BRONQUITIS CRÓNICA

BRONQUITIS CRÓNICA DEFINICIÓN Es una inflamación prolongada de los bronquios, pero en patología respiratoria se define en términos funcionales y se reconoce clínicamente como un proceso asociado a una excesiva producción de moco traqueobronquial, suficiente para producir tos con expectoración al menos 3 meses al año, durante más de 2 años consecutivos. La bronquitis crónica simple alude a un proceso caracterizado por la producción de esputo mucoso. La bronquitis crónica mocopurulenta se caracteriza por la presencia de purulencia persistente o recurrente del esputo en ausencia de enfermedades supurativas como bronquiectasias. Como puede o no haber obstrucción, según se determina mediante las maniobras de la capacidad vital espiratoria forzada, la bronquitis crónica con obstrucción se merece una clasificación aparte. Existe un sub grupo adicional de pacientes con bronquitis crónica y obstrucción que experimenta una intensa disnea y sibilancias tras la inhalación de irritantes o durante las infecciones respiratorias agudas. Se dice que estos pacientes sufren de asma crónica infecciosa o bronquitis crónica asmática. Como a obstrucción revierte de forma considerable, aunque no completa con el tratamiento broncodilatador y cese de la inflamación, y los pacientes con bronquitis crónica asmática muestra hiperreactividad de las vías respiratorias ante estímulos inespecíficos, es posible confundir a estos pacientes con los que padecen de asma, que también pueden tener obstrucción crónica de las vías respiratorias. La diferencia se basa principalmente en la historia de la enfermedad clínica. El paciente con bronquitis asmática crónica tiene una larga historia de tos y expectoración, con posterior aparición de las sibilancias, en tanto que el asmático con obstrucción crónica tiene una larga historia de sibilancias con posterior aparición de la tos productiva crónica. La bronquitis crónica y el enfisema son dos afecciones distintas que con frecuencia se presentan en los pacientes con obstrucción crónica de las vías respiratorias. FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA PATOGENIA El factor principal o iniciador de la génesis de la bronquitis crónica es la exposición a sustancias inhaladas que son nocivas o irritantes, como el humo del tabaco (90% de los pacientes son fumadores) y el polvo de cereales, algodón y sílice. Hipersecreción de moco: la primera característica de la bronquitis crónica es la hipersecreción de moco en las vías respiratorias grandes, asociada a la hipertrofia de las glándulas submucosas en la tráquea y en los bronquios. No se conoce con detalle la base de la hipersecreción de moco, pero parece implicar a mediadores inflamatorios, como la histamina y la IL-3. Con el tiempo, también se produce un importante incremento de las células caliciformes en las vías respiratorias pequeñas- bronquios pequeños y bronquiolos, menores de 2-3 mm de diámetro-, con la consiguiente producción excesiva de moco, que contribuye a su vez a la obstrucción de las vías respiratorias. Se cree que tanto la hipertrofia de las glándulas submucosa como el incremento de las células caliciformes son reacciones protectoras frente al humo del tabaco u otros contaminantes (dióxido de azufre y dióxido de nitrógeno). Inflamación: los inhaladores que inducen bronquitis crónica provocan un daño celular que causa respuestas inflamatorias agudas y crónicas en las que están implicados los neutrófilos, los linfocitos y los macrófagos. La inflamación de larga evolución y la fibrosis acompañante que afectan a vías respiratorias pequeña también pueden provocar la obstrucción crónica de las vías respiratorias. Infección: la infección no inicia la bronquitis crónica, pero parece ser importante para mantenerla, y puede ser fundamental para producir exacerbaciones agudas. El humo de los cigarrillos predispone a la bronquitis crónica de varias formas. No solo daña las células que recubren las vías respiratorias, provocando inflamación crónica, sino que también interfiere en la acción ciliar del epitelio respiratorio, impidiendo la eliminación de moco y aumenta el riesgo de infección. CUADRO CLÍNICO El paciente en el que predomina la bronquitis tiene una larga historia de tos y producción de esputo durante muchos años y unos antecedentes de intenso tabaquismo. Al cabo de años, la tos progresa y pasa de ser invernal a ser constante, aumentando de frecuencia, duración e intensidad los episodios de mayor secreción. Cuando comienza la disnea de esfuerzo, el paciente suele buscar l atención médica y tiene un grado importante de obstrucción. En ocasiones, estos pacientes sólo acuden al médico cuando aparecen los edemas periféricos secundarios a la insuficiencia ventricular derecha manifiesta. Es poco frecuente que el primer contacto lo hagan los miembros al médico un paciente estuporoso, profundamente cianótico, edematoso, y con insuficiencia respiratoria aguda. E paciente en el que predomina la bronquitis a menudo tiene exceso de peso y esta cianótico. Por lo general, no presenta molestias en reposo, su frecuencia respiratoria es normal o esta solo ligeramente elevada y aparentemente no utiliza los músculos respiratorios accesorios. La precisión del tórax muestra una resonancia normal y en la auscultación se puede oír roncos gruesos o sibilancias que cambian de localización e intensidad tras una tos profunda o productiva. Puede haber una pulsación fija en el borde inferior izquierdo del esternón debida a la hipertrofia ventricular derecha. Cuando existe una insuficiencia ventricular derecha, a menudo hay un golpe diastólico precoz y ocasionalmente un soplo holosistólico, los cuales se acentúan durante la inspiración. Este último hallazgo indica insuficiencia funcional de la válvula tricúspide, que frecuentemente se acompaña de distención de las venas del cuello, con ondas v grandes y descendentes y pronunciadas. Cuando aparece la insuficiencia ventricular derecha aumenta la cianosis y es notorio el edema periférico. Exista o no insuficiencia ventricular derecha, el volumen minuto solo está ligeramente incrementado, debido a una disminución global de ventilación que se regula a nivel de disnea. Sin embargo, la falta de un notable aumento del volumen minuto en presencia de una significativa perdida de ventilación y de flujo sanguíneo da origen a una marcada alteración de los gases sanguíneos, con valores de Po2 arterial elevados de forma crónica entre los limites altos de los 40 y 50 mmHg. La disminución de la Po2 produce desaturación de la hemoglobina, estimula la eritropoyesis y causa vasoconstricción pulmonar hipoxia. La desaturación dela hemoglobina en combinación con la eritrocitosis produce cianosis, y la vasoconstricción hipoxia acentúa la insuficiencia cardiaca derecha. Debido a la cianosis y a la edema secundaria a la insuficiencia cardiaca, a estos pacientes se les ha denominado cianóticos abortagados. Se ha propuesto, con algunos datos a su favor, que uno de los fenómenos fisiopatológicos en los cianóticos abortagados es la aparición de episodios repetidos de saturación nocturna de oxígeno asociado a episodios apnea sueño o períodos de empeoramiento de la ventilación. Estos estadios relacionados con el sueño empeoran el grado de hipoxia pulmonar y eritropoyesis secundaria. La capacidad pulmonar total (CPT) suele ser normal si existe una moderada elevación, la capacidad vital está ligeramente disminuida y la velocidad del flujo respiratorio es siempre baja. La retracción elástica del pulmón es norma o esta solo ligeramente alterada y la capacidad de transferencia del monóxido de carbono es normal o esta mínimamente disminuida. No existen datos radiológicos definidores de la bronquitis crónica los dos hallazgos más comunes comprenden el engrosamiento de las paredes bronquiales, que se manifiesta por sombras o tubulares, y un incremento general de la trama broncodilatador. En presencia de hipertensión pulmonar crónica se da el ensanchamiento de las principales arterias pulmonares. A pesar de la buena planificación del tratamiento el paciente puede presentar episodios de insuficiencia respiratoria que se recuperara con la terapéutica adecuada. Cuadro N°01: Manifestaciones Clínicas de la Bronquitis Crónica MANIFESTACIONES BRONQUITIS CRÓNICA Edad (años) 40 – 45 Disnea Leve; tardía Tos Temprana; esputo abundante Infecciones Frecuentes Insuficiencia respiratoria Repetida Corazón pulmonar Frecuente Resistencia de las vías respiratorias Aumentada Refracción elástica Norma Radiografía de tórax Vasos prominentes; corazón grande Aspecto Abortagado azul. ANATOMÍA PATOLÓGICA La bronquitis crónica se asocia con hiperplasia e hipertrofia de las glándulas productoras de moco localizadas en la submucosa de las grandes vías respiratorias cartilaginosas. La cuantificación de este cambio anatómico, conocido como Reid, se basa entre la relación del espesor de las glándulas submucosas y el de la pared bronquial. Es característico observar una hiperplasia de células caliciformes, células inflamatorias en la mucosa y la sub mucosa, edema, fibrosis peribronquial, tapones intraminales de moco e incremento del musculo en las vías de menor calibre. El epitelio alveolar representa el objetivo como el iniciador de la inflamación en la bronquitis crónica. La inflamación crónica difiere de la inflamación preferentemente eosinofílica del asma por el predominio de los neutrófilos y la localización peribronquiolar de las lesiones fibróticas. Se trata de la consecuencia de las acciones de la interleucina -8 (IL-8) y otras citosinas quimiotácticas y proinflamatorias, así como los factores de estimulación de las colonias liberados por las células epiteliales respiratorias en respuesta a estímulos tóxicos, infecciosos o inflamatorios. El epitelio dañado también produce una cantidad menor de productores reguladores como la enzima convertidor de la angiotensina o la endopeptidasa neutra. La producción de esputo se estimula con la mayor exocitosis de las células secretoras, los mediadores lipídicos y los cretagoga de moco de los macrófagos. La expresión del gen de la mucina se amplifica con los factores de necrosis tumoral α; la hiperplasia de células secretoras se eleva con las enzimas de los neutrófilos elastasa y catepsina G FISIOPATOLOGÍA La bronquitis crónica puede existir sin obstrucción, pero en el momento en el que el paciente presenta disnea corno consecuencia de este proceso, la obstrucción es constante. La bronquitis, cuando hay enfermedad de las vías respiratorias, secreciones y broncoespasmo, hay posibilidades terapéuticas y cierta esperanza de mejoría. La bronquitis crónica produce ensanchamiento de las vías respiratorias. Además del proceso primario de bronquitis crónica, la perdida de elasticidad del pulmón produce una disminución del calibre de las vías respiratorias a consecuencia de la reducción de la tracción radial sobre la misma. Este estrechamiento a menudo se asocia a aumento de la resistencia y disminución de las velocidades máximas del flujo espiratorio. Hay ocasiones en las que una resistencia de las vías respiratorias normal o ligeramente elevada se acompaña de bajas velocidades máximas de flujo espiratorio. En estas circunstancias, una posible explicación sería un incremento de las probabilidades de colapso dinámico de las vías respiratorias intratorácicas durante la espiración forzada. Además, en este contexto, la presión de retracción elástica del pulmón debe considerarse de forma diferente. Además de proporcionar el soporte radial a las vías respiratorias durante la respiración tranquila, las propiedades elásticas del pulmón son un factor determinante esencial de las velocidades máximas del flujo espiratorio. La presión de retracción elástica pulmonar es la diferencia entre la presión alveolar e intrapleural. Durante las espiraciones forzadas, cuando las presiones intrapleural y alveolar son altas, hay puntos de las vías respiratorias en los que la presión bronquial iguala a la pleural. El flujo no aumenta por incrementos de la presión pleural cuando estos puntos se hacen fijos, de tal forma que la presión de retracción elástica de pulmón. Por tanto, las velocidades máximas del flujo representan una compleja y dinámica interrelación entre el calibre de las vías respiratorias, las presiones de retracciones elásticas y la capacidad de colapso de las vías respiratorias. Como consecuencia directa de las alteraciones de las interrelaciones entre la presión y el flujo aéreo, con la bronquitis crónica aumenta el trabajo de la respiración. Como el trabajo depende de la velocidad del flujo, existe un incremento desproporcionado del trabajo respiratorio al aumentar la ventilación. En la bronquitis crónica, las subdivisiones del volumen pulmonar descritas, muestran diversos grados de alteraciones. El volumen residual (VR) y la capacidad funcional residual (CFR) casi siempre son superiores a lo normal. Como la CFR normal es el volumen en que la retracción elástica obviamente produce en aumento de la CFR estática. Además, la prolongación de la espiración, asociada a la obstrucción, da origen a un incremento dinámico de la CFR si la inspiración se inicia antes de que el aparato respiratorio alcance el punto de equilibrio estático. Las elevaciones de la capacidad pulmonar total (CPT) son frecuentes. Su causa es desconocida pero estas elevaciones se encuentran con frecuencia asociadas a una disminución de la retracción elástica del pulmón. A menudo esta disminuida la capacidad vital, aunque puede haber una obstrucción significativa de las vías respiratorias con capacidad vital normal o casi normal. Las constantes de tiempo se prolongan en todas las enfermedades pulmonares obstructivas por el aumento de las resistencias de las vías respiratorias, el aumento de la distensibilidad pulmonar, o una combinación de ambos. Si la prolongación es suficiente, no queda bastante tiempo para la espiración, ni siquiera con una frecuencia respiratoria normal, y los pulmones no logran retornar a su volumen de equilibrio mecánico, CFR. El incremento progresivo consiguiente del volumen pulmonar desplaza la respiración corriente hacia una parte más alta y menos distensible de la curva de presión- volumen del aparato respiratorio y aumenta el trabajo de la respiración. La mayor presión de retracción elástica asociada a un volumen corriente más alto al final de la espiración se conoce presión teleespiratoria positiva (PEEP) intrínseca p auto- PEEP (PEEPi) y representa una carga liminal añadida que debe vencerse en la siguiente inspiración. PEEPi constituye un dato común entre un dato entre los enfermos con obstrucción respiratoria crónica y contribuye al esfurezo respiratorio y la disnea. Por su parte, la hiperinsuflación propicia las molestias asociadas a la obstrucción respiratoria debido al aplanamiento del diafragma y confiere una desventaja mecánica como consecuencia de la relación longitud- tensión, el ángulo de inserción del diagragma en las costillas inferiores y la ley de Laplace. Siempre existe cierto grado de distribución inadecuada del aire inspirado y el flujo sanguíneo. Cuando la discordancia es acusada, la alteración del intercambio gaseoso se refleja en alteraciones de los gases en sangre arterial. Hay regiones pulmonares en las que la ventilación supera a la perfusión, aumentando la relación de la ventilación desaprovechada. Con una producción normal de CO2 en reposo, le ventilación alveolar efectiva neta, reflejada por la Pco2 arterial, puede ser excesiva, normal o insuficiente, dependiendo de la relación entre volumen minuto global y la fracción desaprovechada de la ventilación. La contribución neta de las regiones en las que la perfusión es superior a la ventilación se puede valorar por la medida de la diferencia alveolo arterial de Po2. En la bronquitis crónica siempre existe algún valor incremento del desaprovechamiento de la perfusión y de la ventilación. Las manifestaciones clínicas dependen en gran parte de las respuestas ventilatoria a la alteración de la función pulmonar. Algunos pacientes, a costa de un esfuerzo respiratorio considerable grande y de la aparición de disnea crónica, mantienen en llamativo incremento del volumen minuto, que da origen a una Pco2 normal o baja, a pesar de una alta Vd/Vt y una Po2 arteria relativamente alta, y a pesar de una elevada diferencia Pao2- Pao2. Otros pacientes con moderado incremento de esfuerzo respiratorio y menos disnea mantienen un volumen minuto normal o solo moderadamente elevado a costa de una elevada Pco2 arterial y de una marcada disminución de la Po2 arterial. Los factores responsables de las evidentes diferencias de las respuestas ventilatorias en los pacientes se han estudiado y debatido durante muchos años. La mayor parte de los datos sugiere que los pacientes que mantienen una Pco2 arterial normal o baja son aquellos que tienen aumento de ventilación con respecto a los niveles de los gases sanguíneos, y los que mantiene en forma crónica una Pco2 arteria alta y niveles más bajos de Po2 presentan una disminución de ventilación en relación con los niveles más alterados de los gases sanguíneos. No se sabe con certeza si las diferencias individuales obedecen a variaciones de la sensibilidad de los quimiorreceptores periféricos o centrales o se deben a otras vías aferentes. Quizá tiene más valor inmediato el hecho de que los pacientes en los que predomina la bronquitis crónica responden menos, a pesar de tener una obstrucción similar de las vías respiratorias en la espirometría. Existe un funcionamiento inadecuado de la circulación pulmonar, no solo en cuanto a la distribución del flujo sanguíneo sino también en lo que se refiere a la relación global entre la presión y el flujo. A menudo hay hipertensión pulmonar en reposo, de carácter leve a grave, que aumenta desproporcionalmente con aumentos de gastos tracción elástica. La atenuación periférica de la trama broncovascular y el incremento de la transparencia retroesternal se correlacionan con la subsiguiente demostración necroscópica de un externo y grave, predominantemente de tipo panacinar. Cuadro N° 02: Representación Esquemática De La Evolución De La Bronquitis Crónica TRATAMIENTO Tratamiento no farmacológico: Tabaquismo y ambiente: Dejar de fumar en la única medida verdadera para modificar la progresión de los síndromes obstructivos de las vías respiratorias y aunque esta medida es más eficaz en los estadios iniciales del proceso, disminuye la velocidad de deterioro de la función pulmonar, incluso cuando dicha función está gravemente afectada. El médico siempre debe interrogar al paciente por sus hábitos de tabaquismo, urgirle a que los abandone, ayudarle a fijar la fecha para ello y darle apoyo es sus esfuerzos. La terapia de sustitución con nicotina supone una modalidad eficaz que ayuda al enfermo a dejar el tabaco. Infecciones Respiratorias Las infecciones respiratorias no se pueden evitar totalmente y el paciente debe estar advertido de que el incremento del carácter purulento de las secreciones, de su viscosidad o del volumen indica el comienzo de una infección que debe ser tratada con rapidez. Las bacterias patógenas que se aíslan con más frecuencia son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis. Sim embargo, como se ha mencionado previamente, el papel de estos microorganismos es dudoso, ya que se aíslan con la misma frecuencia durante los periodos de relativa inactividad clínica. No obstante, hay que administrar un antibiótico eficaz frente a patógenos productores de b-lactamasa en ciclos de 7 a 10 días, cuando inician los síntomas. Ejercicio y Nutrición Los ejercicios producen un aumento en la tolerancia al ejercicio y de la sensación de bienestar. Los médicos recomiendan andar en vez de emplear aparatos como bicicletas fijas. Si existe desnutrición (peso corporal inferior al 85% del ideal), los suplementos dietéticos orales pueden mejorar la fuerza muscular, disminuir la fatigabilidad y mejorar la disnea. Antes de comenzar con el suplemento nutricional hay que elaborar una cuidadosa historia clínica, eliminando otras causas graves de bajo peso y de pérdida ponderal. Tratamiento farmacológico: Broncodilatadores Después de dejar de fumar, los broncodilatadores son los medicamentos más importantes para mejorar los síntomas pacientes con bronquitis crónica. Los broncodilatadores no solamente mejoran la función pulmonar sino que resuelven un número importante de aspectos del bienestar del paciente. Por ejemplo, mejoran la disnea, tolerancia al ejercicio, calidad de vida y reducen las exacerbaciones. En la actualidad existen en el mercado una variedad de ellos que permiten hacer combinaciones interesantes que benefician al paciente. En principio se dividen de corta acción y de acción prolongada. Los de acción prolongada pueden durar 12 ó 24 horas. Debido al novedoso surgimiento de los beta -2 -adrenérgicos de 24 horas de acción, éstos fueron denominados como ultra (del inglés long acting beta-2-adrenergics) para diferenciarlos de los anticolinérgicos que ya estaban en el mercado. Con excepción de las xantinas y las fosfodiestarasas- 4, en estas guías solamente recomendamos el uso de broncodilatadores inhalados. Estos fármacos pertenecen a tres categorías: Las metilxantinas: La sal etilendiamina de la teofilina (aminofilina) es la metilxantina más utilizada y se puede administrar por vía oral, rectal o parenteral. Mecanismo de acción: Su acción broncodilatadora, estimula la respiración y tiene efecto cardiotónico y propiedades diuréticas. Asimismo, aumenta la contractibilidad diafragmática sobre todo en caso de hipoxemia o fatiga muscular. Incrementa el AMPc intracelular, inhibiendo la vía de la fosfodiesterasa. Este efecto relaja músculo liso de la vía aérea y se observa un discreto efecto broncodilatador. Además de la desventaja del poco efecto broncodilatador, el nivel terapéutico y toxicidad de la droga, son muy cercanos. En realidad no está entre los broncodilatadores de primera recomendación. Sin embargo, a dosis bajas parece tener un efecto antiinflamatorio que incrementa la sensibilidad a los esteroides y que depende de la activación de la histona-desacetilasa-2 (HDAC-2) y permite recomendar dosis bajas que alcancen niveles entre 8 a 13 mg/dL. Al parecer la teofilina es un inhibidor directo de la fosfoinsoditide-3-kinase-delta que está involucrada en la inactivación de HDAC2. Esta acción disminuye la expresión de los genes relacionados con las enfermedades respiratorias de origen inflamatorio. Los Simpaticomiméticos Con Fuertes Propiedades Estimulantes De Los Receptores Adrenérgicos Beta2 : Tenemos a los fármacos como el salbutamol, la terbutalina y la orciprenalina pueden administrarse por vía oral y en aerosol, y tienen menos efectos colaterales cardíacos que la isoprenalina. Los agonistas beta 2 administrados por vía oral o parenteral son eficaces, pero se acompañan de mayor temblor y efectos secundarios cardiovasculares que los agentes inhalados. Estos se administrarán preferentemente mediante dosímetros inhaladores, a razón de dos a cuatro inhalaciones cuatro a seis veces al día. Salbutamol Mecanismos de acción: La acción principal de los fármacos beta-adrenérgicos es estimular la adenilato ciclasa, la enzima que cataliza la formación del 3 ', 5'-monofosfato cíclico de adenosina (AMP cíclico) a partir del trifosfato de adenosina (ATP). El AMP cíclico formado de esta manera interviene en las respuestas celulares. Los estudios farmacológicos "sin vitro" y los estudios "in vivo" han demostrado que el salbutamol tiene un efecto preferencial sobre los receptores adrenérgicos beta-2. INDICACIONES Y POSOLOGIA Tratamiento del asma bronquial, broncospasmo reversible y otros procesos asociados a obstrucción reversible de las vías respiratorias como bronquitis y enfisema pulmonar, bronquiectasia e infecciones pulmonares. Administración oral (Jarabe o comprimidos) Adultos: 4 mg o 10 ml, 3 ó 4 veces al día. De no obtenerse una broncodilatación adecuada, cada dosis individual puede ser aumentada gradualmente, hasta 8 mg. En pacientes hipersensibles y seniles, puede ser suficiente administrar 5 ml cada 3 ó 4 veces al día. Se recomienda manejar esta dosis de inicio y ajustar de acuerdo con la respuesta. Niños: el salbutamol (jarabe) debe administrarse cada 6 u 8 horas De 2 a 5 años: 2.5 ml. De 6 a 12 años: 5 ml. Más de 12 años: 5-10 ml cada 3-4 veces al día. Tratamiento del broncospasmo agudo por ejercicio físico o por exposición a alergeno: Administración por inhalación (aerosol) Adultos: 1 inhalación (100-114 mcg) en una dosis única pudiendo incrementarse a 2 inhalaciones en caso necesario. Dosis máxima (200-228 mcg) cada 4-6 horas. Niños:1 inhalación aumentando la dosis si la respuesta es inadecuada. No se deben superar 4 inhalaciones diarias. Prevención del broncospasmo inducido por el ejercicio: Administración por inhalación Adultos y niños: la dosis usual para adultos y niños de 4 años o más de edad son 2 inhalaciones 15 a 30 minutos antes del ejercicio. Terbutalina Mecanismo de acción: Es un agonista de los receptores beta adrenérgicos. A diferencia de isoproterenol, la terbutalina es más selectiva hacia los receptores beta2 que beta1, mientras que sus efectos sobre los receptores alfa son insignificantes. Debido a que el pulmón contiene grandes cantidades de receptores beta2 (que se encuentran en el músculo liso bronquiolar), la terbutalina produce broncodilatación. La estimulación de los receptores beta2 causa la relajación del músculo liso bronquial, lo que, a su vez, aumenta el flujo de aire bronquial. La terbutalina probablemente estimula la activación de la enzima adenil-ciclasa, aumentando la producción de monofosfato de adenosina cíclico. El aumento de AMPc produce la vasodilatación y relajación del músculo liso vascular. El aumento de cAMP puede disminuir el calcio intracelular, mejorando el flujo de calcio en células musculares lisas vasculares y la prevención de la entrada de calcio transmembrana. El AMP cíclico puede inactivar la miosina quinasa, lo que reduce la fosforilación de la miosina, resultando unaa relajación del músculo liso. INDICACIONES Y POSOLOGÍA Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (por ejemplo, bronquitis crónica y enfisema): Administración oral: Adultos y adolescentes: En un principio, 2,5-5 mg por vía oral cada 6-8 horas, que se puede aumentar en función de la respuesta clínica. La dosis máxima recomendada es de 7,5 mg/día para los adolescentes menores de 15 años, y 15 mg / día para los mayores de 15 años. Niños 6-12 años: 0,05 mg/kg por vía oral cada 8 horas. Aumentar lentamente hasta 0,15 mg / kg por vía oral cada 8 horas. Se recomienda 2,5 mg por vía oral tres veces al día, sin exceder 7,5 mg / día. Administración subcutánea: Adultos y adolescentes: Inicialmente, 0,25 mg SC. Repetir a los 15-30 minutos si no hay una mejoría significativa. La dosis máxima dentro de un período de horas 4 es de 0,5 mg SC. Niños 6-12 años: Inicialmente, 0.006-0.01 mg/kg SC (máx = 0,25 mg). Repetir a los 15-30 minutos si no hay una mejoría significativa. Las dosis posteriores no se debe administrar durante al menos 4 horas. Administración por inhalación oral Adultos y adolescentes: 400 mg (2 inhalaciones) cada 4-6 horas. Debe haber un intervalo de 1 minuto entre inhalaciones, pero algunos médicos recomiendan un intervalo de 10-20 minutos. Repetir la dosis si es necesario para controlar el broncoespasmo recurrente, pero no con más frecuencia de cada 4-6 horas. Para la profilaxis broncoespasmo (por ejemplo broncoespasmo inducido por ejercicio) Administración por inhalación oral: Adultos: la terbutalina ha sido recomendada como un agente que puede ser utilizado para la prevención de broncospasmo inducido por ejercicio. La dosis es 400 mg (2 inhalaciones) por lo menos 10-15 minutos antes de comenzar el ejercicio ANTICOLINÉRGICOS Como la atropina se desaconsejaba en el pasado por su tendencia a desecar las secreciones; sin embargo, el bromuro de ipratropio, es un broncodilatador muy eficaz en los bronquíticos crónicos. BROMURO DE IPRATROPIO Mecanismo de acción: El bromuro de ipratropio antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscarínicos colinérgicos. Este bloqueo ocasiona una reducción en la síntesis de la guanosina monofosfato cíclica (cGMP), sustancia que en las vías aéreas reduce la contractilidad de los músculos lisos, probablemente por sus efectos sobre el calcio intracelular. El ipratropio no es selectivo para los diferentes subtipos de receptores muscarínicos, de manera que ejerce acciones farmacológicas parecidas a las de la atropina sobre los músculos lisos bronquiales, las glándulas salivares, el tracto digestivo y el corazón cuando se administra sistémicamente. Sin embargo, administrado por inhalación, sus efectos se limitan a al tracto respiratorio, siendo dos veces más potente que la atropina como broncodilatador. Por esta vía de administración sus efectos sistémicos son mínimos. El bromuro de ipratropio no posee efectos antiinflamatorios. INDICACIONES Y POSOLOGIA Tratamiento y prevención de los broncoespasmos: Aerosol Adultos y niños de > 14 años: 2 pulverizaciones (18 µg/pulverización) 3—4 veces al día, administradas a intervalos de al menos 4 horas. Pueden ser necesarias 4 pulverizaciones inicialmente en algunos pacientes para conseguir los efectos máximos. Las dosis máximas en adultos son de 216 µg (equivalentes a 12 pulverizaciones) en 24 horas Niños de < 12 años: no se ha establecido una pauta de dosificación Solución para nebulización: Adultos: 500 µg (un vial) 3 o 4 veces al día a través de un nebulizador. Las dosis deben ser espaciadas entre 6 y 8 horas. CORTICOSTEROIDES: Evaluar que estos medicamentos tienen efectos adversos relacionados con el tiempo y la dosis administrada. El problema real es cómo seleccionar a los pacientes que pueden beneficiarse en mayor medida de estos fármacos. La eosinofilia en el esputo, más que en la sangre, parece que predice en algunos casos cuáles serían estos pacientes. Sin embargo, la mejor pauta es, primero, utilizar dichos agentes solo si no han tenido éxito las máximas medidas broncodilatadoras y de drenaje broncopulmonar, segundo, comenzar con prednisona, 30mg una vez al día, tercero, confirmar el cambio objetivamente espirometría y medición del intercambio gaseoso, retirando los fármacos si no se observa un beneficio objetivo; y cuarto, disminuir a la dosis mínima que mantiene la mejoría de la función pulmonar. Prednisona La prednisona es uno de los corticoides más utilizados en la clínica. Se trata de un fármaco activo por vía oral que se metaboliza en el hígado a prednisolona, la forma activa. En comparación con la cortisona, la prednisona es unas cuatro veces más potente y muestra una duración de su acción intermedia entre la de la hidrocortisona y la dexametasona. La prednisona se utiliza en numerosas condiciones inflamatorias y alérgicas. Mecanismo de acción: Los glucocorticoides son hormonas naturales que previenen o inhiben la inflamación y las respuestas inmunológicas cuando se administran en dosis terapéuticas. Los glucocorticoides atraviesan con facilidad la membrana celular y se unen con alta afinidad a receptores citoplasmáticos. La activación de estos receptores induce la transcripción y la síntesis de proteínas específicas. Algunas de las acciones mediadas por los glucocorticoides son la inhibición de la infiltración de leucocitos en los lugares inflamados, la interferencia con los mediadores de la inflamación, y la supresión de las respuestas humorales. La respuesta antiinflamatoria se debe a la producción de lipocortinas, unas proteínas inhibidoras de la fosfolipasa A2, enzima implicada en la síntesis del ácido araquidónico, intermedido de la síntesis de mediadores de la inflamación como las prostaglandinas o los leucotrienos. En consecuencia, los glucocorticoides reducen la inflamación y producen una respuesta inmunosupresora. EDWIN QUISPE CASTREJON