PANDUAN ASESMEN PASIEN

PANDUAN ASESSMEN PASIEN RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAH Jl.Dr.Saleh No 43 Kota Probolinggo-JawaTimur Telp/Fax :0335 423487 Tahun 2016  BAB I DEFINISI 1. Asesmen pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter,perawat,dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait: Status kesehatan pasien Kebutuhan Keperawatan Intervensi Evaluasi 2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awaldari proses dimana dokter,perawat,dietisien mengevaluasi data pasiendalam24jam pertama sejakpasienmasukrawat inap atau bisa lebih cepat tergantungkondisi pasien dandicatat dalam rekammedis. 3. Asesmen Pasien Rawat Jalan adalah tahap awaldari proses dimana dokter, perawat, mengevaluasi data pasien baru rawat jalan. 4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahaplanjut dari proses dimanadokter,perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya. 5. Asesmen Individual adalah isi minimaldari asesmenyang ditentukan oleh departemen /KSM terkait. 6. Rekam Medis adalah berkas pemeriksaan yang berisi catatan dan dokumententang identitaspasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakandan pelayanan lain yang telah diberikan dokter kepada pasien. 7. DPJP adalah seorang dokter /dokter gigiyang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. Dpjp juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan,kejelasan,dan bertanggung jawab terhadap kebenaran serta ketepatan waktu pengambilan dari rekam medispasien tersebut. 8. Case Manageradalah perawat yang bertanggung jawab terhadapasuhankeperawatan atassetiap pasien.Tujuannya untukmenjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut. 9. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperwatan & kebidanan yang diberikan kepada pasien yangberkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalamusaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal. 10. Dietisien adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika .Study tentang gizi dang penggunaan diet khusus untukmencegah dan mengobati penyakit.  BAB II RUANG LINGKUP Kategori Asesmen Pasien Asesmen Medis Asesmen keperawatan Asesmen Gizi Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien untukmemperoleh informasiterkaitstatus medis pasien .Khusus pasien rawat inap,asesmen pasien terkait status kesehatan,intervensi,kebutuhan keperawatan,dan gizi untuk dapat berhasil memeberikan terapi/asuhan yang berorientasi kepada pasien.dalamprakteknya dokter,perawat,dietisien harus memiliki pengetahuan dankeahlian dalam melakukan asesmen pasien .Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain(misalnya:profil terapi obat,rekam medis dll).Asesmen pasien dibutuhkan dalammembuat keputusan terkait: Status kesehatan pasien Kebutuhan dan permasalahan keperawatan Intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang biasa timbul dimasamendatang. Tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan /terjadi kolaborasi antara dokter,perawat,dan gizi.Sulit untuk dimengerti bahwa dokterdapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatandanterapi gizi. ASESMEN PASIEN Melakukan asesmen ulang bila terjadi perubahan signifikan terhadapkondisi klinis.Dalamasesmen pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalamseluruh proses agar asuhan kepada pasien menjadi optimal.Pada saat evaluasi bilaterjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien maka harus segera dilakukan asesmenulang.Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi umumnya disebut monitoring yang menjelaskan factor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasilnyata yang diharapkan pasien.  Alur masuk rawat inap ALUR PENERIMAAN PASIEN BARU Menyiapkan paket mandi (VIP,VVIP) Menyiapkan makan pasien Menyiapkan paket minum pasien Menyiapkan snack (VIP,VVIP) Menyiapkan Kamar rawat inap CS DAPUR RAWAT INAP Apotek Poli Bidan Reseptionist Security PASIEN BARU Anamnesa Pemeriksaan pasien Konsul dokter Menjelaskan & melakukan informed consent Menjalankan advis Pencatatan Observasi OK RUANG TINDAKAN Alur masuk rawat jalan ALUR PELAYANAN RAWAT JALAN OBGIN PASIEN RESEPSIONIS/BAGAIAN PENDAFTARAN PASIEN PULANG PELAYANAN PENUNJANG/LABORATORIUM APOTIK RAWAT INAP SELESAI PELAYANAN MENDAPATKAN PELAYANAN DOKTER MENUNGGU DI RUANG TUNGGU MENGISI IDENTITAS DATA PASIEN LENGKAP MEMPERSIAPKAN STATUS PASIEN PASIEN LAMA PASIEN BARU  Asesmen Ulang Asesmen ulang didokumentasikan padalembar soap : S = Subyektif Berisi tentang informasipasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga orang lain yang penting atauyang merawat. Jenis informasidalam bagian ini meliputi: Keluhan /gejala –gejala atau alas an utama pasien kerumah sakit ,menggunakankatanya sendiri Riwayat penyakit saat inyang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat penyakit saat ini) Riwayat penyakit dahulu Riwayat pengobatan termasuk kepatuhan dan efek samping Alergi Riwayat social/keluarga Tinjauan /ulasan sistemorgan O = Obyektif Berisi tentang hasil pemeriksaan fisik,tes dianostik dan laboratorium serta terapi obat. A = Asesmen Berisi tentang penilaian pasien untuk diterapy P = Planning Berisi tentang rencana pemeriksaan tambhan yang dinutuhkan ,rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumnetasi yang sistematik, konsisten, dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana tempat/terapiutik serta asuhan pasien. Pemeriksaan Penunjang Untuk menegakkan diagnostic terkadang dibutuhkan konfirmasi penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.  BAB III TATA LAKSANA ASSESMEN MEDIS DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan : Anamnesis 1.Keluhan utama 2.Riwayat penyakit sekarang 3.Riwayat penyakit dahulu dan terapoinya 4.Riwayat alergi 5.Riwayat penyakitdalam keluarga 6Riwayat pekerjaan 7.Riwayat tumbuh kembang Pemeriksaan fisik Generalis Kepala Mata THT Leher Mulut Jantung dan pembuluh darah Thorak,paru-paru,payuidara Abdomrbn Kulit Tulang belakang dan anggota tubuh System saraf Genetalia anus dan rectum Lokalis Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi ASESMEN KEPERAWATAN Asesmen awal keperawatan Serangkaian proses yangberlangsung saat pasienmasuk rawat inapuntuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untukmengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain: Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakt dahulu Riwayat alergi,ya ,tidak ,penyebab dan reaksi Kenyamanan nyeri: Digunakan skala 1-10 Kualitas terbakar,tajam,tumpul,tertekan dll Waktu hilang timbul,terus menerus Lokasi Aktifitas dan istirahat: Bedrest, ambulasi ditempat tidur, ambulasi jalan Ambulasi jalan tidak ada kesulitan, penurunan, kekuatan otot tidak sering jatuh Tidur menggunkan 1 bantal, 2 bntal, lebih dari 2 bantal Proteksi: Status mental orientasi baik disorientasi, gelisah ,tidak ada respon Resiko jatuh tidak beresiko, resiko rendah Nutrisi: Tinggi badan,berat badan,lingkar lengan kiri Status gizi kurang normal,obesitas Nafsu makan menurun, baik, meningkat Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia ,disvagia dll Eliminasi: Bab: normal, konstipasi, diare, eliostomi Bak : normal, retensi, hematuri, disueria, discontenisia dll Respon emosi: takut, tegang , marah, sedih, menmangis, senang, gelisah Respon kognisi pasien/keluarga menginginkan informasi penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya. Sistem sosial spiritual Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang, Kondisi rumah lantai1, lantai 2 luas rumah ASSESMEN GIZI Status nutrsi denganmrnggunakankriteria malnutritionUniversal screening (must) ,yang bertujuan untuk mengidentifikasidan menatalaksananpasien dewasayangmengalami gizi buruk. Kurangnya gizi atau obesitas .untuk pasien anaklebih dari5 tahun menggunakan grafik CDC dan lebih 5tahun dengan grafik CDC dan kurang 5 tahun Z-skor(who,2006). Assesmengizi pasien dewasa Kelima langkah must adalah sbb: Pengukuran alternative Jika tinggi badan tidakdapat diukur .gunakan pengukuranpanjang lengan bawah hingga untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan table dibawah ini.Pengukuran dimulai dari siku hingga titik tengah prosesu stiolidosis (penonjolan tulang di pergelangan tangan,jika memungkinkan menggunakan lengan kiri Untuk memperkirakan imt dapat menggunakan lingkar lengan atas LILA. Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap sikut, dengan lengan atas paralel disiisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olecranon) tandai titik tengahnya. Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasny ukur lingkar lengan atasnya dititik tengah pastikan pita pengukur tidak menempel terlalu ketat. Langkah 3 adanya efek pengaruh akut dari penyakit yang di derita pasien. Dan berikan skor rentang antara(0-2). Sebagai contoh jika pasien sedang mengalami penyakit akutdan sangat sedikit/ tidak terdapat asupan makanan> 5 hari diberikan skor 2 Langkah 4 tambahan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai adanya malnutrisi: skor0 risiko rendah skor 1 risiko sedang skor >2 risiko tinggi Langkah 5 gunakan panduan tata laksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini: resiko rendah Perawatan rutin skrining ulangi pada pasien dirumah sakit tiap minggu padapasien rawat jalan (tiap bulan) masyarakat umun dengan usia >75 (tiap tahun) Resiko sedang Observasi Catat asupan makanan selama 3 hari Jika asupan adekuat ,ulangi skrining pasien dirumah sakit (tiap minggu) pada pasien rawat jalan (tiap bulan) masyarakat umum tiap 2-3 bulan Jika tidak adekuat rencanakan srategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi ,pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.. Resiko tinggi Tatalaksana: Rujuk keahli gizi Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi Pantau dan kajiulang program pemberian nutrisi pada pasien diorumah sakit tiap minnggu padapasienrawat jalan tiap bulan masyarakat umum tiap bulan. Untuk semua kategori Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan. Catat kategori risiko malnutrisi Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat. Assesmen gizi pasien anak Asesmen gizi pasien anak lebih 5 tahun menggunakan grafik CDC dengan rumus: % IBW - (BB actual/BB ideal x100%) Klasifikasi %IBW: Obesitas : >120% BB ideal Overweight : >110 %-120 % BB ideal Gizi normal : 90%;110 % BB ideal Gizi kurang : 70%-90% BB ideal Gizi buruk : <70 % BB ideal Asesmen gizi pasien anak kurang 5 tahun Dengan melihat grafik Z-scoreWHO 2005 :BB/TB.BB/U.TB/U.Usia 0-2tahun laki-laki warna biru dan perempuan warna merahmuda.usia 2-5 tahunlaki-laki warna biru dan perempuan warna merahmuda. Kriteria: >3 SD : obesitas 2SD-3SD : gizi lebih 2sd-2sd : gizi baik 2sd-3sd : gizi kurang >3SD : gizi buruk ASSEMEN PASIEN MELIPUTI: ASSEMEN RESIKO JATUH Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa Kategori pasien dengan resikontinggi Memastikan tempat tidur /brancard dalam posisi rendah dan roda terkunci Menutup pagar temnpat tidur Orientasikan pasien /penunggu tentang lingkunga/ruangan Letakkan tanda kewaspadaan jatuh padapanel informasi pasien Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda resiko jatuh pada gelang identifikasi. Lakukan pemasangan eksekusi fisik apabila diperlukan dengan persetujuan keluarga.  Asesmen resikojatuh pada pasien dewasamenggunakan skala morse sbb: SKALA JATUH MORSE FAKTOR RISIKO SKALA     POIN       SKOR riwayat jatuh ya 25 Tidak 0    diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis medis) Ya 15 tidak 0 alat bantu Berpegangan pada perabot 30 tongkat/alat penopang 15 tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0 terpasang infuse ya 20 tidak 0 gaya berjalan terganggu 20 lemah 10 normal/tirah baring/imobilisasi 0 status mental   sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15 sadar akan kemampuan diri sendiri 0 Total Kategori: ResikoRendah 0-24 Resiko sedang 25-44 Resiko tinggi <45 Cara melakukan scoring Riwayat jatuh: Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini, atau jika ada riwayat jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya berjalan menjelang rawat. Skor 0 bila tidak pernah jatuh Catatan: bila pasien jatuh untuk pertama kali, skor langsung Diagnosis sekunder Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien Skor 0 jika tidak Bantuan berjalan: Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat batu/ dibantu, menggunakan kursi roda, atau tirah baring dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama sekali Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat, atau walker Skor 30 jika pasien berjalan mencengkram furniture untuk topangan Menggunakan infuse: Skor 20 jika pasien diinfus Skor 0 jika tidak Gaya berjalan/ transfer: Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan cirri berjalan dengan kepala tegak, lengan terayun bebas di samping tubuh, dan melangkah tanpa ragu-ragu. Skor 10 jika gaya berjalan lemah, membungkuk tapi dapat mengangkat kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah pendek-pendek dan mungkin diseret. Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan bangkit dari kursi, berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi atau dengan melambung (menggunakan beberapa kali upaya bangkit). Kepala tertunduk, melihat ke bawah. Karena keseimbangan pasien buruk, beliau menggenggam furniture,orang, atau alat bantu jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan. Status mental Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalannya normal. Tanyakan pada pasien,”Apakah Bapak dapat pergi ke kamar mandi sendiri atau perlu bantuan?” jika jawaban pasien menilai dirinya konsisten dengan kemampuan ambulasi, pasien dinilai normal. Assesmen resiko jatuh pada anak pencegahan risiko jatuh pada anak : kategori pasien dengan resiko tinggi: Memastikan tempat tidur/brancard dalamposisi roda terkunci Pagar sisi tempat tidur dalamposisi terpasang /berdiri Lingkunganbebas dari peralatan yang tidak digunakan Berikan penjelasan kepadaorang tua tentang pencegahan jatuh Pastikan pasien memiliki stiker penanda risikojatuh padagelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi pasien Asesmen resiko jatuh pada anak menggunakan humpty dumpty sebagai berikut:  SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR Usia          < 3 tahun          3 – 7 tahun          7 – 13 tahun          ≥ 13 tahun 4 3 2 1 Jenis kelamin          Laki-laki          Perempuan 2 1 Diagnosis  Diagnosis neurologi   Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb.)  Gangguan perilaku / psikiatri Diagnosis lainnya 4 3 2 P 1 Gangguan kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya  Lupa akan adanya keterbatasan  Orientasi baik terhadap diri sendiri 3 2 1 Faktor lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa  Pasien menggunakan alat bantu  / bayi diletakkan dalam  tempat tidur bayi / perabot rumah  Pasien diletakkan di tempat tidur   Area di luar rumah sakit 4 3 2 1 Respons terhadap: 1.Pembedahan/ sedasi / anestesi 2.Penggunaan medikamentosa Dalam 24 jam Dalam 48 jam 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestesi Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose Penggunaan salah satu obat di atas Penggunaan medikasi lainny Tidak ada medikasi 3 2 1 3 2 1       Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23) Skor 7-11: risiko rendah Skor ≥ 12: risiko tinggi PROTOKOL PENCEGAHAN PASIEN JATUH PASIEN ANAK STANDAR RESIKO RENDAH (Skor 7-11) Orientasi ruangan Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengamanmempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian lain terjepit Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi & bantu bila dibutuhkan Akses untuk  menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau, jelaskan kepada pasien fungsi alat tersebut lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung resiko Penerangan lampu harus cukup Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya STANDAR RESIKO TINGGI (Skor > 12) Pakailah gelang resiko jatuh berwarna kuning Terdapat tanda peringatan pasien resiko jatuh Penjelasan pada pasien atau orangtuanya tentang protokol pencegahan pasien jatuh Cek pasien minimal setiap satu jam Temani pasien pada saat mobilisasi Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien Pertimbangkan penempatan pasien, yang perludiperhatikan diletakan di dekat nurse station Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan keluarga pasien sementara perbandingan belum memadai Evaluasi terapi sesuai. Pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan keluar ruangan Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang membutuhkan ruang isolasi Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada pasien yang ditunggu keluarga Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan. Intervensi Jatuh Standar: Lingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi. Keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan bel dan telepon, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari serta pagar tempat tidur Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimalnya tiap 2 jam): tawarkan ke belakang (kamar kecil) secara teratur Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING Tanggal : Nama : No.Rekam Medik : Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor Riwayat jatuh apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh?  Ya / tidak Salah satu jawaban ya = 6 jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?   Ya/ tidak Status mental apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat)   Ya/ tidak Salah satu jawaban ya = 14 apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat, atau orang)   Ya/ tidak apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan cemas)   Ya/ tidak Penglihatan apakah pasien memakai kacamata?   Ya/ tidak Salah satu jawaban ya = 1 apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram?   Ya/ tidak apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau degenerasi makula?   Ya/ tidak Kebiasaan berkemih apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)   Ya/ tidak ya = 2 Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur) mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0 jumlahkan nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0-3, maka skor = 0. jika nilai total 4-6, maka skor = 7 memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan 1 memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total 3 Mobilitas mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0 berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik) 1 menggunakan kursi roda 2 Imobilisasi 3 Kategori: Risiko tinggi           =  ≥ 45 Risiko sedang        =  25 – 44 Risiko rendah        =  0 – 24 TINGKAT RISIKO DITENTUKAN SEBAGAI BERIKUT Tingkat Risiko Skor MFS Tindakan Tidak berisiko 0 – 24 Perawatan yang baik RisikoRendah 25 – 50 Lakukan intervensi jatuh standar Risiko Tinggi >51 Lakukan intervensi jatuh resiko tinggi Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut. Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut  ASSESMEN NYERI Assesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating scale Gambar NRS (numbering Rating scale) Idikasi Digunakan padapasien dewasa dan anak berusia >9 tahun yang menggunkan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya. Instruksi : Pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0-10 0 =tidak nyeri 1-3=nyeri ringan sedikit mengganggu aktifitassehari-hari 4-6=nyeri sedang gangguan nyata terhadap aktifitas sehari-hari 7-10=nyeri berat(tidakndapat melakukanaktivitas sehari-hari) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyeri nya dengan angka , gunakan asesmen wong beker faces pain scale sebagai berikut; Wong Baker FACES Pain Scale Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri 0 - 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali 2 – 3 = sedikit nyeri 4 – 5 = cukup nyeri 6 – 7 = lumayan nyeri 8 – 9 = sangat nyeri 10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri Lokasi nyeri Kualitasdan atau penjalaran /penyebaran Onset,durasi,dan factor pemicu Riwayat penanganan nyerisebelumnya dan efektifitasnya Efek nyari terhadap aktifitassehari-hari Obat obatan yang dikonsumsi pasien Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi sedang aseesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri sbb: Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang intervensin yang telah dilakukan terkait penatalaksanaa nyeri yang telah diberikan dengan interval waktu sesuai criteria sbb: 15 menit setelah intervensi obat injeksi 1 jam setelah obat oral atau lainnya 1x/shift bila skor nyeri 1-3 Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6 Setiap 1 jam bila skor nyeri 7-1 Dihentikan bila skor nyeri 0 Tata laksana nyeri Berikan analgesic sesuai anjuran dokter Perawat secara rutin setiap 4 jam mengevaluasi tatalaksa nyer ikepada pasien yang sadar atau bangun Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas 24 jam,asesmen dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri kurang dari 3 Sebisa mungkin berikan anlgesik melalui jalur yang paling tidak meninmbulkan nyeri. Nilai ulang efektifitas pengobatan Tatalaksana non farmakologi Berikan heat/cold pack Factor reposisi ,mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien Latihan relaksasi seperti tarik nafas dalam bernafas dengan irama pola teratur dan atau mediasi pernafasan yang menenagkan. Distraksi pengalih perhatian Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai: Factor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri Menenangkan ketakutan pasien Tatalaksana nyeri Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri bertambah parah. ASESMEN TAHAP TERMINAL Serangkaian proses yang tergantung saat pasien mulai masuk rawat inap diruang intensive care.Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien antara lain: Pemeriksaan fisik yaitu: Pernafasan Irama nafas Suara nafas tambahan Sesak nafas Batuk sputum Alat bantu nafas Kardiovaskuler Iramajantung Akral Pulsasi Perdarahan CVC Tekanandarah,nadi,map,suhu Lain-lain Persyarafan Gcs Kesadaran Icp Tanda tanda paningkatan tik Konjungtiva Perkemihan Kebersihan area genetalia Jumlah cairan masuk Buang air kecil Produksi urine Pencernaan Nafsu makan Ngt Posisi makan Minum Makan Mual,muntah Buang air besar Lain-lain Muskuloskeletal intergumen Kemampuan pergi makan senndiri Warna kulit Odema Dekubitus Luka Kontraktur Fraktur Jalur infuse Lain-lain ASESMEN KEBUTUHAN ROHANI Tahapan asesmen kebutuhan rohani; Bimbingan yang diinginlkan Kunjungan spiriitual yang diinginkan pasien Tanggapan terhadap kebutuhan spiritual Metode kunjungan yang diharapkan Kebutuhan rohani pasien ASESMEN KEBUTUHAN PRIVASI Privasi yang diinginkan Pada saat wawancara klinis Pada saat pemeriksaan fisik Pada saat perawatan Lain-lain ASESMEN PEDIATRIC Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhan yang secara verbal.amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi.tahapan asesmen berupa: Keadaan umum Tingkat kesadaran kontak mata perhatikan terhadap lingkungan sekitar Tonus otot normal,meningkat,menurun/fleksid Respon kepada orangtua/pengaruh gelisah atau menyenangkan Kepala Tanda trauma Ubun ubun besar jika masih terbuka cekung atau menonjol Wajah Pupil ukuran kesimetrisan reflex cahaya Hidrasi air mata ,kelembaban mukosa mulut Leher kaku kuduk Dada Stridor retraksi peningkatan usaha nafas Auskultasi secara nafas meningkat/menurun simetris kiri dan kanan mengi (wheezing).bunyi jantung regular kecepatan,murmur. Abdomen distensi,kaku,nyeri,hematoma Anggota gerak Nadi braktalis Tanda trauma Tonus otot Suhu dan warna kulit Nyeri,gerakanterbnatas akibat nyeri Pemeriksaan neurologis ASESMEN KULIT DAN KELAMIN Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut: Keluhan utama Perjalanan penyakit Riwayat obat Riwayat penyakit menular seksual Anamnesa infeksi menular seksual Riwayat pemnykit terdahulu Riwayat penyakit keluarga Status generalis Keadan umum Gizi Lain-lain lokasi Keterangan gambar(kanan atau kiri) Diagnosa banding status lokasi Lokasi Kulit Pemeriksaan infeksi menularseks diagnose kerja Pemeriksaanpenunjang Diagnose pengobatan Topical Sistemati tindakan Jenis tindakan ASESMEN NUEROLOGIS Dilakukan pada pasien dengan cidera kepala atau gangguan neurologis .pemeriksaan satatus neurologi awal digunakana sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya .tahapan asesmen berupa: Tanda vital nilai keadaan atau ventilasi kedalaman kecepatan keteraturan usaha napas) Mata ukuran dan reflex cahaya pupil Pergerakan:apakah keempat ekstermitas gerak simetris Sensasi: nilai adanya sensasdiabnormal (curiga cidera spinal) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS):secara akurat menggambarkan fungsi serebri:pada anak kecil GCS sulit dilakukan .Anak yang kesadarannya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa ,merespon dan mengikuti gerakan tangan pemeriksaan ,merespon terdhadap stimulus yang diberikan memiliki tonus otot norma dan tangisan normal. Glasgow Coma Scale Dewasa Mata Terbuka spontan Terbuka saat dipamnggil Terbuka terhadap rangsang nyeri Tidak merespon 4 3 2 1 Verbal Orientasi baik Disorientasi/bingung Jawaban tidak sesuai 5 4 3 Suara yang tidak dapat dimengerti (teriakan) Tidak merespon 2 1 Pergerakan Mengikuti perintah Melokalisasi nyeri Menarik diri dari rangsang nyeri Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Tidak merespon 6 5 4 3 2 1 Total skor :mata+verbal+pergerakan =3-15 Skor 13-15 = Ringan Skor 9-12 =sedang Skor 3-8 =berat Glasgow Coma Scala Anak >usia 2 tahun <usia 2 tahun Skor MATA Terbuka spontan Terbuka terhadap suara Terbuka terhadap rangsang nyeri Tidak merespon Terbuka spontan Terbuka saat dipanggil Terbuka terhadap rangsang nyeri tidakmerespon 4 3 2 1 VERBAL Orientasi Baik Disorientasi/bingung Jawabantidak sesuai Suara yang tidakdapat dimengerti tidakmerespon Berorientasi Menangis gelisah Menangis terhadap rangsang nyeri Merintih mengerang Tidakmerespon 5 4 3 2 1 PERGERAKAN mengikuti perintah melikalisasi nyeri menarik diri dari rangsang nyeri fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri ekstensi abnormalanggota gerak tidak merespon pergerakannormal menarik diri terhadapsentuhan menarik diri dari rangsang nyeri fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri ekstensi abnormal anggota tidak merespon 6 5 4 3 2 1 Total skor mata +verbal+pergerakan =3-15 skor 13-15 = ringan skor 9-12 = sedang skor 3-9 = berat ASESMEN REHABILITASI MEDIK Tahapan assesmen adalah sbb: Data Dasar Keluhanutama Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik Pemeriksaan neurologi Pemeriksaan muskoluskeletal Diagnosis Diagnosis klinis Diagnosis fungsional Daftar masalah kedokteran fisik dan rehabilitasi Status lokal Pemeriksaan penunjang Perencanaan Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi ASESSMEN PERAWATAN ANAK DAN NEONATUS Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya area tertentu yang dilindungi .tahapan asessmen keperawatan anak dan neonatus. Identitas meliputi nama tanggal lahir,jenis kelamin ,tanggal dirawat,tanggal pengkajian dan tanggal diagnose Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga Riwayat imunisasai Riwayat alergi pertumbuhan dan perkembangan rasa nyaman neonatal infant paint scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi skor semakin nyeri dampak hospitalisasi orang tua,anak tenang,takut,marah,sedih,menangis,gelisah pemeriksaan fisik B1 Nafas spontan ,RR,jenis Suara nafas bersih,vesikuler,stidor,wheezing,ronchi dll Alat bantu oksigen B2 Nadi,tensi CRT(capilary refil time) Irama jantung teratur/tidak teratur S1/S2 tunggal Acral hangat kering merah,pucat,dingin Conjungtiva anemis ya/tidak B3 Kesadaran composmentis,samnolen,delirium,apatis,stupor,coma Istirahat tidur ,gangguan tidur banyak siang hari ,lebih banyak malam hari,tidak teratur,tidur terus Sclera mata ikterus,hiperemis Panca indera tidak ada gangguan/ada Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak Tangisan kuat,lemahb ,tidak ada,melengking,merintih Kepala:lingkar kepala,kelainan ada/tidak Pupil bereaksi terhadap cahaya Gerakan lemah ,paralise,aktif Kejang:subtle,tonik.klonik Reflek rooting ada/tidak B4 Kebersihan:bersih ,kotor,dan secret,ada/tidak Produksi urine:warna jernih,keruh ,bau Gangguan anuri,oliguri,retensi,inkontinensia,nokturiadll Alat bantu cateter ,cystotomi B5 Nafsu makan baik,menurun dan frekuensi Minum jenisnya dan cara minum menetek peroral,sonde,lambung,muntah,puasa Anus ada/tidak Bab,berapa kali perhari,konsistensi,warna,ada darah/lendir Perut tegang Bb lahir mrs saat ini berapa gram,reflek rooting ada/tidak Kelainan labio schizis,palato schizis Lidah lembab kering,kotor,selaputlendir kering,lesi B6 Pergerakan sendi bebas,terbatas Warna kulit pucat,icterus,sianotik,hiperpigmentasi Integritas utuh kering rash,kemerahan Kepala bersih,kotor,bau tali pusat kering,basah Turgor baik,sedang,jelek Oedem tidak ada/tidak Kekuatan otot 0,1,2,3,4,5 Alat genital Laki-laki;testis sudah/belum , rugae jelas/tidak jelas Perempuan:labio mayor sudah menutuopi labio minor,labio mayor dan minor sama menonjol. Social ekonomi Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah Kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini.tetapi mungkin muncul gejala yang berbeda .banyak pasien dengan masalah kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi .kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi. Tahapan assesmen jiwa: Keluhan utama:riwayat penyakit sekarang Alasa dirawat:marah-marah ,ngomel-ngomel,tidakmau bicara,menmyendiri,tidak mau makan,minum,tidak mau mandi,susah tidur,gelisah,reaksi lepas obat. Pernakah mengalami gangguan jiwa a).ya/tidak b).pengobatan sebelumnya:berhasil/tidak c).adakah:anggotab keluarga yang mengalami gangguannjiwa :ada/tidak d).trauma sebelumnya:penolakan,tekanan,kegagalan,konflik,kehi langan dll Psikososial factor keluarga hubungan social konsep diri:kebingungan ,hargavdiri rendah spiritual Status mental kesan umum kesadaran berubah proses berfikir persepsi afek/emosi psikomotor kemauan ASESMEN PERAWAT KRITIS Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap diruangkritis, icu, high care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien antara lain: Pemeriksaan fisikyaitu: Pernafasan Irama nafas Suara nafas tambahan Sesak nafas Batuk sputum Alat bantu nafas Kardiovaskuler Irama jantung Akral Pulsasi Perdarahan Cvc Tekanan darah nadi,suhu Lain-lain Persyarafan GCS Kesadaran ICP Tanda-tandapeningkatan tik Konjungtiva Lain-lain Perkemihan Kebersihan area genetalia Jumlah cairanmasuk Buang air kecil Produksi urine Pencernaan Nafsu makan Ngt Porsinmakan Minum Mulut Mual,muntah Buang air besar Lain-lain Musculosketal Kemampuan pergerakan sendi Warna kulit Odema Dekubitus Luka Kontraktur Fraktur Jalur infuse Lain-lain ASSESMEN KETELADANAN Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal ranap inap. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien.antara lain: Keluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan , diantarnaya dalah; After pain(mules pada perut) Masalah pengeluaran lochea Nyeri padabekas jahitan Nyeri dan tegang payudarakarena bendungan asi Cemas karena belum bias ketemu dengan bayinya Riwayat keluhan Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu Riwayat menstruasi Menarche Siklus Teratur Tidakteratur Lama Volume Keluhansaat haid Riwayat Perkawinan Status Berapakali Umur menikah Tahunmenikah Cerai Riwayat Obstetri Kehamilan keberapa Umur kehamilan Jenis persalinan Penolong Bisi Keadaan anak sekarang Riwayat KB Kapan Jenis Lamanya Riwayat hamil ini ANC yang sudah dilakukan ,keluhan sertatindakannapayang sudah didapatkan Riwayapenyakit yang lain Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaan yang sekarang Riwayat alergi Apakah pernah mengalami alergi Riwayat penyakit keluarga Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu. Riwayat ginekologi Apakah pernah mengalami gangguan kesehatan reproduksi Kebutuhan biopsikososial Polamakan Polaminum Polaeleminasi Pola istirahat Psikologi Dukungan social Spiritual Data Obyektif Pemeriksaan Umum Meliput pemeriksaan tekanan darah nadi temperature,pernafasan,keadaan umum pada setiap kasus.tekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat jauh pada periode pemulihan sesaat pasca operasi .suhu harus diukur setiap 2jam (myles,2009).Suhu yang melebihi 38 derajat celcius pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya.Yakinkan pasien bebas demam selama 24 jam Sebelum dari rumah sakit.jika ada tanda infeksi atau pasien demam selama 48 jam (sarwono,2008) Pemeriksaan fisik Dilakukan secara terus sesuai dengan kasus yang dikerjakan. Pemeriksaan kebidanan Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai demam genetalia. Prosedur invasive Alat yang terpasang saat itu meliputi:infuse intravena Kontrol resikoinfeksi Apakah mengalami infeksi ,tindakan apa yang sudah dilalakukan. BAB IV DOKUMENTASI Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kartikal dan penting dalam proses asuhan Pasien.Hal ini umumnya dipahami pelaksna praktek kedokteran bahwa jika anda tidak mendokumentasikannya anda tidak melakukannya.Dokumnatasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan dimasa mendatamg dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatn lainnya.Aalasan lain mengaapa dokumnetasi sangat kritik terhadap proses asuhan pasien didaftarkan pada gambar 1-2 .Saat ini beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP dan beragam format cetakan dan perangkat lunak computer sedia untuk mmembantu farmasi dalam proses ini Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir.akantetapi harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik.Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi informasi tersusun rapi,yang terorganisir,dan dapat ditemukan dengan sekedar mengisi formulir akan tetapi harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumnetasi agar bermanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi informasi tersusun rapi,terorganisir,dan dapat ditemukan dengan cepat. Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolinggo dr. Hj. Evariani, M.Kes Lampiran : Panduan Direktur Rumah Sakit Ibu Dan Anak Probolinggo Nomor : 225/ RSIAMN/ SK/ I/ 2016 Tanggal : 5 Januari 2016