TRANSTORNO DE HUMOR BIPOLAR 1

CENTRO UNIVERSITÁRIO JORGE AMADO – UNIJORGE CURSO DE PSICOLOGIA Uma análise do Transtorno de Humor Bipolar pela TCC SALVADOR 2020 LORENA MENEZES PORTO MACIEL RAFAEL PINTO CARAPIÁ LUZ SENDY OLIVEIRA DOS REIS TERESINHA BRITO DO NASCIMENTO YASMIN SILVA DE JESUS LEONE Uma análise do Transtorno de Humor Bipolar pela TCC Trabalho apresentado à disciplina Teoria Cognitiva, ministrada pelo professor Cláudio Seal Carvalho, do Curso de Psicologia do Centro Universitário Jorge Amado, como requisito para a AV3. SALVADOR 2020 2 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO.................................................................................................4 2. O TRANTORNO DE HUMOR BIPOLAR E A PSIQUIATRIA......................5 3. O TRANSTORNO DE HUMOR BIPOLAR E A TCC.....................................7 4. CONCLUSÃO..................................................................................................10 5. REFERÊNCIAS BIBIOGRÁFICAS................................................................11 3 INTRODUÇÃO Descrever o trajeto do transtorno de humor bipolar é similar a descrevermos a história da humanidade. Loucura, melancolia, mania, fúria divina, possessão, bruxaria, tristeza, demência, psicose, depressão foram os caminhos percorridos até chegamos até aqui. (ALCANTARA et al, 2003). O objetivo desse trabalho será o de fazer um estudo sobre o Transtorno de Humor Bipolar, analisando-o sob a ótica da Terapia Cognitiva – Comportamental, que serão representados, respectivamente, pelas siglas THB e TCC, evidenciando o seu entendimento por essa abordagem. Para isso, apresentaremos a evolução do conceito do Transtorno de Humor, as classificações diagnósticas nosológicas na psiquiatria, as intervenções da TCC que auxiliam no seu manejo e tratamento e uma análise da sua efetividade. Segundo Knapp e Isolan (2005), a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é uma terapia breve e estruturada, orientada para a solução de problemas, que envolve a colaboração ativa entre o paciente e o terapeuta para atingir objetivos estabelecidos. A terapia é geralmente utilizada no formato individual, embora técnicas de grupo tenham sido desenvolvidas e testadas. A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é uma das alternativas bastante praticadas de psicoterapia para transtornos psiquiátricos, onde se baseia em preceitos sobre a função da cognição no controle das emoções e dos comportamentos humanos. O modelo pressupõe que as mudanças cognitivas e comportamentais são moduladas por processos biológicos, influências ambientais e interpessoais e que as medicações psicotrópicas influenciam na cognição (WRIGHT; BASCO &THASE, 2008). Dito isso, o principal objetivo da prevenção é promover alterações na maneira como o paciente vive, tendo como finalidade a diminuição do risco em desenvolver novos episódios (GONÇALVES; SANTIN; KAPCZINSKI, 2008). Para Neto (2004, p.44) “estamos diante de uma doença crônica, que necessita de acompanhamento e controle por toda a vida”, que sofre influência de fatores do stress e impacta na qualidade de vida, resultando em problemas familiares, estigma e desmoralização. Neto (2004) elenca que os objetivos da TCC são: Educar pacientes, familiares e amigos sobre o transtorno, tratamento e as dificuldades apresentadas; Auxiliar para que o paciente tenha um papel mais ativo no tratamento; Ensinar métodos de monitoração da 4 ocorrência, gravidade e curso dos sintomas; Facilitar a cooperação com o tratamento; Oferecer técnicas não farmacológicas para lidar com pensamentos, emoções e comportamentos problemáticos; Ajudar no controle dos sintomas leves sem precisar modificar medicação; Diminuir trauma e os estigmas; Promover o aumento do efeito protetor da família; Ensinar habilidades para lidar com problemas, sintomas e dificuldades. O TRANSTORNO DE HUMOR BIPOLAR E A PSIQUIATRIA No século passado, o psiquiatra alemão Emil Kraepelin, ao separar as demências precoces (que viriam a ser chamadas de esquizofrenia), das psicoses maníaco-depressivos (PMD), “forneceu os limites do que atualmente se considera o espectro bipolar (CAMPOS et al, 2010, p.175). Ele defendia que as PMDs consistiam em um conjunto de doenças cujos sintomas mais proeminentes eram as variações do humor e, na oitava edição do seu tratado, coloca todas as formas de melancolia como pertencentes à doença maníaco-depressiva (CAMPOS et al, 2010). A ideologia proposta por Kraepelin reinou até 1966, quando as publicações, de forma independente, de Angst e Perris propuseram a diferenciação entre transtornos unipolares e bipolares e ambos mostraram que a “ mania unipolar” está ligada aos transtornos bipolares, não ocorrendo com a depressão unipolar, que possuía diversas características distintas, como genética, gênero, personalidade. (CAMPOS ET AL, 2010). A mania unipolar foi então, integrada no conceito de “Transtorno Bipolar”. E posteriormente, uma subdivisão também ganhou força na distinção dos pacientes dentro desse espectro: bipolares do tipo I (manias e depressões) e bipolar do tipo II (hipomania e depressões). Além do Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação (SOE): transtornos com aspectos bipolares que não satisfazem os critérios para qualquer subtipo dos TBs específicos. (DSM-V apud LAMBERT, 2006). O THB é uma doença psiquiátrica severa, crônica, recorrente, de curso variável, que se manifesta em episódios oscilantes entre depressão maior e mania, no caso do THB Tipo I, ou hipomania, no THB Tipo II (BASCO ; MC DONALD ; MERLOCK; RUSH, 2004), durante os quais podem ocorrer mudanças extremas tanto no estado de ânimo, como nas cognições e nos comportamentos (RAMIREZ-BASCO; THASE, 2003). Os episódios depressivos podem dar-se no contexto do transtorno bipolar do humor. Este se caracteriza por um ou mais episódios maníacos ou hipomaníacos, geralmente alternados com um ou mais episódios depressivos. (POWELL et al, 2008) 5 Existem múltiplos fatores etiológicos nos transtornos do humor, resultantes da combinação de fatores ambientais (dieta, álcool, ritmos biológicos), individuais relacionados à personalidade e dos relacionamentos pessoais, que desencadeiam a doença em indivíduos biologicamente vulneráveis. Considera-se que tanto a depressão quanto a mania seriam resultado de vários processos psicológicos, ambientais, genéticos e biológicos. (AKISKAL, 2000 apud NETO; ELKIS, 2009). Segundo Porto (1999) o DSM IV tornou "oficial" o conceito de "transtorno bipolar II", incluindo na classificação americana os quadros de hipomania associados a episódios depressivos maiores (EDM) (um ou mais episódios depressivos maiores, acompanhados pelo menos por um episódio hipomaníaco). Nas versões anteriores do DSM (DSM III e DSM III R), tais quadros – mais frequentes que os de tipo bipolar I – eram classificados apenas como "transtorno bipolar sem outra especificação- SOE". Powell (et al, 2008), citando o CID-10, fala sobre o diagnóstico de EDM, que deve seguir os seguintes critérios: conter pelo menos três sintomas principais da depressão, sendo eles o humor deprimido, perda de interesse ou prazer e energia reduzida. Existe uma subdivisão dos episódios de humor que caracterizam o transtorno bipolar, podendo ser de cunho maníaco ou hipomaníaco. A diferença entre a mania e a hipomania irá se apresentar no quesito de intensidade dos sintomas, onde a mania é caracterizada pelo humor persistente e anormalmente elevado, expansivo ou irritável, associados à grandiosidade, necessidade diminuída de sono, pressão para falar, fuga de ideias, distratibilidade, aumento da atividade dirigida a objetivos ou agitação psicomotora e envolvimento excessivo em atividades prazerosas. A mania costuma ser mais prejudicial ao funcionamento social e ocupacional do paciente (MORENO, MORENO; RATZKE, 2005). A hipomania envolve euforia ou irritabilidade, além de hiperatividade, diminuição da necessidade de sono, aumento da sociabilidade, aumento de atividades físicas e da busca por atividades prazerosas (MORENO et al, 2005). Para o tratamento do transtorno bipolar é incontestável a necessidade medicamentosa, em virtude do caráter biológico que causam diversas mudanças no corpo do paciente e a sua utilização terá atuação para a correção dessa disfunção biológica. O tratamento para o transtorno bipolar é realizado com fármacos, normalmente com estabilizadores de humor, sendo o lítio seu principal representante, além dos anticonvulsivantes, antipsicóticos, antidepressivos e neurolépticos. Além da farmacoterapia, indica-se a realização da psicoterapia, dentre elas, a terapia cognitiva comportamental (GONÇALVES; SANTIN; 6 KAPCZINSKI, 2008; CORDIOLI, 2009; SAFFI; SAVOIA; NETO, 2009; LOLICHET et al., 2012). Segundo o DSM-V (APA, 2014, apud VIEIRA; MARQUES. 2016) a média de idade de início do primeiro episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo maior é de cerca de 18 anos para Transtorno Bipolar tipo I e 25 anos para o tipo II. A história familiar de transtorno bipolar é um dos fatores de risco mais fortes e mais consistentes para o TB. O risco de suicídio ao longo da vida em pessoas com transtorno bipolar é estimado em pelo menos 15 vezes o da população em geral (APA, 2014, apud VIEIRA ; MARQUES. 2016). O TRANSTORNO DE HUMOR BIPOLAR E A TCC A Teoria Cognitiva foi desenvolvida por Aaron Beck quando identificou um padrão de cognições ao estudar pacientes deprimidos e ansiosos, formulando a teoria de que as síndromes psiquiátricas tinham origem devido a transtornos do pensamento, que refletiam nas percepções e interpretações individuais da realidade. (SCHMIDT, MÉA). Beck observou que humor e comportamentos negativos eram usualmente resultados de pensamentos e crenças distorcidas e não de forças inconscientes como sugerido pela teoria freudiana. (POWELL et al, 2008). Baseado em pesquisa sistemática e observações clínicas, Beck propôs que os sintomas de depressão poderiam ser explicados em termos cognitivos como interpretações tendenciosas das situações, atribuídas à ativação de representações negativas de si mesmo, do mundo pessoal e do futuro (a tríade cognitiva). (KNAPP e BECK, 2008; p. 56). O objetivo da TCC para o THB consiste em: psicoeducação (educar os pacientes e seus familiares sobre a doença), As intervenções psicoeducativas visam fornecer aos pacientes informações sobre a natureza de seu transtorno e seu tratamento (JONES, 2004, MATTA, 2010), dentro do modelo médico, permitindo que o paciente colabore ativamente em alguns aspectos de seu tratamento (COLOM & VIETA, 2004, MATTA, 2010). Há técnicas para ensinar métodos para monitorar o humor do paciente; oportunizar técnicas não medicamentosas para lidar com sintomas da doença e problemas do cotidiano; melhorar adesão ao tratamento medicamentoso. 7 Existem técnicas para monitorar os sintomas, para atuar nos problemas nas fases de mania, lidar com fatores de estresse, e os problemas nas fases de depressão. Para tangibilizar a nossa pesquisa, precisamos citar alguns que sintomas que as pessoas que sofrem do transtorno apresentam ou podem apresentar. Na fase inicial de hipomania ou mania pode haver diminuição da necessidade de sono e da concentração; diminuição acentuada da ansiedade; elevação do nível de otimismo, com pouco planejamento; Grande vontade de se relacionar com pessoas, mas sem capacidade de ouvi-las; aumento da libido com diminuição da vergonha e crítica. (NETO, 2004) Durante a mania há uma série de mudanças cognitivas, como, otimismo exagerado, ideias de grandeza e paranóides, pensamento acelerado e desorganizado, achar que os outros estão muito devagar, se achar sempre certo em detrimento do outro, humor sarcástico e inadequado, achar que não precisam de remédio por estar se sentindo bem. O comportamento nessa fase pode levar a pessoa a subestimar riscos, exagerar oportunidades de ganhos ou acertos, superestimar capacidades, minimizar problemas da vida (NETO, 2004). Na APA (1994, apud DEWES et.al, 2010) o THB se caracteriza por oscilações do humor (depressão e mania) que acarretam prejuízos relevantes na área biopsicossocial do indivíduo. Desta forma, para Scott (2006, apud DEWES et.al, 2010), o indivíduo acaba desenvolvendo diversos comportamentos desadaptativos, podendo se beneficiar de tratamento psicoterápico e/ou farmacológico. Dentre os transtornos de humor, o padrão mais comum de sintomas compreende uma combinação de preocupações excessivas, ansiedade, depressão e insônia. (BOTEGA et al, 1994) Segundo Powell (et al, 2008) o modelo cognitivo de Beck para a depressão pressupõe que haja uma visão negativa de si mesmo, onde pensamentos como "Sou desinteressante ", "As coisas nunca vão melhorar " podem surgir e se associarem a ideação suicida (Tríade cognitiva). Ainda segundo Powell (et al, 2008) os episódios depressivos apresentam distorções cognitivas e cita Beck (1979) ao dar alguns exemplos como: Inferência arbitrária, abstração seletiva, supergeneralização e personalização. Nos estados depressivos, é possível identificar diversas distorções cognitivas, tais como a hipergeneralização, o pensamento dicotômico e a abstração seletiva (Dell’Aglio et al., 2003, apud MATTA, 2010), que se manifestam em sentenças tais como ‘meus sintomas são tão grandes, que apenas a morte os resolverá’(Lotufo Neto, 2004, apud, Matta, 2010). O processo que permitirá a concretização dos objetivos da terapia para o paciente com THB é chamado reestruturação cognitiva, que implica o questionamento e a consequente 8 correção de concepções errôneas, também denominadas crenças disfuncionais. (MATTA et al, 2010) Rangé (2011) cita que para monitorar os sintomas podem ser utilizadas as seguintes técnicas: mapeamento da vida; folha de resumo dos sintomas, gráfico do humor e afetivograma. Neto (2004) corrobora ao dizer que, a identificação precoce do início de uma fase é importante para que haja o controle com uma efetiva intervenção, prevenido problemas e internação. Para isso, algumas técnicas são ensinadas ao paciente e família, como o mapeamento da vida, identificação dos sintomas, gráfico do humor e o afetivograma. A identificação dos sintomas visa ajudar a pessoa e a família a identificar sintomas específicos das fases de depressão e mania, diferenciar estados de humor normais dos patológicos, tomar consciência de sua situação clínica e lidar com conflitos familiares onde o problema é atribuído à doença do paciente, saber o que muda em sua vida durante a depressão ou mania, o que muda no modo como vê a si e aos outros, e o futuro (NETO, 2004, p.45) Para Colom (2003, apud MATTA et al, 2010), a técnica de Gráfico do humor e afetivograma consiste em montar um gráfico que consiste no monitoramento dos sintomas que tem como objetivo auxiliar na sua identificação, enquanto ainda podem ser controlados. O Gráfico de humor permite, também, capacitar o paciente de como lidar com os problemas nas fases da mania. Por exemplo, aumentar os interesses, ideias e atividades. Na prática, ao analisar o gráfico de humor e detectar o início da fase, antes que perca o controle, a pessoa é orientada a escolher atividades com possibilidade de sucesso, incluir uma agenda com atividade como sono e alimentação, determinados prioridades e minimizar o gasto de energia. (NETO, 2004, P.45). Segundo Neto (2004, apud MATTA et al, 2010), a técnica de linha da vida consiste em o paciente desenhar uma linha numa folha de papel, identificando com subidas, descidas e cores o curso de sua vida e de seu transtorno onde tem como finalidade fornecer ao paciente uma visão mais ampla do curso da doença, dos fatores estressores e da influência do tratamento. Nas situações de estresse, como por exemplo, o luto, conflitos pessoais próximos, mudanças de papel existencial, o treino de habilidades sociais será um importante instrumento para ensinar a autoafirmação, contribuindo para conduzir da melhor forma os acontecimentos da vida. (NETO, 2004) 9 Outra técnica apresentada tanto por Powell (et al, 2008) quanto por Knapp e Beck (2008) e Matta et al (2010) é o Registro de Pensamento Disfuncional (RPD), onde o paciente anotará o evento e o pensamento que sucedeu o evento, a emoção, uma resposta alternativa e o resultado, onde o paciente o quanto acredita nos seus pensamentos e a intensidade das suas emoções. Knapp e Beck (2008) dizem que um exercício de RPD pode capacitar os pacientes a descobrir, esclarecer e alterar os significados que atribuíram a eventos perturbadores e compor uma resposta alternativa ou racional. Powell (et al, 2008) ressaltam a importância de o terapeuta tornar o paciente “seu próprio terapeuta”, com a finalidade de facilitar o enfrentamento da recorrência dos sintomas. Dizem que vale a pena destacar que é necessário ensinar o paciente a lidar com a possibilidade de retorno dos sintomas depressivos. Em virtude do seu caráter educativo, que faz com que o paciente seja ativo no seu tratamento, promovendo seu próprio monitoramento, regulação e aumento de eficiência, as intervenções da TCC se mostram com grande efetividade. Muitas abordagens psicoterápicas podem ajudar o paciente bipolar a viver com mais qualidade de vida. Entretanto, quando existem objetivos bastante claros a serem buscados, no menor tempo possível, além de uma atenção continuada ao paciente e do paciente, a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) se destaca em sua efetividade (Sudak, 2008), demonstrada na moderação dos estados de humor e na mudança de comportamento dos pacientes portadores de Transtorno do Humor Bipolar ([THB], NEWMAN ;LEAHY ; BECK ; REILLY-HARRINGTON ; GYULAI, 2006, apud MATTA et al, 2010). CONCLUSÃO O THB altera a cognição e comportamento, podendo causar um prejuízo na qualidade de vida das pessoas que as possuem, impactando nas diversos tipos de relação, como no ambiente familiar, de trabalho, no trato com os amigos, sendo que os episódios maníacos impactam mais diretamente nas questões sociais e também levam mais a internação, quando comparados aos hipomaníacos, que possuem sintomas menos nocivos ao funcionamento da pessoa. A TCC é uma abordagem que visa, com suas técnicas, alterar distorções cognitivas e isso é o que permitirá a efetiva realização dos objetivos da terapia para os pacientes com 10 THB. Ao investigar as crenças disfuncionais e atuar na sua correção, permitirá que a pessoa se comporte de maneira mais adaptativa. As técnicas de intervenção que capacitam o paciente, através da psicoeducação, o auxiliam a ser mais atuante no seu tratamento e ter mais informação e conhecimento sobre o seu transtorno. As técnicas que criam métodos de monitoramento do humor, não só quando há a presença dos episódios, como também, na análise prévia dos pensamentos e emoções, permitem criar estratégias de prevenção e enfrentamento. Essa técnicas contribuem diretamente na qualidade de vida da pessoa que possui THB, ao torná-lo mais independente e ativo. Vale ressaltar que há o envolvimento dos familiares na técnica de psicoeducação, contribuindo para que adquiram mais conhecimento sobre o transtorno, auxiliando no tratamento de forma geral, encorajando o paciente, tanto do tratamento farmacológico, quanto o da psicoterapia. Nesse trabalho apresentamos algumas técnicas de intervenção da TCC. Existem outras, como, questionamento socrático, exame das evidências, balança decisacional, resolução de problemas, exercícios de relaxamento, imagens mentais e role plays que podem ser utilizadas nos tratamentos bipolares. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALCANTARA, Igor; SCHMITT, Ricardo; SCHWARZTHAUPT, Alexandre Willi; CHACHAMOVICH, Eduardo; SULZBACH, Miréia Fortes Vianna; PADILHA; Rachel Tavares de Laforet; CANDIAGO, Rafael Henriques; LUCAS, Renato Moraes. Avanços no diagnóstico do transtorno do humor bipolar. R. Psiquiatr. RS, 25'(suplemento 1): 22-32, abril 2003 BASCO, M. R.; MC DONALD, B. S., MERLOCK, M ; RUSH, J. (2004). 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