra de honor.