GUÍA BÁSICA FARMACOTERAPÉUTICA

Diseño David Carballal estudio gráfico, S.L. Maquetación Alejandro González Docampo ÍNDICE A. APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 A01 Estomatológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 A02 Antiulcerosos, antiflatulentos y antiácidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 A03 Antiespasmódicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 A04 Antieméticos, antivertiginosos, reguladores de la motilidad gastrointestinal . . . .23 A05 Terapia hepato-biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 A06 Laxantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 A07 Antidiarréicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 A08 Tratamiento de la Colitis Ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51 A09 Enzimas digestivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 A10 Antidiabéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 A11 Vitaminas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 A12 Suplementos minerales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 B. SANGRE Y ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 B01 Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 B02 Hemostáticos y correctores de alteraciones de la coagulación . . . . . . . . . . . . . .117 B03 Antianémicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137 B04 Hipolipemiantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149 B05 Sustitutos del plasma y soluciones para infusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156 B06 Fibrinolíticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175 B07 Factores estimulantes de colonias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179 C. APARATO CARDIOVASCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185 C01 Cardioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186 C02 Antihipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238 C03 Diuréticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254 C04 Vasodilatadores cerebrales y periféricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263 C05 Antihemorroidales y antivaricosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .268 C06 Otros medicamentos cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .271 C07 Betabloqueantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276 D. TERAPIA DERMATOLÓGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .289 D01 Antimicóticos tópicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291 D02 Emolientes y protectores dermatológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .294 D03 Debridantes y cicatrizantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .296 D04 Antipruriginosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298 D05 Antipsoriáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .300 D06 Antiinfecciosos tópicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302 D07 Corticoides tópicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .304 D08 Antisépticos y desinfectantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310 D09 Apósitos medicamentosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .314 D11 Otros medicamentos dermatológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315 ÍNDICE III ÍNDICE G. TERAPIA GENITOURINARIA, INCLUIDAS HORMONAS SEXUALES . . . . . . . . . . . . . . .317 G01 Antiinfecciosos ginecológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .319 G02 Otros medicamentos ginecológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325 G03 Hormonas sexuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .330 G04 Medicamentos urológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .332 H. TERAPIA HORMONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .339 H01 ACTH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .340 H02 Corticoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .342 H03 Terapia tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353 H04 Otras hormonas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .359 J. TERAPIA ANTIINFECCIOSA VÍA SISTÉMICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .377 J01 Antibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .378 J02 Antimicóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .411 J03 Quimioterápicos sistémicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .416 J04 Antituberculosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .422 J05 Antivirales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .430 J06 Inmunoglobulinas y vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .455 L. TERAPIA ANTINEOPLÁSICA Y AGENTES INMUNOMODULADORES . . . . . . . . . . . . . .473 L01 Citostáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .474 L02 Terapia endocrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .496 L03 Inmunomoduladores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .500 M. APARATO LOCOMOTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .511 M01 Antiinflamatorios y antirreumáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .512 M02 Antiinflamatorios tópicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .518 M03 Miorrelajantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .521 M04 Antigotosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .537 N. SISTEMA NERVIOSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .543 N01 Anestésicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .544 N02 Analgésicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .574 N03 Antiepilépticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .592 N04 Antiparkinsonianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .612 N05 Psicolépticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .624 N06 Antidepresivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662 N07 Otros medicamentos para el sistema nervioso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .687 IV GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J UAN C AN AL EJO ÍNDICE P. ANTIPARASITARIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .693 P01 Antiparasitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .694 R. APARATO RESPIRATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .713 R01 Descongestionantes y antiinfecciosos nasales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .714 R03 Antiasmáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .716 R05 Mucolíticos y antitusígenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .731 R06 Antihistamínicos vía sistémica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .737 R07 Otros medicamentos para el aparato respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .743 S. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .749 S01 Oftalmológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .751 S02 Otológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .776 V. VARIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .779 V02 Inmunosupresores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .780 V03 Antídotos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .800 V04 Agentes de diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .825 V05 Desinfectantes quirúrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .845 V07 Todos los demás productos autorizados como medicamentos . . . . . . . . . . . . . . .847 ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .853 Anexo I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .854 Anexo II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .856 Anexo III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .857 ABREVIATURAS UTILIZADAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .859 ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y NOMBRES COMERCIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .863 ÍNDICE V A APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO A01 ESTOMATOLÓGICOS CLORHEXIDINA • Infecciones leves de boca y garganta* • Profilaxis de infecciones postquirúrgicas de boca y de formación de placa dental NISTATINA • Candidiasis oral • Candidiasis intestinal SUSPENSIÓN MUCOSITIS • Mucosistis inducida por quimio y radioterapia * OTROS: - Agua oxigenada 1,5% (diluir al 50% la concentración de 10 volúmenes). - Povidona iodada (diluir 5 mL de Betadine® sol en medio vaso de agua). A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 3 A01 ESTOMATOLÓGICOS CLORHEXIDINA Cariax® Sbr 1,2 mg/mL (12 mL) - Tópica bucal • Dos enjuagues al día, (con la solución sin diluir), durante 30 segundos. (0,32 - 0,48 ∑/día) Susp 100.000 U/mL - Tópica bucal • Candidiasis orofaríngea: - Adultos y niños >1 año: Enjuagues 2,5 mL/6 horas, tragar el exceso. - Lactantes: Aplicar con bastoncillo de algodón 2 mL/6 horas. - Lactantes o neonatos con bajo peso: Aplicar con bastoncillo de algodón 1 mL/6 horas. (0,14 - 0,34 ∑/día) • Candidiasis intestinal: - Adultos: 5-10 mL/6 horas. - Niños: 2,5-7,5 mL/6 horas. - Lactantes: 1-3 mL/6 horas. (0,14 - 1,38 ∑/día) NISTATINA Mycostatín® SUSPENSIÓN PARA MUCOSITIS Mucositis Suspensión (FM) Susp 125 mL - Tópica bucal Composición/100 mL: Difenhidramina .75 mg Lidocaína . . . . .600 mg Aluminio hidróxido . . . . . . . .2,1 g 4 • Úlceras bucales: Realizar enjuagues con 5 mL y posteriormente tragar o bien realizar enjuagues con 15 mL y expulsar el exceso. • Dolor faríngeo: Gargarismoscon 15 mL y posteriormente tragar o expulsar el exceso. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C .H. U. J UAN C AN ALE JO CLORHEXIDINA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Antiséptico, esporostático y fungistático para higiene bucal. Efectos adversos: Coloración de dientes y lengua. Alteraciones del gusto. Sensación de quemazón en la lengua. Precauciones de uso: - Separar al menos 30 min del uso de dentífricos. No tragar. Indicaciones: - Infecciones leves de boca y garganta. - Profilaxis de infecciones postquirúrgicas de la boca y de la formación de placa dental. NISTATINA Contraindicaciones: Pacientes con alergia a antifúngicos poliénicos (anfotericina B). Acción: Antifúngico poliénico, selectivo contra Cándida albicans. Ejerce acción tópica, con mínima absorción en el tracto gastrointestinal. Efectos adversos: La nistatina no se absorbe en el tracto gastrointestinal y, excepto por su sabor amargo, carece de efectos adversos graves. Alteraciones digestivas: Náuseas, vómitos y diarrea (especialmente con dosis diarias superiores a 50 mL). Precauciones de uso: - Se recomienda retener el enjuage el máximo tiempo posible. Deglutir la suspensión, en lugar de expulsar el exceso, puede ayudar a tratar la candidiasis esofágica subclínica en pacientes inmunodeprimidos. - Para prevenir recaídas se recomienda prolongar el tratamiento 48 horas después de la desaparición de los síntomas. Indicaciones: - Candidiasis orofaríngea (duración máxima del tratamiento: 14 días). - Candidiasis intestinal. SUSPENSIÓN PARA MUCOSITIS Acción: Anestésico local-analgésico. Precauciones de uso: - Si el paciente presenta afectación esofágica, tragar el exceso después de realizar los enjuages. Indicaciones: - Tratamiento paliativo de la mucositis inducida por quimioterapia o radioterapia. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 5 A02 ANTIULCEROSOS, ANTIFLATULENTOS Y ANTIÁCIDOS ÚLCERA PÉPTICA ACTIVA Primera elección Inhibidores bomba protones Omeprazol, 20 mg/día (algunos pacientes refractarios pueden requerir 40 mg/día, especialmente en úlcera gástrica). Alternativa Antihistamínicos H 2 Ranitidina: - 150 mg/12 horas - 300 mg/acostarse - La administración de un antisecretor no excluye la posible utilización de un antiácido para el alivio sintomático del dolor (medicación de rescate). ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE) ERGE • Esofagitis (grado I-II) 1ª elección: Omeprazol 20 mg/día 2ª elección: Antihistamínicos H 2 + agente procinético No síntomas Mantenimiento con agente procinético Síntomas • Esofagitis (grado III-IV) Inhibidor de la bomba protones: Omeprazol 20-40 mg/día. No Curación Curación Continuar dosis - Reevaluación - Estudio fisiopatológico - Los agentes procinéticos (metoclopramida, domperidona, cleboprida) y sucralfato son útiles en el tratamiento sintomático (esofagitis sin lesión), pero su eficacia en la curación de las lesiones es limitada. Los antiácidos producen una mejoría sintomática en muchos pacientes por su capacidad neutralizadora del ácido gástrico, sin embargo no cicatrizan las lesiones. 6 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C .H. U. J UAN C AN ALE JO PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS DE ESTRÉS - Sucralfato ofrece la ventaja frente a antihistamínicos H2 de no modificar el pH intragástrico, ya que un incremento del pH gástrico se relaciona con un aumento de la colonización bacteriana (infección nosocomial). PREVENCIÓN DE GASTROPATÍAS POR AINE - Se recomienda utilizar profilaxis de la gastropatía por AINE en pacientes de alto riesgo: • Pacientes de edad superior a 65 años. • Tratamiento prolongado o con dosis altas de AINE. • Utilización simultánea de corticoides o anticoagulantes orales. • Historia previa de ulcus péptico o gastropatía por AINE. • Pacientes en los cuales la necesidad de una intervención quirúrgica como consecuencia de complicación grave (hemorragia digestiva) suponga un alto riesgo. - Iniciar la profilaxis conjuntamente con el AINE, manteniéndose durante al menos los tres primeros meses, ya que el riesgo es mayor durante el primer mes de tratamiento y disminuye a partir del tercero. Pacientes con factor de riesgo Pacientes sin factor de riesgo Antecedentes de ulcus gástrico/duodenal Sin antecedentes de ulcus gástrico/duodenal Misoprostol: ulcus gástrico Ranitidina: ulcus duodenal Omeprazol: ulcus gástrico y duodenal 1ª elección: Omeprazol Alternativa: Misoprostol PROFILAXIS NO INDICADA ÚLCERAS POR HELICOBACTER PYLORI - En pacientes con úlcera péptica asociada a infección por H. pylori debe administrarse un tratamiento erradicador para evitar la recidiva de la úlcera péptica y facilitar la cicatrización. Entre los regímenes actualmente recomendados está la utilización de un antisecretor (omeprazol) asociado a dos antibióticos (claritromicina + amoxicilina/metronidazol). Tratamiento Omeprazol 20 mg/12 horas Claritromicina 500 mg/12 horas Amoxicilina 1.000 mg/12 horas Alergia a beta-lactámicos Omeprazol 20 mg/12 horas Claritromicina 500 mg/12 horas Metronidazol 500 mg/12 horas Duración Porcentaje de erradicación Coste/Tratamiento 7 días 85-96% 30,25 ∑ 7 días 85-96% 27,30 ∑ A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 7 A02 ANTIULCEROSOS, ANTIFLATULENTOS Y ANTIÁCIDOS ANTIULCEROSOS OMEPRAZOL Omapren® Cáps 20 mg - Oral • Reflujo gastroesofágico. Úlcera péptica: 20 mg/24 horas (pacientes refractarios pueden precisar 40 mg/24 horas). (0,55 - 1,09 ∑ /día) • Síndrome Zollinger-Ellison: Inicial 60 mg/24 horas. (1,64 ∑/día) • Profilaxis gastropatías por AINES: 20 mg/24 horas. (0,55 ∑/día) Mopral® Vial 40 mg - Perf IV • Úlcera péptica: 40 mg/24 horas. (7,68 ∑/día) • Hemorragia digestiva: Bolus 80 mg IV, seguido 40 mg IV/8 horas durante 3 días, continuando por vía oral 20 mg/24 horas. (84,49 ∑ /pauta tres días) 8 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C .H. U. J UAN C AN ALE JO OMEPRAZOL Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Antiulceroso. Inhibe la bomba de protones en la célula parietal gástrica. Efectos adversos: Bien tolerado. Raramente náuseas, vómitos, dolor de cabeza, flatulencia, elevaciones transitorias de los valores de enzimas hepáticos. Precauciones de uso: - Debido a que las formulaciones comerciales son cápsulas que contienen microgránulos de recubrimiento entérico, se deben tragar enteras, sin masticarlas. Se recomienda la administración matinal con el estómago vacío, al levantarse. - La capacidad de inhibir la secreción ácida gástrica persiste más de 24 horas, por lo que no suele estar justificada la administración cada 12 horas, excepto si la dosis/día es superior a 80 mg; en este caso debe dividirse y administrarse en dos tomas al día. - Debido a que la experiencia en tratamiento prolongado es limitada, no se recomienda el tratamiento de mantenimiento en úlcera gástrica y duodenal y esofagitis por reflujo. - Equivalencia de dosis: 40 mg IV-20 mg oral. Indicaciones: - Tratamiento a corto plazo de la úlcera duodenal y gástrica. - Síndrome de Zollinger-Ellison. - Reflujo gastroesofágico. Esofagitis. - Prevención de gastropatía por AINES. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 9 A02 ANTIULCEROSOS, ANTIFLATULENTOS Y ANTIÁCIDOS RANITIDINA Zantac® Comp 150 mg - Oral • Úlcera péptica: - Tratamiento agudo:150 mg/12 horas 300 mg/acostarse. - Mantenimiento: 150 mg/acostarse. (0,34 - 0,69 ∑/día) • Reflujo gastroesofágico: 150 mg/12 horas. • Prevención de gastropatía por AINE: 150 mg/12 horas. (0,69 ∑/día) • Esofagitis erosiva: 150 mg/6 horas. (1,37 ∑/día) • Síndrome Zollinger-Ellison: Inicial 150 mg/8 horas, pudiendo incrementarse la dosis en función de la respuesta clínica del paciente. (1,03 ∑/día) Zantac® Amp 50 mg/5 mL - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV • 50 mg/6-8 horas. (0,85 - 1,13 ∑ /día) • Hemorragia digestiva: 50 mg en bolus IV + Perf IV continua de 400 mg/24 horas durante 3 días. (7,06 ∑/pauta de tres días) 10 G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO RANITIDINA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Antiulceroso. Compite con la histamina de forma reversible y selectiva a nivel del receptor H 2. Efectos adversos: Cefalea y mareos. Elevación transitoria y reversible de los valores de enzimas hepáticos, hepatitis, leucopenia y trombocitopenia. Confusión mental, agitación, depresión y alucinaciones. Precauciones de uso: - En insuficiencia renal (aclaramiento creatinina inferior 50 mL/min) realizar ajuste de dosis. Aclaramiento creatinina* Dosis diaria >50 mL/min 10-50 mL/min <10 mL/min 100% de la dosis habitual 75% de la dosis habitual 50% de la dosis habitual * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. - Por vía intravenosa no administrar las ampollas directamente sin diluir. La administración intravenosa rápida puede producir alteraciones del ritmo cardíaco (bradicardia, asistolia, bloqueo auriculoventricular). Indicaciones: - Úlcera gástrica y duodenal. - Síndrome de Zollinger-Ellison. - Reflujo gastroesofágico. - Prevención de gastropatías por AINE. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 11 A02 ANTIULCEROSOS, ANTIFLATULENTOS Y ANTIÁCIDOS SUCRALFATO Urbal® Sbr 1 g/5 mL - Oral • Reflujo gastroesofágico: 1 g/6 horas. • Úlcera péptica (duodenal): - Tratamiento agudo: 1 g/6 horas. - Tratamiento mantenimiento: 1 g/12 horas. (0,26 - 0,53 ∑/día) • Prevención úlcera estrés: 1 g/6 horas. (0,53 ∑ /día) Comp 200 mcg - Oral • Prevención gastropatías por AINE: 200 mcg/6-12 horas. (0,36 - 0,72 ∑/día) MISOPROSTOL Cytotec® 12 G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO SUCRALFATO Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Sal de aluminio y sacarosa que en medio ácido forma un depósito sobre la zona ulcerada que actúa de barrera al ataque por el jugo gástrico. Efectos secundarios: Gastrointestinales (estreñimiento). Precauciones de uso: - Administrar 1 hora antes de las comidas y antes de acostarse. - Espaciar 2 horas la administración de otros medicamentos y media hora de otros antiácidos. - Cuando se administre por sonda nasogástrica conjuntamente con alimentación enteral, se recomienda suspender la administración de suplementos proteicos 30 minutos antes de la administración del sucralfato por la misma sonda, para minimizar el riesgo de formación de bezoar. Indicaciones: - Prevención de úlceras de estrés en pacientes críticos. - Úlcera duodenal. - Reflujo gastroesofágico. - Se puede utilizar en el tratamiento de úlceras orales y esofágicas debidas a radiación, quimioterapia o radioterapia (enjuagues). MISOPROSTOL Contraindicaciones: Embarazo (por riesgo de aborto). Acción: Análogo sintético de la prostaglandina E1, con acción gastroprotectora y antisecretora a dosis altas. Efectos secundarios: Gastrointestinales (diarrea 5-10%, náuseas, dolor abdominal). Cefaleas, vértigos. En mujeres en edad fértil aumenta la incidencia de manchados, dismenorrea e hipermenorrea. Precauciones de uso: - Debido a que tiene efecto abortivo, antes de iniciar el tratamiento en mujeres en edad fértil se debe excluir la existencia de embarazo y adoptar un método anticonceptivo eficaz durante el tratamiento. Indicaciones: - Prevención de gastropatías por AINE. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 13 A02 ANTIULCEROSOS, ANTIFLATULENTOS Y ANTIÁCIDOS ANTIFLATULENTOS DIMETICONA (Dimetilpolisilano) Aero-Red® Comp 40 mg Gotas 100 mg/mL - Oral - Adultos: 40-125 mg/6 horas. Masticar los comp antes de tragarlos. - Niños 2-12 años: 40 mg/6 horas. - Niños <2 años: 20 mg/6 horas. (0,23 - 0,72 ∑/día) Enterosilicona® Emuls 45 mg/5 mL 250 mL - Oral • Flatulencia: 5-15 mL/6 horas. (0,1 - 0,3 ∑ /día) • Gastroscopia y radiografía abdominal o urológica: Administrar 65-195 mg (7-20 mL) 15 min previo al examen. (0,08 ∑/examen) Sbr 1,5 g - Oral - Adultos: 1 sobre 1-3 horas después de las comidas y antes de acostarse. - Niños de edad 6-12 años: Mitad de la dosis utilizada en adultos. (0,38 ∑/día) ANTIÁCIDOS ALMAGATO Almax Forte® 14 G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO DIMETICONA (Dimetilpolisilano) Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Antiflatulento. Reduce la tensión superficial de las burbujas de gas, facilitando su disgregación. Efectos secundarios: Estreñimiento moderado y transitorio. Precauciones de uso: - Los comprimidos son masticables. NO tragar enteros. - Administrar después de las comidas y antes de acostarse. Indicaciones: - Aero-Red® y Enterosilicona®. Flatulencia: aerofagia, meteorismo, cólicos flatulentos, dolores abdominales postoperatorios. - Enterosilicona®. Se utiliza previo a gastroscopia y radiografía abdominal o urológica para reducir bolsas de gases, mejorando la visualización endoscópica/radiológica. ALMAGATO Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Antiácido no absorbible, derivado del aluminio y magnesio. Efectos secundarios: Estreñimiento o diarrea a dosis altas. Precauciones de uso: - Espaciar 2 horas la administración de otros medicamentos; puede interferir en la absorción de sales de hierro, digoxina, ciprofloxacino, norfloxacino, ketoconazol, tetraciclinas, etc. Indicaciones: - Hiperclorhidrias, gastritis, gastroduodenitis, esofagitis, hernia de hiato, dispepsias, coadyuvante en úlcera gástrica y duodenal. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 15 A03 ANTIESPASMÓDICOS ANTIESPASMÓDICOS ANTICOLINÉRGICOS ANTICOLINÉRGICOS AMINAS TERCIARIAS - Atropina - Escopolamina AMINAS CUATERNARIAS - Hioscina butilbromuro Acción central • Prevención bradicardia vagal en anestesia • Antisialogogo • Antimuscarínico ATROPINA Acción periférica • Antisialogogo • Antiemético • Anticinetósico ESCOPOLAMINA • Relajante músculo liso - Intestinal - Biliar - Músculo detrusor - Vejiga urinaria HIOSCINA butilbromuro HIOSCINA butilbromuro + Metamizol ANTIESPASMÓDICOS MUSCULOTROPOS PAPAVERINA • Relajación directa de la musculatura lisa - Gastrointestinal - Biliar - Genitourinaria A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 17 A03 ANTIESPASMÓDICOS ANTIESPASMÓDICOS ANTICOLINÉRGICOS ATROPINA sulfato Atropina® Amp 1 mg/1 mL - Subcutánea - Intramuscular - Intravenosa • Preanestesia: - Adultos y niños peso >20 Kg: 0,4 mg (rango 0,2-1 mg) IM o SC, 30-60 min antes de la inducción de la anestesia. - Niños peso <3 Kg: 0,1 mg. - Niños peso 7-9 Kg: 0,2 mg. - Niños peso 12-16 Kg: 0,3 mg. • Bradicardia en resucitación cardiopulmonar y asístole ventricular: - Adultos: 1 mg IV, que puede ser repetido a intervalos de 3-5 min, hasta una dosis máx 0,04 mg/Kg (3 mg). - Niños: 0,02 mg/Kg IV (mín: 0,15 mg; máx: 1 mg), que puede ser repetido a intervalos de 3-5 min, hasta una dosis máx de 3 mg. • Intoxicación muscarínica por organofosforados y carbamatos e intoxicaciones por medicamentos anticolinesterásicos (ver pág. 800): Dosis inicial: 2 mg. Dosis de mantenimiento: 1-2 mg/10 min hasta signos de atropinización (midriasis, sequedad de boca, taquicardia). - Niños: 0,05 mg/Kg (0,14 ∑/amp) ESCOPOLAMINA hidrobromuro (Hioscina hidrobromuro) Escopolamina (FM) 18 Amp 0,5 mg/1 mL - Subcutánea - Intramuscular - Intravenosa • Preanestesia y sedación: - Adultos: 0,3-0,65 mg, que puede ser repetido 3-4 veces/día. - Niños: 0,006 mg/Kg. Dosis máx 0,3 mg. • Antisialogogo: 0,2-0,6 mg. • Antiemético: 0,2-1 mg. (0,93 ∑/dosis) G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO ATROPINA / ESCOPOLAMINA / HIOSCINA Contraindicaciones: Hiperplasia prostática con formación de orina residual. Estenosis mecánicas del tracto gastrointestinal, megacolon. Glaucoma de ángulo cerrado. Taquicardias. Asma (atropina). Acción: Antiespasmódico y antisecretor. - Atropina es más potente que escopolamina en su acción antimuscarínica sobre el músculo liso intestinal, cardíaco y bronquial y estimula el SNC a dosis terapéuticas. - Escopolamina es más potente que atropina en su acción antimuscarínica sobre el iris, cuerpo ciliar y glándulas secretoras (salivares, bronquiales y sudoríparas) y presenta efecto depresor del SNC a dosis terapéuticas. - Hioscina bultilbromuro: Antiespasmódico y antisecretor gástrico. No cruza la barrera hematoencefálica, por lo que carece de efectos a nivel del SNC. Efectos adversos: - Gastrointestinales: Sequedad de boca, alteraciones del gusto, náuseas, vómitos, disfagia, estreñimiento, íleo paralítico. - Visuales: Trastornos de la acomodación, visión borrosa, midriasis, fotofobia, glaucoma. - Cardíacos: Palpitaciones, bradicardia a dosis bajas, taquicardia a dosis altas. - Sistema nervioso central: Atropina: cefalea, confusión mental o excitación, especialmente en ancianos; escopolamina: desorientación, delirio, somnolencia. - Renales: Retención urinaria. Precauciones de uso: Evitar la exposición a temperaturas elevadas por el riesgo de hiperpirexia. Indicaciones: - En preanestesia: Antisialogogo: Atropina y escopolamina. Prevención de bradicardia de origen vagal: Atropina. Efecto sedante, antisecretor y antiemético: Escopolamina. - Intoxicación muscarínica por insecticidas de acción anticolinesterásica (organofosforados y carbamatos). Intoxicación por medicamentos anticolinesterásicos (neostigmina, edrofonio, piridostigmina, etc…): Atropina (ver pág. 800). - Profilaxis de respuesta vagal por anticolinesterósicos (edrofonio y neostigmina, ver pág. 688 y 690). - Espasmo gastrointestinal, cólico uretral y renal: Hioscina butilbromuro. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 19 A03 ANTIESPASMÓDICOS ANTIESPASMÓDICOS GASTROINTESTINALES Y UROLÓGICOS HIOSCINA butilbromuro (Butilescopolamina bromuro) Buscapina® Amp 20 mg/mL - Subcutánea - Intramuscular - Intravenosa Gg 10 mg - Oral Sup 10 mg - Rectal • Espasmos gastrointestinales: Vía parenteral: 20 mg/6-8 horas. (1,82 - 2,43 ∑ /día) Vía oral: 10-20 mg/6-8 horas. (0,2 - 0,53 ∑/día) Vía rectal: 10 mg/6-8 horas. (0,58 - 0,77 ∑/día) HIOSCINA butilbromuro + METAMIZOL sódico Buscapina® Compositum Amp 20 mg + 2,5 g/5 mL - Intramuscular - Intravenosa Gg 10 mg + 250 mg - Oral Sup 10 mg + 1 g - Rectal Vía parenteral: 1 amp/8-12 horas. (0,86 - 1,72 ∑ /día) Vía oral: 1-2 gg/8 horas. (0,19 - 0,38 ∑/día) Vía rectal: 1 sup/8 horas. (0,45 ∑/día) ANTIESPASMÓDICOS MÚSCULOTROPOS PAPAVERINA hidrocloruro Papaverina (FM) Ampolla 30 mg/mL - Intracavernosa • Diagnóstico y tratamiento de disfunción eréctil: 30-60 mg. ANTIESPASMÓDICOS CON ANALGÉSICOS Y OTROS ATROPINA / MAGNESIO / PAPAVERINA / PROPIFENAZONA Sulmetín Papaverina Rectal “INF”® Sup - Rectal 1 sup/12 horas. (0,22 ∑/día) Composición/sup: Magnesio sulfato . . . . . . . .140 mg Propifenazona . .105 mg Papaverina clorhidrato . . . . . .21 mg Atropina metilbromuro . . .0,1 mg 20 G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO HIOSCINA butilbromuro + METAMIZOL sódico Contraindicaciones: Metamizol: Hipersensibilidad a pirazolonas. Porfiria intermitente aguda. Granulocitopenia. Hioscina butilbromuro: glaucoma, hipertrofia prostática con formación de orina residual. Estenosis mecánica del tracto gastrointestinal, megacolon. Taquicardias manifiestas. Acción: Antiespasmódico + analgésico. Efectos adversos: Hioscina butilbromuro: ver apartado anterior. Metamizol: Reacciones de hipersensibilidad. Agranulocitosis y anemia aplásica. Precauciones de uso: Realizar controles hemáticos periódicos en tratamientos prolongados (riesgo de discrasias sanguíneas por metamizol). Indicaciones: - Dolor agudo post-operatorio o post-traumático. - Dolor de tipo cólico. PAPAVERINA hidrocloruro Contraindicaciones: Bloqueo atrioventricular. Acción: Antiespasmódico. Relajante del músculo liso. Efectos adversos: Efectos sistémicos: Mareos, síncope, probablemente relacionados con el efecto hipotensor. Intracavernosa: Priapismo, fibrosis local, hematoma. Precauciones de uso: - En pacientes con motilidad gastrointestinal reducida, alteraciones de la conducción cardíaca o enfermedad cardiovascular inestable. Indicaciones: - Tratamiento y diagnóstico de disfunción eréctil. ATROPINA / MAGNESIO / PAPAVERINA / PROPIFENAZONA Contraindicaciones: Enfermedad hepática y/o renal severa. Agranulocitosis. Obstrucción intestinal. Uropatía obstructiva. Acción: Antiespasmódico de la musculatura lisa + analgésico + antipirético y sedante. Efectos adversos: A dosis elevadas, somnolencia, disminución de los reflejos, jaquecas, erupciones cutáneas, sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria. En pacientes con patología gastrointestinal, diarreas, náuseas, y en tratamientos prolongados, gastritis. Excepcionalmente agranulocitosis (propifenazona). Precauciones de uso: Realizar controles hemáticos periódicos en tratamientos prolongados. Indicaciones: - Espasmo gastrointestinal, biliar y genitourinario. - Dolor post-operatorio. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 21 A04 ANTIEMÉTICOS, ANTIVERTIGINOSOS, REGULADORES DE LA MOTILIDAD GASTROINTESTINAL NÁUSEAS/VÓMITOS OTRA ETIOLOGÍA Metoclopramida Domperidona (menor incidencia de efectos extrapiramidales) QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA POSTOPERATORIO NÁUSEAS / VÓMITOS ORIGEN VERTIGINOSO Metoclopramida Ondansetrón (consultar protocolo en ANEXO I) Metoclopramida - Emesis refractaria a tratamiento con metoclopramida: Ondansetrón Tietilperazina Sulpirida A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 23 A04 ANTIEMÉTICOS, ANTIVERTIGINOSOS, REGULADORES DE LA MOTILIDAD GASTROINTESTINAL ANTIEMÉTICOS CLEBOPRIDA malato ácido Cleboril® Sol 0,5 mg/5 mL 125 mL (2,5 mL/cucharita) - Oral - Adultos: 5 mL/8 horas, antes de las comidas. - Adolescentes y adultos jóvenes (12-20 años): 2,5 mL/8 horas, antes de las comidas. Dosis máx 20 mcg/Kg. (2,09 ∑/envase) METOCLOPRAMIDA clorhidrato Primperan® Amp 10 mg/2 mL - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV Comp 10 mg Sol unidosis 1 mg/mL 10 mL - Oral • Antiemético (postoperatorio): 10 mg/8 horas. (0,43 ∑/día) • Antiemético (radio/quimioterapia): 0,5-2 mg/Kg 15-30 min antes de la quimioterapia, según potencial emetógeno del ciclo (consultar protocolo en ANEXO I). • Antiemético: - Adultos: 10-15 mg/8 horas. (0,14 - 0,29 ∑/día) - Niños: 0,5 mg/Kg/día, repartidos en tres administraciones. • Gastroparesis diabética: 10 mg, 30 min antes de cada comida y por la noche. (0,19 ∑/día) • Reflujo gastroesofágico: 10-15 mg, hasta cuatro veces al día, 30 min antes de las comidas y por la noche. (0,19 - 0,43 ∑/día) DOMPERIDONA Domperidona® Motilium® 24 Susp 1 mg/mL - Oral Sup 30 mg - Rectal - Adultos: 10 mg/8 horas. (0,26 ∑/día) - Niños <1 año: 0,25 mg/Kg/8 horas. - Niños 1-3 años: 2,5 mg/8 horas. - Niños >4 años: 5 mg/8 horas. - Niños 1-3 años: 30 mg/12 horas. - Niños 4-7 años: 30 mg/8 horas. (0,38 - 0,58 ∑/día) G UÍA FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO ANTIEMÉTICOS CLEBOPRIDA / METOCLOPRAMIDA Contraindicaciones: Pacientes en los que la estimulación gástrica pueda ser perjudicial (hemorragias, obstrucción, perforación). Feocromocitoma. Pacientes a tratamiento concomitante con medicamentos que inducen efectos extrapiramidales. Acción: Estimulante de la motilidad gastrointestinal. Antiemético (antagonista central y periférico de receptores de dopamina). Efectos adversos: Reacciones extrapiramidales (más susceptibles pacientes jóvenes y con dosis altas): distonías (en las primeras 24-48 horas), acatisia (en el primer mes), pseudoparkinsonismo (en los primeros 6 meses). Gastrointestinales (diarrea). Sedación, fatiga. Excepcionalmente: alteraciones endocrinas (galactorrea, ginecomastia, etc…). Precauciones de uso: - Metoclopramida: En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 40 mL/min), la dosis inicial será la mitad de la dosis habitual. - Cleboprida: En pacientes con insuficiencia renal y/o hepática. - En neonatos, se ha descrito metahemoglobinemia con la administración de dosis altas. Indicaciones: - Antiemético. - Regulador de la motilidad gastrointestinal (tratamiento sintomático del reflujo gastroesofágico, gastroparesis diabética). DOMPERIDONA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Similar como antiemético a metoclopramida, pero con menor incidencia de efectos extrapiramidales (menor paso a través de la barrera hematoencefálica). Indicaciones: - Vía oral: Antiemético de elección en pacientes con enfermedad de Parkinson. - Vía rectal: Antiemético en niños que no pueden recibir medicación oral. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 25 A04 ANTIEMÉTICOS, ANTIVERTIGINOSOS, REGULADORES DE LA MOTILIDAD GASTROINTESTINAL ONDANSETRÓN clorhidrato Zofrán® Amp 4 mg/2 mL 8 mg/4 mL - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV Comp 8 mg - Oral 26 • Antiemético (radio/quimioterapia): - Adultos: Parenteral: Según potencial emetógeno del ciclo de quimioterapia (consultar protocolo en ANEXO I). (6,73 ∑/amp 4 mg) (10,69 ∑ /amp 8 mg) Oral: 8 mg, 12 horas después de radio/quimioterapia, posteriormente 8 mg/12 horas durante 5 días, según precise. - Niños >2 años: Parenteral: Antes de quimioterapia, dosis única de 5 mg/m 2 (IV). Oral: 4 mg, 12 horas después de radio/quimioterapia, posteriormente 4 mg/12 horas durante 5 días, según precise. (13,34 ∑ /día) • Antiemético (postoperatorio) Prevención: 8 mg (oral) 1 hora antes de la anestesia, seguida de dos dosis de 8 mg, a intervalos de 8 horas, o bien una dosis única de 4 mg (IM ó IV lenta) en la inducción de la anestesia. (6,73 - 28,06 ∑) Tratamiento: 4 mg en dosis única (IM o IV lenta). • Antiemético (postoperatorio en cirugía emetógena en niños): 4 mg vía parenteral. G UÍA FA RMA CO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL EJO ONDANSETRÓN clorhidrato Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Antagonista selectivo de los receptores 5HT 3 (serotonina) a nivel central y periférico. Efectos secundarios: Estreñimiento (enlentece el tránsito intestinal). Cefalea, sensación de enrojecimiento facial, hipo. Elevación transitoria de enzimas hepáticas. Alteraciones visuales transitorias (ej. visión borrosa) y vértigo durante la administración intravenosa rápida. Precauciones de uso: - En pacientes con disfunción hepática moderada a grave, se debe realizar ajuste de dosis, no superando una dosis diaria de 8 mg. - Precaución en pacientes con signos de obstrucción intestinal subaguda tras su administración, debido a que enlentece el tránsito gastrointestinal. Indicaciones: - Náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia y radioterapia. - Náuseas y vómitos postoperatorios refractarios a tratamiento con metoclopramida y en cirugía emetógena en niños. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 27 A04 ANTIEMÉTICOS, ANTIVERTIGINOSOS, REGULADORES DE LA MOTILIDAD GASTROINTESTINAL ANTIVERTIGINOSOS SULPIRIDA Dogmatil® Amp 100 mg/2 mL - Intramuscular Cáps 50 mg - Oral Vía parenteral: 100 mg/8 horas. (0,39 ∑/día) Vía oral: 50-100 mg/8 horas. (0,17 - 0,35 ∑/día) TIETILPERAZINA Torecán® 28 Gg 6,5 mg - Oral Sup 6,5 mg - Rectal 6,5 mg/8-12 horas. (0,09 - 0,14 ∑/día) (vía oral) (0,26 - 0,39 ∑/día) (vía rectal) G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO ANTIVERTIGINOSOS SULPIRIDA Contraindicaciones: Pacientes con Parkinson a tratamiento con Levo-dopa. Feocromocitoma. Acción: Neuroléptico de tipo benzamida. Efectos adversos y precauciones: Ver psicolépticos en pág. 635. Indicaciones: - Náuseas y vómitos de tipo vertiginoso. - Como antipsicótico ver pág. 635. TIETILPERAZINA Contraindicaciones: Alergia a fenotiazinas. Depresión severa del SNC o de la médula ósea. Estados de coma. Feocromocitoma. Hipotensión acusada. Acción: Neuroléptico de tipo fenotiazina. Efectos adversos y precauciones: Ver psicolépticos en pág. 627. Indicaciones: - Náuseas y vómitos de tipo vertiginoso. - Por la menor incidencia de efectos extrapiramidales en comparación con sulpirida, es de elección en pacientes con enfermedad de Parkinson. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 29 A05 TERAPIA HEPATO-BILIAR TERAPIA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA ORAL RECTAL Pacientes en coma, riesgo de aspiración o cuando un proceso de intubación o endoscopia interfiera la administración oral LACTITOL LACTITOL LACTULOSA A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 31 A05 TERAPIA HEPATO-BILIAR ANTIHIPERAMONÉMICOS LACTULOSA Duphalac® Sol 3,33 g/5 mL 800 mL - Rectal • Enema de retención, 4-6 enemas/24 horas. - Enema 1000 mL: Diluir 300 ml de Duphalac® en 700 mL de agua destilada o SSF. (1,38 ∑/1000 mL) Sbr 10 g - Oral - Rectal - Vía oral: 0,15-0,25 g/Kg/8 horas. Posteriormente ajustar la dosis hasta obtener 2 deposiciones blandas al día. (0,16 - 0,32 ∑ /día) - Vía rectal: 2-6 enemas/24 horas. - Enema 20% 500 mL: Diluir 10 sobres en 434 mL de agua destilada. (0,54 ∑/500 mL) LACTITOL Emportal® 32 G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO LACTULOSA / LACTITOL Contraindicaciones: Galactosemia. Tránsito intestinal interrumpido (oclusión intestinal, ileostomía, colostomía). Acción: Disminución del pH en el colon, con retención de amoníaco en forma de sales amónicas. Efectos adversos: Flatulencia, náuseas, dolor abdominal. Precauciones de uso: - Enema de retención 30-60 min. Si el enema es retenido un tiempo inferior a 30 min, repetir inmediatamente. Lactitol: Vía oral: Ajustar la dosis inicial para obtener dos deposiciones blandas al día, o bien para que el pH de las heces sea 5. Indicaciones: - Antihiperamonémicos en encefalopatía hepática. - Lactitol: Laxante (ver pág. 36). A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 33 A06 LAXANTES TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO Formadores de masa Osmóticos (lactitol) PROFILAXIS DEL ESTREÑIMIENTO PARA REDUCIR ESFUERZO EN LA DEFECACIÓN Formadores de masa Lubricantes (parafina) Osmóticos (lactitol) PROFILAXIS DEL ESTREÑIMIENTO INDUCIDO POR MEDICAMENTOS (OPIOIDES) Osmóticos (lactitol) Lubricantes Estimulantes motilidad VACIADO INTESTINAL PREVIO A CIRUGÍA O PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Vaciado intestino grueso: - Salinos vía rectal - Estimulantes motilidad: Senósidos Vaciado intestinal completo: Salinos vía oral DEPENDENCIA A LAXANTES ESTIMULANTES Formadores de masa Glicerina supositorio TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO POR ATONÍA INTESTINAL (LESIÓN MEDULAR) Osmóticos (lactitol) Lubricantes Bisacodilo rectal (refuerzo de otros laxantes) IMPACTACIÓN FECAL Salinos vía oral (Movicol®) Mezcla de laxantes A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 35 A06 LAXANTES FORMADORES DE MASA PLANTAGO OVATA Plantaben® Sbr 3,5 g (polvo efervescente) - Oral - Adultos y niños mayores 12 años: Iniciar con 1 sobre por las mañanas, pudiendo incrementarse la dosis en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 3 sobres/24 horas. (0,08 - 0,23 ∑/día) - Niños menores 12 años: Mitad de la dosis de adultos. Sbr 10 g - Oral - Adultos: Dosis inicial: 20 g/24 horas. Si no resulta eficaz puede incrementarse la dosis hasta 30 g/24 horas. Dosis mantenimiento: 10 g/24 horas. Administrar en una sola toma. (0,05 - 0,16 ∑/día) - Niños <1 año: 0,25 g/Kg/día. - Niños 1-6 años: 2,5-5 g/día. - Niños 6-12 años: 5-10 g/día. - Niños 12-16 años: 10-20 g/día. (0,05 - 0,11 ∑/día) OSMÓTICOS LACTITOL Emportal® 36 G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO FORMADORES DE MASA PLANTAGO OVATA (cutículas de semillas Ispaghula Husk) Contraindicaciones: Obstrucción intestinal, sintomatología de apendicitis, atonía de colon, impactación fecal. Acción: Humectante. Aumento del peso de las heces, así como su volumen y fluidez. Su acción puede iniciarse transcurridas 12-24 horas pero puede tardar 1-3 días. Efectos adversos: Flatulencia (al inicio del tratamiento), distensión abdominal y obstrucción intestinal o esofágica (especialmente si se ingiere con poco líquido). Precauciones de uso: - Disolver el contenido del sobre con al menos 200 mL de agua u otro líquido frío, a continuación beber otro vaso de agua. Se recomienda ingerir 2-3 L de agua al día para evitar una obstrucción intestinal. - Administrar con el estómago vacío, preferentemente por la mañana. Su administración antes de las comidas puede disminuir el apetito. - Puede interferir la absorción de otros medicamentos, por lo que se debe espaciar 1 hora su administración. - No administar cuando hay dolor abdominal, náuseas o vómitos. Indicaciones: - Estreñimiento habitual crónico. - Afecciones que cursen con alternancia de episodios de diarrea/estreñimiento (colon irritable, diverticulosis). - Reducción esfuerzo en la defecación (infarto agudo de miocardio, hemorroides, fisura anal, absceso anal, etc…). - Dependecia de laxantes estimulantes. OSMÓTICOS LACTITOL Contraindicaciones: Galactosemia. Tránsito intestinal interrumpido (obstrucción intestinal, ileostomía, colostomía). Impactación fecal. Acción: Osmótica, incremento en la retención de agua en el colon. Su acción se inicia a las 24-48 horas de su administración. Efectos adversos: Flatulencia, náuseas, dolor abdominal. Precauciones de uso: - Administrar durante las comidas, por la mañana o por la noche. Indicaciones: - Estreñimiento crónico. - Reducción esfuerzo en la defecación (infarto agudo de miocardio, hemorroides, fisura anal, abceso anal, etc…). - Profilaxis de estreñimiento por medicamentos. - Estreñimiento por atonía intestinal. - Encefalopatía hepática (ver pág. 32) A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 37 A06 LAXANTES GLICERINA Glicerina Rovi® Sup 3 g - Rectal 1 sup/24 horas. (0,14 ∑ /día) SALINOS LAXANTES SALINOS POR VÍA ORAL Evacuante Bohm® Sbr 17,5 g - Oral Composición/sbr: Polietilenglicol . . .15.000 mg Sodio sulfato . . . . .1.410 mg Sodio cloruro . . . .365,25 mg Potasio cloruro . . .186,25 mg Sodio bicarbonato . .420 mg Sodio fosfato . . . . . . .120 mg 38 • Evacuación intestinal: - Radiología (Rx simple, ecografía, TAC abdominal, urografía, enema opaco): 4-12 sbr (1-3 L). - Endoscopia (ileocolonoscopia, citoscopia, exploraciones rectovaginales y ginecológicas): 8-12 sbr (2-3 L). - Cirugía (endoscópica o tradicional de enfermedades de ano, recto y colon, ginecológicas y renourológicas): 8-16 sbr (2-4 L). - Litotricia: 8 sbr (2 L). (1,06 - 4,23 ∑/dosis) • Estreñimiento crónico: 1-2 sbr/24 horas (250-500 mL), en dosis única. En pacientes ancianos, inicialmente 1 sbr/24 horas. Diluir cada sobre en 250 mL. (0,26 - 0,53 ∑ /día) G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TI CA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO GLICERINA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Ablandamiento de materia fecal (hiperosmótico), lubricación del ano y recto. Provoca la evacuación rectal en un plazo de 30 min. Efectos secundarios: Irritación rectal si se utiliza de forma prolongada. Precauciones de uso: - Retener 15 minutos tras su administración en el recto. Indicaciones: - Estreñimiento habitual crónico. - Dependecia a laxantes estimulantes. - Adyuvante de formadores de masa o del lactitol. Si no existe defecación, administrar cada 3 días. LAXANTES SALINOS POR VÍA ORAL (Evacuante Bohm®) Contraindicaciones: Obstrucción o perforación gastrointestinal, íleo, úlcera aguda gastrointestinal, megacolon, retención gástrica. Acción: Arrastre mecánico. Su acción puede manifestarse a los 30-60 min de iniciar la administración. Efectos secundarios: Sensación de plenitud e hinchazón abdominal. Calambres gastrointestinales, vómitos, irritación anal. Precauciones de uso: - Pacientes con colitis severa o proctitis. Pacientes con alteración del reflejo de la deglución dañado, reflujo esofágico, pacientes inconscientes o semiinconscientes por el riesgo de aspiración o regurgitación. - Evacuación intestinal: Administrar a razón de 250 mL (1 sbr) cada 10-15 min por vía oral, o bien 20-30 mL/min por sonda nasogástrica. No administrar alimentos sólidos en las 3-4 horas precedentes a la utilización de la solución. Indicaciones: - Evacuación intestinal completa. - Estreñimiento crónico de causa no orgánica. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 39 A06 LAXANTES Movicol® Sbr 13,8 g - Oral Composición Polietilenglicol 3350 Sodio bicarbonato Sodio cloruro Potasio cloruro Enema Casen® g/sbr 13,125 0,1785 0,3507 0,0466 electrolitos/sbr Sodio 65 mM Cloruro 53 mM Potasio 5,4 mM Bicarbonato 17 mM Sol 80 mL 250 mL - Rectal Composición/100 mL Sodio fosfato monobásico. . . . . . . . . . . 16 g Sodio fosfato dibásico . . . . . . . . . . . . . . . 8 g Micralax® Emuls, microenema 5 mL - Rectal Composición/5mL Sodio citrato dihidrato . . . . . . . . . . .450 mg Sodio laurilsulfato, acetato . . . . . . . . . . . . .45 mg 40 - Adultos: 8 sbr/24 horas (disolver cada sobre en 125 mL de agua) que se administrarán en un período de 4-6 horas. La duración del tratamiento se determina según el grado de respuesta, no debiendo superar un período de administración de 3 días. - Pacientes con insuficiencia cardiovascular: La dosis se debe dividir de forma que no se administren más de 2 sobres en 1 hora. (2,22 ∑/tratamiento) - Adultos: 250 mL. (1,35 ∑/dosis) - Niños: 80 mL. (1,14 ∑/dosis) - Adultos y niños >12 años: 1 canuleta en el momento elegido para la defecación. Administrar el contenido insertando la longitud total de la cánula. (0,38 ∑/dosis) - Niños menores 3 años: Administrar introduciendo en el recto la mitad de la longitud de la cánula. G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO LAXANTES SALINOS POR VÍA ORAL (Movicol®) Contraindicaciones: Obstrucción o perforación intestinal debidos a trastornos estructurales o funcionales de la pared del intestino. Ileo. Enfermedad inflamatoria intestinal (p.e. Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, megacolon tóxico). Acción: Osmótica. Efectos adversos: Distensión abdominal, dolor y náuseas relacionadas con un aumento del contenido del tracto intestinal. Excepcionalmente, reacciones alérgicas (erupción cutánea, urticaria, edema). Precauciones de uso: - Se debe suspender el tratamiento en pacientes que desarrollen síntomas de pérdida de fluidos o electrolitos (p.e. edema, respiración débil, incremento de la fatiga, deshidratación, fallo cardíaco) y realizar un control sérico de los electrolitos. Indicaciones: - Impactación fecal LAXANTES SALINOS POR VÍA RECTAL (Enema Casen®) Contraindicaciones: Sintomatología de apendicitis. Obstrucción intestinal, megacolon, estenosis anorrectal, enfermedad Hirschprung, insuficiencia renal grave o moderada, ano imperforado, colostomía de descarga. Hepatopatías. Acción: Osmótica. Acción inmediata (3-5 min). Efectos secundarios: Infrecuente (hipocalcemia e hiperfosfatemia). Precauciones de uso: - Pacientes con alteraciones en el colon que aumenten la permeabilidad de la mucosa o la permanencia del preparado en la luz intestinal (posibilidad de hipocalcemia e hiperfosfatemia). Indicaciones: - Evacuación intestinal completa (colon y recto). LAXANTES SALINOS POR VÍA RECTAL (Micralax®) Contraindicaciones: Crisis hemorroidales agudas. Rectocolitis hemorrágica. Acción: Osmótica. Su acción puede manifestarse a los 15-30 min. Efectos secundarios: Irritación, escozor o picor anal. Indicaciones: - Evacuación intestinal (colon y recto). - Estreñimiento transitorio. - Adyuvante de formadores de masa o del lactitol. Si no existe defecación, administrar cada 3 días. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 41 A06 LAXANTES LUBRICANTES PARAFINA Emuliquen simple® Sbr 15 mL (7,17 g/15 mL) - Oral - Adultos: 1 sbr/12-24 horas. (0,18 - 0,36 ∑/día) - Niños 6-12 años: 5 mL/12-24 horas. (0,06 - 0,12 ∑/día) ESTIMULANTES DE LA MOTILIDAD BISACODILO Dulco-Laxo® 42 Gg 5 mg - Oral Sup 10 mg - Rectal - Adultos: 1-2 gg/24 horas. (0,05 - 0,1 ∑/día) - Adultos: 1 sup/24 horas. (0,16 ∑/día) G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO LUBRICANTES PARAFINA (aceite mineral) Contraindicaciones: Pacientes con colostomía, ileostomía, apendicitis, dolor abdominal no diagnosticado, colitis ulcerosa o diverticulitis. Acción: Ablanda y lubrica las heces (aceite mineral). Su acción se inicia a las 6-8 horas después de su administración. Efectos secundarios: Prurito e irritación anal. Pérdidas anales en pacientes con problemas de tono del esfínter anal. Precauciones de uso: - Homogeneizar el contenido de los sobres mediante masaje con los dedos, antes de proceder a su apertura. Diluir en medio o un vaso de agua o en cualquier otro líquido. - Pacientes en posición de decúbito o con alteraciones de la deglución (disfagia, bajo nivel de consciencia, …) por riesgo de neumonía por aspiración lipoidea. Evitar su administración al acostarse. - Su utilización crónica se asocia con disminución de la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E, K). - Altas dosis pueden producir pérdidas anales en pacientes con problemas de tono del esfínter anal, prurito e irritación anal. Indicaciones: - Reducción esfuerzo en la defecación (infarto de miocardio, hemorroides, fisura anal, absceso anal, etc…). - Estreñimiento por atonía intestinal. - Profilaxis de estreñimiento por medicamentos. ESTIMULANTES DE LA MOTILIDAD BISACODILO Contraindicaciones: Oral: Obstrucción intestinal, abdomen agudo, apendicitis, hemorragias gastrointestinales. Acción: Aumento de la motilidad intestinal. Su acción puede manifestarse a las 6-12 horas (oral) y a los 30 min-1 hora (rectal). Efectos secundarios: - Oral: Dolor abdominal y en caso de diarrea importante deshidratación e hipokalemia. - Rectal: irritación anal (proctitis, inflamación). Precauciones de uso: - Oral: espaciar 1 hora la administración de leche, antiácidos o medicamentos que aumenten el pH gástrico. Indicaciones: - Estreñimiento de corta duración. - Profilaxis de estreñimiento por medicamentos. - Adyuvante de formadores de masa o del lactitol. Si no existe defecación, administrar cada 3 días. - Rectal: Estreñimiento por atonía intestinal. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 43 A06 LAXANTES SENÓSIDOS A+B X-Prep® Sol 10 mg/5 mL 75 mL - Oral - Adultos: 75 mL (en dosis única). (1,36 ∑ /dosis) - Niños: 1 mL/Kg. MEZCLA DE LAXANTES SENÓSIDOS + LACTITOL + PARAFINA líquida Mezcla Laxante (FM) Fr 420 mL - Oral - Administrar una cucharadita/8-12 horas. Composición/100 mL: Senósidos A y B . . . . . .71,4 mg Lactitol . . . . . .7,1 mg Parafina líquida . . . . . . .28,6 g 44 G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO SENÓSIDOS A+B Contraindicaciones: Obstrucción intestinal, abdomen agudo, apendicitis, hemorragias gastrointestinales. Embarazo o durante la menstruación. Acción: Aumento de la motilidad intestinal. Su acción puede manifestarse a las 5-8 horas. Efectos secundarios: Molestias gastrointestinales, náuseas, vómitos. Espasmos dolorosos. Precauciones de uso: - En pacientes debilitados es aconsejable reducir la dosis a la mitad. - Precaución en pacientes diabéticos debido a su contenido en sacarosa. Indicaciones: - Evacuación intestinal completa (colon y recto). A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 45 A07 ANTIDIARREICOS DIARREA AGUDA INFECCIOSA NO INFECCIOSA Evaluar: - Gravedad (volumen y frecuencia deposiciones) - Duración - Datos epidemiológicos - Estado general del paciente (edad, inmunocompetencia, etc…) Tratamiento sintomático: - Rehidratación - Antidiarreicos - Espasmolíticos Si están presentes 1 o más signos • Diarrea sanguinolenta, pus o inflamatoria • Deplección importante de volumen • Fiebre • Dolor abdominal • Duración >3 días • Brote comunitario • Inmunidad comprometida SÍ Diagnóstico clínico NO Tratamiento sintomático - Rehidratación - Espasmolíticos Excluir situaciones especiales: - Diarrea nosocomial - Diarrea viajero - SIDA - Intoxicación alimentaria Antibioterapia según etiología A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 47 A07 ANTIDIARREICOS LOPERAMIDA Fortasec® Cáps 2 mg - Oral • Diarrea aguda - Adultos: Primera dosis: 4 mg. Dosis posteriores: 2 mg después de cada deposición diarréica, hasta obtener una deposición sólida o hasta una dosis máxima de 16 mg/día. - Niños edad 6-8 años (peso 20-30 Kg): Primer día: 2 mg, dos veces al día. Dosis posteriores: 1 mg/10 Kg, después de cada deposición, hasta una dosis máxima de 4 mg. - Niños edad 8-12 años (peso >30 Kg): Primer día: 2 mg, tres veces al día. Dosis posteriores: 1 mg/10 Kg, después de cada deposición, hasta una dosis máxima de 6 mg. • Diarrea crónica: - Adultos: Primera dosis: 4 mg. Dosis posteriores: 2 mg después de cada deposición diarréica, hasta obtener una deposición sólida o hasta una dosis máxima de 16 mg/día. (0,47 - 1,25 ∑/día) TANATO DE GELATINA + EXTRACTO OPIO + EXTRACTO BELLADONA Tanagel® Comp - Oral • Diarrea crónica: - Adultos: 1-2 comp/8 horas. (0,29 - 0,58 ∑/día) Composición/comp: Tanato gelatina . . . . . .500 mg Extracto belladona . . . . .3,6 mg Extracto opio . . . . . . . . .5,6 mg 48 G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO LOPERAMIDA Contraindicaciones: Suboclusión intestinal. Insuficiencia hepática grave. Acción: Inhibición del peristaltismo intestinal. Análogo estructural de analgésicos opioides. Efectos adversos: Excepcionalmente: náuseas, vómitos, estreñimiento, somnolencia. En sobredosificación se pueden manifestar síntomas de depresión del sistema nervioso central, miosis o depresión respiratoria. Precauciones de uso: Diarrea aguda: - No utilizar en diarrea asociada a infecciones por microorganismos enteroinvasivos (Escherichia coli, Salmonella, Shigella) o en colitis pseudomembranosa asociada al tratamiento con antibióticos de amplio espectro. - No utilizar en diarrea con presencia de sangre o pus en las deposiciones o fiebre. - Si no se obtiene mejoría después de 48 horas, suspender el tratamiento. Diarrea crónica: - Si no se obtiene mejoría con dosis de 16 mg/día durante 10 días, considerar la continuación del tratamiento. Indicaciones: - Diarrea aguda o crónica. TANATO DE GELATINA + EXTRACTO OPIO + EXTRACTO BELLADONA Contraindicaciones: Glaucoma, uropatía obstructiva, insuficiencia respiratoria grave, retención urinaria. Acción: Asociación de absorbente intestinal (tanato de gelatina), inhibidor del peristaltismo intestinal (extracto de opio) y anticolinérgico (extracto belladona). Efectos adversos: En relación con la acción anticolinérgica del extracto de belladona. Precauciones de uso: Diarrea aguda: - No utilizar en diarrea asociada a infecciones por microorganismos enteroinvasivos (Escherichia coli, Salmonella, Shigella) o en colitis pseudomembranosa asociada al tratamiento con antibióticos de amplio aspectro. - No utilizar en diarrea con presencia de sangre o pus en las deposiciones o fiebre. - Si no se obtiene mejoría después de 48 horas, suspender el tratamiento. Indicaciones: - Diarrea aguda. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 49 A08 TRATAMIENTO DE LA COLITIS ULCEROSA PROCTITIS LEVE 5-ASA Rectal Claversal®* SEVERA Corticoide Enema INFLAMACIÓN RECTOSIGMOIDEA COLITIS EXTENSA O TOTAL LEVE LEVE SEVERA 5-ASA Oral o Corticoide Enema MODERADA O SEVERA 5-ASA Oral No responde Colon Salazopyrina® Íleon Claversal®* Lixacol® CORTICOIDE ORAL No responde CORTICOIDE IV REMITE NO RESPONDE Mantenimiento 5-ASA Tratamiento Quirúrgico ENFERMEDAD CRÓNICA ACTIVA Tratamiento 5-ASA * Especialidad no incluída en Guía Farmacoterapéutica del Hospital. FORMULACIONES ORALES CON 5-ASA RECUBRIMIENTO ENTÉRICO ZONA DE LIBERACIÓN DE 5-ASA Salazopyrina® - Lixacol® Eudragit® S Claversal®* Eudragit® L Colon Íleon terminal, colon Yeyuno medio, íleon, colon * Especialidad no incluída en Guía Farmacoterapéutica del Hospital. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 51 A08 TRATAMIENTO DE LA COLITIS ULCEROSA MESALAZINA (5-ASA/5-AMINOSALICÍLICO) Lixacol® Comp 400 mg - Oral 400-800 mg/8 horas. (0,52 - 1,05 ∑/día) SULFASALAZINA (5-ASA + SULFAPIRIDINA) Salazopyrina® Comp 500 mg - Oral • Fase aguda: - Adultos: 1-2 g/6 horas. - Niños >2 años: 10 mg/Kg/6 horas. • Fase de mantenimiento: - Adultos: 500 mg/6 horas. - Niños >2 años: 5-7,5 mg/Kg/6 horas. (0,19 - 0,78 ∑/día) ALANTOÍNA / HIDROCORTISONA / HOMATROPINA / CINC ÓXIDO Cortenema® Enema 80 mL - Rectal 1-4 enemas/día. (0,5 - 2,02 ∑/día) Composición/80 mL: Alantoína . . . . . .1.600 mg Hidrocortisona succinato . . . . . . . .16 mg Homatropina metilbromuro . . . . .24 mg Cinc óxido . . . . . . .800 mg 52 G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO MESALAZINA Contraindicaciones: Alergia a salicilatos, insuficiencia renal. Acción: Antiinflamatorio tópico intestinal. El Lixacol® está formulado con una cubierta entérica (Eudragit® S) que libera mesalazina (5-ASA) a nivel del íleon terminal y colon. Efectos adversos: Cefalea, náuseas, diarrea, dolor abdominal, flatulencia, fiebre, exacerbación de los síntomas de colitis. Poco frecuentes: pancreatitis, alteraciones renales (nefritis intersticial), alteraciones hematológicas, reacciones de hipersensibilidad. Precauciones de uso: - En pacientes con insuficiencia hepática y/o renal y en pacientes ancianos. Indicaciones: - Colitis ulcerosa, en pacientes con intolerancia a sulfasalazina. SULFASALAZINA Contraindicaciones: Alergia a salicilatos, insuficiencia renal. Acción: Antiinflamatorio intestinal que es hidrolizado a nivel del colon por la flora intestinal liberando 5-ASA (forma activa) y sulfapiridina (responsable de sus efectos adversos). Efectos adversos: Náuseas, vómitos y diarrea (10-25%). Reacciones de hipersensibilidad: urticaria, dermatitis exfoliativa. Hematológicas: agranulocitosis, anemia aplásica. Precauciones de uso: - Puede producir déficit de folato. - Se recomienda mantener una ingesta abundante de líquidos para evitar la cristalización en la orina de la parte sulfamídica. Indicaciones: - Profilaxis y tratamiento de la enfermedad intestinal inflamatoria. ALANTOÍNA / HIDROCORTISONA / HOMATROPINA / CINC ÓXIDO Contraindicaciones: Procesos tuberculosos o víricos en la zona de aplicación. Acción: Antiinflamatorio y antihemorroidal. Efectos adversos: Su administración prolongada puede producir los efectos sistémicos de los corticoides. Precauciones de uso: - Evitar tratamientos prolongados. Indicaciones: - Rectitis agudas crónicas y radiógenas. - Fisura anal. - Hemorroides internas en fase aguda no trombótica. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 53 A09 ENZIMAS DIGESTIVOS INSUFICIENCIA EN ENZIMAS DIGESTIVOS FIBROSIS QUÍSTICA DEFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA Kreón® 8.000 Pancrease® Kreón® 20.000 Kreón® 8.000 Pancrease® CONTENIDO EN ENZIMAS DIGESTIVOS Lipasa 8.000 Amilasa 9.000 Proteasa 450 Pancrease® unidades USP 4.000 20.000 25.000 Kreón® 20.000 unidades FIP/BP 20.000 22.500 1.125 Kreón® 8.000 unidades FIP/BP UNIDADES DE MEDIDA: EQUIVALENCIAS Amilasa: 1 FIP = 1 BP = 4,15 USP Lipasa: 1 FIP = 1 BP = 1 USP Proteasa: 1 FIP = 1 BP = 62,5 USP FIP: Federation Internacionale Pharmaceutique. BP: British Pharmacopeia. USP: United States Pharmacopeia. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 55 A09 ENZIMAS DIGESTIVOS AMILASA / LIPASA / PROTEASA Kreón® 8.000 Cáps - Oral Composición/cáps: Amilasa . . . . .9.000 UFIP Lipasa . . . . . .8.000 UFIP Proteasa . . . . .450 UFIP Pancrease® Cáps - Oral Composición/cáps: Amilasa . .20.000 U USP Lipasa . . . . .4.000 U USP Proteasa .25.000 U USP Kreon® 20.000 Sbr - Oral Composición/sbr: • Fibrosis quística. Insuficiencia pancreática exocrina. - Adultos: Inicial 1-2 cáps con las comidas, ajustándose posteriormente según respuesta. - Niños: Inicial 1 cáps en cada comida, ajustándose posteriormente según respuesta. (0,32 - 0,65 ∑ /día) • Fibrosis quística. Insuficiencia pancreática - Adultos y niños: 1-2 cáps con las comidas y 1 cáps a la merienda. Según respuesta se puede administrar 3 cáps con las comidas (10 cáps). (0,48 - 1,2 ∑/día) • Fibrosis quística: Inicial 1-2 sbr con las comidas, ajustándose posteriormente según respuesta. (0,74 - 1,48 ∑/día) Amilasa . . . .22.500 UFIP Lipasa . . . . .20.000 UFIP Proteasa . . . .1.125 UFIP 56 G UÍA FA RMA CO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL EJO AMILASA / LIPASA / PROTEASA Contraindicaciones: Hipersensibilidad a proteínas de cerdo, pancreatitis aguda (estadíos iniciales), exacerbación aguda de enfermedad pancreática crónica. Acción: Concentrado de enzimas pancreáticas (de cerdo). Cataliza la hidrólisis de grasas, proteínas y carbohidratos. Su formulación en microesferas de recubrimiento entérico las protege de su destrucción e inactivación por la pepsina y el pH ácido. Efectos adversos: Náuseas, diarrea, estreñimiento. Hiperuricosuria o hiperuricemia, irritación o inflamación en región perianal. Precauciones de uso: - Se administran junto con alimentos. Si en una toma corresponde administrar varias cápsulas, se dará la mitad o un tercio al inicio y el resto durante la comida. Se deben tragar enteras, no triturar ni masticar, acompañadas de un vaso de agua. Indicaciones: - Fibrosis quística. - Insuficiencia pancreática exocrina: pancreatitis crónica, pancreatectomía, postoperatorio de cirugía gastrointestinal, neoplasia de páncreas. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 57 A10 ANTIDIABÉTICOS ALGORITMO DE TRATAMIENTO EN PACIENTES CON DMNID DMNID DIAGNOSTICADA NO Dieta normocalórica Ejercicio Control lípidos y TA SÍ Obesidad Dieta hipocalórica Ejercicio Control lípidos y TA ¿Respuesta? ¿Respuesta? SÍ NO NO SÍ Mantenimiento Sulfonilureas Biguanidas o Sulfonilureas Mantenimiento ¿Respuesta? SÍ Mantenimiento NO Reajuste de tratamiento Aumento progresivo hasta dosis máxima Respuesta Hemoglobina glicosilada, Hb A1C <7,5 ¿Respuesta? SÍ Mantenimiento NO INSULINA Reajuste de dosis DMNID: Diabetes mellitus no insulino-dependiente. RECOMENDACIONES: - Se debe valorar la adherencia al tratamiento antes de realizar modificaciones del mismo. - Se debe iniciar el tratamiento con insulina en presencia de síntomas graves, complicaciones microvasculares o embarazo. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 59 A10 ANTIDIABÉTICOS ANTIDIABÉTICOS ORALES - SULFONILUREAS GLIBENCLAMIDA (Gliburida) Daonil® Comp 5 mg - Oral Inicial: 2,5-5 mg/24 horas, en dosis única antes del desayuno. Incrementar progresivamente la dosis hasta alcanzar el control de la glucemia. Dosis igual o superior a 10 mg, administrar en varias tomas (p.e. desayuno y cena). Dosis máx 15 mg/día. (0,03 - 0,09 ∑/día) Comp 80 mg - Oral Inicial: 40-80 mg/24 horas, en dosis única antes del desayuno. Incrementar la dosis progresivamente (80 mg/semanal) hasta alcanzar el control de la glucemia. Dosis igual o superior a 160 mg, administrar en varias tomas (p.e. desayuno y cena). Dosis máx 320 mg/día. (0,05 - 0,16 ∑/día) GLICLAZIDA Diamicrón® 60 G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO ANTIDIABÉTICOS ORALES - SULFONILUREAS Contraindicaciones: Alergia a diuréticos tiazídicos o sulfamidas. Diabetes complicada con cetoacidosis, con o sin coma. Diabetes mellitus Tipo I. Disfunción hepática o renal grave. Acción: Hipoglucemiantes orales del tipo sulfonilurea (segunda generación). Estimula la liberación de insulina a partir de las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas y favorece la utilización periférica de la insulina. Efectos adversos: Gastrointestinales: Náuseas, ardor, dolor epigástrico, alteraciones del gusto. Dermatológicos: Reacciones alérgicas cutáneas, eczema, prurito, urticaria. Hematológicos (infrecuentes): Leucopenia, trombocitopenia, anemia aplásica, agranulocitosis, anemia hemolítica. Otros: Ictericia colestática, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Precauciones de uso: - En sobredosificación, por riesgo de hipoglucemia. - Intolerancia al alcohol (reacción tipo-disulfiram). Menos frecuente que con sulfonilureas de primera generación (clorpropamida). - Considerar las posibles interacciones farmacológicas con otros medicamentos. Indicaciones: Diabetes mellitus Tipo II. Sulfonilurea Tolbutamida Clorpropamida Glibenclamida Glipizida Glisentida Gliquidona Gliclazida Glimepirida Eliminación renal (%) Duración de Acción (horas) 100 6-60 50 68 60 <5 60-70 60 6-12 20-60 10-24 6-12 6-12 6-12 10-20 24 Equivalencia terapéutica 1 (mg) 1000 250 5 5 5 15-30 2 80 2 1. Las dosis equivalentes son orientativas, recomendándose monitorizar la glucemia si se realiza el intercambio terapéutico. 2. En pacientes con insuficiencia renal a tratamiento con gliquidona no se recomienda realizar el intercambio terapéutico. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 61 A10 ANTIDIABÉTICOS INSULINAS HUMANAS INSULINA ULTRARRÁPIDA Administración subcutánea. MARCA COMPOSICIÓN Humalog® Comienzo 15 min Insulina lispro EFECTO* Máximo 30-70 min Duración 2-5 horas INSULINA RÁPIDA Administración intravenosa. Única insulina en solución (todas las demás insulinas son suspensiones translúcidas) y puede ser administrada por vía intravenosa y subcutánea. MARCA COMPOSICIÓN EFECTO* Comienzo Máximo Duración Actrapid® Insulina rápida (regular) 0,5 horas 1-3 horas 8 horas * Los parámetros de comienzo, efecto máximo y duración de acción corresponden a la administración subcutánea. INSULINAS INTERMEDIAS Administración exclusiva por vía subcutánea. MARCA COMPOSICIÓN Ins. rápida Ins. isofánica Mixtard® 10 10% 90% Mixtard® 20 20% 80% Mixtard® 30 30% 70% Mixtard® 40 40% 60% Monotard® Insulina cinc (70% cristalina, 30% amorfa) Insulatard® NPH Insulina isofánica (NPH) Comienzo EFECTO Máximo Duración 0,5 horas 0,5 horas 0,5 horas 0,5 horas 2,5 horas 2-8 horas 2-8 horas 2-8 horas 2-8 horas 7-15 horas 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas 20-24 horas 1,5 horas 4-12 horas 24 horas Comienzo 4 horas EFECTO Máximo 8-20 horas INSULINA LENTA Administración exclusiva por vía subcutánea. MARCA COMPOSICIÓN Ultratard® Insulina cinc cristalina PRESENTACIONES Vial 100 UI/mL 10 mL Administración en jeringa Actrapid® . . . . . . . .0,01 ∑/UI Mixtard® 30/70 . . . .0,01 ∑/UI Monotard® . . . . . . .0,01 ∑/UI Insulatard® NPH . .0,01 ∑/UI Ultratard® . . . . . . . .0,01 ∑/UI Humalog® . . . . . . . .0,01 ∑/UI 62 Novolet 100 UI/mL 3 mL Administración en inyector Actrapid® . . . . . . . .0,01 ∑/UI Mixtard® 10 . . . . . .0,01 ∑/UI Mixtard® 20 . . . . . .0,01 ∑/UI Mixtard® 30 . . . . . .0,01 ∑/UI Mixtard® 40 . . . . . .0,01 ∑/UI Insulatard® NPH . . .0,01 ∑/UI Cartuchos 100 UI/mL 1,5 mL Humalog® . . . . . . . . .0,02 ∑ /UI G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO Duración 28 horas INSULINA HUMANA Contraindicaciones: Hipoglucemia. Insulinas en suspensión: No utilizar en urgencias metabólicas. Acción: Hipoglucemiante. Efectos adversos: Lipodistrofias (lipoatrofia o lipohipertrofia): Para evitar la aparición de zonas de lipodistrofia, debe realizarse una rotación de la zona de inyección e inyectar la insulina a temperatura ambiente). Reacciones alérgicas (locales y sistémicas). Hipoglucemia. Precauciones de uso: - En pacientes hospitalizados a tratamiento previo con insulina, observar una precaución especial ya que la alimentación y régimen de vida diferente pueden modificar las necesidades de insulina. - Considerar las posibles interacciones farmacológicas con otros medicamentos. - La absorción de insulina puede variar en función de la zona de inyección (mayor velocidad de absorción: abdomen >brazo >muslo o nalga). Fijar la zona de inyección, y rotar los puntos de inyección dentro de una misma zona. Indicaciones: - Diabetes Mellitus Tipo I (insulino-dependiente). - Diabetes Mellitus Tipo II (no insulino-dependiente) cuando no pueda ser controlada de forma adecuada con dieta, ejercicio y reducción de peso. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 63 A11 VITAMINAS VITAMINAS INDICACIONES VITAMINA A (Retinol) - Xeroftalmia, ceguera nocturna. VITAMINA C (Ácido ascórbico) - Escorbuto. VITAMINA D: - Colecalciferol - Profilaxis y tratamiento del raquitismo. - Osteomalacia. - Calcitriol - Hipocalcemia en pacientes sometidos a diálisis renal crónica. - Hipoparatiroidismo y pseudoparatiroidismo. - Raquitismo resistente a Vitamina D. VITAMINA E (dl-alfa-tocoferol) - Profilaxis y estados carenciales de vitamina E en pacientes con alteraciones de la absorción intestinal. - Dietas ricas en ácidos grasos poliinsaturados. - Claudicación intermitente, enfermedad fibroquística de la mama. - A-beta-lipoproteinemia. - Afecciones de los músculos y tejido conectivo. - Alteraciones de la fertilidad, tendencia a partos prematuros. - Anemia hemolítica. VITAMINA B1 (Tiamina) - Formas de síndrome beribérico. - Enfermedades tropicales, particularmente las que se acompañan de fiebre y diarrea. - Estados carenciales de tiamina en pacientes con malabsorción: alcoholismo, cirrosis o enfermedad gastrointestinal. - Cardiomiopatía y enfermedad de Wernicke. VITAMINA B6 (Piridoxina) - Intoxicación alcohólica. - Alteraciones metabólicas congénitas: Homocistinuria, hiperoxaluria. - Alteraciones neuromusculares: Parálisis agitante, parkinsonismo, corea, temblor idiopático. - Profilaxis de neuropatías periféricas inducida por medicamentos. - Antídoto en intoxicaciones por cicloserina, isoniazida. VITAMINA B12 (Cianocobalamina) - Anemia perniciosa, anemia macrocítica nutricional, anemia del embarazo. - Polineuritis diabética y alcohólica. - Neuralgias del trigémino. VITAMINAS B1 + B6 + B12 - Estados carenciales de vitaminas del grupo B: Procesos reumatológicos, anorexia, astenia, miocardiosis, anemias, afecciones dermatológicas,… COMPLEJO VITAMÍNICO B + VITAMINA C - Estados carenciales de vitaminas del grupo B y vitamina C, cuando hay una ingesta deficiente (anorexia, convalecencia, regímenes alimenticios…). POLIVITAMÍNICO + MINERALES - Estados carenciales múltiples de vitaminas y minerales (dietas restringidas, deficiente absorción intestinal, estados con mayor necesidad de vitaminas y minerales). 64 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J UAN C AN AL EJO VITAMINAS CONTRAINDICACIONES EFECTOS ADVERSOS VITAMINA A Hipervitaminosis A, síndrome de mala absorción. Irritabilidad, pérdida de apetito, fatiga, mialgias, nistagmus e inflamación de nódulos linfáticos (síntomas de hipervitaminosis A). VITAMINA C Embarazo (altas dosis). Diarrea (a dosis >2 g/día) calambres abdominales y precipitación de ataques agudos de gota y nefrolitiasis por uratos, oxalatos o cistina. Dolor en el punto de inyección (IM, SC) o mareos tras administración IV rápida. VITAMINA D: - Colecalciferol Síndrome hipercalcémico, hipercalciuria, litiasis cálcica. Anorexia, laxitud, cefalea, náuseas, vómitos, diarrea. - Calcitriol Afecciones que se acompañan de hipercalcemia o evidencia de toxicidad de vitamina D. Hipercalcemia (especialmente en la fase de ajuste de dosis) con síntomas de: Náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal. VITAMINA E Fatiga, astenia, náuseas, cefalea, visión borrosa, flatulencia y diarrea. VITAMINA B1 Náuseas y prurito por vía oral (raro). Dolor en el punto de inyección tras la administración IM. Riesgo de shock anafiláctico tras administración IV (esta vía no es recomendable). VITAMINA B6 Administración IV en pacientes con enfermedad cardíaca. Dosis crónicas y altas: Neuropatía sensorial, náuseas, cefaleas, somnolencia, ↑ GOT. VITAMINA B12 Hipersensibilidad al Cobalto. Raros: Diarrea transitoria, trombosis vascular periférica, exantema, urticaria, edema pulmonar. VITAMINA B1 + B6 + B12 Náuseas, vómitos y erupción cutánea. COMPLEJO VITAMÍNICO B CON VITAMINA C No se han descrito a dosis normales. POLIVITAMÍNICO + MINERALES No se han descrito a dosis normales. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 65 A11 VITAMINAS VITAMINA A (Retinol palmitato) Auxina A Masiva® Cáps 50.000 UI - Oral • Deficiencias de vitamina A: - Leves: 1 cáps/24 horas. (0,14 - 0,28 ∑/día) - Severas (xeroftalmia y ceguera nocturna): - Adultos y niños >8 años: 100.000-500.000 UI/día x 3 días, continuando con 50.000 UI/día x 2 semanas. Dosis de mantenimiento: - Adultos: 10.000-20.000 UI/día x 2 meses. - Niños (1-8 años): 5.000-10.000 UI/día x 2 meses. VITAMINA C (Ascórbico ácido) Cebión® Sbr 1 g - Oral • Profilaxis y tratamiento de estados carenciales de ácido ascórbico. - Adultos: 1 sbr/24 horas. (0,14 ∑ /día) Vitamina C® Amp 1 g/5 mL - Subcutánea - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV • Tratamiento de estados carenciales de ácido ascórbico. - Deficiencias leves: 500 mg/24 horas. (0,49 ∑/día) - Deficiencias severas: 1 g/24 horas o varias veces por semana. VITAMINA E (dl-alfa-tocoferol acetato) Auxina E® Cáps 50 mg Cáps 200 mg - Oral • Déficit de vitamina E: 800-1000 mg/24 horas. • Fibrosis quística: 100-200 mg/24 horas. • Regímenes ricos en ácidos grasos poliinsaturados: 100 mg/48 horas. • Claudicación intermitente, enfermedad fibroquística de la mama: 200 mg/8-12 horas. • A-beta-lipoproteinemia: 50-100 mg/Kg/día. • Afecciones de los músculos y tejido conjuntivo: 200-400 mg/24 horas. • Trastornos de la fertilidad, aborto habitual y tendencia al parto prematuro: 100-200 mg/24 horas. (0,16 - 2,63 ∑/día) Ephynal® Amp 100 mg/2 mL - Intramuscular • Aporte nutricional: 50-100 mg, 2-3 veces/semana. • Anemia hemolítica: 50-100 mg/24 horas. (0,17 ∑ /día) 66 G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO VITAMINA A (Retinol palmitato) Contraindicaciones: Hipervitaminosis A, síndrome de mala absorción. Efectos adversos: Irritabilidad, pérdida de apetito, fatiga, mialgias, nistagmus e inflamación de nódulos linfáticos (síntomas de hipervitaminosis A). Indicaciones: - Profilaxis y estados carenciales de vitamina A. - Xeroftalmia, ceguera nocturna. VITAMINA C (Ascórbico ácido) Contraindicaciones: Embarazo (altas dosis). Efectos adversos: Diarrea (dosis superiores 2 g/día) calambres abdominales y precipitación de ataques agudos de gota y nefrolitiasis por uratos, oxalatos o cistina. Dolor en el punto de inyección (IM, SC) o mareos tras administración IV rápida. Indicaciones: - Profilaxis y estados carenciales de ácido ascórbico. - Escorbuto. VITAMINA E (dl-alfa-tocoferol acetato) Contraindicaciones: Ninguna. Efectos adversos: Fatiga, astenia, náuseas, cefalea, visión borrosa, flatulencia y diarrea. Indicaciones: - Profilaxis y estados carenciales de vitamina E en pacientes con alteraciones de la absorción intestinal. - Dietas ricas en ácidos grasos poliinsaturados. - Claudicación intermitente, enfermedad fibroquística de la mama. - A-beta-lipoproteinemia. - Afecciones de los músculos y tejido conectivo. Úlceras varicosas. - Alteraciones de la fertilidad, tendencia a partos prematuros, aborto habitual. - Anemia hemolítica por carencia de esta vitamina. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 67 A11 VITAMINAS VITAMINA B1 (Tiamina) Benerva® Comp 300 mg - Oral • Estados carenciales: - Deficiencias leves: 100-200/24 horas. (0,06 ∑ /día) - Deficiencias graves: 2-4 comp/24 horas, durante 1-2 semanas, continuando con 300 mg/día durante varias semanas. (0,06 - 0,23 ∑/día) • Cardiomiopatías y enfermedad de Wernicke: 300 mg/24 horas. (0,06 ∑/día) Amp 100 mg/mL - Intramuscular • Tratamiento inicial de deficiencias agudas acompañadas de polineuritis, trastornos mentales y cardíacos (alcoholismo crónico, enfermedad de Wernicke, cardiomiopatías): 100-200 mg/24 horas. (0,1 - 0,2 ∑/día) VITAMINA B6 (Piridoxina) Benadón® Comp 300 mg - Oral Amp 300 mg/2 mL - Intramuscular - Intravenosa Conductasa® Sol 153,3 mg/5 mL - Oral • Alcoholismo: (oral) 50 mg/24 horas. • Alteración metabólica congénita: (oral) 100-500 mg/24 horas. • Neuropatía periférica inducida por medicamentos: - Profilaxis: 100-300 mg/24 horas. - Tratamiento: (oral, IM, IV) 50-200 mg/24 horas, durante 3 semanas, continuando con 25-100 mg/24 horas. • Antídoto en intoxicaciones: - Por cicloserina: (IM, IV): 300 mg/24 horas. - Por isoniazida: 1-4 g por vía IV, continuando con 1 g/30 min por vía IM, hasta administrar una dosis igual que la cantidad ingerida de isoniazida. (0,1 ∑/comp) (0,69 ∑ /5 mL sol) (0,32 ∑ /amp) VITAMINA B12 (Cianocobalamina) Optovite B12® 68 Amp 1.000 mcg/2 mL - Subcutánea - Intramuscular • Anemia perniciosa, anemia macrocítica nutricional, anemia del embarazo, polineuritis diabética y alcohólica, neuralgias del trigémino: 1 amp/24 horas. (0,29 ∑ /día) G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO VITAMINA B1 (Tiamina) Contraindicaciones: Ninguna. Efectos adversos: Náuseas y prurito por vía oral (raro). Dolor en el punto de inyección tras la administración IM. Riesgo de shock anafiláctico tras administración IV (esta vía no es recomendable). Indicaciones: - Formas de síndrome beribérico. - Enfermedades tropicales, particularmente las que se acompañan de fiebre y diarrea. - Estados carenciales de tiamina en pacientes con malabsorción: Alcoholismo, cirrosis o enfermedad gastrointestinal. - Cardiomiopatía y enfermedad de Wernicke. VITAMINA B6 (Piridoxina) Contraindicaciones: Administración IV en pacientes con enfermedad cardíaca. Efectos adversos: Dosis crónicas y altas: Neuropatía sensorial, náuseas, cefaleas, somnolencia, incremento del nivel sérico de GOT. Indicaciones: - Intoxicación alcohólica. - Alteraciones metabólicas congénitas: Homocistinuria, hiperoxaluria, … - Alteraciones neuromusculares: Parálisis agitante, parkinsonismo, corea, temblor idiopático. - Profilaxis y tratamiento de neuropatías periféricas inducida por medicamentos. - Antídoto en intoxicaciones por cicloserina, isoniazida. VITAMINA B12 (Cianocobalamina) Contraindicaciones: Hipersensibilidad al Cobalto. Efectos adversos: Raros: Diarrea transitoria, trombosis vascular periférica, exantema, urticaria, edema pulmonar. Indicaciones: - Anemia perniciosa, anemia macrocítica nutricional, anemia del embarazo. - Polineuritis diabética y alcohólica. - Neuralgias del trigémino. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 69 A11 VITAMINAS VITAMINA B1 + B6 + B12 Benexol B1+B6+B12® Comp - Oral Composición/comp: Vitamina B1 . . . . . .250 mg Vitamina B6 . . . . . .250 mg Cianocobalamina . . .1 mg • Estados carenciales de vitamina B1, B6 y B12 (procesos reumatológicos, anorexia, astenia, miocardiosis, anemias, afecciones dermatológicas, …). - Profilaxis: 1-2 comp/24 horas. (0,1 - 0,19 ∑ /día) - Tratamiento: 2-4 comp/24 horas. (0,19 - 0,38 ∑/día) COMPLEJO VITAMÍNICO B CON VITAMINA C Becozyme C Forte® Gg - Oral Composición/gg: Tiamina . . . . . . . . . .15 mg Riboflavina . . . . . . .15 mg Nicotinamida . . . . .50 mg Piridoxina . . . . . . . .10 mg Calcio pantotenato .25 mg Biotina . . . . . . . . .0,15 mg Cianocobalamina .10 mcg Ascórbico ácido . .200 mg 70 • Profilaxis de estados carenciales de vitaminas del grupo B y vitamina C. - Adultos: 1-3 gg/24 horas. (0,07 - 0,2 ∑/día) - Niños: 1 gg/24 horas. (0,07 ∑/día) G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO VITAMINA B1 + B6 + B12 Contraindicaciones: Ninguna. Efectos adversos: Náuseas, vómitos y erupción cutánea. Indicaciones: - Estados carenciales de vitaminas del grupo B: Procesos reumatológicos, anorexia, astenia, miocardiosis, anemias, afecciones dermatológicas, … COMPLEJO VITAMÍNICO B CON VITAMINA C Contraindicaciones: Ninguna. Efectos adversos: No se han descrito a dosis normales. Indicaciones: - Estados carenciales de vitaminas del grupo B y vitamina C, cuando hay una ingesta deficiente (anorexia, convalecencia, regímenes alimenticios, …). A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 71 A11 VITAMINAS VITAMINA D (Calcitriol) Rocaltrol® Cáps 0,25 mcg - Oral Calcijex® Amp 1 mcg/mL Amp 2 mcg/mL - Intravenosa • Osteodistrofia renal en pacientes con insuficiencia renal crónica: Adultos en hemodiálisis: - Inicial: 0,25 mcg/24-48 horas. En función del nivel del calcio sérico se puede incrementar la dosis en 0,25 mcg cada 2-4 semanas. - Dosis usual: 0,5-1 mcg/24 horas. Se debe acompañar con una ingesta de calcio 800-1.000 mg/día. (0,32 - 0,63 ∑/día) • Hipoparatiroidismo y raquitismo: - Dosis: 0,25 mcg/24 horas pudiendo aumentar la dosis, en función de los niveles de calcio sérico, a intervalos de 2-4 semanas. Se debe acompañar con una ingesta de calcio. - Dosis usual: 0,5-3 mcg/24 horas. (0,32 - 3,82 ∑/día) • Hipocalcemia en pacientes sometidos a diálisis renal crónica: 0,5 mcg 3 veces/semana. Si no se obtiene respuesta satisfactoria en los parámetros bioquímicos y manifestaciones clínicas puede aumentarse la dosis en 0,25-0,5 mcg en intervalos de 2-4 semanas. Dosis habitual entre 0,5-3 mcg, tres veces/semana. (18,34 - 50,43 ∑/semana) VITAMINA D3 (Colecalciferol) Vitamina D 3® 72 Sol oleosa 2.000 UI/mL (1 mL = 30 gotas) (1 gota = 66 UI) - Oral • Profilaxis antirraquítica: Niños >6 meses: - 3 gotas (200 UI)/24 horas, si existe ingesta insuficiente de vitamina D. - 6 gotas (400 UI)/24 horas, si existe falta de exposición a la luz solar. (0,02 ∑ /día) • Tratamiento antirraquítico: 9-18 gotas (600-1.200 UI)/24 horas hasta que la sintomatología mejore, continuando con 6 gotas (400 UI)/24 horas hasta la curación del proceso. (0,03 - 0,05 ∑/día) • Profilaxis osteomalacia: 6-12 gotas (400-800 UI)/24 horas. (0,02 - 0,38 ∑/día) • Tratamiento osteomalacia: 18-36 gotas (1.200-2.400 UI)/24 horas durante 7-10 días. (0,05 - 0,11 ∑/día) • Osteoporosis: 3 gotas (200 UI)/24 horas. (0,01 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J UAN C AN AL EJO VITAMINA D (Calcitriol) Contraindicaciones: Afecciones que se acompañan de hipercalcemia o evidencia de toxicidad de vitamina D. Efectos adversos: Hipercalcemia (especialmente en la fase de ajuste de dosis) con síntomas de: Náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal. Indicaciones: - Hipocalcemia en pacientes sometidos a diálisis renal crónica. - Hipoparatiroidismo y pseudoparatiroidismo. - Raquitismo resistente a Vitamina D. VITAMINA D3 (Colecalciferol) Contraindicaciones: Síndrome hipercalcémico, hipercalciuria, litiasis cálcica. Efectos adversos: Anorexia, laxitud, cefalea, náuseas, vómitos, diarrea. Indicaciones: Colecalciferol: - Profilaxis y tratamiento del raquitismo en niños y osteomalacia en adultos. - Profilaxis y tratamiento de la osteoporosis en pacientes con ingestión inadecuada de vitamina D y/o calcio con los alimentos. Colecalciferol + Calcio (ver pág. 80). - Profilaxis y tratamiento de la osteoporosis. - Estados carenciales de calcio y vitamina D. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 73 A11 VITAMINAS POLIVITAMÍNICO + MINERALES Dayamineral® Gotas - Oral Composición/mL Vitamina A . . . . . . .5.000 UI Vitamina D . . . . . . .1.667 UI Tiamina . . . . . . . . . . .2,5 mg Riboflavina . . . . . . . . . .2 mg Piridoxina . . . . . . .0,83 mg Nicotinamida . . . . .16,67 mg Vitamina C . . . . . . .83,33 mg Sodio molibdato . . .0,63 mg Manganeso sulfato .1,53 mg Potasio sulfato . . . .5,58 mg Cinc sulfato . . . . . . .1,75 mg Hierro (II) gluconato . . . . . . . .3,33 mg 74 • Suplemento vitamínico mineral especial para pediatría: 0,3 mL-0,6 mL/24 horas. (0,04 - 0,07 ∑/día) G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO POLIVITAMÍNICO + MINERALES Efectos adversos: No se han descrito a dosis normales. Indicaciones: - Estados carenciales múltiples de vitaminas y minerales (dietas restringidas, deficiente absorción intestinal, estados con mayor necesidad de vitaminas y minerales). A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 75 A12 SUPLEMENTOS MINERALES SUPLEMENTOS MINERALES DE CALCIO PARENTERAL ORAL Calcio cloruro - Mayor concentración de calcio. - Ión cloruro puede agravar una acidosis (precaución en pacientes con insuficiencia renal, acidosis metabólica, etc…). - Irritante: No administrar por vía intramuscular. Calcio glubionato - Menor concentración de calcio. - Menos irritante: posibilidad de administración por vía intramuscular profunda. - Hipocalcemia. - Toxicidad cardíaca. - Toxicidad hipermagnesemia. - Hipocalcemia. - Coadyuvante en procesos exudativos, inflamatorios, alérgicos. Calcio carbonato Quelante de fosfatos en hiperfosfatemia en pacientes con insuficiencia renal. Calcio carbonato + Calcio lactogluconato Osteoporosis y estados carenciales*. * En pacientes con aclorhidria o en tratamiento con medicamentos antiulcerosos (ranitidina, omeprazol) la absorción de calcio puede ser deficiente, ya que el calcio debe estar ionizado (medio ácido) para su absorción óptima. En estos pacientes se puede recurrrir a la administración de otras sales cálcicas más solubles (citrato cálcico, pidolato cálcico). EQUIVALENCIA Calcium Sandoz® amp Cloruro Cálcico® 10% amp mg Calcio 9 mg/mL 18,26 mg/mL mEq Calcio 0,45 mEq/mL 0,914 mEq/mL mMol Calcio 0,225 mMol/mL 0,45 mMol/mL Mastical® comp Calcium Sandoz® comp 500 mg 500 mg 25 mEq 25 mEq 12,5 mMol 12,5 mMol Calcio 20® emuls 8,33 mg/mL 19,3 mEq/mL 9,65 mMol/mL Ideos® comp* 500 mg 25 mEq 12,5 mMol * Contiene 400 UI de vitamina D/comp A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 77 A12 SUPLEMENTOS MINERALES SUPLEMENTOS DE CALCIO PARENTERAL CALCIO glubionato Calcium-Sandoz® Amp 10 mL (0,45 mEq calcio/mL) - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV - Adultos: 10 mL/8-24 horas, según precise. (0,26 - 1,59 ∑/día) - Niños: 1-5 mL/12 horas. - Lactantes: 2 mL/24 horas (hipocalcemia grave en recién nacidos y lactantes: 5-9 mL/Kg/24 horas, durante 2-3 días). (0,13 - 0,26 ∑/día) CALCIO cloruro Cloruro Cálcico 10%® Amp 10 mL (0,914 mEq calcio/mL) - Intravenosa - Perf IV • Hipocalcemia: - Adultos: 500-1.000 mg (5-10 mL) IV a una velocidad no superior a 1 mL/min. - Niños: 25 mg/Kg IV (0,5 mL/Kg). • Toxicidad por hipermagnesemia: 500 mg. Repetir según respuesta. Composición/10 mL: • Coadyuvante en parada cardíaca: Calcio - Adultos: Perf IV de 5 mL en 100 mL de cloruro 6 H 2O . . . . 1 g SSF o G5% durante 5 min (dosis media 0,05 mEq/Kg). Repetir, según respuesta cada 10 min. - Niños: (Si hiperkalemia, hipocalcemia, toxicidad por magnesio o toxicidad por calcio antagonistas): 0,3 mL IV, diluido en 50-100 mL SSF y a una velocidad de infusión de 1-2 mL/min (dosis media 0,27 mEq/Kg). Repetir, según respuesta, cada 10 min. (0,33 - 0,66 ∑/día) SUPLEMENTOS DE CALCIO ORAL CALCIO carbonato + CALCIO lactogluconato Calcium-Sandoz Forte® Comp efervescente (25 mEq calcio/comp) - Oral Composición/comp: Calcio carbonato . . . . . . .0,3 g Calcio lactogluconato . .2,94 g 78 • Osteoporosis: - Dosis ataque: 2 comp/8-12 horas. (0,26 - 0,4 ∑/día) - Mantenimiento: 1 comp/8-12 horas. (0,13 - 0,2 ∑ /día) • Estados carenciales: 1 comp/8-24 horas. (0,07 - 0,2 ∑/día) GU ÍA FAR MA COT ER A PÉ UT ICA • C .H. U. JU AN C AN AL EJO SUPLEMENTOS DE CALCIO PARENTERAL Contraindicaciones: Hipercalcemia. Hipercalciuria. Fibrilación ventricular. Pacientes digitalizados. Acción: Suplemento mineral. Efectos secundarios: La administración intravenosa rápida puede producir bradicardia, alteraciones del gusto, parestesia, sofocos, vasodilatacion periférica. Efectos locales en el punto de inyección: sensación de quemazón. Precauciones de uso: - Deberá realizarse un especial control clínico en pacientes con insuficiencia renal (mayor riesgo de hipercalcemia), enfermedad cardíaca (potencia la toxicidad de la digoxina) y sarcoidosis. En pacientes a tratamiento con dosis altas de vitamina D realizar controles periódicos de calcemia. - Evitar la extravasación. Puede producir necrosis tisular. Indicaciones: - Hipocalcemia. - Calcio glubionato: Coadyuvante en el tratamiento de procesos exudativos, inflamatorios y alérgicos. - Calcio cloruro: Coadyuvante en parada cardíaca, depresión cardíaca por hiperpotasemia, depresión del sistema nervioso central por hipermagnesemia. SUPLEMENTOS DE CALCIO ORAL Contraindicaciones: Hipercalcemia. Hipercalciuria. Fibrilación ventricular. Acción: Suplemento mineral. Efectos adversos: Estreñimiento, flatulencia y distensión abdominal. Hipercalcemia moderada (Ca2+ >10,5 mg/dL): Anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento, dolor abdominal, poliuria, sequedad de boca. Hipercalcemia grave (Ca2+ >12,5 mg/dL): Confusión, delirio, estupor y coma. Precauciones de uso: - Deberá realizarse un especial control clínico en pacientes con insuficiencia renal (mayor riesgo de hipercalcemia), enfermedad cardíaca (potencia la toxicidad de la digoxina) y sarcoidosis. En pacientes a tratamiento con dosis altas de vitamina D realizar controles periódicos de calcemia. - Vigilar posibles interacciones farmacológicas con otros medicamentos (sales de hierro, tetraciclinas, quinolonas, etc…). Indicaciones: - Hipocalcemia. - Profilaxis y tratamiento de estados carenciales de calcio. - Coadyuvante en la profilaxis y tratamiento de la osteoporosis. - Quelante de fosfatos en hiperfosfatemia en pacientes con insuficiencia renal crónica. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 79 A12 SUPLEMENTOS MINERALES CALCIO carbonato Mastical® Comp masticable 1.260 mg (25 mEq calcio/comp) - Oral • Hiperfosfatemia en insuficiencia renal crónica: 1 comp/8 horas. Ajustar posteriormente para obtener niveles de fosfatemia <6 mg/dL sin hipercalcemia. (0,13 ∑/día) Emuls 300 mL (19,3 mEq calcio/mL) - Oral • Estados carenciales de calcio en niños: 10 mL/8 horas. (0,22 ∑ /día) CALCIO fosfato Calcio 20 Emulsión® SUPLEMENTOS DE CALCIO Y VITAMINA D CALCIO carbonato + COLECALCIFEROL Ideos® Comp masticable (25 mEq calcio/comp) - Oral Composición/comp: Calcio carbonato . . . .1,25 g Colecalciferol . . . . . .400 UI • Osteoporosis y estados carenciales de calcio y vitamina D: - Adultos: 1 comp/8-12 horas. (0,22 - 0,33 ∑/día) SUPLEMENTOS DE POTASIO PARENTERAL POTASIO cloruro Cloruro Potásico 7,45%® Amp 10 mL (1 mEq potasio/mL) (1 mMol potasio/mL) - Perf IV Composición/10 mL: Potasio cloruro . . . . . .0,74 g Nivel sérico K + >2,5 mEq/L <2 mEq/L • Según necesidades: 40-140 mEq/24 horas, hasta un máximo de 3 mEq/Kg/día, monitorizando niveles de potasio y ECG. (0,38 - 1,33 ∑/día) • Tratamiento de urgencia: Vel. infusión máx 10 mEq/hora 40 mEq/hora Dosis máx/día 200 mEq/día 400 mEq/día SUPLEMENTOS DE POTASIO ORAL POTASIO cloruro Potasión® 80 Cáps 600 mg (8 mEq potasio/cáps) - Oral • Prevención hipokalemia: 1 cáps/8-12 horas (16-24 mEq/día). (0,07 - 0,11 ∑/día) • Tratamiento hipokalemia:8-12 cáps/24 horas (64-96 mEq/día), en 2-3 tomas. (0,31 - 0,46 ∑/día) G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO SUPLEMENTO DE POTASIO Contraindicaciones: Insuficiencia renal grave con oliguria o azotemia. Enfermedad de Addison no tratada. Acción: Suplemento mineral. Efectos secundarios: Hiperkalemia. - Oral: Náuseas, vómitos, diarrea, flatulencia y distensión abdominal. Para minimizar estos efectos secundarios administrar preferentemente con alimentos. Obstrucción gastrointestinal, hemorragia, perforación o ulceración gastrointestinal. - Intravenoso: Flebitis (concentración máxima recomendable 40 mEq/L). Náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. Precauciones de uso: - Administrar con precaución en pacientes con enfermedad coronaria, especialmente en pacientes digitalizados o con disfunción renal, acidosis metabólica con oliguria. - Oral: Debido al riesgo de lesiones gastrointestinales (hemorragia y perforación gastrointestinal, ulceración esofágica, etc…). Administrar con precaución en ancianos, inmovilizados, pacientes con historial de úlcera péptica, hernia de hiato u obstrucción intestinal. Indicaciones: - Prevención y tratamiento de deficiencias de potasio. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 81 A12 SUPLEMENTOS MINERALES SUPLEMENTOS DE MAGNESIO PARENTERAL MAGNESIO sulfato Sulmetín Simple® Amp 1,5 g/10 mL (1,22 mEq magnesio/mL) - Intravenosa - Perf IV Sulmetín Intramuscular Adultos® Amp 0,75 g/5 mL - Intramuscular Composición/amp: Magnesio sulfato . . . . . .750 mg Procaína clorhidrato . . .20 mg Sulmetín Intramuscular Infantil® Amp 0,36 g/3 mL - Intramuscular Adultos: • Hipomagnesemia moderada: 1 g (≅ 8 mEq)/6 horas vía IM hasta 4 dosis (Dosis total: 32,5 mEq/24 horas). • Hipomagnesemia severa: Vía IV: 5 g (≅ 40 mEq) diluidos en 1L de G5% o SSF en infusión IV lenta durante 3 horas. - Niños: Vía IM: 25-50 mg (0,2-0,4 mEq)/Kg/4-6 horas hasta 3-4 dosis. Dosis máx 2.000 mg (16 mEq)/dosis. Vía IV: 100-200 mg (0,8-1,6 mEq)/Kg/6 horas. Monitorizar el nivel de magnesio hasta correción del nivel plasmático. (0,4 - 0,97 ∑/día) Composición/amp: Magnesio sulfato . . . . . .360 mg Procaína clorhidrato . . . .6 mg SUPLEMENTOS DE MAGNESIO ORAL MAGNESIO lactato Magnesioboi® 82 Comp 500 mg (4,95 mEq magnesio/comp) (2,45 mMol magnesio/comp) - Oral • Hipomagnesemia, alteraciones patológicas asociadas a deficiencia de magnesio. - Adultos: 2 comp/8 horas. (0,17 ∑ /día) - Niños: 2-4 comp/24 horas. (0,05 - 0,11 ∑/día) G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO SUPLEMENTO DE MAGNESIO Contraindicaciones: Insufiencia renal grave (riesgo de hipermagnesemia). Bloqueo cardíaco, lesión miocárdica, miastenia gravis, coma diabético y enfermedad de Cushing. Acción: Suplemento mineral. Efectos secundarios: - Parenteral: En general relacionados con niveles de magnesio elevados. Correlación entre nivel sérico magnesio/toxicidad mEq/L magnesio Efecto 1,5-2,5 Concentracion sérica normal 4-7 Nivel terapéutico en preeclampsia / eclampsia / convulsiones 7-10 Pérdida de reflejo de tendones profundos, hipotensión, narcosis 12-15 Parálisis respiratoria >15 Alteraciones en la conducción cardíaca, electrocardiograma (intervalo PQ, QRS), disritmias. - Oral: Diarrea, especialmente con dosis altas. Precauciones de uso: - Pacientes con alteraciones del metabolismo del calcio. Indicaciones: - Hipomagnesemia. - Alteraciones patológicas asociadas a deficiencia de magnesio (ver pág. 850). A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 83 A12 SUPLEMENTOS MINERALES SUPLEMENTO DE SODIO PARENTERAL SODIO cloruro Cloruro Sódico 20%® Amp 10 mL (3,42 mEq sodio/mL) - Perf IV Composición/10 mL: Sodio cloruro. . . 2 g • Corrección de hiponatremia: mEq sodio a administrar = (valor sodio plasmático deseado mEq/L - valor obtenido) x peso corporal Kg x 0,6. - Administrar siempre diluido (p.e. 2 amp en 500 mL de SSF, se obtiene una sol. al 0,8% con 0,14 mEq sodio/mL). (0,24 ∑/amp) SUPLEMENTO DE SODIO ORAL SODIO cloruro Cloruro Sódico (FM) Cáps 1 g (17,1 mEq sodio/cáps) - Oral • Depleción de sodio, depleción de volumen extracelular. Según necesidades, 1-2 g/8 horas (17-34 mEq sodio/8 horas), monitorizando niveles de sodio plasmáticos. SUPLEMENTO DE FOSFATO ORAL Fosfato Potásico (FM) Sol 100 mL Riqueza fósforo (P): 3 g/100 mL Fosfato Sódico (FM) Sol 100 mL Riqueza fósforo (P): 3 g/100 mL Fosfato Sódico y Potásico (FM) Sol 100 mL Riqueza fósforo (P): 3 g/100 mL 84 • Según necesidades, 1-2 g de fósforo (P)/24 horas, repartidos en varias administraciones, monitorizando niveles plasmáticos. G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TI CA • C .H. U. J UAN C AN AL E JO SUPLEMENTOS DE SODIO Contraindicaciones: Hipernatremia. Hipercloremia. Síndromes edematosos o ascíticos (cirrosis). Acción: Suplemento mineral. Efectos secundarios: Hipernatremia, hipervolemia. - Parenteral: La administración intravenosa directa del contenido de las ampollas puede producir irritación/flebitis debido a su elevada osmolaridad. Administrar preferentemente diluido. - Oral: Si se administra en dosis elevadas puede producir irritación de la mucosa gastrointestinal con náuseas, vómitos, diarrea y calambres abdominales. Precauciones de uso: - En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, función renal alterada, edema periférico, edema pulmonar o preeclampsia. Indicaciones: - Reemplazamiento de sodio en hiponatremias. SUPLEMENTOS DE FOSFATO Contraindicaciones: Hiperfosfatemia. Hipocalcemia. Acción: Suplemento mineral. Efectos secundarios: Si se administran dosis altas se puede reducir la concentración sérica de calcio, con síntomas de tetania hipocalcémica. Precauciones de uso: - En pacientes con función renal alterada. - Elección de sal potásica/sódica: Fosfato sódico: Utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, síndromes edematosos. Fosfato potásico: Utilizar con precaución en pacientes con enfermedad coronaria, especialmente pacientes digitalizados. Por vía oral, utilizar preferentemente la sal potásica en lugar de la sal sódica, pues esta última puede producir retención de líquidos e inhibir la reabsorción de fosfatos. - Oral: Medicamentos que contienen magnesio, aluminio o calcio pueden quelar el fosfato e impedir su absorción. Se recomienda espaciar su administración. Durante los primeros días de tratamiento pueden aparecer trastornos gastrointestinales, fundamentalmente diarrea. Administrar durante o después de las comidas, para minimizar el efecto laxante y la irritación gástrica. Indicaciones: - Reemplazamiento de fosfatos. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 85 A12 SUPLEMENTOS MINERALES SUPLEMENTO DE OLIGOELEMENTOS CINC sulfato Sulfato Cinc (FM) Cáps 300 mg (68,2 mg cinc/cáps) - Oral Composición: Cinc sulfato 7 H 2O . . . . .300 mg 86 • Suplemento dietético para tratar o prevenir deficiencias de cinc: 1 cáps/24 horas. • Acrodermatitis enteropática y alteraciones de la cicatrización de heridas asocidadas a deficiencia de cinc: 1 cáps/8 horas. G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO SUPLEMENTO DE CINC Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Oligoelemento. Efectos secundarios: Náuseas, vómitos, diarrea. - La administración crónica se asocia a: • Dosis >25 mg cinc/día puede producir deficiencia de cobre. • Dosis >150 mg cinc/día puede producir lesiones gastrointestinales, disminución de niveles séricos de colesterol HDL y alteraciones inmunitarias. Precauciones de uso: - No administrar una dosis superior a 200 mg cinc/día. - Espaciar 2 horas la administración conjunta con fluoroquinolonas y tetraciclinas. - Administrar con alimentos para minimizar la irritación gastrointestinal (evitar la administración conjunta con alimentos ricos en calcio, fósforo o fitatos). Indicaciones: - Suplemento dietético para tratar o prevenir deficiencias de cinc. - Acrodermatitis enteropática y alteraciones de la cicatrización de heridas asociadas a deficiencia de cinc. A . APA R AT O D IGES TI VO Y M ETA B O L I S M O 87 B SANGRE Y ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS B01 ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS PREVENCIÓN TROMBOEMBOLISMO VENOSO PACIENTES NO QUIRÚRGICOS NADROPARINA Riesgo moderado 0,3 mL Riesgo alto 0,4 mL (paciente 51-70 Kg) 0,6 mL (paciente >70 Kg) PACIENTES QUIRÚRGICOS: NADROPARINA CIRUGÍA GENERAL Riesgo bajo Cirugía menor sin complicaciones en pacientes <40 años, sin factores de riesgo Riesgo moderado Cirugía menor en pacientes >40 años sin otros factores de riesgo Riesgo alto Cirugía mayor en pacientes >40 años con factores de riesgo 0,3 mL 0,4 mL No profilaxis CIRUGÍA ORTOPÉDICA NADROPARINA: Dosis ajustada al peso (ver pág. 98) 90 G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO Riesgo muy alto Cirugía mayor en pacientes >40 años, con múltiples factores de riesgo: • Antecedentes de ETE • Cáncer • Fractura de pelvis • Ictus • Traumatismo vertebral 0,6 mL TRATAMIENTO TROMBOEMBOLISMO VENOSO HEPARINA • Bolo inicial de HEPARINA y dosis posteriores de mantenimiento en perfusión continua según controles de coagulación. • Iniciar anticoagulante oral en el segundo día de perfusión de heparina, solapando ambos tratamientos un mínimo de 5 días hasta obtener un INR >2 en dos determinaciones consecutivas. • Determinaciones analíticas: - Determinación analítica del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) a las 6 horas del bolo inicial de heparina. - Determinación diaria de TTPa, a partir del tercer día de iniciar el tratamiento con heparina. - Hemograma y recuento de plaquetas basal y cada tres días. • AJUSTAR dosis de heparina según valor de TTPa. • Realizar determinaciones de TTPa después de cualquier modificación de la dosis, ajustando la perfusión de heparina según valor posterior de TTPa. • Mantener la perfusión de heparina durante 5-10 días. NADROPARINA 1. Dosis ajustada al peso: 171 UI anti factor Xa (aXa)/Kg/24 horas, subcutánea. (Fraxiparina Forte®, ver tabla en pág. 98) 2. Iniciar anticoagulante oral en el segundo día de administración de nadroparina, solapando ambos tratamientos un mínimo de 5 días hasta obtener un INR >2 en dos determinaciones consecutivas. 3.Continuar el tratamiento con nadroparina hasta que se haya alcanzado el efecto anticoagulante terapéutico (2 a 3 de INR), generalmente durante un total de 10 días. 4. Hemograma y recuento de plaquetas basal y cada tres días. 5. Si se considera necesario, se pueden monitorizar los niveles de aXa, obtenidos 3-4 horas post-administración de una dosis, especialmente en insuficiencia renal. Criterios de exclusión: • Trombosis ilíacas o de vena cava inferior. • Clínica de embolia pulmonar o diagnóstico de embolia pulmonar. • Recidiva de trombosis venosa. • Déficit de proteína anticoagulante (AT III, proteína C, S). • Embarazo. • Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 91 TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA (TAH) Trombocitopenia temprana o TIPO I Trombocitopenia retardada o TIPO II Incidencia 10% 0,5-5% Inicio 2-3 días de iniciar con heparina 5-12 días de iniciar con heparina Recuento de plaquetas Disminución aproximada a cifras de 100.000/mcL Disminución a cifras inferiores a 100.000/mcL ó un descenso superior al 50% del valor basal Complicaciones Ninguna Lesiones tromboembólicas Tratamiento Ninguno 1. Suspender la administración de heparina 2. Iniciar tratamiento con LEPIRUDINA: Bolus 0,4 mg/Kg + perf IV 0,15 mg/Kg/hora (2-10 días) 3. Iniciar tratamiento con acenocumarol cuando se alcance un adecuado control con lepirudinade la TAH 92 G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO ACENOCUMAROL RANGO RECOMENDADO DE INR (Internacional Normalized Ratio) 2-3 • Tratamiento de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar. • Fibrilación auricular. • Estenosis mitral con embolismo. • Ataques isquémicos transitorios (AIT). 2,5 - 3,5 • Prótesis aórtica cardíaca. 3-4 • Recurrencia de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar durante el tratamiento con acenocumarol. • Prótesis mitral cardíaca. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 93 B01 ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS ANTICOAGULANTES ORALES ACENOCUMAROL Sintrom® 94 Comp 4 mg - Oral - Dosis inicial (si las pruebas de coagulación están dentro del margen normal): - Día 1º: 8-12 mg. - Día 2º: 4-8 mg. (0,07 - 0,2 ∑/día) - Dosis de mantenimiento: 1-8 mg/24 horas, en función del valor del tiempo de Protrombina (expresado en INR). (0,07 - 0,13 ∑/día) G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO ACENOCUMAROL Contraindicaciones: Diátesis hemorrágica y/o discrasia hemática. Intervención quirúrgica reciente o prevista del SNC, oftalmológicas e intervenciones traumatizantes que pongan al descubierto grandes superficies de tejidos, úlcera gastroduodenal, hemorragia del tracto gastrointestinal, genitourinario o respiratorio. Hemorragias cerebrovasculares. Pericarditis y derrames pericárdicos. Endocarditis lenta, hipertensión grave. Lesión grave del parénquima hepático y renal. Actividad fibrinolítica aumentada (después de intervenciones de pulmón, próstata). Acción: Inhibe la acción de la vitamina K sobre los factores de la coagulación II, VII, IX, X y proteína C impidiendo la cascada de la coagulación. El efecto anticoagulante se inicia entre las 24-96 horas y se mantiene durante 2 días después de suspender el tratamiento. Efectos adversos: Hemorragias: Gastrointestinal, genitourinaria, útero, hígado, vesícula biliar, ojos. Molestias gastrointestinales: Náuseas, vómitos, inapetencia, calambres abdominales, diarrea y úlcera bucal. Reacciones alérgicas: Urticaria, dermatitis, fiebre, alopecia. Otros: Incremento de los enzimas hepáticos, agranulocitosis (<1%), vasculitis cutánea. Precauciones de uso: - Las dosis se establecen en función del tiempo de protrombina expresado en INR (Internacional Normalized Ratio). Margen terapéutico INR: 2-4, según indicación (ver tabla en pág. 93). - Cambios dietéticos (especialmente en verduras de hojas verdes con alto contenido en vitamina K), insuficiencia hepática, fiebre prolongada o la administración conjunta con otros medicamentos hacen necesario realizar controles más frecuentes. - La inyección intramuscular puede provocar hematomas, por lo que deben evitarse durante el tratamiento. - El antídoto en intoxicación o sobredosificación es la vitamina K1 (fitomenadiona) (ver pág. 120). Indicaciones: - Tratamiento y profilaxis de afecciones tromboembólicas: trombosis, tromboflebitis, enfermedad embólica, protección postquirúrgica, infarto agudo de miocardio, fibrilación auricular y procesos con riesgo de tromboembolia. - Profilaxis de las trombosis recidivantes y trombosis coronarias. Pacientes con valvulopatías y portadores de prótesis valvulares. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 95 B01 ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS HEPARINA Y OTROS ANTICOAGULANTES INYECTABLES HEPARINA sódica Heparina® 1% Heparina® 5% 96 Vial 10 mg/mL (1.000 UI/mL) Vial 50 mg/mL (5.000 UI/mL) - Intravenosa - Perf IV Dosificación según controles de coagulación. (0,15 - 0,29 ∑/mL) G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO HEPARINA sódica Contraindicaciones: Estados con tendencia hemorrágica y fragilidad vascular, trombocitopenia (<100.000/mm3), hepatopatías graves, hipertensión arterial, uremia. Anestesia regional en intervenciones quirúrgicas programadas cuando se utiliza a dosis de tratamiento. Acción: Potencia el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores de coagulación inhibiendo la conversión de fibrinógeno a fibrina. Efectos adversos: Hematológicos: Hemorragias. Trombocitopenia temprana: desarrollo a los 2-3 días de iniciar el tratamiento; suele ser moderada. Trombocitopenia retardada: desarrollo después de 5-12 días, es de origen inmune y cursa con una disminución importante del número de plaquetas (<100.000/mcL ó descenso superior al 50% del valor basal) y un aumento del riesgo de complicaciones tromboembólicas. Reacciones alérgicas: Fiebre, urticaria, escalofríos, asma, rinitis. Hepáticos: Elevación transitoria de transaminasas séricas y LDH. Precauciones de uso: • Realizar controles periódicos: - Signos y síntomas de sangrado (sangre en heces u orina). - Hemoglobina y hematocrito: basal y cada 3 días. - Recuento de plaquetas: basal y cada 3 días. - Transaminasas (ALT, AST) y LDH: basal y días 5, 7 y 10. - Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa): basal, 2-4 veces el primer día de tratamiento, continuando con 2 determinaciones hasta alcanzar el control y posteriormente una determinación/día. • En pacientes con hipersensibilidad se debe administrar una dosis de prueba (1.000 UI) antes de iniciar dosis terapéuticas. • Riesgo de hematoma intraespinal cuando se administra durante la anestesia espinal/epidural, pudiendo producirse parálisis prolongada o permanente. La colocación y extracción del catéter se debe retrasar al menos 4 horas después de la administración de heparina a dosis profiláctica. La siguiente dosis de heparina se administrará al menos 4 horas después de la inserción/retirada del catéter. Una vez insertado o retirado el catéter debe transcurrir al menos 4 horas hasta la administración de una nueva dosis de HBPM. La siguiente dosis se debe retrasar hasta que haya terminado la intervención quirúrgica. • El ANTÍDOTO en caso de intoxicación y/o sobredosificación es la PROTAMINA (ver pág. 134). Indicaciones: - Anticoagulación, prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica, cirugía vascular, ateroesclerosis, coagulación intravascular diseminada, circulación extracorpórea. Anticoagulante de elección durante el embarazo/lactancia. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 97 B01 ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS NADROPARINA cálcica Fraxiparina® Jer 2.850 UI aXa/0,3 mL Jer 3.800 UI aXa/0,4 mL Jer 5.700 UI aXa/0,6 mL - Subcutánea • Profilaxis de enfermedad tromboembólica asociada a cirugía general y ortopédica: - Cirugía general: 0,3 mL/24 horas, (1ª dosis: 2-4 horas antes de la intervención). Duración: mínimo 7 días mientras permanezca el riesgo o hasta la deambulación. - Cirugía ortopédica: Dosis diaria en función del peso corporal. ≤70 Kg >70 Kg Fraxiparina® Forte Jer 11.400 UI aXa/0,6 mL Jer 15.200 UI aXa/0,8 mL Jer 19.000 UI aXa/1 mL - Subcutánea Desde Preoperatorio al 3º día 0,3 mL 0,4 mL (1ª dosis 12 horas antes de intervención y 2ª dosis 12 horas después de finalizar). Duración: 1 mes, o bien durante el período de riesgo o hasta la deambulación. (1,21 - 2,38 ∑ /día) • Profilaxis de trombosis venosa en pacientes NO quirúrgicos inmovilizados: - Riesgo moderado: 0,3 mL/24 horas. - Riesgo alto: Pacientes 51-70 Kg: 0,4 mL/24 horas. Pacientes >70 Kg: 0,6 mL/24 horas. Duración: mientras permanezca el riesgo, como norma general 7-10 días. (1,21 - 2,38 ∑ /día) • Tratamiento de trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores, con o sin embolia pulmonar (Fraxiparina Forte®): dosis única diaria, en función del peso corporal: Peso paciente (Kg) <50 50-59 60-69 70-79 80-89 ≥90 (5,58 - 9,48 ∑ /día) 98 Después del 4º día 0,4 mL 0,6 mL G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO Dosis (mL)/24 horas 0,4 mL 0,5 mL 0,6 mL 0,7 mL 0,8 mL 0,9 mL NADROPARINA cálcica y ENOXAPARINA sódica Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la heparina o sustancias de origen porcino. Hemorragias activas (excepto las debidas a coagulación intravascular diseminada), úlcera péptica activa, accidente cerebrovascular hemorrágico, endocarditis bacteriana aguda. Antecedentes de trombopenia. Anestesia regional en intervenciones quirúrgicas programadas cuando se utilizan a dosis de tratamiento. Acción: Heparinas de bajo peso molecular con actividad preferente antifactor Xa (aXa). Clexane®: 1 mg enoxaparina = 100 UI aXa* Fraxiparina®: 1 mL nadroparina = 9.500 UI aXa* Fraxiparina® Forte: 1 mL nadroparina = 19.000 UI aXa* * 1 UI aXa: Unidad internacional anti factor Xa corresponde a la actividad de una unidad del primer estándar internacional OMS para heparina de bajo peso molecular respecto a la inhibición del factor Xa de la coagulación, utilizando el método amidolítico. Efectos adversos: Hematomas en el punto de inyección, hemorragias o reacciones alérgicas (cutánea o generalizada), trombocitopenia, necrosis cutánea en el punto de inyección (requiere suspensión del tratamiento). Precauciones de uso: - Las heparinas de bajo peso molecular no son equivalentes, por lo que se debe respetar la dosificación y la utilización específica de cada una de estas especialidades farmacéuticas. - No administrar por vía intramuscular. - Realizar controles periódicos de recuento de plaquetas: basal y posteriormente dos veces por semana durante 21 días. - En pacientes con insuficiencia renal y/o hepática, hipertensión arterial no controlada, antecedentes de úlcera gastroduodenal u otras lesiones orgánicas susceptibles de sangrar, enfermedad vascular de coroides y retina, y en el período postoperatorio tras cirugía cerebral, medular u ocular. - Riesgo de hematoma intraespinal cuando se administra durante la anestesia espinal/epidural, pudiendo producirse parálisis prolongada o permanente. La colocación y extracción del catéter se debe retrasar al menos 12 horas despues de la administración de HBPM a dosis profiláctica. La siguiente dosis de HBPM se administrará al menos 4 horas después de la inserción/retirada del catéter. Una vez insertado o retirado el catéter debe transcurrir al menos 4 horas hasta la administración de una nueva dosis de HBPM. La siguiente dosis se debe retrasar hasta que haya terminado la intervención quirúrgica. - El ANTÍDOTO en caso de intoxicación y/o sobredosificación es la PROTAMINA (ver pág. 134). Indicaciones: Fraxiparina®: - Profilaxis de la enfermedad tromboembólica, asociada con cirugía general y cirugía ortopédica. - Profilaxis de trombosis venosa en pacientes no quirúrgicos inmovilizados, cuya situación pueda definirse como de riesgo moderado o elevado. Fraxiparina® Forte: - Tratamiento de la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores con o sin embolia pulmonar. Clexane®: - Prevención de la coagulación en el circuito de circulación extracorpórea en la hemodiálisis. - Tratamiento de angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 99 B01 ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS ENOXAPARINA sódica Clexane® 100 Jer 20 mg/0,2 mL Jer 40 mg/0,4 mL Jer 60 mg/0,6 mL Jer 80 mg/0,8 mL - Subcutánea • Prevención de la coagulación en el circuito de circulación extracorpórea en la hemodiálisis: - A. Pacientes sometidos a sesiones de hemodiálisis repetidas: 0,6-1 mg/Kg, al inicio de la sesión. SÍ: • Flujos bajos, unipunción o diálisis superior a 4 horas: 0,8-1 mg/Kg. • Aparecen anillos de fibrina puede administrarse otra inyección de 0,5-1 mg/Kg. - B. Pacientes de alto riesgo hemorrágico o que presenten un síndrome hemorrágico en evolución: la dosis será en función de la técnica de hemodiálisis: - Bipunción: 0,4-0,5 mg/Kg. - Unipunción: 0,5-0,75 mg/Kg. (2,62 - 4,26 ∑/sesión de diálisis) (paciente de 60 Kg) • Tratamiento de angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q: 1 mg/Kg (100 UI/Kg)/12 horas, administrada conjuntamente con aspirina 100-325 mg (dosis única)/día. Duración: 2-8 días. (8,51 ∑ /día) (paciente de 60 Kg) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO B01 ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS LEPIRUDINA Refludín® 102 Vial 50 mg - Intravenosa - Perf IV - Dosis inicial: Bolus IV 0,4 mg/Kg seguido de perfusión IV continua de 0,15 mg/Kg/hora, durante 2-10 días o más si fuese clínicamente necesario. En pacientes con peso >110 Kg no se debe aumentar la dosis en relación a pacientes con 110 Kg. - Modificación de la dosis: Si TTPa está por encima del rango deseado, suspender la infusión durante 2 horas y reiniciar disminuyendo en un 50% la velocidad de infusión. Si TTPa está por debajo del rango deseado, aumentar la velocidad de infusión un 20%. Antes de iniciar un tratamiento con anticoagulantes orales (acenocumarol), se debe reducir de forma progresiva la dosis de lepirudina hasta alcanzar un valor de TTPa por encima de 1,5. El tratamiento con lepirudina se debe suspender una vez alcanzado el valor de INR de 2. (498,84 - 2.494,2 ∑/pauta 2-10 días) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO LEPIRUDINA Contraindicaciones: Estados con tendencia hemorrágica. Acción: Anticoagulante inhibidor directo de la trombina tanto de su forma libre como de la unida a coágulos. Forma un complejo con la trombina bloqueando así su actividad trombogénica. Efectos adversos: Hemorragias, reacciones alérgicas (eczema, erupción maculopapular, exantema). Otros: fiebre, reacciones en el lugar de inyección, insuficiencia renal. Su utilización en otras indicaciones y tras tratamiento trombolítico con rt-PA (alteplasa) o estreptoquinasa puede causar hemorragia intracraneal, excepcionalmente mortal. Precauciones de uso: Se deberá valorar su utilización en función del beneficio esperado en pacientes con: - Punción reciente de grandes vasos o biopsia de órganos. - Anomalía de vasos u órganos. - Accidente cerebrovascular, ictus o cirugía intracerebral reciente. - Hipertensión grave no controlada. - Endocarditis bacteriana. - Insuficiencia renal avanzada. - Diátesis hemorrágica. - Cirugía mayor reciente. - Hemorragia reciente (intracraneal, gastrointestinal, intraocular, pulmonar) o con sintomatología de hemorragia. En tratamientos combinados, lepirudina y trombolíticos, se debe reducir la dosis de lepirudina debido al riesgo de complicaciones hemorrágicas. Riesgo de hemorragia en pacientes a tratamiento con derivados cumarínicos (acenocumarol). En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 60 mL/min) realizar ajuste de la velocidad de infusión: Aclaramiento de creatinina* 60-45 44-30 29-15 <15** Velocidad de infusión (% de la dosis original) 50% 30% 15% Evitar o suspender la infusión** * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. ** Sólo si los valores de TTPa están por debajo del límite terapéutico inferior se considerará la administración de una dosis en bolo de 0,1 mg/Kg en días alternos. Indicaciones: - Anticoagulación en pacientes adultos con trombocitopenia asociada a heparina de tipo II y enfermedad tromboembólica que requiere tratamiento parenteral antitrombótico (ver tabla en pág. 92). • El diagnóstico se debe confirmar por ensayo de activación plaquetaria inducido por heparina (EAPIH) o equivalentes. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 103 B01 ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS ANTITROMBINA III (AT III) Anbin® Vial 500 UI Vial 1.000 UI - Intravenosa La dosis para obtener niveles plasmáticos de AT III del 100% se obtiene en función de la siguiente fórmula: Unidades de AT III a administrar = (100 - actividad de AT III basal, %) x Kg peso corporal Velocidad máx de administración 0,08 mL/Kg/min. 1 UI/Kg de AT III produce un aumento del 1% en la actividad de AT III. (0,24 ∑ /UI de AT III/Kg) 104 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ANTITROMBINA III (AT III) Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Enzima inhibidor fisiológico de los factores de la coagulación. Efectos adversos: Ocasionalmente reacciones anafilácticas, aumento de la temperatura. Precauciones de uso: - La heparina puede aumentar el efecto anticoagulante de AT III, por lo que su administración conjunta puede producir hemorragias. Se recomienda monitorizar el efecto anticoagulante. Indicaciones: - Déficit congénito de AT III: Tratamiento de complicaciones tromboembólicas y profilaxis cuando existen factores de riesgo (cirugía, parto, politraumatismos, …). - Déficit adquirido de AT III: Insuficiencia hepática aguda, coagulopatía de consumo, hemodiálisis, cirugía cardíaca con circulación extracorpórea de larga duración, … B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 105 B01 ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS INHIBIDORES DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA INDICACIONES Prevención de trombosis coronaria y cerebral • Alto riesgo (se evitan 40 episodios cardiovasculares/1000 tratamientos): - Infarto agudo de miocardio. - Post-infarto de miocardio. - Antecedentes de trombosis cerebral o ataques isquémicos transitorios (TC/AIT). - Prevención en otros pacientes de alto riesgo (angina estable e inestable, diabetes, fibrilación auricular, claudicación intermitente, …). • Bajo riesgo: Prevención primaria en pacientes sin antecedentes. Profilaxis en cirugía vascular y hemodiálisis - Prevención de oclusión tras cirugía vascular. - Angioplastia coronaria. - Hemodiálisis. 106 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CONSIDERACIONES Ácido Acetilsalicílico: Antiagregante de 1ª elección El ácido acetilsalicílico presenta acción antitrombótica a dosis de 75-1.300 mg/día. Como terapia antiagregante se recomiendan dosis de 75-325 mg/día, que han mostrado ser las más efectivas en ensayos clínicos y con menor incidencia de efectos secundarios gastrointestinales. Ticlopidina Debido a la incidencia de reacciones hematológicas se considera antiagregante de 2ª elección en la prevención secundaria del accidente cerebrovascular (ACV) o ataques isquémicos transitorios (AIT). Se recomienda realizar controles hematológicos: quincenales durante los tres primeros meses de tratamiento. Triflusal Derivado del ácido acetilsalicílico, está contraindicado en pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico. Clopidrogel Antiagregante de elección en pacientes con arteriopatía periférica ateroesclerótica. Terapia alternativa en infarto de miocardio e infarto cerebral isquémico. Abciximab Indicado en prevención de complicaciones cardíacas isquémicas de alto riesgo en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea y en la reducción a corto plazo del riesgo de infarto de miocardio en pacientes con angina inestable, programados para una intervención coronaria percutánea. Tirofibán Indicado en la prevención del infarto de miocardio precoz en pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin onda Q cuyo último episodio de dolor torácico se ha producido en las últimas 12 horas y que presenta cambios en el ECG y/o aumento de las enzimas cardíacas. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 107 B01 ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS INHIBIDORES DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA ABCIXIMAB Reopro® Vial 10 mg/5 mL - Intravenosa - Perf IV • Intervención coronaria cardíaca: Iniciar 10 min antes de la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), administrando 0,25 mg/Kg en bolo IV, seguido de perf IV de 10 mcg/min. La perfusión se suspenderá 12 horas después de la intervención. (793,34 ∑ /tratamiento) • Angina inestable: Iniciar 24 horas antes de la posible intervención coronaria percutánea con una dosis de 0,25 mg/Kg en bolo IV, seguido de una perf IV de 10 mcg/min. La perfusión se suspenderá 12 horas después de la intervención. (1.322,23 ∑/tratamiento) ACETILSALICÍLICO ácido Tromalyt® 108 Cáps 150 mg Cáps 300 mg - Oral 150-300 mg/24 horas. (0,05 ∑ /día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ABCIXIMAB Contraindicaciones: Alergia a abciximab, sangrado interno activo, historia de ACV (2 años previos), traumatismo o cirugía intrarraquídea o intracraneal (2 meses previos), cirugía mayor reciente (2 meses previos), neoplasia intracraneal, aneurisma o malformación arteriovenosa, diátesis hemorrágica o hipertensión no controlada severa, trombocitopenia, vasculitis, retinopatía diabética o hipertensiva, insuficiencia renal o hepática severa. Acción: Inhibe la agregación plaquetaria por unión y bloqueo del receptor plaquetario. Efectos adversos: Hemorragias (durante las primeras 36 horas), hipotensión, náuseas, vómitos, trombocitopenia, hematoma, bradicardia, fiebre, trastornos vasculares. Precauciones de uso: - Realizar recuento plaquetario antes del tratamiento, 2-4 horas después del bolo de abciximab y a las 24 horas. Indicaciones: - Prevención de complicaciones cardíacas isquémicas de alto riesgo en pacientes sometidos a angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), en asociación con heparina y ácido acetilsalicílico. - Reducción a corto plazo (un mes) del riesgo de infarto de miocardio en pacientes con angina inestable sin respuesta a tratamiento médico convencional, programados para una intervención coronaria percutánea. ACETILSALICÍLICO ácido Contraindicaciones: Alergia a salicilatos o historial de reacciones broncoespásticas, rinitis o urticaria secundaria a antiinflamatorios inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, úlcera gastroduodenal, insuficiencia renal o hepática, alteraciones hemorrágicas, hemofilia, hipoprotrombinemia. Acción: Antiagregante plaquetario: Inhibe la ciclooxigenasa plaquetaria. Tromalyt®: cápsulas con microgránulos de recubrimiento entérico y liberación sostenida. La formulación en micropellets de liberación sostenida produce una prolongada acetilación presistémica de las plaquetas, por lo que inhibe de forma irreversible la síntesis de Tromboxano A2 y evita la agregación. El recubrimiento entérico minimiza la irritación gastrointestinal. Efectos adversos: Náuseas, dispepsia, vómitos, úlcera gástrica o duodenal, hemorragia gastrointestinal, urticaria, erupciones exantemáticas, angiodema, rinitis, espasmo bronquial paroxístico y disnea graves. Precauciones de uso: - En caso de intervención quirúrgica, suspender el tratamiento 1 semana antes de la cirugía debido al incremento del riesgo de hemorragia. Indicaciones: - Prevención primaria de la cardiopatía isquémica en pacientes de alto riesgo (hipertensión, diabetes, hiperlipoproteinemias, obesidad, …). - Prevención secundaria de la cardiopatía isquémica, de la patología cerebrovascular isquémica. - Prevención de by-pass aortocoronario, trombosis en injertos vasculares y válvulas protésicas. - Tratamiento del infarto agudo de miocardio, angina inestable. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 109 B01 ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS CLOPIDOGREL Plavix® 110 Comp 75 mg - Oral 75 mg/24 horas. (1,41 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CLOPIDOGREL Contraindicaciones: Insuficiencia hepática severa y/o hemorragia activa (úlcera péptica o hemorragia intracraneal). Acción: Antiagregante plaquetario: inhibición selectiva e irreversible de la unión del ADP al receptor plaquetario y la activación posterior del complejo GPIIb-IIIa mediada por ADP. Efectos adversos: Hemorragias: púrpura, equimosis, hematoma y epistaxis; menos frecuente: hematoma, hematuria y hemorragia ocular. Alteraciones hematológicas: neutropenia severa, anemia aplásica y trombocitopenia severa. Gastrointestinales: dolor abdominal, dispepsia, diarrea y náuseas; menos frecuentes: estreñimiento, alteraciones dentales, vómitos, flatulencia y gastritis. Cutáneas: rash cutáneo y prurito. SNC y periférico: cefalea, mareos, vértigos y parestesia. Hepáticos y biliares. Precauciones de uso: - Pacientes con riesgo de hemorragia debido a traumatismos, cirugía u otras situaciones patológicas, pacientes a tratamiento con anticoagulantes orales, heparina y trombolíticos. - Se debe suspender el tratamiento con clopidogrel durante los 7 días previos a la realización de una intervención quirúrgica. - En pacientes que presentan lesiones con riesgo de sangrado, particularmente gastrointestinales y oculares. - En pacientes con insuficiencia renal y hepática. Indicaciones: - Arteriopatía periférica ateroesclerótica: Claudicación intermitente de probable origen ateroesclerótico, asociada a una relación de PA sistólica tobillo/brazo <0,85 en pierna en reposo (dos valoraciones en días distintos); o bien antecedentes de claudicación intermitente con amputación de pierna, cirugía reconstructiva o angioplastia sin complicaciones persistentes tras la operación. - Alternativa en pacientes con: • Infarto de miocardio que presenten intolerancia o alergia al ácido acetilsalicílico o con episodios recurrentes durante el tratamiento con AAS. • Infarto cerebral isquémico que presenten intolerancia o alergia a AAS o ticlopidina, o en pacientes con episodios recurrentes después del tratamiento inicial con antiagregantes (AAS o ticlopidina). B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 111 B01 ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS TICLOPIDINA Tiklid® 112 Comp 250 mg - Oral 250 mg/12 horas. • Prevención de oclusiones tras STENT: 500 mg/día, durante 1 mes, en asociación con ácido acetilsalicílico a dosis bajas (100-250 mg/día). Administrar con alimentos (con la comida y la cena). (0,83 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO TICLOPIDINA Contraindicaciones: Neutropenia (<1.500 neutrófilos/mm 3), trombocitopenia (<100.000 plaquetas/mm3), diátesis hemorrágica, hemofilia u otros desordenes de la hemostasia, hemorragias activas, insuficiencia hepática severa. Acción: Antiagregante plaquetario: inhibe la unión fibrinógeno-plaqueta. Efectos adversos: Gastrointestinales que se presentan en los 3 primeros meses de tratamiento y suelen desaparecer tras 1-2 semanas de tratamiento continuado: náuseas, vómitos, diarrea. Una reducción en la dosis puede aliviar la diarrea. Se debe suspender ticlopidina en casos de diarrea severa o persistente. Hematológicos: Neutropenia y agranulocitosis (especialmente en los 3 primeros meses de tratamiento), aplasia medular, trombocitopenia, complicaciones hemorrágicas (hemorragias, equimosis, melenas). Dermatológicos: Erupciones cutáneas (urticariformes o maculopapulares) y prurito durante los primeros 3 meses de tratamiento que suelen desaparecer al suspender el tratamiento y no reaparecen tras su reinicio. Otros: elevación de los niveles séricos de colesterol, enzimas (fosfatasa alcalina y transaminasas). Precauciones de uso: - Realizar controles hematológicos quincenales durante los tres primeros meses de tratamiento y suspender el tratamiento si se manifiesta neutropenia o trombocitopenia. Después de los tres primeros meses, realizar controles hematológicos en pacientes con signos o síntomas de infección. En caso de intervención quirúrgica no urgente, suspender el tratamiento 7-10 días antes de la cirugía, por aumento del riesgo de hemorragia. En pacientes con alteración renal puede ser necesario una reducción de dosis o suspender el tratamiento si se presentan complicaciones hemorrágicas o hematológicas. Indicaciones: - Profilaxis secundaria en accidente cerebrovascular recurrente como accidente isquémico transitorio, déficit neurológico isquémico reversible, ictus menor o infarto cerebral completo, cuando haya intolerancia y/o el ácido acetilsalicílico no sea adecuado. - Prevención de los accidentes tromboembólicos, en especial coronarios, en pacientes portadores de una arteriopatía crónica obliterante de los miembros inferiores en estadío de claudicación intermitente. - Prevención y corrección de los trastornos plaquetarios inducidos por circuitos extracorpóreos: cirugía con circulación extracorpórea o hemodiálisis crónica. - Prevención de la progresión del número de microaneurismas en diabéticos insulino-dependientes con retinopatía inicial. - Prevención de oclusiones tras procedimientos quirúrgicos coronarios: en cirugía de derivación aortocoronaria y en angioplastia coronaria transluminal percutánea con colocación de prótesis endovascular (STENT). B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 113 B01 ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS TIROFIBÁN Agrastat® Bolsa 0,05 mg/mL, 250 mL - Perf IV - Velocidad inicial de infusión: 0,4 mcg/Kg/min durante 30 min. - Velocidad de infusión de mantenimiento: 0,1 mcg/Kg/min durante 48-72 horas. Si se realiza una ACTP durante el tratamiento continuar la infusión durante 12-24 horas post-intervención (duración máxima 108 horas). Tratamiento concomitante: - Heparina: Bolus IV inicial de 5.000 U, seguido de una infusión de mantenimiento de 1.000 U/hora. La dosis de heparina se titula para mantener un TTPa de alrededor del doble del valor normal. - Ácido acetilsalicílico: en los casos en que no esté contraindicado administración oral antes y durante la infusión. (570,01 ∑/pauta 3 días) Cáps 300 mg - Oral - Profilaxis: 300 mg/24 horas. - Mantenimiento: 300 mg/12 horas. - Situaciones de alto riesgo: 300 mg/8 horas. (0,3 - 0,9 ∑/día) TRIFLUSAL Disgrén® 114 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO TIROFIBÁN Contraindicaciones: Pacientes con historia previa de trombocitopenia durante la administración de antagonistas de los receptores GP IIb/IIIa. Antecedente de ictus hemorrágico. Enfermedad intracraneal. Hemorragia activa o reciente clínicamente relevante. Hipertensión maligna. Traumatismo importante o intervención de cirugía mayor en las últimas seis semanas. Trombocitopenia (<100.000/mm3) o alteraciones de la función plaquetaria. Alteraciones de la coagulación. Insuficiencia hepática grave. Reanimación cardiopulmonar traumática o prolongada, biopsia de órganos o litotricia en las dos últimas semanas. Pericarditis aguda. Vasculitis activa o antecedentes. Sospecha de disección aórtica. Tratamiento fibrinolítico concomitante o menos de 48 horas. Administración conjunta de medicamentos que aumentan el riesgo de sangrado. Acción: Antiagregante plaquetario, antagonista no peptídico del receptor de superficie plaquetario GP IIb/IIIa que impide la unión del fibrinógeno a dicho receptor. Efectos adversos: Hemorragias mayores (1,4%): reducción de la hemoglobina >50 g/L, hemorragia intracraneal, taponamiento cardíaco; hemorragias menores (10,5%): reducción de la hemoglobina >30 g/L, hematuria macroscópica espontánea, hematemesis o hemoptisis. Sangrado gastrointestinal, hemorroidal y postoperatorio, epistaxis, encías sangrantes o dermatorragia superficial, hemorragia por rebosamiento en las pruebas de punción vascular. Otros: náuseas, fiebre y cefalea. Precauciones de uso: - Se debe administrar junto con heparina NO fraccionada y ácido acetilsalicílico. - Monitorizar la función plaquetaria, hemoglobina y hematocrito antes de comenzar el tratamiento, en las 2-6 horas siguientes del inicio de la perfusión y diariamente mientras dure el tratamiento. - La infusión de tirofibán deberá interrumpirse en caso de ser necesaria la instauración de tratamiento trombolítico, si el paciente se somete a una operación de injerto de derivación de arteria coronaria urgente o si precisa una bomba de balón intraaórtica. - Mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas en ancianos, mujeres y pacientes de bajo peso corporal. - En insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina inferior a 30 mL/min), reducir la dosis de tirofibán en un 50%. Indicaciones: - Prevención del infarto de miocardio precoz en pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin onda Q cuyo último episodio de dolor torácico se ha producido en las últimas 12 horas y que presentan cambios en el ECG y/o aumento de las enzimas cardíacas. TRIFLUSAL Contraindicaciones: Ver ácido acetilsalicílico. Acción: Derivado fluorado del ácido acetilsalicílico. Antiagregante plaquetario: Inhibe la ciclooxigenasa plaquetaria. Efectos adversos: Molestias gástricas, sofocos, cefaleas, hemorragias gastrointestinales. Precauciones de uso: En caso de intervención quirúrgica no urgente, suspender el tratamiento 7-10 días antes de la cirugía, por aumento del riesgo de hemorragia. Indicaciones: - Prevención y tratamiento de las enfermedades tromboembólicas o complicadas por trombosis. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 115 B02 HEMOSTÁTICOS Y CORRECTORES DE ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN ANTIFIBRINOLÍTICOS Hemorragia asociada a hiperfibrinolisis. Tratamiento y profilaxis de hemorragia post-quirúrgica. Hemorragias inducidas por un trombolítico. 1ª elección Alternativa Ácido Tranexámico Ácido Aminocaproico Edema angioneurótico hereditario. Ácido Tranexámico Cirugía con circulación extracorpórea. Aprotinina B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 117 B02 HEMOSTÁTICOS Y CORRECTORES DE ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN ANTIFIBRINOLÍTICOS. Inhibidores del plasminógeno AMINOCAPROICO ácido Caproamín® Amp 4 g/10 mL - Intravenosa - Perf IV - Oral* - Vía parenteral: Dosis inicial de 4 g en la primera hora, continuando con 1-1,25 g/hora hasta obtener respuesta. Dosis máx 30 g/día. - Vía oral: 4 g/4-6 horas hasta obtener respuesta. Dosis máx 30 g/día. (0,35 - 2,48 ∑/día) * El contenido de la ampolla puede ser administrado por vía oral. TRANEXÁMICO ácido Amchafibrín® Amp 500 mg/5 mL - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV - Oral* - Vía IM: Dosis inicial: 1 amp/4-6 horas. (0,7 - 1,05 ∑/día) Dosis de mantenimiento: 1 amp/8-12 horas. (0,35 - 0,52 ∑/día) - Vía IV: 1-2 amp/8-12 horas. (0,35 - 1,05 ∑/día) - Vía Oral: 2-3 amp/8-12 horas. (0,7 - 1,57 ∑/día) * El contenido de la ampolla puede ser administrado por vía oral. ANTIFIBRINOLÍTICOS. Inhibidor de enzimas proteolíticos APROTININA Trasylol® Amp 500.000 KUI*/ 50 mL - Intravenosa - Perf IV • Hemorragia hiperfibrinolítica: 500.000 KIU inyección IV directa lenta, continuando con 200.000 KIU/4 horas. (22,58 - 135,48 ∑/día) • Cirugía cardiovascular con circulación extracorpórea: 2 mill KIU en perf IV de 20 min tras inducción anestésica. (92,05 ∑/intervención) • Trasplante hepático: 2 mill KIU en 20 min tras inducción anestésica. Continuar en el intraoperatorio con 500.000 KIU/hora. (184,1 - 230,13 ∑/intervención) * KUI: Unidades inhibidoras de la kalicreína 118 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO INHIBIDORES DE PLASMINÓGENO: Aminocaproico ácido y Tranexámico ácido Contraindicacines: Coagulación intravascular diseminada (CID) (riesgo de trombosis). Hemorragias del tracto urinario superior. Acción: Hemostático, inhibe la activación del plasminógeno. Efectos adversos: Gastrointestinales: Náuseas, dolor abdominal, diarrea. Musculares (ácido aminocaproico): Rhabdomiolisis con mioglobinuria a dosis altas o en tratamientos superiores a 4 semanas. Cardiovasculares: Trombosis (<1%), hipotensión y bradicardia tras administración IV rápida. Precauciones de uso: - Precaución en pacientes con sospecha de trombosis o embolia, insuficiencia renal, cardiópatas. En hemorragia subaracnoidea por riesgo de vasoespasmo. - Realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Indicaciones: - Tratamiento de hemorragia asociada a hiperfibrinolisis. - Tratamiento y profilaxis de hemorragia post-quirúrgica. - Hemorragias inducidas por un trombolítico. - Edema angioneurótico hereditario. (Ácido tranexámico). INHIBIDORES DE ENZIMAS PROTEOLÍTICOS: Aprotinina Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida a proteínas bovinas. Acción: Inhibe la plásmina y kalicreína, inhibiendo directamente la fibrinolisis. Efectos adversos: Reacciones alérgicas: Erupciones cutáneas, prurito, disnea, náuseas, taquicardia, shock anafiláctico. Precauciones de uso: - Para detectar reacciones de hipersensibilidad, se recomienda administrar una dosis de prueba de 1 mL (10.000 KIU) por vía IV 10 min antes de administrar la dosis de choque. A pesar de una dosis de prueba negativa, dosis terapéuticas pueden producir reacción anafiláctica. - La administración se debe realizar con el paciente en posición supina a una velocidad máxima de 5 mL/min. Indicaciones: - Hemorragia hiperfibrinolítica. - Reducir la pérdida sanguínea perioperatoria y la necesidad de trasfusiones sanguíneas en cirugía cardiovascular con circulación extracorpórea y trasplante hepático. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 119 B02 HEMOSTÁTICOS Y CORRECTORES DE ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN VITAMINA K FITOMENADIONA (Vitamina K1) Konakión Pediátrico® 120 Amp 2 mg/0,2 mL - Intramuscular - Intravenosa - Oral • Profilaxis de la enfermedad hemorrágica del recién nacido: - Neonatos sanos: 2 mg vía oral al nacer, seguido de 2 mg vía oral a los 4-7 días. En niños que reciben leche materna administrar 2 mg vía oral después de 4-6 semanas. Alternativa a la vía oral: dosis única de 1 mg vía IM. - Neonatos con riesgo especial (prematuros, asfixia durante el parto, ictericia obstructiva, incapacidad para tragar, madres a tratamiento con anticoagulantes o antiepilépticos): 1 mg (vía IM o IV) al nacer o poco después cuando no sea posible la vía oral (no exceder los 0,4 mg/Kg por vía IM o IV en prematuros con peso <2,5 Kg). (0,46 - 0,91 ∑/tratamiento) • Tratamiento de la enfermedad hemorrágica del recién nacido: dosis inicial 1 mg/Kg IV; la continuación del tratamiento dependerá del cuadro clínico y estado de coagulación. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO FITOMENADIONA (Vitamina K 1) Contraindicaciones: Administración intramuscular en pacientes con tratamiento anticoagulante. Acción: Acción procoagulante: Favorece la activación de factores de la coagulación dependientes de vitamina K. Antagoniza la acción de los anticoagulantes cumarínicos. Efectos adversos: Vía IM: Riesgo de hematomas intramusculares, a veces muy severos, particularmente en pacientes tratados con anticoagulantes orales, trombopatías u otros defectos hemostáticos. Irritación local en el punto de inyección. Vía IV: Irritación intravenosa o flebitis. Precauciones de uso: - Evitar dosis altas de fitomenadiona en caso de reinstaurar la terapia con anticoagulantes. - No administrar con alimentación parenteral en pacientes anticoagulados. Indicaciones: - Profilaxis y tratamiento de enfermedad hemorrágica del recién nacido. - Hemorragia o peligro de hemorragia debida a hipoprotrombinemia: - Sobredosificación por anticoagulantes dicumarínicos. - Hipovitaminosis por tratamiento prolongado con antibióticos, sulfonamidas o salicilatos, alteraciones gastrointestinales (ictericia obstructiva, alteraciones intestinales o hepáticas). B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 121 B02 HEMOSTÁTICOS Y CORRECTORES DE ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN Konakión® Amp 10 mg/1 mL • Hemorragias graves con riesgo mortal: 1 mL = 10 gotas = 10 mg 10-20 mg vía IV. - Intramuscular Cuantificar el valor de protrombina a las - Intravenosa 3 horas de la administración, repitiendo la - Oral dosis si la respuesta no es adecuada. Dosis máx 50 mg/día (vía IV). (0,37 - 1,88 ∑/día) • Hemorragias menos graves o con tendencia a la hemorragia: 10 mg vía IM. Puede administrarse una segunda dosis (Dosis máx 20 mg) a las 8-12 horas si no se observa respuesta. (0,37 - 1,12 ∑/día) • Hemorragias menos graves o con tendencia a hemorragias: 5-10 mg vía oral tras comprobación de la existencia de déficit de factores vitamina K dependientes. Puede administrarse un segunda dosis a las 12-48 horas si no se observa respuesta. (0,07 - 0,14 ∑/día) FIBRINÓGENO FIBRINÓGENO HUMANO PASTEURIZADO Haemocomplettan P® (ME) 122 Vial 1 g - Intravenosa - Adultos: Dosis inicial: 1-2 g, repetir la dosis si la respuesta no es adecuada. • En casos graves (ej: desprendimiento prematuro de placenta) puede ser necesario administrar inmediatamente 4-8 g. - Niños: Dosificación en función del peso corporal y las necesidades. (179,1 - 1.432,81 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO FIBRINÓGENO HUMANO PASTEURIZADO Contraindicaciones: Trombosis, infarto de miocardio reciente. Acción: Terapia de sustitución de fibrinógeno. Efectos adversos: Reacciones alérgicas o elevación de la temperatura. Precauciones de uso: - El nivel plasmático de fibrinógeno por debajo del cual puede producirse hemorragias es de 50 mg/dL. Indicaciones: - Hipofibrinogenemias, disfibrinogenemias con tendencia hemorrágica y afibrinogenemias. - Hipofibrinogenemia adquirida debida a: Trastornos en la síntesis por lesión parenquimatosa hepática. Aumento del consumo intravascular debido a coagulación intravascular diseminada e hiperfibrinolisis. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 123 B02 HEMOSTÁTICOS Y CORRECTORES DE ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN FACTORES ANTIHEMOFÍLICOS ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN: Tratamiento DEFICIENCIAS DE FACTORES DE COAGULACIÓN Hemofilia A (Deficiencia de factor VIII) Hemofilia B (Deficiencia de factor IX) Enf. Von Willebrand (Deficiencia de Factor de von Willebrand) FACTOR VIII: C Leve: Desmopresina FACTOR IX Concentrado de factores IX, X, VII y II FACTOR VIII: C + vWF: RCof. Desmopresina PACIENTES CON INHIBIDOR DEL FACTOR VIII Paciente con menos de 10 U Bethesda: Paciente con más de 10 U Bethesda: FACTOR VIII: C FACTOR VIII: C + vWF: RCof. Complejo Coagulante Antiinhibidor. FACTOR VIIa PACIENTES CON INHIBIDOR DEL FACTOR IX Paciente con menos de 10 U Bethesda: Paciente con más de 10 U Bethesda: FACTOR IX Concentrado de factores IX, X, VII y II FACTOR VIIa 1 Unidad Bethesda (UB): Cantidad de anticuerpos que inhibe el 50% de la actividad del Factor VIII del plasma humano normal fresco, después de incubar durante 2 horas a 37ºC. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 125 B02 HEMOSTÁTICOS Y CORRECTORES DE ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN FACTORES ANTIHEMOFÍLICOS FACTOR VIIa RECOMBINANTE (Eptacog alfa) Novoseven® (Recombinante) 126 Vial 60 KUI (1,2 mg) Vial 120 KUI (2,4 mg) Vial 240 KUI (4,8 mg) - Intravenosa • Hemorragias graves e intervenciones quirúrgicas: 3-6 KUI (60-120 mcg)/Kg peso corporal, administrada inicialmente cada 2-3 horas, y después cada 4-12 horas. • Hemorragias graves: La dosis depende del tipo y gravedad de las hemorragias. Se recomienda una dosis inicial de 4,5 KUI (90 mcg)/Kg/2 horas, hasta mejoría clínica. Si está indicado continuar con el tratamiento el intervalo puede aumentar a 3 horas (1-2 días), y sucesivamente cada 4, 6, 8 ó 12 horas. • Cirugía: Dosis inicial de 4,5 KUI (90 mcg)/Kg antes de la intervención. La dosis se repetirá después de 2 horas y a continuación a intervalos de 2-3 horas durante las primeras 24-48 horas, dependiendo de la intervención y del estado clínico del paciente. En cirugía mayor se debe mantener la dosis a intervalos de 2-4 horas durante 6-7 días, pudiendo aumentar el intervalo de dosificación a 6-8 horas durante otras 2 semanas de tratamiento. (685,1 ∑/vial 60 KUI) (1.356,5 ∑/vial 120 KUI) (2.685,87 ∑/vial 240 KUI) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO FACTOR VIIa Recombinante (Eptacog alfa) Contraindicaciones: Hipersensibilidad a proteínas de ratón, hámster o bovinas. Acción: Induce hemostasia local: Se une al factor tisular/fosfolípido (expuesto localmente tras un daño en la pared del vaso) y activa los factores IX y X. Obtenido por clonación y expresión en células de riñón de crías de hámster. Efectos adversos: Reacciones cutáneas (hipersensibilidad cutánea, picor), Sistémicas: Náuseas, fiebre, dolor de cabeza, malestar general, diaforesis y cambios en la presión sanguínea, fallo renal, ataxia, trastorno cerebrovascular, angina de pecho, shock circulatorio. Precauciones de uso: - En situaciones patológicas en las que puede existir factor tisular en sangre circulante (ateroesclerosis avanzada, traumatismo por aplastamiento o coagulación intravascular diseminada -CID-) puede producirse un efecto trombogénico o inducir una CID. Indicaciones: - Episodios de hemorragias graves e intervenciones quirúrgicas en pacientes con inhibidores a los factores de la coagulación (Factor VIII ó IX), superiores a 10 U Bethesda, o en pacientes con título de anticuerpos <10 U Bethesda, que se espera que tengan una respuesta anamnéstica alta al Factor VIII ó IX. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 127 B02 HEMOSTÁTICOS Y CORRECTORES DE ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN CONCENTRADO DE FACTOR VIII: C Hemofil M® (Humano) Vial 250 UI Vial 500 UI Vial 1.000 UI - Intravenosa Kogenate® (Recombinante) Vial 250 UI Vial 500 UI Vial 1.000 UI - Intravenosa Recombinate® (Recombinante) Vial 500 UI Vial 1.000 UI - Intravenosa Refacto® (Recombinante) Vial 250 UI Vial 500 UI Vial 1.000 UI - Intravenosa La dosis depende del peso del paciente, severidad de la deficiencia, severidad de la hemorragia, presencia de inhibidor y nivel de Factor VIII deseado. La dosis a administrar se calcula de acuerdo con la siguiente fórmula: Unidades necesarias: Peso corporal (Kg) x aumento deseado de FVIII: C(%) x 0,5. Nivel plasmático de FVIII: C(%) • Hemorragias leves 30% • Hemorragias graves 40-50% • Hemorragias con peligro para la vida 60-100% Tiempo Por lo menos 1 día. 3-4 días o hasta cicatrización. 7 días y seguir otros 7 días con niveles 30-50%. Hemofil®: 344,76 - 1.203,45 ∑/día* Kogenate®: 680,95 - 2.313,9 ∑/día* Recombinate®: 694,17 - 2.313,9 ∑ /día* Refacto®: 680,95 - 2.307,29 ∑/día* * El coste del tratamiento está calculado para un paciente de 70 Kg. CONCENTRADO DE FACTOR VIII Y VON WILLEBRAND PASTEURIZADO Haemate P® (Humano) Vial 500 UI Vial 1.000 UI - Intravenosa • Hemofilia A: La dosis inicial requerida se determina utilizando la siguiente fórmula: Unidades necesarias: Peso corporal (Kg) x aumento deseado de FVIII: C(%) x 0,5. Composición en UI/vial: Vial F VIII: C vWF: RCof 250 UI 250 550 • Enfermedad de Von Willebrand: Las dosis 500 UI 500 1.100 se basan en los niveles de factor VIII y FvW 1.000 UI 1.000 2.200 y en la extensión y origen de la hemorragia. Dosis usual: 20-40 UI/Kg de Factor VIII/8-12 horas, que se ajustarán según respuesta clínica. El riesgo de sangrado postoperatorio y/o puerperal puede prolongarse hasta 10-12 días tras la intervención o el parto. En cirugía mayor monitorizar la terapia con pruebas de coagulación. (210,35 ∑ /vial 500 UI) (420,71 ∑ /vial 1000 UI) 128 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO FACTOR VIII (ANTIHEMOFÍLICO, FAH) Contraindicaciones: Hipersensibilidad a proteínas de ratón (Kogenate®, Refacto®, Recombinate®) y bovinas (Refacto®, Recombinate®). Acción: Terapia sustitutiva de factor VIII en pacientes con Hemofilia A. Hemofil®: Factor VIII obtenido por purificación monoclonal (Método M). Kogenate®: Factor VIII obtenido por clonación y expresión en células de riñón de crías de hámster. No contiene albúmina en su composición. Recombinate®: Factor VIII obtenido por clonación y expresión en células de ovario de hámster. Refacto®: Factor VIII obtenido por clonación y expresión en células de ovario de hámster. No contiene albúmina en su composición. Efectos adversos: Reacciones alérgicas: Reacciones locales en el punto de inyección (sensación de quemazón, eritema transitorio y exantema), fiebre, escalofríos, náuseas, urticaria, hipotensión y anafilaxis. Formación de anticuerpos neutralizantes, inhibidores del Factor VIII, especialmente en pacientes hemofílicos no tratados previamente. Precauciones de uso: - Monitorización de los pacientes para determinar la formación de los inhibidores. - Controlar el pulso antes y durante la administración de factor VIII. Si presenta un aumento significativo, reducir la velocidad de administración o suspender temporalmente el tratamiento. Indicaciones: - Tratamiento y profilaxis de las hemorragias en pacientes con déficit congénito de factor VIII (hemofilia A). FACTOR VIII Y VON WILLEBRAND PASTEURIZADO Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Terapia sustitutiva de factor VIII (F VIII: C) y factor von Willebrand (vWF: RCof). Efectos adversos: Reacciones alérgicas: reacciones locales en el punto de inyección (sensación de quemazón, eritema transitorio y exantema), fiebre, escalofríos, náuseas, urticaria, hipotensión y anafilaxis. Formación de anticuerpos neutralizantes, inhibidores del Factor VIII, especialmente en pacientes hemofílicos no tratados previamente. Precauciones de uso: - Monitorización de los pacientes para determinar la formación de los inhibidores. - Controlar el pulso antes y durante la administración. Si presenta un aumento significativo, reducir la velocidad de administración o suspenderla temporalmente. Indicaciones: - Tratamiento y profilaxis de las hemorragias en pacientes con: Déficit congénito de factor VIII (hemofilia A). Déficit adquirido de factor VIII. - Tratamiento de pacientes con enfermedad de Von Willebrand. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 129 B02 HEMOSTÁTICOS Y CORRECTORES DE ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN CONCENTRADO DE FACTOR IX HUMANO PURIFICADO Immunine Stim® plus 600 Vial 600 UI - Intravenosa - Perf IV La dosis requerida de factor IX, considerando la actividad del factor IX en plasma del paciente, antes de la infusión se determina según la fórmula: Unidades de factor IX requeridas: Peso corporal (Kg) x aumento deseado de FIX (%) x 1,2. 1 UI de Immunine®/Kg peso aumenta el nivel plasmático de factor IX un 0,8%. 1. Hemorragias y cirugía: El nivel plasmático de factor IX (% del normal), y el tiempo que es necesario mantenerlo, en función del tipo de hemorragia o intervención quirúrgica, son: • Hemorragias leves • Hemorragias graves • Hemorragias con peligro para la vida Nivel plasmático de FIX(%) 30% 30-50% 50-75% Tiempo 1 día 3-4 días 14 días - Pauta usual de administración: cada 24 horas. - Para profilaxis quirúrgica la dosis inicial debe administrarse 1 hora antes de la intervención. - En cirugía mayor, se administrará a intervalos de 12 horas durante los primeros días del postoperatorio. (1.023,16 - 2.527,62 ∑/día) 2.Profilaxis de mantenimiento individualizada por paciente: Dosis de 10-25 UI/Kg, 2 veces por semana, han mostrado ser eficaces. (255,79 - 767,37 ∑/día) 130 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO FACTOR IX Contraindicaciones: Coagulación intravasal diseminada y/o trombosis. Acción: Terapia sustitutiva de factor IX. Efectos adversos: Reacciones de hipersensibilidad: Fiebre, urticaria, náuseas, vómitos, disnea, hipotensión y shock. Formación de anticuerpos circulantes inhibidores de Factor IX. Precauciones de uso: - En pacientes con signos de CID o riesgo de trombosis, el nivel de factor IX no debe sobrepasar el 60% del nivel normal. - Por vía intravenosa inyectar o infundir lentamente (velocidad máxima 2 mL/min). Si se administra por infusión, utilizar equipo de infusión con filtro. Indicaciones: - Tratamiento y profilaxis de hemorragias en pacientes con hemofilia B o con deficiencia adquirida de factor IX. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 131 B02 HEMOSTÁTICOS Y CORRECTORES DE ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN COMPLEJO COAGULANTE ANTIINHIBIDOR Feiba® Immuno Tim 4 Vial 500 UF* - Intravenosa * UFeiba: Actividad de bypass del inhibidor del Factor VIII. • Hemorragias espontáneas: - Articulares, musculares y de tejidos blandos: 50-100 UF/Kg/12 horas. - Membranas mucosas: 50 UF/Kg/6 horas. - Hemorragias graves: 100 UF/Kg/12 horas. Dosis máx 200 UF/Kg/día. • Cirugía: 50-100 UF/Kg/6-12 horas. Dosis máx 200 UF/Kg/día. (3.980,49 - 7.960,98 ∑/día) FACTOR IX + X + VII + II Prothromplex Inmuno Tim 4® Vial 600 UI - Intravenosa A. Deficiencia congénita: La dosificación se establece en función del grado de déficit del Factor IX, Composición en intensidad y localización de la hemorragia. UI/vial: El número de unidades a administrar se Factor IX . . . . . . .600 UI determina por la fórmula: Factor X . . . . . . . .600 UI Factor II . . . . . . . .600 UI Nº unidades Factor IX: Factor VII . . . . . . .500 UI Peso corporal (Kg) x aumento deseado Proteina C . . .mín 400 UI de factor IX (%) x 1,2. Antitrombina III . .15-30 UI Heparina . . . . . . .225 UI Nivel plasmático de Factor IX deseado • Hemorragias leves o moderadas 20-30% (Administración única) • Hemorragias más severas 30-50% (Infusiones diarias) • Cirugía 30-50% (Administrar 1 semana postoperatoria) • Extracción dental 50% (Administrar 1 hora antes de la intervención) (694,98 - 1.621,62 ∑/día) B. Deficiencia adquirida (hemorragias graves por exceso de anticoagulantes orales): 20 UI/Kg. 132 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO COMPLEJO COAGULANTE ANTIINHIBIDOR Contraindicaciones: CID, Infarto agudo de miocardio, trombosis aguda y/o embolismo. Acción: Concentrado de factores de coagulación (precursores y activados). Se estandariza en relación a su capacidad de corregir el tiempo de coagulación del plasma deficiente en Factor VIII o del plasma que contiene inhibidores del Factor VIII. Feiba® (tratamiento con vapor). Actividad: UF: Actividad de bypass del inhibidor del Factor VIII. Efectos adversos: Reacciones de hipersensibilidad (fiebre, escalofríos y cambios en la presión sanguínea). Dolor de cabeza, enrojecimiento, alteración del pulso y de la presión sanguínea tras administración rápida. Precauciones de uso: - En pacientes con enfermedad hepática preexistente. - En niños monitorizar el nivel de fibrinógeno antes y durante el tratamiento. - Inyectar lentamente a una velocidad de 2 mL/min por vía intravenosa. Indicaciones: - Tratamiento de pacientes con Hemofilia A con inhibidores de Factor VIII que tengan hemorragias o vayan a someterse a un tratamiento quirúrgico. CONCENTRADO DE FACTORES IX, X, VII y II Contraindicaciones: Riesgo alto de CID o trombosis. Acción: Concentrado de factores de la coagulación. Efectos adversos: Reacciones alérgicas: Sofoco, aceleración del pulso e hipotensión con administraciones rápidas. Reacciones febriles con dosis altas. Desarrollo de anticuerpos a uno o más de los factores del complejo de protrombina de plasma humano. Riesgo potencial de episodios tromboembólicos y coagulopatía de consumo tras administración de concentrado de complejo de protrombina de plasma humano. Reacciones adversas debidas a la heparina contenida en el preparado: Reacciones alérgicas, trombocitopenia de tipo II inducida por heparina. Precauciones de uso: - Controles periódicos del tiempo de tromboplastina parcial y determinación del factor IX. Determinar el Tiempo de Protrombina en déficit del complejo de Protrombina. - Riesgo potencial de complicaciones tromboembólicas, en enfermedad cardíaca coronaria o infarto de miocardio, enfermedad hepática, post-operatorio, neonatos, riesgo de fenómenos tromboembólicos o coagulación intramuscular diseminada. - Los pacientes con historia de trombocitopenia de tipo II inducida por heparina deberán ser tratados sólo con este medicamento si no se dispone de otra terapia. Indicaciones: Profilaxis y tratamiento de hemorragias: - En pacientes con deficiencia congénita simple o múltiple de los factores IX (hemofilia B o enfermedad de Christmas), II (deficiencia de protrombina), VII (deficiencia de proconvertina) ó X (deficiencia de factor Stuart-Power). - En pacientes con deficiencia adquirida simple o múltiple de factores del complejo de protrombina. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 133 B02 HEMOSTÁTICOS Y CORRECTORES DE ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN ANTÍDOTO DE LA HEPARINA PROTAMINA sulfato Protamina® Vial 50 mg/5 mL - Intravenosa - Perf IV HEMOSTÁTICOS TÓPICOS - La dosis depende del tiempo transcurrido y de la dosis de heparina: Tiempo mg/100UI de heparina IV <15 min 1 30-60 min 0,5 >2 horas 0,25 - Dosis en HBPM: 1 mg/100 U aXa enoxaparina, y nadroparina. (0,73 ∑ /día) GELATINA Espongostán® Láminas 200 x 70 x 0,5 mm - Tópica Aplicar un trozo de lámina sobre la superficie sangrante. (1,54 ∑ /lámina) TISSUCOL DUO Tissucol Duo® 1 mL 2 mL 5 mL Se compone de 2 jeringas precargadas y el sistema Duplojet. Composición/mL: a. Sol Tissucol: Proteína total . .100-130 mg Proteína coagulable . . . . .75-115 mg Fibrinógeno . . . .70-110 mg Plasmafibronectina .2-9 mg Factor XIII . . . . . . .10-50 UI Plasminógeno .0,04-0,12 mg Aprotinina bovina .3000 UIK b. Sol Trombina: Trombina humana . .500 UI Cloruro cálcico .0,04 mmol - Tópica 134 La descongelación de las jeringas se puede realizar: - Temperatura ambiente sin extraer de la bolsa (20-30 min). También es posible retirar las jeringas de las dos bolsas y envolverlas en toallas humedecidas y estériles, mantenidas a 37ºC. - En situaciones de urgencia se puede acelerar la descongelación sumergiendo las jeringas (sin la bolsa) en solución salina estéril a una Tª máx de 37ºC. Se comprobará la descongelación volteando el sistema Duplojet, confirmando ésta cuando haya desplazamiento de la burbuja existente en la jeringa. La aplicación puede ser simultánea o secuencial aplicando, en este último caso, primero una capa delgada de la solución de tissucol seguida de la solución de trombina. 1 mL de Tissucol Duo permite sellar una superficie de 10 cm2. Si se aplica con equipo pulverizador, la misma cantidad permite sellar una superficie entre 25-100 cm2. (70,67 ∑/Tissucol Duo 1 mL) (130,73 ∑/Tissucol Duo 2 mL) (288,88 ∑/Tissucol Duo 5 mL) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO PROTAMINA sulfato Acción: En presencia de heparina forma una sal que neutraliza el efecto anticoagulante de ambas. En heparinas de bajo peso molecular la protamina neutraliza completamente la prolongación del tiempo de coagulación y sólo en un 25-60% la actividad anti-Xa. Efectos adversos: Reacciones de hipersensibilidad. Hipotension, bradicardia. Precauciones de uso: - Riesgo de reacciones de hipersensibilidad en pacientes con historia de alergia al pescado, pacientes vasectomizados y diabéticos que hayan recibido tratamiento con insulina-protamina y aquellos a los que se les haya administrado previamente protamina. - Se dispondrá siempre de material necesario para tratamiento de una reacción anafiláctica. - La administración rápida puede causar hipotensión y reacciones anafilácticas, velocidad máxima 50 mg/10 minutos. Indicaciones: - Tratamiento de sobredosis por heparina. En intoxicación por heparinas de bajo peso molecular la administración de protamina no neutraliza totalmente la actividad anti-Xa (máximo 60%), lo que permite la persistencia de cierta actividad antitrombótica. TISSUCOL DUO Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida a las proteínas bovinas (aprotinina). Acción: Preparado de aplicación local que imita la última fase de la coagulación plasmática fisiológica. Efectos adversos: Reacciones alérgicas o anafilácticas. Precauciones de uso: - No deben inyectarse. Cubrir los tejidos adyacentes al lugar de aplicación. - Eliminar posibles restos de antiséptico antes de la aplicación. Indicaciones: - Tratamiento coadyuvante para conseguir la hemostasia en hemorragias en sábana. - Sellado y/o adhesión de tejidos en intervenciones quirúrgicas. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 135 B03 ANTIANÉMICOS PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE ANEMIA FERROPÉNICA 1ª elección: SAL DE HIERRO ORAL Tardyferon®: adultos Glutaferro gotas: niños - Tratamiento efectivo. Aumento del nivel de hemoglobina de 0,1 g/dL/día - Si nivel de hemoglobina alcanza el rango normal, continuar el tratamiento 3 meses para reponer los depósitos de hierro - Intolerancia gastrointestinal - Pérdidas hemáticas que excedan la cantidad que puede reemplazarse - Alteraciones de la absorción SAL DE HIERRO PARENTERAL Intramuscular: Yectofer® Excepto: - Pacientes en Hemodiálisis - Alteraciones de la hemostasia Intravenosa: Ferrlecit® B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 137 B03 ANTIANÉMICOS SUPLEMENTOS DE HIERRO COMPLEJO SODIO / HIERRO (III) gluconato Ferrlecit® (ME) Amp 5 mL (62,5 mg de hierro elemental) - Intravenosa - Perf IV • Anemia ferropénica: 1-2 amp/día. (1,29 - 2,58 ∑/día) • Anemia ferropénica en pacientes en hemodiálisis (HD): La dosis a administrar varía en función de los niveles de ferritina sérica: <100 mcg/L: 1 amp 2 veces/semana. 100-250 mcg/L: 1 amp/semana. 250-600 mcg/L: 1 amp/quincenal. Dosis de mantenimiento: 1 amp/mes. Administrar post-HD, o en las últimas horas de la hemodiálisis. (1,29 ∑ /amp) HIERRO (III) sorbitol Yectofer® Amp 2 mL (100 mg de hierro elemental) - Intramuscular - Adultos y niños: 1,5 mg/Kg/día. - Pacientes debilitados o que no toleran inyecciones IM de hierro: Se puede administrar en días alternos. Dosis máx 100 mg/día. 10-20 inyecciones IM en un período de 2-3 semanas, suelen ser suficientes. (0,19 ∑/día) HIERRO (II) sulfato Tardyferon® Gg 270 mg (80 mg de hierro elemental) - Oral 1 gg/12-24 horas. (0,06 - 0,12 ∑/día) FERROGLICINA sulfato Glutaferro Gotas® 138 Sol 170 mg/mL (30 mg de hierro elemental/mL) - Oral Niños: - Hasta 1 año y prematuros: 0,3-0,5 mL/24 horas distribuidos con el alimento. (0,02 - 0,04 ∑/día) - De 1 a 6 años: 0,2-0,7 mL/8 horas. (0,05 - 0,17 ∑/día) - Mayores de 6 años: 1,5-2,5 mL/8 horas. (0,37 - 0,61 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO PREPARADOS DE HIERRO PARENTERAL Contraindicaciones: Anemia no ferropénica (hipoplásica, perniciosa y hemolítica). Acumulación de hierro: Hemocromatosis, hemosiderosis. Yectofer®: Insuficiencia hepática, insuficiencia renal aguda (pielonefritis), infecciones urinarias no tratadas. Lactantes <4 meses o niños con peso inferior a 3 Kg. Acción: Antianémico. Efectos adversos: Coloración negra de las heces debido a la excreción de las sales de hierro (sin significación clínica). Yectofer®: Sabor metálico, dolor y manchas (tatuaje) en el sitio de inyección. Coloración oscura de la orina (sin significación clínica). En pacientes predispuestos, aumento de glóbulos rojos y leucocitos en el sedimento urinario. Ferrlecit®: Enrojecimiento facial, vértigo, náuseas, dolor de espalda y abdominal, molestias respiratorias, hipotensión. Precauciones de uso: - Espaciar un período de al menos 24 horas al pasar de vía oral a parenteral y 1 semana al pasar de vía parenteral a vía oral. Espaciar 2 horas la administración de tetraciclinas, antiácidos y fluorquinolonas. - Ferrlecit®: Administración IV lenta con el paciente acostado para minimizar los efectos secundarios. Se recomienda administrar una dosis de prueba (0,5 mL). Indicaciones: - Anemias ferropénicas: Embarazadas (2º y 3º trimestre), ancianos, o cuando la vía oral está contraindicada o en caso de intolerancia a los preparados orales. - Ferrlecit®: Alternativa a la vía intramuscular en pacientes con alteraciones de la hemostasia y en pacientes en hemodiálisis. PREPARADOS DE HIERRO ORAL Contraindicaciones: Anemia no ferropénica. Hemocromatosis y hemosiderosis. Acción: Antianémicos. Tardyferon®: Formulación de liberación controlada, que libera la mayor cantidad de hierro a nivel del intestino delgado, presentando menor intolerancia gastrointestinal. Efectos adversos: Irritación gastrointestinal: Dolor epigástrico, náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento. Coloración negra de las heces, debido a la excreción de las sales de hierro (sin significación clínica). Coloración dental transitoria (Glutaferro gotas®). Precauciones de uso: - Estados inflamatorios gastrointestinales: Enteritis, colitis ulcerosa (exacerbación de la diarrea), diverticulosis, pancreatitis, úlcera péptica. - Espaciar 2 horas la administración de tetraciclinas, antiácidos y fluorquinolonas. - Evitar la administración por vía oral, simultánea o previamente, a la administración de hierro por vía parenteral (el hierro oral disminuye la capacidad del plasma para fijar hierro, al administrar hierro parenteral aumentaría la cantidad de hierro libre en plasma originando una intoxicación). - Espaciar un período de al menos 24 horas al pasar de vía oral a parenteral y 1 semana al pasar de vía parenteral a vía oral. Indicaciones: - Prevención y tratamiento de anemias ferropénicas (hemorragia crónica, anemia microcítica hipocrómica, incremento de la demanada durante el 2º y 3º trimestre del embarazo, lactancia o infancia, malabsorción). Adultos: Tardyferon®. Niños: Glutaferro®. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 139 B03 ANTIANÉMICOS ÁCIDO FÓLICO Y ÁCIDO FOLÍNICO Profilaxis de defectos en el tubo neural: - Espina bífida. - Anencefalia. - Encefalocele. • En mujeres con antecedentes de hijo o feto con deficiencias en el tubo neural. ÁCIDO FÓLICO Dihidrofolato reductasa Estados carenciales de ácido fólico: - Anemia megaloblástica en el embarazo. - Infancia. - Sídrome de malaabsorción. - Alcoholismo. - Deficiencias nutricionales. ÁCIDO FOLÍNICO Forma metabólicamente activa del ácido fólico. Se puede utilizar de forma intercambiable con el ácido fólico en las indicaciones de prevención y tratamiento de deficiencias de ácido fólico. Sin embargo, por su coste más elevado se debe reservar para aquellas situaciones en las que se desea evitar la conversión de ácido fólico a ácido folínico por la dihidrofolato reductasa: - Terapia de rescate y sobredosificación por antagonistas del ácido fólico (metotrexate) (ver pág. 495). - Pacientes que reciban antagonistas de folatos: pirimetamina. - Modulación del efecto del 5-fluoruracilo (ver pág. 495). - Pacientes con enfermedad hepática severa. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 141 B03 ANTIANÉMICOS ÁCIDO FÓLICO FÓLICO ácido Acfol® Comp 5 mg - Oral • Prevención y tratamiento de estados carenciales de ácido fólico: Dosis inicial: - Adultos: 1-2 comp/24 horas. (0,09 - 0,17 ∑/día) - Niños: Mitad de la dosis de adulto. (0,09 ∑/día) Dosis mantenimiento: Mitad de la dosis inicial. • Profilaxis de defectos en el tubo neural: 1-2 comp/24 horas, durante 4 semanas antes de la concepción y los 3 primeros meses de gestación. (0,09 - 0,17 ∑/día) FOLINATO cálcico Lederfolín® 142 Comp 15 mg - Oral 1 comp/24 horas, durante 10-15 días. (0,6 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO FÓLICO ácido Contraindicaciones: Tratamiento único en anemia perniciosa y otras anemias megalobásticas por déficit de vitamina B12. Acción: Antianémico, vitamina del complejo B. Efectos adversos: Con dosis superiores a 15 mg/día y en tratamientos prolongados: Reacciones alérgicas (eritema, prurito); digestivas (anorexia, náuseas, dispepsia); neuropsiquiátricas (alteración del sueño, agresividad, confusión, depresión mental). Precauciones de uso: - Precaución en pacientes con anemia no diagnosticada, puede enmascarar el diagnóstico de una anemia perniciosa por déficit de vitamina B12 y agravar los síntomas neurológicos. No administrar con metotrexate. - En tratamientos concomitantes con fenitoína. El ácido fólico puede disminuir los niveles plasmáticos de fenitoína. Indicaciones: - Tratamiento y profilaxis de deficiencias de ácido fólico: Anemia megaloblástica, aumento de las necesidades (embarazo, malnutrición, enfermedades intestinales, hepáticas, alcoholismo). - Profilaxis de defectos del tubo neural: Espina bífida, anencefalia, encefalocele. FOLINATO cálcico Contraindicaciones: Tratamiento único en anemia perniciosa y otras anemias megalobásticas por déficit de vitamina B12. Acción: Forma activa del ácido fólico. Efectos adversos: Reacciones alérgicas (eritema, prurito). Precauciones de uso: - No administrar dosis superiores a 25 mg por vía oral. - Precaución en pacientes con anemia no diagnósticada, puede enmascarar el diagnóstico de una anemia perniciosa por déficit de vitamina B12 y agravar los síntomas neutológicos. - En tratamientos concomitantes con fenitoína. El ácido fólico puede disminuir los niveles plasmáticos de fenitoína. Indicaciones: - Vía oral: Tratamiento de estados carenciales de ácido fólico: - Anemia megaloblástica por deficiencia de folatos en el embarazo. - Deficiencia de folatos en alcoholismo y síndrome de mala absorción. - Deficiencia nutricional en niños y ancianos. - Vía intravenosa (ver pág. 495) Terapéutica de rescate de metotrexate. Tratamiento de sobredosificación de metotrexate. Modulación del efecto del 5-fluoruracilo. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 143 B03 ANTIANÉMICOS OTROS ANTIANÉMICOS: ERITROPOYETINA EPOETINA ALFA Anemia asociada con insuficiencia renal crónica. Para obtener un nivel de hemoglobina de: • 10-12 g/dL en adultos • 9,5-11 g/dL en pediatría A. Pacientes en hemodiálisis: ADULTOS: - Fase de corrección: 50 UI/Kg/3 veces por semana (SC ó IV). Ajustar la dosis en períodos de 4 semanas, con variaciones de dosis de 25 UI/Kg/3 veces por semana. - Fase de mantenimiento: 75-300 UI/Kg/semana (Por vía SC la dosis es un 20-30% inferior que para la vía IV). NIÑOS: - Fase de corrección: Igual dosis que en adultos (vía IV). - Fase de mantenimiento: Ajustar la dosis (UI/Kg/3 veces por semana) en función del peso: Peso/Kg Dosis <10 75-150 10-30 60-150 >30 30-100 B. Pacientes adultos que todavía no están sometidos a Diálisis: - Fase de corrección: Igual dosis que pacientes en hemodiálisis. - Fase de mantenimiento: 17-33 UI/Kg/3 veces por semana. Dosis máx 200 UI/Kg/3 veces por semana. C. Pacientes adultos en Diálisis Peritoneal: - Fase de corrección: 50 UI/Kg/2 veces por semana (SC). - Fase de mantenimiento: 25-50 UI/Kg/2 veces por semana (dividido en 2 inyecciones subcutáneas iguales). 144 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO Tratamiento de anemia y reducción de los requerimientos transfusionales en en pacientes adultos que reciben quimioterapia para el tratamiento de tumores sólidos, linfoma maligno o mieloma múltiple y en los que la valoración del estado general indique riesgo de transfusión. Para obtener una concentración de hemoglobina de 12 g/dL. Dosis inicial: 150 UI/Kg/3 veces por semana (SC) durante 4 semanas. Posteriormente ajustar en función del nivel de Hb y recuento de reticulocitos: - Si aumento del nivel de Hb≥1 g/dL o recuento de reticulocitos >40.000 cél/mcL Dosis de 150 UI/Kg 3 veces por semana - Aumento del nivel de Hb <1 g/dL o recuento de reticulocitos <40.000 cél/mcL Dosis de 300 UI/Kg 3 veces por semana Si después de 4 semanas de tratamiento, el aumento del nivel de Hb <1 g/dL y el recuento de reticulocitos <40.000 cél/mcL, se suspenderá el tratamiento. Evitar un aumento del nivel de Hb >2 g/dL al mes o una concentración de Hb >14 g/dL Aumento de la producción de sangre autóloga en pacientes adultos sin deficiencia de hierro incluidos en un programa de predonación, con un nivel de Hb entre 10-13 g/dL y que necesiten predepósito ≥4 unidades de sangre. Dosis: 600 U/Kg (IV), 2 veces por semana, durante las tres semanas previas a la intervención. Las extracciones de sangre se realizarán en función del hematrocito, siendo la primera extracción antes de la primera inyección de eritropoyetina. La eritropoyetina se administrará después de las extracciones de sangre. Todos los pacientes deberán recibir tratamiento con hierro oral: 200-300 mg/día (Tardyferon®: 3-4 comp/día). EPOETINA BETA Prevención de anemia en prematuros 250 UI/Kg/3 veces por semana (vía SC). Iniciar la administración en los 3 primeros días de vida y prolongar el tratamiento durante 6 semanas. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 145 B03 ANTIANÉMICOS OTROS ANTIANÉMICOS: ERITROPOYETINA EPOETINA ALFA (ERITROPOYETINA HUMANA RECOMBINANTE) Eprex® Jer prec 1.000 UI/0,5 mL Jer prec 2.000 UI/0,5 mL Jer prec 3.000 UI/0,3 mL Jer prec 4.000 UI/0,4 mL Jer prec 6.000 UI/0,6 mL Jer prec 8.000 UI/0,8 mL Jer prec 10.000 UI/1 mL Vial 40.000 UI/1 mL - Subcutánea - Intravenosa Epopen® Jer prec 10.000 UI/1 mL - Subcutánea - Intravenosa (ver pautas posológicas en pág. 144, 145) • Tratamiento de anemia asociada con insuficiencia renal crónica en pacientes adultos y pediátricos en hemodiálisis y en pacientes adultos en diálisis peritoneal. (93,99 - 196,88 ∑/semana) • Tratamiento de anemia severa de origen renal acompañada de síntomas clínicos, en pacientes adultos con insuficiencia renal que todavía no están sometidos a diálisis. (93,99 - 375,33 ∑/semana) • Tratamiento de anemia y reducción de los requerimientos transfusionales en pacientes adultos que reciben quimioterapia para el tratamiento de tumores sólidos, linfoma maligno o mieloma múltiple y en los que la valoración del estado general indique riesgo de transfusión. (1.125,37 - 2.250,74 ∑ /semana) • Aumento de la producción de sangre autóloga en pacientes incluidos en un programa de predonación, que van a ser sometidos a cirugía de columna. (2.248,5 ∑/tratamiento) EPOETINA BETA (ERITROPOYETINA HUMANA RECOMBINANTE) Neorecormon® Jer Prec 2.000 UI - Subcutánea - Intravenosa • Prevención de anemia en prematuros. 146 G UÍ A FA RM AC OTE RAP ÉU TI CA • C.H .U. JUA N CA NALE JO ERITROPOYETINA HUMANA RECOMBINANTE Contraindicaciones: Hipertensión no controlada. Acción: Antianémico: Factor de crecimiento que estimula la producción de células rojas. Efectos adversos: Aumento de la presión arterial o agravamiento de una hipertensión existente, crisis hipertensivas con síntomas encefalopáticos (en pacientes con presión arterial normal o baja), descenso de los niveles de ferritina sérica, reacciones anafilactoides, síntomas gripales, trombosis en la fístula (en pacientes con tendencia a hipotensión o fístula arteriovenosa con complicaciones). Precauciones de uso: - Para minimizar los riesgos de hipertensión arterial el aumento de hemoglobina debe ser de 1 g/dL/mes y no debe exceder 2 g/dL/mes. - Monitorizar periódicamente la tensión arterial. - En pacientes con epilepsia, trombocitosis, insuficiencia hepática crónica. - En pacientes con niveles de ferritina sérica inferior a 100 ng/mL se recomienda la suplementación oral de hierro 200-300 mg/día (100-200 mg/día en pediatría). - Durante el tratamiento con eritropoyetina deben realizarse controles de los niveles séricos de potasio y recuento de plaquetas (durante las 8 primeras semanas de tratamiento). - Epoetina alfa: En pacientes en los que se detecte una falta súbita de eficacia del tratamiento, se debe investigar las causas habituales de falta de respuesta (p.e.: déficit de hierro, folato y vitamina B12, intoxicación por aluminio, infección o inflamación, pérdida de sangre y hemólisis) con el fin de descartar una eritroblastopenia inducida por el tratamiento con eritropoyetina. Indicaciones: - Tratamiento de la anemia asociada con insuficiencia renal crónica en pacientes adultos y pediátricos en hemodiálisis y en pacientes adultos en diálisis peritoneal. - Tratamiento de la anemia severa de origen renal acompañada de síntomas clínicos, en pacientes adultos con insuficiencia renal que todavía no están sometidos a diálisis. - Tratamiento de anemia y reducción de los requerimientos transfusionales en pacientes adultos que reciben quimioterapia para el tratamiento de tumores sólidos, linfoma maligno o mieloma múltiple y en los que la valoración del estado general indique riesgo de transfusión (Epopen®). - Aumento de la producción de sangre autóloga en pacientes incluidos en un programa de predonación, que van a ser sometidos a cirugía de columna (Eprex®). - Prevención de anemia en prematuros con peso corporal al nacer entre 750 y 1.500 g y una edad gestacional < de 34 semanas (Neorecormon®). B. S ANG RE Y ÓR G AN OS H EMAT O P O Y É T I C O S 147 B04 HIPOLIPEMIANTES CLASIFICACIÓN DE HIPOLIPEMIANTES Resinas fijadoras de ácidos biliares Colestipol Colesterol total: Reducción (15-30%) LDL: Reducción (15-30%) HDL: Aumento (3-5%) Triglicéridos: Variable (Puede aumentar 5-15%) Fibratos Gemfibrozilo Colesterol total: Reducción (10-20%) LDL: Reducción (5-15%) HDL: Aumento (10-20%) Triglicéridos: Reducción (20-50%) Estatinas Atorvastatina Pravastatina Simvastatina Colesterol total: Reducción (25-40%) LDL: Reducción (20-40%) HDL: Aumento (5-10%) Triglicéridos: Reducción (10-25%) (Atorvastatina: Reducción 14-33%) ASOCIACIÓN DE HIPOLIPEMIANTES En caso de falta de respuesta se pueden utilizar combinaciones de hipolipemiantes con mecanismos de acción complementarios. Resina + Estatina: Es la asociación más potente, con reducciones de LDL de hasta un 60%. Resina + Fibrato: En Hiperlipemia mixta, con niveles altos o moderadamente altos de Triglicéridos. Disminuye LDL en un 34-54%. Estatina + Fibrato: Asociación potente, que debe ser utilizada con precaución ya que aumenta la incidencia de efectos adversos hepáticos y musculares (miopatía). Monitorización periódica de creatinfosfoquinasa y transaminasas. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 149 INDICACIÓN DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR DE TIPO OCLUSIVO PRIMARIA (Paciente sin historia de enfermedad coronaria o enfermedad aterosclerosa) <2 factores de riesgo y LDL ≥190 mg/dL* • 1ª Elección • Terapia Alternativa ≥2 factores de riesgo y LDL ≥160 mg/dL ESTATINAS Resinas (de elección en niños con hipercolesterolemia familiar heterocigota) Fibratos (de elección en pacientes con hipertrigliceridemia predominante) * En varones menores de 35 años y mujeres premenopáusicas, el tratamiento farmacológico se indicará cuando el LDL ≥220 mg/dL. 150 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO SECUNDARIA (Paciente con historia de enfermedad coronaria o enfermedad aterosclerosa) LDL ≥130 mg/dL TG <200 mg/dL TG 200-400 mg/dL Hipertriglicemia y HDL <35 mg/dL TG >400 mg/dL 1 LDL ≥130 mg/dL TG <200 mg/dL ESTATINAS ESTATINAS FIBRATOS ESTATINAS ESTATINAS + RESINAS FIBRATOS FIBRATOS + ESTATINAS FIBRATOS ESTATINAS + FIBRATOS LDL <130 mg/dL y TG: <200 mg/dL >400 mg/dL FIBRATOS FIBRATOS FIBRATOS + ESTATINAS TG: Triglicéridos. 1. Si los triglicéridos están muy elevados y el LDL es moderadamente alto utilizar los fibratos. Si no se consiguen los objetivos, añadir las estatinas. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 151 B04 HIPOLIPEMIANTES RESINAS FIJADORAS DE ÁCIDOS BILIARES COLESTIPOL Colestid® Sbr 5 g - Oral Iniciar con 5 g/12-24 horas, con incrementos progresivos de 5 g cada 1-2 meses según necesidades del paciente. Dosis máx 30 g/día. (0,38 - 2,31 ∑ /día) Comp 600 mg - Oral 600 mg/12 horas, 30 min antes del desayuno y cena ó 900 mg/24 horas, 30 min antes de la cena. Dosis máx 1.500 mg/día. (0,4 ∑/día) FIBRATOS GEMFIBROZILO Lopid® 152 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO RESINAS FIJADORAS DE ÁCIDOS BILIARES Contraindicaciones: Obstrucción biliar completa. Hipertrigliceridemia (>500 mg/dL), disbetalipoproteinemia familiar o pacientes con estreñimiento crónico. Acción: Secuestran los ácidos biliares a nivel intestinal formando compuestos insolubles con los mismos e interrumpiendo así su circulación enterohepática. En el hígado, promueven la conversión de colesterol en ácidos biliares inhibiendo su reabsorción. Efectos adversos: Gastrointestinales: estreñimiento, sensación de plenitud, náuseas y flatulencia. Raramente, colelitiasis, esteatorrea o síndrome de mala absorción (a dosis elevadas), hemorragia gastrointestinal o úlcera péptica. Precauciones de uso: - Alteraciones en la absorción intestinal de diversos compuestos (vitaminas liposolubles, ácido fólico), en tratamientos prolongados. - Pueden interferir en la absorción de algunos medicamentos, por lo que se recomienda espaciar su administración entre 1-4 horas. - Elevaciones de los niveles de triglicéridos, especialmente en pacientes con hipertrigliceridemia. Indicaciones: - Hipercolesterolemia primaria (IIa). - Hiperlipidemia primaria mixta (IIb) en combinación con fármacos que reduzcan los niveles de triglicéridos. FIBRATOS Contraindicaciones: Disfunción renal o hepática severa, cirrosis biliar primaria, enfermedad de la vesícula biliar. Acción: Reducen de forma significativa los niveles de lipoproteínas ricas en triglicéridos, al incrementar la actividad extrahepática de la lipoproteinlipasa, y reducir la síntesis de VLDL a nivel hepático. Efectos adversos: Gastrointestinales: dispepsia, dolor epigástrico, diarrea, náuseas, vómitos. La administración concomitante con estatinas se ha asociado con miopatía y, raramente con rabdomiolisis. Precauciones de uso: - Favorecen la formación de cálculos de colesterol debido a que aumentan la litogenicidad de la bilis. Se recomienda monitorizar la función hepática ya que ocasionalmente provocan aumentos reversibles de enzimas hepáticos. - Algunos pacientes pueden presentar, al comienzo del tratamiento, disminución de la hemoglobina, leucocitos y hematocrito. Los niveles se estabilizan en el curso del tratamiento. - Pueden potenciar el efecto de los anticoagulantes orales. Indicaciones: - Prevención primaria de enfermedad coronaria e infarto de miocardio en pacientes con hipercolesterolemia, dislipemia mixta y disbetalipoproteinemia familiar (IIa, IIb, III). - Hipertrigliceridemia familiar con riesgo de pancreatitis. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 153 B04 HIPOLIPEMIANTES ESTATINAS ATORVASTATINA cálcica Cardyl® Comp 10 mg Comp 20 mg - Oral 10 mg/24 horas. Los ajustes de dosis se deben realizar a intervalos no inferiores a 4 semanas. Dosis máx 80 mg/día, en una sola toma. (0,6 - 2,63 ∑/día) PRAVASTATINA sódica (pacientes trasplantados) Lipemol® Comp 20 mg - Oral 10-20 mg/24 horas, con la cena. Los ajustes de dosis se deben realizar a intervalos no inferiores a 4 semanas. Dosis máx 40 mg/día, en una sola toma nocturna. (0,76 - 1,52 ∑/día) Comp 10 mg Comp 20 mg Comp 40 mg - Oral • Hiperlipemia: 10 mg/24 horas, con la cena. Dosis inicial en hipercolesterolemia leve/moderada: 5 mg/24 horas. • Hipercolesterolemia familiar homozigótica: 40 mg/24 horas, con la cena, o bien 80 mg/24 horas repartidos en 3 administraciones de 20 mg, 20 mg y 40 mg por la noche. • Cardiopatía coronaria: 20 mg/24 horas, con la cena. Los ajustes de dosis se deben realizar a intervalos no inferiores a 4 semanas. Dosis máx: 80 mg/día, en una sola toma nocturna. Dosis máx en tratamientos concomitantes con ciclosporina, fibratos o niacina: 10 mg/día. (0,52 - 2,73 ∑/día) SIMVASTATINA Zocor® 154 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ESTATINAS Contraindicaciones: Enfermedad hepática activa, elevación persistente e injustificada de las transaminasas, colestasis, miopatías. Acción: Inhibición del enzima HMG-CoA reductasa implicado en la síntesis de colesterol. Aumenta la densidad de receptores LDL en los hepatocitos. Efectos adversos: Náuseas, flatulencia, estreñimiento, diarrea. Con menor frecuencia mareo, cefalea, erupciones cutáneas. Elevaciones de transaminasas hepáticas hasta tres veces el valor normal. Aumentos ocasionales de creatinfosfoquinasa, miopatías, rabdomiolisis, miopatía mitocondrial y dermatomiositis. Precauciones de uso: - El riesgo y severidad de las reacciones adversas parece estar incrementado en pacientes con enfermedad hepática o renal, o en tratamiento conjunto con gemfibrozilo, eritromicina, ciclosporina, itraconazol. - La administración concomitante de ciclosporina y simvastatina/atorvastatina puede ocasionar rabdomiolisis con o sin insuficiencia renal. En pacientes trasplantados, la estatina que se recomienda es pravastatina ya que se relaciona con una menor incidencia de miopatía y aumentos de creatinfosfoquinasa. - Simvastatina: dosis >10 mg/día se deben administrar con precaución en pacientes con aclaramiento de creatinina <30 mL/min. Indicaciones: Simvastatina: - Hipercolesterolemia primaria (IIa, IIb) cuando la respuesta a la dieta y otras medidas no farmacológicas ha sido inadecuada. - Pacientes hipercolesterolémicos con cardiopatía coronaria, junto con dieta apropiada, para enlentecer la progresión de la arterioesclerosis coronaria. - Prevención de infarto de miocardio en pacientes con enfermedad coronaria documentada e hipercolesterolemia grave o moderada. Pravastatina: - Se recomienda su utilización en pacientes trasplantados. Atorvastatina: - Hipercolesterolemia mixta con elevados títulos de triglicéridos. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 155 B05 SUSTITUTOS DEL PLASMA Y SOLUCIONES PARA INFUSIÓN SUSTITUTOS DEL PLASMA CLASIFICACIÓN CRISTALOIDES Lactato Ringer S. Salinas S. Glucosa 5% S. Glucosalino COLOIDES PROTÉICOS (CP) NO PROTÉICOS (CNP) Albúmina Gelatina (Hemocé®) Dextrano (Rheomacrodex®) Hidroxietilalmidón (Elohes®) CARACTERÍSTICAS DE LA SOLUCIONES COLOIDALES Dextrano 40 (Rheomacrodex®) Expansión Duración volumen de la acción 180% <6 horas Observaciones - Por sus propiedades hemorreológicas (mejora de la microcirculación) se utiliza en situaciones en las que el flujo sanguíneo está disminuído. - Riesgo de coagulopatías y anafilaxia. Poligelina (Hemocé®) 60-80% 3 horas - Albúmina 100% 6-8 horas - Se recomienda su utilización en pacientes con hipoproteinemia <35 g/L y en pacientes con contraindicación a utilizar otros coloides. 12-24 horas - Duración de acción prolongada. - Menor incidencia de reacciones de hipersensibilidad. - Limitación en el volumen a administrar (1.500 mL/día) Hidroxietilalmidón 100-140% (Elohes®) 156 No interfiere en la hemostasia. No presenta restricciones de volumen. Duración de acción breve. Riesgo de reacciones hipersensibilidad debido a la liberación de histamina. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO UTILIZACIÓN DE SOLUCIONES CRISTALOIDES, COLOIDES NO PROTÉICOS Y ALBÚMINA* INDICACIÓN SHOCK HIPOVOLÉMICO (Hemorrágico y no hemorrágico) QUEMADOS SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO EN ADULTOS CIRROSIS Y PARACENTESIS SÍNDROME NEFRÓTICO CIRUGÍA ABDOMINAL RADICAL PLASMAFÉRESIS RECOMENDACIONES 1º Cristaloides. 2º Coloides no proteicos (CNP). 3º Utilizar albúmina sólo si los CNP están contraindicados o bien si hipoalbuminemia severa <2 g/dL - Cristaloides hasta la estabilización hemodinámica. - Coloides Proteicos + Cristaloides: quemaduras de 2º ó 3er grado sobre una superficie corporal superior al 20% y 15% respectivamente. - Valorar la utilización de álbumina si hipoalbuminemia severa <2,5 g/dL. 1º Presión positiva final de espiración (PEEP) + diuréticos. 2º Coloides no Proteicos. - Valorar la utilización de albúmina si están contraindicados los CNP o en hipoalbuminemia severa <2 g/dL (riesgo de edema pulmonar con albúmina. - Líquido ascítico aspirado ≥5 L: Albúmina1 + terapia de restricción de sodio + diuréticos . - Líquido ascítico aspirado <5 L: Cristaloides / CNP 2 + diuréticos. Hipoalbuminemia <2 g/L y/o edema resistente a otros tratamientos: Albúmina + diuréticos, especialmente en edema pulmonar agudo o fallo renal. - La pérdida de albúmina debe ser corregida mediante nutrición parenteral o enteral. - Utilizar albúmina si resección hepática >50%. Volumen de plasma extraído: ≥20 mL/Kg/semana: Albúmina. <20 mL/Kg/semana: Cristaloides. Utilizar albúmina si PO <15 mmHg como terapia de mantenimiento hasta el trasplante. Albúmina FALLO HEPÁTICO AGUDO PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA CIRUGÍA CARDÍACA Cristaloides, Coloides no protéicos y Hemocé® (Poligelina) TRASPLANTE - Hígado: Utilizar albúmina durante el período intraoperatorio en DE ÓRGANOS caso de hipoalbuminemia y para mantener PO y prevenir o disminuir el edema. En el período postoperatorio, en caso de hipoalbuminemia y no función del trasplante. - Pulmón: En pacientes con hipoalbuminemia severa (<2,5 g/dL) en el período post-trasplante. PO: Presión oncótica; CP: Coloides protéicos; CNP: Coloides no protéicos. 1. Administrar 50 mL de albúmina 20% por cada 1,5 L de líquido extraído. 2.La pauta recomendada de Elohes® en paracentesis es de 200 mL por litro de líquido extraído. * Tarín MJ et al. Cost related to inappropiate use of Albumin in Spain. Ann Pharmacother 2000; 34:1198-205. B. S ANG RE Y ÓRG AN OS H EMAT O P O Y É T I C O S 157 B05 SUSTITUTOS DEL PLASMA Y SOLUCIONES PARA INFUSIÓN SUSTITUTOS DEL PLASMA ALBÚMINA HUMANA 20% Albúmina 20% ® Amp 10 mL Vial 50 mL - Perf IV La dosis y velocidad de infusión se individualizará para cada paciente en función del cuadro clínico y dependerá de los parámetros circulatorios. Contenido iónico: - Adultos: Dosis habitual 25 g y dependiendo Sodio .130-160 mmol/L de la respuesta a los 15-30 min, se puede Potasio . . .<2 mmol/L repetir la dosis. Aluminio .<200 mcg/L (68,24 ∑/día) - Niños: La dosis es el 25-50% de la dosis del adulto dependiendo de la edad y situación del niño. (17,87 - 68,24 ∑/día) - Niños prematuros: 1 g/Kg. (5,96 - 11,91 ∑ /día) • Nefrosis: Dosis inicial de 25-50 g, repetidos cada 1-2 días. (68,24 - 125,94 ∑ /día) Velocidad habitual: 1-2 mL/min. Velocidad máx durante la plasmaféresis: 30 mL/min. ALBÚMINA HUMANA 5% Albúmina 5% ® Vial 100 mL Fr 250 mL Fr 500 mL - Perf IV Contenido iónico: Sodio .130-160 mmol/L Potasio . . .<2 mmol/L Aluminio .<200 mcg/L 158 La dosis y velocidad de infusión se individualizará para cada paciente en función del cuadro clínico y dependerá de los parámetros circulatorios. Velocidad habitual: 5 mL/min. (0,13 ∑ /mL) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ALBÚMINA HUMANA Contraindicaciones: Estados en los que la hipervolemia y sus complicaciones (ej: Volumen sistólico aumentado, hipertensión) o la hemodilución, supongan un riesgo para el paciente, tal como en: insuficiencia cardíaca descompensada, hipertensión, varices esofágicas, edema pulmonar, diátesis hemorrágica, anemia grave y anuria renal. Albúmina 20%: Deshidratación. Acción: Sustituto del plasma. Efectos adversos: Enrojecimiento, urticaria, fiebre y náuseas que ceden normalmente, cuando disminuye la velocidad de infusión o cuando ésta se suspende. En casos aislados aparecen reacciones anafilácticas que pueden llegar a producir shock, en estos casos se debe parar inmediatamente la infusión. Precauciones de uso: - Si el volumen necesario de albúmina al 20% es superior a 200 mL, deben administrarse soluciones electrolíticas adicionales, o bien continuar con albúmina al 5%. - Si se administran volúmenes elevados, debe procurarse una adecuada sustitución de otros constituyentes de la sangre (factores de coagulación, electrolitos, plaquetas y hematíes). - Si el hematocrito desciende por debajo del 30% deben administrarse concentrados de hematíes para mantener la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. Indicaciones: • Albúmina 5%: - Reposición de albúmina en pacientes con deficiencia de albúmina y de volumen sanguíneo. • Albúmina 20%: - Reposición de albúmina en pacientes con deficiencia grave de albúmina (ver tabla en pág. 157). B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 159 B05 SUSTITUTOS DEL PLASMA Y SOLUCIONES PARA INFUSIÓN POLIGELINA Hemocé® Fr 500 mL - Perf IV Composición/1.000 mL: Poligelina . . . . . . .35 g Sodio . . . . .145 mmol/L Potasio . . . . 5,1 mmol/L Calcio . . . .6,25 mmol/L Cloruro . . . 145 mmol/L 160 La dosis y velocidad de infusión se individualizará para cada paciente en función del cuadro clínico y dependerá de los parámetros circulatorios. Velocidad habitual: 500 mL/hora. - En urgencias: Se puede administar en perfusión rápida, 500 mL en 5-15 min. (4,33 ∑/hora) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J UAN C AN AL EJO POLIGELINA Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula. Acción: Sustituto del plasma. Efectos adversos: Ocasionalmente urticaria, hipotensión pasajera, hipertermia, escalofríos. La infusión rápida favorece la aparición de reacciones causadas por la histamina. Los valores de calcemia pueden sufrir una ligera elevación temporal, debido a su contenido en calcio. Puede producir un aumento pasajero de la velocidad de sedimentación globular. Precauciones de uso: - Pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, varices esofágicas, edema pulmonar, diátesis hemorrágica, anuria renal en los que un aumento del volumen intravascular o una hemodilución pueda representar un riesgo. - Pacientes con riesgo elevado de liberación de histamina (personas alérgicas, pacientes con historia de respuesta histamínica, así como pacientes a quienes en los siete días previos se le haya administrado algún medicamento que libere histamina). - Si el valor del hematocrito cae por debajo de 25% del volumen, debe considerarse la transfusión de concentrado de hematíes o de sangre total para mantener la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. Indicaciones: - Shock hipovolémico, pérdidas de sangre y plasma (traumas, quemaduras, etc.) y llenado de maquinas corazón-pulmón (circulación extracorpórea). B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 161 B05 SUSTITUTOS DEL PLASMA Y SOLUCIONES PARA INFUSIÓN EXPANSORES DEL PLASMA HIDROXIETILALMIDÓN 6% Elohes® 162 Bolsa Perfuflex 500 mL - Perf IV La dosificación dependerá de las pérdidas de sangre y del valor del hematocrito. Dosis habitual: 20 mL/Kg/día (normalmente Composición/1.000 mL: 500-1.000 mL/día). Hidroxietilalmidón 60 g Dosis máx 1.500 mL/día. Sodio . . . . .154 mmol/L Velocidad de infusión: Cloruro . . .154 mmol/L - Shock hemorrágico: 20 mL/Kg/hora. - Shock séptico producido por quemaduras: se administran dosis inferiores. (8,85 - 17,69 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO HIDROXIETILALMIDÓN 6% Contraindicaciones: Hipersensibilidad al almidón, hipervolemia, trastornos hemorrágicos graves, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal con anuria y oliguria. Primer trimestre de embarazo. Acción: Expansor plasmático. Efectos adversos: Riesgo de reacciones anafilácticas que puede abarcar desde ligeras molestias subjetivas pasando por alteraciones circulatorias, shock y broncoespasmo hasta parada cardíaca y respiratoria. Con la administración de dosis elevadas se pueden producir trastornos de la coagulación sin desencadenar hemorragia. Ocasionalmente elevación de la amilasa sérica. Vómitos, ligero aumento de la temperatura, escalofríos, prurito, aumento del tamaño de las glándulas submaxilares y parótidas. Precauciones de uso: - Se recomienda tomar precauciones, especialmente en pacientes con trastornos de la coagulación, insuficiencia renal y/o hepática crónica, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar. - Pacientes con niveles de creatinina sérica superiores a 1,2-1,5 mg/dL, deben ser sometidos a control diario. - Cuando se administran dosis excesivas o infusión rápida se induce un ligero alargamiento del tiempo de coagulación, con aumento del tiempo de sangría. Indicaciones: - Tratamiento de los estados hipovolémicos secundarios a shock de distinto origen (hemorrágico, traumático, séptico) y en aquellas situaciones en que mediante la reposición de volumen se pueda mejorar la perfusión tisular. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 163 B05 SUSTITUTOS DEL PLASMA Y SOLUCIONES PARA INFUSIÓN DEXTRANO 40 Rheomacrodex Salino® Fr 500 mL - Perf IV Composición/100 mL: Dextrano 40 . . . . . 10 g Sodio cloruro . 900 mg Rheomacrodex Glucosado® Fr 500 mL - Perf IV Composición/100 mL: Dextrano 40 . . .10 g Glucosa . . . . . . .5 g 164 Depende del caso y de la evolución clínica del paciente. Dosis máx: - Adultos: 20 mL/Kg/día. - Niños >2 años: 10 mL/Kg/día. - Niños 1-2 años: 5 mL/Kg/día. • Disminución de la circulación capilar: Inicialmente 500-1.000 mL en 30-60 min, seguidos de 500 mL el mismo día, continuando con 500 mL, durante un total de 5 días. • Tromboflebitis y alteración de la circulación arteriovenosa: Comenzar con 500-1.000 mL (10-20 mL/Kg) durante 4-6 horas, el 1e r día. Después 500 mL en 4-6 horas el 2º día y repetir un día sí y otro no, durante 2 semanas. • Profilaxis de trombosis postoperatorias: - Riesgos reducidos de trombosis: 500 mL durante la operación que podrán ser suplementados con otros 500 mL, durante 4-6 horas, al día siguiente de la operación. - Riesgos elevados de trombosis: 500 mL durante o inmediatamente después de la intervención. El día siguiente se administrará la misma dosis en 4-6 horas y se repetirá un día sí y otro no durante 14 días. • Cirugía vascular y plástica: Administrar 500 mL IV en 30-60 min, inmediatamente antes de la intervención. Continuar con otros 500 mL durante la operación, y después de la misma 500 mL en 4-6 horas/48 horas durante dos semanas. • Cirugía cardiovascular abierta: Añadir al líquido de perfusión 10-20 mL/Kg. La concentración de Dextrano en el líquido de perfusión no debe exceder el 3%. Las dosis postoperatorias son iguales que las indicadas para “Disminución de la circulación capilar”. (3,70 - 7,43 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO DEXTRANO 40 Contraindicaciones: Hipocoagulabilidad sanguínea, insuficiencia renal o cardíaca y hemorragias por fibrinolisis. Acción: Expansor plasmático, antiagregante plaquetario. Efectos adversos: Hipersensibilidad al dextrano, enrojecimiento facial, escalofríos, urticaria y en raras ocasiones hipotensión y colapso circulatorio. Precauciones de uso: - En pacientes con sobrecarga vascular e insuficiencia hepática crónica. - Si se asocia a heparina la dosis debe reducirse al 10% de la volemia plasmática. Indicaciones: - Situaciones en las que el flujo sanguíneo se encuentre reducido: Trombosis de venas y arterias, peligro de gangrena, trombosis postoperatorias, cirugía vascular abierta. - Prevención y tratamiento del shock hipovolémico. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 165 B05 SUSTITUTOS DEL PLASMA Y SOLUCIONES PARA INFUSIÓN SOLUCIONES PARA INFUSIÓN Dilución de medicamentos para administración en perfusión corta o discontinua HIDRATACIÓN Consultar las recomendaciones específicas para cada medicamento (Guía de administración parenteral de medicamentos. Servicio de Farmacia) Mantenimiento de Vía IV 500 mL en 24 horas ¿PACIENTES INMOVILIZADOS? SÍ NO 2.000 mL durante 16 horas 1.000 mL durante 8 horas Pauta de 3.000 mL Pauta de 3.000 mL 1.000 mL durante 8 horas 1.000 mL durante 8 horas 1.000 mL durante 8 horas 2.000 mL durante 18 horas 500 mL durante 6 horas Pauta de 2.500 mL Pauta de 2.500 mL 2.000 mL durante 24 horas Pauta de 2.000 mL 1.000 mL durante 9 horas 1.000 mL durante 9 horas 500 mL durante 6 horas 1.000 mL durante 16 horas 500 mL durante 8 horas Pauta de 1.500 mL Pauta de 2.000 mL 1.000 mL durante 12 horas 1.000 mL durante 12 horas Pauta de 1.500 mL 1.000 mL durante 16 horas 500 mL durante 8 horas B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 167 B05 SUSTITUTOS DEL PLASMA Y SOLUCIONES PARA INFUSIÓN SOLUCIONES PARA INFUSIÓN SOLUCIONES HIDRATANTES SOLUCIONES DE HIDRATOS DE CARBONO Solución Glucosa 4,8% Glucosa 5% Glucosa 5% Glucosa 10% Glucosmón R-50 g Glucosa/L 48 50 50 100 500 mOsm/L 267 277 277 556 2.775 Envase Viaflex Viaflex Vidrio Vidrio Amp Volumen (mL) 50 100, 250, 500, 1.000 100, 250, 500 100, 500 20 Solución Levulosa 5% Levulosa 5% g Fructosa/L 50 50 mOsm/L 277 277 Envase Viaflex Vidrio Volumen (mL) 1.000 500, 250 SOLUCIONES DE CLORURO SÓDICO Solución Cl. sódico hipotónico 0,45% Suero fisiológico Suero fisiológico Suero fisiológico Cl. sódico hipertónico 2% Cl. sódico 20% g/L ClNa 4,5 9 9 mEq/L Na 77 154 154 mOsm/L 154 308 308 Envase Vidrio Amp Viaflex 9 20 200 154 342 3.440 308 684 6.840 Vidrio Vidrio Amp Volumen (mL) 500 10 50, 100, 250, 500, 1.000, 2.000 100, 500, 250 500 10 mOsm/L 390 320 320 285 Envase Viaflex Vidrio Viaflex Vidrio Volumen (mL) 500, 1.000, 2.000 500 250 100 SOLUCIONES GLUCOSALINAS Solución Glucosalino 1/3* Glucosalino 1/5* Glucosalino 1/5* Glucosalino 1/3* g/L Glucosa Na 50 3,3 50 1,8 50 2 33 3 mEq/L Na 56 30,8 34 51,3 * La relación 1/3 ó 1/5 se refiere a la concentración de sodio comparada con un suero fisiológico isotónico SOLUCIÓN GLUCOPOLIELECTROLÍTICA NORMALIZADA g/L Glucosa 50 168 Na K 50 22,5 mEq/L Ca Mg 2,5 5 Cl 50 Acetato 38 Envase Viaflex Volumen (mL) 500, 1000, 2000 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO mOsm/L 450 OTRAS SOLUCIONES INTRAVENOSAS g/L Bicarbonato Edetato Solución sódico disódico Venofusín 1 M (8,4%) 84 0,01 Bicarbonato sódico 1/6 M (1,4%) 14 - mEq/L CO3H 1.000 167 mOsm/L 2.000 333 Volumen (mL) 250 250, 500 mOsm/L 276 555 1.110 Volumen (mL) 500, 1.000 500 250, 500 (ver pág. 172) Solución Lactado Ringer Manitol 10% Manitol 20% Na 130 - K 5,4 - mEq /L Ca Cl 3,7 111,8 - Lac 27,2 - SOLUCIONES PARA IRRIGACIÓN Solución Agua estéril Glicina (Ác. aminoacético) Cloruro sódico 0,9% Indicación Irrigación Irrigación Irrigación Volumen (mL) 3.000 3.000 100, 500 SOLUCIONES PARA TRASPLANTES Solución Celsior (FM) Viaspán (Belzer UW) (FM) Sol Euro-Collins (FM) Sol Cardiopléjica® (FM) Sol Cardiopléjica M (FM) Optisol (FM) Indicación Conservación corazón Conservación hígado, corazón Conservación riñón, pulmón Solución cardiopléjica de reperfusión Solución cardiopléjica de mantenimiento Conservación córneas Volumen (mL) 1.000 1.000 1.000 500 500 50 B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 169 B05 SUSTITUTOS DEL PLASMA Y SOLUCIONES PARA INFUSIÓN SOLUCIONES PARA DIÁLISIS SOLUCIONES PARA DIÁLISIS PERITONEAL Solución Dianeal Glucosa 1,36® Dianeal Glucosa 2,27® Dianeal Glucosa 3,86® Extraneal® Nutrineal® Na 132 132 132 133 132 Ca 3,5 3,5 3,5 3,5 2,5 mEq/L Mg 1,5 1,5 1,5 0,5 0,5 Cl 102 102 102 96 105 g/L Lac Glucosa 35 13,6 35 22,7 35 38,6 40 * 40 ** mOsm/L 347 398 486 284 365 Volumen (L) 1,5-2-2,5-5 1,5-2-2,5-5 2-2,5-5 2 2 * Contiene icodextrina, polímero de la glucosa que actúa como agente osmótico. **Contiene 1,1% de aminoácidos. Se utiliza en pacientes desnutridos (albúmina <35 g/L) con insuficiencia renal, sometidos a diálisis peritoneal. SOLUCIONES PARA HEMODIÁLISIS Solución Bicart-D-204 Bicart-D-229 Bicart-D-290 Bicart-D-292 Bicart-D-291 Bicart-D-296 170 Na 3605 3605 3605 3605 3605 3605 K 70 70 70 35 105 35 Ca 122,5 52,5 87,5 119 87,5 105 mEq/L Mg 35 35 17,5 35 35 35 Cl 3.832,5 3.762,5 3.797,5 3.794 3.832,5 3.780 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO Acet 105 140 105 105 105 105 g/L Glucosa 52,5 35 52,5 35 SOLUCIONES PARA NUTRICIÓN PARENTERAL DIETAS ESTÁNDAR DE NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICAS Glucosa (g) Nitrógeno (g) Lípidos (g) Calorías/g N 2 Calorías no proteicas Osmolaridad teórica (mOsm/L) Volumen total (mL) ESTRÉS MODERADO P1 P2 P3 100 7 50 121 850 623 2.000 162,5 9 50 122 1.100 790 2.500 150 11,5 65 105 1.185 772 2.500 M1 (2,5 L) M1 (3 L) M2 (2,5 L) M2 (3 L) 250 14 80 123 1.720 1.027 2.500 250 14 80 123 1.720 854 3.000 300 17 100 123 2.100 1.230 2.500 300 17 100 123 2.100 1.030 3.000 Glucosa (g) Nitrógeno (g) Lípidos (g) Calorías/g N 2 Calorías no proteicas Osmolaridad teórica (mOsm/L) Volumen total (mL) ESTRÉS GRAVE Glucosa (g) Nitrógeno (g) Lípidos (g) Calorías/g N 2 Calorías no proteicas Osmolaridad teórica (mOsm/L) Volumen total (mL) S1 S2 210 14 80 111 1.560 1.318 1.750 245 17 80 100 1.700 1.551 1.800 Todas las nutriciones parenterales llevan vitaminas y electrolitos basales, salvo indicación contraria. En caso de prescribir una concentración de electrolitos diferente a la basal, se especificará el contenido total de dicho electrolito. Sodio Potasio Calcio Magnesio Fosfato ELECTROLITOS BASALES 70 mEq 60 mEq 9,2 mEq 10 mEq 15 mMol * ELECTROLITOS BASALES EN P2 y P3 70 mEq 60 mEq 9 mEq 10 mEq 30 mEq Indicar oligoelementos, si se prescriben. OLIGOELEMENTOS ADULTOS (FM) BRAUN Amp 10 mL Cinc cloruro . . . . . . . . . .3 mg Cobre sulfato . . . . . . . .0,5 mg Cromo cloruro . . . . . .10 mcg Manganeso sulfato . . .0,2 mg B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 171 B05 SUSTITUTOS DEL PLASMA Y SOLUCIONES PARA INFUSIÓN AGENTES ALCALINIZANTES BICARBONATO sódico Venofusin 8,4%® (1 M) Fr 250 mL - Perf IV Requerimiento en mEq de CO 3H = déficit en mEq/L x 0,3 x Kg peso corporal. Composición: Bicarbonato sódico . . .84 g/L Edetato disódico . . . .0,01 g/L mEq CO3H/L . . . . . . . . . .1.000 mOsm/L . . . . . . . . . . . . . .2.000 Bicarbonato sódico 1/6 M® Fr 250 mL, 500 mL - Perf IV Composición: Bicarbonato sódico . . .14 g/L mEq CO3H/L . . . . . . . . . . . .167 mOsm/L . . . . . . . . . . . . . . .333 Bicarbonato sódico (FM) 172 Cáps 500 mg Sellos 1 g - Oral • Alcalizante urinario: - Dosis inicial: 3 g/2 horas hasta que pH urinario sea superior a 7. - Dosis mantenimiento: 1-2 g/4-6 horas. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO BICARBONATO sódico Contraindicaciones: Alcalosis metabólicas. Hipernatremias. Hipocalcemias. Insuficiencia cardíaca. Hipertensión grave. Acción: Agente alcalinizante. El bicarbonato/carbónico es el principal tampón extracelular. Efectos adversos: Alcalosis metabólica que puede ir acompañada de tetania, particularmente en pacientes hipocalcémicos. Retención de sodio, edema, especialmente en tratamientos largos, pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca. Oral: Distensión gástrica, flatulencia. Precauciones de uso: - Son necesarios controles del ionograma y del equilibrio ácido-base. - Evitar la administración rápida. Indicaciones: - Acidosis metabólica. - Alcalinización en intoxicaciones por salicilatos y barbitúricos. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 173 B06 FIBRINOLÍTICOS INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM) - IAM anterior o extenso, menores de 75 años, con menos de 4 horas de evolución. - Pacientes hipotensos, alérgicos a estreptoquinasa o tratamiento previo con estreptoquinasa. Tenecteplasa - IAM posteroinferiores pequeños, mayores de 75 años, con más de 4 horas de evolución. Estreptoquinasa TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Uroquinasa OBSTRUCCIÓN DE CATÉTERES B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 175 B06 FIBRINOLÍTICOS FIBRINOLÍTICOS TENECTEPLASA Metalyse® Vial 8.000 U (40 mg) + Jer 8 mL Vial 10.000 U (50 mg) + Jer 10 mL - Intravenosa • Infarto agudo de miocardio: Reconstituir el vial con la jeringa precargada y administrar el volumen necesario, en función de la dosis calculada, en un bolus intravenoso de 10 seg. Peso (Kg) <60 60-69 70-79 80-89 ≥90 Dosis U (mg) Volumen a administrar (mL) 6.000 U (30 mg) 7.000 U (35 mg) 8.000 U (40 mg) 9.000 U (45 mg) 10.0000 U (50 mg) ( 1.033,74 - 1.063,79 6 7 8 9 10 ∑/tratamiento) ESTREPTOQUINASA Streptase® Vial 750.000 UI - Perf IV • Infarto agudo de miocardio: Perfusión de 1,5 mill UI en 60 min. (73,54 ∑/día) Vial 100.000 UI Vial 250.000 UI - Perf IV - Intraarterial • Tromboembolia pulmonar aguda, trombosis venosa profunda. - Comenzar con 4.400 UI/Kg en 10-15 min, seguida de perfusión continua de 4.400 UI/Kg/hora durante 24 horas en función de la respuesta. • Trombosis arterial aguda, tromboembolismo arterial agudo, trombosis aguda de by pass: Administrar vía intraarterial intratrombo un bolo de 250.000 UI, seguido de perfusión de 100.000-150.000 UI/hora. • Obstrucción de catéter: 5.000-10.000 UI disueltas en 0,5-1 mL de SSF. (56,37 ∑/vial 100.000 UI) (118,39 ∑ /vial 250.000 UI) UROQUINASA Uroquidán® ESTREPTOQUINASA / ESTREPTODORNASA Varidasa® Comp 10.000 UI + 2.500 UI - Oral 1 comprimido 4 veces al día. (0,44 ∑/día) 176 G U ÍA FA RM ACO TER A PÉU TI CA • C .H. U. J UAN C AN AL E JO FIBRINOLÍTICOS Contraindicaciones: - Absolutas: Hipertensión arterial severa no controlada. Hemorragia activa o diátesis hemorrágica. Neoplasia intracraneal. Historia de accidente cerebrovascular. Enfermedad vascular intracraneal (aneurisma, malformación arteriovenosa, etc.). Cirugía intracraneal o intraespinal reciente (menos de 2 meses). Pericarditis aguda y/o endocarditis bacteriana subaguda. - Relativas: Cirugía mayor, biopsia de un órgano parenquimatoso o traumatismo significativo durante los últimos 2 meses. Traumatismo reciente de la cabeza o el cráneo. Enfermedad cerebrovascular. Reanimación cardiopulmonar prolongada (>2 min) durante las últimas dos semanas. Punción arterial no compresible reciente. Ulcus activo. Antecedente de sangrado digestivo o genitourinario en los 6 meses previos. Retinopatía diabética hemorrágica. Pancreatitis. Elevada probabilidad de trombo cardíaco izquierdo (p.e. estenosis mitral con fibrilación auricular). Defectos hemostáticos como los asociados con insuficiencia hepática o renal severa. Embarazo, aborto y parto reciente. Edad avanzada. - Estreptoquinasa: Alergia a albúmina y anisteplasa. Infección estreptocócica reciente que haya producido un título elevado de anticuerpos antiestreptoquinasa (p.e. fiebre reumática aguda y glomerulonefritis aguda). Administración previa de estreptoquinasa. - Las contraindicaciones serán siempre valoradas en relación con el potencial beneficio del tratamiento. Acción: Activan el paso de plasminógeno a plasmina, la cual hidroliza las redes de fibrina que forman el trombo sanguíneo. Efectos adversos: Hemorragias en el punto de inyección y ocasionalmente hemorragias generalizadas. Reacciones alérgicas o anafilácticas. Fiebre, escalofríos y exantema. Hipotensión, trastornos del ritmo y frecuencia cardíacos, angina de pecho. Precauciones de uso: - Aumento del riesgo de hemorragia en tratamientos concomitantes con anticoagulantes o medicamentos que afecten a la función plaquetaria (p.e. ácido acetilsalicílico, ticlopidina, dipiridamol, clopidrogel, heparinas de bajo peso molecular, inhibidores GP IIb/IIIa, indometacina, etc.). - Se deben evitar las inyecciones intramusculares e intraarteriales durante el tratamiento. Indicaciones: - Infarto agudo de miocardio: Tenecteplasa, Estreptoquinasa. - Tratamiento de oclusiones arteriales y venosas provocadas por trombos en formación o de reciente formación: Uroquinasa. - Trombosis de shunts arterio-venosos: Uroquinasa. - Hemorragias intraoculares: Uroquinasa. - Embolia pulmonar: Uroquinasa. ESTREPTOQUINASA / ESTREPTODORNASA Contraindicaciones: Estados hemorrágicos. Hemocoagulopatías. Historial de enfermedades del colágeno. Acción: Trombolítico. Elimina los coágulos y el exudado de los tejidos lesionados. Efectos adversos: Excepcionalmente reacciones anafilácticas; urticaria, shock anafiláctico. Precauciones: - Cuando exista un elevado riesgo de hemorragia. Reduce las concentraciones de fibrinógeno y plasminógeno. Indicaciones: - Inflamaciones infecciosas o traumáticas (con edema y/o hematoma). B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 177 B07 FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS Se entiende por neutropenia el descenso de la cifra absoluta de neutrófilos por debajo de 2.000 cel/mm3 en la sangre periférica. Se considera que cuando la cifra de neutrófilos es inferior a 1.000 cel/mm 3 existe un alto riesgo de infección y cuando esta cifra se sitúa por debajo de 500 cel/mm 3 , el riesgo de infección es extremo. La clasificación de la neutropenia realizada por la OMS es la siguiente: Neutrófilos (1.000/mm3) Grado 0 >1,9 Grado 1 1,5 - 1,9 Grado 2 1,0 - 1,4 Grado 3 0,5 - 0,9 Grado 4 < 0,5 INDICACIÓN Neutropenia post-quimioterapia FACTOR AUTORIZADO FILGRASTIM Si además de la cifra de neutrófilos se desea incrementar el número de monocitos/macrófagos y linfocitos T utilizar MOLGRAMOSTIM Neutropenia post-trasplante médula ósea o sangre periférica FILGRASTIM Si además de la cifra de neutrófilos se desea incrementar el número de monocitos/macrófagos y linfocitos T utilizar MOLGRAMOSTIM Movilización de células progenitoras (autólogo) FILGRASTIM Movilización de células progenitoras (donante sano) LENOGRASTIM Neutropenia congénita, cíclica o idiopática graves FILGRASTIM Neutropenia persistente en pacientes VIH + FILGRASTIM B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 179 B07 FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS FILGRASTIM Neupogen® Jer 300 mcg (30 MUI)/1 mL Jer 480 mcg (48 MUI)/1,6 mL - Subcutánea - Perf IV - Perf SC • Reducción de la duración de la neutropenia y la incidencia de netropenia febril en pacientes a tratamiento con quimioterapia citotóxica convencional. 5 mcg/Kg/día. (10,7 ∑/día) • Aumento del recuento de neutrófilos en pacientes con neutropenia crónica grave con un recuento de neutrófilos <0,5 x 10 9/L. - Neutropenia congénita: 12 mcg/Kg/día. - Neutropenia idiopática o cíclica: 5 mcg/Kg/día. • Movilización de las células progenitoras de sangre periférica autóloga. • Reducción de la duración de la neutropenia y de sus secuelas clínicas en los pacientes sometidos a tratamiento mieloablativo seguido de trasplante de médula ósea. 10 mcg/Kg/día. (146,18 ∑/día) • Reducción del riesgo de desarrollar infecciones en pacientes con neutropenia persistente (recuento de neutrófilos ≤1 x 10 9/L), con infección avanzada por VIH y cuando otras opciones para tratar la neutropenia no sean adecuadas. - Recuperación de la neutropenia: 1 mcg/Kg/día (dosis máx 4 mcg/Kg/día), hasta recuento de neutrófilos >2 x 1 0 9/L. - Dosis mantenimiento: 300 mcg/48 horas. Vial 13 MUI (105 mcg)/1 mL Vial 34 MUI (263 mcg)/1 mL - Subcutánea - Perf IV • Movilización de las células progenitoras de sangre periférica en donantes sanos. 10 mcg/Kg/día. (161,56 ∑/día) LENOGRASTIM Granocyte® 180 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO FILGRASTIM Contraindicaciones: Insuficiencia renal y/o hepática graves. Utilización de filgrastim para incrementar la dosis de la quimioterapia por encima de las pautas establecidas. Acción: Incrementa la producción y liberación de los neutrófilos funcionales de la médula ósea a la sangre periférica, reduciendo el riesgo de episodios febriles de origen infeccioso. Efectos adversos: Dolor osteomuscular (13%), anomalías urinarias (disuria) y elevación transitoria de la LDH, fosfatasa alcalina, ácido úrico sérico y δ-glutamil-transpeptidasa. Trombopenia, cefalea y diarrea se han descrito en pacientes con neutropenia crónica grave. Precauciones de uso: - No se recomienda el empleo de filgrastim desde 24 horas antes, hasta 24 horas después de la quimioterapia. El tratamiento puede iniciarse 24-72 horas después de finalizar la quimioterapia y debe mantenerse hasta sobrepasar el nadir teórico de neutrófilos y el recuento de éstos retorne al intervalo normal. Indicaciones: - Reducción de la duración de la neutropenia y la incidencia de neutropenia febril en pacientes a tratamiento con quimioterapia citotóxica convencional. - Movilización de las células progenitoras de sangre periférica autóloga. - Reducción de la duración de la neutropenia y de sus secuelas clínicas en los pacientes sometidos a tratamiento mieloablativo seguido de trasplante de médula ósea. - Aumento del recuento de neutrófilos en pacientes con neutropenia congénita, cíclica o idiopática graves, con un recuento de neutrófilos < 0,5 x 10 9/L. - Reducción del riesgo de desarrollar infecciones en pacientes con neutropenia persistente (recuento de neutrófilos ≤ 1 x 10 9/L), con infección avanzada por VIH y cuando otras opciones para tratar la neutropenia no sean adecuadas. LENOGRASTIM Contraindicaciones: Neoplasias malignas mieloides. Utilización de lenograstim para incrementar la dosis de la quimioterapia por encima de las pautas establecidas. Acción: Incrementa la producción y liberación de los neutrófilos funcionales de la médula ósea a la sangre periférica. Efectos adversos: Cefalea, dolor óseo, dolor de espalda, astenia y dolor abdominal. Precauciones de uso: - No se recomienda el empleo de lenograstim desde 24 horas antes hasta 24 horas después de la quimioterapia. - Realizar recuentos leucocitarios periódicos. Indicaciones: - Movilización de las células progenitoras de sangre periférica en donantes sanos. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 181 B07 FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS MOLGRAMOSTIM Leucomax® 182 Vial 150 mcg/1 mL Vial 300 mcg/1 mL - Subcutánea - Perf IV • Reducción de la duración de la neutropenia y la incidencia de neutropenia febril en pacientes con neoplasias no mieloides a tratamiento con quimioterapia citotóxica convencional. 5 mcg/Kg/día. (74,63 ∑/día) • Reducción de la duración de la neutropenia y de sus secuelas clínicas en los pacientes sometidos a tratamiento mieloablativo seguido de trasplante de médula ósea. 10 mcg/Kg/día. (149,25 ∑ /día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO MOLGRAMOSTIM Contraindicaciones: Neoplasias malignas mieloides. Utilización de molgramostin para incrementar la dosis de la quimioterapia por encima de las pautas establecidas. Acción: Incrementa la producción y liberación de neutrófilos, monocitos/macrófagos y linfocitos T a la sangre periférica, reduciendo el riesgo de episodios febriles de origen infeccioso. Efectos adversos: Fiebre, náuseas, diarrea, erupción cutánea, escalofríos, fatiga, dolor osteomuscular y astenia. Ocasionalmente, reacciones de hipersensibilidad (anafilaxis, angioedema y broncoconstricción), síndrome de extravasación capilar, pericarditis y derrame pleural. Precauciones de uso: - Realizar controles hematológicos completos periódicos. Monitorizar los niveles de albúmina durante el tratamiento. - Administrar preferiblemente antes de acostarse y premedicar con paracetamol. Indicaciones: - Reducción de la duración de la neutropenia y la incidencia de neutropenia febril en pacientes con neoplasias no mieloides a tratamiento con quimioterapia citotóxica convencional. - Aceleración de la recuperación mieloide en pacientes sometidos a trasplante autólogo de médula ósea. B . S AN GR E Y ÓRG AN OS HEM AT O P O Y É T I C O S 183 C APARATO CARDIOVASCULAR C01 CARDIOTERAPIA CLASIFICACIÓN A. CARDIOTÓNICOS DIGITÁLICOS Digoxina AGONISTAS ADRENÉRGICOS Dobutamina Dopamina Ibopamina INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA Milrinona B. VASOPRESORES VASOPRESORES INDICACIONES Adrenalina Shock, resucitación cardiopulmonar, parada cardíaca. Reacciones anafilácticas, broncoespasmo. Noradrenalina Estados de hipotensión aguda (feocromocitomía, infarto de miocardio, cirugía cardíaca). Coadyuvante en el tratamiento de parada cardíaca. Efedrina Broncodilatador en profilaxis de reacciones alérgicas medicamentosas (vía oral). Tratamiento de la hipotensión arterial brusca por bloqueo simpático tras anestesia loco-regional (vía parenteral). Metoxamina Hipotensión inducida por anestésicos raquídeos, antihipertensivos, anestésicos inhalados. C. CARDIOTÓNICOS Y BRONCODILATADORES 186 VASOPRESORES INDICACIONES Isoprenalina Broncoespasmo durante anestesia. Estimulante cardíaco en insuficiencia cardíaca congestiva. Tratamiento coadyuvante del shock cardiogénico, hipovolémico y shock séptico. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO TRATAMIENTO DEL SHOCK CARDIOGÉNICO • SHOCK CARDIOGÉNICO (incapacidad del corazón, debido a fallo de la bomba, para entregar la suficiente sangre a los tejidos para satisfacer sus demandas metabólicas en reposo). Hipotensión grave (presión arterial sistólica <70 mm Hg) o Shock clínico, o ambos, con sobrecarga de volumen o persistiendo después de infundir solución salina fisiológica: Dopamina: 4-5 mcg/Kg/min, incrementando posteriormente la dosis según respuesta Si no responde a dosis iguales o superiores de Dopamina 15 mcg/Kg/min, añadir Noradrenalina 0,5-30 mcg/min o bien colocación de balón intraaórtico de contrapulsación. Presión arterial sistólica superior a 100 mm Hg: Dobutamina: 2-3 mcg/Kg/min asociada a vasodilatadores (nitroglicerina). • Alternativa: Milrinona. C. APA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 187 C01 CARDIOTERAPIA CARDIOTÓNICOS DIGITÁLICOS DIGOXINA Digoxina® Comp 0,25 mg - Oral • Digitalización rápida: 0,5 mg inicial, seguido de 0,25 mg/6-8 horas hasta completar una dosis total 1,5 mg. (1 mg en pacientes de edad >65 años). (0,18 ∑) • Dosis mantenimiento: - Pacientes de edad <65 años y creatinina sérica <1,2 mg/dL: 0,25 mg/día. - Pacientes de edad >65 años se ajustará en función del valor de creatinina sérica: Creatinina sérica Dosificación ≤1,2 mg/dL . . . . . . . . .0,25 mg/día, cinco días/semana 1,3-2 mg/dL . . . . . . . .0,125 mg/día 2,1-3 mg/dL . . . . . . . .0,125 mg/días alternos >3,1 mg/dL . . . . . . . . .0,125 mg/día, tres días/semana Individualizar la dosis posteriormente según los niveles séricos de digoxina. (0,03 ∑/día) Lanacordín® Sol 0,25 mg/5 mL - Oral - Niños: Mantenimiento 0,01-0,02 mg/Kg/día, dividido en dos dosis. Individualizar la dosis posteriormente según los niveles séricos de digoxina. Digoxina® Amp 0,25 mg/1 mL - Intravenosa - Digitalización rápida: 0,5 mg inicial, seguido de 0,25 mg/4-6 horas hasta completar una dosis total 1,5 mg (1 mg en pacientes de edad >65 años). (0,71 ∑) - Dosis mantenimiento: Pacientes de edad <65 años y creatinina sérica <1,2 mg/dL: 0,25 mg/día, posteriormente se individualizará la dosis en función de los niveles séricos de digoxina. Pacientes de edad >65 años: se individualizará la dosis en función de los niveles séricos de digoxina. (0,72 ∑ /día) 188 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO DIGOXINA Contraindicaciones: Cardiopatía hipertrófica obstructiva. Trastornos de la conducción auriculoventricular (2º y 3 er grados de bloqueo AV). Taquicardia y fibrilación ventricular. Aneurisma aórtico torácico. Síndrome sinusal carotídeo. Síndrome Wolff Parkinson White. Cardioversión. Acción: Cardiotónico. Aumenta la fuerza de contracción del músculo cardíaco. Efectos adversos: Relacionados con niveles plasmáticos superiores al rango terapéutico (0,8-2 ng/mL). Gastrointestinales: Pérdida de apetito, náuseas, vómitos. Neurosensoriales: Vértigo, cefaleas, visión borrosa, visión coloreada amarillenta-verdosa. Cardíacos: Bradicardia sinusal, bloqueo aurículo-ventricular, extrasístole polimorfas, taquicardia y fibrilación ventricular (tratamiento de arritmias por digitálicos: ver pág. 203). Precauciones de uso: - Realizar controles periódicos de parámetros biológicos (potasio, creatinina) y clínicos electrocardiográficos (signos de impregnación, ralentización de la frecuencia cardíaca, alargamiento de PR, ST en cúpula). - Individualizar la dosis en función del nivel plasmático, especialmente en pacientes con disfunción renal y ancianos, ya que la eliminación de digoxina está disminuida. - La utilización conjunta con quinidina, amiodarona, antagonistas del calcio, propafenona, captoprilo, espironolactona, flecainida, tetraciclina y eritromicina, pueden incrementar los niveles séricos de digoxina. Por el contrario, la utilización conjunta con fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, rifampicina y sulfasalazina pueden disminuir los niveles séricos de digoxina. Indicaciones: - Insuficiencia cardíaca congestiva. - Arritmias supraventriculares: aleteo auricular y fibrilación auricular. - Taquicardia paroxística supraventricular. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 189 C01 CARDIOTERAPIA CARDIOTÓNICOS AGONISTAS ADRENÉRGICOS DOBUTAMINA clorhidrato Vial 250 mg/20 mL - Perf IV Dobutrex® 2,5-15 mcg/Kg/min. (Dosis máx 1 mg/Kg/día). Velocidad de infusión, en función de la dosis y concentración de la solución infundida: Dosis (mcg/Kg/min) Concentración de la solución para perf continua 250 mcg/mL 500 mcg/mL 1.000 mcg/mL 2,5 5 7,5 10 15 0,01 mL/Kg/min 0,02 “ 0,03 “ 0,04 “ 0,06 “ 0,005 mL/Kg/min 0,01 “ 0,015 “ 0,02 “ 0,03 “ 0,0025 mL/Kg/min 0,005 “ 0,0075 “ 0,001 “ 0,015 “ 250 mcg/mL: 1 vial Dobutrex® + 980 mL SSF ó G5% 500 mcg/mL: 1 vial Dobutrex® + 480 mL SSF ó G5% 1.000 mcg/mL: 1 vial Dobutrex® + 230 mL SSF ó G5% (6,36 ∑ /día) DOPAMINA clorhidrato Dopamina® 190 Amp 200 mg/5 mL - Perf IV - Actividad dopaminérgica: 0,5-2 mcg/Kg/min. - Actividad estimulante beta-adrenérgica: 2-10 mcg/Kg/min (dosis habitual). - Actividad alfa y beta-adrenérgica: 10-20 mcg/Kg/min. - Actividad alfa adrenérgica: dosis superiores a 20 mcg/Kg/min. Administrar siempre diluido: 1 amp de dopamina en 500 mL de G5%. La concentración de dopamina en la solución es 400 mcg/mL. (0,44 ∑ /día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO DOBUTAMINA clorhidrato Contraindicaciones: Estenosis subaórtica hipertrófica idiopática. Acción: Estimulación de receptores adrenérgicos cardíacos (beta-1): Acción inotrópica. Efectos adversos: Aumento de la presión sanguínea (7,5%) y taquicardia (10%). Extrasístoles ventriculares. Angina y dolor torácico inespecífico. Palpitaciones. Disnea. Precauciones de uso: - Pacientes con hipertensión preexistente. Dobutamina puede incrementar el ritmo cardíaco y la presión sanguínea, especialmente la sistólica. - Pacientes con fibrilación auricular. Dobutamina facilita la conducción AV. - Puede exacerbar o precipitar la actividad de focos ectópicos ventriculares, pero es infrecuente que produzca taquicardia ventricular. Indicaciones: - Como inotrópico en estados de hipoperfusión en los que el gasto cardíaco es insuficiente para cumplir las demandas circulatorias y en pacientes en los que el aumento de la presión de llenado ventricular izquierdo induce riesgo de congestión y edema pulmonar. DOPAMINA clorhidrato Contraindicaciones: Feocromocitoma. Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular. Epilepsia. Acción: Estimulación dosis-dependiente de receptores dopaminérgicos y adrenérgicos cardíacos: Vasodilatación (renal, mesentérica, coronaria y cerebral), inotrópica, aumento de la frecuencia cardíaca y resistencia vascular periférica. Efectos adversos: Náuseas, vómitos, taquicardia, palpitaciones, disnea, dolor de cabeza, hipotensión, vasoconstricción. Menos frecuentes: bradicardia, conducción alterada, piloerección, azotemia, hipertesión. Dosis altas pueden producir dilatación pupilar y arritmia ventricular. Precauciones de uso: - Pacientes con vasculopatías periféricas (arteriosclerosis, enfermedad de Raynaud, enfermedad Buerger, etc…): vigilar extremidades distales por el riesgo de necrosis por el efecto vasopresor. Extremar cambios posturales, especialmente en pacientes con mayor riesgo de úlceras por presión. - Pacientes asmáticos: riesgo de reacciones alérgicas debido a su contenido en bisulfito sódico. - La extravasación puede producir necrosis. En caso de extravasación infiltrar en el área afectada 5-10 mg de fentolamina diluida en 10-15 mL de SSF. Indicaciones: - Insuficiencia cardíaca provocada por fallo agudo, como infarto de miocardio, traumatismos, septicemia, cirugía cardíaca, fallo renal, etc. Shock cardiogénico o séptico con hipotensión importante. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 191 C01 CARDIOTERAPIA IBOPAMINA clorhidrato Escandine® Comp 100 mg - Oral 100 mg/8 horas (Dosis máx 600 mg/día). (0,73 ∑ /día) CARDIOTÓNICOS INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA MILRINONA Corotrope® Amp 10 mg/10 mL - Perf IV - Dosis inicial: 50 mcg/Kg en 10 min. - Dosis mantenimiento (perfusión continua): 0,375-0,75 mcg/Kg/min (dosis media 0,5 mcg/Kg/min), según respuesta hemodinámica. Dosis máx 1 mg/Kg/día. La velocidad de infusión, en función de la dosis y concentración de la solución infundida: Dosis (mcg/Kg/min) Concentración de la solución para perf continua 100 mcg/mL 150 mcg/mL 200 mcg/mL 0,375 0,5 0,75 0,22 mL/Kg/h 0,3 “ 0,45 “ 0,15 mL/Kg/h 0,2 “ 0,3 “ 0,11 mL/Kg/h 0,15 “ 0,22 “ 100 mcg/mL: 2 amp Corotrope® + 180 mL SSF o G5% 150 mcg/mL: 2 amp Corotrope® + 113 mL SSF o G5% 200 mcg/mL: 2 amp Corotrope® + 80 mL SSFo G5% (30,01 ∑/día) 192 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO IBOPAMINA clorhidrato Contraindicaciones: Feocromocitoma. Hipertensión maligna. Acción: Estimulantes de receptores dopaminérgicos: Vasodilatación periférica y renal. Efectos adversos: Gastrointestinales (náuseas, gastritis, ardor). Palpitaciones. Precauciones de uso: - Pacientes con infarto de miocardio reciente, angor o con arritmias ventriculares. - Pacientes con antecendetes recientes de edema agudo de pulmón. Ibopamina puede incrementar la presión capilar pulmonar. Indicaciones: - Insuficiencia cardíaca crónica, en combinación con diuréticos, digitálicos, en pacientes que no toleren o estén contraindicados los inhibidores de la enzima angiotensina convertasa (IECA). MILRINONA Contraindicaciones: Cardiopatías y vasculopatías obstructivas graves. Acción: Inhibición selectiva del isoenzima III de la fosfodiesterasa en músculo cardíaco y vascular: Acción inotrópica, vasodilatadora. Efectos adversos: Frecuentes: Cefaleas (1-3%), hipotensión (3%). Hipopotasemia, trombocitopenia, temblor. Arritmias ventriculares y arritmias supraventriculares (este efecto no está claramente relacionado con la dosis o la concentración plasmática de milrinona). Precauciones de uso: - En pacientes digitalizados la pérdida de potasio inducida por milrinona puede potenciar la toxicidad digitálica. - Se recomienda realizar recuento de plaquetas. - En insufiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min) realizar ajuste de dosis. Se considera dosis estándar media 0,5 mcg/Kg/día: Aclaramiento creatinina* Velocidad infusión 50 mL/min 40 “ 30 “ 20 “ 10 “ 5 “ 0,43 mcg/Kg/min 0,38 “ 0,33 “ 0,28 “ 0,23 “ 0,2 “ * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III Indicaciones: - Tratamiento a corto plazo de la insufiencia cardíaca congestiva en pacientes en los que no esté indicado o sea ineficaz la administración de digoxina, diuréticos y/o vasodilatadores. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 193 C01 CARDIOTERAPIA VASOPRESORES ADRENALINA clorhidrato (Epinefrina) Adrenalina® Amp 1 mg/1 mL Jer prec 1 mg/1 mL Jer prec 0,1 mg/1 mL - Subcutánea - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV • Shock, resucitación cardiopulmonar, colapso: Administrar preferentemente diluido en 10 mL SSF vía IV. Repetir las dosis cada 3-5 min, según respuesta: - Adultos: 1 mg IV. - Niños: Dosis inicial 0,01 mg/Kg IV y continuar con 0,1 mg IV. Dosis máx 1 mg. • Reacciones anafilácticas, broncoespasmo: Repetir la dosis cada 5-15 min, según respuesta. - Shock anafiláctico: - Adultos: 0,5 mg SC o IM. - Niños: 0,01 mg/Kg (máx 0,5 mg) SC o IM. - Shock anafiláctico grave: Administrar preferentemente diluido en 10 mL SSF. - Adultos: 0,5 mg IV. - Niños: 0,01 mg/Kg (máx 0,5 mg). (0,13 ∑/dosis) NORADRENALINA bitartrato (Norepinefrina) Noradrenalina® 194 Amp 10 mg/10 mL - Perf IV - Adultos: Dosis inicial: 8-16 mcg/min. Dosis mantenimiento: 2-4 mcg/min. - Niños: • Hipotensión: Inicial: 2 mcg/min, o bien 2 mg/m 2/min. • Hipotensión grave, en parada cardíaca: 0,1 mcg/Kg/min. Administrar siempre diluído: 1 amp de Noradrenalina® en 250 mL G5%. La concentración de Noradrenalina® en la solución es 40 mcg/mL. (6,31 ∑ /día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ADRENALINA clorhidrato (Epinefrina) Contraindicaciones: Insuficiencia coronaria (angina de pecho, infarto de miocardio), dilatación cardíaca, arteriosclerosis cerebral, glaucoma de ángulo cerrado. Feocromocitoma. Acción: Estimulación de receptores adrenérgicos alfa, beta1 y beta2. Aumento de la frecuencia cardíaca y contractilidad. Disminución de la resistencia vascular periférica y presión arterial. Aumento de la frecuencia cardíaca. Broncodilatación. Efectos adversos: Alteraciones cardiovasculares (vasoconstricción periférica, taquicardia, hipertensión, hemorragia cerebral, edema de pulmón, dolor angionoso). Ansiedad, temblor, agitación. Precauciones de uso: - En pacientes con hipertensión, hipertiroidismo, diabetes mellitus. Indicaciones: - Resucitación cardiopulmonar, parada cardíaca, shock. Broncoespasmo. Reacciones anafilácticas. NORADRENALINA bitartrato (Norepinefrina) Contraindicaciones: Por el riesgo de arritmias en anestesia con medicamentos que sensibilicen el tejido automático del corazón. Pacientes con sangrado o úlceras gastrointestinales. Por riesgo de vasoconstricción no administrar en venas de los miembros inferiores en pacientes ancianos o con vasculopatías periféricas. Acción: Estimulación de receptores adrenérgicos alfa1 (efecto principal y beta1). Aumento de la resistencia vascular periférica y presión arterial. Disminuye la frecuencia cardíaca. Disminuye flujo sanguíneo en todas las áreas, excepto corazón y cerebro. Efectos adversos: Palidez de piel a lo largo de la vena de infusión. Coloración azulada de la piel. Mareos. Sofocos o enrojecimiento de la piel. Dolor de cabeza que puede ser indicativo de sobredosificación. Dificultad para respirar. Latidos cardíacos irregulares. Precauciones de uso: - La extravasación puede producir necrosis. En caso de extravasación infiltrar en el área afectada 5-10 mg de fentolamina diluída en 10-15 mL de SSF. - Contiene sulfito como excipiente. Precaución en pacientes asmáticos. Indicaciones: - Como vasopresor en estados de hipotensión aguda, como los que tienen lugar tras una feocromocitomía, infarto de miocardio, cirugía cardíaca. - Coadyuvante en el tratamiento de la parada cardíaca. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 195 C01 CARDIOTERAPIA EFEDRINA Efedrina® clorhidrato Comp 50 mg - Oral • Profilaxis de reacciones alérgicas a contrastes iodados: 13 h antes Prednisona (oral) 50 mg Polaramine® (IM) Efedrina (oral)* 25 mg 7 h antes 1 h antes del contraste 50 mg 25 mg 50 mg 1 amp 25 mg * En pacientes cardiópatas utilizar como alternativa ranitidina. (0,11 ∑/pauta completa) Efedrina sulfato (FM) 196 Amp 50 mg/1 mL - Subcutánea - Intramuscular - Intravenosa • Tratamiento de la hipotensión arterial brusca por bloqueo simpático tras anestesia loco-regional: - Adultos: - Vía IM o SC: 10-50 mg. Puede administrarse una segunda dosis de 50 mg vía IM o de 25 mg vía IV (por vía IM la respuesta se inicia a los 10-20 min). - Vía IV: 10-25 mg en inyección IV lenta. Dosis adicionales pueden administrarse con intervalos de 5-10 min. Dosis máx vía parenteral: 150 mg en 24 horas. (1,2 - 3,61 ∑) - Niños: 3 mg/Kg/día ó 25-100 mg/m 2/día, dividido en 4-6 dosis (vía IV o SC). GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J UAN C AN ALE JO EFEDRINA Contraindicaciones: Glaucoma de ángulo cerrado. Acción: Estimulación de receptores beta y alfa adrenérgicos. Broncodilatador. Estimulación cardíaca. Potente acción estimulante del sistema nervioso central. Efectos adversos: Ansiedad, nerviosismo, insomnio, cefalea. Temblor, debilidad muscular. Cardiovascular: Taquicardia, palpitaciones. Retención urinaria, micción dolorosa. Náuseas, vómitos. Precauciones de uso: - En pacientes con hipertiroidismo, feocromocitoma, hipertrofia prostática, enfermedad arterial o coronaria. Indicaciones: - Broncodilatador en profilaxis de reacciones alérgicas medicamentosas (vía oral). - Tratamiento de la hipotensión arterial brusca por bloqueo simpático tras anestesia loco-regional (vía parenteral). C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 197 C01 CARDIOTERAPIA METOXAMINA clorhidrato Metoxamina® Amp 20 mg/1 mL - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV • Urgencias: 3-5 mg intravenoso, que puede ser suplementado con 10-15 mg intramuscular para prolongar el efecto, o bien con una infusión continua de 5 mcg/min de una solución preparada con 40 mg en 250 mL de G5%. • Prevenir hipotensión en anestesia espinal: 10-20 mg intramuscular, antes o durante el procedimiento. • Contrarrestar hipotensión inducida por anestésicos raquídeos, antihipertensivos, anestésicos inhalados: - Adultos: 5-10 mg, vía IV. 5-20 mg, vía IM. - Niños: 80 mcg/Kg, vía IV. 250 mcg/Kg, vía IM. • Taquicardia supraventricular (alternativa a otros medidas terapéuticas): 10 mg, intravenoso lento en 3-5 min. (0,36 ∑/dosis) CARDIOTÓNICOS Y BRONCODILATADORES ISOPRENALINA sulfato (Isoproterenol) Aleudrina® 198 Amp 0,2 mg/1 mL - Subcutánea - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV • Broncoespasmo: 10-20 mcg intravenoso, repetido según necesidad. • Shock: - Adultos: 1-2 mL/min en perf IV (diluir 5 amp de Aleudrina® en 500 mL de G5%, la concentración de isoprenalina en la solución es 2 mcg/mL). - Niños: 0,1-0,25 mcg/Kg/min. • Cardiotónico: 0,5-2 mL/min en perf IV (diluir 5 amp de Aleudrina® en 500 mL de G5%, la concentración de isoprenalina en la solución es 2 mcg/mL). En casos excepcionales, cuando no pueda emplearse la perf IV, puede administrarse por vía intramuscular (200 mcg inicial) o subcutánea (200 mcg inicial, posteriormente 100-200 mcg según necesidad). (1,04 ∑ /día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO METOXAMINA clorhidrato Contraindicaciones: Hipertensión grave preexistente. Acción: Estimulación de receptores adrenérgicos alfa: Vasoconstricción periférica. Efectos adversos: Cefaleas, sensación de frío, piloerección, sensación de ahogo en cuello y pecho. Vómitos. Bradicardia excesiva, que puede ser tratada con atropina: 0,8 mg IV. Precauciones de uso: - En pacientes con hipertiroidismo, en pacientes que hayan recibido inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs) en las dos semanas anteriores, y en pacientes hipertensos con descenso temporal de la presión arterial debido a la anestesia espinal, puede esperarse una respuesta exagerada. - La extravasación puede producir necrosis. En caso de extravasación infiltrar en el área afectada 5-10 mg de fentolamina diluida en 10-15 mL de SSF. Indicaciones: - Contrarrestar hipotensión inducida por anestésicos raquídeos, antihipertensivos, anestésicos inhalados. ISOPRENALINA (Isoproterenol) Contraindicaciones: Arritmias cardíacas asociadas a taquicardias, angina de pecho, cardiopatía descompensada, estenosis aórtica, infarto de miocardio reciente, hipertiroidismo. Acción: Estimulación de receptores beta adrenérgicos no selectivo. Broncodilatador. Aumento de contractibilidad y frecuencia cardíaca. Disminución de la resistencia vascular periférica. Efectos adversos: Cardiovasculares: Taquicardia, palpitaciones, extrasístoles. Puede precipitar crisis de angor en pacientes predispuestos, debido a que aumenta la demanda de oxígeno. Otros: Vértigo, cefalea, temblor, náuseas, vómitos. Enrojecimiento de la piel. Precauciones de uso: - Disminuir la velocidad de perfusión si la frecuencia cardíaca excede 110 pulsac/min. - Contiene sulfito como excipiente. Precaución en pacientes asmáticos. Indicaciones: - Broncoespasmo durante anestesia. Estimulante cardíaco en insuficiencia cardíaca congestiva. - Tratamiento coadyuvante del shock cardiogénico, shock hipovolémico y shock séptico. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 199 C01 CARDIOTERAPIA ANTIARRÍTMICOS Clasificación de Vaughan Williams-Singh de antiarrítmicos en base a sus propiedades electrofisiológicas. Se describen los efectos sobre el electrocardiograma y el rango terapéutico de aquellos antiarrítmicos con seguimiento de niveles plasmáticos por la Unidad de Monitorización de medicamentos del Servicio de Farmacia. CLASE I - Estabilizantes de la membrana por bloqueo de canales de sodio Clase Ia- Retrasan la repolarización. Alargan la duración del potencial de acción. QUINIDINA Prolonga el intervalo QT, QRS. Rango terapéutico: 2-5 mcg/mL PROCAINAMIDA Rango terapéutico: 3-10 mcg/mL Clase Ib- Aceleran la repolarización. Acortan la duración del potencial de acción. LIDOCAÍNA No cambios significativos. Rango terapéutico: 1,5-5 mcg/mL MEXILETINA No cambios significativos. FENITOÍNA No cambios significativos. Rango terapéutico: En el tratamiento a largo plazo, 10-20 mcg/mL poca prolongación del intervalo QRS. APRINDINA Acorta el intervalo QT. Clase Ic- Sin efectos sobre la repolarización. Prolongación leve del potencial de acción. FLECAINIDA Prolongación de los intervalos PROPAFENONA PR y QRS. Rango terapéutico: 0,2-1 mcg/mL CLASE II - Bloquean la acción cardíaca de las catecolaminas Bloqueantes beta Variable según medicamento. Deprimen la pendiente de la fase adrenérgicos IV del potencial de acción. CLASE III - Alargan la duración del potencial de acción AMIODARONA Prolongan la repolarización celular y el período refractario efectivo SOTALOL1 (PRE) de las células cardíacas. CLASE IV - Bloquean los canales de calcio DILTIAZEM Prolongación del intervalo PR. Bradicardia sinusal. VERAPAMILO CLASE V - Otros ADENOSINA SULFATO MAGNÉSICO DIGOXINA Prolongación del intervalo PR. Bloqueo cardíaco transitorio. No cambios significativos. Prolongación del intervalo PR. 1. Sotalol presenta propiedades de clase II y III. Los efectos de clase III aparecen a dosis >160 mg. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 201 TIPO ARRITMIA Fibrilación auricular TRATAMIENTO • Control de Frecuencia Ventricular:DIGOXINA, BETABLOQUEANTE, VERAPAMILO. • Cardioversión farmacológica: Fármacos del grupo Ia, Ic (quinidina, propafenazona, flecainida) o III (sotalol, amiodarona). • Prevención de recurrencias, cuando está indicado, con estos mismos medicamentos (Ia, Ic, III). CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA URGENTE PROGRAMADA Y ANTICOAGULACIÓN SEGÚN PROTOCOLOS. OBSERVACIONES Evitar propranolol y verapamilo en pacientes con insufiencia cardíaca o hipotensión. Flutter auricular • Control de Frecuencia Ventricular: DIGOXINA, BETABLOQUEANTE, VERAPAMILO. • Cardioversión farmacológica y prevención de recurrencias: PROPAFENONA, SOTALOL, AMIODARONA. El tratamiento de urgencia puede requerir cardioversión eléctrica. La cardioversión farmacológica no suele ser eficaz, de elección es la cardioversión eléctrica o sobreestimulación auricular. Taquicardia supraventricular • Urgencia: ADENOSINA, VERAPAMILO, FLECAINIDA. • Prevención de recurrencias, cuando esté indicado: PROPAFENONA, PROCAINAMIDA. El tratamiento inicial es mediante maniobras vagales. Si la situación del paciente es inestable puede requerir cardioversión eléctrica. Síndrome de Wolff-ParkinsonWhite 202 PROCAINAMIDA Tratamiento definitivo: Ablación con radiofrecuencia. Puede requerir cardioversión eléctrica inicial. Evitar digoxina y verapamilo en el Síndrome de Wolff-Parkinson-White. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO TIPO ARRITMIA Arritmias por digitálicos TRATAMIENTO • Taquicardia ventricular con bloqueo o taquicardia ventricular: LIDOCAÍNA, FENITOÍNA. • Bloqueo AV o asístole: ANTICUERPOS ANTI-DIGOXINA. OBSERVACIONES - Consultar al Servicio de Farmacia para monitorización de niveles plasmáticos de digoxina. - Los beta-bloqueantes y procainamida pueden empeorar el bloqueo cardíaco. Torsades de pointes SULFATO MAGNÉSICO (1 g IV en 5-10 min, que puede repetirse si es necesario. Puede ser efectivo incluso en ausencia de hipomagnesemia). Administrar potasio para corregir nivel plasmático (rango normal: 4-5,5 mEq/L). En caso de frecuencia basal lenta, perfusión de isoproterenol o marcapaso. Ocasionalmemte en casos refractarios, lidocaína. Fibrilación ventricular • Urgencia: Desfibrilación. - Tratamiento de primera elección es desfibrilación. La lidocaína, bretilio o propranolol pueden colaborar en la estabilización del ritmo una vez que la fibrilación ventricular cesa. Complejos ventriculares prematuros (VPC) Pacientes sintomáticos: BETABLOQUEANTES. La utilización de flecainida y disopiramida en pacientes con insuficiencia cardíaca está contraindicada. Taquicardia ventricular sostenida • Urgencia: Cardioversión. Otros: PROCAINAMIDA, LIDOCAÍNA. • Crónico: antiarrítmicos clase III. (AMIODARONA, SOTALOL). - BRETILIO es una alternativa disponible a través de Medicamentos Extranjeros (impresos A2 y A3). Pacientes con episodios repetidos pueden ser subsidiarios de desfribilador automático. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 203 C01 CARDIOTERAPIA ANTIARRÍTMICOS ADENOSINA Adenocor® 204 Vial 6 mg/2 mL - Intravenosa • Taquicardia supraventricular paroxística: - Adultos: 3 mg bolo IV (en 2 seg). En caso de persistir la taquicardia en los 2 min siguientes a la administración, administrar una segunda y tercera dosis de 6 y 12 mg respectivamente, con un intervalo de 1-2 min entre cada bolo IV. - Niños: 37,5-250 mcg/Kg. • Dosis diagnóstica: Igual posología que la indicada anteriormente, hasta obtener suficiente información diagnóstica. (4,03 - 16,11 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ADENOSINA Contraindicaciones: Bloqueo aurículo-ventricular de segundo o tercer grado o enfermedad del seno (excepto en pacientes con marcapasos). Asma bronquial. Acción: Bloqueo aurículo-ventricular transitorio por enlentecimiento de la conducción a través del nódulo A-V. Efectos adversos: Asistolia transitoria (generalmente de duración inferior a 5 seg), dolor precordial o disnea, ambos de breve duración. Excepcionalmente, broncoespasmo y fibrilación auricular. Otros: rubor facial, náuseas, mareo, sudor. Precauciones de uso: - En pacientes con fibrilación o flutter auricular y con una vía de conducción accesoria puede provocar una aceleración de la conducción por esta vía. - Riesgo de”torsades de pointes”en pacientes con intervalo QT prolongado. - Enfermedad obstructiva crónica. - Realizar monitorización electrocardiográfica durante la administración de adenosina. - En tratamientos concomitantes con dipiramol reducir la dosis de adenosina en 4-8 veces la dosis media habitual. La dosis inicial en estos casos no debe exceder 1 mg. - Las metilxantinas (teofilina) disminuyen los efectos de adenosina. Indicaciones: - Tratamiento: Reversión rápida de taquicardias supraventriculares paroxísticas, incluyendo aquellas asociadas a vías de conducción anómalas (síndrome de Wolff-Parkinson-White). - Diagnóstico: Taquicardias supraventriculares con complejos anchos o estrechos. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 205 C01 CARDIOTERAPIA AMIODARONA clorhidrato Trangorex® 206 Comp 200 mg - Oral - Dosis inicial: 200 mg/8 horas, primera semana; 200 mg/12 horas segunda semana. - Dosis mantenimiento: 200 mg (o el mínimo requerido)/24 horas. Se recomienda realizar períodos de descanso (2 días a la semana). (0,1 - 0,29 ∑/día) Amp 150 mg/3 mL - Intravenosa - Perf IV - Dosis inicial: - Perfusión IV: 5 mg/Kg, en 125-250 ml de G5%, administrados en 20-120 min. Se pueden administrar 2-3 dosis adicionales en 24 horas. Ajustar la velocidad de infusión en función de la respuesta clínica. - IV lenta (en caso de emergencia clínica): 5 mg/Kg, en 10 mL de G5%, administrados en un tiempo no inferior a 3 min. No administrar una segunda inyección antes de 15 min de la primera debido al riesgo de colapso irreversible. - Dosis mantenimiento: 10-20 mg/Kg/24 horas. Dosis máx 1.200 mg/día. (0,87 - 2,61 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO AMIODARONA clorhidrato Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida al yodo. Bradicardia sinusal, bloqueo seno-auricular. Bloqueo auriculoventricular, alteraciones de la transmisión bi o trifascicular y enfermedad del seno en pacientes a los que no se les haya implantado un marcapasos. Alteraciones de la función tiroidea. Colapso cardiovascular, hipertensión arterial severa. Administración conjunta con sotalol. Niños menores de 3 años. Acción: Antiarrítmico tipo III. Efectos adversos: Frecuentes con dosis diarias ≥ 400 mg o en tratamientos prolongados (superiores a 6 meses). La mayoría de los efectos adversos son dosis-dependiente. Oculares: Alteraciones visuales, halos visuales, visión borrosa nocturna, depósitos corneales en la lámpara de hendidura. Cutáneos: Fotosensibilización, rash cutáneo, dermatitis exfoliativa y excepcionalmente, pigmentación cutánea que desaparece a los 10-24 meses de suspendido el tratamiento. Endocrinos: Hipotiroidismo, hipertiroidismo, cambios en la función tiroidea (TSH, T3, T4) que requiere tratamiento. Respiratorios: De carácter severo y excepcionalmente mortal. Infiltración intersticial y alveolar, fibrosis y pneumonitis. Disnea de esfuerzo, dolor pleural. Neurológicos: Neuropatía periférica y/o miopatías reversibles, temblor extrapiramidal, ataxia, hipertensión intracraneal benigna, pesadillas. Hepáticos: Elevación de transaminasas hasta 2-3 veces el valor normal. Hepatitis colestática y/o ictericia, cirrosis. Cardiovasculares: Bradicardia sintomática, bloqueo A-V de 3 er grado. Otros: Náuseas, vómitos, estreñimiento, sabor metálico, alteración renal, trombopenia, vasculitis. Tromboflebitis, inflamación y edema en el punto de inyección. Precauciones de uso: - Evitar su administración vía IV en pacientes con insuficiencia respiratoria grave, colapso circulatorio, cardiomiopatía, insuficiencia cardíaca grave, hipotensión grave. - Evitar la exposición a la luz solar durante el tratamiento e incluso tras varias semanas de haber concluido el tratamiento. - Realizar periódicamente controles de función respiratoria, hepática, visual y tiroidea. La presencia de yodo en la molécula interfiere en algunos test tiroideos. - Efecto aditivo proarrítmico cuando se administran junto con medicamentos que incrementan el intervalo QT: antiarrítmicos (clase Ia, Ic y III), antidepresivos tricíclicos, terfenadina, astemizol, eritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol, ketoconazol, fenotiazinas. - Amiodarona incrementa los niveles plasmáticos de: digoxina, anticoagulantes orales, fenitoína. - Se recomienda utilizar una vía central para la administración parenteral, con el fin de minimizar las reacciones locales en el punto de inyección. Indicaciones: Tratamiento de aquellas arritmias que no respondan a otros antiarrítmicos o cuando no se toleren los medicamentos alternativos: - Síndrome de Wolff-Parkinson-White. - Prevención de recidiva de fibrilación y flutter auricular. - Taquiarritmias de naturaleza paroxística incluyendo: taquicardia supraventricular, nodal y ventricular, fibrilación ventricular. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 207 C01 CARDIOTERAPIA APRINDINA clorhidrato Fiborán® 208 Cáps 50 mg - Oral - Dosis inicial: 150-200 mg/24 horas durante 2-3 días. - Dosis mantenimiento: 50-100 mg/24 horas. (0,05 - 0,22 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO APRINDINA clorhidrato Contraindicaciones: Bloqueo cardíaco (grado II y III). Insuficiencia cardíaca congestiva. Miastenia gravis. Cuadros que cursen con retención urinaria. Glaucoma en ángulo cerrado. Enfermedad de Parkinson y desórdenes convulsivos. Acción: Antiarrítmico de la clase Ib. Efectos adversos: Neurológicos: Diskinesia, vértigo, ataxia, diplopia, pérdidas de memoria, alucinaciones y convulsiones. Gastrointestinales: Náuseas, vómitos y flatulencia. Otros: Agranulocitosis excepcionalmente mortal, hepatitis e ictericia colestásica. Precauciones de uso: - En pacientes con fibrilación auricular, arritmias sinusales, síndrome de Wolff-Parkinson-White e hipotensión. - Realizar controles hematológicos, especialmente en pacientes con mielodepresión. - En pacientes con insuficiencia renal o hepática, la dosis diaria recomendada es de 50 mg. Indicaciones: - Taquicardia ventricular. - Arritmias supraventriculares. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 209 C01 CARDIOTERAPIA FLECAINIDA acetato Apocard® 210 Comp 100 mg - Oral • Arritmias ventriculares: 100 mg/12 horas. Dosis máx 400 mg/día. • Arritmias supraventriculares: 50 mg/12 horas. Dosis máx 300 mg/día. Ajustar la dosis cada 3-5 días con incrementos de 50 mg/12 horas. La dosis de mantenimiento se ajustará a la mínima necesaria para mantener el control de la arritmia. (0,32 - 0,64 ∑/día) Amp 150 mg/15 mL - Intravenosa - Perf IV - Bolus IV (urgencia clínica): 2 mg/Kg administrados en 10-30 min. Dosis máx 150 mg. - Perfusión IV: iniciar con 2 mg/Kg durante 30 min, continuando con 1,5 mg/Kg durante la primera hora y posteriormente 0,1-0,25 mg/Kg/hora. Dosis máx acumulada en 24 horas: 600 mg. (0,13 - 5,34 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO FLECAINIDA acetato Contraindicaciones: Insuficiencia cardíaca. Bloqueo AV de 2º-3 er grado, o bloqueo de rama derecha asociado a hemibloqueo izquierdo. Infarto de miocardio salvo en caso que la arritmia ventricular amenace el pronóstico. Fibrilación auricular de larga evolución en la que no se ha intentado la conversión a ritmo sinusal y en pacientes con valvulopatía clínicamente significativa. Shock cardiogénico. Acción: Antiarrítmico de la clase Ic. Efectos adversos: Vértigo, visión borrosa, inquietud, parestesia, temblor, fatiga y nerviosismo. Otros: cefalea, náuseas, estreñimiento, dolor abdominal. Potencial arritmogénico, puede agravar o precipitar la insuficiencia cardíaca en pacientes con función ventricular deprimida. Precauciones de uso: - Pacientes con miocardiopatía, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, taquicardia ventricular o marcapasos. - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 35 mL/min) reducir la dosis un 25-50%. En insuficiencia hepática monitorizar y reducir la dosis. - Potenciación del efecto inotrópico negativo en asociación con bloqueantes de los canales de sodio (propanolol, sotalol) y otros depresores de la contractilidad miocárdica (verapamilo, etc.). - Los agentes acidificantes y acalinizantes de la orina pueden aumentar y disminuir respectivamente el aclaramiento de flecainida por modificación del pH urinario. - Monitorizar y reducir la dosis de flecainida un 30-50% en pacientes a tratamiento con amiodarona. Cimetidina, quinina, quinidina pueden potenciar la acción y/o toxicidad de flecainida por un mecanismo de inhibición enzimática. Indicaciones: - Tratamiento y prevención de arritmias ventriculares graves: taquicardia ventricular sostenida, extrasístoles ventriculares y/o taquicardia ventricular no sostenida, resistente a otras terapias. - En pacientes sin cardiopatía de base, profilaxis de: taquicardia supraventricular paroxística, taquicardia auriculoventricular por reentrada nodal, síndrome de Wolff-Parkinson-White, fibrilación supraventricular paroxístico sintomático. - Vía oral: Mantenimiento del ritmo sinusal tras recuperación de las crisis agudas de fibrilación auricular. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 211 C01 CARDIOTERAPIA LIDOCAÍNA Lidocaína® Amp 1% 10 mL Amp 5% 10 mL Fr 0,4% 500 mL - Intravenosa - Perf IV - Adultos: - Bolo IV: 75 mg a una velocidad de infusión de 20-50 mg/min. Si no hay respuesta, repetir el bolo con 50 mg, 1 ó 2 veces, cada 5 min. Dosis máx 175-200 mg (3 mg/Kg). - Perf IV: 2-4 mg/min. En infusiones prolongadas (>24 horas), pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia hepática, disminuir la velocidad de administración hasta 1-2 mg/min, debido al riesgo de acumulación tóxica. - Niños: - Bolo IV: 1 mg/Kg. Si no hay respuesta, repertir el bolo 1 ó 2 veces cada 5 min. Dosis máx 3-5 mg/Kg. - Perf IV: 20-50 mcg/Kg/min. (3,09 - 9,27 ∑/día) MEXILETINA clorhidrato Mexitil® 212 Caps 200 mg - Oral - Dosis inicial: 400 mg. - Dosis mantenimiento: 200-250 mg/6-8 horas, comenzando 2-6 horas después de la dosis de carga. Dosis máx 1.200 mg/24 horas. (0,52 - 0,63 ∑/día) Amp 250 mg/10 mL - Intravenosa - Perf IV - Dosis inicial: 100-250 mg a 25 mg/min. Continuar con 250 mg en perfusión IV de 1 hora y 125 mg en perfusión de 2 horas. - Dosis mantenimiento: 0,5-1 mg/min. (1,24 - 1,66 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO LIDOCAÍNA Contraindicaciones: Hipersensibilidad a anestésicos locales tipo amida. Shock cardiogénico por causas ajenas a la arritmia ventricular, síndrome de Adams-Stokes, síndrome de Wolff-Parkinson-White, bloqueo cardíaco severo (bloqueo atrioventricular, intraventricular, sinoauricular). Deshidratación hipotónica, deplección electrolítica, anuria, enfermedad de Addison. Acción: Antiarrítmico clase Ib. Efectos adversos: Incidencia aumentada con velocidad de infusión (5 mg/min) o en infusiones prolongadas. Neurológicos: Vértigos, mareos, somnolencia, acúfenos. Riesgo de convulsiones y pérdida de la consciencia en infusiones rápidas. Cardiovasculares: Hipotensión, bradicardia. Excepcionalmente, colapso y parada cardíaca. Otros: Rash cutáneo, dolor en el punto de inyección, depresión respiratoria con la administración rápida, diplopía, vómitos. Precauciones de uso: - Reducir la dosis un 50% en pacientes con shock, insuficiencia cardíaca congestiva, hepatopatía o edad superior a 70 años. - Riesgo de hiponatremia o hipopotasemia. Indicaciones: - Arritmias ventriculares producidas durante manipulaciones cardíacas o un infarto de miocardio. - Taquicardia ventricular sostenida. - Arritmias por digitálicos. MEXILETINA clorhidrato Contraindicaciones: Shock cardiogénico. Bloqueo cardíaco (grado II y III). Bradicardia sinusal. Acción: Antiarrítmico clase Ib. Efectos adversos: Gastrointestinales: náuseas, vómitos, estreñimiento y diarrea. Neurológicos: alteraciones del equilibrio, ansiedad y temblor, confusión, visión borrosa y otras alteraciones visuales, alteraciones del sueño. Cardiovasculares: Palpitaciones, arritmias ventriculares, dolor anginoso, hipotensión, bradicardia, arritmias auriculares. Otros: Rash cutáneo, alteraciones en los test de función hepática, trombocitopenia, convulsiones. Precauciones de uso: - Insuficiencia cardíaca, hipotensión, antecedentes de crisis convulsivas. - Realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática y/o renal (aclaramiento de creatinina inferior a 10 mL/min). Indicaciones: - Tratamiento de arritmias ventriculares graves. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 213 C01 CARDIOTERAPIA PROCAINAMIDA clorhidrato Biocoryl® Caps 250 mg - Oral • Arritmias ventriculares: 50 mg/Kg/día, repartido en dosis divididas cada 3-6 horas. • Arritmias auriculares: 1.250 mg. Si no hay respuesta, administrar 750 mg al cabo de una hora y dosis adicionales de 500-1.000 mg/2-3 horas. (0,24 - 0,96 ∑/día) Vial 1 g/10 mL - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV - IM: 50 mg/Kg/día repartido en dosis cada 3-6 horas. - IV: 100 mg/5 min a velocidad no superior a 50 mg/min. Dosis máx 1 g. - Perfusión IV: Iniciar con 500-600 mg durante 15-30 min, continuar con 2-6 mg/min. Velocidad de infusión, en función de la dosis y concentración de la solución infundida: Dosis Concentración de la solución para perf continua (mg/min) 2 mg/mL 4 mg/mL 2 1 mL/min 0,5 mL/min 4 2 mL/min 1 mL/min 6 3 mL/min 1,5 mL/min 2 mg/mL: 1 vial Biocoryl® + 490 mL G5% 4 mg/mL: 1 vial Biocoryl® + 240 mL G5% (3,49 - 7,84 ∑/día) • Diagnóstico de síncope con sospecha de trastorno en la conducción o estudio del Síndrome Brugada: 10 mg/Kg durante 5-10 min. (0,87 ∑ /tratamiento) 214 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO PROCAINAMIDA clorhidrato Contraindicaciones: Hipersensibilidad a procainamida o procaína. Bloqueo auriculoventricular completo. Insuficiencia cardíaca grave. Lupus eritematoso sistémico. Torsades de pointes. Niños menores de 3 años. Acción: Antiarrítmico de la clase Ia. Efectos adversos: Gastrointestinales: Anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea. Hematológicos: Agranulocitosis, neutropenia, eosinofilia, trombocitopenia y anemia hemolítica. Neurológicos: Depresión, vértigo, psicosis con alucinaciones. Cardiovasculares (relacionados con infusiones rápidas): Hipotensión severa, fibrilación ventricular, y asístole. Concentraciones plasmáticas elevadas se asocian con deterioro de la conducción cardíaca. Reacciones de hipersensibilidad: Hepatomegalia, angioedema, rash cutáneo, prurito, urticaria, rubor e hipergammaglobulinemia. La administración prolongada puede dar lugar a un síndrome lupus like. Precauciones de uso: - Miastenia gravis, intoxicación digitálica, asma bronquial e hipotensión. - Efecto aditivo en asociación con quinidina. - Realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia cardíaca, hepática o renal. Indicaciones: - Arritmias ventriculares graves (taquicardia ventricular sostenida), sobre todo las resistentes a lidocaína o tras infarto de miocardio. - Arritmias supraventriculares (taquicardia supraventricular paroxística, síndrome de Wolff-Parkinson-White). - Fibrilación y flutter auricular de inicio reciente. - Diagnóstico de síncope con sospecha de trastorno en la conducción o estudio del Síndrome Brugada. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 215 C01 CARDIOTERAPIA PROPAFENONA clorhidrato Rytmonorm® Comp 150 mg Comp 300 mg - Oral - Adultos: 150 mg/8 horas ó 300 mg/12 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria en función de la respuesta clínica cada 3-4 días, hasta un máximo de 300 mg/8 horas. - Niños: 10-20 mg/Kg/día repartidos en 3-4 tomas. (0,32 - 0,63 ∑ /día) QUINIDINA poligalacturonato Cardioquine® Cáps 275 mg - Oral - Dosis inicial: 275-825 mg. Si no hay respuesta clínica, administrar una segunda dosis a las 3 ó 4 horas. - Dosis mantenimiento: 275 mg/8-12 horas. NOTA: Las dosis de quinidina poligalacturonato, están expresadas en términos de la sal (una cáps de Cardioquine® contiene 165 mg de quinidina base). (0,22 - 0,58 ∑ /día) 216 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO PROPAFENONA clorhidrato Contraindicaciones: Insuficiencia cardíaca. Shock cardiogénico. Bradicardia severa. Existencia previa de trastornos de la conducción, sinoauricular, auriculoventricular e intraventricular. Enfermedad del nódulo sinusal. Trastornos manifiestos del metabolismo electrolítico no corregidos previamente. Enfermedad pulmonar obstructiva grave. Hipotensión marcada. Miastenia gravis. Acción: Antiarrítmico de la clase Ic. Efectos adversos: Frecuentes: Intolerancia gastrointestinal, sequedad de boca, alteraciones del gusto, vértigo, visión borrosa, cefalea y fatiga. Alteraciones de la conducción cardíaca, bradicardia, bloqueo cardíaco. Otros: Convulsiones, discrasias sanguíneas, alteraciones hepáticas, síndrome lupus like, rash cutáneo, impotencia. Precauciones de uso: - Realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática o renal. - Potencia la acción de los anticoagulantes orales e incrementa los niveles plasmáticos de digoxina. Indicaciones: - Arritmias ventriculares. - Síndrome de Wolff-Parkinson-White. QUINIDINA poligalacturonato Contraindicaciones: Miastenia gravis. Arritmias inducidas por digitálicos. Bloqueo cardíaco (grado II y III). Torsades de Pointes. Insuficiencia cardíaca congestiva. Asma. Cuadros que cursen con retención urinaria. Glaucoma de ángulo cerrado. Lupus eritematoso sistémico. Acción: Antiarrítmico clase Ia. Efectos adversos: Gastrointestinales: Diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, anorexia. Otros: Hepatitis granulomatosa y síndrome lupus like. Cinconismo (pérdida de audición, náuseas, vómitos, vértigo, visión borrosa, temblor). Cardiovasculares: Prolongación del intervalo QRS, asistolia, taquicardia ventricular, hipotensión, embolismo arterial. Hematológicos: Anemia hemolítica aguda, hipoprotombinemia, púrpura trombocitopénica, agranulocitosis, leucocitosis, neutropenia. Precauciones de uso: - En fibrilación o flutter auricular (los pacientes precisan una digitalización previa), arritmias sinusales e hipotensión. - Realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia cardíaca, hepática o renal. - Realizar controles hematológicos en pacientes con mielodepresión. - Riesgo de fotosensibilidad con exposiciones prolongadas al sol. - Durante las primeras semanas de tratamiento, observar posibles síntomas de reacción de hipersensibilidad (angioedema, púrpura, episodios asmáticos, colapso vascular). Indicaciones: - Fibrilación y flutter auricular. - Taquicardia supraventricular paroxística, taquicardia ventricular paroxística y contracciones auriculares y ventriculares prematuras. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 217 C01 CARDIOTERAPIA ANALÉPTICOS RESPIRATORIOS DEPRESIÓN RESPIRATORIA SECUNDARIA A MEDICAMENTOS DEPRESORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) ANALGÉSICOS OPIOIDES Buprenorfina Todos los demás Doxapram Naloxona* OTROS MEDICAMENTOS DEPRESORES DEL SNC Respiración asistida Medidas sintomáticas * Ver pág. 814 C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 219 C01 CARDIOTERAPIA ANALÉPTICOS RESPIRATORIOS DOXAPRAM clorhidrato Docatone® 220 Amp 100 mg/5 mL - Intravenosa - Perf IV Intravenosa intermitente: 2 mg/Kg IV en bolo de 30 seg, que puede repetirse a los 5 min. Repetir el tratamiento cada 1-2 horas hasta que el paciente despierte. Si se produce recaída, seguir la administración cada 1-2 horas hasta que el paciente permanezca en vigilia continuada o hasta una dosis máxima de 3 g. - Puede administrarse en perfusión IV (250 mg en 250 mL de SSF o G5%) y administrar 1-3 mg/min, durante un máximo de 2 horas, con determinación inicial y cada 30 min de gases en sangre arterial. - No exceder una dosis máxima de 3 g. (0,82 - 1,63 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO DOXAPRAM clorhidrato Contraindicaciones: Epilepsia. Enfermedad pulmonar (asma aguda, fibrosis pulmonar, disnea, embolia pulmonar, obstrucción de vías respiratorias). Enfermedad cardiovascular (hipertensión grave, accidente cerobrovascular). Acción: Analéptico respiratorio. Estimula, por activación, receptores periféricos carotídeos (incremento del volumen tidal y frecuencia respiratoria). Estimulación cardíaca. Efectos adversos: Convulsiones, cefalea, mareos, temblores. Náuseas, vómitos. Cardiovasculares (hipertensión moderada, diaforesis). Respiratorios (tos, hiperventilación, espasmos bronquiales, hipo, disnea). Precauciones de uso: - Se debe realizar un especial control clínico en hipertiroidismo, feocromocitoma, insuficiencia cardíaca y taquicardia ventricular o auricular. - Evitar la extravasación y la administración repetida en el mismo punto de inyección. - Durante la administración monitorizar la presión arterial, gases en sangre arterial y reflejos tendinosos. Indicaciones: - Tratamiento de la depresión respiratoria por intoxicación con depresores del SNC (antagoniza la depresión respiratoria de buprenorfina). C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 221 C01 CARDIOTERAPIA TRATAMIENTO DE LA ANGINA DE PECHO ANGINA ESTABLE Tratamiento del ataque agudo: NITRATOS VÍA SUBLINGUAL • 1ª Elección: Nitroglicerina (gragea, aerosol). Inicio de acción 1-3 min. • Alternativa: Isosorbida dinitrato (comp de liberación inmediata). Inicio de acción 2-5 min. Tratamiento preventivo (mantenimiento) • NITRATOS - Nitroglicerina vía transdérmica (parches transdérmicos). - Isosorbida dinitrato (comp retard). - Isosorbida mononitrato. Molsidomina: tratamiento alternativo a los nitratos, con acción similar y sin fenómeno de tolerancia. • BETABLOQUEANTES: Atenolol, propranolol, metoprolol. • ANTAGONISTAS DEL CALCIO: Dihidropiridinas, verapamilo, diltiazem. ANGINA INESTABLE 1. Medicación antitrombótica • ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS: la primera dosis se debe administrar como preparado de absorción rápida). • ENOXAPARINA: En caso de angina inestable de alto riesgo. En pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina ≥2 mg/dL) y/o hepática, utilizar HEPARINA NO FRACCIONADA. • TIROFIBÁN: Se recomienda su administración junto con AAS y heparina IV en pacientes con: - Angina prolongada o repetitiva con descenso de ST mayor de 1 mm en 2 ó más derivaciones. - Elevación de troponina I mayor de 0,6 ng/mL. - Angina recurrente después de un tratamiento adecuado. - Angina postinfarto con cambios ECG, si pasaron más de 48 horas desde el tratamiento fibrinolítico. 2. Medicación antiisquémica • NITRATOS IV, cuando los síntomas no ceden con nitroglicerina sublingual o en pacientes de alto riesgo. Una vez que el paciente permanezca asintomático durante un período de 24 horas se administrarán nitratos por vía oral o tópica. • BETABLOQUEANTES: Metoprolol, atenolol, propranolol. • CALCIOANTAGONISTAS: Los derivados no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem) se administrarán en aquellas situaciones en las que los betabloqueantes estén contraindicados o pacientes cuyos síntomas no se alivian con dosis adecuadas de nitratos y betabloqueantes. (Yeghiazarians Y. N Engl J Med, 2000). NOTA: Ver pautas posológicas, para esta indicación, en el capítulo correspondiente a cada medicamento. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 223 C01 CARDIOTERAPIA ANTIANGINOSOS VASODILATADORES CORONARIOS DIPIRIDAMOL Persantín® Gg 100 mg - Oral Amp 10 mg/2 mL - Intravenosa • Profilaxis de procesos tromboembólicos postquirúrgicos o secundarios a circulación extracorpórea o hemodiálisis: 100 mg/6-8 horas. Dosis máx 600 mg/día. (0,2 - 0,26 ∑/día) Comp 2 mg - Oral • Profilaxis de crisis de angina de pecho: 1-4 mg/8-12 horas (0,25 - 0,51 ∑/día) MOLSIDOMINA Molsidaín® 224 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO DIPIRIDAMOL Contraindicaciones: Infarto de miocardio reciente. Acción: Dilatación de las arterias coronarias por inhibición de la adenosina desaminasa y aumento de la adenosina. También produce vasodilatación por inhibición de la fosfodiesterasa. Efectos adversos: Cefalea, vértigo, intolerancia gastrointestinal, náuseas, vómitos, diarrea, vasodilatación periférica, rubor, debilidad, síncope, rash y prurito. Ocasionalmente, puede agravar o desencadenar una angina de pecho, generalmente al inicio del tratamiento. Vía IV, puede precipitar isquemia aguda miocárdica en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria. Precauciones de uso: - Pacientes ancianos y en pacientes con úlcera péptica, hipotensión, migraña o hipovolemia. - La administración concomitante con anticoagulantes orales o ácido acetilsalicílico puede potenciar el efecto antiagregante plaquetario. Indicaciones: - Profilaxis de procesos tromboembólicos postquirúrgicos o secundarios a circulación extracorpórea o hemodiálisis. MOLSIDOMINA Contraindicaciones: Infarto de miocardio reciente. Acción: Dilatación de las arterias coronarias por activación de la guanilatociclasa y aumento de los niveles de GMPc. Efectos adversos: Cefalea, pérdida de apetito, náusea, vómitos, diarrea, rubefacción e hipotensión ortostática. Precauciones de uso: - Ancianos, pacientes con glaucoma, insuficiencia hepática, hipotensión, migraña e hipovolemia. - La administración conjunta con medicamentos antihipertensivos presenta un efecto aditivo hipotensor. Indicaciones: - Tratamiento profiláctico de las crisis de angina de pecho. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 225 C01 CARDIOTERAPIA ANTAGONISTAS DEL CALCIO Grupo heterogéneo de medicamentos que tiene en común la capacidad de inhibir el paso al interior de las células de los iones calcio a través de los denominados “canales lentos del calcio”. Sus efectos farmacológicos se recogen en la tabla: Resistencia Resistencia Contractilidad Conducción Frecuencia GRUPOS sistémica coronaria miocárdica nodal A-V cardíaca Fenilalquilaminas Verapamilo ↓ ↓ ↓↓ ↓ 0/ ↓ Benzotiazepinas Diltiazem ↓ ↓ 0 /↓ ↓3 ↓ Dihidropiridinas Nifedipina ↓↓ ↓ 0 /↓ 1 , 4 0 0 /↑ Nicardipina ↓↓ ↓ 01 0 0 /↑ Amlodipina ↓↓ ↓ 01 0 0 /↑ Nisoldipina ↓↓ ↓ 01 0 0 /↑ Nimodipina 0/↓ 0/↓ (2) (2) 0 No selectivos Flunarizina 0 0 0 0 0 0 = Sin cambios; ↓ = disminución; ↑ = aumento 1. Puede también incrementar el gasto cardíaco por activación de mecanismos reflejos. 2. Datos no disponibles. 3. No hay estudios comparativos sobre la conducción nodal A-V del diltiazem y verapamilo. El verapamilo puede prolongar más el período refractario que el diltiazem. 4. Es probable que la contractilidad miocárdica disminuya sólo en pacientes con insuficiencia cardíaca. 226 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO INDICACIONES Hipertensión esencial Angina de pecho: - Vasoespástica - Crónica estable - Inestable 1 Arritmias supraventriculares Hemorragia subaracnoidea Isquemia cerebrovascular Síntomas de deterioro mental Prevención secundaria post-infarto de miocardio 2 Profilaxis taquicardia supraventricular paroxística Profilaxis de migraña Vértigo vestibular Síndrome de Raynaud • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1. Los derivados no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem) se administrarán en aquellos pacientes en los que los betabloqueantes estén contraindicados o cuyos síntomas no se alivien con dosis adecuadas de nitratos y betabloqueantes (Yeghiazarians Y. N Engl J Med, 2000). 2. En pacientes sin insuficiencia cardíaca durante la fase aguda. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 227 C01 CARDIOTERAPIA ANTAGONISTAS DEL CALCIO AMLODIPINA besilato Norvás® Comp 5 mg - Oral • Hipertensión arterial y angina de pecho: 5-10 mg/24 horas. Dosis máx 10 mg/día. • Insuficiencia hepática: Inicialmente, 2,5 mg/24 horas. (0,35 - 0,72 ∑ /día) DILTIAZEM clorhidrato Dinisor® Comp 60 mg - Oral • Hipertensión arterial: - Dosis inicial: 60 mg/8-12 horas. El efecto antihipertensivo máximo se obtiene a los 14 días de tratamiento. - Dosis mantenimiento: 180-360 mg/24 horas (Dosis máx 360 mg/día). No incrementar la dosis si el pulso cae por debajo de 50 pulsac/min. • Angina de pecho: 60 mg/12 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria en función de la respuesta clínica, cada 1-2 días, hasta un máximo de 180-360 mg repartidos en 3-4 tomas (en angina inestable dosis máx 480 mg/día). (0,54 - 1,08 ∑ /día) Dinisor retard® Comp 120 mg Comp 180 mg - Oral • Angina de pecho: - Dosis mantenimiento: 120 mg/8-12 horas ó 180 mg/12-24 horas (en angina inestable dosis máxima 480 mg/día). (0,54 - 1,51 ∑ /día) Masdil® Amp 25 mg + amp disolvente 4 mL - Intravenosa - Perf IV • Taquicardia paroxística supraventricular: 0,25 mg/Kg administrados en 2 min. Si no hay respuesta a los 15 min, administrar un segundo bolo de 0,35 mg/Kg en 2 min. • Fibrilación auricular: 0,25 mg/Kg administrados en 2 min. Si no hay respuesta a los 15 min, administrar un segundo bolo de 0,35 mg/Kg, seguido de una perfusión de 5-15 mg/hora. (0,57 - 8,56 ∑/día) 228 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ANTAGONISTAS DEL CALCIO Contraindicaciones: - Hipotensión: Diltiazem y Verapamilo (PA sistólica menor de 90 mm Hg). Nisoldipina (hipotensión muy grave). - Bloqueo auriculoventricular de 2º ó 3er grado y enfermedad del seno: Diltiazem y Verapamilo (excepto en pacientes con marcapasos). - Flutter o fibrilación auricular con un tracto AV accesorio de conducción (síndrome de Wolff-Parkinson-White, síndrome de Lown-Ganong-Levine), insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia cardíaca izquierda: Diltiazem, Verapamilo. - Infarto de miocardio reciente y congestión pulmonar: Diltiazem. - Enfermedad de Parkinson, depresión, accidente isquémico cerebral: Flunarizina. - Hemorragia cerebral reciente, hipertensión endocraneal: Nicardipina. - Shock cardiogénico: Contraindicados todos los antagonistas del calcio. - Estenosis aórtica grave: Nicardipina. Acción: Inhiben la entrada de ión calcio en las células a través de los “canales lentos” específicos de las membranas de tejidos de excitación y conducción del corazón, músculo cardíaco y células del músculo liso. Efectos adversos: Cardiovasculares: Bradicardia, bloqueo auriculoventricular de 2º y 3er grado, disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca (más frecuentes con verapamilo y diltiazem). Hipotensión postural, palpitaciones, sofocos, enrojecimiento facial y edema periférico (más frecuentes con nifedipina) que no responde al tratamiento con diuréticos. Taquicardia refleja y exacerbación del dolor torácico isquémico (dihidropiridinas, en especial nifedipina). Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, constipación (más frecuente con verapamilo). Neurológicos: Mareos, cefaleas (frecuente al inicio del tratamiento con nifedipino y otras dihidropiridinas), vértigo, somnolencia y parestesias. En tratamientos prolongados con flunarizina puede aparecer depresión, astenia grave y efectos extrapiramidales. Reacciones alérgicas/dermatológicas: Dermatitis, urticaria, prurito. Precauciones de uso: - Realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática, renal, cardíaca y en ancianos. Verapamilo: En insuficiencia hepática severa reducir la dosis habitual en un 60-70%. - Efecto hipotensor aditivo en asociación con betabloqueantes. - Diltiazem, verapamilo y nifedipina pueden producir aumento transitorio de los niveles de GOT, GPT, lactato deshidrogenasa y fosfatasa alcalina, y en muy raras ocasiones casos de hepatitis. - Los calcioantagonistas se metabolizan a través del citocromo P450 y pueden provocar cambios en la concentración de otros medicamentos metabolizados por esa misma vía. - Monitorización de la concentración de digoxina (verapamilo aumenta su concentración en un 30-50%), ciclosporina, carbamazepina, teofilina, al inicio del tratamiento con calcioantagonistas. Indicaciones: Ver pág. 227 C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 229 C01 CARDIOTERAPIA FLUNARIZINA clorhidrato Sibelium® Comp 5 mg - Oral • Profilaxis de migraña: - Dosis inicial: 10 mg/24 horas. - Dosis mantenimiento: 10 mg/24 horas (descansando 2 días a la semana). Duración máx del tratamiento 6 meses. • Vértigo vestibular: 10 mg/24 horas. - Ancianos: dosis de inicio 5 mg/24 horas. Administrar en dosis única, preferentemente por la noche. (0,23 ∑/día) NICARDIPINA clorhidrato Gg 20 mg - Oral • Hipertensión arterial y angina de pecho: 20 mg/8 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria en función de la respuesta clínica, cada 3 días, hasta un máximo de 120 mg. - Ancianos y/o pacientes con insuficiencia hepática: Inicialmente, 20 mg/12 horas. - Insuficiencia renal: Inicialmente, 20 mg/8 horas. • Isquemia cerebrovascular: 20-30 mg/8 horas. • Hemorragia subaracnoidea: - Dosis inicial: 40 mg/8 horas. - Dosis mantenimiento: 20 mg/8 horas. (0,47 - 0,94 ∑ /día) Adalat® Cáps 10 mg - Oral • Angina de pecho: 10 mg/8 horas. • Síndrome de Raynaud: 10 mg/8 horas. - Dosis máx 60 mg/día. (0,16 ∑/día) Adalat oros® Comp 30 mg - Oral • Hipertensión arterial y angina de pecho: 30 mg/24 horas. Dosis máx 120 mg/día. (0,33 - 1,32 ∑ /día) Nerdipina® NIFEDIPINA 230 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO NIMODIPINA Brainal® Vial 10 mg/50 ml - Perf IV - Instilación intracisternal • Hemorragia subaracnoidea: 1 mg/hora durante 2 horas. Si no se observa descenso de la presión arterial, aumentar a 2 mg/hora y mantener durante 5-14 días, completando el tratamiento de 21 días por vía oral. - Pacientes con peso inferior a 70 Kg, presión sanguínea lábil y/o insuficiencia hepática: Inicialmente, 0,5 mg/hora. - Instilación intracisternal: Administar 1 ml (0,2 mg) diluido en 19 mL de solución Ringer. (9,33 ∑ /vial) Comp 30 mg - Oral • Hemorragia subaracnoidea: 60 mg/4 horas durante 21 días, o después de la administración vía IV, hasta sumar 21 días de tratamiento. - Insuficiencia hepática: 30 mg/4 horas. • Síntomas de deterioro mental: 30 mg/8 horas. (0,63 - 2,52 ∑/día) Comp 10 mg - Oral • Hipertensión arterial: 10 mg/24 horas o bien, 5-10 mg/12 horas. • Angina de pecho: 5-10 mg/12 horas. Dosis máx 40 mg/día. - Ancianos y/o insuficiencia hepática: 10 mg/24 horas. (0,29 - 0,59 ∑/día) NISOLDIPINA Syscor® C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 231 C01 CARDIOTERAPIA VERAPAMILO clorhidrato Manidón® Gg 80 mg - Oral • Hipertensión arterial: 80 mg/8 horas. Dosis máx 360-480 mg. - Ancianos: Inicialmente, 40 mg/8 horas. • Angina de pecho: 80 mg/6-8 horas, pudiendo incrementarse la dosis según respuesta clínica, en 80 mg cada semana. Dosis máx 480 mg/día. • Profilaxis de taquicardia supraventricular paroxística: - Adultos: Pacientes digitalizados: 120-360 mg/día repartidos en 3 ó 4 administraciones. Pacientes no digitalizados: 240-480 mg/día repartidos en 3 ó 4 administraciones. - Niños edad: <2 años: 20 mg/8-12 horas. >2 años: 40 mg/8-12 horas. Dosis máx 10 mg/Kg/día. (0,16 - 0,32 ∑ /día) Manidón retard® Comp 120 mg - Oral • Hipertensión arterial: 120-240 mg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria en función de la respuesta clínica, en 120 mg cada 7 días. Dosis máx 480 mg/día. - Ancianos: inicialmente, 120 mg/24 horas. • Angina de pecho: 180 mg/24 horas. Dosis máx 480 mg. • Prevención secundaria postinfarto de miocardio (en pacientes sin insuficiencia cardíaca durante la fase aguda): 360 mg/día repartido en varias tomas. (0,08 - 0,34 ∑ /día) Manidón® Amp 5 mg/2 ml - Intravenosa - Perf IV • Arritmias supraventriculares: - Adultos: 5-10 mg (0,075-0,15 mg/Kg), administrados en 2 min (3 min en ancianos). Si no hay respuesta terapéutica, administrar 10 mg, 30 min después de la primera dosis. - Niños menores de 1 año: 0,75-2 mg (0,1-0,2 mg/Kg). - Niños 1-15 años: 2-5 mg (0,1-0,3 mg/Kg). Las dosis se administrarán en al menos 2 min y si es necesario se repetirá pasados 30 min. (0,52 - 1,03 ∑ /día) 232 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO C01 CARDIOTERAPIA NITRATOS NITROGLICERINA Trinispray® Aerosol 400 mcg/puls - Inhalación sublingual • Ataque agudo de angina de pecho: 1-2 pulsaciones debajo de la lengua. Se puede repetir la administración hasta 3-4 veces a intervalos de 10 min. (0,01 ∑/dosis) Nitroplast TTS 5® Nitroplast TTS 10® Nitroplast TTS 15® Parche 0,2 mg/hora Parche 0,4 mg/hora Parche 0,6 mg/hora - Transdérmica • Prevención de angina de pecho: Se comienza con un parche de 5 mg al día, retirándolo 12-16 horas después de su aplicación. La dosis se puede incrementar, según respuesta clínica, hasta un máximo de 2 parches de 10 mg al día. (0,37 - 0,61 ∑ /día) Solinitrina® Amp 5 mg/5 ml - Perf IV Solinitrina Forte® Amp 50 mg/10 mL - Perf IV • Control de hipertensión durante procedimientos quirúrgicos: Inicial 5-25 mcg/min, pudiendo incrementar la dosis en función de la respuesta clínica, en 25 mcg/min cada 5 min. • Angina de pecho: Inicial 5-10 mcg/min, pudiendo incrementar la dosis en función de la respuesta clínica, en 5-10 mcg/min, cada 5-10 min. Dosis máx 75-100 mcg/min. • Insuficiencia cardíaca congestiva asociada a infarto de miocardio: Inicial 12,5-25 mcg, seguido de 10-20 mcg/min, pudiendo incrementar la dosis en función de la respuesta clínica, en 5-10 mcg/min cada 5-10 min. (0,9 - 1,8 ∑ /día) NITROGLICERINA + CAFEÍNA Cafinitrina® 234 Gg 1 mg + 25 mg - Sublingual • Ataque agudo de angina de pecho: Masticar y mantener la gragea debajo de la lengua hasta su disolución. Composición gg: Se puede repetir la administración hasta Nitroglicerina . . . .1 mg 3-4 veces a intervalos de 10 min. Cafeína citrato . .25 mg (0,13 ∑/dosis) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO NITRATOS Contraindicaciones: Infarto de miocardio reciente. Shock cardiogénico. Anemia severa. Hemorragia cerebral o traumatismo craneal. Pericarditis constrictiva, hipotensión, hipovolemia y cardiopatía hipertrófica obstructiva (nitroglicerina IV). Alergia a adhesivos (parches transdérmicos). Tratamientos concomitantes con sildenafilo. Acción: Vasodilatadores periféricos, predominantemente venosos. Reducen la precarga y la postcarga, disminuyendo la demanda miocárdica de oxígeno y mejorando el flujo de sangre al miocardio. Efectos adversos: Cefaleas que suelen remitir a los pocos días del inicio del tratamiento. Vasodilatación cutánea. Mareos, hipotensión ortostática que se puede acompañar de taquicardia refleja. A dosis elevadas: Náuseas, vómitos, agitación, síncope y raramente, cianosis y metahemoglobinemia. Parches transdérmicos: Dermatitis alérgica de contacto. Dermatitis exfoliativa y erupciones exantemáticas. Nitroglicerina sublingual: sensación local de quemazón. Precauciones de uso: - Ancianos, pacientes con glaucoma, hipotensión, hipovolemia, insuficiencia renal o hepática, hipotiroidismo, malnutrición o hipotermia. - El alcohol u otros vasodilatadores potencian el efecto hipotensor de la nitroglicerina. - En pacientes prostáticos puede potenciar la sintomatología de retención urinaria. - En tratamientos crónicos es conveniente realizar descansos de 3-5 días, tras varios meses de tratamiento. - La terapia con nitratos debe ser intermitente para evitar el desarrollo de tolerancia y pérdida de efecto. La aplicación del parche transdérmico se hará dejando un mínimo de 10-12 horas de descanso al día entre los apósitos. Los nitratos orales de acción larga se administrarán preferentemente en una toma única por la mañana o en dos tomas a las 9 y 16 horas. Indicaciones: - Angina de pecho: Tratamiento (vía sublingual y parenteral) y profilaxis (vía oral y transdérmica). - Insuficiencia cardíaca congestiva: Isosorbida dinitrato (forma retard). - Insuficiencia cardíaca congestiva asociada a infarto de miocardio agudo: Nitroglicerina (vía oral y parenteral). - Control rápido de la hipertensión durante procedimientos quirúrgicos: Nitroglicerina (vía parenteral). C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 235 C01 CARDIOTERAPIA ISOSORBIDA dinitrato Iso Lacer® Comp 5 mg - Oral - Sublingual • Ataque agudo de angina de pecho: Masticar, sin tragar, manteniendo el comprimido debajo de la lengua hasta su disolución. Se puede repetir la administración hasta 3-4 veces a intervalos de 5-10 min. - Períodos intercrisis: 5 mg/3-4 horas. (0,06 - 0,09 ∑/día) Iso Lacer retard® Comp 20 mg - Oral • Prevención de la angina de pecho: 20-60 mg/12 horas pudiendo incrementar hasta 40-80 mg/8 horas ó 40-120 mg/12 horas, en función de la respuesta clínica. Las dosis se administrarán a las 9 y 16 horas para minimizar el desarrollo de tolerancia. (0,1 ∑ /día) • Insuficiencia cardíaca congestiva: 40-60 mg/8-12 horas. (0,19 ∑/día) ISOSORBIDA mononitrato Uniket® 236 Comp 20 mg Comp 40 mg - Oral • Prevención de angina de pecho: 20-40 mg/12 horas, acortando el intervalo posológico (cada 8 horas), en caso de respuesta inadecuada. Las dosis se administrarán a las 9 y 16 horas para minimizar el desarrollo de tolerancia. (0,26 - 0,54 ∑ /día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO C02 ANTIHIPERTENSIVOS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS • Encefalopatía hipertensiva: Nitroprusiato, labetalol, urapidilo. • Feocromocitoma: Fentolamina, nitroprusiato, labetalol. • Isquemia coronaria: Nitroglicerina, nitroprusiato, labetalol. • Preeclampsia/eclampsia: Hidralazina, labetalol. • Asociada a insuficiencia ventricular izqda: Nitroprusiato, urapidilo, nitroglicerina. • Insuficiencia renal: Labetalol, nitroprusiato. • Perioperatorio/intraoperatorio: Nitroprusiato, nitroglicerina, labetalol, esmolol, urapidilo. • Accidente cerebrovascular: Nitroprusiato, nitroglicerina, labetalol. • Aneurisma disecante aórtico: Nitroprusiato + betabloqueante (esmolol: 1ª elección), labetalol. URGENCIAS HIPERTENSIVAS Captoprilo oral Nifedipina oral* Inicio de acción 10-15 min 3-15 min Duración 4-6 horas 4-6 horas * No se debe utilizar vía sublingual debido al riesgo de efectos secundarios importantes, al no poder establecerse el control del descenso de la presión arterial. 238 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA). Se individualizará la pauta de tratamiento en función de las características del paciente y patología concurrente. Modificaciones del estilo de vida • Reducción de peso • Ejercicio físico regular • Reducción ingesta de sodio • Reducción/cese ingesta de alcohol y tabaco Respuesta inadecuada después de 3 meses Asociar tratamiento farmacológico con una dosis baja de un único medicamento: DIURÉTICO, INHIBIDOR DE ECA, ANTAGONISTA DEL CALCIO, BETA-BLOQUEANTE, ALFA-BLOQUEANTE, ANTAGONISTA ANGIOTENSINA II Respuesta inadecuada después de 1-3 meses Incrementar la dosis o Sustituir por otro medicamento de distinta clase farmacológica o Asociar un segundo medicamento de distinta clase farmacológica Respuesta inadecuada Añadir un segundo o tercer medicamento y/o un DIURÉTICO si no estaba ya prescrito. Respuesta inadecuada Considerar la asociación de hipotensores alternativos: CLONIDINA, MINOXIDILO, HIDRALAZINA, METILDOPA C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 239 C02 ANTIHIPERTENSIVOS VASODILATADORES DIRECTOS HIDRALAZINA clorhidrato Hydraprés® Comp 25 mg Comp 50 mg - Oral 12,5 mg/6-12 horas durante los 2-4 primeros días, aumentando a 25 mg/6 horas en la primera semana, y a 50 mg/6 horas segunda semana y sucesivas. Dosis de mantenimiento: Ajustar la dosis a la mínima eficaz. Dosis máx 200 mg/día. (0,22 - 0,31 ∑/día) Amp 20 mg/mL - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV • Hipertensión esencial severa: - IM: 10-50 mg. - IV: 10-20 mg. Si no hay respuesta, administrar una segunda dosis a los 20-30 min. • Preeclampsia/eclampsia: - Dosis inicial: 5 mg. - Dosis mantenimiento: 5-10 mg/20-30 min. (1,12 - 4,47 ∑/día) Comp 10 mg - Oral - Adultos: Inicial 5 mg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria en función de la respuesta clínica, en 5-10 mg cada 3 ó más días, hasta un máximo de 50 mg/día. Posteriormente se puede incrementar la dosis en 25 mg cada 6 días, hasta un máximo de 100 mg/día. El intervalo de administración viene determinado por la reducción de la presión diastólica: - Sí reducción <30 mmHg: Administrar en una dosis/día. - Sí reducción >30 mmHg: Administrar en dos dosis/día. (0,29 - 1,15 ∑ /día) - Niños: 0,2 mg/Kg/día, pudiendo incrementar la dosis diaria en función de la respuesta clínica, en 0,1-0,2 mg/Kg/día cada 3 ó más días, hasta un máximo de 1 mg/Kg/día ó 50 mg/día. MINOXIDILO Lonitén® 240 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO HIDRALAZINA clorhidrato Contraindicaciones: Pacientes con taquicardia o antecedentes de enfermedad coronaria, alteraciones del miocardio y de la válvula mitral. Porfiria. Acción: Vasodilatador periférico. Relaja la musculatura lisa vascular. Efectos adversos: Cardiovasculares: Hipotensión ortostática, palpitaciones. Estimulación miocárdica que puede producir ataques de angina y cambios electrocardiográficos de isquemia miocárdica. Hematológicos: Discrasias sanguíneas con disminución de las cifras de hemoglobina, eritrocitos, leucopenia, agranulocitosis. Neuritis periférica (efecto antipiridoxina): Parestesias, entumecimiento. Otros: Cefalea, mareo, náuseas, anorexia, vómitos y diarrea. Precauciones de uso: - Riesgo de desarrollar lupus eritematoso sistémico, especialmente en pacientes acetiladores lentos y/o con insuficiencia renal. - Realizar ajuste de dosis en pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min. - Efecto sinérgico sobre la presión sanguínea en tratamientos concomitantes con antidepresivos IMAO. Indicaciones: - Hipertensión esencial severa (vía oral y parenteral). - Insuficiencia cardíaca congestiva refractaria a tratamiento convencional con digitálicos y diuréticos (vía oral). - Preeclampsia/eclampia (vía parenteral). MINOXIDILO Contraindicaciones: Feocromocitoma. Acción: Vasodilatador periférico. Relaja la musculatura lisa vascular. Efectos adversos: Hipertricosis, en las 3-6 semanas del comienzo del tratamiento, inicialmente facial y reversible al suspender el tratamiento. Edema periférico asociado con aumento de peso y retención hídrica marcada, sofocos, taquicardia, empeoramiento de la angina, derrame pericárdico. Reacciones de hipersensibilidad (erupciones cutáneas con ampollas y Síndrome de Stevens-Johnson). Precauciones de uso: - Monitorizar el balance electrolítico y el peso. Administrar conjuntamente con diuréticos para mantener el equilibrio electrolítico (p.e.: hidroclorotiazida, clortalidona, furosemida). Si debido a la retención de líquido, se presenta un aumento de peso de 2-2,5 Kg en pacientes tratados con tiazidas o clortalidona, se podrá administrar adicionalmente espironolactona, o sustituir el diurético por furosemida. - Administrar junto con un beta-bloqueante (p.e. propranolol) u otro medicamento supresor del sistema nervioso simpático (clonidina, metildopa), para evitar el incremento de la frecuencia cardíaca. - Pacientes con insuficiencia renal o en programa de diálisis pueden requerir dosis inferiores (33% de la dosis habitual). Indicaciones: - Tratamiento de la hipertensión esencial severa que no responda a dosis toleradas de un diurético más un segundo antihipertensivo. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 241 C02 ANTIHIPERTENSIVOS NITROPRUSIATO sódico Nitroprussiat® Vial 50 mg + amp disolvente 5 mL - Perf IV 0,3-10 mcg/Kg/min. La dosis se ajustará en función del efecto hipotensor deseado. Utilizar dosis menores en tratamientos concomitantes con antihipertensivos orales. Dosis máx 10 mcg/Kg/min durante un tiempo máx de 10 min. (1,8 ∑/día) Velocidad de administración correspondiente a la dosis inicial y máxima recomendada, a partir de una solución 200 mcg/mL de nitroprusiato sódico (1 vial 50 mg diluído en 250 mL G5%). Peso (Kg) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Dosis inicial 0,3 mcg/Kg/min 1 mL/hora 2 “ 3 “ 4 “ 5 “ 5 “ 6 “ 7 “ 8 “ 9 “ Dosis máxima 10 mcg/Kg/min 30 mL/hora 60 “ 90 “ 120 “ 150 “ 180 “ 210 “ 240 “ 270 “ 300 “ ALFA-BLOQUEANTES DOXAZOSINA mesilato Doxazosina® EFG Comp 2 mg Comp 4 mg - Oral Carduran Neo® (liberación sostenida) Comp 4 mg - Oral 242 • Hipertensión e hipertrofia prostática benigna: 1 mg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria en función de la respuesta clínica, en 2 mg cada 1-2 semanas. Dosis máx en hipertensión: 16 mg/día. Dosis máx en hipertrofia prostática: 8 mg/día. (0,25 - 1,25 ∑ /día) • Hipertensión e hipertrofia prostática benigna: 4 mg/24 horas. La respuesta máxima se obtiene a las cuatro semanas de tratamiento. En caso de respuesta no satisfactoria tras ese período de tiempo, incrementar la dosis diaria hasta 8 mg. Dosis máx 8 mg/día (dosis única). (0,36 - 0,72 ∑ /día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO NITROPRUSIATO sódico Contraindicaciones: Hipertensión compensatoria (p.e. derivaciones arteriovenosas o coartación de la aorta). Atrofia óptica de Leber, ambliopía tabáquica. Acción: Vasodilatador periférico. Relaja la musculatura lisa vascular. Efectos adversos: Debidos a la hipotensión durante la infusión IV: Náuseas, sudor, vértigo, palpitaciones, inquietud, etc. Estos efectos se reducen disminuyendo la velocidad de infusión. Debidos a la acumulación de cianuro o tiocianato: Taquicardia, arritmias, hiperventilación, acidosis metabólica, metahemoglobinemia, trombocitopenia. Precauciones de uso: - El riesgo de intoxicación por cianuro o tiocianato se incrementa en tratamientos muy prolongados (>48 horas), con dosis elevadas (>2 mcg/Kg/min), y/o pacientes con insuficiencia hepática o renal. En caso de intoxicación por cianuro, administrar hidroxicobalamina (ver grupo de antídotos pág. 804). - Insuficiencia pulmonar, hipertensión craneal, insuficiencia coronaria, hipotiroidismo. Indicaciones: - Emergencias hipertensivas. - Hipotensión controlada en cirugía. - Shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca izquierda. - Feocromocitoma. - Aneurismas disecantes. - Intoxicación por alcaloides del cornezuelo de centeno. - Período de recuperación tras infarto agudo de miocardio. DOXAZOSINA mesilato Contraindicaciones: Obstrucción intestinal, obstrucción esofágica o cualquier grado de disminución del diámetro de la luz del tracto gastrointestinal. Insuficiencia hepática grave. Acción: Bloqueante selectivo de los receptores alfa1 adrenérgicos. Vasodilatador periférico que disminuye la resistencia vascular periférica y la presión arterial. Efectos adversos: Hipotensión postural, mareo, vértigo, cefalea, sedación, palpitaciones, letargia, fatiga, retención hídrica, efectos anticolinérgicos, priapismo. Precauciones de uso: - En pacientes con insuficiencia hepática leve-moderada. Carduran Neo®: - Los comprimidos no se deben masticar, dividir o machacar. Se deben tragar enteros con suficiente cantidad de líquido. - Los pacientes tratados con Doxazosina estándar pueden ser tratados con Carduran Neo®, siendo la dosis inicial 4 mg/día. Indicaciones: - Tratamiento de primera línea de la hipertensión arterial. - Hipertrofia prostática benigna. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 243 C02 ANTIHIPERTENSIVOS FENTOLAMINA metansulfonato Regitina® (ME) Amp 10 mg/1 mL - Intramuscular - Intravenosa • Hipertensión en feocromocitoma: 2-5 mg intravenosa. Repetir en caso necesario. • Tratamiento de necrosis tisular secundaria a extravasación de noradrenalina: - Adultos: 5-10 mg de fentolamina diluidos en 10 mL de SSF en el área de extravasación en las 12 horas posteriores a la misma. - Niños: 0,1-0,2 mg/Kg, hasta un máximo de 10 mg. (0,47 ∑/dosis) URAPIDILO clorhidrato Elgadil® 244 Amp 50 mg/10 mL - Intravenosa - Perf IV • Emergencias hipertensivas: Dosis inicial: - Adultos: Bolo IV 25 mg en 20 seg, seguido si es necesario de la misma dosis a los 5 min. Si no se obtiene respuesta satisfactoria administrar 50 mg transcurridos 5 min. Alternativamente se puede administrar en perfusión IV 2 mg/min. - Niños: 2 mg/Kg/hora. Dosis mantenimiento: Perfusión IV. - Adultos: 9-30 mg/hora. - Niños: 0,8 mg/Kg/hora. • Hipertensión arterial en periodos peri y postoperatorios: Dosis inicial: - Adultos: Bolo IV 25 mg en 20 seg, seguido si es necesario de la misma dosis a los 5 min. Si no se obtiene respuesta satisfactoria administrar 50 mg transcurridos 5 min. Alternativamente se puede administrar en perfusión IV 6 mg/min. - Niños: 2 mg/Kg/hora. Dosis mantenimiento: Perfusión IV. - Adultos: 60-180 mg/hora. - Niños: 0,8 mg/Kg/hora. (4,28 ∑/dosis) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO FENTOLAMINA metansulfonato Contraindicaciones: Hipotensión. Infarto de miocardio, insuficiencia coronaria, angina de pecho u otros signos de afección coronaria. Acción: Bloqueante no selectivo de los receptores alfa1 y alfa2 adrenérgicos. Disminuye la resistencia vascular periférica por dilatación de lecho vascular arterial y venoso. Efectos adversos: Hipotensión ortostática, taquicardia refleja, arritmias cardíacas y angina. Ocasionalmente, infarto de miocardio y espasmo u oclusión cerebrovascular. Náuseas, vómitos, diarrea, sofoco, rubor, vértigo. Precauciones de uso: - Contiene sulfito como conservante. Precaución en pacientes asmáticos. - Gastritis y úlcera péptica. Indicaciones: - Tratamiento de las crisis hipertensivas en feocromocitoma. - Diagnóstico de feocromocitoma (como alternativa a otros métodos específicos). - Necrosis cutáneas secundarias a la extravasación de aminas vasoactivas (noradrenalina). URAPIDILO clorhidrato Contraindicaciones: Estenosis aórtica. Acción: Bloqueante selectivo de los receptores alfa1 adrenérgico y agonista 5-HT1A serotonérgico. Reduce la resistencia vascular periférica y la actividad simpática sistémica. Efectos adversos: Mareos, náuseas y cefalea. Palpitaciones, edema, hipotensión ortostática. Precauciones de uso: - Realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática y/o renal (si aclaramiento de creatinina inferior a 10 mL/min, se recomienda administrar el 75% de la dosis). Indicaciones: - Emergencias hipertensivas. - Hipertensión arterial en periodos peri y postoperatorios. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 245 C02 ANTIHIPERTENSIVOS HIPOTENSORES DE ACCIÓN CENTRAL CLONIDINA clorhidrato Catapresán® Comp 0,15 mg - Oral • Hipertensión: 0,15 mg/12 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria según respuesta clínica, en 0,1-0,2 mg cada 24 horas, hasta un máximo 2,4 mg. - Ancianos: iniciar con 0,05-0,1 mg/12 horas. • Profilaxis de migraña: 0,025 mg/6-12 horas. Dosis máx 0,15 mg/día. • Detoxificación en retirada de opiáceos: 0,005-0,006 mg/Kg. Si los síntomas de retirada desaparecen, administrar 0,017 mg/Kg/día repartidos en 3 ó 4 dosis, durante 10 días. (0,13 - 1,06 ∑ /día) Comp 250 mg - Oral - Adultos: 250 mg/8-12 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria en función de la respuesta clínica, en 250-500 mg, cada 2 ó más días, hasta un máximo 3 g/día. - Ancianos: 125 mg/12 horas, incrementando gradualmente hasta un máximo 2 g/día. (0,08 - 0,5 ∑/día) - Niños: inicial 10 mg/Kg/24 horas, repartido en 2-4 tomas, hasta un máximo de 3 g ó 65 mg/Kg/día. METILDOPA Aldomet® 246 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CLONIDINA clorhidrato Contraindicaciones: Bradicardia sinusal. Porfiria. Acción: Estimulación de alfa receptores adrenérgicos centrales. Inicialmente estimula receptores alfa adrenérgicos periféricos con respuesta vasopresora transitoria. Efectos adversos: Sedación, xerostomía, somnolencia, mareos, estreñimiento, depresión, fatiga y debilidad. Hipotensión ortostática, arritmias, náuseas, vómitos, parotiditis. Rash, prurito, edema angioneurítico. Precauciones de uso: - En insuficiencia coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Raynaud, depresión. - Realizar ajuste de dosis en insuficiencia renal. - Suspender el tratamiento de manera gradual para evitar la hipertensión de rebote. Indicaciones: - Hipertensión arterial como alternativa al tratamiento convencional. - Profilaxis de migraña. - Tratamiento coadyuvante en el síndrome de retirada a opioides. METILDOPA Contraindicaciones: Enfermedad hepática activa. Feocromocitoma. Porfiria. Acción: Agonista alfa2- adrenérgico. Se metaboliza a alfa-metil norepinefrina y actúa estimulando los alfa receptores adrenérgicos centrales con acción inhibitoria. Efectos adversos: Sedación al inicio del tratamiento y al aumentar la dosis. Hipotensión ortostática, edema, vértigo, náuseas, cefalea, debilidad y fatiga. Test de Coombs positivo, pero sólo una pequeña parte de los pacientes desarrollan anemia hemolítica. Reducción de la concentración mental, psicosis, depresión, alteraciones del sueño, parestesias, parkinsonismo. Alteraciones hepáticas: Fiebre asociada a eosinofilia o anormalidades en uno o más tests de función hepática. Icteria con o sin fiebre. Necrosis hepática grave. Precauciones de uso: - Monitorización de la función hepática, recuentos sanguíneos y fórmula leucocitaria, especialmente durante las 6-12 primeras semanas de tratamiento y siempre que aparezca fiebre no justificada. - Realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 10 mL/min). - Tratamientos concomitantes con inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO). Indicaciones: - Hipertensión arterial como alternativa al tratamiento convencional. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 247 C02 ANTIHIPERTENSIVOS INHIBIDORES DE LA ANGIOTENSINA-CONVERTASA (IECA) CAPTOPRILO Captoprilo® EFG 248 Comp 25 mg - Oral • Hipertensión: - Adultos: Dosis inicial 25 mg/8-12 horas (12,5 mg/12 horas si se administra conjuntamente con un diurético). Dosis mantenimiento: 25-150 mg/8-12 horas. Dosis máx 450 mg/día. - Ancianos: iniciar con mitad de la dosis del adulto. - Niños: Dosis inicial 0,3 mg/Kg/8 horas. Dosis máx 6 mg/día repartidos en 2-3 tomas. • Nefropatía diabética: 25 mg/8 horas. • Insuficiencia cardíaca: Dosis inicial: 6,25-12,5 mg/8 horas. Dosis mantenimiento: 50-100 mg/8 horas. • Postinfarto de miocardio con disfunción ventricular: Iniciar con 6,25 mg en los tres días siguientes al infarto, seguido de 12,5 mg/8 horas, y continuar con 25 mg/8 horas hasta un máximo de 50 mg/8 horas. (0,34 - 1,37 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO INHIBIDORES DE LA ANGIOTENSINA-CONVERTASA (IECA) Contraindicaciones: Historial de angioedema. Estenosis arterial renal bilateral. Hiperpotasemia. Acción: Inhibición de la enzima convertidora de la angiotensina. Reducción de niveles de angiotensina II y aldosterona. Reducción de la resistencia vascular periférica y de la retención de sodio y agua. Efectos adversos: Cutáneos: Rash maculopapular, especialmente durante el primer mes. Pénfigo. Gastrointestinales: Disgeusia, irritación gástrica, estomatitis. Renales: Proteinuria, especialmente en pacientes con historia de nefropatía. Elevación de potasio sérico (por disminución en la liberación de aldosterona). Hematológicos: Neutropenia reversible (más frecuente con captoprilo), disminución en la cifra de hemoglobina y hematocrito (más frecuente con enalaprilo). Otros: Hipotensión tras la primera dosis (más frecuente con captoprilo), neuropatía periférica (enalaprilo). Tos seca persistente. Angioedema. Precauciones de uso: - Evitar la ingestión de alimentos ricos en potasio, medicación que contenga potasio y diuréticos ahorradores de potasio que pueden potenciar la hiperpotasemia inducida por los IECA. - Los AINEs pueden restar parte del efecto antihipertensivo cuando son administrados simultáneamente. - Riesgo de hipersensibilidad (broncoespasmo, angioedema, etc.) en pacientes sometidos a hemodiálisis debido a la interacción del IECA con membranas de poliacrilonitrilo (AN69). CAPTOPRILO - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 80 mL/min) realizar ajuste de dosis: Aclaramiento creatinina* Dosis máx diaria 80-41 mL/min 300 mg 40-21 mL/min 150 mg 20-11 mL/min 75 mg <10 mL/min 37,5 mg * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. - Realizar recuentos hematológicos debido al riesgo de neutropenia, especialmente si aparece fiebre no justificada. ENALAPRILO - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 80 mL/min) realizar ajuste de dosis: Aclaramiento creatinina* Dosis inicial <80-30 mL/min 5 mg/día 30-10 mL/min 2,5 mg/día * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. Indicaciones: - Tratamiento de primera línea de la hipertensión arterial. - Insuficiencia cardíaca. - Postinfarto de miocardio con disfunción ventricular: Captoprilo. - Nefropatía diabética: Captoprilo. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 249 C02 ANTIHIPERTENSIVOS ENALAPRILO Renitec® (sal maleato) Renitec® Comp 5 mg Comp 20 mg - Oral • Hipertensión: - Adultos: Inicial 10 mg/24 horas (2,5 mg/24 horas si se administra conjuntamente con un diurético). Esta dosis se puede incrementar progresivamente hasta un máximo de 40 mg/día. - Ancianos: Iniciar con mitad de la dosis del adulto. • Insuficiencia cardíaca: Inicial 2,5 mg/24 horas. Dosis mantenimiento habitual: 10-20 mg/24 horas. (0,24 - 0,85 ∑ /día) Amp 1 mg/1 mL • Hipertensión: - Intravenosa - Perf IV Dosis inicial* Intervalo entre dosis Dosis máx/6 horas Esencial 1 mg en 5 min 6 horas Deterioro renal 0,5 mg en 5 min 6 horas Grupos** especiales 0,5 mg en 5 min 6 horas 5 mg 2 mg 5 mg * Si la respuesta inicial después de 1 hora es insuficiente, se puede repetir o duplicar la dosis inicial. ** Pacientes con tratamiento diurético o con hipertensión renovascular. • Insuficiencia cardíaca: Inicial: 0,5 mg IV administrados en no menos de 5 min (preferentemente en perf IV de 1 hora). Si la respuesta inicial al cabo de 1 hora es insuficiente se puede repetir o duplicar la dosis inicial. Dosis máx 2 mg/6 horas. (0,82 ∑/dosis) 250 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO EQUIVALENCIAS TERAPÉUTICAS EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ESENCIAL Equivalencias Terapéuticas de los IECAs (no incluidos en la Guía Farmacoterapéutica del Hospital) Benazeprilo Cilazaprilo Espiraprilo Fosinoprilo Lisinoprilo Perindoprilo Quinaprilo Ramiprilo Trandolaprilo Dosis (mg) 10 1-2,5-5 6 10 5 4 5 2,5-10 0,5-2 Equivalencia terapéutica (mg) Enalaprilo 10 5-10-20 5-20 5 5 10 5 5-20 2,5-10 Realizar un seguimiento de la Presión arterial tras el intercambio terapéutico. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 251 C02 ANTIHIPERTENSIVOS BLOQUEANTES DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA (ARA II) LOSARTÁN potásico Cozaar® Comp 12,5 mg Comp 50 mg - Oral • Hipertensión: 50 mg/24 horas. Dosis máx 100 mg/día. - Pacientes >75 años, insuficiencia renal, hemodiálisis y pacientes con deplección del volumen intravascular: 25 mg/24 horas. (0,56 - 1,12 ∑/día) • Insuficiencia cardíaca: 12,5 mg/24 horas, con aumentos semanales hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 50 mg/24 horas. (0,29 - 0,56 ∑ /día) EQUIVALENCIAS TERAPÉUTICAS EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ESENCIAL Equivalencias Terapéuticas de los ARA II (no incluidos en la Guía Farmacoterapéutica del Hospital) Candesartán Eprosartán Irbesartán Telmisartán Valsartán Dosis (mg) 4-8 12 600-800 150 300 Pacientes >75 años o en hemodiálisis: Dosis inicial 75 mg 40-80 80-160 Equivalencia terapéutica (mg) Losartán Enalaprilo 50 10-20 100 10 50-100 20-40 100 20 40 No analizado 10 50-100 50-100 Realizar un seguimiento de la Presión arterial tras el intercambio terapéutico. 252 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO 10-20 20-40 LOSARTÁN potásico Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Bloqueo de la unión de angiotensina II a sus receptores AT1. Efectos adversos: Mareo, cefalea, hipotensión, diarrea, astenia, fatiga, elevaciones transitorias de las enzimas hepáticas, hiperkalemia, mialgia, urticaria, prurito. La incidencia de tos en pacientes tratados con losartán es mínima. Sin embargo, en pacientes que previamente han desarrollado tos incapacitante con algún IECA, la incidencia aumenta a un 25%. Precauciones de uso: - Realizar ajuste de dosis en pacientes mayores de 75 años, insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina ≤20 mL/min o hemodiálisis) y/o insuficiencia hepática. - Precaución en pacientes con estenosis de la arteria renal. - Realizar controles periódicos del potasio sérico debido al riesgo de hiperpotasemia en ancianos y/o pacientes con insuficiencia renal. Evitar la utilización de diuréticos ahorradores de potasio. Indicaciones: - Hipertensión, como alternativa a IECA en pacientes que han desarrollado tos incapacitante como efecto secundario y en pacientes sometidos a hemodiálisis. - Insuficiencia cardíaca. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 253 C03 DIURÉTICOS CLASIFICACIÓN DE DIURÉTICOS Tiazidas y afines Clortalidona Hidroclorotiazida Ahorradores de Potasio Espironolactona Amilorida Inhibidores de la anhidrasa carbónica Acetazolamida Osmóticos Manitol Glicerol Diuréticos del ASA Furosemida 254 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO INDICACIONES EDEMA ASOCIADO A INSUFICIENCIA CARDÍACA - Tiazidas y afines - Diuréticos de ASA - Ahorradores de potasio EDEMA ASOCIADO A HEPATOPATÍAS - Espironolactona EDEMA PULMONAR AGUDO - Diuréticos de ASA HIPERTENSIÓN - Tiazidas y afines - Diuréticos de ASA - Ahorradores de potasio DIABETES INSÍPIDA - Tiazidas y afines HIPERTENSIÓN CRANEAL - Diuréticos osmóticos: Manitol HIPERTENSIÓN OCULAR - Diuréticos osmóticos: Glicerol GLAUCOMA - Inhibidores de la Anhidrasa carbónica - Diuréticos osmóticos: Manitol, Glicerol HIPERALDOSTERONISMO - Espironolactona C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 255 C03 DIURÉTICOS TIAZIDAS Y AFINES CLORTALIDONA Higrotona® Comp 50 mg - Oral • Edema: - Dosis inicial: 50-100 mg/24 horas ó 100-200 mg días alternos. - Dosis mantenimiento: 25-50 mg/24 horas ó 50-100 mg tres veces/semana. • Hipertensión: - Adultos: 25 mg/24 horas, sólo o asociado a otros antihipertensivos. Si es necesario aumentar a 50 mg/24 horas. - Niños: 2 mg/Kg/día. • Diabetes insípida: - Dosis inicial: 100 mg/12 horas. - Dosis mantenimiento: 50 mg/24 horas. (0,05 - 0,22 ∑/día) DIURÉTICOS DEL ASA FUROSEMIDA Seguril® Comp 40 mg - Oral Furosemida® EFG Seguril® Amp 20 mg/2 mL Amp 250 mg/25 mL - Intravenosa - Intramuscular - Perf IV • Edema: - Adultos: Dosis inicial: 20-80 mg/24 horas (Dosis máx 240 mg/día). Dosis mantenimiento: 40 mg/24 horas. - Niños: 1-3 mg/Kg/día. Dosis máx 40 mg/día. • Hipertensión: 20-40 mg/12 horas, aumentando si es necesario hasta 40-80 mg/12 horas. Dosis máx 160 mg/12 horas. (0,06 - 0,24 ∑/día) • Edema: - Adultos: 20-40 mg IV o IM lenta. Si es necesario, se puede aumentar la dosis en 20 mg cada 2 horas hasta conseguir el efecto deseado. Se recomienda administrar las dosis superiores a 50 mg en perfusión IV a velocidad <4 mg/min. - Niños: 0,15-1,5 mg/Kg (Dosis máx 20 mg/Kg). • Edema pulmonar agudo: 40 mg IV lento. Si es necesario, administrar 20-40 mg pasados 20 min. • Oliguria: 250 mg en 1 hora. Si no hay respuesta en la hora siguiente, administrar 500 mg en 2 horas. Si de nuevo no hay respuesta en la hora siguiente administrar 1 g en 4 horas. (Dosis de hasta 1 g pueden repetirse cada 24 horas). (0,23 - 6,41 ∑/día) 256 G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TI CA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO TIAZIDAS Y AFINES: Clortalidona DIURÉTICOS DEL ASA: Furosemida Contraindicaciones: Hipersensibilidad a sulfamidas. Insuficiencia hepática o renal. Hipopotasemia. Hiponatremia. Acción: Inhiben la reabsorción de sodio a nivel del túbulo distal (tiazidas y afines) o a nivel de la rama ascendente del asa de Henle (diuréticos del ASA). Efectos adversos: Alteraciones metabólicas: Hipopotasemia, hiponatremia, hiperuricemia, hiperglucemia, glucosuria, alcalosis hipoclorémica, ataques de gota. Excepcionalmente, citopenias y reacciones cutáneas alérgicas. Hipoacusias con la administración de furosemida a dosis altas y rápidas por vía parenteral. Precauciones de uso: - En pacientes con tratamientos prolongados o dosis relativamente elevadas, deberá realizarse un control de electrolitos plasmáticos. - En pacientes con diabetes, gota y trastornos de la audición (furosemida). - Realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática o renal. - Furosemida: Administrar en dosis única diaria, preferentemente con el desayuno. Dosis superiores a 160 mg/día repartir en dos administraciones diarias. Indicaciones: - Hipertensión arterial. - Edema secundario a enfermedad cardíaca, hepática o renal. - Edema pulmonar agudo: Furosemida. - Diabetes insípida: Tiazidas y afines. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 257 C03 DIURÉTICOS DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO ESPIRONOLACTONA Aldactone®-100 Aldactone®-A Comp 100 mg Comp 25 mg - Oral • Hipertensión esencial: 50-100 mg/24 horas durante al menos dos semanas. Dosis máx 200 mg/día. • Cirrosis hepática: - Si Na +/K+ en orina >1: 100 mg/24 horas. - Si Na+/K+ en orina <1: 200-400 mg/24 horas. • Síndrome Nefrótico: 100-200 mg/24 horas. • Insuficiencia cardíaca congestiva: 25-200 mg/24 horas. • Aldosteronismo primario: - Diagnóstico: Prueba de larga duración: 400 mg durante 3-4 semanas. Prueba de corta duración: 400 mg durante 4 días. - Mantenimiento: Preparación a cirugía: 100-400 mg. Pacientes en los que no es posible la intervención quirúrgica: Dosis mínima eficaz. - Niños: 3,3 mg/Kg/día en dosis separadas. (0,07 - 0,76 ∑/día) ASOCIACIÓN DE DIURÉTICOS AMILORIDA clorhidrato / HIDROCLOROTIAZIDA Ameride® 258 Comp 5/50 mg - Oral • Edema de origen cardíaco e hipertensión: 1-2 comp/24 horas. Dosis máx 4 comp/día. • Cirrosis hepática con ascitis: 1 comp/24 horas. (0,05 - 0,1 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ESPIRONOLACTONA Contraindicaciones: Hiperpotasemia. Insuficiencia renal. Anuria. Acción: Actúa a nivel del túbulo renal distal inhibiendo la acción de la aldosterona. Efectos adversos: Hiperpotasemia, hiponatremia, intolerancia gastrointestinal, somnolencia, erupciones cutáneas y discretos efectos androgénicos. En tratamientos prolongados puede aparecer ginecomastia. Precauciones de uso: - Realizar controles periódicos de niveles séricos de sodio y potasio. - Especial control clínico en paciente con diabetes (la hiperglucemia favorece la hiperkalemia). Indicaciones: - Hipertensión arterial. - Edema asociado con enfermedad cardíaca, cirrosis hepática. - Hiperaldosteronismo primario (diagnóstico y tratamiento). AMILORIDA clorhidrato + HIDROCLOROTIZIDA Contraindicaciones: Hipersensibilidad a tiazidas o sulfamidas. Anuria. Insuficiencia renal aguda. Nefropatía diabética. Acción: Diurético y antihipertensivo. Combina la potente acción natriurética de la hidroclorotiazida con la ahorradora de potasio de amilorida. Efectos adversos: Molestias gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómitos, pesadez abdominal, etc), sed, sequedad de boca, vértigos, hipotensión ortostática, hiperglucemia, hiperuricemia, erupciones cutáneas, fotosensibilidad. Precauciones de uso: - En pacientes con niveles elevados de ácido úrico, gota o diabetes. Indicaciones: - Hipertensión arterial. - Edema asociados con enfermedad cardíaca, hepática o renal. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 259 C03 DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA ACETAZOLAMIDA Edemox® Comp 250 mg - Oral • Glaucoma: - Adultos: Crónico simple: 250-1.000 mg/24 horas en dosis separadas. Secundario y tratamiento preoperatorio de glaucoma agudo de ángulo estrecho: 250 mg/4 horas. - Niños: 10-15 mg/Kg/día, repartidos en 3-4 administraciones. (0,06 - 0,36 ∑/día) DIURÉTICOS OSMÓTICOS MANITOL Manitol® 10% Manitol® 20% Fr 500 mL Fr 250 mL, Fr 500 mL - Perf IV Iniciar con 100 mL, después ajustar según diuresis (50-100 g/día). - Velocidad de infusión: Manitol 10%: 40-60 gotas/min. (2,46 - 3,7 ∑ /día) Manitol 20%: 30-50 gotas/min. (2,64 - 3,97 ∑/día) Sol 55 g/100 mL 150 mL - Oral 1-1,5 mL/Kg/día. (0,97 ∑/día) GLICEROL Glicerotens® 260 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ACETAZOLAMIDA Contraindicaciones: Hipersensibilidad a sulfamidas. Insuficiencia renal o hepática grave. Acidosis hiperclorémica. Hipopotasemia. Estados avanzados de hiponatremia. Acción: Inhibidor de la anhidrasa carbónica a nivel renal. Disminuye la presión intraocular por inhibición de la formación de humor acuoso. Efectos adversos: Parestesias con sensación de hormigueo en cara y extremidades (con dosis elevadas), malestar general, fatiga, depresión, anorexia, cefalea, y alteraciones digestivas. Otros: Somnolencia, confusión, hematuria, glucosuria, insuficiencia hepática, parálisis fláccida, convulsiones, fiebre, discrasias sanguíneas, erupciones cutáneas, cristaluria o lesiones renales. Precauciones de uso: - No utilizar en tratamiento a largo plazo del glaucoma crónico de ángulo estrecho (el descenso de la presión intraocular puede enmascarar un empeoramiento del glaucoma). - En pacientes con obstrucción pulmonar o enfisema (el tratamiento a largo plazo puede originar acidosis) o con diabetes. - Realizar controles periódicos hematológicos y de electrolitos. Indicaciones: - Glaucoma crónico simple, glaucoma secundario y tratamiento preoperatorio de glaucoma agudo de ángulo estrecho para reducir la presión intraocular. MANITOL, GLICEROL Contraindicaciones: Bloqueo renal completo con anuria. Deshidratación hidroelectrolítica. Edema pulmonar. Hipertensión grave. Insuficiencia cardíaca. Diabetes (glicerol). Acción: Inducen diuresis aumentando la osmolaridad de la orina. En el ojo crean un gradiente osmótico entre el plasma y los fluidos oculares. Efectos adversos: La expansión del volumen extracelular puede provocar edema pulmonar, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca. Náuseas, vómitos, dolor de cabeza, arritmias cardíacas. Precauciones de uso: - Realizar periódicamente controles iónicos e hídricos. - Manitol: No administrar con sangre. No adicionar ningún medicamento en la solución. Indicaciones: - Manitol: - Diurético en: Oligoanurias de origen no renal, intoxicaciones medicamentosas, edemas y ascitis, accidentes transfusionales y diagnóstico diferencial de las oligoanurias. - Hipertensión craneal y glaucoma. - Glicerol: Hipertensión ocular y glaucoma. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 261 C04 VASODILATADORES CEREBRALES Y PERIFÉRICOS VASODILATADORES CEREBRALES Y PERIFÉRICOS CEREBRALES DIHIDROERGOTOXINA PENTOXIFILINA PERIFÉRICOS Arteriopatía oclusiva periférica Otras arteriopatías Si intolerancia ALPROSTADILO PENTOXIFILINA (estadíos III y IV de BUFLOMEDILO Leriche - Fontaine no candidatos a amputación) BUFLOMEDILO SUGIRÁN® es el único con autorización para patología vascular. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 263 C04 VASODILATADORES CEREBRALES Y PERIFÉRICOS ALPROSTADILO alfadex Sugirán® Amp 20 mcg/5 mL - Perf IV - Dosis inicial: 40 mcg/12 horas en perf IV durante 2 horas. - Dosis mantenimiento: 60 mcg/24 horas en perf IV durante 3 horas. Evaluar la efectividad del tratamiento a las tres semanas de iniciado el mismo. La duración del tratamiento no debe exceder las 4 semanas. (33,66 ∑ /día) BUFLOMEDILO clorhidrato Lofton® 264 Amp 50 mg/5 mL - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV - Intravenosa o intramuscular: 50 mg/12 horas. - Perf IV: 100-400 mg/24 horas. En pacientes con insuficiencia renal administrar la mitad de la dosis. (0,34 - 1,35 ∑ /día) Comp 150 mg - Oral 300-600 mg/día, repartidos en 2-4 dosis. (0,13 - 0,26 ∑ /día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ALPROSTADILO alfadex Contraindicaciones: Pacientes con insuficiencia cardíaca grado III - IV de la NYHA, infarto de miocardio reciente, angor inestable, bloqueos aurículo-ventriculares de 2º y 3er grado, hipotensión, glaucoma, insuficiencia hepática, insuficiencia renal (creatinina >2 mg/dL), insuficiencia respiratoria crónica, diátesis hemorrágica. Acción: Vasodilatador y antiagregante plaquetario. Efectos adversos: Locales: Dolor, eritema, edema y enrojecimiento en el punto de inyección. Generales: Cefalea, rubor, parestesias y alteraciones gastrointestinales (diarrea, náuseas, vómitos). Otros: Hipotensión, taquicardia, dolor anginoso, elevación de transaminasas, leucopenia o leucocitosis, síntomas articulares, estados confusionales, convulsiones, aumento de temperatura, sudoración, escalofríos, fiebre y reacciones alérgicas, alteraciones de la proteína C reactiva, edema agudo de pulmón e insuficiencia cardíaca. Precauciones de uso: - En pacientes ancianos que puedan tener tendencia a desarrollar insuficiencia cardíaca, renal o edema periférico, realizar controles cardiovasculares periódicos, incluyendo balance de líquidos, presión venosa central y electrocardiograma. Indicaciones: - Tratamiento sintomático de la arteriopatía oclusiva arterioeslerótica de miembros inferiores en estadíos III y IV de Leriche-Fontaine, excluyendo los pacientes candidatos a amputación. BUFLOMEDILO Contraindicaciones: Pacientes con hemorragia arterial severa o postpartum. Acción: Vasodilatador periférico. Efectos adversos: Alteraciones gastrointestinales, cefalea, vértigo, desvanecimiento, prurito y rubor cutáneo. Precauciones de uso: - Realizar ajuste de dosis en insuficiencia renal. Indicaciones: - Esclerosis vascular, arterioesclerosis, arteritis, síndrome y enfermedad de Raynaud, eritrocianosis, enfermedad de Buerger, úlceras y otras lesiones tróficas de la piel en las que existe una deficiente circulación. Claudicación intermitente. Enfermedades vasoespásticas variadas, incluidas las asociadas con diabetes y otras alteraciones metabólicas, arteriopatías (fase II, III y IV) de etiología conocida o idiopática. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 265 C04 VASODILATADORES CEREBRALES Y PERIFÉRICOS PENTOXIFILINA Hemovás® Amp 300 mg - Perf IV Dosis habitual: 300-900 mg/24 horas. Casos agudos: 3 amp diluidas en 1.000 mL de un expansor del plasma más 500 mL de SSF en Perf IV continua (24 horas). Mantenimiento: 1 amp/12 horas disuelta en 1.000 mL de G5%, solución de Ringer u otros, en Perf IV durante 150-300 min. (0,39 - 1,17 ∑ /día) Comp 400 mg - Oral 400 mg/8-12 horas. Mantener el tratamiento al menos durante 1-2 meses. (0,26 - 0,38 ∑ /día) DIHIDROERGOTOXINA mesilato Hydergina® 266 Gotas 1 mg/mL - Oral 4,5 mg/24 horas en una sola toma o repartidas en tres administraciones (30 gotas/8 horas). Pueden requerirse dosis de hasta 9 mg/día. (0,18 - 0,35 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO PENTOXIFILINA Contraindicaciones: Infarto reciente. Hemorragias masivas. Acción: Vasodilatador periférico. Hemorreológico. Efectos adversos: Alteraciones gastrointestinales, cefalea, mareos, sofocos, dolor anginoso, dispepsia, palpitaciones. Precauciones de uso: - En insuficiencia renal, reducir la dosis. Indicaciones: - Arteriosclerosis, claudicación intermitente, enfermedad de Buerger, enfermedad de Raynaud, angiopatía diabética, gangrena o lesiones isquémicas por quemaduras o congelaciones, mialgias en reposo, calambres nocturnos y parestesias en extremidades. DIHIDROERGOTOXINA mesilato Contraindicaciones: Psicosis agudas o crónicas. Acción: Vasodilatador cerebral. Efectos adversos: Náuseas y molestias gástricas, congestión nasal, erupciones cutáneas de origen alérgico, cefalea y visión borrosa. Precauciones de uso: - En pacientes con bradicardia severa. - En pacientes con enfermedad hepática, alcoholismo y epilepsia, por contener etanol como excipiente. Indicaciones: - Insuficiencia cerebrovascular relacionada con la edad: Inestabilidad, vértigos, cefaleas, dificultad de concentración, desorientación, pérdida de memoria, falta de iniciativa, humor depresivo, insociabilidad. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 267 C05 ANTIHEMORROIDALES Y ANTIVARICOSOS ANTIHEMORROIDALES TÓPICOS CON CORTICOIDES DOBESILATO / PREDNISOLONA / LIDOCAÍNA Proctium® Pomada 60 g - Tópica Composición/g: Dobesilato cálcico . .125 mg Lidocaína clorhidrato . .4 mg Prednisolona . . . . . . . . .1 mg - Dosis inicial: Dos aplicaciones diarias, mañana y noche, durante la primera semana. - Dosis mantenimiento: Una aplicación diaria, preferentemente nocturna, durante una o dos semanas. (1,74 ∑ /envase) ANTIVARICOSOS TÓPICOS PENTOSANO POLISULFATO SÓDICO Thrombocid® Pomada 60 g - Tópica Composición/100 g: Timol . . . . . . . . . . . . . . .0,1 g Pentosano polisulfato sódico . . . . . . . . . . . . . .0,1 g 268 - Adultos y niños mayores de 1 año: Aplicar 3 ó 4 veces al día una fina capa de pomada en la zona afectada, distribuyéndola con un suave masaje. La duración habitual de tratamiento es de 5-6 días. (1,74 ∑ /envase) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO DOBESILATO / PREDNISOLONA / LIDOCAÍNA Contraindicaciones: Tuberculosis activa, procesos treponémicos activos, dermatitis viriásica. Acción: La asociación de dobesilato cálcico (protector capilar), prednisolona (antiinflamatorio) y lidocaína (anestésico local) forma un compuesto con actividad antiedematosa, antiexudativa, antiflogística y analgésica. Efectos adversos: Irritación y/o quemazón locales. Precauciones de uso: - Evitar su utilización de manera crónica. Indicaciones: - Hemorroides internas y externas, simples o complicadas: Hemorragias, trombosis, flebitis. - Tratamiento pre y postoperatorio de los procesos anorrectales y de los tratamientos esclerosantes. - Prurito y eczema anales. - Proctitis. - Papilocriptitis. - Dermatitis anales y perianales secundarias al proceso inflamatorio hemorroidal. PENTOSANO POLISULFATO SÓDICO Contraindicaciones: Pacientes con manifestaciones hemorrágicas y/o alteraciones importantes de la hemostasia. Acción: Activador de la fibrinolisis (reduce los trombos y depósitos de fibrina) e inhibidor de la hialuronidasa (antiinflamatorio). Efectos adversos: Reacciones alérgicas ocasionales. Precauciones de uso: - No aplicar sobre las mucosas, úlceras y heridas abiertas o infectadas. - No utilizar de forma prolongada ni en zonas muy extensas de la piel. - El preparado contiene ácido sórbico (E-200) y butil hidroxianisol (E-320) como excipientes por lo que puede causar dermatitis, irritación de ojos, piel y mucosas. Indicaciones: - Alivio local sintomático de los transtornos venosos superficiales como pesadez y tirantez en piernas con varices. - Alivio local sintomático de hematomas superficiales producidos por golpes. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 269 C06 OTROS MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES MEDICAMENTOS EN EL DUCTUS ARTERIOSO Mantenimiento de la apertura del ductus ALPROSTADILO Cierre del ductus arterioso persistente INDOMETACINA MEDICAMENTOS ESCLEROSANTES Varices esofágicas Escleroterapia endoscópica de úlceras sangrantes gastroduodenales OLEATO DE ETANOLAMINA POLIDOCANOL POLIDOCANOL C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 271 C06 OTROS MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES MEDICAMENTOS EN EL DUCTUS ARTERIOSO ALPROSTADILO Alprostadil® Amp 500 mcg/1 mL - Perf IV 0,05-0,1 mcg/Kg/min. Después de conseguir respuesta terapéutica, disminuir a la dosis más baja que mantenga los efectos deseados, generalmente: 0,025-0,01 mcg/Kg/min. Dosis máx 0,4 mcg/Kg/min. (53,59 ∑/vial) INDOMETACINA sodio trihidrato Inacid® DAP Vial 1 mg - Intravenosa Ciclo terapéutico de tres dosis a intervalos de 12-24 horas. Edad ↔ 48 horas 2-7 días >7 días 1ª 0,2 0,2 0,2 Dosis (mg/Kg) 2ª 3ª 0,1 0,1 0,2 0,2 0,25 0,25 Después de un intervalo de 48 horas o más de un ciclo terapéutico, si el ductus permanece abierto o se vuelve a abrir puede administrarse un segundo ciclo. (6,12 ∑/vial) 272 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ALPROSTADILO Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Prostaglandina E1. Dilata el ductus arterioso en recién nacidos. Efectos adversos: Respiratorios: Apnea (sobre todo en niños con peso inferior a 2 Kg y durante la primera hora de infusión). Cardiovasculares: Rubor, hipotensión, taquicardia, paro cardíaco y edema. Gastrointestinales: Diarrea, obstrucción gástrica secundaria a hiperplasia antral (probablemente relacionada con la duración del tratamiento). Hematológicos: Coagulación intravascular diseminada. Metabólicos: Hipokalemia. Esqueléticos: Proliferación cortical de huesos largos. Sistema nervioso central: Fiebre y convulsiones. Precauciones de uso: - En niños con tendencia a hemorragias, ya que Alprostadilo inhibe la agregación plaquetaria. - No administrar en niños con síndrome de distress respiratorio. Indicaciones: - Mantenimiento de la apertura del ductus en neonatos con cardiopatía congénita, hasta realización de cirugía correctora. INDOMETACINA Contraindicaciones: Infecciones no tratadas (probadas o sin confirmar), cardiopatía congénita en la que la persistencia del ductus arterioso es necesaria para un flujo sanguíneo pulmonar o sistémico satisfactorio, trombocitopenias, defectos de coagulación, enterocolitis necrotizante, insuficiencia renal grave, hemorragias (fundamentalmente intracraneales o gastrointestinales). Acción: Inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. Provoca el cierre del ductus arterioso persistente después del nacimiento. Efectos adversos: Renales: Alteración de la función renal (oliguria; reducción de sodio, potasio o cloruro en orina, de la osmolaridad, del índice de filtración glomerular o del aclaramiento de agua libre; uremia y elevación de los valores de BUN y creatinina). Gastrointestinales: Hemorragias digestivas, vómitos, distensión abdominal e íleo transitorio. Metabólicas: Hiponatremia, hiperpotasemia, hipoglucemia, retención de líquidos. Sobre la coagulación: Disminución de la agregación plaquetaria. Precauciones de uso: - Monitorización de la función renal y de electrolitos séricos. - En recién nacidos que manifiesten signos o síntomas de alteración hepática se interrumpirá la administración. - Evitar la inyección y derrame extravascular, ya que la solución puede ser irritante para los tejidos. Indicaciones: - Tratamiento del ductus arterioso hemodinámicamente significativo, en prematuros, que persista después de 48 horas de tratamiento médico habitual. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 273 C06 OTROS MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES MEDICAMENTOS ESCLEROSANTES POLIDOCANOL Etoxisclerol® Amp 0,5% 2 mL Amp 2% 2 mL - Intravaricosa - Paravaricosa • Esclerosante en varices esofágicas: - Prueba de tolerancia: Administrar hasta 2 mL de la solución al 0,5%. - Varices pequeñas: 2 mL solución 0,5%. - Varices medianas: 2 mL solución 2%. Dosis máx variable, dependiendo del tipo de variz. El tratamiento puede ser repetido los días 3 y 10 ó hasta la oclusión de las varices. • Escleroterapia endoscópica en úlceras sangrantes gastroduodenales: Polidocanol al 2% de 1,5-10 mL. (0,6 - 1,65 ∑/día) OLEATO DE ETANOLAMINA Oleato de Etanolamina (FM) 274 Amp 5% 10 mL - Intravaricosa 1,5-5 mL por variz. El tratamiento puede ser repetido los días 3 y 10, ó hasta la oclusión de las varices. Dosis máx variable, dependiendo del tipo de variz. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO MEDICAMENTOS ESCLEROSANTES Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Agentes químicos que inyectados en las varices causan trombosis localizada y eventualmente fibrosis y obliteración del vaso. Efectos adversos: Taquicardia, neumonía por aspiración, molestias esofágicas (ulceración, necrosis, estenosis y perforación). Precauciones de uso: - Pacientes con tendencia a trombosis, enfermedad renal, desórdenes metabólicos no controlados como diabetes mellitus. - Polidocanol: Se recomienda su administración con jeringa de cristal. Indicaciones: - Esclerosis de varices esofágicas. - Escleroterapia endoscópica en úlceras sangrantes gastroduodenales. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 275 C07 BETABLOQUEANTES CARACTERÍSTICAS GENERALES QUE DIFERENCIAN A LOS BETABLOQUEANTES SELECTIVIDAD: Cardioselectivos: La cardioselectividad es relativa ya que es Afinidad relativa Atenolol, metoprolol, dosis-dependiente. El bloqueo de los por los receptores esmolol receptores beta2 se asocia con efectos • beta1 (corazón) secundarios a nivel bronquial y sobre el • beta2 (músculo liso, No cardioselectivos: control de glucemia y, aunque en un preferentemente Carvedilol, labetalol, principio, los cardioselectivos sean de bronquial) propranolol, sotalol elección en pacientes con asma o en diabéticos, todos los betabloqueantes se deben administrar con precaución en estos pacientes, dado que la selectividad puede disminuir dependiendo de la dosis. Bloqueo receptores alfa-1 Labetalol, carvedilol Confiere una disminución adicional de la resistencia vascular periférica, particularmente útil cuando se utiliza como hipotensor. El bloqueo alfa-1 de labetalol es mayor cuando se administra por vía intravenosa que por vía oral. LIPOSOLUBILIDAD Elevada: carvedilol, propranolol Media: labetalol, metoprolol Baja: atenolol, sotalol Los betabloqueantes con liposolubilidad elevada se asocian con más efectos secundarios a nivel del sistema nervioso central (alteraciones del sueño, alucinaciones) y no precisan adaptación de dosis en pacientes con insuficiencia renal, ya que se metabolizan extensamente. 276 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO INDICACIONES Hipertensión • Todos son eficaces por vía oral • Esmolol y labetalol en hipertensión perioperatoria • Labetalol en emergencias hipertensivas y anestesia hipotensora Angina de pecho • Atenolol, metoprolol, propranolol, carvedilol Arritmias cardíacas • Atenolol, metoprolol, propranolol • Sotalol, es el único betabloqueante con actividad antiarrítmica tipo III • Esmolol en taquicardia perioperatoria y arritmias supraventriculares Feocromocitoma • Propranolol, en asociación con un bloqueante alfa adrenérgico Infarto miocardio • Atenolol • Metoprolol y propranolol, por vía oral, en la prevención secundaria Cardiopatía hipertrófica • Propranolol Profilaxis crisis migrañosa • Propranolol, metoprolol Tirotoxicosis, crisis tirotóxicas • Propranolol vía IV Hipertiroidismo • Metoprolol, como terapia coadyuvante Temblor esencial, taquicardia de ansiedad • Propranolol Insuficiencia cardíaca congestiva • Carvedilol C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 277 C07 BETABLOQUEANTES BETABLOQUEANTES CARDIOSELECTIVOS ATENOLOL Tenormín® Amp 5 mg/10 mL - Intravenosa - Perf IV • Arritmias cardíacas: Bolo IV lento de 2,5 mg (1 mg/min). Si no hay respuesta, repetir la administración cada 5 min hasta una dosis máx de 10 mg. Alternativamente se puede administrar en perfusión IV de 0,15 mg/Kg en 20 min. Si no hay respuesta repetir la misma pauta cada 12 horas. • Infarto de miocardio: Bolo IV lento de 5-10 mg (1 mg/min), continuando transcurridos 15 min con la pauta oral. (0,37 - 0,73 ∑/día) Atenolol® EFG Comp 50 mg - Oral • Hipertensión: Inicial 50 mg/24 horas. Dosis máx 100 mg/día. • Angina de pecho: 50-100 mg/día, en una o dos administraciones. Dosis máx 200 mg/día. • Arritmias cardíacas: Dosis inicial: ver atenolol parenteral. Dosis mantenimiento: 50-100 mg/24 horas. • Infarto de miocardio: Si el paciente ha tolerado la dosis IV, iniciar con 50 mg por vía oral, 15 min después de finalizar la administración intravenosa. A continuación, administrar por vía oral 50 mg a las 12 horas y 100 mg a las 24 horas de la dosis IV. Dosis mantenimiento: 100 mg/12-24 horas durante 6-9 días. (0,05 - 0,22 ∑/día) 278 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO BETABLOQUEANTES Contraindicaciones: Bradicardia severa. Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado. Shock cardiogénico. Insuficiencia cardiaca descompensada clase IV. Hipotensión severa. Torsades de pointes, síndromes QT largo, congénito o adquirido. Insuficiencia hepática severa (carvedilol). Asma, broncoespasmo o enfermedad obstructiva de las vías respiratorias (no cardioselectivos y alfa bloqueantes). Acidosis metabólica. Trastornos electrolíticos clínicamente relevantes (esmolol). Tratamientos concomitantes con IMAO, excepto el inhibidor B de la MAO (esmolol). Aclaramiento de creatinina inferior a 30 mL/min (esmolol). Acción: Bloqueo de los receptores beta-1 (cardioselectivos) y beta-2 adrenérgicos (no cardioselectivos). Labetalol y carvedilol presentan además actividad alfa bloqueante o vasodilatadora. Efectos adversos: Cardiovasculares: Bradicardia, hipotensión ortostática (más frecuente con bloqueantes alfa/beta). Pueden empeorar o desencadenar una insuficiencia cardíaca preexistente. Debilidad y fatiga secundaria a bajo gasto o síncopes por bloqueo AV avanzado. Sistema nervioso central: Cefalea, vértigo, insomnio, trastornos del sueño, alucinaciones, transtorno mental agudo, depresión. Sistema circulatorio: Fenómeno Raynaud, frialdad en extremidades. Otros: Broncoespasmo, impotencia, aumento de los niveles plasmáticos de triglicéridos y colesterol- LDL y reducción del colesterol-HDL (los bloqueantes alfa/beta no afectan a la lipemia), hepatotoxicidad (más frecuente con los bloqueantes alfa/beta), molestias digestivas y reacciones cutáneas. Precauciones de uso y criterios de selección en relación a la patología asociada: - Diabetes mellitus: Los betabloqueantes pueden enmascarar la taquicardia como síntoma de una reacción hipoglucémica; si es necesario elegir un betabloqueante cardioselectivo. - Enfermedad de Raynaud y otras enfermedades vasculares periféricas: Se debe evitar su uso; si es necesario utilizar preferentemente un alfa/beta bloqueante. - Asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Si es necesario, elegir un betabloqueante cardioselectivo. - Insuficiencia hepática: Elegir preferentemente un betabloqueante con baja liposolubilidad. - Anestesia/Cirugía: Valorar la continuación del betabloqueante antes de la cirugía. Si se decide suspender el medicamento, la retirada será gradual y en las 48 horas previas a la cirugía. En caso contrario, utilizar atropina si se observa incremento del tono vagal. - La suspensión del tratamiento se realizará de forma gradual a lo largo de 1-2 semanas, especialmente en pacientes con cardiopatía isquémica, con el fin de evitar el fenómeno de rebote. - En pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 10 mL/min en atenolol y aclaramiento de creatinina inferior a 60 mL/min en sotalol) realizar ajuste de dosis. Continua en pág. siguiente C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 279 C07 BETABLOQUEANTES ESMOLOL clorhidrato Brevibloc® 280 Vial 100 mg/10 mL - Intravenosa Amp 2,5 g/10 mL - Perf IV • Taquiarritmia supraventricular: Dosis de carga de 500 mcg/Kg/min durante 1 min y después Perf IV de 50 mcg/Kg/min durante 4 min (secuencia de 5 min). • Taquicardia e hipertensión arterial perioperatorias: - Preoperatorio: (durante la anestesia): Dosis de carga de 80 mg en 15-30 seg y después Perf IV de 150 mcg/Kg/min, que se puede aumentar hasta 300 mcg/Kg/min. - Al despertar de la anestesia: Dosis de carga de 500 mcg/Kg/min durante 4 min y después Perf IV de 300 mcg/Kg/min. - Postoperatorio: Dosis de carga de 500 mcg/Kg/min durante 1 minuto y después Perf IV de 50 mcg/Kg/min durante 4 min (secuencia de 5 min). En ambas indicaciones y hasta que se obtenga el efecto terapéutico deseado, se repetirá la secuencia de 5 min con las mismas dosis de carga y aumento escalonado de las dosis de mantenimiento, 50, 100, 150, 200 mcg/Kg/min. Se debe administrar a una concentración de 10 mg/mL. (28,73 - 83,6 ∑/tratamiento) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO Continuación Aclaramiento creatinina* Dosis Atenolol Aclaramiento creatinina* Dosis Sotalol >35 mL/min 35-15 mL/min >60 mL/min 60-31 mL/min 10-30 mL/min <10 mL/min <15 mL/min Dosis habitual 50 mg/día o bien 100 mg días alternos 50 mg días alternos o 100 mg cada 4 días 80-160 mg/12 horas 80-160 mg/24 horas 80-160 mg/36-48 horas Individualizar la dosis * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. - La administración conjunta de betabloqueantes con antagonistas de los canales del calcio tipo verapamilo y diltiazem, antiarrítmicos tipo I, amiodarona, digoxina, puede potenciar el efecto depresor cardíaco. La administración conjunta con antidepresivos puede potenciar la bradicardia. - Sotalol: en pacientes a tratamiento concomitante con diuréticos, diarreas y/o vómitos persistentes, evitar la administración de este medicamento debido al riesgo de alteraciones electrolíticas y aparición de torsades de pointes. - El antídoto en caso de intoxicación o sobredosis es glucagón (ver pág. 367). Indicaciones: Ver cuadro en pág. 277. C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 281 C07 BETABLOQUEANTES METOPROLOL tartrato Seloken® Comp 100 mg - Oral • Hipertensión: Dosis inicial: 100 mg/24 horas, por la mañana. Dosis mantenimiento: 100-200 mg/día en 1-2 administraciones. Dosis máx 450 mg/día. • Angina de pecho: Dosis inicial: 50-100 mg/12 horas. Dosis máx 400 mg/día. • Arritmias cardíacas: 50 mg/8-12 horas. Dosis máx 300 mg/día. • Postinfarto de miocardio: Iniciar 4 días después del infarto con 100 mg/12 horas durante 2-3 días. Dosis mantenimiento: Forma retard. • Profilaxis migraña: 100-200 mg/24 horas. • Hipertiroidismo: 50 mg/6-8 horas. (0,07 - 0,27 ∑/día) Seloken retard® Comp 100 mg - Oral • Hipertensión: 50 mg/24 horas. Si no hay respuesta, incrementar la dosis hasta 100-200 mg/24 horas. • Angina de pecho: 200 mg/24 horas. • Arritmias cardíacas: 100-200 mg/24 horas. • Postinfarto de miocardio: Dosis mantenimiento: 200 mg/24 horas. • Trastornos funcionales cardíacos con palpitaciones: 100 mg/24 horas. • Profilaxis de migraña: 100-200 mg/24 horas. Los comprimidos retard se administrarán en dosis única diaria, preferiblemente por la mañana. (0,23 - 0,46 ∑/día) 282 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO BETABLOQUEANTES NO CARDIOSELECTIVOS CARVEDILOL Coropres® Comp 6,25 mg Comp 25 mg - Oral • Hipertensión: 12,5 mg/24 horas, durante dos días, continuando posteriormente con 25 mg/12-24 horas. Dosis máx 50 mg/día. • Cardiopatía isquémica, sin insuficiencia cardíaca (angina crónica estable, isquemia miocárdica silente, angina inestable, disfunción isquémica del ventrículo izquierdo): 12,5 mg/12 horas, durante los dos primeros días, continuando posteriormente con 25 mg/12 horas. Dosis máx 50 mg/12 horas (ancianos 25 mg/12 horas). • Insuficiencia cardíaca congestiva sintomática: 3,125 mg/12 horas durante 2 semanas, pudiendo duplicar la dosis diaria en función de la respuesta clínica, cada 2 semanas. Dosis máx/Peso corporal: <85 Kg: 25 mg/12 horas. >85 Kg: 50 mg/12 horas. (0,35 - 1,37 ∑/día) C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 283 C07 BETABLOQUEANTES LABETALOL clorhidrato Trandate® 284 Amp 100 mg/20 mL - Intravenosa - Perf IV • Emergencias hipertensivas: Bolo IV lento 20 mg (0,25 mg/Kg) durante 2 min. Si no hay respuesta, repetir con 40-80 mg cada 10 min, hasta un máximo de 300 mg. Perf IV continua de 1-2 mg/min. • Hipertensión en embarazo: 20 mg/hora, que se puede duplicar a intervalos de 30 min hasta respuesta satisfactoria o dosis máx de 160 mg/hora. • Hipertensión tras infarto miocardio: Inicial 15 mg/hora. Dosis máx 120 mg/hora. • Inducción de la hipotensión durante la anestesia: 5-10 mg (25-30 mg si no se utiliza halotano). Si no hay respuesta a los 5 min, realizar incrementos de 5-10 mg. • Hipertensión por otras causas: 2 mg/min, hasta conseguir respuesta satisfactoria. Dosis habitual: 50-200 mg. Se debe administar a una concentración de 1 mg/mL. (0,31 - 0,61 ∑/dosis) Comp 100 mg - Oral • Hipertensión: 100 mg/12 horas (ancianos 50 mg/12 horas), pudiendo incrementar la dosis diaria en función de la respuesta clínica, en 100 mg/12 horas cada 2-3 días, hasta un máximo de 400 mg/12 horas. En hipertensión refractaria grave se pueden requerir dosis de hasta 2.400 mg/día, repartidas en 3-4 administraciones. • Hipertensión del embarazo: 100 mg/12 horas, pudiéndose incrementar la dosis a intervalos semanales (en pacientes hospitalizadas con hipertensión grave se podrán efectuar incrementos diarios). Dosis máx 2.400 mg/día. • Hipertensión coexistente con angina: Después de la administración IV, iniciar con 100 mg/24 horas. (0,12 - 0,6 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO PROPRANOLOL clorhidrato Sumial® Comp 10 mg Comp 40 mg - Oral • Hipertensión: - Adultos: Dosis inicial: 40 mg/12 horas. Dosis mantenimiento: 160-320 mg/24 horas repartido en 2 ó 3 administraciones. Dosis máx 640 mg/día. - Niños: Dosis inicial: 0,5 mg/Kg/12 horas. Dosis mantenimiento: 1-5 mg/Kg/día, repartidos en 2-4 administraciones. Dosis máx 16 mg/Kg/día. • Angina de pecho: Inicial: 40 mg/8-12 horas. Dosis máx 320 mg/día. • Arritmias, taquicardia de ansiedad, cardiopatía hipertrófica, tirotoxicosis: 10-40 mg/6-8 horas. • Feocromocitoma (asociado a un bloqueante alfa-adrenérgico): En el preoperatorio 60 mg/24 horas en administraciones divididas, durante tres días. En casos inoperables, 30 mg/24 horas. • Postinfarto de miocardio (5-21 días después del infarto): 40 mg/6 horas durante 2-3 días, continuando posteriormente con 80 mg/12 horas. • Profilaxis de la crisis de migraña, temblor esencial: 40 mg/8-12 horas. Dosis máx 240 mg/día. • Hipertensión portal: 40 mg/12 horas. Dosis máx 160 mg/día. - Niños (arritmias, tirotoxicosis y feocromocitoma): 0,25-0,5 mg/Kg/6-8 horas. (0,07 - 0,29 ∑/día) Sumial retard® Cáps 160 mg - Oral • Hipertensión: 160-320 mg/24 horas. • Angina de pecho: 160 mg/24 horas. • Postinfarto de miocardio: Dosis mantenimiento: 160 mg/24 horas. Los comprimidos retard se administran en dosis única diaria. (0,14 - 0,29 ∑/día) Sumial® Amp 5 mg/5 mL - Intravenosa • Arritmias cardíacas, crisis tirotóxicas: - Adultos: Bolo IV lento de 1 mg durante 1 min, que puede repetir cada 2 min hasta obtener respuesta o alcanzar un máximo 10 mg en pacientes conscientes y de 5 mg en pacientes anestesiados. - Niños: 0,025-0,05 mg/Kg/6-8 horas. (0,27 - 0,55 ∑/día) C. A PA R AT O C A R D I O VA S C U L A R 285 C07 BETABLOQUEANTES SOTALOL Sotapor® 286 Comp 160 mg - Oral • Arritmias ventriculares y supraventriculares: Inicial 80 mg/24 horas, pudiéndose incrementar la dosis diaria según respuesta clínica cada 2-3 días, hasta una dosis de mantenimiento de 80-160 mg/12 horas. Dosis máx 640 mg/día. (0,18 - 0,36 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO D TERAPIA DERMATOLÓGICA D01 ANTIMICÓTICOS TÓPICOS MICOSIS SUPERFICIALES MICOSIS SUPERFICIALES Dermatomicosis: • Micosis interdigitales (pie de atleta, tiña de la mano) • Micosis cutánea (tiña del cuerpo, pitiriasis versicolor) • Micosis de los pliegues (tiña inguinal, eritrasma) • Paroniquia en las onicomicosis Candidiasis ELECCIÓN IMIDAZOLES - Tópicos ALTERNATIVA IMIDAZOLES - Orales NISTATINA IMIDAZOLES - En infecciones intensas o profundas, en pacientes inmunodeprimidos, y recidivas, puede ser necesario complementar el tratamiento tópico con terapia sistémica. D . T ERA PIA D ERMAT O L Ó G I C A 291 D01 ANTIMICÓTICOS TÓPICOS DERIVADOS IMIDAZÓLICOS KETOCONAZOL Panfungol® Crema 2% 30 g - Tópica Aplicar una vez al día (noche) sobre la zona afectada. Según gravedad aplicar 2 veces/día (mañana y noche). Mantener la aplicación unos días tras la desaparición de los síntomas. (2,66 ∑ /envase) Crema 1% 30 g - Tópica Aplicar 2-3 veces al día, mediante fricción, durante 3-4 semanas, según el proceso. Mantener la aplicación unos días tras la desaparición de los síntomas. (1,73 ∑ /envase) CLOTRIMAZOL Canestén® ANTIMICÓTICOS TÓPICOS ACTIVOS FRENTE A CÁNDIDA NISTATINA Mycostatín® 100.000 U 292 Pomada 100.000 U/g 30 g - Tópica Aplicar 2-4 veces al día en capa fina. (1,21 ∑/envase) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ANTIMICÓTICOS TÓPICOS Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Antimicóticos tópicos en infecciones por dermatofitos (imidazólicos) y cándida (imidazólicos y nistatina). Efectos adversos: Ocasionalmente alteraciones alérgicas/dermatológicas: Eritema, prurito, sensación de quemazón; raramente, dermatitis por contacto. Clotrimazol: Erupciones exantemáticas y sequedad de piel. Precauciones de uso: - No vendar, favorece el desarrollo de levaduras y la consiguiente irritación cutánea. - Evitar el contacto con los ojos. Indicaciones: - Derivados imidazólicos: • Dermatomicosis: Micosis interdigitales (pie de atleta, tiña de la mano). Micosis cutánea (tiña del cuerpo, pitiriasis versicolor). Micosis de los pliegues (tiña inguinal, eritrasma). Paroniquia en las onicomicosis. • Candidiasis. - Nistatina: Candidiasis cutánea y mucocutánea crónica. D . T ERA PIA D ERMAT O L Ó G I C A 293 D02 EMOLIENTES Y PROTECTORES DERMATOLÓGICOS AFECCIONES MÁS COMUNES DE LA PIEL Dermatitis, escoceduras, grietas, asperezas Flebitis, celulitis, hematomas, varices Dermo H infantil® Agua de Burow 10% Prevención de maceraciones, rozaduras, heridas superficiales Xerosis (piel seca) (Ej: prurito urémico) Grave Anticongestiva Cusí® (Pasta Lassar) 294 Moderada Crema de Urea 10% GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO Leve Aceite de almendra ACEITE DE ALMENDRA Aceite de Almendra Sol 100 mL - Tópica Aplicar diariamente sobre la piel ligeramente humedecida, secar sin frotar. Crema 10% 100 g - Tópica Aplicar 2-3 veces al día sobre la zona afectada. UREA Crema Hidratante de Urea 10% (FM) CINC ÓXIDO (Pasta Lassar) Anticongestiva Cusí® Pomada 45 g - Tópica Aplicar 1-2 veces al día sobre la zona afectada. (2,37 ∑/envase) CINC ÓXIDO + RETINOL Dermo H Infantil® Pomada 45 g - Tópica Aplicar una capa fina sobre la piel diariamente. (1,91 ∑/envase) ALUMINIO acetato Agua de Burow 10% (FM) Sol 10% 1 L - Tópica Aplicar 2 veces al día en fomentos sobre la zona afectada. D . T ERA PIA D ERMAT O L Ó G I C A 295 DO3 DEBRIDANTES Y CICATRIZANTES DEBRIDANTES Úlcera por presión Heridas Eliminación de coágulos y restos hemáticos Heridas exudativas Tejido necrosado en úlceras cutáneas o subcutáneas Debrisán® Iruxol mono® 296 Varidasa tópica® GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO DEBRIDANTES DEXTRANÓMERO Sbr 4 g - Tópica Debrisán® Absorbe pus y drenaje de la herida. Renovar antes de que se sature para favorecer un drenaje continuo de la herida. (1,55 ∑/sbr) CLOSTRIDIOPEPTIDASA A + PROTEASA Iruxol-Mono® Pomada 15 g - Tópica Enzimas proteolíticos, que permiten la digestión del tejido necrosado. Aplicar 1 vez al día en una capa de aproximadamente 2 mm, sobre la zona a tratar ligeramente humedecida. (3,86 ∑/envase) ESTREPTODORNASA + ESTREPTOQUINASA Varidasa® Gel 1:4 (vial 20 mL) + 1 vial disolvente - Tópica Trombolítico. Elimina coágulos y exudado del tejido lesionado. Aplicar una fina capa de gel una vez al día. No usar sobre hemorragias activas. (1,77 ∑/envase) Sol 1/1.000 1 L - Tópica Astringente. Efecto secante. Sol 4% 60 mL - Tópica Tratamiento herpes labial producido por el virus del herpes simplex: Aplicar 3-4 veces al día, en forma de “toques”, sobre la zona afectada. Sol 0,1% 1 L - Tópica Astringente. Disminuye la exudación y el edema. Efecto secante. CICATRIZANTES CINC sulfato Sulfato de Cinc (FM) COBRE sulfato Sulfato de Cobre 1/1.000 (FM) COPOLÍMERO ACRÍLICO + ACETATO DE ETILO Nobecután Spray® Aerosol - Tópica Protección de heridas limpias. Forma una barrera que aisla la herida de agentes externos. Riesgo de infección por Composición: anaerobios. Copolímero acrílico . . . . . . . . . . .4% (6,57 ∑/aerosol) Acetato de etilo . . . . . . . . . . .42,98% Tetrametiltiouramio, disulfuro .0,02% Propelente (DME) . . . . . . . . . . .53% D. TE RAP IA D ERMAT O L Ó G I C A 297 DO4 ANTIPRURIGINOSOS PRURITO 1ª Elección Alternativa en casos refractarios Euraxil® Loción de Schamberg - El prurito puede ser producido por sequedad en la piel (xerosis), en este caso la aplicación de una crema hidratante consigue aliviarlo. 298 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CROTAMITÓN Euraxil® Crema 10% 60 g - Tópica Aplicar 2-3 veces al día frotando suavemente. (0,53 ∑/envase) MENTOL / FENOL / CINC ÓXIDO Loción de Schamberg (FM) Loción 100 mL - Tópica Aplicar sobre la zona afectada. No utilizar si existe dermatitis vesicular aguda y exudativa. D. TE RAP IA DE RMAT O L Ó G I C A 299 D05 ANTIPSORIÁSICOS SALICÍLICO ácido / VASELINA Vaselina Salicilada (FM) Pomada 1%, 3%, 5% 100 g - Tópica Aplicar 1-2 veces al día exclusivamente sobre la zona afectada. SALICÍLICO ácido / ACEITE DE OLIVA Aceite Salicilado (FM) 300 Sol 100 mL (Concentración según solicitudes) - Tópica Aplicar 1-2 veces al día exclusivamente sobre la zona afectada. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO SALICÍLICO ácido Contraindicaciones: Aplicación en lunares, marcas de nacimiento, verrugas con crecimiento de pelo, verrugas genitales, faciales o situadas en mucosas membranosas, piel irritada o cualquier área infectada o enrojecida. Pacientes con hipersensibilidad al ácido salicílico. Pacientes diabéticos, con alteraciones de la circulación. Acción: Queratolítico. La asociación con coaltar o corticoides tópicos aumenta la eficacia de estos agentes al incrementar su absorción. Efectos adversos: Reacciones alérgicas incluyendo urticaria, anafilaxia y eritema multiforme. Irritación local e inflamación (a concentraciones elevadas) que remiten al suspender el tratamiento. Reacciones sistémicas debidas a la absorción del ácido salicílico (náuseas, tinnitus, sed, fatiga, fiebre, confusión, …). Precauciones de uso: - Riesgo de absorción sistémica cuando se aplica en áreas extensas durante tratamientos prolongados, especialmente en niños. - Previamente a su aplicación proteger la zona que rodea la lesión con vaselina. Indicaciones: - Verrugas y procesos descamativos de la piel (psoriasis, ictiosos y eczema hiperqueratósico). D . T ERA PIA D ERMAT O L Ó G I C A 301 D06 ANTIINFECCIOSOS TÓPICOS ANTIBIÓTICOS TÓPICOS SOLOS FUSÍDICO ácido Pomada 2% 15 g - Tópica • Infecciones cutáneas por Staphylococcus aureus: Aplicar cada 8 horas. (2,06 ∑ /envase) Bactrobán Nasal® Pomada 2% 3 g - Intranasal • Erradicación de Staphylococcus en portadores nasales: Aplicar en cada fosa nasal cada 8-12 horas, durante 5-7 días. (4,18 ∑ /envase) Bactrobán® Pomada 2% 15 g - Tópica • Tratamiento tópico de infecciones cutáneas bacterianas primarias: Aplicar cada 8 horas, durante 5-10 días. (3,24 ∑ /envase) Fucidine® MUPIROCINA SULFAMIDAS TÓPICAS SOLAS SULFADIAZINA argéntica Silvederma® Aerosol 1% 50 mL Crema 1% 50 g - Tópica - Aerosol: Pulverizar la herida. (1,62 ∑ /envase) - Crema: Aplicar una capa fina sobre las lesiones 1-2 veces al día. En heridas muy contaminadas renovar cada 4-6 horas. (1,41 ∑/envase) Flammazine® Crema 1% 500 g - Tópica Aplicar una capa fina sobre las lesiones 1-2 veces al día. En heridas muy contaminadas renovar cada 4-6 horas. (15,49 ∑/envase) ANTIBIÓTICO-SULFAMIDA Y OTRAS ASOCIACIONES SULFADIAZINA + CERIO Flammazine Cerio® Crema 1% 500 g - Tópica Aplicar una capa fina sobre las lesiones 1-2 veces al día. (15,87 ∑/envase) Composición/g: Sulfadiazina argéntica . . . .10 mg Cerio nitrato . .22 mg 302 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO FUSÍDICO ácido y MUPIROCINA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Antibacteriano tópico, activo frente a los microorganismos responsables de la mayoría de las infecciones cutáneas. Efectos adversos: Escozor, quemazón, eritema, prurito y sequedad en la piel, en la zona de aplicación. Precauciones de uso: - No utilizar para administración oftálmica. No mezclar con otras pomadas de uso tópico. - Dada la presencia de polietilenglicol en Bactroban® no debe utilizarse en mucosas y piel lesionada ante el riesgo de irritación, y utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia renal, mujeres embarazadas y madres lactantes, por el riesgo de absorción. Indicaciones: - Bactrobán nasal®: Erradicación de Staphylococcus, incluyendo SAMR, en portadores nasales. - Bactrobán®: Tratamiento tópico de infecciones cutáneas bacterianas primarias. Impétigo, foliculitis y forunculosis. - Ácido Fusídico: Alternativa al Bactrobán® en infecciones en mucosas y piel lesionada. SULFAMIDAS TÓPICAS Contraindicaciones: Prematuros y niños menores de 2 años. Acción: Antibacteriano tópico. Preventivo y curativo de las infecciones por Pseudomonas y Staphylococcus en toda clase de heridas, especialmente en quemaduras. El nitrato de cerio presenta efecto sinérgico con la sulfadiazina argéntica, facilitando la formación de la escara. Efectos adversos: Excepcionalmente riesgo de hipersensibilidad. Riesgo de absorción transcutánea. No se puede descartar la aparición de efectos sistémicos. Leucopenia que revierte a la normalidad al suspender el tratamiento (Flammazine® Cerio). La absorción sistémica de nitratos (sal de cerio) puede producir metahemoglobinemia (Flammazine® Cerio). Precauciones de uso: - Insuficiencia renal y/o hepática grave. - Aplicar con mayor frecuencia en las zonas expuestas a quedar desprovistas de crema por movimientos involuntarios del paciente. Indicaciones: - Tratamiento y prevención de las infecciones en las quemaduras de 2º-3er grado. D . T ERA PIA D ERMAT O L Ó G I C A 303 D07 CORTICOIDES TÓPICOS CLASIFICACIÓN DE LOS CORTICOIDES TÓPICOS POR POTENCIA FARMACOLÓGICA POTENCIA CORTICOIDE Muy Alta Clobetasol Alta Betametasona 0,1% Triamcinolona Intermedia Betametasona 0,05% Fluocinolona Baja Fluocortina Hidrocortisona 1% INDICACIONES DE LOS CORTICOIDES TÓPICOS INDICACIONES POTENCIA DEL CORTICOIDE Eczema: • Dermatitis de contacto • Dermatitis atópica • Otros eczemas Intermedia Baja Baja o intermedia Liquen plano Alta o muy alta Liquen Simplex Chronicus Alta o muy alta Reacciones a picaduras deinsectos y artrópodos Intermedia Micosis fungoide* Alta Estomatitis aftosa* Alta Triamcinolona 0,1% en orabase Psoriasis* Alta y muy alta Pueden ser necesarios vendajes oclusivos Dermatitis seborreica* Baja o intermedia Utilizar durante períodos cortos e intermitentes Dermatitis del pañal* Baja No utilizar corticoides potentes OBSERVACIONES Pueden ser necesarios vendajes oclusivos En reacciones severas utilizar corticoides sistémicos * Tratamiento alternativo o coadyuvante 304 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CONSIDERACIONES GENERALES • Utilizar los corticoides tópicos durante períodos de tiempo cortos o intermitentes, para reducir los efectos adversos locales y sistémicos y prevenir el desarrollo de taquifilaxia. • Evitar la retirada brusca del tratamiento para prevenir el fenómeno de rebote. • Utilizar corticoides de potencia baja para tratar a pacientes pediátricos, superficies amplias y zonas anatómicas especialmente susceptibles (cara, pliegues y genitales). Los corticoides de potencia alta deben limitarse a zonas resistentes al tratamiento con corticoides de potencia intermedia. • Realizar controles clínicos y de laboratorio cuando se utilizan durante períodos de tiempo largos o en superficies amplias del cuerpo. • La elección del vehículo dependerá del tipo y lugar de la lesión: - Pomadas en lesiones secas sin pelo y áreas relativamente poco permeables (palmas, plantas). - Cremas en lesiones secas con pelo o lesiones húmedas. - Solución capilar en lesiones del cuero cabelludo y zonas muy pilosas. D . T ERA PIA D ERMAT O L Ó G I C A 305 D07 CORTICOIDES TÓPICOS CORTICOIDES TÓPICOS SOLOS BETAMETASONA valerato Celestoderm V® Crema 0,05% 30 g Crema 0,1% 30 g - Tópica 1-3 aplicaciones/día en capa fina, sobre la zona afectada. (1,8 ∑/envase) Celestoderm® Sol capilar 0,1% 30 mL - Tópica 2 aplicaciones/día (mañana y noche) sobre la zona afectada. Una vez que la afección mejore, 1 aplicación/día. (2,51 ∑/envase) CLOBETASOL propionato Declobán® Pomada 0,05% 15 g - Tópica 1-2 aplicaciones/día en capa fina sobre la zona afectada. (0,88 ∑ /envase) FLUOCINOLONA acetónido Synalar® Gamma Crema 0,01% 30 g - Tópica - Cura abierta: 2-3 aplicaciones/día sobre la zona afectada, frotando suavemente hasta su total absorción. - Cura oclusiva: 1 aplicación/día sobre la zona afectada, cubriendo ésta con vendaje de plástico no poroso. (1,09 ∑/envase) FLUOCORTINA butil éster Vaspit® Pomada 0,75% 30 g - Tópica 1-3 aplicaciones/día en capa fina sobre la zona afectada. En dermatopatías rebeldes se podrá aplicar un vendaje oclusivo, que se renovará diariamente. (4,19 ∑/envase) HIDROCORTISONA acetato Lactisona® Loción 1% 60 mL - Tópica Adultos y niños >12 años: 2-3 aplicaciones/día. • Dermatopatías rebeldes: Se puede aplicar vendaje oclusivo de renovación diaria. Si mejoría clínica: 1 aplicación/día. (3,96 ∑ /envase) TRIAMCINOLONA acetónido Triamcinolona en orabase (FM) 306 Crema 0,1% 100 g - Tópica bucal 4 aplicaciones/día. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J UAN C AN AL EJO CORTICOIDES TÓPICOS Contraindicaciones: Lesiones dérmicas causadas por procesos virales, tuberculosos o sifilíticos. Rosácea, acné y dermatitis perioral. Acción: Corticosteiroides tópicos, con acción antiinflamatoria, antialérgica y antipruriginosa. Efectos adversos: Locales: Ardor, prurito, irritación, sequedad, foliculitis, hipertricosis, acné, hipopigmentación, dermatitis perioral, dermatitis alérgica de contacto. Especialmente debidas a apósitos oclusivos: Maceración dérmica, infección secundaria, atrofia cutánea, estrías y miliaria. Sistémicas: La absorción sistémica de corticoides tópicos puede producir inhibición reversible del eje hipotálamo-hipofisario suprarrenal (síndrome de Cushing, hiperglucemia, glucosuria), más frecuente al utilizar corticoides de potencia muy alta con vendajes oclusivos. Precauciones de uso: - El uso prolongado puede provocar atrofia de la piel y del tejido subcutáneo. - La aplicación sobre grandes superficies puede aumentar la absorción sistémica, incluso si no se utiliza la cura oclusiva. - La utilización en niños debe limitarse a períodos cortos de tiempo y a la mínima cantidad efectiva de producto, debido a su mayor susceptibilidad a la toxicidad sistémica. - Evitar la ingestión y el contacto con los ojos. Indicaciones: - Afecciones inflamatorias, pruriginosas y alérgicas de la piel. - Clobetasol: Tratamiento a corto plazo de dermatosis resistentes a otros corticoides tópicos. - Triamcinolona 0,1% en orabase: Estomatitis aftosa. - Antigrietun®: Preventivo y curativo de las grietas de la mama. D . T ERA PIA D ERMAT O L Ó G I C A 307 D07 CORTICOIDES TÓPICOS OTRAS ASOCIACIONES DE CORTICOIDES TÓPICOS ALANTOÍNA/AMINOACRIDINA/PREDNISOLONA/BÁLSAMO DE PERÚ Antigrietun® Pomada 30 g - Tópica Composición/g: Alantoína . . . . . .20 mg Aminoacridina .0,7 mg Prednisolona . .0,5 mg Bálsamo de Perú . . . . . . .10 mg 308 • Grietas de la mama: - Profiláctico: 1 aplicación/día. - Lactancia: Aplicar después de cada tetada. (1 ∑/envase) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO D08 ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES ESPECTRO INDICACIONES PRECAUCIONES Alcohol Etílico 70º Bactericida. Eficacia variable frente a hongos y virus. Nula frente a esporas. - Desinfección de piel previa a inyecciones. No utilizar en heridas abiertas. Borato Sódico Bacteriostático débil y fungistático. - Rozaduras, picaduras El riesgo de toxicidad de insectos e irritaciones sistémica por la de la piel. aplicación tópica, depende de la concentración utilizada, edad del paciente y condiciones de la piel. Clorhexidina Bactericida frente a gram (+) y algunos gram (-). Algunos hongos y virus. El alcohol aumenta su eficacia. - 0,5% en solución alcohólica: Desinfección preoperatoria de piel. - 0,05% en solución acuosa o al 1% en crema: Desinfección de heridas. - 0,02% en solución acuosa: Irrigación de vejiga. - 2% en solución acuosa: Antiséptico de la piel previa a inserción de catéter. Puede precipitar en presencia de boratos, bicarbonatos, carbonatos, compuestos clorados, nitratos, fosfatos y sulfatos. Se inactiva en presencia de derivados yodados. Merbromina Bacteriostático y fungistático. Su eficacia se reduce en presencia de materia orgánica. - Desinfección de ombligo en el recién nacido. - Colocación bolsa colostomía. No mezclar con derivados yodados. Nitrofurazona Bacteriostático. - Heridas superficiales. - Quemaduras. En pacientes con insuficiencia renal grave, debido a la posible absorción sistémica de polietilenglicol presente en la composición de Furacín®. 310 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ESPECTRO INDICACIONES PRECAUCIONES Peróxido de Hidrógeno Actividad antibacteriana débil, excepto frente a anaerobios. - Limpieza de heridas sucias. - Taponamiento de hemorragias. No mezclar con derivados yodados. Permanganato Potásico Bactericida y fungicida. Sol 1/10.000: - Limpieza de heridas, úlceras, abcesos. - En baño, en eczema y dermatitis aguda secundaria a infección. Sol 1/5.000: - Hiperhidrosis, bromhidrosis. Inestable, se reduce rápidamente en presencia de materia orgánica. Actividad antiséptica y astringente. Povidona Yodada Activo frente a gram (+) y gram (-), bacterias esporuladas, hongos y gran número de virus. - Limpieza de heridas. - Desinfección pre-operatoria de la piel. - Lavado antiséptico de manos y antebrazos. La aplicación repetida en grandes zonas, puede dar lugar a la absorción sistémica de yodo. No utilizar en pacientes con problemas tiroideos. No mezclar con derivados mercuriales (merbromina). Violeta de Genciana Desinfectante de baja potencia. Activo frente a algunas bacterias gram (+) y hongos. - Intértrigo candidiásico. No utilizar sobre piel erosionada y mucosas. Gasas Yodofórmicas Desinfectante de acción moderada. - Taponamiento de cavidades después de cirugía oral y otorrinolaringológica. El yodoformo libera lentamente yodo cuando se aplica sobre los tejidos. D . T ERA PIA D ERMAT O L Ó G I C A 311 D08 ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES ALCOHOL ETÍLICO Etanol 70º Sol 1000 mL - Tópica - Aplicar sobre la piel limpia. Sol 2% - Tópica - Aplicar directamente sobre la zona afectada 1-2 veces/día. BORATO sódico Borato Sódico 20/1000 (FM) CLORHEXIDINA digluconato Hibimax® crema Crema 1% 50 g - Tópica Crema: Tratamiento de heridas abiertas. - Aplicar 1-2 veces después de lavar la herida. 0,5% en solución alcohólica: Desinfección preoperatoria de piel. 0,05% en solución acuosa: Limpieza obstétrica, heridas y quemaduras. 0,02% en solución acuosa: Irrigación de vejiga. (0,99 ∑/envase) (2,14 ∑/envase) Hibimax® 5% Sol 5% 500 mL - Tópica Clorhexidina 2% (FM) Sol 2% 1.000 mL - Tópica 2% en solución acuosa: Antiséptico de la piel previa a inserción de catéter. (3,15 ∑/envase) Sol 2% 15 mL - Tópica - Aplicar unas gotas sobre la herida, limpia y seca, 2-3 veces al día. (0,99 ∑/envase) Pomada 100 g - Tópica • Heridas superficiales: 3 ó 4 aplicaciones al día. • Quemaduras: 1 ó 2 aplicaciones al día. (1,88 ∑/envase) MERBROMINA Mercurocromo® NITROFURAZONA Furacín 0,2% ® PERÓXIDO DE HIDRÓGENO Agua Oxigenada 10 Vol 312 Sol 250 mL - Tópica - Aplicar directamente sobre la herida o empapando un algodón para el taponamiento de hemorragias. (0,29 ∑/envase) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO PERMANGANATO potásico Permanganato Potásico (FM) Sol 1/5.000 Sol 1/10.000 - Tópica - Aplicar en solución o en forma de compresas húmedas sobre heridas, úlceras o abscesos. - Utilizar en baño en eczema y dermatitis aguda secundaria a infección. - La solución 1/5.000 se utiliza en hiperhidrosis y bromhidrosis. POVIDONA YODADA Betadine® Gel 10% 30 g Sol 10% 125 mL Sol 10% 500 mL - Tópica Povidona Yodada® Sol 10% 10 mL - Tópica - Aplicar 1-3 veces al día sobre la piel limpia y seca. (0,84 ∑/gel) (0,11 ∑/sol 10 mL) (0,73 ∑/sol 125 mL) (1,69 ∑/sol 500 mL) VIOLETA DE GENCIANA Violeta de Genciana 2/1.000 (FM) Sol 0,2% 100 mL - Tópica - Aplicar 2 veces al día, en forma de “toques” sobre piel intacta. GASAS YODOFÓRMICAS Gasas Yodofórmicas (FM) Gasas 1 cm x 5 m Gasas 4 cm x 5 m - Tópica - Aplicar sobre la zona afectada. D . T ERA PIA D ERMAT O L Ó G I C A 313 D09 APÓSITOS MEDICAMENTOSOS BÁLSAMO DE PERÚ / ACEITE DE RICINO Linitul® Compresas 8,5 x 10 cm - Tópica • Pequeñas heridas superficiales, escoceduras y quemaduras leves. Renovar el apósito cada 12-24 horas. (0,1 ∑/apósito) Composición/cm2 : Bálsamo de Perú .0,185 mg Aceite de Ricino . 1,678 mg BACITRACINA / NEOMICINA / POLIMIXINA B / ACEXÁMICO ÁCIDO Unitul Antibiótico® Compresas 15 x 25 cm - Tópica Composición/cm2 : Bacitracina . . . . . .12,5 UI Neomicina sulfato .0,08 mg Polimixina B sulfato .125 UI Acexámico ácido . .1,25 mg • • • • Heridas quirúrgicas y traumáticas. Úlceras por decúbito. Quemaduras de 2º y 3 er grado, plastias. Dermatosis infectadas, ántrax, forúnculos. Renovar el apósito diariamente. (0,22 ∑/apósito) BACITRACINA / NEOMICINA / POLIMIXINA B Tulgrasum Antibiótico® Tul 7 x 9 cm 1 apósito = 1,9 g impregnante Tul 14 x 23 cm 1 apósito = 6,75 g impregnante - Tópica • Quemaduras, úlceras y heridas con riesgo de infección o infectadas. • Dermatitis, impétigo, ántrax, forúnculo, desbridamiento de abcesos, esfacelo. Renovar el apósito cada 12-24 horas. (0,18 ∑/apósito 7 x 9) (0,30 ∑/apósito 14 x 23) Composición/100 g: Bacitracina cinc 40.000 UI Neomicina sulfato .300 mg Polimixina B sulfato . . . . . . . .800.000 UI GLICINA / BENCILO benzoato / BENZALCONIO cloruro / CISTEÍNA / TREONINA Tulgrasum Cicatrizante® Tul 7 x 9 cm Tul 14 x 23 cm - Tópica Composición/cm2 : Glicina . . . . . . . . .31,6 mcg Bencilo benzoato . . . . . .158,7 mcg Benzalconio cloruro . . . . . . . . .3,8 mcg Cisteína . . . . . . . .35,6 mcg Treonina . . . . . . .15,8 mcg 314 • Quemaduras. • Úlceras de la piel (diabéticas, por decúbito, varicosas, tróficas, etc…). • Heridas traumáticas y quirúrgicas; heridas infectadas. • Desbridamiento de abcesos y ántrax; circuncisión; mastitis; cura umbilical; fisura y fístula anal. Renovar el apósito cada 12-24 horas. (0,15 ∑/apósito 7 x 9 cm) (0,26 ∑/apósito 23 x 14 cm) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO D11 OTROS MEDICAMENTOS DERMATOLÓGICOS TÁNICO ácido / ALCOHOL 90 0 Alcohol Tanino (FM) Sol 1 L - Tópica Calma el dolor y picor en llagas . - Aplicar sobre la zona limpia cada 4 horas el primer día y después según necesidad. ALCANFOR / ALCOHOL 90 0 Alcohol Alcanforado (FM) Sol 10% 1 L - Tópica Rubefaciente . - Verter sobre la piel una pequeña cantidad y friccionar suavemente. NITRATO DE PLATA Argenpal® Varilla 50 mg - Tópica Eliminación de verrugas . - Humedecer el extremo de la varilla y aplicar directamente sobre la zona a tratar. Evitar el contacto con piel y mucosas debido a su efecto cáustico e irritante. (0,17 ∑ /varilla) Sol 2% 100 mL - Tópica Agente fotodinámico utilizado en la fototerapia de úlceras corrosivas . - Verter la solución directamente, sin que el cuello del envase toque la gasa o la zona de aplicación debido a su fácil contaminación. - No cubrir la zona de aplicación y exponerla a luz solar directa o a radiación UVA. EOSINA Eosina Y (FM) D . T ERA PIA D ERMAT O L Ó G I C A 315 G TERAPIA GENITOURINARIA, INCLUIDAS HORMONAS SEXUALES G01 ANTIINFECCIOSOS GINECOLÓGICOS ELECCIÓN ALTERNATIVA Candidiasis vulvo-vaginal Antifúngicos imidazólicos por vía oral (ver pág. 414) Clotrimazol tópico vaginal Nistatina tópico vaginal (requiere tratamientos más prolongados) Trichomoniasis Metronidazol oral ± Metronidazol tópico vaginal (ver pág. 420 Clotrimazol tópico vaginal Vaginosis bacteriana (Vaginosis inespecífica) Metronidazol oral (ver pág. 420) Anfotericina B + Tetraciclina (Sanicel®) G . TER APIA GEN ITO URIN AR IA, I NC LUID A S HO RM ONA S SE XUA LES 319 G01 ANTIINFECCIOSOS GINECOLÓGICOS TRICOMONICIDAS TÓPICOS METRONIDAZOL Flagyl Vaginal® Comp vag 500 mg - Tópica vaginal 1 comp vag al acostarse durante 10-20 días, sólo o como complemento a la terapia oral (ver pág. 420). (0,15 ∑/día) ANTIMICÓTICOS DE USO VAGINAL CLOTRIMAZOL Gine-Canestén® Vaginal Comp vag 100 mg - Tópica vaginal • Candidiasis vulvo-vaginal: - Primoinfección: 1 comp vag/12 horas durante tres días consecutivos. - Infección de repetición: 1 comp vag al acostarse durante seis días consecutivos. Si es necesario, puede aumentarse a 1 comp vag/12 horas durante 6-12 días. - Tricomoniasis: 1 comp vag al acostarse durante 1-2 semanas. (0,33 - 0,66 ∑/día) Comp vag 100.000 U - Tópica vaginal 1 comp vag/12 horas durante dos semanas. (0,11 ∑ /día) NISTATINA Mycostatín® Vaginal 320 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J UAN C AN AL EJO METRONIDAZOL Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Antiinfeccioso con acción tricomonicida, anerobicida y amebicida. Efectos adversos: Alteraciones genitourinarias (sensación de quemazón uretral, prurito vaginal, vaginitis, continencia urinaria, cistitis). Alteraciones alérgicas/dermatológicas (erupciones exantemáticas, prurito). Alteraciones sexuales (dispareunia). Precauciones de uso: - El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algún episodio de quemazón vulvar, irritación o erupciones cutáneas. - Administrar preferentemente al acostarse, a fin de favorecer la acción local y la absorción vaginal. Indicaciones: - Tricomoniasis y vaginosis bacteriana. CLOTRIMAZOL Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Antifúngico imidazólico. Efectos adversos: Irritaciones ligeras y transitorias, urticaria, prurito, sensación de ardor, continencia urinaria. En estos casos bastará interrumpir el tratamiento. Precauciones de uso: - Es aconsejable no realizar el tratamiento durante la menstruación. - En tratamientos de un comprimido vaginal al día, la dosis diaria se aplicará preferentemente al acostarse, a fin de favorecer la acción local y la absorción vaginal. Indicaciones: - Candidiasis vulvo-vaginal. NISTATINA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Antifúngico poliénico. Efectos adversos: Hipersensibilidad: Prurito, sensación de ardor, exacerbación de la lesión micótica existente. En estos casos bastará interrumpir el tratamiento. Precauciones de uso: - Se debe prolongar el tratamiento hasta cuatro días después de que hayan remitido los síntomas de la infección. - El tratamiento no debe interrumpirse durante la menstruación. Indicaciones: - Candidiasis vulvo-vaginal. G . TER APIA GEN ITO URIN AR IA, I NC LUID A S HO RM ONA S SE XUA LES 321 G01 ANTIINFECCIOSOS GINECOLÓGICOS ANTIINFECCIOSOS DE USO VAGINAL ANFOTERICINA B + TETRACICLINA clorhidrato Sanicel® Comp vag 50 mg/100 mg - Tópica vaginal 1 comp vag/12-24 horas, durante 14 días. (0,13 - 0,26 ∑/día) ANTISÉPTICOS DE USO VAGINAL POVIDONA IODADA Betadine Vaginal® 322 Sol vag 10% 125 mL - Tópica vaginal • Irrigación vaginal: Diluir 30 mL en 1 L de agua hervida y tibia. Aplicar cada 12-24 horas. • Higiene vulvar y perineal: Diluir 15 mL en 1 L de agua hervida y tibia. Aplicar 1-3 veces al día mediante lavado o irrigaciones. (0,1 - 0,2 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ANFOTERICINA B + TETRACICLINA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Asociación de antifúngico y antimicrobiano. Efectos adversos: Sensación de ardor o prurito en pacientes especialmente sensibles. En estos casos bastará interrumpir el tratamiento. Precauciones de uso: - Puede utilizarse durante la menstruación. Indicaciones: - Tratamiento de infecciones vulvo-vaginales causadas por Cándida, y/o bacterias asociadas. Vaginitis inespecíficas. POVIDONA IODADA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Antiséptico de tipo halógeno, con propiedades bactericidas, fungicidas y virucidas. Es activo frente a esporas, aunque lo es en menor medida sobre Mycobacterium tuberculosis. Efectos adversos: Irritación de la mucosa vaginal y alteraciones alérgicas. Precauciones de uso: - Utilizar medidas higiénicas para controlar las causas de la infección y evitar recaídas. - La toxicidad de este medicamento puede ser potenciada por la aplicación concomitante de derivados mercuriales (riesgo de formación de compuestos cáusticos). - En el caso de intoxicación se hará un lavado de la zona lesionada y una aplicación local de antiinflamatorios, incluyendo los corticoides. - La absorción de yodo, que contiene la povidona yodada, a través de la piel intacta o dañada puede interferir en las pruebas de la función tiroidea. Indicaciones: - Tratamiento de vulvovaginitis, leucorrea, cervicitis, lavados vesicales. G . TER APIA GEN ITO URIN AR IA, I NC LUID A S HO RM ONA S SE XUA LES 323 G02 OTROS MEDICAMENTOS GINECOLÓGICOS ESTIMULANTES DEL PARTO Maduración cervical Prostaglandina E 2 10 mg dispositivo vaginal (Propess®) Aborto diferido Mola hidatiforme Prostaglandina E 2 0,5 mg/2,5 mL (Prepidil® gel) Prostaglandina E2 5 mg/2-3 mL (FM) (ambos medicamentos se deben solicitar en modalidad uso compasivo al Servicio de Farmacia) Inducción y estimulación del parto Oxitocina Hemorragia postparto Metilergobasina Oxitocina INHIBIDORES DEL PARTO Parto prematuro a partir de la semana 20 de gestación. Profilaxis del parto prematuro tras intervenciones quirúrgicas. Asfixia fetal debida a hipermotilidad uterina o compresión del cordón. Ritodrina G . TER APIA GEN ITO URIN AR IA, I NC LUID A S HO RM ONA S SE XUA LES 325 G02 OTROS MEDICAMENTOS GINECOLÓGICOS INDUCTORES DEL PARTO DINOPROSTONA (Prostaglandina E 2) Prepidil Gel® Gel Jer 0,5 mg/2,5 mL - Intracérvix - Dosis inicial: 0,5 mg intracérvix. Si no se obtiene respuesta se puede administrar otra dosis, con un intervalo de tiempo entre ellas no inferior a 6 horas. - Dosis máx 1,5 mg/día. (13,14 - 39,43 ∑/día) Propess® Dispositivo vaginal 10 mg - Intracérvix 10 mg intracervix (dosis única) hasta maduración cervical. Se debe extraer el dispositivo si no se ha producido una maduración cervical suficiente a las 12 horas de su insercción. (45,68 ∑/tratamiento) METILERGOBASINA maleato (Metilergometrina maleato) Methergín® 326 Gotas 0,25 mg/mL - Oral 0,2-0,4 mg/6-12 horas durante 2-7 días. (0,15 - 0,6 ∑/día) Amp 0,2 mg/mL - Intramuscular - Intravenosa 0,2 mg/2-4 horas hasta un máximo de 5 dosis. (0,25 - 1,27 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. JU AN C AN AL EJO DINOPROSTONA (Prostaglandina E 2) Contraindicaciones: Historia de cesárea o cirugía mayor uterina. Ruptura de membranas. Sufrimiento fetal o mala postura fetal. Enfermedad inflamatoria pélvica. Prepidil® gel: Multíparas con 6 o más embarazos anteriores. Propess®: multíparas con 3 partos a término completo y placenta previa. Acción: Estimulante uterino. Estimula directamente el músculo liso uterino. Efectos adversos: Náuseas, vómitos y diarrea. Broncoconstricción. Fiebre a los 15-30 minutos de la aplicación intravaginal que persiste unas 6 horas. Raramente puede producir convulsiones, aumento de la actividad uterina con ruptura uterina, distress fetal y muerte fetal. Precauciones de uso: - Pacientes con hipotensión o hipertensión, historia de asma, epilepsia, diabetes, anemia, enfermedad renal, hepática o cardíaca. - Las presentaciones vaginales no deben ser usadas en la inducción al parto, una vez se haya producido la ruptura de las membranas. - Monitorización continua durante el parto de la actividad uterina y el estado fetal. - No se recomienda el tratamiento conjunto con oxitocina. En caso de utilizar oxitocina se debe espaciar al menos 6 horas su administración del Prepidil® gel y 30 min del Propess®. - Propess® dispositivo se debe extraer en alguna de las siguientes situaciones: - Ruptura espontánea o artificial de las membranas. - Cualquier evidencia de hiperestimulación uterina o contracciones uterinas hipertónicas. - Sufrimiento del feto. - Aparición de efectos adversos: náuseas, vómitos, hipotensión, taquicardia. Indicaciones: Propess®: Maduración cervical. Iniciación de la maduración cervical en pacientes a término (desde la 38ª semana de gestación). Prepidil® gel: Aborto y mola hidatiforme (tramitación bajo la modalidad de Uso Compasivo). METILERGOBASINA maleato (Metilergometrina maleato) Contraindicaciones: Embarazo, períodos de dilatación y expulsión. Inducción al parto, amenaza de aborto espontáneo, hipertensión severa. Insuficiencia hepática o renal grave. Acción: Estimulante uterino y vasoconstrictor, derivado de los alcaloides del cornezuelo de centeno. Aumenta la frecuencia y amplitud de las contracciones uterinas, que unido a su efecto vasoconstrictor directo, previene la hemorragia postparto y acelera la involución uterina postparto. Efectos adversos: Náuseas, vómitos, dolor abdominal. Mareos, cefalea, tinnitus, palpitaciones. En tratamientos prolongados puede aparecer ergotismo en pacientes sensibles. Precauciones de uso: - Hipertensión, vasculopatías, enfermedad vascular oclusiva periférica, preeclamsia, sepsis. Indicaciones: - Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto, post-aborto y legrado. G . TER APIA GEN ITO URIN AR IA, I NC LUID A S HO RM ONA S SE XUA LES 327 G02 OTROS MEDICAMENTOS GINECOLÓGICOS OXITOCINA Syntocinon® Amp 10 UI/1 mL - Intramuscular - Perf IV • Inducción o estimulación del parto: - Dosis inicial: 1-2 mUI/min, incrementando 1-2 mUI/min a intervalos de 15-30 min. - Dosis máx 20 mUI/min. • Hemorragia postparto: 20-40 mUI/min, después del alumbramiento y de la expulsión de la placenta. Puede utilizarse la vía intramuscular, 10 UI después de la expulsión de la placenta. (0,34 - 1,38 ∑/dosis) INHIBIDORES DEL PARTO RITODRINA Pre-Par® Amp 50 mg/5 mL - Perf IV Comp 5 mg - Oral 328 • Tratamiento y profilaxis de parto prematuro: - Dosis inicial: 0,05 mg/min, incrementando 0,05 mg/min cada 10 min, hasta 12-48 horas después del cese de las contracciones o hasta frecuencia cardíaca materna 130 pulsaciones/min. • Asfixia fetal: Dosis inicial: 0,05 mg/min, incrementando la dosis hasta supresión de la actividad uterina (0,15-0,35 mg/min) (0,96 ∑/tratamiento) - Mantenimiento: 5 mg/2 horas durante 24 horas, comenzando 30 min antes de terminar la perfusión. Continuando con 80-120 mg/24 horas. (1,44 - 2,88 ∑/día) G UÍA FA RMA CO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL EJO OXITOCINA Contraindicaciones: Inercia hipertónica uterina, toxemia aguda, predisposición a embolia por líquido amniótico, desproporción cefalopélvica, placenta previa. Acción: Estimulante uterino hormonal. Efectos adversos: Hiperactividad uterina con contracciones tetánicas, hipertonicidad y ruptura del útero, arritmia cardíaca fetal y bradicardia fetal. Hiperbilirrubinemia, ictericia neonatal y hemorragia retiniana. Hemorragia postparto con trombocitopenia, afibrinogenemia e hipoprotrombinemia, náuseas, vómitos. Reacciones anafilácticas. Precauciones de uso: - Parto múltiple o prematuro, historial de cesárea o cirugía uterina, multíparas en edad madura (35 años) o a partir del quinto parto. Trastornos cardiovasculares, hipertensión, insuficiencia renal. - No se recomienda el tratamiento conjunto con dinoprostona. En caso de utilizar dinoprostona se debe espaciar la administración de oxitocina al menos 6 horas del Prepidil® gel y 30 min del Propess®. Indicaciones: - Inducción al parto. - Hemorragia postparto, cuando los derivados del cornezuelo no estén indicados. RITODRINA Contraindicaciones: Antes de la 20ª semana de gestación. Hemorragia preparto que obliga a inducirlo, infección uterina, muerte fetal, corioamnionitis, trastornos cardíacos de la madre, hipertiroidismo, hipertensión pulmonar. Eclampsia y preeclampsia grave. Acción: Angonista de receptores beta2-adrenérgicos. Relaja la musculatura lisa del útero, disminuyendo la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas. Efectos adversos: Taquicardia materna y fetal e hipertensión materna, reversible con ajuste de dosis. Hiperglucemia o hiperinsulinemia reversibles después de 48 horas aún continuando con la infusión. Palpitaciones, temblor, náuseas, vómitos, cefalea, eritema, dolor anginoso, arritmias cardíacas. Glucosuria, cetoacidosis, hipopotasemia, edema pulmonar materno. En neonatos hipocalcemia, hipotensión, hipoglucemia o hiperglucemia. Precauciones de uso: - Diabéticas, pre-eclampsia, hipertensión, pacientes tratados con cardiotónicos o deplectores de potasio, asmáticos tratados con corticoides. Indicaciones: - Tratamiento y profilaxis del parto prematuro no complicado a partir de la semana 20 de gestación. - Profilaxis del parto prematuro tras intervenciones quirúrgicas. - Asfixia fetal debida a hipermotilidad uterina o compresión del cordón. G . TER APIA GEN ITO URIN AR IA, I NC LUID A S HO RM ONA S SE XUA LES 329 G03 HORMONAS SEXUALES PROGESTÁGENOS LINESTRENOL Orgametril® 330 Comp 5 mg - Oral • Amenorrea: Un estrógeno durante 25 días, más 5 mg de linestrenol desde los días 16 al 25. • Oligo e hipomenorrea: 5 mg desde los días 16 al 25 del ciclo. • Endometriosis: 5 mg/día. • Supresión o retraso de la menstruación: 5 mg a partir del día 5 del ciclo, ininterrumpidamente durante el tiempo que se desee. • Dismenorrea: Un estrógeno desde los días 5 al 25 del ciclo más 5 mg de linestrenol desde los días 16 al 25. (0,06 ∑ /día) • Carcinoma endometrial: 30-50 mg/día, durante períodos prolongados. (0,38 - 0,63 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO LINESTRENOL Contraindicaciones: Cáncer de mama o órganos reproductores. Tromboflebitis, trastornos tromboembólicos, apoplejía cerebral. Enfermedad hepática grave. Hemorragia vaginal no diagnosticada. Embarazo. Acción: Progestágeno. Efectos adversos: Retención de líquidos, edema, depresión, ginecomastia, fatiga, urticaria, reacciones cutáneas, cefalea. Precauciones de uso: - Insuficiencia cardíaca o renal, diabetes, asma, epilepsia, migraña, u otras condiciones que puedan ser agravadas por retención de líquidos. Indicaciones: - Amenorrea, hemorragia uterina funcional, endometriosis, dismenorrea, tensión premenstrual, dolor ovulatorio, polimenorrea, hipomenorrea, hemorragias disfuncionales, supresión de la menstruación, supresión o retraso de la ovulación. G . TER APIA GEN ITO URIN AR IA, I NC LUID A S HO RM ONA S SE XUA LES 331 G04 MEDICAMENTOS UROLÓGICOS ANTIINFECCIOSOS URINARIOS PIPEMÍDICO ácido Nuril® Comp 400 mg - Oral - Cistitis en adultos y niños >12 años: 400 mg/12 horas. • En cistitis no complicada de la mujer puede considerarse una pauta corta de 3 días de duración. • Profilaxis de infección urinaria recurrente en mujer: 400 mg/24 horas en dosis única nocturna durante 6 meses. Dosis máx 800 mg/día. (0,4 ∑/día) NITROFURANTOÍNA Furantoína® Comp 50 mg - Oral - Cistitis en adultos: 50-100 mg/6 horas. • En cistitis no complicada de la mujer puede considerarse una pauta corta de 3 días de duración. • Profilaxis de infección urinaria recurrente en mujer: 100 mg/24 horas en dosis única nocturna durante 6 meses. - Cistitis en niños >1 mes: 5 mg/Kg/día en 4 dosis. (0,1 - 0,2 ∑/día) Comp 400 mg - Oral - Adultos y niños >12 años: 400 mg/12 horas. • En cistitis no complicada de la mujer puede considerarse una pauta corta de 3 días de duración. • Pielonefritis: 400 mg/12 horas durante 14 días. Dosis máx 800 mg/día. (1 ∑/día) NORFLOXACINO Noroxín® 332 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ANTIINFECCIOSOS URINARIOS Contraindicaciones: Ác. pipemídico y norfloxacino: Historial de epilepsia, niños de edad inferior a 12 años. Acción y espectro: Antibióticos eficaces sólo a concentraciones alcanzadas en orina. Nitrofurantoína: acción bactericida por interferencia en procesos enzimáticos implicados en la respiración celular, metabolismo y síntesis de la pared bacteriana. Nitrofurantoína es activo frente a enterobacterias (E. coli, Salmonella, Shigella) y cocos G+ (S. aureus, S. saprophyticus y enterococo). Proteus suele ser resistente. Ác. pipemídico y norfloxacino tienen acción bactericida por inhibición de la DNA-girasa. Ácido pipemídico y norfloxacino tienen mejor actividad frente a enterobacterias; P. aeruginosa es sensible a norfloxacino. Efectos adversos: - Nitrofurantoína: Los más frecuentes son alteraciones digestivas (náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal). Puede producir neumonitis, sobre todo en ancianos, que puede presentarse de forma aguda o crónica y progresar hacia la fibrosis intersticial; el cuadro mejora con la suspensión del tratamiento y administración de corticoides. En tratamientos prolongados, especialmente en ancianos, puede aparecer polineuritis. - Ác. pipemídico: Náuseas (2%), dolor epigástrico (1%), anorexia (1%) y rash cutáneo (1%) que son dosis dependientes. Pueden aparecer elevaciones del Nitrógeno ureico, enzimas hepáticos y creatinina. Raramente fotosensibilización y excepcionalmente vértigos y alteraciones del equilibrio en ancianos. - Norfloxacino: Los más frecuentes son gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea) y neurológicos (cefalea, depresión, temblores, mareos). También pueden manifestarse rash, sequedad de boca, fiebre, elevaciones de enzimas hepáticos y anemia. Precauciones de uso: - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min) realizar ajuste de dosis: Aclaramiento creatinina* >50 mL/min 10-50 mL/min <10 mL/min Nitrofurantoína No modificación Contraindicado si <30 mL/min Contraindicado Ác. Pipemídico Norfloxacino No modificación No modificación Contraindicado No modificación 400 mg/24 horas 400 mg/24 horas * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. - Norfloxacino no se elimina por diálisis peritoneal ni HD por tanto no requiere dosis adicionales. - Las quinolonas (ác. pipemídico y norfloxacino) aumentan los niveles plasmáticos de teofilina, realizar ajuste de dosis en función de los niveles plasmáticos. Uso clínico: - Eficaces en la profilaxis y tratamiento de infecciones urinarias; nitrofurantoína y ác. pipemídico en las del tracto inferior no complicadas de la comunidad y norfloxacino en las del tracto superior, e inferior complicadas y hospitalarias. G . TER APIA GEN ITO URIN AR IA, I NC LUID A S HO RM ONA S SE XUA LES 333 G04 MEDICAMENTOS UROLÓGICOS MEDICAMENTOS CONTRA LOS CÁLCULOS RENALES POTASIO citrato / CÍTRICO ácido Uralyt-Urato® Fr 280 g - Oral Diluir 2,5 g (una cucharada) en 30-90 mL de agua y administrar 4 veces al día (mañana, mediodía y dos tomas por la Composición/100 g: noche). Potasio citrato . .81,15 g (3,03 ∑/Fr) Cítrico ácido . . . .18,45 g ANTIESPASMÓDICOS DE LAS VÍAS URINARIAS OXIBUTININA cloruro Ditropán® 334 Comp 5 mg - Oral - Adultos: 5 mg/8-12 horas. Dosis máx 20 mg/día. En trastornos miccionales nocturnos pueden administrarse 15 mg en dosis única nocturna. - Niños >5 años: 5 mg/12 horas. Dosis máx 15 mg/día. (0,13 - 0,25 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO POTASIO citrato / CÍTRICO ácido Contraindicaciones: Alcalosis sistémica. Tratamiento con diuréticos ahorradores de potasio. Acción: Disolución y prevención de cálculos renales de ácido úrico, cistina y oxalato. Efectos adversos: Hiperkalemia. Diarrea, náuseas, dolor abdominal, vómitos y convulsiones. Precauciones de uso: - Diluir en agua para minimizar la irritación gástrica asociada a las sales de potasio. Administrar después de las comidas para minimizar el efecto laxante. - En pacientes con insuficiencia renal, obstrucción del tracto urinario, hiperpotasemia, hipofunción corticosuprarrenal, úlcera péptica activa, insuficiencia cardíaca tratada con digitálicos. Indicaciones: - Prevención de litiasis oxalocálcica y fosfatocálcica. - Tratamiento de acidosis tubular renal y de la hipocitraturia. OXIBUTININA cloruro Contraindicaciones: Glaucoma, uropatía obstructiva, adenoma prostático, miastenia gravis, bronquitis crónica, atonía intestinal. Acción: Anticolinérgico con efecto antiespasmódico en la musculatura lisa de la vejiga urinaria. Efectos adversos: Sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, taquicardia, palpitaciones, alucinaciones, insomnio. Precauciones de uso: - Administrar con precaución en ancianos, pacientes con colitis ulcerosa, insuficiencia coronaria, cardíaca, renal y hepática. Indicaciones: - Alteraciones de la micción en pacientes con vejiga neurógena confirmada clínicamente. G . TER APIA GEN ITO URIN AR IA, I NC LUID A S HO RM ONA S SE XUA LES 335 G04 MEDICAMENTOS UROLÓGICOS OTROS MEDICAMENTOS UROLÓGICOS ALPROSTADILO (Prostaglandina E 1) Caverject® 336 Vial 20 mcg + Jer Disolvente - Intracavernosa • Disfunción eréctil de etiología vascular o psicogénica: Dosis inicial 2,5 mcg. Si la respuesta es parcial se puede incrementar la dosis hasta 5 mcg y posteriormente hasta 7,5 mcg, continuando con incrementos de 5 a 10 mcg hasta respuesta adecuada. • Disfunción eréctil de etiología neurogénica: Dosis inicial 1,25 mcg. Si la respuesta es parcial se puede incrementar la dosis hasta 2,5 mcg, posteriormente hasta 5 mcg, y después incrementos de 5 mcg hasta respuesta adecuada. • Diagnóstico de disfunción eréctil: Monitorización de la función eréctil tras la administración de 2,5 mcg, con posteriores incrementos de 2,5 mcg. Utilizado junto a otras pruebas diagnósticas, se administrará una dosis que induzca respuesta adecuada (dosis única de 10-40 mcg con Doppler). Dosis máx 60 mcg. La frecuencia máxima de inyección recomendada es de una vez al día y de 3 veces a la semana. (9,35 ∑/vial) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ALPROSTADILO (Prostaglandina E 1) Contraindicaciones: Condiciones que predispongan al priapismo (anemia falciforme, mieloma múltiple, leucemia). Pacientes con deformación anatómica del pene o implante de pene. Acción: Relajación de la musculatura lisa cavernosa y vasodilatación de las arterias intracavernosas. Efectos adversos: Dolor, hematoma en el lugar de inyección, erección prolongada y priapismo, equimosis, exantema, edema y fibrosis. Excepcionalmente, efectos sistémicos como: aumento de la frecuencia urinaria, hipotensión, vasodilatación, hipertensión, extrasístole supraventricular, trastorno vascular periférico, mareo, cefalea, dolor pélvico, dolor de espalda, síndrome gripal. Precauciones de uso: - Riesgo de hemorragia tras la inyección en pacientes con tratamiento anticoagulante. - En pacientes infectados con enfermedades de transmisión sanguínea, podría aumentar la transmisión de dichas enfermedades debido a la pequeña hemorragia producida en el punto de inyección. - Para minimizar las reacciones adversas locales, se debe alternar el punto de inyección. Indicaciones: - Tratamiento y diagnóstico (junto a otras pruebas diagnósticas) de la disfunción eréctil. G . TER APIA GEN ITO URIN AR IA, I NC LUID A S HO RM ONA S SE XUA LES 337 H TERAPIA HORMONAL H01 ACTH TETRACOSÁCTIDE Synacthen® (ME) 340 Amp 0,25 mg/1 mL - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV • Diagnóstico funcional de la corteza suprarrenal: Se mide la concentración plasmática de cortisol inmediatamente antes de inyectar 0,25 mg IV o IM y después de 30 min. Si el cortisol plasmático se eleva por lo menos 200 nmol/L, la función corticosuprarrenal puede considerarse normal. (4,8 ∑/tratamiento) • S. West: 0,25-0,50 mg/m 2/día IM. - En niños <6 años: no utilizar dosis mayores de 0,25 mg/Kg. - En niños >6 años: no utilizar dosis mayores de 0,50 mg/Kg. (4,8 - 9,6 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO TETRACOSÁCTIDE Contraindicaciones: Su uso con fines diagnóstico sólo está contraindicado en historia de reacción de hipersensibilidad al tratamiento con ACTH. El uso con fines terapéuticos está contraindicado en: Psicosis aguda, enfermedades infecciosas, úlcera gastroduodenal, insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento, síndrome de Cushing, insuficiencia corticosuprarrenal, síndrome adrenogenital. Acción: Análogo sintético de ACTH. Estimula la biosíntesis de glucocorticoides, mineralcorticoides y andrógenos en la corteza suprarrenal. Efectos adversos: Reacciones de hipersensibilidad. En tratamiento prolongado pueden aparecer los efectos adversos conocidos de los glucocorticoides: Retención hidrosalina, elevación de la tensión arterial, hipokalemia, hiperglucemia, etc. En casos aislados puede manifestarse hipertrofia reversible del miocardio en lactantes y niños pequeños tratados durante períodos largos y dosis altas. Precauciones de uso: - Paciente que presenta historia de alergias o padece una afección alérgica (en especial asma), sólo se utilizará si no ha recibido previamente ACTH. Si se produce durante la administración o después de la misma reacciones locales o sistémicas de hipersensibilidad, se interrumpe el tratamiento. Tales reacciones se producen normalmente durante los 30 min siguientes a la administración, por lo que el paciente deberá ser vigilado durante dicho tiempo. - Cuando se administra con fines terapéuticos puede evitarse la retención hidrosódica mediante una dieta con bajo contenido en sal, en tratamientos prolongados a veces es necesario el aporte de potasio. Se efectuarán regularmente exámenes ecocardiográficos en lactantes y niños tratados con Tetracosáctide. Indicaciones: - Diagnóstico funcional de la corteza suprarrenal. - Enfermedades neurológicas infantiles: Síndrome de West. H . TER APIA HORM O NAL 341 H02 CORTICOIDES GLUCOCORTICOIDES Acción corta Hidrocortisona Acción intermedia Deflazacort Prednisona Prednisolona Metilprednisolona Triamcinolona Acción prolongada Parametasona Dexametasona Betametasona Potencia equivalente (mg) Potencia mineralcorticoide Vida media biológica (horas) 20 2 8-12 6,5 5 5 4 4 0,5 1 1 0 0 12-36 12-36 12-36 12-36 24-48 2 0,75 0,6 0 0 0 36-54 36-72 36-72 0,02 125 18-36 MINERALOCORTICOIDE Fludrocortisona 342 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO SELECCIÓN DEL CORTICOIDE Terapéutica de sustitución Hidrocortisona Prednisona Dexametasona Enfermedades primarias crónicas (Poliartritis crónica, fibrosis pulmonar) Procesos agudos y subagudos (Polimialgia reumática, asma, colitis ulcerosa, esclerosis múltiple) Deflazacort Metilprednisolona Prednisolona Prednisona Situaciones agudas graves (urgencias) (Estado asmático, crisis hemolítica, estados alérgicos, estados de shock) Hidrocortisona Metilprednisolona Inmunosupresión en trasplantes Inducción y rechazo Mantenimiento Metilprednisolona Prednisona Edema cerebral Dexametasona Náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia Dexametasona Coadyuvante en neoplasias malignas Dexametasona Afecciones linfáticas (Leucemias, linfomas) Prednisona Enfermedades de las articulaciones (sinovitis, artritis reumatoide, bursitis, epicondilitis, etc) Vía intraarticular Triamcinolona Parametasona Queloides, liquen plano, neurodermatitis, lupus eritematoso, alopecia areata. Vía intralesional Parametasona Enfermedades oftálmicas Triamcinolona Parametasona +/- Fludrocortisona H . TER APIA HORM O NAL 343 H02 CORTICOIDES GLUCOCORTICOIDE BETAMETASONA acetato / Fosfato disódico Celestone Cronodose® Vial 2 mL - Intramuscular - Intrarticular - Intradérmica Intramuscular: Dosis inicial 1 mL que puede repetirse una o más veces por semana. Intraarticular: 0,25-2 mL según el tamaño de la articulación. Intradérmica: La dosis no sobrepasará 1 mL Composición por vial: por semana. Sal Acetato . . .6 mg (1,75 ∑/dosis) Sal Fosfato . . .6 mg DEFLAZACORT Dezacor® Comp 6 mg Comp 30 mg - Oral - Adultos: Dosis inicial 6-90 mg/24 horas. Dosis de mantenimiento: 3-15 mg/24 horas. (0,29 - 1,32 ∑/día) Gotas 22,75 mg/mL 13 mL (1 gota=1 mg) - Oral - Niños: Dosis inicial 0,25-1,5 mg/Kg/día. (0,01 - 0,07 ∑/Kg/día) DEXAMETASONA fosfato Fortecortín® Amp 4 mg/1 mL Amp 40 mg/5 mL - Intramuscular - Intravenosa - Intrarticular Comp 1 mg - Oral • Prevención de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia: 20 mg antes de cada ciclo. (consultar tabla en ANEXO I) (2,53 ∑ /día) • Edema cerebral: 40-100 mg IV seguido de 4-16 mg/4-6 horas. • Suspensión del tratamiento IV en el edema cerebral: Alargar los intervalos de administración y cambiar a vía oral, disminuyendo gradualmente la dosis. (7,6 - 1,68 ∑/día) Dexametasona (FM) Cáps 4 mg Cáps 10 mg Cáps 40 mg - Oral • Coadyuvante en neoplasias malignas: 4-16 mg/día ó 40 mg/día durante 4 días cada 2-4 semanas. 344 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO GLUCOCORTICOIDES Contraindicaciones: En tratamientos de larga duración: Úlcera gástrica o duodenal en fase activa. Hipertensión importante y difícil de estabilizar. Osteoporosis acentuada. Antecedentes psiquiátricos. Enfermedades víricas. Acción: Glucocorticoide. Antiinflamatorios e inmunosupresores. Efectos adversos: Supresión brusca: Fiebre, mialgias, artralgias, malestar general, hipotensión, causados por una insuficiencia suprarrenal aguda. Cushing iatrogénico: Cara de luna llena, adiposidad localizada en el tronco, debilidad muscular, hipertensión, osteoporosis (menor con deflazacort), diabetes mellitus (menor con deflazacor), hiperlipidemia, acné, retención de sodio, formación de edemas. Aumento del riesgo de infección, ulceración gástrica con riesgo de hemorragia, mala cicatrización, inhibición del crecimiento en niños (menor con deflazacort), alteraciones psíquicas, cataratas, glaucoma. Precauciones de uso: - Pacientes con antecedentes de úlcera gástrica. Diabetes latente o manifiesta. Infección bacteriana. Tuberculosis. Niños en edad de crecimiento. Osteoporosis. Tendencia a la trombosis. Hipoproteinemia. - La actividad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal es máxima entre las 02 y 08 horas, y mínima entre las 16 y 24 horas. La administración matutina (antes de las 9 horas) imita el ritmo circadíano fisiológico. - La supresión de un tratamiento superior a 15 días se debe realizar de forma gradual, para recuperar la funcionalidad del eje HHA. Indicaciones: - Terapéutica de sustitución. - Enfermedades primarias crónicas (poliartritis crónica, fibrosis pulmonar). - Procesos agudos y subagudos (polimialgia reumática, asma, colitis ulcerosa, esclerosis múltiple). - Situaciones agudas graves (estado asmático, crisis hemolítica, estados alérgicos, estados de shock). - Inmunosupresión en trasplantes. - Edema cerebral. - Náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia. - Coadyuvante en neoplasias malignas. - Afecciones linfáticas. - Enfermedades de las articulaciones (sinovitis, artritis reumatoide, bursitis, epicondilitis, etc.). - Queloides, liquen plano, lupus eritematoso, alopecia areata. H . TER APIA HORM O NAL 345 H02 CORTICOIDES HIDROCORTISONA Actocortina® (fosfato diácido sódico) Vial 100 mg Vial 1.000 mg - Intramuscular - Intravenosa - Intrarticular - Adultos: 100-200 mg/24 horas. En situaciones de emergencia puede aumentarse la dosis inicial hasta 50-100 mg/Kg. Dosis máx 6.000 mg/día. - Niños: Dosis 0,16-1 mg/Kg/día. (2,40 - 97,94 ∑ /día) • Insuficiencia suprarrenal aguda: Dosis inicial: Bolus IV de 100 mg, si no hay respuesta puede repetirse la misma dosis hasta estabilizar al paciente. Continuar con 300 mg en Perf IV de 24 horas ó 100 mg/8 horas IM. Disminuir la dosis progresivamente. (16,32 - 2,4 ∑/día) Hidroaltesona® Comp 20 mg - Oral • Enfermedad de Addison: 25-30 mg/24 horas repartido: 10-15 mg a primera hora de la mañana, 10 mg a mediodía (sólo si es preciso) y 5 mg por la noche. • Atrofia corticosuprarrenal inducida por corticoides: 25-30 mg/24 horas repartido en 15-20 mg a primera hora, 5-10 mg al mediodía (sólo si es preciso) y 5 mg a media tarde. (0,46 ∑ /día) • Síndrome adrenogenital: - Niños: 15-20 mg/m2/12 horas. 346 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO METILPREDNISOLONA Solu-moderín® (succinato sódico) Urbasón® (hemisuccinato sódico) Vial 500 mg + • Situaciones de emergencia: 30 mg/Kg IV vial disolvente 7,8 mL durante un período no inferior a 30 min. Vial 1 g + Esta dosis puede repetirse cada 4-6 horas, vial disolvente 15,6 mL hasta un máximo de 48 horas. - Intramuscular (29,62 ∑/dosis) - Intravenosa Inmunosupresión: - Perf IV • Trasplante cardíaco: 125 mg/8 horas durante 24 horas. A partir del 2º día Amp 8 mg + continuar con tratamiento oral. amp disolvente 2 mL • Trasplante hepático: 1 mg/Kg en quirófano. Amp 20 mg + Iniciar con 200 mg el primer día y reducir amp disolvente 2 mL 40 mg/día hasta alcanzar la dosis de Amp 40 mg + mantenimiento. amp disolvente 1 mL • Trasplante renal: Dosis inicial de 20 mg Amp 250 mg + pretrasplante (en pacientes amp disolvente 5 mL hipersensibilizados o retrasplantados 500 mg). Iniciar con 10 mg/12 horas el 1er día, reduciendo a partir del 2º ó 3er día hasta alcanzar en el 6º día la dosis de mantenimiento. • Trasplante renal-pancreático: 500 mg pretrasplante. Iniciar con 250 mg/24 horas el 1 er y 2º día y continuar con tratamiento oral. • Trasplante pulmonar: 1 mg/Kg/día desde el 1er día al 9º día post-trasplante. • Rechazo de trasplante: En función del grado de rechazo se administrarán tres dosis de 250-1.000 mg. • Lesión aguda de médula espinal: 30 mg/Kg en 15 min, tras una pausa de 45 min administrar 5,4 mg/Kg/hora en perf IV durante 23 horas. Comp 4 mg - Oral • Asma bronquial y enfermedades alérgicas: Dosis inicial: 12-14 mg/día. Mantenimiento: 4-16 mg/día. • Fiebre reumática: 0,8-1,3 mg/Kg/día. • Poliartritis crónica: 6-20 mg/día. (0,07 - 0,33 ∑/día) H. TE R AP IA HO RM ONA L 347 H02 CORTICOIDES PARAMETASONA acetato Amp 40 mg/2 mL - Intramuscular - Intrarticular - Intralesional - Intramuscular: 20-40 mg cada 1-3 semanas. - Intralesional: 2-4 mg por punto de inyección. - Intrarticular: 10-40 mg cada 1-3 semanas. (1,23 ∑ /día) Prednisolona (FM) Cáps 20 mg Cáps 30 mg Cáps 50 mg - Oral Dosis inicial: 30 mg/24 horas. En casos graves pueden ser necesarias dosis de hasta 90 mg/día. Dosis mantenimiento: 5-10 mg/día. (0,04 ∑/comp 5 mg) Dacortín H® Comp 5 mg - Oral Cortidene Depot® PREDNISOLONA PREDNISONA Prednisona® Comp 10 mg Comp 50 mg - Oral Dacortín® Comp 5 mg Comp 30 mg - Oral 348 Dosis inicial: 30 mg/24 horas. En casos graves pueden ser necesarias dosis de hasta 90 mg/día. Dosis mantenimiento: 5-10 mg/día. Inmunosupresión: - Dosis mantenimiento: 10-15 mg/día. - Trasplante cardíaco: A partir del 2º día 0,8 mg/Kg/día reduciendo 0,2 mg/Kg/semana hasta alcanzar la dosis de mantenimiento de 0,2 mg/Kg/día. - Trasplante renal-pancreático: A partir del 3 er día: 15 mg/12 horas. Día 30: 15 mg por la mañana y 10 mg por la noche. Día 45: 10 mg/12 horas. Día 60: 10 mg por la mañana y 5 mg por la noche. Día 90: 10 mg/24 horas, por la mañana. Mes 6º: 5-10 mg/24 horas. Iniciar la retirada no antes del mes 6 y a razón de 2,5 mg/2 semanas. - Trasplante pulmonar: Iniciar a partir del 10º día postoperatorio con 0,5 mg/Kg/día, reduciendo la dosis lentamente hasta su retirada. - Esclerosis múltiple: 200 mg/día durante una semana, seguido de 80 mg en días alternos durante 1 mes. (0,04 - 0,85 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO H02 CORTICOIDES TRIAMCINOLONA acetónido Trigon Depot® Amp 40 mg/1 mL - Intramuscular - Intraarticular Intramuscular: - Adultos: 40-80 mg, repetidos en caso necesario cada 3-4 semanas. (1,53 - 3,07 ∑/dosis) - Niños de 6 a 12 años: 40 mg cada 3-4 semanas. Intraarticular: 5-15 mg en articulaciones grandes ó 2,5-5 mg en articulaciones pequeñas. (1,53 ∑/dosis) MINERALOCORTICOIDES FLUDROCORTISONA Astonín® 350 Comp 0,1 mg - Oral • Hipotensión esencial: 2 comp por la mañana y 1 al mediodía. En casos benignos o al experimentar mejoría puede reducirse a 1-2 comp/día. • Enfermedad de Addison: 1-2 comp día. (0,03 - 0,08 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO MINERALOCORTICOIDES FLUDROCORTISONA Contraindicaciones: Enfermedades que cursan con edema, insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática, nefrosis. Tuberculosis. Herpes simple oftálmico. Psicosis aguda. Enfermedades por virus. Hipertensión arterial acentuada, arteroesclerosis cerebral avanzada. Acción: Mineralcorticoide. Efectos adversos: Edema. Hipertensión. Hipopotasemia. Precauciones de uso: - Diabetes. Úlcera péptica. Hipertensión. Enfermedades tromboembólicas. Estados infecciosos. - La supresión de un tratamiento superior a 15 días se debe realizar de forma gradual, para recuperar la funcionalidad del eje HHA. Indicaciones: - Hipotensión esencial. - Enfermedad de Addison. H . TER APIA HORM O NAL 351 H03 TERAPIA TIROIDEA HIPOTIROIDISMO Levotiroxina HIPERTIROIDISMO Hipertiroidismo: Carbimazol Tiamazol Propiltiouracilo Antitiroideos Soluciones de Yodo - Preparación para tiroidectomía. - Tratamientos de emergencia (Crisis tirotóxica). - Acelerar el retorno a la normalidad tras tratamiento con radioiodo. CRISIS TIROTÓXICA Medidas generales - Rehidratación y tratamiento de la acidosis metabólica. - Enfriamiento corporal. Soporte circulatorio - Digoxina, dopamina. Medidas específicas - Antitiroideos de síntesis. Propiltiouracilo 100-200 mg/4-6 horas (elección) o tiamazol 30 mg/8-12 horas o carbimazol 30 mg/8-12 horas. - Solución de lugol 1,5-3 mL/8 horas (1 hora después tras la 1ª dosis del antitiroideo). Betabloqueantes - Propranolol 80-100 mg/6 horas oral, ó 2-5 mg/4 horas IV. Corticoides - Dexametasona 4 mg/6 horas oral. Tratamiento de la causa - La específica en cada caso. H . TER APIA HORM O NAL 353 H03 TERAPIA TIROIDEA HORMONAS TIROIDEAS LEVOTIROXINA sódica (Tiroxina, T4) Levothroid® Vial 500 mcg - Intravenosa • Coma mixedémico: Dosis inicial 400 mcg (200-500 mcg). Posteriormente 100-200 mcg a las 24 horas. Dosis de mantenimiento: 1,6-1,7 mcg/Kg. • Pacientes que no toleran la vía oral: - Adultos: 50% de la dosis oral. - Niños: 50-75% de la dosis oral. (7,31 ∑/día) Comp 50 mcg Comp 100 mcg - Oral - Adultos: Dosis inicial 1,6-1,7 mcg/Kg. Pacientes con enfermedad cardíaca o ancianos iniciar con dosis de 25 mcg/día ó 50 mcg en días alternos. Aumentar 25 mcg/día cada 2-6 semanas. - Niños: Edad Dosis diaria 0-6 meses 8-10 mcg/Kg 6-12 meses 6-8 mcg/Kg 1-5 años 5-6 mcg/Kg 6-12 años 4-5 mcg/Kg >12 años 2-3 mcg/Kg (0,02 - 0,04 ∑/día) TERAPIA ANTITIROIDEA CARBIMAZOL Neo-Tomizol® Comp 5 mg - Oral • Crisis tirotóxicas: 30 mg/8-12 horas. (0,26 - 0,40 ∑/día) • Hipertiroidismo: - Adultos: Dosis inicial 20-60 mg/día. Dosis de mantenimiento: 5-15 mg/día. - Niños: Dosis inicial 0,75-1 mg/Kg/día. • Hipertiroidismo neonatal: 2,5 mg/8 horas. (0,02 - 0,26 ∑/día) PROPILTIOURACILO Propiltiouracil® 354 Comp 50 mg - Oral • Crisis tirotóxicas: 200 mg/4-6 horas el primer día. Tras el control de los síntomas reducir gradualmente la dosis hasta una dosis de mantenimiento habitual. • Hipertiroidismo: - Adultos: Dosis inicial: 100 mg/8 horas. Dosis mantenimiento: 50 mg/8 horas. - Niños 6 a 10 años: Inicial 50-100 mg/día. - Niños >10 años: Inicial 150-300 mg/día. • Hipertiroidismo neonatal: 5-10 mg/Kg/día. (0,15 - 1,21 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO LEVOTIROXINA (Tiroxina, T4) Contraindicaciones: Tirotoxicosis no tratada. Insuficiencia adrenocortical no tratada. Infarto agudo de miocardio. Acción: Terapia de restauración hormonal en hipofunción tiroidea. Efectos adversos: Dolor anginoso, palpitaciones, taquicardia, arritmias cardíacas, diarrea, vómitos, insomnio, temblores, excitabilidad, adelgazamiento excesivo, debilidad muscular, cefaleas, intolerancia al calor, fiebre. Se han descrito casos de precipitación de ataque anginoso. Precauciones de uso: - Administrar en dosis única diaria preferentemente antes del desayuno. - Precaución en pacientes con enfermedades cardiovasculares (incluida hipertensión), pacientes diabéticos (vigilar estrechamente las glucemias), estados de malabsorción o diarrea. - Controlar periódicamente la función tiroidea. - Durante el embarazo los requerimientos de tiroxina pueden aumentar. Indicaciones: - Hipotiroidismo de cualquier etiología. - Supresión de la secreción de tirotropina (TSH), en bocio, nódulos o carcinoma diferenciado. - Hipertiroidismo por Enfermedad de Graves, en combinación con antitiroideos, para prevenir el hipotiroidismo. TERAPIA ANTITIROIDEA Contraindicaciones: Historia de agranulocitosis, trombopenia, anemia aplásica. Acción: Inhibición de la síntesis de hormonas tiroideas. Propiltiouracilo a la vez inhibe parcialmente la conversión periférica de Tiroxina (T ) en Triiodotironina (T ), por lo que se usa de elección en crisis tirotóxicas. Propiltiouracilo atraviesa la placenta en menor proporción que las otras tioureas, por lo que se aconseja su uso en embarazo. Carbimazol es promedicamento del tiamazol. Efectos adversos: Agranulocitosis es el efecto adverso más grave, más frecuente en los dos primeros meses de tratamiento, en pacientes mayores de 40 años y con dosis superiores a 40 mg para carbimazol y tiamazol. Rash cutáneo, prurito, cefalea, vértigo, náuseas, vómitos, hepatitis, necrosis hepática. Precauciones de uso: - Monitorizar la función tiroidea periódicamente durante la terapia. - Puede presentarse sensibilidad cruzada entre los distintos antitiroideos. - Debido al comienzo brusco de la agranulocitosis, vigilar la aparición de fiebre, dolor faríngeo, úlceras bucales. - Propiltiouracilo: Monitorizar el tiempo de protrombina durante el tratamiento, especialmente antes de procedimientos quirúrgicos, por riesgo de hipoprotrombinemia y sangrado. Indicaciones: - Hipertiroidismo de cualquier etiología. 4 3 H . TER APIA HORM O NAL 355 H03 TERAPIA TIROIDEA TIAMAZOL (Metimazol) Tirodril® Comp 5 mg - Oral • Crisis tirotóxicas: 30 mg/8-12 horas. • Hipertiroidismo: - Adultos: Dosis inicial 20-60 mg/día. Dosis de mantenimiento: 5-15 mg/día. - Niños: Dosis inicial 0,4 mg/Kg/día. • Hipertiroidismo neonatal: 1,5 mg/8 horas. (0,08 - 0,46 ∑/día) YODOTERAPIA YODO + YODURO POTÁSICO Solución de Lugol (FM) 356 Sol 50 + 100 mg/mL 100 mL - Oral • Preparación para tiroidectomía: 0,1-0,3 mL/8 horas durante 7-10 días. • Crisis tirotóxica: Administrar 1 hora después de la administración de la 1ª dosis del antitiroideo 1,5-3 mL/8 horas. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO YODO + YODURO POTÁSICO Contraindicaciones: Ninguna. Acción: A dosis altas inhibe la síntesis y liberación de hormonas tiroideas. Disminuye la vascularización del tiroides. Efectos adversos: Rash cutáneo, hipersalivación, yodismo con sabor metálico, quemazón en la boca o garganta, inflamación de encías, diarrea. Reacciones alérgicas, fiebre, angioedema. Hiperactividad o hipoactividad de la glándula tiroidea. Precauciones de uso: - Para minimizar la posible irritación gástrica, diluir la dosis en 250 mL de agua, zumo de frutas o leche. Con el tratamiento continuado, el hipertiroidismo puede volver a su intensidad inicial o agravarse, por lo que no se recomienda su uso durante períodos prolongados. Indicaciones: - Preparación para tiroidectomía en pacientes hipertiroideos. - Crisis tirotóxica. H . TER APIA HORM O NAL 357 H04 OTRAS HORMONAS TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS • Ejercicio físico • Ingesta adecuada de calcio (dieta rica en lácteos) • Exposición solar adecuada (30 min/día) y/o suplementos de vitamina D (400-800 UI/día) • Supresión de hábitos tóxicos (tabaco, alcohol) • Prevención de caídas y traumatismos MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Osteoporosis Postmenopáusica (Tipo I) • Terapia de elección*: - TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA (THS): Estrógeno 1 + Progestágeno • Terapia alternativa*: - BIFOSFONATOS: Etidronato, Alendronato 2 , Risedronato 2 - MODULADORES SELECTIVOS DEL RECEPTOR ESTROGÉNICO (SERMs): Raloxifen o 2 - CALCITONINA Osteoporosis senil (Tipo II) - CALCIO ± VITAMINA D * Valorar la asociación de suplementos de Calcio ± Vitamina D. 1.En mujeres histerectomizadas utilizar estrógenos en monoterapia. 2.Especialidades no incluídas en la Guía Farmacoterapéutica del Hospital. DIFERENCIAS EN LA ACTIVIDAD FARMACOLÓGICA LOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA OSTEOPOROSIS Estrógenos SEMRs Calcitonina Aumento de DMO + + + Efectos positivos en ++ + los lípidos sanguíneos Mejoría de los síntomas + vasomotores Actividad analgésica + Estimulación + endometrial Aumento del riesgo + ± de cáncer de mama Bifosfonatos ++ - DMO: Densidad de masa ósea. H . TER APIA HORM O NAL 359 H04 OTRAS HORMONAS CALCITONINA Y OTROS INHIBIDORES DE LA RESORCIÓN ÓSEA CALCITONINA de salmón Calcitonina® Amp 100 UI/1 mL - Subcutánea - Intramuscular • Hipercalcemia: 4 UI/Kg/12 horas. Si en 24-48 horas no se ha obtenido la respuesta deseada, aumentar a 8 UI/Kg/12 horas. Si a las 48 horas la respuesta resulta insatisfactoria se puede aumentar hasta un máximo de 8 UI/Kg/6 horas. (17,27 - 64,49 ∑/día) • Enfermedad de Paget: 100 UI/24 horas hasta remisión de sintomatología y normalización de parámetros bioquímicos. • Osteoporosis post-menopáusica: 100 UI/24 horas. (2,88 ∑ /día) • Dolor asociado a procesos metastásicos: 200 UI/6 horas durante 48 horas. (46,06 ∑/tratamiento) Calsynar® Vial monodosis 200 UI/nebulización - Intranasal • Osteoporosis post-menopáusica: 200 UI/día, preferentemente en dosis única nocturna y con alternancia de las fosas nasales. (1,96 ∑/día) 360 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CALCITONINA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Calcitonina sintética de salmón. Regula el metabolismo del calcio por inhibición de la resorción ósea y reducción de la actividad de los osteoclastos. A nivel renal disminuye la reabsorción tubular de calcio, fósforo y sodio. Reacciones adversas: Náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, dolor abdominal, erupciones cutáneas tipo alérgico, cefalea, sudoración, hipertensión, taquicardia, palpitación, Parenteral: Rubefacción de cara y manos, inflamación en el punto de inyección. Intranasal: Rinitis, sequedad nasal, epistaxis no severa y sinusitis. Precauciones de uso: - Antes de iniciar el tratamiento parenteral realizar una prueba de sensibilización: inyectar 0,1 mL SC de una solución de 10 UI/mL en SSF; la aparición a los 15 minutos de una erupción o roncha, de intensidad moderada, es indicio de sensibilización. - Realizar controles periódicos de la función renal durante el tratamiento. Indicaciones: Vía parenteral e intranasal: - Osteoporosis post-menopáusica. Vía parenteral: - Enfermedad de Paget. - Hipercalcemia. - Dolor asociado a procesos metastásicos óseos. H . TER APIA HORM O NAL 361 H04 OTRAS HORMONAS BIFOSFONATOS CLODRONATO disódico Mebonat® Amp 300 mg/10 mL - Perf IV • Hipercalcemia: Perf IV de 5 mg/Kg/día en 2 horas. Dosis máx 300 mg/día. Duración máx del tratamiento 10 días. (6,49 ∑/día) Cáps 400 mg - Oral Dosis habitual: 800 mg/12 horas. Dosis máx 3.200 mg/día. (4,92 - 9,86 ∑ /día) ETIDRONATO disódico Difosfén® 362 Comp 200 mg - Oral • Osteoporosis postmenopáusica: Ciclo de tratamiento trimestral: 400 mg en dosis única diaria durante 14 días, intercalando un período de descanso de 76 días en los que se administrará diariamente 500 mg de calcio y 400 UI de vitamina D. Duración máx del tratamiento 5 años (20 ciclos). (2,77 ∑/ciclo) • Enfermedad de Paget: 5-10 mg/Kg/día durante un máximo de 6 meses, ó 11-20 mg/Kg/día durante un máximo de 3 meses. Se recomienda comenzar con 5 mg/Kg/día. Tratamientos sucesivos sólo deberían reinstaurarse transcurridos 90 días. • Reemplazamiento de cadera: 20 mg/Kg/día el mes anterior y los tres meses posteriores a la intervención. • Lesión de médula espinal: 20 mg/Kg/día durante 2 semanas, seguido de 10 mg/Kg/día durante 10 semanas. (0,2 - 0,7 ∑ /día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO BIFOSFONATOS Contraindicaciones: Clodronato: Inflamaciones agudas graves del tracto gastrointestinal. Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <10 mL/min). Etidronato: Osteomalacia. Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <10 mL/min). Acción: Inhibición de la resorción ósea. Disminuyen la actividad de los osteoclastos. Reacciones adversas: Clodronato: Náuseas, diarrea, proteinuria transitoria (administración IV). Disminución reversible de la fosfatemia y aumento de la fosfatasa alcalina, aldehidodeshidrogenasa y hormona paratiroidea. Etidronato: A dosis altas, elevación plasmática del nivel de fosfato. Diarrea. Reactivación de los síntomas asociados a la enfermedad, tales como dolor óseo y aumento de la incidencia de fracturas. Raramente reacciones de hipersensibilidad, incluyendo angioedema, urticaria, rash y/o prurito. Pamidronato: Hipocalcemia asintomática y fiebre que aparecen generalmente en las 48 horas posteriores a la infusión. Síntomas pseudogripales, hipofosfatemia. Ocasionalmente, reacciones en el punto de inyección, dolor óseo transitorio, artralgia, mialgia, náuseas vómitos, cefalea, linfocitopenia, hipomagnesemia. Precauciones de uso: - Clodronato: Realizar controles periódicos de la calcemia (diariamente si administración IV, y mensualmente si administración oral), de la función hepática y renal, y del recuento globular. - Etidronato: En pacientes con alteración de la función renal. Evitar la administración de dosis elevadas en pacientes con enterocolitis. Suspendido el tratamiento deben pasar al menos 3 meses para iniciar un nuevo ciclo. - Pamidronato: Realizar controles periódicos de electrolitos, calcio, fósforo, magnesio, transaminasas séricas, creatinina, hemoglobina, hematocrito y de la función renal. Riesgo de hipocalcemia en pacientes sometidos a cirugía tiroidea. Realizar rehidratación con SSF antes o durante la administración de pamidronato en pacientes con hipercalcemia de causa tumoral. Se recomienda la administración de los bifosfonatos orales dos horas antes o después de las comidas, con el fin de mejorar su absorción. Indicaciones: Clodronato: - Vía parenteral: Hipercalcemias malignas debidas a una resorción ósea osteolítica o una hiperosteolisis inducida tumoralmente. - Vía oral: Enfermedades que provocan una destrucción del hueso, por una resorción ósea aumentada. Etidronato: - Tratamiento cíclico de la osteoporosis postmenopáusica. - Osteítis deformante (Enfermedad de Paget). - Prevención y tratamiento de las osificaciones heterotópicas debidas a lesión de la médula espinal o reemplazamiento de cadera. Pamidronato: - Hipercalcemia inducida por tumor. - Metástasis óseas predominantemente lítica en cáncer de mama y en mieloma múltiple. - Enfermedad de Paget refractaria a otros tratamientos. H . TER APIA HORM O NAL 363 H04 OTRAS HORMONAS PAMIDRONATO disódico Aredia® Vial 90 mg + amp 10 mL - Perf IV • Enfermedad de Paget refractaria a otros tratamientos: 180-210 mg, repartidos en 6 administraciones de 30 mg/semana (dosis total 180 mg) o bien en 3 administraciones de 60 mg/2 semanas; se recomienda iniciar este último régimen con una dosis de 30 mg (dosis total 210 mg). Repetir después de 6 meses en caso de recaída o ausencia de remisión de la enfermedad. (404,24 - 606,36 ∑/tratamiento) • Hipercalcemia inducida por tumor: La dosis a administrar depende de los niveles séricos de calcio: Calcio sérico inicial mMol/L mg/100 mL <3 3-3,5 3,5-4 >4 <12 12-14 14-16 >16 Dosis total de pamidronato mg 15-30 30-60 60-90 90 Administrar en infusión única o múltiple durante 2-4 días consecutivos. Si no se alcanza normalización en los niveles de calcio al cabo de 3-7 días, se administrará una dosis adicional. Dosis máx por cada período de tratamiento 90 mg. (212,12 ∑/tratamiento) • Metástasis ósea predominantemente lítica en cáncer de mama y en mieloma múltiple: 90 mg (infusión única)/4 semanas. En pacientes que reciban quimioterapia a intervalos de 3 semanas, podrá administrarse pamidronato en un régimen de 3 semanas. (201,94 ∑/dosis) Velocidad máx de infusión 60 mg/hora. Velocidad máxima de infusión en pacientes con insuficiencia renal 20 mg/hora. 364 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO H04 OTRAS HORMONAS GLUCAGÓN GLUCAGÓN Glucagón-Gen Hypokit® 366 Vial 1 mg - Subcutánea - Intramuscular - Intravenosa - Adultos: • Diagnóstico: 0,25-2 mg IM o IV. • Hipoglucemia: 0,5-1 mg repetir en caso necesario a los 30 min. - Niños: • Hipoglucemia: 0,025 mg/Kg. Repetir en caso necesario a los 30 min. (9 - 18,01 ∑ /día) • Intoxicación por beta-bloqueantes: 0,05-0,1 mg/Kg vía IV en 1 min. Si no hay respuesta a los 5-10 min iniciar una perfusión de 0,07 mg/Kg/hora. (75,63 - 107,14 ∑/hora) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO GLUCAGÓN Contraindicaciones: Feocromocitoma, glucagoma, insulinoma. Acción: Agente hiperglucemiante que moviliza el glucógeno hepático. Efectos adversos: Náuseas, vómitos. Reacciones alérgicas, urticaria, hipotensión. Precauciones de uso: - El glucagón sólo es útil cuando el glucógeno hepático está presente, no es útil en hipoglucemia crónica, insuficiencia hepática o insuficiencia adrenal. Cuando el paciente haya mostrado respuesta administrar carbohidratos oralmente para evitar una hipoglucemia secundaria. Si el paciente no responde administrar glucosa IV. Indicaciones: - Pruebas de tolerancia al glucagón en enfermedades del almacenamiento del glucógeno o enfermedad hepática parenquimatosa. - Tratamiento de la hipoglucemia debida a la insulina o sulfonilureas e hipoglucemia alcohólica aguda. - Intoxicación por beta-bloqueantes. H . TER APIA HORM O NAL 367 H04 OTRAS HORMONAS HORMONA ANTIDIURÉTICA DESMOPRESINA Minurín® Amp 4 mcg/1 mL - Subcutánea - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV • Diabetes insípida central: Ajustar la dosis individualmente dependiendo del volumen urinario y del sodio sérico. - Adultos: 1-4 mcg (0,25-1 mL)/12-24 horas IV. (3,65 ∑/día) • Prueba de concentración renal: Peso (Kg) Dosis <10 10-20 20-30 30-50 >50 0,1 mcg 0,2 mcg 1 mcg 2 mcg 4 mcg (3,65 ∑/dosis) • Hemofilia A (leve) y enfermedad de Von Willebrand. Mantenimiento de la hemostasis antes de una intervención quirúrgica: Adultos y niños de peso >10 Kg: Perf IV de 0,3 mcg/Kg, diluido en 50-100 mL de SSF y administrado durante 15-30 min. Si se obtiene un efecto positivo la dosis inicial puede repetirse 1 ó 2 veces en intervalos de 6-12 horas. (9,12 ∑/dosis) (paciente de 60 Kg) Gotas 0,1 mg/mL - Intranasal • Diabetes insípida: - Adultos: 10-20 mcg (0,1-0,2 mL)/12-24 horas. - Niños: 5-10 mcg/12-24 horas. • Enuresis nocturna: 10-20 mcg al acostarse. Pueden ser necesarios hasta 40 mcg/día. (0,2 - 1,56 ∑/día) La dosis antidiurética de la forma parenteral es aproximadamente el 10% de la dosis intranasal 368 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO DESMOPRESINA Contraindicaciones: Polidipsia habitual o de tipo psicógeno. Insuficiencia cardíaca y otras patologías que requieran tratamiento con diuréticos. Hemofílicos con anticuerpos antifactor VIII. Acción: Hormona antidiurética. Reacciones adversas: Cefalea, dolor abdominal, náuseas. A dosis altas: Fatiga, alteraciones en la presión sanguínea, con bradicardia refleja, rubor facial en el momento de la administración, mareos. Reacciones alérgicas. Intranasal: Congestión nasal, rinitis, epistaxis. Precauciones de uso: - Pacientes muy jóvenes o de edad avanzada. Alteraciones del equilibrio hídrico y/o electrolítico. Hipertensión intracraneal. Se debe restringir la ingesta de líquidos para evitar la sobrecarga hídrica. - Realizar controles periódicos de la concentración del factor VIII:C en pacientes hemofílicos debido al riesgo de disminución de su nivel al administrar dosis repetidas. - Realizar un ajuste cuidadoso de la dosis en niños debido al riesgo que supone un excesivo descenso de la osmolaridad. Iniciar la administración vía intranasal. Indicaciones: Vía parenteral: - Diabetes insípida central. - Prueba de la capacidad de concentración renal. - Profilaxis y tratamiento de accidentes hemorrágicos en: Hemofilia A (leve) y Enfermedad de Von Willebrand (Tipo I cuya actividad coagulante de factor VIII es superior al 5%). Mantenimiento de la hemostasis antes de una intervención quirúrgica. Vía intranasal: - Enuresis nocturna. - Diabetes insípida. H . TER APIA HORM O NAL 369 H04 OTRAS HORMONAS SOMATOSTATINA Y ANÁLOGOS OCTREÓTIDO • Acromegalia • Alteraciones celulares de origen endocrino gastroenteropancreático: - Tumores carcinoides - VIPomas - Glucagomas - Gastrinomas… • Prevención de complicaciones surgidas tras cirugía pancreática • Varices gastroesofágicas sangrantes SOMATOSTATINA • Hemorragias digestivas por ruptura de varices esofágicas • Fístulas pancreáticas secretoras de al menos 500 mL al día H . TER APIA HORM O NAL 371 H04 OTRAS HORMONAS SOMASTOSTATINA Y ANÁLOGOS OCTREÓTIDO Sandostatín® Amp 0,1 mg/mL - Subcutánea - Intravenosa - Perf IV • Acromegalia: 0,05-0,1 mg/8-12 horas SC. (11,37 - 17,05 ∑/día) • Alteraciones celulares de origen endocrino gastroenteropancreático: 0,05 mg/12-24 horas SC. La dosis puede incrementarse gradualmente a 0,1-0,2 mg/8 horas. Dosis máx 1,5 mg/día. (2,72 - 32,68 ∑/día) • Prevención de complicaciones surgidas tras cirugía pancreática: 0,1 mg/8 horas SC durante 7 días consecutivos, empezando el día de la intervención al menos 1 hora antes de la misma. (17,05 ∑ /día) • Varices gastroesofágicas sangrantes: Perf IV de 0,025 mg/hora durante 5 días. En pacientes cirróticos se puede administrar hasta 0,05 mg/hora. (34,1 ∑/día) SOMATOSTATINA acetato Somiatón® 372 Amp 0,25 mg Amp 3 mg - Intravenosa - Perf IV • Hemorragias digestivas por ruptura de varices esofágicas: Perf IV 3,5 mcg/Kg/hora. Si se precisa una acción más rápida puede administrarse una dosis de carga de 250 mcg en al menos 3 min. Una vez controlada la hemorragia continuar con el tratamiento 48-72 horas. Duración máx del tratamiento 120 horas. • Adyuvante en el tratamiento de fístulas pancreáticas secretoras de al menos 500 mL al día: 250 mcg/hora. (113,37 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO OCTREÓTIDO Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Inhibe la secreción basal y patológicamente aumentada de la hormona del crecimiento y de otros péptidos y serotonina producidos en el sistema endocrino. Reacciones adversas: Vía SC y en el punto de inyección: Dolor, sensación de picor, escozor, enrojecimiento e inflamación, que rara vez duran más de 15 min. Anorexia, náuseas, vómitos, espasmos abdominales, flatulencia, deposiciones líquidas, diarrea y esteatorrea. El uso prolongado puede dar lugar a litiasis biliar. Excepcionalmente alteraciones hepatobiliares y metabólicas (alteración de la tolerancia a la glucosa postprandial y en administración crónica, hiperglucemia persistente). Precauciones de uso: - Atemperar la solución antes de su administración con el fin de minimizar las molestias locales. - Administrar entre las comidas o al acostarse con el fin de minimizar los efectos gastrointestinales. - En pacientes diabéticos puede ser necesario disminuir la dosis de insulina. Indicaciones: - Acromegalia. - Alteraciones celulares de origen endocrino gastroenteropancreático. - Prevención de complicaciones surgidas tras cirugía pancreática. - Varices gastroesofágicas sangrantes. SOMATOSTATINA acetato Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Inhibe la secreción de hormona del crecimiento, TSH, insulina y glucagón. Reacciones adversas: Vértigo, náuseas o sensación de calor facial, bradicardia, especialmente en infusiones rápidas. Hipoglucemia inicial transitoria, seguida de una elevación de la glucemia en las siguientes 2-3 horas. Precauciones de uso: - Realizar controles periódicos de la glucemia debido a los efectos inhibitorios sobre la secreción de insulina y glucagón. - Riesgo de hipersensibilización durante tratamientos repetidos. - Durante la administración de la dosis de carga se debe monitorizar estrechamente la presión arterial. Indicaciones: - Hemorragias digestivas por ruptura de varices esofágicas. - Adyuvante en el tratamiento de fístulas pancreáticas secretoras de al menos 500 mL/día. H . TER APIA HORM O NAL 373 H04 OTRAS HORMONAS FACTORES DE LIBERACIÓN HIPOTALÁMICOS GONADORELINA (GnRH) Luforán® Vial 500 mcg + 1 amp disolvente - Subcutánea - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV • Determinación rápida de la función hipofisaria: 100 mcg IV, IM o SC, con obtención de muestra de sangre a los 30, 60, 90 y 120 min. • Determinación afinada de la función hipofisaria: Dosis inicial de 25 mcg. Aumentar progresivamente la dosis hasta alcanzar el umbral de respuesta hipofisaria, hasta una dosis total máx de 500 mcg. (3,14 ∑/día) SERMORELINA (GRF) Geref® 374 Vial 50 mcg + 1 amp disolvente Vial 150 mcg + 1 amp disolvente - Subcutánea - Intravenosa 1-2 mcg/Kg IV ó 5-10 mcg/Kg SC con obtención de muestra de sangre previa y a los 15, 30, 60 y 120 min. En caso de no obtener niveles de GH en plasma, repetir la administración por vía SC durante 6 días consecutivos, a razón de 5-10 mcg/Kg, preferiblemente por la noche. Finalizado este período se repite de nuevo el test agudo. (18,24 ∑ /vial de 50 mcg) (52,87 ∑ /vial de 150 mcg) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO GONADORELINA (GnRH) Contraindicaciones: Hipersecreción e hiperfunción gonadal. Acción: Factor de liberación hipotalámico que estimula la secreción de las hormonas folículoestimulante (FSH) y luteinizante (LH). Reacciones adversas: Enrojecimiento y prurito en el punto de inyección. Precauciones de uso: - Riesgo de ovulación prematura y embarazo si se administra durante la fase folicular del ciclo menstrual en aquellas mujeres que utilicen métodos anticonceptivos basados en el ritmo. - Dejar transcurrir un mínimo de 24 horas entre dos pruebas sucesivas. Indicaciones: - Tratamiento y prueba diagnóstica para la evaluación de la función hipofisaria. - Diagnóstico diferencial de endocrinopatías de origen hipofisario e hipotalámico. SERMORELINA (GRF) Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Estimula fisiológicamente la secreción de hormona de crecimiento (GH), actuando directamente sobre la hipófisis anterior. Reacciones adversas: Ocasionalmente puede aparecer rubor facial leve y transitorio. Precauciones de uso: - Administrar 2 horas antes o después de las comidas para evitar la interferencia con niveles elevados de hidratos de carbono y ácidos grasos libres que disminuyen la respuesta de GH al GRF. - Los pacientes con hipotiroidismo presentan disminuida la respuesta de GH a GRF. El tratamiento sustitutivo con levotiroxina hace recuperar la respuesta normal. - En pacientes a tratamiento con GH esperar 2 semanas después de la última administración de GH antes de realizar la prueba. Indicaciones: - Pruebas diagnósticas de deficiencias en GH de origen hipotalámico. - Valoración de la reserva hipofisaria de GH. H . TER APIA HORM O NAL 375 J TERAPIA ANTIINFECCIOSA VÍA SISTÉMICA J01 ANTIBIÓTICOS TETRACICLINAS DOXICICLINA hiclato Vibravenosa® Amp 100 mg/5 mL - Intravenosa - Perf IV - Adultos: 100 mg/12-24 horas. Dosis máx 300 mg/día. - Niños mayores de 8 años: 2-4 mg/Kg/día repartido en 1-2 administraciones. (1,17 - 2,34 ∑/día) Vibracina® Cáps 100 mg - Oral - Adultos: 100 mg/12-24 horas. Dosis máx 300 mg/día. - Niños mayores de 8 años: 2-4 mg/Kg/día repartido en 1-2 administraciones. (0,17 - 0,35 ∑/día) 378 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO DOXICICLINA Contraindicaciones: Niños menores de 8 años. Acción y espectro: Antibiótico de acción bacteriostática, inhibe la síntesis proteica. Antibiótico de amplio espectro, activo frente a la mayoría de microorganismos G+ y G- aerobios y anaerobios, excepto B. fragilis (50% son resistentes) y enterococo. También es activo frente a espiroquetas, Rickettsia, Mycoplasma y algunas Mycobacterias. Efectos adversos: Frecuentes: Alteraciones gastrointestinales, ulceraciones esofágicas, fotosensibilidad y lesiones irreversibles en huesos y dientes por formación de quelatos con el calcio. Ocasionalmente: Alteraciones hepáticas con degeneración grasa; en relación con la administración de altas dosis vía intravenosa, tromboflebitis y reacciones de hipersensibilidad. Precauciones de uso: - En pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 30 mL/min) realizar ajuste de dosis: Aclaramiento creatinina* Doxiciclina >30 mL/min <30 mL/min Hemodiálisis Diálisis peritoneal No modificación 100 mg/24 horas No dosis adicional No dosis adicional * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. - Doxiciclina aumenta los niveles plasmáticos de digoxina y potencia el efecto de los anticoagulantes orales. Uso clínico: Las indicaciones de tetraciclinas se han ido reduciendo debido al aumento de resistencias bacterianas y a la existencia de antibióticos mejor tolerados y más eficaces. - Tratamiento de elección en infección causadas por microorganismos intracelulares (Chlamydias, Rickettsias y Mycoplasmas) e infecciones por Borrelia. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 379 J01 ANTIBIÓTICOS CLORANFENICOL CLORANFENICOL succinato Normofenicol® 380 Vial 1 g - Intravenosa - Perf IV - Adultos: 50-100 mg/Kg/día repartido en 4 administraciones. Dosis máx 4,8 g/día. - Niños menores de 2 semanas: 25-50 mg/Kg/día repartido en 2 administraciones. - Niños mayores de 2 semanas: 50-75 mg/Kg/día repartido en 4 administraciones. • Meningitis: 100 mg/Kg/día. (2,74 - 5,49 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CLORANFENICOL succinato Contraindicaciones: Ninguna. Acción y espectro: Acción bacteriostática por inhibición de la síntesis proteica. Activo frente a gérmenes G+ y G-, con porcentajes de resistencia crecientes, anaerobios, espiroquetas, Chlamydia, Mycoplasma y Rickettsia. Efectos adversos: - Destacan dos cuadros de depresión medular, uno dosis dependiente y reversible que se manifiesta a dosis superiores a 4 g/día y otro, más raro, que se manifiesta como anemia aplásica irreversible. - Neurológicos: neuropatía periférica, cefalea. Psicológicos: depresión, confusión. Oculares: neuropatía óptica. Digestivos: náuseas, vómitos, diarrea. Inmunológicos: fiebre, angioedema. - En neonatos Síndrome Gris: cuadro grave por acumulación de cloranfenicol, sobre todo si no se ajusta la dosis. Precauciones de uso: - No requiere ajuste de dosificación en pacientes con insuficiencia renal. En insuficiencia hepática en adultos no sobrepasar 2 g/día ni tratamientos superiores a 14 días. - No requiere dosis adicionales después de la diálisis peritoneal o hemodiálisis. Uso clínico: - Por su elevada toxicidad su utilización por vía sistémica se reserva para infecciones graves que no responden a otros agentes: salmonelosis invasiva, meningitis por H. influenzae, absceso cerebral, fiebre tifoidea y bacteriemia por G- o B. fragilis. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 381 J01 ANTIBIÓTICOS PENICILINAS Acción: Antibióticos betalactámicos con acción bactericida por inhibición de la síntesis de la pared celular bacteriana. Clasificación y espectro: Vías administración Grupo Antibiótico Espectro Amplio espectro Ampicilina Amoxicilina Microorganismos G+ y G- de la comunidad no productores de betalactamasas Parenteral Oral Piperacilina P. aeruginosa y microorganismos Gno productores de betalactamasas Parenteral AmoxicilinaÁc. clavulánico Microorganismos G+ y G- de la comunidad Oral Parenteral PiperacilinaTazobactam Microorganismos G+ y G- del hospital Parenteral Amplio espectro + inhibidor de betalactamasa Espectro reducido hacia G+ Resistentes a betalactamasa Penicilina G sódica Cocos G+ Penicilina G procaína IV IM Penicilina V Oral Cloxacilina S. aureus meticilín sensible Oral Parenteral Efectos adversos: - Reacción de hipersensibilidad inmediata (anterior a 72 horas, frecuencia: 0,01%, manifestación: Urticaria precoz o anafilaxia) y retardada (frecuencia: 4-8%, manifestación: Rash cutáneo). - Toxicidad hematológica: Neutropenia (1-4%), fundamentalmente con dosis altas, que revierte al disminuir la dosis o suspender el tratamiento. - Toxicidad renal: Nefritis intersticial (1-2%); revierte al suspender el tratamiento. - Toxicidad gastrointestinal, con preparados orales (2-5%) con dolor, náuseas, vómitos, diarrea. Diarrea inespecífica relacionada con Clostridium difficile (1%). - Toxicidad neurológica (rara): Convulsiones mioclónicas. - Elevación ligera y transitoria de los niveles de fosfatasa alcalina y transaminasas. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 383 J01 ANTIBIÓTICOS PENICILINAS DE AMPLIO ESPECTRO AMOXICILINA sódica Clamoxyl® Sbr 250 mg Sbr 500 mg Cáps 500 mg Comp 750 mg Comp 1.000 mg Susp 250 mg/5 mL - Oral - Adultos: 250 mg-1 g/8 horas. • Infección gonocócica: 3 g en dosis única. • Profilaxis endocarditis bacteriana en cirugía menor: 2 g, 1 hora antes de la intervención. - Niños: 20-40 mg/Kg/día repartido en 3 administraciones. (5,93 - 11,94 ∑ /día) • Úlcera péptica asociada a infección por H. pylori: 1 g/12 horas (ver pág. 7). AMPICILINA sódica Gobemicina® Vial 500 mg Vial 1 g - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV - Adultos: 1-2 g/6 horas. • Meningitis: 3 g/6 horas. Dosis máx 12 g/día. - Niños: 100-200 mg/Kg/día repartido en 4 administraciones. • Meningitis: 200-400 mg/Kg/día repartido en4 administraciones. (1,78 - 3,56 ∑/día) PIPERACILINA sódica Pipril® Vial 2 g Vial 4 g - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV - Adultos: 2-4 g/6 horas. Dosis máx 24 g/día. - Niños: 200-300 mg/Kg/día repartido en4 administraciones. (21,68 - 38,08 ∑/día) 384 G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TI CA • C .H. U. J UAN C AN AL E JO AMOXICILINA, AMPICILINA Y PIPERACILINA Contraindicaciones: Alergia a penicilinas. Espectro: Amoxicilina: Activa frente a cocos G+ (Listeria y Enterococos son más sensibles que a Penicilina) excepto Staphylococcus. Bacilos G+ y Neisseria son sensibles. Limitada actividad frente a bacilos G-: Haemophilus, E. coli, Proteus mirabilis, Salmonella y Shigella son sensibles, pero con porcentajes progresivamente crecientes de resistencia por betalactamasas. El resto de enterobacterias son resistentes. Ampicilina: Espectro semejante a amoxicilina. Mayor actividad frente a Shigella y menor frente a Salmonella. Piperacilina: Actividad similar a amoxicilina frente a gérmenes G+. Activa frente a P. aeruginosa y enterobacterias no productoras de betalactamasas. Efectos adversos: Ver comentarios del grupo (pág. 383). Precauciones de uso: - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min) realizar ajuste de dosis: Aclaramiento creatinina* Amoxicilina Ampicilina Piperacilina >50 mL/min 10-50 mL/min <10 mL/min Hemodiálisis Diálisis peritoneal No modificación 500 mg/12 horas 500 mg/24 horas + 500 mg postHD No dosis adicional No modificación 1-2 g/8 horas 1-2 g/12 horas + 1 g postHD No dosis adicional No modificación 3-4 g/8 horas 3-4 g/12 horas 2 g/8 horas + 1 g postHD No dosis adicional * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. Uso clínico: - Amoxicilina: Se emplea en el tratamiento de infecciones leves del tracto respiratorio superior, salmonelosis que precisen tratamiento, y en profilaxis de endocarditis bacteriana en cirugía menor. En infección urinaria es preciso recurrir a la asociación con clavulánico ante la probabilidad de enterobacterias productoras de betalactamasas. - Ampicilina: Agente de elección en la infección por enterococo. En combinación con otros antibióticos forma parte del abordaje clásico de distintas infecciones: • Infección abdominal, si se precisa cubrir enterococo (+anaerobicida+aminoglucósido). • Tratamiento empírico de la endocarditis bacteriana aguda (+cloxacilina+gentamicina) y subaguda (+gentamicina) sobre válvula nativa. • Tratamiento empírico de la meningitis bacteriana en niños <3 meses y adultos con sospecha de Listeria (+cefotaxima±vancomicina en ambos casos). J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 385 J01 ANTIBIÓTICOS PENICILINAS DE AMPLIO ESPECTRO MÁS INHIBIDOR DE BETA-LACTAMASAS AMOXICILINA-CLAVULÁNICO Augmentine® Comp 500/125 mg Susp (125/31,25 mg)/5 mL Sbr 250/62,5 mg Sbr 500/125 mg Sbr 875/125 mg - Oral - Adultos: 500-875 mg/8 horas. (No administrar más de 125 mg de ác. clavulánico por dosis; si se precisa una dosis mayor añadir amoxicilina sola). - Niños: 20-40 mg/Kg/día repartido en 3 administraciones (0,9 - 1,2 ∑/día) Vial 500/50 mg Vial 1 g/200 mg Vial 2 g/200 mg - Intravenosa - Perf IV - Adultos: 1-2 g/8 horas. (No administrar más de 200 mg de ác. clavulánico por dosis; si se precisa una dosis mayor añadir ampicilina). Dosis máx (amoxicilina) 12 g/día. Dosis máx (clavulánico) 1,2 g/día. - Niños: 50-100 mg/Kg/día repartido en 3-4 administraciones. (7,34 - 11,71 ∑ /día) PIPERACILINA-TAZOBACTAM Tazocel® 386 Vial 2 g/250 mg Vial 4 g/500 mg - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV - Adultos y niños mayores de 12 años: 4 g/6-8 horas. Dosis máx 16 g/día. (39,06 - 52,08 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO AMOXICILINA-CLAVULÁNICO Y PIPERACILINA-TAZOBACTAM Contraindicaciones: Alergia a penicilinas. Espectro: Amoxicilina-Clavulánico: Amplía el espectro de amoxicilina frente a cepas de S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, Bacteroides y enterobacterias productoras de betalactamasas. No inhibe las betalactamasas de Serratia, Enterobacter, Citrobacter y P. aeruginosa. Piperacilina-Tazobactam: La adición de tazobactam amplía el espectro de piperacilina frente a Staphylococcus, bacilos G- y B. fragilis. La asociación no es más activa frente a P. aeruginosa que la piperacilina sola. Las betalactamasas de Serratia, Enterobacter y Citrobacter son resistentes a la inhibición por tazobactam. Efectos adversos: - Ver comentarios de grupo (pág. 383). Precauciones de uso: - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min) realizar ajuste de dosis: Aclaramiento creatinina* Amoxicilina-clavulánico Piperacilina-tazobactam >50 mL/min 10-50 mL/min <10 mL/min Hemodiálisis Diálisis peritoneal No modificación 500 mg-1 g/12 horas 500 mg-1 g/24 horas + 500 mg postHD No dosis adicional No modificación 2 g/6 horas 2 g/8 horas + 1 g postHD No dosis adicional * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. Uso clínico: - Amoxicilina-clavulánico: Tratamiento de infecciones extrahospitalarias de vías respiratorias y ORL, urinarias e infección mixta cutánea (pie diabético, infecciones perianales, mordeduras de animales). Constituye una alternativa en infecciones abdominales (colecistitis, diverticulitis, peritonitis secundarias por perforación a nivel gastroduodenal) y ginecológicas. - Piperacilina-Tazobactam: Antibiótico de segunda elección en infecciones polimicrobianas abdominales, ginecológicas, piel y tejidos blandos cuando otras alternativas no sean aconsejables o hayan fracasado. No utilizar en el tratamiento empírico de infección nosocomial si no se descarta la participación de gérmenes multirresistentes (Serratia, Enterobacter, Citrobacter, SAMR). Constituye una alternativa en el tratamiento empírico del síndrome febril en paciente neutropénico. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 387 J01 ANTIBIÓTICOS PENICILINAS DE ESPECTRO REDUCIDO HACIA GRAM-POSITIVOS PENICILINA G sódica Sodiopen® Vial 2 mill UI Vial 5 mill UI - Intramuscular - Perf IV - Intratecal - Intraarticular - Pericárdica - Intrapleural - Intraperitoneal - Adultos: 1-5 mill UI/4-6 horas. • Meningitis: 20-24 mill UI/día repartido en 4-6 administraciones. Dosis máx 24 mill UI/día. - Niños mayores de 1 mes: 100.000-250.000 UI/Kg/día repartido en 6 administraciones. • Meningitis: 400.000 UI/Kg/día repartido en 6 administraciones. (3,88 - 6,95 ∑/día) PENICILINA G PROCAÍNA Aqucilina® Vial 600.000 UI - Intramuscular - Adultos: 600.000-1.200.000 UI/12-24 horas. Dosis superiores deben administrarse en 2 puntos de inyección. - Niños: 25.000-50.000 UI/Kg/día repartido en 1-2 administraciones. (0,85 - 3,42 ∑/día) FENOXIMETILPENICILINA potásica (Penicilina V) Penilevel® Sbr 250 mg - Oral - Adultos: 500 mg-1 g/6-8 horas. - Niños: 25-50 mg/Kg/día repartido en 3-4 administraciones. (0,37 - 0,97 ∑/día) PENICILINAS RESISTENTES A BETA-LACTAMASAS CLOXACILINA sódica Orbenín® 388 Cáps 500 mg Susp 125 mg/5 mL - Oral - Adultos: 500 mg-1 g/6 horas. Dosis máx 4 g/día. - Niños: 50-100 mg/Kg/día repartido en 4 administraciones. (0,53 - 1,08 ∑/día) Vial 500 mg Vial 1 g - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV - Intraarticular - Adultos: 1-2 g/6 horas. • Meningitis: 250 mg/Kg/día repartido en 6 administraciones. • Endocarditis: 2 g/4 horas. Dosis máx 18 g/día. - Niños: 50-100 mg/Kg/día repartido en 4 administraciones. (5,29 - 15,88 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO PENICILINA G Y FENOXIMETILPENICILINA Contraindicaciones: Alergia a penicilinas. Espectro: Activas frente a microorganismos G+ excepto Staphylococcus. Los microorganismos G- (excepto N. meningitidis y N. gonorrhoeae) son resistentes. Efectos adversos: Ver comentarios del grupo (pág. 383). Precauciones de uso: - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min) realizar ajuste de dosis: Aclaramiento creatinina* Penicilina G Fenoximetilpenicilina >50 mL/min 10-50 mL/min <10 mL/min Hemodiálisis Diálisis peritoneal No modificación 1-4 mill UI/8 horas 1-4 mill UI/12 horas + 1-2 mill UI postHD No dosis adicional No modificación 250-500 mg/8 horas 250-500 mg/12 horas + 250-500 mg post HD No dosis adicional * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. Uso clínico: - Penicilina G: Tratamiento de meningitis por meningococo o neumococo sensible, endocarditis por S. viridans y S. bovis e infección de piel y tejidos blandos por estreptococo o Clostridium spp. - Penicilina G-procaína: Tratamiento de infecciones menos graves por S. pyogenes. Su acción prolongada permite su administración cada 12-24 horas. CLOXACILINA Contraindicaciones: Alergia a penicilinas. Espectro: Activo frente a S. aureus productor de betalactamasa (no meticilín-resistente). Actividad menor que penicilina frente a otros cocos G+. Enterococo y S. epidermidis son resistentes. Efectos adversos: Ver comentarios del grupo (pág. 383). Precauciones de uso: - En insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina inferior a 10 mL/min) realizar ajuste de dosis: 1 g/8 horas IV. Pacientes sometidos a hemodiálisis y diálisis peritoneal no requieren dosis adicionales. Uso clínico: - Tratamiento de infecciones de distinta localización en los que la participación de S. aureus es probable o segura: • Cutáneas: Forúnculo, impétigo, celulitis, heridas infectadas. • Osteoarticulares: Osteomielitis, artritis. • Otras: Sepsis por SAMS, endocarditis (especialmente en ADVP), meningitis agudas. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 389 J01 ANTIBIÓTICOS CEFALOSPORINAS Acción: Grupo de antibióticos beta-lactámicos con acción bactericida por inhibición de la síntesis de la pared celular bacteriana. Clasificación y espectro: Se dividen en grupos o “generaciones” (1ª a 4ª) en función de su espectro de actividad antimicrobiana. De forma general, las cefalosporinas de primera generación presentan una cobertura mayor frente a gérmenes grampositivos, que se desplaza hacia los gramnegativos en la segunda y tercera generaciones (ver tabla). Como datos diferenciales, cefoxitina es el agente más activo frente a anaerobios, incluyendo B. fragilis, y ceftazidima y cefepima son activos frente a P. aeruginosa. Generación Antibiótico Espectro Vía de administración 1ª 1ª Cefazolina Cefalexina Cocos G+ E. coli comunitario Parenteral Oral 2ª 2ª 2ª Cefonicid Cefuroxima Cefuroxima-axetilo Microorganismos Gde la comunidad Parenteral Parenteral Oral 2ª Cefoxitina Anaerobios B. fragilis Parenteral 3ª 3ª Cefotaxima Ceftriaxona Neumococo resistente Parenteral a penicilina Parenteral Microorganismos Gdel hospital 3ª 4ª Ceftazidima Cefepima P. aeruginosa Parenteral Parenteral Efectos adversos: - Reacciones de hipersensibilidad en el 2% (exantema, prurito, fiebre, eosinofilia). Existe riesgo de reacción alérgica cruzada con penicilinas (10% de los pacientes). No se recomienda su utilización si existen antecedentes de anafilaxia a penicilina. - En relación a la vía de administración: Oral: Náuseas, vómitos y dolor abdominal. Parenteral: Tromboflebitis (1-5%) por vía IV, y dolor en el punto de inyección por vía IM. - Colonización por Cándida y enterococo. Diarrea inespecífica relacionada con C. difficile. - Alteraciones bioquímicas: Leucopenia, neutropenia y trombocitopenia reversibles a la suspensión del tratamiento. Elevación transitoria y reversible de enzimas transaminasas y fosfatasa alcalina. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 391 J01 ANTIBIÓTICOS CEFALOSPORINAS DE ACCIÓN PREFERENTE SOBRE GRAM-POSITIVOS CEFALEXINA monohidrato Kefloridina® Cáps 500 mg Sbr 250 mg - Oral - Adultos: 250-500 mg/6 horas. Dosis máx 4 g/día. Cuando las dosis son superiores se recomienda la administración parenteral de cefazolina. - Niños: 25-50 mg/Kg/día repartido en 4 administraciones. (0,66 - 0,91 ∑/día) CEFAZOLINA sódica Brizolina® Cefazolina Cepa® 392 Vial 1 g Vial 2 g - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV - Intraperitoneal • Profilaxis quirúrgica: 2 g, 30 min-1 hora antes de la intervención. En intervenciones prolongadas administrar dosis intraoperatorias de 1 g cada 4-8 horas. La duración de la profilaxis no debe superar 24 horas (1 g/6 horas). • Tratamiento: - Adultos: 1 g/6 horas. Dosis máx 8 g/día. - Niños: 25-50 mg/Kg/día repartido en 4 administraciones. Dosis máx 100 mg/Kg/día. (8,23 - 12,9 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CEFALEXINA Y CEFAZOLINA Contraindicaciones: Alergia a cefalosporinas. Espectro: Activas frente a cocos G+ excepto Enterococo y SAMR. Moderada actividad frente a un limitado número de bacilos G- (E. coli, Klebsiella, P. mirabilis, N. gonorrhoeae). Efectos adversos: Ver comentarios del grupo (pág. 391) Precauciones de uso: - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min)realizar ajuste de dosis: Aclaramiento creatinina* Cefalexina Cefazolina >50 mL/min 10-50 mL/min <10 mL/min Hemodiálisis Diálisis peritoneal No modificación 250-500 mg/8 horas 250-500 mg/12 horas 250 mg postHD No dosis adicional No modificación 0,5-1 g/12 horas 0,5-1 g/24 horas 250 mg postHD No dosis adicional * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. Uso clínico: - Cefazolina: Por su espectro de acción, perfil de toxicidad, vida media y coste moderado es el antibiótico de elección en profilaxis de cirugía limpia-contaminada, cuando no existe sospecha de anaerobios y enterobacterias (cirugía abdominal) o SAMR. - Constituyen una alternativa a penicilinas en infecciones extrahospitalarias de piel y tejidos blandos y faringitis estreptocócica; en infección urinaria no complicada es eficaz pero menos costo-efectivo que cotrimoxazol. - No utilizar en el tratamiento empírico de infecciones nosocomiales, en infecciones del SNC (no atraviesan BHE), en las provocadas por mordeduras y arañazos de animales (participación de Pasteurella multocida), ni en infecciones respiratorias cuyo germen probable es H. influenzae o M. catarrhalis (sinusitis, otitis media y vías inferiores). J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 393 J01 ANTIBIÓTICOS CEFALOSPORINAS DE ACCIÓN PREFERENTE SOBRE GRAM-NEGATIVOS CEFONICID sódico Cefonicida® EFG Vial 1 g IM - Intramuscular Vial 1 g IV - Intravenosa - Perf IV • Profilaxis quirúrgica: 1 g, 30 min-1 hora antes de la intervención. No es necesaria dosis post-operatoria. Tratamiento: - Adultos: 1 g/24 horas. Dosis máx 2 g/día. - Niños: 50-100 mg/Kg/día en dosis única. (4,66 - 0,91 ∑/día) (vía IV) (3,7 - 7,4 ∑/día) (vía IM) CEFUROXIMA sódica Curoxima® Vial 250 mg Vial 750 mg Vial 1,5 g - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV - Adultos: 750 mg-1,5 g/8 horas. Dosis máx 9 g/día (en meningitis bacteriana). - Niños: 100-150 mg/Kg/día repartido en 3 administraciones. (8,47 - 14,02 ∑ /día) CEFUROXIMA AXETILO Zinnat® Sbr 250 mg Comp 500 mg Susp 125 mg/5 mL - Oral - Adultos: 250-500 mg/12 horas. - Niños: 15-30 mg/Kg/día repartido en 2 administraciones. (1,45 - 2,73 ∑/día) CEFALOSPORINAS DE ACCIÓN PREFERENTE SOBRE ANAEROBIOS CEFOXITINA sódica Mefoxitín® Vial 1 g IM - Intramuscular Vial 1 g IV Vial 2 g IV - Intravenosa - Perf IV • Profilaxis quirúrgica: 2 g, 30 min-1 hora antes de la intervención. En intervenciones prolongadas administrar dosis intraoperatorias de 1 g cada 4 horas. La duración de la profilaxis no debe superar las 24 horas (2 g/6 horas). Tratamiento: - Adultos: 1-2 g/6 horas. Dosis máx 12 g/día. - Niños: 80-160 mg/Kg/día repartido en 4-6 administraciones. (18,31 - 26,39 ∑/día) 394 G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TI CA • C .H. U. JU AN C AN AL E JO CEFONICID, CEFUROXIMA Y CEFOXITINA Contraindicaciones: Alergia a cefalosporinas. Espectro: Cefonicid y cefuroxima: Activas frente a cocos G+ (excepto Enterococo y SAMR), Neisseria, H. influenzae (cefuroxima es más resistente a beta-lactamasas), M. catarrhalis y un número limitado de enterobacterias. Actividad limitada frente a anaerobios (C. difficile y B. fragilis son resistentes). Cefoxitina: Comparado con cefonicid y cefuroxima presenta menor actividad frente a cocos G+ y similar actividad frente a bacilos G- aerobios. Activa frente a bacilos G- anaerobios entéricos, incluyendo B. fragilis. Efectos adversos: Ver comentarios de grupo (pág. 391). Precauciones de uso: - Cefoxitina es un potente inductor de beta-lactamasas; su asociación a beta-lactámicos puede resultar antagónica. - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min) realizar ajuste de dosis: Aclaramiento creatinina* >50 mL/min 10-50 mL/min <10 mL/min Hemodiálisis Diálisis peritoneal Cefonicid No modificación 1 g/24 horas 1 g/3-5 días No dosis adicional No dosis adicional Cefuroxima Cefoxitina No modificación 750 mg/8-12 horas 750 mg/24 horas + 750 mg postHD No dosis adicional No modificación 1-2 g/12-24 horas 0,5-1 g/12-24 horas + 1-2 g postHD No dosis adicional * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. Uso clínico: - Cefonicid es alternativa a cefazolina en profilaxis de cirugía limpia-contaminada. - Cefuroxima debe reservarse al tratamiento de infecciones respiratorias adquiridas en la comunidad. Utilizar la presentación oral en los casos menos graves y como continuación de la vía parenteral en pacientes con mejoría clínica. Cefoxitina: Antibiótico de elección en profilaxis de cirugía abdominal. Tratamiento de infecciones abdominales polimicrobianas con presencia de bacilos entéricos anaerobios, sin embargo, en nuestro medio es menos efectivo frente a B. fragilis que metronidazol y amoxicilina-clavulánico. No utilizar en infección nosocomial (enterobacterias con betalactamasas resistentes y actividad limitada frente a S. aureus). J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 395 J01 ANTIBIÓTICOS CEFALOSPORINAS DE ACCIÓN PREFERENTE SOBRE GRAM-NEGATIVOS CEFOTAXIMA sódica Claforán® Vial 1 g IM - Intramuscular Vial 1 g IV Vial 2 g IV - Intravenosa - Perf IV - Adultos: 1-2 g/8 horas. • Meningitis: 300 mg/Kg/día repartido en 6 administraciones. Dosis máx 18 g/día. - Niños: 50-100 mg/Kg/día repartido en 3-4 administraciones. • Meningitis: 200 mg/Kg/día repartido en 6 administraciones. (12,45 - 23,9 ∑ /día) CEFTRIAXONA disódica Ceftriaxona® EFG 396 Vial 1 g IM - Intramuscular Vial 500 mg IV Vial 1 g IV Vial 2 g IV - Intravenosa - Perf IV - Adultos: 1-2 g/24 horas. • Uretritis gonocócica: 250 mg IM dosis única. Dosis máx 4 g/día. - Niños: 50-75 mg/Kg/día repartido en 1-2 administraciones. • Meningitis: 100 mg/Kg/día repartido en 2 administraciones. Dosis máx 4 g/día. (8,11 - 16,74 ∑ /día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CEFOTAXIMA Y CEFTRIAXONA Contraindicaciones: Alergia a cefalosporinas. Espectro: Activas frente a cocos G+ excepto Enterococo y SAMR. Excelente actividad frente a Neisseria, Haemophilus, Moraxella y Enterobacterias. Carecen de actividad frente a P. aeruginosa. Actividad limitada frente a anaerobios ( C. difficile y B. fragilis son resistentes). Efectos adversos: Ver comentarios del grupo (pág. 391). Ceftriaxona se ha asociado con la formación de barro biliar, relacionado con síntomas de colecistitis, aunque suele ser asintomático. Son factores de riesgo para la formación de barro biliar la infancia, el tratamiento prolongado y dosis elevadas (superiores a 2 g/día). Precauciones de uso: - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min) realizar ajuste de dosis: Aclaramiento creatinina* Cefotaxima Ceftriaxona >50 mL/min 10-50 mL/min <10 mL/min Hemodiálisis Diálisis peritoneal No modificación 1-2 g/8 horas 1-2 g/12 horas + 1 g postHD No dosis adicional No modificación No modificación No modificación No dosis adicional No dosis adicional * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. Uso clínico: - Cefotaxima y ceftriaxona se consideran de espectro y actividad equivalentes. La comodidad de la dosis única diaria de ceftriaxona y su coste inferior a dosis equivalentes justifica su elección frente a cefotaxima. - Activas frente a BGN resistentes a otros beta-lactámicos, por ello su utilidad se centra en infecciones nosocomiales (neumonía, infección urinaria e infecciones de cirugía y heridas) en las que no exista sospecha de encontrar P. aeruginosa, SAMR y enterococos. - La sobreutilización de estos antibacterianos provoca la selección de microorganismos productores de beta-lactamasas resistentes ( Serratia, Enterobacter, Acinetobacter) constituyendo un problema ecológico actual a nivel hospitalario. - Constituyen el tratamiento empírico de elección de meningitis aguda bacteriana, asociada o no a vancomicina o ampicilina, tanto en niños como en adultos. - Tratamiento de elección en neumonía complicada extrahospitalaria por su cobertura frente al neumococo resistente a penicilina. - No utilizar en profilaxis quirúrgica. Existen otras alternativas cuyo espectro de acción más reducido e igualdad de eficacia las hacen más adecuadas para este fin. - Ceftriaxona: De elección en uretritis gonocócica. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 397 J01 ANTIBIÓTICOS CEFALOSPORINAS ACTIVAS SOBRE PSEUDOMONAS CEFTAZIDIMA pentahidrato Kefamín® Vial 1 g Vial 2 g - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV - Adultos: 1-2 g/8 horas. • Meningitis: 2 g/6 horas. Dosis máx 8 g/día. - Niños: 75-150 mg/Kg/día repartido en 3 administraciones. - Neonatos: 30 mg/Kg/12 horas. (22,71 - 42,36 ∑/día) CEFEPIMA diclorhidrato Maxipime® Vial 2 g - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV - Adultos y niños mayores de 12 años: 2 g/12 horas. - Pacientes neutropénicos o infección por P. aeruginosa: 2 g/8 horas. Dosis máx 6 g/día. (29,51 - 44,23 ∑/día) OTROS BETALACTÁMICOS Y MONOBACTÁMICOS AZTREONAM Azactam® 398 Vial 500 mg Vial 1 g Vial 2 g - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV - Adultos: 1-2 g/8 horas. Dosis máx 8 g/día. - Niños mayores de 1 mes: 120-200 mg/Kg/día repartido en 3-4 administraciones. (no exceder de 8 g/día). (28,99 - 77,29 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CEFTAZIDIMA Y CEFEPIMA Contraindicaciones: Alergia a cefalosporinas. Espectro: Ceftazidima: Similar actividad que ceftriaxona y cefotaxima frente a bacilos G-, pero con actividad frente a P. aeruginosa. Es menos activa in vitro frente a cocos G+ y anaerobios. Cefepima: Comparte la actividad frente a G+ y Enterobacterias de ceftriaxona y cefotaxima con la actividad anti-Pseudomona de ceftazidima. Carece de actividad frente a Enterococo, SAMR y anaerobios ( C. difficile y B. fragilis). Debido a su baja afinidad por beta-lactamasas cromosómicas producidas por bacilos G- mantiene actividad frente a cepas multiresistentes (Enterobacter, Serratia, etc…). Efectos adversos: Ver comentarios del grupo (pág 391). Precauciones de uso: - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min) realizar ajuste de dosis: Aclaramiento creatinina* >50 mL/min 10-50 mL/min <10 mL/min Hemodiálisis Diálisis peritoneal Ceftazidima No modificación 1 g/12-24 horas 0,5-1 g/24 horas + 1 g postHD 0,5 g postdiálisis Cefepime No modificación 2 g/24 horas 0,5-1 g/24 horas 1 g postHD 1-2 g/48 horas * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. Uso clínico: - Ceftazidima: Su uso debe reservarse para el tratamiento de infecciones en las que la participación de P. aeruginosa esté establecida o sea muy probable. Por tanto está indicada, en combinación con aminoglucósido, en el tratamiento empírico del paciente neutropénico febril y en la infección severa por P. aeruginosa (incluida meningitis). - Cefepima: Tratamiento empírico del paciente neutropénico febril e infección documentada por BGN resistente. AZTREONAM Acción y espectro: Antibiótico bactericida por inhibición de la síntesis de la pared celular bacteriana. Actividad limitada a microorganismos G- aerobios, incluyendo la mayoría de enterobacterias productoras de beta-lactamasas y P. aeruginosa. Carece de actividad frente a microorganismos G+ y anaerobios. Efectos adversos: Flebitis y dolor en el lugar de administración. Precauciones de uso: - Reacción de hipersensibilidad cruzada con la ceftazidima por la presencia de una cadena lateral común. No se han descrito reacciones cruzadas con antibióticos beta-lactámicos, aunque debe administrarse con precaución en pacientes con antecedentes de anafilaxia a penicilinas y cefalosporinas. - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min) realizar ajuste de dosis: Aclaramiento creatinina* >50 mL/min 10-50 mL/min <10 mL/min Hemodiálisis Diálisis peritoneal Aztreonam (Dosis diaria) No modificación 1 g/12 horas 1 g/24 horas + 500 mg postHD No dosis adicional * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. (Continua en pág. siguiente) J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 399 J01 ANTIBIÓTICOS IMIPENEM /CILASTATINA sódica Tienam IV® Vial 250/250 mg Vial 500/500 mg - Intravenosa - Perf IV - Adultos: • Infección moderada: 500 mg/6 horas. • Infección severa: 1 g/6-8 horas. Dosis máx IV 4 g/día. - Niños: 40-60 mg/Kg/día repartido en 4 administraciones. Dosis máx 2 g/día. (47,75 - 95,5 ∑ /día) Tienam IM® Vial 500/500 mg - Intramuscular - Adultos: 500-750 mg/12 horas. Dosis máx IM 1,5 g/día. (22,33 - 33,49 ∑/día) Vial 1 g - Intravenosa - Perf IV - Adultos: 0,5-1 g/8 horas. • Meningitis e infección grave por P. aeruginosa: 2 g/8 horas. Dosis máx 6 g/día. - Niños mayores de 3 meses: 30-60 mg/Kg/día repartido en 3 administraciones. • Meningitis: 120 mg/Kg/día repartido en 3 administraciones. Dosis máx 6 g/día. (75,69 - 151,38 ∑ /día) MEROPENEM Meronem® 400 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO (Continuación) Uso clínico: - Antibiótico de segunda elección en el tratamiento de infección por gérmenes G- aerobios sensibles, cuando otras alternativas resulten desaconsejables (pacientes con insuficiencia renal para evitar aminoglucósidos y pacientes alérgicos a penicilinas sustituyendo a otros beta-lactámicos). - Debido a su espectro limitado, utilizar en asociación con otros antibióticos en infección polimicrobiana. IMIPENEM / CILASTATINA Y MEROPENEM Contraindicaciones: Alergia a penicilinas. Acción y espectro: Antibióticos bactericidas por inhibición de la síntesis de la pared celular bacteriana. Cilastatina es un inhibidor de la metabolización renal de imipenem. Antibióticos de amplio espectro, activos frente a microorganismos G+ excepto SAMR y E. faecium, microorganismos G- aerobios y anaerobios, incluyendo bacilos G- productores de betalactamasas, P. aeruginosa y B. fragilis. Xanthomona maltophilia, P. cepacia y Corynebacterium jeikeium son resistentes. Efectos adversos: Comunes al resto de antibióticos beta-lactámicos (ver pág. 383 y 391). Imipenem: Convulsiones (0,5-1,5%) relacionadas con dosis altas y más frecuentemente en pacientes con patología subyacente del SNC y función renal alterada. Precauciones de uso: - Imipenem: En pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 70 mL/min) realizar ajuste de dosis: >70 mL/min 1g 1,5 g 2g 3g 4g Aclaramiento creatinina (mL/min)* 41 - 70 21 - 40 250 mg/8 h 250 mg/12 h 250 mg/6 h 250 mg/8 h 500 mg/8 h 250 mg/6 h 500 mg/6 h 500 mg/8 h 750 mg/8 h 500 mg/6 h 6 - 20 250 mg/12 h 250 mg/12 h 250 mg/12 h 500 mg/12 h 500 mg/12 h Hemodiálisis 250 mg/12 h 250 mg/12 h 250 mg/12 h 500 mg/12 h 500 mg/12 h En pacientes de peso <70 Kg aplicar una reducción adicional, proporcional a la dosis administrada. - Meropenem: En pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min) realizar ajuste de dosis: Aclaramiento creatinina* Dosis diaria Meropenem >50 mL/min No modificación 10-50 mL/min 500 mg-1 g/12 horas <10 mL/min 500 mg/24 horas Hemodiálisis + 1 g postHD Diálisis peritoneal No dosis adicional * Para cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. Uso clínico: - Los carbapenems por su amplio espectro y potencial inductor de betalactamasas se deben restringir al tratamiento de infección documentada por germen resistente a otros antibióticos y al tratamiento empírico de infección grave nosocomial con posibilidad de germen multirresistente y en paciente neutropénico febril cuando otras alternativas no sean aplicables. - Imipenem y meropenem son antibióticos equiparables en actividad; el menor coste de imipenem lo sitúa como alternativa de elección excepto en meningitis y en pacientes con antecedentes de episodios convulsivos relacionados con la administración de imipenem (meropenem se asocia con menor neurotoxicidad). - En infección grave por P. aeruginosa o BGN multirresistente asociar aminoglucósido. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 401 J01 ANTIBIÓTICOS ERITROMICINA Y AFINES ERITROMICINA Pantomicina® (lactobionato) Vial 1 g - Perf IV - Adultos: 500 mg-1 g/6 horas. Dosis máx 4 g/día. - Niños: 20-40 mg/Kg/día repartido en 4 administraciones. (21,38 ∑/día) Eritrogobens® (etilsuccinato) Sbr 500 mg Susp 250 mg/5 mL Comp 500 mg - Oral - Adultos: 250-500 mg/6 horas. - Niños: 30-50 mg/Kg/día repartido en 4 administraciones. (0,65 - 0,91 ∑/día) CLARITROMICINA Klacid® 402 Vial 500 mg - Perf IV - Adultos: 500 mg/12 horas. Utilizar un máximo de 5 días y pasar a vía oral cuando se observe recuperación clínica. Dosis máx 1 g/día. - Niños: 15 mg/Kg/día (máx 1 g) repartido en 2 administraciones. (23,44 ∑/día) Comp 250 mg Comp 500 mg Susp 125 mg/5 mL - Oral - Adultos: 250-500 mg/12 horas. - Niños: 15 mg/Kg/día (máx 1 g) repartido en 2 administraciones. (1,69 - 2,9 ∑/día) • Úlcera péptica asociada a infección por H. pylori : 500 mg/12 horas durante 7 días (ver pág. 7). GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C .H. U. J UAN C AN ALE JO ERITROMICINA Y CLARITROMICINA Contraindicaciones: Administración conjunta con cisaprida, pimozida y terfenadina. Acción y espectro: Antibióticos bacteriostáticos que actúan por inhibición de la síntesis proteica. Tienen efecto postantibiótico prolongado. Eritromicina y claritromicina tienen un espectro de actividad similar que incluye gérmenes G+ exceptuando S. epidermidis, Enterococcus spp, Clostridium y cocos anaerobios. Frente a S. pneumoniae la resistencia aumenta progresivamente. Son activos frente a gérmenes intracelulares: Legionella, M. pneumoniae, Chlamydia y Rickettsia. Son activos frente a G-, incluyendo: M. catarrhalis, Neisseria, B. pertussis, H. ducreyi y G. vaginalis. Claritromicina es activa frente a H. pylori y M. avium. Efectos adversos: Digestivos (menor incidencia con claritromicina, 13% vs 32%): náuseas, vómitos, dolor epigástrico e hipermotilidad intestinal con diarrea.. Hepáticos: hepatitis colestásica: rara con eritromicina y excepcional con claritromicina; es reversible a la suspensión del tratamiento, aunque hay descritos casos fatales. Tromboflebitis. Eritromicina: sordera generalmente reversible al suspender el tratamiento. Precauciones de uso: - Interaccionan con medicamentos que se metabolizan a nivel hepático, aumentando los niveles plasmáticos de teofilina, carbamazepina, astemizol, ciclosporina, tacrolimus y ergotamínicos. - Eritromicina no requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal. Con claritromicina se recomienda reducir la dosis a la mitad en pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 30 mL/min. No se eliminan por hemodiálisis ni diálisis peritoneal, por lo que no se requieren dosis adicionales. Uso clínico: - Antibióticos de elección en monoterapia para el tratamiento de neumonía con sospecha de etiología atípica y asociados a betalactámico para el tratamiento de la neumonía comunitaria de presentación grave. - Son sustitutos de penicilina G en todas sus indicaciones en pacientes alérgicos a betalactámicos, y de tetraciclinas en infecciones en niños y gestantes. - Claritromicina es eficaz en la erradicación de H. pylori (ver pág. 7) y en la profilaxis y tratamiento de la infección por Mycobacterium avium. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 403 J01 ANTIBIÓTICOS LINCOMICINA Y AFINES CLINDAMICINA Clindamicina® EFG (sal fosfato) Amp 600 mg/4 mL - Intramuscular - Perf IV - Adultos: 600 mg/6-8 horas. • Encefalitis por toxoplasma: 600-1.200 mg/6 horas. Dosis máx 4,8 g/día. - Niños: 10-40 mg/Kg/día repartidos en 3-4 administraciones. (4,15 - 11,1 ∑ /día) Dalacín® (sal clorhidrato) Cáps 150 mg Cáps 300 mg - Oral - Adultos: 150-450 mg/6-8 horas. - Niños: 10-25 mg/Kg/día repartidos en 3-4 administraciones. (0,37 - 1,32 ∑ /día) 404 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CLINDAMICINA Contraindicaciones: Alergia a lincomicina. Acción y espectro: Antibiótico bacteriostático que actúa por inhibición de la síntesis proteica. Es activo frente a G+, excepto Enterococos y SAMR. Carece de actividad frente a G- aerobios. Activa frente a anaerobios, con porcentajes crecientes de resistencia en B. fragilis. Eikenella corrodens es resistente, por lo que no debe utilizarse en infección por mordedura humana. Efectos adversos: Gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea). Colitis pseudomembranosa (0,01-5%) asociada al tratamiento oral y parenteral que revierte al suspender el antibiótico y que puede ser tratada con metronidazol. Administración parenteral: Tromboflebitis y/o dolor en el punto de inyección. Precauciones de uso: - No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal ni en pacientes sometidos a hemodiálisis o diálisis peritoneal. Ajustar la dosis en insuficiencia hepática grave. Uso clínico: - Tratamiento de infecciones producidas por anaerobios de origen orofaríngeo (neumonía por aspiración, absceso pulmonar) y dérmico (úlceras cutáneas, pie diabético) pero no de origen entérico porque B. fragilis tiene porcentajes elevados de resistencia, por tanto no constituye la mejor alternativa en infección abdominal o pélvica (utilizar metronidazol). - Constituye una alternativa en infección por cocos G+ sensibles (dérmicas, óseas, orofaringe, etc…) en alérgicos a penicilinas. - Alternativa a sulfadiazina en el tratamiento conjunto con pirimetamina de la toxoplasmosis cerebral en pacientes VIH+. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 405 J01 ANTIBIÓTICOS AMINOGLUCÓSIDOS AMIKACINA sulfato Amikacina® Biclin® Vial 125 mg/2 mL Vial 500 mg/2 mL - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV - Intratecal - Adultos: 15 mg/Kg/día en dosis única. Dosis máx 1,5 g/día. Intratecal: 20-30 mg/24 horas. - Niños: 15-20 mg/Kg/día repartidos en 2-3 administraciones. Ajustar dosis en función de niveles plasmáticos. (6,69 - 9,56 ∑/día) ESTREPTOMICINA sulfato Estreptomicina® Vial 1 g - Intramuscular - Perf IV * - Adultos: 1-2 g/24 horas. Dosis máx 2 g/día. - Niños: 20-30 mg/Kg/día repartidos en 2 administraciones. (0,74 - 1,48 ∑/día) * La administración en Perf IV se reserva para casos excepcionales, en los que no se puede utilizar la vía IM. GENTAMICINA sulfato Gentamicina® Genta Gobens® Vial 40 mg/2 mL Vial 80 mg/2 mL Fr 80 mg/100 mL SSF Fr 240 mg/240 mL SSF Vial 240 mg/3 mL - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV - Intratecal - Adultos: 3-5 mg/Kg/día en dosis única. • Endocarditis: 1 mg/Kg/8 horas. Intratecal: 5-10 mg/24 horas. Dosis máx 5 mg/Kg/día (IM ó IV). - Niños: 3-7,5 mg/Kg/día repartidos en 2 administraciones. Ajustar dosis en función de niveles plasmáticos. (1,83 - 2,9 ∑/día) TOBRAMICINA sulfato Tobra Gobens® 406 Vial 50 mg/2 mL Vial 100 mg/2 mL - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV - Adultos: 3-5 mg/Kg/día en dosis única. Dosis máx 5 mg/Kg/día. - Niños: 3-7,5 mg/Kg/día en repartidos en 2 administraciones. • Fibrosis quística: 6-10 mg/Kg/día en dosis única. Ajustar dosis en función de niveles plasmáticos. (2,36 - 5,19 ∑/día) G UÍA FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL EJO AMINOGLUCÓSIDOS Contraindicaciones: Ninguna. Acción y espectro: Antibióticos bactericidas por inhibición de la síntesis proteica. Esta acción es inhibida en condiciones de anaerobiosis y acidez post-antibiótico (esto explica su inactividad sobre anaerobios y bajo rendimiento en infección pulmonar donde las secreciones bronquiales tienen un pH bajo). Presentan efecto post-antibiótico de varias horas y sinergia con antibióticos que alteran la pared celular (betalactámicos y glucopéptidos). Activos frente a bacilos G- aerobios incluyendo P. aeruginosa y Acinetobacter. Amikacina es el más activo frente a gérmenes multirresistentes y tobramicina es más activo que gentamicina frente a P. aeruginosa. Actividad limitada frente a G+. S. aureus y S. epidermidis son sensibles in vitro pero sin eficacia clínica documentada; Enterococcus spp desarrolla tasas de resistencia progresivamente crecientes, con mejor actividad para gentamicina; S. pneumoniae y S. pyogenes son resistentes. Estreptomicina y amikacina son activos frente a Mycobacterium tuberculosis. Efectos adversos: Son antibióticos de estrecho margen terapéutico. Su toxicidad se relaciona con las concentraciones plasmáticas por lo que la monitorización de estos niveles para realizar ajuste de dosis es el principal factor para evitar su aparición. • Nefrotoxicidad: Es reversible a la suspensión del tratamiento y aparece con una frecuencia del 5-25% de los pacientes; se relaciona con la presencia de elevadas concentraciones valle y se potencia con la administración conjunta de vancomicina, anfotericina B, cisplatino, ciclosporina, cefazolina y diuréticos de alto techo. • Ototoxicidad: Es generalmente irreversible y aparece en el 0,5-5% de los pacientes. Se relaciona con dosis altas y tratamientos prolongados. • Neurotoxicidad: Aparece con escasa frecuencia y se manifiesta por un bloqueo neuromuscular, generalmente asociado al tratamiento conjunto con anestésicos y bloqueantes neuromusculares y que revierte con la administración de calcio intravenoso. Precauciones de uso: - Realizar ajuste de dosis en función de niveles plasmáticos especialmente en pacientes mayores de 65 años, insuficiencia renal, tratamientos de larga duración, uso concomitante con medicamentos nefrotóxicos y alteración hemodinámica. - Son eliminados por hemodiálisis y diálisis peritoneal, por tanto requieren dosificación adicional post-diálisis. Uso clínico: - Los aminoglucósidos se consideran equivalentes en cuanto a actividad y efectos secundarios y el factor que condiciona su elección es la capacidad de selección de resitencias; así se debe primar su utilización por este orden: 1. Gentamicina, 2. Tobramicina, 3. Amikacina. - Gentamicina es el antibiótico de elección, asociado a metronidazol, en la profilaxis antibiótica de cirugía colorrectal, y es una alternativa en alérgicos a betalactámicos en la profilaxis de otras cirugías contaminadas, asociado a clindamicina. También se utiliza en el tratamiento empírico de la infección abdominal (peritonitis, colecistitis, diverticulitis…) asociado a metronidazol y/o ampicilina. - Tobramicina tiene mejor actividad frente a P. aeruginosa y se utiliza en infección respiratoria por este gérmen. - Los aminoglucósidos forman parte de la asociación antibiótica del tratamiento de infecciones graves por cocos G+ como endocarditis, osteomielitis, meningitis… (utilizar gentamicina) y en infección por germen G- multirresistente (utilizar amikacina). - Estreptomicina: Tuberculosis y brucelosis. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 407 J01 ANTIBIÓTICOS ANTIBIÓTICOS GLUCOPEPTÍDICOS VANCOMICINA clorhidrato Vancomicina® EFG Vial 500 mg Vial 1 g - Perf IV - Intratecal - Adultos: 1 g/12 horas. • Colitis pseudomembranosa por C. difficile: 125-500 mg/6 horas por vía oral durante 5-10 días. Intratecal: 10-20 mg/24 horas. Dosis máx 2 g/día (IV). - Niños: 40 mg/Kg/día en 2-4 dosis. • Meningitis: 60 mg/Kg/día repartido en 4 administraciones. • Colitis pseudomembranosa por C. difficile: 1 mg/Kg/6 horas por vía oral durante 5-10 días. Ajustar dosis en función de niveles plasmáticos. (20,24 ∑/día) Vial 200 mg Vial 400 mg - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV - Adultos: 400 mg/12 horas x 3 dosis y continuar con 400 mg/24 horas. • Endocarditis estafilocócica en monoterapia, ADVP y artritis séptica: Dosis inicial 400 mg/12 horas, durante 1-4 días y continuar con 400 mg/24 horas. Dosis máx 800 mg/día. - Niños: 10 mg/Kg/12 horas x 3 dosis y continuar con 6-10 mg/Kg/día en dosis única. (38,73 - 77,46 ∑/día) TEICOPLANINA Targocid® 408 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO VANCOMICINA Y TEICOPLANINA Contraindicaciones: Ninguna. Acción y espectro: Antibióticos bactericidas por inhibición de la síntesis de la pared celular bacteriana y alteración de la permeabilidad de la membrana citoplasmática y de la síntesis de ARN. Vancomicina y teicoplanina tienen un espectro de acción similar: son activos frente a gérmenes G+ aerobios y anaerobios incluyendo SAMR, neumococos resistentes a penicilinas, Clostridium, y Corynebacterium. Carecen de actividad frente a G-. Efectos adversos: Vancomicina: Nefrotoxicidad, rara, reversible y generalmente asociada al tratamiento conjunto con aminoglucósidos, ciclosporina, anfotericina B y diuréticos de alto techo. Ototoxicidad, rara y a veces irreversible. Tromboflebitis (10%); hipersensibilidad (urticaria, prurito, fiebre); síndrome del cuello rojo (enrojecimiento del cuello y tórax durante la perfusión, a veces acompañada de hipotensión) relacionado con liberación de histamina tras la administración de una perfusión rápida y/o no suficientemente diluida. Teicoplanina: Menor incidencia de efectos adversos. Menor toxicidad renal asociada al tratamiento conjunto con aminoglucósidos, y excepcional aparición del síndrome del cuello rojo. Precauciones de uso: - Vancomicina: Antibiótico de estrecho margen terapéutico. Monitorizar los niveles plasmáticos para realizar ajuste de dosis, especialmente en pacientes mayores de 65 años, insuficiencia renal, tratamientos de larga duración, uso concomitante con medicamentos nefrotóxicos y alteración hemodinámica. - Teicoplanina: No es necesario monitorizar los niveles plasmáticos. - No se eliminan por hemodiálisis y diálisis peritoneal. Uso clínico: - El glucopéptido de elección en función de la experiencia clínica y los datos actuales de eficiencia es vancomicina. Teicoplanina debe ser reservada a aquellas situaciones que impidan o desaconsejen la utilización de vancomicina: Pacientes sin acceso vascular, flebitis y síndrome del cuello rojo, y tratamientos de larga duración. - La utilización de glucopéptidos debe limitarse a las siguientes indicaciones: Infección documentada grave por G+ resistente a betalactámicos. Tratamiento de infecciones por G+ y profilaxis de cirugía mayor como implantaciones protésicas, en pacientes con historial previo de alergia grave a betalactámicos. - Por vía oral en colitis graves asociadas a antibióticos, que no responden a metronidazol. - En determinadas situaciones (ej. alergia a betalactámicos o tratamiento preventivo con ellos) se deben utilizar en la profilaxis de endocarditis en pacientes con alto riesgo después de algún procedimiento. - Tratamiento empírico de infección con sospecha de etiología por G+ en paciente neutropénico. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 409 J02 ANTIMICÓTICOS UTILIZACIÓN DE ANFOTERICINA B FUNCIÓN RENAL ALTERADA (CREAT. SÉR. >1,5 MG/DL) O PACIENTE TRASPLANTADO A TRATAMIENTO CONCOMINANTE CON CICLOSPORINA A NO SÍ ANFOTERICINA B convencional Fungizona® 1 mg/Kg/día Intolerancia Nefrotoxicidad Fracaso terapéutico ANFOTERICINA B lipídica Fiebre origen desconocido en paciente neutropénico ANFOTERICINA B liposomial Ambisome® 1 mg/Kg/día Infección documentada Abelcet® 2,5-5 mg/Kg/día Fluconazol ANFOTERICINA B complejo lipídico Abelcet® 2,5-5 mg/Kg/día Intolerancia Fracaso terapéutico Ambisome® 3 mg/Kg/día J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 411 J02 ANTIMICÓTICOS ANTIMICÓTICOS VÍA SISTÉMICA, SALVO ESPECÍFICOS DÉRMICOS ANFOTERICINA B Fungizona® Vial 50 mg - Perf IV - Adultos y niños: 0,3-1 mg/Kg/día. Dosis máx 1,5 mg/Kg/día. (2,42 - 4,84 ∑/día) ANFOTERICINA B COMPLEJO LIPÍDICO Abelcet® Vial 100 mg - Perf IV - Adultos y niños: 2,5-5 mg/Kg/día. • Fiebre de origen desconocido en paciente neutropénico: 2,5 mg/Kg/día. Dosis máx 5 mg/Kg/día. (195,03 - 389,8 ∑ /día) ANFOTERICINA B LIPOSÓMICA Ambisome® 412 Vial 50 mg - Perf IV - Adultos y niños: 1-3 mg/Kg/día. • Fiebre de origen desconocido en paciente neutropénico: 1 mg/Kg/día. Dosis máx 5 mg/Kg/día. (184,71 - 923,54 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ANFOTERICINA B Contraindicaciones: Ninguna. Acción y espectro: Antifúngico fungistático que actúa alterando la membrana del hongo por la formación de canales iónicos al unirse a ergosterol. Activo frente a Cándida, Aspergillus, Cryptococcus neoformans y mucormicosis. Efectos adversos: Nefrotoxicidad (dosis-limitante). Hipopotasemia e hipomagnesemia. Fiebre, escalofríos, náuseas y vómitos relacionados con la infusión. Tromboflebitis; toxicidad cardiovascular; discrasias sanguíneas; hipoacusia, vértigo, convulsiones; insuficiencia hepática aguda. Las presentaciones en formulaciones lipídicas reducen la incidencia de efectos secundarios. Precauciones de uso: - Prevención de anafilaxia: administrar una dosis de prueba (1 mg de Fungizona® en 50 mL de G5% en perfusión IV 20 min o bien, 1 mg Abelcet® en 50 mL de G5% en perfusión IV 15 min) monitorizando pulso, PA, Tª y respiración, para identificar los pacientes con riesgo de desarrollar una reacción de tipo febril. Observar al paciente durante 30 min y si no hay reacción de hipersensibilidad, reanudar la infusión. Con Fungizona® se debe aumentar diariamente la dosis de forma progresiva (por ejemplo 10 mg/día) hasta alcanzar la dosis de 1 mg/Kg/día. - Reacciones generales: La administración de corticoides, paracetamol o antihistamínicos previo a cada dosis de anfotericina B disminuyen el dolor de cabeza, fiebre y náuseas. - Prevención de flebitis: Para minimizar su incidencia puede añadirse a la solución de Fungizona® 100-1.000 U de heparina sódica. - Nefrotoxicidad: Mnitorizar la creatinina sérica. Si desarrollo de nefrotoxicidad recurrir a una formulación lipídica (ver protocolo en pág 411). En pacientes con función renal deteriorada se puede reducir a la mitad la dosis de Abelcet® o espaciar el intervalo cada 48 horas, sin pérdida de eficacia. Uso clínico: - Antifúngico de elección en candidiasis sistémicas en pacientes inmunodeprimidos o candidiasis por especie resistente a azoles y en aspergilosis. - La Comisión de Política Antibiótica del hospital recomienda la utilización de anfotericina lipídica pacientes con función renal alterada, pacientes trasplantados a tratamiento con ciclosporina o pacientes que desarrollan intolerancia, nefrotoxicidad o fracaso terapéutico al tratamiento de anfotericina B convencional. Como primera alternativa se recomienda Abelcet®, y en pacientes con intolerancia a éste utilizar Ambisome®. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 413 J02 ANTIMICÓTICOS IMIDAZOLES FLUCONAZOL Diflucán® Cáps 50 mg Cáps 100 mg Cáps 200 mg Susp 50 mg/5 mL - Oral - Adultos: 50-400 mg/24 horas. • Candidiasis vaginal: 150 mg dosis única. • Candidiasis mucocutánea: 50-100 mg/24 horas. • Candidiasis sistémica: 400-800 mg/24 horas. • Dermatofitosis: 50 mg/24 horas. • Profilaxis inmunodeprimidos: 100 mg/24 horas. Dosis máx 800 mg/día. - Niños: 3-12 mg/Kg/día. (2,07 - 33,04 ∑ /día) Fr 100 mg/50 mL Fr 200 mg/100 mL Fr 400 mg/200 mL - Perf IV - Adultos: 100-800 mg/24 horas. Dosis máx 800 mg/día. - Niños: 3-12 mg/Kg/día. (6,29 - 42,28 ∑ /día) Cáps 100 mg - Oral - Adultos: 100-200 mg/12-24 horas. • Aspergilosis: 200 mg/12-24 horas. • Blastomicosis: 200 mg/12-24 horas. • Esporotricosis: 100 mg/24 horas. • Histoplasmosis: 200 mg/12-24 horas. • Paracoccodiodomicosis: 100 mg/24 horas. Dosis máx 400 mg/día. - Niños: 3-5 mg/Kg/día repartido en 2 administraciones. (1,23 - 4,93 ∑/día) Comp 200 mg - Oral - Adultos: 200-400 mg/24 horas Dosis máx 1.200 mg/día. - Niños: 3,3-6,6 mg/Kg/día. (0,37 - 0,75 ∑/día) ITRACONAZOL Sporanox® KETOCONAZOL Micoticum® 414 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO IMIDAZOLES Contraindicaciones: Ninguna. Acción y espectro: Antifúngicos fungistáticos que actúan por inhibición de la síntesis de ergosterol, dando lugar a membranas osmóticamente inestables. Activos frente a C. albicans y otras especies de Cándida excepto C. krusei, C. glabrata y C. tropicalis (con porcentajes de resistencia importantes). También activos frente a Cryptococcus neoformans, Histoplasma, Blastomyces y dermatofitos. Itraconazol es activo frente a Aspergillus. Efectos adversos: Ketoconazol: Presenta el perfil de efectos adversos menos favorable. Intolerancia digestiva dosis dependiente. Prurito y erupciones cutáneas. Elevación de transaminasas. Hepatotoxicidad (1%) e hipoandrogenismo. Fluconazol: Intolerancia digestiva, prurito y erupción cutánea. Elevación de transaminasas. Raramente síndrome de Stevens-Johnson, anafilaxia y necrosis hepática. Itraconazol: Menos frecuentes que con los anteriores. Náuseas y dolor abdominal dosis dependiente; prurito y erupciones cutáneas; elevación reversible de enzimas hepáticas. Hipopotasemia con dosis altas. Precauciones de uso: - La absorción de ketoconazol e itraconazol aumenta si se administra con alimentos y disminuye con antiácidos, antagonistas H2 y omeprazol (espaciar 2 horas la administración). Los alimentos y el pH gástrico no influyen en la absorción de fluconazol. - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min) realizar ajuste de dosis: Aclaramiento creatinina* Ketoconazol Fluconazol Itraconazol >50 mL/min 10-50 mL/min <10 mL/min Hemodiálisis Diálisis peritoneal No modificación No modificación No modificación No dosis adicional No dosis adicional No modificación 50% de la dosis 25% de la dosis misma dosis postHD No dosis adicional No modificación No modificación No modificación No dosis adicional No dosis adicional * Para el cálculo del aclaramiento de cretinina ver ANEXO III. - Realizar controles hepáticos periódicos (especialmente con ketoconazol). - Considerar la variación de niveles plasmáticos que se puede producir por interacción con medicamentos que se metabolizan a nivel hepático: Rifampicina, fenitoína, ciclosporina A, digoxina, anticoagulantes orales. Uso clínico: - Fluconazol y ketoconazol pueden considerarse equiparables, presentando el primero un perfil de efectos adversos más favorable. - Fluconazol es el agente de elección en candidiasis diseminada y mucocutánea, reservando la anfotericina, más eficaz pero más tóxica, para candidiasis graves en pacientes inestables o con rápida progresión de la enfermedad. En la criptococosis, incluyendo meníngea, constituye una alternativa a anfotericina B, y se emplean tratamientos combinados utilizando anfotericina B inicialmente hasta negativización del cultivo de LCR y continuando con fluconazol. Fluconazol ha demostrado ser eficaz en la prevención de candidiasis orofaríngea en enfermos inmunodeprimidos y de la recidiva de meningitis criptocócica en sida. - Itraconazol: Alternativa a anfotericina en aspergilosis invasiva y ha demostrado ser eficaz en la prevención de aspergilosis invasiva y la candidiasis mucosa en inmunodeprimidos. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 415 J03 QUIMIOTERÁPICOS SISTÉMICOS SULFAMIDAS SOLAS SULFADIAZINA Sulfadiazina® Comp 500 mg - Oral - Adultos: 1-1,5 g/6 horas. (0,52 - 0,78 ∑/día) - Niños: 100 mg/Kg/día repartido en 4 administraciones. Dosis máx en niños 6 g/día. ASOCIACIONES DE SULFAMIDAS Y TRIMETOPRIM SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIM (Cotrimoxazol) Soltrim® (sal lisina) Vial 800 mg + amp 160 mg - Intramuscular - Perf IV - Adultos: 800/160 mg/8-12 horas. (0,79 - 1,18 ∑/día) • Neumonía por P. carinii: 100/20 mg/Kg/día repartido en 3-4 administraciones durante 14 días. - Niños: 40/8 mg/Kg/día repartido en 2 administraciones. Septrín® Comp 400 mg + 80 mg Susp 200 mg + 40 mg/5 mL - Oral Septrín Forte® Comp 800 mg + 160 mg - Oral - Adultos: 800/160 mg/8-12 horas. (0,21 - 0,31 ∑/día) • Profilaxis infecciones urinarias: 400/80 mg en días alternos. • Neumonía por P. carinii: 100/20 mg/Kg/día repartido en 3-4 administraciones. • Profilaxis neumonía por P. carinii: 1.600/320 mg en días alternos. - Niños: 40/8 mg/Kg/día repartido en 2 administraciones. 416 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO SULFADIAZINA Y COTRIMOXAZOL Contraindicaciones: Ninguna. Acción y espectro: Antibióticos bacteriostáticos que actúan por inhibición de la síntesis microbiana de ácido fólico. La asociación con trimetoprim (TMP) es sinérgica por bloqueo secuencial de la misma vía de síntesis. Espectro amplio que incluye microorganismos G+ y G-. Son activos frente a Nocardia, Actinomyces, Chlamydia, Toxoplasma y Plasmodium. Efectos adversos: Frecuentemente: Alteraciones digestivas (náuseas, vómitos, diarrea). Raramente (<1%): Alteraciones neuropsiquiátricas (cefaleas, mareos, depresión, neuropatía periférica), dermatológicas (erupciones cutáneas, prurito, urticaria) y hepatobiliares (ictericia y elevación de transaminasas). Precauciones de uso: - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min) realizar ajuste de dosis. Aclaramiento creatinina* Sulfadiazina Cotrimoxazol >50 mL/min 10-50 mL/min <10 mL/min Hemodiálisis Diálisis peritoneal No modificación 500 mg-1 g/8 horas 500 mg-1 g/12-24 horas No dosis adicional No dosis adicional No modificación 800/160 mg/24 horas 400/80 mg/8 horas No dosis adicional No dosis adicional * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. - En insuficiencia hepática grave, realizar ajuste de dosis. Indicaciones: - Sulfadiazina: Asociada a pirimetamina en el tratamiento de la toxoplasmosis en pacientes VIH+. - Sulfametoxazol / Trimetoprim: • Tratamiento de infecciones comunitarias. • Profilaxis de infecciones urinarias recurrentes. • Profilaxis y tratamiento de la neumonía por P. carinii en pacientes inmunocomprometidos. • De elección en el tratamiento de infección por Nocardia. • De elección en niños para el tratamiento del cólera (evitar tetraciclinas y quinolonas). • Activo frente a SAMR y S. epidermidis. Constituye una alternativa a glucopéptidos, sobre todo en infecciones pulmonares. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 417 J03 QUIMIOTERÁPICOS SISTÉMICOS FLUOROQUINOLONAS CIPROFLOXACINA clorhidrato Rigorán® Fr 200 mg/100 mL Fr 400 mg/200 mL - Perf IV - Intraperitoneal Ciprofloxacino® EFG Comp 250 mg Comp 500 mg Comp 750 mg - Oral - Adultos y niños >15 años: 200-400 mg/12 horas. Dosis máx 1,2 g/día. • Fibrosis quística en niños >5 años: 5-10 mg/Kg/día repartido en 2 administraciones. • Intraperitoneal: 50-100 mg/intercambio bolsa 2 L. (27,5 - 48,63 ∑ /día) - Adultos y niños >15 años: 250-750 mg/12 horas. Dosis máx 2 g/día. • Fibrosis quística en niños >5 años: 7,5-15 mg/Kg/día repartido en 2 administraciones. (1 - 2,99 ∑/día) LEVOFLOXACINA Tavanic® Vial 500 mg/100 mL - Perf IV - Adultos y niños >15 años: 500 mg/24 horas. En infecciones graves: 500 mg/12 horas. Dosis máx 1.000 mg/día. (29,33 - 58,66 ∑/día) Comp 500 mg - Oral - Adultos y niños >15 años: 500 mg/24 horas. Dosis máx 1.000 mg/día. (2,67 - 5,34 ∑/día) Comp 200 mg - Oral - Adultos y niños >15 años: 200-400 mg/12 horas. Dosis máx 800 mg/día. (1,28 - 2,57 ∑/día) OFLOXACINA Surnox® 418 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO FLUOROQUINOLONAS Contraindicaciones: Historial de epilepsia, niños de edad inferior a 15 años, (excepto en niños ≥ 5 años con fibrosis quística). Acción y espectro: Acción bactericida por inhibición de la DNA-girasa bacteriana. Presentan efecto post-antibiótico entre 1-6 horas. Ciprofloxacino: sobre G- es activo frente a la mayoría de enterobacterias, Haemophylus, Legionella, Neisseria, Moraxella y P. aeruginosa; sobre G+ es activo frente a S. aureus y tiene actividad limitada frente a estreptococos; carece de actividad frente a anaerobios y enterococo. Activo frente a microorganismos intracelulares como M. tuberculosis, Mycoplasma y Chlamydia. Levofloxacino es el L-isómero óptico de ofloxacino (mezcla racémica) y 2 veces más activo que él, lo que le confiere suficiente actividad frente a S. pneumoniae. Ambos son menos activos frente a enterobacterias y Pseudomonas que ciprofloxacino, pero más activos frente a M. tuberculosis y M. leprae. Efectos adversos: - El más frecuente (3-13%) son molestias gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. Infrecuentes pero importantes son convulsiones y reacciones psicóticas (más frecuentes si trastorno previo del SNC: epilepsia, hipoxemia cerebral) y artropatía en tratamientos prolongados. Raramente reacciones de fotosensibilidad. Precauciones de uso: - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min) realizar ajuste de dosis: Aclaramiento creatinina* Ciprofloxacina Levofloxacina Ofloxacina >50 mL/min 10-50 mL/min <10 mL/min No modificación No modificación 200-400 mg/24 horas IV 250-750 mg/24 horas OR No modificación 250 mg/24 horas 250 mg/48 horas No modificación No modificación 200-400 mg/24 horas * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. - No se eliminan por diálisis peritoneal ni HD por tanto no requieren dosis adicionales. - Espaciar 2 horas la administración conjunta de antiácidos porque disminuyen la absorción de las quinolonas por formación de complejos no absorbibles. Uso clínico: - Ciprofloxacina: Tratamiento de infecciones con participación de gérmenes Gy de localización urinaria, abdominal o de la piel y tejidos blandos, especialmente cuando otras alternativas no son adecuadas (pacientes alérgicos a betalactámicos, situaciones en las que se quiera evitar aminoglucósido). La posibilidad de secuenciar el tratamiento (paso a vía oral) y su buena tolerancia le convierten en alternativa en tratamientos de larga duración, como osteomielitis por germen sensible (asociar rifampicina si S. aureus). Es útil en el tratamiento de peritonitis por G- en pacientes sometidos a diálisis peritoneal. No utilizar en infecciones del tracto respiratorio por su limitada actividad frente al neumococo, excepto si existe sospecha o evidencia de P. aeruginosa (por ejemplo en fibrosis quística) asociado a aminoglucósido. - Levofloxacina: Alternativa a betalactámico + macrólido en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad de presentación inicial grave o mala evolución o paciente anciano y/o con enfermedad de base. - Ofloxacina: Tratamiento de infecciones causadas por M. tuberculosis y M. leprae. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 419 J03 QUIMIOTERÁPICOS SISTÉMICOS NITROIMIDAZOLES METRONIDAZOL Flagyl® Fr 500 mg Fr 1,5 g - Perf IV - Adultos: 500 mg/8 horas ó 1,5 g/24 horas. • Profilaxis quirúrgica: 1,5 g dosis única, 2 horas antes de la intervención. • Dosis máx 4 g/día. - Niños: 25 mg/Kg/día repartido en 3 administraciones. (9,65 - 26,48 ∑/día) Metronidazol® EFG Flagyl® Comp 250 mg Susp 200 mg/5 mL - Oral Flagyl vaginal® Comp vaginal 500 mg - Adultos: 250-750 mg/8-12 horas. - Niños: 25 mg/Kg/día repartido en 3 administraciones. • Trichomoniasis: 2 g en dosis única, vía oral. • Úlcera péptica asociada a infección por H. pylori: 500 mg/12 horas (ver pág. 7) (0,41 - 0,43 ∑/día) • Vaginosis bacteriana: 2 g en dosis única, vía oral. Alternativa: 500 mg/24 horas, vía vaginal durante 10-20 días (ver pág. 320). 420 G UÍA FA RMA CO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL EJO METRONIDAZOL Contraindicaciones: Ninguna. Acción y espectro: Antibiótico bactericida, amebicida y tricomonicida que actúa por alteración del DNA de los gérmenes susceptibles. Activo frente a la mayoría de bacterias anaerobias y frente a protozoos anaerobios: Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia y Ballantidium coli. Activo frente a Helicobacter pylori. Eikenella corrodens es resistente, por lo que no debe utilizarse en infección por mordedura humana. Efectos adversos: Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, dolor abdominal y alteración del gusto (sabor metálico). Ocasionalmente: Reacciones de hipersensibilidad como urticaria, rash eritematoso y fiebre. Raramente: Leucopenia y alteraciones neurológicas (cefaleas, convulsiones, vértigo), con dosis elevadas y tratamientos prolongados. Precauciones de uso: - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 10 mL/min), realizar ajuste de dosis (500 mg/12 horas). En pacientes sometidos a hemodiálisis, administrar la dosis posthemodiálisis. No requiere dosis adicional tras diálisis peritoneal. Reducir la dosis a la mitad en insuficiencia hepática. - La ingesta conjunta de alcohol puede producir reacción tipo “disulfiram”. Uso clínico: - Antibiótico de elección en profilaxis de cirugía abdominal y en el tratamiento de infecciones por anaerobios con foco abdominal, ginecológico o cerebral. - Tratamiento oral de la colitis pseudomembranosa secundaria a C. difficile. - Tratamiento de la tricomoniasis vaginal y en la erradicación de H. pylori en pacientes alérgicos a Beta-lactámicos (ver pág. 7). J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 421 J04 ANTITUBERCULOSOS PROFILAXIS Isoniazida Adultos: 300 mg/día x 6 meses Niños: 10 mg/Kg/día x 9 meses Inmunodeprimidos o lesión radiológica antigua: 300 mg/día x 12 meses TRATAMIENTO INICIAL FORMAS PULMONARES Y EXTRAPULMONARES Isoniazida 300 mg/día Pirazinamida 2 g/día Rifampicina 600 mg/día 2 meses + Isoniazida 300 mg/día Rifampicina 600 mg/día 4 meses ENFERMOS PROCEDENTES DE ZONAS CON MÁS DEL 5% DE RESISTENCIAS PRIMARIAS: EMIGRANTES PROCEDENTES DEL TERCER MUNDO O DE LOS EEUU. Si no se confirma la resistencia primaria a isoniazida Isoniazida 300 mg/día Pirazinamida 2 g/día Rifampicina 600 mg/día Etambutol 25 mg/Kg/día o Estreptomicina 1 g/24 horas 422 Isoniazida 300 mg/día Rifampicina 600 mg/día 4 meses 2 meses + Si se confirma la resistencia primaria a isoniazida Rifampicina 600 mg/día Etambutol 15 mg/Kg/día GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO 10 meses RÉGIMEN SIN PIRAZINAMIDA (gota, hepatopatía grave, embarazo) Isoniazida 300 mg/día Rifampicina 600 mg/día Etambutol 25 mg/Kg/día 2 meses + Isoniazida 300 mg/día Rifampicina 600 mg/día 4 meses Isoniazida 300 mg/día Rifampicina 600 mg/día 7 meses INMUNODEPRIMIDOS Y VIH+ Isoniazida 300 mg/día Rifampicina 600 mg/día Pirazinamida 2 g/día Etambutol 25 mg/Kg/día 2 meses + MENINGITIS Y TUBERCULOMAS Isoniazida 300 mg/día Rifampicina 600 mg/día Pirazinamida 2 g/día Etambutol 25 mg/Kg/día 2 meses + Isoniazida 300 mg/día Rifampicina 600 mg/día Pirazinamida 2 g/día 7-10 meses J. TE R AP IA AN TI INFE CC IO SA V ÍA SIS TÉM ICA 423 J04 ANTITUBERCULOSOS ANTITUBERCULOSOS SOLOS AMINOSALICILATO sódico PASSódico (FM) Sbr 2 g Sbr 4 g Sbr 6 g - Oral - Adultos: 200 mg/Kg/día repartidos en 3 administraciones. Dosis máx 12 g/día. - Niños: 150-300 mg/Kg/día repartidos en 3 administraciones. Cáps 250 mg - Oral - Adultos: 15-20 mg/Kg/día repartidos en 2 administraciones. Dosis máx 1 g/día. - Niños: 10-20 mg/Kg/día repartidos en 2 administraciones. (2,39 - 4,77 ∑/día) CICLOSERINA Cycloserine® (ME) 424 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO AMINOSALICILATO sódico Contraindicaciones: Insuficiencia renal grave. Acción: Bacteriostático por inhibición de la síntesis de folatos de la población extracelular. Efectos adversos: Gastrointestinales (10-15%): Náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea y anorexia. Mala absorción de vitamina B12, ácido fólico y hierro. Reacciones de hipersensibilidad: Erupciones cutáneas, prurito, dermatitis exfoliativa, vasculitis, agranulocitosis, trombocitopenia, etc. Hipokalemia, acidosis, albuminuria y cristaluria. Precauciones de uso: - En pacientes con insuficiencia renal o hepática y en pacientes con úlcera gástrica. - En tratamiento de duración superior a 1 mes se recomienda suplementar con vitamina B12. CICLOSERINA Contraindicaciones: Epilepsia, trastornos neurológicos (depresión, psicosis). Acción: Bactericida por inhibir la síntesis de pared bacteriana de población intra y extracelular. Efectos adversos: Neurológicos: Convulsiones (1-10%) y neuropatía periférica, dosis dependientes y reversibles a la suspensión del tratamiento. Precauciones de uso: - En insuficiencia hepática no requiere realizar ajuste de dosis. - La administración concomitante de 100-300 mg de vitamina B6 minimiza o previene los efectos neurotóxicos. - En pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min) realizar ajuste de dosis. Aclaramiento de creatinina* Dosis diaria 10-50 mL/min <10 mL/min 250-500 mg/24 horas 250 mg/24 horas * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 425 J04 ANTITUBERCULOSOS ETAMBUTOL diclorhidrato Myambutol® (ME) Myambutol® Amp 1 g/10 mL - Perf IV Gg 400 mg - Oral - Adultos: 25 mg/Kg/día oral o perf IV los dos primeros meses, posteriormente 15 mg/Kg/día. (5,05 ∑/día, vía parenteral) (0,23 ∑ /día, vía oral). Dosis máx 2,5 g/día. - Niños: 15-20 mg/Kg/día. Amp 300 mg/5 mL - Intramuscular - Intravenosa - Adultos: 5 mg/Kg/día. Dosis máx 300 mg/día. (0,34 ∑ /día) - Niños: 10 mg/Kg/día. ISONIAZIDA Cemidón® ISONIAZIDA + PIRIDOXINA Cemidón-B6® 426 Comp 150 mg/25 mg - Oral - Adultos: Profilaxis y tratamiento: 5 mg/Kg/día. (0,05 ∑ /día) Dosis máx 300 mg/día. - Niños: 10 mg/Kg/día. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ETAMBUTOL diclorhidrato Contraindicaciones: Retinopatía diabética o neuritis óptica. Acción: Bacteriostático por interferir en la incorporación de ác. micólicos a la pared bacteriana y por inhibir la síntesis de RNA. Activo en población intra y extracelular. Efectos adversos: Neuritis óptica, con disminución del campo visual y pérdida de la capacidad para distinguir el color verde, dosis dependiente y reversible a la suspensión del tratamiento. Neuropatía periférica. Incremento en los niveles séricos de ácido úrico. Incremento transitorio de los valores de enzimas hepáticas. Dermatológicos: Dermatitis, prurito. Precauciones de uso: - Realizar controles oftalmológicos antes de inciar el tratamiento y posteriormente de forma periódica (mensualmente), especialmente en pacientes a tratamiento con dosis superiores a 15 mg/Kg/día. - Realizar controles periódicos hematológicos y de la función hepática y renal. - En pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min) realizar ajuste de dosis. Aclaramiento de creatinina* Dosis diaria 10-50 mL/min <10 mL/min 10-15 mg/Kg/día 5 mg/Kg/día * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. ISONIAZIDA Contraindicaciones: Insuficiencia hepática aguda. Acción: Bactericida por inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos en población intra y extracelular. Efectos adversos: Hepatotoxicidad (elevación transitoria de las transaminasas, bilirrubina), que se potencia con la administración conjunta de rifampicina. Neuritis periférica, especialmente en pacientes predispuestos (desnutrición, alcoholismo, diabéticos, etc.); este efecto se minimiza con la administración de vitamina B 6. Reacciones de hipersensibilidad: Fiebre, rash, erupciones cutáneas. Síndrome reumático con artralgia (hombro doloroso). Precauciones de uso: - Realizar controles periódicos de la función hepática, especialmente en los 4-6 primeros meses de tratamiento. - Realizar controles oftalmológicos antes de iniciar el tratamiento y posteriormente de forma periódica. - En pacientes sometidos a hemodiálisis y diálisis peritoneal administrar una dosis de 5 mg/Kg postdiálisis. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 427 J04 ANTITUBERCULOSOS PIRAZINAMIDA Comp 250 mg - Oral - Adultos: 15-30 mg/Kg/día. (0,16 - 0,25 ∑/día) Dosis máx 2 g/día. - Niños: 15-20 mg/Kg/día. Rifaldín® (sal sódica) Vial 600 mg - Perf IV Cáps 300 mg Comp 600 mg - Oral Rimactán® Susp 100 mg/5 mL - Oral • Tuberculosis: - Adultos: 10 mg/Kg/día. >50 Kg: 600 mg. <50 Kg: 450 mg. (4,5 ∑/día, vía parenteral) (0,54 ∑ /día, vía oral) - Niños: 10-20 mg/Kg/día. • Profilaxis meningitis: - Adultos: 600 mg/12 horas durante 2 días. (4,33 ∑ /tratamiento) - Niños: <1 mes: 5 mg/Kg/12 horas, durante 2 días. >1 mes: 10 mg/Kg/12 horas, durante 2 días. • Endocarditis estafilocócica: - Adultos: 300 mg/8-12 horas. (1,08 - 1,62 ∑/día) • Profilaxis H. influenzae : - Niños: <1 mes: 5 mg/Kg/12 horas durante 4 días. >1 mes: 10 mg/Kg/12 horas durante 4 días. Pirazinamida® RIFAMPICINA ASOCIACIONES RIFAMPICINA / ISONIAZIDA / PIRAZINAMIDA Rifater® 428 Gg 50/300/120 mg - Oral - Adultos: >65 Kg peso: 6 gg/24 horas. 50-65 Kg peso: 5 gg/24 horas. 40-49 Kg peso: 4 gg/24 horas. <40 Kg peso: 3 gg/24 horas. (0,5 - 1 ∑ /día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO PIRAZINAMIDA Contraindicaciones: Gota úrica. Insuficiencia hepática grave. Acción: Bactericida para microorganismos intracelulares, con mecanismo de acción no bien definido y activo sólo a pH ácido débil (5,5). Efectos adversos: Hepatotoxicidad. Hiperuricemia. Intolerancia digestiva: Anorexia, vómitos, diarrea. Precauciones de uso: - En pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min) realizar ajuste de dosis. Aclaramiento creatinina* Dosis diaria >50 mL/min 30-50 mL/min <30 mL/min No modificación 15 mg/Kg/día No se recomienda * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. - En pacientes con insuficiencia hepática reducir la dosis a la mitad. RIFAMPICINA Acción y espectro: Antibiótico bactericida que actúan por inhibición de la síntesis de ARN. Activo frente a M. tuberculosis, M. kansasii y M. ulcerans. M. avium complex es resistente. Activo frente a grampositivos aerobios y anaerobios (incluidos S. aureus meticilin-resistente y neumococo resistente a penicilina). Activo frente a Legionella, H. influenzae, N. meningitidis y N. gonorrhoeae. Efectos adversos: Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, dolor epigástrico, anorexia. Reacciones de hipersensibilidad caracterizadas por un síndrome tipo gripal (fiebre, escalofríos, cefaleas, dolor óseo y/o muscular) más frecuente con dosis elevadas (25 mg/Kg, 20-50% de los pacientes) que con dosis convencionales (1% de los pacientes). Hepáticos: elevación transitoria de las transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina. Hematológicos: Trombopenia, leucopenia y disminución de los niveles de hemoglobina. Neurológicos (cefalea, ataxia), cardiovasculares (sofocos), respiratorios (disnea), oculares (visión borrosa) y osteomusculares (miastenia, mialgia). Precauciones de uso: - Realizar controles periódicos de la función hepática. - Reducir la dosis en pacientes con insuficiencia hepática grave o ictericia obstructiva. Indicaciones: - Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. - Profilaxis de contactos cercanos de pacientes con meningitis meningocócica. - Profilaxis en niños menores de 6 años no vacunados con contacto íntimo (familiar, guardería infantil) con paciente con infección invasiva (meningitis, neumonía) por H. influenzae serotipo b. - Endocarditis estafilocócica en paciente portador de válvula protésica. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 429 J05 ANTIVIRALES PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES POR VIRUS VIRUS HERPES SIMPLEX Labial, paciente inmunocompetente Aplicación tópica de vaselina o sulfato de cinc al 4%. Tratamiento sistémico: Aciclovir 200 mg oral, 5 veces al día, durante 5 días. Genital primario y recurrente, paciente inmunocompetente • Aciclovir 200 mg oral, 5 veces al día (ó 400 mg 3 veces al día), durante 10 días el primer episodio y durante 5 días las recurrencias. • Si presentación inicial grave: Aciclovir IV 5 mg/Kg/8 horas durante 5-7 días. • Supresión crónica (más de 6 episodios anuales): Aciclovir oral 400 mg/12 horas, durante 6-12 meses. Encefalitis por herpes simple Aciclovir IV 10 mg/Kg/8 horas durante 14-21 días. Herpes simple neonatal Aciclovir IV 10 mg/Kg/8 horas durante 10-21 días. Infección mucocutánea, paciente inmunodeprimido - Profilaxis: Aciclovir oral 200 mg 4 veces al día. - Tratamiento: Aciclovir oral 400 mg 5 veces al día, durante 14-21 días o aciclovir IV 5 mg/Kg/8 horas, durante 7 días. - Si resistencia a aciclovir: Foscarnet IV 40 mg/Kg/8 horas hasta curación de úlceras (10-24 días). VARICELA - ZOSTER Varicela, paciente inmunocompetente Aciclovir 800 mg oral 5 veces al día, durante 5 días. Comenzar dentro de las 24 horas de la aparición del exantema. Herpes zóster, paciente inmunocompetente Aciclovir 800 mg oral 5 veces al día, durante 7-10 días. Comenzar dentro de las 72 horas de la aparición del exantema. Varicela o herpes zóster, paciente inmunodeprimido Aciclovir IV 10 mg/Kg/8 horas durante 7-10 días. Varicela en niños (2-12 años) Aciclovir oral 20 mg/Kg, 4 veces al día, durante 5 días. Comenzar dentro de las 24 horas de la aparición del exantema. 430 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CITOMEGALOVIRUS Retinitis en pacientes VIH 1. Ganciclovir. Inducción: 5 mg/Kg/12 horas IV durante 14-21 días. Mantenimiento: 5 mg/Kg/día IV (ó 6 mg/Kg/5 días a la semana) o ganciclovir oral 1 g/8 horas. 2. Foscarnet. Inducción: 60 mg/Kg/8 horas IV durante 14-24 días. Mantenimiento: 90-120 mg/Kg/día IV. 3. Cidofovir. Inducción: 5 mg/Kg/semana IV durante 2 semanas Mantenimiento: 5 mg/Kg/2 semanas IV. Infección en trasplantados - Profilaxis (si donante seropositivo): Ganciclovir IV 5 mg/Kg/día o ganciclovir oral 1 g/8 horas (uso compasivo). - Tratamiento precoz preventivo (si seroconversión o viremia positiva o tratamiento inmunosupresor de rechazo agudo): Ganciclovir IV 5 mg/Kg/12 horas durante 10-15 días. - Enfermedad por CMV: Ganciclovir IV 5 mg/Kg/12 horas durante 20 días y continuar con ganciclovir IV 5 mg/Kg/día durante 20 días. Considerar asociación de IgG inespecífica o IgG antiCMV. VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO Infecciones graves del tracto respiratorio inferior en niños Palivizumab: 15 mg/Kg/mes vía IM, durante los períodos de riesgo de infección por VRS (noviembre-abril, en el hemisferio norte). VIRUS DE LA HEPATITIS B - Tratamiento: Interferón alfa-2b 5-10 MU 3 días/semana durante 1 año (hasta seroconversión) (ver pág. 502), o Lamivudina 100 mg/día. - Profilaxis (en trasplante hepático) ver pág. 464. VIRUS DE LA HEPATITIS C Interferon alfa-2b 3 MU 3 días/semana (ver pág. 502) + Ribavirina: - Pacientes peso ≤75 Kg: 1.000 mg/día - Pacientes peso >75 Kg: 1.200 mg/día J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 431 J05 ANTIVIRALES ANTIVIRALES ACTIVOS CONTRA HERPESVIRUS Y CITOMEGALOVIRUS ACICLOVIR Aciclovir® EFG Comp 200 mg Comp 800 mg - Oral Zovirax® Susp 400 mg/5 mL - Oral Vial 250 mg - Perf IV • Infecciones por Herpes simple: - Pacientes inmunocompetentes: Labial: 200 mg oral 5 veces al día a intervalos de 4 horas, durante 5 días. Genital primario y recurrente: 200 mg oral 5 veces al día (ó 400 mg 3 veces al día), durante 10 días el primer episodio y durante 5 días las recurrencias. Si ≥6 recurrencias/año: 400 mg/12 horas oral, durante 6-12 meses. - Pacientes inmunocomprometidos: Infección mucocutánea: Profilaxis: 200 mg oral 4 veces al día. Tratamiento: 400 mg oral 5 veces al día durante 14-21 días ó 5 mg/Kg/8 horas IV durante 7 días. - Encefalitis por Herpes simple: 10 mg/Kg/8 horas durante14-21 días. (51,34 ∑/día) - Herpes simple neonatal: 10 mg/Kg/8 horas durante 10-21 días. • Varicela-Zóster: - Pacientes inmunocompetentes: 800 mg oral 5 veces al día durante 5 días en varicela y de 7-10 días en herpes zóster. (11,27 ∑ /día) - Pacientes inmunocomprometidos: 10 mg/Kg/8 horas IV durante 7-10 días. (51,34 ∑ /día) - Varicela en niños 2-12 años: 20 mg/Kg oral 4 veces al día durante 5 días. CIDOFOVIR Vistide® 432 Vial 375 mg/5 mL - Perf IV - Adultos: • Retinitis por citomegalovirus en VIH: - Inducción: 5 mg/Kg/semana durante 2 semanas. - Mantenimiento: 5 mg/Kg/2 semanas. Administrar probenecid 2 g vía oral, 3 horas antes, y 1 g a las 2 horas y a las 8 horas de finalizar la infusión de cidofovir y 1-2 L de SSF IV antes de la infusión de cidofovir. - Niños: No recomendado. (608,92 ∑ /semana) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ACICLOVIR, GANCICLOVIR Y CIDOFOVIR Espectro: Aciclovir: Activo frente a VHS tipos 1 y 2 y VVZ. Ganciclovir: Activo frente a VHS tipos 1 y 2, VVZ, y CMV. Cidofovir: Activo frente a VHS (incluyendo cepas resitentes a aciclovir), VVZ, VEB y CMV. Efectos adversos: Aciclovir: Molestias gastrointestinales, cefalea, erupciones cutáneas. Por vía IV: flebitis y nefropatía cristalina reversible; raramente encefalopatía (temblores, alucinaciones, coma). Ganciclovir: Es teratógeno, carcinógeno y mutágeno. Neutropenia y trombocitopenia reversibles. Toxicidad neurológica y gonadal. Cidofovir: Nefrotoxicidad, proteinuria, neutropenia, fiebre, alopecia, astenia, náuseas y vómitos, erupción cutánea, disminución de la presión ocular. Precauciones de uso: - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 80 mL/min) realizar ajuste de dosis: Aclaramiento creatinina* 50-80 mL/min 10-50 mL/min <10 mL/min Aciclovir oral Aciclovir IV Ganciclovir oral Ganciclovir IV - Inducción - Mantenimiento Cidofovir No modificación No modificación 500 mg/8 horas 200-800 mg/12-24 horas 5 mg/12-24 horas 500 mg/12-24 horas 100-400 mg/24 horas 2,5 mg/24 horas 500 mg/48 horas 5 mg/Kg/12 horas 2,5-5 mg/Kg/24 horas 3 mg/Kg 1,25-2,5 mg/Kg/24 horas 1,25 mg/Kg/48 horas 062-1,25 mg/Kg/24 horas 0,62 mg/Kg/48 horas Contraindicado Contraindicado * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. - Hemodiálisis: Aciclovir y ganciclovir administrar una dosis posthemodiálisis. - Diálisis peritoneal: Aciclovir y ganciclovir no requieren dosis adicional. - Cidofovir: Previo a cada administración realizar controles de la función renal (creatinina sérica y proteinuria) y recuento de leucocitos (incluido diferencial de neutrófilos). Realizar ajuste de dosis de acuerdo a la función renal. Contraindicado si creatinina sérica >1,5 mg/dL o proteinuria >100 mg/dL. Uso clínico: - Aciclovir: De elección para el tratamiento de las infecciones graves causadas por el virus herpes simple o el herpes zóster. Profilaxis de infecciones por virus herpes en inmunodeprimidos. - Ganciclovir oral: Profilaxis de enfermedad por CMV en pacientes con SIDA y tratamiento de retinitis por CMV en pacientes con SIDA. A fecha de edición de esta guía no está autorizada la indicación de profilaxis de enfermedad por CMV en pacientes trasplantados (uso compasivo). - Ganciclovir IV: Tratamiento de la infección por citomegalovirus en pacientes inmunodeprimidos y profilaxis de infección por CMV en pacientes trasplantados con alto riesgo de desarrollo de infección. - Cidofovir: Tratamiento de retinitis por CMV en pacientes con SIDA. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 433 J05 ANTIVIRALES GANCICLOVIR Cymevene® Cáps 250 mg - Oral - Adultos: 1 g/8 horas, con las comidas. (38,72 ∑/día) Vial 500 mg - Perf IV - Adultos: 5-10 mg/Kg/día. • Retinitis por citomegalovirus en VIH: - Inducción (14-21 días): 5 mg/Kg/12 horas. - Mantenimiento: 5 mg/Kg/día (ó 6 mg/Kg 5 días a la semana). • Infección en trasplantados: - Profilaxis: 5 mg/Kg/día. - Tratamiento precoz preventivo: 5 mg/Kg/12 horas, durante 10-15 días. - Enfermedad por CMV: 5 mg/Kg/12 horas durante 20 días y continuar con 5 mg/Kg/día durante 20 días. Dosis máx 10 mg/Kg/día. - Niños: igual que en adulto. La utilización de Ganciclovir en niños requiere la solicitud en modalidad de uso compasivo (consultar al Servicio de Farmacia). (19,92 - 39,85 ∑/día) Vial 6 g/250 mL - Perf IV - Adultos: • Retinitis por citomegalovirus en VIH: - Inducción: 60 mg/Kg/8 horas. - Mantenimiento: 90-120 mg/Kg/24 horas. • Infección mucocutánea por herpes simple: 40 mg/Kg/8 horas. Administrar 0,5-1 L de SSF IV con cada infusión de foscarnet para favorecer la diuresis mediante hidratación. Dosis máx 240 mg/Kg/día. - Niños: igual que en adultos. (32,3 - 90,9 ∑/día) FOSCARNET Foscavir® 434 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO FOSCARNET Espectro: Activo frente a herpes virus resistentes a aciclovir: CMV, VEB y virus influenza. Efectos adversos: Toxicidad renal, generalmente reversible y paliada con una adecuada hidratación. Anemia, trastornos digestivos (náuseas, vómitos, diarrea), alteraciones neurológicas (cefalea, parestesia, mareos). Precauciones de uso: - Realizar ajuste individual de dosis en función del aclaramiento renal de creatinina. No se recomienda en pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 20 mL/min o sometidos a hemodiálisis. - Durante el tratamiento extremar la higiene personal tras la micción a fin de minimizar la irritación genital que produce su eliminación urinaria. Uso clínico: - Retinitis por CMV en pacientes con sida. - Infección mucocutánea por virus herpes simple o herpes zóster resistentes al aciclovir. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 435 ANTIVIRALES ACTIVOS CONTRA VIH CLASIFICACIÓN INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP) • INDINAVIR • LOPINAVIR • NELFINAVIR mesilato • RITONAVIR • SAQUINAVIR mesilato INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDO (INTI) • ABACAVIR (ABC) • DIDANOSINA (ddI) • ESTAVUDINA (d4T) • LAMIVUDINA (3TC) • ZALCITABINA (ddC) • ZIDOVUDINA (AZT) INHIDIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDO (no-INTI) • NEVIRAPINA • EFAVIRENZ J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 437 J05 ANTIVIRALES ANTIVIRALES ACTIVOS CONTRA VIH INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP) INDINAVIR Cáps 400 mg - Oral Crixiván® - Adultos: 800 mg/8 horas. En pacientes con insuficiencia hepática leve/moderada, 600 mg/8 horas. (18,61 ∑ /día) Las cápsulas deben tragarse enteras acompañadas de medio vaso de agua, preferentemente sin alimentos. Alternativamente, puede tomarse con leche descremada o con una comida ligera o con bajo contenido graso. NELFINAVIR mesilato Viracept® Comp 250 mg - Oral - Adultos y niños >13 años: 750 mg/8 horas ó 1.250 mg/12 horas. (10,49 ∑ /día) - Niños 2-13 años: 25-30 mg/Kg/8 horas. Administrar preferentemente con alimentos. Cáps 100 mg Sol 80 mg/mL 90 mL - Oral - Adultos y niños >12 años: Dosis inicial 300 mg/12 horas. (4,8 ∑ /día) Dosis de mantenimiento: Incrementar la dosis inicial en 100 mg cada 12 horas hasta alcanzar la dosis de 600 mg/12 horas. (9,59 ∑/día) Administrar preferentemente con alimentos para mejorar la tolerancia digestiva. RITONAVIR Norvir® RITONAVIR + LOPINAVIR Kaletra® Cáps 33,3 + 133,3 mg - Oral - Adultos y adolescentes: 3 cáps/12 horas. Con nevirapina o efavirenz: 4 cáps/12 horas. - Niños >2 años: - Con área superficie corporal >1,3 m2: 3 cáps/12 horas. - Con área superficie corporal <1,3 m2: 230/57,5 mg/m2 dos veces/día, hasta un máx de 400/100 mg/12 horas. Con nevirapina o efavirenz: 300/75 mg/m2/12 horas. (12,91 - 17,21 ∑/día) Administrar preferentemente con alimentos. SAQUINAVIR mesilato Invirase® 438 Cáps 200 mg - Oral - Adultos y niños >16 años: 600 mg/8 horas. (9,57 ∑/día) Administrar con alimentos dentro de las 2 horas posteriores a cada comida. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP) Contraindicaciones: Ritonavir y saquinavir: Insuficiencia hepática grave. Acción: Antirretrovirales inhibidores peptidomiméticos de las aspartil proteasas del VIH-1 y VIH-2. Lopinavir está co-formulado con ritonavir como potenciador farmacocinético (inhibe el metabolismo de ritonavir mediado por el CYP3A). Efectos adversos: Generales: - Anomalías metabólicas: Hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, resistencia a la insulina y ocasionalmente hiperglucemia. - Redistribución de la grasa corporal (lipodistrofia) y anomalías lipídicas. - Incremento de episodios hemorrágicos en pacientes con hemofilia. Específicos: - Indinavir: Nefrolitiasis, intolerancia gastrointestinal, hiperbilirrubinemia y sequedad de piel, alteraciones del gusto. - Ritonavir: Intolerancia gastrointestinal, alteraciones del gusto, elevación de CPK, transaminasas y ácido úrico, parestesias, hepatitis. - Ritonavir + Lopinavir: Diarrea, intolerancia gastrointestinal, aumento de transaminasas. - Saquinavir: Intolerancia gastrointestinal, cefalea y aumento de transaminasas. - Nelfinavir: Intolerancia gastrointestinal, cefalea, erupción cutánea, anemia, leucopenia y trombocitopenia. Precauciones de uso: - En pacientes con insuficiencia hepática y/o renal. - Riesgo de episodios cardiovasculares y pancreatitis en pacientes con hipertrigliceridemia o hipercolesterolemia. En estos pacientes la estatina recomendada es: pravastatina (ver pág. 154). - Ritonavir solución oral: Debido a su contenido en alcohol (43%) se debe evitar la administración con disulfiram o con medicamentos que provoquen reacciones tipo disulfiram (metronidazol). - Indinavir: Hidratación adecuada del paciente para disminuir el riesgo de nefrolitiasis (al menos 2 L/día). - Indinavir y Ritonavir: En tratamientos concomitantes con didanosina espaciar su administración dos horas. Indicaciones: - Tratamiento de la infección por el VIH-1 en pacientes con inmunodeficiencia avanzada o progresiva en combinación con antirretrovirales análogos de nucleósido. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 439 J05 ANTIVIRALES INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDO ABACAVIR Ziagén® Comp 300 mg - Oral - Adultos: 300 mg/12 horas. (7,09 ∑/día) Administrar con o sin alimentos. Comp 25 mg Comp 50 mg Comp 100 mg Cáps 200 mg Cáps 250 mg Cáps 400 mg - Oral - Adultos: Peso <60 Kg: 250 mg/24 horas. (3,43 ∑/día) Peso ≥60 Kg: 400 mg/24 horas. (5,48 ∑/día) Administrar las cápsulas 2 horas después de las comidas. - Niños >3 meses: 240 mg/m2 /día (180 mg/m2/día, en tratamiento combinado con zidovudina), repartido en 1 ó 2 administraciones cada 12 horas. Administrar la dosis repartida en dos comprimidos (excepto en niños menores de un año), 1 hora antes ó 2 horas después de las comidas. Los comprimidos deben masticarse por completo, aplastarse o dispersarse en al menos 30 mL de agua antes de su ingesta. Comp 30 mg Comp 40 mg Sol 5 mg/5 mL 200 mL - Oral - Adultos: Peso <60 Kg: 30 mg/12 horas. (5,04 ∑/día) Peso ≥60 Kg: 40 mg/12 horas. (5,14 ∑/día) - Niños >3 meses: Peso <30 Kg: 1 mg/Kg/12 horas. Peso ≥30 Kg: dosis recomendada para adultos. Administrar preferentemente 1 hora antes de las comidas. Comp 150 mg Sol 10 mg/mL 240 mL - Oral - Adultos y niños >12 años: Peso <50 Kg: 2 mg/Kg/12 horas. Peso ≥50 Kg: 150 mg/12 horas. (5,01 ∑/día) - Niños 3 meses-12 años: 4 mg/Kg/12 horas. Dosis máx 150 mg/12 horas. Administar con o sin alimentos, preferentemente con el estómago vacio. DIDANOSINA Videx® ESTAVUDINA Zerit® LAMIVUDINA Epivir® 440 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDO (INTI) Contraindicaciones: Abacavir: Insuficiencia hepática grave e insuficiencia renal terminal. Hipersensibilidad conocida a abacavir. Zalcitabina: Neuropatía periférica. Insuficiencia hepática. Zidovudina: Recuento de neutrófilos <0,75. 10 9/L o niveles de hemoglobina <7,5 g/dL. Recién nacidos hiperbilirrubinémicos que precisen otro tratamiento distinto a fototerapia, o con niveles de transaminasas 5 veces el límite superior normal. Acción: Antiretrovirales, análogos de nucleósido, que inhiben la actividad de la transcriptasa inversa del VIH. Videx® cápsulas: formulación con gránulos gastrorresistentes que facilitan la liberación de didanosina en el pH más elevado del intestino delgado, evitando la degradación en el estómago. La ausencia de sustancias tamponadoras presentes en la formulación en comprimidos elimina las interacciones entre el tampón y medicamentos como: indinavir, antifúngicos azoles, ciprofloxacino, … Efectos adversos: Dislipemia tras el uso prolongado. Excepcionalmente, acidosis láctica con esteatosis hepática que puede amenazar la vida del paciente y comienza con síntomas de náuseas, vómitos y dolor abdominal. - Abacavir: Reacciones de hipersensibilidad, especialmente en las seis primeras semanas de tratamiento, en ocasiones fatal (fiebre, rash, náuseas, vómitos, diarrea, prurito, cefalea, fatiga, mialgia, escalofríos, pérdida de apetito) que obliga a la suspensión inmediata del tratamiento. - Didanosina: Hiperamilasemia, pancreatitis, neuropatía periférica, diarrea, náuseas, vómitos y síndrome de Sicca. - Estavudina: Neuropatía periférica. - Lamivudina: Malestar y fatiga, infecciones del tracto respiratorio, molestias en la garganta y amígdalas, cefalea, dolor y molestias abdominales, náuseas, vómitos y diarrea. - Zalcitabina: Neuropatía periférica, estomatitis, úlceras bucales y rash. - Zidovudina: Supresión de la médula ósea (anemia y/o neutropenia), náuseas, vómitos, cefalea, miopatía, erupciones exantemáticas. Precauciones de uso: - En pacientes con insuficiencia renal y/o hepática. - Se debe suspender el tratamiento en pacientes con elevación rápida de transaminasas hepáticas, hepatomegalia progresiva o acidosis metabólica/láctica de etiología desconocida. Riesgo elevado en pacientes con hepatomegalia (especialmente obesos), hepatitis. • Abacavir: - Si se presenta reacción de hipersensibilidad, suspender el tratamiento de forma inmediata y no readministar abacavir debido al riesgo de hipotensión grave y muerte. • Didanosina: - En niños realizar controles retinianos cada 6 meses o bien si se producen cambios en la visión. - Monitorización periódica de linfocitos T4 y marcadores bioquímicos de pancreatitis y ácido úrico sanguíneos. - En pacientes con restricción de sodio en la dieta se debe de tener en cuenta el contenido en sodio de las cápsulas gastorresistentes (0,53 mg en Videx® 200 mg, 1 mg en Videx® 250 mg y 1,7 mg en Videx® 400 mg). Continua en pág. siguiente J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 441 J05 ANTIVIRALES ZALCITABINA Hivid® Comp 0,75 mg - Oral - Adultos y niños >13 años: 0,75 mg/8 horas. (4,22 ∑ /día) Los comprimidos deben tragarse enteros, sin masticar, acompañados de medio vaso de agua, con o sin alimentos. ZIDOVUDINA Retrovir® Cáps 100 mg Cáps 250 mg Sol 10 mg/mL 200 mL - Oral Vial 200 mg/10 mL - Intravenosa - Perf IV - Adultos y niños >12 años: Oral: 500-600 mg/día, en 2-3 administraciones. (5,28 - 7,92 ∑/día) Parenteral: 200 mg/8 horas. (20,51 ∑/día) - Niños (3 meses a 12 años): 180 mg/m 2/6 horas. Dosis máx 200 mg/6 horas. • Profilaxis de la transmisión materno-fetal: Antes del parto: Inicio en las semanas 14-34 de la gestación y continuación durante todo el embarazo: 100 mg 5 veces al día. Alternativamente, se puede administrar 200 mg/8 horas ó 300 mg/12 horas. Intraparto: 2 mg/Kg en infusión intravenosa durante una hora, seguidos de un infusión continua de 1 mg/Kg/hora hasta la finalización del parto. Postparto: Administración en el recién nacido de 2 mg/Kg/6 horas vía oral ó 1,5 mg/Kg/6 horas (perf. IV de 30 min), comenzando 1-8 horas después del nacimiento hasta las 6 primeras semanas de vida. Cesárea: La infusión de retrovir deberá comenzar 4 horas antes de la operación. Administrar con o sin alimentos ZIDOVUDINA + LAMIVUDINA Combivir® Comp 300/150 mg - Oral - Adultos y niños >12 años: 1 comp/12 horas. (10,31 ∑/día) Administrar con o sin alimentos. ZIDOVUDINA + LAMIVUDINA + ABACAVIR Trizivir® 442 Comp 300/150/300 mg - Oral - Adultos y mayores 18 años: 1 comp/12 horas. (17,41 ∑/día) Administrar con o sin alimentos. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO Continuación - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 60 mL/min) realizar ajuste de dosis: Aclaramiento de creatinina* Dosis diaria Peso ≥ 60 Kg Peso < 60 Kg 59-30 mL/min 29-10 mL/min <10 mL/min 200 mg 150 mg 1 100 mg 1 150 mg 1 100 mg 1 75 mg 1 1. No utilizar Videx® cápsulas gastrorresistentes en estos casos • Estavudina: - No se recomienda la utilización conjunta de estavudina y zidovudina. - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min) realizar ajuste de dosis: Dosis diaria Aclaramiento de creatinina* Peso ≥ 60 Kg Peso < 60 Kg 50-26 mL/min <25 mL/min y diálisi s 1 20 mg/12 horas 20 mg/24 horas 15 mg/12 horas 15 mg/24 horas 1. Administrar post-hemodiálisis • Lamivudina: - Evitar la interrupción brusca del tratamiento en pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis B y cirrosis hepática avanzada, debido al riesgo de hepatitis de rebote. - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min) realizar ajuste de dosis: Aclaramiento de creatinina* Primera Dosis Dosis de mantenimiento 50-30 mL/min 30-15 mL/min 15-5 mL/min <5 mL/min 150 mg (15 mL) 150 mg (15 mL) 150 mg (15 mL) 50 mg (5 mL) 150 mg (15 mL)/24 horas 100 mg (10 mL)/24 horas 50 mg (5 mL)/24 horas 25 mg (2,5 mL)/24 horas • Zalcitabina: - Riesgo de pancreatitis en tratamientos concomitantes con pentamidina parenteral u otros medicamentos que puedan producir pancreatitis. Se recomienda suspender el tratamiento con zalzitabina y reiniciarlo 1-2 semanas después de suspender la pentamidina parenteral. - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 40 mL/min), realizar ajuste de dosis: Aclaramiento de creatinina* Dosis diaria 10-40 mL/min <10 mL/min 0,75 mg/12 horas 0,75 mg/24 horas Continua en pág. siguiente J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 443 J05 ANTIVIRALES Continuación • Zidovudina: - Realizar controles hematológicos cada 2 semanas y suspender el tratamiento si se manifiesta anemia (<7,5 g hemoglobina/dL o bien una reducción superior al 25% del valor basal), o granulocitopenia (<750 granulocitos/mm 3, o bien una reducción superior al 50% del valor basal). - No se recomienda la utilización conjunta de zidovudina y estavudina. - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min) realizar ajuste de dosis: Aclaramiento de creatinina* Dosis 50-10 mL/min <10 mL/min y diálisis 1 200 mg/8 horas 100 mg/12 horas 1. Administrar post-hemodiálisis una dosis de 100 mg; en diálisis peritoneal ambulatoria crónica: 100 mg/12 horas; en hemofiltración arteriovenosa: 100 mg/8 horas. • Zidovudina + Lamivudina ± Abacavir (Combivir® o Trizivir®): En caso de aparición de toxicidad hematológica, insuficiencia renal y/o hepática, administrar zidovudina, lamivudina y/o abacavir por separado. * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. Indicaciones: • Abacavir y Zalcitabina: Tratamiento de la infección por VIH, en combinación con otros agentes antirretrovirales, en pacientes adultos (abacavir y zalcitabina) y niños >13 años (zalcitabina). • Estavudina, didanosina, lamivudina y zidovudina: Tratamiento de la infección por el VIH, en combinación con otros agentes antirretrovirales, en pacientes adultos y pediátricos con inmunodeficiencia avanzada o progresiva. • Zidovudina: - Tratamiento de la infección por el VIH, en combinación con otros agentes antirretrovirales, en pacientes adultos y pediátricos con inmunodeficiencia avanzada o progresiva. - Vía parenteral: Tratamiento a corto plazo de las manifestaciones graves de la infección por VIH en pacientes con SIDA o complejo relacionado con el SIDA (CRS) cuando no puedan ser tratados por vía oral. - Tratamiento en monoterapia de la infección en embarazadas VIH + (con más de 14 semanas de gestación) y profilaxis primaria de la transmisión materno-fetal del VIH-1 en neonatos. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 445 J05 ANTIVIRALES INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDO (no- INTI) EFAVIRENZ Sustiva® Cáps 50 mg Cáps 100 mg Cáps 200 mg - Oral - Adultos: 600 mg/24 horas en dosis única. (9,18 ∑ /día) - Niños 3-17 años: Peso corporal (Kg) Dosis (mg/24 horas) 10-15 15-20 20-25 25-32,5 32,5-40 >40 200 mg 250 mg 300 mg 350 mg 400 mg 600 mg (3,06 - 9,18 ∑/día) Administrar con o sin alimentos, evitando comidas con un alto contenido en lípidos y preferentemente por la noche durante las 2-4 primeras semanas para mejorar la tolerancia de reacciones adversas a nivel del sistema nervioso central. NEVIRAPINA Viramune® Comp 200 mg - Oral - Adultos: Dosis inicial: 200 mg/24 horas durante 14 días. (3,55 ∑ /día) Dosis de mantenimiento: 200 mg/12 horas. (7,09 ∑ /día) Administrar con o sin alimentos. 446 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDO (no-INTI) Contraindicaciones: Efavirenz: Alteración hepática grave. Acción: Antirretrovirales, análogos no nucleosídicos, inhibidores específicos y no competitivos de la transcriptasa inversa del VIH. Efectos adversos: Rash cutáneo. Ocasionalmente, Síndrome de Stevens-Johnson. Elevación de transaminasas y excepcionalmente hepatitis fatal. Se puede desencadenar un síndrome de abstinencia en pacientes a tratamiento de mantenimiento con metadona. - Efavirenz: Alteraciones transitorias del SNC, especialmente en las 2-4 primeras semanas de tratamiento (vértigo, somnolencia, insomnio, sueños anormales, confusión, agitación, despersonalización o alucinaciones), diarrea, elevación de enzimas hepáticas y colesterol. - Nevirapina: Exantema cutáneo, especialmente durante los 24 primeros días de tratamiento. Precauciones de uso: En pacientes con insuficiencia hepática y/o renal. • Efavirenz: - En pacientes con enfermedad mental previa o adictos a drogas de abuso, debido al riesgo de desarrollar cuadros depresivos graves (intento de suicidio). - Monitorización de la función hepática (especialmente en pacientes infectados con virus de la hepatitis By C) y de los niveles plasmáticos de colesterol. - Iniciar el tratamiento con efavirenz en combinación con 1 ó más antirretrovirales que no haya recibido el paciente. - En pacientes a tratamiento con rifanpicina la dosis recomendada de efavirenz es de 800 mg/día. • Nevirapina: - Los pacientes que interrumpan la administración de nevirapina durante más de 7 días, deben reiniciar el tratamiento con la dosis inicial recomendada. - Monitorización de GPT y GOT, especialmente durante los 6 primeros meses de tratamiento. Vigilancia estrecha en los 24 días iniciales del tratamiento por el riesgo de exantemas graves. Indicaciones: - Tratamiento de la infección por VIH-1, en combinación con otros antirretrovirales, en pacientes adultos (nevirapina, efavirenz) y niños mayores de tres años (efavirenz) que hayan experimentado deterioro clínico y/o inmunológico J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 447 J05 ANTIVIRALES OTROS ANTIVIRALES VÍA SISTÉMICA LAMIVUDINA Zeffix® 448 Comp 100 mg Sol 5 mg/mL 240 mL - Oral 100 mg/24 horas, durante 1 año (hasta seroconversión). (3,97 ∑/día) Administrar con o sin alimentos. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO LAMIVUDINA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Antiviral, análogo de nucleósido, que inhibe la actividad de la polimerasa del virus de la hepatitis B. Efectos adversos: Malestar y fatiga, infecciones del tracto respiratorio, molestias en la garganta y amígdalas, cefalea, dolor y molestias abdominales, náuseas, vómitos y diarrea. Precauciones de uso: - Monitorización del nivel de ALT cada tres meses y ADN del VHB y HBeAg cada 6 meses. - En pacientes HBeAg positivos, administrar lamivudina hasta que se produzca la seroconversión del HBeAg en dos muestras consecutivas de suero o hasta que tenga lugar la seroconversión del HBsAg. - Considerar la interrupción del tratamiento si se produce: La seroconversión del HbsAg en pacientes con HbeAg negativos (mutante pre-core), seroconversión de HbeAg en pacientes que desarrollan la variante YMDD del VHB y/o en caso de pérdida de eficacia. - Se recomienda no interrumpir el tratamiento en receptores de transplante y pacientes con enfermedad hepática avanzada debido al riesgo incrementado de reactivación de la hepatitis. - Riesgo de mutación del VIH en pacientes infectados simultáneamente por el VIH y VHB, sin tratamiento antirretroviral y que reciban únicamente lamivudina para la hepatitis B crónica. - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min) realizar ajuste de dosis: Aclaramiento de creatinina* Primera Dosis Dosis de mantenimiento <50-30 mL/min 29-15 mL/min 14-5 mL/min <5 mL/min 100 mg 100 mg 35 mg 35 mg 50 mg 25 mg 15 mg 10 mg * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III Indicaciones: - Tratamiento de hepatitis B crónica y evidencia de replicación viral en pacientes adultos con enfermedad hepática descompensada o inflamación activa y/o fibrosis histológicamente documentadas. - Profilaxis de hepatitis B en el trasplante hepático en: - Pacientes HBs Ag (+) previo al trasplante. - Pacientes con serología viral para VHB negativa previa al trasplante y en los que el donante es anti-core VHB positivo.* - Pacientes anti-core VHB positivo [HBs Ag (-)] previo al trasplante que reciben un hígado de donante anti-core VHB positivo. * La utilización de lamivudina para esta indicación requiere la solicitud en modalidad de “uso compasivo” (consultar al Servicio de Farmacia) (ver pág. 464). J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 449 J05 ANTIVIRALES PALIVIZUMAB Synagis® 450 Vial 50 mg Vial 100 mg - Intramuscular - 15 mg/Kg/mes vía intramuscular en la zona anterolateral del muslo, durante los períodos de riesgo de infección por virus respiratorio sincitial (VRS) (noviembreabril en el hemisferio norte), hasta un máximo de 5 dosis. La dosis se prepara de forma individualizada por paciente en el Servicio de Farmacia. Paciente de 3 Kg: (2.452,22 ∑ /tratamiento) Paciente de 12 Kg: (8.144,87 ∑/tratamiento) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO PALIVIZUMAB Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Anticuerpo monoclonal IgG1 humanizado, dirigido a un epitopo en el espacio antigénico A de la proteína de fusión del virus respiratorio sincitial (VRS). Efectos adversos: Fiebre, reacciones locales en el punto de inyección y nerviosismo. Otras: Infecciones del tracto respiratorio superior, rinitis, tos, sibilancias, leucopenia, erupción, diarrea, vómitos, aumento de AST/ALT, alteración de las pruebas de función hepática, infección vírica, dolor. Precauciones de uso: - En pacientes con historia de hipersensibilidad relacionada con otras inmunoglobulinas, derivados sanguíneos y otros medicamentos. - En pacientes con trombocitopenia o alteraciones de la coagulación. Indicaciones: Prevención de las enfermedades graves del tracto respiratorio inferior causadas por VRS en: - Niños de hasta 24 meses de edad, con displasia broncopulmonar a tratamiento con oxigenoterapia en los últimos 6 meses. - Prematuros de hasta 32 semanas de gestación, con edad inferior a 6 meses en el momento de iniciar el tratamiento. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 451 J05 ANTIVIRALES RIBAVIRINA Rebetol® 452 Cáps 200 mg - Oral - Pacientes peso ≤75 Kg: 1.000 mg/24 horas, repartidos en dos tomas (400 mg por la mañana y 600 mg por la noche). (22,6 ∑/día) - Pacientes peso >75 Kg: 1.200 mg/24 horas, repartidos en dos tomas (600 mg por la mañana y 600 mg por la noche). (27,12 ∑/día) Administrar con alimentos. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO RIBAVIRINA Contraindicaciones: Historia de enfermedad cardíaca severa preexistente en los seis meses anteriores. Hemoglobinopatías. Estados patológicos debilitantes severos (p.e. insuficiencia renal crónica o aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min). Existencia o historia de alteraciones psiquiátricas severas. Insuficiencia hepática severa, cirrosis hepática descompensada. Hepatitis autoinmune, historia de enfermedad autoinmune. Enfermedad tiroidea preexistente no controlada mediante tratamiento. Acción: Antiviral, análogo de nucleósido, activo frente al virus de la hepatitis C. Efectos adversos: Cefalea, fatiga, mialgia, fiebre. Disminución de los niveles de hemoglobina al inicio del tratamiento que se estabiliza posteriormente; esta anemia puede deteriorar la función cardíaca o agravar los síntomas de enfermedad coronaria. Otros: Síntomas pseudogripales, escalofríos, anorexia, mareo, artralgia, náuseas, astenia, dolor abdominal, dolor músculo esquelético, diarrea, anemia, depresión, irritabilidad, agitación, insomnio, disnea, alopecia, prurito, erupción cutánea. Alteración de las pruebas de función hepática (bilirrubina, ALT/AST). Precauciones de uso: - En pacientes con recidiva, se recomienda una duración de tratamiento de seis meses. - En pacientes no tratados, se recomienda una duración de tratamiento de al menos 24 semanas. Si un paciente con genotipo viral 1 y alta carga viral antes del tratamiento presenta ARN del VHC negativo en la semana 24, el tratamiento se continuará durante 24 semanas más. - Las dosis de ribavirina y/o interferón se deben reducir o suspender en función de los siguientes parámetros analíticos: Valores de Laboratorio Hemoglobina Hemoglobina en pacientes con historia de cardiopatía estable Leucocitos Neutrófilos Plaquetas Bilirrubina directa Bilirrubina indirecta Reducir dosis Ribavirina: 600 mg/24 horas, repartida Reducir dosis en dos tomas (200 mg por Interferón Alfa-2B la mañana y 400 por la noche) (1,5 MUI / Dosis) <10 g/dL Disminución de la hemoglobina≥ 2 g/dL durante cualquier período de 4 semanas en el tratamiento <1,5 . 10 9/L < 0,75 . 10 9/L <50 . 10 9/L >5 mg/dL Creatinina sérica ALT/AST Suspender Ribavirina e Interferón Alfa-2B <8,5 g/dL <12 g/dL tras 4 semanas de reducción de la dosis <1 . 10 9/L < 0,5 . 1 0 9/L <25 . 10 9/L 2,5 x LSN* >4 mg/dL (durante más de 4 semanas) >2 mg/dL 2 x valor basal y >10 x LSN* * Límite superior de la normalidad Indicaciones: Tratamiento en combinación con interferón alfa-2b en: - Pacientes adultos con hepatitis C crónica con respuesta previa al tratamiento con interferón alfa-2b (normalización de ALT al final del tratamiento), pero que hayan presentado recidiva posterior. - Pacientes adultos con hepatitis C crónica probada histológicamente, que no hayan sido tratados previamente, sin descompensación hepática, con elevación de la ALT, que sean positivos para el ARN del VHC sérico y que tengan fibrosis o una alta actividad inflamatoria. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 453 J06 INMUNOGLOBULINAS Y VACUNAS INMUNOGLOBULINAS HUMANAS INESPECÍFICAS: INDICACIONES A. INTRAVENOSAS Flebogamma® • Agammaglobulinemia o hipogammaglobulinemia primaria: - Congénita - Inmunodeficiencia común variable (ICV) - Inmunodeficiencia severa combinada - Hipogammaglobulinemia infantil - Síndrome de Wiskott-Aldrich - Síndrome de Di George • Agammaglobulinemia o hipogammaglobulinemia secundaria: - Desórdenes linfoproliferativos: Leucemia linfática crónica, mieloma múltiple, linfoma no Hodking, linfoma Hodking, … - Trasplante de médula ósea (TAMO) - SIDA - Enfermedad de Kawasaki - Sepsis neonatal • Púrpura trombocitopénica idiopática o trombopenia B. INTRAMUSCULARES Globuman Berna P® • Profilaxis de hepatitis A • Profilaxis o atenuación del sarampión • Profilaxis de rubeóla en mujeres embarazadas susceptibles a la infección J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 455 J06 INMUNOGLOBULINAS Y VACUNAS INMUNOGLOBULINAS HUMANAS INESPECÍFICAS INMUNOGLOBULINA HUMANA INESPECÍFICA INTRAVENOSA Flebogamma® Vial 500 mg/10 mL Vial 5 g/100 mL Vial 10 g/200 mL - Perf IV • Inmunodeficiencia primaria y secundaria: 200-400 mg/Kg/mes. 500 mg/Kg/mes (trasplante de médula ósea). • Púrpura trombocitopénica idiopática o trombopenia: 400 mg/Kg/día, durante 5 días o bien 1 g/Kg/día x 2 días. (La dosis se prepara de forma individualizada por paciente en el Servicio de Farmacia). (0,03 ∑ /mg) INMUNOGLOBULINA HUMANA INESPECÍFICA INTRAMUSCULAR Globuman Berna P® Vial 800 mg/5 mL - Intramuscular • Profilaxis de hepatitis A: 0,02 mL/Kg en dosis única, dentro de las 2 semanas siguientes a la exposición. • Profilaxis de sarampión: 0,25 mL/Kg (máximo 15 mL) en dosis única, dentro de los 6 días siguientes a la exposición. - Niños inmunodeprimidos: 0,5 mL/Kg (máximo 15 mL) en dosis única. • Profilaxis de rubeóla: 20 mL dosis única dentro de las primeras 72 horas siguientes a la exposición, en mujeres expuestas durante la primera parte del embarazo. (4,13 ∑ /vial) INMUNOGLOBULINAS HUMANAS ESPECÍFICAS INMUNOGLOBULINA HUMANA ANTIHEPATITIS B INTRAVENOSA Hepuman® (ME) Vial 2.000 UI + Disolvente 10 mL - Perf IV • Profilaxis de hepatitis B en trasplante hepático: - Fase anhepática y día 1º postrasplante: 10.000 UI. - Días 2º-7º postrasplante: 5.000 UI/24 horas. La continuación del tratamiento se realizará con la especialidad IM (Gammaglobulina Antihepatitis B®) (ver pág. 464). (11.876 ∑ /tratamiento IV) (La dosis se prepara de forma individualizada por paciente en el Servicio de Farmacia). 456 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO INMUNOGLOBULINAS HUMANAS INESPECÍFICAS Contraindicaciones: Deficiencia selectiva de IgA, cuando el paciente pueda haber desarrollado anticuerpos anti-IgA. Globuman®: Trombocitopenia grave o diátesis hemorrágica. Acción: Inmunoglobulinas humanas con alto contenido en IgG. Efectos adversos: Flebogamma®: Fiebre, cefalea, dolor de espalda, calambres en las piernas, fatiga, rubefacción, taquicardia, hipotensión, especialmente en pacientes hipo o agammaglobulinémicos que no hayan recibido tratamiento previo con inmunoglobulinas. Globuman Berna P®: Dolor y sensibilidad local en el punto de inyección. Náuseas, vómitos, malestar general, hipotensión, taquicardias, alteraciones alérgicas (mayoritariamente debido a administración intravasal inadvertida). Precauciones de uso: - Se debe atemperar la solución antes de su administración. - Flebogama®: Administrar por vía intravenosa a una velocidad de 0,01-0,02 mL/Kg/min durante los primeros 30 min. Si el paciente no experimenta ningún malestar puede aumentarse la velocidad gradualmente hasta un máximo de 0,08 mL/Kg/min. - Globuman Berna P®: No se debe administrar intravascularmente (riesgo de shock). Indicaciones: - Flebogama®: Inmunodeficiencias primarias y secundarias. Púrpura trombocitopénica idiopática o autoinmune en adultos o niños con riesgo elevado de sangrado o previo a cirugía para corregir la cifra de plaquetas. - Globuman Berna P®: Profilaxis de hepatitis A. Profilaxis o atenuación del sarampión. Profilaxis de rubeóla en mujeres embarazadas susceptibles a la infección. INMUNOGLOBULINA HUMANA ANTIHEPATITIS B INTRAVENOSA Contraindicaciones: Deficiencia selectiva de IgA, cuando el paciente pueda haber desarrollado anticuerpos anti-IgA. Acción: Inmunoglobulina humana con una titulación alta en anticuerpos específicos frente al virus de la hepatitis B. Efectos adversos: Fiebre, cefalea, escalofríos, náuseas, vómitos, reacciones alérgicas, dolor en el punto de inyección, dolor muscular. Precauciones de uso: - La perfusión se debe iniciar muy lentamente (10-20 gotas/min), si no se observan efectos adversos se puede aumentar progresivamente hasta un máximo de 60 gotas/min. Indicaciones: - Profilaxis en el trasplante hepático de: - Pacientes HBs Ag (+) previo al trasplante. - Pacientes con serología viral para VHB negativa previa al trasplante y en los que el donante es anti-core VHB positivo. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 457 J06 INMUNOGLOBULINAS Y VACUNAS INMUNOGLOBULINA ANTICITOMEGALOVIRUS Globuman Berna Anti CMV® Vial 2.500 UI/50 mL - Perf IV • Profilaxis: 1 mL/Kg cada 3-4 semanas. • Tratamiento: 1 mL/Kg/48 horas, hasta resolución de síntomas o hasta un total de 10 dosis. (La dosis se prepara de forma individualizada por paciente en el Servicio de Farmacia). (8,65 ∑ /mL) INMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI-Rh (D) Gammaglobulina Anti D® 458 Vial 250 mcg + amp disolvente 2 mL - Intramuscular • Profilaxis postparto: 200-300 mcg en las 72 horas posteriores al parto. • Profilaxis anteparto y postparto: 200-300 mcg en la semana 28 de gestación. Se debe administrar una segunda dosis tras el parto, en un plazo máximo de 72 horas, si el neonato es Rh (+). • Después de un aborto, embarazo extrauterino o mola hidatiforme: - Antes de la semana 12 de gestación: 120-150 mcg en el plazo de 72 horas. - Después de la semana 12 de gestación: 250-300 mcg, en el plazo de 72 horas. • Después de amniocentesis o biopsia coriónica: 250-300 mcg en el plazo de 72 horas. • Infusión de sangre Rh incompatible: 100-250 mcg/10 mL de sangre transfundida. (30,38 ∑/vial) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO INMUNOGLOBULINA ANTICITOMEGALOVIRUS Contraindicaciones: Deficiencia selectiva de IgA, cuando el paciente pueda haber desarrollado anticuerpos anti-IgA. Acción: Inmunoglobulina humana con una titulación alta en anticuerpos específicos frente a citomegalovirus. Efectos adversos: Fiebre, cefalea, escalofríos, nauseas, vómitos, reacciones alérgicas. Precauciones de uso: - Administrar a un ritmo no superior a 20 gotas/min, si a los 30 min no se observan efectos adversos se puede aumentar progresivamente hasta un máximo de 60 gotas/min. Indicaciones: - Profilaxis y tratamiento de la infección por citomegalovirus en pacientes con trasplante de órganos sólidos o en inmunocomprometidos. INMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI-Rh (D) Contraindicaciones: Personas previamente sensibilizadas frente al antígeno Rh. Deficiencia selectiva de IgA, cuando el paciente pueda haber desarrollado anticuerpos anti-IgA. Acción: Inmunoglobulina humana con una titulación alta en anticuerpos específicos frente al antígeno D (Rho) de eritrocitos humanos. Efectos adversos: Dolor y sensibilidad local en el punto de inyección. Fiebre, reacciones cutáneas, escalofríos. En casos excepcionales puede aparecer, náuseas, vómitos, malestar general, cefalea, apnea, hipotensión, taquicardia y reacciones de tipo alérgico incluido el shock, que se relacionan con una administración intravascular inadvertida. Precauciones de uso: - Suspender la administración ante la sospecha de reacción de tipo alérgico. - Mantener al paciente en observación durante 20 min después de la administración. - No administrar por vía intravascular (riesgo de shock). Indicaciones: - Profilaxis de la inmunización al factor D en mujeres Rh negativas. - Profilaxis de la inmunización al factor D en personas Rh negativas tras recibir transfusiones incompatibles de sangre o concentrado de eritrocitos Rh positivo. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 459 J06 INMUNOGLOBULINAS Y VACUNAS INMUNOGLOBULINA HUMANA ANTITETÁNICA Gammaglubulina Antitétanos® 460 Vial 250 UI Vial 500 UI - Intramuscular • Profilaxis: - 250 UI vía IM. - 500 UI vía IM en: a.Heridas sucias, penetrantes, con destrucción de tejido o infectadas. b.Si han trascurrido más de 24 horas desde la producción de la misma. c.En adultos con sobrepeso. (4,87 - 8,31 ∑/tratamiento) • Tratamiento: 3.000-6.000 UI vía IM en dosis única. (49,84 - 99,67 ∑/tratamiento) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J UAN C AN AL EJO INMUNOGLOBULINA HUMANA ANTITETÁNICA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Inmunoglobulina humana con anticuerpos específicos frente a la toxina tetánica. Efectos adversos: Dolor local y sensibilidad en la zona de inyección. Fiebre, reacciones cutáneas y escalofríos. Con menor frecuencia se han descrito náuseas, vómitos, disnea, reacciones cardiovasculares y de tipo alérgico. Precauciones de uso: - Mantener al paciente en observación durante 20 min después de la administración. No administrar por vía intravascular (riesgo de shock). - En pacientes con alteraciones de la coagulación se puede administrar por vía subcutánea. - La administración de inmunoglobulina antitetánica se realizará en un lugar de inyección distinto al utilizado para la administración de la vacuna. - Lavar cuidadosamente la herida para eliminar todos los cuerpos extraños y material necrosado. Indicaciones: - Profilaxis en personas con heridas recientes que no hayan sido vacunadas durante los últimos 10 años o cuya vacunación haya sido incompleta o se desconozca. - Tratamiento del tétanos. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 461 J06 INMUNOGLOBULINAS Y VACUNAS TOXOIDE TETÁNICO Anatoxal Te® Amp 10 Lf/0,5 mL - Intramuscular - Vacunación primaria: 3 dosis de 0,5 mL IM. 2ª dosis: 1-2 meses después de la primera dosis. 3ª dosis: 6-12 meses después de la segunda dosis. (5,95 ∑/tratamiento) - Dosis de recuerdo: Una dosis cada 10 años, a partir de la última dosis. (1,19 ∑/dosis) - Heridas susceptibles de estar contaminadas. • Heridas menores y limpias: Adecuadamente inmunizados: Si han recibido la última dosis de refuerzo en los últimos 10 años no es necesario revacunar. Incorrectamente inmunizados: Se recomienda revacunar. No es necesaria la administración de inmunoglobulina. • Heridas mayores o sucias: Adecuadamente inmunizados: Si han recibido la última dosis de refuerzo en los últimos 5 años no es necesario revacunar. Incorrectamente inmunizados: Una dosis de inmunoglobulina antitetánica, asociada a una dosis de toxoide en el lugar de inyección más alejado posible. Completar la vacunación según la pauta de la primovacunación. GUÍA PARA PROFILAXIS ANTITETÁNICA HISTORIA DE INMUNIZACIÓN Desconocida 1 dosis 2 dosis 3 ó más dosis HERIDAS MENORES O LIMPIAS HERIDAS MAYORES O SUCIAS Toxoide tetánico SÍ SÍ SÍ NO2 Toxoide tetánico SÍ SÍ SÍ NO3 Inmunoglobulina antitetánica NO NO NO NO 1.Excepto que haya un retraso de 24 horas o más entre el tiempo de la herida y el inicio de la profilaxis tetánica. 2. Excepto que hayan pasado más de 10 años desde la última dosis. 3. Excepto que hayan pasado más de 5 años desde la última dosis. 462 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO Inmunoglobulina antitetánica SÍ SÍ NO 1 NO TOXOIDE TETÁNICO Contraindicaciones: Personas con antecedentes de trombocitopenia o complicaciones neurológicas después de una vacunación anterior frente al tétanos. Acción: Antígeno tetánico purificado que promueve la inmunización activa frente al tétanos. Efectos adversos: Reacciones locales: Eritema, inflamación y dolor en el lugar de inyección. Inflamación de ganglios linfáticos locales. En raras ocasiones puede dar lugar a la formación de un granuloma. Reacciones sistémicas (poco frecuentes): Cefalea, episodios de sudoración, escalofríos, fiebre, mialgia y artralgia. Se han comunicado casos excepcionales de trombocitopenia e insuficiencia renal. Precauciones de uso: - Se debe administrar en un lugar de inyección distinto al utilizado para la administración de la inmunoglobulina antitetánica. - Administrar por vía intramuscular (deltoides o región glútea en adultos y vastus lateralis en niños), ya que se relaciona con una menor incidencia de efectos adversos locales y con niveles de anticuerpos superiores. - En pacientes con diátesis hemorrágica se administrará por vía subcutánea profunda. - No administrar por vía intravascular (riesgo de shock) o vía intradérmica (riesgo de nódulos cutáneos persistentes). - Se aconseja posponer la vacunación rutinaria en presencia de fiebre y de estados convulsivos recientes. - La administración prolongada de inmunosupresores puede disminuir la respuesta inmunológica al preparado. Indicaciones: - Inmunización primaria en personas no vacunadas previamente frente al tétanos. - Dosis de recuerdo cuando se haya completado la vacunación primaria. - En caso de heridas, la vacunación se puede utilizar como profilaxis frente al tétanos. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 463 J06 INMUNOGLOBULINAS Y VACUNAS INMUNOGLOBULINA HUMANA ANTIHEPATITIS B Gammaglobulina Antihepatitis B® Amp 600 UI/3 mL Amp 1.000 UI/5 mL - Intramuscular • Profilaxis postexposición: - Persona no vacunada: 12-20 UI/Kg antes de 24 horas post-exposición e iniciar vacunación de hepatitis B. - Persona vacunada que no ha respondido a la vacunación primaria: 12-20 UI/Kg antes de 24 horas y una dosis de vacuna o bien dos dosis de inmunoglobulina, antes de 24 horas y la segunda pasado 1 mes. - Persona vacunada con respuesta desconocida: Si niveles de anticuerpos anti-HBs <10 UI/L se administrará una dosis de inmunogloblina antihepatitis B y una dosis de la vacuna antihepatitis B. • Profilaxis de neonato de madre AgHBs positivo: 40 UI/Kg dentro de las primeras 12 horas de vida junto con la 1ª dosis de la vacuna antihepatitis B. • Profilaxis en el trasplante hepático: (continuación del tratamiento con Ig antihepatitis B intravenosa) 4.000 UI/semana IM desde el día 8º hasta el día 30º postrasplante. Posteriormente, continuar con 2.000 UI/mes indefinidamente. (ver tabla) (57,16 ∑/Amp 600 UI) (94,65 ∑/Amp 1.000 UI) PROFILAXIS FRENTE A LA HEPATITIS B EN TRASPLANTE HEPÁTICO Fase Fase postrasplante Medicamento anhepática Día 1 Días 2-7 Días 8-30 >mes • Pacientes HB Ag (+) previo al trasplante y pacientes con serología viral para VHB negativa previa al trasplante y en los que el donante es anti-core VHB positivo Lamivudina* 100 mg/24 horas Ig anti-VHB intravenosa 10.000 UI 10.000 UI 5.000 UI/24 horas Ig anti-VHB intramuscular 4.000 UI/semana 2.000 UI/mes • Pacientes anti-core VHB positivo (HBs Ag (-) previo al trasplante que reciben un hígado de donante anti-core VHB positivo. Lamivudina 100 mg/24 horas * La utilización de lamivudina para esta indicación requiere la solicitud en modalidad de “uso compasivo” (consultar al Servicio de Farmacia). 464 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO INMUNOGLOBULINA HUMANA ANTIHEPATITIS B Contraindicaciones: Trombocitopenia grave o diátesis hemorrágica. Acción: Inmunoglobulina humana con anticuerpos específicos frenre al virus de la hepatitis B. Efectos adversos: Dolor local, aumento de la sensibilidad en el punto de inyección. Fiebre, reacciones cutáneas, escalofríos. Raramente se ha descrito vómitos, hipotensión, taquicardia y reacciones alérgicas o anafilácticas. Precauciones de uso: - En pacientes con déficit de IgA y presencia simultánea de anticuerpos anti-IgA. - Dosis superiores a 5 mL se administrarán en dosis fraccionadas y en regiones anatómicas distintas. - La administración de la vacuna se debe realizar por vía intramuscular en el glúteo o región deltoides. - No administrar vía intravascular (riesgo de shock). - La administración de la vacuna se realizará en un lugar de inyección diferente al utilizado para la administración de la inmunoglobulina. Indicaciones: - Profilaxis postexposición en persona que no haya sido vacunada o cuyo regimen de vacunación previo haya sido incompleto o con nivel de anticuerpos inadecuado (<10 UI/L). - Profilaxis de neonato de madre AgHBs positivo. - Profilaxis en el trasplante hepático de (continuación del tratamiento con Ig antihepatitis B intravenosa): - Pacientes HBs Ag (+) previo al trasplante. - Pacientes con serología viral para VHB negativa previa al trasplante y en los que el donante es anti-core VHB positivo. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 465 J06 INMUNOGLOBULINAS Y VACUNAS VACUNA ANTIHEPATITIS B Recombivax HB® Vial 5 mcg/0,5 mL Vial 10 mcg/1 mL Vial 40 mcg/1 mL - Intramuscular • Inmunización: - Personas >16 años: 10 mcg a los 0, 1 y 6 meses. (11,17 ∑/dosis) - Niños menores de 15 años: 5 mcg a los 0, 1 y 6 meses. (6,18 ∑ /dosis) - Neonatos de madres portadoras del VHB: 3 dosis de 5 mcg. La primera dosis se administrará dentro de los primeros 7 días (se puede administrar junto con la inmunoglobulina en las primeras 12 horas de vida en distintos puntos de inyección). La segunda y tercera dosis se administrarán al mes y a los 6 meses. (18,54 ∑/tratamiento) - Diálisis o prediálisis: 3 dosis de 40 mcg a los 0, 1 y 6 meses. En pacientes sometidos a hemodiálisis se debe valorar anualmente la necesidad de una dosis de refuerzo cuando los niveles de anticuerpos son <10 UI/L. (83,67 ∑/tratamiento) • Profilaxis post-exposición: 3 dosis de 10 mcg a los 0, 1 y 2 meses y una dosis de refuerzo a los 12 meses. La 1ª dosis asociada a inmunoglobulina, inyectadas en distintos puntos de inyección. (44,66 ∑/tratamiento) VACUNA ANTINEUMOCÓCICA Pneumo 23® 466 Jer 0,5 mL - Subcutánea - Intramuscular - Adultos y niños ≥2 años: - Primovacunación: 0,5 mL. (9,02 ∑/tratamiento) - Refuerzo: 0,5 mL. Ver precauciones de uso. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. JU AN C AN AL EJO VACUNA ANTIHEPATITIS B Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Antígeno de superficie del virus de la hepatitis B que induce la formación de anticuerpos específicos frente al HBs Ag (anticuerpos anti-HBs). Un título de anticuerpos anti-HBs >10 UI/L se correlaciona con protección frente a infección por virus de la hepatitis B. Efectos adversos: Dolor transitorio en el punto de inyección, eritema e induración. Fiebre, malestar general, síntomas de tipo gripal, vértigo, cefalea, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal. Anafilaxia, enfermedad del suero. Precauciones de uso: - La administración debe posponerse en pacientes con enfermedades febriles graves agudas, o con estado cardiopulmonar gravemente comprometido. - Se debe inyectar por vía intramuscular en la región deltoidea en adultos y niños o en la cara anterolateral del muslo en neonatos y niños pequeños. - La administración de inmunoglobulina específica se realizará en un lugar de inyección distinto al utilizado para la administración de la vacuna. - En pacientes con trombocitopenia o trastornos de la coagulación se administrará por vía subcutánea. - No administrar por vía intravascular (riesgo de shock) o por vía intradérmica. Indicaciones: - Inmunización activa frente a la infección por el virus de la hepatitis B. VACUNA ANTINEUMOCÓCICA Contraindicaciones: Vacunación precedente o infección por neumococo en un período de tiempo inferior a 5 años. Niños <2 años. Acción: Antígeno capsular purificado de 23 serotipos de Streptococcus pneumoniae. Induce la formación de anticuerpos específicos frente a neumococo. Efectos adversos: Reacciones de hipersensibilidad: Dolor e induración en el punto de inyección, raramente se asocia a fiebre moderada. Reacciones generales menores como fiebre, escalofríos, cefalea. Una revacunación precoz se ha asociado con una alta incidencia de efectos secundarios: Reacción de Arthus, mialgia, cefalea, náuseas, fiebre, … Precauciones de uso: - La vacuna puede ser menos efectiva en pacientes asplénicos, por lo que se recomienda su administración 10-14 días antes de la esplenectomía programada o lo antes posible después de este procedimiento. - La administración debe posponerse en pacientes con fiebre, enfermedad aguda, o recidiva de enfermedad crónica. - La revacunación se recomiendada en pacientes con riesgo elevado de infección pneumocócica severa: Adultos: Revacunar después de 6 años, especialmente en pacientes con una disminución rápida de los niveles de anticuerpos (síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica o pacientes trasplantados). Niños: Revacunar después de 3-5 años a los niños ≤ 10 años que tengan riesgo de enfermedad pneumocócica (síndrome nefrótico, asplenia, anemia falciforme) o con una disminución rápida de los niveles de anticuerpos. Pacientes vacunados inicialmente con la vacuna Pneumovax® 14. - Los tratamientos inmunosupresores pueden disminuir o anular la respuesta inmunitaria. Indicaciones: - Prevención de la infección por neumococo en personas de riesgo, especialmente en pacientes con drepanocitenia o esplenectomizados. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 467 J06 INMUNOGLOBULINAS Y VACUNAS INDICACIONES TERAPÉUTICAS DE PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN A ANIMALES CON RABIA Categoría Tipo de contacto con un animal doméstico o salvaje con sospecha o confirmación de rabia, o con un animal no disponible para observación Tratamiento recomendado I • Contacto o alimentación de animales • Lamidas en piel intacta Ninguno si se dispone de una historia fiable. II • Mordedura de piel no cubierta. • Rascaduras o abrasiones pequeñas sin sangrado. • Lamidas en piel rota. Administrar la vacuna inmediatamente. Interrumpir el tratamiento si el animal todavía está sano después del período de observación de 10 días o se comprueba que el animal sacrificado no tiene rabia mediante técnicas de laboratorio apropiadas. III • Mordeduras o raspaduras transdérmicas únicas o múltiples. • Contaminación de membranas mucosas con saliva (p.e. lameduras) Administrar inmunoglobulina antirrábica y la vacuna inmediatamente. Interrumpir el tratamiento si el animal todavía está sano después del período de observación de 10 días o se comprueba que el animal sacrificado no tiene rabia mediante técnicas de laboratorio apropiadas. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 469 J06 INMUNOGLOBULINAS Y VACUNAS INMUNOGLOBULINA ANTIRRÁBICA Imogam rabia® Vial 300 UI/2 mL - Intramuscular • Tratamiento de la rabia post-exposición: 20 UI/Kg vía IM, administrados simultáneamente con la vacuna antirrábica o bien, dentro de los primeros 8 días desde la administración de la vacuna. Dosis máx 5 mL, por punto de inyección. (390,66 ∑/dosis) VACUNA ANTIRRÁBICA Vacuna Antirrábica Merieux® Vial 2,5 UI/1 mL - Subcutánea * - Intramuscular * Sólo en pacientes con trombocitopenia o trastornos de la coagulación. 470 • Profilaxis preexposición: 3 dosis de 2,5 UI a los 0, 7 y 28 días y una dosis de refuerzo a los 12 meses. En situaciones de alto riesgo (personal en contacto permanente con el virus) se debe valorar cada 6 meses la necesidad de una dosis de refuerzo cuando los niveles de anticuerpo son <0,5 UI/mL. (40,36 ∑/tratamiento) • Inmunización postexposición: - Pacientes no inmunizados: 5 dosis de 2,5 UI a los 0, 3, 7, 14 y dos dosis de recuerdo a los 30 y 90 días. - Pacientes inmunizados: En los últimos 5 años: 2 dosis de recuerdo a los 0 y 3 días. Desde hace más de 5 años o inmunizados de manera incompleta: 5 dosis de 2,5 UI a los 0, 3, 7, 14 y 28 días. (26,9 - 67,26 ∑/tratamiento) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO INMUNOGLOBULINA ANTIRRÁBICA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Inmunoglobulina humana con anticuerpos específicos frente al virus de la rabia Efectos adversos: Dolor y molestias en el lugar de inyección. Fiebre, reacciones cutáneas, escalofríos. Precauciones de uso: - Administrar siempre junto con la vacuna antirrábica, a excepción de aquellos pacientes previamente inmunizados y que presentan títulos confirmados de anticuerpos antirrabia, los cuales deberán recibir sólo la vacuna antirrábica. - La mitad de la dosis se debe infiltrar dentro y alrededor de la herida si es posible por su situación anatómica, administrando el resto de la dosis por vía IM (preferentemente glúteos). No administrar con la misma jeringa o en el mismo lugar anatómico que la vacuna. Indicaciones: - Prevención de la rabia en situaciones de exposición mayor (mordeduras o raspaduras transdérmicas únicas o múltiples, contaminación de membranas mucosas con saliva), en combinación con la vacuna antirrábica. VACUNA ANTIRRÁBICA Contraindicaciones: Fiebre o enfermedad evolutiva aguda o crónica, cuando la vacunación tiene carácter preventivo o secundario. Acción: Virus de la rabia inactivados, cultivados sobre células diploides humanas que inducen la formación de anticuerpos específicos frente al mismo. Efectos adversos: Dolor, eritema, prurito o induración en el lugar de inyección. Náuseas, dolor de cabeza y fiebre. Excepcionalmente, alteraciones neurológicas. Precauciones de uso: - Se debe inyectar por vía intramuscular en la región deltoidea en adultos y niños o en la cara anterolateral del muslo en niños pequeños. - No administrar con la misma jeringa o en el mismo lugar anatómico que la vacuna. - En pacientes alérgicos a neomicina (presente en la composición de la vacuna). - Evaluar la respuesta en pacientes a tratamiento con imnunosupresores o corticoides en los que la inmunización puede resultar ineficaz. - Interrumpir el tratamiento si el animal todavía está sano después del período de observación de 10 días o se comprueba que el animal sacrificado no tiene la rabia. Indicaciones: - Prevención de la rabia en individuos con riesgo de infección (veterinarios, cazadores, personal de laboratorio expuesto al virus, etc.). - Tratamiento de infección rábica posible o confirmada. J. TE R AP IA AN TI I NFECC IO SA V ÍA SIS T ÉM ICA 471 L TERAPIA ANTINEOPLÁSICA Y AGENTES INMUNOMODULADORES L01 CITOSTÁTICOS AGENTES ALQUILANTES MEDICAMENTO BUSULFANO Busulfano® Comp 2 mg - Oral INDICACIONES/POSOLOGÍA • Tratamiento paliativo de la leucemia mielocítica crónica (LMC). Dosis recomendada: - Inducción: 0,06 mg/Kg/día. (0,05 - 0,1 ∑/día) - Mantenimiento: 1-3 mg/día. (0,01 - 0,04 ∑ /día) EFECTOS ADVERSOS - Toxicidad limitante: Mielosupresión. - Alopecia. - Potencial emetógeno bajo. - Otros efectos significativos: Fibrosis pulmonar, insuficiencia adrenal, ginecomastia. CARMUSTINA Nitrourean® Vial 100 mg - Perf IV • Tumores cerebrales: Glioblastoma, glioma cerebral, meduloblastoma, astrocitoma, ependimoma y tumores cerebrales metastásicos. • Mieloma múltiple. • Enfermedad de Hodgkin. • Linfomas no Hodgkin. • Melanoma maligno. Dosis recomendada: - 150-200 mg/m2/día cada 6 semanas. - 75-100 mg/m2 /día dos días consecutivos cada 6 semanas. (37,88 - 50,5 ∑/ciclo) - Toxicidad limitante: Mielosupresión. - Potencial emetógeno alto. - Otros efectos significativos: Fibrosis pulmonar. CICLOFOSFAMIDA Genoxal® Gg 50 mg - Oral Vial 1 g - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV • Linfomas Hodgkin y no Hodgkin y Burkitt. • Mieloma múltiple. • Leucemia linfocítica crónica (LLC), mieloide crónica (LMC), mieloide aguda (LMA), y linfocítica aguda (LLA). • Micosis fungoide. • Neuroblastoma y retinoblastoma. • Carcinoma de mama, ovario y pulmón. • Otros: Vasculitis, enfermedad de Wegener, artritis reumatoide, poliomiositis y lupus eritematoso sistémico. Dosis recomendada: - Consultar esquema de dosificación específico según tipo de neoplasia. - Toxicidad limitante: Mielosupresión. - Alopecia (33%). - Potencial emetógeno moderado-alto, en función de la dosis. - Otros efectos significativos: Cistitis hemorrágica aguda, cardiotoxicidad, fibrosis pulmonar. 474 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO MEDICAMENTO CLORAMBUCILO Leukerán® Comp 2 mg Comp 5 mg - Oral INDICACIONES/POSOLOGÍA • Tratamiento paliativo en leucemia linfocítica crónica. • Linfoma Hodgkin y linfoma no Hodgkin. Dosis recomendada: - Inducción: 0,1-0,2 mg/Kg/día (3-6 mg/m2/día) durante 3-6 semanas. (0,07 - 0,17 ∑/día) - Mantenimiento: 0,03-0,1 mg/Kg/día (2-4 mg/día). (0,02 - 0,07 ∑/día) EFECTOS ADVERSOS - Toxicidad limitante: Mielosupresión. - Potencial emetógeno bajo. - Otros efectos significativos: Hepatotoxicidad, neuropatía periférica y central (ataxia, paresias) y fibrosis pulmonar. DACARBAZINA Dacarbazina® Vial 100 mg - Intravenosa - Perf IV • Tratamiento del melanoma metastásico. • Linfoma Hodgkin. • Tratamiento de sarcomas metastásicos de tejido blando. Dosis recomendada: - Consultar esquema de dosificación específico según tipo de neoplasia. - Toxicidad limitante: Potencial emetógeno moderado-alto, en función de la dosis. - Hematológica: Neutropenia y trombocitopenia. Alopecia. - Otros efectos significativos: Hepatotoxicidad, rubor facial y parestesia facial. ESTRAMUSTINA Estracyt® Cáps 140 mg - Oral Vial 300 mg - Perf IV • Tratamiento paliativo del carcinoma metastásico de próstata. Dosis recomendada: - Oral: 14 mg/Kg/día (600 mg/m2/día). (5,76 ∑/día) - Perf IV: 150-450 mg/día durante 3 semanas, continuando con 150-300 mg día, 2 días/semana. (2,35 - 7,04 ∑/día) - Potencial emetógeno moderado. - Otros efectos significativos: Ginecomastia, cardiovasculares (hipertensión, trombosis), retención de líquidos. HIDROXIUREA Hydrea® Cáps 500 mg - Oral • Melanoma maligno. • Tratamiento en segunda línea de leucemia mielocítica crónica (LMC). • Carcinoma de ovario. • Carcinoma epidermoide de cabeza y cuello. Dosis recomendada: - 80 mg/Kg/día cada tres días. - Alternativamente, 20-30 mg/Kg/día. (0,62 - 0,82 ∑/día) - Toxicidad limitante: Mielosupresión (neutropenia). - Potencial emetógeno bajo. - Otros efectos significativos: Alteraciones neurológicas (cefalea, somnolencia), hepatotoxicidad. L . TER API A AN TIN EOPL ÁS ICA Y A GE NTE S IN MU NO MOD ULA DO RES 475 L01 CITOSTÁTICOS MEDICAMENTO IFOSFAMIDA Tronoxal® Vial 1 g - Perf IV INDICACIONES/POSOLOGÍA • Carcinoma de testículo. • Carcinoma microcítico de pulmón. • Carcinomas de mama y ovario. • Carcinoma de páncreas y estómago. • Sarcomas. • Leucemia linfocítica aguda. • Linfomas Hodgkin y no Hodgkin. • Linfoma de Burkitt. Dosis recomendada: - Consultar esquema de dosificación específico según tipo de neoplasia. EFECTOS ADVERSOS - Toxicidad limitante: Mielosupresión (neutropenia). - Alopecia severa (86%). - Potencial emetógeno moderado-alto, en función de la dosis. - Otros efectos significativos: Cistitis hemorrágica, alteraciones neurológicas (somnolencia y desorientación). MELFALÁN Melfalán® Comp 2 mg Comp 5 mg - Oral Vial 50 mg - Intravenosa - Perf IV - Intraarterial • • • • Mieloma múltiple. Carcinoma de ovario. Neuroblastoma en pediatría. Melanoma maligno de extremidades (intraarterial). • Sarcomas de tejidos blandos de extremidades (intraarterial). Dosis recomendada: - Consultar esquema de dosificación específico según tipo de neoplasia. - Toxicidad limitante: Mielosupresión (neutropenia y trombocitopenia). - Potencial emetógeno bajo. - Otros efectos significativos: Fibrosis pulmonar. PROCARBAZINA Natulán® Cáps 50 mg - Oral • Linfoma Hodgkin. Dosis recomendada: Monoterapia en adultos: - Inducción: 2-4 mg/Kg/día durante 7 días. Continuar con 4-6 mg/Kg/día. - Mantenimiento: 1-2 mg/Kg/día. (0,09 - 0,41 ∑ /día) Monoterapia en niños: - Inducción: 50 mg/m 2/día durante 7 días. Continuar con 100 mg/m2/día. - Mantenimiento: 50 mg/m 2 /día. En combinación: - 100 mg/m2/día durante 14 días cada 28 días. (2,52 ∑/ciclo) - Toxicidad limitante: Mielosupresión (neutropenia y trombocitopenia). - Alopecia. - Potencial emetógeno moderado-alto. - Otros efectos significativos: Alteraciones neurológicas (parestesia, neuropatías, depresión), neumonitis, ginecomastia. 476 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO MEDICAMENTO TIOTEPA Onco Tiotepa® Amp 10 mg - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV - Intraarterial - Intracavitaria - Intravesical INDICACIONES/POSOLOGÍA • Carcinoma superficial de vejiga. • Carcinoma de ovario y mama. • Efusiones pleurales. Dosis recomendada: - Intravenosa: 0,3-0,4 mg/Kg cada 7-28 días. (1,79 - 2,39 ∑/día) - Intracavitaria: 0,6-0,8 mg/Kg. (3,58 - 4,77 ∑/día) - Intravesical: 50-60 mg cada 7 días. (4,26 - 5,11 ∑/día) EFECTOS ADVERSOS - Toxicidad limitante: Mielosupresión (neutropenia y trombocitopenia). - Alopecia. - Potencial emetógeno bajo. - Otros efectos significativos: Cefalea, cistitis hemorrágica (vía intravesical), dermatitis por contacto. L . TER API A AN TIN EOPL ÁS ICA Y A GE NTE S IN MU NO MOD ULA DO RES 477 L01 CITOSTÁTICOS ANTIMETABOLITOS MEDICAMENTO CITARABINA (Citosina Arabinósido) Citarabina® Vial 100 mg Vial 500 mg - Subcutánea - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV - Intratecal INDICACIONES/POSOLOGÍA • Inducción y mantenimiento de la remisión de la leucemia mielocítica aguda (LMA). • Tratamiento de la leucemia linfocítica aguda (LLA) en pacientes con recaída tras otras terapias. • Tratamiento y profilaxis intratecal en leucemia meníngea. Dosis recomendada: - Consultar esquema de dosificación específico según tipo de neoplasia. EFECTOS ADVERSOS - Toxicidad limitante: Mielosupresión. - Potencial emetógeno moderado-alto, en función de la dosis. - Otros efectos significativos: Síndrome de citarabina (fiebre, dolor óseo, mialgia, erupción maculopapilar y conjuntivitis), estomatitis y neuropatía periférica. CLADRIBINA Leustatín® Vial 10 mg - Perf IV • Tratamiento en primera línea de la tricoleucemia activa. • Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica de células B (LLC), que no ha respondido o ha empeorado durante o después de un tratamiento estándar que contenga un agente alquilante. Dosis recomendada: - Tricoleucemia: 0,09 mg/Kg/día (3,6 mg/m2/día) en ciclo único de 7 días consecutivos. (1.390,51 ∑ /ciclo) - LLC: 0,12 mg/Kg/día (4,8 mg/m2/día) durante 5 días consecutivos cada 28 días. (1.324,3 ∑/ciclo) - Toxicidad limitante: Mielosupresión. - Potencial emetógeno bajo. - Otros efectos significativos: Rash cutáneo y neuropatía periférica y nefrotoxicidad (con altas dosis). FLUDARABINA Beneflur® Vial 50 mg - Intravenosa - Perf IV • Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica de células B (LLC), que no ha respondido o ha empeorado durante o después de un tratamiento estándar que contenga un agente alquilante. Dosis recomendada: - 25 mg/m2/día durante 5 días consecutivos cada 28 días. (684,17 ∑/ciclo) - Toxicidad limitante: Mielosupresión. - Potencial emetógeno moderado. - Otros efectos significativos: Síndrome de lisis tumoral (hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, etc.), estomatitis, erupciones cutáneas y neurotoxicidad. 478 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO MEDICAMENTO FLUOROURACILO Fluorouracil® Vial 250 mg - Intravenosa - Perf IV INDICACIONES/POSOLOGÍA • Tratamiento paliativo en el cáncer de colon, recto, mama, estómago, páncreas y cabeza y cuello. • Tratamiento adyuvante tras resección quirúrgica en cáncer de colon, recto y mama. Dosis recomendada: - Consultar esquema de dosificación específico según tipo de neoplasia. EFECTOS ADVERSOS - Toxicidad limitante: Mielosupresión. - Alopecia. - Potencial emetógeno bajo. - Otros efectos significativos: Rash maculopapular y fotosensibilidad, mucositis y diarrea, angina y desorientación. GEMCITABINA Gemzar® Vial 200 mg Vial 1 g - Perf IV • Tratamiento del carcinoma de pulmón no microcítico localmente avanzado o metastásico. • Tratamiento en primera línea del adenocarcinoma de páncreas localmente avanzado o metastásico. • Tratamiento del carcinoma de vejiga localmente avanzado o metastásico. Dosis recomendada: - 1000 mg/m2 /día una vez por semana durante 3 semanas seguidas de una semana de descanso. (593,91 ∑ /ciclo) - Toxicidad limitante: Mielosupresión (trombocitopenia). - Potencial emetógeno bajo. - Otros efectos significativos: Alteraciones renales (proteinuria y hematuria), erupción cutánea, cuadro pseudogripal y edema. MERCAPTOPURINA Mercaptopurina® Comp 50 mg - Oral • Inducción y mantenimiento de la remisión de la leucemia mielocítica aguda (LMA), leucemia linfocítica aguda (LLA) y leucemia granulocítica crónica (LGC). Dosis recomendada: - Inducción: 2,5 mg/Kg/día. Dosis máx 5 mg/Kg/día. (0,28 ∑/día) - Mantenimiento: 1,5-2 mg/Kg/día. (0,16 - 0,22 ∑/día) - Toxicidad limitante: Mielosupresión. - Potencial emetógeno bajo. - Otros efectos significativos: Hepatotoxicidad (colestasis y necrosis), diarrea, nefropatía por ácido úrico, rash cutáneo e hiperpigmentación. L . TER API A AN TIN EOPL ÁS ICA Y A GE NTE S IN MU NO MOD ULA DO RES 479 L01 CITOSTÁTICOS MEDICAMENTO METOTREXATO Metotrexato® Comp 2,5 mg - Oral Vial 50 mg Vial 500 mg Vial 5 g - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV - Intraarterial - Intratecal INDICACIONES/POSOLOGÍA • Mantenimiento de la remisión de la leucemia linfocítica aguda (LLA). • Tratamiento y profilaxis intratecal en leucemia meníngea. • Coriocarcinoma, cáncer de mama, cabeza y cuello y cáncer broncogénico. • Osteosarcoma no metastásico y estadíos avanzados del linfoma Hodgkin. • En combinación con otros inmunosupresores en: - Psoriasis. - Artritis reumatoide. - Poliomiositis, sarcoidosis, síndrome de Reiter. Dosis recomendada: - Consultar esquema de dosificación específico según tipo de neoplasia. EFECTOS ADVERSOS - Toxicidad limitante: Mielosupresión. - Alopecia. - Potencial emetógeno moderado. - Otros efectos significativos: Estomatitis, diarrea, neumonitis intersticial, fallo renal, cistitis y toxicidad neurológica (paresias, visión borrosa, convulsiones). PENTOSTATINA (Desoxicoformicina) Nipent® Vial 10 mg - Intravenosa - Perf IV • Tratamiento en segunda línea de la tricoleucemia activa. Dosis recomendada: - 4 mg/m2/día cada dos semanas. (572,45 ∑ /ciclo) - Toxicidad limitante: Mielosupresión. - Potencial emetógeno moderado. - Otros efectos significativos: Rash cutáneo, cefalea, edema. RALTITREXED Tomudex® Vial 2 mg - Perf IV • Tratamiento paliativo del cáncer colorrectal avanzado cuando la terapia con 5-Fluorouracilo y leucovorin es inaceptable o inapropiada. Dosis recomendada: - 3 mg/m2/día cada tres semanas. (381,34 ∑/ciclo) - Toxicidad limitante: Mielosupresión (neutropenia, anemia y trombocitopenia). - Potencial emetógeno moderado. - Otros efectos significativos: Mucositis, anorexia, artralgia e hipertonía, rash cutáneo. 480 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO MEDICAMENTO TIOGUANINA Tioguanina® Comp 40 mg - Oral INDICACIONES/POSOLOGÍA • Inducción y mantenimiento de la remisión de la leucemia mielocítica aguda (LMA), leucemia linfocítica aguda (LLA) y leucemia granulocítica crónica (LGC). Dosis recomendada: - Inducción: 2 mg/Kg/día. Dosis máx 3 mg/Kg/día. (2,12 ∑ /día) - Mantenimiento: 2-3 mg/Kg/día. (2,12 - 3,18 ∑/día) EFECTOS ADVERSOS - Toxicidad limitante: Mielosupresión. - Potencial emetógeno bajo. - Otros efectos significativos: Hepatotoxicidad (colestasis), diarrea y estomatitis, hiperuricemia. L . TER API A AN TIN EOPL ÁS ICA Y A GE NTE S IN MU NO MOD ULA DO RES 481 L01 CITOSTÁTICOS DERIVADOS DE LA VINCA, PODÓFILO Y TAXENO DERIVADOS DE LA VINCA MEDICAMENTO VINBLASTINA Vinblastina® Vial 10 mg - Intravenosa - Perf IV INDICACIONES/POSOLOGÍA • Tratamiento paliativo de la enfermedad de Hodgkin diseminada (estadíos III y IV), linfomas no Hodgkinianos (linfomas linfocítico e histiocítico). • Estados avanzados de micosis fungoide y carcinoma testicular. • Sarcoma de Kaposi y la enfermedad de Letterer-Siwe (histiocitosis X). Dosis recomendada: Se recomienda una frecuencia no superior a una vez cada siete días. - Adultos: Dosis inicial: 3,7 mg/m 2, pudiendo incrementar semanalmente 1,8 mg/m 2 Dosis máx 18,5 mg/m 2. (2,97 - 14,85 ∑ /día) - Niños: Dosis inicial: 2,5 mg/m 2, pudiendo incrementar semanalmente 1,25 mg/m 2. Dosis máx 12,5 mg/m 2. (0,56 - 2,79 ∑/día) EFECTOS ADVERSOS - Toxicidad limitante: Mielosupresión. - Alopecia severa. - Potencial emetógeno moderado. - Otros efectos significativos: Neurológicos (neuritis, paresias, parestesias), estreñimiento, broncoespasmo, hipertensión. VINCRISTINA Vincristina® EFG Vial 1 mg Vial 2 mg - Intravenosa - Perf IV • Leucemia aguda, linfoma Hodgkin y linfomas no Hodgkin. • Rabdosarcoma, neuroblastoma, tumor de Wilms y sarcoma de Kaposi. • Mieloma múltiple. Dosis recomendada: - Adultos: 1,4 mg/m2/día cada 7 días. (9,78 ∑/ciclo) - Niños: 2 mg/m2 /día cada 7 días. (3,88 ∑ /ciclo) - Toxicidad limitante: Neurotoxicidad (hiporreflexia, ataxia, mialgia, paresias, parestesias, convulsiones, depresión). - Alopecia severa (20-70%). - Potencial emetógeno bajo. - Otros efectos significativos: Mielosupresión, hipertensión, broncoespasmo, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética. 482 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO MEDICAMENTO VINDESINA Enison® Vial 5 mg - Intravenosa - Perf IV INDICACIONES/POSOLOGÍA • Carcinoma de mama avanzado o metastásico. • Adenocarcinoma pulmonar. • Carcinoma de esófago. • Linfoma no Hodgkin. • Leucemia linfocítica aguda en pediatría. Dosis recomendada: A. Tumores sólidos: - Inducción: 2,5-3,5 mg/m2 /día x 5 días. (207,77 - 290,88 ∑/ciclo) - Mantenimiento: 1-1,6 mg/m2/día durante 5 días consecutivos cada 2-3 semanas. (83,11 - 132,97 ∑/ciclo) B. Tumores hematológicos: - Inducción: 3 mg/m2 (adultos) y 4 mg/m 2 (niños) una vez a la semana. Alternativamente en niños se puede administrar 2 mg/m2 durante 2 días consecutivos una vez a la semana. (49,86 ∑/ciclo) (adultos) - Mantenimiento: 1-1,5 mg/m2/día durante 5 días consecutivos cada 2-3 semanas. (83,11 - 124,66 ∑/ciclo) EFECTOS ADVERSOS - Toxicidad limitante: Mielosupresión. - Alopecia severa. - Poder emetógeno moderado. - Otros efectos significativos: Neurológicos (hiporreflexia, paresias, parestesias, convulsiones, depresión). VINORELBINA Navelbine® Vial 10 mg Vial 50 mg - Intravenosa - Perf IV • Carcinoma pulmonar no microcítico. • Carcinoma de mama avanzado o metastásico. Dosis recomendada: - 25-30 mg/m2/día una vez a la semana. (64,36 - 77,23 ∑/ciclo) - Toxicidad limitante: Mielosupresión. - Alopecia moderada (12%). - Poder emetógeno moderado. - Otros efectos significativos: Neurológicos (hiporreflexia, paresias, parestesias, convulsiones, depresión), disnea y broncoespasmo, dolor mandibular. L . TER API A AN TIN EOPL ÁS ICA Y A GE NTE S IN MU NO MOD ULA DO RES 483 L01 CITOSTÁTICOS DERIVADOS DEL PODÓFILO MEDICAMENTO ETOPÓSIDO Lastet® Cáps 50 mg - Oral Vial 100 mg - Perf IV INDICACIONES/POSOLOGÍA • Carcinoma pulmonar microcítico. • Carcinoma testicular. • Linfomas no Hodgkin, Leucemia mieloblástica aguda (LMA). • Micosis fungoide. Dosis recomendada: - Intravenosa: 35-120 mg/m2/día durante 3-5 días consecutivos cada 3-4 semanas. (19,67 - 112,4 ∑/ciclo) - Oral: 100-200 mg/m2/día durante 3-5 días consecutivos cada 3-4 semanas. Alternativamente, 50 mg/m2 /día durante 21 días, cada 28 días. (34,45 - 114,82 ∑ /ciclo) EFECTOS ADVERSOS - Toxicidad limitante: Mielosupresión (neutropenia). - Alopecia (8-66%). - Poder emetógeno moderado. - Otros efectos significativos: Neuropatía periférica, diarrea, estomatitis, hipotensión. TENIPÓSIDO Vumón® Amp 50 mg - Perf IV • Inducción de la remisión en Leucemia linfoblástica aguda (LLA). • Neoplasias cerebrales: Glioblastoma, astrocitoma. • Carcinoma de vejiga. • Linfoma Hodgkin, reticulosarcoma, linfosarcoma. Dosis recomendada: - 300 mg/m2 repartidos en 3-5 días consecutivos cada 3 semanas. (104,7 - 174,51 ∑/ciclo) - LLA: 165 mg/m 2/día durante 2 días a la semana hasta 8-9 dosis. (153,57 - 172,76 ∑/ciclo) - Toxicidad limitante: Mielosupresión. - Alopecia severa (9%). - Poder emetógeno moderado. - Otros efectos significativos: Mucositis, disnea y broncoespasmo, hipotensión. 484 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO DERIVADOS DEL TAXENO MEDICAMENTO DOCETAXEL Taxotere® Vial 20 mg Vial 80 mg - Perf IV INDICACIONES/POSOLOGÍA • Carcinoma de mama metastásico o localmente avanzado: A.En combinación con doxorubicina en pacientes que no han recibido previamente quimioterapia para esta enfermedad B.En monoterapia en pacientes en los que ha fracasado la quimioterapia previa con antraciclinas o con un agente alquilante. • Carcinoma de pulmón no microcítico localmente avanzado o metastásico tras el fracaso de un tratamiento citostático previo. Dosis recomendada: - Cáncer de mama: 100 mg/m2/día cada 3 semanas. (1.282,82 ∑/ciclo) - Cáncer de pulmón: 75 mg/m2 /día cada 3 semanas. (962,12 ∑/ciclo) EFECTOS ADVERSOS - Toxicidad limitante: Mielosupresión. - Alopecia severa (80%). - Poder emetógeno bajo. - Otros efectos significativos: Mucositis, reacciones de hipersensibilidad aguda (hipotensión, broncoespasmo, sofocos, espasmos), rash cutáneo, retención hídrica, astenia, parestesia, artralgia y mialgia. PACLITAXEL Taxol® Vial 100 mg - Perf IV • Carcinoma de ovario en primera línea. • Carcinoma de mama avanzado o metastásico resistente o que ha recidivado tras un tratamiento citostático con antraciclinas. • Carcinoma de pulmón no microcítico en pacientes que no son candidatos a cirugía potencialmente curativa y/o radioterapia. Dosis recomendada: - 135-175 mg/m2 /día cada 3 semanas. (1.036,88 - 1.344,11 ∑/ciclo) - Toxicidad limitante: Mielosupresión. - Alopecia severa (87%). - Potencial emetógeno bajo. - Otros efectos significativos: Reacciones de hipersensibilidad aguda (hipotensión, broncoespasmo, sofocos, espasmos), rash cutáneo, retención hídrica, astenia, parestesia, artralgia y mialgia. L . TER API A AN TIN EOPL ÁS ICA Y A GE NTE S IN MU NO MOD ULA DO RES 485 L01 CITOSTÁTICOS ANTIBIÓTICOS CITOSTÁTICOS MEDICAMENTO BLEOMICINA Bleomicina® Vial 15 UI - Subcutánea - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV - Intraarterial - Intrapleural - Infiltración INDICACIONES/POSOLOGÍA • Carcinoma de células escamosas. • Enfermedad de Hodgkin. • Linfosarcoma. • Carcinoma de testículo. Dosis recomendada: - 10-20 UI/m2 una o dos veces a la semana. - La dosis acumulativa no debe superar 400 UI. (1,34 - 2,67 ∑/día) EFECTOS ADVERSOS - Toxicidad limitante: Fibrosis pulmonar. - Alopecia. - Potencial emetógeno bajo. - Otros efectos significativos: Reacción anafiláctica (hipotensión, fiebre), toxicidad mucocutánea (hiperpigmentación, prurito, etc). DACTINOMICINA (Actinomicina D) Lyovac Cosmegen® (ME) Vial 0,5 mg - Intravenosa • Tumor de Wilms. • Rabdomiosarcoma. • Carcinoma de testículo y útero. • Sarcoma de Ewing. Dosis recomendada: - Adultos: 500 mcg/día, durante 5 días consecutivos. (12,09 ∑/ciclo) - Niños: 15 mcg/Kg/día, durante 5 días consecutivos. Alternativamente 2,5 mg/m 2, en dosis fraccionadas durante 7 días. La dosis no debe exceder 15 mcg/Kg ó 400-600 mcg/m2/día, durante 5 días. - Toxicidad limitante: Mielosupresión y mucositis. - Alopecia severa. - Potencial emetógeno moderado. - Otros efectos significativos: Potenciación de los efectos de la radioterapia. DAUNORUBICINA (Daunomicina) Daunoblastina® Vial 20 mg - Intravenosa - Perf IV • Leucemia mielocítica aguda (LMA) y leucemia linfocítica aguda (LLA). • Linfoma no Hodgkin. Dosis recomendada: - En monoterapia: 60 mg/m2, durante 3 días consecutivos, cada 28 días. (72,65 ∑/ciclo) - En combinación: 45 mg/m 2 , durante 3 días consecutivos, cada 28 días. (54,49 ∑/ciclo) - La dosis acumulativa no debe superar 550 mg/m 2. - Toxicidad limitante: Mielosupresión y cardiotoxicidad. - Alopecia severa. - Potencial emetógeno moderado. - Otros efectos significativos: Mucositis. 486 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO MEDICAMENTO DOXORUBICINA (Adriamicina) Doxorubicina® Vial 50 mg - Intravenosa - Perf IV - Intraarterial - Endovesical INDICACIONES/POSOLOGÍA • Leucemia linfocítica aguda (excepto en LLA de bajo riesgo en niños) y leucemia mieloide aguda. • Sarcoma de Ewing, de tejidos blandos en adultos, rabdomiosarcoma, osteosarcoma. • Mieloma múltiple. • Enfermedad de Hodgkin y linfoma no Hodgkin. • Neuroblastoma, tumor de Wilms. • Carcinoma de pulmón microcítico, de mama y ovario, gástrico y tiroides. • Carcinoma de vejiga, testículo, útero, próstata y endometrio. • Profilaxis y tratamiento del carcinoma superficial de vejiga. Dosis recomendada: - Adultos: 60-75 mg/m2, como dosis única, cada 21 días. Alternativamente, 20 mg/m2 , durante 3 días consecutivos, cada 28 días. (58,81 - 73,51 ∑/día) - Niños: 75-90 mg/m2, como dosis única, cada 21 días. Alternativamente, 30 mg/m2 , durante 3 días consecutivos, cada 28 días. (24,5 - 29,21 ∑ /día) - La dosis acumulativa no debe superar 550 mg/m 2. - Carcinoma de vejiga superficial: En profilaxis, 50 mg una vez a la semana durante 4 semanas y luego 50 mg una vez al mes durante un año. En tratamiento, 50 mg una vez a la semana durante 2 meses. EFECTOS ADVERSOS - Toxicidad limitante: Mielosupresión y cardiotoxicidad. - Alopecia severa. - Potencial emetógeno moderado-alto. - Otros efectos significativos: Mucositis, flebosclerosis L . TER API A AN TIN EOPL ÁS ICA Y A GE NTE S IN MU NO MOD ULA DO RES 487 L01 CITOSTÁTICOS MEDICAMENTO EPIRUBICINA Farmorubicina® Vial 50 mg - Intravenosa - Perf IV - Intraarterial - Endovesical 488 INDICACIONES/POSOLOGÍA • Leucemia linfocítica aguda. • Sarcoma de partes blandas. • Enfermedad de Hodgkin y linfoma no Hodgkin. • Carcinomas de pulmón, mama y ovario. • Carcinoma gástrico, de páncreas e hígado. • Profilaxis y tratamiento del carcinoma superficial de vejiga. Dosis recomendada: - 60-90 mg/m2, como dosis única, cada 21 días. Alternativamente, 20-30 mg/m2, durante 3 días consecutivos, cada 28 días. (123,32 - 184,94 ∑/ciclo) - Carcinoma de pulmón: 120-135 mg/m2, como dosis única, cada 21 días. Alternativamente, 45 mg/m 2, durante 3 días consecutivos, cada 21 días. (246,64 - 277,48 ∑/ciclo) - La dosis acumulativa no debe superar 900-1000 mg/m2. - Carcinoma de vejiga superficial: En profilaxis, 50 mg una vez a la semana durante 4 semanas y luego 50 mg una vez al mes durante un año. En tratamiento, 50 mg una vez a la semana durante 2 meses. (57,1 ∑/día) EFECTOS ADVERSOS - Toxicidad limitante: Mielosupresión y cardiotoxicidad. - Alopecia severa. - Potencial emetógeno moderado-alto, en función de la dosis. - Otros efectos significativos: Mucositis. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO MEDICAMENTO ESTREPTOZOCINA Zanosar® (ME) Vial 1000 mg - Intravenosa - Perf IV INDICACIONES/POSOLOGÍA • Carcinoma metastásico de islotes pancreáticos. Dosis recomendada: - 500 mg/m2/día, durante 5 días consecutivos, cada 6 semanas. Alternativamente, 1000 mg/m2 /día cada semana. (378,64 ∑ /ciclo) EFECTOS ADVERSOS - Toxicidad limitante: Mielosupresión y cardiotoxicidad. - Alopecia severa. - Potencial emetógeno moderado-alto, en función de la dosis. - Otros efectos significativos: Mucositis. IDARUBICINA Zavedos® Vial 5 mg Vial 10 mg - Intravenosa • Leucemia mieloide aguda en adultos. • Leucemia linfocítica aguda en segunda línea en adultos y niños. Dosis recomendada: - Adultos: 12 mg/m2, durante 3 días, asociado a citarabina. (752,75 ∑ /ciclo) - Niños: 10 mg/m2, durante 3 días. - Toxicidad limitante: Mielosupresión. - Potencial emetógeno moderado. - Alopecia severa. - Otros efectos significativos: Cardiotoxicidad, mucositis. MITOMICINA Mitomycin C® Vial 10 mg - Intravenosa - Perf IV - Endovesical • Adenocarcinoma de estómago y páncreas. • Carcinoma de colon, vejiga y de células escamosas de cuello uterino. • Carcinoma de mama y de pulmón. Dosis recomendada: - 10-20 mg/m2/día, cada 6-8 semanas. Alternativamente, 2 mg/m2/día, durante 5 días, repetido tras dos días de descanso. (25,69 - 51,39 ∑/ciclo) - Endovesical: En tratamiento, 20-40 mg, una a tres veces a la semana hasta un total de 20 dosis. En profilaxis, 20-40 mg, una vez a la semana durante 8 semanas. (571,01 - 1.142,02 ∑/tratamiento) (228,4 - 456,81 ∑/profilaxis) - Toxicidad limitante: Mielosupresión. - Potencial emetógeno bajo. - Otros efectos significativos: Toxicidad pulmonar (disnea, tos), síndrome hemolítico urémico. L . TER API A AN TIN EOPL ÁS ICA Y A GE NTE S IN MU NO MOD ULA DO RES 489 L01 CITOSTÁTICOS01 ANTINEOPLÁSICOS MEDICAMENTO MITOXANTRONA Novantrone® Vial 20 mg - Intravenosa - Perf IV INDICACIONES/POSOLOGÍA • Carcinoma de mama. • Linfoma no Hodgkin. • Leucemia mieloide aguda (LMA); leucemia no linfocítica aguda (adultos). • Carcinoma de próstata avanzado resistente al tratamiento hormonal. • Carcinoma hepatocelular. Dosis recomendada: - Adultos: 14 mg/m2 , como dosis única, cada 21 días. (119,65 ∑/ciclo) - En terapia combinada, la dosis deberá reducirse en 2-4 mg/m2. (17,09 - 34,19 ∑/ciclo) - LMA: 10-12 mg/m 2, durante 3-5 días consecutivos, cada 21 días. (256,39 - 512,79 ∑/ciclo) EFECTOS ADVERSOS - Toxicidad limitante: Mielosupresión. - Potencial emetógeno moderado. - Alopecia. - Otros efectos significativos: Cardiotoxicidad. OTROS ANTINEOPLÁSICOS MEDICAMENTO ASPARRAGINASA Kidrolase® (ME) Erwinase® (ME) Vial 10000 UI - Intramuscular - Perf IV 490 INDICACIONES/POSOLOGÍA • Inducción de la remisión de la leucemia linfocítica aguda (LLA). Dosis recomendada: - 1000 UI/Kg/día, durante 10 días consecutivos, por vía intravenosa. Alternativamente, 6.000 UI/m2, cada 3 días, hasta completar 9 dosis. (177,74 - 1.280,01 ∑/ciclo) - 10.000 UI/m 2 los días 16 al 20 y 23 al 27 (Protocolo PETHEMA LAL alto riesgo). (22,91 ∑/ciclo) - 10.000 UI/m 2 los días 10-12, 17-19 y 24-26 (Protocolo PETHEMA LAL riesgo intermedio). (296,23 ∑/ciclo) - En monoterapia: 200 UI/Kg/día, durante 28 días. (716,8 ∑/ciclo) EFECTOS ADVERSOS - Toxicidad limitante: Reacciones de hipersensibilidad (rash, urticaria, edema facial, hipotensión). - Potencial emetógeno bajo. - Otros efectos significativos: Hipofunción pancreática, desórdenes hepáticos (hipofibrinogenia e hipoalbuminemia), hiperamonemia. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO MEDICAMENTO CARBOPLATINO Paraplatín® Vial 450 mg - Perf IV INDICACIONES/POSOLOGÍA • Carcinoma de ovario. • Carcinoma de pulmón microcítico. • Carcinoma epidermoide de cabeza y cuello. • Carcinoma de vejiga invasivo. Dosis recomendada: - En monoterapia: 400 mg/m2/día, cada 28 días. (276,32 ∑ /día) EFECTOS ADVERSOS - Toxicidad limitante: Mielosupresión. - Potencial emetógeno moderado. - Otros efectos significativos: Nefrotoxicidad, ototoxicidad, parestesias. CISPLATINO Cisplatino® Vial 100 mg - Perf IV - Intraarterial - Intraperitoneal • • • • - Toxicidad limitante: Nefrotoxicidad. - Alopecia moderada. - Potencial emetógeno elevado. - Otros efectos significativos: Mielosupresión, desórdenes electrolíticos (hipomagnesemia, hipokalemia e hipocalcemia), neuropatía periférica, ototoxicidad, neuritis óptica. Carcinoma de testículo. Carcinoma de ovario y cérvix. Carcinoma de vejiga. Carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello. • Carcinoma de estómago y esófago. • Carcinoma de pulmón no microcítico. • Tumor cerebral (meduloblastoma, gliomas, neuroblastoma). • Otros: Osteosarcoma, melanoma y mama. Dosis recomendada: - Consultar esquema de dosificación específico según tipo de neoplasia. L . TER API A AN TIN EOPL ÁS ICA Y A GE NTE S IN MU NO MOD ULA DO RES 491 L01 CITOSTÁTICOS0 MEDICAMENTO IRINOTECÁN Campto® Vial 40 mg Vial 100 mg - Perf IV INDICACIONES/POSOLOGÍA • Cáncer colorrectal avanzado: A.En combinación con 5-Fu y ácido folínico en pacientes sin una quimioterapia anterior para la enfermedad avanzada. B.En monoterapia en pacientes en los que ha fracasado la quimioterapia previa con 5-Fu. Dosis recomendada: - En terapia combinada: 180 mg/m2, cada 15 días. (546,4 ∑/ciclo) - En monoterapia: 350 mg/m2/día, cada 21 días. (1.062,46 ∑/ciclo) EFECTOS ADVERSOS - Toxicidad limitante: Mielosupresión y diarrea tardía. - Alopecia moderada. - Potencial emetógeno alto. - Otros efectos significativos: Síndrome agudo tipo colinérgico (diarrea precoz, sudoración, dolor abdominal, lagrimeo, calambres). MYCOBACTERIUM BOVIS Inmucyst BCG® Vial 27 mg - Endovesical • Carcinoma superficial de células transicionales y del carcinoma in-situ (CIS) de la vejiga. Dosis recomendada: - Inducción: Una instilación de 3 viales, una vez a la semana, durante 6 semanas. Descanso terapéutico de 6 semanas, y continuar con una instilación semanal de 3 viales, durante 3 semanas más. - Mantenimiento: Una instilación semanal de 3 viales durante 3 semanas, cada 6 meses, hasta el mes 36. (63,38 ∑/semana) - Fiebre. - Disuria, polaquiuria y hematuria. - Otros efectos significativos: Infección del tracto urinario, retracción vesical, prostatitis granulomatosa, rash cutáneo. 492 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO MEDICAMENTO TOPOTECÁN Hycamtín® Vial 4 mg - Perf IV INDICACIONES/POSOLOGÍA • Carcinoma metastásico de ovario, después de fracaso de la terapia de primera línea o posteriores. Dosis recomendada: - 1,5 mg/m2/día, durante 5 días consecutivos, cada 21 días. (1.152,79 ∑/ciclo) EFECTOS ADVERSOS - Toxicidad limitante: Mielosupresión. - Alopecia moderada. - Potencial emetógeno moderado. - Otros efectos significativos: Hipotensión, diarrea, cefalea, astenia. L . TER API A AN TIN EOPL ÁS ICA Y A GE NTE S IN MU NO MOD ULA DO RES 493 L01 CITOSTÁTICOS PREVENTIVOS DE EFECTOS SECUNDARIOS DE ANTINEOPLÁSICOS MEDICAMENTO AMIFOSTINA Ethyol® Vial 500 mg - Perf IV INDICACIONES/POSOLOGÍA • Profilaxis de la nefrotoxicidad en pacientes con tumores sólidos avanzados de origen no germinal a tratamiento con regímenes que incluyan cisplatino, con dosis unitarias de cisplatino que oscilen entre 60-120 mg/m 2, y que cumplan el siguiente criterio: insuficiencia renal previa, con una creatinina sérica superior a 1,5 mg/dL. Dosis recomendada: - La dosis inicial se debe correlacionar con la dosis de cisplatino: 100-200 mg/m2: 910 mg/m 2 60-100 mg/m2: 740 mg/m 2 (477,44 - 587,13 ∑ /día) EFECTOS ADVERSOS - Sistema cardiovascular: Hipotensión y ruborización. - Sistema gastrointestinal: Náuseas y/o vómitos. - Sistema endocrino: Hipocalcemia. - Otros efectos significativos: Escalofríos, mareo, somnolencia. MESNA Uromitexán® Amp 200 mg - Intravenosa • Prevención de la toxicidad de las vías urinarias en los tratamientos con oxazafosforinas (ciclofosfamida, ifosfamida). • Prevención y tratamiento de cistitis en terapias con antineoplásicos. Dosis recomendada: - La dosis habitual es el 20% de la dosis de oxazafosforina: la primera en el momento de la administración de la oxazafosforina, la segunda a las 4 horas y la última a las 8 horas. (3,65 ∑ /día) - Náuseas y vómitos, diarrea o cefalea (con dosis superiores a 60 mg/Kg). 494 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO MEDICAMENTO FOLINATO cálcico Lederfolín® Amp 3 mg/1 mL Vial 50 mg + amp disolvente Vial 350 mg - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV INDICACIONES/POSOLOGÍA • Terapéutica de rescate de metotrexato: A. Pauta estándar: 120 mg (IM, IV, Perf IV) durante las primeras 12-24 horas desde la administración del metotrexato, continuando con 12 mg (IM)/6 horas durante 48-72 horas. Determinar nivel plasmático de metotrexato y creatinina sérica transcurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento. (27,5 ∑/tratamiento) B. Pauta de rescate ampliado (si tras 24 horas de tratamiento el nivel de metotrexato es superior a 5x 10 -6 M y/o creatinina sérica doble al valor previo al tratamiento con metotrexato): 100 mg/m2/3 horas hasta que las concentraciones séricas de metotrexato sean inferiores a 5x 10 -8 M. • Sobredosificación de metotrexato: 75 mg en perf IV de 12 horas, continuando con 12 mg (IM)/6 horas durante 24 horas. (20,14 ∑ /tratamiento) • Modulación del efecto del 5-fluoruracilo (5-FU): Administrar antes del 5- FU Pauta de 5 días: 200 mg/m2/día vía IV lenta (10 min) durante 5 días. Administrar el 5-FU inmediatamente después de la administración del ácido folínico. (245,73 ∑/tratamiento) Pauta semanal: 500 mg/m2 en perf IV de 2 horas. Administrar el 5-FU transcurrida una hora desde la administración del ácido folínico. (122,86 ∑/semana) EFECTOS ADVERSOS - Leucopenia, trombocitopenia. - Náuseas, vómitos, diarrea, estomatitis, estreñimiento. - Letargia/fatiga, alopecia, dermatitis, anorexia. L . TER API A AN TIN EOPL ÁS ICA Y A GE NTE S IN MU NO MOD ULA DO RES 495 L02 TERAPIA ENDOCRINA ANÁLOGOS DE HORMONAS LIBERADAS DE GONADOTROFINAS GOSERELINA acetato Zoladex® 496 Jer Depot 3,6 mg Jer Depot 10,8 mg - Subcutánea • Carcinoma de mama, carcinoma de próstata, endometriosis y fibromas uterinos: 3,6 mg/28 días ó 10,8 mg/84 días. (103,62 ∑/mes) • Disminución del grosor del endometrio antes de su ablación: 7,2 mg/28 días. (207,29 ∑/tratamiento) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO GOSERELINA acetato Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Análogo sintético de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH). Su administración crónica produce la inhibición de la secreción de la LHRH hipofisiaria originando una disminución de las concentraciones séricas de testosterona a nivel de castración. Efectos adversos: Dolor óseo, sofocos y sudoración. También se ha descrito hipotensión o hipertensión, artralgia, disminución de la líbido y cambios de carácter (depresión). Precauciones de uso: - En el hombre y al inicio del tratamiento con goserelina, considerar la utilización de un antiandrógeno para prevenir el aumento incial de testosterona sérica. Indicaciones: - Carcinoma de próstata avanzado. - Carcinoma de mama en pacientes pre y peri-menopáusicas. - Endometriosis. - Fibromas uterinos. - Disminución del grosor del endometrio antes de su ablación. L . TER API A AN TIN EOPL ÁS ICA Y A GE NTE S IN MU NO MOD ULA DO RES 497 L02 TERAPIA ENDOCRINA ANTINEOPLÁSICOS QUE ACTÚAN SOBRE ANDRÓGENOS FLUTAMIDA Eulexín® Comp 250 mg - Oral • Carcinoma de próstata metastásico (estadío D2) en combinación con agonistas de la LHRH: 250 mg/8 horas. (2,85 ∑/día) ANTINEOPLÁSICOS QUE ACTÚAN SOBRE PROGESTÁGENOS MEGESTROL acetato Maygace® Comp 160 mg - Oral • Carcinoma de mama avanzado: 160 mg/24 horas. (1,42 ∑/día) • Carcinoma de endometrio: 160-320 mg/24 horas. (1,42 - 2,85 ∑ /día) Maygace® altas dosis Susp 200 mg/5 mL 240 mL - Oral • Anorexia, caquexia o pérdida de peso significativa en pacientes con SIDA: 800 mg (20 mL)/24 horas. Posteriormente, ajustar la dosis según respuesta clínica, entre 400-800 mg/24 horas. (7,93 ∑/día) ANTINEOPLÁSICOS QUE ACTÚAN SOBRE ESTRÓGENOS TAMOXIFENO citrato Tamoxifeno® 498 Comp 10 mg - Oral • Carcinoma de mama: - Adyuvante: 10-20 mg/12 horas. (0,26 - 0,51 ∑/día) - Tratamiento: 20-40 mg/24 horas. (0,51 - 1,03 ∑ /día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO FLUTAMIDA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Antiandrógeno no esteroídico. Inhibe la captación de andrógenos por los tejidos receptores. Efectos adversos: Ginecomastia y/o sensibilidad mamaria. Sofocos, náuseas y vómitos, aumento del apetito y elevación transitoria de las transaminasas hepáticas. En tratamientos prolongados puede producir disminución de la líbido e impotencia. Precauciones de uso: - Realizar periódicamente pruebas de función hepática. Indicaciones: - Carcinoma de próstata avanzado (estadío D2) en combinación con agonistas de la LHRH. MEGESTROL acetato Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Progestágeno sintético. Actúa mediante dos mecanismos: A nivel del núcleo celular, actuando sobre la cromatina y disminuyendo la síntesis de ARN y ADN, y por bloqueo hipofisiario con disminución de la tasa de gonadotropinas. Efectos secundarios: Aumento de peso, náuseas y diarrea, hemorragia vaginal, rash cutáneo y alteraciones tromboembólicas. Precauciones de uso: - En pacientes con antecedentes de tromboflebitis. Indicaciones: - Carcinoma de mama avanzado. - Carcinoma de endometrio. - Anorexia, caquexia o pérdida de peso significativa en pacientes con SIDA (Maygace® altas dosis). TAMOXIFENO citrato Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Antiestrógeno no esteroideo. Efectos secundarios: Sofocos, hemorragia vaginal. Náuseas y vómitos. Edema, rash cutáneo e hipercalcemia. Trombocitopenia. Precauciones de uso: - Realizar controles periódicos hematológicos, que incluyan el recuento plaquetario. - Controlar la función hepática, el nivel de triglicéridos y colesterol sanguíneos. - Se ha descrito un aumento de la incidencia de cambios en ovarios y/o endometrio (hiperplasia, pólipos y tumores) en mujeres premenopáusicas. Indicaciones: - Carcinoma de mama. L . TER API A AN TIN EOPL ÁS ICA Y A GE NTE S IN MU NO MOD ULA DO RES 499 L03 INMUNOMODULADORES ALDESLEUKINA Proleukín® 500 Vial 18 MUI (1 mg) - Subcutánea - Perf IV Esquemas definidos: A. Semanas 1 y 4: 20 x 10 6 UI/m 2 vía subcutánea, 3 veces por semana. Semanas 2 y 3: 5 x 10 6 UI/m 2 vía subcutánea, 3 veces por semana. El ciclo se repite cada 11 semanas. (65,77 - 263,08 ∑/día) B. Inducción: 18 x 1 0 6 UI/m 2/24 horas (infusión continua) durante 5 días, descansar 2-6 días y continuar 5 días más, seguido de tres semanas de descanso. - Mantenimiento: 18 x 10 6 UI/m 2 /24 horas (infusión continua) durante 5 días, cada 4 semanas. (236,77 ∑/día) C. 600.000 UI/Kg/8 horas en perfusión IV de 15 min durante 4-5 días; descansar 4-5 días y repetir el mismo. El ciclo se repite cada 3 meses. (920,77 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ALDESLEUKINA Contraindicaciones: Enfermedad cardíaca severa preexistente. Infección activa grave a tratamiento con antibióticos. Insuficiencia pulmonar. Insuficiencia renal o hepática severas. Metástasis cerebrales o convulsiones. Enfermedad autoinmune. Acción: Induce la proliferación y diferenciación de los linfocitos T y activa otros mediadores de la respuesta inmune como las células citotóxicas naturales (células NK). Efectos adversos: Síndrome de extravasación capilar: Hipotensión, edema y ascitis, aumento de peso, oliguria. Arritmias, infarto de miocardio. Náuseas y vómitos, diarrea, hiperbilirrubinemia, fiebre, escalofríos y disnea. Anemia, eritema y prurito, somnolencia y confusión. Precauciones de uso: - En pacientes con historial de enfermedad pulmonar, enfermedad autoinmune o depresión de médula ósea. - Realizar periódicamente recuento leucocitario completo y diferencial, recuento de plaquetas y bioquímica sanguínea. Indicaciones: - Carcinoma renal metastásico. L . TER API A AN TIN EOPL ÁS ICA Y A GE NTE S IN MU NO MOD ULA DO RES 501 L03 INMUNOMODULADORES INTERFERÓN ALFA-2b Intrón A® 502 Vial 5 MUI + Jer monodosis 0,5 mL Vial 10 MUI + Jer monodosis 1 mL Pluma multidosis 18 MUI/1,2 mL Pluma multidosis 30 MUI/1,2 mL Pluma multidosis 60 MUI/1,2 mL - Subcutánea - Perf IV • Hepatitis B crónica: 5-10 MUI 3 días/semana. (73,54 - 145,83 ∑ /semana) • Hepatitis C crónica y mieloma múltiple: 3 MUI 3 días/semana. (44,82 ∑/semana) • Linfoma folicular y tumor carcinoide: 5 MUI 3 días/semana. (73,54 ∑ /semana) • Sarcoma de Kaposi asociado a SIDA: 10-20 MUI 3 días/semana. (145,83 - 291,72 ∑/semana) • Tricoleucemia: 2 MUI/m2/día 3 días/semana. (52,59 ∑/semana) • Leucemia mieloide crónica: 4-10 MUI/m2/día. (236,53 - 757,56 ∑/semana) • Melanoma maligno: - Inducción: 20 MUI/m2/día, 5 días a la semana durante 4 semanas. (4.283,23 ∑/inducción) - Mantenimiento: 10 MUI/m2/día, 3 días/semana. (324,67 ∑/semana) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO INTERFERÓN ALFA-2b Contraindicaciones: Enfermedad cardíaca severa preexistente. Insuficiencia renal o hepática severas. Hepatitis crónica con cirrosis hepática. Hepatitis crónica a tratamiento con inmunosupresores. Enfermedad autoinmune. Enfermedad tiroidea no controlada adecuadamente con tratamiento convencional. Epilepsia y/o afectación de la función del SNC. Acción: Induce la expresión de determinados genes y la represión de otros, tras interaccionar con receptores en la membrana celular. Efectos adversos: Síndrome pseudogripal, mialgia, fiebre, cansancio, escalofríos, astenia, cefalea y náuseas. Reacciones en el lugar de inyección: Inflamación, dolor, hipersensibilidad. Vómitos, diarrea, artralgias, somnolencia, sequedad de boca, alopecia, vértigos, ansiedad, aumento de la sudoración, hipotensión, vasodilatación y palpitaciones, depresión, despersonalización, suicidio, crisis epilépticas, arritmias, alteraciones analíticas (leucopenia, linfopenia, trombopenia y elevación de los niveles de GOT, GPT, GGT, LDH y fosfatasa alcalina). Reaciones de hipersensibilidad: Urticaria, angioedema, broncoconstricción. Precauciones de uso: - En pacientes con historial de enfermedad pulmonar, diabetes mellitus o depresión de médula ósea. - En pacientes con insuficienca cardíaca congestiva, infarto de miocardio y/o arritmias. - Realizar periódicamente recuento leucocitario completo y diferencial, recuento de plaquetas y bioquímica sanguínea, incluyendo pruebas de función hepática. - En el tratamiento de la hepatitis C crónica modificar la dosis en función de parámetros analíticos (ver pág. 453). Indicaciones: - Hepatitis B crónica. - Hepatitis C crónica. - Tricoleucemia. - Leucemia mieloide crónica cromosoma Filadelfia o translocación bcr/abl positiva. - Mieloma múltiple. - Linfoma folicular. - Tumor carcinoide. - Sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA. - Melanoma maligno. L . TER API A AN TIN EOPL ÁS ICA Y A GE NTE S IN MU NO MOD ULA DO RES 503 L03 INMUNOMODULADORES INTERFERÓN BETA-1a Avonex® Vial 30 mcg + Jer Disolvente - Intramuscular 30 mcg/semana, vía intramuscular. (436,23 ∑/2 semanas) Rebif® Jer 22 mcg Jer 44 mcg - Subcutánea 44 mcg, 3 veces por semana, vía subcutánea cuando se inicia por primera vez se recomienda administrar 8,8 mcg (0,1 mL de Jer 44 mcg, o bien, 0,2 mL de Jer 22 mcg) las dos primeras semanas, 22 mcg (0,25 mL de Jer 44 mcg, o bien, el total de Jer 22 mcg) las semanas 3 y 4, y la dosis completa a partir de la 5º semana. Se recomienda administrar 22 mcg, 3 veces por semana en los pacientes que no toleran dosis de 44 mcg. (414,43 - 621,63 ∑/2 semanas) INTERFERÓN BETA-1b Betaferón® 504 Jer 9,6 MUI (0,3 mg) - Subcutánea 0,25 mg (8 MUI)/48 horas. (328,68 ∑/2 semanas) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO INTERFERÓN BETA Contraindicaciones: Historia de alteraciones depresivas graves y/o ideación suicida. Epilepsia no controlada adecuadamente mediante tratamiento. Acción: Reduce la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones en esclerosis múltiple. Interferón beta-1a: Polipéptido glicosilado de origen recombinante y con una secuencia de aminoácidos idéntica al interferón beta humano. Interferón beta-1b: Se diferencia del interferón humano en que no está glicosilado, carece del aminoácido metionina en el extremo N-terminal y en posición 17 la cisteína está sustituída por serina. Efectos adversos: Síndrome pseudogripal, mialgia, fiebre, artralgias, escalofríos, astenia, cefalea y náuseas. Reacciones en el lugar de inyección, inflamación, dolor, hipersensibilidad, necrosis. Diarrea, anorexia, vómitos, insomnio, vértigos, ansiedad, erupciones cutáneas, vasodilatación y palpitaciones, depresión, despersonalización, suicidio, crisis epilépticas, arritmias, alteraciones analíticas: Leucopenia, linfopenia, trombopenia y elevación de los niveles de GOT, GPT, GGT y fosfatasa alcalina. Reacciones de hipersensibilidad. Pueden aparecer anticuerpos frente a interferón beta (1a ó 1b), que se asocia con una reducción de la eficacia clínica. En mujeres pre-menopáusicas trastornos de la mestruación (Interferón beta 1b). Precauciones de uso: - En pacientes cardiópatas descartar el empeoramiento de su situación clínica al inicio del tratamiento. - En pacientes con insuficiencia renal o hepática y mielosupresión grave. - Realizar periódicamente recuento leucocitario completo y diferencial, recuento de plaquetas y bioquímica sanguínea incluyendo pruebas de función hepática. - En caso de estar a tratamiento con antiepilépticos, se deben monitorizar los niveles de los mismos. Indicaciones: - Avonex®: Esclerosis múltiple recidivante-remitente, en pacientes capaces de andar (EDSS ≤ 3,5) que hayan presentado al menos 2 brotes recurrentes de disfunción neurológica durante los tres años anteriores al inicio del tratamiento, (o bien 1 recaída/año si el tiempo de evolución es menor a tres años) sin evidencia de progresión neurológica entre ellas. - Rebif®: Esclerosis múltiple recidivante-remitente, capaces de andar (EDSS ≤ 5), que hayan presentado al menos 2 brotes recurrentes de disfunción neurológica durante los dos años anteriores. - Betaferón®: • Esclerosis múltiple recidivante-remitente: Para reducir la frecuencia y gravedad de las recaídas clínicas en pacientes capaces de andar (EDSS ≤ 5,5), que hayan sufrido, al menos, dos ataques de disfunción neurológica durante el período de los dos años anteriores, seguidos de recuperaciones completas o incompletas. • Esclerosis múltiple secundaria progresiva: Para ralentizar la progresión de la enfermedad y para la reducción de la frecuencia de las exacerbaciones clínicas, en pacientes con y sin exacerbaciones y en todos los niveles de incapacidad investigados. L . TER API A AN TIN EOPL ÁS ICA Y A GE NTE S IN MU NO MOD ULA DO RES 505 L03 INMUNOMODULADORES INFLIXIMAB Remicade® 506 Vial 100 mg/20 mL - Perf IV • Tratamiento de la enfermedad de Crohn activa grave: Infusión única de 5 mg/Kg durante 2 horas. (1.999,23 ∑/tratamiento) • Tratamiento de la enfermedad de Crohn fistulizante: Tres dosis de 5 mg/Kg en perf IV de 2 horas, las semanas 0, 2 y 6 de tratamiento. (5.997,69 ∑ /tratamiento) En caso de recivida o recaída se puede repetir la dosis en las 14 semanas después de la última administración. • Artritis reumatoide: 3 mg/Kg en perf IV de 2 horas, las semanas 0, 2 y 6 de tratamiento y posteriormente, una dosis cada 8 semanas. (1.199,54 ∑ /dosis) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO INFLIXIMAB Contraindicaciones: Sepsis, infecciones manifestadas clínicamente y/o abcesos. Acción: Anticuerpo monoclonal quimérico que neutraliza la actividad del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa). Efectos adversos: Neurológicos: Cefalea, vértigo/mareo. Cardiovasculares: Hipertensión, enrojecimiento facial. Respiratorios: Infección del tracto respiratorio (bronquitis, neumonía), disnea, sinusitis, tuberculosis. Gastrointestinales: Náuseas, diarrea, dolor abdominal, dispepsia. Dermatológicos: Rash, prurito, urticaria, aumento de la sudoración, sequedad cutánea. Urológicos: Infecciones del tracto urinario. Fatiga, dolor torácico. Otras: Reacciones de hipersensibilidad tardía e inmediata, alteraciones linfoproliferativas (linfoma, mieloma), infecciones, enfermedades autoinmunes (síndrome pseudolúpico). Precauciones de uso: - Riesgo de hipersensibilidad tardía tras la readministración de infliximab 15 semanas después de la última infusión, así como tras un período libre de 2-4 años sin tratamiento con infliximab. - Para prevenir la reacciones de hipersensibilidad durante la infusión, se recomienda administrar previamente antihistamínicos y/o paracetamol. - Antes de iniciar el tratamiento se debe descartar la existencia de tuberculosis activa o latente y durante el mismo, se debe suspender Infliximab ante la aparición de signos o síntomas sugerentes de tuberculosis (tos persistente, debilidad/pérdida de peso o fiebre). Indicaciones: - Tratamiento de la enfermedad de Crohn activa grave, en pacientes que no han respondido a pesar de un curso de terapia completo y adecuado con un corticoesteroide y/o un inmunosupresor. - Tratamiento de la enfermedad de Crohn fistulizante en pacientes que no han respondido a pesar de un curso de terapia completo y adecuado con tratamiento convencional. - Tratamiento de la artritis reumatoide en: Continuación en pág. siguiente L . TER API A AN TIN EOPL ÁS ICA Y A GE NTE S IN MU NO MOD ULA DO RES 507 L03 INMUNOMODULADORES Continuación - Tratamiento de la artritis reumatoide en: A.Pacientes en los que la utilización de al menos 2 medicamentos modificantes de la enfermedad, más relevantes, como terapia única o combinada, siempre que uno fuese metotrexato hayan fracasado o mostrasen toxicidad. Se consideran medicamentos más relevantes: leflunomida, metotrexato y sulfasalazina, los cuales deben administrarse a las dosis y con una duración de: - Leflunomida 20 mg/día durante 3 meses. - Metotrexato 7,5 mg/semana x 4 semanas. Si no se obtiene respuesta aumentar a 15 mg/semana durante 4 semanas, y si no se obtiene respuesta aumentar a 20 mg/semana. - Sulfasalazina 2 g/día durante 3 meses. B.Pacientes con menos de 2 años de actividad desde el establecimiento de la enfermedad y que presentan mal pronóstico*: Se exige la utilización previa de 3 agentes modificantes de la enfermedad (o dos + una combinación) siendo uno el metotrexato. * Aspectos para establecer el pronóstico de la enfermedad y considerar su agresividad: 1. Edad de inicio <35 años. 2. Título sérico elevado del Factor Reumatoide: >100 U% mediante determinación nefelométrica. 3. Proteina C reactiva >2,5 veces el valor máximo del rango de normalidad o Velocidad de sedimentación >50 en la primera hora. 4. >20 articulaciones inflamadas y dolorosas. 5. Evidencia radiológica de erosiones en las articulaciones. 6. Nódulos subcutáneos u otras manifestaciones extra-articulares en cualquier localización. Los pacientes deben presentar 4 de los 6 factores anteriores, aunque la presencia de los factores 4, 5 y 6 se consideran indicativos de gravedad para instaurar tratamiento con infliximab. 508 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO 03 MIORRELAJANTES CRITERIOS DE UTILIZACIÓN DE INFLIXIMAB EN ARTRITIS REUMATOIDE Pacientes con diagnóstico de Artritis Reumatoide Pacientes incluidos en el grupo A SÍ Iniciar tratamiento con Infliximab NO SÍ Pacientes incluidos en el grupo B NO Considerar la utilización de otros tratamientos L . TE R APIA AN TIN EOPL ÁS ICA Y AG E NTE S INMU NOM ODU LAD ORE S 509 M APARATO LOCOMOTOR M01 ANTIINFLAMATORIOS Y ANTIRREUMÁTICOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE) CLASIFICACIÓN SALICILATOS Ácido acetilsalicílico (ver pág. 576). DER. ARILPROPIÓNICOS Naproxeno: Caracterizado por una vida media de eliminación intermedia, precisa dos administraciones diarias. Se asocia con menor riesgo de gastropatías y hepatotoxicidad. DER. ÁCIDO ACÉTICO Diclofenaco: Presenta una vida media de eliminación rápida, por lo que debe ser administrado a intervalos de 8-12 horas. Presenta un menor riesgo de gastropatías y alteraciones de la coagulación. Indometacina: Caracterizada por su elevada potencia antiinflamatoria, presenta una incidencia superior a otros AINE de efectos neurológicos, por lo que no se aconseja en pacientes con Parkinson, demencia o epilepsia. Es el AINE de elección en el tratamiento de la gota aguda. DER. ÁCIDO ENÓLICO Pirazolonas: Metamizol (ver pág. 582). Piroxicam: Se caracteriza por una vida media de eliminación prolongada, lo que permite la administración en una sola toma diaria. Por contra, presenta la desventaja de un mayor riesgo de efectos secundarios (gastropatías) por acumulación, especialmente en ancianos y en tratamientos prolongados. El tiempo necesario para alcanzar su máximo efecto clínico es de 2-3 semanas. 512 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO INDICACIONES • Trastornos patológicos crónicos que afecten al conjunto músculo-esquelético u osteoarticular, y en los que la inflamación sea el síntoma principal. Es más eficaz la utilización de analgésicos como el paracetamol o medidas físicas o de rehabilitación en procesos articulares degenerativos consecuencia del envejecimiento natural, en los que predomine el componente del dolor. • Artritis reumatoide: Reducen los signos y síntomas de la inflamación, aunque por sí mismos no eliminan las causas subyacentes de ésta. Se deberá administrar dosis completas de AINE al menos dos o tres semanas antes de considerar un cambio. • Gota: Los AINE son el tratamiento de primera elección en la gota aguda. Asimismo, están indicados en la profilaxis de gota aguda por movilización de uratos durante los primeros meses de tratamiento con antihiperuricémico. • Cuadros de dolor agudo: Todos los AINE poseen eficacia analgésica similar, siendo de utilidad en cuadros dolorosos de intensidad leve o moderada. Debido al riesgo potencial de reacciones adversas (gastropatías, alteraciones renales y de la coagulación) deberán utilizarse sólo en pacientes que no respondan a otros analgésicos. • Dolor crónico neoplásico. Los AINE son especialmente útiles en procesos dolorosos en los que predomina el componente inflamatorio (invasión tumoral ósea, distensión de vísceras sólidas, etc.) COMIENZO DE ACCIÓN DE ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS Diclofenaco Ibuprofeno Indometacina Naproxeno Metamizol Paracetamol Piroxicam COMIENZO DE ACCIÓN (VÍA ORAL) Acción Analgésica Acción Antiinflamatoria 15-30 min 3 días 30 min 1-7 días 30 min 1-7 días 1 hora 1-14 días 30 min-1 hora 30 min 15 min 7-12 días M . A PA R AT O L O C O M O T O R 513 M01 ANTIINFLAMATORIOS Y ANTIRREUMÁTICOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES DICLOFENACO sódico Voltarén® Amp 75 mg/3 mL - Intramuscular Diclofenaco® EFG Comp 50 mg - Oral Sup 100 mg - Rectal • Tratamiento inicial en crisis agudas de cólico renal y en dolor postoperatorio: 75 mg/24 horas durante un período máximo de 2 días. Dosis máx 150 mg/día. (0,26 - 0,52 ∑/día) - Adultos: Dosis inicial 50-100 mg. Dosis mantenimiento: 50 mg/8-12 horas. Dosis máx 200 mg/día. - Niños de 1-12 años: 0,5-3 mg/Kg/día. (0,1 - 0,16 ∑/día) 100 mg/día, preferentemente al acostarse. (0,12 ∑ /día) INDOMETACINA Inacid® Cáps 25 mg - Oral • Artritis reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante: Dosis inicial: 25 mg/8-12 horas, incrementando 25-50 mg/semana hasta una dosis de mantenimiento de 150-200 mg/día. (0,07 - 0,28 ∑/día) • Gota aguda: 50 mg/8 horas. (0,11 - 0,21 ∑/día) • Dismenorrea primaria, alteraciones musculoesqueléticas agudas: 25 mg/8 horas. (0,11 - 0,14 ∑/día) Dosis máx 200 mg/día Artrinovo® Artrinovo Débil® Sup 100 mg Sup 50 mg - Rectal 50-100 mg por la noche y en caso necesario otro por la mañana. Dosis máx 200 mg/día. 514 G UÍA FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL EJO ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE) Contraindicaciones: Úlcera gastroduodenal. Pacientes asmáticos en los que otros agentes inhibidores de las prostaglandinas desencadenen ataques de asma, urticaria o rinitis aguda. Vía rectal: Historia reciente de proctitis. Acción: Antiinflamatoria, analgésica, antipirética. Mecanismo de acción principal relacionado con la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, por inactivación reversible, de la enzima ciclooxigenasa. Efectos adversos: Gastrointestinales: Dispepsia, pirosis y molestias abdominales, úlcera gástrica o duodenal. Presentan mayor riesgo de gastropatías los AINE de vida media larga como el piroxicam. Hepatotoxicidad, con elevación asintomática de enzimas hepáticas. Neurológicas: Cefalea, vértigo, confusión, aturdimiento. La indometacina presenta mayor incidencia de efectos neurológicos por su mayor penetración a través de la barrera hematoencefálica. Reacciones de hipersensibilidad, especialmente pacientes con asma bronquial, poliposis nasal y rinitis. Precauciones de uso: - Debido a que los AINE inhiben la agregación de las plaquetas y prolongan el tiempo de sangría, se administrarán con precaución en pacientes con alteraciones de la coagulación o a tratamiento con anticoagulantes orales. Si el paciente va a ser sometido a una intervención quirúrgica el tratamiento con un AINE (excepto el ácido acetilsalicílico, ver pág. 109) se suspenderá 24-48 horas antes. - Pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de lesiones gastroduodenales (edad superior a 65 años, antecedentes de enfermedad ulcerosa, dosis altas, tratamientos prolongados, o utilización conjunta de otros medicamentos potencialmente ulcerogénicos) se recomienda realizar profilaxis medicamentosa antiulcerosa. (ver pág. 7). - Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis, ascitis y con insuficiencia renal son más susceptibles a los efectos adversos a nivel renal. Debido al riesgo de hiperpotasemia se realizará especial control en pacientes a tratamiento con ahorradores de potasio o IECAs. Indometacina: Pacientes con alteraciones psiquiátricas, epilepsia, enfermedad de Parkinson. Indicaciones: - Artritis reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante. - Alteraciones musculoesqueléticas agudas. - Dismenorrea primaria. - Inflamaciones y tumefacciones post-traumáticas. - Dolor crónico neoplásico con afectación musculoesquelética (naproxeno) o lesión mecánica de pleura-peritoneo. - Ataques agudos de gota: Indometacina, naproxeno. M . A PA R AT O L O C O M O T O R 515 M01 ANTIINFLAMATORIOS Y ANTIRREUMÁTICOS NAPROXENO Naproxeno® EFG Comp 500 mg - Oral • Artritis reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante. Alteraciones músculoesqueléticas agudas: 250-500 mg/12 horas o bien 250 mg por la mañana y 500 mg por la noche. • Dismenorrea primaria: 250 mg/6-8 horas. • Gota aguda: Dosis inicial 750 mg, continuando posteriomente con 250 mg/8 horas. Dosis máx 1.250 mg (0,21 - 0,32 ∑/día) Liotabs 20 mg - Oral - Sublingual • Procesos crónicos: 20 mg/24 horas. • Trastornos musculoesqueléticos agudos: Iniciar con 40 mg/día repartido en 1-2 administraciones durante dos días, continuando posteriormente con 20 mg/día durante 7-14 días. Dosis máx 40 mg/día. (0,21 - 0,43 ∑/día) PIROXICAM Feldene Flas® 516 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO M02 ANTIINFLAMATORIOS TÓPICOS BENCIDAMINA clorhidrato Tantum Tópico® Pomada 3% 60 g - Tópica Aplicar 1-4 veces al día con un ligero masaje. (1,06 ∑/día) PIKETOPROFENO clorhidrato Calmatel® Crema 1,8% 60 g - Tópica Aplicar 3 veces al día con un ligero masaje o con un vendaje oclusivo. (2,96 ∑ /día) SALICILATO DE DIETILAMINA / MIRTECAÍNA Algesal Activado® Pomada 60 g - Tópica Aplicar 3-4 veces al día con un ligero masaje. (1,39 ∑ /día) SALICILATO DE PICOLAMINA Algiospray® 518 Aerosol 100 mg/mL - Tópica Aplicar 2-3 veces al día. (1,29 ∑ /día) G UÍA FA RM ACO TER APÉU TICA • C .H. U. JU AN C AN AL EJO ANTIINFLAMATORIOS TÓPICOS Contraindicaciones: Evitar el contacto con los ojos, mucosas, heridas y quemaduras abiertas. Calmatel®, Algesal activado®, Algiospray®: Hipersensibilidad a AINES. Acción: Antiinflamatoria. Efectos adversos: Eritema, prurito, sensación de quemazón en la zona de aplicación, fotodermatitis. Precaciones de uso: - Aunque la administración local minimiza los riesgos, conviene recordar las precauciones propias de su uso sistémico ante una posible absorción sistémica (ver pág. 515). - La administración de grandes cantidades durante largos períodos de tiempo puede dar lugar a manifestaciones sistémicas. Indicaciones: - Tratamiento del dolor e inflamación asociado a alteraciones musculo-esqueléticas: Tendinitis, bursitis, luxaciones, esguinces, tortícolis. - Tantum® tópico puede ser utilizado en pacientes con hipersensibilidad a AINES. M . A PA R AT O L O C O M O T O R 519 M03 MIORRELAJANTES CURARIZANTES La elección del bloqueante neuromuscular se hará en función de su duración de acción y tipo de metabolismo, así como de las características del paciente. Inicio (min) ACCIÓN Duración (min) Tipo ELIMINACIÓN 0,5-1 2-6 Corta Hidrólisis por colinesterasas 2-4 30-40 Intermedia Cisatracurio 4-6 40-60 Intermedia Mivacurio Aminoesteroides Pancuronio 2-4 12-18 Corta Degradación de Hofmann Hidrólisis por colinesterasas Degradación de Hofmann Hidrólisis por colinesterasas Hidrólisis por colinesterasas 4-6 120-180 Larga Rocuronio 1-2 30-40 Intermedia Vecuronio 2-4 30-40 Intermedia MEDICAMENTO DESPOLARIZANTE Suxametonio NO DESPOLARIZANTE Bencilisoquinolinas Atracurio Metabolismo hepático Metabolitos activos Eliminación renal Metabolismo hepático Eliminación renal Metabolismo hepático Metabolitos activos Eliminación renal M . A PA R AT O L O C O M O T O R 521 M03 MIORRELAJANTES CURARIZANTES MIORRELAJANTE DESPOLARIZANTE SUXAMETONIO (succinilcolina) cloruro Anectine® 522 Amp 100 mg/2 mL - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV Vía Intravenosa (bolus): - Adultos: 1 mg/Kg administrado en 10-30 seg. Se pueden administrar dosis suplementarias del 50-100% a intervalos de 5-10 minutos. - Neonatos y lactantes: 2 mg/Kg. Vía Intramuscular en pacientes pediátricos: - Lactantes: 4-5 mg/Kg. - Niños: 4 mg/Kg. Dosis máx 150 mg. Infusión continua: Dosis inicial 1,2-3 mg/Kg/hora. La velocidad deberá ajustarse en función de la respuesta individual de cada paciente. Dosis máx 500 mg/hora. (0,11 - 0,54 ∑ /hora) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO MIORRELAJANTE DESPOLARIZANTE SUXAMETONIO (succinilcolina) cloruro Contraindicaciones: Pacientes con pseudocolinesterasa atípica. Historia personal o familiar de hipertermia maligna. Traumatismos graves. Quemados graves. Déficit neurológico que implique pérdida muscular importante. Hiperkaliemia preexistente. Acción: Se une a los receptores de la acetilcolina provocando una breve excitación (fasciculaciones) seguida de un bloqueo de la transmisión neuromuscular. Efectos adversos: Cardiovasculares: Bradicardia, taquicardia, hipertensión, hipotensión, arritmias. Respiratorios: Broncoespasmo, depresión respiratoria prolongada, apnea. Músculo-esqueléticos: Fasciculación muscular, dolores musculares postoperatorios, mioglobinemia, mioglobinuria. Otros: Hipertermia, presión intraocular elevada, presión intragástrica elevada, rash, salivación excesiva. Precauciones de uso: - Se puede producir bloqueo neuromuscular prolongado e intensificado, secundario a una actividad anticolinesterásica plasmática reducida en: Embarazo y puerperio, enfermedad hereditaria que afecta a la actividad de la colinesterasa, tétanos grave generalizado, infecciones graves o crónicas, quemaduras graves, anemia crónica, malnutrición, enfermedad hepática grave, insuficiencia renal aguda. - Se puede administrar por vía intramuscular en pediatría cuando la vía intravenosa no es accesible. Indicaciones: - Relajante muscular para facilitar la intubación endotraqueal y la ventilación mécanica en cirugía. M . A PA R AT O L O C O M O T O R 523 M03 MIORRELAJANTES MIORRELAJANTES NO DESPOLARIZANTES BENCILISOQUINOLINAS ATRACURIO besilato Tracrium® Amp 50 mg/5 mL - Intravenosa - Perf IV Intubación endotraqueal: - Adultos y niños >2 años: 0,3-0,6 mg/Kg. - Niños 1 mes-2 años: 0,3-0,4 mg/Kg. Dosis mantenimiento: - Adultos y niños >2 años: 0,1-0,2 mg/Kg. - Niños 1 mes-2 años: 0,08-0,1 mg/Kg. Infusión continua: - Adultos y niños >2 años: 0,3-0,6 mg/Kg/hora. (1,12 - 2,23 ∑/hora) CISATRACURIO besilato Nimbex® Amp 10 mg/5 mL Amp 20 mg/10 mL - Intravenosa - Perf IV Intubación endotraqueal: - Adultos: 0,15 mg/Kg. - Niños 2-12 años: 0,1 mg/Kg administrado en 5-10 segundos. Dosis de mantenimiento: - Adultos: 0,03 mg/Kg. - Niños 2-12 años: 0,02 mg/Kg. Infusión continua: - Adultos y niños 2-12 años: 0,06-0,12 mg/Kg/hora. (3,94 ∑/hora) MIVACURIO cloruro Mivacrón® 524 Amp 10 mg/5 mL Amp 20 mg/10 mL - Intravenosa - Perf IV Intubación endotraqueal: - Adultos: 0,07-0,25 mg/Kg. - Niños: 2-6 meses: 0,15 mg/Kg en 15 seg. 7 meses-12 años: 0,2 mg/Kg en 15 seg. - Pacientes con insuficiencia renal y/o hepática: 0,15 mg/Kg. Dosis de mantenimiento: - Adultos y niños 2 meses-12 años: 0,1 mg/Kg. Infusión continua: - Adultos: 0,5-0,6 mg/Kg/hora. La velocidad deberá ajustarse en función de la respuesta clínica, con incrementos graduales de 0,06 mg/Kg/hora. - Niños: 2-23 meses: 0,7 mg//Kg/hora. 2-12 años: 0,8 mg/Kg/hora. (2,68 - 4,34 ∑ /hora) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO MIORRELAJANTES NO DESPOLARIZANTES Contraindicaciones: Mivacurio: Pacientes con pseudocolinesterasa atípica. Acción: Inhibe la acción de la acetilcolina compitiendo selectivamente por los receptores colinérgicos de la placa neuromotriz. Efectos adversos: Reacciones anafilácticas que pueden ser cruzadas entre los distintos agentes bloqueantes. Elevación ligera o moderada de la presión arterial (pancuronio). Bradicardia (pancuronio, rocuronio). Liberación de histamina que puede provocar hipotensión y taquicardia de compensación (atracurio, mivacurio). La liberación de histamina puede provocar taquicardia o broncoespasmo pasajero, eritema, urticaria y aumento de la secreción bronquial. Precauciones de uso: - En pacientes obesos la dosificación se debe realizar en función del peso ideal. - Puede existir reactividad cruzada entre agentes bloqueantes neuromusculares. - Pacientes con miastenia gravis y otras enfermedades neuromusculares han mostrado una sensibilidad especial a los bloqueantes neuromusculares. - Anormalidades graves de tipo ácido-base y/o electrolítico pueden modificar (incrementar o disminuir) la sensibilidad de los pacientes a los agentes neuromusculares. - En intervenciones quirúrgicas en condiciones de hipotermia, incrementan el efecto bloqueante y prolongan la duración de acción. - En caso de bloqueo neuromuscular excesivo administrar un anticolinesterásico (edrofonio o neostigmina) asociado a atropina (ver pág. 688 y 690). - Derivados aminoesteroides, mivacurio: En pacientes con insuficiencia hepática y/o renal. - Mivacurio: - En pacientes con insuficiencia hepática y/o renal. - En pacientes con enfermedad cardiovascular, administrar la dosis inicial durante más de 60 seg para minimizar los efectos hemodinámicos. - Riesgo de potenciación del bloqueo neuromuscular por el uso concomitante de anestésicos de inhalación. Cuando se utiliza la anestesia con isoflurano o enflurano, reducir la dosis inicial un 25% y la velocidad de infusión un 40%. Cuando se utiliza halotano, se suele requerir una menor reducción en la velocidad de infusión. Indicaciones: - Coadyuvante de la anestesia general o sedación en cuidados intensivos para conseguir la relajación de la musculatura esquelética. M . A PA R AT O L O C O M O T O R 525 M03 MIORRELAJANTES MIORRELAJANTES NO DESPOLARIZANTES AMINOESTEROIDES PANCURONIO bromuro Pavulón® Amp 4 mg/2 mL - Intravenosa - Perf IV - Adultos y niños (excepto neonatos): Intubación endotraqueal: 0,05-0,10 mg/Kg. Dosis de mantenimiento: 0,01 mg/Kg. Infusión continua: 0,06 mg/Kg/hora. La velocidad deberá ajustarse en función de la respuesta individual de cada paciente. En niños se recomienda una dosis test de 0,02 mg/Kg para evaluar la respuesta. (0,55 - 1,11 ∑ /hora) ROCURONIO bromuro Esmerón® Amp 50 mg/5 mL - Intravenosa - Perf IV - Adultos y niños >1 mes: Intubación endotraqueal: 0,6 mg/Kg. Dosis de mantenimiento: 0,15 mg/Kg, administrada cuando la transmisión neuromuscular alcance el 25% de recuperación. Infusión continua: 0,3-0,6 mg/Kg/hora. La velocidad deberá ajustarse en función de la respuesta individual de cada paciente. (4,21 ∑/hora) VECURONIO bromuro Norcurón® 526 Vial 10 mg - Intravenosa - Perf IV - Adultos y niños >5 meses: Intubación endotraqueal: 0,08-0,1 mg/Kg. Dosis en intervenciones quirúrgicas tras intubación con succinilcolina: 0,03-0,05 mg/Kg. Dosis de mantenimiento: 0,02-0,03 mg/Kg Infusión continua: 0,05-0,078 mg/Kg/hora, ajustando la dosis en función de la respuesta de cada paciente. - Niños <5 meses: se recomienda administrar una dosis inicial de prueba 0,01-0,02 mg/Kg, incrementando la dosis hasta alcanzar un bloqueo del 90-98% de la transmisión neuromuscular. (3,91 ∑/hora) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO OTROS BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES • • • • • Blefarospasmo Espasmo hemifacial Estrabismo en niños >2 años Tortícolis espasmódica Deformidad dinámica del pie equino producida por espasticidad en niños ≥2 años con parálisis cerebral • Hipertermia maligna (tratamiento y profilaxis) • Espasticidad Toxina botulínica Dantroleno Baclofeno Tizanidina* * En pacientes que no toleran o no responden a baclofeno • Espasmos musculares dolorosos Tizanidina Tetrazepam Diazepam (ver pág. 649) M . A PA R AT O L O C O M O T O R 527 M03 MIORRELAJANTES RELAJANTES MUSCULARES DE ACCIÓN DIRECTA COMPLEJO DE TOXINA tipo A de CLOSTRIDIUM BOTULINUM Botox® 528 Vial 100 U - Intramuscular • Blefaroespasmo/Espasmo hemifacial: 1,25-2,5 U inyectadas en el orbicularis oculi medio y lateral del párpado superior e inferior. El tratamiento puede repetirse cada tres meses de manera indefinida. Al repetir el tratamiento la dosis puede ser el doble de la inicial si la respuesta es insuficiente. Dosis inicial máx 25 U/ojo. Dosis total máx en blefaroespasmo 100 U/12 semanas. • Distonía cervical: La dosis a administrar depende de la masa y grado de atrofia muscular. El número de puntos de inyección depende del tamaño del músculo. Dosis inicial máx 200 U Dosis máx por punto de inyección 50 U Dosis máx en el músculo esternocleidomastoideo 100 U Dosis total máx 300 U El tratamiento puede repetirse transcurridas 10 semanas. • Parálisis cerebral infantil: - Hemiplejía: 4 U/Kg, inyectadas en el miembro afectado. - Diplejía: 6 U/Kg, repartidas entre los miembros afectados. Dosis total máx 200 U Repetir la dosis cuando disminuya el efecto clínico de la inyección anterior, siempre que hayan transcurrido tres meses desde la misma. (169,49 ∑ /vial) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO TOXINA BOTULÍNICA (TIPO A) Contraindicaciones: Miastenia gravis, Síndrome de Eaton Lambert. Acción: Reduce la actividad contráctil interfiriendo en el proceso de liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular. Efectos adversos: Dolor localizado, sensibilidad y/o contusión en el lugar de aplicación. Ocasionalmente, reacciones anafilácticas. Blefaroespasmo/espasmo hemifacial: Ptosis, queratitis punctata superficial, lagoftalmos, ojo seco, irritación, fotofobia, lagrimeo. Distonía cervical: Disfagia, ocasionalmente con posibilidad de aspiración y disnea, debilidad local, dolor. Parálisis cerebral infantil: Infección viral, infección de oídos. Precauciones de uso: - En pacientes con alteraciones de la deglución, del habla o respiratorias, cuando exista inflamación en el sitio de inyección, debilidad excesiva o atrofia en el músculo diana. - En pacientes con esclerosis lateral amiotrófica o alteraciones que produzcan disfunción neuromuscular periférica. Blefaroespasmo: Precaución en pacientes con riesgo de glaucoma de ángulo cerrado. - Las unidadaes de Botox® son específicas para este preparado y no son intercambiables con otros preparados de toxina botulínica. Indicaciones: - Blefaroespasmo, espasmo hemifacial y distonías focales aisladas. Distonía cervical rotacional idiopática (tortícolis espasmódica). - Deformidad dinámica del pie equino producida por espasticidad en niños ≥ 2 años con parálisis cerebral. M . A PA R AT O L O C O M O T O R 529 M03 MIORRELAJANTES MIORRELAJANTES DE ACCIÓN CENTRAL DANTROLENO sódico Dantrolen® (ME) Vial 20 mg + vial disolvente - Intravenosa - Perf IV • Profilaxis de crisis de Hipertermia maligna: 2,5 mg/Kg en perf IV durante 1 hora, comenzando 1,25 horas antes del inicio de la anestesia. Dosis adicionales serán individualizadas y administradas intraoperatoriamente si son necesarias. • Crisis de Hipertermia maligna: - Dosis inicial: 2,5 mg/Kg en perf IV durante 15 min (dosis inicial media en adultos y niños). Repetir a los de 15 min de finalizada la infusión hasta alcanzar el efecto terapéutico (control de la taquicardia, del proceso acidótico y de la hipertermia), o hasta una dosis máx acumulada de 10 mg/Kg. Dosis total media eficaz para reversión de crisis maligna: 2,5 mg/Kg. - Dosis de mantenimiento: 7,5 mg/Kg en perf IV durante 24 horas para prevenir recidivas del síndrome. (370,52 - 1.440,99 ∑/día) Comp 50 mg - Oral • Espasmos musculares: - Adultos: Iniciar con 50 mg/24 horas al acostarse, e incrementar a razón de 25 mg diarios hasta la dosis eficaz habitual de 150 mg/24 horas repartido en dos o tres administraciones. - Ancianos: se recomienda administrar la mitad de la dosis del adulto. - Niños de 5-12 años: 4 mg/Kg/día repartido en 3-4 administraciones. (0,08 - 0,23 ∑/día) TETRAZEPAM Myolastán® 530 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO DANTROLENO sódico Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Relajante de la musculatura esquelética, inhibe la liberación de calcio desde el retículo sarcoplasmático. Efectos adversos: Debilidad muscular, disquinesias, somnolencia, diarrea, náuseas, fatiga, tromboflebitis. Estos efectos son transitorios y revierten a los 2 días de finalizar el tratamiento. Precauciones de uso: - Evitar la extravasación ya que puede producir necrosis tisular. - No utilizar conjuntamente con verapamilo u otros antagonistas del calcio. - En pacientes con enfermedad miocárdica o alteración de la función pulmonar (especialmente enfermedad pulmonar obstructiva). Indicaciones: - Profilaxis y tratamiento de la hipertermia maligna. TETRAZEPAM Contraindicaciones: Miastenia gravis, hipotonía muscular acusada, glaucoma ángulo estrecho, insuficiencia respiratoria grave. Acción: Benzodiazepina, con efecto miorrelajante específico. Efectos adversos: Vértigo, trastornos gastrointestinales, visión borrosa, cefaleas, sequedad de boca, rash cutáneo, somnolencia, ictericia. Precauciones de uso: - Realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia respiratoria moderada, insuficiencia hepática o renal. - Evitar la interrupción brusca del tratamiento, reduciendo progresivamente la dosis. - En ancianos se debe reducir la dosis por el riesgo de confusión, sedación excesiva o reacciones paradójicas (agitación e insomnio). Indicaciones: - Espasmos musculares. M . A PA R AT O L O C O M O T O R 531 M03 MIORRELAJANTES TIZANIDINA Sirdalud® 532 Comp 2 mg Comp 4 mg - Oral • Espasmos musculares dolorosos: 2-4 mg/8 horas. En casos graves se puede administrar una dosis suplementaria de 2-4 mg al acostarse. (0,25 - 0,65 ∑/día) • Espasticidad debida a trastornos neurológicos: 2 mg/8 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, en 2-4 mg cada 3-4 días, hasta un máximo de 36 mg. La respuesta óptima se alcanza con dosis de 12-24 mg/día, repartida en intervalos de 6-8 horas. (0,25 - 1,46 ∑ /día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO TIZANIDINA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Miorrelajante de acción central, agonista alfa-2 adrenérgico. Efectos adversos: A dosis bajas (tratamiento espasmos musculares dolorosos): Somnolencia, fatiga, vértigo, sequedad de boca, náuseas, ligera disminución de la presión arterial. A dosis altas (tratamiento de la espasticidad): Insomnio, debilidad muscular (2-47% de los pacientes), hipotensión, bradicardia y aumentos pasajeros de las transaminasas séricas. Precauciones de uso: - Realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática y/o renal. - Riesgo de hipotensión y bradicardia en tratamientos concomitantes con antihipertensivos o diuréticos. Indicaciones: - Espasmos musculares dolorosos, asociados a trastornos estáticos y funcionales de la columna vertebral (síndromes cervicales y lumbares, p.e.: tortícolis, lumbago). - Espasticidad debida a trastornos neurológicos: Esclerosis múltiple, mielopatía crónica, trastornos degenerativos de médula espinal, accidente cerebrovascular y parálisis cerebral. M . A PA R AT O L O C O M O T O R 533 M03 MIORRELAJANTES MEDICAMENTOS CONTRA LA ESPASTICIDAD BACLOFENO Lioresal® 534 Comp 10 mg Comp 25 mg - Oral - Adultos: 5 mg/8 horas, pudiendo incrementar la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, en 5 mg cada 3 días, hasta una dosis habitual de 30-75 mg/24 horas. Dosis máx 100 mg/día. (0,18 - 0,32 ∑/día) - Niños: 0,75-2 mg/Kg/día. Dosis inicial: 2,5 mg/6 horas con incrementos cada 3 días. Dosis mantenimiento (dosis diaria repartida en 4 administraciones): - Niños 12 meses-2 años: 10-20 mg/24 horas. - Niños 3-6 años: 20-30 mg/24 horas. - Niños 7-10 años: 30-60 mg/24 horas. (0,06 - 0,28 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO BACLOFENO Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Análogo del GABA. Inhibe los reflejos monosinápticos y polisinápticos a nivel medular. Efectos adversos: Sedación diurna y mareos (al inicio del tratamiento); debilidad muscular (15-79% de los pacientes), náuseas, vómitos, diarreas, cefaleas, gastralgias, hipotensión. En pacientes ancianos puede producir euforia, confusión mental o alucinaciones. Precauciones de uso: - En pacientes ancianos con espasticidad de origen cerebral, úlcera gástrica o duodenal. - Realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. - Puede exacerbar la enfermedad en pacientes con alteraciones psiquiátricas, enfermedad de Parkinson, epilepsia, hipertrofia prostática, diabetes y accidentes cerebrovasculares. - Evitar la suspensión brusca del tratamiento, puede precipitar alucinaciones y/o convulsiones y exacerbación aguda de la espasticidad. Indicaciones: - Espasticidad debida a trastornos neurológicos. M . A PA R AT O L O C O M O T O R 535 M04 ANTIGOTOSOS GOTA AGUDA Antiinflamatorios no esteroides (AINE) Tratamiento de primera elección en los ataques agudos de gota INDOMETACINA, NAPROXENO (ver pág. 514, 516) Colchicina Eficaz en los ataques agudos de gota, pero su utilización está limitada por el perfil de toxicidad gastrointestinal. En general, el alivio de los síntomas coincide con el comienzo de la diarrea (18-24 horas). Corticoides (oral, parenteral) Constituyen una alternativa en pacientes en los que está contraindicada la administración de AINE o colchicina. PROFILAXIS DE GOTA AGUDA Aunque la duración de la profilaxis no está claramente establecida, el tratamiento debe continuarse al menos 1 año tras la normalización de los niveles séricos de ácido úrico. 1ª Elección: Colchicina a dosis bajas 2ª Elección: Antiinflamatorio no esteroide (AINE) Son eficaces, pero hay que considerar el potencial de efectos adversos derivados de su utilización en tratamientos prolongados. M . A PA R AT O L O C O M O T O R 537 M04 ANTIGOTOSOS MEDICAMENTOS CONTRA ATAQUES AGUDOS DE GOTA COLCHICINA Colchicine® Gránulos 1 mg - Oral • Gota aguda: 1 mg/2 horas hasta desaparición de los síntomas o hasta una dosis máx de 6 mg o aparición de diarrea. (0,04 - 0,22 ∑/día) • Profilaxis de gota aguda: 1 mg/24 horas, al acostarse. • Esclerodermia: 1 mg/24 horas. (0,04 ∑/día) COLCHICINA / DICICLOVERINA clorhidrato Colchimax® 538 Comp 0,5 mg/5 mg - Oral • Gota aguda: - Fuerte: Administrar los comprimidos de 2 en 2 a intervalos mínimos de 15 min. 1e rdía: 4 mg colchicina (8 comp) 2º día: 3 mg colchicina (6 comp) 3e r día: 2 mg colchicina (4 comp) 4º día: 1 mg colchicina (2 comp) - Media: Administrar los comprimidos de 2 en 2 a intervalos mínimos de 1 hora. 1e r día: 3 mg colchicina (6 comp) 2º-4º día: 2 mg colchicina (4 comp) 5º-7º día: 1 mg colchicina (2 comp) (0,04 - 0,17 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO COLCHICINA Contraindicaciones: Insuficiencia renal o hepática grave. Acción: Disminuye la respuesta inflamatoria por inhibición de la migración de leucocitos a los depósitos articulares de ácido úrico y la fagocitosis de los cristales de urato. Dicicloverina es un antiespasmódico, disminuye la incidencia de efectos secundarios gastrointestinales de la colchicina. Efectos adversos: Trastornos gastrointestinales, vómitos, náuseas, diarrea, dolor abdominal, que pueden obligar a suspender el tratamiento. En tratamientos prolongados, especialmente en pacientes de riesgo (ancianos, pacientes con disfunción renal) se ha descrito mioneuropatía. Precauciones de uso: - En pacientes con úlcera gastroduodenal y en ancianos. - Riesgo de potenciar la toxicidad en pacientes a los que se administra conjuntamente medicamentos que interfieren con el metabolismo hepático (macrólidos). Indicaciones: - Gota aguda. - Profilaxis de ataque agudo de gota. - Esclerodermia. M . A PA R AT O L O C O M O T O R 539 M04 ANTIGOTOSOS CORRECTORES DE LA HIPERURICEMIA ALOPURINOL Alopurinol® EFG 540 Comp 100 mg Comp 300 mg - Oral Control de la gota e hiperuricemia: - Dosis inicial: 100 mg/24 horas, incrementando 100 mg/semana hasta que el nivel sérico de ácido úrico sea ≤6 mg/dL o hasta alcanzar una dosis máx de 800 mg/día. - Dosis mantenimiento: Gota leve: 200-300 mg/24 horas. Gota severa: 400-600 mg/24 horas. (0,02 - 0,17 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ALOPURINOL Contraindicaciones: Crisis de gota aguda. Acción: Inhibe la xantin-oxidasa, enzima que cataliza la conversión de hipoxantina a xantina y de xantina a ácido úrico. Efectos adversos: Dermatológicos: Rash prurítico maculopapular, dermatitis exfoliativa, eritematosa o hemorrágica. Alopecia sola o asociada a dermatitis. Los efectos dermatológicos se pueden presentar de forma tardía, varios meses después del inicio del tratamiento con alopurinol. Reacciones de hipersensibilidad o de idiosincrasia, caracterizadas por fiebre, leucopenia o leucocitosis, eosinofilia, artralgia, rash, prurito, náuseas o vómitos. Hepáticas: Elevaciones transitorias de enzimas hepáticas. Hepatomegalia reversible. Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal. Otros: Neuropatía, neuritis, dolor de cabeza, somnolencia. Precauciones de uso: - Utilizar con precaución en pacientes a tratamiento con azatioprina o mercaptopurina, ya que puede potenciar el riesgo de toxicidad, especialmente la inmunosupresión (consultar alternativas en pág. 537). - Iniciar el tratamiento con dosis bajas para evitar la aparición de ataques de gota aguda. Utilizar dosis profilácticas de colchicina durante los primeros 3-6 meses del tratamiento con alopurinol. - Realizar controles de la función hepática y recuentos hematológicos de forma periódica, especialmente durante los primeros meses. - La administración conjunta con diuréticos tipo tiazida incrementa el riesgo de reacciones de hipersensibilidad. - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 60 mL/min) realizar ajuste de dosis. Estos pacientes presentan un mayor riesgo de recciones dermatológicas y de hipersensibilidad. Aclaramiento de creatinina* Dosis diaria 60 mL/min 40 mL/min 20 mL/min 10 mL/min <10 mL/min 200 mg/día 150 mg/día 100 mg/día 100 mg días alternos 100 mg tres días/semana * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. Indicaciones: - Tratamiento de la gota. - Prevención de la nefropatía por ácido úrico durante el tratamiento antineoplásico de síndromes mieloproliferativos. - Tratamiento de pacientes con cálculos renales recurrentes de ácido úrico, oxalato o de adenina. M . A PA R AT O L O C O M O T O R 541 N SISTEMA NERVIOSO N01 ANESTÉSICOS INHALACIÓN - Desflurano - Halotano - Isoflurano - Sevoflurano INYECTABLES - Droperidol - Etomidato - Ketamina - Propofol - Tiopental - Derivados opioides: Alfentanilo Fentanilo Remifentanilo - Asociaciones: Fentanilo-Droperidol - Midazolam 544 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO UTILIZACIÓN DE ANESTÉSICOS EN PACIENTES CRÍTICOS INTUBACIÓN URGENTE NO URGENTE 1ª Elección Necesita relajación Laringoespasmo 1ª Elección Alternativa Etomidato Bloqueante neuromuscular Suxametonio Midazolam Propofol SEDACIÓN Duración <48 horas o monitorización neurológica frecuente Duración >48 horas Propofol +/Opioide Midazolam +/Opioide Tolerancia La terapia se prolonga AGITACIÓN Predominio de agitación 1ª Elección Alternativa Haloperidol Propofol Predominio de ansiedad Benzodiazepinas N. S ISTE MA N ERVIO SO 545 N01 ANESTÉSICOS ANESTÉSICOS INHALADOS DESFLURANO Suprane® Fr 240 mL - Inhalatoria Inducción (adultos): - Concentraciones de 4-11% producen anestesia quirúrgica en 2-4 min. Mantenimiento (adultos y niños): - Concentraciones de 2-6% si se emplea óxido nitroso. - Concentraciones de 2,5-8,5% si se emplea oxígeno o aire enriquecido con oxígeno. (46,28 ∑/Fr) Fr 250 mL - Inhalatoria Inducción: - Adultos: Concentraciones de 2-4% en oxígeno u oxígeno/óxido nitroso. - Niños: Concentraciones de 1,5-2% en oxígeno/óxido nitroso. Mantenimiento (adultos y niños): - Concentraciones de 0,5-2%. (13,75 ∑/Fr) Fr 250 mL - Inhalatoria Inducción (adultos): Se recomienda iniciar con una concentración de 0,5%. - Concentraciones de 1,5-3% producen anestesia quirúrgica en 7-10 min. Mantenimiento (adultos): - Concentraciones de 1-2,5% cuando se utiliza con óxido nitroso. - Concentraciones de 1,5-3,5% cuando se administra con oxígeno solo. (94,66 ∑/Fr) Fr 250 mL - Inhalatoria Inducción(se produce anestesia quirúrgica en <2 min). - Adultos: Concentraciones inspiradas de hasta 5%. - Niños: Concentraciones inspiradas de hasta 7%. Mantenimiento (adultos y niños): - Concentraciones inspiradas del 0,5-3% con o sin la utilización conjunta de óxido nitroso. (122,77 ∑ /Fr) HALOTANO Fluothane® ISOFLURANO Forane® SEVOFLURANO Sevorane® 546 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ANESTÉSICOS INHALADOS Contraindicaciones: Susceptibilidad genética conocida o sospechada de hipertermia maligna, hipersensibilidad a agentes halogenados. Desflurano, Halotano, Isoflurano: Insuficiencia hepática, fiebre inexplicable o historia de leucocitosis posterior a la administración de anestésicos halogenados. Acción: Anestésicos generales halogenados. Efectos adversos: Hipertermia maligna. Depresión cardio-respiratoria dosis dependiente. Hipotensión. Arritmias. Broncoespasmo. Aumento de la presión intracraneal, hepatotoxicidad. Durante el período postoperatorio: Náuseas, vómitos, bradicardia (en ancianos), agitación (sevoflurano en niños) y aumento de la tos. Desflurano e Isoflurano son más irritantes. Precauciones de uso: - Desflurano no se recomienda como agente de inducción en pediatría (debido a su alta incidencia de laringoespasmo, aumento de secreciones, apnea y tos) y en pacientes con riesgo de insuficiencia arterial coronaria o en los que es indeseable el incremento de la frecuencia cardíaca o de la presión sanguínea. - Se recomienda reducir la dosis en pacientes hipotensos, hipovolémicos o debilitados (desflurano). - Monitorizar la presión arterial y la respiración. - Debido al aumento de la circulación cerebral, en pacientes con presión intracraneal elevada o en neurocirugía se aconseja la administración con técnicas de reducción de la presión intracraneal, como hiperventilación. - En pacientes propensos a desencadenar broncoconstricción, ya que puede producirse broncoespasmo. - Durante la anestesia se puede producir hipertermia maligna: Estado hipermetabólico del músculo esquelético que origina una demanda muy elevada de oxígeno. Cursa con hipercapnia, taquicardia, taquipnea, cianosis, arritmias y/o presión sanguínea inestable. El tratamiento incluye supresión del anestésico y administración de dantroleno (ver pág. 530). Indicaciones: - Inducción de la anestesia en adultos: Desflurano, isoflurano, halotano, sevoflurano. - Inducción de la anestesia en niños: Halotano, sevoflurano. - Mantenimiento de la anestesia en adultos: Isoflurano, desflurano, halotano, sevoflurano. - Mantenimiento de la anestesia en niños y adultos: Desflurano, halotano, sevoflurano. N. S ISTE MA N ERVIO SO 547 N01 ANESTÉSICOS ANESTÉSICOS GENERALES INYECTABLES DROPERIDOL Dehidrobenzperidol® Amp 7,5 mg/3 mL - Intramuscular - Intravenosa - Adultos: • Premedicación: 2,5-5 mg por vía IM o IV lenta, 30-60 min antes de la intervención. (0,21 ∑ /día) • Coadyuvante en anestesia general: - Inducción: 2,5 mg/10 Kg por vía IV. (0,42 ∑ /día) - Mantenimiento: 1,25-2,5 mg por vía IV. • Coadyuvante en anestesia local: 2,5-5 mg por vía IM o IV lenta. (0,21 ∑ /día) • Procedimiento diagnóstico sin anestesia general: 2,5-10 mg por vía IM o IV lenta. Pueden administrarse dosis adicionales de 1,25-2,5 mg vía IV. (0,21 - 0,42 ∑/día) - Niños: 1 mg/10 Kg como premedicación o en inducción anestésica. - Ancianos, pacientes debilitados y/o historial de reacciones adversas a neurolépticos: Disminuir la dosis inicial hasta un 50%. ETOMIDATO Hypnomidate® Amp 20 mg/10 mL - Intravenosa • Anestesia general: - Inducción: 0,25-0,4 mg/Kg, produce una rápida inducción del sueño que dura 4-5 min. - Mantenimiento: Dosis de 0,1-0,2 mg/Kg prolongan la acción hipnótica cuando aparecen síntomas de retorno de la conciencia. (0,76 - 1,51 ∑/día) 548 G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TI CA • C .H. U. J UAN C AN AL E JO DROPERIDOL Contraindicaciones: Hipersensibilidad a butirofenonas. Acción: Neuroléptico, con acción sedante, tranquilizante y antiemética. Efectos adversos: Neurológicos (somnolencia postoperatoria, reacciones extrapiramidales de tipo parkinsoniano o discinético; reacciones paradójicas como agitación, ansiedad, alucinaciones asociadas en ocasiones con depresión mental transitoria); Cardiovasculares (arritmias, hipotensión en el período postoperatorio inmediato, taquicardia refleja). En tratamientos prolongados de pacientes psiquiátricos puede producirse el síndrome neuroléptico maligno. Precauciones de uso: - En pacientes con hipotensión no se debe administrar epinefrina como medicamento presor, disminuye de forma paradójica la presión arterial. - Debido al riesgo de prolongar el intervalo QT se debe mantener precaución en pacientes con hipopotasemia o síndrome QT congénitamente prolongado. - Pacientes con insuficiencia hepática, trastornos depresivos graves o enfermedad de Parkinson y en ancianos. Indicaciones: - Tratamiento coadyuvante en premedicación, inducción y mantenimiento en la anestesia regional y general. - Sedante, tranquilizante y antiemético en procesos diagnósticos y quirúrgicos. - En combinación con analgésicos opioides (fentanilo) en neuroleptoanalgesia. ETOMIDATO Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Hipnótico de acción corta, sin acción analgésica. Efectos adversos: Mioclonías. Depresión respiratoria, apnea de corta duración, broncospasmo, hipertensión, hipotensión, taquicardia, bradicardia, arritmias cardíacas, náuseas, vómitos, tos, hipo, estremecimiento. Descenso de los niveles plasmáticos de cortisol. Precauciones de uso: - Se debe reducir la dosis en pacientes con cirrosis hepática y en pacientes previamente tratados con neurolépticos, sedantes y opioides. - En pacientes con disfunción de la glándula adrenal y durante intervenciones quirúrgicas muy largas se recomienda administrar un suplemento de cortisol (hidrocortisona 50-100 mg). - La premedicación con benzodiazepinas o analgésicos opioides 1-2 min antes de la inducción con etomidato minimiza la incidencia de mioclonías. Indicaciones: - Inducción y mantenimiento de la anestesia general. N. S ISTE MA N ERVIO SO 549 N01 ANESTÉSICOS KETAMINA Ketolar® 550 Vial 500 mg/10 mL - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV - Inducción: Vía IV: 1-4,5 mg/Kg. Vía IM: 6,5-13 mg/Kg. - Mantenimiento: Vía IV: Una dosis media de 2 mg/Kg produce una anestesia quirúrgica de 5-10 min. Vía IM: Una dosis media de 10 mg/Kg induce una anestesia quirúrgica de 12-25 min. Cada dosis adicional será la mitad de la dosis utilizada en inducción. • Cirugía general y torácica: - Inducción: 5 mg/min en perf IV. - Mantenimiento: 1-4 mg/min en perf IV, dependiendo de la reacción del paciente y respuesta de la anestesia. (2,71 - 5,43 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO KETAMINA Contraindicaciones: Pacientes en los cuales la elevación de la presión sanguínea podría constituir un serio peligro. Eclampsia o preeclampsia. Acción: Anestésico general de acción rápida, con actividad analgésica. Produce anestesia con mantenimiento del reflejo faríngeo-laríngeo. Efectos adversos: Psicológicos: Delirio, alucinaciones, sueños vividos acompañados de excitación, confusión y comportamiento irracional durante la recuperación de la anestesia (menor frecuencia en pacientes <15 años y en ancianos). Elevación de la presión y pulso sanguíneo, arritmias, depresión respiratoria o apnea tras la administración IV rápida, movimiento tónico-clónicos de las extremidades durante la anestesia, diplopía, nistagmo. Precauciones de uso: - La administración intravenosa se debe realizar durante un período de 60 seg. - Monitorizar la función cardíaca en pacientes con hipertensión o descompensación cardíaca. - En pacientes alcohólicos o con intoxicación alcohólica aguda, pacientes con presión preanestésica elevada del LCR. - Reducir al mínimo los estímulos auditivos y táctiles del paciente para minimizar la incidencia de alteraciones psicológicas. Indicaciones: - Inducción y mantenimiento de anestesia en procedimientos diagnósticos o quirúrgicos que no requieran relajación del músculo esquelético. - Inducción de la anestesia previa a la administración de otros anestésicos. - Complemento a otros anestésicos. N. S ISTE MA N ERVIO SO 551 N01 ANESTÉSICOS PROPOFOL Propofol® EFG Vial 1% 20 mL Vial 1% 50 mL Vial 1% 100 mL Vial 2% 50 mL Dipriván® Jer 1% 50 mL - Intravenosa - Perf IV 552 • Inducción de anestesia: 40 mg/10 seg en infusión o bolus IV hasta signos de inicio de anestesia. En la mayoría de los pacientes son necesarias dosis de 1,5-2,5 mg/Kg. - Ancianos: Pacientes >55 años pueden requerir dosis inferiores de 20 mg/10 seg hasta inicio de la anestesia (1-1,5 mg/Kg). - Niños >3 años: 2,5-3,5 mg/Kg en 20-30 seg. Administrar lentamente hasta que aparezcan los primeros signos de anestesia. Dosis media en niños >8 años 2,5 mg/Kg. (1,14 - 2,85 ∑) • Mantenimiento de la anestesia: - Adultos: En infusión continua 4-12 mg/Kg/hora. Si se utiliza la técnica de inyección en bolus repetidos: 25-50 mg, según respuesta clínica. - Niños >3 años: 9-15 mg/Kg/hora. (4,56 - 13,69 ∑/hora) • Sedación en pacientes adultos con ventilación en cuidados intensivos: Perf IV continua de 0,3-4 mg/Kg/hora. (8,15 - 115,74 ∑/día) - La duración de la administración no debe ser superior a 7 días. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO PROPOFOL Contraindicaciones: Anestesia en niños menores de 3 años. Sedación en menores de 16 años. Acción: Hipnótico sedante de acción corta. Efectos adversos: Locales: Dolor en el punto de inyección, que puede reducirse mezclando el preparado con lidocaína o inyectándolo en una de las venas mayores del antebrazo o de la fosa antecubital. Generales: Hipotensión, apnea, movimientos convulsivos, edema pulmonar, cefalea, náuseas, vómitos. Hipersensibilidad asociada a síntomas de anafilaxia como hipotensión marcada, broncoespasmo, edema y eritema facial. Precauciones de uso: - Pacientes con alteraciones cardíacas, respiratorias, renales o hepáticas. Pacientes con epilepsia. - Pacientes con alteraciones graves del metabolismo graso, debido a su formulación como emulsión lipídica. - La cantidad total de lípidos presente es 100 mg/mL para ambas formulaciones (1% y 2%). La formulación de propofol 2% es recomendable en pacientes con alteración del metabolismo de triglicéridos, sedación en pacientes críticos, con suplementos lipídicos parenterales o con restricción hídrica. - Puede aparecer una coloración verde en la orina, que desaparece al finalizar la administración. Indicaciones: - Inducción y mantenimiento de la anestesia. - Sedación en pacientes adultos con ventilación asistida en cuidados intensivos. N. S ISTE MA N ERVIO SO 553 N01 ANESTÉSICOS TIOPENTAL sódico Pentothal® 554 Vial 0,5 g Vial 1 g - Intravenosa - Perf IV • Anestesia: - Inducción: 50-75 mg (2-3 mL de solución al 2,5%) a intervalos de 20 a 40 seg. Establecida la anestesia pueden administrarse dosis adicionales de 25-50 mg si el paciente se mueve (dosis habitual adulto: 3-4 mg/Kg). - Mantenimiento: Administración de dosis bajas repetidas o perfusión IV continua en concentraciones de 0,2-0,4%. - Inducción en anestesia balanceada con relajantes musculares y anestésicos inhalados: Repartir la dosis en 2-4 administraciones. • Estados convulsivos posteriores a la anestesia: 75-125 mg (3-5 mL de solución al 2,5%). En convulsiones inducidas por un anestésico local: 125-250 mg administrados en al menos 10 min. • Narcoanálisis en alteraciones psiquiátricas: 4 mL/min de una solución al 2,5% o bien perf IV de una solución al 0,2% en G5% a una velocidad de administración máxima de 50 mL/min. (1,05 - 1,33 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO TIOPENTAL sódico Contraindicaciones: Distrofias miotónicas. Obstrucción respiratoria, asma, porfiria latente, hipersensibilidad a barbitúricos, pericarditis constrictiva y disnea. Acción: Barbitúrico de acción corta. Efectos adversos: Depresión respiratoria, espasmo bronquial, hipo, espasmo laríngeo, depresión miocárdica, arritmia, tromboflebitis, vómitos, confusión, amnesia. Precauciones de uso: - Se recomienda administrar una dosis de prueba de 25-75 mg (1-3 mL de solución al 2,5%) manteniendo al paciente unos minutos en observación. - Administración IV lenta para minimizar la depresión respiratoria y la posible sobredosis. - Precaución en pacientes con alteraciones cardiovasculares graves, hipotensión, insuficiencia endocrina (pituitaria, tiroides, suprarrenal, páncreas), insuficiencia renal o hepática, presión intracraneal elevada, asma, miastenia gravis. Indicaciones: - Anestesia general para intervenciones quirúrgicas breves. - Inducción de la anestesia antes de la administración de otros anestésicos generales. - Estados convulsivos. - Hipnosis durante anestesia balanceada con otros analgésicos o relajantes musculares. - Narcoanálisis en pacientes con alteraciones psiquiátricas. N. S ISTE MA N ERVIO SO 555 N01 ANESTÉSICOS DERIVADOS OPIOIDES ALFENTANILO Limifén® Amp 0,5 mg/mL 2 mL Amp 0,5 mg/mL 10 mL - Intravenosa - Perf IV • Intervenciones cortas y pacientes ambulantes: - Duración <10 min: Bolus de 7-15 mcg/Kg (1-2 mL/70 Kg). - Duración >10 min: Administrar incrementos adicionales de 7-15 mcg/Kg cada 10-15 min o según sea necesario. • Intervenciones de duración media: Dosis IV inicial depende de la duración de la intervención quirúrgica: Duración (min) 10-30 min 30-60 min >60 min mcg/Kg 20-40 40-80 80-150 mL/70 Kg 3-6 6-12 12-20 Intervenciones más prolongadas (>60 min): Administrar: Incrementos de 15 mcg/Kg (2 mL/70 Kg) o en infusión de 1 mcg/Kg/min (0,14 mL/70 Kg/min) hasta 5-10 min antes de la finalización de la intervención. • Intervenciones quirúrgicas más largas: - Dosis inicial: Adaptada de forma individual, y ajustando el índice de infusión a la gravedad del estímulo quirúrgico y a las reacciones de los pacientes. (0,6 - 5,93 ∑/intervención) FENTANILO Fentanest® Amp 0,15 mg/3 mL - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV • Anestesia: - Premedicación: 0,05-0,10 mg vía IM. - Inducción: 0,05-0,10 mg vía IV. Esta dosis debe repetirse a intervalos de 2 ó 3 min hasta conseguir el efecto deseado. - Mantenimiento: 0,025-0,05 mg vía IV o IM en función de los valores de presión arterial. - Postoperatorio: 0,05-0,10 mg vía IM. • Sedación en pacientes en unidades de cuidados intensivos: Bolus IV 50-100 mcg continuando con una perfusión IV continua de 0,5-2 mcg/Kg/hora. (0,81 - 4,9 ∑/día) 556 G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TI CA • C .H. U. J UAN C AN AL E JO DERIVADOS OPIOIDES Contraindicaciones: Niños menores de 2 años. Traumatismo craneoencefálico, aumento de la presión intracraneal, coma. Tratamiento conjunto con IMAO y hasta 14 días después del mismo. Fentanilo: Administración de epinefrina como medicamento vasoactivo. Remifentanilo: Administración intratecal o epidural. Administración como medicamento único en inducción de la anestesia general. Acción: Agonistas selectivos de receptores µ opioides. Efectos adversos: Depresión respiratoria, apnea, rigidez muscular, hipotensión, bradicardia, náuseas, vómitos, estreñimiento, espasmo del esfínter de Oddi (fentanilo). Precauciones de uso: - La administración vía IV debe hacerse lentamente preferiblemente como solución diluída y con el paciente acostado. - En pacientes con insuficiencia respiratoria, enfermedad pulmonar, hipotiroidismo no controlado. - En pacientes ancianos y/o debilitados, pacientes con bradiarritmias, hipovolemia o hipotensión. - Alfentanilo y Fentanilo: En pacientes con insuficiencia renal y/o hepática. - Remifentanilo: Reducir la dosis en pacientes obesos. En pacientes con insuficiencia hepática grave. Indicaciones: - Alfentanilo: Coadyuvante en anestesia local y en intervenciones de corta o larga duración. - Remifentanilo: Inducción y/o mantenimiento de la anestesia general. - Fentanilo: Analgésico de corta duración en los períodos anestésicos, premedicación, inducción y mantenimiento de la anestesia y en el período de postoperatorio inmediato. Coadyuvante en anestesia general o local. N. S ISTE MA N ERVIO SO 557 N01 ANESTÉSICOS REMIFENTANILO Vial 1 mg/3 mL Vial 2 mg/5 mL Vial 5 mg/10 mL - Intravenosa - Perf IV Ultiva® - Inducción de anestesia: Infusión continua de 0,5-1 mcg/Kg/min con o sin una inyección en bolus 1 mcg/Kg (en no menos de 30 seg). (0,38 ∑ ) - Mantenimiento de anestesia en pacientes con ventilación: 0,05-2 mcg/Kg/min. La velocidad de administración se debe aumentar o reducir cada 2-3 min hasta alcanzar el nivel deseado. (1,15 - 46,09 ∑/hora) - Anestesia con ventilación espontánea: 0,04 mcg/Kg/min (velocidad de infusión inicial para inducción y mantenimiento). (0,93 ∑ /hora) • Período postoperatorio inmediato: Pacientes con ventilación: Ajustar la velocidad de infusión hasta obtener el efecto deseado. Pacientes con respiración espontánea: Reducir a 0,1 mcg/Kg/min, ajustando en no más de 0,025 mcg/Kg/min cada 5 min hasta equilibrar analgesia y frecuencia respiratoria. - Ancianos (>65 años): Mitad de la dosis recomendada para adultos. ASOCIACIONES FENTANILO / DROPERIDOL Thalamonal 558 Amp 0,15 mg/7,5 mg/3 mL - Intramuscular - Intravenosa - Premedicación: 0,5-2 mL vía IM 45-60 min antes de intervención quirúrgica. (0,23 ∑ ) - Inducción de la anestesia: 1 mL/10 Kg vía IV lenta. (0,7 ∑/70 Kg) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO FENTANILO / DROPERIDOL Contraindicaciones: Pacientes susceptibles a depresión respiratoria (en coma con posible lesión intracraneal o tumor cerebral). Traumatismo craneoencefálico, aumento de la presión intracraneal, coma, Enfermedad de Parkinson, miastenia gravis, niños menores de 2 años. Acción: Asociación de neuroléptico (con acción sedante, tranquilizante y antiemética) y analgésico opioide. Efectos adversos: Depresión respiratoria, apnea, hipertonía muscular, bradicardia, vértigo, visión borrosa, cambios de humor, náuseas, vómitos, espasmos laríngeos, espasmos del esfínter de Oddi, broncospasmo, sequedad de boca, retención urinaria, efectos extrapiramidales (hasta 48 horas post-administración). Precauciones de uso: - En pacientes ancianos, insuficiencia hepática, insuficiencia respiratoria, bradicardias. Indicaciones: - Tranquilizante y analgésico en intervenciones quirúrgicas y en exploraciones diagnósticas. - Premedicación e inducción a la anestesia. N. S ISTE MA N ERVIO SO 559 N01 ANESTÉSICOS DERIVADOS BENZODIAZEPÍNICOS MIDAZOLAM Dormicum® Midazolam® EFG Amp 15 mg/3 mL Amp 50 mg/10 mL - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV - Rectal • Sedación consciente: 2,5 mg vía IV durante 30 seg. Repetir la dosis en función de la respuesta clínica (dosis total media: 3,5-7,5 mg). • Premedicación anestésica: - Adultos: 0,07-1 mg/Kg (5 mg) vía IM, 30-60 min antes de la inducción anestésica. - Niños: Vía IM: 0,08-0,2 mg/Kg, 30-60 min antes de la inducción anestésica. Vía Rectal: 0,3-0,5 mg/Kg, 20-30 min antes de la inducción anestésica. • Inducción anestésica: Se debe ajustar la dosis en función de la edad y estado clínico del paciente. - Pacientes que no han recibido medicación previa (narcóticos/sedantes): 0,3-0,35 mg/Kg vía IV durante 20-30 seg. Repetir la dosis, en función de la respuesta clínica, con dosis adicionales de aproximadamente 25% de la dosis inicial. - Pacientes que han recibido medicación previa (narcóticos/sedantes): 0,15-0,35 mg/Kg durante 20-30 seg. • Mantenimiento de la anestesia: 0,03-0,1 mg/Kg vía IV o bien en infusión continua. • Ataralgesia en niños: Se recomienda combinar el efecto inductor del sueño y de la amnesia con ketamina. - Midazolam: 0,15-0,2 mg/Kg vía IM. - Ketamina: 4-8 mg/Kg vía IM. • Sedación en UCI: Dosis inical: 0,03-0,3 mg/Kg vía IV. Dosis mantenimiento: 0,03-0,2 mg/Kg/hora. (1,29 ∑/Amp 15 mg) (1,95 ∑ /Amp 50 mg) Midazolam Jarabe (FM) Fr 2 mg/mL 60 mL, 120 mL - Oral • Sedación pediátrica en pruebas radiodiagnósticas: 0,5 mg/Kg en dosis única. 560 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO MIDAZOLAM Contraindicaciones: Glaucoma de ángulo cerrado (en glaucoma de ángulo abierto sólo podrá emplearse si reciben terapia apropiada). Miastenia gravis. Coma. Shock. Intoxicación etílica aguda. Insuficiencia respiratoria severa, síndrome de apnea del sueño. Insuficiencia hepática severa. Acción: Benzodiazepina con actividad ansiolítica, sedante, hipnoinductora, miorrelajante, anticonvulsiva de rápida inducción y corta duración. Carece de acción analgésica. Efectos adversos: Depresión respiratoria, apnea. Hipotensión, taquicardia, náuseas, vómitos, cefalea, eritema, somnolencia, visión doble de algunos minutos de duración. Tras la administración rectal puede producirse cierta euforia de corta duración en niños. Precauciones de uso: - En ancianos, pacientes debilitados o pacientes con alteraciones cardíacas y respiratorias deberá administrarse una dosis inicial mitad de la dosis habitual en adultos. - Se recomienda realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal o hepática. - Evitar la administración intravenosa rápida, puede producir depresión respiratoria o apnea, especialmente en pacientes ancianos o con dosis elevadas. - En sedación continua, la interrupción brusca del tratamiento puede desencadenar un síndrome de abstinencia. Indicaciones: - Premedicación, inducción y mantenimiento de la anestesia. - Sedación consciente. - Sedación prolongada en UCI. - Ataralgesia (administración intramuscular en combinación con ketamina en los niños). N. S ISTE MA N ERVIO SO 561 N01 ANESTÉSICOS ANESTÉSICOS LOCALES CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES TIPO ÉSTER Cocaína Tetracaína TIPO AMIDA Articaína Bupivacaína Lidocaína Mepivacaína Prilocaína Ropivacaína OTROS Cloruro de etilo N. S ISTE MA N ERVIO SO 563 N01 ANESTÉSICOS ANESTÉSICOS LOCALES TÓPICOS ETILO cloruro Aerosol 100% 100 g - Tópica 1 ó 2 aplicaciones en la zona afectada. (1,98 ∑/envase) Xilonibsa 10% Aerosol® Aerosol 100 mg/mL (10 mg/puls) - Tópica Se debe administrar la dosis más baja que proporcione anestesia adecuada. • Odontología: 1-5 puls. • Otorrinolaringología: La dosis depende del área a anestesiar (4-6 puls). En paracentesis, 1-2 puls. • Ginecología-obstetricia: 200 mg (20 puls). Dosis máx 3 mg/Kg/día. (1,83 ∑/envase) Xylocaína 2% Gel Acordeón® Gel 20 mg/g 20 g - Tópica • Anestesia urológica en procedimientos endouretrales: - Mujeres: 10 mL. - Hombres: 20 mL. Dosis máx 30 mL (600 mg de lidocaína) en un período de tiempo de 12 horas. (1,28 ∑/envase) Cloretilo Chemirosa® LIDOCAÍNA 564 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ANESTÉSICOS LOCALES TÓPICOS ETILO cloruro Contraindicaciones: Aplicación sobre heridas o mucosas. Acción: La vaporización sobre la superficie de la piel produce un brusco enfriamiento tisular que provoca la insensibilización de los nervios periféricos. El efecto anestésico aparece al cabo de 15-20 segundos. Reacciones adversas: Dermatitis de contacto, alteración de la pigmentación. Precauciones de uso: - La aplicación de forma prolongada o repetida en una misma zona puede causar quemaduras por frío. Indicaciones: - Anestesia local tópica en tratamiento previo a cirugía menor. ANESTÉSICOS LOCALES: ÉSTER Y AMIDA Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida, más frecuente con los anestésicos tipo éster (Tetracaína, Cocaína), siendo poco probable la sensibilidad cruzada con los tipo amida (Lidocaína). Anestésicos tipo éster: Pacientes con baja concentración de colinesterasa o en tratamiento con anticolinesterásicos. EMLA®: Metahemoglobinemia, porfiria, niños entre 0-12 meses que reciban tratamiento con inductores de metahemoglobinemia, niños prematuros con edad gestacional inferior a 37 semanas. Cocaína: Aplicación sobre mucosas inflamadas o lesionadas. Xilonibsa® aerosol: Niños menores de 6 años. Xilonibsa® gel acordeón: Niños menores de 30 meses. Acción: Estabilizantes de membrana que impiden de forma reversible la transmisión del impulso nervioso. Cocaína efecto simpaticomimético, vasoconstrictor. Reacciones adversas: Locales: Eritema, edema, prurito, sensación de quemazón. Sistémicas: Excitación o depresión del SNC, euforia, confusión, alteraciones visuales, convulsiones. A nivel del sistema cardiovascular: Hipotensión, depresión miocárdica, bradicardia. Reacciones de hipersensibilidad: Urticaria, edema, dermatitis de contacto, broncospasmo. shock anafiláctico. Cocaína: Hipertensión, taquicardia, fibrilación ventricular. EMLA®: Metahemoglobinemia. Precauciones de uso: - Evitar su uso prolongado sobre mucosas inflamadas o lesionadas. Cuando se utilizan en mucosas bucofaríngea, se aconseja no comer mientras persista la anestesia ante el riesgo de aspiración o de morderse la lengua. - Debido a la probable absorción sistémica deberá tenerse especial precaución en pacientes ancianos, niños, epilepsia, enfermedad cardíaca o hepática. Indicaciones: - Anestesia de la piel intacta. - Anestesia local en mucosas accesibles. N. S ISTE MA N ERVIO SO 565 N01 ANESTÉSICOS TETRACAÍNA clorhidrato Anestesia Tópica 1% S/A Amp 200 mg/20 mL - Tópica • Otorrinolaringología: Aplicar mediante pincelaciones, toques y pulverizaciones sobre las mucosas (nariz, faringe, garaganta y laringe). • Broncoscopias: Diluir 1 mL de la solución anestésica con 2 mL de agua bidestilada e instilar o nebulizar sobre el árbol bronquial. • Esofagoscopias, gastroscopias: Aplicar mediante pulverizaciones. • Oftalmología: Aplicar 1 gota. • Odontología: Aplicar un trozo de algodón empapado con la solución anestésica durante 2-3 min. Dosis máx 50 mg (5 mL). En laringe, tráquea o esófago se recomienda no pasar de 20 mg (2 mL). (1,33 ∑/envase) Tetracaína® Comp 30 mg - Tópica bucal Anestesia local oral previa a exploraciones de esófago y garganta. Disolver el comprimido en la boca. (0,15 ∑/dosis) Lubricante urológico® Pomada 6 g - Tópica Anestésico de superficie para cateterismos, citoscopias, uretroscopias, sondajes uretrales, etc, e intubación en anestesiología. (0,58 ∑/envase) TETRACAÍNA clorhidrato / ADRENALINA Anestesia Tópica 1% C/A Amp 20 mL - Tópica (Ver tetracaína) (1,4 ∑ /envase) COCAÍNA clorhidrato / MENTOL / FENOL Mezcla Bonaín (FM) 566 5 g/5 g/5 g - Tópica • Otorrinolaringología: Anestesia de la membrana timpánica. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO LIDOCAÍNA / PRILOCAÍNA Emla® Crema 25 mg + 25 mg/g Parches 25 mg + 25 mg/parche - Tópica Crema: • Piel intacta: Aplicar una capa gruesa de crema y cubrir con un apósito. - Intervenciones dermatológicas menores (p.e. inserción de agujas, tratamiento quirúrgico de lesiones localizadas): - Adultos y niños >1 año: Aplicar 2 g durante un mínimo de 60 min y un máximo de 5 horas. - Lactantes 3-11 meses: Hasta 2 g de crema en una zona de la piel no superior a 16 cm2 . El tiempo de aplicación será de 1 hora no superando las 4 horas. - Neonatos 0-2 meses: Hasta 1 g de crema durante un tiempo de aplicación máximo de 1 hora. (2,58 ∑/envase 5 g) Parches: - Intervenciones dermatológicas menores (p.e. punciones): - Adultos y niños >1 año: Aplicar un parche sobre la superficie de la piel seleccionada durante un mínimo de 1 hora y un máximo de 2 horas. Dosis máx (niños 1-6 años): 10 g. Dosis máx (niños 7-12 años): 20 g. - Neonatos y lactantes <11 meses: El tiempo de aplicación del parche será de 1 hora. No aplicar más de 2 parches simultáneamente. (1,50 ∑/parche) N. S ISTE MA N ERVIO SO 567 N01 ANESTÉSICOS ANESTÉSICOS LOCALES INYECTABLES BUPIVACAÍNA clorhidrato Bupivacaína Hiperbárica 0,5%® Amp 10 mg/2 mL - Subaracnoidea Se debe administrar la dosis más baja que proporcione anestesia adecuada. Anestesia Espinal: Composición/100 mL: • Cirugía de extremidades inferiores Bupivacaína y perineo: 7,5 -10 mg. clorhidrato . . . . .0,5 g • Cirugía abdominal inferior. Urología: 12 mg. Glucosa • Parto vaginal: 6 mg. monohidrato . .8,25 g • Cesárea: 7,5-10 mg. • Ortopedia y traumatología: 15 mg. (0,54 - 1,08 ∑/dosis) Bupivacaína 0,75%® Amp 75 mg/10 mL - Epidural • Anestesia Epidural: 75-150 mg. Dosis máx 2 mg/Kg (hasta 150 mg). (0,38 - 0,76 ∑/dosis) LIDOCAÍNA clorhidrato Lidocaína 1%® Amp 10 mL - Intraocular Lidocaína 2%® Amp 5 mL Amp 10 mL - Infiltración - Epidural - Espinal Lidocaína 5%® Amp 10 mL - Infiltración - Epidural - Espinal 568 • Cirugía de cataratas: 0,5 mL inyectados en la cámara anterior del ojo y utilizado junto anestesia tópica. (0,48 ∑ /envase) - Adultos: • Infiltración: Regional intravenosa: 50-300 mg. Dosis máx 4 mg/Kg. Percutánea: 5-300 mg. • Epidural: 200-300 mg. Para las técnicas de catéter continuo administrar las dosis máx a intervalos no inferiores a 90 min. • Bloqueo nervioso periférico: Braquial: 225-300 mg; dental: 20-100 mg; intercostal: 30 mg; paracervical: 100 mg por punto, repetir, si es necesario, a intervalos de al menos 90 min; paravertebral: 30-50 mg; pudendo: 100 mg; retrobulbar: 120-200 mg. • Bloqueo nervioso simpático: Cervical: 50 mg; lumbar: 50-100 mg. • Transtraqueal: 8-120 mg. Dosis máx 4,5 mg/Kg (ó 300 mg)/dosis (0,58 - 0,69 ∑/dosis) - Niños: • Infiltración local y bloqueo nervioso: Hasta 4,5 mg/Kg. • Regional intravenosa: Hasta 3 mg/Kg. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ANESTÉSICOS LOCALES Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida a los anestésicos tipo amida (Articaína, Bupivacaína, Lidocaína, Mepivacaína, Prilocaína, Ropivacaína) Prilocaína: Metahemoglobinemia. Anestesia epidural o espinal en: Septicemia, alteración de la coagulación, enfermedad neurológica, deformidad espinal o hipertensión severa. Las preparaciones con vasoconstrictor están contraindicadas en taquicardia, arritmias, glaucoma y en la anestesia de dedos, oreja, nariz y pene. Acción: Estabilizantes de membrana que impiden de forma reversible la transmisión del impulso nervioso. Reacciones adversas: Sistémicas: Se relacionan con niveles plasmáticos elevados debidos a una rápida absorción, inyección intravasal inadvertida o una dosis excesiva. Excitación y/o depresión del SNC, ansiedad, nerviosismo, visión borrosa, convulsiones, somnolencia, paro respiratorio. Cefalea tras anestesia espinal o epidural, que puede ir acompañada de tinnitus y fotofobia. A nivel cardiovascular depresión miocárdica, hipotensión, bradicardia, arritmias ventriculares. Locales: Cambio de coloración de la piel, dolor, edema, necrosis, neuritis o neurólisis. Dermatitis eccematoide. Reacciones de hipersensibilidad: Urticaria, prurito, eritema, edema angioneurótico hipertermia, reacción anafiláctica. Prilocaína puede producir metahemoglobinemia dosis dependiente. Precauciones de uso: - Evitar la administración intravasal del anestésico, así como la administración en zonas inflamadas y/o infectadas. - En pacientes ancianos, niños, epilepsia, enfermedad cardíaca y/o hepática, Miastenia Gravis, alteraciones SNC o coagulopatía. - En pacientes tratados con IMAO, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, etc, existe riesgo de hipertensión o hipotensión severa cuando se administran anestésicos locales que contienen adrenalina. Indicaciones: - Anestesia por infiltración. - Anestesia epidural y espinal. - Bloqueo de nervios y troncos nerviosos. N. S ISTE MA N ERVIO SO 569 N01 ANESTÉSICOS MEPIVACAÍNA clorhidrato Mepivacaína 1%® Amp 10 mL - Infiltración - Epidural Mepivacaína 2%® Amp 5 mL Amp 10 mL - Infiltración - Epidural Scandinibsa 3%® Amp cilíndrica 1,8 mL - Infiltración Dosis máx adultos 7 mg/Kg/1,5 horas (Dosis máx total 1 g/día). Dosis máx niños 5-6 mg/Kg. En niños menores de 3 años deben utilizarse soluciones de concentración inferior al 2%. • Bloqueo nervioso: - Braquial, intercostal, pudendo: 5-40 mL de la solución al 1% (50-400 mg) ó 5-20 mL de la solución al 2% (100-400 mg). - Paracervical: 10 mL de la solución al 1% (100 mg)/90 min, en cada lado. • Infiltración: 40 mL de la solución al 1% (400 mg). • Epidural: 15-30 mL de la solución al 1% (150-300 mg) ó 10-20 mL de la solución al 2% (200-400 mg). (0,23 - 1,01 ∑/dosis) • Anestesia local en odonto-estomatología: - Adultos: 15-60 mg (0,5-2 mL). Dosis máx 5 mg/Kg (400 mg). - Niños: 15-30 mg (0,5-1 mL). (0,26 - 1,55 ∑/dosis) PRILOCAÍNA clorhidrato Citanest® 570 Amp 1% 10 mL Amp 2% 10 mL - Infiltración La dosis depende del lugar y técnica de administración utilizada. Dosis máx adultos: 8 mg/Kg (400 mg). Dosis máx niños: 6 mg/Kg. (0,34 - 0,35 ∑/dosis) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ROPIVACAÍNA clorhidrato Naropín Polyamp® Amp 20 mg/10 mL Amp 75 mg/10 mL Amp 100 mg/10 mL - Infiltración - Epidural Naropín Polybag® Bolsa 200 mg/100 mL Bolsa 400 mg/200 mL - Infusión epidural Dosis en adulto. • Anestesia en cirugía: - Administración epidural lumbar: Cirugía: 113-200 mg. Cesárea: 113-150 mg. (4,89 - 8,65 ∑/dosis) - Administración epidural torácica: 38-113 mg. (1,65 - 4,89 ∑/dosis) - Bloqueo de troncos nerviosos: 225-300 mg (plexo braquial). (9,74 - 12,98 ∑/dosis) - Bloqueo periférico: 7,5-225 mg. (3,25 - 9,74 ∑/dosis) • Tratamiento de dolor agudo: - Administración epidural lumbar: Bolus de 20-40 mg o inyección intermitente de 20-30 mg a intervalos de al menos 30 min. (1,77 - 3,53 ∑/dosis) • Infusión continua: 6-10 mL/hora en el dolor en el parto y 6-14 mL/hora en el dolor postoperatorio. (0,57 - 0,95 ∑/hora) - Administración epidural torácica: Infusión continua (dolor postoperatorio): 6-14 mL/hora. (0,57 - 1,32 ∑/hora) - Bloqueo perférico: 2-200 mg. (0,17 - 7,62 ∑/dosis) ARTICAÍNA / ADRENALINA Ultracaín® Amp cilíndricas 0,5% (1:200.000) 1,8 mL Amp cilíndricas 1% (1:100.000) 1,8 mL - Infiltración • Anestesia local dental: 1,7 mL. Dosis máx 7 mg/Kg. (0,38 - 0,78 ∑/dosis) N. S ISTE MA N ERVIO SO 571 N01 ANESTÉSICOS BUPIVACAÍNA / ADRENALINA Svedocaín® Amp 0,25 % (1:200.000) 10 mL Amp 0,5% (1:200.000) 10 mL - Infiltración - Epidural • 0,25%: - Bloqueo del trigémino: 2,5-12,5 mg. - Bloqueo G. Estrellado: 20-50 mg. - Bloqueo paracervical: 12,5-25 mg. • 0,5%: - Epidural lumbar quirúrgica: 75-150 mg. • 0,25-0,5%: - Bloqueo del plexo braquial y anestesia caudal: 37,5-150 mg. Dosis máx 150 mg. - Bloqueo intercostal: 10-25 mg/seg. Dosis máx 150 mg. - Anestesia epidural continua (obstetricia): 15-50 mg. - Bloqueo del pudendo: 12,5-50 mg. - Dolores post-operatorios y particulares en epidural continua: 25-100 mg. Dosis máx 100 mg/aplicación. (0,44 - 3,51 ∑ /dosis) LIDOCAÍNA / ADRENALINA Xilonibsa® 572 Amp cilíndricas 2% (1:80.000) 1,8 mL - Infiltración - Infiltración: 1 mL. - Anestesia troncular: 1,5-2 mL. Dosis máx 7 mg/Kg (dosis máx total 500 mg/día). (0,21 - 0,42 ∑ /dosis) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO N02 ANALGÉSICOS CLASIFICACIÓN ANALGÉSICOS NO OPIOIDES - Constituyen la primera línea de tratamiento en el dolor de intensidad leve-moderada. Salicilatos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) están especialmente indicados en el dolor asociado a inflamación y en todos aquellos síndromes dolorosos en los que participan de manera destacable las prostaglandinas en la zona de la lesión. Metamizol, aunque relacionado estructuralmente con los AINE, es un débil inhibidor de la síntesis de prostaglandinas a nivel periférico; su acción antiinflamatoria es mínima y presenta mejor tolerancia gastrointestinal. - En el dolor intenso son útiles porque potencian la acción analgésica de los opioides mayores. - Paracetamol es un analgésico alternativo a los salicilatos y AINE en pacientes con alteraciones de la coagulación, antecedentes de trastornos gastrointestinales (úlcera, gastritis, hernia de hiato) y en aquellos con hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico y AINE (el 1,3% de los pacientes pueden presentar hipersensibilidad cruzada a AINEs). - Inicio de acción de analgésicos y antiinflamatorios: ver tabla en pág. 513. Salicilatos y derivados - Ácido acetilsalicílico (oral, rectal) - Acetilsalicilato de lisina (oral, parenteral) Antiinflamatorios no esteroides (AINE) - Diclofenaco (oral, parenteral, rectal). Ver dosis analgésica en pág. 514 - Ketorolaco (oral, parenteral) - Metamizol (oral, parenteral, rectal) - Naproxeno (oral). Ver dosis analgésicas en pág. 516 Paracetamol y derivados - Paracetamol (oral, rectal)) - Propacetamol (parenteral) ANALGÉSICOS OPIOIDES - Los analgésicos opioides débiles están indicados en el dolor agudo o crónico de intensidad leve-moderada, pudiendo utilizarse solos o bien asociados a un analgésico menor no opioide. Opioides débiles - Codeína (oral) - Dextropropoxifeno (oral) - Tramadol (oral, parenteral) Opioides potentes - Morfina (oral, parenteral) - Meperidina (parenteral) - Metadona (parenteral) - Fentanilo (tópica transdérmica) 574 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO DOLOR POSTOPERATORIO DOLOR LEVE Analgésico no opioide (metamizol, propacetamol, ketorolaco) DOLOR MODERADO Opioide débil (tramadol) +/- Analgésico no opioide DOLOR INTENSO Opioide potente (morfina, meperidina) +/- Analgésico no opioide DOLOR CRÓNICO DOLOR LEVE Analgésicos no opioides (ácido acetilsalicílico, paracetamol, diclofenaco, naproxeno) +/- Coadyuvantes DOLOR MODERADO Opioides débiles (codeína, dextropropoxifeno, tramadol) +/- Analgésicos no opioides (ácido acetilsalicílico, paracetamol, diclofenaco, naproxeno) +/- Coadyuvantes DOLOR INTENSO Opioides potentes (Morfina, metadona) +/- Analgésicos no opioides (ácido acetilsalicílico, paracetamol, diclofenaco, naproxeno) +/- Coadyuvantes ANTIPIRÉTICOS Primera elección Alternativa PEDIATRÍA Paracetamol Ibuprofeno Ácido acetilsalicílico* ADULTOS Paracetamol Ácido acetilsalicílico Metamizol * La administración de ácido acetilsalicílico en niños con infecciones virales tipo influenza o varicela se ha relacionado con un incremento del riesgo de desarrollo del síndrome de REYE, por lo que no se recomienda su utilización en fiebre de origen desconocido. N. S ISTE MA N ERVIO SO 575 N02 ANALGÉSICOS ANALGÉSICOS NO OPIODES SALICILATOS ACETILSALICILATO DE LISINA Solusprín® Sbr 900 mg - Oral 900-1.800 mg/6-8 horas. Dosis máx 7.200 mg/día. 900 mg se equivalen a 500 mg de ácido acetilsalicílico. (0,27 - 0,36 ∑/día) Inyesprín® Vial 900 mg - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV 900-1.800 mg/6-8 horas. Dosis máx 7.200 mg/día. 900 mg se equivalen a 500 mg de ácido acetilsalicílico. (0,54 - 1,44 ∑/día) ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Rhonal® Comp 500 mg - Oral 500-1.000 mg/4-8 horas. Dosis máx 6.000 mg/día. (0,12 - 0,47 ∑/día) Aspirina Infantil® Aspirina® Comp 125 mg Comp 500 mg - Oral - Adultos: 500-1.000 mg/4-8 horas. Dosis máx 6.000 mg/día. - Niños: 10-15 mg/Kg cada 4-6 horas. No exceder de 5 dosis en 24 horas. (0,07 - 0,29 ∑/día) 576 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO SALICILATOS y derivados Contraindicaciones: Historial de reacciones broncoespásticas. Úlcera gastroduodenal, hemorragia gastrointestinal reciente, insuficiencia renal grave. Pacientes hemofílicos o con alteraciones de la coagulación. En niños con evidencias de infección viral (por riesgo de síndrome de REYE). Acción: Analgésico, antipirético, antiinflamatorio. Inhiben la síntesis de prostaglandinas a nivel periférico por inactivación irreversible de la enzima ciclooxigenasa. Efectos adversos: Gastrointestinales: Náuseas, dispepsias, vómitos. Úlcera gastroduodenal, hemorragia gastrointestinal. Hematológicos: Alargamiento del tiempo de sangría (por inhibición de la agregación plaquetaria). Reacciones hipersensibilidad: Urticaria, erupciones exantemáticas, angioedema y shock anafiláctico. En dosis altas tinnitus, sordera, cefalea, confusión. Precauciones de uso: - En pacientes con hipertensión, diabetes, insuficiencia hepática, alteraciones hemorrágicas. Los pacientes con asma bronquial, poliposis nasal y rinitis vasomotora tienen una predisposición especial a padecer crisis agudas de broncoespasmo. Indicaciones: - Dolor leve o moderado. - Fiebre. - Artritis. - Inflamación no reumática. N. S ISTE MA N ERVIO SO 577 N02 ANALGÉSICOS KETOROLACO trometamol Droal® 578 Comp 10 mg - Oral 10 mg/6 horas. Dosis máx 40 mg/día. La dosis diaria total combinada cuando se cambia de vía parenteral a vía oral, no debe ser superior a 90 mg en adultos y 60 mg en ancianos. Duración máx del tratamiento 7 días. (1,01 ∑/día) Amp 30 mg/1 mL - Intramuscular - Intravenosa 30 mg/8 horas. Dosis máx 90 mg/día para adultos y 60 mg/día en ancianos. Duración máx de tratamiento 2 días. (2,89 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO KETOROLACO trometamol Contraindicaciones: Asma o en pacientes con síndrome completo o parcial de polipos nasales, angioedema o broncoespasmo. Historia de úlcera péptica. Insuficiencia renal moderada-severa. Hemorragia cerebral. Pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas con alto riesgo hemorrágico y pacientes con terapia anticoagulante a dosis plenas. Trastornos de la coagulación o trastornos hematológicos susceptibles de producir hemorragia. No se recomienda la utilización conjunta con pentoxifilina, sales de litio y probenecid. Acción: Análgesico, antipirético, antiinflamatorio. Inhibe la síntesis de prostaglandinas a nivel periférico por inactivación reversible de la enzima ciclooxigenasa. Efectos adversos: Dolor abdominal, náuseas, edema, diarrea, mareos, cefalea. Precauciones de uso: - El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en caso de que el paciente experimente algún episodio de broncoespasmo, hemorragia digestiva o aumento anormal de los valores de las transaminasas. - Pacientes con descompensación cardíaca (por riesgo de retención hidrosalina). - Pacientes con alteraciones de la coagulación sanguínea (por riesgo de sangrado). - Realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Indicaciones: - Oral: Tratamiento a corto plazo (máximo 7 días) del dolor leve-moderado en postoperatorio y en traumatismos musculoesqueléticos. - Parenteral: Tratamiento a corto plazo (máximo 2 días) del dolor moderado-intenso en postoperatorio. N. S ISTE MA N ERVIO SO 579 N02 ANALGÉSICOS PARACETAMOL Y DERIVADOS PARACETAMOL Termalgín® Comp 500 mg - Oral 500 mg/4-6 horas. Dosis máx 4 g/día. (0,15 - 0,22 ∑/día) Apiretal® Gotas 100 mg/mL - Oral 10-15 mg/Kg/4-6 horas. No exceder de 5 dosis en 24 horas. (1,12 ∑ /día) Melabón® Infantil Sup 250 mg - Rectal 1 sup/4-8 horas. (0,34 - 0,67 ∑/día) Termalgín® Sup 650 mg - Rectal 1 sup/4-6 horas. (0,38 - 0,58 ∑/día) PROPACETAMOL clorhidrato Pro-Efferalgan® Vial 1 g Vial 2 g - Perf IV 1-2 g/8-6 horas. 1 g se equivale con 500 mg de paracetamol. Dosis máx 8 g/día. (2,12 - 8,51 ∑/día) ASOCIACIONES CON CODEÍNA PARACETAMOL / CODEÍNA Dolgesic-Codeína® 580 Comp 500 mg/15 mg - Oral 1-2 comp/8-6 horas. Dosis máx 8 cáps/día. (0,15 - 0,4 ∑/día) G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TIC A • C .H. U. JU AN C AN AL E JO PARACETAMOL y derivados Contraindicaciones: Patología hepatocelular grave. Acción: Analgésico y antipirético, sin actividad antiinflamatoria. Mecanismo acción analgésica a nivel periférico (no dependiente de la síntesis de prostaglandinas) y central espinal o supraespinal (posiblemente dependiente de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas). Propacetamol es un profármaco de paracetamol. Efectos adversos: Toxicidad hepática dosis-dependiente. Propacetamol: La administración por vía intramuscular es dolorosa, por lo que no se recomienda. Precauciones de uso: - El riesgo de hepatoxicidad se incrementa en pacientes con hepatopatías, alcoholismo (dosis máx 2 g/día) o desnutrición, en tratamientos prolongados o con dosis elevadas. - Propacetamol: En pacientes con insuficiencia renal grave. En pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 10 mL/min, el intervalo entre dos dosis no deberá ser inferior a 8 horas. Personal sanitario que presente ezcema de contacto al propacetamol debe evitar su preparación si no se realiza con sistema de transferencia y guantes. Indicaciones: - Paracetamol: Dolor de intensidad leve o moderado. Fiebre. - Propacetamol: Dolor agudo postquirúrgico de intensidad moderada. ASOCIACIONES CON CODEÍNA: Paracetamol / Codeína Contraindicaciones: Patología hepatocelular grave. Acción: Analgésico. La codeína potencia la acción analgésica del paracetamol. Efectos adversos: Estreñimiento, náuseas, somnolencia, reacciones alérgicas cutáneas. Hematológicos: Neutropenia, leucopenia. Hepatotoxicidad dosis dependiente. Precauciones de uso: (ver paracetamol) Indicaciones: - Dolor de intensidad moderada. N. S ISTE MA N ERVIO SO 581 N02 ANALGÉSICOS PIRAZOLONAS METAMIZOL magnésico (Dipirona magnésica) Nolotil® Lasaín® Cáps 575 mg - Oral 1 cáps/6-8 horas. Dosis máx 6 g/día. (0,29 - 1 ∑/día) Amp 2 g/5 mL - Intramuscular - Intravenosa - Oral 2 g/8 horas. Dosis máx 6 g/día. Dolor oncológico: 1-2 g/6-8 horas durante un máximo de 7 días. (0,7 - 0,94 ∑/día) Sup 1 g - Rectal 1 g/6-12 horas. (0,29 - 0,39 ∑/día) Sol 100 mg/5 mL - Oral - Niños: 5-10 mg/Kg/6-8 horas. Dosis máx 40 mg/Kg/día. (2,38 ∑ /Fr) OTROS IBUPROFENO Dalsy® 582 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO PIRAZOLONAS. Metamizol magnésico (Dipirona magnésica) Contraindicaciones: Historial de agranulocitosis por medicamentos, anemia aplásica. Porfiria aguda intermitente y deficiencia congénita de glucosa -6-fosfatodeshidrogenasa. Acción: Analgésico, antipirético. Ligera acción relajante de la musculatura lisa. Inhibe la síntesis de prostaglandinas, especialmente a nivel central. Efectos adversos: Reacciones anafilácticas (incluido shock anafiláctico, especialmente con las formas parenterales) y agranulocitosis, que pueden aparecer en cualquier momento después de iniciado el tratamiento. Ocasionalmente, trombocitopenia. Reacciones de hipersensibilidad en la piel y membranas mucosas. Hipotensión en pacientes con fiebre alta y/o tras una inyección rápida. Precauciones de uso: - Interrumpir el tratamiento ante la aparición de signos o síntomas de reacción anafiláctica (disnea, asma, rinitis, edema angioneurótico o de glotis, hipotensión, urticaria, rash) o agranulocitosis (fiebre alta, escalofríos, dolor de garganta, inflamación en boca, nariz o garganta, lesiones de la mucosa oral o genital). - En pacientes con problemas preexistentes de hematopoyesis (p.e. tratamiento citostático), tensión arterial por debajo de 100 mm Hg y en pacientes con circulación inestable. - La duración máxima del tratamiento para la indicación de dolor oncológico no debe ser superior a siete días. Indicaciones: - Dolor agudo postoperatorio o post-traumático, dolor de tipo cólico, dolor de origen tumoral. - Fiebre alta que no responde a otros antitérmicos. OTROS. Ibuprofeno Contraindicaciones: Úlcera péptica activa. Acción: Análgesico, antipirético, antiinflamatorio. Inhibe la síntesis de prostaglandinas a nivel periférico, por inactivación reversible, de la enzima ciclooxigenasa. Efectos adversos: Gastrointestinales: Dispepsia, hemorragia, úlcera gastroduodenal. Renales: Insuficiencia renal aguda, nefritis intersticial crónica. Pulmonares: Brocoespasmo. Hepáticas: Elevación de las transaminasas. Otros: Rash, dermatitis. Precauciones de uso: - En pacientes con descompensación cardíaca debido al riesgo de retención hidrosalina. - En pacientes con alteraciones de la coagulación sanguínea debido al riesgo de sangrado. - Aunque ibuprofeno presenta menor capacidad gastrolesiva que otros AINES se debe administrar con precaución en pacientes con antecedentes de úlcera gastroduodenal o hemorragias digestivas. - Precaución ante la aparición de reacción de hipersensibilidad severa con signos de daño hepático, meningitis aséptica, fiebre, coma, especialmente en pacientes con lupus eritematoso o enfermedad del tejido conectivo. Indicaciones: - Dolor leve o moderado. - Fiebre. N. S ISTE MA N ERVIO SO 583 N02 ANALGÉSICOS ANALGÉSICOS OPIOIDES OPIOIDES DÉBILES CODEÍNA fosfato Codeisán® Comp 30 mg - Oral Dolor: 30 mg/4-6 horas. Dosis máx 360 mg/día. (0,34 - 1,04 ∑/día) - Antitusígeno. Diarrea: ver pág. 734 DEXTROPROPOXIFENO clorhidrato Deprancol® Cáps 150 mg - Oral 150 mg/8 horas. Dosis máx 600 mg/día. (0,38 - 0,52 ∑/día) TRAMADOL clorhidrato Adolonta® Cáps 50 mg - Oral 50 mg/6-8 horas. Dosis máx 400 mg/día. (0,6 - 1,59 ∑/día) Sol 100 mg/mL - Oral 50-100 mg (4-8 pulsaciones)/6-8 horas. Dosis máx 400 mg/día. (1,68 - 4,47 ∑/día) 1 pulsación = 5 gotas = 12,5 mg Tramadol clorhidrato Amp 100 mg - Subcutánea - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV 584 100 mg/6-8 horas. Dosis máx 400 mg/día. (2,29 - 3,05 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ANALGÉSICOS OPIOIDES Contraindicaciones: Depresión respiratoria o enfermedad obstructiva respiratoria grave. Meperidina: Insuficiencia renal (por riesgo de acumulación de metabolito neurotóxico y en pacientes a tratamiento con antidepresivos tipo IMAO). Acción: Codeína, dextropropoxifeno y tramadol son opioides débiles caracterizados por potencia analgésica moderada (menor en el caso de dextropropoxifeno) y por tener techo analgésico. Morfina, metadona y meperidina son agonistas puros de los receptores opioides y carecen de techo analgésico. Metadona y meperidina tienen utilidad limitada en el tratamiento del dolor crónico, por su vida media larga y tendencia a acumularse tras dosis repetidas en el caso de metadona y por el riesgo de acumulación de metabolito neurotóxico de meperidina. Efectos adversos: Gastrointestinales: Náuseas, vómitos más frecuentes durante los primeros días de tratamiento. Estreñimiento, por enlentecimiento del vaciado intestinal. Hipertonicidad del músculo liso que puede producir espamo del esfínter de Oddi con incremento de las concentraciones de amilasa sérica. Retención urinaria. Elevación de la presión del líquido cefalorraquídeo, que puede agravarse en presencia de lesión cerebral, tumor u otra lesión intracraneal o presión intracraneal elevada. Respiratorios: Depresión respiratoria. Cardiovasculares: Enrojecimiento facial, taquicardia, bradicardia, palpitación. Disminución de la presión arterial sistémica. Meperidina: Su metabolito, normeperidina, puede acumularse en pacientes con insufiencia renal o en tratamientos prolongados, provocando hiperexcitabilidad del SNC. Fentanilo transdérmico: Reacciones cutáneas debidas al parche; erupciones, eritema, picores. Precauciones de uso: - Pacientes con cirugía del tracto biliar, pancreatitis aguda secundaria a enfermedad del tracto biliar, ya que puede inducir espasmo del esfínter de Oddi; el efecto de meperidina sobre el esfínter de Oddi es menor que el de morfina. - Asma crónico, hipotensión e hipotiroidismo (disminuye la secreción de tirotropina). - Realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal y/o hepática y en ancianos. - Dextropropoxifeno: Pacientes a tratamiento con tranquilizantes, antidepresivos o en pacientes con historial de alcoholismo. - Fentanilo transdérmico: Un aumento significativo de la temperatura corporal >38oC o cualquier fuente de calor externo, podría aumentar la tasa de liberación del contenido de fentanilo del parche. Realizar ajuste de dosis en pacientes ancianos, caquécticos o pacientes debilitados. Indicaciones: - Dolor leve o moderado: Tramadol, dextropropoxifeno, codeína. - Dolor intenso: Morfina, meperidina, metadona. - Dolor crónico oncológico y dolor intratable en pacientes que no pueden recibir terapia con morfina oral debido a problemas de deglución, vómitos y/o pobre absorción debido a alteraciones gastrointestinales (obstrucción tumoral, síndrome de intestino corto), íleo paralítico y estreñimiento pertinaz: Fentanilo transdérmico. N. S ISTE MA N ERVIO SO 585 N02 ANALGÉSICOS ANALGÉSICOS OPIOIDES OPIOIDES POTENTES FENTANILO TRANSDÉRMICO Durogesic 25® Parche 2,5 mg (libera 25 mcg/hora) - Transdérmica Durogesic 50® Parche 5 mg (libera 50 mcg/hora) - Transdérmica Durogesic 100® Parche 10 mg (libera 100 mcg/hora) - Transdérmica El parche de Durogesic® deberá ser renovado cada 72 horas. Los incrementos de dosis deben realizarse cada 3 días, utilizando parches de 25 mcg/hora. • Pacientes que no han recibido tratamiento previo con opioides mayores: 25 mcg/hora. Se pautará morfina de liberación inmediata (10 mg) hasta control de dolor. • Pacientes previamente tratados con opioides mayores: - Cálculo de las necesidades analgésicas en las últimas 24 horas. - Convertir a la dosis equianalgésica de morfina oral (ver anexo II). - Seleccionar la dosis correspondiente de Durogesic® (ver anexo II). - Administrar conjuntamente morfina de liberación inmediata (10 mg) hasta control de dolor. Las concentraciones plasmáticas de fentanilo con efecto analgésico se alcanzan transcurridas 6-12 horas después de la primera aplicación. En pacientes a tratamiento con morfina de liberación sostenida se hará coincidir la última dosis de morfina con la aplicación del parche. (1,83 - 16,76 ∑ /día) MEPERIDINA (Petidina) Dolantina® Amp 100 mg/2 mL - Subcutánea - Intramuscular - Intravenosa Dosis inicial: 50-100 mg/4-6 horas. - Analgesia obstétrica: 50-100 mg, pudiendo repetirse la dosis a intervalos de 1-3 horas. - Analgesia preoperatoria: 50-100 mg 30-90 min antes de iniciar la anestesia. (2,82 - 4,23 ∑/día) Amp 10 mg/1 mL - Subcutánea - Intramuscular - Oral Dosis inicial 10 mg/6-8 horas. El intervalo posológico se debe incrementar progresivamente hasta llegar a las 12 horas. (0,41 - 0,83 ∑/día) METADONA Metasedín® 586 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO MORFINA Sevredol® Liberación rápida Comp 10 mg Comp 20 mg - Oral MST Continus® Comp 10 mg Liberación sostenida Comp 30 mg Comp 60 mg Comp 100 mg - Oral Skenan® Cáps 10 mg Liberación sostenida Cáps 30 mg Cáps 60 mg Cáps 100 mg - Oral Cloruro Mórfico® Amp 1% 10 mg/1 ml Amp 2% 20 mg/1 ml - Subcutánea - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV - Perf SC - Espinal Titulación de dosis: 5-10 mg/4 horas. ajustando las dosis posteriores en función de la efectividad. - Si dolor a las 24 horas: Incrementar dosis diaria 25-50%. - Si excesiva sedación: Disminuir dosis diaria un 50%. - Analgesia eficaz: Continuar misma pauta y cambio a morfina oral liberación sostenida. - Dosis de rescate: 5-10 mg o bien una dosis equivalente al 5-10% de la dosis total diaria de morfina que recibe el paciente. (0,82 - 1,32 ∑/día) Dosis inicial: 10-30 mg/12 horas. Skenan®: Formulación galénica recomendada para administración por sonda nasogástrica. (0,11 - 0,55 ∑/día) - Adultos: Vía SC o IM: 5-10 mg/4-6 horas. Vía IV: 2,5-5 mg/4 horas. Perf IV: Dosis inicial de 2-5 mg administrados en 5-10 minutos, con dosis de mantenimiento entre 1-3 mg/hora (ajustar la dosis en función de la respuesta). Vía Espinal: Epidural: 5 mg. Si no se obtiene un adecuado control del dolor trascurrida 1 hora desde la dosis inicial, administrar dosis adicionales de 1-2 mg. Dosis máx 10 mg/día. Perf epidural continua: 2-4 mg/24 horas pudiéndose incrementar la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, en 1-2 mg cada día hasta titulación de dosis (20-30 mg/24 horas). Intratecal: Administrar 1/10 de la dosis utilizada vía epidural (0,2-1 mg/24 horas). - Niños: Vía SC ó IM: 0,1-0,2 mg/Kg/4 horas. Vía IV: 0,05-0,1 mg/Kg. (0,19 - 1,14 ∑/día) N. S ISTE MA N ERVIO SO 587 N02 ANALGÉSICOS ANTIMIGRAÑOSOS TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DEL ATAQUE DE MIGRAÑA AGUDO MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS • Permanecer acostado, a oscuras, sin ruidos ni olores. • Aplicación local de frío. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS • Iniciar el tratamiento precozmente, en cuanto aparezcan los primeros síntomas. • Administrar el medicamento que menos complicaciones tenga para el paciente. - Antiinflamatorios:Naproxeno, ácido acetilsalicílico (especialmente las formas efervescentes o solubles), paracetamol. De primera elección, eficaces en cuadros de intensidad moderada, especialmente si se administran al inicio del ataque. - Antieméticos: Durante el ataque de migraña hasta un 80-90% de los pacientes sufren náuseas. La administración precoz en pacientes con predisposición de presentar náuseas o vómitos puede mejorar la absorción oral del analgésico. - Ergotamínicos: Eficaces en casos severos que no responden a AINES. - Triptanes:Rizatriptán. De primera elección en el tratamiento de las urgencias en pacientes con crisis de migraña moderada-severa. - Neurolépticos: La administración adicional de Clorpromazina, seguida de suero salino, parece recomendable en ataques severos. - Corticoides: Pueden ser útiles solos o en asociación con analgésicos en crisis severas y resistentes (status migrañoso). - Analgésicos opioides: Útiles sólo en pacientes con migrañas severas e infrecuentes cuando otras alternativas terapéuticas han fracasado. El uso frecuente de analgésicos y ergotamínicos, puede desencadenar cefalea de rebote y eventualmente cefalea crónica diaria. 588 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE CRISIS DE MIGRAÑA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS 1. CRISIS MIGRAÑOSA LEVE - MODERADA Analgésicos vía oral - 1ª elección: Naproxeno (550-1.000 mg) - Alternativas: Ácido acetilsalicílico 1.000 mg), paracetamol (1.000 mg) + Antieméticos vía oral - 1ª elección: Domperidona (10-30 mg) - Alternativa: Metoclopramida (10 mg) No responde Valorar tratamiento de CRISIS MODERADA SEVERA 2. CRISIS MIGRAÑOSA MODERADA - SEVERA Rizatriptán: Maxalt Max® 10 mg liotabs Dosis: 10 mg Dosis: 5 mg en pacientes a tratamiento con Propranolol o con enfermedad hepática y/o renal. Valorar CONTRAINDICACIONES: A. Relacionadas con otros medicamentos: • Administración durante las últimas 24 horas de un medicamento derivado ergotamínico o tratamiento actual con otro triptán. • Tratamiento actual en las 2 semanas previas con un IMAO (Moclobemida, tranilcipromina). B. Relacionadas con la patología de base: • Presión arterial alta moderadamente grave o grave, o leve sin tratar. Cardiopatía o historia de cardiopatía, ACV previo o un AIT. Enfermedad vascular periférica. • Enfermedad renal o hepática grave. RESPUESTA1 (Valorar a las 2-3 horas) No se recomienda la administración de una 2ª dosis de rizatriptán para tratar la misma crisis. Valorar tratamiento como: CRISIS INTENSA PROLONGADA: Analgésicos vía parenteral (Ketorolaco/Meperidina)+ Antieméticos vía parenteral+Reposición hidrosalina+ Sedación parenteral (Diazepam/Clorpromazina) SÍ NO Recurrencia2 SÍ NO Si ausencia de respuesta: - Dexametasona (4-20 mg)/Metilprednisolona (60-120 mg) vía parenteral. Reducir gradualmente a partir de 2-4 días. 1. RESPUESTA: Valorar la resolución de síntomas a las 2-3 horas (ausencia o alivio de cefalea o síntomas asociados). El 37% de pacientes responde en la 1ª hora y el 70% responde a la 2ª hora. 2. RECURRENCIA: El 40% de los pacientes con respuesta puede presentar recurrencia de los síntomas en un período de 24 horas. Administrar una dosis adicional de rizatriptán de 10 mg (ó 5 mg) siempre que hayan transcurrido 2 horas desde la 1ª dosis. ¡¡NO ADMINISTRAR MÁS DE DOS DOSIS EN UN PERÍODO DE 24 HORAS!! N. S ISTE MA N ERVIO SO 589 N02 ANALGÉSICOS MEDICAMENTOS PARA LA FASE AGUDA DE LA MIGRAÑA CAFEÍNA / DIHIDROERGOTAMINA / PROPIFENAZONA Tonopán® Gg - Oral Composición/gg: Dosis inicial 1-2 gg. Si la crisis no cesa, administrar 1 gg cada 30 min hasta un máximo de 6 gg/día. (0,05 - 0,29 ∑ /día) Cafeína . . . . . . . . .40 mg Dihidroergotamina mesilato . . . . . . . .0,5 mg Propifenazona . .175 mg RIZATRIPTÁN Maxalt Max® 590 Liotabs 10 mg - Oral Dosis inicial: 10 mg. Si recurre la cefalea, repetir la administración transcurridas dos horas. Dosis máx 20 mg/día (2 administraciones de 10 mg separadas entre sí al menos 2 horas). • Insuficiencia renal y/o hepática. Tratamientos concomitantes con propranolol: Dosis inicial 5 mg. Dosis máx 10 mg/día (2 administraciones de 5 mg separadas entre sí al menos 2 horas). La presentación en liotabs permite la administración sin líquidos. Depositar el liotab sobre la lengua, disolver y tragar con saliva. (5,01 - 10,01 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CAFEÍNA / DIHIDROERGOTAMINA / PROPIFENAZONA Contraindicaciones: Agranulocitosis. Porfiria. Enfermedad vascular periférica. Alergia a pirazolonas. Acción: Dihidroergotamina: Agonista no selectivo de los receptores 5-HT1. Propifenazona: Analgésico, antipirético pirazolónico. Reacciones adversas: Náuseas, vómitos. En tratamientos prolongados vasoconstricción periférica, alteraciones cardiovasculares. Reacciones alérgicas cutáneas. Excepcionalmente, agranulocitosis. Precauciones de uso: - En pacientes con historia de alteraciones hemáticas, coronariopatías. - Evitar tratamientos prolongados. - La administración conjunta con antibióticos de tipo macrólido puede provocar una fuerte vasoconstricción periférica. Indicaciones: - Cefaleas vasculares. RIZATRIPTÁN Contraindicaciones: Accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, enfermedad arterial coronaria establecida (cardiopatía isquémica, signos y síntomas de cardiopatía isquémica o angina de Prinzmetal). Hipertensión leve no tratada, moderada, severa. Enfermedad vascular periférica. Insuficiencia renal y hepática severa. Administración simultánea o dentro de las dos semanas siguientes a la supresión del tratamiento con IMAO. Acción: Agonista de los receptores 5-HT1B y 5-HT1D de los vasos sanguíneos intracraneales extracerebrales. Efectos adversos: Frecuentes: Mareo, somnolencia, astenia/fatiga. Ocasionalmente: Sistémicos: Dolor abdominal o torácico. Cardiovasculares: Palpitaciones, taquicardia. Digestivos: Náuseas, vómitos, sequedad de boca, diarrea, dispepsia, sed. Musculoesqueléticos: Dolor de cuello, rigidez, pesadez regional, tensión regional, debilidad muscular. Sistema nervioso: Cefaleas, parestesias, disminución de la agudeza mental, insomnio, hiperestesia, temblor, ataxia, nerviosismo, vértigo, desorientación. Respiratorios: Molestias faríngeas, disnea. Piel: Enrojecimiento, prurito, sudoración, urticaria. Otros: Rubor, sofocos, visión borrosa. Precauciones de uso: - En pacientes con enfermedad cardíaca no identificada o con riesgo de enfermedad coronaria. - Espaciar al menos 6 horas la administración de derivados ergotamínicos (ergotamina, dihidroergotamina o metisergida), después del uso de rizatriptán. Asimismo, deben transcurrir al menos 24 horas para administrar rizatriptán después de utilizar un derivado ergotaminíco. Indicaciones: - Crisis aguda de migraña con o sin aura. N. S ISTE MA N ERVIO SO 591 N03 ANTIEPILÉPTICOS FARMACOCINÉTICA DE LOS ANTIEPILÉPTICOS Medicamento Rango terapéutico Carbamazepina 4-12 mcg/mL asociada a antiepilépticos: 6-8 mcg/mL monoterapia 8-12 mcg/mL Fenitoína 10-20 mcg/mL Fenobarbital 1 15-40 mcg/mL Gabapentina Lamotrigina Primidona 1 4-12 mcg/mL Vigabatrina Ácido valproico 50-100 mcg/mL Clonazepam Recomendaciones en la Monitorización de Niveles Plasmáticos - Realizar una extracción antes de la administración de una dosis, transcurrido un mes del inicio del tratamiento. - Realizar una extracción 2-4 horas después de la administración de la dosis de carga. - Realizar una extracción antes de la administración de la dosis, transcurridos 15 días del inicio del tratamiento. - No establecidas. - No establecidas. - Realizar una extracción antes de la administración de una dosis, transcurrido un mes del inicio del tratamiento. - No establecidas2 . - Realizar una extracción antes de la administración de la dosis, transcurrido un mes del inicio del tratamiento. - No establecidas. 1. Fenobarbital es metabolito de primidona y contribuye a la actividad anticonvulsivante de esta última. En pacientes a tratamiento con primidona se debe monitorizar también el nivel plasmático de fenobarbital. 2. El efecto no depende del nivel plasmático de vigabatrina, sino de la acumulación de GABA en las sinapsis. Como norma general, cuando un paciente previamente controlado con anticonvulsivantes inicia tratamiento con un medicamento que pueda modificar la eliminación, se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos del anticonvulsivante y realizar ajuste de dosis. TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES FEBRILES INFANTILES DIAZEPAM rectal (Stesolid®) 0,5 mg/Kg Niños de 1-3 años: 5 mg Niños >3 años: 10 mg No respuesta Repetir la dosis a los 5 min No respuesta Diazepam IV 0,2-0,5 mg/Kg (velocidad de infusión 1 mg/min) No respuesta Continuar con diazepam IV hasta una dosis total (rectal +IV) de 2-3 mg/Kg en 30 min 592 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO TRATAMIENTO DEL STATUS EPILEPTICUS 1. - 1ª Elección: Diazepam 5-10 mg IV - Alternativa: Midazolam 5 mg IV • Si no hay respuesta repetir transcurridos 5 min No respuesta 2. Fenitoína 20 mg/Kg IV (velocidad de infusión 50 mg/min) No respuesta 3. Fenitoína adicional 5-10 mg/Kg IV No respuesta 4. Fenobarbital. Dosis máx 20 mg/Kg IV (velocidad de infusión 50-75 mg/min) No respuesta 5. Fenobarbital adicional 5-10 mg/Kg IV Tiopental: - 5-20 mg/Kg Bolo IV - 2-5 mg/Kg/hora Perf IV • Reducir la dosis transcurridas 24 horas sin convulsiones: 0,5-1 mg/Kg/hora cada 6 horas No respuesta En caso de complicaciones sistémicas graves (p.e. hipertermia extrema) o duración de las convulsiones >60-90 min Midazolam 0,1-2 mg/Kg/hora 0 10 20 Anestesia con midazolam 30 40 50 60 70 80 Tiempo (min) N. S ISTE MA N ERVIO SO 593 N03 ANTIEPILÉPTICOS CARBAMAZEPINA Tegretol® Comp 200 mg - Oral • Epilepsia: - Adultos: 200 mg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, en 200 mg cada tres días. - Niños: 6-12 años: 100 mg/12 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria en función de la respuesta clínica, en 100 mg cada semana. <6 años: 10-20 mg/Kg/24 horas, repartidos en 2-3 administraciones, pudiendo incrementarse la dosis diaria en función de la respuesta clínica. • Manía y profilaxis de enfermedad maníaco-depresiva: 400 mg/24 horas repartidos en 2-3 administraciones, pudiendo incrementarse gradualmente la dosis hasta 1.200 mg/día. • Neuralgia del trigémino: 100 mg/12 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria en función de la respuesta clínica, en 100 mg cada 12 horas hasta instaurar la analgesia. • Síndrome de deshabituación al alcohol: 200-400 mg/8 horas (0,1 - 0,41 ∑/día) Las dosis de mantenimiento se ajustarán según respuesta clínica del paciente y niveles plasmáticos, debido al estrecho margen terapéutico de este medicamento. 594 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CARBAMAZEPINA Contraindicaciones: Depresión de la función hematopoyética. Bloqueo atrioventricular. Porfiria. Acción: Anticonvulsivante que actúa bloqueando los canales de sodio. Analgésico. Efectos adversos: Vértigo, somnolencia, ataxia, nistagmo y diplopía, especialmente al inicio del tratamiento y/o dosis elevadas. Gastrointestinales: Sequedad de boca, dolor abdominal, náuseas y vómitos, anorexia, diarrea o constipación. Dermatológicos: Rash eritematoso generalizado, reacciones de fotosensibilidad, urticaria, dermatitis exfoliativa, necrolisis tóxica epidérmica, eritema multiforme y Síndrome de Stevens-Jhonson, lupus eritematoso sistémico. Hematológicos: Agranulocitosis, anemia aplásica, eosinofilia, leucopenia, leucocitosis, trombocitopenia, y púrpura. Cardíacos: Arritmias y bloqueo cardíaco, fallo cardíaco, tromboflebitis, hiponatremia y edema. Otros: Linfoadenopatía, esplenomegalia, pneumonitis y alteraciones de la función hepática y renal, parestesias, cefalea, impotencia, ginecomastia y galactorrea. Precauciones de uso: - En pacientes con insuficiencia hepática, renal y/o cardíaca. En pacientes con glaucoma y en ancianos. - Realizar un control hematológico completo antes de iniciar el tratamiento, semanal durante el primer mes y mensual posteriormente debido al riesgo de aparición de discrasias sanguíneas (aplasia medular). Realizar controles periódicos de la función hepática. - Realizar ajuste de dosis de anticoagulantes orales, contraceptivos hormonales y otros anticonvulsivantes en tratamientos concomitantes con carbamazepina. - Realizar ajuste de dosis de carbamazepina en tratamientos concomitantes con diltiazem, verapamilo, eritromicina, isoniazida, fluoxetina. - Evitar su utilización conjunta con IMAOs y espaciar al menos 15 días el tratamiento con uno de estos preparados, por el riesgo de aparición de crisis hipertensivas, estados convulsivos o ambos. - Debido a su estructura similar con fenitoína y fenobarbital precaución en pacientes con hipersensibilidad a estos medicamentos debido al riesgo de reacciones severas de hipersensibilidad (rash, linfoadenopatía, fiebre, eosinofilia y hepatitis). - La suspensión de tratamientos prolongados se realizará de forma gradual. Indicaciones: • Epilepsia: - Crisis epilépticas parciales con sintomatología simple o compleja. - Crisis epilépticas primaria y secundariamente generalizadas con componente tónico-clónico. - Formas epilépticas mixtas. • Manía y tratamiento profiláctico de la enfermedad maníaco-depresiva. • Neuralgia esencial del trigémino. Neuralgia esencial del glosofaríngeo. • Síndrome de deshabituación al alcohol. N. S ISTE MA N ERVIO SO 595 N03 ANTIEPILÉPTICOS CLONAZEPAM Rivotril® 596 Comp 0,5 mg Comp 2 mg Gotas 2,5 mg/mL (1 gota = 0,1 mg) - Oral • Epilepsia: - Adultos: 0,5 mg/8 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria en 0,5-1 mg cada tres días, hasta un máximo de 20 mg. (0,07 - 0,35 ∑ /día) - Niños: Peso ≤30 Kg: 0,05 mg/Kg, repartidos en 2 ó 3 administraciones, pudiendo incrementarse la dosis diaria en función de la respuesta clínica, en 0,5 mg/Kg cada tres días, hasta un máximo de 0,2 mg/Kg. Peso >30 Kg: Igual posología que en adultos. Amp 1 mg/mL + Amp disolvente - Intramuscular - Intravenosa • Status epilepticus: - Adultos: Bolo IV lento de 1 mg. - Lactantes y niños: Bolo IV lento de 0,5 mg. En caso necesario, estas dosis pueden repetirse cada 4-6 horas. (0,63 ∑/dosis) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CLONAZEPAM Contraindicaciones: Miastenia grave, coma o shock. Insuficiencia hepática severa. Glaucoma de ángulo cerrado. Acción: Benzodiazepina con actividad anticonvulsivante. Actúa como agonista de los receptores benzodiazepínicos cerebrales, potenciando el efecto neurotransmisor inhibidor del GABA. Efectos adversos: Cansancio, astenia, somnolencia, mareo y ataxia. Agitación, irritabilidad, comportamiento agresivo, problemas de concentración, lentitud de reflejos y amnesia anterógrada. Precauciones de uso: - En pacientes con insuficiencia hepática, renal, y/o respiratoria severa (p.e. EPOC). En glaucoma de ángulo abierto, porfiria y en ancianos. - En lactantes y niños pequeños puede producir hipersecreción salivar o bronquial, por lo que se debe vigilar la permeabilidad de las vías respiratorias. - La administración simultánea de clonazepam y otros medicamentos de acción central (p.e. otros anticonvulsivantes, hipnóticos, analgésicos, neurolépticos, antidepresivos o litio), pueden potenciar su efecto depresor central. - Riesgo de depresión respiratoria, especialmente cuando se administra vía intravenosa. - El uso prolongado o dosis elevadas pueden producir dependencia psíquica y física. - La suspensión de tratamientos prolongados se realizará de forma gradual. Indicaciones: - Epilepsia del lactante y del niño. Epilepsia del adulto. - Crisis focales. N. S ISTE MA N ERVIO SO 597 N03 ANTIEPILÉPTICOS FENITOÍNA sódica Neosidantoína® Comp 100 mg - Oral 5 mg/Kg/24 horas, repartidos en 3 administraciones. (0,04 ∑/día) Fenitoína® Amp 250 mg/5 mL - Intravenosa - Perf IV • Status epilépticus y crisis tónico-clónicas: - Adultos: Dosis de carga: 20 mg/Kg. Dosis de mantenimiento: 5 mg/Kg/24 horas, repartidos en 3 administraciones. (29,41 - 5,88 ∑/día) - Neonatos y niños pequeños: Dosis de carga: 15-20 mg/Kg. Dosis de mantenimiento: 5 mg/Kg/24 horas, repartidos en 3 administraciones. • Neurocirugía: Dosis de carga: 15 mg/Kg, repartidos en 3 administraciones. Dosis de mantenimiento: 5 mg/Kg/24 horas, repartidos en 3 administraciones. (23,52 - 5,88 ∑/día) • Arritmias: 50-100 mg/10-15 min. Dosis máx 1000 mg. (4,2 - 16,8 ∑/día) La velocidad de administración no debe ser superior a: - 1-3 mg/Kg/min en neonatos. - 50 mg/min en adultos. - 5-25 mg/min en ancianos. Las dosis de mantenimiento se ajustarán según respuesta clínica del paciente y niveles plasmáticos, debido al estrecho margen terapéutico de este medicamento. 598 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO FENITOÍNA Contraindicaciones: Vía IV: Bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular, bloqueo A-V de segundo y tercer grado. Síndrome de Adams-Stokes. Acción: Anticonvulsivante que actúa bloqueando los canales de sodio. Vía IV: Actividad antiarrítmica de clase I b. Efectos adversos: Cardiovasculares: Depresión de la conducción atrial y ventricular y fibrilación ventricular. Sistema Nervioso Central (dosis-dependiente): Nistagmo, ataxia, disfasia, coordinación disminuída, confusión mental, vértigo, insomnio, nerviosismo y cefaleas. Dermatológicos: Rash cutáneo, dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, necrosis epidérmica tóxica. Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, estreñimiento y daño hepático. Hematopoyéticos: Trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosis, pancitopenia y linfoadenopatía. Tejido conectivo: Hiperplasia gingival, enfermedad de Peyronie, ensanchamiento de los labios, hipertricosis. Otros: Lupus eritematoso sistémico, periarteritis nudosa, hepatitis tóxica, anormalidades en las inmunoglobulinas. En tratamientos crónicos, con niveles elevados de fenitoína se ha observado un aumento en las convulsiones sin evidencia de síntomas habituales en una sobredosis por fenitoína (nistagmus, ataxia): “Intoxicación paradójica”. Precauciones de uso: - En pacientes con hipotensión e insuficiencia cardíaca grave. - Riesgo de hiperglucemia en pacientes diabéticos. - Realizar ajuste de dosis en pacientes ancianos, gravemente enfermos, debilitados o con insuficiencia hepática. - Espaciar la admistración 2-3 horas de antiácidos o suplementos que contengan calcio, ya que disminuyen la absorción de fenitoína. - Realizar ajuste de dosis de anticoagulantes orales, mexiletina, ácido valproico, en tratamientos concomitantes con fenitoína. - Realizar ajuste de dosis de fenitoína en tratamientos concomitantes con amiodarona, antidepresivos tricíclicos, cloranfenicol, fluconazol, isoniazida, omeprazol, sulfamidas, antineoplásicos, ácido fólico, rifampicina. - Debido a su estructura similar con carbamazepina y fenobarbital precaución en pacientes con hipersensibilidad a estos medicamentos debido al riesgo de reacciones severas de hipersensibilidad (rash, linfoadenopatía, fiebre, eosinofilia y hepatitis). - La suspensión de tratamientos prolongados se realizará de forma gradual. Indicaciones: Vía IV: - Tratamiento del status epilepticus de tipo tónico-clónico. - Crisis tónico-clónicas generalizadas y crisis parciales simples o complejas. - Tratamiento y prevención de las convulsiones durante neurocirugía. - Arritmias auriculares y ventriculares especialmente cuando están causadas por intoxicación digitálica (ver pág. 203). Vía oral: - Crisis tónico-clónicas generalizadas y crisis parciales simples o complejas. N. S ISTE MA N ERVIO SO 599 N03 ANTIEPILÉPTICOS FENOBARBITAL Luminal® Comp 100 mg - Oral - Adultos: 2-4 mg/Kg/24 horas. (0,02 - 0,05 ∑ /día) Luminaletas® Comp 15 mg - Oral - Niños: 3-5 mg/Kg/24 horas. Luminal® Amp 200 mg/mL - Intramuscular - Intravenosa* - Adultos: Dosis inicial: Tres dosis de 200 mg administradas a intervalos de 6 horas. El efecto máximo se observa a los 30 min. Dosis de mantenimiento: 2-4 mg/Kg/día repartidos en 1-2 administraciones. (0,93 - 1,85 ∑ /día) - Niños: Dosis inicial: 10 mg/Kg. Dosis de mantenimiento: 3-5 mg/Kg/24 horas. • Síndrome de abstinencia en neonatos: Dosis inicial:Bolo IV de 15-20 mg/Kg. Dosis mantenimiento: 5 mg/Kg/día, repartida en 2 administraciones. En el síndrome de abstinencia severa, la dosis de mantenimiento puede ser incrementada hasta 10 mg/Kg/día. * La utilización de la vía intravenosa se reserva para casos excepcionales. La ampolla se diluye con 20 mL de SSF y debe ser administrada lentamente (velocidad máx 60 mg/min). Las dosis de mantenimiento se ajustarán según respuesta clínica del paciente y niveles plasmáticos, debido al estrecho margen terapéutico de este medicamento. 600 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO FENOBARBITAL Contraindicaciones: Insuficiencia renal y hepática grave. Porfiria. Lesión miocárdica grave. Trastornos graves de conciencia. Intoxicaciones por depresores del SNC. Acción: Barbitúrico con actividad anticonvulsivante, hipnótica y sedante. Efectos adversos: Sedación, cambios de humor, deterioro cognitivo, pérdida de memoria, depresión. A dosis altas, nistagmus, ataxia, depresión respiratoria. Administraciones prolongadas pueden dar lugar a deficiencia de folatos y en casos excepcionales, anemia megaloblástica. Otros: Reacciones de hipersensibilidad, dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Jhonson, necrolisis tóxica epidérmica. Hepatitis y alteraciones de la función hepática. Inquietud, excitación y confusión en pacientes ancianos e irritabilidad e hiperactividad, en niños. Precauciones de uso: - En pacientes con insuficiencia renal, hepática, y/o pulmonar. En pacientes ancianos, asma crónico y pacientes con politerapia. - Tratamientos prolongados con dosis altas pueden dar lugar a dependencia y síndrome de abstinencia, por lo que la retirada del medicamento se realizará de forma gradual. - Realizar ajuste de dosis de anticoagulantes orales, ciclosporina, quinidina, teofilina, antidepresivos tricíclicos, corticoides, disopiramida, doxiciclina en tratamientos concomitantes con fenobarbital. - Realizar ajuste de dosis de fenobarbital en tratamientos concomitantes con ácido valproico, ácido fólico. - Riesgo de hipotensión, shock, laringoespasmo y apnea con la administración vía intravenosa. El paciente debe estar en posición supina durante su administración. - Evitar exposiciones prolongadas al sol debido al riesgo de reacciones de fotosensibilidad. - Debido a su estructura similar con fenitoína y carbamazepina precaución en pacientes con hipersensibilidad a estos medicamentos debido al riesgo de reacciones anafilactoides severas (rash, linfoadenopatía, fiebre, eosinofilia y hepatitis). Indicaciones: - Estados convulsivos. - Síndrome de abstinencia en neonatos ( vía parenteral). N. S ISTE MA N ERVIO SO 601 N03 ANTIEPILÉPTICOS GABAPENTINA Neurontín® Cáps 300 mg Cáps 400 mg - Oral • Epilepsia Adultos y niños >12 años: - Titulación de la dosis: 1er día: 300-400 mg/24 horas. 2º día: 300-400 mg/12 horas. 3er día: 300-400 mg/8 horas. - Dosis de mantenimiento: 900-1800 mg/24 horas, repartidos en tres administraciones. - Dosis máx: 3.600 mg/día. (1,46 - 4,95 ∑/día) Niños de 3-12 años: - Titulación de la dosis: 1er día: 10 mg/Kg/24 horas. 2º día: 10 mg/Kg/12 horas. 3er día: 10 mg/Kg/8 horas. - Dosis de mantenimiento: 10 mg/Kg/8 horas. - Dosis máx: 60 mg/Kg/día. - Dolor neuropático: iniciar con 300 mg/8 horas. Posteriormente ajustar la dosis en función de la respuesta. Dosis máx: 3.600 mg/día, repartida en tres administraciones. 602 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO GABAPENTINA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Anticonvulsivante, análogo estructural del GABA. Efectos adversos: Ataxia, fatiga, cefalea, somnolencia, vértigo, mareos, visión borrosa, náuseas, movimientos anormales, malestar de estómago/intestinal y nerviosismo. En niños con retraso mental previo, provoca alteraciones de conducta y agresividad. Precauciones de uso: - En pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 60 mL/min) realizar ajuste de dosis. Aclaramiento creatinina* Dosis diaria >60 mL/min 30-60 mL/min 15-30 mL/min <15 mL/min 400 mg/8 horas 300 mg/12 horas 300 mg/24 horas 300 mg/48 horas * Para cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. - En pacientes en hemodiálisis, administrar una dosis de carga de 300-400 mg y suplementar al final de cada sesión con 200-300 mg. - En tratamientos concomitantes con antiácidos, espaciar su administración al menos 2 horas. - La interrumpción del tratamiento con gabapentina y/o adición al tratamiento de un antiepilético alternativo, se hará gradualmente en un tiempo mínimo de una semana. Indicaciones: - Epilepsia parcial: Como monoterapia o terapia combinada en crisis parciales o crisis parciales secundariamente generalizadas, incluyendo los pacientes con crisis recién diagnosticadas. En niños menores de 12 años, se administrará en combinación con otros antiepilépticos. - Tratamiento del dolor neuropático. N. S ISTE MA N ERVIO SO 603 N03 ANTIEPILÉPTICOS LAMOTRIGINA Lamictal® 604 Comp 25 mg Comp 50 mg - Oral Dosis inicial: tanto en monoterapia como en terapia combinada con otros antiepilépticos, iniciar con 25 mg/24 horas, incrementando la dosis diaria a intervalos semanales hasta alcanzar la dosis de mantenimiento. Dosis de mantenimiento: • Monoterapia: - Adultos y niños >12 años: 100-200 mg/24 horas, repartidos en una o dos administraciones. Algunos pacientes pueden precisar dosis de hasta 500 mg/24 horas. (1 - 4,99 ∑/día) • Terapia asociada: - Adultos y niños >12 años: 200-400 mg/24 horas, repartidos en una o dos administraciones. Algunos pacientes pueden precisar dosis de 700 mg/día cuando se administra con anticonvulsivantes inductores enzimáticos. Si la terapia combinada es con ácido valproico, la dosis de mantenimiento es de 100-200 mg/24 horas. (2 - 6,98 ∑/día) - Niños de 2-12 años: 1-5 mg/Kg/día, hasta un máximo de 200 mg/día. Si se administra con antiepilépticos inductores enzimáticos, administrar 5-15 mg/Kg/día, repartidos en dos administraciones, hasta un máximo de 400 mg/día. (2 - 3,99 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO LAMOTRIGINA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Antiepiléptico que actúa modulando los canales de sodio y bloqueando la liberación de glutamato. Efectos adversos: Dermatológicos: Rash maculopapular o eritematoso, relacionado con niveles plasmáticos elevados, y que se potencia con la administración conjunta de ácido valproico. Eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson. Neurológicos: Vértigo, cefalea, ataxia, somnolencia e insomnio, aumento de la frecuencia de las crisis. Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal y constipación. Otros: Diplopía, visión borrosa, cansancio, aturdimiento, irritabilidad/agresividad, anomalías hematológicas y confusión. Precauciones de uso: - En pacientes con insuficiencia hepática, insuficiencia renal y ancianos. - Realizar controles hematológicos periódicos (semestrales o anuales), debido a su ligera actividad antifólica. - La suspensión del tratamiento se realizará de forma gradual, en al menos 2 semanas. Indicaciones: • Epilepsia (monoterapia en adultos y como terapia añadida en adultos y niños >2 años): - Crisis parciales con o sin generalización secundaria. - Crisis tónico-clónicas. - Crisis primarias generalizadas tónico-clónicas. - Crisis asociadas con el síndrome de Lennox-Gastaut. N. S ISTE MA N ERVIO SO 605 N03 ANTIEPILÉPTICOS PRIMIDONA Mysoline® Comp 250 mg - Oral - Adultos y niños >9 años: 125 mg/24 horas, preferiblemente por la noche, incrementando la dosis diaria en 125 mg cada tres días hasta una dosis de 750 mg/24 horas. Dosis máx: 2 g/día. (0,02 - 0,05 ∑ /día) - Niños <9 años: 65 mg/24 horas, incrementando la dosis diaria en 65 mg cada tres días hasta alcanzar la dosis de mantenimiento: Edad <2 años: 250-500 mg/24 horas. Edad 2-5 años: 500-750 mg/24 horas. Edad 6-9 años: 750-1000 mg/24 horas. (0,02 - 0,07 ∑ /día) Las dosis de mantenimiento se ajustarán según respuesta clínica del paciente y niveles plasmáticos, debido al estrecho margen terapéutico de este medicamento. 606 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO PRIMIDONA Contraindicaciones: Porfiria. Estados depresivos. Acción: Anticonvulsivante y sedante. Se metaboliza parcialmente a fenobarbital el cual contribuye a la actividad anticonvulsivante. Efectos adversos: Alteraciones visuales, náuseas, cefalea, mareo, vómitos, nistagmo, y ataxia. Ocasionalmente, reacciones dermatológicas, como erupciones cutáneas graves y lupus eritematoso sistémico, artralgia, trastornos de la personalidad. Excepcionalmente, discrasias sanguíneas. Precauciones de uso: - En pacientes con insuficiencia renal y/o hepática, pacientes ancianos y debilitados. - Riesgo de depresión respiratoria en pacientes con asma crónico o disfunción pulmonar. - Primidona y su metabolito principal, fenobarbital, son inductores metabólicos y pueden alterar la farmacocinética de medicamentos administrados concomitantemente. - La suspensión de tratamientos prolongados se realizará de forma gradual. Indicaciones: - Epilepsia parcial simple y compleja. - Crisis tónico-clónicas. N. S ISTE MA N ERVIO SO 607 N03 ANTIEPILÉPTICOS VALPROICO ÁCIDO (sal sódica) Depakine® Comp 200 mg Comp 500 mg Sol 200 mg/mL - Oral Depakine Crono® Comp 300 mg Comp 500 mg - Oral Depakine Inyectable® Vial 400 mg + Amp disolvente - Intravenosa - Perf IV Depakine®: Se debe repartir la dosis en 2-3 administraciones/día. Depakine Crono®: es una formulación de liberación sostenida que se administra en dosis única diaria. En pacientes mal controlados puede repartirse la dosis en 2 administraciones/día. - Adultos: 20-30 mg/Kg/24 horas repartidos en 1-3 administraciones. (0,28 - 0,43 ∑ /día) (peso 70 Kg) - Lactantes y niños: 30 mg/Kg/24 horas repartidos en 1-3 administraciones. - Ancianos: 15-20 mg/Kg/24 horas repartidos en 1-3 administraciones. • Inicio de tratamiento: - En pacientes sin tratamiento antiepiléptico previo, incrementar la dosis inicial de Depakine® cada 4-7 días y de Depakine Crono® cada 2-3 días. - En pacientes con tratamiento antiepiléptico previo, introducir progresivamente el tratamiento durante 2 a 8 semanas, disminuyendo al mismo tiempo la dosis del antiepiléptico previo, especialmente si se trata de fenobarbital o fenitoína. - Adolescentes y adultos: Con tratamiento oral previo: Administrar a una velocidad de perfusión de 0,5-1 mg/Kg/hora. El tiempo para iniciar la perfusión IV, una vez suspendida la administración oral, varía en función de la formulación de ácido valproico oral utilizada: Formulación oral Depakine® sol Depakine® comp Depakine crono® comp Tiempo para iniciar la perfusión 2 horas 3-4 horas 6 horas Sin tratamiento oral previo: Bolo IV lento de 15 mg/Kg, continuando 30 min después con una perfusión IV de 1 mg/Kg/hora. Dosis máx 25 mg/Kg/día. (11,17 - 27,92 ∑/día) (Continua en pág. siguiente) 608 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO VALPROICO ÁCIDO (sal sódica) Contraindicaciones: Enfermedad hepática presente o antecedentes familiares de hepatitis severa. Trastornos graves de la coagulación. Trastornos del metabolismo de aminoácidos ramificados y del ciclo de la urea. Acción: Anticonvulsivante. Aumenta los niveles cerebrales de GABA, disminuye los niveles de aminoácidos excitadores (aspártico y glutámico). Depakine®: Formulación entérica. Depakine® Crono: Formulación de liberación sostenida. Efectos adversos: Alteraciones hepáticas. Estados confusionales o convulsivos, especialmente en politerapia, si se aumenta bruscamente la dosis o se induce rápidamente el tratamiento. Alteraciones digestivas (náuseas, gastralgias). Hiperactividad o irritabilidad, al inicio del tratamiento y especialmente en niños. Otros: Aumento de peso, caída del cabello, irregularidades menstruales, hiperamoniemia, disminución aislada del fibrinógeno, prolongación del tiempo de sangría y trombopenia. Precauciones de uso: - Realizar monitorización de la función sanguínea y hepática antes de iniciar el tratamiento y durante los 6 primeros meses. - Individualizar la dosis en función del nivel plasmático en pacientes con: Insuficiencia hepática y/o renal, niños menores de 3 años y en tratamientos concomitantes con salicilatos, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital o primidona. - Riesgo de potenciación del efecto de neurolépticos y antidepresivos en tratamientos concomitantes. - La suspensión de tratamientos prolongados se realizará de forma gradual. Indicaciones: • Epilepsias generalizadas o parciales: - Generalizadas primarias: convulsivas, ausencias y mioclónicas. - Parciales: con sintomatología elemental o compleja. - Parciales secundariamente generalizadas. - Formas mixtas y epilepsias generalizadas secundarias (West y Lennox-Gastaut). - Convulsiones febriles de la infancia. - Tics infantiles. Vía IV: - Tratamiento en aquellas situaciones urgentes en que sea precisa una rápida inducción terapéutica. - Tratamiento de la epilepsia en pacientes inconscientes y otras situaciones en las que la administración oral no es posible, debiendo reemplazarse por la presentación oral más adecuada tan pronto como sea posible. N. S ISTE MA N ERVIO SO 609 N03 ANTIEPILÉPTICOS (Continuación) - Neonatos y prematuros: La dosis del bolus es la misma, pero la dosis de la perf IV debe dividirse por 2 ó 3 debido a que el metabolismo del ácido valproico es más lento (inmadurez hepática). - Lactantes y niños: 20-30 mg/Kg. - Ancianos: 15-20 mg/Kg. Las dosis de mantenimiento se ajustarán según respuesta clínica del paciente y niveles plasmáticos, debido al estrecho margen terapéutico de este medicameno. VIGABATRINA Sabrilex® Comp 500 mg - Oral • Terapia combinada: - Adultos: 1 g/24 horas, pudiéndose incrementar la dosis diaria en función de la respuesta clínica, en 0,5 g cada semana, hasta un máximo de 3 g/día. Repartir la dosis diaria en 1-2 administraciones. (0,75 - 2,99 ∑ /día) - Niños: Inicial 40 mg/Kg/24 horas. La dosis de mantenimiento, se establecerá en función del peso corporal: Peso (Kg) Dosis de mantenimiento (g/24 horas) 10-15 15-30 30-50 >50 0,5-1 1-1,5 1,5-3 2-3 Repartir la dosis diaria en 1-2 administraciones. (0,37 - 2,25 ∑ /día) • Monoterapia (Síndrome de West): - Lactantes: 50 mg/Kg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria en función de la respuesta clínica, durante un período de una semana y hasta un máximo de 150 mg/Kg/día. Repartir la dosis diaria en 1-2 administraciones. 610 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO VIGABATRINA Contraindicaciones: Defecto de los campos visuales clínicamente importante. Acción: Anticonvulsivante. Aumenta los niveles de GABA en el SNC por inhibición del enzima responsable de su metabolización. Efectos adversos: Muy frecuentes: Defectos de los campos visuales (33% de los pacientes adultos). Somnolencia y fatiga, excepto en niños, donde aparece excitación y agitación. Frecuentes: Vértigo, nerviosismo, irritabilidad, cefalea, aumento de peso, temblor, edema, mareo, parestesias, trastornos de la concentración y de la memoria, náuseas, dolor abdominal, visión borrosa, diplopía, nistagmo. Ocasionalmente, aumento de la frecuencia de los ataques epilépticos, particularmente en pacientes con crisis mioclónicas. Precauciones de uso: - Antes de iniciar un tratamiento con vigabatrina, realizar un examen sistemático de detección de defectos de los campos visuales (campimetría o electroretinografía o la técnica basada en potenciales evocados visuales, en el caso de pacientes <9 años y adultos incapaces de cooperar). Repetir cada seis meses durante todo el tratamiento. - NO debe utilizarse conjuntamente con otros medicamentos retinotóxicos (p.e. tamoxifeno, cloroquina, etambutol, …). - En pacientes con historia de psicosis, depresión o trastornos de la conducta. - Realizar ajuste de dosis de fenitoína en tratamientos concomitantes con vigabatrina. - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 60 mL/min) y en pacientes ancianos, realizar ajuste de dosis. - La suspensión del tratamiento se realizará de forma gradual, durante un período de 2-4 semanas. Indicaciones: - Adultos y niños: Terapia combinada en epilepsia parcial resistente, simple o compleja, con o sin generalización secundaria. - Niños: En monoterapia, en el tratamiento de los espasmos infantiles (Síndrome de West). N. S ISTE MA N ERVIO SO 611 N04 ANTIPARKINSONIANOS TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON • Una vez diagnosticada la enfermedad se debe evaluar el grado de incapacidad con objeto de plantear o no el inicio del tratamiento. • Aplicar una terapia escalonada ajustada a la gravedad de los síntomas, retrasando al máximo el tratamiento con levodopa. Fase inicial Selegilina En estudios clínicos se ha observado que presenta un efecto neuroprotector, retrasando la progresión de la enfermedad y la aparición de sintomatología discapacitante. Anticolinérgicos Estadíos iniciales de la enfermedad para retrasar la administración de levodopa. Se recomienda su utilización en la corrección del temblor de reposo especialmente en pacientes con edad <65 años, sin deterioro mental, con una forma temblorosa de la enfermedad. No se recomienda su administración en ancianos o pacientes con deterioro mental debido a que empeora las funciones intelectuales. Levodopa + Inhibidor de la dopadescarboxilasa Constituye el tratamiento principal, pero presenta una efectividad limitada en el tiempo. Es muy eficaz en el tratamiento sintomático del síndrome rígido-acinético y poco eficaz en el control del temblor de reposo, en este caso se recomienda su asociación con antiparkinsonianos anticolinérgicos. Levodopa + Inhibidor de la dopadescarboxilasa Aumentar la frecuencia de administración o utilizar preparados de liberación sostenida (Sinemet retard®). Selegilina Se usan en asociación con levodopa. Mantiene niveles estables de levodopa por inhibición de su metabolismo (inhibición de la MAO tipo B). Agonistas dopaminérgicos Se usan en asociación con levodopa/inhibidor de la dopadescarboxilasa. Disminuyen la incidencia de efectos adversos, fluctuaciones en la movilidad y discinesias. Entacapona* Se utiliza en asociación con levodopa/inhibidor de la dopadescarboxilasa. Mantiene niveles estables de levodopa por inhibición de su metabolismo (inhibición de la COMT). Síntomas incapacitantes Aparición de fluctuaciones en la respuesta a la levodopa * Especialidad no incluida en la Guía Farmacoterapéutica del Hospital 612 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON FASE INICIAL Paciente joven (<65 años) o con predominio de temblor y rigidez NO SÍ Selegilina Anticolinérgicos • Biperideno • Trihexifenidilo APARICIÓN DE SÍNTOMAS INCAPACITANTES SÍ NO Levodopa + Inhibidor de la dopadescarboxilasa (Carbidopa) Mantener tratamiento NO APARICIÓN DE FLUCTUACIONES EN LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO SÍ Añadir Aumentar la frecuencia de administración de levodopa/inhibidor dopadescarboxilasa Agonistas dopaminérgicos - Bromocriptina - Pergolida Selegilina Otros*: Entacapona o Administrar preparados de levodopa/carbidopa de liberación sostenida * Especialidad no incluida en la Guía Farmacoterapéutica del Hospital N. S ISTE MA N ERVIO SO 613 N04 ANTIPARKINSONIANOS ANTIPARKINSONIANOS ANTICOLINÉRGICOS BIPERIDENO clorhidrato Akinetón® Akinetón Retard® Amp 5 mg/1 mL - Intramuscular - Intravenosa • Síntomas extrapiramidales: 2 mg cada 30 min hasta resolución de los síntomas. Dosis máx 8 mg/día. (0,38 - 1,54 ∑ /día) Comp 2 mg - Oral • Enfermedad de Parkinson: 1-2 mg/6-8 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 4 mg/6 horas (16 mg/día). (0,13 - 0,34 ∑ /día) • Síntomas extrapiramidales: 2 mg/8-24 horas. (0,04 - 0,13 ∑ /día) Gg 4 mg - Oral • Enfermedad de Parkinson: 4-8 mg/24 horas, en dosis única por la mañana. • Síntomas extrapiramidales: 4-8 mg/24 horas. (0,05 - 0,09 ∑/día) TRIHEXIFENIDILO clorhidrato Artane® Comp 2 mg - Oral • Enfermedad de Parkinson: 1 mg el primer día y 2 mg el segundo día, aumentando 2 mg cada 3-5 días, hasta una dosis total de 5-10 mg/día repartidos en 3-4 administraciones. (0,04 - 0,21 ∑/día) • Síntomas extrapiramidales: 1 mg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria en función de la respuesta clínica, hasta una dosis total de 5-15 mg. (0,13 - 0,38 ∑ /día) Dosis máx 15 mg/día. 614 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ANTIPARKINSONIANOS ANTICOLINÉRGICOS Contraindicaciones: Glaucoma de ángulo cerrado, estenosis mecánica del tracto gastrointestinal, megacolon, uropatías obstructivas (hipertrofia prostática). Miastenia gravis. Acción: Antagonizan la actividad colinérgica cerebral exacerbada por la deficiencia de acción dopaminérgica. Presentan un efecto aditivo con levodopa y bromocriptina. Mejoran el temblor de reposo, pero no son eficaces sobre la rigidez y bradiquinesia. Efectos adversos: Periféricos: Sequedad de boca, náuseas, estreñimiento, midriasis, trastornos de la acomodación, visión borrosa, taquicardia, retención urinaria y disuria. Centrales: Cansancio, mareos, desorientación. A dosis altas: Confusión, pérdida de memoria, excitación, alucinaciones, psicosis. Precauciones de uso: - En pacientes con insuficiencia hepática y/o renal, arritmias cardíacas, discinesia tardía, glaucoma de ángulo abierto, hipertensión y con riesgo de convulsiones. Psicosis aguda. Deterioro cognitivo. - Los pacientes ancianos y niños son más sensibles a los efectos secundarios. - Administrar con alimentos para minimizar la irritación gastrointestinal. - Realizar monitorización periódica de la presión intraocular. Indicaciones: - Enfermedad de Parkinson. - Síntomas extrapiramidales inducidos por medicamentos (reserpina, neurolépticos, …), excepto discinesia tardía. N. S ISTE MA N ERVIO SO 615 N04 ANTIPARKINSONIANOS ANTIPARKINSONIANOS DOPAMINÉRGICOS: LEVODOPA LEVODOPA / CARBIDOPA Sinemet® Sinemet plus® Comp 250/25 mg Comp 100/25 mg - Oral • Pacientes no tratados con levodopa: - Dosis inicial: Sinemet® 0,5 comp/12-24 horas, aumentando 0,5 comp cada día o cada 2 días hasta obtener una respuesta óptima. Puede iniciarse y titular la dosificación con Sinemet plus® 1 comp 3 veces al día. La frecuencia de dosis se puede aumentar en función de la respuesta. • Pacientes previamente tratados con levodopa: Suspender la levodopa e iniciar tratamiento con Sinemet® a una dosis que aporte el 20-25% de la dosis previa de levodopa. • Pacientes que toman levodopa con otro inhibidor de la dopa-descarboxilasa: Iniciar tratamiento con Sinemet® pasadas 12 horas de haber suspendido la combinación anterior. La dosis inicial de Sinemet® debe aportar la misma cantidad de levodopa. Dosis máx levodopa 2.000 mg/día. Dosis máx carbidopa 200 mg/día. (0,31 - 1,35 ∑ /día) 616 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO LEVODOPA / CARBIDOPA Contraindicaciones: Glaucoma de ángulo cerrado. Lesión cutánea no diagnosticada o con historia de melanoma (levodopa puede activar un melanoma maligno). Tratamiento concomitante con medicamentos IMAO, excepto con dosis bajas de IMAO tipo B (p.e. selegilina). Acción: Levodopa: Aminoácido precursor de la dopamina que atraviesa la barrera hematoencefálica donde se produce la transformación. Carbidopa: Inhibidor periférico de la dopadescarboxilasa, que permite reducir la dosis de levodopa y minimizar los efectos secundarios periféricos de la dopamina. Sinemet retard® es una formulación de liberación prolongada que libera levodopa/carbidopa durante un período de 4-6 horas, permitiendo una menor fluctuación de los niveles plasmáticos. Efectos adversos: Frecuentes: Movimientos coreiformes, distónicos. La presencia de contracciones musculares bruscas puede ser un indicio precoz para una reducción de dosis. Ocasionales: Episodios psicóticos, arritmias y/o palpitaciones, hipotensión ortostática, fenómeno “on-off” (síntomas parkinsonianos paradójicos), molestias gastrointestinales, náuseas, vómitos, anorexia, taquicardia, discinesias y distonías, agitación, alucinaciones. Precauciones de uso: - En pacientes con insuficiencia renal o hepática, enfermedad severa endocrina o pulmonar, alteraciones cardiovasculares o hematopoyéticas, con historia de crisis convulsivas o alteraciones psiquiátricas graves, historia de úlcera péptica (riesgo de hemorragia gastrointestinal). - NO se recomienda su utilización en el tratamiento de síndromes extrapiramidales inducidos por medicamentos. En pacientes a tratamiento con IMAO suspender la administración del IMAO 15 días antes de iniciar con levodopa/inhibidor de la dopadescarboxilasa. - Pérdida progresiva de su eficacia tras 3-5 años de tratamiento con aparición de fluctuaciones motoras caracterizadas por un fallo fin de dosis, disquinesias durante la concentración máxima y aquinesia. La forma avanzada de las fluctuaciones motoras, fenómeno “on-off”, se caracteriza por cambios impredecibles desde movimientos a inmovilidad. Indicaciones: - Enfermedad y síndrome de Parkinson. La formulación retard está especialmente indicada para reducir el período “off” en pacientes que hayan sido previamente tratados con levodopa/inhibidor de la dopadescarboxilasa, o con levodopa sola, y que hayan experimentado fluctuaciones motoras. N. S ISTE MA N ERVIO SO 617 N04 ANTIPARKINSONIANOS Sinemet retard® Comp 200/50 mg - Oral • Pacientes tratados con combinaciones convencionales de levodopa/inhibidor de la descarboxilasa: Si la dosis administrada de levodopa es >900 mg/día, la sustitución a Sinemet retard® se hará con una dosis que aporte una cantidad de levodopa que no supere más de un 10% la dosis previa. Repartir la dosis en 2-3 ó más administraciones (ver Guía de conversión). Guía de conversión de Sinemet® a Sinemet Retard® Sinemet® Levodopa dosis total diaria (mg) Sinemet Retard® Régimen de dosis diaria recomendado* 300-400 mg 500-600 mg 700-800 mg 900-1.000 mg 1.100-1.200 mg 1.300-1.400 mg 1.500-1.600 mg 1 comp 2 veces al día 1 comp 3 veces al día 4 comp en 3 ó más dosis divididas 5 comp en 3 ó más dosis divididas 6 comp en 3 ó más dosis divididas 7 comp en 3 ó más dosis divididas 8 comp en 3 ó más dosis divididas * Si las dosis divididas son distintas, administrar la dosis inferior por la noche. • Pacientes tratados con levodopa sola: Iniciar con Sinemet retard®, 8 horas después de suspender levodopa. Pacientes con enfermedad leve o moderada se recomienda 1 comp/12 horas. • Pacientes que no reciben levodopa: - Dosis inicial en pacientes con enfermedad leve o moderada: 1 comp/12 horas. La dosis inicial no debe exceder 600 mg de levodopa/día ni administrarse a intervalos inferiores a 6 horas. Después del inicio del tratamiento las dosis e intervalos de dosificación se ajustarán en función de la respuesta terapéutica. (0,3 - 2,38 ∑/día) 618 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO N04 ANTIPARKINSONIANOS ANTIPARKINSONIANOS: AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS BROMOCRIPTINA Parlodel® 620 Comp 2,5 mg Cáps 5 mg - Oral • Enfermedad de Parkinson: 1ª semana: 1,25 mg/24 horas. 2ª semana: 2,5 mg/24 horas. 3ª semana: 2,5 mg/12 horas. La dosis diaria se podrá incrementar en función de la respuesta clínica, en 2,5 mg cada 3-14 días, hasta alcanzar la dosis óptima (10-40 mg/24 horas). Al inicio del tratamiento combinado con levodopa, reducir gradualmente (hasta 1/3 ó 1/2) la dosis de levodopa. Dosis máx 100 mg/día. (0,52 - 7,72 ∑ /día) • Galactorrea: 1,25 mg/8 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria hasta 2,5 mg/8-12 horas, hasta desaparición de la secreción láctea o normalización del ciclo menstrual. (0,26 - 0,39 ∑ /día) • Amenorrea: 2,5 mg/12 horas. (0,26 ∑/día) • Hipogonadismo masculino: 2,5 mg/24 horas, hasta una dosis óptima de 5-7,5 mg/24 horas. (0,13 - 0,38 ∑/día) • Prolactinoma: 1,25 mg/8-12 horas, aumentando gradualmente la dosis hasta obtener niveles de prolactina fisiológicos (dosis media 15 mg/día). (0,26 - 0,77 ∑ /día) • Supresión forzada de la lactancia: 2,5 mg/12 horas durante 2 semanas. (0,26 ∑/día) • Síndrome de tensión premenstrual: 2,5 mg/12-24 horas, desde el día 14 del ciclo hasta la menstruación. (0,13 - 0,26 ∑ /día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ANTIPARKINSONIANOS: AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS BROMOCRIPTINA Contraindicaciones: Enfermedad vascular periférica o enfermedad cardíaca isquémica severa. Hipertensión no controlada. Toxemia del embarazo. Infección y sepsis. Pacientes sensibles a alcaloides ergóticos. Porfiria. Acción: Agonista dopaminérgico. Efectos adversos: Náuseas, vómitos, vértigos, al inicio del tratamiento. Hipotensión postural. A dosis elevadas: Estreñimiento, somnolencia, cefalea, excitación psicomotora, alucinaciones, discinesia, sequedad de boca, calambres nocturnos en las piernas. Alucinaciones, trastornos mentales, trastornos gastrointestinales. Precauciones de uso: - Evitar su administración en el postparto, y en mujeres puérperas con presión arterial elevada, enfermedad arterial coronaria o síntomas y/o historial de trastornos psíquicos graves. - En pacientes con acromegalia e historia o evidencia de úlcera péptica por el riesgo de hemorragias gastrointestinales, pacientes con síndrome de Raynaud y cuando se utiliza a dosis altas en pacientes con alteraciones psicóticas, cardiopatías graves, úlcera péptica o hemorragias gastrointestinales. - Se recomienda realizar reconocimiento ginecológico cada 6-12 meses. Realizar control de la presión arterial (especialmente al inicio del tratamiento), así como controles periódicos de la función hepática, hematopoyética, cardiovascular y renal. - En pacientes con tratamiento prolongado (6-36 meses), y altas dosis (20-100 mg/día) se monitorizará la presencia de alteraciones pulmonares (infiltrados, efusión, pericarditis). Indicaciones: - Tratamiento de la enfermedad de Parkinson. - Hiperprolactinemia (galactorrea, amenorrea, infertilidad o hipogonadismo masculino). - Prolactinomas. Tratamiento de macroadenomas no operables o previo a cirugía para facilitar la exéresis. Alternativa a la cirugía en pacientes con microadenomas. - Inhibición de la lactancia: prevención de la lactancia postparto o supresión de la lactancia establecida. - Síndrome de tensión premenstrual. N. S ISTE MA N ERVIO SO 621 N04 ANTIPARKINSONIANOS PERGOLIDA Pharken® Comp 0,05 mg Comp 0,25 mg Comp 1 mg - Oral 0,05 mg/24 horas, los 2 primeros días. Incrementar la dosis diaria en 0,10-0,15 mg cada 3 días durante los siguientes 12 días. Posteriormente aumentar la dosis diaria en 0,25 mg cada tres días hasta alcanzar la dosis óptima (dividida en 3 administraciones al día). Dosis máx 5 mg/día. (0,08 - 2,76 ∑ /día) OTROS ANTIPARKINSONIANOS SELEGILINA Plurimén® 622 Comp 5 mg - Oral - Monoterapia: 10 mg/24 horas en una o dos administraciones diarias (desayuno y almuerzo). - Combinación con levodopa: reducir un 30% la dosis de levodopa. Dosis máx 10 mg/día. (0,7 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO PERGOLIDA Contraindicaciones: Hipersensibilidad a alcaloides ergóticos. Acción: Agonista dopaminérgico. Efectos adversos: Digestivos: Náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea. Cardiovasculares: Hipotensión ortostática, edema periférico, dolor anginoso. Neuropsiquiátricos: Discinesias, alucinaciones, confusión mental, somnolencia. Otros: Rinitis. Precauciones de uso: - En pacientes con alteraciones cardíacas y psiquiátricas, especialmente de tipo psicótico. Pacientes con antecedentes de pleuritis, efusión pleural, fibrosis pleural, pericarditis, efusión pericárdica, fibrosis retroperitoneal que se hayan relacionado con la utilización de derivados ergotamínicos. - La suspensión del tratamiento crónico con pergolida se debe realizar de forma gradual, ya que puede causar alucinaciones y estado confusional. Indicaciones: - Tratamiento de la enfermedad de Parkinson en asociación a levodopa/inhibidor de la dopadescarboxilasa. OTROS ANTIPARKINSONIANOS SELEGILINA Contraindicaciones: Hipertensión arterial, hipertiroidismo, feocromocitoma, glaucoma de ángulo estrecho, adenoma de próstata, taquicardia u otras arritmias cardíacas, angina de pecho, psicosis, demencia, úlcera duodenal y/o gástrica. Administración concomitante con antidepresivos. Tratamientos concomitantes y durante las cinco semanas siguientes a la última administración de fluoxetina. Acción: Inhibidor selectivo de la monoamino oxidasa tipo B (MAO-B), isoenzima que metaboliza la dopamina cerebral. Efectos adversos: Discinesias, alucinaciones, confusión mental, depresión, insomnio, náuseas, vómitos. Precauciones de uso: - No administrar en pacientes a tratamiento con meperidina por el riesgo de hipertermia, hipertensión, rigidez muscular, colapso o coma. - La administración de dosis superiores a 10 mg/día pueden producir cefaleas y crisis hipertensivas tras la ingesta de alimentos ricos en tiamina (quesos curados, embutidos, …). Indicaciones: - Tratamiento de la enfermedad de Parkinson en monoterapia, en estadíos iniciales de la enfermedad, o en combinación a la levodopa/inhibidor de la dopadescarboxilasa. N. S ISTE MA N ERVIO SO 623 N05 PSICOLÉPTICOS ANTIPSICÓTICOS Los antipsicóticos o neurolépticos son un grupo heterogéneo de medicamentos que constituyen el tratamiento de elección de la esquizofrenia, agitación y otros tipos de psicosis. Atendiendo a su perfil clínico farmacológico se les clasifica en típicos y atípicos. TÍPICOS Clorpromazina Clotiapina Flufenazina Haloperidol Levomepromazina Perfenazina Sulpirida Tioridazina Zuclopentixol ATÍPICOS Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Aunque no existen unos criterios claros para diferenciar ambos grupos, se han propuesto algunos criterios de atipicidad: - Efectos extrapiramidales mínimos o nulos. - Acción sobre los síntomas negativos de la esquizofrenia (además de la acción sobre los positivos). - Un grado significativo de eficacia en cuadros refractarios a los antipsicóticos típicos. En general los antipsicóticos tienen una eficacia similar, pero difieren en su potencia y presentan variaciones en el perfil de efectos adversos: Medicamento FENOTIAZINAS Clorpromazina Flufenazina Levomepromazina Perfenazina Tioridazina Sedación Efectos Anticolinérgicos Efectos Hipotensión Cardíacos Efectos Extrapiramidales +++ ++ +++ ++ ++ +++ ++ +++ + ++ +++ + +++ + ++ ++ + ++ + + ++ +++ ++ +++ + + + + + +++ ++ ++ + + +++ + + - - + +++ +++ ++ + +? + +++ + + - + + + + ++ +++ + + +++ + BUTIROFENONAS Haloperidol TIOXANTENOS Zuclopentixol ORTOPRAMIDAS Sulpirida OTROS Clotiapina Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona (-) ninguno; (+) bajo; (++) medio; (+++) alto 624 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS - No respuesta (a 2 antipsicóticos típicos sucesivos) - Síntomas extrapiramidales RISPERIDONA OLANZAPINA - No respuesta - Efectos adversos (aumento de peso, hiperprolactinemia, efectos extrapiramidales) QUETIAPINA - No respuesta - Efectos adversos CLOZAPINA N. S ISTE MA N ERVIO SO 625 N05 PSICOLÉPTICOS ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS CLORPROMAZINA Largactil® 626 Comp 25 mg Comp 100 mg Gotas 40 mg/mL 10 mL (1 gota=1 mg) - Oral • Indicaciones neuropsiquiátricas (pacientes hospitalizados): - Adultos: 25 mg/8 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica y de forma gradual, hasta un máximo de 400 mg/día. (0,04 - 0,61 ∑/día.) - Niños: 0,5 mg/Kg/4-6 horas. • Hipo incoercible: 25-50 mg/6-8 horas, durante dos o tres días. Si no responde pasar a vía parenteral. (0,06 - 0,08 ∑/día) Amp 25 mg/5 mL - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV • Indicaciones neuropsiquiátricas (pacientes hospitalizados): - Adultos: 25 mg IM. Si no hay respuesta, se puede administrar una dosis adicional de 25-50 mg. La dosis puede ser incrementada gradualmente, en varios días, hasta un máximo de 400 mg/4-6 horas. Utilizar la vía oral una vez que el paciente se estabilice (24-48 horas). (0,61 - 3,24 ∑/día) - Ancianos y pacientes debilitados: 15-50 mg/6-8 horas IM. - Niños: 0,5 mg/Kg/6-8 horas IM, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, hasta una dosis máxima de: <5 años: 40 mg/día >5 años: 75 mg/día • Hipo incoercible: Administrar 25-50 mg IM. Si no hay respuesta administrar 25-50 mg IV en 500-1.000 mL de suero salino infundido lentamente con el paciente acostado monitorizando la presión arterial. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C .H. U. J UAN C AN ALE JO CLORPROMAZINA Contraindicaciones: Depresión severa del SNC o de la médula ósea, estados de coma, y feocromocitoma. Acción: Antidopaminérgico (especialmente sobre los receptores D2). También posee actividad anticolinérgica, antihistamínica y antiserotoninérgica. Efectos adversos: Somnolencia, sedación. Sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria y estreñimiento. Al inicio del tratamiento: Síntomas extrapiramidales como parkinsonismo, acatisia y distonía que están relacionados con las dosis; hipotensión ortostática (más aguda e intensa tras administración parenteral); hipertensión, taquicardia (principalmente al aumentar la dosis rápidamente), bradicardia, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia cardíaca, colapso, ictericia colestática a veces con eosinofilia (durante el primer mes de tratamiento), leucopenia transitoria, fotodermatitis, urticaria, erupciones maculopapulares, erupciones acneiformes, prurito, angioedema, insomnio, mareos e ileo paralítico. Raramente: Agranulocitosis (entre la cuarta y décima semana de tratamiento), discinesia tardía (después de meses o años de tratamiento), síndrome neuroléptico maligno, galactorrea, amenorrea, retinopatía pigmentaria y convulsiones. Precauciones de uso: - En alteraciones cardiovasculares graves, estados depresivos, glaucoma en ángulo cerrado, parkinsonismo, hipertrofia de próstata o retención urinaria, epilepsia, pacientes expuestos a temperaturas extremas, niños (especialmente en aquellos con infección aguda o deshidratación). - Realizar ajuste de dosis en insuficiencia hepática y/o renal y en ancianos. - Durante tratamientos crónicos deben realizarse recuentos sanguíneos y revisiones oftalmológicas periódicas. Indicaciones: - Neurosis de ansiedad. Esquizofrenia. Paranoia. Delirio. Manía. Hipo. N. S ISTE MA N ERVIO SO 627 N05 PSICOLÉPTICOS CLOTIAPINA Etumina® Comp 40 mg - Oral - Adultos: 20-60 mg/6-8 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 360 mg/día. (0,14 - 0,41 ∑/día) LEVOMEPROMAZINA clorhidrato Sinogán® Comp 25 mg Comp 100 mg Gotas 40 mg/mL - Oral - Adultos: 12,5-25 mg/12 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 250 mg/día. (0,1 - 0,23 ∑/día) Amp 25 mg/mL - Subcutánea - Intramuscular - Adultos: 25 mg/6-8 horas. (0,43 - 0,58 ∑/día) Comp 8 mg - Oral - Adultos: 4 mg/8 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 24 mg/día. (0,08 ∑ /día) - Ancianos: 1/4-1/2 de la dosis de adultos. PERFENAZINA Decentán® 628 G UÍ A FA RM ACO TER APÉU TI CA • C .H. U. J UAN C AN AL E JO CLOTIAPINA, LEVOMEPROMAZINA, PERFENAZINA Y TIORIDAZINA Contraindicaciones: Depresión severa del SNC o de la médula ósea, estados de coma, y feocromocitoma. Perfenazina: niños menores de 12 años. Acción: Antidopaminérgicos (especialmente sobre los receptores D2). Presentan actividad antiemética (excepto tioridazina -muy débil-), anticolinérgica, sedante y bloqueante alfa-adrenérgica. Levomepromazina posee cierta actividad antipruriginosa, anestésica local y analgésica. Precauciones de uso: Ver clorpromazina (ver pág. 627). Indicaciones: - Neurosis de ansiedad. Esquizofrenia. Paranoia. Delirio. Manía. N. S ISTE MA N ERVIO SO 629 N05 PSICOLÉPTICOS TIORIDAZINA clorhidrato Meleril® Comp 10 mg Comp 50 mg Comp 100 mg Gotas 30 mg/mL - Oral Meleril Retard® Comp 200 mg - Oral • Trastornos psicóticos: - Adultos: 50 mg/8 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 800 mg/día (repartido en 2-4 administraciones). (0,12 - 0,58 ∑/día) Forma retard: Adultos: 100-600 mg/24 horas, en dosis única nocturna. (0,1 - 0,29 ∑/día) - Ancianos y pacientes debilitados: 1/3-1/2 de la dosis de adultos. - Niños >2 años: 0,25 mg/Kg/6 horas. • Trastornos emocionales no psicóticos de intensidad moderada-grave: - Adultos: 75-200 mg/día. (0,12 - 0,14 ∑/día) • Tratamiento sintomático de estados de agitación en ancianos: 25 mg/8 horas inicialmente. Posteriormente ajustar según necesidades y tolerancia, usualmente: 20-100 mg/día, repartidos en 2-4 administraciones. (0,04 - 0,07 ∑/día) FLUFENAZINA decanoato Modecate® 630 Amp 25 mg/1 mL - Intramuscular - Adultos: 12,5-25 mg/2-3 semanas. Dosis máx 100 mg/2-4 semanas. (0,98 ∑ /dosis) - Ancianos y pacientes debilitados o con historial de reacciones extrapiramidales: Administrar 1/4-1/3 de la dosis de adultos. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO FLUFENAZINA decanoato Contraindicaciones: Depresión severa del SNC o de la médula ósea, estados de coma, feocromocitoma y niños menores de 12 años. Acción: Antidopaminérgico (especialmente sobre los receptores D2). También posee actividad anticolinérgica, antihistamínica y antiserotoninérgica. Efectos adversos: Ver Haloperidol (pág. 633). Precauciones de uso: - Ver Haloperidol (pág. 633). - Durante tratamientos crónicos deben realizarse recuentos sanguíneos y revisiones oftalmológicas periódicas. Indicaciones: - Neurosis de ansiedad. Esquizofrenia. Paranoia. Delirio. Manía. N. S ISTE MA N ERVIO SO 631 N05 PSICOLÉPTICOS HALOPERIDOL Haloperidol® 632 Comp 10 mg Gotas 2 mg/mL - Oral • Psicosis aguda: - Adultos y niños mayores de 12 años: Síntomas moderados: 0,5-2 mg/8-12 horas. Síntomas graves: 3-5 mg/8-12 horas. Ajustar la dosis de mantenimiento en función de la respuesta clínica, usualmente: 0,5-2 mg/6-12 horas. (0,03 - 0,25 ∑ /día) - Ancianos y pacientes debilitados: 0,5-2 mg/8-12 horas, incrementando la dosis según respuesta clínica. • Esquizofrenia crónica: - Adultos y niños mayores de 12 años: 3-6 mg/8-12 horas. (0,19 - 0,58 ∑/día) - Ancianos y pacientes debilitados: 0,5-1,5 mg/8-12 horas. Ajustar la dosis de mantenimiento en función de la respuesta clínica, usualmente: 1-2,5 mg/8-12 horas. (0,07 - 0,23 ∑ /día) - Niños (3-12 años): 0,5 mg/día (repartidos en 2-3 administraciones). La dosis diaria se incrementará, en función de la respuesta clínica, en 0,5 mg cada 5-7 días hasta una dosis de mantenimiento de 0,05-0,15 mg/Kg/día repartidos en 2-3 administraciones. • Síndrome de Tourette: - Adultos, ancianos y pacientes debilitados: Síntomas leves: 0,5-2 mg/8-12 horas. Síntomas graves: 3-5 mg/8-12 horas. - Niños (3-12 años): 0,05-0,075 mg/Kg/día repartidos en 2-3 administraciones. • Náuseas y vómitos: - Adultos: 1-5 mg/12 horas. (0,07 - 0,32 ∑ /día) • Hipo: 5 mg/8 horas. (0,47 ∑/día) GU ÍA FAR MA COT ERA PÉUT ICA • C. H.U . J U AN CA NA LEJ O HALOPERIDOL Contraindicaciones: Depresión severa del SNC, estados de coma, parkinsonismo. Acción: Antidopaminérgico D2 fuerte y muy débil D1. Presenta actividad antiemética, anticolinérgica, sedante y bloqueante alfa-adrenérgica. Efectos adversos: Somnolencia y sedación. Sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria y estreñimiento. Al inicio del tratamiento: Síntomas extrapiramidales como parkinsonismo, acatisia y distonía que están relacionados con las dosis. Ictericia colestática, a veces con eosinofilia (durante el primer mes de tratamiento), leucopenia transitoria, fotodermatitis, urticaria, erupciones maculopapulares, erupciones acneiformes, prurito, angioedema, insomnio, mareos e ileo paralítico. Raramente: Hipotensión ortostática (más aguda e intensa tras administración intravenosa); hipertensión, taquicardia (principalmente al aumentar la dosis rápidamente), bradicardia, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia cardíaca, colapso, agranulocitosis (entre la cuarta y décima semana de tratamiento), discinesia tardía (después de meses o años de tratamiento), síndrome neuroléptico maligno, galactorrea, amenorrea, retinopatía pigmentaria y convulsiones. Precauciones de uso: - En alteraciones cardiovasculares graves, estados depresivos, glaucoma en ángulo cerrado, hipertiroidismo, feocromocitoma, hipertrofia de próstata o retención urinaria, epilepsia, historial de alergia a otros medicamentos y niños (especialmente en aquellos con infección aguda o deshidratación). - Realizar ajuste de dosis en insuficiencia hepática y/o renal y en ancianos. - Durante tratamientos crónicos deben realizarse recuentos sanguíneos. Indicaciones: - Neurosis de ansiedad. Esquizofrenia. Paranoia. Delirio. Manía. Hipo. Náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia. Síndrome de Tourette. Corea. N. S ISTE MA N ERVI OS O 633 N05 PSICOLÉPTICOS HALOPERIDOL Amp 5 mg/mL - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV • Psicosis aguda: - Adultos: 2-10 mg/4-8 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 60 mg/día. (1,04 - 4,15 ∑/día) • Nauseas y vómitos: - Adultos: 1-5 mg/12 horas. (0,69 ∑/día) • Hipo: 5 mg/8 horas. (1,04 ∑ /día) Dogmatil® Dogmatil Fuerte® Comp 50 mg Comp 200 mg - Oral • Neurosis y vértigo: - Adultos: 50-100 mg/8 horas. (0,11 - 0,21 ∑/día) • Psicosis: - Adultos: 100-200 mg/6 horas. (0,28 - 0,61 ∑/día) - Niños: 2-3 mg/Kg/8 horas. Dogmatil® Amp 100 mg/2 mL - Intramuscular • Neurosis y vértigo: - Adultos: 100 mg/8 horas. (0,39 ∑/día) • Psicosis - Adultos: 600-800 mg/24 horas durante 15-20 días. (0,78 - 1,05 ∑/día) Haloperidol® SULPIRIDA 634 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO SULPIRIDA Contraindicaciones: Feocromocitoma. Acción: Antidopaminérgico (especialmente sobre receptores D2). Efectos adversos: Somnolencia y sedación. Sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria y estreñimiento. Ocasionalmente: Galactorrea, amenorrea, ginecomastia, mastalgia, incremento o reducción de la líbido, hipotensión ortostática (más aguda e intensa tras administración intramuscular); hipertensión, taquicardia (principalmente al aumentar la dosis rápidamente), bradicardia, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia cardíaca, colapso, ictericia colestática a veces con eosinofilia (durante el primer mes de tratamiento), leucopenia transitoria, fotodermatitis, urticaria, erupciones maculopapulares, erupciones acneiformes, prurito, angioedema, insomnio, mareos e íleo paralítico. Raramente y al inicio del tratamiento: Síntomas extrapiramidales como parkinsonismo, acatisia y distonía que están relacionados con las dosis; agranulocitosis (entre la cuarta y décima semana de tratamiento), discinesia tardía (después de meses o años de tratamiento), síndrome neuroléptico maligno, retinopatía pigmentaria y convulsiones. Precauciones de uso: - En alteraciones cardiovasculares graves, parkinsonismo, epilepsia y en ancianos. - Realizar ajuste de dosis en insuficiencia renal. Indicaciones: - Neurosis de ansiedad. Neurosis fóbica. Neurosis obsesivo compulsiva. Esquizofrenia. - Paranoia. Delirio. Manía. Vértigo. - Náuseas y vómitos de tipo vertiginoso (ver pág. 28). N05 PSICOLÉPTICOS ZUCLOPENTIXOL diclorhidrato Cisordinol® Comp 10 mg Comp 25 mg Gotas 20 mg/mL - Oral - Adultos: 20-30 mg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 150 mg/24 horas. Dosis de mantenimiento en formas crónicas de esquizofrenia: 20-50 mg/24 horas. (0,29 - 1,94 ∑/día) - Ancianos: 2-6 mg/día, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 20 mg/24 horas. ZUCLOPENTIXOL acetato Cisordinol Acufase® Amp 50 mg/mL - Intramuscular - Adultos: 50-150 mg. (6,66 - 19,98 ∑/tratamiento) Esta dosis puede repetirse a las 24-72 horas. Dosis máx 150 mg/dosis. Con esta formulación no superar 2 semanas de tratamiento, una dosis acumulada de 400 mg, o un total de 4 inyecciones. El tratamiento de mantenimiento se hará por vía oral o intramuscular depot. El cambio a la forma oral se hará a los 2 ó 3 días de la última inyección, con dosis de 40 mg/día, pudiendo incrementarse en 10-20 mg cada 2 ó 3 días, hasta alcanzar 75 mg/día. El cambio a la forma depot se hará simultáneamente con la última inyección de acetato, administrando adicionalmente por vía intramuscular 200-400 mg de decanoato, repitiendo esta última cada 2 semanas. ZUCLOPENTIXOL decanoato Cisordinol Depot® 636 Amp 200 mg/mL - Intramuscular - Adultos: 200-400 mg/2-4 semanas. (5,64 - 11,27 ∑/dosis) En algunos casos puede necesitarse dosis superiores o intervalos de administración inferiores. Dosis max 600 mg/semana. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ZUCLOPENTIXOL Contraindicaciones: Intoxicación por alcohol, opiáceos u otros depresores del sistema nervioso, estados de coma, discrasias sanguíneas y feocromocitoma. Acción: Antidopaminérgico (especialmente sobre los receptores D2). Efectos adversos: Frecuentemente: Somnolencia, sequedad de boca, temblor, rigidez muscular, parkinsonismo, acatisia, distonía y mareos. Ocasionalmente: Parestesia, discinesia, discinesia tardía, cefalea, astenia, confusión, dispepsia, náuseas, estreñimiento, taquicardia, hipotensión, trastornos de la acomodación, retención urinaria, sudoración. Precauciones de uso: - En enfermedades cerebrales orgánicas, depresión, epilepsia, parkinsonismo, insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria e insuficiencia hepática. Indicaciones: - Tratamiento de la esquizofrenia aguda o crónica. N. S ISTE MA N ERVIO SO 637 N05 PSICOLÉPTICOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS CLOZAPINA Leponex® 638 Comp 25 mg Comp 100 mg - Oral - Adultos: Primer día: 12,5 mg/12-24 horas. Segundo día: 25 mg/12-24 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, en 25-50 mg cada 3-4 días hasta un máximo de 450 mg/día. Excepcionalmente pueden precisarse dosis de hasta: 900 mg/día. (0,4 - 1,33 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CLOZAPINA Contraindicaciones: Depresión severa del SNC o de la médula ósea, estados de coma, alcoholismo, psicosis tóxica y feocromocitoma, así como en historial de granulocitopenia o agranulocitosis inducida por medicamentos, colapso cardio-respiratorio o íleo paralítico. Acción: Antagonista de los receptores 5-HT2 de la serotonina y D1/D2 de la dopamina. También posee actividad anticolinérgica, antihistamínica y antiserotoninérgica. Efectos adversos: Somnolencia, sedación e hipersalivación. Mareos, taquicardia y estreñimiento. Cefalea, convulsiones (no asociar con carbamazepina), colapso, temblor, rigidez muscular, acatisia, síndrome neuroléptico maligno, hipotensión ortostática con o sin colapso, hipertensión, cambios en el ECG, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, incremento de las transaminasas, incontinencia urinaria, retención urinaria, leucopenia, neutropenia, agranulocitosis, eosinofilia y/o leucocitosis, fiebre, aumento de peso, sequedad de boca, visión borrosa y sudoración. El 1% de los pacientes experimenta algún caso de agranulocitosis, y la mayoría de estos casos (el 80% aproximadamente) se presentan en las 18 primeras semanas del tratamiento. Precauciones de uso: - En pacientes con estados depresivos, glaucoma en ángulo cerrado, parkinsonismo, hipertrofia de próstata o retención urinaria, pacientes expuestos a temperaturas extremas, enfermedades cardiovasculares, epilepsia y en ancianos. - Realizar ajuste de dosis en insuficiencia renal y/o hepática. - Vigilancia clínica al comienzo del tratamiento dado el riesgo de hipotensión ortostática con o sin síncope. - Medicamento de especial control médico. Es obligatoria la monitorización del recuento leucocitario debido a la agranulocitosis que puede aparecer como efecto adverso. Si como consecuencia del tratamiento con clozapina, se produce un recuento de leucocitos <3.500/mm y/o recuento absoluto de neutrófilos <1.500 mm se suspenderá el tratamiento. Indicaciones: - Tratamiento de la esquizofrenia refractaria a tratamientos convencionales. 3 3 N. S ISTE MA N ERVIO SO 639 N05 PSICOLÉPTICOS OLANZAPINA Zyprexa® Comp 2,5 mg Comp 5 mg Comp 7,5 mg Comp 10 mg - Oral - Adultos: Inicialmente: 10 mg/24 horas. Rango de dosis: 5-20 mg. - Ancianos: Excepcionalmente la dosis inicial puede ser de 5 mg/24 horas. Insuficiencia renal y/o hepática grave: Dosis inicial 5 mg/24 horas. [1,68 - 6,58 ∑/día (comp recubiertos)] Zyprexa Velotab® Comp disper. 5 mg Comp disper. 10 mg - Oral Los comprimidos dispersables pueden colocarse directamente en la boca o bien ser disueltos en agua u otra bebida adecuada (zumo, leche o café), inmediatamente antes de su administración. [1,72 - 6,89 ∑/día (comp dispersables)] 640 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO OLANZAPINA Contraindicaciones: Glaucoma de ángulo cerrado. Acción: Antagonista de los receptores 5-HT2 de la serotonina y D1/D2 de la dopamina. También posee actividad anticolinérgica, antihistamínica y antiserotoninérgica. Efectos adversos: Somnolencia y aumento de peso. Estreñimiento, sequedad de boca, retención urinaria. Hipotensión ortostática, edema periférico, taquicardia. Mareos, parkinsonismo, distonía aguda, acatisia, discinesia tardía. Ocasionalmente se ha observado leucopenia. Zyprexa Velotab®: Urticaria, dermatitis de contacto. Excepcionalmente broncoespasmo. Precauciones de uso: - En pacientes con hipertrofia prostática, íleo paralítico o retención urinaria. - En pacientes con insuficiencia hepática o tratamiento concomitante con medicamentos hepatotóxicos (el medicamento puede producir elevación de transaminasas). - Antecedentes de convulsiones, parkinsonismo, pacientes expuestos a temperaturas extremas. - Tratamiento concomitante con medicamentos que aumenten el espacio QT, especialmente en pacientes de edad avanzada. - Pacientes con leucopenia, depresión de la médula ósea, trastornos asociados a hipereosinofilia o con enfermedad mieloproliferativa. Indicaciones: - Tratamiento de la esquizofrenia. N. S ISTE MA N ERVIO SO 641 N05 PSICOLÉPTICOS QUETIAPINA fumarato Seroquel® Comp 25 mg Comp 100 mg Comp 200 mg - Oralc Titulación de dosis: 1º día: 25 mg/12 horas. 2º día: 50 mg/12 horas. 3º día: 100 mg/12 horas. 4º día: 150 mg/12 horas. - Dosis de mantenimiento habitual: 300 - 450 mg/24 horas, pudiéndose incrementar la dosis diaria, en función de la respuesta clínica hasta 750 mg/24 horas. (0,1 - 5,67 ∑/día) - Ancianos: La tasa de titulación de dosis debe realizarse más lentamente y con dosis menores. - Insuficiencia hepática: Iniciar con 25 mg/24 horas, incrementando la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, en 25-50 mg cada 24 horas. ndicaciones: Tratamiento de la esquizofr RISPERIDONA Risperdal® 642 Comp 1 mg Comp 3 mg Sol 1 mg/mL 100 mL - Oral - Adultos: 1er día: 1 mg/12 horas. 2º día: 2 mg/12 horas. 3º día: 3 mg/12 horas. Pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 16 mg/día. (3,17 - 8,46 ∑/día) - Ancianos y pacientes con insuficiencia renal y/o hepática: 0,5 mg/12 horas pudiéndose incrementar en 0,5 mg, dos veces al día. Dosis máx 4 mg/día. (1,06 - 2,12 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO QUETIAPINA Contraindicaciones: Tratamientos concomitantes con inhibidores del citocromo P450 3A4 (inhibidores de las proteasas, antifúngicos de tipo azol, eritromicina, claritromicina y nefazodona). Acción: Antagonista de los receptores 5 HT 2 de la serotonina y D1/D2 de la dopamina. También posee actividad anticolinérgica y antihistamínica. Efectos adversos: Somnolencia, astenia, hipotensión, hipotensión postural, taquicardia, estreñimiento, sequedad de boca, dispepsia, leucopenia, aumento de ALT/AST, aumento de peso, mareo y rinitis. Excepcionalmente: Síncope, aumento de GGT, hipercolesterolemia, hiperlipemia, eosinofilia y convulsiones. Precauciones de uso: - En pacientes con enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular u otras condiciones que predispongan a hipotensión. - Riesgo de hipotensión ortostática, especialmente durante el periodo inicial de titulación de dosis. - En pacientes con un historial convulsivo. - Se debe reducir la dosis o interrumpir el tratamiento si aparecen signos y síntomas de discinesia tardía. Indicaciones: Tratamiento de la esquizofrenia. RISPERIDONA Contraindicaciones: Niños menores de 15 años. Acción: Antagonista de los receptores 5-HT2 de la serotonina y D2 de la dopamina. Efectos adversos: Insomnio, agitación, ansiedad y jaqueca. Somnolencia, fatiga, mareos, falta de concentración, estreñimiento, dispepsia, náuseas/vómitos, dolor abdominal, visión borrosa, priapismo, disfunción de la erección, de la eyaculación y orgásmica, incontinencia urinaria, rinitis, rash y otras reacciones alérgicas. Hipotensión ortostática, taquicardia refleja o hipertensión. Galactorrea, ginecomastia, alteraciones del ciclo menstrual y amenorrea. Aumento de peso, edema y aumento de los niveles de los enzimas hepáticos. Precauciones de uso: - En pacientes con epilepsia y/o parkinson. - Realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, arritmia cardíaca, deshidratación, hipovolemia o enfermedad cerebrovascular, así como en insuficiencia renal y/o hepática. Indicaciones: - Tratamiento de la esquizofrenia aguda o crónica. N. S ISTE MA N ERVIO SO 643 N05 PSICOLÉPTICOS ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS La mayoría de los medicamentos utilizados como hipnóticos o ansiolíticos son benzodiazepinas o medicamentos que actúan farmacológicamente como ellas. Las benzodiazepinas, por diversos mecanismos de acción, presentan en grados variables, efectos sedantes, hipnóticos, ansiolíticos, relajantes musculares y anticonvulsivantes. Las características farmacocinéticas de las benzodiazepinas son elementos decisivos a la hora de establecer la selección más adecuada para un proceso determinado: PRINCIPIO ACTIVO Acción larga Flurazepam Clorazepato dipotásico Diazepam Clordiazepóxido Flunitrazepam Bromazepam Acción corta Alprazolam Lorazepam Midazolam* SEMIVIDA PLASMÁTICA EFICAZ (HORAS) METABOLITOS ACTIVOS A NIVEL HEPÁTICO VELOCIDAD DE ABSORCIÓN ORAL 51-100 30-60 15-60 7-28 15-24 8-19 SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ Muy rápida Rápida Muy rápida Lenta Muy rápida Muy rápida 11-13 12 1-3 NO NO SÍ Muy rápida Lenta Muy rápida * Incluída en la Guía Farmacoterapéutica para sedación pre-anestésica vía parenteral (ver pág. 560). 644 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO RECOMENDACIONES DE UTILIZACIÓN DE BENZODIAZEPINAS Benzodizepinas de acción larga: Tratamiento sostenido de la ansiedad y cuando utilizadas como hipnóticos se requiere un efecto ansiolítico al día siguiente. Benzodizepinas de accióncorta: Se deben utilizar cuando se deseen evitar efectos acumulativos y cuando son utilizadas como hipnóticos para evitar efectos residuales al día siguiente. Benzodiazepinas de comienzo de acción rápido: Crisis agudas de ansiedad o pánico. Inducción rápida del sueño. Todas las benzodiazepinas tienen acciones similares, y empleadas a dosis equivalentes no hay, en general, ninguna de ellas que sea superior a las otras: Principio activo Diazepam Alprazolam Bromazepam Clordiazepóxido Clorazepato dipotásico Flunitrazepam Flurazepam Lorazepam Dosis equivalentes 5 mg (oral, IM ó IV) 0,5 mg 3 mg 15 mg (10-15 mg) 7,5 mg 0,5 mg 7,5-15 mg 0,5 mg-1 mg No obstante, dependiendo de las características farmacodinámicas y farmacocinéticas de las distintas benzodiazepinas, existen unas indicaciones específicas para cada una de ellas (ver descripción de cada especialidad). N. S ISTE MA N ERVIO SO 645 N05 PSICOLÉPTICOS BENZODIAZEPINAS DE ACCIÓN LARGA BROMAZEPAM Lexatín® Cáps 1,5 mg Cáps 3 mg Cáps 6 mg - Oral - Adultos: 1,5 mg/8 horas, pudiendo incrementarse incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 36 mg/día. (0,1 - 0,34 ∑/día) En casos graves se puede comenzar con 3-6 mg/8-12 horas. - Ancianos: 1,5 mg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 18 mg/día. (0,04 - 0,17 ∑/día) CLORAZEPATO DIPOTÁSICO Tranxilium® Cáps 5 mg Cáps 10 mg Cáps 15 mg Comp 50 mg - Oral Vial 50 mg - Intramuscular - Intravenosa - Adultos: 5-15 mg/6-12 horas, o bien 15 mg en dosis única al acostarse, pudiendo incrementarse la dosis diaria en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 100 mg/día. (0,07 - 0,17 ∑/día) - Ancianos y pacientes debilitados: 5 mg/8-24 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 40 mg/día. (0,04 - 0,16 ∑/día) - Niños: 0,25 mg/Kg/12 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 2 mg/Kg/día. - Adultos: 20 mg/8 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 300 mg/día. (1,05 - 2,1 ∑ /día) CLORDIAZEPÓXIDO clorhidrato Huberplex® 646 Gg 5 mg Gg 10 mg Gg 25 mg - Oral • Ansiedad e insomnio: - Adultos: 5-25 mg/6-8 horas. (0,08 - 0,11 ∑/día) - Ancianos y pacientes debilitados: 5 mg/6-12 horas. - Niños >6 años: 5-10 mg/6-12 horas. • Alcoholismo: - Adultos: 25 mg/6-12 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 300 mg/día. (0,06 - 0,34 ∑/día) - Ancianos y pacientes debilitados: 10-25 mg/12 horas. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO BROMAZEPAM, CLORAZEPATO DIPOTÁSICO CLORDIAZEPÓXIDO Contraindicaciones: Miastenia gravis, coma o shock, intoxicación etílica aguda. Niños en general (Bromazepam), menores de 3 años (Clorazepato dipotásico) y menores de 6 años (Clordiazepóxido). Acción: Incrementa la actividad GABA. Actividad hipnótica, anticonvulsivante, sedante, relajante muscular y amnésica. Efectos adversos: Ver diazepam (pág. 649). Dolor en el sitio de inyección, flebitis y trombosis por vía IV (Clorazepato dipotásico). Precauciones de uso: - Ver diazepam (pág. 649). Indicaciones: - Neurosis (de ansiedad, fóbica, histérica). Insomnio. - Alcoholismo (Clordiazepóxido). N. S ISTE MA N ERVIO SO 647 N05 PSICOLÉPTICOS DIAZEPAM Diazepam® Comp 5 mg Comp 10 mg - Oral • Ansiedad e insomnio: - Adultos: 2,5-10 mg/6-12 horas, ó 5-10 mg en dosis única al acostarse. (0,06 - 0,14 ∑/día) - Ancianos y pacientes debilitados: 2,5 mg/12-24 horas. - Niños: 0,04-0,20 mg/Kg/6-8 horas. • Espasticidad: - Adultos: 10 mg/6 horas. (0,14 ∑/día) • Alcoholismo: - Adultos: 10 mg/6-8 horas, debiendo ajustarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, hasta una dosis de mantenimiento de 5 mg/6-8 horas. (0,09 - 0,12 ∑/día) Stesolid® Microenema 5 mg Microenema 10 mg - Rectal • Ansiedad e insomnio: - Adultos: 5-10 mg/24 horas. - Ancianos y pacientes debilitados: 5 mg/día. - Niños: 2,5-5 mg/24 horas. • Espasticidad: - Adultos: 10-20 mg/24 horas. - Ancianos y pacientes debilitados: 5 mg/día. - Niños >3 años: 10 mg/24 horas. - Niños <3 años: 5 mg/24 horas. • Convulsiones febriles infantiles: - Niños 1-3 años: 5 mg. - Niños >3 años: 10 mg. (0,7 - 1,59 ∑/día) 648 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO DIAZEPAM Contraindicaciones: Miastenia gravis, coma o shock, intoxicación etílica aguda. Acción: Incrementa la actividad del GABA. Actividad hipnótica, anticonvulsivante, sedante, relajante muscular y amnésica. Efectos adversos: Muy frecuentemente (>25%): Somnolencia, confusión y ataxia, especialmente en ancianos y pacientes debilitados, si persisten estos síntomas se debe reducir la dosis. Frecuentemente (10-25%): Mareos, sedación, cefalea, depresión, desorientación, disfasia o disartria, reducción de la concentración, temblor, cambios en la líbido, incontinencia urinaria, retención urinaria, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, sequedad de boca, hipersalivación, dolor epigástrico. Ocasionalmente (1-9%): Hepatitis, ictericia, dermatitis, urticaria, prurito, leucopenia, agranulocitosis, anemia, trombocitopenia, eosinofilia, alteraciones del comportamiento, amnesia anterógrada, excitación paradójica, psicosis, alteraciones de la visión, diplopía, nistagmo, alteraciones de la audición. Raramente (<1%): Depresión respiratoria, hipotensión, hipertensión, bradicardia, taquicardia, palpitaciones. Dolor en el sitio de inyección, flebitis y trombosis por vía IV. Precauciones de uso: - Especial control clínico en pacientes con historial de drogodependencia, insuficiencia respiratoria grave o glaucoma de ángulo cerrado. - Ancianos y pacientes debilitados deberán recibir una dosis inicial menor. - Realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal y/o hepática. - Insomnio: Deben evitarse los tratamientos superiores a dos o tres semanas, siendo recomendable el uso intermitente del medicamento durante este período. - En pacientes tratados durante dos o más semanas de forma ininterrumpida, la suspensión del medicamento debe realizarse de forma gradual. En general, se recomienda reducir en un 25% la dosis cada semana (a lo largo de cuatro semanas). Algunos pacientes pueden precisar hasta ocho semanas de retirada gradual. En pacientes hospitalizados, la reducción de dosis puede ser más rápida (un 10%/día). Indicaciones: Vía oral: - Neurosis (de ansiedad, fóbica, histérica). - Insomnio (cuando se desee un efecto ansiolítico al día siguiente). - Alcoholismo. - Espasticidad. Vía parenteral: - Status epiléptico (ver pág. 593). - Ansiedad ligada a procedimientos quirúrgicos y/o diagnósticos. - Anestesia general (inducción). - Agitación ligada a un síndrome de abstinencia aguda. Vía rectal y parenteral: - Convulsiones febriles infantiles (ver pág. 592). N. S ISTE MA N ERVIO SO 649 N05 PSICOLÉPTICOS DIAZEPAM Diazepam® Amp 10 mg - Intramuscular* - Intravenosa - Perf IV • Ansiedad e insomnio: - Adultos: 5-10 mg/4-6 horas. - Ancianos y pacientes debilitados: 2,5-5 mg/4-6 horas. - Niños: 0,04-0,20 mg/Kg/6-8 horas. (0,42 - 0,84 ∑/día) • Espasticidad: - Adultos: 10-20 mg/8-12 horas IV. • Ansiedad ligada a procedimientos quirúrgicos y/o diagnósticos. - Adultos: 10-20 mg IV, 1-2 horas antes de la intervención. • Status epiléptico: - Adultos: 5-10 mg IV, pudiendo repetir la dosis a intervalos de 10-15 min, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 30 mg. Velocidad máx de perfusión 2 mg/min, IV directa 5 mg/min. - Niños 1 mes a 5 años: 0,2-0,5 mg IV, repitiendo cada 2-5 minutos si es preciso. Dosis máx 5 mg. - Niños >5 años: 1 mg IV, repitiendo la dosis cada 2-5 minutos si es preciso. Dosis máx 10 mg. Si es necesario se puede repetir la dosis inicial a las 2-4 horas. • Agitación ligada a un síndrome de abstinencia aguda: 10-20 mg IV, repitiendo cada 3-4 horas o bien administrando 5-10 mg IV/hora si es preciso. Alternativamente, se puede administrar una dosis inicial de 10 mg IV, repitiendo cada 20-30 minutos, hasta que el paciente esté calmado. * La utilización de la vía intramuscular se reserva para casos excepcionales (absorción errática). 650 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO N05 PSICOLÉPTICOS FLUNITRAZEPAM Rohipnol® Comp 1 mg - Oral • Ansiedad, insomnio: - Adultos: 0,5-2 mg/24 horas, al acostarse. (0,05 - 0,1 ∑/día) - Ancianos y pacientes debilitados: 0,5-1 mg/24 horas. (0,05 ∑/día) Amp 2 mg/1 mL - Intramuscular - Intravenosa • Ansiedad ligada a procedimientos quirúrgicos y/o diagnósticos: - Adultos: 1-2 mg. • Inducción anestésica: - Adultos: 1-2 mg (en 30-60 seg, vía IV). (0,66 ∑/dosis) FLURAZEPAM clorhidrato Dormodor® 652 Cáps 30 mg - Oral • Insomnio: - Adultos: 30 mg/24 horas, 1 hora antes de acostarse. (0,05 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO FLUNITRAZEPAM Contraindicaciones: Miastenia gravis, coma o shock, intoxicación etílica aguda. Acción: Incrementa la actividad GABA. Actividad hipnótica, anticonvulsivante, sedante, relajante muscular y amnésica. Efectos adversos: Ver diazepam (pág. 649). Dolor en el sitio de inyección, flebitis y trombosis por vía IV. Precauciones de uso: - Ver diazepam (pág. 649). Indicaciones: - Neurosis (de ansiedad, fóbica, histérica). - Insomnio (cuando se desee un efecto ansiolítico al día siguiente). - Ansiedad ligada a procedimientos quirúrgico y/o diagnósticos. - Anestesia general (inducción). FLURAZEPAM Contraindicaciones: Miastenia gravis, coma o shock, intoxicación etílica aguda. Acción: Incrementa la actividad del GABA. Actividad hipnótica, anticonvulsivante, sedante, relajante muscular y amnésica. Efectos adversos: Ver diazepam (pág. 649). Precauciones de uso: - Ver diazepam (pág. 649). Indicaciones: - Insomnio (cuando se desee un efecto ansiolítico al día siguiente). N. S ISTE MA N ERVIO SO 653 N05 PSICOLÉPTICOS BENZODIAZEPINAS DE ACCIÓN CORTA ALPRAZOLAM Alprazolam® EFG Comp 0,25 mg Comp 0,50 mg Comp 1 mg Comp 2 mg - Oral • Ansiedad: - Adultos: 0,25-0,5 mg/8 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria en 1 mg cada 3-4 días, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 4 mg/día. (0,14 - 0,41 ∑/día) - Ancianos y pacientes debilitados: 0,25-0,5 mg/8-12 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 2 mg/día. (0,1 - 0,2 ∑/día) • Angustia, pánico: - Adultos: 0,5 mg/12 horas, o bien 0,5-1 mg al acostarse, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, hasta la dosis de mantenimiento: 5-6 mg en 1 ó 2 dosis. Excepcionalmente se han administrado hasta 10 mg/día. (0,1 - 0,99 ∑/día) Comp 1 mg Comp 5 mg - Oral • Ansiedad: - Adultos: 1-2 mg/8-12 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 10 mg/día. (0,07 - 0,34 ∑/día) - Ancianos y pacientes debilitados: 1 mg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 5 mg/día. • Insomnio: - Adultos: 1-2 mg 30 min antes de acostarse, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica hasta una máximo de 4 mg. (0,04 - 0,13 ∑/día) - Ancianos y pacientes debilitados: 1 mg 30 min antes de acostarse. (0,04 ∑ /día) LORAZEPAM Orfidal® Idalprem® 654 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ALPRAZOLAM Contraindicaciones: Miastenia gravis, coma o shock, intoxicación etílica aguda. Acción: Incrementa la actividad GABA. Actividad hipnótica, anticonvulsivante, sedante, relajante muscular, amnésica y antidepresiva. Efectos adversos: Ver diazepam (pág. 649). Raramente (<1%): Episodios de manía e hipoacusia. Precauciones de uso: - Ver diazepam (pág. 649). Indicaciones: - Trastornos de ansiedad (potencialmente útil cuando la ansiedad se asocia con síntomas depresivos). - Angustia con o sin agarofobia. LORAZEPAM Contraindicaciones: Miastenia gravis, coma o shock, intoxicación etílica aguda. Niños menores de 4 años. Acción: Incrementa la actividad GABA. Actividad hipnótica, anticonvulsivante, sedante, relajante muscular y amnésica. Efectos adversos: Ver diazepam (los efectos acumulativos son menores) (pág. 649). Precauciones de uso: - Ver diazepam (pág. 649). Indicaciones: - Trastornos y síntomas de ansiedad, insomnio (mantenimiento del sueño). N. S ISTE MA N ERVIO SO 655 N05 PSICOLÉPTICOS ANSIOLÍTICOS: DIFENILMETANOS HIDROXIZINA diclorhidrato Atarax® 656 Comp 25 mg Sol 10 mg/5 mL - Oral • Posología general: - Adultos: 25-100 mg/6-8 horas. (0,16 - 0,88 ∑/día) - Niños >6 años: 12,5-25 mg/6 horas. - Niños <6 años: 12,5 mg/6 horas. • Insomnio: - Adultos: 25-100 mg/24 horas, al acostarse. (0,05 - 0,22 ∑/día) • Prurito. Dermatitis: ver pág. 738. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO HIDROXIZINA diclorhidrato Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Actividad sedante, anticolinérgica, antiespasmódica, anestésica local, depresora del SNC y antiemética. Efectos adversos: Ocasionalmente (1-9%): Sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria; somnolencia residual, hipersecrección bronquial. Raramente (<1%): Erupciones exantemáticas, hipotensión ortostática, edema periférico, astenia, confusión, diplopía, tinnitus, náuseas, vómitos, diarrea. Excepcionalmente (<<1%): Anemia hemolítica, temblor, convulsiones, excitación paradójica especialmente en niños y ancianos. Precauciones de uso: - En pacientes con glaucoma de ángulo cerrado, insuficiencia renal y ancianos. Indicaciones: - Insomnio. - Neurosis de ansiedad. - Ansiedad ligada a procedimientos quirúrgicos y/o diagnósticos. - Náuseas y vómitos. Mareo cinético. - Prurito. Dermatitis (ver pág. 738). N. S ISTE MA N ERVIO SO 657 N05 PSICOLÉPTICOS MEDICAMENTOS RELACIONADOS CON BENZODIAZEPINAS ZOPICLONA Limován® 658 Comp 7,5 mg - Oral - Adultos: 7,5 mg/24 horas, al acostarse. - Ancianos y pacientes debilitados: 3,75 mg/24 horas, al acostarse. (0,08 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ZOPICLONA Contraindicaciones: Niños menores de 15 años. Acción: Hipnótico y sedante. Leve actividad ansiolítica, relajante muscular y anticonvulsivante. Efectos adversos: Frecuentemente (10-25%): Somnolencia, confusión y ataxia, especialmente en ancianos y pacientes debilitados, si persisten estos síntomas se aconseja reducir la dosis; mareos, sedación, cefalea, depresión, desorientación, disfasia o disartria, reducción de la concentración, temblor, cambios en la líbido, incontinencia urinaria, retención urinaria, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, alteraciones del gusto (sabor amargo o metálico), sequedad de boca, hipersalivación, dolor epigástrico. Ocasionalmente (1-9%): Hepatitis, ictericia, dermatitis, urticaria, prurito, leucopenia, agranulocitosis, anemia, trombocitopenia, eosinofilia, alteraciones del comportamiento, amnesia anterógrada, excitación paradójica, psicosis, alteraciones de la visión, diplopía, nistagmo, alteraciones de la audición. Raramente (<1%): Depresión respiratoria, hipotensión, hipertensión, bradicardia, taquicardia, palpitaciones. Precauciones de uso: - En pacientes con historial de drogodependencia o personalidad inestable. - En pacientes con insuficiencia hepática reducir la dosis inicial a la mitad. - En períodos de uso superiores a una semana, se aconseja que la supresión del tratamiento sea gradual. - Riesgo de dependencia, especialmente si se superan las cuatro semanas de tratamiento. Indicaciones: - Insomnio. N. S ISTE MA N ERVIO SO 659 N05 PSICOLÉPTICOS OTROS HIPNÓTICOS Y SEDANTES CLOMETIAZOL Distraneurine® Cáps 192 mg - Oral • Síndrome de abstinencia alcohólica: Iniciar el tratamiento con 2-4 cáps, pudiendo repetir en unas horas. Posteriormente administrar cada 6-8 horas las siguientes cantidades: 1er día: 10-12 cáps. 2º día: 6-8 cáps. 3er día: 4-6 cáps y posteriormente reducir gradualmente la dosis hasta la supresión del medicamento. No se recomiendan tratamientos superiores a 10 días. (0,98 - 5,21 ∑ /tratamiento) • “Delirium tremens”: Inicialmente 2-4 cáps hasta sedación y si no se produce en 1-2 horas, administrar 1-2 cáps adicionales. Repetir la dosis hasta que el paciente se duerma, sin superar la administración de 8 cáps en el período de 2 horas. Seguir el tratamiento oral anterior para abstinencia una vez controlados los síntomas. • Insomnio: - Adultos: 2-4 cáps, al acostarse. - Ancianos: 1-2 cáps, al acostarse. (0,17 ∑/día) • Agitación en ancianos: 1 cáps/8 horas. (0,25 ∑/día) HIDRATO DE CLORAL 10% Hidrato de Cloral 1% Jarabe (FM) Sol 10 mg/mL 100 mL - Oral Hidrato de Cloral 5% Enema (FM) Sol 50 mg/mL 100 mL - Rectal 660 - Niños: 25-50 mg/Kg administrados en los 30-60 min previos a la prueba diagnóstica. Repetir a los 30 min hasta una dosis máx de 100 mg/Kg o bien hasta una dosis máx de 1 g en lactantes y de 2 g en niños. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CLOMETIAZOL Contraindicaciones: Insuficiencia respiratoria aguda, hipotensión, pacientes alcohólicos que continúan bebiendo. Acción: Actividad hipnótica, ansiolítica y antiepiléptica. Efectos adversos: Ocasionalmente: Irritación nasal, estornudos, conjuntivitis, cefalea, náuseas, vómitos, sedación excesiva (a dosis altas). Raramente: Excitación paradójica, confusión. Excepcionalmente: Fiebre, tos, hipersecrección bronquial, taquicardia, reacción anafiláctica. Con dosis altas: Depresión respiratoria, hipotensión, hipotermia y coma. Precauciones de uso: - Enfermedad cardíaca o respiratoria, historial de drogodependencia, trastornos graves de la personalidad. - Reducir dosis en ancianos y pacientes debilitados. - Realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal y/o hepática. Indicaciones: - Insomnio. - Agitación en ancianos. - Sítomas de abstinencia en los alcohólicos, incluyendo “Delirium tremens”. HIDRATO DE CLORAL Contraindicaciones: Insuficiencia hepática o renal. Enfermedad cardíaca. Acción: Hipnótico, sedante. Reacciones adversas: Irritación gástrica, náuseas, vómitos, diarrea. Sedación residual, agitación paradójica, incoherencia. Rash cutáneo, urticaria, eritema. Porfiria intermitente aguda. Precauciones de uso: - Evitar la administración oral en pacientes con problemas gástricos. - Pacientes suceptibles a porfiria aguda intermitente. Indicaciones: - Sedación en niños previo a procesos diagnósticos. - Inducción al sueño en niños previo a EEG. N. S ISTE MA N ERVIO SO 661 N06 ANTIDEPRESIVOS El mecanismo de acción de los antidepresivos se basa en el bloqueo de la recaptación de ciertos neurotransmisores (noradrenalina y serotonina) de la membrana neuronal, incrementándose la concentración de éstos a nivel de la sinapsis. La especificidad por los neurotransmisores y la estructura química de los antidepresivos da lugar a la siguiente clasificación: Medicamento Tricíclicos Heterocíclicos Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) Nombre genérico Amitriptilina Clomipramina Imipramina Maprotilina Mirtazapina Venlafaxina Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram Nombre comercial Tryptizol® Anafranil® Tofranil® Ludiomil® Rexer® Vandral® Prozac® Frosinor® Besitrán® Prisdal® Todos los antidepresivos presentan igual eficacia en el tratamiento de la depresión y el mismo tiempo de latencia antes de manifestarse la acción (2-4 semanas). La suspensión de un tratamiento prolongado con antidepresivos se debe realizar de forma gradual, durante al menos 1 mes. La diferencia entre los antidepresivos se limita al perfil de efectos secundarios, y éste es el principal criterio de selección: Medicamento Tricíclicos Amitriptilina Clomipramina Imipramina Heterocíclicos Maprotilina Sedación ++++ +++ ++ Mirtazapina ++++ Venlafaxina - Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram -/+ -/+ -/+ -/+ +++ Hipotensión Efectos Ortostática Anticolinérgicos Otros efectos adversos Temblor. Trastornos del ++ ++++ ritmo y la conducción ++ +++ cardíaca. Por lo general, +++ ++ peligrosos en sobredosis. Raramente convulsiones o +++ +++ erupciones cutáneas. Peligrosa en sobredosis. +++ Discrasias sanguíneas (raramente neutropenia). Relativamente segura en sobredosis Náuseas. Puede producir hipertensión. Relativamente segura en sobredosis. Frecuentemente náuseas, cefaleas o insomnio. Relativamente seguros -/+ -/+ en sobredosis. -/+ -/+ (-) Ninguno; (+) Bajo; (++) Medio; (+++) Alto; (++++) Muy alto 662 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ALGORITMO DE DECISIÓN PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DEPRESIÓN DEPRESIÓN ¿Historial previo de depresión? SÍ ¿Antidepresivo efectivo anteriormente? NO SÍ NO SÍ ¿Alguna contraindicación médica? NO SÍ ¿Se necesita sedación? ¿Problemas cardíacos? ¿Epilepsia? NO NO Utilizar el mismo antidepresivo con una duración de tratamiento apropiada Utilizar tricíclicos no sedativos (p.e. imipramina) o ISRS (p.e. fluoxetina) Evitar tricíclicos. Preferibles ISRS y benzodiazepinas de acción corta ¿No responde al tratamiento antidepresivo? ¿Lleva >6 semanas con el antidepresivo? Tricíclicos sedativos (p.e. amitriptilina) NO SÍ Mantener el tratamiento 6-8 semanas a dosis óptimas SÍ ¿Es la dosis óptima? NO SÍ Intentar un antidepresivo de diferente clase No responde después de 4 semanas Psiquiatra N. S I STE MA NE RVIO SO 663 NO6 ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Y AFINES AMITRIPTILINA clorhidrato Tryptizol® 664 Comp 25 mg Comp 75 mg - Oral • Pacientes hospitalizados: - Adultos: 50 mg/12-24 horas, pudiendo incrementarse la dosis, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 200 mg/día. • Pacientes ambulatorios: 75 mg/24 horas, repartidos en varias administraciones, pudiendo incrementarse la dosis en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 150 mg/día. (0,05 - 0,18 ∑/día) • Enuresis nocturna: - Niños >11 años: 25-50 mg/24 horas. - Niños de 6-10 años: 12,5-25 mg/24 horas. - Niños <6 años: 10 mg/24 horas. (0,02 - 0,05 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA Contraindicaciones: Infarto de miocardio reciente, estados maníacos. Tratamientos concomitantes con IMAOs. Acción: Bloquean la recaptación de neurotransmisores de la membrana neuronal, con lo que se potencian los efectos de estos últimos. Efectos adversos: Sedación y efectos anticolinérgicos: Sequedad de boca, visión borrosa, trastornos de la acomodación, glaucoma, hipertermia, retención urinaria y estreñimiento que ocasionalmente provoca íleo paralítico. Somnolencia, hipotensión ortostática y taquicardia especialmente en ancianos, arritmia cardíaca, depresión miocárdica, cambios en el ECG; erupciones exantemáticas, leucopenia, agranulocitosis, ictericia colestática y aumento de peso. Raramente: Confusión (especialmente en ancianos), reducción de la concentración, alucinaciones, pesadillas, manía, parestesia, cefalea, neuropatía periférica, ataxia, temblor, convulsiones, tinnitus, estomatitis, náuseas, vómitos, alteraciones del gusto (sabor agrio o metálico), fotodermatitis, disartria, conjuntivitis, anisocoria, mialgia, galactorrea, impotencia sexual, pérdidas menstruales. Precauciones de uso: - En epilepsia, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias cardíacas, angina de pecho, hipertensión, insuficiencia renal y/o hepática, uropatía obstructiva, hipertrofia prostática, glaucoma en ángulo cerrado, o presión intraocular aumentada, hipertiroidismo y psicosis. - Reducir las dosis en ancianos. - Se debe iniciar la terapia con dosis bajas y aumentar gradualmente. - Es aconsejable interrumpir el tratamiento 1-2 días antes de una intervención quirúrgica en la que se precise anestesia general (riesgo de crisis hipertensivas). Indicaciones: - Depresión. Enuresis nocturna. (Amitriptilina, clomipramina). - Bulimia y neuralgia postherpética. (Amitriptilina). - Neurosis (fóbica, de ansiedad, obsesivo-compulsiva), pánico, narcolepsia y eyaculación precoz. (Clomipramina). N. S ISTE MA N ERVIO SO 665 NO6 ANTIDEPRESIVOS CLOMIPRAMINA clorhidrato Anafranil® Gg 10 mg Gg 25 mg Comp 75 mg - Oral • Depresión, neurosis: - Adultos: 25 mg/12 horas, incrementando la dosis diariamente durante 7-10 días hasta 75 mg/12 horas. Posteriormente se podrá incrementar la dosis diaria, en función de la respuesta clinica, en 25 mg cada 2-3 días, hasta un máximo de 250 mg/día. (0,35 - 0,58 ∑/día) - Ancianos y pacientes debilitados: 10 mg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 30-50 mg/día. • Narcolepsia: - Adultos: 25 mg/8-24 horas. (0,05 - 0,16 ∑/día) • Pánico: - Adultos: 10 mg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 150 mg/día. (0,04 - 0,23 ∑/día) • Enuresis nocturna: - Niños >14 años: 10 mg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 50 mg/día. - Niños de 8-14 años: 10 mg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 20-50 mg/día. - Niños de 5-7 años: 10 mg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 20 mg/día. Anafranil® Amp 25 mg/2 mL - Intramuscular - Perf IV Vía IM: 25-50 mg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis, en función de la respuesta clínica en 25 mg cada día, hasta un máximo de 150 mg/día. Perf IV: 50-75 mg/día, diluído en 250-500 mL de SSF o G5% durante 2 horas. (0,23 - 1,35 ∑/día) 666 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO NO6 ANTIDEPRESIVOS IMIPRAMINA Tofranil® Tofranil Pamoato® Gg 25 mg - Oral Cáps 75 mg - Oral • Depresión: 25 mg/8-24 horas, pudiendo incrementarse la dosis, en función de la respuesta clínica en 25 mg/día, hasta un máximo de 200 mg/día (Dosis máx en pacientes hospitalizados: 300 mg/día). • Pánico: 12,5 mg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 150 mg/día (excepcionalmente 225 mg/día). (0,03 - 0,34 ∑/día) • Enuresis nocturna: - Niños ≥5 años: 25 mg/día, una hora antes de acostarse. Si no hay respuesta transcurrida una semana, incrementar la dosis: Dosis máx niños <12 años: 50 mg. Dosis máx niños >12 años: 75 mg. En niños que miccionan pronto en cama, es más efectivo administrar parte de la dosis a media tarde. MAPROTILINA clorhidrato Ludiomil® 668 Comp 25 mg Comp 75 mg - Oral • Depresión: - Leve-moderada: 25 mg/8-24 horas ó 75 mg/24 horas. - Grave: 25 mg/8 horas ó 75 mg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 150 mg/día. (0,07 - 0,29 ∑/día) - Ancianos y pacientes debilitados: 25 mg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 75 mg/día. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO IMIPRAMINA Contraindicaciones: Infarto de miocardio reciente, estados maníacos. Tratamientos concomitantes con IMAOs. Acción: Bloquean la recaptación de neurotransmisores de la membrana neuronal, con lo que se potencian los efectos de estos últimos. Efectos adversos: Ver amitriptilina y clomipramina (pág. 665). Precauciones de uso: - Ver amitriptilina y clomipramina (pág. 665). Indicaciones: - Depresión. - Neurosis fóbica. - Pánico. - Enuresis nocturna. MAPROTILINA clorhidrato Contraindicaciones: Epilepsia o historial de convulsiones, infarto de miocardio reciente, estados maníacos. Tratamientos concomitantes con IMAOs. Acción: Bloquean la recaptación de neurotransmisores de la membrana neuronal, con lo que se potencian los efectos de estos últimos. Efectos adversos: Ver amitriptilina y clormipramina (pág. 665). Precauciones de uso: - Ver amitriptilina y clormipramina (pág. 665). Indicaciones: - Depresión. N. S ISTE MA N ERVIO SO 669 NO6 ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES DE RECAPTACIÓN SEROTONINA (ISRS) CITALOPRAM bromhidrato Prisdal® Comp 20 mg - Oral 20 mg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 60 mg/día. (0,67 - 2,02 ∑/día) - Insuficiencia hepática: Dosis máx 30 mg/día. FLUOXETINA clorhidrato Prozac® 670 Comp 20 mg - Oral • Depresión: 20 mg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 80 mg/día. - Ancianos y pacientes debilitados: 20 mg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 40 mg/día. • Bulimia: 60 mg/24 horas. • Trastornos obsesivo-compulsivos: 20-60 mg/día (dosis iniciales de 40-60 mg/día, demostraron un comienzo de acción más rápido). (0,52 - 2,09 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CITALOPRAM bromhidrato Contraindicaciones: Tratamientos concomitantes con IMAOs. Acción: Inhibición selectiva de la recaptación de serotonina en la membrana presináptica neuronal. Efectos adversos: Sudoración, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento, cefaleas, temblor, mareos, insomnio, ansiedad. Dispepsia, anorexia, trastornos de la acomodación, impotencia sexual. Erupciones exantemáticas. Precauciones de uso: - En pacientes con epilepsia. - Realizar ajuste de dosis en ancianos y en insuficiencia renal y/o hepática. - En pacientes con tendencias suicidas principalmente al inicio del tratamiento. - Suspender el tratamiento en caso de crisis maníaca. Indicaciones: - Depresión. FLUOXETINA clorhidrato Contraindicaciones: Insuficiencia renal grave, epilepsia no controlada. Tratamientos concomitantes con IMAOs. Acción: Inhibición selectiva de la recaptación de serotonina en la membrana presináptica neuronal. Efectos adversos: Cefalea, náuseas, ansiedad, insomnio, anorexia, pérdida de peso y diarrea. Temblor, mareos, sequedad de boca, manía o hipomanía, astenia, sedación, reducción de la líbido, sudoración, dispepsia, estreñimiento, vómitos, dolor abdominal, prurito, síntomas gripales, tos, disnea, sofocos, palpitaciones, trastornos de la acomodación, congestión nasal, alteraciones del sueño, incontinencia urinaria. Raramente: Convulsiones, acatisia, ataxia, alucinaciones, neuropatía, psicosis, estomatitis, gingivitis, rinitis, epistaxis, dermatitis de contacto, alopecia, sequedad de la piel, urticaria, edemas, escalofríos, hipo, hipotensión ortostática, migraña, taquicardia, arritmia cardíaca, amenorrea, cistitis, disuria, impotencia sexual, tinnitus, conjuntivitis. Excepcionalmente: Parestesia, distonía, hemorragia digestiva, ictericia, bradicardia, diplopía, fotofobia, púrpura. Precauciones de uso: - En pacientes con manía, epilepsia y/o diabetes. - Realizar ajuste de dosis en ancianos y en insuficiencia renal y/o hepática. - Suspender el tratamiento en caso de aparecer reacciones exantemáticas. Indicaciones: - Depresión y ansiedad asociada. - Bulimia. - Trastornos obsesivo-compulsivos. N. S ISTE MA N ERVIO SO 671 NO6 ANTIDEPRESIVOS PAROXETINA clorhidrato Frosinor® Comp 20 mg - Oral • Depresión: 20 mg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 50 mg/día. (0,7 - 2,1 ∑/día) - Ancianos y pacientes debilitados: 20 mg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 40 mg/día. SERTRALINA clorhidrato Besitrán® 672 Comp 50 mg Comp 100 mg - Oral - Adultos: • Depresión y trastornos obsesivo-compulsivos: 50 mg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 200 mg/día. (0,64 - 2,57 ∑) • Pánico: 25 mg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis hasta 50 mg/24 horas, transcurrida una semana. - Niños: • Trastornos obsesivo-compulsivos: Niños 6-12 años: 25 mg/día. Niños >13 años: 50 mg/día. Dosis máx 200 mg. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO PAROXETINA clorhidrato Contraindicaciones: Tratamientos concomitantes con IMAOs. Acción: Inhibición selectiva de la recaptación de serotonina en la membrana presináptica neuronal. Efectos adversos: Náuseas, sequedad de boca, estreñimiento; cefalea, temblores, mareos. Impotencia sexual. Raramente: Convulsiones, somnolencia, astenia, insomnio y sudoración. Precauciones de uso: - En pacientes con manía y/o epilepsia. - Realizar ajuste de dosis en ancianos y en insuficiencia renal y/o hepática grave. - Suspender el tratamiento en caso de aparecer vómitos, cefaleas, convulsiones y/o alteraciones del sueño. Indicaciones: - Depresión. - Tratamiento y profilaxis de trastornos obsesivo-compulsivos. - Crisis de angustia. - Fobia social. SERTRALINA clorhidrato Contraindicaciones: Insuficiencia renal y/o hepática grave, epilepsia no controlada, pacientes que reciban terapia electroconvulsiva. Tratamientos concomitantes con IMAOs. Acción: Inhibe de forma selectiva la recaptación de serotonina en la membrana presináptica neuronal. Efectos adversos: Cefalea, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, dispepsia, ansiedad, insomnio o somnolencia. Temblor, mareos, sequedad de boca, astenia, sedación, reducción de la líbido, sudoración, anorexia, estreñimiento, síntomas gripales, tos, disnea, sofocos, palpitaciones, trastornos de la acomodación, congestión nasal, alteraciones del sueño, incontinencia urinaria. Raramente: Convulsiones, acatisia, alucinaciones, ataxia, neuropatía, psicosis, estomatitis, gingivitis, rinitis, epistaxis, alopecia, sequedad de la piel, urticaria, edema, escalofríos, hipo, hipotensión ortostática, migraña, taquicardia, arritmia cardíaca, amenorrea, cistitis, disuria, impotencia, conjuntivitis, tinnitus, alteraciones hepatobiliares: Hepatitis, incremento de los valores de las transaminasas, ictericia. Excepcionalmente: Parestesia, distonia, hemorragia digestiva, bradicardia, diplopía, fotofobia, púrpura, prurito, dermatitis de contacto. Precauciones de uso: - En pacientes con epilepsia. - Realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal y/o hepática. Indicaciones: - Depresión. - Trastornos obsesivo-compulsivos, incluyendo pacientes pediátricos (mayores de 6 años). - Trastornos de pánico con o sin agorafobia. N. S ISTE MA N ERVIO SO 673 NO6 ANTIDEPRESIVOS VENLAFAXINA clorhidrato Vandral® Comp 37,5 mg Comp 50 mg Comp 75 mg Vandral retard® Cáps 75 mg Cáps 150 mg - Oral 674 • Depresión: 37,5 mg/12 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, en 75 mg cada 4-7 días, hasta un máximo de 375 mg/día. Forma retard: 75 mg/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria en función de la respuesta clínica, en 75 mg cada 2 semanas hasta una dosis máxima de 225 mg/día. (0,93 - 4,13 ∑/día) - Insuficiencia hepática grave: Reducir la dosis al 50%. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO VENLAFAXINA clorhidrato Contraindicaciones: Tratamientos concomitantes con IMAOs. Acción: Inhibe de forma selectiva la recaptación de serotonina y de noradrenalina en la membrana presináptica neuronal. Efectos adversos: Náuseas, sequedad de boca, somnolencia y estreñimiento. Anorexia, diarrea y vómitos, cefalea, mareos, temblor, pérdida de peso, sudoración, erupciones exantemáticas, hipertensión, palpitaciones. Precauciones de uso: - En pacientes con epilepsia, con alteraciones bipolares y manía. - En hipertensión, cardiopatía, insuficiencia renal y/o hepática. - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 70 mL/min) realizar ajuste de dosis. Aclaramiento de creatinina* Dosis diaria 70-30 mL/min <30 mL/min Hemodializados 75% de la dosis habitual 50% de la dosis habitual 50% de la dosis habitual * Para cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. - Realizar controles periódicos del colesterol y de la presión arterial. Indicaciones: - Depresión. N. S ISTE MA N ERVIO SO 675 NO6 ANTIDEPRESIVOS OTROS ANTIDEPRESIVOS MIRTAZAPINA Rexer® 676 Comp 30 mg - Oral - Dosis inicial: 15-30 mg/24 horas, al acostarse. - Dosis mantenimiento: 15-45 mg/24 horas. (0,86 - 1,72 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO MIRTAZAPINA Contraindicaciones: Tratamientos concomitantes con IMAOs. Acción: Bloquean la recaptación de neurotransmisores de la membrana neuronal, con lo que se potencian los efectos de estos últimos. Efectos adversos: Frecuentemente: Sedación, somnolencia (la reducción de la dosis no disminuye la sedación, pero si reduce la eficacia). Ocasionalmente: Aumento de apetito, aumento de peso. Raramente: Exantema, hipotensión ortostática, edema, aumento de transaminasas, convulsiones, temblor, mioclonía, manía. Excepcionalmente: Depresión aguda de la médula osea (eosinofilia, granulocitopenia, agranulocitosis, anemia aplásica y trombocitopenia). Precauciones de uso: - En epilepsia y síndrome afectivo orgánico (puede precipitar ataques en estos pacientes), insuficiencia hepática o renal, angina de pecho, infarto de miocardio, arritmias cardíacas, hipotensión, uropatía obstructiva, hipertrofia prostática, glaucoma de ángulo cerrado o presión intraocular aumentada (posee ligeros efectos anticolinérgicos), psicosis (puede haber empeoramiento, con intensificación de pensamientos paranoides). - Interrumpir el tratamiento ante la aparición de fiebre, dolor de garganta, estomatitis u otros signos de infección, debido al riesgo de agranulocitosis (reversible tras la suspensión del tratamiento). Realizar periódicamente controles hematológicos. Indicaciones: - Depresión. N. S ISTE MA N ERVIO SO 677 NO6 ANTIDEPRESIVOS ASOCIACIÓN DE ANTIDEPRESIVOS CON ANSIOLÍTICOS Y ANTIPSICÓTICOS MELITRACENO clorhidrato / FLUPENTIXOL diclorhidrato Deanxit® 678 Gg 10/0,5 mg - Oral Durante los tres primeros días se administran 2 grageas al día, una al levantarse y otra a las 12 de la mañana. A partir del cuarto día se añade otra gragea que se administrará a las 4 ó 5 de la tarde. En caso de necesitar otra gragea se añadirá a la del desayuno. No administrar después de las 6 de la tarde. (0,16 ∑ /día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO MELITRACENO / FLUPENTIXOL Contraindicaciones: Glaucoma de ángulo cerrado, adenoma de próstata (a dosis elevadas). Tratamiento concomitante con IMAOs. Acción: Antipsicótico de la serie de los tiaxantenos asociado a un antidepresivo tricíclico. Efectos adversos: Sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, hipotensión postural (especialmente en ancianos), somnolencia y aumento de peso. Precauciones de uso: - En pacientes con epilepsia, arritmias cardíacas, insuficiencia renal y/o hepática grave. Indicaciones: - Trastornos depresivos leves y moderados con o sin componente de ansiedad. - Trastornos somáticos de fondo depresivo. N. S ISTE MA N ERVIO SO 679 NO6 ANTIDEPRESIVOS MEDICAMENTOS CONTRA DEPRESIONES BIPOLARES LITIO carbonato Plenur® 680 Comp 400 mg - Oral 200-600 mg/8 horas. Ajustar la dosis diaria en 300 mg cada 2 días, en función de la respuesta clínica, hasta conseguir niveles séricos de litio dentro del rango terapéutico. (0,07 - 0,19 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO LITIO carbonato Contraindicaciones: Enfermedad orgánica cerebral, miastenia gravis y niños menores de 12 años. Acción: Antimaníaco y antidepresivo. Activador del factor estimulante de neutrófilos y plaquetas. Antitiroideo. Efectos adversos: Temblor fino de manos, poliuria y polidipsia. Náuseas leves y transitorias y malestar general (los primeros días del tratamiento). Aumento de peso, alteraciones digestivas (sequedad de boca, dolor epigástrico, dolor abdominal, flatulencia), cambios en el ECG. Con niveles de litemia superiores a 2 mEq/L: Confusión, disfasia, miclonía de los miembros completos, coreoatetosis, incontinencia urinaria, disartria, miotonía e hiperreflexia. Excepcionalmente: Bocio, leucocitosis, diabetes insípida nefrógena, pseudotumor cerebral. Precauciones de uso: - En pacientes con insuficiencia renal o cardíaca, diabetes, bocio o hipotiroidismo, deshidratación y pacientes con dieta restrictiva en sal. Modificar la dosis inicial en ancianos. - Se debe beber diariamente de 8 a 12 vasos de agua u otro líquido. - Realizar monitorización de los niveles plasmáticos de litio (rango terapéutico: 0,6-1,2 mEq/L) y la función tiroidea y renal, de forma periódica durante la terapia. Indicaciones: - Manía. - Depresión refractaria a tratamientos convencionales. N. S ISTE MA N ERVIO SO 681 NO6 ANTIDEPRESIVOS NOOTROPOS CITICOLINA Somazina® 682 Amp 500 mg/4 mL - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV 500-1.000 mg/24 horas. Velocidad de administración: - IV lenta: 2-5 min. - Perf IV: 2-3 mL (40-60 gotas)/min. (1,37 - 2,74 ∑/día) Gotas 100 mg/mL 30 mL (20 gotas=1 mL=100 mg) - Oral - Adultos: 100-200 mg/8-12 horas. - Niños: 100 mg/8-12 horas. Dosis mantenimiento: 1 mL/8 horas. (0,48 - 1,44 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CITICOLINA Contraindicaciones: Pacientes que presentan hipertonía del parasimpático. Acción: Estimula la biosíntesis de fosfolípidos estructurales de la membrana neuronal lo que facilita la neurotransmisión. Efectos adversos: Alteraciones gastrointestinales (náuseas, vómitos, gastralgia y diarrea), vértigo, fatiga, temblor, cefalea. Hipotensión, taquicardia, bradicardia. Precauciones de uso: - Citicolina potencia los efectos de la L-dopa. - En caso de hemorragia intracraneal persistente se recomienda no superar la dosis de 1.000 mg al día en administración intravenosa lenta (30 gotas/min). Indicaciones: Vía parenteral: - Accidentes cerebrovasculares en fase aguda y subaguda. - Traumatismos craneales recientes y sus secuelas. Vía oral: - Tratamiento complementario de las manifestaciones de insuficiencia vascular cerebral y de sus secuelas, tanto neurológicas como aquellas referidas a disminución de los rendimientos de tipo intelectual o psíquico. N. S ISTE MA N ERVIO SO 683 NO6 ANTIDEPRESIVOS PIRACETAM Nootropil® Amp 3 g/15 mL - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV • Estados de deterioro mental: 1-3 g/6-8 horas. Administrar la última dosis diaria antes de las 18 horas para evitar la incidencia de insomnio. (0,55 - 1,1 ∑/día) • Mioclonías corticales: 7,2 g/24 horas, pudiendo incrementarse la dosis diaria en función de la respuesta clínica, en 4,8 g cada 3-4 días, hasta un máximo de 24 g. Repartir la dosis en 2-3 administraciones. El tratamiento se revisará cada 6 meses y en caso de suspensión del mismo, se irá reduciendo progresivamente la dosis en 1,2 g cada 2 días. (1,65 - 4,41 ∑/día) Ciclofalina® Sbr 800 mg - Oral - Adultos: Dosis inicial: 1.600-2.400 mg/8 horas. Dosis mantenimiento: 800 mg/8 horas. (0,26 - 0,77 ∑/día) - Niños: 10-20 mg/Kg/8 horas. Dosis máx 100 mg/Kg/día. 684 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO PIRACETAM Contraindicaciones: Corea de Huntington. Vía parenteral: Insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina inferior a 20 mL/min). Acción: Modula la neurotransmisión cerebral y ejerce acción protectora neuronal. Efectos adversos: Nerviosismo, irritabilidad, alteraciones del sueño, vértigo. Confusión y letargo. Ocasionalmente, náuseas, dispepsia, dolor abdominal y flatulencia. Precauciones de uso: - En pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 60 mL/min) realizar ajuste de dosis. Aclaramiento de creatinina* Dosis diaria 60-40 mL/min 40-20 mL/min <20 mL/min 50% de la dosis habitual 25% de la dosis habitual contraindicado * Para el cálculo del aclaramiento de creatinina ver ANEXO III. Ciclofalina sobres®: Riesgo de reaciones alérgicas, especialmente en pacientes sensibles al ácido acetilsalicílico, debido a que contiene tartrazina como excipiente. Indicaciones: - Trastornos de la atención y de la memoria, que acompañan a los estados de deterioro mental debido a: Patología cerebral degenerativa relacionada con la edad, insuficiencia cerebral isquémica. - Mioclonías corticales. N. S ISTE MA N ERVIO SO 685 N07 OTROS MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Atonía vesical Neostigmina Atonía intestinal (Íleo paralítico) Neostigmina Piridostigmina Bloqueo muscular excesivo inducido por miorrelajantes de tipo no despolarizante. EDROFONIO Neostigmina Diagnóstico de Miastenia gravis EDROFONIO Tratamiento de Miastenia gravis PIRIDOSTIGMINA oral* Neostigmina parenteral * Elección en terapia de mantenimiento por su menor incidencia de efectos secundarios. Esclerosis lateral amniotrófica RILUZOL N. S ISTE MA N ERVIO SO 687 N07 OTROS MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA (Anticolinesterásicos) EDROFONIO bromuro Anticude® 688 Amp 25 mg/2 mL - Intravenosa • Diagnóstico de Miastenia gravis: Preparar una dosis de 10 mg (0,8 mL) en una jeringa de insulina. Administrar 2 mg (0,16 mL) en 15 -30 segundos, dejar la aguja in situ. Si a los 45 segundos no hay respuesta administrar los restantes 8 mg. Si tras la administración inicial de 2 mg se observa reacción muscarínica, detener el test y administrar 0,4-0,5 mg de atropina IV. (0,91 ∑/test) • Bloqueo neuromuscular excesivo producido por miorrelajantes de tipo no despolarizante: Administrar asociado a atropina en la misma jeringa, en 45-60 seg. - Dosis de edrofonio: 0,5-1 mg/Kg. - Dosis de atropina: 0,007-0,014 mg/Kg. (0,91 - 2,74 ∑/tratamiento) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA (Anticolinesterásicos) Contraindicaciones: Obstrucción mecánica urinaria o intestinal. Peritonitis (Neostigmina). Acción: Facilitan la transmisión del impulso a través de la unión neuromuscular y estimulan la placa motriz por inhibición de la enzima acetilcolinesterasa. Edrofronio presenta un rápido inicio y corta duración de acción en relación a neostigmina y piridostigmina. Piridostigmina presenta una menor incidencia de efectos secundarios que neostigmina. Efectos adversos: Náuseas, vómitos, diarrea, calambres abdominales, disfagia, salivación excesiva, aumento de las secreciones bronquiales, bradicardia, laringoespasmo, disnea, depresión respiratoria. Precauciones de uso: - En pacientes con asma bronquial, epilepsia, bradicardia, hipertiroidismo, arritmias cardíacas, úlcera péptica, infarto de miocardio reciente, Parkinson o vagotonía. - El antídoto en caso de intoxicación o sobredosis en atropina (ver pág. 18 y 800). Indicaciones: Edrofonio: - Diagnóstico de miastenia gravis. - Bloqueo muscular excesivo inducido por miorrelajantes de tipo no despolarizante. Neostigmina: - Ileo paralítico postquirúrgico. - Retención urinaria postquirúrgica. - Tratamiento de miastenia gravis (en pacientes con exacerbación o con dificultad para administración oral de piridostigmina). - Bloqueo muscular excesivo inducido por miorrelajantes de tipo no despolarizante. Piridostigmina: - Atonía intestinal. - Tratamiento de miastenia gravis. N. S ISTE MA N ERVIO SO 689 N07 OTROS MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL NEOSTIGMINA metilsulfato Neostigmina® Amp 0,5 mg/mL - Subcutánea - Intramuscular - Intravenosa • Ileo paralítico y retención urinaria postoperatoria (IM o SC): 0,5-1 mg, que se pueden repetir cada 4-5 horas durante 2 ó 3 días. Profilaxis preoperatoria de íleo paralítico y retención urinaria: 0,25-0,5 mg administrados 24 horas antes de la intervención quirúrgica. Se puede repetir la dosis cada 6 horas. (0,45 ∑/dosis) • Tratamiento de miastenia gravis (IM o SC): - Adultos: 0,25-0,50 mg. Dosis posteriores se ajustarán en función de la respuesta del paciente. En casos extremos se puede administrar por vía intravenosa. - Niños: 0,01-0,04 mg/Kg. Si no hay respuesta, repetir la administración cada 2-3 horas. (0,45 ∑/dosis) • Bloqueo neuromuscular excesivo producido por miorrelajantes de tipo no despolarizante (IV): - Adultos: 0,5-2 mg en inyección IV lenta (1 mg/minuto). Administrar 0,5-1 mg de atropina 5 min antes de la administración de neostigmina. Dosis máx de neostigmina: 5 mg. - Niños: 40 mcg/Kg. Administrar 0,02 mg/Kg de atropina 5 min antes de la administración. (0,45 ∑/tratamiento) PIRIDOSTIGMINA bromuro Mestinón® Comp 60 mg - Oral • Atonía intestinal: 60 mg/4 horas. (0,34 ∑/día) • Miastenia gravis: - Adultos: 60-180 mg/6-12 horas. (0,11 - 0,67 ∑/día) - Niños: 1-2 mg/Kg/6-8 horas. Comp 50 mg - Oral 50 mg/12 horas (10 ∑ /día) OTROS RILUZOL Rilutek® 690 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO RILUZOL Contraindicaciones: Pacientes con insuficiencia hepática o valores basales de transaminasas mayores a 3 veces el límite superior del rango normal. Insuficiencia renal. Acción: Neuroprotector. En su mecanismo de acción parecen implicados cuatro procesos pre y post-sinápticos. - Inhibición de la liberación de glutamato. - Bloqueo directo pero no competitivo de los receptores de aminoácidos excitatorios. - Inactivación de los canales de sodio dependientes de voltaje. - Estimulación de una vía de transducción de la señal dependiente de proteína G. Efectos adversos: Astenia, náuseas, vómitos, cefalea, dolor abdominal, disminución de la función pulmonar, temblores, somnolencia, vertigo, granulocitopenia, elevación de las transaminasas. Excepcionalmente se han observado reacciones anafilactoides, angioedema y neutropenia. Precauciones de uso: - Monitorizar la función hepática, mensualmente los tres primeros meses y cada tres meses durante los meses restantes del primer año de tratamiento. - Aumentar la frecuencia de controles hematológicos en pacientes con elevación de los niveles de alaninaminotransferasa (ALT o GOT). Se debe interrumpir el tratamiento en pacientes con niveles de ALT por encima de 5 veces el límite superior. - Ante cualquier enfermedad febril se debe realizar un recuento de células blancas sanguíneas e interrumpir el tratamiento en caso de neutropenia. Indicaciones: - Esclerosis lateral amniotrófica, hasta la instauración de la ventilación mecánica. N. S ISTE MA N ERVIO SO 691 P ANTIPARASITARIOS P01 ANTIPARASITARIOS TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES PARASITARIAS AMEBIASIS Entamoeba histolytíca • Colitis invasiva: Metronidazol 750 mg/8 horas oral, o bien 500 mg/6 horas IV, durante 10 días. A continuación administrar un agente intraluminal como paramomicina 500 mg/8 horas oral durante 7 días. • Infeccion intraluminal: Paramomicina 10 mg/Kg/8 horas oral, durante 10 días. • Absceso hepático: Metronidazol 750 mg/8 horas oral, o bien 500 mg/6 horas IV durante 10 días. A continuación administrar un agente intraluminal como paramomicina 500 mg/8 horas durante 7 días. • Portadores (eliminación de quistes): Paramomicina 500 mg/8 horas, durante 7-10 días. NEMATODOS INTESTINALES Trichuris trichiura - Primera elección: Mebendazol 100 mg/12 horas durante 3 días. - Alternativa: Albendazol 400 mg en dosis única. Enterobius vermicularis (oxiuros) Tratar a todos los miembros de la familia. - Primera elección: Mebendazol 100 mg en dosis única y repetir a las 2 semanas. - Alternativa: Albendazol 400 mg en dosis única y repetir a las 2 semanas. Ascaris lumbricoides (lombrices intestinales) - Primera elección: Mebendazol 100 mg/12 horas durante 3 días. - Alternativa: Albendazol 400 mg en dosis única. Si obstrucción intestinal o biliar: Piperazin a* 75 mg/Kg (máx 3,5 g) /24 horas, durante dos días. * Medicamento no incluido en la Guía Farmacoterapéutica. 694 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CESTODOS INTESTINALES Diphyllobothrium latum Taenia solium Taenia saginata (teniasis) - Primera elección: Praziquantel** 10 mg/Kg en dosis única. - Alternativa: Adultos: Niclosamida** 2 g (4 comp masticables) en dosis única (ME). Niños >34 Kg: niclosamida** 1,5 g. Niños <34 Kg: niclosamid a** 1 g. Utilizar un laxante suave 1-2 horas después del tratamiento para evitar la autoinfectación interna en caso de T. solium. Echinococcus granulosus Echinococcus multilocularis (hidatidosis, enfermedad quística alveolar) - Tratamiento: Exéresis quirúrgica. Albendazol indicado en quistes inoperables o asociado a cirugía para prevenir recurrencias. - Adultos >60 Kg: 400 mg/12 horas durante 28 días, hasta tres ciclos, intercalando 14 días de descanso entre cada ciclo. - Adultos <60 Kg: 7,5 mg/Kg/12 horas, siguiendo igual pauta de tratamiento. Quistes múltiples o inoperables: Hasta tres ciclos de 28 días, para quistes de localización en hígado, peritoneo o pulmón. En localizaciones óseas o cerebrales pueden requerirse tratamientos más prolongados. Coadyuvante de cirugía: Antes de la cirugía, 2 ciclos de 28 días. Durante y después: Si se ha administrado antes de la cirugía un ciclo inferior a 14 días, después de ésta se deben administrar 2 ciclos de 28 días (intercalando 14 días de descanso). En quistes viables después del tratamiento prequirúrgico, administrar dos ciclos completos de 28 días. Cisticercosis (quistes larvarios de Taenia solium) Neurocisticercosis: - Primera elección: Albendazol 7,5 mg/Kg/12 horas durante 8-30 días (Dosis máx 800 mg/día). - Alternativa: Praziquantel 50 mg/Kg/día, dividido en tres tomas, durante 15-30 días. Asociar dexametasona para reducir la reacción inflamatoria ocasionada por la muerte del parásito. Antes, durante y después del tratamiento utilizar cobertura antiepiléptica. ** Praziquantel (Biltricide®) y Niclosamida (Yomesán®) son Medicamentos Extranjeros. P. ANT IPA R A S I TA R I O S 695 ECTOPARÁSITOS Escabiosis (sarna) • Sarna Común - Primera elección: PERMETRINA 5% crema. La crema se aplica en masaje sobre la piel desde la cabeza a los pies, incluyendo el cuero cabelludo en los bebés. Dejar actuar 8-14 horas y a continuación eliminar con un baño concienzudo. Una única aplicación suele ser curativa. Puede repetirse después de 1 semana de la primera aplicación. Puede utilizarse en pacientes con la barrera epidérmica alterada (p.e. quemados) y niños de edad superior a 2 meses. - Alternativa: LINDANO 1% solución (excepto en mujeres embarazadas, o en período de lactancia, niños y pacientes con alteraciones neurológicas o con la barrera epidérmica alterada, por el riesgo de absorción percutánea y desarrollo de neurotoxicidad). Aplicar a todas las zonas del cuerpo desde el cuello hacia abajo, cepillando debajo de las uñas, después de recortarlas. Lavar transcurridas 8-12 horas. No recomendable la aplicación después de un baño, ya que puede incrementar la absorción sistémica del lindano. Aunque una única aplicación suele ser curativa, puede repetirse transcurrida una semana. IVERMECTINA** oral: 200 mcg/Kg en dosis única. Es especialmente eficaz en pacientes VIH+, ya que actúa adicionalmente frente a otras parasitosis, o en pacientes que se sospeche una aplicación o cumplimentación incorrecta de los tratamientos tópicos. • Sarna Noruega Inmersión en bañera de agua tibia durante 10 min para ablandar costras e hidratar la piel. Utilizar PERMETRINAdespués del baño y nuevamente a las 12 horas y dejar actuar durante otras 12 horas. Repetir al cabo de 1 semana. Mujeres embarazadas y niños de edad inferior a 2 meses: No utilizar lindano ni permetrina tópicos. Se recomienda AZUFRE PRECIPITADO6-10% en vaselina, tópico en aplicación diaria, durante 3 días. Contactos sexuales y familiares: Tratarlos simultáneamente. 696 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO Pediculosis (piojos) - Primera elección: LINDANO 1% solución. Aplicar la solución en las áreas afectadas (cabeza y/o pubis), y adyacentes, teniendo cuidado de evitar contacto con ojos, pestañas, membranas mucosas y meatus uretral. Dejar actuar la solución durante 10 minutos. A continuación proceder a un lavado enérgico con agua y jabón. Normalmente es suficiente una aplicación única; en caso necesario repetir el tratamiento después de una semana. • Liendres de piojo capitis y corporis: Aplicar una solución de partes iguales de vinagre y agua, peinando el pelo posteriormente con un peine fino mojado en vinagre (posteriormente peines y cepillos deben ser sumergidos durante 1 hora en lindano 1%). • Infestación de pestañas por piojo pubiano: Aplicar una capa gruesa de vaselina en los bordes palpebrales dos veces al día durante 8 días. • Piojo corporis y pubiano: Tratar simultáneamente los contactos sexuales. **Ivermectina (Mectizan®) es Medicamento Extranjero. P. A NTIPA R A S I TA R I O S 697 P01 ANTIPARASITARIOS AMEBICIDAS PARAMOMICINA Humatín® 698 Sol 125 mg/5 mL 60 mL - Oral • Amebiasis intestinal: Ver tabla en pág. 694. (1,89 - 2,27 ∑/día) • Coadyuvante del coma hepático: 4 g/día repartidos en 2-4 administraciones durante 5-6 días. (4,31 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO PARAMOMICINA Contraindicaciones: Obstrucción intestinal y lesiones ulcerosas del intestino. Acción y Espectro: Antibiótico bactericida del grupo de los aminoglucósidos. Activo frente a la mayoría de protozoos incluida E. histolytica (amebicida intraluminal), Dientamoeba fragilis, Giardia lamblia y algunos cestodos. Efectos adversos: Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, dolor abdominal más frecuentes con dosis superiores a 3 g/día. Nefro y ototoxicidad en el curso de tratamientos prolongados o en pacientes con lesiones ulcerativas del tracto digestivo ya que aumenta su absorción sistémica. Precauciones de uso: Aunque su absorción sistémica es muy baja, debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal. Uso clínico: - Antibiótico de elección en tratamiento de amebiasis intestinal. - Coadyuvante en el tratamiento del coma hepático, por reducción de bacterias formadoras de amoníaco en el tracto digestivo. P. A NTIPA R A S I TA R I O S 699 P01 ANTIPARASITARIOS ANTIHELMÍNTICOS ALBENDAZOL Eskazole® Comp 400 mg - Oral • Ascaridiasis, Trichuriasis y Oxiuriasis: - Adultos: 400 mg en dosis única. • Quiste hidatídico inoperable: - Adultos >60 Kg: 400 mg/12 horas durante 28 días, repetir hasta 3 ciclos (intercalando 14 días de descanso). - Adultos <60 Kg: 7,5 mg/Kg/12 horas siguiendo igual pauta de tratamiento. Coadyuvante de la cirugía: Antes de la cirugía: 2 ciclos de 28 días. Durante y después: Si se ha administrado antes de la cirugía un ciclo inferior a 14 días, después administrar 2 ciclos de 28 días. • Neurocisticercosis: - Adultos: 7,5 mg/Kg/12 horas durante 8-30 días (Dosis máx 800 mg/día). - Niños mayores de 2 años: 10 mg/Kg/día en 2 dosis. (2,3 ∑/día) Susp 100 mg/5 mL 30 mL - Oral • Oxiuriasis: - Adultos y niños mayores de 2 años: 100 mg en dosis única y repetir a los 15 días. (0,32 ∑/dosis) • Ascaridiasis y Trichuriasis: - Adultos y niños mayores de 2 años: 100 mg/12 horas durante 3 días. Si la infestación persiste, repetir el tratamiento a las 2 semanas. (1,9 ∑/tratamiento) MEBENDAZOL Lomper® 700 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ALBENDAZOL Y MEBENDAZOL Contraindicaciones: Niños menores de 2 años. Acción y espectro: Inhiben la incorporación de tubulina a los microtúbulos así como la captación de glucosa, produciendo una deplección de glucógeno en los parásitos. Acción helminticida, larvicida y ovicida. Activos frente a nematodos (T. trichiura, E. vermicularis, A. lumbricoides) y cestodos (E. granulosus, T. solium). Efectos adversos: Gastrointestinales: Vómitos, diarrea y dolor abdominal. Raramente aparecen reacciones de hipersensibilidad por liberación de antígenos parasitarios y supresión de la médula ósea. Mebendazol: elevación de transaminasas. Precauciones de uso: - Monitorizar la función hepática (mebendazol) y realizar recuentos hematológicos periódicos en tratamientos prolongados o con dosis elevadas. - Se recomienda administrar dexametasona (para reducir la reacción inflamatoria ocasionada por la muerte del parásito) y cobertura antiepiléptica durante el tratamiento de la neurocisticercosis con albendazol. Uso clínico: - Mebendazol: Tratamiento de elección en infestaciones masivas producidas por T. trichiura, E. vermicularis y A. lumbricoides. Alternativa: Albendazol. - Albendazol: De elección en quiste hidatídico inoperable o como coadyuvante de la cirugía y neurocisticercosis. P. A NTIPA R A S I TA R I O S 701 P01 ANTIPARASITARIOS ESCABICIDAS LINDANO Lindano (FM) Sol 1%, Fr 100 mL - Tópica - Adultos y niños >2 años: • Sarna (Sarcoptes scabiei): - Aplicar la solución, en capa fina, sobre la superficie cutánea afectada, desde el cuello hacia abajo. - Dejar actuar al menos 12 horas; a continuación retirar la solución mediante un lavado enérgico. • Pediculosis: - Aplicar la solución en áreas afectadas y adyacentes, teniendo cuidado de evitar contacto con ojos, pestañas, membranas mucosas y meatus uretral. - Dejar actuar durante 10 minutos; a continuación proceder a un lavado enérgico con agua y jabón. Crema 70 g - Tópica • Sarna común: - Adultos y niños >2 meses: Aplicar y dejar actuar durante 8-14 horas, procediendo después al baño. En caso de observarse ácaros vivos, después de 7 días de la primera aplicación, se repetirá el mismo procedimiento. (13,47 ∑/envase) • Sarna noruega: Aplicar después del baño y repetir a las 12 horas dejando actuar otras 12 horas. Repetir al cabo de 1 semana. PERMETRINA Sarcop 5% ® 702 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO LINDANO Contraindicaciones: Pacientes con alteraciones neurológicas o con la barrera epidérmica dañada. Efectos adversos: Reacciones alérgicas cutáneas, erupciones ezcematosas. Si absorción sistémica: Náuseas y vómitos, parestesia, convulsiones, coma y fallo respiratorio. Precauciones de uso: - Evitar el contacto con la cara, ojos, pestañas, membranas mucosas y meato uretral. - No aplicar después de un baño porque puede incrementar la absorción sistémica. Uso clínico: - Tratamiento de infecciones por ectoparásitos. PERMETRINA Contraindicaciones: Hipersensibilidad a piretroides sintéticos o piretrinas. Acción: Antiparasitario, escabicida. Efectos adversos: Prurito y/o irritación que puede pesistir durante 2 semanas. Quemazón y picor transitorios. Eritema, entumecimiento y hormigueo. Precauciones de uso: - La permetrina puede exacerbar temporalmente los síntomas propios de la sarna (prurito, edema y eritema). - Si la infestación alcanza el cuero cabelludo, aplicar la crema en cuero cabelludo, cuello, frente y sienes. - Evitar el contacto con los ojos y no aplicar sobre heridas, mucosas y en casos de irritación persistente de la piel. Indicaciones: - Tratamiento de las infestaciones producidas por Sarcoptes scabiei (escabiosis o sarna). P. A NTIPA R A S I TA R I O S 703 P01 ANTIPARASITARIOS ANTIMALÁRICOS QUIMIOPROFILAXIS DEL PALUDISMO Utilizar medidas de protección como repelentes con dietil-toluamida, mosquiteras y cubrir la máxima superficie corporal con ropa para evitar la picadura del mosquito Anopheles, transmisor del paludismo. ÁREA GEOGRÁFICA Zonas sensibles a cloroquina Centroamérica, Oriente Medio, Golfo Pérsico, China MEDICAMENTO Dosis adulto Dosis pediátrica Cloroquina 1 300 mg/semana Cloroquina 1 5 mg/Kg/semana vía vía oral desde 1-2 semanas oral (dosis máx 300 mg/semana) antes de iniciar el viaje hasta desde 1-2 semanas antes de 4 semanas después del regreso. iniciar el viaje hasta 4 semanas. después del regreso. Zonas resistentes Elección a cloroquina - Mefloquina 2 250 mg/semana Sudeste asiático, vía oral desde 1-2 semanas Sudamérica, antes de iniciar el viaje hasta 4 África subsahariana semanas después del regreso. Igual esquema que adultos pero Mefloquina 2 no está recomendada en niños <2 años y Doxiciclina en niños <8 años. • Dosis semanal de mefloquina 2: Alternativas 15-19 Kg: 1/4 comp (62,5 mg) - Doxiciclina 100 mg/día vía oral 20-30 Kg: 1/2 comp (125 mg) desde 1-2 días antes de iniciar 31-45 Kg: 3/4 comp(187,5 mg) el viaje hasta 4 semanas >45 Kg: 1 comp (250 mg) después del regreso. • Dosis semanal de cloroquina 1: - Cloroquina 1 300 mg/semana vía 5 mg/Kg (máx 300 mg) oral + Proguanil2 200 mg/día vía • Dosis diaria de proguanil 2: oral desde 1-2 días antes de <2 años: 50 mg iniciar el viaje hasta 4 semanas 2-6 años: 100 mg/día después del regreso. 7-10 años: 150 mg/día >10 años: 200 mg/día • Dosis diaria de doxiciclina: 2 mg/Kg (máx 100 mg) 1.Dosis expresada en cloroquina base. En España está comercializado Resochin® comprimidos que contiene 150 mg de cloroquina base. 2. Proguanil (Paludrine®), mefloquina (Larian®) y la asociación proguanil + cloroquina (Savarine®), son medicamentos extranjeros. 704 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO TRATAMIENTO DEL PALUDISMO MEDICAMENTO DOSIS ADULTOS DOSIS PEDIÁTRICA P vivax, P ovale, P malarie y P falciparum susceptibles a la cloroquina CLOROQUINA 10 mg/Kg vía oral, seguidos Igual que adultos. de 5 mg/Kg a las 6, 24 y 48 horas (dosis total 25 mg/Kg en 3 días). P falciparum resistente a la cloroquina 1. Tratamiento oral: Elección: QUININA sulfato + 650 mg (sal)/8 horas, durante 25-30 mg (sal)/Kg/día, repartidos PIRIMETAMINA/ 3-7 días + 3 comp en dosis en tres tomas, durante 3-7 días + SULFADOXINA única el último día del - 2-11 meses: 1/4 comp. tratamiento con quinina. - 1-3 años: 1/2 comp. - 4-8 años: 1 comp. - 9-14 años: 2 comp. Alternativas: QUININA sulfato + DOXICICLINA 1 QUININA sulfato + CLINDAMICINA 1, 2 MEFLOQUINA 4 HALOFANTRINA 3 650 mg (sal)/8 horas, durante 3-7 días + 100 mg/12 horas, durante 7 días. 650 mg (sal)/8 horas durante 3-7 días + 900 mg/8 horas, durante 3 días. 1250 mg, dosis única. 500 mg/6 horas, durante 3 días. Repetir una semana después. 2. Tratamiento parenteral: QUININA, formiato 4 Dosis de carga: 20 mg (sal)/Kg en perf IV durante 1-2 horas, seguida de 10 mg (sal)/Kg en 2-4 horas cada 8 horas (dosis máx 1.800 mg/día) hasta la tolerancia por vía oral. Prevención de recaídas debidas a P vivax o P ovale PRIMAQUINA, 15 mg de base/día, durante fosfato 4 14 días ó 45 mg de base/semana, durante 8 semanas. 25-30 mg (sal)/Kg/día, repartidos en tres tomas + 4 mg/Kg/día repartido en 2 tomas. 25-30 mg (sal)/Kg/día, repartidos en tres tomas + 20-40 mg/Kg/día, repartido en tres tomas. 25 mg/Kg, dosis única. 32 mg/Kg/día, repartidos en cuatro tomas, durante 3 días; repetir una semana después. Igual que en adultos. 0,3 mg de base/Kg/día, durante 14 días. 1.La tetraciclina y la clindamicina se inician después de 2-3 días de tratamiento con quinina para asegurarse de que los efectos colaterales de la quinina no sean confundidos con los de la tetraciclina o la clindamicina. 2. De elección en embarazadas. 3. Halofantrina 250 mg comp está comercializado en España; especialidad no incluida en la Guía Farmacoterapéutica del Hospital. 4. Quinina, formiato (Quinoforme®), mefloquina (Larian®) y primaquina (Primaquine®) son medicamentos extranjeros. P. A NTIPA R A S I TA R I O S 705 P01 ANTIPARASITARIOS ANTIMALÁRICOS PIRIMETAMINA Daraprim® Comp 25 mg - Oral • Tratamiento toxoplasmosis (en combinación con sulfonamida): - Adultos: 25-100 mg/24 horas durante 3-4 semanas, en combinación con sulfadiazina 1-1,5 g/6 horas. - Niños: Inicialmente 2 mg/Kg/24 horas (dosis máx 100 mg) repartido en dos administraciones durante 3 días, continuando con 1 mg/Kg/24 horas (dosis máx 25 mg) repartido en dos administraciones durante 4 semanas. Asociar sulfadiazina 100-200 mg/Kg/día durante 3-4 semanas. (0,06 - 0,25 ∑/día) PIRIMETAMINA/SULFADOXINA Fansidar® (ME) Comp 25/500 mg - Oral • Tratamiento de la malaria resistente a cloroquina (en combinación con quinina): - Adultos: 3 comp en dosis única el último día del tratamiento con quinina. (1,74 ∑/tratamiento) - Niños: 2-11 meses: 1/4 comp. 1-3 años: 1/2 comp. 4-8 años: 1 comp. 9-14 años: 2 comp. (0,58 - 1,15 ∑ /tratamiento) PRIMAQUINA fosfato Primaquine® (ME) 706 Comp 7,5 mg (base) (26,3 mg primaquina fosfato = 15 mg primaquina base) - Oral • Prevención de recaídas debidas a P ovale y P vivax: - Adultos: 15 mg (base)/24 horas durante 14 días ó 45 mg (base)/semana, durante 8 semanas. (28,87 - 49,49 ∑/tratamiento) - Niños: 0,3 mg/Kg/24 horas durante 14 días. Iniciar el tratamiento con primaquina durante las dos últimas semanas o inmediatamente a continuación del tratamiento con cloroquina u otro agente antimalárico. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO PIRIMETAMINA,PIRIMETAMINA/SULFADOXINA Contraindicaciones: Anemia megaloblástica por deficiencia de ácido fólico. Acción: Inhibición de la síntesis de ácido fólico. La combinación presenta acción sinérgica frente a las formas asexuadas eritrocitarias de plasmodios y también es activa frente a Toxoplasma gondii. Efectos adversos: En tratamientos prolongados, puede provocar deficiencia de ácido fólico manifestada por: Anemia megaloblástica, leucopenia y trombocitopenia. Reacciones cutáneas severas: Eritema multiforme, S. Stevens Johnson, necrolisis tóxica epidérmica. Pirimetamina: A dosis elevadas: Gastrointestinales (anorexia, dolor abdominal, diarrea y vómitos) y neurológicos (ataxia, temblor, convulsiones, fallo respiratorio). Precauciones de uso: - Asociar ácido folínico al tratamiento para prevenir la anemia megaloblástica (Lederfolín®: 1 comp/24 horas). - Determinar la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa antes de iniciar el tratamiento, debido al riesgo de anemia hemolítica en este grupo de pacientes. - Evitar la exposición prolongada al sol por el riesgo de reacciones de fotosensibilidad. - Monitorización periódica de la fórmula sanguínea. Indicaciones: - Pirimetamina: Toxoplamosis en combinación con sulfonamida. - Pirimetamina/sulfadoxina: Malaria resistente a cloroquina en combinación con quinina. PRIMAQUINA fosfato Contraindicaciones: Enfermedades con tendencia a desarrollar granulocitopenia (p.e. artritis reumatoide, lupus eritematoso). Acción: Interfiere sobre la función mitocondrial de Plasmodium. Efectos adversos: Hematológicos: Anemia hemolítica en pacientes con deficiencia en glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, metahemoglobinemia, anemia leve, leucosis, leucopenia y agranulocitosis. Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, malestar epigástrico, cólicos abdominales. Excepcionalmente, hipertensión y arritmias. Precauciones de uso: - Monitorización periódica de la fórmula sanguínea. - Determinar la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa antes de iniciar el tratamiento, debido al riesgo de anemia hemolítica en este grupo de pacientes. Indicaciones: - Prevención de recaídas por P. ovale y P. vivax. P. A NTIPA R A S I TA R I O S 707 P01 ANTIPARASITARIOS QUININA sulfato Quinina Sulfato (FM) Cáps 350 mg (sal) (350 mg quinina sulfato = 289 mg quinina base) - Oral • Tratamiento P falciparum y P vivax resistentes a cloroquina: - Adultos y niños >15 años: 650 mg (sal)/8 horas durante 3-7 días. - Niños: 25-30 mg (sal)/Kg/24 horas, repartido en tres administraciones durante 3-7 días. QUININA formiato Quinoforme® 708 Amp 500 mg/2 mL (sal) • Tratamiento P falciparum y P vivax (500 mg quinina resistentes a cloroquina: formiato = 438 mg - Adultos y niños: de quinina base) 20 mg (sal)/Kg diluida preferentemente - Perf IV en G5%, G10%, o bien en SSF, en perf IV de 1-2 horas, seguida de 10 mg (sal)/Kg en perf IV de 2-4 horas cada 8 horas, hasta la tolerancia por vía oral. Dosis máx 1.800 mg/día. (10,66 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO QUININA Contraindicaciones: Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, tinnitus o neuritis óptica. Acción: Activo frente a las formas asexuadas eritrocitarias de Plasmodium. Efectos adversos: Toxicidad cardiovascular. Cinconismo: Tinnitus, hipoacusia, cefalea, disforia, náuseas, vómitos y alteraciones visuales leves. Rash cutáneo, urticaria, angioedema facial, prurito, agranulocitosis, hepatitis y excepcionalmente, hemólisis masiva en pacientes con P falciparum. Precauciones de uso: - En pacientes con fibrilación atrial, debido a sus efectos cardiovasculares. - Administrar lentamente por vía intravenosa, debido al riesgo de shock por depresión miocárdica y vasodilatación periférica. - Monitorizar los niveles de glucosa en sangre durante la administración intravenosa debido al riesgo de hipoglucemia. - En pacientes con insuficiencia renal severa y/o hepática reducir la dosis. - No administrar conjuntamente con mefloquina y en pacientes que hayan recibido profilaxis previa con mefloquina administrar con precaución, debido a los efectos aditivos sobre la toxicidad cardíaca. Indicaciones: - Tratamiento de la malaria resistente a cloroquina. P. A NTIPA R A S I TA R I O S 709 P01 ANTIPARASITARIOS OTROS ANTIPARASITARIOS PENTAMIDINA isetionato Pentacarinat® 710 Vial 300 mg + amp disolvente - Intramuscular - Perf IV - Inhalación oral • Neumonía por Pneumocystis carinii: 4 mg/Kg/24 horas en perf IV lenta, durante al menos 14 días. (149,21 ∑ /tratamiento) • Profilaxis de la neumonía por Pneumocystis carinii en pacientes VIH: 300 mg/mes vía inhalatoria. (11,42 ∑/mes) • Leishmaniasis visceral: 3-4 mg/Kg/48 horas vía IM, hasta un máximo de 10 dosis. Repetir el ciclo en caso de respuesta inadecuada. • Leishmaniasis cutánea: 3-4 mg/Kg/3-7 días vía IM, hasta remisión clínica completa. (79,93 - 106,58 ∑ /ciclo) • Tripanosomiasis: 4 mg/Kg/24-48 horas vía IM o perfusión IV hasta un total de 7-10 dosis. (74,6 - 106,58 ∑/tratamiento) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO PENTAMIDINA isetionato Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Antiprotozoario que actúa interfiriendo la síntesis de ADN, ARN, fosfolípidos y proteínas activo frente Pneumocystis carinii, Leishmania y Trypanosoma gambiensis. Efectos adversos: Renales: Azotemia, insuficiencia renal aguda. Hepatobiliares: Aumento de los niveles de transaminasas. Hematológicos: Leucopenia, anemia y ocasionalmente trombocitopenia. Metabólicos: Hipoglucemia, seguida en ocasiones de hiperglucemia y diabetes mellitus de tipo I. Vía IV: Hipotensión, vértigo, cefalea, vómitos, disnea, taquicardia. Vía IM: Dolor intenso y formación de abcesos estériles e induración. Vía inhalatoria: Tos, pneumotorax, broncoconstricción. Otros: Hiperkaliemia, hipocalcemia, rash cutáneo, síndrome de Stevens-Johnson, fiebre, rubefacción, náuseas, vómitos, fatiga, alteraciones del gusto, confusión, alucinaciones y arritmias cardíacas. Ocasionalmente, pancreatitis aguda. Precauciones de uso: - Debido al riesgo de hipotensión, el paciente debe permanecer tumbado durante la administración intravenosa o intramuscular, monitorizando la presión sanguínea durante la administración y hasta que el tratamiento con pentamidina concluya. - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min), realizar ajuste del intervalo posológico: Aclaramiento de creatinina* Intervalo posológico (horas) >50 mL/min 50-10 mL/min <10 mL/min No modificación 24-36 horas 48 horas * Para el cálculo del aclaramiento de cretinina ver ANEXO III. Indicaciones: Vía parenteral: - Tratamiento de la neumonía por Pneumocystis carinii. - Tratamiento de la Leishmaniasis visceral y cutánea. - Tratamiento de la fase temprana de la enfermedad del sueño africana causada por Trypanosoma gambiensis. Vía inhalatoria: - Profilaxis de la pneumonía por Pneumocystis carinii en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). P. A NTIPA R A S I TA R I O S 711 R APARATO RESPIRATORIO R01 DESCONGESTIONANTES Y ANTIINFECCIOSOS NASALES DESCONGESTIONANTES ADRENÉRGICOS NAFAZOLINA clorhidrato Vasoconstrictor Pensa® Sol 0,05% 70 mL - Intranasal - Adultos y niños >12 años: 2 nebulizaciones de la solución al 0,05% en cada fosa nasal. Repetir la administración cada 3-6 horas, en caso necesario. (1,27 ∑ /Fr) DESCONGESTIONANTES MÁS ANTIINFECCIOSOS MÁS CORTICOIDES FENILEFRINA / FLUOCINOLONA / NEOMICINA / POLIMIXINA B Synalar nasal® Nebulizador 15 mL - Intranasal 1-2 nebulizaciones en cada fosa nasal 2-3 veces al día. (1,32 ∑ /Fr) Composición/mL: Fluocinolona, acetónido . . . .0,1 mg Polimixina B, sulfato . . . . .2.000 UI Neomicina . . .3,5 mg Fenilefrina, clorhidrato . . .2,5 mg 714 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO DESCONGESTIONANTES ADRENÉRGICOS Contraindicaciones: Glaucoma. Acción: Estimulante alfa-adrenérgico. Actividad vasoconstrictora y descongestionante nasal. Efectos adversos: Picor, sequedad o sensación de quemazón. Congestión de rebote con la utilización continuada y excesiva. Raramente signos de absorción sistémica: cefalea, temblores, trastornos del sueño, nerviosismo, latidos irregulares. Precauciones de uso: - Para minimizar el riesgo de congestión de rebote (rinitis medicamentosa) utilizar en estados agudos, durante un tiempo inferior a 3-5 días. - En enfermedad arterial coronaria, hipertensión, angina de pecho, hipertiroidismo, diabetes, glaucoma. - En pacientes a tratamiento con IMAO, debido a la potenciación de los efectos alfasimpaticomiméticos. Indicaciones: - Obstrucción y congestión nasal de origen inflamatorio, alérgico y traumático. Rinitis vasomotoras. Sinusitis. En general, procesos en que se desea realizar la desconcongestión de las mucosas por vasoconstricción. DESCONGESTIONANTES MÁS ANTIINFECCIOSOS MÁS CORTICOIDES Contraindicaciones: Procesos micóticos o víricos, nasales u oculares. Acción: Antiinflamatoria, antipruriginosa y vasoconstrictora (fluocinolona), antibacteriana (polimixina B y neomicina), descongestiva (fenilefrina). Efectos adversos: Atrofia de la mucosa nasal (con el uso prolongado de glucocorticoides tópicos). Quemazón, picor nasal, epistaxis, obstrucción nasal, dolor e irritación faríngea, disfonía tras su administración repetida. La administración tópica de Neomicina puede producir ototoxicidad y nefrotoxicidad. Precauciones de uso: - Los glucocorticoides pueden enmascarar algunos signos de infección y favorecer la infección por organismos no sensibles. - En pacientes tratados con corticoterapia sistémica y sospecha de disfunción renal. - En pacientes con úlceras septales, epistaxis, antecedentes de cirugía nasal o traumatismos. Indicaciones: - Afecciones alérgicas y vasomotoras de la mucosa nasal y paranasal suceptibles de una sobreinfección por microorganismos sensibles a Neomicina y a Polimixina B. R . A PA R AT O R E S P I R AT O R I O 715 R03 ANTIASMÁTICOS TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA SEGÚN EL GRADO DE SEVERIDAD GRADO/SÍNTOMAS Intermitente leve Síntomas clínicos leves: <2 veces/semana Nocturnos <2 veces/mes En este nivel se incluye también el asma inducido por el ejercicio Leve Persistente 2 Síntomas pueden afectar a la vida diaria: >2 veces/sem Nocturnos >2 veces/mes Moderada persistente 2 Síntomas afectan a la vida diaria: Son diarios Nocturnos >1 vez/semana Grave persistente Síntomas continuos Actividad diaria muy alterada y asma nocturna frecuente (todas las noches) FUNCIÓN PULMONAR TRATAMIENTO 1 Normal en las intercrisis Beta-2 adrenérgico de acción corta (rescate); <3 inhalaciones/semana - Posibilidad de utilizar cromoglicato* o nedocromilo* como tratamiento preventivo en el asma alérgico Normal Corticoide inhalado a dosis bajas - Posibilidad de utilizar cromoglicato* o nedocromilo*, especialmente en niños FEV1 o FEM >60% Corticoide inhalado a dosis medias + Beta-2 adrenérgico de acción prolongada FEV1 o FEM <60% Corticoide inhalado a dosis altas ± Beta-2 adrenérgico de acción prolongada ± Corticoide oral ± Teofilina de acción sostenida ± Ipratropio inhalado (en ancianos) FEV1=VEMS: Volumen espiratorio forzado en primer segundo FEM: Flujo espiratorio máximo 1. En cada escalón se utilizará medicación de rescate a demanda: Agonista beta-2 adrenérgico de acción corta inhalado. 2. En el asma persistente leve-moderada se puede utilizar como terapia adicional ANTAGONISTA DE LEUCOTRIENOS: Montelukast*, Zafirlukast*. Permiten reducir las dosis de corticoides inhalados y beta-2 adrenérgicos administrados concomitantemente y pueden considerarse terapia alternativa al incremento de dosis de corticoides inhalados. - Evaluar el tratamiento cada 3-4 meses y, en función de la sintomatología, reducirlo de forma gradual; en el caso de terapias con corticoides orales, la reducción se hará lo más rápidamente posible. * Especialidades no incluidas en la Guía Farmacoterapéutica del Hospital. 716 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMÁTICA (Protocolo utilizado en urgencias) • Tratamiento de primera línea: Beta-2 adrenérgico de acción corta (salbutamol, terbutalina), vía inhalada con cámara espaciadora. • Asma moderada y grave: Esteroides a dosis altas vía IV. En los casos muy graves, añadir bromuro de ipratropio nebulizado. • Asma grave que no responde: Adrenalina (SC o IV) o salbutamol (IV). ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) TRATAMIENTO ESCALONADO EN LA EPOC Síntomas intermitentes Beta-2 adrenérgico a demanda Síntomas leves persistentes Ipratropio + Beta-2 adrenérgico a demanda o pautado Síntomas graves persistentes 1 Ipratropio + Beta-2 adrenérgico pautado + Teofilina liberación sostenida Crisis 2 Ipratropio + Beta-2 adrenérgico pautado + Teofilina liberación sostenida + Corticoides orales (10-14 días) 1. Si no existe mejoría, suspender la teofilina y/o añadir: - Salbutamol oral de liberación sostenida. - Mucolítico. 2. Si hay mejoría disminuir la dosis de esteroide, utilizar un tratamiento en días alternos o continuar con corticoides inhalados. Si no existe mejoría, interrumpir el corticoide. TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN GRAVE • Aumentar la dosis de beta-2 adrenérgico y bromuro de ipratropio. • Añadir: - Metilprednisolona IV. - Teofilina IV. - Antibióticos y/o mucolíticos, si infección y/o esputo viscoso. R . A PA R AT O R E S P I R AT O R I O 717 R03 ANTIASMÁTICOS DOSIS EQUIVALENTES DE CORTICOIDES INHALADOS CORTICOIDE INHALADO DOSIS mcg/día Media 500-1000 Beclometasona dipropionato MDI* Baja <500 Alta >1000 Budesónida - Turbuhaler - Solución para nebulización <400 <1000 400-800 1000-2000 >800 >2000 Fluticasona MDI* <250 250-500 >500 CLASIFICACIÓN Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE BRONCODILATADORES MEDICAMENTO ADMINISTRACIÓN AGONISTAS BETA-2 ADRENÉRGICOS Acción corta (Inicio de acción: 5 min; Duración de acción: 4-6 horas) Salbutamol - Parenteral - Inhalatoria: Nebulización, MDI* Terbutalina - Inhalatoria: DPI** - Oral Acción larga (Inicio de acción: 10-20 min; Duración de acción: 12 horas) Salmeterol - Inhalatoria: MDI* ANTICOLINÉRGICOS Ipratropio bromuro - Inhalatoria: Nebulización, MDI* AGONISTAS BETA-2 ADRENÉRGICOS + ANTICOLINÉRGICOS Fenoterol + Ipratropio bromuro - Inhalatoria: MDI* ESTEROIDES Budesonida - Inhalatoria: Nebulización, MDI*, DPI** BASES XÁNTICAS Teofilina - Parenteral - Oral de liberación sostenida * MDI: Metered Dose Inhaler (Aerosoles presurizados) ** DPI: Dry Powder Inhaler (Inhalador de polvo seco) 718 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ELECCIÓN VÍA DE ADMINISTRACIÓN SISTÉMICA: Broncoespasmo grave o “status asmático” INHALATORIA NEBULIZACIÓN • Pacientes con dificultad de coordinación entre inspiración y dispensación del aerosol. • Pacientes con fuerza de inspiración limitada. INHALADORES • MDI*: pacientes con capacidad de coordinación entre inspiración y dispensación del aerosol y fuerza de inspiración normal. • DPI**: pacientes con dificultad de coordinación entre inspiración y dispensación del aerosol, pero con fuerza de inspiración normal. R . A PA R AT O R E S P I R AT O R I O 719 R03 ANTIASMÁTICOS AGONISTAS BETA-2 ADRENÉRGICOS SALBUTAMOL Ventolín® MDI 100 mcg/puls Sol nebulización 0,5% 10 mL - Inhalación oral • Inhalación mediante MDI: - Adultos y niños >4 años: 100-200 mcg (1-2 inh)/4-6 horas. Dosis máx adultos 1,6 mg/día. Dosis máx niños 0,7 mg/día. (0,01 - 0,14 ∑/día) • Inhalación mediante nebulización intermitente: - Adultos: Sin diluir: Administrar 10 mg (2 mL) durante 3 min. Diluido: Diluir 5 mg (1 mL) con 3 mL de agua o SSF. Administrar durante 10 min. - Niños: 0,02-0,04 mg/Kg (0,01-0,03 mL/Kg). • Inhalación mediante nebulización continua: Diluir 5 mg (1 mL) en 50-100 mL de agua estéril o SSF. Administrar 1-2 mg/hora. Puede mezclarse en el reservorio de nebulización con Atrovent solución® (2 mL Atrovent® + 2 mL Ventolín®). (0,16 - 0,27 ∑/día) Amp 0,5 mg/1 mL - Subcutánea - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV • Broncoespasmo grave y status asmático: - IM o SC: 8 mcg/Kg. Si no hay respuesta repetir cada 4 horas. - IV: 4 mcg/Kg, administrados en 2-4 min. Repetir si no hay respuesta hasta una dosis máxima de 1 mg/día. - Perf IV: 5 mcg/min, pudiendo incrementarse la dosis en 5 mcg/Kg/min cada 15 min hasta un máximo de 20 mcg/Kg/min. (0,11 - 0,66 ∑/día) MDI 25 mcg/puls - Inhalación oral - Adultos: 50 mcg (2 inh)/12 horas, pudiendo incrementarse, en caso necesario, hasta 100 mcg/12 horas. - Niños mayores de 4 años: 50 mcg (2 inh)/12 horas. (0,88 - 1,75 ∑/día) SALMETEROL Serevent® 720 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO AGONISTAS BETA-2 ADRENÉRGICOS Contraindicaciones: Salbutamol parenteral: Parto prematuro asociado con toxemia del embarazo o hemorragia antepartum, y cuando exista riesgo de aborto durante el primer o segundo trimestre del embarazo. Acción: Se unen selectivamente a los receptores adrenérgicos beta-2 presentes en el músculo liso bronquial. Efectos adversos: Cefaleas, temblores, taquicardia, palpitaciones, nerviosismo y vasodilatación. Precauciones de uso: - Especial control en pacientes con diabetes, hipertiroidismo, alteraciones cardíacas, hipertensión e hipopotasemia. - No administrar conjuntamente con bloqueantes beta adrenérgicos (p.e. propranolol). - Monitorizar los niveles de potasio en pacientes a tratamiento con teofilina, diuréticos y corticoides debido al riesgo de hipopotasemia. - Realizar controles adicionales de glucosa en sangre, en pacientes diabéticos, debido al riesgo de hiperglucemia. - Salbutamol parenteral: Precaución en pacientes embarazadas, ya que inhibe las contracciones uterinas. - Salmeterol: No utilizar como terapéutica de rescate debido a su comienzo de acción retardado (10-20 min). Indicaciones: • Asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y otras alteraciones respiratorias que cursen con broncoespasmo. • Salmeterol: Tratamiento regular a largo plazo de la obstrucción reversible de vías respiratorias en el asma (incluyendo pacientes con asma nocturna y asma inducida por ejercicio). • Salbutamol parenteral: - Alivio del broncoespasmo grave asociado con asma o bronquitis y tratamiento del “status asmático”. R . A PA R AT O R E S P I R AT O R I O 721 R03 ANTIASMÁTICOS TERBUTALINA Terbasmín Turbuhaler® DPI 500 mcg/puls - Inhalación oral 500 mcg/4-8 horas. - Dosis máx adultos: 3 inh/6 horas (6 mg/día). - Dosis máx niños (3-12 años): 2 inh/6 horas (4 mg/día). (0,07 - 0,28 ∑/día) Terbasmín Solución® Sol 1,5 mg/5 mL 180 mL - Oral - Adultos: 3-4,5 mg (10-15 mL)/8 horas. - Niños: 0,075 mg (0,25 mL)/Kg/8 horas. (0,25 - 0,37 ∑ /día) ANTICOLINÉRGICOS IPRATROPIO bromuro Atrovent® 722 MDI 20 mcg/puls Amp 500 mcg/2 mL - Inhalación oral • Inhalación: - Mantenimiento: 40 mcg (2 inh)/6-8 horas. Dosis máx 240 mcg (12 inh)/día. - Ataques agudos: 40-60 mcg (2-3 inh). Repetir, en caso necesario, transcurridas 2 horas. (0,09 - 0,17 ∑ /día) • Nebulización: - Mantenimiento: Adultos: 500 mcg/6-8 horas. Niños 6-12 años: 250 mcg/6-8 horas. La solución puede diluirse en SSF hasta un volumen final igual o superior a 4 mL, y ser administrada en no más de 10 min. Puede mezclarse en el reservorio de nebulización con Ventolín solución® (2 mL Atrovent® + 2 mL Ventolín®). - Ataques agudos: Adultos: 500 mcg, pudiendo repetirse, en caso necesario, hasta un máximo de 2 mg. Niños 6-12 años: 250 mcg, pudiendo repetirse, en caso necesario, hasta un máximo de 1 mg. (1,06 - 1,41 ∑ /día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ANTICOLINÉRGICOS IPRATROPIO bromuro Contraindicaciones: Hipersensibilidad a atropina y derivados. Acción: Antagonista competitivo de los receptores muscarínicos a nivel del músculo liso bronquial. Efectos adversos: Sequedad y mal sabor de boca, irritación de garganta, reacciones alérgicas, cefalea, mareos, náuseas y nerviosismo. Excepcionalmente, tos y broncoconstricciones paradójicas, midriasis, aumento de la presión intraocular, glaucoma de ángulo estrecho, dolor ocular, visión borrosa o dificultades en la acomodación visual. Efectos anticolinérgicos sistémicos. Precauciones de uso: - No está indicado para el tratamiento de episodios agudos de broncoespasmo donde se requiere una respuesta rápida. - Pacientes con glaucoma de ángulo estrecho y obstrucción del flujo urinario. - Utilizar boquilla o máscara nasofacial para evitar la nebulización del medicamento sobre los ojos. - En tratamientos conjuntos con beta-2 adrenérgicos se debe administrar primeramente el bromuro de ipratropio, debido a su inicio de acción más lento. Indicaciones: - Tratamiento del broncoespasmo asociado a enfermedad pulmonar obstructiva crónica, incluyendo bronquitis crónica y enfisema. R . A PA R AT O R E S P I R AT O R I O 723 R03 ANTIASMÁTICOS AGONISTA BETA-2 ADRENÉRGICO / ANTICOLINÉRGICO FENOTEROL bromhidrato + IPRATROPIO bromuro Berodual® 724 MDI 50 mcg + 20 mcg/puls - Inhalación oral • Tratamiento intermitente o continuado: 1-2 inh/6-8 horas. (0,04 - 0,1 ∑/día) • Tratamiento de agudizaciones: 2 inh, pudiendo repetirse, si fuese necesario, transcurridos 5 minutos y, en caso de una tercera administración, a las 2 horas. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO R03 ANTIASMÁTICOS BASES XÁNTICAS TEOFILINA Teofilina® Bolsa 0,2% 100 mL - Perf IV - Pacientes no tratados previamente con Teofilina Composición/100 mL Grupo Dosis ataque Dosis mantenimiento Teofilina anhidra . . .0,2 g Glucosa anhidra . . . .5 g Niños 5 mg/Kg 0,82 mg/Kg/hora 6 meses-9 años Niños 5 mg/Kg 0,74 mg/Kg/hora 9-16 años y fumadores jóvenes Adultos sanos 5 mg/Kg 0,41 mg/Kg/hora no fumadores Adultos 5 mg/Kg 0,25 mg/Kg/hora y pacientes con “cor pulmonale” Pacientes con 5 mg/Kg 0,08-0,16 mg/Kg/hora insuficiencia cardíaca y/o hepática - Pacientes tratados previamente con Teofilina: Individualizar la dosis en función de los niveles plasmáticos. (0,98 - 5,86 ∑/día) Unilong® Cáps 250 mg Cáps 375 mg - Oral Dosis máx Teofilina (mg/Kg/día): - Adultos: Fumadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 No fumadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Insuficiencia cardíaca, “cor pulmonale”, edema agudo de pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Insuficiencia hepática . . . . . . . . . . . . . . .5 Insuficiencia cardíaca y hepática . . . . . .2 Mayores 65 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9,5 - Niños: 6-9 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 9-12 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 12-16 años. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 Administrar en dosis única nocturna, excepto metabolizadores rápidos (fumadores y niños), en los que se administrará 1/3 de la dosis por la mañana y 2/3 por la noche. (0,07 - 0,28 ∑/día) 726 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO BASES XÁNTICAS TEOFILINA Contraindicaciones: Úlcera péptica activa, desórdenes convulsivos (a excepción de aquellos pacientes con tratamiento anticonvulsivante). Alergia a bases xánticas (teofilina, cafeína, teobromina). Acción: Inhibe las fosfodiesterasas tipo III y IV, provocando relajación muscular e inhibición de la respuesta inflamatoria. Efecto antagonista sobre la adenosina endógena. Bloqueo de la concentración intracelular de iones calcio. Efectos adversos: Se manifiestan especialmente con concentraciones plasmáticas superiores a 20 mcg/mL. Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, diarrea, dolor epigástrico, hematemesis. Cardiovasculares: Palpitaciones, taquicardia, extrasístoles, hipotensión, vasodilatación periférica, hipotensión. Respiratorios: Taquipnea. Sistema nervioso: Irritabilidad, nerviosismo, dolor de cabeza, insomnio, hiperexcitabilidad refleja, contracciones musculares, convulsiones tonicoclónicas generalizadas, alteraciones de la conducta. Renales: Albuminuria, aumento de la diuresis y aumento de la excreción de glóbulos rojos y células de los túbulos renales. Otros: Erupciones cutáneas, reducción del tiempo de protrombina, aumento de GOT sérica. Precauciones de uso: - En pacientes con glaucoma, úlcera gástrica, hipertensión grave, hipertiroidismo, cor pulmonale, lesión miocárdica grave o hipoxemia intensa. - Ajustar la dosis mediante monitorización de niveles plasmáticos (rango terapéutico: 10-20 mcg/mL) debido a las grandes variaciones individuales en la eliminación de teofilina. - La teofilina no difunde a tejido adiposo, por lo que el ajuste posológico en pacientes obesos se hará en función de su peso ideal. - Adultos fumadores y niños son metabolizadores rápidos de teofilina, por lo que necesitan dosis superiores y/o intervalos posológicos inferiores. - Pacientes con insuficiencia hepática o renal, insuficiencia cardíaca congestiva y los mayores de 55 años, especialmente varones, son metabolizadores lentos, por lo que necesitarán dosis inferiores. - En caso de olvidar una dosis nocturna de teofilina, se administrará a la mañana siguiente la mitad de la dosis olvidada, siguiendo posteriormente con las tomas nocturnas habituales. - Control periódico del balance de fluidos y electrolitos y del balance ácido-base en terapia parenteral prolongada. - Evitar la ingestión de cantidades elevadas de cafeína o cacao, ya que aumentan los efectos secundarios de la teofilina. - No administrar junto con otra medicación a base de xantinas. Incremento del riesgo de toxicidad con efedrina y otros broncodilatadores simpaticomiméticos. Indicaciones: - Prevención y tratamiento del asma bronquial y de estados broncoespásticos reversibles asociados a bronquitis crónica o enfisema. - Teofilina parenteral: Tratamiento de crisis agudas de asma bronquial y de estados broncoespásticos reversibles asociados a bronquitis crónica o enfisema. R . A PA R AT O R E S P I R AT O R I O 727 R03 ANTIASMÁTICOS CORTICOIDES POR INHALACIÓN BUDESÓNIDA Pulmicort Infantil® MDI 50 mcg/puls - Inhalación oral Pulmicort Turbuhaler® PDI 200 mcg/puls PDI 400 mcg/puls - Inhalación oral Pulmicort® Suspensión Amp 0,5 mg/2 mL Amp 1 mg/2 mL - Inhalación oral Inhalación: - Dosis inicial: - Adultos: 200-1.600 mcg/24 horas, repartidos en 2-4 administraciones. - Niños >7 años: 200-800 mcg/24 horas, repartidos en 2-4 administraciones. - Niños 2-7 años: 200-400 mcg/24 horas, repartidos en 2-4 administraciones. - Dosis mantenimiento: Dosis individualizada; generalmente es suficiente la administración cada 12 horas. (0,11 - 0,7 ∑/día) Nebulización: - Dosis inicial: - Adultos: 1-2 mg/12 horas. - Niños: 0,5-1 mg/12 horas. - Dosis mantenimiento: - Adultos: 0,5-1 mg/12 horas. - Niños: 0,25-0,5 mg/12 horas. Excepcionalmente se puede diluir el contenido de la ampolla con SSF hasta un volumen de 4 mL. No se recomienda mezclar con otros medicamentos en el reservorio de nebulización. (7,87 - 19,95 ∑/día) 728 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CORTICOIDES POR INHALACIÓN BUDESÓNIDA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Reducen la producción de mediadores de la inflamación, la extravasación microvascular en las vías respiratorias e inhiben la afluencia de células inflamatorias al pulmón tras la exposición alergénica. Efectos adversos: Ligera irritación de garganta, tos y ronquera. Nerviosismo, inquietud y depresión, alteraciones del comportamiento en niños. Infección por Cándida en la cavidad orofaríngea. Broncoconstricción en pacientes hipersensibles. La nebulización con máscara facial puede producir irritación de la piel de la cara, que se previene con el lavado de la cara tras el uso de la máscara. Excepcionalmente, reacciones alérgicas cutáneas: Urticaria, rash, dermatitis. Precauciones de uso: - La terapia con corticoides inhalados es únicamente preventiva, no debe utilizarse para el tratamiento de ataques agudos de asma. - En pacientes con tuberculosis pulmonar o con infecciones fúngicas o virales de las vías respiratorias superiores. - Durante el paso de un tratamiento oral con esteroides a un tratamiento con budesonida inhalada, el paciente puede recuperar la sintomatología primitiva (rinitis, eczema y dolor muscular y articular), siendo necesario un aumento temporal de la dosis del esteroide oral. - Después de la administración del inhalador y con objeto de reducir los efectos sistémicos y afta orofaríngea, el paciente debe enjuagarse la boca con agua. - Administrar 5-10 min antes de la budesónida un agonista beta-2 inhalado para prevenir el broncoespasmo en pacientes hipersensibles. Indicaciones: - Pulmicort® Infantil: Asma bronquial. - Pulmicort Turbuhaler® y Pulmicort Suspensión®: Asma bronquial en pacientes que previamente no hayan respondido a terapia con broncodilatadores y/o antialérgicos. R . A PA R AT O R E S P I R AT O R I O 729 R05 MUCOLÍTICOS Y ANTITUSÍGENOS TOS LEVE O MODERADA INCAPACITANTE PRODUCTIVA Secreciones abundantes de vías respiratorias superiores NO PRODUCTIVA Secreciones viscosas Etiología conocida Etiología desconocida Insuficiente Medidas generales: • Humidificación • Ingesta de líquidos • Percusión del tórax Medidas generales + MUCOLÍTICO: - Acetilcisteína - MESNA (presenta una actividad lítica adicional al actuar sobre el coágulo sanguíneo mezclado con moco) Tratamiento específico ANTITUSIVO - Codeína - Dextrometorfano (antitusígeno de elección en niños por carecer de efectos sedantes o de adicción) R . A PA R AT O R E S P I R AT O R I O 731 R05 MUCOLÍTICOS Y ANTITUSÍGENOS MUCOLÍTICOS ACETILCISTEÍNA Fluimucil® Amp 300 mg/3 mL (1 mL = 100 mg = 20 gotas) - Intramuscular - Intravenosa - Inhalatoria - Instilación endotraqueal • Nebulización: 300 mg/sesión, 1-3 sesiones al día. • Aplicaciones nasales y auriculares: 50-100 mg (10-20 gotas)/8-12 horas. • Instilaciones endo-traqueobronquiales: 50-100 mg (10-20 gotas)/12-24 horas. • Vía parenteral: - Adultos: 300 mg/12-24 horas. - Niños: 150 mg/12-24 horas. (0,29 - 0,88 ∑/día) Sbr 200 mg - Oral - Adultos: 200 mg/8 horas. - Niños: 100 mg/6-12 horas. (0,14 - 0,28 ∑/día) MESNA (2-mercaptoetano sulfonato) Mucofluid® 732 Amp 600 mg/3 mL - Inhalatoria • Nebulización: 600-1.200 mg/6-8 horas. Utilizar las ampollas de MESNAsin diluir (20%) o diluidas a partes iguales (10%) con agua destilada o SSF. Dosis máx 4.800 mg/día. (5,21 - 13,9 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO MUCOLÍTICOS ACETILCISTEÍNA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Fluidificante sobre las secreciones mucosas y mucopurulentas. Efectos adversos: Estomatitis, náuseas, fiebre, rinitis, broncoespasmo, irritación del tracto traqueal y bronquial. La administración parenteral puede producir escozor en el punto de inyección. Precauciones de uso: - En pacientes asmáticos, ancianos, pacientes debilitados con insuficiencia respiratoria severa, historia de úlcera péptica. - Puede percibirse un olor sulfúreo debido a la naturaleza del medicamento, es habitual y no es indicativo de pérdida de potencia. - Para la administración aerosólica es preferible la utilización de aparatos de vidrio o plástico. Indicaciones: Como fluidificante de las secreciones mucosas y mucopurulentas en múltiples situaciones clínicas: - Otitis catarrales, sinusitis, profilaxis y tratamiento de las complicaciones obstructivas e infecciosas por traqueotomía. - Preparación para broncoscopias, broncografías y broncoaspiraciones. - Bronquitis agudas y crónicas, bronquitis asmáticas, enfisema, neumonías de lenta resolución, abscesos pulmonares, bronquiectasias, atelectasias, complicaciones pulmonares en la fibrosis quística. - Profilaxis de complicaciones broncopulmonares en intervenciones quirúrgicas. MESNA (2-mercaptoetano sulfonato) Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Mucolítico. Actúa por ruptura de los enlaces disulfuro de las cadenas polipeptídicas del moco. Presenta acción lítica sobre el coágulo sanguíneo mezclado con el moco. Efectos adversos: Sensación de quemazón retroesternal con la concentración del 20%. Tos irritativa y espasmos en pacientes sensibles a los aerosoles. Vómitos y molestias digestivas, especialmente en pacientes pediátricos. Precauciones de uso: - En pacientes debilitados y pacientes intolerantes a los aerosoles. - En pacientes asmáticos se administrará MESNAúnicamente si existe retención de mucosidades y exudados bronquiales. Indicaciones: Nebulización: Situaciones en las que la acumulación de moco en el árbol bronquial presente un problema de urgencia o distrés respiratorio. - Pacientes en fase postoperatoria para facilitar la expectoración y contribuir a la prevención de las complicaciones pulmonares por obstrucción bronquial. - En casos de aspiración sanguínea para liberar a bronquiolos y alveolos de la sangre coagulada, pus y secreciones de moco. - En atelectasias obstructivas por tapón mucoso o coágulo sanguíneo. R . A PA R AT O R E S P I R AT O R I O 733 R05 MUCOLÍTICOS Y ANTITUSÍGENOS ANTITUSÍGENOS CODEÍNA fosfato hemidrato Codeisán® Comp 30 mg - Oral - Adultos: • Antitusígeno: 30 mg/6-8 horas. Dosis máx 120 mg/día. • Dolor: 30 mg/4-6 horas. Dosis máx 360 mg/día. • Diarrea: 30 mg hasta 4 veces al día. Dosis máx 120 mg/día. (0,35 - 0,52 ∑ /día) DEXTROMETORFANO bromhidrato Romilar® 734 Gotas 15 mg/mL 20 mL - Adultos: 30 mg (40 gotas)/6-8 horas. (1 mL= 20 gotas) Dosis máx 120 mg/día. - Oral (0,32 - 0,42 ∑/día) - Niños 7-12 años: 15 mg (20 gotas)/6-8 horas. Dosis máx 60 mg/día. - Niños 2-6 años: 7,5 mg (5-10 gotas)/6-8 horas. Dosis máx 30 mg/día. (0,04 - 0,21 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ANTITUSÍGENOS CODEÍNA fosfato hemidrato Contraindicaciones: Ataque agudo de asma. EPOC. Depresión respiratoria severa. Diarrea asociada a colitis pseudomembranosa. Acción: Deprime el centro de la tos a nivel medular. Efectos adversos: Náuseas, vómitos, estreñimiento, somnolencia, vértigo, palpitaciones, prurito. Raramente sudoración, agitación y depresión respiratoria. Tolerancia y dependencia física tras tratamientos prolongados. Precauciones de uso: - En pacientes con asma o enfisema pulmonar puede desencadenar insuficiencia respiratoria debido al aumento de la viscosidad de las secreciones bronquiales y la supresión del reflejo de la tos. - En pacientes con insuficiencia cardíaca, renal o hepática, hipotiroidismo, esclerosis múltiple, colitis ulcerosa crónica, afecciones de la vesícula biliar, insuficiencia respiratoria. - La administración conjunta con anticolinérgicos puede provocar íleo paralítico. - Puede potenciar los efectos de opioides, anestésicos generales, relajantes musculares y otros depresores del SNC. - La supresión tras tratamientos prolongados debe realizarse de forma gradual. Indicaciones: - Tratamiento de la tos improductiva. - Dolor (ver pág. 584). - Diarrea. DEXTROMETORFANO bromhidrato Contraindicaciones: Pacientes a tratamiento con IMAOs. Acción: Deprime el centro de la tos a nivel medular. Efectos adversos: Molestias gastrointestinales, náuseas, ligera somnolencia y mareos. Precauciones de uso: - En pacientes sedados, debilitados o confinados a la posición supina. - En pacientes con asma o enfisema pulmonar puede desencadenar insuficiencia respiratoria como resultado de un aumento de la viscosidad de las secreciones bronquiales y la supresión del reflejo de la tos. - En insuficiencia hepática. Indicaciones: - Tratamiento de la tos improductiva. R . A PA R AT O R E S P I R AT O R I O 735 R06 ANTIHISTAMÍNICOS VÍA SISTÉMICA ANTIHISTAMÍNICOS ACTIVIDAD Sedante Antihistamínica Anticolinérgica Antiemética 1ª generación o clásicos DIFENHIDRAMINA +++ +/++ +++ ++/+++ DEXCLORFENIRAMINA + +++ ++ - HIDROXIZINA +++ +/++ ++ ++/+++ PROMETAZINA +++ +++ +++ ++++ ± - 2ª generación o no sedantes CETIRIZINA ± ++/+++ ++++ muy alta; +++ alta; ++ moderada; + baja; ± baja o ninguna VÍA DE ADMINISTRACIÓN INDICACIÓN ORAL • Rinitis alérgica: Estacionaria y perenne • Urticaria aguda o angioedema no complicado (antihistamínico de 1ª generación) • Urticaria crónica • Dermatitis atópica • Coadyuvante a reacciones anafilácticas (antihistamínico de 1ª generación) • Dermografismo • Enfermedad del suero PARENTERAL • Coadyuvante a adrenalina en reacciones anafilácticas • Alergias no complicadas de tipo inmediato cuando la terapia oral no es posible R . A PA R AT O R E S P I R AT O R I O 737 R06 ANTIHISTAMÍNICOS VÍA SISTÉMICA PRIMERA GENERACIÓN O CLÁSICOS DEXCLORFENIRAMINA maleato Polaramine® Amp 5 mg/1 mL - Subcutánea - Intramuscular - Intravenosa Dosis habitual: 5 mg/24 horas. Individualizar la dosis en función de la respuesta del paciente. Dosis máx 20 mg/día. (0,2 - 0,8 ∑ /día) DIFENHIDRAMINA clorhidrato Difenhidramina (FM) Amp 50 mg/5 mL - Intramuscular - Intravenosa - Adultos: 25-50 mg. Dosis máx 400 mg/día. - Niños: 5 mg/Kg/día ó 150 mg/m 2/día. Dosis máx 300 mg, repartidos en 4 administraciones. • Tratamiento de síntomas extrapiramidales inducidos por medicamentos: 25-50 mg. Benadryl® Cáps 50 mg Sol 12,5 mg/5 mL 120 mL - Oral - Adultos: 25-50 mg/6-8 horas. Dosis máx 300 mg/día (repartidos en 4 administraciones). - Niños >10 Kg: 12,5-25 mg/6-8 horas ó 5 mg/Kg/día, repartidos en 4 administraciones. Dosis máx 300 mg/día (repartidos en 4 administraciones). (0,11 - 0,28 ∑ /día) - Niños <10 Kg: 6,25-12,5 mg/6-8 horas ó 5 mg/Kg/día repartidos en 4 administraciones. HIDROXIZINA diclorhidrato Atarax® 738 Comp 25 mg Sol 10 mg/5 mL 125 mL - Oral • Alergia, prurito: - Adultos: 25-100 mg/8 horas. - Niños: 1 mg/Kg/día. 6 semanas-1 año: 2,5 mL/8-12 horas. 1-5 años: 5 mL/8-12 horas. 5-10 años: 10 mL/8-12 horas. • Sedante: (ver pág. 656) (0,16 - 0,66 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO PRIMERA GENERACIÓN O CLÁSICOS Contraindicaciones: Glaucoma de ángulo cerrado, úlcera péptica, hipertrofia prostática sintomática, asma, obstrucción píloro-duodenal. Prometazina: Hipersensibilidad a fenotiazinas, ictericia, depresión de la médula ósea. Niños con deshidratación grave o enfermedades agudas (varicela, sarampión, infecciones del SNC, gastroenteritis). Acción: Antagonistas competitivos de los receptores H 1 de la histamina. Atraviesan la barrera hematoencefálica. Presentan efectos anticolinérgicos y sedantes. Efectos adversos: Centrales: Somnolencia, disminución de la respuesta de alerta, disminución de las funciones cognitivas. Efectos máximos en las primeras semanas de tratamiento. Anticolinérgicos: Sequedad de boca, retención urinaria, visión borrosa. Otros: Irritación gastrointestinal, aumento de apetito, fotosensibilidad, dermatitis. Precauciones de uso: - Debido a sus efectos anticolinérgicos especial precaución en: Pacientes con predisposición a retención urinaria, historia de asma bronquial, aumento de la presión intraocular, hipertiroidismo, enfermedad cardiovascular o hipertensión. Además, inhiben la expectoración y el drenaje sinusal por su acción espesante sobre las secreciones bronquiales. - En insuficiencia hepática y en ancianos, especialmente con los derivados fenotiazínicos (prometazina). - En tratamientos concomitantes con medicamentos anticolinérgicos (IMAO, antidepresivos tricíclicos…) y depresores del SNC (alcohol, ansiolíticos…). - Prometazina: Historia de convulsiones. Riesgo de fotosensibilización en exposiciones prolongadas a la luz solar. Indicaciones: - Tratamiento sintomático de procesos alérgicos. - Tratamiento coadyuvante en reacciones anafilácticas. - Náuseas y vómitos (Prometazina), por cinetosis (Difenhidramina). - Prevención y tratamiento del mareo cinético (Prometazina). - Tos no productiva en asociación con mucolíticos (Difenhidramina). - Sedante-hipnótica (Difenhidramina, Hidroxizina). - Extrapiramidalismos (distonía aguda) inducidos por medicamentos (Difenhidramina). R . A PA R AT O R E S P I R AT O R I O 739 R06 ANTIHISTAMÍNICOS VÍA SISTÉMICA PROMETAZINA Frinova® Amp 50 mg/2 mL - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV • Alergia, mareo cinético: - Adultos: 25-50 mg/24 horas. - Niños: 6,25-12,5 mg/24 horas. • Antiemético: - Adultos: 12,5-25 mg. Repetir la dosis, en caso necesario, a intervalos de tiempo de al menos 4 horas. - Niños: 0,25-0,5 mg/Kg/4-6 horas. Dosis máx 100 mg/día. Velocidad máx administración 25 mg/min. (0,17 - 0,34 ∑/día) SEGUNDA GENERACIÓN O NO SEDATIVOS CETIRIZINA diclorhidrato Zyrtec® 740 Comp 10 mg - Oral - Adultos y niños >12 años: 10 mg/24 horas. - Niños 6-12 años: - Peso ≤30 Kg: 5 mg/24 horas. - Peso >30 Kg: 5 mg/12 horas ó 10 mg/24 horas. - Niños 2-6 años: - Peso <20 Kg: 2,5 mg/24 horas. - Peso >20 kg: 5 mg/24 horas ó 2,5 mg/12 horas. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CETIRIZINA diclorhidrato Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Antagonista competitivo de los receptores H 1 periféricos de la histamina. A dosis terapéuticas no atraviesa la barrera hematoencefálica, por lo que no presenta efectos sedantes. Efectos adversos: Somnolencia, cefalea, mareos, malestar, sequedad de boca y molestias gastrointestinales. Excepcionalmente, reacciones de hipersensibilidad. Precauciones de uso: - Potenciación de los efectos depresores sobre el SNC en administración conjunta con el alcohol y otros medicamentos depresores del SNC. - En insuficiencia renal y/o hepática reducir la dosis a la mitad. Indicaciones: - Tratamiento sintomático de rinitis alérgica estacional, rinitis alérgica perenne y urticaria crónica idiopática (adultos y niños >2 años). - Conjuntivitis estacional (adultos y niños >12 años). R . A PA R AT O R E S P I R AT O R I O 741 R07 OTROS MEDICAMENTOS PARA EL APARATO RESPIRATORIO SURFACTANTE PULMONAR PORCINO • Síndrome de distrés respiratorio (SDR) en neonatos. • Profilaxis en niños prematuros de menos de 30 semanas de gestación, con riesgo de SDR o con evidencia de déficit de surfactante. DORNASA ALFA • Fibrosis quística. ALFA-1-ANTITRIPSINA (Inhibidor de la alfa-1-proteinasa) • Tratamiento del déficit de alfa-1-antitripsina. TALCO o TETRACICLINA / LIDOCAÍNA • Derrame pleural maligno. R . A PA R AT O R E S P I R AT O R I O 743 R07 OTROS MEDICAMENTOS PARA EL APARATO RESPIRATORIO SURFACTANTE PULMONAR PORCINO Curosurf® Vial 120 mg/1,5 mL - Intratraqueal - Intrabronquial • Tratamiento: 200 mg/Kg, en dosis única o repartido en 2 administraciones de 100 mg/Kg/12 horas. Si las condiciones clínicas siguen siendo críticas se puede administrar otra dosis adicional de 100 mg/Kg tras un intervalo de 12 horas. • Profilaxis: 100-200 mg/Kg en dosis única, en los primeros 15 min tras el nacimiento. En neonatos con signos persistentes de SDR y que requieran ventilación asistida se puede administrar una dosis adicional de 100 mg/Kg, 6-12 horas después de la primera y posteriormente otra dosis 12 horas después. Dosis máx 300-400 mg/Kg. (230,39 - 460,78 ∑/Kg) Amp 2,5 mg/2,5 mL (2.500 UI/2,5 mL) - Inhalación oral - Adultos y niños >5 años: 2,5 mg/24 horas. - Adultos >21 años: 2,5 mg/12-24 horas. (21,93 - 43,86 ∑/día) DORNASA ALFA Pulmozyme® 744 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO SURFACTANTE PULMONAR PORCINO Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Surfactante natural obtenido de pulmón porcino. Tapiza la superficie interna de los alvéolos, reduciendo la tensión superficial de la interfase aire-líquido, facilitando la aireación de los alveolos y el intercambio gaseoso en la mucosa pulmonar. Efectos adversos: Hemorragia pulmonar, cuya incidencia es mayor cuanto más inmaduro es el niño. Precauciones de uso: - Sólo se debe utilizar en niños intubados endotraquealmente sometidos a ventilación mecánica. - Para asegurar una distribución uniforme tras su instilación, se debe ventilar manualmente al niño con un ambú durante 1 minuto, utilizando la misma mezcla de oxígeno. - Tras la administración se debe monitorizar la frecuencia cardíaca y la presión arterial de oxigeno (PaO 2) transcutánea o la saturación de oxígeno para evitar la hiperoxia. - Puede detectarse una depresión de la actividad cerebral de 2-10 minutos de duración tras su administración. Indicaciones: - Tratamiento del síndrome de distrés respiratorio (SDR) en neonatos. - Profilaxis en prematuros con edad gestacional inferior a 30 semanas, con riesgo de SDR o con evidencia de déficit de surfactante. DORNASA ALFA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Desoxirribonucleasa (DNasa) humana recombinante que hidroliza las cadenas de DNA presentes en las secreciones purulentas pulmonares, modificando la viscosidad del esputo. Efectos adversos: Faringitis, ronquera. Ocasionalmente, laringitis, conjuntivitis, rash cutáneo y urticaria. Pueden producirse anticuerpos frente a dornasa alfa (2-4% de los pacientes tratados), cuya significación clínica es desconocida. Precauciones de uso: - Se debe administrar utilizando un nebulizador de aire comprimido. No se debe mezclar con otros medicamentos o soluciones en el nebulizador. Indicaciones: - Tratamiento de la fibrosis quística en niños >5 años, con una capacidad vital forzada (FVC) mayor del 40% de la teórica. R . A PA R AT O R E S P I R AT O R I O 745 R07 OTROS MEDICAMENTOS PARA EL APARATO RESPIRATORIO ALFA-1-ANTITRIPSINA (Inhibidor de la alfa-1-proteinasa) Prolastina® Vial 1 g/40 mL - Perf IV 60 mg/Kg (0,08 mL/Kg/min)/semana durante 1 mes; posteriormente 180 mg/Kg/21 días. (La dosis se prepara de forma individualizada por paciente en el Servicio de Farmacia). (446,25 ∑/semana) (1.289,17 ∑ /21 días) Sbr 5 g - Intrapleural Administrar en aproximadamente 50-100 mL de SSF. Mantener durante 3-4 horas con cambios posturales del paciente. TALCO Talco estéril (FM) TETRACICLINA / LIDOCAÍNA Tetraciclina 1% (FM) 746 1.000 mg/150 mg - Intrapleural Mantener durante 3-4 horas con cambios posturales del paciente. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ALFA-1-ANTITRIPSINA (Inhibidor de la alfa-1-proteinasa) Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Inhibidor humano de alfa-1-proteinasa (alfa-1-antitripsina). Efectos adversos: Fiebre, que se puede desarrollar entre las 12 y 24 horas de la administración, mareo, vértigo. Leucocitosis pasajera y anemia dilucional, varias horas después de la administración. Precauciones de uso: - Precaución en pacientes con sobrecarga circulatoria, ya que al ser una solución coloidal puede producirse un aumento del volumen plasmático. Antes de iniciar el tratamiento los pacientes deben estar vacunados contra el virus de la hepatitis B. Indicaciones: - Terapéutica intensiva aguda y crónica en pacientes con déficit congénito de alfa-1-antitripsina y enfermedad pulmonar clínicamente demostrable. Sólo está indicado en pacientes con fenotipo PiZZ, PiZ (null) o Pi (null null). TALCO y TETRACICLINA / LIDOCAÍNA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Esclerosante. Su administración en el espacio pleural produce la fusión pleural (pleurodesis). La adición de lidocaína contribuye al alivio de las molestias de la pleurodesis. Efectos adversos: Tetraciclina: Dolor, fiebre. Talco: Dolor, fiebre, hipotensión y taquicardia; con menor frecuencia, neumonitis y síndrome de distrés respiratorio (SDR) en adultos. Precauciones de uso: - Condiciones que puedan impedir la expansión pulmonar. Indicaciones: - Derrame pleural. R . A PA R AT O R E S P I R AT O R I O 747 S ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS S01 OFTALMOLÓGICOS TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES OCULARES EXTERNAS Y ANTERIORES BLEFARITIS Infecciosa No infecciosa Staphylococcus Eritromicina tópica Staphylococcus meticilín resistente Vancomicina Higiene local CONJUNTIVITIS Viral Adenovirus H. simplex Bacteriana Gram (+) H. influenzae Gram (-) * Profilaxis oftalmía neonatal QUERATITIS Viral Bacteriana Fúngica H. simplex H. zóster P. aeruginosa No P. aeruginosa Aspergillus, Cándida No existe tratamiento eficaz Aciclovir tópico Polimixina B / Trimetoprim Eritromicina tópica Cloranfenicol Gentamicina Ciprofloxacina Eritromicina tópica Aciclovir tópico Profilaxis: Aciclovir oral Ciprofloxacina Cefazolina 5% + Gentamicina 1% Ceftazidima 5% + Gentamicina 1% Vancomicina 5% + Gentamicina 1% Anfotericina B 0,15% S. Ó RG ANO S DE LO S SE NTID O S 751 S01 OFTALMOLÓGICOS ANTIINFECCIOSOS OFTALMOLÓGICOS ANTIBIÓTICOS OFTÁLMICOS AMIKACINA sulfato Colirio Amikacina 1% (FM) Colirio 10 mg/mL 10 mL - Tópica - Aplicar 1 gota/30-60 min durante 24-48 horas y posteriormente, disminuir la frecuencia de administración a 4 veces al día. CEFAZOLINA sódica Colirio Cefazolina 5% (FM) Colirio 50 mg/mL 10 mL - Tópica - Aplicar 1 gota/30-60 min durante 24-48 horas y posteriormente, disminuir la frecuencia de administración a 4 veces al día. Colirio 50 mg/mL 10 mL - Tópica - Aplicar 1 gota/30-60 min durante 24-48 horas y posteriormente, disminuir la frecuencia de administración a 4 veces al día. CEFTAZIDIMA Colirio Ceftazidima 5% (FM) CIPROFLOXACINA clorhidrato Oftacilox 0,3% ® Colirio 3 mg/mL 5 mL - Tópica - Adultos y niños >1 año: • Úlceras corneales: - 1 er día: 2 gotas/15 min en las primeras 6 horas y 2 gotas/30 min el resto del día. - 2º día: 2 gotas/hora. - Del 3 er al 14º día: 2 gotas/4 horas. • Conjuntivitis bacteriana/Blefaritis: - 1 er y 2º día: 1-2 gotas/2 horas. - Desde el 3 er día: 1-2 gotas/4 horas. (3,32 ∑/envase) CLINDAMICINA fosfato Colirio de Clindamicina 5% (FM) Colirio 50 mg/mL 6 mL - Tópica - Aplicar 1 gota/30- 60 min durante 24-48 horas y posteriormente, disminuir la frecuencia de administración a 4 veces al día. CLORANFENICOL Colircusí Colirio 5 mg/mL Cloranfenicol 0,5% ® 10 mL - Tópica 752 - Aplicar 2 gotas/3 horas. (0,86 ∑/envase) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ANTIBIÓTICOS OFTÁLMICOS Contraindicaciones: Cloranfenicol: Pacientes con antecedentes de insuficiencia medular. Acción: Antibióticos. Efectos adversos: Reacciones alérgicas. Quemazón y molestia ocular, picor, sensación de cuerpo extraño, descamación en el borde de los párpados, enrojecimiento del ojo o de la parte interna del párpado y mal sabor de boca. Cloranfenicol: Alteraciones de la médula ósea, fundamentalmente del tipo de aplasias medulares. Ciprofloxacino: En algunos pacientes con úlcera corneal se han observado precipitados blancos dentro del ojo entre 24 horas y 7 días post-administración que desaparecen tras el uso continuo sin ser necesaria la interrupción del tratamiento. A veces puede producirse tinción o inflamación de la córnea, hinchazón del párpado, lagrimeo, fotosensibilidad, partículas en la córnea, náuseas y disminución de la visión. Precauciones de uso: - La utilización prolongada puede provocar el crecimiento de microorganismos no sensibles en cuyo caso se suspenderá la medicación y se tomarán las medidas adecuadas. - Vancomicina: No administrar simultáneamente con colirios de cefalosporinas debido a la formación de precipitados “in situ”. Cuando es necesario el tratamiento en asociación, espaciar 30-60 min la aplicación entre ambos. Indicaciones: - Blefaritis/conjuntivitis: Gentamicina, polimixina B/trimetoprim, eritromicina, clortetraciclina, amikacina, clindamicina, cloranfenicol (infecciones por H. influenzae). - Queratitis bacteriana (úlcera corneal): Asociación de cefalosporina (cefazolina/ceftazidima) o vancomicina con gentamicina reforzada (1%). - Dacriocistitis: Gentamicina, polimixina B/trimetoprim. - Profilaxis de la oftalmía en el recién nacido: Eritromicina. Clortetraciclina. - Úlceras corneales y otras infecciones oculares graves (conjuntivitis refractaria): Ciprofloxacino (presenta mayor actividad frente a gérmenes Gram (-). S. Ó RG ANO S DE LO S SE NTID O S 753 S01 OFTALMOLÓGICOS CLORTETRACICLINA clorhidrato Colircusí Aureomicina 0,5% ® Colirio 5 mg/mL 5 mL - Tópica - Aplicar 2 gotas/2 horas. (1,92 ∑ /envase) Pomada Óculos Aureomicina 1% ® Pomada 3 g - Tópica - Aplicar una ligera capa de pomada cada 3 ó 4 horas. • Oftalmía neonatal: Aplicar en cada saco conjuntival después del parto. (0,85 ∑/envase) Pomada 3,5 g - Tópica - Aplicar una capa cada 3-4 horas y una vez controlada la infección, cada 12-24 horas. • Oftalmía neonatal: Aplicar en cada saco conjuntival después del parto. (0,9 ∑/envase) ERITROMICINA Oftalmolosa Cusí Eritromicina 0,5% ® GENTAMICINA sulfato Colirio de Gentamicina Reforzado 1% (FM) Colirio 10 mg/mL 10 mL - Tópica - Aplicar 1 gota/30-60 min durante 24-48 horas y posteriormente, disminuir la frecuencia de administración a 4 veces al día. Colircusí Gentamicina 0,6% ® Colirio 6 mg/mL 10 mL - Tópica - Aplicar 1-2 gotas/hora. (1,63 ∑/envase) Oftalmolosa Cusí Gentamicina 0,3% ® Pomada 5 g - Tópica - Aplicar una capa 2-3 veces al día. (1,3 ∑/envase) TRIMETOPRIM + POLIMIXINA B Oftalmotrim® Colirio 5 mL - Tópica - Aplicar 1 gota/4 veces al día. (1,89 ∑/envase) Composición/mL: Trimetoprim . . .1 mg Polimixina B sulfato . . . .10.000 UI VANCOMICINA clorhidrato Colirio Colirio 50 mg/mL Vancomicina 5% (FM) 10 mL - Tópica 754 - Aplicar 1 gota/30-60 min durante 24-48 horas y posteriormente, disminuir la frecuencia de administración a 4 veces al día. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO S01 OFTALMOLÓGICOS ANTIVIRALES OFTÁLMICOS ACICLOVIR Cusiviral Oftálmico 3%® Pomada 4,5 g - Tópica - Aplicar una capa fina cada 4 horas. Dosis máx 50 mm/día. (5,01 ∑/envase) ANTIFÚNGICOS OFTÁLMICOS ANFOTERICINA B Colirio Anfotericina B 0,15 %(FM) 756 1,5 mg/mL 10 mL - Tópica - Aplicar 1 gota/30 min durante tres días, disminuyendo posteriormente la frecuencia de administración a 4 veces al día. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ANTIVIRALES OFTÁLMICOS ACICLOVIR Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Antiviral. Efectos adversos: Sensación de quemazón, edema parpebral, edema corneal, alergia. Precauciones de uso: - Se recomienda utilizar un guante o dedil de goma para la administración, a fin de evitar la autoinoculación o el contagio a otras personas. Indicaciones: - Queratitis y queratoconjuntivitis por Herpes simplex. ANTIFÚNGICOS OFTÁLMICOS ANFOTERICINA B Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Antifúngico. Efectos adversos: Irritación ocular. Precauciones de uso: - Iniciar el tratamiento tras confirmación microbiológica. Indicaciones: - Queratitis fúngica, endoftalmitis. S. Ó RG ANO S DE LO S SE NTID O S 757 S01 OFTALMOLÓGICOS CORTICOIDES OFTALMOLÓGICOS CORTICOIDES OFTÁLMICOS SÓLOS DEXAMETASONA fosfato diácido sódico Oftalmolosa Cusí Dexametasona 0,05% ® Pomada 3 g - Tópica • Inflamaciones agudas: Aplicar sobre la conjuntiva cada 4 horas. Puede aplicarse por la noche como sustitutivo del colirio. (0,64 ∑ /envase) Colirio 1 mg/mL 5 mL - Tópica • Inflamaciones agudas: 2 gotas 5-6 veces al día. • Inflamaciones crónicas: 2 gotas 4-5 veces al día. (1,3 ∑/envase) DEXAMETASONA Maxidex 0,1% ® HIDROCORTISONA acetato Oftalmolosa Cusí Hidrocortisona 1,5% ® 758 Pomada 3 g - Tópica • Inflamaciones agudas: Aplicar sobre la conjuntiva cada 4 horas. (0,97 ∑ /envase) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CORTICOIDES OFTALMOLÓGICOS CORTICOIDES OFTÁLMICOS SOLOS Contraindicaciones: Glaucoma simple. Infecciones fúngicas oculares. Infecciones víricas de la córnea y conjuntiva, queratitis herpética, varicela, tuberculosis ocular. Acción: Antiinflamatoria. Efectos adversos: Lacrimación, ardor, picor, infecciones oculares, visión borrosa, dolor, pérdida de la agudeza visual, formación de catarata subcapsular posterior. Elevación reversible de la presión intraocular y ocasionalmente, pérdida de visión en tratamientos prolongados. Pueden reducir la resistencia y favorecer el establecimiento de infecciones por bacterias, hongos o virus, así como enmascarar los signos clínicos de la infección. Con el uso prolongado no se puede descartar la absorción sistémica (ver pág. 345). Precauciones de uso: - Control periódico de presión ocular en tratamientos prolongados. - Riesgo de perforaciones en aquellas enfermedades que causan adelgazamiento de la córnea y esclerótica. - Especial precaución en pacientes con antecedentes de herpes simple. Indicaciones: - Afecciones inflamatorias y/o alérgicas del segmento anterior del ojo. S. Ó RG ANO S DE LO S SE NTID O S 759 S01 OFTALMOLÓGICOS ASOCIACIONES DE CORTICOIDES OFTÁLMICOS CON ANTIINFECCIOSOS Y/O DESCONGESTIVOS MEDROXIPROGESTERONA + TETRIZOLINA Colircusí Medrivás® Colirio 5 mL - Tópica - Aplicar 2 gotas 3-4 veces al día. (1,04 ∑/envase) Composición/mL: Medroxiprogesterona acetato . . . . . . . . .20 mg Tetrizolina clorhidrato . . . . . .0,5 mg SULFACETAMIDA + BETAMETASONA Colircusí Betamida® Colirio 5 mL - Tópica • Infecciones oftalmológicas: Aplicar 1-2 gotas/2 horas. Disminuir la dosis según evolución clínica. Composición/mL: • Infecciones otológicas: Sulfacetamida 3-4 gotas/3 veces al día. sódica . . . . . . . . .100 mg (1,55 ∑/envase) Betametasona fosfato disódico . . .1 mg DEXAMETASONA + GENTAMICINA + TETRIZOLINA Colircusí Gentadexa® Colirio 10 mL - Tópica Composición/mL: Dexametasona fosfato diácido sódico . . . .1 mg Gentamicina sulfato . . . . . . . . . . .3 mg Tetrizolina clorhidrato . . . . . .0,5 mg 760 • Infecciones oftalmológicas: Aplicar 1-2 gotas/2 horas. Disminuir la dosis según evolución clínica. • Infecciones otológicas: 3-4 gotas/3 veces al día. (1,68 ∑/envase) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ASOCIACIONES DE CORTICOIDES OFTÁLMICOS CON ANTIINFECCIOSOS Y/O DESCONGESTIVOS Contraindicaciones: Glaucoma simple. Afecciones víricas, fúngicas y tuberculosis ocular. Acción: Combina la acción antiinflamatoria del corticoide con la vasoconstricción y/o la acción antibacteriana. Efectos adversos: Irritación, picor, ardor. Aumento de la presión intraocular. En tratamientos prolongados puede aparecer infección fúngica o de microorganismos no sensibles. No se descarta la aparición de efectos sistémicos (ver pág. 345). Tetrizolina: Dilatación pupilar. Sulfacetamida: Reacciones alérgicas. Precauciones de uso: - No se recomiendan tratamientos prolongados. Indicaciones: Medrivás®: Procesos inflamatorios no complicados con infección bacteriana. Betamida® y Gentadexa®: - Oftalmología: Afecciones inflamatorias de naturaleza alérgica e infecciosa causada por gérmenes sensibles. - ORL: Afecciones como otitis externas. S. Ó RG ANO S DE LO S SE NTID O S 761 S01 OFTALMOLÓGICOS AGENTES ANTIGLAUCOMA GLAUCOMA DE ÁNGULO CERRADO ATAQUE AGUDO • Pilocarpina 2% tópica + • Beta-bloqueante tópico + • Agentes osmóticos sistémicos (ver pág. 260) o Inhibidores de la anhidrasa carbónica sistémicos (ver pág. 260) GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO MONOTERAPIA • Betabloqueantes no selectivos (Timolol) - Si respuesta insuficiente - Efectos adversos - Contraindicaciones (enfermedad pulmonar y/o cardíaca) MONOTERAPIA • Inhibidores anhidrasa carbónica tópicos* (Brinzolamida) • Prostaglandinas tópicas* (Latanoprost) • Colinérgicos (Pilocarpina, acetilcolina) - Si respuesta insuficiente - Progresión de la enfermedad TERAPIA COMBINADA • Betabloqueantes • Inhibidores anhidrasa carbónica tópicos* • Prostaglandinas tópicas* • Agonistas alfa-adrenérgicos (Fenilefrina, apraclonidina) • Colinérgicos - Si respuesta insuficiente CIRUGÍA * Especialidades no incluidas en la Guía Farmacoterapéutica del Hospital S. Ó RG ANO S DE LO S SE NTID O S 763 S01 OFTALMOLÓGICOS MIÓTICOS TÓPICOS ACETILCOLINA cloruro Acetilcolina 1% Cusí® Vial 20 mg + amp 2 mL - Tópica - Irrigación intraocular - Aplicar 0,5-2 mL para inducir miosis durante 10-20 min. (2,03 ∑/envase) PILOCARPINA clorhidrato Colircusí Pilocarpina 2% ® Colirio 20 mg/mL 10 mL - Tópica • Glaucoma de ángulo cerrado agudo: 1 gota/5-10 min durante 3-6 dosis, posteriormente aplicar 1 gota/1-3 horas hasta que se reduzca la presión intraocular. • Glaucoma crónico: 1 gota/4 veces al día. • Hipertensión ocular: Aplicar 1 gota. El efecto máximo se alcanza transcurridas 2 horas. (1,05 ∑/envase) BETABLOQUEANTES TÓPICOS TIMOLOL maleato Timolol 0,5% ® EFG 764 Colirio 5 mg/mL 3 mL - Tópica - Aplicar 1 gota/1-2 veces al día. (1,41 ∑/envase) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO MIÓTICOS TÓPICOS Contraindicaciones: Situaciones donde no es deseable constricción pupilar: Iritis aguda, uveítis aguda o anterior, determinadas formas de glaucoma secundario, enfermedad inflamatoria aguda de la cámara anterior. Acción: Mióticos. Efectos adversos: Acetilcolina: Edema corneal, visión borrosa. Signos de absorción sistémica: Bradicardia, hipotensión, sofocación, dificultad respiratoria y transpiración. Pilocarpina: Disminución de la agudeza visual, irritación local, cefalea frontal, espasmo ciliar, visión borrosa. Otros: Hiperemia conjuntival, opacificación del cristalino y desprendimiento de retina. Signos de absorción sistémica: Vómitos, náuseas, diarrea, taquicardia, broncoespasmo, incremento del lagrimeo y sudoración. Precauciones de uso: - En pacientes con fallo cardíaco agudo, asma, úlcera péptica, hipertiroidismo, espasmo gastrointestinal, obstrucción del tracto urinario, enfermedad de Parkinson, hipertensión o hipotensión. - Evitar su utilización en pacientes miopes (≥ -6 dioptrías), debido al riesgo de desprendimiento de retina. - Acetilcolina: Para obtener una miosis completa y rápida es necesaria la eliminación de obstrucciones tales como sinequias anteriores o posteriores antes de su administración. En la operación de catarata, debe utilizarse únicamente después de la extracción del cristalino. Indicaciones: - Acetilcolina: Vía tópica en la inducción de miosis rápida y completa en procesos quirúrgicos (la irrigación intraocular se utiliza en la cirugía del segmento anterior del ojo). - Pilocarpina: Glaucoma crónico de ángulo abierto. Glaucoma agudo de ángulo cerrado. Determinadas formas de hipertensión ocular. Para contrarrestar el efecto midriático de simpaticomiméticos o parasimpaticolíticos. BETABLOQUEANTES TÓPICOS Contraindicaciones: Insuficiencia cardíaca, bloqueos A-V, enfermedad pulmonar. Acción: Reduce la formación del humor acuoso por el cuerpo ciliar. Efectos adversos: Oftálmicos: Disminución de la secreción lagrimal, irritación, conjuntivitis, blefaritis, queratitis, molestias visuales, diplopia. Sistémicos: Debidos a una posible absorción (ver pág. 279). Precauciones de uso: - En pacientes con miastenia gravis, hiperglucemia o diabetes, hipertiroidismo. Indicaciones: - Hipertensión ocular, glaucoma crónico de ángulo abierto, afáquicos con glaucoma y ciertos casos de glaucoma secundario. S. Ó RG ANO S DE LO S SE NTID O S 765 S01 OFTALMOLÓGICOS MIDRIÁTICOS ANTICOLINÉRGICOS ATROPINA sulfato Colircusí Atropina 1% ® Colirio 10 mg/mL 10 mL - Tópica • Efecto sostenido: - Adultos: 2 gotas/24 horas, tres días. - Niños: 1 gota/24 horas, tres días. • Examen de la refracción: 1-2 gotas/2 veces al día de 1-3 días antes del examen. • Uveítis: 1 gota/1-2 veces al día. (0,99 ∑/envase) CICLOPENTOLATO clorhidrato Colircusí Ciclopléjico 1% ® Colirio 10 mg/mL 10 mL - Tópica • Procesos diagnóstico: 1-2 gotas. Repetir, en caso necesario a los 5-10 min. • Uveítis: 1 gota/3- 4 veces al día. • Examen de la refracción: - Adultos y niños >6 años: 1 gota, repetida a los 5 min y refracción a los 40-50 min. - Niños <6 años: 1-2 gotas y refracción a los 40-50 min. (1,25 ∑/envase) ESCOPOLAMINA bromhidrato Colirio Escopolamina 0,25% (FM) Colirio 2,5 mg/mL 50 mL - Tópica • Examen de la refracción: 1-2 gotas/2 veces al día, 1 hora antes del examen. • Uveítis: 1-2 gotas/4 veces al día. Colirio 10 mg/mL 5 mL - Tópica • Procesos diagnósticos: 1-2 gotas. Repetir a los 5 min. (1,51 ∑/envase) TROPICAMIDA Colircusí Tropicamida 1% ® 766 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO MIDRIÁTICOS ANTICOLINÉRGICOS Contraindicaciones: Pacientes con glaucoma primario o con predisposición a glaucoma de ángulo cerrado. Acción: Anticolinérgicos que administrados por vía oftálmica producen midriasis y cicloplejía. Efectos adversos: Locales: Incremento de la presión intraocular, visión borrosa, fotofobia, irritación local. Sistémicos: Debidos a una posible absorción (ver pág. 19). Ciclopentolato y tropicamida se han asociado a reacciones psicóticas, especialmente en niños. Precauciones de uso: - En pacientes con presión intraocular elevada. En niños con lesión cerebral y/o síndrome de Down. Indicaciones: - Cuando se desee un efecto midriático y/o ciclopléjico en examen de refracción ocular. - Dilatación pupilar en procesos inflamatorios agudos del iris y tracto uveal anterior. S. Ó RG ANO S DE LO S SE NTID O S 767 S01 OFTALMOLÓGICOS ADRENÉRGICOS FENILEFRINA clorhidrato Colircusí Fenilefrina 10% ® Colirio 100 mg/mL 10 mL - Tópica • Examen fondo de ojo: 1 gota. • Efecto sostenido: 2 gotas/2-3 veces al día. (1,19 ∑/envase) APRACLONIDINA clorhidrato Iopimax 1% ® 768 Colirio monodosis 0,25 mL - Tópica 1 gota una hora antes de la cirugía y una segunda gota inmediatamente después. (8,28 ∑/envase) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ADRENÉRGICOS FENILEFRINA clorhidrato Contraindicaciones: Glaucoma de ángulo cerrado. Acción: Simpaticomimético directo que aplicado sobre el ojo produce midriasis sin alterar la acomodación. Ejerce una acción reductora de la presión intraocular. Efectos adversos: Locales: Fotofobia, visión borrosa, irritación conjuntival. Sistémicos: Debidos a una posible absorción. Precauciones de uso: - Pacientes con hipertensión, diabetes, hipertiroidismo, enfermedades cardiovasculares, arteriosclerosis. - Pacientes a tratamiento con IMAO o con antidepresivos tricíclicos. Indicaciones: - Examen de fondo de ojo. Catarata nuclear. Iritis e iridociclitis. Aunque los midriáticos están contraindicados en el glaucoma, pueden utilizarse ocasionalmente en algunos casos de glaucoma de ángulo abierto. APRACLONIDINA clorhidrato Contraindicaciones: Alteraciones cardiovasculares severas/inestables y no controladas. Tratamiento concomitante con IMAOs. Acción: Adrenérgico alfa-2 selectivo que reduce la producción del humor acuoso por su efecto vasoconstrictor a nivel local y disminuye la presión intraocular. Efectos adversos: Locales: Hiperemia ocular, prurito, disconfort, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño y edema de párpados y conjuntiva. Otros: Sequedad nasal y bucal, conjuntivitis, visión borrosa, astenia, cefalea y alteraciones del gusto. Sistémicos: Debidos a una posible absorción. Precauciones de uso: - En pacientes con enfermedad cardiovascular, (incluidos pacientes hipertensos y/o con historia de ataques vasovagales) depresión. - En pacientes con insuficiencia renal y/o hepática severas. Indicaciones: - Prevención de la presión intraocular tras la cirugía con láser del polo anterior. S. Ó RG ANO S DE LO S SE NTID O S 769 S01 OFTALMOLÓGICOS ANESTÉSICOS LOCALES OFTÁLMICOS OXIBUPROCAÍNA + TETRACAÍNA Colircusí Anestésico Doble® Colirio 10 mL - Tópica - Aplicar 1-2 gotas. (1,08 ∑/envase) Composición/mL: Oxibuprocaína clorhidrato . . . . .4 mg Tetracaína clorhidrato . . . . .1 mg LÁGRIMAS ARTIFICIALES Y LUBRICANTES OCULARES HIPROMELOSA + SODIO cloruro Acuolens® Colirio monodosis 0,5 mL - Tópica - Aplicar 1-2 gotas en cada ojo, tantas veces como se requiera. (3,74 ∑/envase) Composición/unidad: Hipromelosa . .1,5 mg Sodio cloruro . . . . . .2,75 mg 770 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ANESTÉSICOS OFTÁLMICOS Contraindicaciones: Pacientes a tratamiento con sulfamidas por vía oftálmica. Acción: Anestesia de superficie. Efectos adversos: Lesiones oculares. Locales: Reacciones alérgicas. Sistémicos: Debidos a una posible absorción sistémica (ver pág. 565). Precauciones de uso: - Pacientes con hipertensión, hipertiroidismo, enfermedades cardiovasculares. Indicaciones: - Afecciones dolorosas oculares. - Cirugía menor del ojo. - Extracciones de cuerpos extraños. LÁGRIMAS ARTIFICIALES Y LUBRICANTES OCULARES Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Humectante y lubrificante. Efectos adversos: Quemazón o picor, irritación. Precauciones de uso: - Si los síntomas persisten, aparece dolor ocular o cambio en la visión, interrumpir la administración. - Se debe espaciar la administración de otros preparados oftalmológicos al menos 5 min. Indicaciones: - Lubricación adicional como alivio sintomático de la sequedad de ojos. S. Ó RG ANO S DE LO S SE NTID O S 771 S01 OFTALMOLÓGICOS OTROS OFTÁLMICOS TÓPICOS PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO COCAÍNA Colirio Cocaína 5% (FM) Colirio 50 mg/mL 10 mL - Tópica - Aplicar 1 gota en cada ojo. Puede repetirse transcurridos 1-2 min. FLUORESCEÍNA sódica Colircusí Fluoresceína 2% ® Colirio 20 mg/mL 10 mL - Tópica - Aplicar 1 gota y mantener los párpados cerrados durante unos 60 seg. A continuación, efectuar un lavado con SSF para eliminar el exceso de colorante. (1,26 ∑/envase) FLUORESCEÍNA + OXIBUPROCAÍNA Colircusí Fluotest® Colirio 3 mL Tópica Composición/mL: Fluoresceína sódica . . . . . . .2,5 mg Oxibuprocaína clorhidrato . . . . .4 mg • Tonometría: 1-2 gotas. • Anestesia: 3 instilaciones de 1-2 gotas a intervalos de 90 seg. (1,72 ∑/envase) ROSA DE BENGALA Rosa de Bengala Tiras Oftálmicas® 772 Tiras oftálmicas 1,3 mg - Tópica - Aplicar sobre la parte coloreada de la tira 2-3 gotas de una solución de irrigación estéril. Eliminar el exceso y aplicar cuidadosamente sobre la conjuntiva del paciente. El paciente debe parpadear tras la aplicación. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO COCAÍNA Acción: Bloquea la recaptación de adrenalina a nivel presináptico, causando midriasis en el ojo sano. Efectos adversos: Daño corneal, ulceración. Precauciones de uso: - Suprime los reflejos protectores pudiendo dañar el ojo de forma inadvertida. - No aplicar durante períodos prolongados. Indicaciones: - Diagnóstico del Síndrome de Horner. FLUORESCEÍNA sódica Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Colorante que produce una intensa coloración verdosa fluorescente. Mientras el epitelo corneal se mantenga intacto no se observará coloración. Fluotest®: Asociado a un anéstesico local (oxibuprocaína). Efectos adversos: Irritación pasajera. Inflamación corneal. Reacciones de hipersensibilidad. Puede aparecer coloración amarillenta temporal de la piel y de la orina. Precauciones de uso: - Si previamente se ha aplicado un colirio deberá esperarse 5 minutos antes de la aplicación del colirio de fluoresceína, con el fin de evitar la formación de precipitados. - Cuando se usa en pacientes con lentes de contacto blandas, lavar los ojos con suero salino y esperar al menos 1 hora antes de volver a colocarlas. - Fluotest®: El uso prolongado de los anéstesicos locales puede producir daño corneal. Indicaciones: - Colircusí fluoresceína®: Diagnóstico de irregularidad en la superficie corneal, cambios en el grosor del epitelio, detección de cuerpos extraños. - Fluotest®: Anestesia corneal de corta duración. ROSA DE BENGALA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Colorea las células epiteliales dañadas de la conjuntiva y córnea. Efectos adversos: Irritación local, que puede ser severa y persistente. Fotosensibilidad. Precauciones de uso: - Cuando se usa en pacientes con lentes de contacto blandas, lavar los ojos con suero salino y esperar al menos 1 hora antes de volver a colocarlas. Indicaciones: - Agente diágnostico de la superficie corneal o conjuntival. S. Ó RG ANO S DE LO S SE NTID O S 773 S01 OFTALMOLÓGICOS OTROS OFTÁLMICOS TÓPICOS SODIO cloruro Oftalmolosa Cusí Antiedema 5% ® Pomada 5 g - Tópica - Aplicar 1-2 veces al día. (1,78 ∑/envase) FLURBIPROFENO sódico Ocuflur 0,03% ® Colirio 0,3 mg/mL 5 mL - Tópica • Inhibición de la miosis intraoperatoria: 1 gota/30 min durante las 2 horas previas a cirugía. • Prevención de la inflamación postoperatoria de la cirugía de catarata: 1 gota/15-30 min durante las 2-3 horas previas a cirugía y posteriormente 1 gota/4-6 horas durante 2-3 semanas. • Prevención del edema macular cistoide tras cirugía de catarata: 1 gota/6 horas durante los 2 días previos a cirugía, administrando 1 gota/30 min en las dos horas previas a la misma. Posteriormente 1 gota/6 horas durante 45 días. (2,97 ∑/envase) SOLUCIÓN SALINA BALANCEADA Isiotech® Sol 500 mL - Intraocular La cantidad de solución aplicada depende del tipo de intervención quirúrgica realizada. (12,02 ∑ /envase) Composición/mL: Sodio cloruro . . . . . .6,4 mg Potasio cloruro . . . . . .0,75 mg Calcio cloruro . . . . . .0,48 mg Magnesio cloruro . . . . . .0,3 mg 774 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO OTROS OFTÁLMICOS TÓPICOS SODIO cloruro Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Antiedematoso corneal, provoca la atracción osmótica de agua a través del epitelio corneal. Efectos adversos: Irritación y picor después de la aplicación. Indicaciones: - Edema corneal de diversa etiología. FLURBIPROFENO Contraindicaciones: Queratitis epitelial por herpes simple (queratitis dendrítica). Acción: Antiinflamatorio no esteroídico que inhibe la síntesis de prostaglandinas a nivel ocular. Efectos adversos: Sensación de quemazón y escozor, síntomas menores de irritación ocular. Precauciones de uso: - En pacientes con historia de queratitis por Herpex simple. - En pacientes sometidos a cirugía y con tendencia a la hemorragia o a tratamiento con medicamentos que prolongan el tiempo de hemorragia. - En pacientes que han mostrado reacciones broncoespásticas con antiinflamatorios inhibidores de la síntesis de prostaglandinas vía sistémica. - La utilización de antiinflamatorios tópicos pueden enmascarar infecciones oculares agudas. Indicaciones: - Inhibición de la miosis intraoperatoria. - Prevención de la inflamación postoperatoria de la cirugía de catarata. - Prevención del edema macular cistoide tras la cirugía de catarata. SOLUCIÓN SALINA BALANCEADA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Manteniene la presión intraocular y una adecuada tonicidad, protege el endotelio corneal y suministra sustratos energéticos para las estructuras oculares. Precauciones de uso: - No contiene conservantes y por tanto, se debe deshechar toda fracción no utilizada después de la intervención. Indicaciones: - Cirugía de cataratas, córnea, vitreoretina y queratoplastia de la cámara anterior y de la córnea. - Hidratación de injertos durante los injertos de la córnea. S. Ó RG ANO S DE LO S SE NTID O S 775 S02 OTOLÓGICOS ANTIINFECCIOSOS OTOLÓGICOS CIPROFLOXACINA Cetraxal Ótico 0,3 % ® Gotas 3 mg/mL 10 mL - Ótica - Aplicar 4-6 gotas/8 horas, durante 7-8 días. (5,14 ∑/envase) REBLANDECEDORES DEL CERUMEN POTASIO hidróxido Anticerum (FM) Gotas 6,6 mg/mL 100 mL - Ótica - Instilar 3-5 gotas, tapar y dejar actuar. Irrigar el oído con agua templada. OTROS PRODUCTOS OTOLÓGICOS FENAZONA + PROCAÍNA clorhidrato Otosedol® Gotas 20 g - Ótica - Instilar 3 ó 4 gotas cada 2-3 horas. (0,99 ∑/envase) Composición/mL: Fenazona . . . . . . .63 mg Procaína clorhidrato . . . .12,6 mg 776 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ANTIINFECCIOSOS OTOLÓGICOS CIPROFLOXACINA Contraindicaciones: Queratitis por herpes simple epitelial. Vaccinia. Varicela. Infecciones del ojo por micobacterias, infecciones fúngicas. Acción: Antibiótico bactericida, del grupo de las quinolonas. Efectos adversos: Reacciones alérgicas locales, prurito, eritema conjuntival, úlceras corneales bacterianas/fúngicas, conjuntivitis no específica, defectos del epitelio conjuntival. Precauciones de uso: - Formación de precipitados cristalinos blancos en la porción superficial de la córnea que pueden aparecer a los 1-7 días de iniciado el tratamiento y desaparecen a las dos semanas. Indicaciones: - Otitis externa. Otitis media supurativa. REBLANDECEDORES DEL CERUMEN POTASIO hidróxido Contraindicaciones: Perforación de tímpano. Otitis supurativas. Acción: Reblandece los tapones de cerumen. Efectos adversos: Irritación local, prurito. Indicaciones: - Reblandecimiento de tapones de cerumen del conducto auditivo externo. OTROS PRODUCTOS OTOLÓGICOS FENAZONA + PROCAÍNA clorhidrato Contraindicaciones: Pacientes a tratamiento con sulfamidas por vía oftálmica. Acción: Analgesia y anestesia local. Efectos adversos: Reacciones alérgicas cutáneas, prurito, escozor. Precauciones de uso: - No utilizar compresas húmedas sobre el oído durante el tratamiento. - No utilizar junto con sulfamidas. Indicaciones: - Otitis aguda dolorosa antes o después de la perforación. S. Ó RG ANO S DE LO S SE NTID O S 777 V VARIOS V02 INMUNOSUPRESORES GAMMAGLOBULINAS ANTITIMOCÍTICAS CABALLO Atgam® - Tratamiento del rechazo agudo en trasplante renal. - Anemia aplásica. CONEJO Timoglobulina® - Prevención y tratamiento de rechazo agudo en trasplante renal. - Anemia aplásica resistente a gammaglobulina antitimocítica equina. ANTICUERPOS MONOCLONALES Muromonab CD3 (Orthoclone OKT 3®) - Tratamiento del rechazo agudo en trasplante renal. - Tratamiento del rechazo agudo resistente a esteroides, en trasplante hepático y cardíaco. ANTICALCINEURÍNICOS Ciclosporina A (Sandimmun®) - Prevención del rechazo agudo en trasplante renal, hepático, cardíaco, cardíaco-pulmonar, pulmonar y pancreático. Tratamiento del rechazo agudo resistente a otros agentes inmunosupresores. - Prevención del rechazo agudo en trasplante de médula ósea. Prevención y tratamiento de la enfermedad del injerto contra el huésped (EICH). - Enfermedades autoinmunes (ver pág. 785). Tacrolimus (Prograf®) - Prevención de rechazo agudo en trasplante renal y hepático. - Tratamiento del rechazo agudo resistente a otros agentes inmunosupresores, en trasplante renal, hepático y cardíaco. OTROS Azatioprina (Imurel®) - Prevención del rechazo agudo en trasplante renal, hepático y cardíaco. Reducción de las dosis de esteroides en receptores de trasplante renal. - Enfermedades autoinmunes (ver pág. 783). Micofenolato de mofetilo (Cellcept®) - Prevención del rechazo agudo en trasplante renal y cardíaco en combinación con ciclosporina y esteroides. (vía oral) Sirolimus (Rapamune®) - Prevención de rechazo agudo en trasplante renal. 780 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO FARMACOCINÉTICA DE LOS INMUNOSUPRESORES NIVELES SANGUÍNEOS DE CICLOSPORINA (ng/mL) Mes Tipo de trasplante de tratamiento Cardíaco Hepático Renal Renal-Pancreático 1º 300-400 300-400 200-275 300-350 Pulmonar 400 2º 300-400 175-225 300-350 200-300 3º 150-200 200-300 4º - 6º 250-300 200-300 7º - 9º 150-175 150-250 125-150 200-300 10º - 12º 125 125-150 >12º 100-250 100-200 200 100 NIVELES SANGUÍNEOS DE TACROLIMUS (ng/mL) Mes Tipo de trasplante de tratamiento Cardíaco Hepático Renal Renal-Pancreático 1º 10-15 10-20 15-20 2º 15-20 10-15 3º 12-15 Pulmonar 15 10-15 4º - 6º 5-10 8-12 10-15 8-10 5-15 5-8 6º - 12º 7-10 >12º 10 NIVELES PLASMÁTICOS DE MICOFENOLATO MOFETILO: 2-6 mcg/mL NIVELES SANGUÍNEOS DE SIROLIMUS (RAPAMICINA): 5-20 ng/mL - Estos niveles de inmunosupresores están considerados en pacientes con función renal normal. - La aparición de un episodio de rechazo del trasplante y/o toxicidad del medicamento puede variar los niveles sanguíneos/plasmáticos de estos inmunosupresores. V. VA R I O S 781 V02 INMUNOSUPRESORES AZATIOPRINA Imurel® Comp 50 mg - Oral Vial 50 mg - Intravenosa - Perf IV • Profilaxis de rechazo agudo en trasplante órganos: Iniciar el tratamiento con una dosis de hasta 5 mg/Kg/día, vía oral o intravenosa. - Dosis de mantenimiento: 1-4 mg/Kg/día, vía oral. En caso de intolerancia oral, administrar 1-2,5 mg/Kg/día vía intravenosa. (0,23 - 0,83 ∑ /día) Vía oral (12,65 - 25,3 ∑/día) Vía parenteral • Enfermedad inflamatoria intestinal: 2-3 mg/Kg/día, durante al menos 12 meses. • Esclerosis múltiple: 2,5 mg/Kg/día, repartida en 1-3 tomas, durante al menos 12 meses. • Hepatitis crónica activa: 1-1,5 mg/Kg/día, vía oral. • Otras enfermedades inmunitarias: 2-2,5 mg/Kg/día, vía oral. (0,23 - 0,58 ∑ /día) Las dosis intravenosa se preparan de forma individualizada por paciente en el Servicio de Farmacia. 782 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO AZATIOPRINA Contraindicaciones: Hipersensibilidad a 6-mercaptopurina (6-MP). Acción: Derivado imidazólico de la 6-MP que inhibe la síntesis de nucleótidos purínicos, DNA y RNA. Efectos adversos: Reacciones de hipersensibilidad: Malestar, mareos, náuseas, vómitos, diarrea, fiebre, entumecimiento, exantema, rash, artralgia, trastornos renales e hipotensión. Hematopoyéticos: Leucopenia, anemia o trombocitopenia, reversibles y dosis-dependiente. Incremento del Volumen Corpuscular Medio (VCM), Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) y cambios megaloblásticos en la médula ósea. Gastrointestinales: Colitis, diverticulitis y perforación intestinal. La reintroducción de azatioprina en pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal puede dar lugar a diarrea grave. Excepcionalmente y en pacientes trasplantados, la administración crónica de azatioprina puede provocar una enfermedad veno-oclusiva hepática. Neumonitis reversible y alopecia. Riesgo de infecciones secundarias y neoplasias. Precauciones de uso: - Monitorización periódica de la función hematológica y hepática. - En insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min) y/o hepática reducir la dosis. - En tratamientos concomitantes con derivados de aminosalicilatos (olsalazina, mesalazina, o sulfasalazina) y otros medicamentos depresores de la médula ósea, ya que se incrementa el riesgo de depresión de la médula ósea. - La administración concomitante con alopurinol requiere reducir la dosis de azatioprina (un tercio o un cuarto) ya que incrementa la toxicidad del inmunosupresor. - Azatioprina disminuye las acciones farmacológicas de bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (pancuronio, cisatracurio, etc.) e incrementa el bloqueo neuromuscular producido por agentes despolarizantes (succinilcolina). Indicaciones: - Prevención del rechazo agudo en trasplante de riñón, hígado y corazón, asociado a esteroides y/u otro agente inmunosupresor; así como en la reducción de las dosis de esteroides en receptores de trasplante renal. - Procesos en los cuales el paciente no responda a los corticoesteroides solos, cuando la dosis de corticoesteroides necesaria produzca efectos adversos graves o cuando éstos estén contraindicados: - Enfermedad inflamatoria intestinal moderada-grave. - Esclerosis múltiple recurrente-remitente clínicamente definida. - Otras: Artritis reumatoide, hepatitis crónica activa autoinmune, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, polimiositis, pénfigo vulgar, poliarteritis nodosa, anemia hemolítica autoinmune, púrpura trombocitopénica idiopática y pioderma gangrenosa. * La utilización de este medicamento en indicaciones diferentes a las descritas requiere la solicitud en modalidad de “uso compasivo”. V. VA R I O S 783 V02 INMUNOSUPRESORES CICLOSPORINA Sandimmun Neoral® Cáps 25 mg Cáps 50 mg Cáps 100 mg Sol 100 mg/mL 50 mL - Oral Sandimmun® Amp 250 mg/5 mL - Perf IV • Profilaxis del rechazo agudo en el trasplante de órganos: - Dosis inicial: 10-15 mg/Kg/día, repartida en dos administraciones durante las 12 horas previas al trasplante. - Dosis de mantenimiento: Ajustar la dosis según niveles sanguíneos. (3,32 - 22,9 ∑/día) • Profilaxis del rechazo agudo en el trasplante de médula ósea: - Dosis inicial: 12,5-15 mg/Kg/día, repartida en dos administraciones, comenzando el día antes del trasplante. - Dosis de mantenimiento: 12,5 mg/Kg/día repartida en dos administraciones (durante 3-6 meses). Disminuir gradualmente la dosis hasta cero al año después del trasplante. (19,15 - 22,9 ∑/día) • Uveítis endógena: 5 mg/Kg/día repartida en dos administraciones (en casos refractarios, 7 mg/Kg/día durante un período de tiempo limitado). Reducir la dosis progresivamente hasta la mínima eficaz. • Psoriasis: 2,5 mg/Kg/día repartida en dos administraciones, pudiendo incrementarse gradualmente hasta una dosis máxima de 5 mg/Kg/día y, en pacientes que no responden al tratamiento durante un período de tiempo máximo de 6 semanas. • Síndrome nefrótico: - Adultos: 5 mg/Kg/día repartido en dos administraciones. - Niños: 6 mg/Kg/día repartido en dos administraciones. - Pacientes con insuficiencia renal: 2,5 mg/Kg/día. Reducir la dosis progresivamente hasta la mínima eficaz. La duración máxima del tratamiento es de 3 meses en pacientes que no responden. (7,67 ∑/día) Continua en pág. siguiente 784 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CICLOSPORINA Contraindicaciones: Uveítis endógena: Insuficiencia renal. Psoriasis, síndrome nefrótico y artritis reumatoide: Insuficiencia renal o hepática. Hipertensión arterial. Infecciones no controladas, tumores o tratamientos concomitantes con medicamentos nefrotóxicos. Dermatitis atópica: Insuficiencia renal, hipertensión no controlada, infecciones no controladas o tumor. Acción: Inhibe selectivamente a los linfocitos T y suprime la respuesta celular temprana a estímulos antigénicos y reguladores. Efectos adversos: Renales: Nefrotoxicidad. Gastrointestinales: Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea. Dermatológicos: Hipertricosis, sensación de quemazón en manos y pies (durante la primera semana de tratamiento), erupciones de posible origen alérgico. Neurológicos: Temblor, cefalea, parestesia, convulsiones. Cardiovasculares: Hipertensión, edema. Endocrinos: Hiperkalemia, hiperuricemia, hipomagnesemia, aumento de peso, hipercolesterolemia, hiperlipidemia. Otros: Disfunción hepática, fatiga, hipertrofia gingival, anemia moderada, pancreatitis, dismenorrea/amenorrea reversible. Precauciones de uso: - Monitorizar la presión arterial, función renal y hepática, bilirrubina y ácido úrico. - Realizar determinaciones de lípidos antes y un mes después de iniciado el tratamiento. - Monitorizar los niveles plasmáticos de potasio y controlar la ingesta de potasio así como medicamentos que lo aumenten (p.e. diuréticos ahorradores de potasio). - Retrasar el inicio del tratamiento con ciclosporina hasta curación de infecciones activas por Herpes simplex. Las infecciones de la piel por S aureus, deben de ser controladas adecuadamente (evitar el tratamiento con eritromicina debido al aumento en los niveles sanguíneos de ciclosporina). - Evitar la exposición al sol sin protección, la irradiación ultravioleta B o fotoquimioterapia PUVA debido al riesgo potencial de procesos malignos de la piel. - En tratamientos concomitantes con otros medicamentos nefrotóxicos (aminoglucósidos, anfotericina B, vancomicina, melfalan y trimetoprim). - En pacientes que hayan estado a tratamiento con tacrolimus, el inicio de la terapia con ciclosporina se retrasará al menos 24 horas tras la suspensión de tacrolimus con el fin de minimizar el riesgo de nefrotoxicidad. - Ciclosporina puede potenciar el efecto de lovastatina y colchicina en inducir toxicidad muscular, incluyendo dolor y debilidad muscular. - Evitar la utilización de nifedipino en pacientes en los que aparezca hiperplasia gingival con ciclosporina. - Se deben monitorizar los niveles sanguíneos de ciclosporina. Indicaciones: Trasplantes: - Profilaxis del rechazo agudo en los trasplantes alogénicos de riñón, hígado, corazón, corazón-pulmón, pulmón y páncreas. Tratamiento del rechazo de trasplantes en pacientes que previamente han recibido otros agentes inmunosupresores. - Prevención del rechazo agudo en trasplante de médula ósea. Profilaxis y tratamiento de la enfermedad del injerto contra el huésped (EICH). Enfermedades autoinmunes: - Uveitis endógena, psoriasis, síndrome nefrótico, artritis reumatoide, dermatitis atópica. * La utilización de este medicamento en indicaciones diferentes a las descritas requiere la solicitud en modalidad de “uso compasivo”. V. VA R I O S 785 V02 INMUNOSUPRESORES Continuación • Artritis reumatoide: 3 mg/Kg/día repartida en dos administraciones, pudiendo incrementarse la dosis durante 6-12 semanas hasta un máximo de 5 mg/Kg/día. La duración máxima del tratamiento es de 6 meses en pacientes que no responden. • Dermatitis atópica: 2,5 mg/Kg/día repartida en dos administraciones, pudiendo incrementarse a las dos semanas de tratamiento hasta una dosis máxima de 5 mg/Kg/día. Reducir la dosis progresivamente hasta la mínima eficaz. La duración máxima del tratamiento es de 1 mes en pacientes que no responden. • Anemia aplásica en combinación con inmunoglobulina antitimocítica de conejo: 5 mg/Kg/24 horas durante 4-6 meses y con una disminución gradual en los pacientes que respondan. (3,92 - 7,67 ∑ /día) Equivalencia de dosis: Dosis intravenosa = 1/3 Dosis oral Las dosis intravenosas se preparan de forma individualizada por paciente en el Servicio de Farmacia. 786 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO V02 INMUNOSUPRESORES INMUNOGLOBULINA DE CONEJO ANTITIMOCÍTICA Timoglobulina® Vial 25 mg + amp disolvente 5 mL - Perf IV • Profilaxis de rechazo agudo en trasplante renal: 1,25-2,5 mg/Kg/24 horas durante 1-3 semanas posteriores al trasplante. (334,46 - 668,93 ∑/día) • Tratamiento de rechazo agudo en trasplante renal: 2,5-5 mg/Kg/24 horas. (668,93 - 1.337,85 ∑ /día) • Anemia aplásica: 3,75 mg/Kg/24 horas durante 5 días. Administrar ciclosporina en combinación (ver dosis en pág. 786). (5.016,94 ∑/tratamiento) - Administrar lentamente en no menos de 4 horas. La dosis se prepara de forma individualizada por paciente en el Servicio de Farmacia INMUNOGLOBULINA EQUINA ANTITIMOCÍTICA Atgam® Amp 250 mg/5 mL - Perf IV • Tratamiento del rechazo agudo del trasplante renal: 10-15 mg/Kg/día durante 14 días. Se puede administrar terapia adicional en días alternos hasta un total de 21 dosis. (451,77 - 752,95 ∑/día) • Anemia aplásica: 10-20 mg/Kg/día durante 8-14 días. Se puede administrar terapia adicional en días alternos hasta un total de 21 dosis. (451,77 - 903,54 ∑/día) - Administrar lentamente en no menos de 4 horas. 788 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO INMUNOGLOBULINA DE CONEJO ANTITIMOCÍTICA/ INMUNOGLOBULINA EQUINA ANTITIMOCÍTICA Contraindicaciones: Infecciones agudas. Administración de vacunas vivas atenuadas en las semanas previas o posteriores al tratamiento con estos medicamentos. Timoglobulina®: Alergia a proteínas de conejo. Atgam®: Alergia a proteínas equinas. Acción: Inhiben selectivamente los linfocitos, reduciendo el número de linfocitos timodependientes. Efectos adversos: Reacciones de hipersensibilidad: Rash, prurito, urticaria y anafilaxia. Hematológicos: Neutropenia, trombocitopenia durante los dos primeros días de tratamiento o bien, finalizado el mismo (Timoglobulina®), leucopenia y trombocitopenia transitoria (Atgam®). Fiebre, escalofríos, alteraciones gastrointestinales, alteraciones cardiovasculares. Timoglobulina®: Reacciones locales en el lugar de inyección: Reacciones cutáneas, dolor, tromboflebitis periférica. Reacción alérgica retardada (enfermedad del suero) durante los 7-15 días después del inicio del tratamiento: Fiebre, prurito, rash asociado a artralgia, mialgias. Atgam®: Temblores e hipotensión durante infusiones rápidas. Cefalea, vértigo, dolor muscular y de articulaciones, disnea. Nefrotoxicidad. Aumento de la incidencia de infecciones por herpesvirus, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr. Precauciones de uso: - Se recomienda realizar una prueba de sensibilidad previa al inicio del tratamiento por vía intradérmica (Atgam®, Timoglobulina®) o bien en la conjuntiva (Timoglobulina®). Estas dosis de prueba se elaboran en el Servicio de Farmacia. - Riesgo de aparición de reacciones adversas relacionadas con la velocidad de infusión (reacciones tipo anafilactoide). Se recomienda la monitorización de las constantes vitales del paciente durante la infusión y la administración previa de corticoides y antihistamínicos. - Timoglobulina®: Monitorizar diariamente las plaquetas y leucocitos, durante el tratamiento y en las 2 semanas posteriores al mismo. Reducir la dosis en un 50% si plaquetas <50.000-75.000/mm3 o leucocitos <2.000-3.000/mm3. Suspender el tratamiento si plaquetas <50.000/mm 3 o leucocitos <1.500/mm 3. - Atgam®: En pacientes con anemia aplásica puede ser necesaria la administración profiláctica de plaquetas con el fin de evitar el desarrollo de trombocitopenia. Indicaciones: Timoglobulina®: - Prevención y tratamiento de rechazo agudo en trasplante renal. - Tratamiento de la anemia aplásica grave en pacientes no respondedores a tratamiento previo con inmunoglobulina antitimocítica equina. Atgam®: - Tratamiento del rechazo agudo en trasplante renal. - Tratamiento de la anemia aplásica moderada o grave en pacientes no adecuados para el trasplante de médula ósea. * La utilización de estos medicamentos en indicaciones diferentes a las descritas requiere la solicitud en modalidad de “uso compasivo”. V. VA R I O S 789 V02 INMUNOSUPRESORES MICOFENOLATO DE MOFETILO Cellcept® 790 Cáps 250 mg Comp 500 mg - Oral • Profilaxis de rechazo agudo en trasplante renal: - Dosis inicial: 1 g/12 horas, iniciando el tratamiento en las 72 horas posteriores al trasplante. - Dosis de mantenimiento: Ajustar la dosis según niveles plasmáticos. • Profilaxis de rechazo agudo en trasplante cardíaco: - Dosis inicial: 1,5 g/12 horas, iniciando el tratamiento en los 5 días posteriores al trasplante. - Dosis de mantenimiento: Ajustar la dosis según niveles plasmáticos. (8,46 - 12,69 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO MICOFENOLATO DE MOFETILO Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Inmunosupresor que actúa como citostático sobre los linfocitos T y B por inhibición de la inosinmonofosfato-deshidrogenasa, enzima implicada en la síntesis de guanosina. Efectos adversos: Gastrointestinales: Diarrea, vómitos, hemorragia gastrointestinal y perforación gástrica. Hematológicos: Leucopenia, anemia, trombocitopenia. Infecciosos/tumorales: Sepsis, mayor frecuencia de infecciones y mayor riesgo de desarrollar linfomas y otros tumores malignos, principalmente en la piel. Otros: Dolor, cefalea, hiperglucemia, necrosis tubular renal, hematuria, hipertensión, alteraciones electrolíticas, edema, disnea, tos, astenia, insomnio y temblor. Reacciones de hipersensibilidad. Precauciones de uso: - En insuficiencia renal crónica grave (aclaramiento de creatinina inferior a 25 mL/min), realizar ajuste de dosis. - Monitorización hematológica, debido al riesgo de neutropenia, una vez por semana durante el primer mes, dos veces al mes durante los meses segundo y tercero de tratamiento y una vez al mes durante el resto del primer año. - En pacientes con enfermedad activa grave del aparato digestivo (ulceraciones, hemorragias, perforaciones). - Evitar la administración con medicamentos que interfieran en la circulación enterohepática (colestiramina) y espaciar al menos 1 hora la administración de antiácidos con hidróxido de magnesio y aluminio. - Monitorizar la función renal, en tratamientos concomitantes con ganciclovir. - No administar conjuntamente con azatioprina. - Se deben monitorizar los niveles plasmáticos de micofenolato. Indicaciones: - Prevención del rechazo agudo en trasplante renal y cardíaco en combinación con ciclosporina y corticoesteroides. * La utilización de este medicamento en indicaciones diferentes a las descritas requiere la solicitud en modalidad de “uso compasivo”. V. VA R I O S 791 V02 INMUNOSUPRESORES MUROMONAB CD-3 Orthoclone OKT3 ® (ME) 792 Amp 5 mg/5 mL - Intravenosa - Adultos: Bolo IV 5 mg/24 horas durante 10-14 días. (480,81 ∑/día) - Niños: Peso ≤30 Kg: 2,5 mg/24 horas durante 10-14 días. Peso >30 Kg: 5 mg/24 horas durante 10-14 días. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO MUROMONAB CD-3 Contraindicaciones: Insuficiencia cardíaca descompensada o sobrecarga líquida (aumento del peso corporal >3% en relación a la semana anterior al inicio del tratamiento o signos radiográficos de retención hídrica). Hipertensión no controlada. Fiebre o historial de convulsiones. Acción: Anticuerpo monoclonal murino contra el antígeno CD-3 de los linfocitos T humanos. Efectos adversos: Síndrome de liberación de citoquinas (30-60 min después de la primera administración): Fiebre, escalofríos, cefalea, temblor, dolor abdominal, malestar, dolor muscular y articular, debilidad generalizada, disnea, náuseas, vómitos y diarrea. Excepcionalmente, manifestaciones cardiorespiratorias graves y edema pulmonar. Encefalopatía, edema cerebral, síndrome similar a meningitis aséptica (dolor de cabeza, fiebre, rigidez de cuello y fotofobia). Convulsiones. Insuficiencia renal reversible. Reacciones de hipersensibilidad, incluída anafilaxia. Riesgo de desarrollo de infecciones severas y neoplasias. Precauciones de uso: - Administrar 8 mg/Kg IV de metilprednisolona 1-4 horas antes de la primera dosis de muromonab. La administración conjunta de paracetamol y antihistamínicos contribuyen también a reducir algunas de las reacciones tempranas atribuíble al síndrome de liberación de citoquinas. - Monitorización de función renal, hepática y hematopoyética. - Realizar radiografía de tórax 24 horas antes de iniciar el tratamiento para descartar la existencia de insuficiencia cardíaca o sobrecarga líquida. - La administración concomitante de indometacina incrementa el riesgo de encefalopatía y de otros efectos adversos sobre el SNC. - El medicamento debe ser filtrado antes de su administración (filtros proteicos de 0,2 ó 0,22 micras). Indicaciones: - Tratamiento del rechazo agudo en trasplante renal. - Tratamiento del rechazo agudo, resistente a esteroides, en trasplante hepático y cardíaco. * La utilización de este medicamento en indicaciones diferentes a las descritas requiere la solicitud en modalidad de “uso compasivo”. V. VA R I O S 793 V02 INMUNOSUPRESORES SIROLIMUS (Rapamicina) Rapamune® Sol 1 mg/mL 60 mL - Oral - Dosis inicial: 6 mg. - Dosis de mantenimiento: 2 mg/24 horas. Posteriormente ajustar la dosis de sirolimus según niveles sanguíneos. En pacientes con insuficiencia hepática, reducir la dosis de mantenimiento una tercera parte. Dosis en pacientes con edad ≥13 años y peso <40 Kg: - Dosis de carga: 3 mg/ m2 . - Dosis de mantenimiento: 1 mg/m 2/24 horas. Diluir la dosis en agua o zumo de naranja (60 mL), agitar vigorosamente y administrar inmediatamente. La estabilidad de la solución una vez abierto el envase es de 1 mes. (13,19 ∑/día) 794 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO SIROLIMUS (Rapamicina) Contraindicaciones: Hipersensibilidad a macrólidos. Acción: Inmunosupresor, bloquea la activación de los linfocitos T y B mediada por citoquinas. Actividad antitumoral y antifúngica. Efectos adversos: Hematológicos: Trombocitopenia, leucopenia dosis-dependientes, anemia. Cardiovasculares: Hipertensión, edema periférico. Gastrointestinales: Diarrea, estreñimiento, dispepsia, náuseas, vómitos. Dermatológicos: Erupciones cutáneas, púrpura trombocitopénica. Otros: Hiperlipemia dosis dependiente, cefalea, artralgia, hipokalemia, hipofosfatemia, infecciones del tracto urinario y mucosas por herpes simple, disnea. Puede incrementar el riesgo de linfocele. Precauciones de uso: - En tratamientos conjuntos con ciclosporina se debe espaciar la administración de sirolimus 4 horas. - Sirolimus incrementa el efecto nefrotóxico de ciclosporina. - Precaución en pacientes con hipersensibilidad a tacrolimus debido a su estructura similar. - Realizar determinaciones periódicas de lípidos sanguíneos. - Se deben monitorizar los niveles sanguíneos de sirolimus. Indicaciones: - Prevención del rechazo agudo en trasplante renal. * La utilización de este medicamento en indicaciones diferentes a las descritas requiere la solicitud en modalidad de “uso compasivo”. V. VA R I O S 795 V02 INMUNOSUPRESORES TACROLIMUS (FK 506) Prograf® Cáps 1 mg Cáps 2 mg - Oral Amp 5 mg/mL - Perf IV * Prevención de rechazo agudo: • Trasplante hepático: - Adultos: Vía oral: 0,1-0,2 mg/Kg/día repartida en dos administraciones 12 horas después del trasplante. (26,99 - 58,98 ∑/día) Vía parenteral: 0,01-0,05 mg/Kg en infusión continua durante 24 horas. (66,5 ∑/día) - Niños: Vía oral: 0,3 mg/Kg/día repartida en dos administraciones. (85,97 ∑/día) Vía parenteral: 0,05 mg/Kg en perfusión continua durante 24 horas. (66,5 ∑ /día) • Trasplante renal: - Adultos: Vía oral: 0,2 mg/Kg/día repartida en dos administraciones dentro de las 24 horas siguientes al trasplante. (58,98 ∑/día) Vía parenteral: 0,05-0,1 mg/Kg en perfusión continua durante 24 horas. (66,5 - 133 ∑/día) - Niños: Dosis oral preoperatoria: 0,15 mg/Kg. Después del trasplante administrar una dosis intravenosa de 0,075-0,1 mg/Kg/día en infusión continua durante 24 horas hasta tolerancia oral. (66,5 - 133 ∑/día) Dosis de mantenimiento: 0,2 mg/Kg/día repartida en dos administraciones, vía oral. (58,98 ∑/día) Continua en pág. siguiente 796 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO TACROLIMUS (FK 506) Contraindicaciones: Hipersensibilidad a macrólidos. Acción: Inhibe selectivamente a los linfocitos T y suprime la respuesta celular temprana a estímulos antigénicos y reguladores. Efectos adversos: Gastrointestinales: Estreñimiento, diarrea, náuseas, dolor abdominal, vómitos, cambios de peso y apetito, trastornos inflamatorios del aparato digestivo. Neurológicos: Temblor, cefaleas, insomnio, trastornos perceptivos y visuales, confusión, depresión, neuropatía, ansiedad, falta de coordinación, amnesia, mareo, convulsiones. Cardiovasculares: Hipertensión, angina, taquicardia, edemas. Hematológicos: Leucopenia, anemia, trombocitopenia. Endocrinos: Hipercalcemia, hiperglucemia, diabetes mellitus, hiperuricemia. Renales: Nefrotoxicidad, lesión del tejido renal (necrosis tubular). Hepáticos: Pruebas de función hepática anormales, ictericia, lesión del tejido hepático, esplenomegalia. Dermatológicos: Fiebre, prurito, erupciones exantemáticas. Otros: Calambres, disnea y atelactasia, eosinofilia, migraña. Precauciones de uso: - Monitorización durante el período post-trasplante inicial: Presión arterial, ECG, estado neurológico y visual, glucemia, funcionalidad hepática y renal, parámetros de coagulación y proteínas plasmáticas. - Monitorizar los niveles de potasio y controlar la ingesta de potasio así como medicamentos que lo aumenten (p.e. diuréticos ahorradores de potasio, IECAS). - En pacientes con riesgo de padecer hipertrofia ventricular o del septum (niños menores de 2 años o tratamiento inmunosupresor importante). - En niños menores de 2 años, evaluar la serología para el virus de Epstein-Barr antes de iniciar el tratamiento con tacrolimus. - Evitar el uso conjunto de tacrolimus con medicamentos que potencien la nefrotoxicidad neurotoxicidad (anfotericina B, vancomicina, aminoglucósidos, quinolonas, cisplatino, cotrimoxazol, AINEs, ganciclovir o aciclovir). - En pacientes que hayan estado a tratamiento con ciclosporina, el inicio de la terapia con tacrolimus se retrasará al menos 24 horas tras la suspensión de ciclosporina con el fin de minimizar el riesgo de nefrotoxicidad. - Se deben monitorizar los niveles sanguíneos de tacrolimus. Indicaciones: - Prevención del rechazo agudo en trasplante hepático y renal. - Tratamiento del rechazo agudo en trasplante de hígado, riñón y corazón, en pacientes que previamente hayan recibido otros tratamientos inmunosupresores y que no responden o toleren los mismos. * La utilización de este medicamento en indicaciones diferentes a las descritas requiere la solicitud en modalidad de “uso compasivo”. V. VA R I O S 797 V02 INMUNOSUPRESORES Continuación * Tratamiento del rechazo del aloinjerto resistente a los regímenes inmunosupresores convencionales: • Trasplante hepático y renal: Igual pauta que inmunosupresión primaria en pacientes adultos y niños. • Trasplante cardíaco: - Vía oral: 0,3 mg/Kg/día repartida en dos administraciones. (85,97 ∑ /día) - Vía parenteral: 0,05 mg/Kg en perfusión continua durante 24 horas. (66,5 ∑/día) La duración de la terapia intravenosa no debe ser superior a 7 días. Las dosis intravenosas se preparan de forma individualizada por paciente en el Servicio de Farmacia. 798 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO V03 ANTÍDOTOS MEDIDAS GENERALES DE ATENCIÓN AL PACIENTE INTOXICADO 1. Medidas de soporte de funciones vitales 2. Disminuir la absorción del tóxico 2.1 Descontaminación de la vía de exposición local (piel, ojos) 2.2 Si la ingestión fue oral: • Vaciado gástrico • Inducción al vómito (excepto ácidos o álcalis fuertes y derivados del petróleo) • Neutralización local del tóxico (carbón activado) • Administración de catártico 3. Favorecer la excreción del tóxico 4. Utilización de un antídoto específico. Mecanismo de acción: 4a.Formación de un complejo inerte antes o después de absorberse 4b. Aceleración de alguna vía metabólica 4c. Bloqueo competitivo de la vía metabólica 4d. Competición con el tóxico a nivel del receptor: Antagonistas 4e. Restaurar las funciones bloqueadas por el tóxico 4f. Anticuerpos específicos INTOXICACIÓN METALES PESADOS Arsénico ANTÍDOTO OBSERVACIONES Dimercaprol (BAL) Alcalinizar la orina durante el tratamiento. En insuficiencia renal, además del antídoto se utilizará la hemodiálisis. Cadmio EDTA cálcico disódico Utilizar preferentemente catéter central debido al riesgo de tromboflebitis. Cobalto EDTA cálcico disódico Ver Cadmio. Cobre Penicilamina Administrar en jugo de frutas con el estómago vacío. Hierro Deferoxamina mesilato Mantener pH urinario entre 7-8. Mercurio Dimercaprol (BAL) Penicilamina * Penicilamina no es un antídoto de primera línea, pero constituye una buena opción para completar la acción de otros quelantes. Plomo Dimercaprol (BAL) EDTA cálcico disódico Penicilamina En las intoxicaciones por plomo orgánico, los quelantes son ineficaces. Cinc EDTA cálcico disódico Ver Cadmio. OTROS Amanita phalloides Silibinina Iniciar el tratamiento lo antes posible, incluso antes de la confirmación del diagnóstico. Alternativa: Penicilina G sódica. Atropina (ver pág. 18) - Dosis inicial: 2 mg. - Dosis de mantenimiento: 1-2 mg/10 min, hasta signos de atropinización (midriasis, sequedad de boca, taquicardia). Niños: 0,05 mg/Kg. Duración del tratamiento: 2-3 días. Anticolinesterásicos 800 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO INTOXICACIÓN ANTÍDOTO OBSERVACIONES Benzodiazepinas Flumazenilo Beta-bloqueantes Glucagón (ver pág. 367) Suero antibotulínico Doxapram (ver pág. 220) Puede desencadenar agitación psicomotriz y/o síndrome de abstinencia en los consumidores crónicos de benzodiazepinas. 0,05-0,1 mg/Kg en 1 min. Si no hay respuesta a los 5-10 min, iniciar una perfusión de 0,07 mg/Kg/hora. Realizar prueba de sensibilidad previa. Dosis de carga: 2 mg/Kg administrados en 30 seg y repetir a los 5 min. Si se produce recaída: a) Bolus IV: Repetir el tratamiento cada 1-2 horas hasta que el paciente despierte. b) Perf IV: 1-3 mg/min durante un máx de 2 horas. Dosis máx 3 g/día. Ver anticolinesterásicos. Iniciar el tratamiento lo antes posible, si es posible en el mismo lugar del accidente. Realizar prueba de sensibilidad previa. Su administración debe ser monitorizada. Dosis de carga: 7,5-10 mL/Kg de una solución de etanol al 10% (50 mL etanol puro en 500 mL G5%), en perf IV durante 30-60 min. Dosis mantenimiento: 0,8-1,4 mL/Kg/hora, perf IV (en bebedores crónicos: 2 mL/Kg/hora). En hemodiálisis, incrementar la dosis de mantenimiento en 2-2,7 mL/Kg/hora (en bebedores crónicos: 3,2-4,2 mL/Kg/hora). Ajustar la dosis para mantener unos niveles de etanol en sangre de 100-130 mg/dL. Asociar al tratamiento: ácido folínico, tiamina y piridoxina. Si la emesis está indicada, administrar primero el jarabe de ipecacuana y después de haber inducido y completado el vómito, el carbón activo. 1-2 mg/Kg en 50 mL de G5% durante 5 min. Si no hay respuesta repetir la dosis a los 30-60 min. Dosis máx 7 mg/Kg. Dosis: ver etilenglicol. Puede desencadenar un síndrome de abstinencia. Ver anticolinesterásicos. El uso de oxima puede disminuir las necesidades de atropina. Iniciar el tratamiento lo antes posible, incluso antes de conocer los niveles plasmáticos de paracetamol. Alternativa: Carbón activo. Botulismo Buprenorfina Carbamatos Cianuro y derivados Atropina Hidroxicobalamina Digoxina Etilenglicol Anticuerpos antidigoxina Etanol Intoxicaciones orales agudas Jarabe de Ipecacuana y/o Carbón activado Metahemoglobinemias Azul de metileno 1% (ver pág. 838) Metanol Opiáceos Organofosforados Etanol Naloxona Atropina Obidoxima Pralidoxima N-Acetilcisteína Paracetamol Paraquat Potasio (Hiperkaliemia) Picadura de víbora Tetracloruro de Carbono Tierra de Fuller Poliestirenosulfonato Suero antiofídico N-Acetilcisteína Puede producir anafilaxia. Administrar dentro de las 10-12 horas después de la intoxicación. V. VA R I O S 801 V03 ANTÍDOTOS EMÉTICOS IPECACUANA Jarabe de Ipecacuana (FM) Sol 100 mL - Oral - Adultos y niños >12 años: 30 mL. Posteriormente administrar 200-300 mL de agua. - Niños 1-2 años: 15 mL. - Niños 6 meses-1 año: 5-10 mL. En niños de 6 meses-12 años se recomienda administrar posteriormente 10-20 mL de agua/Kg de peso. En caso de ausencia de respuesta, repetir la dosis al cabo de 20-30 min. Si no hay efecto realizar un lavado gástrico. ADSORBENTES INTESTINALES CARBÓN ACTIVADO (carbón activo) Carbón Ultra Adsorbente® 802 Granulado 61,5 g (equivalente a 50 g de carbón activado) - Oral - Adultos: 50 g de carbón activado. Repetir la dosis cada 4-6 horas en caso de ingestión de altas cantidades de tóxico. - Niños: 1 g de carbón activado (1,23 g producto)/Kg. • Intoxicación por paraquat: 50 g de carbón activado, continuando con 30 g/2 horas asociado a un purgante. Añadir agua hasta el nivel que marca el envase (raya azul de la etiqueta). Agitar y adicionar agua hasta llegar al mismo nivel. Agitar durante 1 minuto hasta obtener una solución homogénea. En pacientes inconscientes, administrar por sonda bucogástrica utilizando el adaptador. (5,11 ∑/envase) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO EMÉTICOS IPECACUANA Contraindicaciones: Ingestión de cáusticos, petróleo y derivados, antieméticos, tóxicos con potencial convulsivante, estados de coma o que se pueda presumir que aparecerá en el término de 20-30 minutos, shock, convulsiones previas. Pacientes afectados de procesos pulmonares infecciosos, edema o enfisema. Niños <6 meses. Acción: Emético. Efectos adversos: Diarrea, letargia, neumonitis, edema cerebral. Si no se produce el vómito y es absorbido, puede causar cardiotoxicidad tras dosis repetidas. Precauciones de uso: - No administrar con carbón activado, administrar primero el jarabe de ipecacuana, y el carbón activo después de haber inducido y completado el vómito. - Si no se produce la emesis después de la segunda administración proceder al lavado gástrico. Indicaciones: - Intoxicaciones producidas por vía oral en pacientes en los que no esté contraindicado el vómito. ADSORBENTES INTESTINALES CARBÓN ACTIVADO (carbón activo) Contraindicaciones: Intoxicaciones por tóxicos corrosivos (ácidos y bases fuertes). Cuando se utilizan antídotos orales. Acción: Adsorbe la sustancia tóxica, a su paso por el tracto gastrointestinal, impidiendo de esta forma su absorción sistémica (1,23 g granulado = 1 g carbón activado). Efectos adversos: Vómitos, estreñimiento, coloración de las heces. Precauciones de uso: - No administrar eméticos (jarabe de ipecacuana) antes o después de la administración de carbón activado para prevenir la aspiración del carbón activado. Si la emesis está indicada, administrar primero el jarabe de ipecacuana y después de haber inducido y completado el vómito, administrar el carbón activado. - El carbón activo interfiere en la absorción de numerosos medicamentos, por lo que deberán utilizarse rutas de administración alternativas en administraciones conjuntas. - Una vez preparada la suspensión administrar inmediatamente. El tratamiento es más eficaz si se administra dentro de la primera hora después de la ingestión del tóxico, aunque puede estar indicado su uso en las primeras 4-6 horas. Indicaciones: - Intoxicaciones orales por medicamentos o tóxicos, excepto corrosivos (ácidos o bases fuertes), cianuro, hierro, ácidos minerales y solventes orgánicos. - Intoxicación por paraquat: Alternativa a la Tierra de Fuller. V. VA R I O S 803 V03 ANTÍDOTOS FORMACIÓN DE UN COMPLEJO INERTE TIERRA DE FULLER Tierra de Fuller® (ME) Fr 60 g - Oral Disolver 60 g en 200 mL de agua y administrar cada 4 horas durante 2 días. Después de la administración de una dosis de tierra de Fuller, administrar como purgante 200 mL de manitol 20%, sulfato magnésico o sulfato sódico. HIDROXICOBALAMINA Cyanokit® (ME) 2 Fr 2,5 g + 100 mL SSF - Perf IV - Adultos: 5 g (70 mg/Kg). Dosis habitual: 5-10 g. - Niños: 70 mg/Kg. Repetir las dosis 1 ó 2 veces más en función de la gravedad y evolución clínica del paciente. (404 - 1.212 ∑ /tratamiento) RESINAS DE INTERCAMBIO CATIÓNICO POLIESTIRENOSULFONATO cálcico Resincalcio (FM) Sbr 10 g Sbr 15 g Sbr 20 g Sbr 30 g Sbr 50 g - Oral - Rectal ORAL: - Adultos: 15 g/6 horas. - Niños: • Hiperkaliemia aguda: 1 g/Kg/día repartido en varias administraciones. Dosis de mantenimiento: 500 mg/Kg/día, repartida en varias administraciones. Diluir la dosis en 20-100 mL de agua o zumo (excepto naranja). 1 g intercambia aproximadamente 1,3-2 mEq de potasio. RECTAL(Enema): - Adultos: 30 g, una ó dos veces al día. Preparación del enema: Diluir la dosis en 150-200 mL de agua templada (a Tª corporal). Agitar ligeramente durante la administración. El enema debe ser retenido 4-10 horas y seguido por un enema de limpieza. POLIESTIRENOSULFONATO sódico Resinsodio (FM) 804 Sbr 5 g Sbr 20 g Sbr 30 g - Oral - Adultos: 15 g/6 horas. - Niños: - Hiperkaliemia aguda: 1 g/Kg/día repartido en varias administraciones. - Dosis de mantenimiento: 500 mg/Kg/día, repartida en varias administraciones. Diluir en 20-100 mL de agua o zumo de frutas (excepto naranja). 1 g intercambia aproximadamente 1 mEq de potasio. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO FORMACIÓN DE UN COMPLEJO INERTE TIERRA DE FULLER Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Adsorción del tóxico. Precauciones de uso: - Administrar un purgante después de cada administración: 200 mL de manitol 20%, sulfato sódico o sulfato magnésico. Alternativa: Carbón activado 50 g inicialmente seguido de 30 g/2 horas, asociado a un purgante. Indicaciones: - Intoxicación oral por paraquat o diquat en las 12 horas precedentes. HIDROXICOBALAMINA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Se une al cianuro formando complejos de cianocobalamina no tóxicos. Efectos adversos: Coloración rosa de la piel, mucosas y orina. Reacciones anafilácticas, temblores, espasmos e hipertensión con bradicardia refleja. Interferencias analíticas: AST (GOT), BiT, Cr, Mg y Fe. Precauciones de uso: - Utilizar rápidamente, si es posible en el mismo lugar del accidente. La administración de hidroxicobalamina no debe retrasar ni sustituir la oxigenoterapia. Indicaciones: - Intoxicación aguda por cianuro y derivados. RESINAS DE INTERCAMBIO CATIÓNICO POLIESTIRENOSULFONATO Contraindicaciones: Obstrucción intestinal. Pacientes con fallo renal asociado a hipercalcemia. Acción: Resina de intercambio catiónico, que intercambia calcio o sodio por potasio y otros cationes. Efectos adversos: Estreñimiento, anorexia, náuseas, vómitos. Signos de hipokalemia severa: Irritabilidad, confusión, arritmias cardíacas y debilidad muscular. Hipercalcemia (sal cálcica) Hipernatremia (sal sódica). Precauciones de uso: - No utilizar zumo de naranja para preparar la suspensión, por su alto contenido en potasio. - Evitar la utilización conjunta de antiácidos y laxantes que contengan sales de aluminio o magnesio. - Para prevenir el estreñimiento, utilizar sorbitol. - Las resinas no son totalmente selectivas y su utilización puede producir desequilibrio de otros electrolitos. Indicaciones: - Tratamiento de la hiperkalemia. V. VA R I O S 805 V03 ANTÍDOTOS SECUESTRADORES DE IONES METÁLICOS DEFEROXAMINA mesilato Desferín® Vial 500 mg - Intramuscular - Intraperitoneal - Intravenosa - Perf SC - Perf IV - Oral • Sobrecarga crónica de hierro: 20-40 mg/Kg/día. La posología se debe ajustar individualmente eligiendo la dosis más baja para obtener un balance negativo de hierro. (7,54 - 15,09 ∑ /día) • Intoxicación aguda: A. Fijar hierro no absorbido: Vía oral o sonda nasogástrica: 5-10 g diluido en 50-100 mL de agua, después de aspiración y lavado gástrico. (25,15 - 50,29 ∑/tratamiento) B. Eliminar hierro absorbido. - Intoxicación leve: (Fe sérico 350-500 mcg/dL, tensión arterial normal y ausencia de acidosis): Adultos y niños: 40-90 mg/Kg vía IM sin exceder los 1-2 g. - Intoxicación grave (paciente hipotenso): Perf IVcontinua a una velocidad de infusión máxima de 15 mg/Kg/hora durante 8 horas. Repetir, en caso necesario; en casos muy graves pueden ser necesarias infusiones de más de 30 horas. Dosis máx niños 6 g/día. Dosis máx adultos 8 g/día. En caso de shock, administrar 1 g seguido de dos dosis de 0,5 g separadas 4 horas. No utilizar la vía IM. (15,09 - 40,23 ∑/día) • Sobrecarga de aluminio en pacientes con insuficiencia renal: - Hemodiálisis o hemofiltración continua: 1-4 g/semana. Administrar vía IV en las dos últimas horas de cada tercera diálisis. - Diálisis peritoneal: 1-1,5 g/1-2 veces por semana vía IM, Perf IV lenta, SC o por vía intraperitoneal. (5,03 - 20,12 ∑ /semana) Continua en pág. siguiente 806 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO SECUESTRADORES DE IONES METÁLICOS DEFEROXAMINA mesilato Contraindicaciones: Anuria. Acción: Acción quelante sobre el aluminio, hierro libre y en menor medida al unido a ferritina o hemosiderina. Efectos adversos: La administración intravenosa rápida puede dar lugar a eritema generalizado, hipotensión, urticaria o shock. Convulsiones, taquicardia. Distrés respiratorio. Ototoxicidad. La excreción del quelato de hierro puede dar color pardo rojizo a la orina. Precauciones de uso: - Si es posible iniciar el tratamiento de forma precoz (antes de las 3-4 horas posteriores a la ingesta) se pueden administrar 5-10 g por vía oral para prevenir la absorción del hierro. - Mantener el pH urinario entre 7-8. Monitorizar la presión arterial y respiración así como el hierro sérico cada 4 horas, la eliminación urinaria de hierro en 24 horas y la capacidad total de ligar hierro para evaluar si hay un rebrote o empeora la acidosis metabólica. - Realizar controles oftalmológicos y audiológicos antes de iniciar al tratamiento y posteriormente a intervalos de 3 meses. - Precaución en pacientes con insuficiencia renal grave (presentan disminución en la excreción del quelato) y en pacientes con encefalopatía debida al aluminio (pueden exacerbar la disfunción neurológica). Indicaciones: - Tratamiento de la sobrecarga crónica de hierro. - Tratamiento de la sobrecarga crónica de aluminio en enfermos con insuficiencia renal de carácter terminal sometido a diálisis continua con: osteopatía dependiente de aluminio y/o encefalopatía por diálisis y/o anemia dependiente de aluminio. - Intoxicación aguda por hierro. - Diagnóstico para detectar sobrecarga de hierro o aluminio. V. VA R I O S 807 V03 ANTÍDOTOS Continuación • Diagnóstico de la sobrecarga de hierro o aluminio: - Pacientes con función renal normal: 0,5 g por vía IM, determinándose posteriormente la cantidad de hierro eliminada en orina de 6 horas (1-1,5 mg de hierro: sospecha de acumulación; >1,5 mg de hierro: acumulación patológica). - Pacientes con insuficiencia renal: 0,5 gr vía IM o IV para detectar sobrecarga de hierro. 1 g vía IV para detectar sobrecarga de aluminio. Existe sospecha de una sobrecarga cuando se observa un aumento continuo de los niveles séricos de hierro/aluminio. (2,51 - 5,03 ∑/tratamiento) DIMERCAPROL (BAL) Dimercaprol® (ME) 808 Amp 100 mg/2 mL - Intramuscular • Intoxicación por Arsénico: 3-5 mg/Kg/4 horas vía IM durante 2 días, cada 6 horas el día tercero y cada 12 horas durante 10 días más o hasta recuperación completa. • Intoxicación por Mercurio: 5 mg/Kg seguidos de 2,5 mg/Kg/12-24 horas vía IM durante 10 días. • Intoxicación por Plomo: Primera inyección de BAL seguida de EDTA cálcico y después de 5-7 días, un segundo ciclo (ver pág. 810). (6,95 - 13,9 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO DIMERCAPROL (BAL) Contraindicaciones: Intoxicación por cadmio, hierro, selenio o uranio (el complejo metal-dimercaprol es más tóxico que el metal sólo). Insuficiencia hepática, intoxicación por metilmercurio, dermatitis exfoliativa, alergia a cacahuetes y derivados, déficit de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa. Administración conjunta con medicamentos que contengan hierro. Acción: Los grupos sulfhídrico del dimercaprol se unen a los metales pesados, formando complejos estables que impiden la acción del metal y favorece su eliminación renal. Efectos adversos: Dolor local y abceso estéril en el lugar de la inyección. Hipotensión, taquicardia, nefrotoxicidad, náuseas, vómitos, cefalea, quemazón peribucal, febrícula en los niños, dolor torácico, ansiedad, convulsiones, letargia, pérdida de memoria, disartria, ataxia, lacrimeo, salivación. Estos síntomas son dosis-dependiente (>5 mg/Kg) y reversibles. Precauciones de uso: - En pacientes con insuficiencia renal e hipertensión. - La alcalinización de la orina protege al riñón y ayuda a mantener la estabilidad del complejo metal-dimercaprol. Indicaciones: - Intoxicación por arsénico (excepto arsina), mercurio inorgánico, oro. - Coadyuvante de EDTA cálcico disódico en la intoxicación por plomo (ver pág. 810). V. VA R I O S 809 V03 ANTÍDOTOS EDETATO cálcico disódico (EDTA cálcico disódico) Complecal® Amp 935 mg/5 mL - Intramuscular - Perf IV 25 mg/Kg/12 horas durante 5 días. Si se administra en Perf IV administrar a una velocidad inferior a 15 mg/min. • Intoxicación por plomo: 1.Dimercaprol 4 mg/Kg intramuscular, 1-2 dosis. 2.EDTA cálcico disódico 25 mg/Kg/12 horas. Se debe administrar a las 4 horas de la pauta de dimercaprol, en sitios de inyección separados y durante 2-7 días dependiendo de la respuesta. (0,78 ∑/día) Comp 250 mg - Oral • Intoxicación por metales pesados: - Adultos: 1-2 g/día repartido en 3-4 administraciones. - Niños: 20-25 mg/Kg/día. - Pacientes ancianos: 20 mg/Kg/día. (0,46 - 0,91 ∑ /día) • En enfermedad de Wilson y Cistinuria la dosis debe ser ajustada en función de la cantidad de cobre y cistina, respectivamente, excretada en orina. - Adultos: 1-2 g/24 horas. - Niños: 20 mg/Kg/día. Administrar en 4 dosis divididas. Si el paciente va a ser sometido a una operación quirúrgica reducir la dosis a 250 mg/día, restituyendo el tratamiento sólamente cuando la herida esté completamente cicatrizada. (0,46 - 0,91 ∑ /día) • Poliartritis reumatoide: - Adultos: 125-250 mg/24 horas durante las 4 primeras semanas, pudiéndose aumentar posteriormente cada 4-8 semanas hasta 500-700 mg/24 horas. Dosis máx 1 g/día. - Niños: 50-100 mg/24 horas aumentando posteriormente hasta 10-20 mg/Kg/día. Dosis ≤500 mg/día puede administrarse en dosis única. Dosis >500 mg/día, administrar en dosis divididas. (0,11 - 0,46 ∑/día) PENICILAMINA Sufortanon® 810 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO EDETATO cálcico disódico (EDTA cálcico disódico) Contraindicaciones: Insuficiencia renal. Tuberculosis activa o latente. Acción: Los metales desplazan al calcio y forman quelatos que se excretan por vía renal. Efectos adversos: Reacción febril, náuseas, vómitos, diarrea, hipotensión, arritmias, cefalea, anorexia, sed, glucosuria, proteinuria, anemia, congestión nasal, estornudos, lagrimeo, dermatitis. Otros: Hemorragia, disfagia, astenia, sabor metálico, llagas en boca y labios, hiperuricemia. Necrosis tubular renal aguda dosis-dependiente. Precauciones de uso: - IMPORTANTE: No confundir con EDTA disódico o con EDTA dicobáltico. - En encefalopatía por plomo se recomienda la vía intramuscular. Para mejorar la tolerancia local, se puede diluir con lidocaína 1%, (1 mL por cada mL de EDTA). - Mantener un flujo urinario adecuado. - Administrar preferentemente por catéter central debido al riesgo de tromboflebitis. - Si se administra en una única dosis/día, la perfusión se realizará en al menos 8 horas. Si se administra en varias dosis al día, en pacientes asintomáticos administrar en al menos 1 hora, y en pacientes sintomáticos en al menos 2 horas. Indicaciones: - Intoxicaciones por plomo, cadmio, cobalto y cinc. - Encefalopatía por plomo. PENICILAMINA Contraindicaciones: Nefropatías, discrasias sanguíneas. Alergia a penicilinas. Acción: Agente quelante. Efectos adversos: Reacciones de hipersensibilidad cutánea: Rash, urticaria, fiebre, linfadenopatía en la primera semana. Alteraciones hematológicas: Eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia hasta agranulocitosis neutrofílica. Hematuria, hematomas, edema, disfagia, ageusia reversible. Alteraciones gastrointestinales, hepatitis, síndrome nefrótico. Precauciones de uso: - Administrar en zumo de frutas y con el estómago vacío. Evitar preparados con aluminio, magnesio o sulfato ferroso que disminuyen su absorción. - Monitorización hematológica periódica especialmente durante las tres primeras semanas de tratamiento y control de proteínas en orina. Indicaciones: - Intoxicación por cobre, mercurio, plomo. - Enfermedad de Wilson. - Cistinuria. - Artritis reumatoide: Comprendidas las formas juveniles, cuando la enfermedad resiste a otros procedimientos terapéuticos. V. VA R I O S 811 V03 ANTÍDOTOS COMPETICIÓN CON EL TÓXICO A NIVEL RECEPTOR FLUMAZENILO Anexate® 812 Amp 0,5 mg/5 mL - Intravenosa - Perf IV Bolus de 0,25 mg/min hasta alcanzar el nivel de conciencia deseado. Dosis máx 2 mg. Si hay respuesta y posteriormente se deprime la consciencia, iniciar una perfusión IV continua de 0,1-0,4 mg/hora. (12,28 - 98,23 ∑/tratamiento) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO COMPETICIÓN CON EL TÓXICO A NIVEL RECEPTOR FLUMAZENILO Contraindicaciones: Intoxicaciones mixtas con benzodiazepinas y antidepresivos cíclicos. No administrar ante síntomas anticolinérgicos, alteraciones motoras o cardiovasculares típicos de intoxicación grave por tricíclicos o tetracíclicos. Acción: Antagonista de los receptores benzodiazepínicos. Efectos adversos: Náuseas, vómitos, ansiedad, eritema transitorio y alteración auditiva, miedo, sensación de calor o frío, taquicardia, hipertensión, aumento de la frecuencia respiratoria, convulsiones, arritmias cardíacas. Precauciones de uso: - En pacientes con insuficiencia renal, hepática y ancianos. - En pacientes con lesión craneal y/o presión intracraneal inestable, puede producirse un aumento de la misma. - Riesgo de convulsiones en pacientes epilépticos en tratamiento de larga duración con benzodiazepinas. - Riesgo de agitación psicomotriz y/o síndrome de abstinencia en pacientes a tratamientos crónicos con benzodiazepinas. En este caso, administrar 5 mg de midazolam vía IV lenta. - Cuando se utiliza para finalizar la anestesia general, no se debe inyectar antes de que haya desaparecido el efecto de los miorrelajantes periféricos. Indicaciones: - Diagnóstico y tratamiento de intoxicación por benzodiazepinas. - Neutralización del efecto sedante central de benzodiacepinas en anestesia: Término de la anestesia general inducida y mantenida con benzodiazepinas, detención de la sedación por benzodiazepinas en pacientes sometidos a procesos diagnósticos o terapéuticos cortos, para contrarrestar las reacciones paradójicas de benzodiazepinas. V. VA R I O S 813 V03 ANTÍDOTOS NALOXONA Naloxone® 814 Amp 0,4 mg/mL - Subcutánea - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV • Intoxicación por opiáceos: - Adultos: 0,4-2 mg. La dosis se puede repetir cada 2-3 min. Dosis máx 10 mg. - Niños: 0,01 mg/Kg. Si no hay respuesta, administrar una dosis de 0,1 mg/Kg. • Depresión respiratoria neonatal: 0,01 mg/Kg, a intervalos de 2-3 min hasta obtener respuesta. En función de la dosis y duración de acción del opiáceo administrado a la madre así como de la respuesta del neonato, se podrán administrar dosis adicionales cada 1-2 horas. • Depresión respiratoria postoperatoria: - Adultos: 0,1-0,2 mg (1,5-3 mcg/Kg) cada 2-3 min. - Niños: 0,005-0,01 mg (5-10 mcg/Kg) cada 2-3 min. En función de la dosis y duración de acción del opiáceo administrado, se podrán administrar dosis adicionales cada 1-2 horas. (0,58 - 14,57 ∑ /tratamiento) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO NALOXONA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Antagonista de los receptores opioides. Efectos adversos: Náuseas, vómitos, hipersudoración, nerviosismo, inquietud, excitación, convulsiones, irritabilidad, temblores y síndrome de abstinencia. Taquicardia, hipo o hipertensión, fibrilación ventricular, edema pulmonar (especialmente en pacientes con cardiopatía conocida o a tratamiento con medicamentos con similares efectos cardiovasculares). Precauciones de uso: - En enfermedad cardiovascular y tratamientos conjuntos con medicamentos cardiotóxicos. - La duración de acción de algunos opioides puede exceder la de la naloxona, por lo que se debe mantener al paciente en observación. - En pacientes que hayan recibido dosis elevadas de opioides o que sean dependientes, (incluyendo a recién nacidos de madres dependientes), puede precipitar la aparición del síndrome de abstinencia. - La depresión respiratoria inducida por buprenorfina puede no ser revertida por naloxona. Indicaciones: - Reversión total o parcial de la depresión inducida por opioides. - Diagnóstico diferencial de sospecha de intoxicación por opioides. - Depresión respiratoria del recién nacido, causada por la administración de opioides a la madre durante el parto. V. VA R I O S 815 V03 ANTÍDOTOS RESTAURAR LAS FUNCIONES BLOQUEADAS ACETILCISTEÍNA Fluimucil Antídoto 20%® Vial 2 g/10 mL - Perf IV - Oral Vía Intravenosa: - 1ª dosis: 150 mg/Kg diluídos en 200 mL de G5% durante 15 min. - 2ª dosis: 50 mg/Kg diluídos en 500 mL de G5% durante 4 horas. - 3ª dosis: 100 mg/Kg en 1000 mL de G5% durante 16 horas. En niños el volumen de solución se debe ajustar en función del peso y la edad. (9,87 ∑/tratamiento) En intoxicación por tetracloruro de carbono repetir la última perfusión 16 horas más. (12,57 ∑/tratamiento) Vía oral: Administrar una solución al 5% (diluir 1 mL de Fluimucil antídoto en 3 ml de zumo o bebida de cola; para la administración por sonda nasogástrica se puede diluir en agua). - 1ª dosis: 140 mg/Kg (2,8 mL/Kg). - Dosis posteriores: Después de 4 horas administrar una dosis de 70 mg/Kg (1,4 mL/Kg) cada 4 horas hasta un total de 17 dosis. (41,75 ∑ /tratamiento) 816 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO RESTAURAR LAS FUNCIONES BLOQUEADAS N-ACETILCISTEÍNA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Precursor del glutatión. Interviene en la conjugación de metabolitos tóxicos. Efectos adversos: Vía oral: Náuseas y vómitos, diarrea. Vía intravenosa: Reaccción anafiláctica, rash, broncoespasmo, hipotensión, dificultad respiratoria, edema. La sobredosificación puede entrañar riesgo de encefalopatía hepática. Precauciones de uso: - Iniciar el tratamiento lo más rápidamente posible después de la ingestión de la dosis tóxica del paracetamol (>7,5 g en adulto y 150 mg/Kg en niños) sin esperar a conocer los niveles de paracetamol en plasma. No es efectivo pasadas 20-24 horas. - En las intoxicaciones por tetracloruro de carbono, administrar dentro de las 10-12 horas después de la intoxicación. - En pacientes asmáticos, broncoespasmo. Indicaciones: • Intoxicaciones por Paracetamol según los criterios: - Ingesta >7,5 g en adulto y 150 mg/Kg en niños. - Niveles plasmáticos superiores a: 150 mg/L a las 4 horas postingesta 110 mg/L a las 6 horas “ 70 mg/L a las 8 horas “ 55 mg/L a las 10 horas “ 40 mg/L a las 12 horas “ 30 mg/L a las 14 horas “ 20 mg/L a las 16 horas “ 15 mg/L a las 18 horas “ 10 mg/L a las 20 horas “ 5 mg/L a las 24 horas “ • Intoxicaciones por Tetracloruro de carbono según los criterios: - Administración dentro de las 10-12 horas después de la intoxicación. - Tiempo desde la exposición desconocido y depresión del SNC. V. VA R I O S 817 V03 ANTÍDOTOS SILIBININA Legalón Sil® (ME) Vial 350 mg - Perf IV 20 mg/Kg/día repartido en 4 infusiones de 2 horas hasta desaparición de los síntomas. (454,39 ∑/día) OXIMAS PRALIDOXIMA metilsulfato Contrathión® (ME) 818 Vial 200 mg + 10 mL disolvente - Intramuscular - Intravenosa - Perf IV - Adultos: 15-30 mg/Kg en 15-30 min. Puede repetirse la dosis al cabo de 1 hora y cada 8 horas. Dosis máx 12 g/día. - Niños: 25-40 mg/Kg. Su utilización debe de ir siempre precedida y seguida de atropinización (ver pág. 18). (28,35 - 283,51 ∑/día) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO SILIBININA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Inhibe la captación de amatoxina por los hepatocitos, interrumpiendo así su circulación enterohepática. Efectos adversos: Sensación de calor durante la perfusión. Precauciones de uso: - La administración se debe iniciar tan pronto como sea posible. En el caso de que se practique alguna medida de desintoxicación extracorpórea (hemodiálisis, hemoperfusión), se debe realizar a intervalos libres de infusión. - En intoxicación por setas se suele utilizar conjuntamente Penicilina G sódica 1 millón UI/hora. - Se debe mantener un control estricto del equilibrio electrolítico ácido-base, así como del balance de líquidos del paciente. Indicaciones: - Intoxicación por Amanita phalloides y otras setas hepatotóxicas. PRALIDOXIMA Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Reactiva las colinesterasas inactivadas por la fosfoliración resultante de la exposición al tóxico. Efectos adversos: Somnolencia, mareo, náuseas, taquicardia, cefalea, hiperventilación, debilidad muscular, diplopía. La administración rápida puede causar taquicardia, laringoespasmo, broncoespasmo, rigidez muscular y bloqueo muscular transitorio. Precauciones de uso: - No es sustitutivo de la atropina. - No es útil en la intoxicación por insecticidas carbámicos. - En pacientes con miastenia gravis. - En insuficiencia renal se debe realizar ajuste de dosis y realizar controles periódicos de la función renal. - Debe administrarse en las primeras 24-48 horas de exposición. Indicaciones: - Intoxicación por insecticidas organofosforados, como coadyuvante de la atropinización. V. VA R I O S 819 V03 ANTÍDOTOS ANTICUERPOS ESPECÍFICOS SUERO ANTIOFÍDICO POLIVALENTE (Suero Antivíbora) Ipser Europe Pasteur® (ME) Jer 5 mL - Subcutánea - Intramuscular - Perf IV • Test previo de hipersensibilidad: - Inyectar 0,1 mL vía SC, esperar 15 min. - Inyectar 0,25 mL vía SC, esperar 15 min. - En ausencia de hipersensibilidad, administrar la dosis restante (4,65 mL) preferentemente diluída en 500 mL SSF en perf IV de 4 horas. (23,38 ∑ /tratamiento) SUERO ANTIBOTULÍNICO A+B Botulism Antitoxin Behring® (ME) 820 Vial 250 mL Antitoxina: Tipo A 750 UI/mL Tipo B 500 UI/mL Tipo E 50 UI/mL - Perf IV Se realizan dos test de hipersensibilidad al suero: Diluir 0,1 mL de suero en 0,9 mL de SSF (dilución 1:10). • Test intracutáneo: Inyectar 0,1 mL de una dilución de antitoxina 1:10. Si aparece eritema en el punto de inyección en 15 min, el paciente es hipersensible a la proteína equina. Si existe sospecha de alergia a proteínas equinas, el test se realizará utilizando 0,05 mL de una dilución de antitoxina 1:1000. • Test conjuntival: Aplicar una gota de una dilución de antitoxina 1:10 en el saco conjuntival. El test es positivo si existe edema y/o lacrimeo en conjuntiva en los 15 min siguientes. En cada test se incluye un control con SSF que se debe aplicar, utilizando la misma técnica que el suero antibotulínico, en el brazo u ojo contrario. - Administración de la dosis: Adultos y niños: Dosis inicial: 500 mL, administrando los primeros 250 mL lentamente y observando los efectos circulatorios, seguido de la infusión de los 250 mL restantes. En función de la evolución clínica del paciente, se podrá administrar una dosis adicional de 250 mL transcurridas 4-6 horas. (2.037,93 - 4.075,86 ∑ /tratamiento) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ANTICUERPOS ESPECÍFICOS SUERO ANTIOFÍDICO POLIVALENTE (Suero Antivíbora) Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Neutraliza los componentes tóxicos de los venenos de las víboras y culebras europeas. Efectos adversos: Reacciones anafilácticas con hipotensión, disnea, urticaria y shock. Enfermedad del suero que puede ocurrir 7-10 días después de la administración (prevención con prednisona). Precauciones de uso: - A pesar de la negatividad de la prueba de hipersensibilidad puede aparecer una reacción anafiláctica al inyectar el suero. Disponer de una inyección con adrenalina previa a la administración del suero ante la posibilidad de shock. - En caso de administración por vía intramuscular se debe administrar en la base del miembro afectado. Indicaciones: - Tratamiento del envenenamiento por mordedura de víbora europea, con manifestaciones locales rápidamente progresivas, manifestaciones sistémicas o zonas mordidas comprometidas como cara y cuello. SUERO ANTIBOTULÍNICO A+B+E Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Contiene anticuerpos específicos frente a la toxina botulínica. Efectos adversos: Fiebre. Alergia y reacciones anafilácticas. Precauciones de uso: - Realizar siempre el test de alergia antes de iniciar el tratamiento. Disponer de una inyección con adrenalina previa a la administración de la antitoxina ante la posibilidad de shock. - Si el paciente reacciona positivamente al test de alergia, la administración irá precedida de medidas profilácticas. - Se debe monitorizar al paciente hasta dos horas después de la administración. La negatividad en la prueba de sensibilidad no descarta la posible reacción de hipersensibilidad. Indicaciones: - Tratamiento del botulismo. V. VA R I O S 821 V03 ANTÍDOTOS ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA Digitalis Antidot® (ME) Vial 80 mg - Perf IV 1ºCálculo de TBL (Total body load) de digoxina: - A partir de la cantidad ingerida en intoxicación aguda: Vía oral: TBL= mg digoxina x 0,8. Vía IV: TBL= mg digoxina. - A partir de la concentración plasmática en intoxicación crónica: TBL= C(ng/mL) x 5,6 x Peso (Kg) 1.000 2ºCálculo de la dosis de DIGITALIS antídoto: Dosis Digital antídoto (mg) = TBL x 80. 3ºAdministración: Reconstituir el contenido del vial con 20 mL de SSF mediante una agitación suave para evitar la formación de espuma. Diluir la dosis necesaria en 50-100 mL de SSF y administrar en 15-30 min. • Test de hipersensibilidad: Se recomienda realizar previamente un test de sensibilidad intradérmico. En una jeringa de insulina se diluirá 0,1 mL del vial reconstituido hasta 0,4 mL con SSF. Inyectar 0,1 mL en la cara anterior del antebrazo. Observar durante 15 minutos la aparición de eritema. Prueba conjuntival: Instilar una gota de la solución del test intradérmico en el saco conjuntival. Observar la aparición de prurito, lacrimación, edema, enrojecimiento. (661,11 ∑/vial) 822 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA Contraindicaciones: Alergia a proteínas ovinas, papaína u otros extractos de papaya y tratamientos previos con anticuerpos o fragmentos Fab derivados de suero ovino. Acción: Los anticuerpos se unen a la digoxina libre, formando un complejo que se elimina por vía renal. Efectos adversos: Reacciones de hipersensibilidad: Rash cutáneo, rubor facial, reacciones anafilácticas. Empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, hipokalemia, fibrilación atrial. Precauciones de uso: - Los niveles plásmaticos de digoxina deben determinarse transcurridas al menos 12 horas desde la ingestión de la dosis tóxica, una vez finalizados los procesos de absorción y distribución del medicamento. - Una vez administrados los anticuerpos antidigoxina no se puede realizar la determinación de niveles plasmáticos de digoxina durante aproximadamente una semana, por interferencias con la técnica analítica. - La redigitalización no debe iniciarse hasta la total eliminación de los anticuerpos antidigoxina (varios días en pacientes con función renal normal y una semana o más en pacientes con insuficiencia renal). - Monitorizar la temperatura, presión sanguínea y niveles de potasio, durante y después de la administración. - En pacientes con insuficiencia renal y/o cardíaca. Indicaciones: - Intoxicación digitálica. V. VA R I O S 823 V04 AGENTES DE DIAGNÓSTICO CONTRASTES RADIOLÓGICOS INTRAVASCULARES TÉCNICAS IONIZANTES Tomografía computerizada, pielografía, angiografía, mielografía: Contrastes iodados • Iónicos: 1.800 mOsm/L: Amidotrizoato • No iónicos monoméricos: 600-700 mOsm/L: Iohexol / Iopamidol / Iopromida / Ioversol / Iopentol RESONANCIA MAGNÉTICA • Ácido Gadotérico • Detección de tumores hepáticos: Hierro (III), óxido (RNM) ECOCARDIOGRAFÍA TRANSPULMONAR • Galactosa/Palmítico, ácido • Pacientes con enfermedad cardiovascular comprobada: Octafluoropropano ARTERIOGRAFÍA OCULAR • Fluoresceína V. VA R I O S 825 V04 AGENTES DE DIAGNÓSTICO CONTRASTES IODADOS IOHEXOL Omnigraf® “240” Omnigraf® “300” Omnipaque® “350” Fr 240 mg I/mL 10 mL - Intravenosa - Subaracnoidea Vial 300 mg I/mL 50 mL Vial 300 mg I/mL 100 mL - Intravenosa - Subaracnoidea • Uso intravascular: - Flebografía: 20-100 mL. - TAC: “240”: 1,5-2,5 mL/Kg, durante 2-6 min. “300”: 1-2 mL/Kg, durante 2-6 min. - Angiografía por sustracción digital: “300”: Bolus IV 40-60 mL. (9,38 - 82,04 ∑/estudio) • Uso subaracnoideo: - “240”: 4-12 mL, durante 1-2 min. - “300”: 7-10 mL, durante 1-2 min. (1,88 - 4,69 ∑/estudio) Fr 350 mg I/mL 50 mL Fr 350 mg I/mL 100 mL - Intraarterial - Arteriografía cerebral: 5-10 mL. - Cardioangiografía y arteriografía coronaria: 30-60 mL. (1,12 - 13,25 ∑ /estudio) Fr 370 mg I/mL 100 mL - Intravenosa - Arteriografía venosa por sustracción digital (DIVAS) 30-80 mL. (17,31 - 46,16 ∑/estudio) Fr 150 mg I/mL 100 mL - Intravenosa - TAC helicoidal (estudio de embolismo pulmonar): 50 mL. (7,76 ∑ /estudio) Fr 300 mg I/mL 500 mL - Intravenosa - TAC: 1-2 mL/Kg. (29,03 - 58,06 ∑/estudio) IOPAMIDOL Iopamiro® “370” IOPENTOL Imagopaque® “150” IOPROMIDA Ultravist® “300” 826 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CONTRASTES IODADOS Contraindicaciones: Hipertiroidismo manifiesto, insuficiencia cardíaca descompensada. Acción: Contraste radiopaco que actúa absorbiendo los rayos X. Efectos adversos: Náuseas, vómitos, sensación de calor, rubefacción, sofoco, hipotensión, ligero dolor pectoral, escalofríos, sudoración, cefalea, mareos, disnea, urticaria, prurito, dolor en el punto de inyección, palidez, arritmias cardíacas transitorias, edema en cara y/o faringe, convulsiones. Precauciones de uso: - En pacientes con insuficiencia renal y/o hepática grave, diabetes, historia de convulsiones, mieloma múltiple. - Riesgo de acidosis láctica en tratamientos concomitantes con metformina, por lo que deberá suspenderse este medicamento 48 horas antes de la administración del contraste y no reiniciarse hasta 48 horas después. - Asegurar una adecuada hidratación previa del paciente. - Los contrastes no iónicos tienen una osmolalidad menor que los iónicos y esto se relaciona con una menor incidencia de reacciones adversas. Asimismo, las reacciones alérgicas son más frecuentes con los agentes iónicos que con los no iónicos. - En pacientes con asma, alergia a medicamentos, supresión adrenal, enfermedades cardíacas. - Tratamientos concomitantes con betabloqueantes o inteleukina 2. Indicaciones: - Exploraciones angiográficas, urográficas y tomografía computerizada. V. VA R I O S 827 V04 AGENTES DE DIAGNÓSTICO IOVERSOL Optiray “300” Ultrajet® Jer 300 mg I/mL 50 mL - Intravenosa Optiray “320” Ultrajet® Jer 320 mg I/mL 50 mL - Intravenosa - Urografía: 50-75 mL. Dosis máx 150 mL. (16,38 ∑/Jer “300”) (27,37 ∑/Jer “320”) AMIDOTRIZOATO de meglumina + AMIDOTRIZOATO cálcico + AMIDOTRIZOATO sódico Plenigraf® Vial 100 mL - Intravenosa - Cistografía: 4 mL/Kg perfundidos en 5-10 min. (8,41 ∑ /estudio) Composición/100 mL Amidotrizoato cálcico . . . . . . . . .1,36 g Amidotrizoato de meglumina . . .9,10 g Amidotrizoato sódico . . . . . . . . .19,20 g 828 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO AMIDOTRIZOATO de meglumina Radialar® “280” Vial 600 mg/mL 20 mL Vial 600 mg/mL 100 mL - Intravenosa - Histerosalpingografía: 10-100 mL. (0,82 - 4,17 ∑/estudio) AMIDOTRIZOATO de meglumina + AMIDOTRIZOATO sódico Gastrografín® Sol 100 mL - Oral - Rectal Composición/100 mL: Amidotrizoato de meglumina . .66 g Amidotrizoato sódico . . . . . . . .10 g Vía oral: • Radiografía de estómago: - Adultos y niños >10 años: 60 mL. • Tránsito gastrointestinal:100 mL. - En pacientes caquécticos y de edad avanzada diluir con agua en proporción 1:1. - En niños <10 años: 15-30 mL. Se puede utilizar diluido en agua en proporción 1:1, en lactantes y niños débiles en proporción 1:2. Vía rectal: - Adultos: Diluir en agua en proporción 1:3 ó 1:4. - Niños <5 años: Diluir en proporción 1:5. (3,43 ∑/estudio) V. VA R I O S 829 V04 AGENTES DE DIAGNÓSTICO CONTRASTES PARAMAGNÉTICOS GADOTÉRICO, ácido Dotarem® Jer 279,32 mg/mL 10 mL Jer 279,32 mg/mL 20 mL - Intravenosa - Adultos y niños >2 años: 0,2 mL/Kg. (33,66 ∑ /estudio) CONTRASTES SUPERPARAMAGNÉTICOS HIERRO (III), óxido (RNM) Endorem® 830 Amp 8 mL (89,6 mg hierro/amp) - Perf IV 15 micromoles de hierro/Kg (diluir 1 amp en 100 mL de G5% y administrar 0,075 mL/Kg en perf IV durante 30 min). (157,78 ∑/estudio) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO CONTRASTES PARAMAGNÉTICOS GADOTÉRICO, ácido Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Contraste paramagnético para resonancia magnética (RM). Efectos adversos: Náuseas, vómitos, erupciones cutáneas. Excepcionalmente, reacciones de tipo anafilactoide y shock. Precauciones de uso: - En pacientes con insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina <10 mL/min) valorar una reducción de la dosis. - El paciente debe estar en ayunas desde 2 horas antes de la exploración. - Mantener al paciente en observación durante al menos 30 minutos tras la administración. Indicaciones: RM craneal, espinal y tejidos circundantes. HIERRO (III), óxido (RNM) Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Contraste superparamagnético para resonancia magnética (RM). Efectos adversos: Dolor lumbar, dolor torácico, rubor, congestión, cefaleas, sofocos, disnea, náuseas. Si aparecen dolores lumbares de intensidad moderada-aguda durante la perfusión, se debe suspender la misma y mantener al paciente vigilado. Reacciones anafilactoides: Hipotensión, disnea, urticaria, edema facial, erupción cutánea. Irritación local. Precauciones de uso: - Administrar en perfusión lenta. - No readministrar en los 14 días posteriores. Indicaciones: - Detección de tumores hepáticos por RM. V. VA R I O S 831 V04 AGENTES DE DIAGNÓSTICO ECOCONTRASTES GALACTOSA / PALMÍTICO, ácido Levograf® Vial 2,5 g + amp disovente 20 mL Vial 4 g + amp disovente 20 mL - Intravenosa A. Ecografía doppler mono y bi-dimensional: A.1 Ecografía Doppler vascular: - Adultos: - Señales moderadamente detectables: 10-16 mL de la concentración 200 mg/mL. Composición/1 g: - Señales Doppler débiles: 5-10 mL de Galactosa . . . .999 mg la concentración 300 mg/mL. Palmítico ácido . .1 mg - Señales Doppler muy débiles o ausentes: 5-8 mL de concentración 400 mg/mL. - Niños: Edad Volumen Concentración <1 mes 1-12 meses 1-5 años 6-12 años 13-18 años 0,5 mL 1-2 mL 2 mL 3-4 mL 4-10 mL 200 mg/mL 200 mg/mL 200 mg/mL 200 mg/mL 200 mg/mL A.2 Ecografía Doppler de las cavidades derecha e izquierda del corazón: - Adultos: - 10-16 mL de la concentración de 200 mg/mL. - En pacientes con señales Doppler muy débiles o no detectables y para el diagnóstico de la insuficiencia mitral: 5-10 mL de la concentración de 300 mg/mL. - Exploración sólo de la cavidad derecha del corazón: 4-10 mL de la concentración de 200 mg/mL. - Niños: Edad Volumen Concentración <1 mes 1-12 meses 1-5 años 6-12 años 13-18 años 0,5 mL 1-2 mL 2 mL 3 mL 3-4 mL 200 mg/mL 200 mg/mL 200 mg/mL 200 mg/mL 200 mg/mL Continua en pág. siguiente 832 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ECOCONTRASTES GALACTOSA / PALMÍTICO, ácido Contraindicaciones: Galactosemia. Acción: Contraste para el diagnóstico por imágenes basado en ultrasonidos (ecografía). Efectos adversos: Dolor transitorio, sensación de calor o frío en el lugar de inyección. Alteraciones del gusto, disnea, modificaciones en la tensión arterial o del pulso, náuseas y vómitos, cefalea, mareos, manifestaciones cutáneas, flebitis. Precauciones de uso: - En pacientes con insuficiencia cardiovascular grave. Indicaciones: A. Ecografía Doppler mono y bidimensional del flujo sanguíneo: A.1 Ecografía Doppler vascular. A.2 Ecografía Doppler de las cavidades derecha e izquierda del corazón. B. Ecocardiografía de contraste, modo B. V. VA R I O S 833 V04 AGENTES DE DIAGNÓSTICO Continuación B. Ecocardiograma de contraste modo B: - Adultos: - 10 mL en concentración de 300 mg/mL. - Condiciones desfavorables para la conducción del sonido y ecocardiografía de estrés: 5-8 mL de 400 mg/mL. - Exploración sólo en la cavidad derecha del corazón: 4-10 mL de concentración 300 mg/mL. - Niños: Edad Volumen Concentración <1 mes 1-12 meses 1-5 años 6-12 años 13-18 años 0,5 mL 1-2 mL 2 mL 3 mL 3-4 mL 200 mg/mL 200 mg/mL 200 mg/mL 200 mg/mL 200 mg/mL (14,71 - 36,78 ∑/estudio) OCTAFLUOROPROPANO en microesferas de albúmina Optisón® 834 Vial 0,22 mg/mL 3 mL - Intravenosa Dosis inicial: 0,5-3 mL. El tiempo de duración de imagen útil es de 2,5-4,5 min. Dosis máx 8,7 mL. (80,32 - 240,96 ∑/estudio) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO OCTAFLUOROPROPANO en microesferas de albúmina Contraindicaciones: Pacientes con hipertensión pulmonar con presión sistólica en arteria pulmonar >90 mmHg. Acción: Contraste para el diagnóstico por imágenes basado en ultrasonidos (ecografía). Efectos adversos: Alteración transitoria del gusto, cefaleas, sensación de calor/rubor, disnea, dolor torácico, eosinofilia. Precauciones de uso: - En pacientes con insuficiencia cardíaca, pulmonar, renal y hepática severa. - En pacientes con alergia conocida a proteínas. - Monitorización ECG durante la ecocardiografía. Indicaciones: - Opacificación ecográfica de las cavidades cardíacas y visualización de los movimientos de las paredes y flujo sanguíneo cardíacos. V. VA R I O S 835 V04 AGENTES DE DIAGNÓSTICO OTROS CONTRASTES RADIOLÓGICOS BARIO sulfato Barigraf 97,4% Enema® Polvo 570 g - Rectal • Examen de colon: 2 L de una concentración 20-130%. (3,63 ∑/envase) Barigraf 98% AD® Polvo 340 g - Oral • Examen de esófago: 150 mL de una concentración 50-200%. • Examen de estómago y duodeno: 300 mL de una concentración 30-200%. • Examen de intestino delgado: 300 mL de una concentración de 30-150%. (2,21 ∑ /envase) 836 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO OTROS CONTRASTES RADIOLÓGICOS BARIO sulfato Contraindicaciones: Obstrucción o perforación gastrointestinal (p.e. colitis ulcerosa aguda o diverticulitis aguda). Estenosis pilórica. Administración inmediatamente posterior a una biopsia colónica, sigmoidoscopia o radioterapia. Acción: Contraste radiopaco que actúa absorbiendo los rayos X. Efectos adversos: Vómitos, que pueden provocar neumonía por aspiración. Estreñimiento, impactación, obstrucción y apendicitis. Perforación intestinal, peritonitis, adhesiones, granulomas. Durante la administración del enema, pueden producirse alteraciones ECG. Reacciones de hipersensibilidad. Precauciones de uso: - En pacientes con estenosis pilórica o aquellas situaciones que predispongan a una obstrucción del tracto gastrointestinal. - No administrar el enema al menos 48 horas y preferiblemente 1-2 semanas después de una biopsia rectal debido al riesgo de perforación colónica. No administrar la forma oral al menos 24 horas después de una hemorragia gastrointestinal. - Los pacientes deberán ser hidratados adecuadamente después del estudio para prevenir el estreñimiento. En pacientes con motilidad intestinal disminuida, puede ser necesario el uso de laxantes. Indicaciones: Exploración radiológica gastrointestinal. V. VA R I O S 837 V04 AGENTES DE DIAGNÓSTICO OTROS AGENTES DE DIAGNÓSTICO FLUORESCEÍNA sódica Fluoresceína Oculos 20%® Amp 600 mg/3 mL - Intravenosa - Adultos: 500-750 mg. - Niños: 7,5 mg/Kg. (0,52 - 1,05 ∑/estudio) Vial 2 UT/0,1 mL 10 dosis - Intradérmica Administrar 0,1 mL y leer el diámetro de induración transcurridas 48-76 horas. La lectura se considera positiva cuando la induración es igual o superior a 5 mm. (3,43 ∑/envase) TUBERCULINA Tuberculina PPD 2 UT® AZUL DE METILENO Azul de Metileno 1% (FM) 838 Amp 10 mL - Intravenosa • Metahemoglobinemia: 1-2 mg (0,1-0,4 mL)/Kg en 50 mL de G5% durante 5 min. Si no hay respuesta repetir a los 30-60 min. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO OTROS AGENTES DE DIAGNÓSTICO FLUORESCEÍNA sódica Contraindicaciones: Ninguna. Acción: Colorante que produce una intensa coloración verdosa fluorescente de los vasos retinianos y coroideos. Efectos adversos: Náuseas, vómitos, distress gastrointestinal, cefalea, síncope, hipotensión, tromboflebitis, urticaria, broncoespasmo, fiebre, disnea, edema angioneurótico, vértigos, anafilaxia. Puede aparecer coloración amarillenta temporal de la piel y de la orina. Precauciones de uso: - En pacientes con alergias y/o asma. - Evitar la administración diaria debido al riesgo de degeneración de las células oculares. - Realizar una prueba de sensibilidad intradérmica previa a la administración. Indicaciones: - Angiografía oftálmica. TUBERCULINA Contraindicaciones: Historia de test anterior positivo. Acción: Antígeno (derivado proteico purificado de Mycobacterium tuberculosis) para el diagnóstico de la tuberculosis. Efectos adversos: Dolor y prurito en el lugar de inyección, ocasionalmente con ulceración, vesiculación y necrosis. Precauciones de uso: - La sensibilidad a la tuberculina puede disminuir o desaparecer temporalmente en pacientes a tratamiento con corticoides o inmunosupresores o en pacientes con infección vírica reciente. Indicaciones: - Prueba de diagnóstico para detectar infecciones por Mycobacterium tuberculosis. AZUL DE METILENO Contraindicaciones: Déficit de Glucosa-6P-DH. Metahemoglobinemias inducidas por la utilización de nitrito sódico como antídoto en las intoxicaciones por cianuro. Metahemoglobinemias debidas a la intoxicación por clorato. Acción: Reduce la metahemoglobina a hemoglobina. También se usa por sus propiedades colorantes. Efectos adversos: Náuseas, vómitos, dolor torácico y abdominal, confusión, convulsiones, diaforesis, cianosis resultado de la formación de metahemoglobina (a dosis altas). Hemólisis, especialmente en pacientes con déficit de Glucosa-6P-DH. La extravasación puede dar lugar a necrosis local. Coloración azul de piel, heces y orina. Precauciones de uso: - En pacientes con insuficiencia renal. Indicaciones: - Metahemoglobinemia sintomática (distress respiratorio) y/o niveles de metahemoglobinemia >30%. - Test de función renal. V. VA R I O S 839 V04 AGENTES DE DIAGNÓSTICO AZUL DE TOLUIDINA Azul de Toluidina 1% (FM) Sol 100 mL - Tópica Aplicar localmente. Comp 250 mg - Oral - Adultos: 750 mg/4 horas, durante 24 horas. - Niños: 15 mg/Kg/4 horas, durante 24 horas. (13,46 ∑/estudio) Vial 600 mcg/4 mL - Intravenosa 200-500 mcg en 15-30 seg. (0,32 ∑ /estudio) METIRAPONA Metopirona® (ME) PROTIRRELINA TRH Prem® 840 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO AZUL DE TOLUIDINA Contraindicaciones: Déficit de Glucosa-6P-DH. Acción: Colorante. Efectos adversos: Anemia hemolítica. Fotosensibilidad. Indicaciones: - Diagnóstico de neoplasias de cérvix y mucosa oral. METIRAPONA Contraindicaciones: Insuficiencia adrenal severa. Hipopituitarismo. Acción: Inhibe la 11-betahidrosilasa, enzima relacionada con la síntesis de cortisona, cortisol y aldosterona. Efectos adversos: Náuseas, vómitos, dolor abdominal, cefalea, sedación, vértigo, hipotensión, hipersensibilidad. Excepcionalmente, hipoadrenalismo, hirsutismo y depresión de la médula ósea, porfiria. Precauciones: - La disfunción tiroidea o cirrosis hepática pueden alterar la respuesta a metirapona. - Se recomienda administrar con leche o tras las comidas para minimizar las molestias gastrointestinales. Indicaciones: - Diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria (suprarrenal) o secundaria (hipofisaria). - Diagnóstico diferencial de la enfermedad de Cushing con otras formas de síndrome de Cushing. PROTIRRELINA Contraindicaciones: Hipertiroideos. Enfermos psiquiátricos en fase de hiperexcitabilidad. Alteraciones hipofisarias graves. Acción: Tripéptido sintético similar a la TRH que estimula la liberación de tirotrofina por la hipófisis. Efectos adversos: Cambios en la presión arterial, hipotensión, hipertensión, síncope. Incrementos en los niveles séricos de prolactina, galactorrea. Náuseas, sabor metálico. Broncoespasmos, taquipnea. Precauciones de uso: - Administrar colocando al paciente en posición supina. - Realizar controles de la presión sanguínea antes y durante los 15 minutos siguientes a su administración. - Si es necesario repetir el test, esperar 7 días para su realización. Indicaciones: - Diagnóstico diferencial entre hipotiroidismo secundario y terciario. V. VA R I O S 841 V04 AGENTES DE DIAGNÓSTICO 13 C-UREA Tau-Kit® 842 Comp 100 mg - Oral - Adultos: 1 comp. - Niños <18 años: 1/2 comp. 1º Administar 200 mL de una solución de ácido cítrico (zumo de naranja 100%) y esperar 10 min. 2º Recoger dos muestras pre-dosis. 3º Administrar el comprimido de urea disuelto en medio vaso de agua y esperar 30 min. 4º Recoger dos muestras post-dosis. (23,09 ∑/estudio) GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO 13 C-UREA Contraindicaciones: Infección gástrica sospechada o confirmada (p.e. gastritis atrófica). Acción: En presencia de Helicobacter pylori, la 13 C-urea se metaboliza por la ureasa, formando 13 CO 2 que es liberado por los pulmones. Efectos adversos: La administración de la solución de ácido cítrico puede dar lugar a sensación de ardor o náuseas en pacientes sensibles. Precauciones de uso: - El paciente deberá permanecer en ayunas y sin fumar durante al menos las 6 horas previas a la realización de la prueba. - Puede dar un resultado falso negativo en pacientes a tratamiento con: Inhibidor de la bomba de protones, sales de bismuto, antibióticos y en pacientes sometidos a cirugía gástrica reciente. En estos casos, antes de la realización del test diagnóstico, los pacientes deben permanecer al menos 4 semanas sin tratamiento. - Puede dar un resultado falso positivo en pacientes con aclorhidria secundaria a atrofia gástrica. - Un resultado positivo del test, no constituye indicación para una terapia de erradicación puede estar indicado el diagnóstico diferencial por endoscopia. - En caso de ser necesaria la repetición del test (p.e. el paciente vomita) realizarla al día siguiente. Indicaciones: - Diagnóstico in vivo de la infección gástrica o duodenal por Helicobacter pylori. V. VA R I O S 843 V05 DESINFECTANTES QUIRÚRGICOS PARAFORMALDEHÍDO Paraformaldehído (FM) Comp 100 mg • Desinfección de habitaciones vaporizado por calor. CLORHEXIDINA + SODIO NITRITO Clorhexidina 1/200 (0,5%) Alcohólica con nitrato (FM) Fr 500 mL • Desinfección de urgencia de instrumental: Sumergir 2 min (excluyendo endoscopios con parte de cristal cementadas). Destruye las formas vegetativas, no esporas. V. VA R I O S 845 V07 TODOS LOS DEMÁS PRODUCTOS AUTORIZADOS COMO MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA OSTEOARTROSIS DE RODILLA Medidas higiénico-dietéticas (educación del paciente, ejercicio, pérdida de peso, protección de la articulación, etc.) + Analgésicos no opiáceos: Paracetamol (dosis máx 4 g/día), para el control del dolor y otros síntomas y previo a actividad. No control de los síntomas/dolor AINEs a dosis analgésicas (ver grupo N02, pág. 574) No control de los síntomas/dolor AINEs a dosis antiinflamatorias - En pacientes con riesgo de desarrollar gastropatía por AINEs (ver pág. 7), asociar al tratamiento un inhibidor de la bomba de protones (Omeprazol) o Misoprostol. No control de los síntomas/dolor Derrame sinovial, sinovitis aguda Corticoides intra-articulares (p.e. Triamcinolona 40 mg) No control de los síntomas/dolor Hialuronato sódico intra-articular No control de los síntomas/dolor Derrames articulares repentinos • Lavado intra-articular • Cirugía V. VA R I O S 847 V07 TODOS LOS DEMÁS PRODUCTOS AUTORIZADOS COMO MEDICAMENTOS HIALURONATO sódico Hyalgan® Jer 20 mg/2 mL - Intraarticular 20 mg/semana durante 5 semanas. (157,28 ∑/tratamiento) Amp 150 UI + Amp disolvente - Subcutánea - Peribulbar - Retrobulbar • Extravasación de citostáticos: (Consultar protocolo) 150 UI repartidos en 5 puntos del área extravasada (30 UI por punto). Repetir la administración cada 12 horas hasta un total de tres dosis. (11,09 ∑/tratamiento) • Cirugía oftálmica: Añadir 150 UI a la solución anestésica (5 mL de lidocaína 2% + 5 mL de bupivacaína 0,25-0,5%) inmediatamente antes de la inyección peri o retrobulbar. - Anestesia peribulbar: 6-10 mL, repartidas en 2 ó más administraciones. - Anestesia retrobulbar: 5 mL. (3,7 ∑/administración) HIALURONIDASA Hyason® (ME) 848 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO HIALURONATO sódico Contraindicaciones: Alergia a proteínas de ave. Acción: Polisacárido natural que mejora la viscoelasticidad del líquido sinovial y activa los procesos reparadores de los tejidos a nivel del cartílago articular. Efectos adversos: Erupciones cutáneas (urticaria, prurito), dolor transitorio tras la administración e hinchazón en el lugar de la inyección, hidropresía, enrojecimiento, sensación de calor y pesadez en el lugar de la inyección. Raramente, casos de shock. Precauciones de uso: - La administración se deberá realizar una vez que haya remitido la inflamación en las articulaciones afectadas. - Mantener en reposo el miembro donde se ha localizado el implante para evitar el dolor tras la inyección. Indicaciones: - Artrosis idiopática de rodilla con grado radiográfico de Kellgren-Lawrence II y III cuando los tratamientos previos hayan mostrado ineficacia o intolerancia. HIALURONIDASA Contraindicaciones: Hipersensibilidad a parabenos. Acción: Despolimeriza el ácido hialurónico incrementando así la permeabilidad local del tejido conectivo. Efectos adversos: Irritación local, reacciones alérgicas. Ocasionalmente, aparición de una mácula o edema cistoide. Precauciones de uso: - No se debe inyectar alrededor de zonas corporales con infección o neoplasias, ya que puede favorecer su difusión. - Realizar prueba de sensibilidad previa: 0,02 mL, vía intradérmica. Indicaciones: - Extravasación de citostáticos (derivados de la vinca y del podófilo). - Adyuvante para anestesia local en oftalmología. V. VA R I O S 849 V07 TODOS LOS DEMÁS PRODUCTOS AUTORIZADOS COMO MEDICAMENTOS MAGNESIO sulfato Sulmetín® Simple Amp 1,5 g/10 mL (1,22 mEq/mL) - Intravenosa - Perf IV Sulmetín Intramuscular Adultos® Amp 0,75 g/5 mL - Intramuscular Composición/ampolla: Magnesio sulfato . . . . . .750 mg Procaína clorhidrato . . .20 mg Sulmetín Intramuscular Infantil® Amp 0,36 g/3 mL - Intramuscular Composición/ampolla: Magnesio sulfato . . . . . .360 mg Procaína clorhidrato . . . .6 mg 850 • Eclampsia y preeclampsia: - Dosis inicial: 4 g vía IV (velocidad de infusión de 1 mL/min). - Dosis de mantenimiento: 4-5 g/4 horas, administrando la primera dosis IM junto con la dosis inicial IV o bien, continuar con 1-3 g/hora en perfusión IV (velocidad de infusión 3 mL/min). Dosis máx 30-40 g/día. Dosis máx en pacientes con insuficiencia renal 20 g/48 horas. (0,58 - 0,77 ∑/día) • Torsades de pointes: 1 g vía IV en 5-10 min. Repetir la dosis según la respuesta del paciente y la concentración plasmática de magnesio (ver pág. 82). (0,19 ∑ /dosis) • Convulsiones: 20-100 mg/Kg/4-6 horas. Dosis máx 200 mg/Kg/dosis. (0,17 - 0,7 ∑/día) • Hipomagnesemia: Ver pág. 82. GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO MAGNESIO sulfato (Ver pág. 83) V. VA R I O S 851 ANEXOS ANEXO I TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA EMESIS AGUDA INDUCIDA POR QUIMIOTERAPIA PACIENTES HOSPITALIZADOS Protocolos de quimioterapia con alto poder emetógeno y protocolos de moderado poder emetógeno en infusión continua Ondansetrón: 8 mg IV cada 8 horas. Dexametasona: 20 mg IV 15 min antes de la quimioterapia. Ranitidina: 50 mg IV 15 min antes de la quimioterapia. Protocolos de quimioterapia con moderado poder emetógeno Ondansetrón: 8 mg IV cada 12 horas. Dexametasona: 20 mg IV 15 min antes de la quimioterapia. Ranitidina: 50 mg IV 15 min antes de la quimioterapia. Protocolos de quimioterapia de bajo poder emetógeno Metoclopramida: 10-20 mg IV 15 antes de la quimioterapia. Ranitidina: 50 mg IV 15 min antes de la quimioterapia. 854 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA EMESIS AGUDA INDUCIDA POR QUIMIOTERAPIA PACIENTES AMBULANTES Protocolos de quimiterapia de alto poder emetógeno Ondansetrón: 32 mg IV 15 min antes de la quimioterapia. Dexametasona: 20 mg IV 15 min antes de la quimioterapia. Ranitidina: 50 mg IV 15 min antes de la quimioterapia. Protocolos de quimiterapia de moderado poder emetógeno Ondansetrón: 8 mg IV 15 min antes de la quimioterapia. Dexametasona: 20 mg IV 15 min antes de la quimioterapia. Ranitidina: 50 mg IV 15 min antes de la quimioterapia. Protocolos de quimiterapia de bajo poder emetógeno Metoclopramida: 10-20 mg IV 15 min antes de la quimioterapia. Ranitidina: 50 mg IV 15 min antes de la quimioterapia. Ondansetrón: 16 mg IV 15 min antes de la quimioterapia. Dexametasona: 20 mg IV 15 min antes de la quimioterapia. Ranitidina: 50 mg IV 15 min antes de la quimioterapia. NOTA: La terapia antiemética se administra en Perf IV de 15 min, diluida en 100 mL de SSF. ANEXOS 855 ANEXO II EQUIVALENCIA DE DOSIS DE ANALGÉSICOS MAYORES • Las dosis orales e intramusculares de los siguientes opioides mayores están consideradas como equivalentes a 10 mg de morfina parenteral: Medicamento Morfina Buprenorfina Codeína Dextropropoxifeno Fentanilo Metadona Meperidina (Petidina) IM 10 0,3-0,6 0,1-0,2 10 75 DOSIS EQUIANALGÉSICA (mg) SC Oral 10 30-60 0,4-0,8 (sublingual) 200 130 8-10 10-20 75-100 - Tabla 1 EQUIVALENCIA DE DOSIS DE FENTANILO TRANSDÉRMICO • Seleccionar la dosis correspondiente de Durogesic® a partir de la dosis calculada de morfina para 24 horas (Tabla1). • Admistrar conjuntamente morfina de liberación inmediata (10 mg) hasta control del dolor. Dosis de Durogesic® recomendada en base a la dosis diaria de morfina Morfina IM Morfina oral Dosis de Durogesic® (mg/día) (mg/día) (mcg/hora) <23 <135 25 23-37 135-224 50 38-52 225-314 75 53-67 315-404 100 68-82 405-194 125 83-97 495-584 150 98-112 585-674 175 113-127 675-764 200 128-142 765-854 225 143-157 855-944 250 158-172 945-1034 275 173-187 1035-1124 300 Tabla 2 856 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ANEXO III CÁLCULO DEL ACLARAMIENTO CREATININA Fórmula de Cockroft-Gault HOMBRES Cl cr = (140 - Edad) x Peso 72 x Cr MUJERES Cl cr = (140 - Edad) x Peso 72 x Cr x 0,85 Cl cr (aclaramiento de creatinina): mL/min cr (creatinina sérica): mg/dL Edad: Años Peso: Kg * En esta fórmula el peso del paciente se debe corresponder con su peso ideal, especialmente en pacientes obesos y edematosos. ANEXOS 857 ABREVIATURAS UTILIZADAS ACTP ACV ADVP AINE ALT Amp ARA AST AV aXa BiT BUN Ca Cáps cél CID Cl CMV CO3H Comp Comp vag COMT CPK Cr CRS dL DMID DMNID ∑ ECG EDSS EEG EFG EICH Emuls EPOC ERGE ETE Fe FM Fr FSH g G (-) G (+) G5% GABA Gg GGT Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea Accidente Cerebrovascular Adicto a Drogas Vía Parenteral Antiinflamtorio No Esteroideo Alanín- aminotransferasa Ampolla Antagonistas del Receptor de Angiotensina Aspartato- aminotransferasa Aurículo-Ventrículo Antifactor Xa Bilirrubina Total Nitrógeno Uréico Calcio Cápsula Células Coagulación Intravascular Diseminada Cloruro Citomegalovirus Bicarbonato Comprimido Comprimido Vaginal Catecol O-metiltransferasa Creatinina Fosfoquinasa Cromo Complejo Relacionado con el SIDA Decilitro Diabetes Mellitus Insulino Dependiente Diabetes Mellitus No Insulino Dependiente Euros Electrocardiograma Escala Ampliada de los Estados de Discapacidad Electroencefalograma Especialidad Farmacéutica Genérica Enfermedad del Injerto Contra el Huésped Emulsión Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico Enfermedad Tromboembólica Hierro Fórmula Magistral Frasco Hormona Folículo Estimulante Gramos Gram Negativos Gram Positivos Suero Glucosado 5% Ácido Gammaaminobutírico Gragea Gammaglutamiltransferasa A B R E V I AT UR A S U TIL IZ AD A S 859 ABREVIATURAS UTILIZADAS GH GMPc GOT GPT GRF GS Hb HbA1c HBPM HCM HD HDL HHA HMG- CoA HTA ICV IECA IMAO Inh INR ISRS Jer K KIU L Lac LCR LDH LDL LGC LH LHRH LLC LMA LMC LSN M MAO mcg mcL mcmol ME mEq Mg mg Mill min mL mmHg 860 Hormona de Crecimiento Guanosinmonofosfato ciclasa Transaminasa Glutámicooxalacética Transaminasa Glutámicopirúvica Factor Liberador de Hormona de Crecimiento Suero Glucosalino Hemoglobina Hemoglobina glicosilada Heparina de Bajo Peso Molecular Hemoglobina Corpuscular Media Hemodiálisis Lipoproteína de Alta Densidad Hipotálamo-Hipófisis-Adrenal Hidroxi- Metilglutaril- Coenzima A Hipertensión Arterial Inmunodeficiencia Común Variable Inhibidor del Enzima Convertidor de Angiotensina Inhibidor de la Monoaminooxidasa Inhalación Ratio Internacional Normalizado de Protrombina Inhibidor de la Recaptación de Serotonina Jeringa Potasio Unidades Inhibidoras de la Kalicreína Litro Lactato Líquido Cefaloraquídeo Deshidrogenasa Láctica Lipoproteína de Baja Densidad Leucemia Granulocítica Crónica Hormona Luteinizante Hormona Liberadora de la Hormona Luteinizante Leucemia Linfocítica Crónica Leucemia Mielocítica Aguda Leucemia Mielocítica Crónica Límite Superior de la Normalidad Molar Monoaminoxidasa Microgramos Microlitro Micromol Medicamento Extranjero Miliequivalentes Magnesio Miligramos Millones Minutos Mililitros Milímetros de Mercurio GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ABREVIATURAS UTILIZADAS mMol mOsm Na ng P PA PaO2 Perf IV Perf SC pH Puls RMN SAMR SAMS Sbr seg SNC Sol Sol vag SSF Sup Susp T3 T4 TA Tª TAC Tad Tas TC Tmáx TSH TTPa U UF UI USP UT VCM VEB VHC VHS VIH VLDL Vol VRS VVZ Milimol Miliosmol Sodio Nanogramos Fósforo Presión Arterial Presión Arterial de Oxígeno Perfusión Intravenosa Perfusión Subcutánea Concentración Hidrogeniones Pulsación Resonancia Magnética Nuclear Staphylococcus aureus Meticilín Resistente Staphylococcus aureus Meticilín Sensible Sobre Segundos Sistema Nervioso Central Solución Solución Vaginal Solución Salina Fisiológica Supositorio Suspensión Triiodotironina Tiroxina Tensión Arterial Temperatura Tomografía Axial Computerizada Tensión Arterial Diastólica Tensión Arterial Sistólica Trombosis Cerebral Tiempo de Concentración Máxima Tirotropina Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada Unidad Unidad Feiba Unidad Internacional United States Pharmacopeia Unidades Tuberculínicas Volumen Corpuscular Medio Virus Epstein- Barr Virus de la Hepatitis C Virus Herpes Simple Virus de Inmunodeficiencia Humana Lipoproteína de Baja Densidad Volúmenes Virus Sincitial Respiratorio Virus Varicela Zóster A B R E V I AT UR A S U TIL IZ AD A S 861 ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y NOMBRES COMERCIALES A Abacavir . . . . . . . . . . . . . . . . . .437, 440, 442 3TC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437 ABC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437 Abciximab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107, 108 Abelcet® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .411, 412 Aceite de Almendra . . . . . . . . . . . . .294, 295 Aceite de Oliva* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .300 Aceite de Ricino* . . . . . . . . . . . . . . . . . . .314 Aceite Salicilado (FM) . . . . . . . . . . . . . . .300 Acenocumarol . . . . . . . . . . . . . . . .92, 93, 94 Acetazolamida . . . . . . . . . . . . . . . . .254, 260 Acetilcisteína . . . . . . . . . .731, 732, 801, 816 Acetilcolina . . . . . . . . . . . . . . . . . . .763, 764 Acetilcolina Cusí® . . . . . . . . . . . . . . . . . .764 Acetilsalicilato Lisina . . . . . . . . . . .574, 576 Acetilsalicílico Ácido . . .107, 108, 223, 512, 574, 575, 576, 588, 589 Acexámico Ácido* . . . . . . . . . . . . . . . . . .314 Acfol® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142 Aciclovir . . . . . . . . . . . . . .430, 432, 751, 756 Aciclovir® EFG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .432 Actinomicina D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .486 Actocortina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .346 Actrapid® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 Acuolens® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770 Adalat Oros® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230 Adalat® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230 Adenocor® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204 Adenosina . . . . . . . . . . . . . . . . .201, 202, 204 Adolonta® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .584 Adrenalina* . . . . . . . .186, 194, 566, 571, 572 Adrenalina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194 Adriamicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .487 Aero Red® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 Agrastat® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114 Agua de Burow 10% (FM) . . . . . . . .294, 295 Agua estéril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169 Agua Oxigenada . . . . . . . . . . . . . . . . . . .312 Akinetón® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .614 Akinetón Retard® . . . . . . . . . . . . . . . . . .614 Alantoína* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52, 308 Alantoína + Aminoacridina + Prednisolona + Bálsamo de Perú . . .308 Alantoína + Hidrocortisona + Homatropina + Cinc Óxido . . . . . . . . .52 Albendazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .694, 700 Albúmina . . . . . . . . . . . . . . . . . .156, 157, 158 Alcanfor* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315 Alcanfor + Alcohol 90º . . . . . . . . . . . . . . .315 Alcohol 90º* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315 Alcohol Alcanforado (FM) . . . . . . . . . . . .315 Alcohol Etílico . . . . . . . . . . . . . . . . .310, 312 Alcohol Tanino (FM) . . . . . . . . . . . . . . . . .315 Aldactone® - 100 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .258 Aldactone® A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .258 Aldesleukina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .500 Aldomet® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246 Aleudrina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198 Alfa-1-Antitripsina . . . . . . . . . . . . . .743, 746 Alfentanilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .554, 556 Algesal Activado® . . . . . . . . . . . . . . . . . .518 Algiospray® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .518 Almagato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 Almax Forte® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 Alopurinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .540 Alopurinol® EFG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .540 Alprazolam . . . . . . . . . . . . . . . .644, 645, 654 Alprazolam® EFG . . . . . . . . . . . . . . . . . . .654 Alprostadil® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .272 Alprostadilo . . . . . . . . . . . .263, 271, 272, 336 Alprostadilo Alfadex . . . . . . . . . . . . . . . .264 Aluminio Acetato . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295 Aluminio Hidróxido* . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Ambisome® . . . . . . . . . . . . . . . . . . .411, 412 Amchafibrín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118 Ameride® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .258 Amidotrizoato . . . . . . . . . . . . . . . . . .825, 828 Amidotrizoato Cálcico* . . . . . . . . . . . . . .828 Amidotrizoato de Meglumina* . . . . . . . .829 Amidotrizoato de Meglumina + Amidotrizoato Sódico . . . . . . . . . . . .829 Amidotrizoato de Meglumina + Amidotrizoato Cálcico + Amidotrizoato Sódico . . . . . . . . . . . .828 Amidotrizoato Sódico* . . . . . . . . . . . . . .828 Amifostina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .494 Amikacina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .406, 752 Amikacina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .406 Amilasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55, 56 Amilasa + Lipasa + Proteasa . . . . . . .55, 56 Amilorida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254, 258 Amilorida + Hidroclorotiazida . . . . . . . .258 Aminoacético Ácido . . . . . . . . . . . . . . . .169 Aminoacridina* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .308 ÍND IC E DE P RI NCIP IO S AC T IVO S Y NO MB RES CO MERC I ALE S 863 ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y NOMBRES COMERCIALES Aminocaproico Ácido . . . . . . . . . . .117, 118 Aminosalicilato Sódico . . . . . . . . . . . . . .424 Aminosalicílico Ácido . . . . . . . . . . . . . . .52 Amiodarona . . . . . . . . . . . . . . . .201, 203, 206 Amitriptilina . . . . . . . . . . . . . . .662, 663, 664 Amlodipina . . . . . . . . . . . . . . . .226, 227, 228 Amoxicilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .383, 384 Amoxicilina-Clavulánico . . . . . . . .383, 386 Ampicilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .383, 384 Anafranil® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662, 666 Anatoxal Te® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .462 Anbin® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104 Anectine® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .522 Anestesia Tópica C/A® . . . . . . . . . . . . . .566 Anestesia Tópica S/A® . . . . . . . . . . . . . .566 Anexate® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .812 Anfotericina B* . . . . . . . . . . . .319, 322, 411, 412, 751, 756 Anfotericina B +Tetraciclina . . . . .319, 322 Anfotericina B Complejo Lipídico . .411, 412 Anfotericina B Liposómica . . . . . . .411, 412 Anticerumen (FM) . . . . . . . . . . . . . . . . . .776 Anticongestiva Cusí® . . . . . . . . . . .294, 295 Anticude® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .688 Anticuerpos Antidigoxina . . . . . . . .801, 822 Antigrietun® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .308 Antitrombina III . . . . . . . . . . . . . . . . .104, 132 Apiretal® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .580 Apocard® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210 Apraclonidina . . . . . . . . . . . . . . . . . .763, 768 Aprindina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201, 208 Aprotinina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117, 118 Aqucilina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .388 Aredia® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .364 Argenpal® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315 Artane® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .614 Articaína* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .563, 571 Articaína + Adrenalina . . . . . . . . . . . . . .571 Artrinovo Débil® . . . . . . . . . . . . . . . . . . .514 Artrinovo® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .514 ASA* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51, 52 ASA + Sulfapiridina . . . . . . . . . . . . . . .51, 52 Ascórbico Ácido . . . . . . . . . . . . . . .64, 66, 70 Asparraginasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .490 Aspirina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .576 Aspirina Infantil® . . . . . . . . . . . . . . . . . . .576 Astonín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .350 Atarax® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .656, 738 Atenolol . . . . . . . . . . . . . . .223, 276, 277, 278 864 Atenolol® EFG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .278 Atgam® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .780, 788 Atorvastatina . . . . . . . . . . . . . . . . . .149, 154 Atracurio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .521, 524 Atropina . . . . . . . . . . . . .17, 18, 20, 688, 690, 766, 800, 801 Atropina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 Atrovent® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .724 Augmentine® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386 Auxina A Masiva® . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 Auxina E® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 Avonex® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .504 Azactam® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .398 Azatioprina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .780, 782 AZT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437 Aztreonam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .398 Azul de Metileno (FM) . . . . . . . . . . .801, 838 Azul de Toluidina (FM) . . . . . . . . . . . . . . .840 B Bacitracina* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .314 Bacitracina + Neomicina + Polimixina B + Acexámico Ácido . . . . . . . . . . . . . . .314 Baclofeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .527, 534 Bactroban Nasal® . . . . . . . . . . . . . . . . . .302 Bactroban® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302 BAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .800, 808 Bálsamo de Perú* . . . . . . . . . . . . . .308, 314 Bálsamo de Perú + Aceite de Ricino . . . . . . . . . . . . . . .314 Barigraf Enema® . . . . . . . . . . . . . . . . . . .836 Barigraf® AD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .836 Bario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .836 Becozyme C Forte® . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 Benadón® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 Benadryl® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .738 Bencidamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .518 Bencilo* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .314 Beneflur® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .478 Benerva® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 Benexol B1+B6+B12® . . . . . . . . . . . . . . . .70 Benzalconio* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .314 Berodual® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .724 Besitrán® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662, 672 Betadine® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3, 313 Betadine Vaginal® . . . . . . . . . . . . . . . . . .322 Betaferón® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .504 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y NOMBRES COMERCIALES Betametasona* . . . . .304, 306, 342, 344, 760 Bicarbonato Sódico (FM) . . . . . . . . . . . .172 Bicarbonato Sódico 1/6 M® . . . . . .169, 172 Bicart-D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170 Biclin® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .406 Biocoryl® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214 Biotina* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 Biperideno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .613, 614 Bisacodilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35, 42 Bleomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .486 Bleomicina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .486 Borato Sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . .310, 312 Borato Sódico 20/1.000 (FM) . . . . . . . . . .312 Botox® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .528 Botulism Antitoxin Behring® . . . . . . . . .820 Brainal® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231 Brevibloc® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280 Brizolina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .392 Bromazepam . . . . . . . . . . . . . . .644, 645, 646 Bromocriptina . . . . . . . . . . . . . . . . . .613, 620 Budesonida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .718, 728 Buflomedilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263, 264 Bupivacaína* . . . . . . . . . . . . . .563, 568, 572 Bupivacaína / Adrenalina . . . . . . . . . . . .572 Bupivacaína 0,75%® . . . . . . . . . . . . . . . .568 Bupivacaína Hiperbárica 0,5%® . . . . . .568 Buscapina Compositum® . . . . . . . . . . . . .20 Buscapina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Busulfano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .474 Busulfano® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .474 Butilescopolamina . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 C C-Urea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .842 Cafeína* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .590 Cafinitrina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234 Cafeína + Dihidroergotamina + Propifenazona . . . . . . . . . . . . . . . . . .590 Calcijex® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 Calcio® 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77, 80 Calcio Carbonato* . . . . . . . . . . . . .77, 78, 80 Calcio Carbonato + Calcio Lactogluconato . . . . . . . . . . . .78 Calcio Cloruro . . . . . . . . . . . . . . . .77, 78, 776 Calcio Fosfato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 Calcio Glubionato . . . . . . . . . . . . . . . .77, 78 Calcio Lactogluconato* . . . . . . . . . . . .77, 78 Calcio Pantotenato* . . . . . . . . . . . . . . . . .70 13 Calcium Sandoz Forte® . . . . . . . . . . . . . . .70 Calcium Sandoz® . . . . . . . . . . . . . . . . .77, 78 Calcitonina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .359, 360 Calcitonina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .360 Calcitriol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64, 65, 72 Calmatel® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .518 Calsynar® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .360 Campto® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .492 Canestén® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .292 Caproamín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118 Captoprilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238, 248 Captoprilo® EFG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248 Carbamazepina . . . . . . . . . . . . . . . . .592, 594 Carbidopa* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .613, 616 Carbimazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353, 354 Carbón Activado . . . . . . . . . . . . . . . .801, 802 Carbón Ultra Adsorbente® . . . . . . . . . . .802 Carboplatino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .491 Cardioquine® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216 Carduran Neo® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .242 Cardyl® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154 Cariax® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Carmustina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .474 Carvedilol . . . . . . . . . . . . . . . . .276, 277, 283 Catapresán® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246 Caverject® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .336 Cebión® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 Cefalexina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .391, 392 Cefazolina . . . . . . . . . . . . . . . . .391, 392, 752 Cefazolina Cepa® . . . . . . . . . . . . . . . . . .392 Cefepima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .391, 398 Cefonicid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .391, 394 Cefonicida® EFG . . . . . . . . . . . . . . . . . . .394 Cefotaxima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .391, 396 Cefoxitina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .391, 394 Ceftazidima . . . . . . . . . . . . . . . .391, 398, 752 Ceftriaxona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .391, 396 Ceftriaxona® EFG . . . . . . . . . . . . . . . . . . .396 Cefuroxima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .391, 394 Cefuroxima Axetilo . . . . . . . . . . . . .391, 394 Celestoderm® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .306 Celestoderm V® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .306 Celestone Cronodose® . . . . . . . . . . . . . .344 Cellcept® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .780, 790 Celsior (FM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169 Cemidón - B6® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .426 Cemidón® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .426 Cerio* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302 Cetirizina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .737, 740 ÍND IC E DE P RI NCIP IO S AC T IVO S Y NO MB RES CO MERC I ALE S 865 ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y NOMBRES COMERCIALES Cetraxal Ótico® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .776 Cianocobalamina . . . . . . . . . . . . . .64, 68, 70 Ciclofalina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .684 Ciclofosfamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .474 Ciclopentolato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .766 Cicloserina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .424 Ciclosporina . . . . . . . . . . . . . . .780, 781, 784 Cidofovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .431, 432 Cilastatina* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .400 Cinc Cloruro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171 Cinc Óxido* . . . . . . . . . . . . . . . . .52, 295, 299 Cinc Óxido + Retinol . . . . . . . . . . . . . . . .295 Cinc Sulfato* . . . . . . . . . . . . .74, 86, 297, 430 Ciprofloxacina . . . . . . . . . .418, 751, 752, 776 Ciprofloxacino® EFG . . . . . . . . . . . . . . . .418 Cisatracurio . . . . . . . . . . . . . . . . . . .521, 524 Cisordinol Acufase® . . . . . . . . . . . . . . . .636 Cisordinol Depot® . . . . . . . . . . . . . . . . . .636 Cisordinol® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .636 Cisplatino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .491 Cisplatino® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .491 Cisteína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .314 Citalopram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662, 670 Citanest® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .570 Citarabina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .478 Citarabina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .478 Citicolina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .682 Citosina Arabinósido . . . . . . . . . . . . . . . .478 Cítrico Ácido* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .334 Cladribina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .478 Claforán® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .396 Clamoxyl® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .384 Claritromicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .402 Clavulánico Ácido* . . . . . . . . . . . . . . . . .386 Cleboprida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6, 24 Cleboril® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 Clexane® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 Clindamicina . . . . . . . . . . . . . . .404, 705, 752 Clindamicina® EFG . . . . . . . . . . . . . . . . .404 Clobetasol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .304, 306 Clodronato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .362 Clometiazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .660 Clomipramina . . . . . . . . . . . . . . . . . .662, 666 Clonazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .592, 596 Clonidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239, 246 Clopidogrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107, 110 Clorambucilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .475 Cloranfenicol . . . . . . . . . . . . . .380, 751, 752 Clorazepato Dipotásico . . . . . .644, 645, 646 866 Clordiazepóxido . . . . . . . . . . . .644, 645, 646 Cloretilo Chemirosa® . . . . . . . . . . . . . . .564 Clorhexidina* . . . . . . . . . .3, 4, 310, 312, 845 Clorhexidina + Sodio Nitrito . . . . . . . . . .845 Clorhexidina 2% (FM) . . . . . . . . . . . . . . . .312 Clorhexidina Alcohólica con Nitrito (FM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .845 Clorpromazina . . . . . . . . . .588, 589, 624, 626 Clortalidona . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254, 256 Clortetraciclina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .754 Cloruro Cálcico® . . . . . . . . . . . . . . . . .77, 78 Cloruro de Etilo . . . . . . . . . . . . . . . . .563, 564 Cloruro Mórfico® . . . . . . . . . . . . . . . . . . .587 Cloruro Potásico® . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 Cloruro Sódico (FM) . . . . . . . . . . . . . . . . . .84 Cloruro Sódico® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84 Clostridiopeptidasa A* . . . . . . . . . . . . . .297 Clostridiopeptidasa A + Proteasa . . . . .297 Clotiapina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .624, 628 Clotrimazol . . . . . . . . . . . . . . . .292, 319, 320 Cloxacilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .383, 388 Clozapina . . . . . . . . . . . . . . . . . .624, 625, 638 Cobre Sulfato . . . . . . . . . . . . . . . . . .171, 297 Cobre Sulfato 1/1.000 (FM) . . . . . . . . . . .297 Cocaína* . . . . . . . . . . . . . . . . . .563, 566, 772 Cocaína + Mentol + Fenol . . . . . . . . . . . .566 Codeína* . . . . . . .574, 575, 580, 584, 731, 734 Codeisán® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .584, 734 Colchicina* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .537, 538 Colchicina + Dicicloverina . . . . . . . . . . .538 Colchicine® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .538 Colchimax® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .538 Colecalciferol . . . . . . . . . . . . . .64, 65, 72, 80 Colestid® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152 Colestipol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149, 152 Colircusí Anestésico Doble® . . . . . . . . .770 Colircusí Atropina® . . . . . . . . . . . . . . . . .766 Colircusí Aureomicina® . . . . . . . . . . . . .754 Colircusí Betamida® . . . . . . . . . . . . . . . .760 Colircusí Ciclopléjico® . . . . . . . . . . . . . .766 Colircusí Cloranfenicol® . . . . . . . . . . . . .752 Colircusí Fenilefrina® . . . . . . . . . . . . . . .768 Colircusí Fluoresceína® . . . . . . . . . . . . .772 Colircusí Fluotest® . . . . . . . . . . . . . . . . .772 Colircusí Gentamicina® . . . . . . . . . . . . .754 Colircusí Gentadexa® . . . . . . . . . . . . . . .760 Colircusí Medrivás® . . . . . . . . . . . . . . . .760 Colircusí Pilocarpina® . . . . . . . . . . . . . .764 Colircusí Tropicamida® . . . . . . . . . . . . . .766 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y NOMBRES COMERCIALES Colirio Amikacina (FM) . . . . . . . . . . . . . .752 Colirio Anfotericina B (FM) . . . . . . . . . . .756 Colirio Cefazolina (FM) . . . . . . . . . . . . . . .752 Colirio Ceftazidima (FM) . . . . . . . . . . . . . .752 Colirio Clindamicina (FM) . . . . . . . . . . . .752 Colirio Cocaína (FM) . . . . . . . . . . . . . . . . .772 Colirio Escopolamina (FM) . . . . . . . . . . . .766 Colirio Gentamicina Reforzada (FM) . . . . . . . . . . . . . . . . . .754 Colirio Vancomicina (FM) . . . . . . . . . . . .754 Combivir® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .442 Complecal® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .810 Complejo Coagulante Antiinhibidor . . . . . . . . . . . . . . . . .125, 132 Complejo Vitamínico B . . . . . . . . . . . .64, 70 Complejo Vitamínico B con Vitamina C . . . . . . . . . . . . . . . . . .64, 70 Conductasa® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 Contrathión® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .818 Copolímero Acrílico + Acetato de Etilo . . . . . . . . . . . . . . . . . .297 Coropres® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .283 Corotrope® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192 Cortenema® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 Cortidene Depot® . . . . . . . . . . . . . . . . . .348 Cotrimoxazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .416 Cozaar® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252 Crema Hidratante de Urea 10% (FM) . . . . . . . . . . . .294, 295 Crixiván® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .438 Cromo Cloruro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171 Crotamitón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .299 Curosurf® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .744 Curoxima® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .394 Cusiviral Oftálmico® . . . . . . . . . . . . . . . .756 Cyanokit® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .804 Cycloserine® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .424 Cymevene® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .434 Cytotec® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 D d4T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437 Dacarbazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .475 Dacarbazina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .475 Dacortín H® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .348 Dacortín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .348 Dactinomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .486 Dalacín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404 Dalsy® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .582 Dantrolen® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .530 Dantroleno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .527, 530 Daonil® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 Daraprim® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .706 Daunoblastina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .486 Daunomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .486 Daunorubicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .486 Dayamineral® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 ddC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437 ddI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437 Deanxit® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .678 Debrisán® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .296, 297 Decentán® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .628 Declobán® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .306 Deferoxamina . . . . . . . . . . . . . . . . . .800, 806 Deflazacort . . . . . . . . . . . . . . . .342, 343, 344 Dehidrobenzperidol® . . . . . . . . . . . . . . .548 Depakine® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .608 Deprancol® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .584 Dermo H Infantil® . . . . . . . . . . . . . .294, 295 Desferín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .806 Desflurano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .544, 546 Desmopresina . . . . . . . . . . . . . . . . . .125, 368 Desoxicoformicina . . . . . . . . . . . . . . . . .480 Dexametasona (FM) . . . . . . . . . . . . . . . . .344 Dexametasona* . . . . . . . .342, 343, 344, 353, 589, 695, 758, 760 Dexametasona + Gentamicina + Tetrizolina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .760 Dexclorfeniramina . . . . . . . . . . . . . .737, 738 Dextrano 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156, 164 Dextranómero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .297 Dextrometorfano . . . . . . . . . . . . . . .731, 734 Dextropropoxifeno . . . . . . . . . .574, 575, 584 Dezacor® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .344 Diamicrón® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 Dianeal Glucosa 1,36® . . . . . . . . . . . . . .170 Dianeal Glucosa 2,27® . . . . . . . . . . . . . .170 Dianeal Glucosa 3,86® . . . . . . . . . . . . . .170 Diazepam . . . . . . . . . . . . .527, 589, 592, 593, 644, 645, 648, 650 Diazepam® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .648, 650 Dicicloverina* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .538 Diclofenaco . . . . . . . .512, 513, 514, 574, 575 Diclofenaco® EFG . . . . . . . . . . . . . . . . . .514 Didanosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437, 440 Difenhidramina (FM) . . . . . . . . . . . . . . . .738 Difenhidramina* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .738 ÍND IC E DE P RI NCIP IO S AC T IVO S Y NO MB RES CO MERC I ALE S 867 ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y NOMBRES COMERCIALES Difenhidramina + Lidocaína + Aluminio Hidróxido . . . . . . . . . . . . . . .4 Diflucán® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .414 Difosfén® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .362 Digitalis Antidot® . . . . . . . . . . . . . . . . . . .822 Digoxina . . . . . . . . . .186, 188, 201, 202, 203, 353, 801, 822, 823 Digoxina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188 Dihidroergotamina* . . . . . . . . . . . . . . . . .590 Dihidroergotamina + Cafeína + Propifenazona . . . . . . . . . . . . . . . . . .590 Dihidroergotoxina . . . . . . . . . . . . . .263, 266 Diltiazem . . . . . . . . . .201, 223, 226, 227, 228 Dimercaprol . . . . . . . . . . . . . . . . . . .800, 808 Dimercaprol® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .808 Dimeticona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 Dimetilpolisilano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 Dinisor® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228 Dinisor Retard® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228 Dinoprostona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .326 DipiridamoI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224 Dipirona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .582 Dipriván® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .552 Disgrén® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114 Distraneurine® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .660 Ditropán® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .334 Dobesilato Cálcico* . . . . . . . . . . . . . . . .268 Dobesilato Cálcico + Prednisolona + Lidocaína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .268 Dobutamina . . . . . . . . . . . . . . . .186, 187, 190 Dobutrex® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190 Docatone® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220 Docetaxel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .485 Dogmatil Fuerte® . . . . . . . . . . . . . . . . . . .634 Dogmatil® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28, 634 Dolantina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .586 Dolgesic-Codeína® . . . . . . . . . . . . . . . . .580 Domperidona . . . . . . . . . . . . . . .6, 23, 24, 589 Domperidona® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 Dopamina . . . . . . . . . . . . . .186, 187, 190, 353 Dopamina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190 Dormicum® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .560 Dormodor® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .652 Dornasa Alfa . . . . . . . . . . . . . . . . . . .743, 744 Dotarem® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .830 Doxapram . . . . . . . . . . . . . . . . .219, 220, 801 Doxazosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .242 Doxazosina® EFG . . . . . . . . . . . . . . . . . . .242 Doxiciclina . . . . . . . . . . . . . . . .378, 704, 705 868 Doxorubicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .487 Doxorubicina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .487 Droal® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .578 Droperidol* . . . . . . . . . . . . . . . .544, 548, 558 Dulco-Laxo® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 Duphalac® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 Durogesic® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .586 E Edemox® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .260 Edetato Cálcico Disódico . . . . . . . .800, 810 Edrofonio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .687, 688 EDTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .800, 810 Efavirenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437, 446 Efedrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186, 196 Efedrina (FM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196 Efedrina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196 Elgadil® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .244 Elohes® . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156, 157, 162 Emla® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .567 Emportal® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32, 36 Emuliquen Simple® . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 Enalaprilo . . . . . . . . . . . . . . . . .250, 251, 252 Endorem® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .830 Enema Casen® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 Enison® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .483 Enoxaparina . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100, 223 Enterosilicona® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 Eosina Y (FM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315 Ephynal® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 Epinefrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194 Epirubicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .488 Epivir® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .440 Epopen® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146 Eprex® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146 Eptacog Alfa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126 Eritrogobens® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .402 Eritromicina . . . . . . . . . . . . . . . .402, 751, 754 Eritropoyetina . . . . . . . . . . . . . .144, 145, 146 Erwinase® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .490 Escandine® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192 Escopolamina . . . . . . . . . . . . . . . .17, 18, 766 Escopolamina (FM) . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 Eskazole® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .700 Esmerón® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .526 Esmolol . . . . . . . . . . . . . . .238, 276, 277, 280 Espironolactona . . . . . . . . . . . .254, 255, 258 Espongostán® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y NOMBRES COMERCIALES Estavudina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437, 440 Estracyt® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .475 Estramustina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .475 Estreptodornasa* . . . . . . . . . . . . . . .176, 297 Estreptodornasa + Estreptoquinasa . . . . . . . . . . . . . .176, 297 Estreptomicina . . . . . . . . . . . . . . . . .406, 422 Estreptomicina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . .406 Estreptoquinasa* . . . . . . . . . . .175, 176, 297 Estreptozocina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .489 Etambutol . . . . . . . . . . . . . . . . . .422, 423, 426 Etanol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .801 Etanol 70º . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .312 Ethyol® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .494 Etidronato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .359, 362 Etomidato . . . . . . . . . . . . . . . . . .544, 545, 548 Etopósido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .484 Etoxisclerol® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .274 Etumina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .628 Eulexín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .498 Euraxil® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298, 299 Evacuante Bohm® . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Extracto Belladona* . . . . . . . . . . . . . . . . .48 Extracto de Opio* . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 Extraneal® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170 F Factor IX . . . . . . . . . . . . . . . . . .125, 130, 132 Factor IX+X+VII+II . . . . . . . . . . . . . .125, 132 Factor VIIa Recombinante . . . . . . . .125, 126 Factor VIII y Von Willebrand . . . . .125, 128 Factor VIII: C . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125, 128 Fansidar® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .706 Farmorubicina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .488 Feiba® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132 Feldene Flas® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .516 Fenazona* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .776 Fenazona + Procaína . . . . . . . . . . . . . . . .776 Fenilefrina* . . . . . . . . . . . . . . . .714, 763, 768 Fenilefrina + Fluocinolona + Neomicina + Polimixina B . . . . . . . .714 Fenitoína . . . . . . . . . .201, 203, 592, 593, 598 Fenitoína® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .598 Fenobarbital . . . . . . . . . . . . . . .592, 593, 600 Fenol* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .299, 566 Fenoterol* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .718, 724 Fenoterol + Ipratropio Bromuro . . . . . . .724 Fenoximetilpenicilina . . . . . . . . . . . . . . .388 Fentanest® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .556 Fentanilo* . . . . . . . . . . . . .544, 556, 558, 574 Fentanilo + Droperidol . . . . . . . . . . . . . .558 Fentolamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238, 244 Ferrlecit® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137, 138 Ferroglicina Sulfato . . . . . . . . . . . . . . . . .138 Fiborán® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208 Fibrinógeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122, 134 Filgrastim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179, 180 Fitomenadiona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120 FK 506 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .796 Flagyl Vaginal® . . . . . . . . . . . . . . . . .320, 420 Flagyl® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .420 Flammazine Cerio® . . . . . . . . . . . . . . . . .302 Flammazine® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302 Flebogamma® . . . . . . . . . . . . . . . . .455, 456 Flecainida . . . . . . . . . . . . .201, 202, 203, 210 Fluconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .411, 414 Fludarabina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .478 Fludrocortisona . . . . . . . . . . . . .342, 343, 350 Flufenazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .624, 630 Fluimucil Antídoto® . . . . . . . . . . . . . . . . .816 Fluimucil® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .732 Flumazenilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .801, 812 Flunarizina . . . . . . . . . . . . . . . . .226, 227, 230 Flunitrazepam . . . . . . . . . . . . . .644, 645, 652 Fluocinolona* . . . . . . . . . . . . . .304, 306, 714 Fluocortina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .304, 306 Fluoresceína . . . . . . . . . . . . . . .772, 825, 838 Fluoresceína + Oxibuprocaína . . . . . . .772 Fluoresceína Oculos® . . . . . . . . . . . . . . .838 Fluorouracilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .479 Fluorouracil® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .479 Fluothane® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .546 Fluoxetina . . . . . . . . . . . . . . . . .662, 663, 670 Flupentixol* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .678 Flurazepam . . . . . . . . . . . . . . . .644, 645, 652 Flurbiprofeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .774 Flutamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .498 Fólico Ácido . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141, 142 Folinato Cálcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142 Forane® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .546 Fortasec® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 Fortecortín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .344 Foscarnet . . . . . . . . . . . . . . . . . .430, 431, 434 Foscavir® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .434 Fosfato Sódico y/o Potásico (FM) . . . . . . .84 Fraxiparina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98 Fraxiparina® Forte . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98 ÍND IC E DE P RI NCIP IO S AC T IVO S Y NO MB RES CO MERC I ALE S 869 ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y NOMBRES COMERCIALES Frinova® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .740 Frosinor® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662, 672 Fucidine® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302 Fungizona® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .411, 412 Furacín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310, 312 Furantoína® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .332 Furosemida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254, 256 Furosemida® EFG . . . . . . . . . . . . . . . . . .256 Fusídico Ácido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302 G Gabapentina . . . . . . . . . . . . . . . . . . .592, 602 Gadotérico Ácido . . . . . . . . . . . . . . .825, 830 Galactosa* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .825, 832 Galactosa + Palmítico Ácido . . . . .825, 832 Gammaglobulina Antitétanos® . . . . . . .460 Gammagobulina Anti D® . . . . . . . . . . . . .458 Gammagobulina Antihepatitis B® . . . . . .464 Ganciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .431, 434 Gasas Yodofórmicas (FM) . . . . . . . .311, 313 Gastrografín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .829 Gelatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134 Gemcitabina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .479 Gemfibrozilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149, 152 Gemzar® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .479 Genoxal® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .474 Genta Gobens® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .406 Gentamicina* . . . . . . . . . .406, 751, 754, 760 Gentamicina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .406 Geref® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .374 Gine-Canestén® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .320 Glibenclamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 Gliburida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 Glicerina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35, 38 Glicerina Rovi® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Glicerol . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254, 255, 260 Glicerotens® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .260 Glicina* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169, 314 Glicina + Bencilo + Benzalconio + Cisteína + Treonina . . . . . . . . . . . . . .314 Gliclazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 Globuman Berna Anti CMV® . . . . . . . . .458 Globuman Berna P® . . . . . . . . . . . .455, 456 Glucagón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .366, 801 Glucagón-Gen Hypokit® . . . . . . . . . . . . .366 Glucosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168, 170, 171 Glucosmón R-50® . . . . . . . . . . . . . . . . . .168 Glutaferro gotas® . . . . . . . . . . . . . .137, 138 870 Gobemicina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .384 Gonadorelina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .374 Goserelina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .496 Granocyte® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180 H Haemate P® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128 Haemocomplettan P® . . . . . . . . . . . . . . .122 Haloperidol . . . . . . . . . . . .545, 624, 632, 634 Haloperidol® . . . . . . . . . . . . . . . . . . .632, 634 Halotano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .544, 546 Hemocé® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156, 160 Hemofil M® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128 Hemovás® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .266 Heparina 1%® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96 Heparina 5%® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96 Heparina Sódica . . . . . . . . .91, 92, 96, 132, 134, 223 Hepuman® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .456 Hialuronato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .847, 848 Hialuronidasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .848 Hibimax® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .312 Hidralazina . . . . . . . . . . . . . . . .238, 239, 240 Hidrato de Cloral . . . . . . . . . . . . . . . . . . .660 Hidrato de Cloral Enema (FM) . . . . . . . . .660 Hidrato de Cloral Jarabe (FM) . . . . . . . .660 Hidroaltesona® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .346 Hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . .254, 258 Hidrocortisona* . . . . . . . . .52, 304, 306, 342, 343, 346, 758 Hidroxicobalamina . . . . . . . . . . . . .801, 804 Hidroxietilalmidón . . . . . . . . . . . . . .156, 162 Hidroxiurea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .475 Hidroxizina . . . . . . . . . . . . . . . .656, 737, 738 Hierro (III) Óxido . . . . . . . . . . . . . . . .825, 830 Hierro (II) Gluconato* . . . . . . . . . . . . . . . .74 Hierro (III) Gluconato Sódico . . . . . . . . .138 Hierro Sorbitol* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138 Hierro Sulfato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138 Higrotona® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .256 Hioscina Butilbromuro . . . . . . . . . . . .17, 20 Hioscina Hidrobromuro . . . . . . . . . . . . . . .18 Hipromelosa* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770 Hipromelosa + Sodio Cloruro . . . . . . . . .770 Hivid® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .442 Homatropina* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 Huberplex® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .646 Humalog® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y NOMBRES COMERCIALES Humatín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .698 Hyalgan® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .848 Hyason® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .848 Hycamtín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .493 Hydergina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .266 Hydraprés® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240 Hydrea® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .475 Hypnomidate® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .548 I Ibopamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186, 192 Ibuprofeno . . . . . . . . . . . . . . . . .513, 575, 582 Idalprem® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .654 Idarubicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .489 Ideos® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77, 78 Ifosfamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .476 Imagopaque® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .826 Imipenem / Cilastatina . . . . . . . . . . . . . .400 Imipramina . . . . . . . . . . . . . . . .662, 663, 668 Imogam Rabia® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .470 Imurel® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .780, 782 Inacid® DAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .272 Inacid® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .514 Indinavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437, 438 Indometacina . . . . . . . . . .271, 272, 512, 513, 514, 537 Infliximab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .506 Inhibidor de Alfa-1-Proteinasa . . . .743, 746 Inmucyst BCG® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .492 Inmunine Stim® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130 Inmunoglobulina Antirrábica . . . . .469, 470 Inmunoglobulina Anticitomegalovirus . . . . . . . . . . . . . . .458 Inmunoglobulina Equina Antitimocítica . . . . . . . . . .780, 788 Inmunoglobulina de Conejo Antitimocítica . . . . . . .780, 788 Inmunoglobulina Humana Anti- Rh (D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .458 Inmunoglobulina Humana Antihepatitis B . . . . . . . . . . . . . . .464, 456 Inmunoglobulina Humana Antitetánica . . . . . . . . . .460, 462 Inmunoglobulina Humana Inespecífica . . . . . . . . . .455, 456 Insulatard® NPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 Insulina Cinc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 Insulina Humana Regular . . . . . . . . . . . . .62 Insulina Isofánica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 Insulina Lispro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 Insulina Regular/Isofánica . . . . . . . . . . . .62 Interferón Alfa-2b . . . . . . . . . . . . . . .431, 502 Interferón Beta-1a . . . . . . . . . . . . . . . . . .504 Interferón Beta-1b . . . . . . . . . . . . . . . . . .504 Intrón A® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .502 Invirase® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .438 Inyesprín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .576 Iohexol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .825, 826 Iopamidol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .825, 826 Iopamiro® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .826 Iopentol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .825, 826 Iopimax® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .768 Iopromida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .825, 826 Ioversol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .825, 828 Ipecacuana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .802, 807 Ipratropio* . . . . . . . . . . .716, 717, 718, 722, 724 Ipser Europe Pasteur® . . . . . . . . . . . . . . . .820 Irinotecán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .492 Iruxol- Mono® . . . . . . . . . . . . . . . . .296, 297 Isiotech® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .774 Iso Lacer® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236 Iso Lacer Retard® . . . . . . . . . . . . . . . . . .236 Isoflurano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .544, 546 Isoniazida* . . . . . . . . . . . . .422, 423, 426, 428 Isoniazida + Piridoxina . . . . . . . . . . . . . .426 Isoprenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186, 196 Isoproterenol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198 Isosorbida Dinitrato . . . . . . . . . . . . .223, 236 Isosorbida Mononitrato . . . . . . . . . .223, 236 Itraconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .414 J Jarabe Ipecacuana (FM) . . . . . . . . . . . . .802 K Kaletra® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .438 Kefamín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .398 Kefloridina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .392 Ketamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .550, 554 Ketoconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . .292, 414 Ketolar® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .550 Ketorolaco . . . . . . . . . . . . .574, 575, 578, 589 Kidrolase® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .490 Klacid® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .402 Kogenate® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128 ÍND IC E DE P RI NCIP IO S AC T IVO S Y NO MB RES CO MERC I ALE S 871 ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y NOMBRES COMERCIALES Konakión Pediátrico® . . . . . . . . . . . . . . .120 Konakión® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122 Kreón® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55, 56 L Labetalol . . . . . . . . . . . . . .238, 276, 277, 284 Lacto Ringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169 Lactisona® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .306 Lactitol . . . . . . . . . . . . . . . .31, 32, 35, 36, 44 Lactulosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31, 32 Lamictal® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .604 Lamivudina* . . . . .431, 437, 440, 442, 448, 464 Lamotrigina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .592, 604 Lanacordín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188 Largactil® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .626 Lasaín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .582 Lastet® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .484 Lederfolín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142 Legalón Sil® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .818 Lenograstim . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179, 180 Lepirudina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92, 102 Leponex® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .638 Leucomax® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182 Leukerán® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .475 Leustatín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .478 Levodopa* . . . . . . . . . . . . . . . . .612, 613, 616 Levodopa + Carbidopa . . . . . . . . . . .613, 616 Levofloxacina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .418 Levograf® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .832 Levomepromazina . . . . . . . . . . . . . .624, 628 Levothroid® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .354 Levotiroxina . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353, 354 Levulosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168 Lexatín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .646 Lidocaína* . . . . . . .4, 201, 203, 212, 268, 563, 564, 567, 568, 572, 743, 746 Lidocaína + Adrenalina . . . . . . . . . . . . . .572 Lidocaína + Prilocaína . . . . . . . . . . . . . .567 Lidocaína® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212 Limifén® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .556 Limován® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .658 Lindano (FM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .697, 702 Linestrenol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .330 Linitul® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .314 Lioresal® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .534 Lipasa® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55, 56 Lipemol® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154 Litio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .680 872 Lixacol® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51, 52 Loción de Schamberg (FM) . . . . . . .298, 299 Lofton® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .264 Lomper® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .700 Lonitén® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240 Loperamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 Lopid® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152 Lopinavir* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437, 438 Lorazepam . . . . . . . . . . . . . . . . .644, 645, 654 Losartán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252 Lubricante Urológico® . . . . . . . . . . . . . .566 Ludiomil® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662, 668 Luforán® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .374 Luminaletas® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .600 Luminal® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .600 Lyovac Cosmegen® . . . . . . . . . . . . . . . . .486 M Magnesio Cloruro . . . . . . . . . . . . . . . . . .774 Magnesio Lactato . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 Magnesio Sulfato . . . . . . . . . . . . .20, 82, 850 Magnesioboi® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 Manganeso Sulfato* . . . . . . . . . . . . .74, 171 Manidón® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .232 Manidón Retard® . . . . . . . . . . . . . . . . . .232 Manitol . . . . . . . . . . . . . . . .169, 254, 255, 260 Manitol® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .260 Maprotilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662, 668 Masdil® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228 Mastical® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77, 80 Maxalt Max® . . . . . . . . . . . . . . . . . .589, 590 Maxidex® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .758 Maxipime® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .398 Maygace® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .498 Maygace® Altas Dosis . . . . . . . . . . . . .498 Mebendazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . .694, 700 Mebonat® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .362 Medroxiprogesterona* . . . . . . . . . . . . . .760 Medroxiprogesterona + Tetrizolina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .760 Mefoxitín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .394 Megestrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .498 Melabón® Infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . .580 Meleril Retard® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .630 Meleril® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .630 Melfalán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .476 Melfalán® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .476 Melitraceno* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .678 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y NOMBRES COMERCIALES Melitraceno + Flupentixol . . . . . . . . . . .678 Mentol* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .299, 566 Mentol + Fenol + Cinc Óxido . . . . . . . . .299 Meperidina . . . . . . . .574, 575, 585, 586, 589 Mepivacaína . . . . . . . . . . . . . . . . . .563, 570 Mepivacaína® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .570 Merbromina . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310, 312 Mercaptoetano sulfonato . . . . . . . . . . . .732 Mercaptopurina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .479 Mercaptopurina® . . . . . . . . . . . . . . . . . .479 Mercurocromo® . . . . . . . . . . . . . . . . . . .312 Meronem® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .400 Meropenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .400 Mesalazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 Mesna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .494, 731, 732 Mestinón® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .690 Metadona . . . . . . . . . . . . . . . . .574, 575, 586 Metalyse® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176 Metamizol . . . . . . . . .17, 20, 512, 513, 574, 575, 582 Metasedín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .586 Methergín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .326 Metildopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239, 246 Metilergobasina . . . . . . . . . . . . . . . .325, 326 Metilergometrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . .326 Metilprednisolona . . .342, 343, 347, 589, 717 Metimazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .356 Metirapona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .840 Metoclopramida . . . . . . . . . . . .6, 23, 24, 589 Metopirona® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .840 Metoprolol . . . . . . . . . . . . .223, 276, 277, 282 Metotrexato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .480 Metotrexato® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .480 Metoxamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186, 198 Metoxamina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198 Metronidazol . . . . . . . . .7, 319, 320, 420, 694 Metronidazol® EFG . . . . . . . . . . . . . . . . .420 Mexiletina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201, 212 Mexitil® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212 Mezcla Bonaín (FM) . . . . . . . . . . . . . . . . .566 Mezcla Laxantes (FM) . . . . . . . . . . . . .35, 44 Micofenolato de Mofetilo . . . .780, 781, 790 Micoticum® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .414 Micralax® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 Midazolam . . . . . . . . .544, 545, 560, 593, 644 Midazolam Jarabe (FM) . . . . . . . . . . . . . .560 Midazolam® EFG . . . . . . . . . . . . . . . . . . .560 Milrinona . . . . . . . . . . . . . . . . . .186, 187, 192 Minoxidilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239, 240 Minurín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .368 Mirtazapina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662, 676 Mirtecaína* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .518 Misoprostol . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7, 12, 847 Mitomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .489 Mitomycin C® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .489 Mitoxantrona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .490 Mivacrón® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .524 Mivacurio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .521, 524 Mixtard® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 Modecate® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .630 Molgramostim . . . . . . . . . . . . . . . . . .179, 182 Molsidaín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224 Molsidomina . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223, 224 Monotard® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 Mopral® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 Morfina . . . . . . . . . . . . . . . . . . .574, 575, 587 Motilium® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 Movicol® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35, 40 MST Continus® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .587 Mucofluid® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .732 Mucositis Suspensión (FM) . . . . . . . . . . .3, 4 Mupirocina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302 Muromonab CD-3 . . . . . . . . . . . . . . .780, 792 Myambutol® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .426 Mycobacterium Bovis . . . . . . . . . . . . . . .492 Mycostatín Tópico® . . . . . . . . . . . . . . . .292 Mycostatín Vaginal® . . . . . . . . . . . . . . . .320 Mycostatín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Myolastán® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .530 Mysoline® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .606 N Nadroparina . . . . . . . . . . . . . . . . . .90, 91, 98 Nafazolina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .714 Naloxona . . . . . . . . . . . . . . . . . .219, 801, 814 Naloxone® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .814 Naproxeno . . . . . . . . .512, 513, 516, 588, 589 Naproxeno® EFG . . . . . . . . . . . . . . . . . . .516 Naropin Polyamp® . . . . . . . . . . . . . . . . .571 Naropin Polybag® . . . . . . . . . . . . . . . . . .571 Natulán® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .476 Navelbine® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .483 Nelfinavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437, 438 Neomicina* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .314, 714 Neorecormon® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146 Neosidantoína® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .598 Neostigmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . .687, 690 ÍND IC E DE P RI NCIP IO S AC T IVO S Y NO MB RES CO MERC I ALE S 873 ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y NOMBRES COMERCIALES Neostigmina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .690 Neo-Tomizol® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .354 Nerdipina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230 Neupogen® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180 Neurontín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .602 Nevirapina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437, 446 Nicardipina . . . . . . . . . . . . . . . .226, 227, 230 Nicotinamida* . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70, 74 Nifedipina . . . . . . . . . . . . . . . . .226, 227, 230 Nimbex® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .524 Nimodipina . . . . . . . . . . . . . . . .226, 227, 231 Nipent® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .480 Nisoldipina . . . . . . . . . . . . . . . .226, 227, 231 Nistatina . . . . . . . . . . .3, 4, 291, 292, 319, 320 Nitrato de Plata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315 Nitroplast® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234 Nitrofurantoína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .332 Nitrofurazona . . . . . . . . . . . . . . . . . .310, 312 Nitroglicerina* . . . . . . . . .187, 223, 234, 238 Nitroglicerina + Cafeína . . . . . . . . . . . . .234 Nitroprusiato . . . . . . . . . . . . . . . . . .238, 242 Nitroprussiat® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .242 Nitrourean® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .474 Nobecután Spray® . . . . . . . . . . . . . . . . .297 Nolotil® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .582 Nootropil® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .684 Noradrenalina . . . . . . . . . . . . . .186, 187, 194 Noradrenalina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194 Norcurón® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .526 Norepinefrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194 Norfloxacino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .332 Normofenicol® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380 Noroxín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .332 Norvás® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228 Norvir® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .438 Novantrone® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .490 Novoseven® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126 Nuril® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .332 Nutrineal® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170 O Octafluoropropano . . . . . . . . . . . . . .825, 834 Octreótido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .371, 372 Ocuflur® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .774 Ofloxacina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .418 Oftacilox® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .752 Oftalmolosa Cusí Antiedema® . . . . . . . .774 Oftalmolosa Cusí Dexametasona® . . . .758 874 Oftalmolosa Cusí Eritromicina® . . . . . . .754 Oftalmolosa Cusí Gentamicina® . . . . . .754 Oftalmolosa Cusí Hidrocortisona® . . . . .758 Oftalmotrim® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .754 Olanzapina . . . . . . . . . . . . . . . . .264, 625, 640 Oleato de Etanolamina (FM) . . . . . .271, 274 Oligoelementos Adultos Braun (FM) . . . .171 Omapren® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 Omeprazol . . . . . . . . . . . . . . . .6, 7, 8, 77, 847 Omnigraf® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .826 Omnipaque® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .826 Onco Tiotepa® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .477 Ondansetrón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23, 26 Optiray Ultraject® . . . . . . . . . . . . . . . . . .828 Optisol (FM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169 Optisón® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .834 Optovite B12® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 Orbenín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .388 Orfidal® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .654 Orgametril® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .330 Orthoclone OKT3® . . . . . . . . . . . . . . . . . .792 Otosedol® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .776 Oxibuprocaína* . . . . . . . . . . . . . . . .770, 772 Oxibuprocaína + Tetracaína . . . . . . . . . .770 Oxibutinina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .334 Oxitocina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325, 328 P Paclitaxel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .485 Palivizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .431, 450 Palmítico Ácido* . . . . . . . . . . . . . . . . . . .832 Pamidronato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .364 Pancrease® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55, 56 Pancuronio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .521, 526 Panfungol® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .292 Pantomicina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .402 Papaverina (FM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Papaverina* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Paracetamol* . . . . . .513, 574, 575, 580, 588, 589, 801, 847 Paracetamol + Codeína . . . . . . . . . . . . . .580 Parafina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35, 42, 44 Paraformaldehido (FM) . . . . . . . . . . . . . .845 Parametasona . . . . . . . . . . . . . .342, 343, 348 Paramomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . .694, 698 Paraplatín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .491 Parlodel® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .620 Paroxetina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662, 672 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y NOMBRES COMERCIALES PAS Sódico (FM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .424 Pavulón® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .526 Penicilamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . .800, 810 Penicilina G Procaína . . . . . . . . . . .383, 388 Penicilina G Sódica . . . . . . . . . . . . .383, 388 Penicilina V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .383, 388 Penilevel® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .388 Pentacarinat® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .710 Pentamidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .710 Pentosano Polisulfato Sódico* . . . . . . .268 Pentostatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .480 Pentothal® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .554 Pentoxifilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263, 266 Perfenazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .624, 628 Pergolida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .613, 622 Permanganato Potásico (FM) . . . . .311, 313 Permetrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .696, 702 Peróxido de Hidrógeno . . . . . . . . . .311, 312 Persantín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224 Petidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .586 Pharken® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .622 Piketoprofeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .518 Pilocarpina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .763, 764 Pipemídico Ácido . . . . . . . . . . . . . . . . . .332 Piperacilina* . . . . . . . . . . . . . . .383, 384, 386 Piperacilina-Tazobactam . . . . . . . .383, 386 Pipril® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .384 Piracetam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .684 Pirazinamida* . . . . . . . . . . . . . .422, 423, 428 Pirazinamida® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .428 Piridostigmina . . . . . . . . . . . . . . . . .687, 690 Piridoxina* . . . . . . . . .64, 68, 70, 74, 426, 801 Pirimetamina* . . . . . . . . . . . . . . . . . .705, 706 Pirimetamina + Sulfadoxina . . . . . .705, 706 Piroxicam . . . . . . . . . . . . . . . . .512, 513, 516 Plantaben® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Plantago Ovata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Plavix® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110 Plenigraf® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .828 Plenur® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .680 Plurimén® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .622 Pneumo 23® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .466 Polaramine® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .738 Polidocanol . . . . . . . . . . . . . . . . . . .271, 274 Polietilenglicol* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Poliestirenosulfonato Cálcico . . . .801, 804 Poliestirensulfonato Sódico . . . . . .801, 804 Poligelina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156, 160 Polimixina B* . . . . . . . . . .314, 714, 751, 754 Polivitamínico + Minerales . . . . . . . . . . .74 Pomada Óculos Aureomicina® . . . . . . .754 Potasio Citrato* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .334 Potasio Citrato + Cítrico Ácido . . . . . . .334 Potasio Cloruro . . . . . . . . . . . . . . .38, 80, 774 Potasio Fosfato* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84 Potasio Hidróxido . . . . . . . . . . . . . . . . . .776 Potasio Sulfato* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 Potasión® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 Povidona Yodada . . . . . . . . .3, 311, 313, 322 Povidona Yodada® . . . . . . . . . . . . . . . . .313 Pralidoxima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .801, 818 Pravastatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149, 154 Prednisolona (FM) . . . . . . . . . . . . . . . . . .348 Prednisolona* . . . . . .268, 308, 342, 343, 348 Prednisona . . . . . . . . . . . . .196, 342, 343, 348 Prednisona® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .348 Pre-Par® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328 Prepidil Gel® . . . . . . . . . . . . . . . . . .325, 326 Prilocaína* . . . . . . . . . . . . . . . .563, 567, 570 Primaquina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .705, 706 Primaquine® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .706 Primidona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .592, 606 Primperan® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 Prisdal® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662, 670 Procaína* . . . . . . . . . . .82, 382, 388, 776, 850 Procainamida . . . . . . . . . .201, 202, 203, 214 Procarbazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .476 Proctium® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .268 Pro-Efferalgan® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .580 Prograf® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .780, 796 Prolastina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .746 Proleukín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .500 Prometazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . .737, 740 Propacetamol . . . . . . . . . . . . . .574, 575, 580 Propafenona . . . . . . . . . . . . . . .201, 202, 216 Propess® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325, 326 Propifenazona* . . . . . . . . . . . . . . . . . .20, 590 Propiltiouracilo . . . . . . . . . . . . . . . .353, 354 Propiltiouracil® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .354 Propofol . . . . . . . . . . . . . . . . . . .544, 545, 552 Propofol® EFG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .552 Propranolol . . . . . . . .202, 203, 223, 276, 277, 285, 341, 353, 589 Prostaglandina E1 . . . . . . . . . . . . . . . . . .336 Prostaglandina E2 . . . . . . . . . . . . . .325, 326 Protamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134 Protamina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134 Proteasa* . . . . . . . . . . . .55, 56, 297, 437, 438 ÍND IC E DE P RI NCIP IO S AC T IVO S Y NO MB RES CO MERC I ALE S 875 ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y NOMBRES COMERCIALES Prothromplex Inmuno Tim4® . . . . . . . . .132 Protirrelina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .840 Prozac® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662, 670 Pulmicort Infantil® . . . . . . . . . . . . . . . . . .728 Pulmicort Suspensión® . . . . . . . . . . . . . .728 Pulmicort Turbuhaler® . . . . . . . . . . . . . .728 Pulmozyme® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .744 Q Quetiapina . . . . . . . . . . . . . . . . .624, 625, 642 Quinidina . . . . . . . . . . . . . . . . . .201, 202, 216 Quinina Formiato . . . . . . . . . . . . . . .705, 708 Quinina Sulfato (FM) . . . . . . . . . . . . .705, 708 Quinoforme® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .708 R Radialar® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .829 Raltitrexed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .480 Ranitidina . . . . . . . . . . . . . . .6, 7, 10, 77, 196 Rapamicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .781, 794 Rapamune® . . . . . . . . . . . . . . . . . . .780, 794 Rebetol® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .452 Rebif® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .504 Recombinate® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128 Recombivax HB® . . . . . . . . . . . . . . . . . . .466 Refacto® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128 Refludín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102 Regitina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .244 Remicade® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .506 Remifentanilo . . . . . . . . . . . . . . . . . .544, 558 Renitec® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250 Reopro® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 Resincalcio (FM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .804 Resinsodio (FM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .804 Retinol* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64, 66, 295 Retrovir® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .442 Rexer® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662, 676 Rheomacrodex Glucosado® . . . . . . . . . .164 Rheomacrodex Salino® . . . . . . . . . . . . .164 Rhonal® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .576 Ribavirina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .431, 452 Riboflavina* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70, 74 Rifaldín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .428 Rifampicina* . . . . . . . . . . . . . . .422, 423, 428 Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . .428 Rifater® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .428 876 Rigorán® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .418 Rilutek® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .690 Riluzol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .687, 690 Rimactán® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .428 Risperdal® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .642 Risperidona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .624, 642 Ritodrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325, 328 Ritonavir* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437, 438 Ritonavir + Lopinavir . . . . . . . . . . . . . . . .438 Rivotril® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .596 Rizatriptán . . . . . . . . . . . . . . . . .588, 589, 590 Rocaltrol® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 Rocuronio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .521, 526 Rohipnol® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .652 Romilar® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .734 Ropivacaína . . . . . . . . . . . . . . . . . . .563, 571 Rosa de Bengala . . . . . . . . . . . . . . . . . . .772 Rosa de Bengala Tiras Oftálmicas® . . . . . . . . . . . . . . . .772 Rytmonorm® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216 S Sabrilex® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .610 Salazopyrina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51, 52 Salbutamol . . . . . . . . . . . . . . . .717, 718, 720 Salicilato de Dietilamina* . . . . . . . . . . .518 Salicilato de Dietilamina + Mirtecaína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .518 Salicilato de Picolamina . . . . . . . . . . . .518 Salicílico Ácido* . . . . . . . . . . . . . . . . . . .300 Salicílico Ácido + Aceite de Oliva . . . . . . . . . . . . . . . . .300 Salmeterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .718, 720 Sandimmun Neoral® . . . . . . . . . . . .780, 784 Sandimmun® . . . . . . . . . . . . . . . . . .780, 784 Sandostatín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .372 Sanicel® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .319, 322 Saquinavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437, 438 Sarcop® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .702 Scandinibsa® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .570 Seguril® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .256 Selegilina . . . . . . . . . . . . . . . . .612, 613, 622 Seloken® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .282 Seloken Retard® . . . . . . . . . . . . . . . . . . .282 Senósidos A+B . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35, 44 Septrín Forte® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .416 Septrín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .416 Serevent® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .720 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y NOMBRES COMERCIALES Sermorelina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .374 Seroquel® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .642 Sertralina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662, 672 Sevoflurano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .544, 546 Sevorane® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .546 Sevredol® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .587 Sibelium® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230 Silibinina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .800, 818 Silvederma® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302 Simvastatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149, 154 Sinemet Plus® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .616 Sinemet Retard® . . . . . . . . . . . . . . . . . . .618 Sinemet® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .616 Sinogán® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .628 Sintrom® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 Sirdalud® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .532 Sirolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . .780, 781, 794 Skenan® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .587 Sodio Bicarbonato . . . . . . . . . . .38, 169, 172 Sodio Citrato* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 Sodio Citrato + Sodio Laurilsulfoacetato . . . . . . . . . .40 Sodio Cloruro* . . . . .38, 84, 168, 169, 770, 774 Sodio Fosfato* . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38, 40 Sodio Laurilsulfoacetato* . . . . . . . . . . . . .40 Sodio Molibdato* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 Sodio Nitrito* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .845 Sodio Sulfato* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Sodiopen® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .388 Solinitrina Forte® . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234 Solinitrina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234 Soltrim® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .416 Solu-moderín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .347 Solución Cardiopléjica M (FM) . . . . . . . .169 Solución Cardiopléjica® (FM) . . . . . . . .169 Solución de Lugol (FM) . . . . . . . . . .353, 356 Solución Euro-Collins (FM) . . . . . . . . . . .169 Solución Salina Balanceada . . . . . . . . .774 Solusprín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .576 Somatostatina . . . . . . . . . . . . . . . . . .371, 372 Somazina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .682 Somiatón® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .372 Sotalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276, 277, 286 Sotapor® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .286 Sporanox® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .414 Stesolid® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .592, 648 Streptase® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176 Succinilcolina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .522 Sucralfato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6, 7, 12 Suero Antibotulínico A+B . . . . . . . .801, 820 Suero Antiofídico Polivalente . . . .801, 820 Suero Antivíbora . . . . . . . . . . . . . . . . . . .820 Sufortanon® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .810 Sugirán® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263, 264 Sulfacetamida* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .760 Sulfacetamida + Betametasona . . . . . . .760 Sulfadiazina* . . . . . . . . . . . . . .302, 416, 706 Sulfadiazina + Cerio . . . . . . . . . . . . . . . .302 Sulfadiazina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .416 Sulfadoxina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .705, 706 Sulfametoxazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .416 Sulfametoxazol + Trimetoprim . . . . . . . .416 Sulfapiridina* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 Sulfasalazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 Sulfato Cinc (FM) . . . . . . . . . . . . . . . .86, 297 Sulmetín Papaverina® . . . . . . . . . . . . . . .20 Sulmetín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82, 850 Sulpirida . . . . . . . . . . . . . . . .23, 28, 624, 634 Sumial® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .285 Sumial Retard® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .285 Suprane® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .546 Surfactante Pulmonar Porcino . . . .743, 744 Surnox® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .418 Sustiva® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .446 Suxametonio . . . . . . . . . . . . . .521, 522, 545 Svedocaín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .572 Synacthen® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .340 Synagis® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .450 Synalar Nasal® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .714 Synalar Gamma® . . . . . . . . . . . . . . . . . . .306 Syntocinon® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328 Syscor® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231 T T4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .354 Tacrolimus (FK 506) . . . . . . . . .780, 781, 796 Talco estéril (FM) . . . . . . . . . . . . . . .743, 746 Tamoxifeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .498 Tamoxifeno® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .498 Tanagel® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 Tanato de Gelatina* . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 Tanato de Gelatina + Extracto de Opio + Extracto de Belladona . . . . . . . . . . . .48 Tánico Ácido* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315 Tánico Ácido + Alcohol 90º . . . . . . . . . .315 Tantum Tópico® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .518 ÍND IC E DE P RI NCIP IO S AC T IVO S Y NO MB RES CO MERC I ALE S 877 ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y NOMBRES COMERCIALES Tardyferon® . . . . . . . . . . . . . . .137, 138, 145 Targocid® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .408 Tau-Kit® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .842 Tavanic® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .418 Taxol® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .485 Taxotere® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .485 Tazobactam* . . . . . . . . . . . . . . . . . . .383, 386 Tazocel® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386 Tegretol® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .594 Teicoplanina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .408 Tenecteplasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175, 176 Tenipósido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .484 Tenormin® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .278 Teofilina . . . . . . . . . . . . . .716, 717, 718, 726 Teofilina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .726 Terbasmín Solución® . . . . . . . . . . . . . . .722 Terbasmín Turbuhaler® . . . . . . . . . . . . . .722 Terbutalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .718, 722 Termalgín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .580 Tetracaína* . . . . . . . . . . . . . . . .563, 566, 770 Tetracaína® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .566 Tetracaína + Adrenalina . . . . . . . . . . . . .566 Tetraciclina* . . . . . . . . . . .319, 322, 743, 746 Tetraciclina + Lidocaína . . . . . . . . . . . . .746 Tetraciclina 1% (FM) . . . . . . . . . . . . . . . .746 Tetracosáctide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .340 Tetrazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .527, 530 Tetrizolina* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .760 Thalamonal® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .558 Thrombocid® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .268 Tiamazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353, 356 Tiamina . . . . . . . . . . . . . . .64, 68, 70, 74, 801 Ticlopidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107, 112 Tienam® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .400 Tierra de Fuller . . . . . . . . . . . . . . . . .801, 804 Tierra de Fuller® . . . . . . . . . . . . . . . . . . .804 Tietilperazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23, 28 Tiklid® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 Timoglobulina® . . . . . . . . . . . . . . . . .780, 788 Timol* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .268 Timolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .763, 764 Timolol® EFG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .764 Tioguanina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .481 Tioguanina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .481 Tiopental . . . . . . . . . . . . . . . . . .544, 554, 593 Tioridazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .624, 630 Tiotepa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .477 Tirodril® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .356 Tirofibán . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107, 114, 223 878 Tiroxina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .354 Tissucol Duo® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134 Tizanidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .527, 532 Tobra Gobens® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .406 Tobramicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .406 Tocoferol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64, 66 Tofranil Pamoato® . . . . . . . . . . . . . . . . . .668 Tofranil® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662, 668 Tomudex® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .480 Tonopán® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .590 Topotecán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .493 Torecán® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Toxina Botulínica (Tipo A) . . . . . . .527, 528 Toxoide Tetánico . . . . . . . . . . . . . . . . . . .462 Tracrium® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .524 Tramadol . . . . . . . . . . . . . . . . . .574, 575, 584 Trandate® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .284 Tranexámico Ácido . . . . . . . . . . . . .117, 118 Trangorex® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206 Tranxilium® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .646 Trasylol® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118 Treonina* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .314 TRH Prem® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .840 Triamcinolona . . . . . . . . .304, 306, 342, 343, 350, 847 Triamcinolona en Orabase (FM) . . . . . . .306 Triflusal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107, 114 Trigon Depot® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .350 Trihexifenidilo . . . . . . . . . . . . . . . . .613, 614 Trimetoprim* . . . . . . . . . . . . . . .416, 751, 754 Trimetoprim + Polimixina B . . . . . .751, 754 Trinispray® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234 Trizivir® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .442 Tromalyt® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 Tronoxal® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .476 Tropicamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .766 Tryptizol® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662, 664 Tuberculina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .838 Tuberculina PPD® . . . . . . . . . . . . . . . . . .838 Tulgrasum Antibiótico® . . . . . . . . . . . . . .314 Tulgrasum Cicatrizante® . . . . . . . . . . . . .314 U Ultiva® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .558 Ultracaín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .571 Ultravist® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .826 Ultratard® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 Uniket® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236 GU ÍA FARM A COT ER A PÉ UT ICA • C . H. U. J U AN C AN AL EJO ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y NOMBRES COMERCIALES Unilong® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .726 Unitul Antibiótico® . . . . . . . . . . . . . . . . .314 Uralyt-Urato® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .334 Urapidilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238, 244 Urbal® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 Urbasón® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .347 Urea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295 Uromitexán® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .494 Uroquidán® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176 Uroquinasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175, 176 V Vacuna Antihepatitis B . . . . . . . . . . . . . .466 Vacuna Antineumocócica . . . . . . . . . . . .466 Vacuna Antirrábica . . . . . . . . . . . . .469, 470 Vacuna Antirrábica Merieux® . . . . . . . .470 Valproico Ácido . . . . . . . . . . . . . . . .592, 608 Vancomicina . . . . . . . . . . . . . . .408, 751, 754 Vancomicina® EFG . . . . . . . . . . . . . . . . .408 Vandral® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662, 674 Vandral retard® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .674 Varidasa® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176 Varidasa® Tópica . . . . . . . . . . . . . . .296, 297 Vaselina salicilada (FM) . . . . . . . . . . . . .300 Vasoconstrictor Pensa® . . . . . . . . . . . . .714 Vaspit® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .306 Vecuronio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .521, 526 Venlafaxina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662, 674 Venofusín 8,4%® (1 M) . . . . . . . . . .169, 172 Ventolín® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .720 Verapamilo . . . . . .201, 202, 223, 226, 227, 232 Viaspán (Belzer UW) (FM) . . . . . . . . . . . .169 Vibracina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .378 Vibravenosa® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .378 Videx® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .440 Vigabatrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .592, 610 Vinblastina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .482, 486 Vinblastina® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .482 Vincristina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .482 Vincristina® EFG . . . . . . . . . . . . . . . . . . .482 Vindesina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .483 Vinorelbina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .483 Violeta de Genciana 2/1.000 (FM) . . .311, 313 Viracept® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .438 Viramune® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .446 Vistide® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .432 Vitamina A . . . . . . . . . . . . . . . . .64, 65, 66, 74 Vitamina B1 . . . . . . . . . . . . . . . .64, 65, 68, 70 Vitamina B1 + B6 + B12 . . . . . . . . .64, 65, 70 Vitamina B12 . . . . . . . . . . . . . . . . . .64, 65, 68 Vitamina B6 . . . . . . . . . . . . . . . .64, 65, 68, 70 Vitamina C* . . . . . . . . . . . . . . . .64, 65, 66, 74 Vitamina C® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 Vitamina D . . . . . . . . . . . . .64, 65, 72, 74, 359 Vitamina D3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 Vitamina D3® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 Vitamina E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64, 65, 66 Vitamina K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120 Voltarén® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .514 Vumón® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .484 X Xilonibsa Aerosol® . . . . . . . . . . . . . . . . .564 Xilonibsa® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .572 X-Prep® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 Xylocaína Gel Acordeón® . . . . . . . . . . .564 Y Yectofer® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137, 138 Yodo* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .356 Yodo + Yoduro Potásico . . . . . . . . . . . . .356 Z Zalcitabina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437, 442 Zanosar® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .489 Zantac® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 Zavedos® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .489 Zeffix® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .448 Zerit® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .440 Ziagen® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .440 Zidovudina* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437, 442 Zidovudina + Lamivudina . . . . . . . . . . . .442 Zidovudina + Lamivudina + Abacavir . . .442 Zinnat® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .394 Zocor® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154 Zofrán® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 Zoladex® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .496 Zopiclona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .658 Zovirax® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .432 Zuclopentixol . . . . . . . . . . . . . . . . . .624, 636 Zyprexa® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .640 Zyrtec® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .740 ÍND IC E DE P RI NCIP IOS AC T IVO S Y NO MB RES CO MERC IA LES 879 COMPLEXO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO JUAN CANALEJO Comisión de farmacia y terapéutica