Master Project

”Here is this three-pound mass of jelly you can hold in the palm of your hand, and it can contemplate the vastness of interstellar space. It can contemplate the meaning of infinity and it can contemplate itself contemplating on the meaning of infinty” (Professor Vilayanur Ramachandran) Rehabilitering af mennesker med mTBI og Vestibulær Dysfunktion Et litteraturstudie om effekten af vestibulær rehabilitering Claus Thomas Jørgensen, MR13 Masterprojekt, Master i rehabilitering Vejleder: Lektor Per Kjær, Fysioterapeut, Ph.d., SDU. 27. august 2015 2 Forord Dette masterprojekt er blevet til som følge af revalidering efter en trafikulykke. Jeg skylder en tak til Hillerød Kommune for at dispensere til uddannelsen og Syddansk Universitet for at optage mig på uddannelsen på realkompetence vurdering. Ikke mindst en stor tak til Studieleder Hans Lund for tillid, opmuntring og god rådgivning under uddannelsen: ”hvis ikke mennesker i rehabilitering skal studerer rehabilitering, hvem skal så?” (Hans Lund). Projektet her er en detalje i et samlet arbejde med at skabe en protokol til et RCT, med det formål at fastslå om hvorvidt udredning og interventioner af , og målrettet til, det vestibulære system kan fremme rehabiliteringen af mennesker med milde traumatiske hjerneskader. Tidligere har jeg afklaret hvorledes ICF passer ind i dette emne, hvordan multidisciplinær tværfaglig rehabilitering påvirker patientgruppen, og ligeledes om fysik og kognitiv hvile har effekt på disse. Stort tak til min medstuderende Gorm Høj Jensen, for godt venskab, faglig sparring og korrekturlæsning, i forbindelse med dette projekt. Tak til Thomas Madsen for vejledning på den første del af projektet, og generelt god faglig sparring. Tak til Lektor Per Kjær for at træde til som vejleder i den sidste fase, da Thomas Madsen skiftede til nyt arbejde. 3 Indholdsfortegnelse Forord side 3 Resume/abstract side 5 1.0 indledning side 6 1.1 rehabilitering side 6 1.2 mTBI og det Postcommotionelle Syndrom side 8 1.3 Det vestibulære system side 9 1.4 Hvad er Vestibulær Rehabilitering (RH)? Side 11 1.5 Hypotese Side 13 Side 14 2.1 Vestibulær dysfunktion Side 14 2.2 Søgestrategi og in- og eksklusionskriterier (PICO) Side 15 3.0 Resultater Side 19 4.0 Diskussion Side 30 4.1 Styrker og svagheder i de fundne studier Side 31 4.2 Studiernes fund og konklusioner Side 33 4.3 fundenes betydning og perspektiv for VR fremover Side 36 4.5 Metoden i dette studie Side 37 4.6 Konklusion Side 38 Referencer Side 39 Bilag Side 43 2.0 Materiale og metode 4 Resume Baggrund; ca. 25.000 mennesker pådrager sig årligt commotio cerebri (mTBI) i Danmark. Op mod 20% af disse udvikler sig til vedvarende symptomer, kaldet post commotionelt syndrom (PCS), og studier peger på at så mange som 90% har vestibulær dysfunktion (Nuwer, Hovda, Schrader, & Vespa). Der er en voksende konsensus om brugen af vestibulær rehabilitering (VR), og formålet med dette litteraturstudie er at afdække effekten af VR, på mennesker med mTBI eller PCS og VD. Metode; der blev gennemført en systematisk litteratur søgning på Cohcrane Library Central and CDSR, PubMed, CINAHL, EMBASE, Scopus, Web of Science og Medline, begrænset til systematiske oversigtsartikler (SO) og randomiserede kontrolleret studier (RCT). Søgning gennemført med bred definition af intervention og uden outcome for bredere søgning. Resultat; 605 studier fundet, 534 møder eksklusion, eller er uden adgang til full-text, 72 studier ekskluderes som: Diagnostiske studier, eller ikke RCT eller SO. Konklusion; Der er, med denne søgning, ikke er fundet evidens for at VR har effekt på mennesker med mTBI eller PCS og VD, målt på tilbagevenden til arbejde, skole eller sport. Dette følger snæver søgning. Abstract Background; about 25,000 people incurs annual commotio cerebri(mTBI) in Denmark. Almost 20% develops persistent symptoms, called post-concussion syndrome(PCS). Studies suggest as many as 90% have vestibular dysfunction(Nuwer et al.). There is a growing consensus on the use of vestibular rehabilitation (VR), and the purpose of this literature study is to determine the effects of VR on people with MTBI or PCS and VD. Method; there was conducted a systematic literature search on Cohcrane Library Central and CDSR, PubMed, CINAHL, EMBASE, Scopus, Web of Science and Medline, limited to systematic reviews(SR) and randomized controlled trials(RCT). Search completed with a broad definition of intervention and without outcome for broader search. Results; 605 studies, 534 meets exclusion criteria, or didn’t have access to fulltext, 72 studies excluded as: Diagnostic studies or not RCT/SR. Conclusion; there is, with this search, not found evidence that VR has an effect on people with MTBI or PCS and VD, measured on return to work, school or sports. This follows narrow search. 5 Rehabilitering af mennesker med mTBI og Vestibulær Dysfunktion Et litteraturstudie om effekten af vestibulær rehabilitering 1.0 Indledning Der er mere fokus på rehabilitering end nogensinde før, og sidste årtis økonomiske udfordringer stiller større krav til effektiviteten af rehabilitering, dels fordi der er brug for mennesker på arbejdsmarkedet og dels fordi der er store samfundsøkonomiske besparelser i at mennesker er mest muligt selvforsørgende. I en rapport Cowi har lavet for Det Centrale Handicapråd, estimeres der en gevinst på 3,3 milliarder kroner (nutidsværdi over en 10 årig periode), såfremt man flytter bare 1% (6000 personer) fra førtidspension til fleksjob (COWI, 2014). Selv om den ramte borger også lider store økonomiske tab ved en eventuelt førtidspension (M. Pihl, 2012), er der også et perspektiv der handler om at leve et selvstændigt og værdigt liv. Det defineres selvfølgelig forskelligt af den enkelte, men at være in stand til at leve sit liv er førsteprioritet hos de fleste. 1.1 Rehabilitering Rehabilitering er et begreb der stammer helt tilbage fra efterkrigstiden hvor sårede soldater afslørede et behov, der rækker længere end blot genoptræning. Rehabiliteringsbegrebet er siden udviklet, og defineret iflg. ”Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet” som: ”…en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk…” hvilket beskriver større kompleksitet end genoptræning - nemlig et tværfagligt samarbejde, hvor formålet er at borgeren opnår: ”…et selvstændigt og meningsfuldt liv”. Rehabilitering medtager hele borgerens livssituation og: ”…består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats” (Jan Sau Johansen, 2004). Således henvises der i hvidbogen til tværfaglig- eller tværsektoriel rehabilitering, der skal være sammenhængende. Paradigmet sig derved fra den medicinske 6 model, til den mere omfattende bio-psyko-sociale model. Tværfaglig rehabilitering møder ofte mange udfordringer af eksempelvis systemisk karakter, politiske og/eller økonomiske diskurser og kriser. Disse er ikke i fokus i denne undersøgelse. Derimod er det udfordringen med rehabilitering der møder mennesker med syndromer, det der kaldes post commotionelt syndrom (PCS) eller vedvarende milde traumatiske hjerneskader (fra det engelske Mild Traumatic Brain Injury (mTBI)), som beskrives i afsnit 1.2. WHO har udviklet International Classification of functioning, Disability and Health (ICF), der dels er en klassifikation af funktionsevnen hos mennesker, og dels fungerer som fælles sprog og referenceramme for de fagpersoner der arbejder med rehabilitering. ICF er en kompleks interaktionsmodel der indeholder biologiske, psykologiske og sociale forhold (bilag1), og beskriver hvorledes de påvirker hinanden indbyrdes. Således påvirkes tværfaglig rehabilitering, af et komplekst og dynamisk sammenspil mellem helbredstilstand, funktionsevne og den kontekst de ses i (MarselisborgCentret, 2011). Som begrebsdefinitionen beskriver, er det vigtigt at udrede alle områder, og målretter indsatserne til de specifikke problemstillinger, og at udredningen medtager hele borgerens livssituation. Wade beskriver i sin model til tværfaglig rehabilitering hvorledes det er vigtigt både at udrede borgerens subjektive mening om det oplevede problem, og den faglige objektive side. ICF kan bruges som værktøj til at sikre udredning i alle områder (Wade, 2005) kroppen og dens funktioner, aktivitet og deltagelse. I Wades simple model (bilag2), beskriver han rehabiliteringsforløbet som en cirkel, der starter med borgerens egen subjektive fortælling, hvorefter de fagprofessionelle vurderer de objektive udfordringer. Nu begynder det Wade beskriver som, en ”forhandling” om målsætninger, målemetoder etc. Omdrejningspunktet bliver borgeren, der inkluderes i teamet. En rehabilitering er tidsbestemt, og når tiden er ovre, vurderes om målene er opnået, om der er andre problemer opstået under vejs. Hvis målene nået, afsluttes rehabiliteringen, ellers udredes der igen og cirklen kører igen. Det anerkendes med helhedsinklusionen, at rehabilitering ikke er enkeltstående interventioner. Dette til trods fokuseres der i dette projekt på interventioner der rettes mod et enkelt afgrænset område, der potentielt kan påvirke den samlede outcome af rehabilitering. 7 1.2 De milde traumatiske hjerneskader (mTBI) og det Postcommotionelle Syndrom Iflg. ”Konsensusrapport om Hjernerystelse”, er der i Danmark ca. 25.000 mennesker, der årligt pådrager sig commotio cerebri (mTBI) eller hjernerystelse som det hedder i folkemunde (Pinner, 2002). Incidensraten er således 457 ud af 100.000. Udenlandske undersøgelser peger på usikkerhed i tallene, da mange tilfælde aldrig registreres, enten fordi de hjemsendes fra praktiserende læge uden behandling, aldrig bliver undersøgt eller modtager hjælp fra alternative muligheder (Langlois, Rutland-Brown, & Wald, 2006). Dermed kan tallet forventes reelt at være langt højere. Først de senere år er der i Danmark kommet fokus på mTBI, og de langtidsfølger der kan være forbundet med negligering af mTBI, også kaldet post commotionelt syndrom (PCS). Der findes ikke nogen nationale kliniske retningsliner (NKR) for mTBI og PCS, og diagnoserne er ekskluderet i ”NKR for fysioterapi og ergoterapi til voksne med nedsat funktionsevne som følge af erhvervet hjerneskade, herunder apopleksi” fra 2014 (Sundhedsstyrelsen, 2011, 2014). Dette kan dels skyldes den nye fokus, og dels kan det hænge sammen udfordringen i at skelne diagnoser fra hinanden, eksempelvis Whiplash (WL) og mTBI, grundet overliggende symptomer. Først de senere år er der internationalt begyndt forskning der skal lære os mere om tilstandene. Amerikanske studier på american football spillere, viser at takling i hoftehøjde sjældnere medfører mTBI end takling i skulderhøjde. Forklaringen ligger i hovedets bevægelseslængde, der er langt større ved tackling i hoftehøjde end skulderhøjde. Dette medfører voldsom hovedbevægelse (acceleration-deceleration), hvorved der opstår en såkaldt coup contrecoup, hvor hjernen rammer kraniet hhv. for og bag (bilag3). Studierne konkluderer, at acceleration-deceleration, samt rotation, er afgørende, for udviklingen af mTBI - og om hjernen gennembryder hjernevæsken, og rammer kraniet (Barth, 2001). Derfor kan det antages, at det er muligt at pådrage sig en mTBI uden WL, men det kan være svært at pådrage sig et WL uden at pådrage sig mTBI. Der er grundet overliningen af symptomer, historisk en praksis for at ekskludere WL patienter fra forskningen i mTBI. Langt de fleste mennesker kommer sig over mTBI inden for de første 7-10 dage, for andre tager det fra uger til 3 mdr. Men ca. 20% har længerevarende gener over 3 mdr. og ca. 15% har symptomer mere end 1 år efter traumet, en 8 tilstand der herhjemme benævnes PCS (Pinner, 2002). Der er store menneskelige omkostninger ved mTBI og i særdeleshed PCS. Der er ofte manglende objektive fund, hvilket efterlader symptomlisten som selvrapporterede problemstillinger. Det fører ofte stigmatisering af borgeren med sig, og fastholder dem i et uendeligt udredningsforløb i det offentlige (A. A. Smith, 2012). Der er ikke nogen endelig og udtømmende liste over symptomer, men de mest almindeligt rapporterede er typisk hovedpine, udtrætning, svimmelhed, koncentrationsbesvær og en lang række kognitive vanskeligheder, synsvanskeligheder, lys- og lysfølsomhed m.m. For en stor del af de ramte borgere, er der tale om så store funktionsevnenedsættelser, at det har konsekvenser for både deres privat- og sociale liv hvor de isolerer sig fra det netværk der er vigtigt for sundhed og rehabilitering (Nicholas Christakis, 2009). For en dels vedkommende er erhvervsevnen så nedsat, at de aldrig vender tilbage til arbejdsmarkedet (Chamelian & Feinstein, 2004; Diaz, 2014; Langlois et al., 2006; Svensson, 2014) og det medfører store personlige, som samfunds- og privatøkonomiske konsekvenser (COWI, 2014; M. A. Pihl, 2012). Det er derfor vigtigt at vende alle sten i forsøget på at forstå og udvikle rehabiliteringsstrategier for mennesker med vedvarende mTBI og PCS. 1.3 Det vestibulære system For at holde balancen og placere sig i tid og sted, integrerer hjernen tre overordnede neurale systemer der danner det vestibulære system. I dette afsnit vil der blive gennemgået nogle få men vigtige områder i systemet, samt hvilke problematikker dysfunktion i disse kan medføre iflg. forskningen. Afsnittet giver basal forståelse af nogle af de områder der kan adresseres via øvelser, og som er relevante i forbindelse med Vestibulær Dysfunktion. Synet, betragtes generelt som menneskets mest dominerende sans, og som er et uendeligt stort område at beskrive, derfor følger en stærk simplificering. Primært har vi et perifært syn der har til formål at detekterer bevægelse, mens vores fokus syn, er en meget indsnævret del af vores synsfelt der alene er fremadrettet. Det perifere system er et praktisk udviklet advarselssystem der omfatter bevægelse, og det lynhurtige øjen- og hovedbevægelser kan fikserer hvad det er, og beslutte om der er fare på færde. Er der dysfunktion i øjets motoriske evne, bliver øjet upræcist og langsomt, og det medfører øget trusselsniveau i hjernen. Øget trusselsniveau fører en række 9 stress reaktioner med sig, der hænger sammen med vores overlevelse, ofte udtrykt i termer som ”flight or fight” eller det modsatte ”rest and digest”, der begge hentyder til hvilke kemiske stoffer der udskilles i hjernen og kroppen, og som påvirker vores evne til at handle hurtigt for at overleve – et område der ikke beskrives nærmere i dette studie. Indre øre med de semicirkulære buegange og Cochlear, fortæller primært hjernen om bevægelser: hvilken retningen vi bevæger os i, og hvad der er op eller ned. Dette balanceorgan er menneskets første sanseorgan, og er fuldt virksomt fra fødslen som følge af morens bevægelser under graviteten. Fysiologisk er der forbindelse til fordøjelseskanal, sprogcenteret i hjernen, det limbiske system og øjnenes muskler. Uadresserede vestibulære problematikker kan således føre til dysfunktioner bredt i forbindelserne (Solan, 2007). Hele det proprioceptive system sender uendeligt mange forskellige signaler til hjernen. Input, fortolkning og output(Proske & Gandevia, 2012), er et uendeligt loop, der betyder at selv når vi tilsyneladende står stille, er der bevægelse. Dette kaldes det posturale svaj og giver et indblik i hvor godt systemet arbejder, jo bedre ”tunet” system des mindre svaj. Generelt kan systemet testes relativt let med Romberg- og Gait tests. Man kan umiddelbart godt opleve mennesker der klarer disse test uden de store vanskeligheder, der alligevel er ramt, hvilket viser sig hvis man tilføjer kognitive opgaver til testen. Således bliver det vanskeligt at gå på en lige linje og lave regne stykker eller føre en samtale når det vestibulære system er udfordret. Hyndman og Ashburn beskrev i 2003 deres test som de meget rammene navngav: ”Stops Walking When Talking”, (Hyndman & Ashburn, 2004) der bruges som fald-prognose-test til mennesker med apopleksi, og af Recsh et Al. som diagnostisk værktøj til mTBI (Resch, May, Tomporowski, & Ferrara, 2011) Endnu et vigtigt område, er Cerebellum (CB). CB er lokaliseret i bagerste del af hjernen, vejer kun ca. 10% af hjernens samlede vægt, men indeholder over halvdelen det af samlede antal celler i hjernen, og det er proportionelt med dens vigtighed. CB har en grundlæggende rolle i balance, postoral kontrol, koordination af frivillige og ufrivillige bevægelser, men nyere forskning viser at CB’s rolle er mere central end dette. Der er voksende evidens der peger på sammenhængen 10 mellem vestibulær dysfunktion, nedsat kognitiv og emotionel funktionalitet og CB. Dr. Schmamann beskriver hvad han kalder: ”Cerabellar cognitive affective syndrome”, hvor skader på cerebellum bl.a. medfører problemer med planlægning, flydende sprog, abstrakt argumentation og arbejdshukommelse, gennem sit arbejde med mennesker der er født uden cerebellum, ligesom en lang række andre teorier og forsøg, bakker dette op (Gurvich, Maller, Lithgow, Haghgooie, & Kulkarni, 2013; Noroozian, 2014; Schmahmann, 2010; P. F. Smith & Darlington, 2013; P. F. Smith & Zheng, 2013). Thiagarajan og Ciuffredo (Thiagarajan & Ciuffreda, 2013) anslår i deres studie op mod 90% af alle mTBI der blev undersøgt havde VD, og at dette har negativ indvirkning så bredt som: proprioception, adfærd, fysik, lingvistiske og følelsesmæssige aspekter (Thiagarajan & Ciuffreda, 2013), samt at VD har negativ effekt på indlæringsevnen, der er nødvendig for rehabilitering, depression og angst, samt negativ effekt på activity of daily living (ADL). Som det er gennemgået i dette afsnit anslår forskningen at dysfunktioner i det vestibulære system kan medføre problematikker i vigtige områder for rehabilitering. Samarbejdet mellem disse systemer og den resterende del af hjernen, kan qua plasticiteten omtalt i afsnit 1.4, sandsynligvis kan trænes, fintunes eller repareres. I dette studie fokuseres på de interventioner der ved øvelser adresserer VD, således at det kan afdækkes om forbedring kan føre til mere eksempelvis mere effektiv og velfungerende kognitiv funktionalitet. 1.4 Hvad er Vestibulær Rehabilitering (RH)? Man kan citerer den amerikanske molekylærbiolog og hjerneforsker John Medina for at beskrive hjernens højeste prioritet: ”The brain appears to be designed to solve problems related to surviving in an unstable outdoor environment, and to do so in nearly constant motion” (Medina, 2008). For at gøre dette har hjernen udvikle sig fra det man populært kalder krybdyrshjernen til den komplekst tænkende hjerne vi har i dag. Det var nødvendigt da vi ikke de stærkeste på savannen, så vi måtte blive de klogeste. Tidligere troede man at hjernen var færdigudviklet omkring starten af 20'erne, og ikke kunne lære ret meget mere, og gik den i stykker var der ikke så meget at gøre ved det. Man kalder dette strukturalisme, og først i de 11 senere årtier er der flyttet afgørende i denne holdning, trods de første forskningsresultater viste det modsatte - neuroplasticitet - helt tilbage i 1960’erne. Nyere neurologisk forskning har gjort massive fremskridt, og selv om man er langt fra til fulde at forstå hjernen, er forståelsen af processer og hjernens plasticitet dog meget større. Netop plasticitet spiller stor rolle i rehabiliteringen af mTBI og PCS. Plasticitet henviser til hjernens evne til at udvikle og forandre sig hele livet, og at disse forandringer tager form af forstærkning af eksisterende forbindelser eller skabelsen af nye, fordi tidligere forbindelser ikke virker mere eller vi begynder at foretage os nye opgaver (Kleim, 2011). Scanner man en guitarists hjerne, finder man at hans center for bevægelse af fingrene er særdeles veludviklet, og scanner man en taxachaufførs hjerne vil hippocampus, der blandt andet indgår i indsamling og analyse af komplekse spatiale informationer, være større(Gaser & Schlaug, 2013; Maguire, Woollett, & Spiers, 2006). Plasticitet er aktiv hele tiden, hele livet og kan udnyttes bevidst med træning. I dette studie er fokus rettet mod sammenspillet mellem i det komplekse vestibulære system, Vestibulær rehabilitering er betegnelsen for interventioner der bruges til VD. Når VD opstår i det perifere system, tænkes der typisk re-positionerings manøvrer, medicin eller operation. Disse interventioner er ikke genstand for opmærksomhed i dette projekt. Forskellen på perifer og central dysfunktion ligger i om dysfunktion er uden (perifer) eller inden (central) for hjernen, som er plastisk. Der er en bred konsensus om at træning af det centrale vestibulære system er en effektiv intervention til VD. Interventioner der adresserer det vestibulære system gennem specifikke øje-, hoved og kropsbevægelser, er første gang beskrevet af Cawthorne og Cooksey tilbage i 40’erne, hvor det primære formål var perifer VD og PCS (Ekvall-Hansson, 2010). Cooksey beskriver i sin artikel fra 1946 at øvelserne er designet til at: ”…genoprette balancen så meget som muligt, og træne øjne, muskler og leds evne til at kompensere for permanent vestibulær dysfunktion..” (oversat fra engelsk)(Cooksey, 1946). Øvelserne bestod primært af øvelser med øjnene og hovedet, men med hurtig progression til kombination med kroppen (Cooksey, 1946). 12 Saccade betyder direkte oversat: ”hurtigt ryk” og beskriver øjenbevægelsen godt. Saccade er de små hurtige søgende bevægelser øjet konstant laver, for en uendelig analyse af omgivelser og placering i tid og sted. Det vigtigt menneskets funktionalitet at saccade er præcis. De to typiske fejl man kan se er ”overshoot” hvor øjet springer forbi målet og drifter tilbage, eller ”undershoot” hvor øjet ikke når ud til målet (Han, Song, & Kim, 2011). Den vestibulo-okulære refleks (McCrory et al.) koordinerer øje-hovedbevægelser, der for eksempel gør det muligt at fiksere øjnene på et punkt der eksempelvis bevæger hovedet sig i modsatte retning end hovedet, eller vi bevæger hovedet mens vi fokuserer på et fast mål, oftest kaldet ”Gaze Stabilitet”. En opgave der skal kunne løses flydende uden forstyrrelse i højt tempo, men ses ineffektiv og upræcis hos skadede mennesker (Bizzi, 2011). Øjenbevægelserne kan være det direkte spejl til cortex og cerebellum, og kan således bruges som testredskab, for at sikre det individualiserede træningsprogram (Strupp et al., 2011). Den cervicookulære refleks (COR) koordinerer med VOR, og giver information om hovedets bevægelser i forhold til kroppen. Det proprioceptive system, i dette tilfælde receptorerne i huden, led og muskler, videregiver informationer om tyngdekraftens påvirkning af vores balance. Denne type af terapi kan være digital i form af computerstyret træning varierende fra træning på skærm til deciderende virtual reality, eller det kan være træningsøvelser der kan udføres hvor som helst uden det store behov for udstyr (Barnett & Singman, 2015), hvilket gør træningen nem tilgængelig. Dette er vigtigt når man medtager de mange forskellige udfordringer mennesker med PCS har, hvormed tilgangen skal være så enkelt som muligt. VR af interesse i dette studie, er øvelser der adresserer disse områder, uden brug af digitalt udstyr. 1.5 Hypotese Der er ingen tvivl om at mennesker med langvarige følger af mTBI, ikke blot har en enkeltstående årsag til deres vedvarende symptomer, og at flere indsatser som eksempelvis neuropsykologisk- eller adfærdsterapi, patientuddannelse og aerobisk træning alle har vist deres værd i mindre eller større omfang. Rehabilitering bør uden tvivl være i en tværfaglig interdisciplinær rehabilitering hvor borgeren udredes og hjælpes på flere områder med fælles mål 13 i en kombination af nogle eller alle disse, eller helt andre interventioner. VR er blot en af disse områder, og fordi vedvarende symptomer af VD er så grundlæggende, at de kan have potentiel negativ indvirkning på outcome af den tværfaglige rehabilitering. Formålet med dette litteraturstudie er at finde svar på følgende forskningsspørgsmål: Hvilken effekt har vestibulær rehabilitering på mennesker med mTBI eller PCS, og vestibulær dysfunktion, målt på tilbage til arbejde, skole eller sport. 2.0 Materiale og metode Dette masterprojekt har til at formål at afdække om VR kan hjælpe i rehabiliteringen af mennesker med mTBI eller PCS. Før der tages stilling til om der skal udvikles en protokol til nye studier, skal det afdækkes hvilken viden der findes på området i forvejen. Nærmere bestemt om de omtalte interventioner har en positiv virkning på mennesker med mTBI eller PCS. Dette for dels at undgå at der produceres unødvendig viden, og dels at sikre at ny viden bygges på evidens og ikke bare eksperters udsagn (Hans Lund, 2014), som konsensus i realiteten er. Til dette bruges i dette masterprojekt et systematisk litteraturstudie, hvor der søges i relevante databaser, hvorefter disse studier vurderes med standardiserede metoder. Det ligger uden for dette studies ressourcer at foretage metaanalyser. I det følgende argumenteres for valgene i udvælgelseskriterier samt valgte metoder og databaser ud fra PICO. 2.1 Vestibulær Dysfunktion Vestibulær dysfunktion inddeles sædvanlig vis i central- (CVD) eller unilateral perifer vestibulær dysfunktion (UPVD) (Nuwer et al., 2005). UPVD knytter sig typisk til diagnoser som benign proxysmal positionsvertigo (BPPV), Minieres, Labyrinthitis og vestibulær neurithis, diagnoser hvor dysfunktionen som”perifer” antyder, sidder uden for hjernen. BPPV behandles standardiseret ved manøvrebehandling som eksempelvis Epleys manøvre eller Half Summersault, for at repositionere otolitter til ucculus. 14 I dette studie er der fokus på den centrale dysfunktion (CVD), som derimod kan beskrives som en processuel dysfunktion, hvor det kan være nødvendigt med en mere ”funktionel neurologisk” udredning for at finde ud af hvorledes man kan sætte ind, og interventioner har oftest til formål at ramme eksempelvis den vestibo-okulære refleks (McCrory et al.). Såfremt der ved søgning findes insufficient data alene ved CVD, inkluderes systematiske oversigtsartikler med perifere diagnoser for at øge viden om VR generelle virkning. 2.2 Søgestrategi og in- og eksklusionskriterier (PICO) Søgestrategien koncentreres omkring en pyramide søgning, hvor det først afklares om der findes Nationale Kliniske Retningslinjer, der kan svare på forskningsspørgsmålet. Søgning iværksættes herefter, for at finde systematiske oversigtsartikler (systematic reviews) (SR), og originale studier i form af randomiserede kontrollerede studier (RCT) (Hans Lund, 2014). Disse studier rangerer blandt de højeste i evidenshierarkiet (Hans Lund, 2014) Såfremt der findes systematiske oversigtsartikler der svarer på forskningsspørgsmålet, udføres sortering af RCT med det formål at opdatere oversigtsartiklerne fra publicerings år til indeværende år. Persongruppen i studiet er som udgangspunkt; voksne (>15 år) mennesker der har pådraget sig mTBI eller PCS og som er diagnosticeret med vestibulær dysfunktion. I betænkningen omkring alders- og kønspræcisering, skønnes det ikke nødvendigt at indsnævre området, da det ikke ventes at der vil være interventionsforskel der bunder i aldersdiskrimination eller i kønsforskelle, selv om der er undersøgelser der indikerer at alder og køn kan være en faktor i udviklingen af PCS (King, 2014). Målsætningen er at, undersøge et relativt snævert antal af og interventionerne i studierne indsnævres derfor til vestibulær- og occulomotor træning, der skaber sammenhæng mellem syn, balanceorganer og sensormotoriske input. Det ventes at det typisk vil være øvelser som adresserer områder som saccade, gazestabilisering, smooth pursuit, vestibulo-okulære refleks (VOR) og VOR-cancellering (VORc). Der findes store variabler af disse øvelser (Alsalaheen et al., 2013), og træningsprogrammerne forventes at baseres på individuelle tests, derfor søges ikke på selve øvelsen. Søgestrategien vil bruge bredere termer som rehabiltering, træning etc. 15 hvorefter søgningens resultater gennemlæses med henblik på at vurdere om interventionen kan defineres under det ønskede. Det er ikke målet at undersøge elektroniske versioner af disse interventioner, ligesom virtual reality ikke er interessant som intervention, men det er ikke ekskluderende hvis interventionerne indgår som en kontrol- eller interventionsgruppe til sammenligning. Kontrolgrupper defineres som placebo, anden intervention eller retrospektivt/treat as usual gruppe. Outcome kan være bredt defineret, og det vurderes at en søgning indsnævret til en eller få bestemte målemetoder, vil skabe risiko for vigtig viden går tabt i en snæver søgning. Der søges derfor ikke på en specifik målemetode, men det vil indgå i vurderingen om der er brugt standardiserede målemetoder, der er relevante for området. Ser man på outcome i ICF ramme, kan man inddele de forskellige målemetoder på: kroppens funktioner, aktivitet og deltagelse. Eksempler, men ikke limiteret til, kunne være: Kroppens funktioner: Muskelstyrketests, sensor organisation test og posturografi Aktivitet: Timed Up and Go (TUG), Dynamic Gait Test (DGT) og (sharpened)Romberg test Deltagelse: Dizziness handicap index, Quality of Life og Activities-Specific Balance Confidence Scale. For at der kan være en sammenligning mellem interventions- og kontrolgruppe, skal der være både en indledende (baseline) og afsluttende måling. Eksklusionskriterier: Det anerkendes at specifikke daglige opgaver for øjnene, som vergens og convergens er vigtige, og at disse i bred udstrækning rammes hos mennesker med mTBI (Thiagarajan & Ciuffreda, 2013), og disse bør undersøges og om nødvendigt inkluderes i den tværfaglige rehabilitering. Det anderkendes ligeledes at en del af øvelserne i den vestibulære rehabilitering ligeledes benyttes til 16 netop disse problematikker, men det ligger ikke inde for dette studies ressourcer at inkludere studier på dette område, derfor medtages ekskluderes de. Eksklusionen af ovennævnte perifere diagnoser sker selv om det må antages at patienterne kan have glæde af VR, ud fra den grundlæggende teori om neuroplasticitet. Søgningen designes bredt så der ikke i selve søgningen tages stilling til om der er tale om central- eller perifer dysfunktion, for at sikre der ikke går informationer tabt i en for snæver søgning. Ved gennemlæsning sorteres ekskluderede diagnoser fra hvis de indgår i RCT, mens de ikke afvises såfremt de indgår i systematisk oversigtsartikel, såfremt interventionerne indgår. Således forsøges det at opnå mere viden om den generelle virkning af interventionerne, men evidensen betragtes som indirekte evidens, og vil blive graderet ned i forhold til forskningsspørgsmålet. Elektronisk/virtuel rehabilitering, ekskluderes ligeledes, med mindre den indgår i RCT eller systematisk oversigtsartikel, hvor den direkte sammenlignes med interventioner af interesse i dette studie. Historisk psykiatrisk diagnoser og confounding diagnoser ekskluderes ligeledes. Confounding diagnoser: Miniers disease, vestibular neurithis, Labyrinthitis, benign Proxysmal positionsvertigo, parkinsons, sklerose, Databaser til søgningen: Følgende databaser er udvalgt til søgning. Databaserne er relevante for søgning efter systematiske oversigtsartikler og interventioner på området. Databaser: Cohcrane Library Central and CDSR, PubMed, CINAHL, EMBASE, Scopus, Web of Science, Medline 17 Søgeprofil: Mild Traumatic Vestibular Brain Injury (Mesh Dysfunction Intervention Studie Design kontrolleret) Mild Traumatic Brain Vestibular rehabilitation 1) National Clinical Injury Dysfunction OR Guidelines OR OR training 2) Systematic reviews Minor Head Injury Vestibular Disorder OR 3) RCT OR OR exercise Mild Head Injury Central Vestibular OR OR Disorder habilitation Traumatic Brain OR Injury Central Vestibular OR Dysfunction Post Concussion syndrome OR Post Concussive Syndrome OR Closed Head injury OR Concussion OR Commotio cerebri OR Commotio 18 Søgningssekvens: hver kolonne er søgt hver for sig, og giver hhv. søgning: #1, #2 og #3. Derefter: #1 AND #2 = #4 derefter #4 AND #3. Systematiske oversigtsartikler gennemlæses og vurderes med Center for Kliniske Retningslinjer/Sekretariat for Referenceprogrammers (SfR) checkliste 1 til Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser, mens 1 RCT vurderes efter SrF’s checkliste 2 til Randomiserede kontrollerede undersøgelser, hvorefter studierne graderes efter GRADE. 3.0 Resultater Søgning efter internationale kliniske retningslinjer i Center for Kliniske Retningslinjer (A. A. Smith), Sundhedsstyrelsen (SST.dk), Danske Regioner og G-I-N International, NICE, NGC, SIGN, HTA, SBU samt Kunnskapssenteret, findes der ingen NKR der berører emnet, eller alene berører det for at ekskludere mTBI og PCS(Sundhedsstyrelsen, 2011, 2014). Argumentet er diffuse symptomer. Søgning efter hhv. Systematic Reviews og RCT, foretages juli 2015, men første og anden gennemsøgning viser kun 148 resultater, hvilket findes i underkanten. Derfor giver det mistanke om for snæver søgning. Søgningen gentages i juli, denne gang uden ordet ”Vestibular” i søgning #3 (interventioner), og det giver nu 759 studier til gennemlæsning af Titel/Abstract. Efter frasortering af 150 dubletter, eksluderes 609 studier, hvor 72 er med begrundelse (bilag4): 50 af disse er diagnostiske mens de sidste 22 kan have relevans, men de er hverken RCT eller systematiske oversigtsartikler. Database Antal studier Cohcrane Library 17 PubMed 116 Cinahl 13 Scopus 494 Web of Science 37 Embase 35 19 Medline ProQuest 47 Studier til gennemgang af abstract 759 Dubletter frasorteret 150 Ekskluderet – efter gennemlæsning af 609 titel/abstract - 537 møder eksklusion, eller har ikke adgang til full-text - 72 studier ekskluderet med begrundelse (Bilag1) 2 Systematic reviews inkluderet 1) McDonnell, MN., Hillier, SL: Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction (Review), 2015 2) Porciuncula, F., Johnson, CC., Glickmann, LB.: The effect of vestibular rehabilitation on adults with bilateral vestibular hypofunction: A systematic review (2012) 1 RCT inkluderet 3) Schneider et Al.: Cervicovestibular rehabilitation in sport-related concussion: a randomised controlled trial 20 McDonell, MN., Hillier, SL. (2015) Metode Systematisk Oversigtsartikel Intern Troværdighed Den interne validitet i studiet er generelt meget højt, med klare in- og eksklusionskriterier, velbeskrevet metodologi og en søgning der er veldefineret og gennemført med 2 reviewere. Der er 34 studier ekskluderet, størstedelen fordi de inkluderer miksede ætiologier, samtlige studier er gennemgået i bilaget. De inkluderede 39 studier med 2441 deltagere, og har opdelt dem i 3 kategorier efter kontrol, anden intervention eller placebo for at sikre bedre sammenligning. De data der har været mulige at metaanalysere er samlet, og ellers er resten gennem med narrativ sammenligning. Der beskrives ikke nogen negative følger eller risici ved interventionerne. Overordnet vurdering af studiet Alle studier er risk of Bias testet, med relativt få områder hvor risikoen er høj. Der er en del ukendte risici. Forfatterne har gjort et stort arbejde for at eliminerer bias i eget arbejde, og for at beskrive de risici der er i inkluderede studier – og som studie kan det kun få højeste vurdering (++). I forhold til det kliniske spørgsmål stillet i dette litteraturstudie, kan studiet alene vurderes som 21 indirekte evidens, da populationen ikke svarer overens, og dette nedgraderer studiets betydning. Studiet er medtaget med henblik på generel viden om interventionernes generelle virkning. Vurdering herefter (+) Beskrivelse af studiet I dette review har McDonell og Hillier inkluderet 39 RCT studier med 2441 personer, der benytter bred variation af vestibulær rehabilitering, og opdelt dem i 3 sammenligninger efter kontrol, placebo eller anden intervention. Sammenligningerne benytter metaanalyse og odds ratio test hvor muligt, og narrativ sammenligning hvor det ikke er. Outcomes er fordelt primært på målinger der har med symptomer at gøre, og sekundært de funktionelle målinger. De har en klar beskrivelse af deres population der indsnævres til at have Unilateral Vestibulær Dysfunktion af perifer oprindelse (UPVD). Søgningen er velbeskrevet med in- og eksklusionskriterier der eliminerer risiko usammenlignelighed, og studier med miksede ætiologier er ekskluderet. Generelle kommentarer Konklusionen i studiet er at der er moderat til stærk evidens for at bevægelses- og 22 træningsbaseret vestibulær rehabilitering, er en sikker og effektiv intervention for UPVD, og at der er moderat evidens for at resultatet varer ved, ved opfølgning i månederne efter. Dog er der for benign paroxysmal positions vertigo (BPPV), mere evidens for repositionerings manøvrer i første omgang, og med evidens for at vestibulær rehabilitering bør implementeres på længere sigt i behandlingen. Studiet skal ses som indirekte evidens. Porciucula, F. et Al. (2012) Metode Systematisk Oversigtsartikel Intern Troværdighed Umiddelbart kan der opstå tvivl om studiets kriterier, da man egentlig beskriver at problematikken adresseret er af perifer oprindelse (uden for hjernen) – eller som følge af skade på en af de 8 kranienerver, dette inkluderer altså central vestibulær dysfunktion, dog beskriver studiet mTBI som mulig årsag til dysfunktion. Beskrivelsen af studiets metoder er tydelige om end beskrevet som et ”eksempel” på søgning. Der har været to til at søge og en tredje til at rådgive såfremt de to andres fundne studier ikke stemte overens på 9 veldefinerede mål. Der er gennemført en ”risk 23 of Bias” test på de i alt 14 inkluderede studier. Outcome området er beskrevet i de 3 ICF områder krop, aktivitet og deltagelse, men anerkender i konklusionen at det alene er på kropsniveau der har været sufficient data til at beslutte et evidens niveau. Selv om der i interventionerne er medtaget både trænings/øvelses baseret rehabilitering, og elektroniske interventioner, er de i både vurderinger og konklusion adskilt, og derfor kan der godt konkluderes på det foreliggende grundlag. Overordnet vurdering af studiet Der er lavet søgning ud fra nogle veldefinerede kriterier, og der er søgt i de forventelige databaser. Der er udført risk-of-bias test, ligesom der har været 3 til søgningen, dog uden uafhængig reviewer. Man har ekskluderet studier med frafald på >20%, ligesom de med et frafald på <20% uden forklaring er det, og ligeledes de studier der har confoundere. Dog har man ikke beskrevet confounderne. Der er ikke en beskrivelse af eventuelle farer eller negative/positive følger af interventionerne, dette kan dog følge den almene anerkendelse om risikofrihed ved interventioner af denne art. Studiet lider en smule under den nævnte 24 diskrepans mellem ”perifer” og ”central” dysfunktion i inklusionsafsnittet, manglende definition af hvad en ”defekt” på en kranienerve er, samt de manglende beskrivelser af confoundere. Der er i studiet udtalt en kritik af gait test, idet forfatterne mener at velocitet og skridtlængde påvirker resultatet. mTBI er ikke nævnt som årsag til nogen af dysfunktionerne og studiet er medtaget for at sikre større viden om interventionernes generelle evidens, og derfor ned graderes studiet grundet indirekte evidens. Vurdering herefter (+) Beskrivelse af studiet Studiet inkluderer 4 RCT, 1 Kohorte og 9 Case-Control studier, med i alt 327 voksne personer. Der blev rapporteret forskellige ætiologier, så bredt som aminoglycosid forgiftning, børne meningitis, ototoxitet, neural degeneration, ramsays hunts syndrom, streptomycin forgiftning, idiopatiske årsager og bilateral vestibulær hypofunktion uden årsagsforklaring. De tre paradigmer i VR man ledte efter var habituering, adaptation og substitution, og blev 25 givet gennem trænings/øvelses metoder, eller protetisk eksempelvis gennem tungeske. Det var ikke muligt at lave odds-ratio da det ikke var muligt at metaanalyserer data, så hvert enkelt studie er gennemgået og sammenlignet narrativt. Risk of bias test, og alle andre tal er fremlagt i studiet. Generelle kommentarer Konklusionen i studiet støtter en moderat evidens for VR. Konklusionen er lavet på en population hvor der ikke er mTBI, med i ætiologi. Studiet medtager en tilstand der kan forveksles med central vestibulær dysfunktion, men alligevel nedgraderes studiet til lavmoderat evidens i forbindelse med nærværende litteraturstudie. Schneider et Al. (2014) Metode RCT Population 18 mænd, 13 kvinder (12-30 år), med vedvarende svimmelhed og nakke/hovedpine efter sportsrelateret mTBI/concussion Interventioner Interventionsgruppe: 8 ugers (eller til primært mål er opnået) Cervikal fysioterapi og 26 Vestibulær rehabilitering. Neuromotor genoptræning, manuel terapi og sensormotorisk træning Kontrolgruppe: 8 ugers (eller til primært mål er opnået) fysisk og kognitiv hvile til symptomfrihed, postural uddannelse, samt Range of Motion øvelser, med gradueret tiltagende træning efter officiel protokol. Outcomes Primær outcome: ”medical clearence to return to sport” målt i dage. Sekundære outcomes: 11-point Numeric Pain Rating Scale score, Activities-specific Balance Confidence Scale, DizzinessHandicap Index, SCAT2, Dynamic Visual Acuity, Head Thrust Test, modified Motion Sensitivity Test, Functional Gait Assessment, Cervical Flexor Endurance(CFE) og Joint Position Error ( JPE) test Kommentarer til studiet Studiet konkluderer: kombination af cervikal fysioterapi og Vestibulær rehabilitering reducerede "time to medical clearance to return to sport" hos unge og yngre voksne med vedvarende symptomer som svimmelhed og nakke- og Hovedsmerter efter sportsrelaterede hjernerystelser. Der er 3.91 gange mere 27 sandsynlighed for tilbagevenden inden for 8 uger i interventionsgruppen. Risk of Bias Randomisering ukendt risiko Computergenereret randomisering foretaget af blindet statistiker. Allocation Concealment høj risiko Der er beskrevet om forsker og deltager på forhånd kendte til intervention, og således bevidst eller ubevidst har talt folk ind eller ud af deltagelse. Blinding høj risiko De eneste der er beskrevet som blindede er statistikeren der foretog randomiseringen, og den tester der frigiver til primære mål. Det er samme terapeut til begge grupper Outcome rapportering Ukendt risiko Der er rapporteret 2 frafald i kontrolgruppen men det oplyses at der er lavet intention to treat test. Selektiv rapportering Ukendt risiko Det ser ud til at testtallene er rapporteret, men der er ikke nogen protokol. Andre BIAS høj risiko De dagbøger deltagerne bedes om at lave, indgår ikke i studiet. Forsker kan have 28 informeret om studiet på forhånd Samme terapeut til begge grupper åbner for ubevidst forskelsbehandling på de to grupper I interventionsgruppen er der signifikant færre personer (53,3%) med gentagne mTBI, end i kontrolgruppen (75%). Dette kan have impact på rehabilitering. ”time since injury” har i snit ikke så stor forskel, men er langt bredere i interventionsgruppen (8-276) mod kontrolgruppen (31-142). Spontan helbredelse er almindeligt de første 7-10 dage. Vurdering Studiet er af meget lav kvalitet, idet der er risk of BIAS der kan være svære at gennemskue (-1), ligesom studiet er lavet på relativt få deltagere, hvorved det statistiske materiale risikerer at komme til at synes mere signifikant end hvis det var gennemført med større deltager antal. Da interventionen er realtiv stor; cervikal behandling, manuel behandling, neromotorisk 29 genoptræning, vestibulær rehabilitering, hjemmetræningsprogram, sat op imod en relativ lille indsats, nemlig den standardiserede behandling med fysisk og kognitiv hvile og gradueret tilbagevenden til aktivitet, kombineret med hjemmetræningsøvelser med stræk og ROM øvelser, er det sandsynligt at resultatet er fremkommet grundet interventionen. Relevansen af studiet kunne handle om populationen, men falder til indirekte evidens idet den er kombineret med andre interventioner. Idet gruppen specifikt omhandler sportsrelaterede mTBI og indeholder en bred intervention er det indirekte evidens (-1) ⊗000 4.0 Diskussion Standard care for mTBI er gennem mange år defineret som fysisk og kognitiv hvile til symptomfrihed, hvorefter der iværksættes gradueret subsymptom aktivitet. VR er de senere mange år blevet en del af den aktivitet der bruges til mTBI og PCS, af fysioterapeuter eller optometrister, og der er bred konsensus om VR som effektiv og risikofri rehabilitering. Efter at have foretaget en systematisk litteratursøgning på flere relevante databaser, for at afdække virkningen af VR, på effektmål som tilbage til arbejde, skole eller sport – må det anerkendes at det bliver svært at svare klart på det forskningsspørgsmålet, når der ønskes en underbygning af de højeste videnskabelige metoder som NKR, systematiske oversigtsartikler og RCT. Der kunne ved søgningen, der har været gennemført flere gange for at ramme så bredt som muligt, alene findes 3 studier der alle må betragtes som indirekte evidens eller meget lav evidens, eller begge. Kigger man på VR over en bred kam uden at skele til evidensens kvalitet, synes der ellers at være en bred konsensus om at VR er en god og sikker intervention der sikre mennesker med mTBI eller PCS en hurtigere rehabilitering, hvilket grundlæggende bunder i anerkendelse af hjernens plastiske egenskaber, således at kan man træne det vestibulære system til igen at fungere optimalt (Kleim, 2011). Det vil i dette afsnit blive diskuteret om der er evidensbaseret belæg for den konsensus. Diskussionen omfatter: • Styrker og svagheder i de fundne studier • En gennemgang af studiernes fund og konklusioner 30 • Fundenes betydning og perspektiv for VR fremover • Diskussion af metoden i dette litteraturstudie • Konklusion 4.1 Styrker og svagheder i de fundne studier Der er ved søgningen alene fundet 3 studier, der fordeler sig på 2 systematiske oversigtsartikler, og et enkelt RCT. De to oversigtsartikler adskiller sig fra hinanden i ætiologi, størrelse og tilgang, hvor McDonnell og Hillier (McDonnell MN, 2015) gennemgår 39 RCT studier med 2441 deltagere med UPVD, gennemgår Porciuncula et Al. (Porciuncula, Johnson, & Glickman, 2012) til sammenligning 14 studier, fordelt på 4 RCT, 1 Kohorte og 9 case-kontrol studier, med 327 deltagere, hvor fokus ligger på Bilateral Vestibulær Hypofunktion (BVH). Det er svaghed ved begge oversigtsartikler, set direkte i forhold til svaret på forskningsspørgsmålet. Som følge af deres fokusområde, kan de ikke kategoriseres som andet end indirekte evidens, da ingen af dem medtager mTBI ætiologisk, men studierne er inkluderet for at give viden om den generelle effektivitet af VR. Begge studier har benyttet 2 reviewere og BVH studiet har haft en tredje til at rådgive ved uenighed hos de to andre, uden at der er tale om en uafhængig reviewer. UPVD studiet har en klar og tydelig definition på deres kriterier, der fastholder perifer dysfunktion som liggende uden for hjernen, hvor BVH studiet definerer BVH som liggende uden for hjernen, men definerer samtidig at BVH kan følge af defekt på en eller flere af de 8 kranienerver, der har direkte forbindelse til hjernen og dermed har central indvirkning ved skade. Der kan således opstå tvivl om definitionen, om end studiet ikke nævner mTBI som en årsag til BVH. I forhold til de undersøgte diagnoser, levere begge studier en rimelig mængde studier med rimelig mængde deltagere, UPVD studiet er en opdatering af tidligere systematisk oversigtsartikel, og bygger således på et fundament af viden i forvejen. Hvor McDonnell og Hillier ekskluderer virtuel/elektronisk interventioner, medtager Pociuncula et Al. disse, men vurderes for sig selv. 31 Schneider et Al. (2014) har lavet et RCT med 18 mænd og 13 kvinder i alderen 12-30 år med vedvarende svimmelhed og nakke/hovedpine efter sportsrelateret mTBI. Studiet passer godt på persongruppen til dette studies fokus, ligesom outcome er medicinsk tilladelse til at vende tilbage til sport. Alligevel kan studiet kun opfattes som indirekte evidens da den medtager manuel intervention i form af manipulering af hvirvelsøjlen, og således baseres konklusionen på en kombination manipulations behandling og VR. Studiet præsenteres med flere potentielle bias, der nedgraderer kvaliteten. Der er blinding af både statistikeren der foretager den computergenererede randomisering, og af testeren der skal tillade at atleten vender tilbage til sport. Risikoen for bias ligger i, at forskeren ikke er blindet, ligesom der kun er en terapeut i studiet der behandler både interventions- og kontrolgruppe. Det beskrives at terapeuten har mange års erfaring, hvilket er godt, men der er en risiko for terapeuten bevidst eller ubevidst forskelsbehandler grupperne, og derved opstår der performance bias. Begge grupper har hjemmetræningsprogram, men der er ingen træningsprotokol der fortæller om dette er et standard eller individualiseret program. Deltagernes dagbøger er ikke vedlagt som bilag, og derfor kan vi ikke af studiet afsløre om der er motivationsforskel på de to grupper. Det er muligt vi får en indikation, da 2 deltagere fra kontrolgruppen falder fra, den ene fordi deltageren ikke vil gennemføre kontrolprogrammet. Den anden dog af tidsmæssige årsager. Trods randomiseringen der statistisk skaber to grupper der ligner hinanden, er der forskelle på de to grupper er der forskelle. Interventionsgruppen har færre deltagere med gentagne hændelser med mTBI (53.3% mod 75%). Ligeledes er fordelingen af køn på de to grupper ulige, der er 9 af de 16 i kontrolgruppen der er kvinder, mod 4 i interventionsgruppen. De to grupper ligner hinanden på ”time since injury”, om end der i interventionsgruppen er deltagere der blot 8 dage tidligere fået skaden, spontan helbredelsestid er 7-10 dage. Der er bred enighed om at både køn, antallet af tidligere mTBI og tid fra skade, er alle faktorer der mistænkes for at have indflydelse på outcome af rehabiliteringen af mennesker med mTBI eller PCS. Ved en stor sample gruppe ville det næppe have en afgørende statistisk indflydelse, men i så relativt lille 32 gruppe som denne, er der risiko for at de kan påvirke det endelige resultat. Studiet nedgraderes så det har meget lav evidens. Mens RCT’et lider under risiko for bias der kan være svære at gennemskue konsekvenserne af, fremstår de systematiske oversigtsartikler med god troværdighed og metodologi, om end Porciuncula et Al. grundet den snævre ætiologi har færre studier og deltagere end Mcdonnell et Al. men de to studier ligger i de sammenlignelige konklusioner på linje. 4.2 Studiernes fund og konklusioner I metoderne har begge studier gennemgået de inkluderede studier og inkluderet metaanalyse hvor det har været muligt, og ellers gennemgået studierne og sammenlignet dem narrativt hvor det ikke kunne lade sig gøre. Der er forskel på de målemetoder der ses i de inkluderede studier, og de breder sig over alle tre områder i ICF, krop, aktivitet og deltagelse. Porciuncula (2012) har opdelt deres studier efter de områder, mens McDonnell (2014) har inddelt deres efter hvilken sammenligning studierne havde; intervention vs. Kontrol, placebo eller anden intervention. I sammenligningen mellem intervention og kontrol finder McDonnell signifikant forskel i VR’s favør, på både primære og sekundære outcomes, i meta-analysen. De finder insignifikant forskel på de to grupper når det kommer til Romberg test, Vertigo Intensity og Poturografi. I sammenligningen mellem interventionen og mod anden intervention, finder de i metaanalysen signifikant forskel i favør for ”anden intervention”, der består af manøvrer for BPPV, når det kommer til Dynamic Gait Test, mens der på subjektive tests findes insignifikant forskel. I de sammenligninger der ligger uden for meta-analyse sammenlignede et studie træningsintervention mod medicinering, og finder træning bedre når det kommer til svimmelhedssymptomer, og sundhedsrelaterede QoL. Et andet sammenlignede afslapning med elektrisk stimulation, uden at finde signifikant forskel mens et tredje studie sammenlignede ”semont Manøvre” mod kombineret manøvre og træning. Manøren havde 33 en bedre helbredelsesrate på kort sigt (15 dage) mens kombinationen havde bedre rate på længere sigt. I sammenligning mellem to forskellige former for VR mod hinanden finder de kun statistisk signifikant forskel i favør for inklusionen af simulator aktiviteter på primær outcome, og på sekundære outcomes finder de signifikant forskel på 5 mod 10 sessioner i 5 sessioners favør. Alle andre outcomes er non-signifikant, bortset fra et enkelt studie der rapporterede signifikans, når man sammenlignede et formelt program til VR, med et hjemmebaseret Cooksey-Cawthorn program. Sammenlagt lyder konkluderer McDonnell og Hillier at der moderat til stærk evidens for trænings/bevægelsesbaseret VR, på UPVD, bortset fra når der ses specifikt på diagnosen BPPV, hvor akut behandling/kortsigtet er bedre resultat med Epleys manøvre, men der på lang sigt er bedre resultater når manøvren kombineres med træningsbaseret VR. Pociuncula(2012) deler analyserne op i de 3 ICF domæner; kroppen og dens funktioner, aktivitet og deltagelse. 7 studier brugte træningsfunderede VR, 6 af dem øje-hoved koordinering, og et enkelt elektriske signaler gennem fingerspidserne. De resterende studier baserede VR på sensoriske proteser. Placebo interventionerne inkluderede isometriske stræk øvelser, neutrale saccades uden hovedbevægelse, samt vibration mod hoved og overkrop. 10 studier havde outcome på krops domæne hvor der måltes postural stabilitet, postural svaj i gangøvelser. 2 studier brugte sensor organisationstest og 4 studier Gaze stabilitet gennem VOR, og elektroniske øjenmålinger som eksempelvis nystagmus. 4 studier målte på aktivitet gennem gait tests, og et enkelt studie målte oscilliopsia. Bare et enkelt studie måler på deltagelse ved dizziness handicap index (DHI). Diskussionen i studiet deles mellem træningsbaseret og elektronisk VR, i denne diskussion er det ikke relevant at gennemgå de elektroniske. Gazestabilitet: alle studier der brugte Gazestabilitet rapporterede forbedringer efter 34 træningsbaseret VR. Der er ikke nogen studier der rapporterer neutral eller negativ effekt, Postural stabilitet: 4 af de 7 studier rapporterer signifikant forbedring både stillestående og i gang, modsat et enkelt studie der ikke rapporterede signifikant forbedring, uden at der er rapporteret en standardiseret målemetode. Selvopfattet Handicap: 1 enkelt studie rapporterede forbedret score på DHI, der er et spørgeskema specifikt rettet mod svimmelhed Gang tempo: tre studier undersøgte gang-hastighed, men det lykkedes ingen af dem at demonstrere en forbedring på testen. Det lykkedes at opnå 8% forbedring på fortrukne hastighed og trappe gang, men ingen har opnået signifikante forbedringer. Pociuncula et Al. finder moderat evidens for træningsbaseret VR når det kommer til outcome på ICF domæne; kroppens og den funktioner mens der er insufficient data til at støtte outcomes på; aktivitet. Selv om 1 enkelt studie signifikante forbedringer på; deltagelse, har studiet så lille en sample at der ikke er data nok til at der kan konkluderes på domænet. Det Schneider (2014) har holdt sin intervention op imod standard intervention i form af fysisk og kognitiv hvile til symptomfrihed og derefter gradueret subsymptom aktivitet. Primær outcome er tiden fra interventionens påbegyndelse til ”medicinsk tilladelse til at vende tilbage til sport”. Sekundær outcome er: 11-point Numeric Pain Rating Scale score, Activities-specific Balance Confidence Scale, Dizziness Handicap Index, SCAT2, Dynamic Visual Acuity, Head Thrust Test, modified Motion Sensitivity Test, Functional Gait Assessment, Cervical Flexor Endurance (CFE) and Joint Position Error ( JPE) test. 11 af de 15 i interventionsgruppen blev clearet indenfor de 8 ugers intervention, mens blot en enkelt fra kontrolgruppen blev clearet. Der er altså 10.27 gange så stor sandsynlighed for at vende tilbage indenfor 8 uger hvis man modtager interventionen. 2 fra kontrolgruppen faldt fra, den ene fordi vedkommende ikke ville gennemfører programmet de havde modtaget, mens den anden ikke kunne være på klinikken i åbningstiden. Hvis de 2 havde 35 fuldført og været i statistikken, er der såfremt de ville være clearet, 3.91 gange flere deltagere der blev clearet i interventionsgruppen. Der er lavet odds-ratio beregning, begge scenarier når 95%. Studiet konkluderer at en kombination af manuel terapi og træningsbaseret VR, har en positiv effekt på perifere vestibulær dysfunktion med nakke- og hovedsmerter. 4.3 fundenes betydning og perspektiv for forskningen i VR fremover Selv om 2 af de 3 studier ikke retter sig direkte mod den personkreds dette studie beskæftiger sig med, kan det dog konkluderes at der er en anerkendt konsensus på området; at træningsbaseret VR, er en risikofri intervention, finder anvendelse både i central- og perifer vestibulær dysfunktion. I denne søgning er der søgt efter højeste niveauer af evidens, og der kan være flere årsager til at der ikke findes flere studier. Først og fremmest kan det naturligvis være fordi der er så konsensus på området, at VR virker, således at forskning er unødvendig, om end det er svært at tro. En anden årsag kan være at forskningen på området trods alt stadig er så ung, at der endnu ikke er lavet ret mange studier af god kvalitet, der kan danne grundlag for større RCT studier, og at der således er flest case-kontrol studier. Kigger man på ratio i de ekskluderede studier, er der 51 diagnostiske studier mod 20 interventionsstudier der for de flestes vedkommende er af lav kvalitet, og det kan tyde på at langt den meste forskning indtil videre drejer sig om at kunne diagnosticere tilstande og måle resultater med standardiserede metoder. Endelig er der også den mulighed, at VR er en svær størrelse at forske i. Programmerne baseres på individuelle tests og sammensatte programmer i uendelige variationer, som beskrevet af Alsalaheen (Alsalaheen et al., 2013). Det gør det svært at vide præcist hvad der skal sammenlignes, samtidig indeholder programmerne hjemmetræning der er lige så individuelle, og indeholder en reel risiko for confoundere. For at komme ud over bias, er det nødvendigt med beregninger der anslår hvor store samplegrupper der skal til, således at det kan antages at der er nogenlunde lige store bias i begge grupper, en opgave der ligger ud over dette studie. Desuden er det vanskeligt at blinde deltagerne. Det betyder at fremtidige studier skal strække sig over relativt mange forskellige klinikker med geografisk spredning, 36 idet det er vanskeligt at forestille sig enkelte enheder store nok til at bære studierne alene. Enhederne i Danmark spreder sig over mange forskellige kommuner og regioner, der hver især har deres standard for rehabilitering af patientgruppen, og en samlet forskning må nødvendigvis stille krav om en ”golden standard” for en ensartet kontrol, såfremt studierne skal have relevans for tværfaglig rehabilitering. En golden standard skal først defineres, således at der sikres ensartet intervention og kontrol, men ligeledes giver den nødvendige luft til den individualisering en interdisciplinær tværfaglig rehabilitering må forventes at indeholde. Jo mere individualisering, des større gruppe vil det kræve, for at en randomisering kan sikre at der teoretisk er lige mange bias i alle grupper, således at de statistisk ophæver hinanden. Selve interventionerne baserer sig på indirekte evidens der primært er hentet i den viden vi i dag har om, men ikke limiteret til, neuroplasticitet. Dette alene er et stort emne at diskuterer og jeg vil her nøjes med at påpege nødvendigheden i at sikre at alle centrene med de testere og terapeuter der indgår, er uddannet i, og benytter de eksakt samme diagnostiske metoder, for at sikre ensartethed i det materiale der skal ligge til grund for de endelige beregninger. Studier i kognitiv og fysisk hvile antyder at dette har en virkning på indlæringsevnen i perioden efter, selv mange år efter den traumatiske oplevelse, hvilket kan betyde at det er en god ide at indlede alle forsøg med hvileperiode, for at udelukke at det påvirker resultaterne. Udover disse ikke udtømmende design udfordringer, følger flere udfordringer i den tradition der på området er, for in- og eksklusioner i studierne. I forsættelse af forskningen omkring acceleration-deceleration der er kendetegnende for WL, men som også fører til coup contrecoup og mTBI, kan det ligeledes blive nødvendigt at få afdækket om hvorvidt det er muligt at pådrage sig WL, uden at der i et større eller mindre omfang opstår mTBI. VI ved fra den diagnostiske forskning at det ikke er størrelsen af mTBI der indikerer følgerne og tidsrammen. Ligeledes må det afklares om det giver mening at adskille perifer og central funktion fra hinanden, kan man have perifer vestibulær dysfunktion, uden der også er en central dysfunktion. Det giver teoretisk ikke mening, idet 37 en skade på det perifere system givetvis medfører forstyrrelser i de signaler der går til hjernen, hvilket pr. definition fører til et mismatch, hvilket er central dysfunktion. Resultaterne i de inkluderede studier antyder rent faktisk en virkning af de øvelser der adresserer central dysfunktion, har virkning i nogen omfang på de perifere dysfunktioner. Dette kan være enten som følge af habituation eller adaptation i hjernens interpretation af signalerne fra det/de skadede område/r, og falder således under Hebs teori og defineret af Carla Schatz citat: ”what fires together wires together”. Hvorom alting er, har området brug for yderligere forskning omkring vestibulær rehabilitering. I tidligere afsnit er der argumenteret for den stigende mængde af evidens der tyder på at op mod 90% af alle mennesker med vedvarende symptomer efter mTBI, diagnosticeres med VD. Ligeledes er der argumenteret med de følger VD kan have på personlighed, kognitive processer, depression, angst og betydning for ADL og QoL – alt sammen outcomes, der kan tænkes at have effekt på en interdisciplinær tværfaglig rehabilitering, hvor borgerens hele livssituation skal tages i betragtning. Resultaterne i de fundne studier har ikke nogen egentlig direkte vigtighed for dette studie, ud over viden om interventionernes generelle virkning. Det enlige RCT er af ”meget lav” kvalitet med relativ store risici for bias, da det er samme terapeut der har begge grupper, forsker og terapeut er således ikke blindet, og det er muligt at de to grupper statistisk ligner hinanden ved basline, men dykker man ned i tallene er der enkelte tal der muligvis kan påvirke resultatet i så lille en sampling gruppe. De systematiske oversigtsartikler er højere kvalitet især McDonnell og Hillier (McDonnell MN, 2015), der også leverer en sampling gruppe af relativ god størrelse, imod Porciuncula et Al.’s (Porciuncula et al., 2012) sampling der noget mere snæver. 4.5 Metoden i dette studie Dette litteraturstudie har søgt at klarlægge om der er evidens for brugen af VR til mennesker med mTBI eller PCS og VD. Der er søgt i de databaser der synes vedkommende for emnet. Valget har været at søge efter den højeste evidens der iflg. sundhedsstyrelsens 38 evidenshierarki er systematiske review (1a) og Randomiserede kontrollerede forsøg (1b), hertil er der søgt efter kohorte studier (2a) og nationale kliniske retningslinjer. Søgning har været bred men systematisk. Det er en begrænsning at der ikke er en uafhængig second-reviewer til at verificerer forfatterens søgning, ligesom analyse af studierne ligeledes er lavet af forfatteren. For at øge mængden af data til analyse kunne der ligeledes være søgt case-kontrol studier og review af disse, ligesom man kunne undlade at skelne mellem de forskellige VD. Her i dette studie er de systematiske oversigtsartikler for eksempel inkluderet for at øge viden om interventionernes generelle virkning. Fremadrettet bør protokollen indeholde søgning efter studier der ligger lavere i evidenshierarkiet, hvorved man kan lave en nærmere analyse af af større mængde data. Når man laver disse studier på naturvidenskabens præmisser, og binder VD til relativt snævre ætiologi, gør man også sampling grupperne relativt små, omvendt kan en udbredelse af definitionerne ligeledes stå for bias, men muligvis give yderligere viden om interventionernes generelle virkning. Det er muligt at de ekskluderede studier burde være udsat for nærstudering for sikre den større mængde data. 4.6 Konklusion Der synes at være en bred klinisk praksis for VR, og deraf en konsensus at VR er en god intervention uden risici til mennesker med mTBI eller PCS og VD. Dette litteratur studie søger svar på hvilken effekt VR har, målt på tilbagevenden til arbejde, skole eller sport. Søgningen har fundet et RCT der søger at svare på tilbagevenden til sport, men det er en kombineret intervention, der er GRADEt ”meget lav”, og 2 systematiske oversigtsartikler kan alene fortælle noget om hvilke effekt VR generelt har. Søgningen har med søgning alene efter de højeste evidens former, medført ganske få resultater og bør fremadrettet bredes ud til at indeholder studier af lavere kvalitet. Derfor er konklusionen at: der med denne søgning, ikke er fundet evidens for at VR har effekt på mennesker med mTBI eller PCS og vestibulær dysfunktion, målt på tilbagevenden til arbejde, skole eller sport. 39 Referencer Alsalaheen, B. A., Whitney, S. L., Mucha, A., Morris, L. O., Furman, J. M., & Sparto, P. J. (2013). Exercise prescription patterns in patients treated with vestibular rehabilitation after concussion. Physiother Res Int, 18(2), 100-108. doi:10.1002/pri.1532 Barnett, B. P., & Singman, E. L. (2015). Vision concerns after mild traumatic brain injury. Curr Treat Options Neurol, 17(2), 329. doi:10.1007/s11940-014-0329-y Barth, J. T. e. A. (2001). Acceleration-Deceleration Sport-Related Concussion- The Gravity of It All. Journal of Athletic Training, 36(3), 253-256. Bizzi, E. (2011). Eye-Head Coordination Supplement 2: Handbook of Physiology, the nervous system: Compr Physiol. Chamelian, L., & Feinstein, A. (2004). Outcome after mild to moderate traumatic brain injury: The role of dizziness. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 85(10), 1662-1666. doi:10.1016/j.apmr.2004.02.012 Cooksey, F. (1946). Rehabilitation in Vestibular Injuries . Proceedings of the Royal Society of Medicne. COWI. (2014). Rapport om samfundsøkonomiske gevinster. Retrieved from Det Centrale Handicapråd: Diaz, D. S. (2014). Management of Athletes with Postconcussion Syndrome. Seminars in Speech and Language, 35(3), 204-210. doi:10.1055/s-0034-1384682 Ekvall-Hansson, E. (2010). Vestibular Rehabilitation International Encyclopedia of Rehabilitation. Center for rehabilitation Research Information and Exchange (CIRRIE): Center for rehabilitation Research Information and Exchange (CIRRIE). Gaser, C., & Schlaug, G. (2013). Brain Structures Differ between Musicians and NonMusicians (vol 999, pg 514, 2003). Journal of Neuroscience, 33(36), 14629-14629. doi:10.1523/jneurosci.3403-13.2013 Gurvich, C., Maller, J. J., Lithgow, B., Haghgooie, S., & Kulkarni, J. (2013). Vestibular insights into cognition and psychiatry. Brain Research, 1537, 244-259. doi:10.1016/j.brainres.2013.08.058 Han, B. I., Song, H. S., & Kim, J. S. (2011). Vestibular Rehabilitation Therapy: Review of Indications, Mechanisms, and Key Exercises. Journal of Clinical Neurology, 7(4), 184196. doi:10.3988/jcn.2011.7.4.184 Hans Lund, C. J., Jane Andreassen, Ann Møller. (2014). Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning (Vol. 1. udgave). Munksgaard København: Munksgaard København. Hyndman, D., & Ashburn, A. (2004). ''Stops walking when talking'' as a predictor of falls in people with stroke living in the community. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 75(7), 994-997. doi:10.1136/jnnp.2003.016014 40 Ingriselli, J. M., Register-Mihalik, J. K., Schmidt, J. D., Mihalik, J. P., Goerger, B. M., & Guskiewicz, K. M. (2014). Outcomes, utility, and feasibility of single task and dual task intervention programs: Preliminary implications for post-concussion rehabilitation. Journal of Science and Medicine in Sport, 17(6), 580-585. doi:10.1016/j.jsams.2013.11.006 Jan Sau Johansen, J. R., Kurt Møller, Lilly Jensen. (2004). Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet King, N. S. (2014). A systematic review of age and gender factors in prolonged postconcussion symptoms after mild head injury. Brain Inj, 28(13-14), 1639-1645. doi:10.3109/02699052.2014.954271 Kleim, J. A. (2011). Neural plasticity and neurorehabilitation: teaching the new brain old tricks. J Commun Disord, 44(5), 521-528. doi:10.1016/j.jcomdis.2011.04.006 Langlois, J. A., Rutland-Brown, W., & Wald, M. M. (2006). The epidemiology and impact of traumatic brain injury - A brief overview. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 21(5), 375-378. Retrieved from <Go to ISI>://WOS:000240529200001 Maguire, E. A., Woollett, K., & Spiers, H. J. (2006). London taxi drivers and bus drivers: A structural MRI and neuropsychological analysis. Hippocampus, 16(12), 1091-1101. doi:10.1002/hipo.20233 MarselisborgCentret, F. o. K. o. R. M. (2011). ICF og ICF-CY - en dansk vejledning til brug i praksis: MarselisborgCentret, Folkesundhed og Kvalitetsudvikling og Region Midtjylland. McCrory, P., Meeuwisse, W. H., Echemendia, R. J., Iverson, G. L., Dvorak, J., & Kutcher, J. S. (2013). What is the lowest threshold to make a diagnosis of concussion? British Journal of Sports Medicine, 47(5), 268-271. doi:10.1136/bjsports-2013-092247 McDonnell MN, H. S. (2015). Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibulardysfunction (Review) (CD005397). Retrieved from Cochrane Library: Medina, J. (2008). Brain Rules (Vol. 1). Pear Press, Seatlle: Pear Press. Migliaccio, A. A., & Schubert, M. C. (2014). Pilot Study of a New Rehabilitation Tool: Improved Unilateral Short-term Adaptation of the Human Angular Vestibulo-ocular Reflex. Otology & Neurotology, 35(10), E310-E316. Retrieved from <Go to ISI>://WOS:000345157200009 Mijovic, T., Carriot, J., Zeitouni, A., & Cullen, K. E. (2014). Head Movements in Patients with Vestibular Lesion: A Novel Approach to Functional Assessment in Daily Life Setting. Otology & Neurotology, 35(10), E348-E357. Retrieved from <Go to ISI>://WOS:000345157200015 Nicholas Christakis, J. F. (2009). Connected: The Surprising Power of Our Social Networks and How They Shape Our Lives -- How Your Friends' Friends' Friends Affect Everything You Feel, Think, and Do. Little Brown and Co. New York: Little Brown and Co. New York. Noroozian, M. (2014). The role of the cerebellum in cognition: beyond coordination in the central nervous system. Neurol Clin, 32(4), 1081-1104. doi:10.1016/j.ncl.2014.07.005 41 Nuwer, M. R., Hovda, D. A., Schrader, L. M., & Vespa, P. M. (2005). Routine and quantitative EEG in mild traumatic brain injury. Clinical Neurophysiology, 116(9), 2001-2025. doi:10.1016/j.clinph.2005.05.008 Pihl, M. (2012). Tidlig fortidspension koster den enkelte og statskassen dyrt. Retrieved from Arbejderbevægelsens Erhvervsråd: Pihl, M. A. (2012). Tidlig Førtidspension koster både den enkelte og statskassen dyrt. 7. http://www.ae.dk/sites/www.ae.dk/files/dokumenter/analyse/ae_tidligfortidspension-koster-den-enkelte-og-statskassen-dyrt.pdf Retrieved from http://www.ae.dk/sites/www.ae.dk/files/dokumenter/analyse/ae_tidligfortidspension-koster-den-enkelte-og-statskassen-dyrt.pdf Pinner, M., Børgesen, S.E. dr.med, Jensen, R. dr.med, Birket-Smith, M. dr.med, Gade, A. neuropsyk., Østergaard, J. psyk. (2002). Konsensusrapport om commotio cerebri (hjernerystelse) og det postcommotionelle syndrom. Retrieved from Videnscenter for Hjerneskade: http://www.vfhj.dk Porciuncula, F., Johnson, C. C., & Glickman, L. B. (2012). The effect of vestibular rehabilitation on adults with bilateral vestibular hypofunction: A systematic review. Journal of Vestibular Research: Equilibrium and Orientation, 22(5-6), 283-298. doi:10.3233/VES-120464 Proske, U., & Gandevia, S. C. (2012). The proprioceptive senses: their roles in signaling body shape, body position and movement, and muscle force. Physiol Rev, 92(4), 16511697. doi:10.1152/physrev.00048.2011 Resch, J. E., May, B., Tomporowski, P. D., & Ferrara, M. S. (2011). Balance performance with a cognitive task: a continuation of the dual-task testing paradigm. J Athl Train, 46(2), 170-175. doi:10.4085/1062-6050-46.2.170 Schmahmann, J. D. (2010). The role of the cerebellum in cognition and emotion: personal reflections since 1982 on the dysmetria of thought hypothesis, and its historical evolution from theory to therapy. Neuropsychol Rev, 20(3), 236-260. doi:10.1007/s11065-010-9142-x Smith, P. F., & Darlington, C. L. (2013). Personality changes in patients with vestibular dysfunction. Frontiers in Human Neuroscience, 7. doi:10.3389/fnhum.2013.00678 Smith, P. F., & Zheng, Y. (2013). From ear to uncertainty: vestibular contributions to cognitive function. Front Integr Neurosci, 7, 84. doi:10.3389/fnint.2013.00084 Smith, A. A. (2012). Hvorfor skulle jeg gøre det med vilje. (Candidat cand. i socialt arbejde), Aalborg universitet. Solan, H., Shelley-Trembley, J., Larson, S. (2007). Vestibular Function, Sensory Integration, and Balance Anomalies- A Brief Literature Review. College of Optometrists in Vision Development, Optometry and Vision Development., 38(1). Strupp, M., Hufner, K., Sandmann, R., Zwergal, A., Dieterich, M., Jahn, K., & Brandt, T. (2011). Central oculomotor disturbances and nystagmus: a window into the brainstem and cerebellum. Dtsch Arztebl Int, 108(12), 197-204. doi:10.3238/arztebl.2011.0197 42 Sundhedsstyrelsen. (2011). Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade. http://www.sundhedsstyrelsen.dk: Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen. (2014). National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til Voksne med nedsat funktionsevne som følge af erhvervet hjerneskade, herunder apopleksi . http://www.sundhedsstyrelsen.dk: Sundhedsstyrelsen. Svensson, S. (2014). Hjernerystelse. Retrieved from http://www.hjernesagen.dk/omhjerneskader/andre-erhvervede-hjerneskader/hjernerystelse Thiagarajan, P., & Ciuffreda, K. J. (2013). Effect of oculomotor rehabilitation on vergence responsivity in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev, 50(9), 1223-1240. doi:10.1682/JRRD.2012.12.0235 Wade, D. T. (2005). Describing rehabilitation interventions. Clinical Rehabilitation(19), 9. doi:10.1191/0269215505cr923ed 43 Bilag 1 (kilde: www.maselisborgcenteret.dk) 44 Bilag 2 (kilde: Describing rehabilitation interventions (Wade, 2005)) 45 Bilag 3 (kilde: http://www.compelvisuals.com/wp-content/uploads/2013/12/Concussion-Newsletter.jpg) 46 Bilag 4 (Agostini, Chiaramello, Bredariol, Cavallini, & Knaflitz, 2011; Agrawal, Ward, & Minor, 2013; Akin & Murnane, 2011; Akin, Murnane, Pearson, Byrd, & Kelly, 2011; Alsalaheen et al., 2014; Basford et al., 2003; Bedell & Stevenson, 2013; Chandrasekhar, 2013; Chang et al., 2014; Childs, 2010; Choe & Giza, 2015; Ciuffreda, Ludlam, Thiagarajan, Yadav, & CapoAponte, 2014; Ciuffreda, Yadav, & Ludlam, 2013; Clarke, 2010; Dault & Dugas, 2002; De Kruijk, Twijnstra, & Leffers, 2001; Doble, Feinberg, Rosner, & Rosner, 2010; Donaldson, Hoffer, Balough, & Gottshall, 2010; Ellemberg, Henry, Macciocchi, Guskiewicz, & Broglio, 2009; Ellis, Leddy, & Willer, 2015; Fakhran, Delic, & Alhilali, 2014; Fritz, Peters, & Greene, 2012; Gay, 2013; Kim Gottshall, Drake, Gray, McDonald, & Hoffer, 2003; Green, Ciuffreda, Thiagarajan, Szymano-wicz, et al., 2010; Green, Ciuffreda, Thiagarajan, Szymanowicz, et al., 2010; Hain, Cherchi, & Yacovino, 2013; Hoffer, Balough, & Gottshall, 2007; Hoffer, Schubert, & Balaban, 2015; Honaker, Criter, Patterson, & Jones, 2015; Jury & Flynn, 2001; Lanzino et al., 2012; Lei-Rivera, Sutera, Galatioto, Hujsak, & Gurley, 2013; M. M. Ma, Siqueira, Kraus, & Fitzgerald, 2014; R. Ma et al., 2012; Madeleine, Prietzel, Svarrer, & Arendt-Nielsen, 2004; Makdissi, Cantu, Johnston, McCrory, & Meeuwisse, 2013; Marzo, Leonetti, Raffin, & Letarte, 2004; Maskell, Chiarelli, & Isles, 2006; Mayer, Bellgowan, & Hanlon, 2015; Mucha et al., 2014; Murray, Ambati, Contreras, Salvatore, & Reed-Jones, 2014; Pickett, Radfar-Baublitz, McDonald, Walker, & Cifu, 2007; Ramos-Zuniga et al., 2014; Rzewnicki, Lebkowski, & Kordecki, 2015; Sessoms, Gottshall, Sturdy, & Viirre, 2015; Szymanowicz et al., 2012; Ventura, Jancuska, Balcer, & Galetta, 2015; Zasler, 1993; Zhou & Brodsky, 2015; Zur, Ronen, Melzer, & Carmeli, 2013) Studier der er (Alahmari et al., 2014; Alghadir, Iqbal, & Whitney, 2013; Aligene & Lin, relevante, men 2013; Diaz, 2014; Elbin, Schatz, Lowder, & Kontos, 2014; Ernst et al., ikke RCT eller 2005; Farber & Zoltan, 1989; Gizzi, 1995; Godbout, 1997; K. Gottshall, Systematiske 2011; Gurley, Hujsak, & Kelly, 2013; Herdman, 1990; Hoffer, Balaban, & Oversigtsartikler Gottshall, 2011; Hoffer, Gottshall, Moore, Balough, & Wester, 2004; Ingriselli et al., 2014; Leddy, Sandhu, Sodhi, Baker, & Willer, 2012; Leddy & Willer, 2013; Marshall, Bayley, McCullagh, Velikonja, & Berrigan, 2012; Marshall et al., 2015; Peterson, 2010; Valovich McLeod & Hale, 2015) Diagnostiske studier Referencer 47 Agostini, V., Chiaramello, E., Bredariol, C., Cavallini, C., & Knaflitz, M. (2011). Postural control after traumatic brain injury in patients with neuro-ophthalmic deficits. Gait and Posture, 34(2), 248-253. doi:10.1016/j.gaitpost.2011.05.008 Agrawal, Y., Ward, B. K., & Minor, L. B. (2013). Vestibular dysfunction: Prevalence, impact and need for targeted treatment. Journal of Vestibular Research: Equilibrium and Orientation, 23(3), 113-117. doi:10.3233/VES-130498 Akin, F. W., & Murnane, O. D. (2011). Head injury and blast exposure: Vestibular consequences. Otolaryngologic Clinics of North America, 44(2), 323-334. doi:10.1016/j.otc.2011.01.005 Akin, F. W., Murnane, O. D., Pearson, A., Byrd, S., & Kelly, J. K. (2011). Normative data for the subjective visual vertical test during centrifugation. Journal of the American Academy of Audiology, 22(7), 460-468. doi:10.3766/jaaa.22.7.6 Alahmari, K. A., Sparto, P. J., Marchetti, G. F., Redfern, M. S., Furman, J. M., & Whitney, S. L. (2014). Comparison of virtual reality based therapy with customized vestibular physical therapy for the treatment of vestibular disorders. Ieee Transactions on Neural Systems and Rehabilitation Engineering, 22(2), 389-399. doi:10.1109/TNSRE.2013.2294904 Alghadir, A. H., Iqbal, Z. A., & Whitney, S. L. (2013). An update on vestibular physical therapy. Journal of the Chinese Medical Association, 76(1), 1-8. doi:10.1016/j.jcma.2012.09.003 Aligene, K., & Lin, E. (2013). Vestibular and balance treatment of the concussed athlete. Neurorehabilitation, 32(3), 543-553. doi:10.3233/NRE-130876 Alsalaheen, B. A., Whitney, S. L., Marchetti, G. F., Furman, J. M., Kontos, A. P., Collins, M. W., & Sparto, P. J. (2014). Performance of high school adolescents on functional gait and balance measures. Pediatric Physical Therapy, 26(2), 191-199. doi:10.1097/PEP.0000000000000037 Alsalaheen, B. A., Whitney, S. L., Mucha, A., Morris, L. O., Furman, J. M., & Sparto, P. J. (2013). Exercise prescription patterns in patients treated with vestibular rehabilitation after concussion. Physiother Res Int, 18(2), 100-108. doi:10.1002/pri.1532 Barnett, B. P., & Singman, E. L. (2015). Vision concerns after mild traumatic brain injury. Curr Treat Options Neurol, 17(2), 329. doi:10.1007/s11940-014-0329-y Barth, J. T. e. A. (2001). Acceleration-Deceleration Sport-Related Concussion- The Gravity of It All. Journal of Athletic Training, 36(3), 253-256. Basford, J. R., Chou, L. S., Kaufman, K. R., Brey, R. H., Walker, A., Malec, J. F., . . . Brown, A. W. (2003). An assessment of gait and balance deficits after traumatic brain injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 84(3 SUPPL. 1), 343-349. doi:10.1053/apmr.2003.50034 Bedell, H. E., & Stevenson, S. B. (2013). Eye movement testing in clinical examination. Vision Research, 90, 32-37. doi:10.1016/j.visres.2013.02.001 Bizzi, E. (2011). Eye-Head Coordination Supplement 2: Handbook of Physiology, the nervous system: Compr Physiol. 48 Chamelian, L., & Feinstein, A. (2004). Outcome after mild to moderate traumatic brain injury: The role of dizziness. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 85(10), 1662-1666. doi:10.1016/j.apmr.2004.02.012 Chandrasekhar, S. S. (2013). The assessment of balance and dizziness in the TBI patient. Neurorehabilitation, 32(3), 445-454. Retrieved from http://proxy1bib.sdu.dk:2048/login?url=http://search.proquest.com/docview/1463232321?accou ntid=14211 http://bifrost.bib.sdu.dk:9003/sfx_local?url_ver=Z39.882004&rft_val_fmt=info:ofi/fmt:kev:mtx:journal&genre=conference&sid=ProQ:Pro Q%3Amedlineshell&atitle=The+assessment+of+balance+and+dizziness+in+the+T BI+patient&title=NeuroRehabilitation&issn=10538135&date=2013-0101&volume=32&issue=3&spage=445&au=Chandrasekhar%2C+Sujana+S&isbn=&j title=NeuroRehabilitation&btitle=&rft_id=info:eric/&rft_id=info:doi/ http://content.iospress.com/articles/neurorehabilitation/nre867 Chang, N. Y. N., Hiss, M. M., Sanders, M. C., Olomu, O. U., MacNeilage, P. R., Uchanski, R. M., & Hullar, T. E. (2014). Vestibular perception and the vestibuloocular reflex in young and older adults. Ear and Hearing, 35(5), 565-570. doi:10.1097/AUD.0000000000000052 Childs, L. A. (2010). Assessing vestibular dysfunction. Exploring treatments of a complex condition. Rehab Manag, 23(6), 24-25. Choe, M. C., & Giza, C. C. (2015). Diagnosis and management of acute concussion. Seminars in Neurology, 35(1), 29-41. doi:10.1055/s-0035-1544243 Ciuffreda, K. J., Ludlam, D. P., Thiagarajan, P., Yadav, N. K., & Capo-Aponte, J. (2014). Proposed objective visual system biomarkers for mild traumatic brain injury. Military Medicine, 179(11), 1212-1217. doi:10.7205/MILMED-D-14-00059 Ciuffreda, K. J., Yadav, N. K., & Ludlam, D. P. (2013). Effect of binasal occlusion (BNO) on the visual-evoked potential (VEP) in mild traumatic brain injury (mTBI). Brain Injury, 27(1), 41-47. doi:10.3109/02699052.2012.700088 Clarke, A. H. (2010). Laboratory testing of the vestibular system. Current Opinion in Otolaryngology and Head and Neck Surgery, 18(5), 425-430. doi:10.1097/MOO.0b013e32833de137 Cooksey, F. (1946). Rehabilitation in Vestibular Injuries . Proceedings of the Royal Society of Medicne. COWI. (2014). Rapport om samfundsøkonomiske gevinster. Retrieved from Det Centrale Handicapråd: Dault, M. C., & Dugas, C. (2002). Evaluation of a specific balance and coordination programme for individuals with a traumatic brain injury. Brain Injury, 16(3), 231-244. doi:10.1080/02699050110103300 De Kruijk, J. R., Twijnstra, A., & Leffers, P. (2001). Diagnostic criteria and differential diagnosis of mild traumatic brain injury. Brain Injury, 15(2), 99-106. Retrieved from 49 http://www.scopus.com/inward/record.url?eid=2-s2.00035131229&partnerID=40&md5=16a5abbfe1f9d3bcee445ff891e32810 Diaz, D. S. (2014). Management of Athletes with Postconcussion Syndrome. Seminars in Speech and Language, 35(3), 204-210. doi:10.1055/s-0034-1384682 Doble, J. E., Feinberg, D. L., Rosner, M. S., & Rosner, A. J. (2010). Identification of Binocular Vision Dysfunction (Vertical Heterophoria) in Traumatic Brain Injury Patients and Effects of Individualized Prismatic Spectacle Lenses in the Treatment of Postconcussive Symptoms: A Retrospective Analysis. PM and R, 2(4), 244-253. doi:10.1016/j.pmrj.2010.01.011 Donaldson, C. J., Hoffer, M. E., Balough, B. J., & Gottshall, K. R. (2010). Prognostic assessments of medical therapy and vestibular testing in post-traumatic migraineassociated dizziness patients. Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 143(6), 820-825. doi:10.1016/j.otohns.2010.09.024 Ekvall-Hansson, E. (2010). Vestibular Rehabilitation International Encyclopedia of Rehabilitation. Center for rehabilitation Research Information and Exchange (CIRRIE): Center for rehabilitation Research Information and Exchange (CIRRIE). Elbin, R. J., Schatz, P., Lowder, H. B., & Kontos, A. P. (2014). An Empirical Review of Treatment and Rehabilitation Approaches Used in the Acute, Sub-Acute, and Chronic Phases of Recovery Following Sports-Related Concussion. Current Treatment Options in Neurology, 16(11). doi:10.1007/s11940-014-0320-7 Ellemberg, D., Henry, L. C., Macciocchi, S. N., Guskiewicz, K. M., & Broglio, S. P. (2009). Advances in sport concussion assessment: from behavioral to brain imaging measures. Journal of Neurotrauma, 26(12), 2365-2382. doi:10.1089/neu.2009.0906 Ellis, M. J., Leddy, J. J., & Willer, B. (2015). Physiological, vestibulo-ocular and cervicogenic post-concussion disorders: An evidence-based classification system with directions for treatment. Brain Injury, 29(2), 238-248. doi:10.3109/02699052.2014.965207 Ernst, A., Basta, D., Seidl, R. O., Todt, I., Scherer, H., & Clarke, A. (2005). Management of posttraumatic vertigo. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 132(4), 554-558. doi:10.1016/j.otohns.2004.09.034 Fakhran, S., Delic, J., & Alhilali, L. (2014). Evolution of MRI of brain injury in concussion patients. Future Neurology, 9(5), 517-520. doi:10.2217/fnl.14.48 Farber, S. D., & Zoltan, B. (1989). Visual-vestibular systems interaction: Therapeutic implications. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 4(2), 9-16. Retrieved from http://www.scopus.com/inward/record.url?eid=2-s2.00024316689&partnerID=40&md5=2fd3aabe4b875ad16b829fc89cb04032 Fritz, S. L., Peters, D. M., & Greene, J. V. (2012). Measuring walking speed: Clinical feasibility and reliability. Topics in Geriatric Rehabilitation, 28(2), 91-96. doi:10.1097/TGR.0b013e31823d9c22 Gaser, C., & Schlaug, G. (2013). Brain Structures Differ between Musicians and NonMusicians (vol 999, pg 514, 2003). Journal of Neuroscience, 33(36), 14629-14629. doi:10.1523/jneurosci.3403-13.2013 50 Gay, R. K. (2013). Neurocognitive measures in the assessment of vestibular disturbance in patients with brain injury. Neurorehabilitation, 32(3), 473-482. doi:10.3233/NRE130870 Gizzi, M. (1995). The efficacy of vestibular rehabilitation for patients with head trauma. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 10(6), 60-77. Retrieved from http://www.scopus.com/inward/record.url?eid=2-s2.00028839610&partnerID=40&md5=79cbad83dfee0cb71235d0225d76ec77 Godbout, A. (1997). Structured habituation training for movement provoked vertigo after severe traumatic brain injury: A single-case experiment. Brain Injury, 11(9), 629-641. doi:10.1080/026990597123188 Gottshall, K. (2011). Vestibular rehabilitation after mild traumatic brain injury with vestibular pathology. Neurorehabilitation, 29(2), 167-171. doi:10.3233/nre-2011-0691 Gottshall, K., Drake, A., Gray, N., McDonald, E., & Hoffer, M. E. (2003). Objective vestibular tests as outcome measures in head injury patients. The Laryngoscope, 113(10), 1746-1750. Retrieved from http://proxy1bib.sdu.dk:2048/login?url=http://search.proquest.com/docview/75726818?account id=14211 http://bifrost.bib.sdu.dk:9003/sfx_local?url_ver=Z39.882004&rft_val_fmt=info:ofi/fmt:kev:mtx:journal&genre=article&sid=ProQ:ProQ%3 Amedlineshell&atitle=Objective+vestibular+tests+as+outcome+measures+in+head +injury+patients.&title=The+Laryngoscope&issn=0023852X&date=2003-1001&volume=113&issue=10&spage=1746&au=Gottshall%2C+Kim%3BDrake%2C+ Angela%3BGray%2C+Nicola%3BMcDonald%2C+Eric%3BHoffer%2C+Michael+ E&isbn=&jtitle=The+Laryngoscope&btitle=&rft_id=info:eric/&rft_id=info:doi/ Green, W., Ciuffreda, J. K., Thiagarajan, P., Szymano-wicz, D., Ludlam, D. P., & Kapoor, N. (2010). Accommodation in mild traumatic brain injury. Journal of Rehabilitation Research and Development, 47(3), 183-200. doi:10.1682/JRRD.2009.04.0041 Green, W., Ciuffreda, K. J., Thiagarajan, P., Szymanowicz, D., Ludlam, D. P., & Kapoor, N. (2010). Static and dynamic aspects of accommodation in mild traumatic brain injury: A review. Optometry, 81(3), 129-136. doi:10.1016/j.optm.2009.07.015 Gurley, J. M., Hujsak, B. D., & Kelly, J. L. (2013). Vestibular rehabilitation following mild traumatic brain injury. Neurorehabilitation, 32(3), 519-528. doi:10.3233/NRE-130874 Gurvich, C., Maller, J. J., Lithgow, B., Haghgooie, S., & Kulkarni, J. (2013). Vestibular insights into cognition and psychiatry. Brain Research, 1537, 244-259. doi:10.1016/j.brainres.2013.08.058 Hain, T. C., Cherchi, M., & Yacovino, D. A. (2013). Bilateral vestibular loss. Seminars in Neurology, 33(3), 195-203. doi:10.1055/s-0033-1354597 Han, B. I., Song, H. S., & Kim, J. S. (2011). Vestibular Rehabilitation Therapy: Review of Indications, Mechanisms, and Key Exercises. Journal of Clinical Neurology, 7(4), 184196. doi:10.3988/jcn.2011.7.4.184 Hans Lund, C. J., Jane Andreassen, Ann Møller. (2014). Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning (Vol. 1. udgave). Munksgaard København: Munksgaard København. 51 Herdman, S. J. (1990). Treatment of vestibular disorders in traumatically brain-injured patients. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 5(4), 63-76. Retrieved from http://www.scopus.com/inward/record.url?eid=2-s2.00025634433&partnerID=40&md5=bc1b2bf919c790165299bbefb5056118 Hoffer, M. E., Balaban, C. D., & Gottshall, K. (2011). Vestibular rehabilitation after mild traumatic brain injury with vestibular pathology. Neurorehabilitation, 29(2), 167-171. Retrieved from http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=cin20&AN=2011350711& site=ehost-live Hoffer, M. E., Balough, B. J., & Gottshall, K. R. (2007). Posttraumatic balance disorders. International Tinnitus Journal, 13(1), 69-72. Hoffer, M. E., Gottshall, K. R., Moore, R., Balough, B. J., & Wester, D. (2004). Characterizing and treating dizziness after mild head trauma. Otology & Neurotology, 25(2), 135-138. doi:10.1097/00129492-200403000-00009 Hoffer, M. E., Schubert, M. C., & Balaban, C. D. (2015). Early Diagnosis and Treatment of Traumatic Vestibulopathy and Postconcussive Dizziness. Neurologic Clinics, 33(3), 661-668. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.ncl.2015.04.004 Honaker, J. A., Criter, R. E., Patterson, J. N., & Jones, S. M. (2015). Gaze Stabilization Test Asymmetry Score as an Indicator of Previous Concussion in a Cohort of Collegiate Football Players. Clin J Sport Med, 25(4), 361-366. doi:10.1097/jsm.0000000000000138 Hyndman, D., & Ashburn, A. (2004). ''Stops walking when talking'' as a predictor of falls in people with stroke living in the community. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 75(7), 994-997. doi:10.1136/jnnp.2003.016014 Ingriselli, J. M., Register-Mihalik, J. K., Schmidt, J. D., Mihalik, J. P., Goerger, B. M., & Guskiewicz, K. M. (2014). Outcomes, utility, and feasibility of single task and dual task intervention programs: Preliminary implications for post-concussion rehabilitation. Journal of Science and Medicine in Sport, 17(6), 580-585. doi:10.1016/j.jsams.2013.11.006 Jan Sau Johansen, J. R., Kurt Møller, Lilly Jensen. (2004). Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet Jury, M. A., & Flynn, M. C. (2001). Auditory and vestibular sequelae to traumatic brain injury: A pilot study. New Zealand Medical Journal, 114(1134), 286-288. Retrieved from http://www.scopus.com/inward/record.url?eid=2-s2.00035933907&partnerID=40&md5=916f8dece4e4abf7ca3048a554108b3a King, N. S. (2014). A systematic review of age and gender factors in prolonged postconcussion symptoms after mild head injury. Brain Inj, 28(13-14), 1639-1645. doi:10.3109/02699052.2014.954271 Kleim, J. A. (2011). Neural plasticity and neurorehabilitation: teaching the new brain old tricks. J Commun Disord, 44(5), 521-528. doi:10.1016/j.jcomdis.2011.04.006 Langlois, J. A., Rutland-Brown, W., & Wald, M. M. (2006). The epidemiology and impact of traumatic brain injury - A brief overview. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 21(5), 375-378. Retrieved from <Go to ISI>://WOS:000240529200001 52 Lanzino, D. J., Rabinstein, A., Kinlaw, D., Hepburn, S. B., Ness, B. M., Olson, K. J., . . . Hollman, J. H. (2012). Coordination tests in persons with acute central nervous system pathology: Assessment of interrater reliability and known-group validity. Journal of Neurologic Physical Therapy, 36(3), 122-130. doi:10.1097/NPT.0b013e3182641d36 Leddy, J. J., Sandhu, H., Sodhi, V., Baker, J. G., & Willer, B. (2012). Rehabilitation of Concussion and Post-concussion Syndrome. Sports Health, 4(2), 147-154. doi:10.1177/1941738111433673 Leddy, J. J., & Willer, B. (2013). Use of graded exercise testing in concussion and return-toactivity management. Current sports medicine reports, 12(6), 370-376. doi:10.1249/JSR.0000000000000008 Lei-Rivera, L., Sutera, J., Galatioto, J. A., Hujsak, B. D., & Gurley, J. M. (2013). Special tools for the assessment of balance and dizziness in individuals with mild traumatic brain injury. Neurorehabilitation, 32(3), 463-472. doi:10.3233/nre-130869 Ma, M. M., Siqueira, F., Kraus, M. F., & Fitzgerald, D. C. (2014). Persistent vestibular symptoms in patients with post concussion syndrome and treatment for perilymphatic fistula: A case series report. PM and R, 1), S326. Retrieved from http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext& D=emed12&AN=71643893 http://bifrost.bib.sdu.dk:9003/sfx_local?sid=OVID:embase&id=pmid:&id=doi:&issn=193 41482&isbn=&volume=6&issue=9+SUPPL.+1&spage=S326&pages=S326&date=20 14&title=PM+and+R&atitle=Persistent+vestibular+symptoms+in+patients+with+p ost+concussion+syndrome+and+treatment+for+perilymphatic+fistula%3A+A+cas e+series+report&aulast=Ma&pid=%3Cauthor%3EMa+M.M.%3BSiqueira+F.%3B Kraus+M.F.%3BFitzgerald+D.C.%3C%2Fauthor%3E%3CAN%3E71643893%3C% 2FAN%3E%3CDT%3EJournal%3A+Conference+Abstract%3C%2FDT%3E Ma, R., Miller, C. D., Hogan, M. V., Diduch, B. K., Carson, E. W., & Miller, M. D. (2012). Sports-related concussion: Assessment and management. Journal of Bone and Joint Surgery - Series A, 94(17), 1618-1627. doi:10.2106/JBJS.K.01127 Madeleine, P., Prietzel, H., Svarrer, H., & Arendt-Nielsen, L. (2004). Quantitative posturography in altered sensory conditions: A way to assess balance instability in patients with chronic whiplash injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 85(3), 432-438. doi:10.1016/j.apmr.2003.03.003 Maguire, E. A., Woollett, K., & Spiers, H. J. (2006). London taxi drivers and bus drivers: A structural MRI and neuropsychological analysis. Hippocampus, 16(12), 1091-1101. doi:10.1002/hipo.20233 Makdissi, M., Cantu, R. C., Johnston, K. M., McCrory, P., & Meeuwisse, W. H. (2013). The difficult concussion patient: what is the best approach to investigation and management of persistent (>10 days) postconcussive symptoms? Br J Sports Med, 47(5), 308-313. doi:10.1136/bjsports-2013-092255 53 MarselisborgCentret, F. o. K. o. R. M. (2011). ICF og ICF-CY - en dansk vejledning til brug i praksis: MarselisborgCentret, Folkesundhed og Kvalitetsudvikling og Region Midtjylland. Marshall, S., Bayley, M., McCullagh, S., Velikonja, D., & Berrigan, L. (2012). Clinical practice guidelines for mild traumatic brain injury and persistent symptoms. Canadian Family Physician, 58(3), 257-267+e128-e140. Retrieved from http://www.scopus.com/inward/record.url?eid=2-s2.084858304759&partnerID=40&md5=d5731b54537e461ee05bc493d0680f13 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3303645/pdf/0580257.pdf Marshall, S., Bayley, M., McCullagh, S., Velikonja, D., Berrigan, L., Ouchterlony, D., & Weegar, K. (2015). Updated clinical practice guidelines for concussion/mild traumatic brain injury and persistent symptoms. Brain Injury, 29(6), 688-700. doi:10.3109/02699052.2015.1004755 Marzo, S. J., Leonetti, J. P., Raffin, M. J., & Letarte, P. (2004). Diagnosis and management of post-traumatic vertigo. Laryngoscope, 114(10 I), 1720-1723. doi:10.1097/00005537200410000-00008 Maskell, F., Chiarelli, P., & Isles, R. (2006). Dizziness after traumatic brain injury: overview and measurement in the clinical setting. Brain Inj, 20(3), 293-305. doi:10.1080/02699050500488041 Mayer, A. R., Bellgowan, P. S. F., & Hanlon, F. M. (2015). Functional magnetic resonance imaging of mild traumatic brain injury. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 49, 818. doi:10.1016/j.neubiorev.2014.11.016 McCrory, P., Meeuwisse, W. H., Echemendia, R. J., Iverson, G. L., Dvorak, J., & Kutcher, J. S. (2013). What is the lowest threshold to make a diagnosis of concussion? British Journal of Sports Medicine, 47(5), 268-271. doi:10.1136/bjsports-2013-092247 McDonnell MN, H. S. (2015). Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibulardysfunction (Review) (CD005397). Retrieved from Cochrane Library: Medina, J. (2008). Brain Rules (Vol. 1). Pear Press, Seatlle: Pear Press. Migliaccio, A. A., & Schubert, M. C. (2014). Pilot Study of a New Rehabilitation Tool: Improved Unilateral Short-term Adaptation of the Human Angular Vestibulo-ocular Reflex. Otology & Neurotology, 35(10), E310-E316. Retrieved from <Go to ISI>://WOS:000345157200009 Mijovic, T., Carriot, J., Zeitouni, A., & Cullen, K. E. (2014). Head Movements in Patients with Vestibular Lesion: A Novel Approach to Functional Assessment in Daily Life Setting. Otology & Neurotology, 35(10), E348-E357. Retrieved from <Go to ISI>://WOS:000345157200015 Mucha, A., Collins, M. W., Elbin, R. J., Furman, J. M., Troutman-Enseki, C., DeWolf, R. M., . . . Kontos, A. P. (2014). A Brief Vestibular/Ocular Motor Screening (VOMS) assessment to evaluate concussions: preliminary findings. The American journal of sports medicine, 42(10), 2479-2486. doi:http://dx.doi.org/10.1177/0363546514543775 Murray, N. G., Ambati, V. N., Contreras, M. M., Salvatore, A. P., & Reed-Jones, R. J. (2014). Assessment of oculomotor control and balance post-concussion: a 54 preliminary study for a novel approach to concussion management. Brain Inj, 28(4), 496-503. doi:10.3109/02699052.2014.887144 Nicholas Christakis, J. F. (2009). Connected: The Surprising Power of Our Social Networks and How They Shape Our Lives -- How Your Friends' Friends' Friends Affect Everything You Feel, Think, and Do. Little Brown and Co. New York: Little Brown and Co. New York. Noroozian, M. (2014). The role of the cerebellum in cognition: beyond coordination in the central nervous system. Neurol Clin, 32(4), 1081-1104. doi:10.1016/j.ncl.2014.07.005 Nuwer, M. R., Hovda, D. A., Schrader, L. M., & Vespa, P. M. (2005). Routine and quantitative EEG in mild traumatic brain injury. Clinical Neurophysiology, 116(9), 2001-2025. doi:10.1016/j.clinph.2005.05.008 Peterson, M. D. (2010). A case-oriented approach exploring the relationship between visual and vestibular disturbances and problems of higher-level mobility in persons with traumatic brain injury. The Journal of head trauma rehabilitation, 25(3), 193-205. doi:http://dx.doi.org/10.1097/HTR.0b013e3181dc82fa Pickett, T. C., Radfar-Baublitz, L. S., McDonald, S. D., Walker, W. C., & Cifu, D. X. (2007). Objectively assessing balance deficits after TBI: Role of computerized posturography. Journal of Rehabilitation Research and Development, 44(7), 983-990. doi:10.1682/JRRD.2007.01.0001 Pihl, M. (2012). Tidlig fortidspension koster den enkelte og statskassen dyrt. Retrieved from Arbejderbevægelsens Erhvervsråd: Pihl, M. A. (2012). Tidlig Førtidspension koster både den enkelte og statskassen dyrt. 7. http://www.ae.dk/sites/www.ae.dk/files/dokumenter/analyse/ae_tidligfortidspension-koster-den-enkelte-og-statskassen-dyrt.pdf Retrieved from http://www.ae.dk/sites/www.ae.dk/files/dokumenter/analyse/ae_tidligfortidspension-koster-den-enkelte-og-statskassen-dyrt.pdf Pinner, M., Børgesen, S.E. dr.med, Jensen, R. dr.med, Birket-Smith, M. dr.med, Gade, A. neuropsyk., Østergaard, J. psyk. (2002). Konsensusrapport om commotio cerebri (hjernerystelse) og det postcommotionelle syndrom. Retrieved from Videnscenter for Hjerneskade: http://www.vfhj.dk Porciuncula, F., Johnson, C. C., & Glickman, L. B. (2012). The effect of vestibular rehabilitation on adults with bilateral vestibular hypofunction: A systematic review. Journal of Vestibular Research: Equilibrium and Orientation, 22(5-6), 283-298. doi:10.3233/VES-120464 Proske, U., & Gandevia, S. C. (2012). The proprioceptive senses: their roles in signaling body shape, body position and movement, and muscle force. Physiol Rev, 92(4), 16511697. doi:10.1152/physrev.00048.2011 Ramos-Zuniga, R., Gonzalez-de la Torre, M., Jimenez-Maldonado, M., VillasenorCabrera, T., Banuelos-Acosta, R., Aguirre-Portillo, L., . . . Jauregui-Huerta, F. (2014). Postconcussion syndrome and mild head injury: the role of early diagnosis using neuropsychological tests and functional magnetic resonance/spectroscopy. World Neurosurg, 82(5), 828-835. doi:10.1016/j.wneu.2013.09.018 55 Resch, J. E., May, B., Tomporowski, P. D., & Ferrara, M. S. (2011). Balance performance with a cognitive task: a continuation of the dual-task testing paradigm. J Athl Train, 46(2), 170-175. doi:10.4085/1062-6050-46.2.170 Rzewnicki, I., Lebkowski, W., & Kordecki, J. K. (2015). Evaluation of vestibulo-ocular reflex in patients with damage to the central nervous system (GCS score 5-3). Advances in Medical Sciences, 60(1), 107-111. doi:10.1016/j.advms.2014.12.001 Schmahmann, J. D. (2010). The role of the cerebellum in cognition and emotion: personal reflections since 1982 on the dysmetria of thought hypothesis, and its historical evolution from theory to therapy. Neuropsychol Rev, 20(3), 236-260. doi:10.1007/s11065-010-9142-x Sessoms, P. H., Gottshall, K. R., Sturdy, J., & Viirre, E. (2015). Head Stabilization Measurements as a Potential Evaluation Tool for Comparison of Persons With TBI and Vestibular Dysfunction With Healthy Controls. Military Medicine, 180(3), 135142. doi:10.7205/milmed-d-14-00386 Smith, P. F., & Darlington, C. L. (2013). Personality changes in patients with vestibular dysfunction. Frontiers in Human Neuroscience, 7. doi:10.3389/fnhum.2013.00678 Smith, P. F., & Zheng, Y. (2013). From ear to uncertainty: vestibular contributions to cognitive function. Front Integr Neurosci, 7, 84. doi:10.3389/fnint.2013.00084 Smith, A. A. (2012). Hvorfor skulle jeg gøre det med vilje. (Candidat cand. i socialt arbejde), Aalborg universitet. Solan, H., Shelley-Trembley, J., Larson, S. (2007). Vestibular Function, Sensory Integration, and Balance Anomalies- A Brief Literature Review. College of Optometrists in Vision Development, Optometry and Vision Development., 38(1). Strupp, M., Hufner, K., Sandmann, R., Zwergal, A., Dieterich, M., Jahn, K., & Brandt, T. (2011). Central oculomotor disturbances and nystagmus: a window into the brainstem and cerebellum. Dtsch Arztebl Int, 108(12), 197-204. doi:10.3238/arztebl.2011.0197 Sundhedsstyrelsen. (2011). Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade. http://www.sundhedsstyrelsen.dk: Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen. (2014). National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til Voksne med nedsat funktionsevne som følge af erhvervet hjerneskade, herunder apopleksi . http://www.sundhedsstyrelsen.dk: Sundhedsstyrelsen. Svensson, S. (2014). Hjernerystelse. Retrieved from http://www.hjernesagen.dk/omhjerneskader/andre-erhvervede-hjerneskader/hjernerystelse Szymanowicz, D., Ciuffreda, K. J., Thiagarajan, P., Ludlam, D. P., Green, W., & Kapoor, N. (2012). Vergence in mild traumatic brain injury: A pilot study. Journal of Rehabilitation Research and Development, 49(7), 1083-1100. doi:10.1682/JRRD.2010.07.0129 Thiagarajan, P., & Ciuffreda, K. J. (2013). Effect of oculomotor rehabilitation on vergence responsivity in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev, 50(9), 1223-1240. doi:10.1682/JRRD.2012.12.0235 56 Valovich McLeod, T. C., & Hale, T. D. (2015). Vestibular and balance issues following sport-related concussion. Brain Injury, 29(2), 175-184. doi:10.3109/02699052.2014.965206 Ventura, R. E., Jancuska, J. M., Balcer, L. J., & Galetta, S. L. (2015). Diagnostic tests for concussion: Is vision part of the puzzle? Journal of Neuro-Ophthalmology, 35(1), 73-81. doi:10.1097/WNO.0000000000000223 Wade, D. T. (2005). Describing rehabilitation interventions. Clinical Rehabilitation(19), 9. doi:10.1191/0269215505cr923ed Zasler, N. D. (1993). Mild traumatic brain injury: Medical assessment and intervention. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 8(3), 13-29. Retrieved from http://www.scopus.com/inward/record.url?eid=2-s2.00027228401&partnerID=40&md5=266d0ea912f15cd9135dfc9b139d3509 Zhou, G., & Brodsky, J. R. (2015). Objective vestibular testing of children with dizziness and balance complaints following sports-related concussions. Otolaryngology - Head and Neck Surgery (United States), 152(6), 1133-1139. doi:10.1177/0194599815576720 Zur, O., Ronen, A., Melzer, I., & Carmeli, E. (2013). Vestibulo-ocular response and balance control in children and young adults with mild-to-moderate intellectual and developmental disability: A pilot study. Research in Developmental Disabilities, 34(6), 1951-1957. doi:10.1016/j.ridd.2013.03.007 57