BERCK 2011 VINOT NEUROPATHIE ETHYLIQUE (1)

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINÉSITHÉRAPIE - BERCK-SUR-MER - ANCIEN SPORTIF DE HAUT NIVEAU ATTEINT D’UNE NEUROPATHIE PÉRIPHÉRIQUE D’ORIGINE ÉTHYLIQUE Former high-level athlete suffering from peripheral neuropathy of alcoholic origin Étude d’un cas clinique effectuée dans le service du Dr TRONCHET à l’hôpital Maritime de Berck sur Mer Période de stage : du 30 août au 08 octobre 2010 Encadrement MK : Mme DELMOTTE Directeur de mémoire : Mme DELMOTTE Alexandre VINOT D.E. Session 2011 SOMMAIRE RÉSUMÉ I BILAN ......................................................................................................................................................... 1 I.1 ANAMNÈSE ET DOSSIER MÉDICAL ........................................................................................................... 1 I.2 BILAN MORPHO-STATIQUE ....................................................................................................................... 2 I.3 BILAN ALGIQUE ........................................................................................................................................ 2 I.4 BILAN CUTANÉ, TROPHIQUE ET CIRCULATOIRE ........................................................................................ 2 I.5 BILAN SENSITIF ........................................................................................................................................ 3 I.6 BILAN ARTICULAIRE ................................................................................................................................. 3 I.7 BILAN MUSCULAIRE ................................................................................................................................. 3 I.8 BILAN DES GRANDES FONCTIONS ............................................................................................................. 4 I.9 BILAN FONCTIONNEL................................................................................................................................ 4 I.10 AUTRES INTERVENANTS ........................................................................................................................... 5 II DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE ET OBJECTIFS ..................................................................... 6 II.1 DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE ............................................................................................................. 6 II.2 OBJECTIFS ................................................................................................................................................ 6 II.3 PRINCIPES ET PRÉCAUTIONS ..................................................................................................................... 7 III TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPIQUE ................................................................................................. 8 III.1 LUTTER CONTRE LES DOULEURS ET ENTRETIEN ORTHOPÉDIQUE .............................................................. 8 III.1.1 Douleurs abdominales............................................................................................................... 8 III.1.2 Douleurs et raideur articulaire de la cheville gauche .............................................................. 8 III.1.3 Réduction du flexum de genou droit. ......................................................................................... 9 III.1.4 Entretien global des membres inférieurs. .................................................................................11 III.2 RENFORCEMENT DU TRONC ET DES MEMBRES INFÉRIEURS ......................................................................12 III.2.1 Le tronc ....................................................................................................................................12 III.2.2 Les membres inférieurs ............................................................................................................12 III.3 ACQUISITION DE LA STATION DEBOUT ET DE LA MARCHE........................................................................15 III.3.1 Verticalisation et équilibre .......................................................................................................15 III.3.2 Équilibre et Marche en balnéothérapie : travail en ateliers ...................................................16 III.4 ATHLÉTISATION DES MEMBRES SUPÉRIEURS ET REPRISE DU SPORT .........................................................18 IV III.4.1 Programme de musculation des membres supérieurs (annexe 9) ............................................18 III.4.2 Reprise du sport : le basket-fauteuil.........................................................................................20 DISCUSSION ............................................................................................................................................21 IV.1 RÉSUMÉS .................................................................................................................................................21 IV.2 RÉFLEXION PERSONNELLE .......................................................................................................................24 CONCLUSION ...................................................................................................................................................28 BIBLIOGRAPHIE ANNEXES RÉSUMÉ Monsieur Z, animateur de centre de vacances et ancien sportif de haut niveau est atteint d’une neuropathie périphérique d’origine éthylique. Il a été hospitalisé en réanimation à l’hôpital Louis Mourier (Ile de France) du 08/06/10 au 17/06/2010 et a été admis à l’hôpital Maritime le 30/07/10 en service de soins de suite et de réadaptation. Une neuropathie périphérique est une atteinte des nerfs périphériques. L’atteinte est bilatérale, symétrique. Les symptômes sont principalement moteurs et sensitifs [1,2]. La synthèse des bilans du 31/08/10 met en évidence des douleurs abdominales, un flexum du genou droit évalué à 15° en actif et 5° en passif, une diminution de la dorsi-flexion de la cheville gauche de 10°, un déficit global des membres inférieurs (prédominant en proximal) et du tronc, une position debout difficile à tenir seul, une marche impossible et un déconditionnement à l’effort. La problématique est la suivante : Le sevrage éthylique n’étant pas respecté, quelle est la rééducation la plus appropriée ? Et une réelle évolution est-elle possible ? Les objectifs thérapeutiques sont de lutter contre le flexum et la raideur de la dorsi-flexion de cheville gauche, de renforcer les membres inférieurs et le tronc pour permettre la position debout en équilibre et à plus long terme la marche. De plus l’autonomie du patient doit être augmentée, le déconditionnement à l’effort diminué, pour cela la musculation des membres supérieurs et la reprise du sport (en fauteuil) doivent être commencées. La balnéothérapie est un moyen utilisé pour remettre en confiance M.Z pour permettre la marche, pour augmenter la capacité à l’effort et pour « s’évader » disait le patient. Au fil des séances la motivation de M.Z a diminué, les absences se sont répétées, le travail de deuil du handicap et la solitude ont compliqué la prise en charge. En effet le patient ayant une forte dépendance à l’alcool, au tabac et à d’autres substances illicites (cannabis et héroïne) la rééducation a été difficile car le sevrage n’était pas respecté. Seules les séances de musculation, de sport et de balnéothérapie étaient primordiales pour « la survie ». L’écoute, la communication et la compréhension de cette maladie ont été indispensables pour que la rééducation se déroule le mieux possible pour le patient et pour le kinésithérapeute. Le bilan final effectué deux jours avant mon départ a montré : une augmentation de la force musculaire, une marche correcte et un équilibre bipodal acquis en balnéothérapie dans le bassin de marche, un équilibre bipodal acquis seul dans les barres parallèles à 60% du poids du corps et l’apprentissage du basket en fauteuil associé à une musculation des membres supérieurs. Cependant le dernier jour de la prise en charge, l’équipe médicale en accord avec l’administration a décidé d’exclure M.Z pour plusieurs raisons : prise excessive d’alcool, consommation de tabac dans la chambre et menace de tentative de suicide. Il a été confié à sa famille. Mots clés : addiction, assiduité, balnéothérapie, kinésithérapie, marche, neuropathie périphérique, sport, verticalisation Keys words : addiction, attendance, balnéothérapie, physiotherapy, walk, peripheral neuropathy, sport, verticalization I BILAN I.1 Anamnèse et Dossier Médical Anamnèse : Monsieur Z âgé de 44ans, mesure 1m78 pour 70kg. Cet animateur de centre de vacances est célibataire, a un fils et vit en région parisienne dans un appartement au premier étage avec ascenseur. Il pratiquait la boxe française (compétition et formation des plus jeunes) et le cyclisme (sortie de 15km tous les weekends). Histoire de la maladie : Monsieur Z est atteint d’une neuropathie périphérique (d’origine éthylique) touchant les membres inférieurs (prédominant en proximal) et le système vésicosphinctérien. Monsieur Z. s’occupait de sa mère présentant des séquelles d’un accident vasculaire cérébral qui a eu lieu deux ans auparavant. Il a été hospitalisé en réanimation à l’hôpital Louis Mourier du 08/06/10 au 17/06/2010 ; le patient a été retrouvé à son domicile avec constatation de perte d’urine et de selle, vomissements et hypotonie entrainant l’incapacité de se relever. A l’arrivée en réanimation, un diagnostic de coma fébrile a été établi consécutif à une prise d’alcool modérée et de drogue. Suite aux examens complémentaires et à l’interrogatoire, les déficits moteurs remonteraient à 1 an. Il est arrivé le 30/07/10 à l’hôpital Maritime dans le service de soins de suite et de réadaptation et la prise en charge a commencé le 30/08/10. Antécédents médico-chirurgicaux :  Éthylisme chronique depuis 2 ans (500 g /jour) [3]  Toxicomanie à l’héroïne occasionnelle (1 prise / mois)  Tabagisme actif (5 Paquet- Année)  Hépatite virale C non traitée  Diabète Non Insulino-Dépendant (DNID)  Épisode d’insuffisance rénale aigue en 2008  Syndrome de neuroleptique en 2009 avec épuration intra-rénale  Prothèse de hanche gauche en 2009 Traitements médicamenteux : (annexe 1) -1- Projet du patient : retour à domicile lorsque la marche avec une canne sera acquise et à long terme reprise de son travail puis du sport. I.2 Bilan Morpho-statique En position debout, effectuée seulement dans les barres parallèles, le patient présente un flexum de genou et un flexum de hanche tous deux bilatéraux, un enroulement du tronc et le regard de M.Z est dirigé vers ses pieds. En position assise, de profil, le patient présente une légère attitude en cyphose. Les appuis sont bien répartis. En décubitus dorsal, nous observons une rotation latérale du membre inférieur droit. Les pieds sont plats. Les moignons d’épaules ne touchent pas la table. I.3 Bilan algique Spontanément le patient ressent des douleurs au niveau abdominal cotées à 6/10 sur l’échelle visuelle analogique (EVA). Cette douleur est périodique et de type crampes. À la palpation, le patient présente un point douloureux au tiers inférieur du mollet gauche coté à 2/10 sur l’EVA. La douleur est de type contracture musculaire. À la mobilisation, il ressent lors de la dorsi-flexion de la cheville gauche une douleur dans l’articulation cotée à 3/10 sur l’EVA. I.4 Bilan cutané, trophique et circulatoire Cutané : les extrémités sont froides, luisantes et violacées. Les ongles sont striés et cassés (figure1). Cela est le signe d’une altération de la circulation sanguine. Figure 1 : Extrémités des membres inférieurs -2- Trophique : aucun signe d’œdème n’a été détecté ; les signes du Godet et de Stemmer sont négatifs. Circulatoire : un signe de phlébite a été trouvé : cette douleur à la palpation du triceps sural est de type contracture musculaire. Cependant il n’y a pas de rougeurs, pas d’augmentation de température du mollet et le ballant de celui-ci est normal. Nous ne sommes pas en présence de phlébite. I.5 Bilan sensitif Sensibilité subjective : M.Z présente des paresthésies de type fourmillements dans les deux membres inférieurs lorsque la durée assise au fauteuil est trop longue. Elles se manifestent sur le trajet du nerf sciatique. Sensibilité objective : aucun trouble de la sensibilité superficielle : la différence est faite lors du test du Pic-touche et lors de la dissociation chaud-froid. Bonne perception de la douleur. Aucun trouble de la sensibilité profonde. I.6 Bilan articulaire Membres supérieurs : toutes les amplitudes qu’elles soient actives ou passives sont fonctionnelles. Membres inférieurs : les amplitudes passives sont physiologiques cependant en actif les amplitudes sont diminuées par un manque de force global. (cf : testing). M.Z présente un flexum actif de 15° et passif de 5° au genou droit, et une diminution de la dorsi-flexion de cheville gauche de 10° provoquée par une douleur articulaire dans les derniers degrés. I.7 Bilan musculaire Périmétrie des membres inférieurs : l’atteinte étant bilatérale la périmétrie ne va pas être comparative. Celle-ci va être utilisée seulement pour évaluer l’augmentation du volume musculaire (annexe 2). Extensibilité : les ischio-jambiers droits sont hypo-extensibles ; l’angle poplité est de -60°. Motricité réflexe : les réflexes ostéo-tendineux achilléens et quadricipitaux sont absents chez le patient. Les réflexes cutanéo-abdominaux sont présents, et le signe de Babinski est négatif. -3- Motricité volontaire : l’échelle de Daniels et Worthingham est utilisée [4]. Les érecteurs du rachis et les abdominaux sont cotés entre 2 et 3. La cotation des membres inférieurs varie entre 2 et 4 (annexe 3). Contrôle du mouvement : lorsque M.Z effectue un mouvement analytique au niveau du membre inférieur des tremblements apparaissent. Ils sont dus aux troubles éthyliques et à un mauvais contrôle du mouvement qui n’est pas fluide. I.8 Bilan des grandes fonctions Fonction cardio-respiratoire : pas de souffle cardiaque, ni carotidien. Pouls pédieux perçus. Pas de dyspnée ni de BPCO (broncho pneumopathie chronique obstructive). Fonction vésico-sphinctérienne : M.Z ressent la sensation de besoin, les mictions sont automatiques mais quelques fuites subsistent. C’est identique pour les selles. Fonctions digestives : le patient suit un régime diététique (diabète). Le transit est à surveiller. Fonction génito-sexuelle : les érections sont présentes de façon spontanée et volontaire. Fonctions supérieures : aucun problème de communication et de compréhension. Le patient présente des troubles liés au sevrage alcoolique : tremblements, sueurs, difficulté à dormir. M.Z n’est pas systématiquement motivé, cependant il est attentif aux consignes et aux conseils donnés. Il est souriant malgré une humeur versatile. De la tristesse liée à divers problèmes familiaux est perceptible. I.9 Bilan fonctionnel Niveaux d’évolution motrice : ceux-ci sont acquis, cependant ils peuvent être améliorés pour favoriser l’équilibre debout qui n’est pas présent. Equilibre : l’équilibre en position assise, évalué en statique et en dynamique est bon. L’équilibre en position debout est précaire ; il se fait seulement entre les barres parallèles ou à l’aide d’un déambulateur. Spontanément le poids du corps est essentiellement supporté par les bras. En position debout les genoux doivent être verrouillés manuellement par le kinésithérapeute. L’aide d’une deuxième personne est indispensable pour stabiliser M.Z lorsque la consigne qui consiste à transférer le poids de son corps sur les jambes lui est donnée. -4- Déplacement et transferts : avant son accident M.Z se déplaçait en marchant mais cela se compliquait depuis 1 an. Les déplacements se font exclusivement en fauteuil roulant manuel. Les transferts sont faits de manière autonome. Cependant lorsque le patient se met debout une aide extérieure (fauteuil, déambulateur, barres parallèles) est indispensable ; M.Z n’est pas rassuré mais « la verticalisation fait du bien au moral » (annexe 4). Marche : la marche est impossible. Les activités supérieures de la marche non plus. Activités de la vie quotidienne : le questionnaire de la mesure d’indépendance fonctionnelle (MIF) a été fait à l’entrée, pendant le séjour de M.Z et à sa sortie. Il indique une indépendance quasi complète dans les activités de la vie quotidienne. Une amélioration a été constatée pendant son hospitalisation au niveau des fonctions vésico-sphinctériennes, de l’habillage de la partie inférieure et de la toilette. La marche et l’usage des escaliers n’ont pas été comptabilisés dans le test car ils sont impossibles (annexe 5). Le relevé de chute n’est pas acquis sans aides extérieures (aide humaine ou matériel). I.10 Autres intervenants M.Z est pris en charge par une équipe pluridisciplinaire : un médecin neurologue, une équipe de soins, une psychologue, un kinésithérapeute et une équipe d’éducateurs sportifs. Au sein de l’hôpital Maritime, M.Z vient deux fois par jour en thérapie (une séance de musculation le matin puis une séance sur table en fin de matinée), participe à une heure en séance de balnéothérapie dans le bassin de marche 3 fois par semaine et une séance de basketfauteuil hebdomadaire d’une durée de 30 minutes. -5- II DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE ET OBJECTIFS II.1 Diagnostic Kinésithérapique M.Z présente une neuropathie périphérique de type mixte (diabétique et éthylique). La synthèse des différents bilans kinésithérapiques a mis en évidence les éléments suivants : Anomalies de structures :  Douleurs abdominales et au mollet gauche à la palpation et à la dorsi-flexion  Flexum du genou droit  Raideur lors de la dorsi-flexion de la cheville gauche  Déficit global des membres inférieurs et du tronc (coté au testing international) Dysfonctions :  Position debout difficile sans aide extérieure  Marche impossible  Déconditionnement à l’effort Perturbations situationnelles :  Présence au centre de rééducation  Absence de son fils  Loisirs limités et absence de sports  Sevrage difficile, M.Z consomme toujours de l’alcool et des substances illicites II.2 Objectifs Le traitement est ciblé sur la récupération musculaire et l’acquisition de la marche. La rééducation doit être adaptée à l’état du patient, il doit impérativement adhérer au traitement. L’écoute et le dialogue sont indispensables lors de cette prise en charge ainsi qu’un travail personnel du patient. -6- A court terme :  Lutter contre les douleurs abdominales, musculaires et articulaires  Réduire le flexum de genou droit et augmenter la dorsi-flexion de la cheville gauche  Entretenir les amplitudes articulaires et prévenir les rétractions musculaires  Renforcement musculaire du tronc et des membres inférieurs  Acquérir la station debout et la marche en balnéothérapie  Athlétiser les membres supérieurs  Reprise du sport A moyen terme :  Amélioration de l’équilibre debout  Reprise de la marche entre les barres parallèles  Finaliser le renforcement musculaire du tronc et des membres inférieurs  Continuer l’athlétisation des membres supérieurs et les activités sportives A long terme : Reprendre un « train de vie normal » est une priorité. Pour cela une hygiène de vie parfaite, la reprise de la marche, la reprise du travail puis la reprise de sport sont indispensables. « Mon rêve serait de reprendre l’apprentissage de la boxe française à mon fils » dit M.Z. II.3 Principes et Précautions  Ètre à l’écoute du patient, être infra-douloureux et sécuriser le patient  Respecter la fatigabilité du patient en introduisant des temps de repos  Ètre progressif dans nos techniques et ne jamais mettre le patient en échec  Adapter les séances en fonction du moral et de la motivation du patient  Adapter le renforcement musculaire à la cotation du testing  Prendre en compte l’humeur versatile du patient -7- III TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPIQUE III.1 Lutter contre les douleurs et entretien orthopédique III.1.1 Douleurs abdominales Les douleurs abdominales sont présentes au repos et cotées à 6/10 sur l’EVA par le patient. Outre les médicaments administrés par l’équipe médicale, le massage est une technique qui soulage le patient lors de ses crises. Le patient est en décubitus dorsal avec un coussin sous la tête et un coussin au niveau du creux poplité. Nous utiliserons donc le massage abdominal dans sa composante douce (pour ne pas réveiller de douleurs). On peut y associer un traitement conjonctif de la chaine statique antérieure : dans les attitudes enroulées, la sur-programmation leur impose un travail statique permanent et favorise une évolution fibreuse et des douleurs. Le travail conjonctif est donc intéressant. Ce massage se fait avec des traits tirés lents, appuyés et profonds. Associant une mobilisation dans tous les sens de la ligne blanche (annexe 6). III.1.2 Douleurs et raideur articulaire de la cheville gauche Les différentes douleurs d’origine musculaire et articulaire localisées dans la cheville et sur le triceps sural limitent la dorsi-flexion de la cheville gauche. Lorsqu'il se met debout il ressent une « contrainte » dans la cheville. Massage décontracturant : l'objectif est de préparer le muscle à l'étirement, de supprimer les points douloureux. Le patient est dans la même position que pour le massage abdominal cependant le coussin placé sous les genoux est plus volumineux pour augmenter la flexion de genou afin de relâcher le triceps sural. Le massage commence par des effleurages sur la loge postérieure de la jambe, ils sont suivis par des pressions glissées longitudinales suivant le trajet musculaire, des pressions glissées transversales associées à la technique de crochetage. Celle-ci est utilisée sur les jumeaux, sur le tendon achilléen, sur les muscles inverseurs et les fibulaires lors de leur passage au niveau des malléoles. Le massage est global puis il s'intéresse aux points douloureux avec des pressions statiques appuyées, les douleurs doivent céder à la pression. Le massage est associé à des mobilisations globales et analytiques de la cheville allant dans le sens de la récupération de la dorsi-flexion et de la diminution de la douleur. -8- Mobilisations de la cheville : les mobilisations se font de deux manières différentes : celles dites globales plus celles dites analytiques. Les mobilisations globales se font en décubitus dorsal. Un coussin est placé sous le creux poplité pour déverrouiller le genou afin que l’extensibilité des gastrocnémiens n’intervienne pas dans la limitation du mouvement lors de la mobilisation vers la flexion dorsale. Le kinésithérapeute empaume le calcanéus, son avant-bras est situé le long de la voûte plantaire. La contre prise est tibiale. L’exercice consiste à amener le pied et la cheville en flexion dorsale maximale. Il faut répéter plusieurs fois la manœuvre afin de détendre les éléments capsulo-ligamentaires. Les mouvements se font dans les trois plans de l’espace. A la fin de chaque mobilisation globale, nous posturons la cheville dans la résistance maximale pendant une durée allant de deux à dix minutes afin de détendre au mieux les éléments capsulo-ligamentaires. Les mobilisations analytiques s’effectuent entre les surfaces articulaires des os. Elles se font dans la même position qu’auparavant. Ce sont des mobilisations spécifiques de petites amplitudes visant à gagner en mobilité articulaire. Celles-ci se concentrent au niveau du talus, le praticien le postériorise ; au niveau de l’articulation subtalaire par des glissements antérieurs et postérieurs. Ensuite le kinésithérapeute effectue ces mobilisations sur toutes les articulations du pied afin de mobiliser et d’assouplir le médio-pied et l’avant-pied. La cryothérapie : Elle est utilisée pour diminuer les douleurs. Elle est effectuée en fin de séances à l’aide de bains de pieds, ou de poches de glace placées en regard de l’articulation talo-crurale (nous utilisons une poche en jersey pour éviter toutes complications cutanées). III.1.3 Réduction du flexum de genou droit. Pour réduire ce flexum le plan de traitement est le suivant : travail du contenant vers le contenu. Massage des ischio-jambiers et du triceps sural : le patient est en décubitus dorsal avec un coussin sous la tête et un coussin triangulaire sous les genoux. Le massage a pour but de détendre le contenu c’est-à-dire la peau, les muscles et le tissu conjonctif. Les manœuvres sont lentes, appuyées et longitudinales sur le trajet des muscles. -9- Étirement de la chaine postérieure : le patient est en décubitus dorsal strict. Le kinésithérapeute s’assoit sur la table face au patient, la jambe de M.Z est placée sur l’épaule du thérapeute. La contre prise (main droite) se situe sur le fémur gauche pour empêcher une flexion de hanche et la prise (main gauche) se fait sur les orteils et nous effectuons une flexion dorsale de la cheville, une traction et flexion dorsale des orteils (figure 2). Figure 2 : Étirement de la chaine postérieure du membre inférieur droit Mobilisations manuelles passives physiologiques : le patient est en décubitus dorsal, avec un coussin sous la tête et sous les genoux. La position doit être confortable. Le kinésithérapeute est placé à l’aplomb du genou droit. La contre prise est placée sur le fémur, la prise englobe le calcanéus et nous effectuons une extension de genou. Il faut toujours respecter les trois règles décrites par Maitland : observer, écouter, ressentir. Mobilisations manuelles passives accessoires : les mobilisations manuelles passives accessoires sont des mouvements arthro-cinétiques de petites amplitudes. Ces mobilisations sont effectuées dans la résistance du mouvement. Celles-ci sont donc faites a – 5° d’extension. La traction : le patient est en décubitus dorsal, un coussin sous la tête. Par une prise en berceau sur le tibia le kinésithérapeute tracte le tibia dans l’axe de la jambe et en fin d’amplitude il effectue des mouvements de scooping. Le glissement antérieur : la position du patient est la même qu’auparavant. Le kinésithérapeute place sa contre prise sur le fémur et sa prise sur la face postérieure de l’extrémité supérieure du tibia. Il effectue un glissement antérieur suivant l’axe de glissement. Le pivot : la position est la même qu’auparavant. La contre prise est sur le tiers supérieur du tibia et la prise englobe le calcanéus. Le kinésithérapeute effectue un couple de force : la contre prise va vers le bas et la prise vers le haut. - 10 - Renforcement du quadriceps [5] : pour gagner en amplitude active, le quadriceps doit être renforcé. M.Z est en position semi-assise, les membres inférieurs en rectitude. Nous sommes assis sur un tabouret, en regard du genou. Nous demandons à M.Z d’écraser le coussin pour obtenir une co-contraction du quadriceps et des ischio-jambiers puis de décoller le talon de la table. Le patient réalise d’abord des contractions lentes de 15 secondes suivies d’un repos de 15 secondes pendant 10 minutes pour solliciter les fibres à contraction lente puis il effectue des contractions rapides de 10 secondes suivies d’un repos de 10 secondes et cela pendant 5 minutes pour solliciter les fibres à contraction rapide. Pour aider M.Z nous réalisons des stimulations manuelles au niveau de la base de la rotule. La chaîne de rétroposition du genou permet également une mobilisation de la rotule. Le but est de renforcer le quadriceps afin de gagner en amplitude active, et donc obtenir le verrouillage du quadriceps indispensable à la station debout. III.1.4 Entretien global des membres inférieurs. Mobilisations actives aidées : le patient est placé en décubitus dorsal avec un coussin sous la tête. La position doit être confortable. Le praticien englobe le membre inférieur et demande une triple flexion au patient suivi d’une triple extension. Celles-ci sont tout d’abord montrées passivement à M.Z puis réalisées en actif aidé. Ces mobilisations se font en fonction de la cotation du testing international. Nous stoppons tout mouvement lorsque le mouvement est de moindre qualité (présence de tremblements). Étirements musculaires [6] : Étirement du droit fémoral : le patient est en décubitus ventral, un coussin est placée sous les genoux afin d’augmenter la mise en tension du droit fémoral par l’extension de hanche. Nous plaçons la main crâniale sur le sacrum afin d’empêcher l’antéversion du bassin, la main caudale au niveau de la cheville. Nous effectuons une flexion de genou. Étirement des adducteurs : le patient est assis. L’étirement se fera de façon bilatérale. Nous plaçons les deux membres inférieurs en flexion, rotation latérale et abduction avec les deux plantes de pieds en contact : position de double Faber. Nos deux mains sont en contact des épicondyles médiaux et nous exerçons, associées à la respiration des poussées verticales. Étirement du triceps sural et des ischio-jambiers : ceux-ci ont été traités en chaine dans le chapitre : réduction du flexum de genou. - 11 - III.2 Renforcement du tronc et des membres inférieurs III.2.1 Le tronc Les érecteurs du rachis : exercice du ponté pelvien. Le patient est installé en décubitus dorsal, genoux fléchis, pieds à plat sur la table écartés de 50cm. Le thérapeute se place au niveau des genoux pour les stabiliser. Le patient doit décoller les fesses, le bas du dos, pousser sur les pieds et enfoncer la tête dans la table afin d’irradier la force vers les colonnes thoracique et lombaire. Dans un premier temps, le patient a besoin d’une aide pour réaliser le mouvement. Dans un deuxième temps, il n’a besoin que d’une stabilisation au niveau des genoux. A la fin, il réalise l’exercice seul et est capable de résister à de légers déséquilibres. Les abdominaux : ils sont travaillés de manière analytique. Le mode de contraction statique est privilégié. En décubitus dorsal, les genoux fléchis, pieds à plat sur la table, on demande au patient de faire glisser ses mains sur ses cuisses, de décoller les omoplates de la table tout en soufflant et en rentrant le ventre pour recruter le transverse. III.2.2 Les membres inférieurs Utilisation de chaines séries : au niveau du membre inférieur il y a quatre chaines séries globales : l’antérieure, la postérieure, la latérale et la médiale. Voici l’exemple sur la chaine antérieure droite : Les muscles cibles sont : les releveurs de pied, le quadriceps et l’ilio-psoas. Le patient est en décubitus dorsal strict, le kinésithérapeute met une main sur la face dorsale du pied de M.Z et lui demande de relever la pointe de pied. La force du patient va irradier tout le long de sa chaine musculaire antérieure (figure 3). Figure 3 : Utilisation de la chaine série antérieure sur le membre inférieur droit - 12 - De cette manœuvre découle les trois autres : contre prise sur la malléole latérale pour faire travailler la chaine latérale, sur la malléole médiale pour la chaine médiale et sur le calcanéus du pied pour la chaine postérieure. Les résistances étant manuelles elles s’adaptent à tout instant au patient. Utilisation des chaines de Kabat: nous utilisons les diagonales de Kabat [7,8] pour un renforcement musculaire global des membres inférieurs. Le but de ces diagonales de Kabat est de renforcer les muscles faibles en utilisant la contraction et l’irradiation des muscles forts Toutes les diagonales de Kabat sont utilisées, dans les deux sens, avec pivot de hanche, de genou, de cheville ainsi que celles diagonaux-spiralées. Il s’agit d’une technique de facilitation neuro-motrice permettant également une reprogrammation des mouvements nécessaires à la marche. Afin de cibler les muscles les plus déficitaires, deux diagonales sont davantage utilisées : Diagonale 1 : on utilise B vers A. Tableau I : diagonale n°1 de Kabat articulation A B Hanche Flexion /abduction /rotation médiale Extension/adduction/rotation latérale genou extension extension pied éversion inversion Les muscles cibles sont : Psoas-iliaque, Droit fémoral ,TFL, Moyen fessier, Sartorius , Petit fessier ; Quadriceps , Tibial antérieur., Extenseur des orteils, Extenseur du I, 3° Fibulaire, Abducteur du V, IOD, Lombricaux. - 13 - Diagonale 2 : on utilise C vers D. Tableau II : diagonale n°2 de Kabat Articulation C D hanche Flexion/adduction/rotation latérale Extension/abduction /rotation médiale genou extension extension pied Flexion dorsale et varus Flexion plantaire et valgus Les muscles cibles sont : Grand fessier, Moyen fessier, Petit fessier, Ischio-jambiers, Triceps sural, Fibulaires (court et long), Long fléchisseur orteils, IOD, Lombricaux Utilisation des Niveaux d’évolutions motrices : Genoux dressés : nous utilisons l’exercice du hanché-résisté en position genoux dressés. Le praticien est du côté droit pour cibler le moyen fessier du côté gauche. C’est un travail du moyen fessier en mode excentrique en chaine fermée (exercice fonctionnel à visée finale pour la marche). Le kinésithérapeute effectue une translation gauche du bassin et le patient résiste (figure 4). Figure 4 : Exercice du hanché-résisté en position genoux dressés Debout : cet exercice est décrit dans le paragraphe suivant. Les muscles cibles sont les muscles anti-gravifiques ; le quadriceps, les ischio-jambiers, le triceps sural. Ces muscles sont renforcés en chaine-fermée. - 14 - III.3 Acquisition de la station debout et de la marche III.3.1 Verticalisation et équilibre Les verticalisations sur table spécifique sont utilisées deux fois par semaine. Cependant avec l’aide du kinésithérapeute, M.Z effectue des verticalisations plus fonctionnelles. Le patient est assis en bord de table, les pieds posés sur des pèse-personnes avec un déambulateur face à lui. Cet exercice est en trois étapes :  Transfert assis-debout avec l’aide du déambulateur  Sa masse étant de 70kg, le but de l’exercice est de voir apparaitre 35kg sur chaque pèse-personne (la moitié de la totalité du poids du corps)  Transfert debout-assis avec un contrôle excentrique Cet exercice est difficile pour trois raisons :  La peur, c’est pour cela qu’en début de prise en charge deux kinésithérapeutes sont nécessaires  Le défaut de verrouillage des genoux  L’équilibre précaire donc un report de poids quasi-total dans les bras Lorsque le patient se lève, le kinésithérapeute effectue en actif-aidé le verrouillage des genoux, puis la position debout est tenue jusqu’au premier signe de fatigue (figure 5). Figure 5 : Position debout finale avec l’aide au verrouillage des genoux - 15 - Une variante est proposée : on demande au patient d’effectuer des reports de poids alternés sur le membre inférieur gauche puis sur le membre inférieur droit. À la fin de la prise en charge, M.Z tient seul à 80% du poids de son corps. Nous quantifions avec l’aide de pèse-personnes. III.3.2 Équilibre et Marche en balnéothérapie : travail en ateliers M.Z effectue trois séances de balnéothérapie [9,10] d’une heure chacune par semaine. Il est pris en charge par l’équipe à son arrivée, il se met en tenue seul et accède au bassin de marche avec l’aide de l’éducateur sportif. Cette séance est réalisée par un kinésithérapeute qui est avec le patient dans le bassin de marche et surveillé par un maitre-nageur. Le patient est immergé jusqu’aux hanches (annexe 7). La balnéothérapie permet à M.Z de se sentir en sécurité en cas de déséquilibres importants, l’exécution motrice est facilitée par la poussée d’Archimède et la balnéothérapie est un endroit ludique et apaisant (annexe 8). De plus la température de l’eau a un effet apaisant sur les douleurs. Le patient étant fatigable et d’humeur versatile une surveillance est primordiale. Dans le bassin de marche les exercices sont multiples et fractionnés : une période de marche, une période d’équilibre et une période de rodage articulaire. Nous travaillons en ateliers [11]. Période de marche : le patient est debout, il marche avec appuis sur les barres parallèles et le kinésithérapeute est placé devant (celui-ci marche à reculons). Le kinésithérapeute décline toutes les phases de la marche pour qu’elles soient bien effectuées (figure 6). Figure 6 : Période de déambulation dans le bassin de marche - 16 - Période d’équilibre [12] : on demande au patient de tenir avec le moins d’appuis possible au niveau des membres supérieurs, nous travaillons avec des ballons, des frites et des planches (figure 7). Figure 7 : Accessoires utilisés lors des séances de balnéothérapie Période de rodage articulaire : c’est une période de repos, le patient s’installe dos au mur avec des appuis au niveau des mains puis il effectue des mouvements dans l’eau : triple flexion/ triple extension, pédalage, abduction / adduction. Cela permet une alternance de période de rodage articulaire et de repos (figure 8). Figure 8 : Période de repos mêlant des exercices de rodage articulaire - 17 - III.4 Athlétisation des membres supérieurs et reprise du sport III.4.1 Programme de musculation des membres supérieurs (annexe 9) Un programme de musculation [13,14] a été mis en place pour M.Z, les buts sont multiples : athlétiser les membres supérieurs et adhérer au traitement. Répétition maximale : dans une série la charge maximale (l00%) ne peut être réalisée qu’une seule fois, on parle alors de répétition maximale (RM) ou de 1RM. Tableau III : 1RM (kg) au bilan initial puis final 1RM 1RM après 6semaines Dorsaux 30 40 Triceps 50 60 Grand dorsal 70 80 Grand pectoral 35 40 Endurance : efforts répétés de faible intensité : mobiliser une charge légère le plus longtemps possible. Puissance : la puissance est le produit de la vitesse de contraction par la force déployée (5080% de la RM) appelée force-vitesse. C’est un effort dynamique explosif. Force : mobiliser une charge la plus lourde possible pendant une courte durée. Le programme : Lundi et Jeudi : travail en endurance sur les quatre machines. Mardi et Vendredi : travail en force sur les quatre machines. Mercredi : Repos. - 18 - Nous utilisons la méthode Force le Mardi/Vendredi Tableau IV : planning du travail à la force Récupération entre les séries Intensité (% RM) séries répétitions Semaine 1 85 8 2 5 Semaine 2 85 8 3 5 Semaine 3 85 8 4 5 Semaine 4 90 8 2 5 Semaine 5 90 8 3 5 Semaine 6 95 8 4 5 (mn) Nous utilisons la méthode endurance Lundi/Jeudi Tableau V : planning du travail à l’endurance Récupération entre les Intensité (%RM) séries répétitions Semaine 1 30 6 20 90 Semaine 2 30 6 25 90 Semaine 3 30 6 30 90 Semaine 4 30 8 20 90 Semaine 5 30 8 35 90 Semaine 6 30 8 30 90 séries(s) Nous utilisons le temps maximal pour la récupération entre les séries. Cette récupération est de type passive. - 19 - III.4.2 Reprise du sport : le basket-fauteuil La reprise du sport est indispensable lors de la rééducation [15]. En effet M.Z, ancien sportif de haut niveau, a du mal à vivre sans activités physiques. Alors en entente avec le corps médical nous faisons 30 minutes de basket-fauteuil quotidien. La reprise du sport a pour but d’améliorer les fonctions respiratoires, cardiaques et psychologiques de M.Z. Les exercices sont faits en collaboration avec le patient. Notre approche du sport se fait sous trois aspects durant dix minutes chacun :  L’endurance  La vitesse  Le jeu de ballon L’endurance : elle se fait sur une période de 10 minutes. M.Z doit être toujours en mouvement avec son fauteuil, effectuant des demi-tours, des accélérations, des ralentissements, des marches arrière. Tous les déplacements se font de façon aléatoire et changent à chaque coup de sifflet. Le but principal est de ne pas s’arrêter pendant une période donnée. La puissance : elle se fait sur des distances de deux mètres (figure 8), cinq mètres, dix mètres et de vingt mètres. Le temps de repos entre deux phases d’accélérations est d’une minute. Nous faisons des séances de 10 minutes. Le jeu de ballon : il se fait à base de passes (directes ou à rebonds), de dribbles, de shoots et de réceptions (figure 9). Ce jeu a pour but d’améliorer la force, la coordination, le contrôle du mouvement. Figure 8 : Phase de vitesse sur deux mètres Figure 9 : Shoot à deux mains après réception Ces qualités sont indispensables lors de la pratique du basket-fauteuil. - 20 - IV DISCUSSION IV.1 Résumés Article n°1 : Guion D, Le Mener J.Y, Dr Rondel. Prise en charge des patients alcooliques et addictifs en kinésithérapie institutionnelle et libérale (1). Kiné Scientifique, Avril 2005, N°454, 27-38. L’alcoolisme est une conduite pathologique qui recouvre l’ensemble des mésusages de boissons alcoolisées. Une personne qui boit est une personne qui souffre, qui appelle au secours. Elle s’enferme dans des situations difficiles et à risque. Ce sont des personnes qualifiées de « border-line ». Le déni, la peur, le silence, le mépris et la solitude sont des caractéristiques du buveur régulier. La France est un des premiers pays consommateurs au monde, 10% de la population est considérée comme alcoolique. Les signes de dépendance sont flagrants : ils sont somatiques, de sevrages et de tolérance. Les conséquences de l’abus d’alcool sont nombreuses : atteintes hépatiques, atteintes cérébrales, atteintes neurologiques périphériques, problèmes cardio-respiratoire et maladies psychiatriques. La prise en charge kinésithérapique peut se faire à deux moments dans la vie d’un malade : avant une conséquence motrice, psychique ou médicale liée à l’abus d’alcool ou après, lorsque le patient est entré en institution et qu’il présente une pathologie liée à l’alcool ; comme celle de M.Z. La rééducation ne sera donc pas la même. Une prise en charge pluridisciplinaire est indispensable car cette maladie prend de l’ampleur dans notre société et des drames comme le suicide sont souvent la conséquence finale. Article n°2 : Weissland T, Beurey L, Corbillon S, Zerouali J, Dirson L. Séances de circuit training en balnéothérapie. Kiné scientifique, Novembre 2010, N°515, 55-58. L’objectif de ces séances est d’effectuer des exercices sous forme d’ateliers aux buts complémentaires. Ces circuits concernent toutes les pathologies. Cependant ils demandent une tolérance au niveau cardio-respiratoire. Les objectifs peuvent être proprioceptifs, musculaires, relaxants, cardio-respiratoires. Le patient effectue des séries d’actions spécifiques. Ces ateliers ciblent différentes parties du corps. Le circuit-training peut et doit être adapté au patient : à sa pathologie, à son humeur mais surtout à sa forme du moment. Le but est de produire une quantité de travail plus ou moins importante dans un temps donné. - 21 - L’auteur propose deux circuits comprenant huit ateliers : le circuit A qui se concentre sur le tronc et les membres inférieurs et le circuit B qui sera développé dans la suite de l’article. Le fonctionnement est simple : il se décompose en un échauffement d’une dizaine de minutes puis les patients commencent le circuit. L’alternance exercice-repos se fait de la manière suivante : 30s /30s. Ce rapport peut être adapté au patient. Une répétition du circuit entier peut être effectuée. Article n°3 : Weissland T, Beurey L, Corbillon S, Zerouali J, Dirson L. Séances d’équilibration en balnéothérapie. Kiné scientifique, Janvier 2011, N°517, 55-59. Les exercices contribuant à déplacer la projection du centre de gravité à l’extérieur du polygone de sustentation sont indispensables lors de la mise en charge. Ces exercices se font dans la salle de rééducation, dehors ou dans un bassin de balnéothérapie. Celle-ci présente de nombreux avantages comme : le niveau d’immersion et la sécurité du milieu aquatique. Le milieu aquatique est un lieu ludique, les esprits sont libérés et donc apaisés. La rééducation se fait plus facilement. L’objectif de ces exercices est d’améliorer l’équilibre de la personne handicapée. Les situations proposées vont induire des variations sur les différentes entrées sensorielles. Elles vont permettent un travail de rééquilibration, un travail effectué par des mouvements volontaires ou automatiques. Les dix situations proposées peuvent être modifiées ou adaptées. Elles sont classées en différents niveaux de difficultés, s’effectuent en binôme ou en individuel, et nécessite du matériel (planches, frites, ballons…). Le kinésithérapeute doit toujours être attentif à l’état du patient. Toutes les situations sont entrecoupées de moments de détente et de relâchement. - 22 - Article n°4 : Piera JB, Pailler D, Druvert JC. Handicap et sports. Encyclopédie médicochirurgicale, 2002, 26-200-A-10. Le sport, pour les personnes handicapées, est un moyen de reconstruction, d’espoir et d’apaisement. Faire du sport pour un handicapé ne doit plus être considéré comme exceptionnel. Il se présente sous de nombreux aspects, en équipe ou en individuel, en loisir ou avec un objectif de compétition, ou tout simplement pour faire comme les autres et ne pas paraitre différent. La pratique sportive permet une meilleure forme physique, psychologique et permet une réinsertion sociale. Tous les handicapés peuvent pratiquer une discipline sportive, alors une question se pose : pourquoi ne le font-il pas tous ? Est-ce les plus entreprenants qui s’engagent ? Est-ce ceux qui ont déjà pratiqué un sport ? Il y a des sports phares pour chaque pathologie, des sports individuels ou collectifs, des sports à sensations fortes (ski alpin, voile, escalade). Tous peuvent être pratiqués en loisir ou en compétition. Une classification dans chaque sport est indispensable pour harmoniser les chances. Ainsi des personnes dites valides font souvent partie d’équipes handisports. Le basket-fauteuil est le porte-drapeau de l’handisport. Cependant il y a des contre-indications à la pratique de certaines activités: les escarres, les troubles cardio-respiratoires, les infections… Il est rare de ne pas pouvoir proposer une activité sportive à un patient. Le sport doit toujours avoir une ligne de conduite menant vers le plaisir, l’estime et le dépassement de soi. Il ne faut jamais provoquer un sur-handicap. Tous les auteurs plaident pour une augmentation de la rééducation par le sport (plus de personnel spécialisé, plus de moyens matériels), pour l’ouverture de clubs, pour la médiatisation plus fréquente. Tout le personnel de santé doit être informé des bénéfices qu’apporte le sport aux personnes handicapées ; il deviendra alors vecteur de ces informations auprès des malades. - 23 - IV.2 Réflexion personnelle L’alcoolisme doit être considéré comme une maladie à part entière. Le suivi de cette pathologie n’est pas facile. Le sevrage de M.Z n’étant pas respecté la rééducation a été difficile. L’impossibilité pour le personnel soignant de gérer sevrage et rééducation a été problématique. Durant la première semaine M.Z ne venait pas à toutes les séances. Quelle est la rééducation la plus adaptée pour une personne alcoolique ? Faut-il se concentrer sur le sevrage ou sur la rééducation ? Quels ont été les réels moyens utilisés par les thérapeutes pour essayer de pallier aux deux problèmes de M.Z : l’alcoolisme et le tableau de paraparésie ? Lors de ma première rencontre avec M.Z le thème du sport a été évoqué. En effet connaissant son dossier médical, je savais que M.Z était un ancien sportif de haut niveau : vice-champion de France de boxe française. Avant l’accident de sa mère, il pratiquait toujours la boxe et effectuait des sorties à vélos. Au fil de la première semaine de rééducation je me suis aperçu que M.Z buvait toujours : conduite ébrieuse avec son fauteuil roulant, haleine alcoolisée, humeur versatile et comportement parfois agressif. De ce fait la rééducation était difficile : absences répétées, désintérêt pour le traitement proposé et ennui. Le traitement conventionnel, sur table, a vite été ennuyeux et inefficace pour les deux partis. De ce fait nous avons décidé d’insérer au fil des séances une composante sportive et ludique. Celle-ci prit de plus en plus de place dans le traitement sans que soient délaissés le travail de renforcement musculaire, l’entretien orthopédique et la lutte contre les douleurs. La rééducation traitant directement les symptômes de la neuropathie périphérique et n’étant pas adaptée nous avons choisi d’aborder le problème différemment : comment rendre la rééducation à la fois efficace, motivante et indispensable aux yeux de M.Z ? Un dialogue s’est mis en place, une volonté de recommencer à zéro est apparue et nous avons décidé de nous faire confiance, alors nous avons inséré des séances sportives. De plus, M.Z lucide avait changé d’objectif : il voulait reprendre le sport, peu en importait la façon. Nous avons donc programmé des séances de musculation, de balnéothérapie puis de basket-fauteuil. Les séances d’athlétisation étaient parfaitement en adéquation avec le passé sportif de M.Z. Il avait déjà pratiqué cette activité (préparation à la compétition) et il aimait cela. La progression était visible, il se sentait mieux, plus fort, plus endurant et lors de ces séances, qui étaient matinales il n’y eut plus aucune absence. - 24 - La balnéothérapie fut un moyen très efficace dans cette rééducation. C’est un endroit ludique, apaisant et sécuritaire. La première séance a été difficile car se mettre en maillot de bain devant l’ensemble de l’équipe d’éducateurs physiques, d’autres patients et moi-même a été une étape compliquée. Celle-ci franchie, les premières paroles de M.Z sont allées dans le sens du soulagement et du bien-être. L’éventualité qu’il ne revienne pas étant plausible nous avons consacré la première séance à la marche: 30 minutes, 60% du poids du corps, 2 allers- retours et 30 mètres plus loin M.Z était « heureux ». Ce fut une première victoire pour l’équipe de rééducation. Ensuite nous avons instauré au fil des séances un circuit training. Celui-ci mêlait une période de marche, une période d’équilibre, une période de renforcement musculaire pour les membres inférieurs, une période ludique et une période de musculation des membres supérieurs. Entre chaque atelier une période de repos était respectée. Entre chaque session une période de détente musculaire et de rodage articulaire était indispensable. Puis nous recommencions le circuit training. Nous le faisions 3 ou 4 fois selon la forme de M.Z. Chaque atelier a été modifié, adapté : cela a permis de nombreuses variantes sans perdre les objectifs de vue. Ces objectifs sont multiples :  Bien être, confiance en soi, amélioration du schéma corporel  Ludique  Renforcement des membres inférieurs  Athlétisation des membres supérieurs  Mise en charge à 60% du poids du corps  Équilibration et marche dans un milieu sécurisé  Amélioration du fonctionnement cardio-respiratoire  Amélioration psychique M.Z. se sentait mieux, il aimait venir aux séances. Cependant plusieurs fois nous avons suspecté une ébriété, alors en accord avec les médecins l’accès à la balnéothérapie lui a été interdit. Même si celle-ci a amélioré la rééducation, la relation soignant-soigné, l’état moteur, psychologique et l’état général de M.Z les travers de l’alcool étaient toujours présents. - 25 - M.Z buvait moins mais buvait toujours. M.Z, le professeur d’éducation physique et moimême avons eu une discussion lors d’un début de séance ; le patient nous disait qu’on faisait des efforts, qu’on avait introduit le sport ce qui était une excellent idée mais qu’il buvait toujours et qu’il s’en excusait. En parallèle, nous avons, en collaboration avec un professeur APA (activités physiques adaptées), commencé l’apprentissage du basket-fauteuil. Le sport est un excellent moyen de rebondir. Au vu du passé sportif de M.Z l’apprentissage d’un sport était indispensable. Le choix de ce sport est venu du fait qu’il est le plus facile à apprendre et à pratiquer dans un centre de rééducation. Le sport est accessible aux personnes handicapées et cela M.Z l’a compris et a tout de suite accepté d’apprendre le basket-fauteuil. Nous avons donc travaillé l’endurance, la puissance et le jeu de ballon. Nous avons eu beaucoup de bénéfices : gain en souplesse, en coordination gestuelle et en force. Cela a permis d’atteindre les objectifs d’assiduité, de développement des facultés cardio-respiratoires et de reprise du sport. Au fil des séances M.Z nous parlait de la boxe française, de ses exploits, de son fils qui pratiquait aussi la boxe. Les bienfaits psychologiques étaient les plus flagrants. La rééducation a été modifiée pour obtenir une meilleure adhésion au traitement lorsque l’on a constaté que M.Z buvait toujours. Cela a été très bénéfique car nous avons pu travailler sur table plus facilement. En effet même si cette séance ne lui plaisait pas, il savait que la suite de la journée de rééducation lui conviendrait. De nets progrès ont été réalisés. La cotation des muscles des membres inférieurs a nettement augmenté, nous avons améliorés les facultés cardio-respiratoires, et M.Z a repris le sport. Tout cela a apporté une grande satisfaction. Cependant, les efforts conjoints n’ont pas pu empêcher M.Z de continuer à boire. Moins régulièrement car il adhérait à la rééducation et qu’un pacte avait été formulé, mais il buvait et plusieurs séances lui ont été supprimées. De plus des excès étaient faits dans le service, principalement le weekend : tabac dans la chambre, prise excessive d’alcool et tentative de suicide (2 jours avant son exclusion). - 26 - Suite à ces évènements, le conseil de l’établissement a pris la décision de confier M.Z à sa famille. Ce conseil a eu lieu Jeudi 7 octobre. Vendredi 8 octobre ne voyant pas M.Z, je me suis renseigné et j’ai appris qu’il était parti le matin même. Ce fut un échec dans la rééducation. Aucun kinésithérapeute n’a participé à cette réunion, ne pouvant pas rapporter les efforts et les progrès effectués par M.Z. De plus un renvoi vers sa famille était peut être inadéquate du fait des efforts de M.Z. Une réorientation vers une structure spécialisée aurait peut-être été plus adaptée. Durant de cette période de stage, satisfaction et déception sont rentrées en collision. Satisfaction d’avoir réussi à améliorer et à adapter la rééducation, déception de n’avoir pu participer au conseil. - 27 - CONCLUSION La neuropathie périphérique de type éthylique nécessite une rééducation adaptée et personnalisée. Cette rééducation est difficile à mettre en place, en effet le patient doit adhérer au traitement et des difficultés sont souvent rencontrées. Il est donc important d’objectiver nos résultats et de remettre en cause notre rééducation chaque jour de notre prise en charge. Le bilan réalisé en fin de stage a montré une amélioration à deux vitesses. D’une part, nous avons une nette augmentation de la cotation au testing des muscles du tronc et des membres inférieurs. L’équilibre bipodal a été quasiment acquis entre les barres parallèles et la balnéothérapie a été bénéfique : la marche et l’équilibre bipodal sont acquis à 60% du poids du corps. M.Z était fidèle aux séances. Il se sentait mieux « psychologiquement ». L’initiation au basket fauteuil est une réelle réussite. D’autre part, ces résultats auraient dû permettre une mise en charge plus rapide, et une déambulation. Cependant le sevrage étant très difficile, de nombreux troubles éthyliques ont perturbé la rééducation. Le patient étant souvent absent et d’humeur versatile, la rééducation a été ralentie de façon considérable et les objectifs définis en début de prise en charge étaient difficilement atteignables. La prise en charge a donc été adaptée au jour le jour, insistant le plus souvent sur une rééducation ludique et sportive, en fixant des objectifs quotidiens. L’écoute, la communication et la bonne humeur ont été des facteurs primordiaux pour que M.Z adhère au traitement et qu’il se sente le mieux possible. Deux jours avant mon départ, une décision administrative a été prise après plusieurs avertissements : M.Z a été exclu de l’hôpital Maritime pour fautes graves et répétées. M.Z a été confié à sa famille. Essayant de prendre contact par la suite avec M.Z il n’a jamais voulu me répondre. Cependant son frère m’expliqua qu’il cherchait un centre spécialisé dans le sevrage alcoolique. A ce jour le numéro de téléphone ne répond plus. - 28 - BIBLIOGRAPHIE 1. Petiot S, Kotzki N, Perney P. Handicap moteur et addiction à l'alcool. 2. De Recondo J, Principaux syndromes neurologiques, 2eme édition, 95-97. 3. Guion D, Le Mener J.Y, Dr Rondel. Prise en charge des patients alcooliques et addictifs en kinésithérapie institutionnelle et libérale (1). Kiné Scientifique, Avril 2005, N°454, 27-38. 4. Hislop H, Montgomery J. Le bilan musculaire de Daniels et Worthingham. Paris, Masson, 7ème édition, 2006. 5. Sicard F, Caillat-Miousse J-L, Gaio G, Chevrier E. Recrutement du quadriceps. Kiné scientifique, 2009, n°502, 31-5. 6. Geoffroy C., Guide pratique des étirements. Ed. C. Geoffroy, 5ème édition, 2008. 7. Viel E. La méthode Kabat. Paris, 3ème édition. 8. Fraudet J. Apprentissage des diagonales de Kabat. Kiné Scientifique, février 2007, n°474. 9. Kemoun G, Watelain E, Carette P. Hydrokinésithérapie. Encyclopédie médicochirurgicale. 2006, 26-140-A-10. 10. Esnault M. Rééducation dans l’eau : étirements et renforcement musculaires et du tronc. Ed Masson, Avril 91. - 29 - 11. Weissland T, Beurey L, Corbillon S, Zerouali J, Dirson L. Séances de circuit training en balnéothérapie. Kiné scientifique, Novembre 2010, N°515, 55-58. 12. Weissland T, Beurey L, Corbillon S, Zerouali J, Dirson L. Séances d’équilibration en balnéothérapie. Kiné scientifique, Janvier 2011, N°517, 55-59. 13. Deslandes R., Gain H, Hervé JM. , Hignet R. Principes du renforcement musculaire : applications chez le sportif. Encyclopédie médico-chirurgicale, 2003, 26-055-A-10. 14. Geoffroy C., Coachez votre corps. Ed. C. Geoffroy, 2010. 15. Piera JB, Pailler D, Druvert JC. Handicap et sports. Encyclopédie médicochirurgicale, 2002, 26-200-A-10. - 30 - ANNEXES ANNEXE 1 Traitement médicamenteux ANNEXE 2 Périmètrie des membres inférieurs Gauche 31/08/10 droit 06/10/10 31/08/10 52 + 20 cm sus 50 rotulien 52 51 +2 +1 47 + 10 cm sus 46 rotulien 48 46 +1 +2 45 Sus rotulien Sous rotulien 44 46 44 +1 +2 38 41 38 -10 cm sous 06/10/10 40 = +1 36 36 34 36 rotulien +2 = -20 cm sous 34 35 32 rotulien 33 +2 Les valeurs sont en centimètres +2 ANNEXE 3 Testing des membres inférieurs et du tronc gauche droit 31/08/10 06/10/10 31/08/10 06/10/10 Grands droits 2 3 2 3 Obliques interne 2 3 2 3 Obliques externes 2 3 2 3 Transverses 2 3 2 3 Carré des lombes 2 3 2 3 Extenseurs du tronc 2 3 2 3 Ilio-psoas 2 3 2 3 Grand fessier 2 3 2 3 Moyen fessier 2 2 2 2 Adducteurs 3 4 3 4 4 3 4 Tronc Gracile Hanche Genou Pelvi- trochantériens 3 3 2 3 Petit fessier 3 3 2 3 Sartorius 2 3 2 3 TFL 2 2 2 2 Quadriceps 2 3 2 3 Biceps fémoral 3 4 3 4 Semi-tendineux 3 4 3 3 Semi-membraneux 3 4 4 4 Triceps sural 2 3 2 3 Tibial antérieur 3 4 3 4 Long extenseur du I 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 Tibial postérieur 2 3 2 3 Cheville Long fléchisseur du I 2 3 2 3 et Pied Long fléchisseur des 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 Long fibulaire 3 3 3 3 Court fibulaire 3 3 3 3 Interosseux et Lombicaux 3 3 3 3 Long extenseur des orteils Court extenseur des orteils orteils Court fléchisseur du I Court fléchisseur des orteils Cotation international selon Daniels et Worthingham Score 0 : pas de contraction palpable Score 1 : contraction palpable sans mouvement Score 2 : mouvement dans toute l’amplitude sans pesanteur Score 3 : mouvement dans toute l’amplitude contre pesanteur Score 4 : mouvement dans toute l’amplitude contre pesanteur avec une légère résistance Score 5 : mouvement normal ANNEXE 4 Effets de la verticalisation La circulation sanguine : évite la stase veineuse et les troubles thrombo-vasculaires. La fonction cardiaque : elle a un effet sur le rythme cardiaque et la tension artérielle. Le cœur est un muscle, et comme tout muscle, il s’atrophie s’il n’est pas sollicité. L’augmentation de la fréquence cardiaque lors de la verticalisation lutte à la fois contre les troubles liés à l’atrophie (responsable de troubles du rythme et de conduction) et contre les troubles orthostatiques. En effet la verticalisation permet une meilleure adaptabilité du cœur à la position verticale. Ce phénomène est très important car il évite ou limite la survenue de troubles orthostatiques lors des sollicitations faites par en service de kinésithérapie ou dans les services. Dans certains cas favorables où la reprise de la marche pourra être envisagée, la verticalisation aura permis d’obtenir une bonne adaptabilité du cœur, pour favoriser une progression non ralentie par les troubles orthostatiques La fonction respiratoire : facilite l’action du diaphragme et évite l’encombrement bronchique. La fonction intestinale : maintien du péristaltisme qui retarde la constipation. La fonction urinaire : empêche l’élimination urinaire du calcium et du phosphore et évite la stase et les infections. Autres effets :  retarde l’ostéoporose  retarde la fonte musculaire (amyotrophie)  stimule les récepteurs articulaires, musculaires, et cutanés à la pression (Paccini)  retarde les problèmes cutanés par changement des appuis  effets psychologiques positifs (meilleur image de soi, la victoire d’être debout) ANNEXE 5 Questionnaire sur les activités de la vie quotidienne : Le MIF ANNEXE 6 Cartographie des traits tirés effectués pour le traitement de la chaine statique antérieure  1er trait : sur la ligne blanche  2ème trait : sur le long du bord externe des grands droits  3ème trait : le long des arcades crurales depuis l’EIAS vers le pubis  4ème trait : le long des rebords costaux inférieurs ANNEXE 7 Pourcentage du poids en fonction du niveau d’immersion ANNEXE 8 Effets bénéfiques de la balnéothérapie Principe d’Archimède : « tout corps plongé totalement ou partiellement dans un liquide au repos subit une force verticale dirigée de bas en haut et égale au poids du volume de liquide déplacé » soit : Fa = d * V Effets thermiques :  Vasodilatation périphérique, baisse de la tension artérielle  Diminution généralisée du tonus musculaire  Elévation du seuil de la douleur Effets psychologiques :  Augmentation de l’estime et de la confiance en soi  Sentiment de sécurité  Espace ludique  Euphorie ANNEXE 9 Programme de musculation Echauffement : utilisation du cyclo-ergomètre à bras pendant 10 minutes Objectifs : Base physiologique : l’entrainement a pour rôle d’optimiser le rendement de chaque filière en agissant spécifiquement sur la force, la puissance ou l’endurance. Variables :  La nature du travail proposé  La durée du travail proposé  Son intensité  Le nombre de répétitions et de séries  La durée et le type de récupération entre les séries Effets de l’entrainement Intensité (%RM) Nombre de Gain en force Gain en puissance Gain en endurance 85% -100% 85%-50% Inférieur à 30% 1-5 4-10 15-30 6-8 3-6 6-8 3-5 minutes 2-6 minutes 30-90 secondes répétitions Nombre de séries Récupération entre les séries Matériels utilisés : Les dorsaux Le grand dorsal Les pectoraux Les triceps le cyclo- ergomètre Surveillance : nous avons surveillé avant et après l’effort la fréquence respiratoire et la saturation en oxygène. Aucun problème n’a été décelé, aucune perte de connaissance ni de chute de tension ou de crise d’hypoglycémie n’a eu lieu.