Hakim. inequality in u5. 1396.pdf

‫‪131‬‬ ‫مقاله پژوهشي‬ ‫تغییر نابرابری اجتماعی‪ -‬اقتصادی در مرگ کودکان زیر ‪ 5‬سال در ایران‪ :‬تحلیل دو پیمایش ملی‬ ‫‪ -1‬دکتــرای سیاســتگذاری ســالمت‪ ،‬مرکــز تحقیقــات مدیریــت و اقتصــاد ســالمت‪ ،‬دانشــگاه علــوم پزشــکی اصفهــان ‪ -2‬اســتاد گــروه علــوم مدیریــت و اقتصــاد ســالمت‪،‬‬ ‫دانشــکده بهداشــت‪ ،‬دانشــگاه علــوم پزشــکی تهــران‪ .‬گــروه اطالعــات‪ ،‬شــواهد و تحقیقــات‪ ،‬منطقــه مدیترانــه شــرقی‪ ،‬ســازمان جهانــی بهداشــت‪ ،‬کاریــو‪ ،‬مصــر ‪ -3‬مرکــز مدیریــت‬ ‫شــبکه‪ ،‬معاونــت بهداشــت‪ ،‬وزارت بهداشــت و درمــان و آمــوزش پزشــکی ‪ -4‬اســتاد گــروه علــوم مدیریــت و اقتصــاد ســالمت‪ ،‬دانشــکده بهداشــت‪ ،‬دانشــگاه علــوم پزشــکی تهــران‬ ‫‪ -5‬دانشیار گروه اقتصاد‪ ،‬دانشگاه بوعلی سینا‪ ،‬همدان‬ ‫* نویسنده مسئول‪ :‬خیابان پورسینا‪ ،‬دانشگاه علوم پزشکی تهران‪ ،‬دانشکده بهداشت‪ ،‬گروه علوم مدیریت و اقتصاد سالمت‪ .‬تلفن‪ 88989128 :‬نمابر‪88989129 :‬‬ ‫پست الکترونیك‪[email protected]:‬‬ ‫دریافت‪ 96/4/1 :‬پذیرش‪96/6/20 :‬‬ ‫چكیده‬ ‫مقدمــه‪ :‬در ســالهای اخیــر کاهــش چشــمگیری در مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال اتفــاق افتــاده اســت‪ .‬ایــن کــه آیــا ایــن پیشــرفت‬ ‫بــا افزایــش یــا کاهــش نابرابــری در مــرگ ایــن کــودکان همــراه بــوده اســت یــا خیــر‪ ،‬ناشــناخته مانــده اســت‪.‬‬ ‫روش کار‪ :‬در ایــن مطالعــه دادههــای مربــوط بــه دو پیمایــش ســامت و جمعیــت ســال ‪ 1379‬و ‪ 1389‬تحلیــل ثانویــه شــد‪ .‬میزانهــای‬ ‫مــرگ بهطــور مســتقیم بــه روش تاریخچــه بــاروری کامــل تخمیــن زده شــدند‪ .‬پنجکهــای اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی بــا بهکارگیــری‬ ‫روش تحلیــل مؤلفههــای اصلــی ســاخته شــدند‪ .‬تغییــر در نابرابــر بــا اســتفاده از ســه ســنجه نســبت شــانسها‪ ،‬میزانهــای مــرگ‬ ‫و شــاخصهای تجمعــی بیــن گروههــای اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی و همچنیــن معنــاداری تغییــر در نابرابــری از طریــق آزمــون برتــری‬ ‫منحنــی تجمعــی بررســی شــد‪.‬‬ ‫یافتههــا‪ :‬نســبت شــانس مــرگ زیــر ‪ 5‬ســال در فقیرتریــن پنجــک نســبت بــه ثروتمندتریــن پنجــک در ســال ‪ 1379‬از ‪1/98‬‬ ‫(‪ )٪95 CI=1/64-2/3‬بــه ‪ )٪95 CI=1/13-3( 1/85‬در ســال ‪ 1389‬کاهــش یافتــه بــود‪ .‬بیشتریــن میــزان کاهــش مــرگ زیــر ‪ 5‬ســال‬ ‫(‪ )٪52/3‬در ثروتمندتریــن پنجــک دیــده شــد‪ .‬شــاخص تجمعــی مــرگ زیــر ‪ 5‬ســال بهطــور معنــاداری از ‪ -0/17‬در ســال ‪ 1379‬بــه‬ ‫‪ -0/14‬در ســال ‪ 1389‬کاهــش داشــت‪.‬‬ ‫نتیجهگیــری‪ :‬علیرغــم کاهــش اساســی در مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال‪ ،‬هنــوز نابرابــری در مــرگ کــودکان بــه ضــرر گروههــای‬ ‫فقیــر جامعــه در ایــران وجــود دارد‪ .‬تمرکــز بــر برنامههــای ســامت کــودکان حامــی فقــرا بــه همــراه برنامههــای عدالتمحــور در‬ ‫دیگــر بخشهــای اجتماعــی اقتصــادی‪ ،‬میتواننــد نابرابــری در مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬را بیشتــر کاهــش دهنــد‪.‬‬ ‫گلواژگان‪ :‬مرگ کودکان زیر ‪ 5‬سال‪ ،‬تغییر نابرابری اجتماعی‪ -‬اقتصادی‪ ،‬شاخص تجمعی‪ ،‬نسبت شانسها‪ ،‬ایران‬ ‫مقدمه‬ ‫نابرابریهــای ســالمت‪ ،‬یکــی از موضوعات برجســتهای اســت‬ ‫کــه بهطــور روزافزونــی در دســتور کار سیاســی قــرار گرفتهانــد‬ ‫(‪ .)1,2‬در کنــار توجــه بــه دســتیابی متوســط بــه شــاخصهای‬ ‫مطلــوب در رابطــه بــا عملکــرد ســالمت یــك کشــور‪ ،‬توزیــع‬ ‫ســالمت در جمعیــت نیــز یــك عنصــر کلیــدی اســت (‪ )3‬و‬ ‫بایــد بهمنظــور تعییــن وضعیــت ســالمت گروههــای اجتماعــی‬ ‫اقتصــادی مختلــف در جامعــه بهطــور مجــزا ســنجیده شــود‪ .‬در‬ ‫کشــورهای مختلــف نابرابریهــای عمــدهای در ســالمت و بقــای‬ ‫کــودکان وجــود دارنــد کــه کمتــر شــناخته شــدهاند‪ .‬توجــه بــه‬ ‫نابرابریهــای مــداوم و زیــاد در ســالمت‪ ،‬تبدیــل بــه هــدف‬ ‫مهمــی بــرای دولتهــای ملــی و ســازمانهای بینالمللــی‬ ‫شــده اســت (‪ .)4,5‬پایــش و توصیــف نابرابریهــا در کشــورها‬ ‫و در زمانهــای مختلــف میتوانــد الگوهــا و ناهمگونیهــای‬ ‫موجــود در جمعیتهــای مختلــف را مشــخص کنــد و بهعنــوان‬ ‫راهــی ارزشــمند بــرای بررســی ایــن باشــد کــه چــرا نابرابریهــا‬ ‫در بعضــی جمعیتهــا نســبت بــه دیگــران بیشتــر اســت (‪.)6‬‬ ‫در طــی دو دهــه گذشــته اکثــر کشــورها در راســتای رســیدن‬ ‫بــه چهارمیــن هــدف توســعه هــزاره میزانهــای مــرگ کــودکان‬ ‫را ‪ ٪47‬کاهــش دادهانــد بهطــوری کــه در ســطح جهــان‪ ،‬تعــداد‬ ‫مرگهــای زیــر ‪ 5‬ســال از حــدود ‪ 12/7‬میلیــون (‪ 12/5‬تــا‬ ‫‪ )12/9‬در ســال ‪ 1990‬بــه ‪ 6/3‬میلیــون (‪ 6/1‬تــا ‪ )6/7‬در ســال‬ ‫‪ 2013‬کاهــش یافتــه اســت‪ .‬بــه عبارتــی در ســال ‪ 2013‬نســبت‬ ‫بــه ســال‪ 1990‬روزانــه ‪ 17000‬کــودک کمتــر میمیرنــد‪ ،‬بــا‬ ‫ایــن وجــود در ســال ‪ 2013‬روزانــه حــدود ‪ 17000‬کــودک زیــر ‪5‬‬ ‫ســال جــان خــود را از دســت دادهانــد (‪ .)7‬در ایــران نیــز‪ ،‬روندهــا‬ ‫نشــان از ایــن دارنــد کــه در ســالهای اخیــر پیشــرفتهای‬ ‫پاییز ‪ ،96‬دوره بیستم‪ ،‬شماره سوم‪ ،‬پیاپی ‪78‬‬ ‫‪Downloaded from hakim.hbi.ir at 15:58 IRST on Monday February 26th 2018‬‬ ‫مصطفی امینیرارانی‪ ،1‬آرش رشیدیان‪ ،*2‬اردشیر خسروی‪ ،3‬محمد عرب‪ ،4‬عزتاهلل عباسیان‬ ‫‪5‬‬ ‫تغییر نابرابری اجتماعی‪ -‬اقتصادی در مرگ ‪...‬‬ ‫‪132‬‬ ‫)‪Under-five Mortality Rate (U5MR‬‬ ‫‪Inverse equity hypothesis‬‬ ‫‪Victora‬‬ ‫مجله تحقیقات نظام سالمت حکیم‬ ‫‪1‬‬ ‫روش کار‬ ‫دادهها‬ ‫دادههــای مــورد اســتفاده در ایــن مطالعــه از دادههــای پیمایش‬ ‫ســالمت و جمعیــت ‪ )18( 1379‬و پیمایــش شــاخصهای‬ ‫چندگانــه ســالمت و جمعیــت در ســال ‪ 1389‬اســتخراج شــده‬ ‫اســت (‪ .)19‬حجــم نمونــه در پیمایــش ســالمت و جمعیــت ‪1379‬‬ ‫شــامل ‪ 2000‬خانــوار شــهری و ‪ 2000‬خانــوار روســتایی در هــر‬ ‫اســتان (‪ 28‬اســتان) بهعــالوه ‪ 2000‬خانــوار در شــهر تهــران‬ ‫تعییــن شــده بــود‪ .‬خانوارهــا بــه روش نمونهگیــری خوشــهای‬ ‫یــك مرحلــهای بــا خوشــههای مســاوی انتخــاب و در مجمــوع‬ ‫بــه ‪ 113957‬خانــوار دسترســی پیــدا شــده بــود و مــورد مطالعــه‬ ‫قــرار گرفتنــد‪ .‬روش آمارگیــری در پیمایــش شــاخصهای‬ ‫چندگانــه ســالمت و جمعیــت ‪ ،1389‬نمونهگیــری خوشــهای‬ ‫چنــد مرحلــهای طبقهبنــدی شــده تصادفــی بــا خوشــههای‬ ‫مســاوی و حداقــل حجــم نمونــه مــورد نیــاز از هــر اســتان‬ ‫‪ 400‬خانــوار تخمیــن زده شــده بــود‪ .‬توزیــع نمونــه بــر مبنــای‬ ‫تعــداد خانــوار ســاکن در اســتان کشــور صــورت گرفــت و‬ ‫اســتانهایی کــه حجــم نمونــه آنهــا بــه روش فــوق کمتــر‬ ‫از ‪ 400‬پیشبینــی شــد بــه حداقــل ‪ 400‬نمونــه افزایــش یافــت‬ ‫کــه در ایــن صــورت نمونــه کلــی حــدود ‪ 31300‬خانــوار انتخــاب‬ ‫شــدند (‪.)20‬‬ ‫در ایــن مطالعــه بــرای تعییــن وضعیــت اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی‬ ‫خانوارهــای ایرانــی در ســال ‪ 1379‬و ‪ 1389‬بهترتیــب دادههــای‬ ‫مربــوط بــه ‪ 113215‬و ‪ 30870‬خانــوار مــورد بررســی قــرار‬ ‫گرفتنــد‪ .‬همچنیــن بهمنظــور ســنجش نابرابــری اجتماعــی‪-‬‬ ‫اقتصــادی در مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال در ســال ‪ 1379‬و‬ ‫‪ 1389‬بهترتیــب ‪ 45646‬تولــد زنــده از ســال ‪ 1374‬تــا ‪1379‬‬ ‫و ‪ 10604‬تولــد زنــده از ســال ‪ 1384‬تــا ‪ 1389‬آنالیــز شــد‪ .‬از‬ ‫آنجایــی کــه تخمینهــای یكســاله مــرگ‪ ،‬بــه دلیــل‬ ‫کمیابــی نســبی مرگهــا بــه انــدازه کافــی دقیــق نیســتند‬ ‫(‪ )11‬و همچنیــن اســتفاده از موالیــد کافــی تأثیــرات خطــای‬ ‫نمونهگیــری را کاهــش میدهــد‪ ،‬دوره ‪ 5‬ســاله بــرای تولدهــای‬ ‫زنــده انتخــاب شــد (‪.)8,21‬‬ ‫شاخص وضعیت اجتماعی‪ -‬اقتصادی‬ ‫شــاخص وضعیــت اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی خانــوار بــا اســتفاده‬ ‫از روش تحلیــل مؤلفههــای اصلــی‪ )22,23( 4‬ســاخته شــد‪ .‬در‬ ‫تحلیــل مؤلفههــای اصلــی بــرای ســاختن شــاخص وضعیــت‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫)‪Principal Component Analysis (PCA‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪Downloaded from hakim.hbi.ir at 15:58 IRST on Monday February 26th 2018‬‬ ‫چشــمگیری در وضعیــت ســالمت کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال رخ داده‬ ‫اســت‪ .‬بهطــوری کــه بــر اســاس گــزارش ســطوح و روندهــای‬ ‫مــرگ کــودکان ســال ‪ ،2014‬میــزان مــرگ زیــر ‪ 5‬ســال‪( 1‬تعــداد‬ ‫مرگهــا بــر هــزار تولــد زنــده)‪ ،‬در ســال ‪ 1990‬نســبت بــه‪2013‬‬ ‫از ‪ 57‬بــه ‪ 17‬کاهــش یافتــه اســت (‪.)7‬‬ ‫امــا نابرابریهــا در مــرگ کــودکان بیــن کشــورهای پــر‬ ‫درآمــد و کــم درآمــد قابلتوجــه هســتند‪ .‬در ســال ‪ 2012‬میــزان‬ ‫مــرگ زیــر ‪ 5‬ســال در کشــورهای بــا درآمــد پاییــن ‪ 82‬مــرگ‬ ‫در هــر ‪ 1000‬تولــد زنــده ‪ ،‬معــادل ‪ 13‬برابــر میــزان متوســط‬ ‫مــرگ در کشــورهای پــر درآمــد بــوده اســت (‪ .)7‬در واقــع‬ ‫مطالعــات بســیاری نشــان دادهانــد کــه نابرابریهــای بیــن‬ ‫فقیــر و غنــی پــا برجاســت (‪ )10-8‬یــا حتــی بدتــر شــده اســت‬ ‫(‪ .)13-11‬از آنجایــی کــه اهــداف توســعه هــزاره بــر ســطوح‬ ‫میانگیــن تمرکــز میکننــد یکــی از ســؤاالت پاســخ داده نشــده‬ ‫ایــن اســت کــه آیــا موفقیــت در کاهــش متوســط میــزان مــرگ‬ ‫کــودکان بــا کاهــش نابرابــری در مــرگ آنهــا در بیــن طبقــات‬ ‫فقیــر و غنــی جامعــه همــراه بــوده اســت یــا خیــر‪ .‬ایــن دغدغــه‬ ‫در امتــداد درخواســت جهانــی بــرای پایــش مســتمر عدالــت در‬ ‫پیامدهــای ســالمت اســت (‪ .)14,15‬در طــی ســه دهــه گذشــته‬ ‫در ایــران‪ ،‬نابرابــری در مخــارج مراقبتهــای بهداشــتی بیــن‬ ‫فقــرا و ثروتمنــدان افزایــش یافتــه اســت و همچنیــن تــورم‬ ‫گروههــای غیــر برخــوردار جامعــه را نســبت بــه گروههــای‬ ‫برخــوردار بیشتــر تحــت تأثیــر قــرار داده اســت (‪ .)16‬یــك‬ ‫ســؤال مهــم ایــن اســت کــه ایــن نابرابریهــا چطــور توزیــع‬ ‫ســالمت کــودکان را تحتتأثیــر قــرار میدهنــد؛ آیــا امــا‬ ‫ممکــن اســت بخشهــای محــروم جامعــه عقبتــر بماننــد و از‬ ‫ارتقــاء ســالمت کــودکان در ایــران‪ ،‬گروههــای برخــوردار جامعــه‬ ‫بیشتــر منتفــع شــده باشــند‪ .‬بــه عبــارت دقیقتر‪»،‬فرضیــه‬ ‫عدالــت وارونــه»‪ 2‬ویکتــورا‪ 3‬و همــکاران (‪ )2000‬رخ داده باشــد‬ ‫(‪ )17‬و افزایــش نابرابــری در لــوای کاهــش میزانهــای کلــی‬ ‫مــرگ پنهــان مانــده باشــد‪.‬‬ ‫بــرای سیاســتگذاران ســالمت آگاهــی از الگوهــا و‬ ‫نابرابریهــای اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی در مــرگ کــودکان زیــر ‪5‬‬ ‫ســال در طــول زمــان به منظور گســترش دسترســی بــه مداخالت‬ ‫اثربخــش بــا هــدف ارتقای بقــای کــودکان ضــروری اســت (‪ .)6‬از‬ ‫آنجاییکــه در ایــران شــناخت کمــی در مــورد چگونگــی تغییــر‬ ‫نابرابــری اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی در مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال‬ ‫در طــول زمــان وجــود دارد‪ ،‬در ایــن مطالعــه تغییــر نابرابــری در‬ ‫مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال بــر حســب طبقــات اجتماعــی‪-‬‬ ‫اقتصــادی خانوارهــای ایرانــی در ســال ‪ 1379‬و ‪ 1389‬بــا اســتفاده‬ ‫از دادهــای دو پیمایــش ملــی و بکارگیــری ســه ســنجهی تغییــر‬ ‫در نســبت شــانس مــرگ‪ ،‬تغییــر در میــزان هــای مــرگ و تغییــر‬ ‫در شــاخصهای تجمعــی ســنجیده شــده اســت‪ .‬همچنیــن جهــت‬ ‫آزمــون معنــاداری تغییــر در نابرابــری‪ ،‬آزمــون برتــری منحنــی‬ ‫تجمعــی بــهکار گرفتــه شــده اســت‪ .‬مطالعــه حاضــر اولیــن‬ ‫مطالعــه بهمنظــور بررســی تغییــر نابرابــری در مــرگ کــودکان‬ ‫زیــر ‪ 5‬ســال در ایــران میباشــد‪.‬‬ ‫مصطفی امینیرارانی و همكاران‬ ‫‪133‬‬ ‫)‪Full Birth History (FBH‬‬ ‫‪5‬‬ ‫پاییز ‪ ،96‬دوره بیستم‪ ،‬شماره سوم‪ ،‬پیاپی ‪78‬‬ ‫‪Downloaded from hakim.hbi.ir at 15:58 IRST on Monday February 26th 2018‬‬ ‫اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی خانوارهــا در ســال ‪ 1379‬متغیرهــای زیــر‬ ‫اســتفاده شــد‪ :‬داشــتن حمام‪ ،‬یخچــال‪ ،‬تلویزیــون‪ ،‬تلفن‪ ،‬ماشــین‪،‬‬ ‫موتــور ســیکلت‪ ،‬دوچرخــه‪ ،‬توالــت بهداشــتی‪ ،‬آب آشــامیدنی لوله‬ ‫کشــی شــده‪ ،‬داشــتن گاز طبیعــی بــرای پخــت و پــز و گرمــا‪،‬‬ ‫داشــتن سیســتم گرمایــش مناســب و ســرانه اتــاق‪ .‬همچنیــن‬ ‫بــرای شــاخص وضعیــت اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی خانوارها در ســال‬ ‫‪ 1389‬متغیرهــای زیــر بــه کار رفتنــد‪ :‬داشــتن حمــام‪ ،‬یخچــال‪،‬‬ ‫فریــزر‪ ،‬یخچــال فریــزر‪ ،‬تلویزیــون رنگــی‪ ،‬الایدی‪/‬پالســما ‪،‬‬ ‫تلفــن‪ ،‬ماکروویــو‪ ،‬جاروبرقــی‪ ،‬کامپیوتــر و لپتــاپ‪ ،‬دسترســی‬ ‫بــه اینترنــت‪ ،‬رادیــو‪ ،‬موبایــل‪ ،‬دوچرخــه‪ ،‬موتورســیکلت‪ ،‬ماشــین‪،‬‬ ‫ســاعت مچــی‪ ،‬داشــتن توالــت بهداشــتی‪ ،‬گاز طبیعــی بــرای‬ ‫پخــت و پــز‪ ،‬داشــتن سیســتم گرمایــش و ســرمایش‪ ،‬داشــتن‬ ‫آب لولهکشــی‪ ،‬ســرانه اتــاق و صاحبخانــه بــودن‪ .‬همانطــور‬ ‫کــه مالحظــه میشــود دو فهرســت متفــاوت از داراییهــا‬ ‫بــرای ســال ‪ 1379‬و ‪ 1389‬انتخــاب شــده اســت‪ .‬در انتخــاب‬ ‫داراییهــای فــوق ســعی کردهایــم ‪ )1‬داراییهایــی انتخــاب‬ ‫شــوند کــه توســط تاجیــك و مجــدزاده (‪ )2014‬بهعنــوان‬ ‫مجموعــه داراییهــای کامــل بــرای ســاختن شــاخص وضعیــت‬ ‫اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی در ایــران پیشــنهاد شــدهاند (‪)24‬؛ ‪)2‬‬ ‫اطالعــات داراییهــای خانــوار در پیمایشهــا موجــود باشــند؛‬ ‫و ‪ )3‬چــون اســتانداردهای زندگــی در طــول زمــان توســعه‬ ‫مییابــد‪ ،‬لیســت داراییهــا بــر حســب اســتانداردهای زندگــی و‬ ‫شــرایط موجــود (‪ )23‬در ســال ‪ 1389‬تطبیــق یابنــد‪ .‬بــرای مثــال‬ ‫داشــتن تلویزیــون رنگــی بیــن فقــرا و ثروتمنــدان در ســال ‪1379‬‬ ‫تفــاوت ایجــاد میکــرده اســت امــا در ســال ‪ 1389‬اکثریــت‬ ‫خانوارهــای ایرانــی (‪ )٪84‬دارای تلویزیــون رنگــی بودهانــد بــه‬ ‫عبــارت دقیقتــر داشــتن تلویزیــون رنگــی در ســال ‪1389‬‬ ‫واریانــس کمــی در میــان خانوارهــای ایرانــی ایجــاد میکنــد‪.‬‬ ‫بهجــای آن داشــتن داراییهــای لوکستــر و جدیدتــر از قبیــل‬ ‫مایکرویــو‪ ،‬تلویزیــون الایدی یــا پالســما بیــن خانوارهــای فقیر‬ ‫و غنــی تفــاوت ایجــاد میکنــد چــون خانوارهــای ثروتمندتــر‬ ‫بــا احتمــال بیشتــری ممکــن اســت داراییهــای جدیدتــر را‬ ‫خریــداری کننــد‪.‬‬ ‫تخمینهای مرگ کودکان‬ ‫مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال بهصــورت یــك متغیــر پیامــد‬ ‫دو حالتــی انتخــاب شــد‪ .‬بــه عبارتــی آیــا هــر یــك از کــودکان‬ ‫زیــر ‪ 5‬ســال (‪ 4‬ســال و ‪ 11‬مــاه و ‪ 29‬روز) زنــده متولــد شــده‬ ‫زن مــورد مصاحبــه هنــوز زنــده اســت یــا خیــر‪ .‬همچنیــن‬ ‫بــرای تخمیــن میــزان کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال از روش تاریخچــه‬ ‫بــاروری کامــل‪ 5‬اســتفاده شــد‪ .‬روش تاریخچــه بــاروری کامــل‬ ‫یکــی از روشهــای مســتقیم بــرای محاســبه میــزان مــرگ‬ ‫کــودکان میباشــد کــه از حاصــل تقســیم واقعــه مــرگ در یــك‬ ‫فاصلــه زمانــی معیــن بــر ‪ 1000‬تولــد زنــده در همــان فاصلــه‬ ‫زمانــی بهدســت میآیــد (‪ .)25‬ایــن روش یکــی از روشهــای‬ ‫پرکاربــرد در پیمایشهــای بــزرگ جهانــی و همچنیــن‬ ‫پیمایشهــای ســالمت و جمعیــت میباشــد‪ .‬در پیمایشهــای‬ ‫ســالمت و جمعیــت تاریخچــه بــاروری کامــل شــامل ‪ 11‬ســؤال‬ ‫بــرای هــر کــودک زنــده و ‪ 9‬پرســش بــرای هــر کــودک فــوت‬ ‫شــده میباشــد کــه در آن از زنــان در مــورد موالیــد و مــرگ‬ ‫کودکانشــان ســؤال میشــود‪ .‬بــر ایــن اســاس بــرای کــودکان‬ ‫زیــر ‪ 5‬ســال میزانهــای مــرگ بــه ایــن صــورت تخمیــن زده‬ ‫شــدند‪ :‬تعــداد کل مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال تقســیم بــر‬ ‫تعــداد کل موالیــد زنــده زیــر ‪ 5‬ســال ضــرب در ‪.1000‬‬ ‫سنجش نابرابری اجتماعی‪ -‬اقتصادی‬ ‫بهمنظــور ســنجش نابرابــری اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی در مــرگ‬ ‫کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال از رویکــرد شــاخص تجمعــی اســتفاده شــد‪.‬‬ ‫ایــن رویکــرد بهطــور گســتردهای بــرای کمــی کــردن و مقایســه‬ ‫درجــه نابرابریهــای اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی در متغیرهای ســالمت‬ ‫بــهکار گرفتــه شــده اســت (‪ .)8,10,26,27‬شــاخص تجمعــی‬ ‫بهطــور مســتقیم بــا منحنــی تجمعــی مرتبــط اســت‪ .‬منحنــی‬ ‫تجمعــی‪ ،‬درصــد تجمعــی متغیــر ســالمت (محــور عمــودی) را‬ ‫برحســب درصــد تجمعــی جمعیــت طبقهبنــدی شــده بــر حســب‬ ‫وضعیــت اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی از فقیرتریــن بــه ثروتمندتریــن‬ ‫(محــور افقــی) رســم میکنــد (‪ .)22‬اگــر افــراد صرفنظــر از‬ ‫وضعیــت اجتماعــی اقتصادیشــان‪ ،‬از ســطح یکســانی در رابطــه‬ ‫بــا متغیــر ســالمت برخــوردار باشــند بــه عبارتــی وضعیــت فقــرا‬ ‫و اغنیــا در رابطــه بــا متغیــر ســالمت یکســان باشــد منحنــی‬ ‫تجمعــی همــان خــط ‪ 45‬درجــه خواهــد بــود کــه از ســمت چــپ‬ ‫گوشــه پاییــن تــا ســمت راســت گوشــه بــاال امتــداد مییابــد‪ .‬بــه‬ ‫ایــن خــط‪ ،‬خــط برابــری گفتــه میشــود‪ .‬در مقابــل‪ ،‬اگــر مقــدار‬ ‫متغیــر ســالمت در بیــن فقــرا بیشتــر (کمتــر) باشــد‪ ،‬منحنــی‬ ‫تجمعــی بــاال (پاییــن) خــط برابــری میافتــد‪ .‬هــر چقــدر‬ ‫منحنــی تجمعــی از خــط برابــری دورتــر باشــد توزیــع متغیــر‬ ‫ســالمت نابرابرتــر اســت‪ .‬شــاخص تجمعــی برابــر اســت بــا دو‬ ‫برابــر فضــای بیــن منحنــی تجمعــی و خــط برابــری (خــط ‪45‬‬ ‫درجــه)‪ .‬بنابرایــن در مــواردی کــه نابرابــری اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی‬ ‫وجــود نــدارد مقــدار شــاخص تجمعــی برابــر بــا صفــر اســت‪.‬‬ ‫اگــر منحنــی تجمعــی بــاالی خــط برابــری قــرار گیــرد مقــدار‬ ‫شــاخص تجمعــی منفــی میشــود و متغیــر ســالمت در فقــرا‬ ‫بیشتــر تجمــع یافتــه اســت و برعکــس اگــر منحنــی تجمعــی‬ ‫پاییــن خــط برابــری قــرار گیــرد مقــدار شــاخص تجمعــی مثبــت‬ ‫میشــود و متغیــر ســالمت در ثروتمنــدان بیشتــر تجمــع‬ ‫یافتــه اســت‪ .‬مقــدار شــاخص تجمعــی بیــن ‪ -1‬تــا ‪ +1‬اســت‬ ‫(‪ .)26‬شــاخص تجمعــی ارتبــاط بیــن متغیــر ســالمت و وضعیــت‬ ‫اقتصــادی را نشــان میدهــد‪ ،‬عالمــت آن جهــت ایــن ارتبــاط‬ ‫و مقــدارش هــم قــوت ایــن رابطــه و هــم درجــه تغییرپذیــری‬ ‫در متغیــر ســالمت را نشــان میدهــد‪ .‬اگــر بخواهیــم تفســیر‬ ‫شــهودی از مقــدار شــاخص تجمعــی داشــته باشــیم کولمــن و‬ ‫تغییر نابرابری اجتماعی‪ -‬اقتصادی در مرگ ‪...‬‬ ‫‪134‬‬ ‫آزمون برتری منحنی تجمعی‬ ‫گرچــه بــا مشــاهده یــك منحنــی تجمعــی در مقایســه بــا خــط‬ ‫‪ 45‬درجــه یــا دیگــر منحنیهــای تجمعــی میتــوان درکــی از‬ ‫وجــود برتــری‪ 7‬بهدســت آورد‪ ،‬امــا مســلم ًا ایــن درک نمیتوانــد‬ ‫بــه ایــن نتیجهگیــری منتــج شــود کــه ایــن برتــری از نظــر‬ ‫آمــاری معنــادار اســت یــا خیــر‪ .‬بــرای اســتنتاج در مــورد برتــری‬ ‫یــك منحنــی بــر دیگــری‪ ،‬بایــد خطاهــای اســتاندارد‪ 8‬نقــاط‬ ‫عرضــی‪ 9‬منحنــی تجمعــی بهعــالوه برآوردهــای نقطهایشــان‬ ‫محاســبه شــوند‪ .‬اگــر تحلیلگــر میخواهــد برتــری یــك منحنــی‬ ‫تجمعــی را در مقایســه بــا منحنــی تجمعــی دیگــری آزمــون‬ ‫کنــد بایــد خطاهــای اســتاندارد را بــرای تفاوتهــای بیــن نقــاط‬ ‫عرضــی منحنــی محاســبه نمایــد‪ .‬بــرای انجــام آزمــون برتــری‬ ‫بایــد دو انتخــاب انجــام داد‪ .‬اول انتخــاب قانــون تصمیمگیــری‬ ‫در مــورد وجــود یــا عــدم وجــود برتــری و دوم انتخــاب تعــداد‬ ‫نقــاط مقایســه بــر روی محــور ‪y‬هــا اســت‪ .‬در ایــن مطالعــه‬ ‫قانــون تصمیمگیــری در مــورد آزمونهــای برتــری منحنــی‬ ‫تجمعــی در ســال ‪ 1379‬و ‪ 1389‬بــه صــورت رد نبــود عــدم‬ ‫برتــری‪ 10‬بــه نفــع برتــری در صورتــی کــه حداقــل یــك تفــاوت‬ ‫معنــادار بیــن منحنیهــا در یــك جهــت و هیــچ اختــالف‬ ‫معنــاداری در جهــت دیگــر وجــود نداشــته باشــد (‪ ،)22‬تعییــن‬ ‫شــد‪ .‬بهعنــوان مثــال‪ ،‬اگــر حداقــل یــك نقطــه چارکــی‪ 11‬در‬ ‫منحنــی تجمعــی ســال ‪ 1379‬بهطــور معنــاداری بــاالی منحنــی‬ ‫تجمعــی ســال ‪ 1389‬وجــود داشــته باشــد و هیــچ نقطــه چارکــی‬ ‫در منحنــی ســال ‪ 1389‬بــاالی منحنــی ســال ‪ 1379‬وجــود‬ ‫نداشــته باشــد میتــوان نتیجــه گرفــت منحنــی تجمعــی ســال‬ ‫‪Koolman and van Doorslaer‬‬ ‫‪Dominance‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪Standard Errors‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪Ordinates‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪Null of nondominance‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪Quantile point‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪7‬‬ ‫مجله تحقیقات نظام سالمت حکیم‬ ‫نتایج‬ ‫جــدول ‪ 1‬میزانهــای مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال بــر‬ ‫حســب پنجكهــای اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی خانوارهــای ایرانــی‬ ‫را نشــان میدهــد‪ .‬میزانهــای مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال‬ ‫بــر حســب طبقــات اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی در ســال ‪ 1379‬و‬ ‫‪ 1389‬نشــان از یــك رونــد کاهشــی بــا باالرفتــن طبقــات‬ ‫اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی میدهــد‪ .‬بهطــوری کــه بــا حرکــت‬ ‫خانوارهــا از طبقــات اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی پاییــن بــه ســمت‬ ‫‪Multiple comparison approach‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪Sahn and Younger‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪Samplin design‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪Weights‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪Cluster‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪Downloaded from hakim.hbi.ir at 15:58 IRST on Monday February 26th 2018‬‬ ‫فــن دورســالئر‪ ،)2004( 6‬نشــان دادهانــد کــه بــا ضــرب مقــدار‬ ‫شــاخص تجمعــی در ‪ ،75‬درصــدی از متغیــر ســالمت کــه نیــاز‬ ‫بــه بازتوزیــع از نیمــی از ثروتمنــدان جامعــه بــه نیمــی از فقــرای‬ ‫جامعــه خواهــد داشــت تــا بــه توزیعــی بــا شــاخص صفــر برســیم‬ ‫بهدســت میآیــد (در صورتــی کــه نابرابــری ســالمت بــه نفــع‬ ‫ثروتمنــدان باشــد) (‪ .)28‬شــاخص تجمعــی میتوانــد بهصــورت‬ ‫دو برابــر کوواریانــس (وزن داده شــده) متغیــر ســالمت در رتبــه‬ ‫مرتبــط بــا وضعیــت اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی فــرد تقســیم بــر‬ ‫میانگیــن متغیــر ســالمت محاســبه شــود (‪ :)22‬کــه در آن‬ ‫وضعیــت ســالمت فــرد ام‪ ،‬رتبــه کســری فــرد ام (بــرای‬ ‫دادههــای وزن داده شــده) بــر حســب شــاخص وضعیــت اقتصادی‬ ‫خانــوار‪ ،‬میانگیــن (وزن داده شــده) متغیــر ســالمت در نمونــه و‬ ‫کوواریانــس وزن داده شــده اســت‪.‬‬ ‫‪ 1379‬بــر منحنــی تجمعــی ســال‪ 1389‬غالــب اســت‪ .‬اگــر بــر‬ ‫اســاس ایــن قانــون تصمیمگیــری‪ ،‬مقادیــر بحرانــی قــراردادی‬ ‫اســتفاده شــوند در ایــن صــورت فرضیــه صفــر (عــدم وجــود‬ ‫برتــری) بیــش از انــدازه رد میشــود (‪ .)29‬بــرای تصحیــح‬ ‫ایــن مشــکل رویکــرد مقایســه چندگانــه‪ )30( 12‬بــهکار گرفتــه‬ ‫شــد‪ .‬عــالوه بــر قانــون تصمیمگیــری‪ ،‬تحلیلگــر بایــد تعــداد‬ ‫نقــاط چارکــی بــر روی محــور عرضــی را انتخــاب کنــد‪ .‬اگــر‬ ‫تعــداد نقــاط مقایســه خیلــی محــدود شــود در نتیجــه برتــری‬ ‫در سرتاســر دامنــه توزیــع آزمــون نمیشــود‪ .‬در ایــن مطالعــه‬ ‫بــر اســاس ســاهن و یونگــر‪ )2000( 13‬تعــداد نقــاط چــارک ‪19‬‬ ‫) در فاصلــه بیــن‬ ‫نقطــه بــا فاصلــه مســاوی ‪( 0/05‬‬ ‫نقــاط ‪ 0/05‬تــا ‪ 0/95‬انتخــاب شــدند (‪ .)31‬بنابرایــن‪ ،‬در ایــن‬ ‫مطالعــه فرضیــه صفــر چنیــن خواهــد بــود‪ :‬مــرگ کــودکان زیــر‬ ‫‪ 5‬ســال در منحنیهــای تجمعــی ســال ‪ 1379‬و ‪ 1389‬در هــر‬ ‫یــك از ‪ 19‬نقطــه برابــر هســتند‪ .‬اگــر فرضیــه صفــر رد شــود‬ ‫بدیــن معناســت کــه منحنیهــا در هیــچ نقطــهای همدیگــر را‬ ‫قطــع نکردهانــد و یکــی از منحنیهــای تجمعــی بــر دیگــری‬ ‫برتــر اســت‪.‬‬ ‫در تحلیــل دادههــای پیمایشهــای ســالمت و جمعیــت‬ ‫ســه عامــل مهــم منتــج از طراحــی نمونهگیــری‪ 14‬یعنــی‬ ‫طبقهبنــدی‪ ،‬اثــرات خوشــهبندی و احتمالهــای انتخــاب‬ ‫نابرابــر (‪ )32‬مدنظــر قــرار گرفــت‪ .‬غفلــت از عناصــر طراحــی‬ ‫نمونهگیــری اغلــب منجــر بــه بــرآورد تخمینهــای نادرســت و‬ ‫افزایــش خطاهــای اســتاندارد میشــود‪ .‬بســیاری از نرمافزارهــا‬ ‫از جملــه ‪ STATA‬پیــش برنامههایــی بــرای تحلیــل دادههــای‬ ‫پیچیــده پیمایشــی دارنــد‪ .‬مــا در دســتورات ‪ STATA‬بــرای‬ ‫تعدیــل احتمــال نمونهگیــری نابرابــر‪ ،‬گزینــه "وزنهــا"‪ 15‬را‬ ‫بــهکار بردیــم‪ .‬همچنیــن خطاهــای اســتاندارد بــرای چینــش‬ ‫خوشــهای از طریــق گزینــه "خوشــه"‪ 16‬تعدیــل شــدند (‪.)22‬‬ ‫مالحظات اخالقی‬ ‫ایــن مطالعــه بــا کــد اخــالق شــماره ‪ 136890‬مــورد تأییــد‬ ‫کمیتــه اخــالق در پژوهــش دانشــگاه علــوم پزشــکی تهــران‬ ‫می باشــد‪.‬‬ ‫مصطفی امینیرارانی و همكاران‬ ‫‪135‬‬ ‫طبقــات بــاال میزانهــای مــرگ کاهــش مییابــد‪ .‬هــم‬ ‫در ســال ‪ 1379‬و هــم در ســال ‪ 1389‬فقیرتریــن خانوارهــا‬ ‫نســبت بــه بقیــه گروههــای اقتصــادی کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال‬ ‫بیشتــری را از دســت دادهانــد (‪ 50/0‬و ‪ 30/70‬مــرگ بــه‬ ‫ازای هــر ‪ 1000‬تولــد زنــده)‪ .‬همچنیــن درصــد تغییــرات مــرگ‬ ‫نشــان میدهنــد‪ ،‬در همــه گروههــای اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی‬ ‫جدول ‪ – 1‬میزانهای مرگ کودکان زیر ‪ 5‬سال (در هزار تولد زنده) برحسب پنجکهای اقتصادی خانوارها در ایران (‪ 1379‬و ‪)1389‬‬ ‫میزان مرگ زیر ‪ 5‬سال‬ ‫پنجک اجتماعی‪ -‬اقتصادی‬ ‫فقیرترین‬ ‫‪1379‬‬ ‫‪1389‬‬ ‫‪1379‬‬ ‫‪43/6‬‬ ‫‪29/0‬‬ ‫‪48/2 ,39/5‬‬ ‫‪38/0,21/8‬‬ ‫‪33/7,25/3‬‬ ‫‪23/0,10/0‬‬ ‫‪50/0‬‬ ‫فقیرتر‬ ‫متوسط‬ ‫‪30/7‬‬ ‫‪32/5‬‬ ‫ثروتمند‬ ‫‪12/2‬‬ ‫نمودارهــای ‪ 1‬میزانهــای مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال بــر‬ ‫حســب پنجكهــای اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی (از فقیرتریــن بــه‬ ‫ثروتمندتریــن) در ســال ‪ 1379‬و ‪ 1389‬را نشــان میدهنــد‪ .‬همینطور‬ ‫‪40/0,23/4‬‬ ‫‪36/7,28/7‬‬ ‫‪15/4‬‬ ‫‪25/6‬‬ ‫‪1389‬‬ ‫‪54/7,45/6‬‬ ‫‪17/0‬‬ ‫‪29/2‬‬ ‫ثروتمندترین‬ ‫فاصله اطمینان (‪)٪95‬‬ ‫درصد تغییر‬ ‫‪-38/60‬‬ ‫‪-33/40‬‬ ‫‪24/0,12/0‬‬ ‫‪30/5,21/5‬‬ ‫‪-47/70‬‬ ‫‪-47/20‬‬ ‫‪-52/30‬‬ ‫‪20/0,7/2‬‬ ‫کــه مالحظــه میشــود یــك رونــد کاهشــی در میزانهــای مــرگ‬ ‫کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال هــم در ســال ‪ 1379‬و هــم ‪ 1389‬بــا باالتــر‬ ‫رفتــن موقعیــت اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی دیــده میشــود‪.‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪1379‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪1389‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪0‬‬ ‫نمودار ‪ -1‬میزان مرگ کودکان زیر ‪ 5‬سال بر حسب پنجکهاي اقتصادي‬ ‫جــدول ‪ 2‬نتایــج مربــوط بــه رگرســیون لجســتیك بــرای‬ ‫کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال بــر حســب پنجكهــای اجتماعــی‪-‬‬ ‫اقتصــادی مختلــف و درصــد تغییــر نســبت شــانسها در ســطح‬ ‫ملــی بــرای ســال ‪ 1379‬و ‪ 1389‬را نشــان میدهــد‪.‬‬ ‫جدول ‪ -2‬تغییرات نسبت شانس مرگ کودکان زیر ‪ 5‬سال بر حسب پنجکهای اقتصادی در ایران (‪ 1379‬و ‪)1389‬‬ ‫پنجکهای اجتماعی‪-‬‬ ‫اقتصادی‬ ‫فقیرترین‬ ‫فقیرتر‬ ‫متوسط‬ ‫ثروتمند‬ ‫ثروتمندترین*‬ ‫نسبت شانسها‬ ‫ضریب‬ ‫فاصله اطمینان (‪)٪95‬‬ ‫‪p-value‬‬ ‫‪79‬‬ ‫‪89‬‬ ‫‪79‬‬ ‫‪89‬‬ ‫‪79‬‬ ‫‪89‬‬ ‫‪79‬‬ ‫‪89‬‬ ‫‪0/66‬‬ ‫‪0/55‬‬ ‫‪0/27‬‬ ‫‪0/13‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪0/61‬‬ ‫‪0/49‬‬ ‫‪0/09‬‬ ‫‪-0/01‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪1/98‬‬ ‫‪1/74‬‬ ‫‪1/3‬‬ ‫‪1/1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1/85‬‬ ‫‪1/6‬‬ ‫‪1/09‬‬ ‫‪0/98‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪>0/001‬‬ ‫‪>0/001‬‬ ‫‪0/01‬‬ ‫‪0/23‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪0/01‬‬ ‫‪0/05‬‬ ‫‪0/7‬‬ ‫‪0/9‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪2/3,1/6‬‬ ‫‪2/1,1/4‬‬ ‫‪1/6,1/0‬‬ ‫‪1/4,0/9‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪3/0,1/1‬‬ ‫‪2/6,1/1‬‬ ‫‪1/8,0/6‬‬ ‫‪1/7,0/5‬‬ ‫‪-‬‬ ‫درصد تغییر‬ ‫‪-6/5‬‬ ‫‪-8/0‬‬ ‫‪-16/0‬‬ ‫‪-11/0‬‬ ‫‪-‬‬ ‫*گروه مرجع‬ ‫پاییز ‪ ،96‬دوره بیستم‪ ،‬شماره سوم‪ ،‬پیاپی ‪78‬‬ ‫‪Downloaded from hakim.hbi.ir at 15:58 IRST on Monday February 26th 2018‬‬ ‫میــزان مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال کاهــش یافتــه اســت‬ ‫و در ایــن میــان بیشتریــن کاهــش مــرگ زیــر ‪ 5‬ســال‬ ‫مربــوط بــه کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال متعلــق بــه ثروتمندتریــن‬ ‫خانوارهــا (‪ )٪52/30‬میباشــد‪ .‬در مقابــل کمتریــن کاهــش‬ ‫میــزان مــرگ زیــر ‪ 5‬ســال در ایــن دوره ‪ 10‬ســاله متعلــق بــه‬ ‫خانوارهــای گــروه فقیرتــر میباشــد‪.‬‬ ‫تغییر نابرابری اجتماعی‪ -‬اقتصادی در مرگ ‪...‬‬ ‫‪136‬‬ ‫نســبتهای شــانس مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال در‬ ‫فقیرتریــن پنجــك نســبت بــه ثروتمندتریــن پنجــك در ســال‬ ‫‪ )1/98( 1379‬و ‪ )1/85( 1389‬نشــان میدهنــد کــه قــرار‬ ‫گرفتــن در فقیرتریــن پنجــك؛ احتمــال وقــوع مــرگ نســبت‬ ‫بــه احتمــال عــدم وقــوع آن را افزایــش میدهــد‪ .‬همچنیــن‬ ‫نســبتهای شــانس مــرگ برحســب پنجكهــای اقتصــادی‬ ‫نشــان میدهنــد کــه یــك شــیب دائمــی در مــرگ کــودکان‬ ‫زیــر ‪ 5‬ســال بــر حســب وضعیــت اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی‬ ‫خانوارهــای آنهــا وجــود دارد‪ .‬بهطــوری کــه کــودکان متعلــق‬ ‫بــه پنجكهــای اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی ثروتمنــد شــانس‬ ‫کمتــری بــرای مــرگ دارنــد و بــه مــوازات قــرار گرفتــن روی‬ ‫پلههــای پاییــن اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی شــانس وقــوع مــرگ‬ ‫افزایــش مییابــد‪ .‬بــا ایــن وجــود‪ ،‬بــا توجــه بــه معنــاداری‬ ‫نســبت شــانسها در جــدول ‪ ،2‬قــرار گرفتــن در پنجــك اول‬ ‫(فقیرتریــن) و پنجــك دوم (فقیرتــر) از نظــر آمــاری تأثیــر‬ ‫معنــاداری بــر مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال در ســال ‪ 1379‬و‬ ‫‪1389‬داشــته اســت‪ .‬همچنیــن در مــورد نســبت شــانس مــرگ‬ ‫جدول ‪ -3‬شاخصهای تجمعی و درصد تغییر آن برای کودکان زیر ‪ 5‬سال در ایران (‪ 1379‬و ‪)1389‬‬ ‫شاخص تجمعی‬ ‫مرگ زیر ‪ 5‬سال‬ ‫‪79‬‬ ‫‪-0/17‬‬ ‫خطای معیار‬ ‫‪79‬‬ ‫‪89‬‬ ‫‪0/02‬‬ ‫‪-0/14‬‬ ‫‪89‬‬ ‫‪0/04‬‬ ‫فاصله اطمینان (‪)٪95‬‬ ‫‪p-value‬‬ ‫‪79‬‬ ‫‪>0/001‬‬ ‫جــدول ‪ 3‬نتایــج مربــوط بــه مقادیــر شــاخصهای‬ ‫تجمعــی در ســال ‪ 1379‬و ‪ 1389‬بــرای مــرگ کــودکان زیــر‬ ‫‪ 5‬ســال و همچنیــن درصــد تغییرشــان در ایــن دوره زمانــی‬ ‫‪89‬‬ ‫‪0/002‬‬ ‫‪89‬‬ ‫‪79‬‬ ‫‪-0/5,-0/22‬‬ ‫‪-0/22 ,-0/13‬‬ ‫درصد تغییر‬ ‫‪-17/6‬‬ ‫را نشــان میدهــد‪ .‬همچنیــن در شــکل ‪ 1‬منحنیهــای‬ ‫تجمعــی مربــوط بــه مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال نشــان‬ ‫داده شــدهاند‪.‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪1379‬‬ ‫‪1389‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫نمودار ‪ -2‬شاخصهاي تجمعي مرگ کودکان زیر ‪ 5‬سال در ایران (‪ 1379‬و ‪)1389‬‬ ‫در نمــودار ‪ 2‬بــاال قــرار گرفتــن منحنیهــای تجمعــی مــرگ‬ ‫کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال نســبت بــه خــط برابــری نشــان میدهنــد‬ ‫کــه نابرابــری در مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال در فقــرا تجمــع‬ ‫یافتــه اســت (نابرابــری بــه نفــع ثروتمنــدان‪ 17‬اســت)‪ .‬شــاخص‬ ‫تجمعــی مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال در ســال ‪ 1379‬و ‪1389‬‬ ‫‪Pro-rich inequality‬‬ ‫مجله تحقیقات نظام سالمت حکیم‬ ‫‪17‬‬ ‫بهترتیــب برابــر بــا ‪ -0/17‬و ‪ -0/14‬هســتند (جــدول ‪.)3‬‬ ‫عالمــت منفــی شــاخصهای تجمعــی مــرگ کــودکان زیــر ‪5‬‬ ‫ســال نشــان میدهــد کــه نابرابــری در مــرگ کــودکان زیــر ‪5‬‬ ‫ســال بــه ضــرر فقــرا اســت و در ایــران کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال‬ ‫طبقــات پایینتــر اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی بیشــتر فــوت میکننــد‪.‬‬ ‫درصــد تغییــر شــاخص تجمعــی نشــان میدهــد نابرابــری در‬ ‫‪Downloaded from hakim.hbi.ir at 15:58 IRST on Monday February 26th 2018‬‬ ‫کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال در ســال ‪1379‬طبقــه متوســط نیــز از‬ ‫نظــر آمــاری معنــادار اســت‪ .‬بــر اســاس نتایــج ایــن جــدول‪،‬‬ ‫نســبت شــانسها بــرای فقیرتریــن پنجــك در ســال ‪1379‬‬ ‫و ‪ 1389‬نشــان میدهنــد بــا تغییــر از وضعیــت فقیرتریــن بــه‬ ‫ثروتمندتریــن احتمــال زنــده مانــدن کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال بــه‬ ‫ترتیــب بــه انــدازه ‪1/98‬و ‪ 1/85‬برابــر (‪ 98‬و ‪ 85‬درصــد) و‬ ‫بــا تغییــر از وضعیــت فقیرتــر بــه ثروتمندتریــن احتمــال زنــده‬ ‫مانــدن بــه ترتیــب بــه انــدازه ‪ 1/74‬و ‪ 1/6‬برابــر (‪ 74‬و ‪60‬‬ ‫درصــد) افزایــش مییابــد‪ .‬بهعــالوه‪ ،‬در ســال ‪ 1379‬بــا تغییــر‬ ‫وضعیــت از طبقــه متوســط بــه ثروتمندتریــن احتمــال زنــده‬ ‫مانــدن بــه انــدازه ‪ )٪30( 1/3‬افزایــش داشــته اســت‪ .‬عالمــت‬ ‫منفــی درصــد تغییــر نســبت شــانسها نشــان میدهــد در‬ ‫فاصلــه بیــن ســالهای ‪ 1379‬و ‪ 1389‬نســبت شــانس مــرگ‬ ‫کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال در همــه طبقــات اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی‬ ‫کاهــش یافتــه اســت‪ .‬بیشتریــن کاهــش درصــد تغییــر‬ ‫نســبت شــانس در ایــن دوره ‪ 10‬ســاله در کــودکان زیــر ‪5‬‬ ‫ســال طبقــه متوســط (‪ُ )٪16‬رخ داده اســت‪.‬‬ ‫مصطفی امینیرارانی و همكاران‬ ‫‪137‬‬ ‫بحث‬ ‫در ایــن مطالعــه منحنیهــای تجمعــی نشــان دادنــد کــه هــم‬ ‫در ســال ‪ 1379‬و هــم ســال ‪ 1389‬مــرگ در کــودکان زیــر ‪5‬‬ ‫ســال در بیــن طبقــات اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی بهطــور نابرابــر‬ ‫بــه ضــرر فقــرا توزیــع گشــته اســت‪ .‬همچنیــن علیرغــم ایــن‬ ‫کــه در ایــران بیــن ســالهای ‪ 1990‬تــا ‪ ،2010‬میزانهــای‬ ‫مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال بهطــور موفقیتآمیــزی از ‪65‬‬ ‫مــرگ در هــر هــزار تولــد زنــده بــه ‪ 26‬مــرگ (‪ ٪60‬کاهــش)‬ ‫رســیده اســت (‪ ،)33‬امــا بــر اســاس شــاخصهای تجمعــی‬ ‫بهدســت آمــده در ایــن مطالعــه نابرابــری اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی‬ ‫در مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال بیــن گروههــای جمعیتــی‬ ‫فقیــر و غنــی همچنــان وجــود دارد و ایــن نابرابریهــا در‬ ‫پنجكهــای اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی پاییــن جامعــه تجمــع یافتــه‬ ‫اســت و خانوارهــای فقیرتــر کــودکان بیشتــری را از دســت‬ ‫میدهنــد‪ .‬علیرغــم وجــود نابرابــری‪ ،‬درصدهــای تغییــر‬ ‫نســبت شــانسها‪ ،‬میزانهــای مــرگ و شــاخصهای تجمعــی‬ ‫بــر حســب پنجكهــای اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی در ســال ‪1379‬‬ ‫و ‪ 1389‬نشــان دادنــد کــه نابرابــری اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی در‬ ‫مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال در ایــن دوره زمانــی بــر اســاس‬ ‫هــر یــك از ســه ســنجه فــوق کاهــش یافتــه اســت بــه عبارتــی‬ ‫یــك رونــد کاهــش نابرابــری در مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال‬ ‫بیــن ســالهای ‪ 1379‬و ‪ 1389‬وجــود داشــته اســت‪ .‬همچنیــن‬ ‫نتایــج آزمــون برتــری منحنیهــای تجمعــی نشــان داد ایــن‬ ‫کاهــش نابرابــری از نظــر آمــاری نیــز معنــادار اســت‪.‬‬ ‫در ایــران‪ ،‬مطالعــه امینــی و همــکاران (‪ )2017‬بــا اســتفاده از‬ ‫روش تجزیــه اکســاکا‪ 18‬نشــان داد نابرابــری اجتماعــی اقتصــادی‬ ‫در مــرگ نــوزادان بــه ضــرر فقــرا وجــود دارد و ایــن نابرابــری در‬ ‫فاصلــه بیــن ســالهای ‪ 1995‬تــا ‪ 2010‬کاهــش یافتــه اســت‬ ‫(‪ .)34‬نتایــج ایــن مطالعــه در مــورد وجــود نابرابــری اجتماعــی‬ ‫اقتصــادی و کاهــش آن در طــول زمــان بــا نتایــج مطالعــه‬ ‫حاضــر همخــوان اســت‪ .‬همچنیــن یافتههــای مطالعــه حاضــر‬ ‫توســط نتایــج بهدســت آمــده از دیگــر مطالعــات انجــام شــده در‬ ‫کشــورهای مختلــف جهــان نیــز تأییــد میشــوند‪ .‬بــرای مثــال‬ ‫یــك مطالعــه در روانــدا بــا اســتفاده از تحلیــل ثانویــه دادههــای‬ ‫پیمایــش ‪ 2005 ،2000‬و ‪ 2010‬نشــان داد کاهشهــای اخیــر‬ ‫در مــرگ کــودکان بــا پیشــرفت عدالــت اجتماعــی در بقــای‬ ‫کــودکان همــراه بــوده اســت بهطوریکــه تفــاوت نســبت ًا کمــی‬ ‫‪Oaxaca Decomposition‬‬ ‫‪18‬‬ ‫پاییز ‪ ،96‬دوره بیستم‪ ،‬شماره سوم‪ ،‬پیاپی ‪78‬‬ ‫‪Downloaded from hakim.hbi.ir at 15:58 IRST on Monday February 26th 2018‬‬ ‫مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال بیــن ســالهای ‪ 1379‬تــا ‪1389‬‬ ‫بــه مقــدار ‪17/6‬درصــد کاهــش یافتــه اســت‪ .‬همچنیــن بــا انجام‬ ‫آزمــون برتــری منحنــی تجمعــی مشــخص شــد از نظــر آمــاری‬ ‫برتــری منحنــی ‪ 1379‬نســبت بــه منحنــی ‪ 1389‬معنــادار اســت‪.‬‬ ‫بدینمعنــا کــه نابرابــری در مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال بیــن‬ ‫ســالهای ‪ 1379‬و ‪ 1389‬بهطــور معنــاداری کاهــش یافتــه‬ ‫اســت‪.‬‬ ‫در مــرگ زیــر ‪ 5‬ســال بیــن طبقــات ثــروت دیــده شــد (‪ .)35‬در‬ ‫شــیلی‪ ،‬در فاصلــه ســالهای بیــن ‪ 1990‬تــا ‪ 2004‬بــه مــوازات‬ ‫توســعه اجتماعــی اقتصــادی و اصالحــات بخــش ســالمت‪،‬‬ ‫مــرگ کــودکان ‪ 1‬تــا ‪ 5‬ســال بیــن فقیرتریــن و ثروتمندتریــن‬ ‫پنجــك بهطــور معنــاداری کاهــش یافتــه اســت (‪ .)36‬در‬ ‫ویتنــام طــی ســالهای ‪ 1997‬تــا ‪ 2000‬تفاوتــی در مــرگ زیــر‬ ‫‪ 5‬ســال مرتبــط بــا اقتصــاد خانــواده دیــده نشــد (‪ .)37‬تحلیــل دو‬ ‫سرشــماری ‪ 1990‬و ‪ 2000‬در تایلنــد بــا هــدف ســنجش تغییــر‬ ‫نابرابــری در مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال نشــان داد در فاصلــه‬ ‫زمانــی بیــن دو سرشــماری خطــر اضافــی مــرگ کــودکان در‬ ‫بیــن فقیرتریــن و ثروتمندتریــن پنجــك ‪ ٪55‬و شــاخص تجمعــی‬ ‫‪ ٪43‬کاهــش نشــان داد (‪ .)38‬رونــد نابرابریهــای اجتماعــی‬ ‫اقتصــادی در مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال بــرای ایالــت‬ ‫ســائوپائولوی برزیــل در طــی یــك دوره زمانــی ‪ 21‬ســاله در ســه‬ ‫مقطــع زمانــی ‪ 1980 ،1970‬و ‪ 1991‬نشــان داد مقــدار شــاخص‬ ‫تجمعــی بــرای مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال برحســب ثــروت‬ ‫خانــوار در هــر ســه دوره کاهــش یافتــه اســت (‪.)39‬‬ ‫بــا ایــن وجــود‪ ،‬علیرغــم کاهــش کلــی در میزانهــای‬ ‫مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال در اکثــر کشــورها‪ ،‬مطالعــات اخیــر‬ ‫در مــورد نابرابــری در مــرگ کــودکان نشــان از ناهمگونــی در‬ ‫نتایــج میدهنــد (‪ .)6‬بهطــوری کــه برخــی مطالعــات نشــان‬ ‫دادهانــد کــه نابرابــری اجتماعــی اقتصــادی در مــرگ کــودکان‬ ‫بــه ضــرر فقــرا وجــود دارد و ایــن نابرابــری در طــی دورههــای‬ ‫مختلــف زمانــی وجــود دارد و افزایــش یافتــه اســت‪ .‬مثـ ً‬ ‫ال در هند‬ ‫مطالعــهای بــا اســتفاده از تحلیــل دادههــای ســه پیمایــش ملــی‬ ‫ســالمت خانــواده در فاصلــه ســال هــای ‪ ،1992-2006‬مقــدار‬ ‫شــاخص تجمعــی مــرگ شــیرخواران در طــی ســه دوره مــورد‬ ‫بررســی را منفــی نشــان داد کــه وجــود نابرابــری اقتصــادی در‬ ‫فقــرا را تأییــد میکنــد‪ .‬بهعــالوه مقــدار شــاخصهای تجمعــی‬ ‫بــرای مــرگ شــیرخواران در ســطح ملــی در طــی ســالهای مورد‬ ‫بررســی تغییــری نشــان نــداد‪ .‬در حالــی کــه رونــد شــاخصهای‬ ‫تجمعــی بــرای مــرگ کــودکان (کــودکان ‪1 -3‬ســاله) در هــر‬ ‫ســه دوره افزایــش یافتــه بــود و بنابرایــن یــك رونــد افزایشــی‬ ‫در نابرابریهــای اقتصــادی در مــرگ کــودکان مشــاهده شــد‬ ‫(‪ .)40‬مطالعــه دیگــری در هنــد نشــان داد کــه مقــدار شــاخص‬ ‫تجمعــی مرتبــط بــا ثــروت بــرای مــرگ کــودکان (مرگهــای ‪1‬‬ ‫تــا ‪ 4‬ســال) در فاصلــه بیــن ســالهای ‪ 1992‬تــا ‪ 2005‬افزایــش‬ ‫یافتــه اســت (‪ .)41‬در فیلیپیــن هــم در ســطح ملــی و هــم ســطح‬ ‫منطقــهای بــار مــرگ زیــر ‪ 5‬ســال بهطــور نامتناســبی بــر دوش‬ ‫فقراســت‪ .‬در ســطح ملــی درجــه نابرابــری بــرای مــرگ زیــر ‪5‬‬ ‫ســال نســبت بــه شــیرخواران و نــوزادان در فاصلــه ســالهای‬ ‫‪ 1993-2008‬بدتــر شــده اســت و توزیــع نابرابــر مــرگ بهطــور‬ ‫عمــده غیرقابــل تغییــر باقیمانــده اســت (‪ .)11‬نتایــج مطالعــهای‬ ‫در برزیــل نشــان داد سیاســتگذاریها و مداخــالت مرتبــط‬ ‫بــا ســالمت کــودکان در ‪ 1991‬و ‪ 2000‬بیشتــر بــه نفــع‬ ‫‪138‬‬ ‫نتیجهگیری‬ ‫آگاهــی از نابرابریهــای ســالمت و بررســی تغییــرات‬ ‫چنیــن نابرابریهایــی در طــول زمــان بــرای سیاســتگذاری‬ ‫و برنامهریــزی ســالمت مهــم و ضــرروی اســت‪ .‬چــرا کــه‬ ‫ایــن بررســیها نشــان میدهنــد کــه چطــور مزایــای‬ ‫ارتقــای ســالمت در ســطح جامعــه توزیــع شــده اســت و‬ ‫آیــا مداخــالت بهداشــتی ضــروری بــه فقــرا و بخشهــای‬ ‫حاشــیهای رســیدهاند یــا بــه ثروتمنــدان‪ .‬تحلیلهــای مــا در‬ ‫مــورد نابرابــری در مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال نشــان داد‬ ‫علــی رغــم کاهــش میزانهــای مــرگ و کاهــش نابرابــری‬ ‫در طــی ایــن دوره ‪ 10‬ســاله‪ ،‬همچنــان نابرابــری اجتماعــی‪-‬‬ ‫اقتصــادی در مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال وجــود دارد‪.‬‬ ‫وجــود نابرابــری در مــرگ کــودکان وکاهــش میانگینهــای‬ ‫مــرگ بــا وضعیتــی همخــوان اســت کــه در آن خانوارهــای‬ ‫ثروتمنــد بــا موقعیــت اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی بهتــر‪ ،‬از‬ ‫دسترســی بــه خدمــات پیشــرفته و برنامههــای نویــن مــادر‬ ‫و کــودک بیشتــر بهرهمنــد شــدهاند و خانوارهــای فقیرتــر‬ ‫بهرهمنــدی کمتــری دارنــد‪ .‬بــر اســاس فرضیــه عدالــت‬ ‫وارونــه همچنــان کــه کشــوری خدمــات ســالمت خــود را‬ ‫توســعه میدهــد در ابتــدا انتظــار مــیرود نابرابــری افزایــش‬ ‫یابــد و ســپس بعــد از ایــن افزایــش ابتدایــی‪ ،‬نابرابــری ســیر‬ ‫نزولــی طــی میکنــد‪ .‬در ایــران طــی یــك دهــه گذشــته‪،‬‬ ‫بــا اجــرای برنامههایــی از قبیــل مراقبتهــای ادغــام یافتــه‬ ‫ناخوشــیهای اطفــال‪ ،‬مراقبتهــای ادغــام یافتــه کــودک‬ ‫مجله تحقیقات نظام سالمت حکیم‬ ‫ســالم‪ ،‬ترویــج تغذیــه بــا شــیر مــادر و نظــام مراقبــت کــودکان‬ ‫‪ 1‬تــا ‪ 59‬ماهــه میزانهــای مــرگ کــودکان کاهشهــای‬ ‫اساســی داشــته اســت امــا از نقطهنظــر نابرابــری در ســالمت‪،‬‬ ‫توجــه بــه ایــن نکتــه مهــم اســت کــه شــکاف بیــن فقیــر و‬ ‫غنــی پابرجاســت و نابرابــری در مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال‬ ‫علیرغــم طــی کــردن یــك رونــد کاهشــی در ایــران‪ ،‬هنــوز‬ ‫بــه ضــرر گروههــای غیربرخــوردار جامعــه وجــود دارد‪.‬‬ ‫کاربرد در تصمیمهای مرتبط با سیاستگذاری‬ ‫در نظام سالمت‬ ‫مطالعــات بســیاری در کشــورهای مختلــف جهــان نشــان‬ ‫دادهانــد کــه علیرغــم کاهشهــای اساســی در میزانهــای‬ ‫مــرگ کــودکان‪ ،‬نابرابــری در مــرگ کــودکان بــر حســب‬ ‫گروههــای اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی مختلــف هنــوز وجــود دارد‬ ‫و الگــوی تغییــر آن‪ ،‬در برخــی کشــورها رونــد کاهشــی و‬ ‫در برخــی دیگــر رونــد افزایشــی داشــته اســت‪ .‬نتایــج ایــن‬ ‫مطالعــه نشــان داد‪ ،‬در کنــار کاهــش در میزانهــای مــرگ‬ ‫کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال‪ ،‬نابرابــری اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی در‬ ‫مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال بــر حســب هــر یــك از ســه‬ ‫ســنجه تغییــر در نســبت شــانسها‪ ،‬میزانهــای مــرگ و‬ ‫شــاخصهای تجمعــی نیــز کاهــش یافتــه اســت‪ .‬همچنیــن بــر‬ ‫اســاس آزمــون برتــری منحنــی تجمعــی ایــن رونــد کاهشــی‬ ‫از نظــر آمــاری معنــادار اســت‪ .‬نتایــج مــا بهطــور ضمنــی‬ ‫بــه سیاســتگذاران ســالمت چنیــن پیشــنهاد میکنــد کــه‬ ‫مداخــالت ســالمت معمــول (غیــر هدفمنــد) شــکاف بیــن‬ ‫فقیــر و غنــی را از بیــن نمیبــرد‪ ،‬بلکــه کاهــش اساســی در‬ ‫مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال متعلــق بــه گروههــای مختلــف‬ ‫اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی و کــم کــردن شــکاف بیــن فقیــر و‬ ‫غنــی‪ ،‬نیازمنــد مداخــالت هدفمنــد بــرای علــل اصلــی مــرگ‬ ‫کــودکان در گروههــای فقیــر و جمعیتهــای آســیبپذیر‬ ‫جامعــه اســت‪ .‬در ایــن راســتا تاکیــد بــر اســتراتژی هــای‬ ‫جدیــد حامــی فقــرا‪ ،‬بــرای بهبــود ســالمت کــودکان زیــر ‪5‬‬ ‫ســال‪ ،‬بــه همــراه تقویــت اقدامــات عدالتمحــور در وزارت‬ ‫بهداشــت و همــکاری بیــن بخشــی بــا دیگــر وزارتخانههــا‬ ‫و ســازمانهای زیربــط‪ ،‬ممکــن اســت ســطوح مطلــق مــرگ‬ ‫کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال و تفاوتهــای اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی‬ ‫در بقــای آنهــا را بیشتــر کاهــش دهــد‪.‬‬ ‫تشكر و قدردانی‬ ‫ایــن مقالــه برگرفتــه از بخشــی از پایاننامــه دکتــری‬ ‫سیاســتگذاری ســالمت در گــروه علــوم مدیریــت و اقتصــاد‬ ‫ســالمت دانشــکده بهداشــت دانشــگاه علــوم پزشــکی تهــران‪،‬‬ ‫همــراه بــا تأمیــن مالــی معاونــت پژوهشــی ایــن دانشــگاه‬ ‫می باشــد‪.‬‬ ‫تضاد منافع‬ ‫نویسندگان اظهار میدارند تضاد منافعی وجود ندارد‪.‬‬ ‫‪Downloaded from hakim.hbi.ir at 15:58 IRST on Monday February 26th 2018‬‬ ‫طبقــات ثروتمنــد جامعــه بــوده اســت تــا فقیــران‪ .‬کاهــش در‬ ‫مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال در ســطح ملــی بهدلیــل کاهــش‬ ‫در ســطح مــرگ کــودکان خانوادههــای ثروتمنــد ایجــاد شــده‬ ‫اســت‪ .‬شــهرهای فقیــر نســبت بــه شــهرهای برخــوردار متحمــل‬ ‫وضعیــت بدتــر ســالمت کــودکان و نــوزادان هســتند و شــکاف‬ ‫بیــن فقیــر و غنــی افزایــش یافتــه اســت (‪ .)42‬بــا ایــن وجــود‬ ‫مطالعــه مــا چنیــن پیشــنهاد میکنــد کــه در ایــران نابرابــری‬ ‫اقتصــادی در مــرگ کــودکان زیــر ‪ 5‬ســال بــر اســاس هــر یــك‬ ‫از ســه ســنجه مــورد بررســی افزایــش نیافتــه اســت و کاهــش‬ ‫آن از نظــر آمــاری معنــادار اســت‪.‬‬ ‫چندیــن محدودیــت در تفســیر نتایــج بایــد مدنظــر قــرار‬ ‫گیرنــد‪ .‬اول تفســیر عللــی از نتایــج بایــد بــا احتیــاط صــورت‬ ‫گیــرد چــون تخمینهــای مــا از دادههــای مقطعــی مشــتق‬ ‫شــدهاند و تفســیر علــی از طریــق دادههــای طولــی یــا تجربــی‬ ‫بهتــر شناســایی میشــود‪ .‬دوم‪ ،‬محدودیــت ناهمزمانــی میباشــد‪.‬‬ ‫تخمینهــای مــرگ کــودکان مربــوط بــه دورههــای قبــل از‬ ‫زمــان پیمایــش میباشــد‪ ،‬در حالــی کــه وضعیــت اجتماعــی‪-‬‬ ‫اقتصــادی از دادههــای مربــوط بــه ســال اجــرای پیمایش ســاخته‬ ‫شــده اســت‪ .‬ماهیــت طوالنــی مــدت بــودن تغییــر وضعیــت‬ ‫اجتماعــی‪ -‬اقتصــادی بــه مــا کمــك میکنــد کــه از ایــن‬ ‫مشــکل اجتنــاب کنیــم‪.‬‬ ‫تغییر نابرابری اجتماعی‪ -‬اقتصادی در مرگ ‪...‬‬ 139 ‫مصطفی امینیرارانی و همكاران‬ Downloaded from hakim.hbi.ir at 15:58 IRST on Monday February 26th 2018 References 1- Marmot M. Health in an unequal world: social circumstances, biology and disease. Clinical medicine. 2006;6(6):559-72. 2- Ostlin P, Braveman P, Dachs N, Health WHOTFoRPfEi, Team WHOE. Priorities for research to take forward the health equity policy agenda. Bulletin of the World Health Organization. 2005;83(12):948-53. 3- Murray CL, Frenk J. A WHO framework for health system performance assessment: Evidence and Information for Policy. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1999. 4- Victora CG, Wagstaff A, Schellenberg JA, Gwatkin D, Claeson M, Habicht JP. Applying an equity lens to child health and mortality: more of the same is not enough. Lancet. 2003;362(9379):233-41. 5- Houweling TA, Kunst AE, Mackenbach JP. Measuring health inequality among children in developing countries: does the choice of the indicator of economic status matter? International journal for equity in health. 2003;2(1):8. 6- McKinnon B, Harper S, Kaufman JS, Bergevin Y. Socioeconomic inequality in neonatal mortality in countries of low and middle income: a multicountry analysis. The Lancet Global health. 2014;2(3):165-73. 7- Organization. WH. World health statistics 2014. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2014. 8- Hosseinpoor AR, Mohammad K, Majdzadeh R, Naghavi M, Abolhassani F, Sousa A, et al. Socioeconomic inequality in infant mortality in Iran and across its provinces. Bulletin of the World Health Organization. 2005;83(11):837-44. 9- Organization. WH. The world health report 2000: health systems: improving performance. Geneva: World Health Organization; 2000. 10- Wagstaff A. Socioeconomic inequalities in child mortality: comparisons across nine developing countries. Bulletin of the World Health Organization. 2000;78(1):19-29. 11- Kraft AD, Nguyen KH, Jimenez-Soto E, Hodge A. Stagnant neonatal mortality and persistent health inequality in middle-income countries: a case study of the Philippines. PloS one. 2013;8(1):53696. 12- Mulholland E, Smith L, Carneiro I, Becher H, Lehmann D. Equity and child-survival strategies. Bulletin of the World Health Organization. 2008;86(5):399-407. 13- Wang L. Determinants of child mortality in LDCs: empirical findings from demographic and health surveys. Health policy. 2003;65(3):277-99. 14- Masseria C, Hernandez-Quevedo C, Allin S. Health inequality: what does it mean and how can we measure it? Expert review of pharmacoeconomics & outcomes research. 2010;10(2):177-86. 15- Gwatkin DR. How much would poor people gain from faster progress towards the Millennium Development Goals for health? Lancet. 2005;365(9461):813-7. 16- Zare H, Trujillo AJ, Driessen J, Ghasemi M, Gallego G. Health inequalities and development plans in Iran; an analysis of the past three decades (1984-2010). International journal for equity in health. 2014;13:42. 17- Victora CG, Vaughan JP, Barros FC, Silva AC, Tomasi E. Ex- 78 ‫ پیاپی‬،‫ شماره سوم‬،‫ دوره بیستم‬،96 ‫پاییز‬ plaining trends in inequities: evidence from Brazilian child health studies. Lancet. 2000;356(9235):1093-8. 18- Education. MoHaM. Population and health in the islamic republic of iran. Iran demographic and health survey report. Ministry of Health and Medical Education of Iran; Tehran2000. 19- Rashidian A, Khosravi A, Khabiri R, Khodayari-Moez E, Elahi E, Arab M. Islamic republic of iran’s multiple indicator demograpphic and healh survey (IrMIDHS) 2010. Tehran; Ministry of Health and Medical Education2012. 20- Rashidian A, Khosravi A, Arab M, Beheshtian M, Khabiri R, Karimi S. I.R. Iran multiple indicator demographic and health survey 2010: Questionnaire, guides and protocols. Tehran; National Institute of Health Research and Ministry of Health and Medical Education2012. 21- Anand S, Diderichsen F, Evans T, Shkolnikov VM, Wirth M. Measuring disparities in health: methods and indicators. Challenging inequities in healt: from ethics to action. 2001:49-67. 22- O’Donnell O, van Doorslaer E, Wagstaff A, Lindelow M. Analyzing health equity using household survey data. Washington, DC: The World Bank; 2008. 23- Vyas S, Kumaranayake L. Constructing socio-economic status indices: how to use principal components analysis. Health policy and planning. 2006;21(6):459-68. 24- Tajik P, Majdzadeh R. Constructing pragmatic socioeconomic status assessment tools to address health equality challenges. International journal of preventive medicine. 2014;5(1):46-51. 25- Rajaratnam JK, Tran LN, Lopez AD, Murray CJ. Measuring under-five mortality: validation of new low-cost methods. PLoS medicine. 2010;7(4):1000253. 26- Wagstaff A, Paci P, van Doorslaer E. On the measurement of inequalities in health. Social science & medicine. 1991;33(5):545-57. 27- van Doorslaer E, Masseria C, Koolman X, Group OHER. Inequalities in access to medical care by income in developed countries. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne. 2006;174(2):177-83. 28- Koolman X, van Doorslaer E. On the interpretation of a concentration index of inequality. Health economics. 2004;13(7):649-56. 29- Howes S. A new test for inferring dominance from sample data. Washington, DC: World Bank; 1996. 30- Dardanoni V, Forcina A. Inference for Lorenz curve orderings. Econom J. 1999;2(1):49-75. 31- Sahn DE, Younger SD. Expenditure incidence in Africa: microeconomic evidence. Fisc Stud. 2000;21(3):329-47. 32- Deaton A. The analysis of household surveys: a microeconometric approach to development policy.: World Bank Publications; 1997. 33- Organization. WH. Levels and trend in child mortality, repor 2011. Geneva: World Health Organization; 2011. 34- Amini Rarani M, Rashidian A, Khosravi A, Arab M, Abba- Downloaded from hakim.hbi.ir at 15:58 IRST on Monday February 26th 2018 ... ‫ اقتصادی در مرگ‬-‫تغییر نابرابری اجتماعی‬ sian E, Khedmati Morasae E. Changes in Socio-Economic Inequality in Neonatal Mortality in Iran Between 19952000 and 2005-2010: An Oaxaca Decomposition Analysis. International journal of health policy and management. 2016;6(4):219-8. 35- Musafili A, Essen B, Baribwira C, Binagwaho A, Persson LA, Selling KE. Trends and social differentials in child mortality in Rwanda 1990-2010: results from three demographic and health surveys. Journal of epidemiology and community health. 2015;69(9):834-40. 36- Gonzalez R, Requejo JH, Nien JK, Merialdi M, Bustreo F, Betran AP, et al. Tackling health inequities in Chile: maternal, newborn, infant, and child mortality between 1990 and 2004. American journal of public health. 2009;99(7):1220-6. 37- Hoa DP, Nga NT, Malqvist M, Persson LA. Persistent neonatal mortality despite improved under-five survival: a retrospective cohort study in northern Vietnam. Acta paediatrica. 140 2008;97(2):166-70. 38- Vapattanawong P, Hogan MC, Hanvoravongchai P, Gakidou E, Vos T, Lopez AD, et al. Reductions in child mortality levels and inequalities in Thailand: analysis of two censuses. Lancet. 2007;369(9564):850-5. 39- Sastry N. Trends in socioeconomic inequalities in mortality in developing countries: the case of child survival in Sao Paulo, Brazil. Demography. 2004;41(3):443-64. 40- Jain N, Singh A, Pathak P. Infant and child mortality in India: trends in inequalities across economic groups. J Population Res. 2013;30(4):347-65. 41- Chalasani S. Understanding wealth-based inequalities in child health in India: a decomposition approach. Social science & medicine. 2012;75(12):2160-9. 42- Sousa A, Hill K, Dal Poz MR. Sub-national assessment of inequality trends in neonatal and child mortality in Brazil. International journal for equity in health. 2010;9:21. ‫مجله تحقیقات نظام سالمت حکیم‬ ‫مصطفی امینیرارانی و همكاران‬ 141 Downloaded from hakim.hbi.ir at 15:58 IRST on Monday February 26th 2018 Socio-Economic Inequality Changes in Under-Five Mortality in Iran: Two National Surveys Analysis Mostafa Amini Rarani 1 (MSc, PhD), Arash Rashidian 2, 3* (MD, PhD), Ardeshir Khosravi 4 (PhD) Mohammad Arab 2 (PhD), Ezatollah Abbasian 5 (PhD) 1 Health Management and Economics Research Center, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran 2 Department of Health Management and Economics, School of Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran 3 Department of Information, Evidence and Research, Eastern Mediterranean Region, World Health Organization, Cairo, Egypt 4 Center for Health Network Management, Deputy for Health, Ministry of Health and Medical Education, Tehran, Iran 5 Department of Economics, Bu-Ali Sina University, Hamadan, Iran Abstract Introduction: Iran’s trends indicate that substantial reductions have been made in under-five mortality rates. Whether this progress has been accompanied by an increasing or decreasing of the under-five mortality inequality between socioeconomic quintiles is unknown. Methods: We performed a cross-sectional secondary data analysis of 2 demographic and health surveys (DHS) conducted in 2000 and 2010 in Iran. Under-five mortality rates (U5MR) were estimated directly from full birth history. Socioeconomic quintiles were constructed using principal component analysis. We measured change in inequality using the odds ratios, mortality rates and the concentration indices change between socioeconomic groups, as well as testing concentration curves dominance. Results: Under-five mortality odds ratios in the poorest quintile compared with the richest declined from 1.98 (95 % CI = 1.64 - 2.3) in 2000 to 1.85 (95 % CI = 1.13 - 3) in 2010. While the U5MR had dropped to 38.6% in the poorest quintile, the highest reduction in U5MR (52.3 %) had occurred in the richest group. Concentration index (CI) of under-five mortality in 2000 was -0.17 (95% CI = -0.2 to -0.1), though in 2010 it had dropped to -0.14 (95 % CI = -0.22 to -0.05), a 17.6% reduction. The findings of concentration curves dominance test of under-five mortality showed that decreasing change in under-five mortality inequality between 2000 and 2010 is statistically significant. Conclusions: Regardless of substantial reduction in under-five mortality rates, socioeconomic inequalities in under-five mortality disfavor the worse off groups still exist. Focusing on new pro-poor child health strategies alongside with pro-equity programs in other social and economic authorities may further decrease the underfive mortality across socioeconomic quintiles. Keywords: Under-Five Mortality; Socioeconomic Inequality Change; Concentration Index; Odds Ratio; Iran Please cite this article as follows: Amini Rarani M, Rashidian A, Khosravi A, Arab M, Abbasian E. Socio-Economic Inequality Changes in Under-Five Mortality in Iran: Two National Surveys Analysis. Hakim Health Sys Res 2017; 20(3): 131- 141. *Corresponding Author:Department of Health Management and Economics, School of Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Poursina Ave, 1417613191 Tehran, Iran. Tel: +98-2188989128, Fax: +98-2188989129, E-mail: [email protected] 78 ‫ پیاپی‬،‫ شماره سوم‬،‫ دوره بیستم‬،96 ‫پاییز‬