PROCESO ENFERMERO, EMBARAZO NORMO EVOLUTIVO

UNIVERSIDAD AUTONOMA BENITO JUAREZ DE OAXACA ESCUELA DE ENFERMERIA DE TEHUANTEPEC PROCESO ENFERMERO APLICADO A: USUARIO FEMENINO CON EMBARAZO MOLAR HIDATIFORME CATEDRATICO: L.E ANGELICA RUIZ ROMERO ELABORO: E.L.E ABRAHAM VAZQUEZ DIAZ TEHUANTEPEC OAXACA A LUNES 23 DE MAYO DE 2016 ÍNDICE No.de Pag INTRODUCCION JUSTIFICACION OBJETIVOS General Específicos I. MARCO TEORICO 1.1. Marco Referencial 1.2. Marco Conceptual 1.3. Marco Legal II. VALORACION 2.1 Resumen Clínico de Enfermería 2.2 Organización y Jerarquización de Datos III. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 3.1 Razonamiento Diagnostico IV. PLANEACION 4.1. Interrelación NNN 4.2. Planes de Cuidados V. IMPLEMENTACION 5.1. Notas y Registros Clínicos de Enfermería VI. EVALUACION BIBLIOGRAFIA ANEXOS Escala de braden Anexo No.1 Guía de Valoración por Dominios Introducción El Proceso enfermero es un método científico muy importante nosotros como personal de enfermería en la práctica clínica diaria y asistencial, ya que es nuestra principal herramienta dentro de este ámbito laboral, este método permite brindar cuidados de forma lógica, racional y sistemática al individuo, familiar y comunidad, trabajando así con las cinco etapas que integran el proceso enfermero las cuales son: Valoración, Diagnostico de Enfermería, Planificación, implementación y Evaluación. El Proceso enfermero está basado en un modelo teórico que valora al ser humano por patrones funcionales que son las necesidades que tiene el mismo. El presente proceso trata sobre embarazo molar hidatiforme. En base al padecimiento del usuario se realizan previas valoraciones las cuales arrojan las necesidades reales y potenciales en el paciente. A través de estas necesidades se realizan los diagnósticos emitidos por la NANDA y así elaborar los planes de cuidados correspondientes mostrando así también la evolución que tuvo el paciente gracias a intervenciones dependientes e interdependientes. El plan de cuidados es donde se ve reflejada la calidad de la atención que un profesional de la salud le brinda aquel que demande el servicio, y con el objetivo de lograr una mejora en el estado de salud a nivel del paciente, familia o comunidad. Debemos actuar en base a nuestros valores éticos y filosóficos ya que estos reflejan la calidad moral que tenemos. También debemos de contar con un amplio conocimiento de lo que vamos a tratar para así poder plantear un juicio crítico que beneficie al paciente y mediante ese beneficio nosotros como personal de enfermería estaremos logrando nuestro objetivo que es fomentar la salud y mantener el bienestar. Justificación El motivo de la realización de este Proceso enfermero es con el fin de fortalecer los conocimientos previamente adquiridos, y así obtener una base en cuanto al conocimiento y experiencia en la realización del P.E. Para poder brindar un cuidado de manera integral, gracias a una previa valoración y por medio de esta elaborar los diagnósticos de enfermería los cuales serán nuestra base para elaborar un plan de cuidados y brindar calidad en los mismos y que en el paciente se refleje un grado de satisfacción óptimo. También el elaborar un P.E. nos permite crecer como profesionales de la salud ya que mediante la elaboración uno adquiere práctica el cual nos beneficia, ya que no solo es elaborarlo sino también es ponerlo en acción y observar los resultados acorde a los requerimientos de nuestro paciente, el cual debemos de proveerle el bienestar ante todo. Este proceso enfermero lo hice con el fin de desarrollar un juicio clínico en el cual pudiera identificar y diagnosticar necesidades, para consiguiente poder buscar medidas acorde al beneficio de mi paciente pero con un respaldo científico y fundamentado, para poder ponerlo en práctica y así determinar los resultados que pueda obtener en base a los cuidados proporcionados. Hoy día la elaboración del proceso enfermero es fundamental y nosotros como estudiantes y próximamente personal profesional, nos va a respaldar positivamente, es por eso que la elaboración de mi P.E, es un instrumento fiable y útil para poder ponerlo en práctica, ya que la elaboración nos lleva a todos a manifestar nuestro conocimiento y nuestro razonamiento para determinar lo conveniente a la pronta recuperación de nuestro paciente. Objetivos: General: Realizar un Proceso enfermero gracias a una organización que nos permita facilitar una mejor atención directa y completa, impulsando, conservando y orientando la importancia de mantener una vigilancia estricta de la salud y proporcionar cuidados en beneficio de los pacientes. Específicos: -También estudiar la patología que se vaya a tratar en el paciente y tener los conocimientos de la enfermedad para poder diagnosticar acorde al padecimiento. -Por medio de este proceso se realizan las acciones necesarias para contribuir a mejorar el estado de salud de la paciente con ayuda del amplio conocimiento con el que debe de contar el personal de salud. -Disminuir riesgos que pongan en peligro la vida de nuestro paciente. -Desarrollar nuestros conocimientos y aplicarlos en beneficio para obtener los mejores resultados al momento de brindar cuidados de nuestro P.E. -a través del P.E. se pretende buscar una mejoría y una satisfacción profesional con los resultados obtenidos. Marco teórico Marco referencial Las molas hidatiformes son productos anómalos de la concepción, cuya frecuencia varia de 1/500 a 1/1000 gestaciones. La mola parcial o embrionada se caracteriza por existir evidencia fetal junto a una mezcla de vellosidades trofoblasticas normales y otras anómalas. En ella existe material genético materno y en la mayoría de los casos el cariotipo es triploide, clínicamente, la forma más frecuente de presentación es la aparición de metrorragia en el primer trimestre del embarazo. Más raramente debutan con signos de preeclampsia, generalmente antes de las 24 semanas de gestación. Las molas parciales triploides no se asocian con anomalías fetales específicas, pero casi casi siempre se acompañan de un crecimiento retardado simétrico. Su diagnóstico requiere de una motorización ecográfica estrecha y cuidadosa del embarazo, un cariotipo y determinaciones seriadas de HCG, si bien el diagnostico de certeza es esencialmente anatomopatologico. Marco conceptual Enfermedad trofoblastica de la gestación La enfermedad trofoblastica de la gestación incluye mola hidatiforme, mola invasiva y coriocarcinoma. La mola hidatidiforme, o embarazo molar, es una enfermedad en la cual los vellos corionicos de la placenta se hinchan, se llenan de líquido, se unen como un racimo de uvas y prolifera el tejido trofoblastico. Los embarazos molares son de dos tipos, completos y parciales. El análisis de las bandas cromosómicas y de enzimas ha demostrado que en la mola completa, todo el material genético se deriva del padre. Se desconoce el mecanismo por el cual se pierde el material genético del ovulo. No hay desarrollo embrionario de masa celular interna, lo cual explica la presencia de vellos vasculares (vesículas). En una mola parcial, se conserva el material genético, pero el feto es anormal y generalmente es abortado. La mola se distingue del aborto en que solo con la mola hay proliferación trofoblastica, en estos casos, el seguimiento es crucial por el gran riesgo de neoplasia (crecimiento canceroso). La valoración continua incluye niveles de HCG y exploración del abdomen con ultraecosonografia. El crecimiento constante los niveles HCG es anormal, cuando se encuentran células malignas, suele iniciarse quimioterapia para coriocarcinoma con metrotrexato o actinomicina D. si el ultrasonido y el tratamiento no surte efecto, con frecuencia la metástasis es rápida. Se vigila a la paciente durante un año; si la titulación sérica de HCG se mantiene dentro de los límites normales, con toda seguridad la mujer se encuentra saludable. En general se prescriben anticonceptivos orales para evitar otro embarazo y permitir que los niveles de HCG vuelvan a la normalidad; un embarazo haría imposible vigilar el descenso de la HCG, que es lo más importante de los cuidados de seguimiento. Debe brindarse apoyo psicológico relacionado con la pérdida del embarazo y la necesidad de demorar futuros embarazos durante un año. Marco legal Constitución política de los estados unidos mexicanos Artículo 4°: toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73° de esta constitución. Norma oficial mexicana NOM-007-SSA2-1993, atención de la mujer embarazada, parto y puerperio y del recién nacido. Objetivo Establecer los criterios para atender y vigilar la salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y la atención del recién nacido normales. Campo de aplicación Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el personal de salud en las unidades de salud de los sectores público, social y privado a nivel nacional, que brindan atención a mujeres embarazadas, parturientas, puérperas y a los recién nacidos. Referencias Para la correcta aplicación de esta Norma, es conveniente consultar la siguiente norma técnica 1): para la Información Epidemiológica (Diario Oficial de la Federación del 7 de Julio de 1986). Asimismo deben consultarse la Norma Oficial Mexicana "NOM-003-SSA2-1993, para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos", así como la Norma Oficial Mexicana "NOM-005-SSA2-1993, de los Servicios de Planificación Familiar". Definiciones y terminología Para los fines de esta Norma son aplicables las definiciones siguientes: 4.1 edad gestacional: Duración del embarazo calculada desde el primer día de la última menstruación normal hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. La edad gestacional se expresa en semanas y días completos. 4.2 embarazo normal: Es el estado fisiológico de la mujer que se inicia con la fecundación y termina con el parto y el nacimiento del producto a término. 4.3 embarazo de alto riesgo: Aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patológicos o condiciones anormales concomitantes con la gestación y el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre o del producto, o bien, cuando la madre procede de un medio socioeconómico precario. 4.4 emergencia obstétrica: Condición de complicación o intercurrencia de la gestación que implica riesgo de morbilidad o mortalidad materno-perinatal. 4.5 muerte materna: Es la que ocurre en una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días de la terminación del mismo, independientemente de la duración y lugar del embarazo producida por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales. 4.6 aborto: Expulsión del producto de la concepción de menos de 500 gramos de peso o hasta 20 semanas de gestación. 4.7 parto: Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del producto, la placenta y sus anexos por vía vaginal. Se divide en tres periodos: dilatación, expulsión y alumbramiento. 4.7.1 distocia: Anormalidad en el mecanismo del parto que interfiere con la evolución fisiológica del mismo. 4.7.2 eutocia: Corresponde al parto normal cuando el feto se presenta en vértice y el proceso termina sin necesidad de ayuda artificial a la madre o al producto. El parto en función de la edad gestacional del producto se clasifica en: 4.8 parto pretérmino: Expulsión del producto del organismo materno de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestación. 4.8.1 parto con producto inmaduro: Expulsión del producto del organismo materno de 21 semanas a 27 semanas. 4.8.2 parto con producto prematuro: Expulsión del producto del organismo materno de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestación. 4.9 parto con producto a término: Expulsión del producto del organismo materno de 37 semanas a 41 semanas de gestación. 4.10 parto con producto a postérmino: Expulsión del producto del organismo materno de 42 o más semanas de gestación. 4.11 puerperio normal: Periodo que sigue al alumbramiento y en el cual los órganos genitales maternos y el estado general vuelven a adquirir las características anteriores a la gestación y tiene una duración de 6 semanas o 42 días. 4.12 nacimiento: Expulsión completa o extracción del organismo materno del producto de la concepción, independientemente de que se haya cortado o no el cordón umbilical o esté unido a la placenta y que sea de 21 o más semanas de gestación. El término se emplea tanto para los que nacen vivos como para los mortinatos. 4.13 recién nacido: Producto de la concepción desde el nacimiento hasta los 28 días de edad. 4.14 recién nacido vivo: Se trata de todo producto de la concepción proveniente de un embarazo de 21 semanas o más de gestación que después de concluir su separación del organismo materno manifiesta algún tipo de vida, tales como movimientos respiratorios, latidos cardiacos o movimientos definidos de músculos voluntarios. 4.15 mortinato o nacido muerto: Se trata de un producto de la concepción proveniente de un embarazo de 21 semanas o más de gestación que después de concluir su separación del organismo materno no respira, ni manifiesta otro signo de vida tales como latidos cardiacos o funiculares o movimientos definidos de músculos voluntarios. Disposiciones generales 5.1.1 La atención de una mujer con emergencia obstétrica debe ser prioritaria, y proporcionarse en cualquier unidad de salud de los sectores público, social y privado. Una vez resuelto el problema inmediato y que no se ponga en peligro la vida de la madre y el recién nacido, se procederá a efectuar la referencia a la unidad que le corresponda. 5.1.2 En la atención a la madre durante el embarazo y el parto debe de vigilarse estrechamente la prescripción y uso de medicamentos, valorando el riesgo beneficio de su administración. 5.1.3 La atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y al recién nacido debe ser impartida con calidad y calidez en la atención. 5.1.4 Las mujeres y los niños referidos por las parteras tradicionales o agentes de salud de la comunidad deben ser atendidos con oportunidad en las unidades donde sean referidas. 5.1.5 La unidad de atención deberá disponer de un instrumento que permita calificar durante el embarazo, el riesgo obstétrico en bajo y alto, el cual servirá para la referencia y contrarreferencia (en las instituciones organizadas por niveles de atención). 5.1.6 Las actividades que se deben realizar durante el control prenatal son: - elaboración de historia clínica; - identificación de signos y síntomas de alarma (cefalea, edemas, sangrados, signos de infección de vías urinarias y vaginales); - medición y registro de peso y talla, así como interpretación y valoración; - medición y registro de presión arterial, así como interpretación y valoración; - valoración del riesgo obstétrico; - valoración del crecimiento uterino y estado de salud del feto; - determinación de biometría hemática completa, glucemia y VDRL (en la primera consulta; en las subsecuentes dependiendo del riesgo); - determinación del grupo sanguíneo ABO y Rho, (en embarazadas con Rh negativo y se sospeche riesgo, determinar Rho antígeno D y su variante débil Dµ), se recomienda consultar la Norma Oficial Mexicana para la disposición de sangre humana y sus componentes, con fines terapéuticos; - examen general de orina desde el primer control, así como preferentemente en las semanas 24, 28, 32 y 36; - detección del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en mujeres de alto riesgo (transfundidas, drogadictas y prostitutas), bajo conocimiento y consentimiento de la mujer y referir los casos positivos a centros especializados, respetando el derecho a la privacidad y a la confidencialidad; - prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico; - prescripción de medicamentos (sólo con indicación médica: se recomienda no prescribir en las primeras 14 semanas del embarazo); - aplicación de al menos dos dosis de toxoide tetánico rutinariamente, la primera durante el primer contacto de la paciente con los servicios médicos y la segunda a las cuatro u ocho semanas posteriores, aplicándose una reactivación en cada uno de los embarazos subsecuentes o cada cinco años, en particular en áreas rurales; - orientación nutricional tomando en cuenta las condiciones sociales, económicas y sociales de la embarazada; - promoción para que la mujer acuda a consulta con su pareja o algún familiar, para integrar a la familia al control de la embarazada; - promoción de la lactancia materna exclusiva; - promoción y orientación sobre planificación familiar; - medidas de autocuidado de la salud; - establecimiento del diagnóstico integral. 5.1.7 Con el apoyo de los datos anteriores, se deben establecer los criterios de referencia para la atención de las gestantes a las unidades de primero, segundo y tercer niveles. 5.1.8 La unidad de atención debe proporcionar a la mujer embarazada un carnet perinatal que contenga los siguientes datos: identificación, antecedentes personales patológicos, evolución del embarazo en cada consulta, resultados de exámenes de laboratorio, estado nutricional, evolución y resultado del parto, condiciones del niño al nacimiento, evolución de la primera semana del puerperio, factores de riesgo y mensajes que destaquen la importancia de la lactancia materna exclusiva, planificación familiar y signos de alarma durante el embarazo. Se utilizará éste, como documento de referencia y contra referencia institucional. 5.1.9 Toda unidad médica del segundo nivel con atención obstétrica, debe integrar y operar un Comité de Estudios de Mortalidad Materna y un Grupo de Estudios de Mortalidad Perinatal. 5.1.10 Los dictámenes del Comité y grupo de estudios deben incluir acciones de prevención hacia los factores y las causas que ocasionan las muertes maternas y perinatales. 5.2 Atención del embarazo 5.2.1 Para establecer el diagnóstico de embarazo no se deben emplear estudios radiológicos ni administrar medicamentos hormonales. 5.2.2 El control prenatal debe estar dirigido a la detección y control de factores de riesgo obstétrico, a la prevención, detección y tratamiento de la anemia, preeclampsia, infecciones cérvicovaginales e infecciones urinarias, las complicaciones hemorrágicas del embarazo, retraso del crecimiento intrauterino y otras patologías intercurrentes con el embarazo. 5.2.3 La unidad de salud debe promover que la embarazada de bajo riesgo reciba como mínimo cinco consultas prenatales, iniciando preferentemente en las primeras 12 semanas de gestación y atendiendo al siguiente calendario: 1ra. consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas 2a. consulta: entre la 22 - 24 semanas 3a. consulta: entre la 27 - 29 semanas 4a. consulta: entre la 33 - 35 semanas 5a. consulta: entre la 38 - 40 semanas 5.2.4 La prolongación del embarazo después de las 40 semanas requiere efectuar consultas semanales adicionales con objeto de vigilar que el embarazo no se prolongue más allá de la semana 42. 5.3 Prevención del bajo peso al nacimiento 5.3.1 En todas las unidades de salud que dan atención obstétrica se deben establecer procedimientos escritos para la prevención, detección oportuna del riesgo y manejo adecuado de la prematurez y el bajo peso al nacimiento (retraso del crecimiento intrauterino). 5.3.2 La detección oportuna incluye dos etapas: - durante el embarazo y - al nacimiento. Resumen clínico de enfermería Usuaria femenina de 39 años de edad procedente de salina cruz Oaxaca, casada, profesa la religión católica, sabe leer y escribir con FUR 06/enero/16, remitida al servicio de urgencias con el diagnostico de embarazo de 10.5 sdg, al momento de ingreso presenta los siguientes signos vitales: temperatura 36.5°c, pulso 75x’, respiración 20x’, y T.A de 130/80 mmHg. En la exploración general se observa disnea, edema de miembros inferiores, hidratada, con incremento del fondo uterino, sangrado excesivo transvaginal con coágulos característico a un racimo de uvas. Se le realizaron estudios de coagulación, química sanguínea, biometría hemática, hemograma y examen general de orina, los cuales resultaron normales, excepto la determinación sérica de HCG; cuyo valor era de 718.095 u/l. Se le diagnostica embarazo molar anembrionado, se procede al ingreso de la usuaria en la unidad de patología del embarazo, donde se inicia tratamiento de oxigeno por cánula nasal, alfa metildopa 500mg/8hrs, hidralazina 25mg/8hrs. Se pauta control de diuresis y tensión arterial por turnos. Luego de establecer el diagnostico se procedió a detener el sangrado y la dilatación, además de curetaje de la cavidad uterina. Refiere tener una familia tipo nuclear, dedicarse a las labores del hogar, con un ingreso económico de 3,000 pesos mensuales. Las características de la vivienda son: paredes de concreto, techo de lámina y piso de cemento firme con todos los servicios de urbanización, menciona no acudir al médico, realiza baño y cambio de ropa 3 veces al día, aseo de dientes 3 veces al día, se lava las manos las veces que sea necesario, consume alcohol ocasionalmente, se encuentra esquema de vacunación incompleto. Consume alimentos poco nutritivos, bebidas embotelladas, por su ansiedad come 8 veces al día alimentos callejeros. Se le observa hidratada, sin datos de alteraciones gastrointestinales, cabello limpio arreglado, uñas cortas, sin alteraciones del sueño, se nota inquieta. Manifiesta impotencia, desesperanza, tristeza, con estado de ánimo y autoestima bajo, su familia le brinda apoyo moral y emocional, comenta sentir estrés, temor, ansiedad, aflicción, tensión muscular, postura rígida ya que esta en reposo y dificultad para afrontar la situación, se siente incómoda, insatisfacción por la atención, incomodidad física, su peso es de 79kg y talla de 1.60m, con IMC de 30.85 (obesidad leve). Refiere que se le indico tratamiento farmacológico y citas cada 15 días, además de citología vaginal. VALORACIÓN Organización y jerarquización de datos DATOS HISTÓRICOS DATOS ACTUALES -Femenino de 39 años. -Temperatura: 36.5°c. -Pulso: 75x’. -Respiración: 20x’. -Tensión Arterial: 130/80. -Peso: 79kg. -Talla: 1.60m. -IMC: 30.85. -Mucosa oral hidratada. -Lavado de manos. -Cabello limpio. -Piel humectada. -3 baños al día. -Uñas cortas. -8 comidas. -Alimento callejero. -Bebidas embotelladas. -Confusión. -Estrés. -Desesperanza. -Tristeza. -Estado de ánimo bajo. -Temor. -Educación primaria. -Casada. -Ama de casa. -Recursos económicos insuficientes. -Familia tipo nuclear. -Creencias religiosas. -Incomodidad física. -Ansiedad. -Aflicción. -Postura rígida. -Dolor. -Sangrado transvaginal. -Llanto. -Irritabilidad. -Inquietud. RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO PASO 1 PASO 2 PASO 3 AGRUPACION DE DATOS CLINICOS SIGNIFICATIVOS ANALISIS DEDUCTIVO IDENTIFICACION DE LA ETIQUETA DIAGNOSTICA FACTOR RELACIONADO (ETIOLOGIA) FACTOR DE RIESGO DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL INGESTA SUPERIOR A LAS NECESIDADES. -Aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas. CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. Falta de exposición. -poca familiaridad para obtener información. -mala interpretación (confusión) DISCONFORT -síntomas relacionados -8 comidas al día. -Alimento chatarra. -Bebidas embotelladas. -Ansiedad. -Peso: 79kg -Talla: 1.60m -IMC: 30.85 -conocimientos deficientes. -confusión. -no acude al médico constantemente. -no sabe manejar la situación de su enfermedad. DOMINIO: 2- nutrición -Incomodidad física. -ansiedad. -aflicción. -postura rígida. -dolor. -sangrado. -llanto. -irritabilidad. -inquietud. DOMINIO: CONFORT CLASE: 1- ingestión DOMINIO: 5- percepción/ cognición. CLASE: 4- cognición. CLASE: CONFORT FISICO CONFORT DEL ENTORNO CONFORT SOCIAL FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA con la enfermedad -recursos insuficientes (p.ej económicos, soporte social). -falta de control de la situación. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS TIPO DE DIAGNOSTICO (SIGNOS Y SINTOMAS) -patrón de alimentación disfuncional. -comer en respuesta a estímulos internos distintos al hambre, ansiedad. -Estilo de vida sedentario. -Peso corporal superior. -conocimientos deficientes en cuanto a su padecimiento. -confusión. -no sabe manejar su padecimiento. DIAGNOSTICO ENFERMERO REAL -ansiedad. -llanto. -postura rígida. -dolor. -incomodidad física. -aflicción. -irritabilidad. -inquietud. DIAGNOSTICO ENFERMERO REAL DIAGNOSTICO ENFERMERO REAL RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO PASO 1 PASO 2 PASO 3 AGRUPACION DE DATOS CLINICOS SIGNIFICATIVOS ANALISIS DEDUCTIVO IDENTIFICACION DE LA ETIQUETA DIAGNOSTICA -postura rígida. -inmovilización. -compresión mecánica. DOMINIO: 11- seguridad protección -tratamiento farmacológico. -citas médicas. -citología vaginal. DOMINIO: 1- promoción Riesgo de disfunción neurovascular periférica. CLASE: 2- lesión física de la salud. CLASE: 2- gestión de la salud. DISPOSICION PARA MEJORAR LA GESTION DE LA PROPIA SALUD. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA FACTOR RELACIONADO (ETIOLOGIA) FACTOR DE RIESGO CARACTERISTICAS DEFINITORIAS TIPO DE DIAGNOSTICO (SIGNOS Y SINTOMAS) DIAGNOSTICO ENFERMERO DE RIESGO. Inmovilización Compresión mecánica. Postura rígida. Obstrucción vascular. -las elecciones de la vida diaria son apropiadas para satisfacer los objetivos (prevención o tratamiento). -describe la reducción de factores de riesgo. -manifiesta deseo de manejar la enfermedad (tratamiento y prevención). DIAGNOSTICO ENFERMERO DE PROMOCION DE LA SALUD. INTERRELACION NNN DIAGNOSTICO RESULTADO Desequilibrio nutricional Dominio: salud fisiológica. ingesta superior a las Clase: digestión y nutrición. necesidades. R/C aporte excesivo en Estado nutricional: relación con las necesidades metabólicas, - ingesta de nutrientes. M/P patrón de alimentación - Ingesta de alimentos. - Relación peso/talla. disfuncional, comer en respuesta a estímulos internos distintos al hambre (ansiedad), estilo de vida sedentario, peso corporal superior. INTERVENCION Campo: fisiológico básico. Clase: apoyo nutricional. Manejo de la nutrición: - - - Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales (es decir comentar las directrices dietéticas y las pirámides de alimentación). Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes, necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales. Ajustar la dieta según sea necesario (es decir, proporcionar alimentos con cierto contenido proteico, sugerir el uso de hiervas y especias como una alternativa a la sal; proporcionar sustitutos del azúcar; reducir las calorías; aumentar vitaminas, minerales o suplementos). INTERRELACION NNN DIAGNOSTICO Conocimientos deficientes R/C falta de exposición poca familiaridad para obtener información, mala interpretación (confusión). M/P conocimientos deficientes a su padecimiento, confusión, no saber manejar su padecimiento. RESULTADO Dominio: salud fisiológica. Clase: neurocognitiva. INTERVENCION Campo: conductual. Clase: educación de pacientes. los Conocimiento proceso de la enfermedad: Asesoramiento: - Causa o factores - Proporcionar contribuyentes. información objetiva - Factores de riesgo. según sea necesaria y - Efectos fisiológicos de según corresponda. la enfermedad. - Favorecer la expresión de sentimientos. - Fomentar la situación de hábitos indeseables por hábitos deseables. INTERRELACION NNN DIAGNOSTICO RESULTADO Dominio: salud funcional. Clase: movilidad. INTERVENCION Campo: fisiológico básico. Clase: fomento de la comodidad física. Disconfort R/C síntomas relacionados con la enfermedad, Estado de comodidad: recursos insuficientes - Bienestar físico. Manejo ambiental confort: (económicos, soporte - Control de síntomas. - Determinar los social), falta de control de la - Cuidados compatibles objetivos del paciente y situación. con las necesidades. de la familia para la M/P ansiedad, llanto, manipulación del postura rígida, dolor, entorno y una incomodidad física, comodidad óptima. aflicción, irritabilidad e - Crear un ambiente inquietud. tranquilo y de apoyo. - Ofrecer la elección y siempre que sea posible, actividades sociales y visitas. INTERRELACION NNN DIAGNOSTICO RESULTADO INTERVENCION Riesgo de disfunción Dominio: salud funcional. Campo: fisiológico: básico. neurovascular periférica. Clase: movilidad. Clase: control de inmovilidad. R/C Inmovilización, compresión mecánica, Perfusión tisular: periférica. Cambio de posición: - Dolor localizado en - Colocar sobre un postura rígida, obstrucción vascular. extremidades. colchón/ cama - Calambres terapéuticos musculares. adecuados. - Rotura de la piel. - Animar a la paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda. - Evitar colocar a la paciente en una posición que le aumente el dolor. INTERRELACION NNN DIAGNOSTICO Disposición para mejorar la gestión de la propia salud. M/P las elecciones de la vida diaria son apropiadas para satisfacer los objetivos (prevención o tratamiento), describe la reducción de los factores de riesgo, manifiesta deseo de manejar la enfermedad (tratamiento y prevención de secuelas). RESULTADO Dominio: salud funcional. Clase: autocuidado. INTERVENCION Campo: seguridad. Clase: control de riesgos. Conocimiento reducción de la Identificación de riesgos: - Revisar los amenaza de cáncer: antecedentes médicos - Signos de alarma del cáncer. y la documentación - Detecciones previa para determinar recomendadas del las evidencias de los diagnósticos médicos y cáncer. de cuidados actuales y - Procedimiento de anteriores. detección del cáncer. - Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de evaluación de riesgos. - Determinar el cumplimiento de los tratamientos médicos y de enfermería. PLANEACION Plan de cuidados de enfermería (PLACE) PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Dominio: nutrición Clase: ingestión DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (Problema) (P) Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades. RESULTADO (NOC) Estado nutricional INDICADOR -ingesta nutriente. Factores relacionados (causas) (E) Aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas. -ingesta de alimentos. Dominio: salud fisiológica. Características definitorias (signos y síntomas) (S) -Patrón de alimentación disfuncional. -comer en respuesta a estímulos internos distintos al hambre (ansiedad), estilo de vida sedentario. -peso corporal superior. Clase: digestión y nutrición. Relación peso/talla. de ESCALA DE MEDICIÓN 1- Desviación grave del rango normal. 2- Desviación sustancial del rango normal. 3- Desviación moderada del rango normal. 4- Desviación leve del rango normal. 5- Sin desviación del rango normal. PUNTUACIÓN DIANA Mantener en: Aumentar a: 3______ 5 _____ Mantener en: Aumentar a: _3_____ 5_____ Mantener en: Aumentar a: 3______ 5_____ CAMPO: fisiológico básico. FUNDAMENTACION CIENTIFICA: - CLASE: apoyo nutricional. La nutrición está determinada por edad, actividad y estado fisiológico. INTERVENCIONES (NIC): manejo de la nutrición. Una dieta equilibrada comprende alimentos a elección que proporcionen cantidades suficientes de proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas y minerales. ACTIVIDADES: - - - PLACE: E.M Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales es decir comentar las directrices dietéticas y las pirámides de alimentación. Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes, necesarias para satisfacer las necesidades nutricionales. Ajustar la dieta según sea necesario es decir proporcionar alimentos con cierto contenido proteico, sugerir el uso de hiervas y especias como una alternativa a la sal; proporcionar sustitutos del azúcar; reducir las calorías; aumentar vitaminas, minerales o suplementos. - Satisfacer los requerimientos nutricionales del paciente. - La enseñanza sobre el buen funcionamiento del aparato gastrointestinal tiene como base una dieta equilibrada, nutritiva y variada que sea compatible con los gustos del paciente. Elaboró: E.L.E ABRAHAM VAZQUEZ DIAZ Fecha: 23/05/16 PLANEACION Plan de cuidados de enfermería (PLACE) PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Dominio: percepción/ Clase: cognición. Cognición DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (Problema) (P) Conocimientos deficientes. RESULTADO (NOC) INDICADOR Conocimiento: proceso de la enfermedad. Causas o factores contribuyentes. Factores relacionados (causas) (E) Falta de exposición. Poca familiaridad para obtener información. Mala interpretación (confusión). Factores de riesgo. ESCALA DE MEDICIÓN 1- Ningún conocimiento. 2- Conocimiento escaso. 3- Conocimiento moderado. 4- Conocimiento sustancial. 5- Conocimiento extenso. PUNTUACIÓN DIANA Mantener en: Aumentar a: 3______ 5 _____ Mantener en: Aumentar a: _3_____ 5_____ Mantener en: Aumentar a: _3_____ 5_____ Características definitorias (signos y síntomas) (S) - Conocimientos deficientes en cuanto a su padecimiento. Confusión. No sabe manejar su padecimiento. Dominio: salud fisiológica Clase: neurocognitiva Efectos fisiológicos de la enfermedad. CAMPO: conductual. FUNDAMENTACION CIENTIFICA: - CLASE: educación de los pacientes. La información oportuna influye en la adaptación del individuo a situaciones de cambio. INTERVENCIONES (NIC): asesoramiento. Una atención basada en la comprensión, aceptación y apoyo estimula el comportamiento para disminuir, controlar o eliminar problemas emocionales y de sentimientos. ACTIVIDADES: - Proporcionar información objetiva según sea necesaria y según corresponda. Favorecer la expresión de sentimientos. Fomentar la situación de hábitos indeseables por hábitos deseables. - El ser humano con autoestima elevada está en condiciones de enfrentar dificultades emocionales. - El proceso de comunicación incrementa la relación de ayuda. PLACE: E.M Elaboró: E.L.E ABRAHAM VAZQUEZ DIAZ Fecha: 23/05/16 PLANEACION Plan de cuidados de enfermería (PLACE) PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Dominio: confort Clase: 1 confort físico 2 confort del entorno 3 confort social. RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (Problema) (P) disconfort Estado comodidad. de Bienestar físico. Factores relacionados (causas) (E) - Síntomas relacionados a la enfermedad. Recursos insuficientes (económicos, soporte social). Falta de control de la situación. Características definitorias (signos y síntomas) (S) -ansiedad –llanto –dolor –aflicción –incomodidad – irritabilidad –inquietud. Control de síntomas. Dominio: funcional Clase: movilidad. salud Cuidados compatibles con las necesidades. 1- Gravemente comprometido. 2- Sustancialmente comprometido. 3- Moderadamente comprometido. 4- Levemente comprometido. 5- No comprometido. Mantener en: Aumentar a: 2______ 5 _____ Mantener en: Aumentar a: _2_____ 5_____ Mantener en: 2 ______ Aumentar a: 5 _____ CAMPO: fisiológico básico FUNDAMENTACION CIENTIFICA: - CLASE: fomento de la comodidad física. Un espacio agradable, limpio y libre de agentes patógenos favorece la adaptación del individuo a un ambiente extraño: y ayuda en la comodidad INTERVENCIONES (NIC): manejo ambiental: confort personal óptima. - - PLACE: E.M Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulación del entorno y una comodidad óptima. Crear un ambiente tranquilo y de apoyo. Ofrecer la elección y siempre que sea posibles actividades sociales y visitas. alineación corporal reduce la tensión muscular, favorece la seguridad y confianza, ACTIVIDADES: - La disminuye la formación de lesiones. - La visita y plática favorece a la recuperación física y psicosocial. Elaboró: E.L.E ABRAHAM VAZQUEZ DIAZ Fecha: 23/05/16 PLANEACION Plan de cuidados de enfermería (PLACE) PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Dominio: Clase: lesión física. seguridad/protección. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (Problema) (P) Riesgo de disfunción neurovascular periférica. RESULTADO (NOC) Movilidad INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN Dolor localizado en extremidades. 1- Grave. PUNTUACIÓN DIANA Mantener en: Aumentar a: _3_____ 5_____ Mantener en: Aumentar a: _3_____ 5_____ Mantener en: Aumentar a: _3_____ 5_____ 2- Sustancial. Factores relacionados (causas) (E) - Inmovilización Compresión mecánica. Postura rígida. Obstrucción vascular. 3- Moderado. Calambres musculares. 4- Leve. 5- Ninguno. Dominio: salud funcional. Características definitorias (signos y síntomas) (S) Clase: movilidad. Rotura de la piel. CAMPO: fisiológico básico FUNDAMENTACION CIENTIFICA: - CLASE: control de inmovilidad. pronta recuperación. - INTERVENCIONES (NIC): cambio de posición. Realizar cambios de posición evita ulceras por presión. - Las ulceras por presión se evitan con el cambio de posición con horario. ACTIVIDADES: Colocar sobre un colchón, cama terapéutica adecuada. Una cama o colchón suave favorece a la - Una posición cómoda favorece el bienestar. Animar a la paciente a participar en los cambios de posición según corresponda. Evitar colocar a la paciente en una posición que le aumente el dolor. PLACE: E.M. Elaboró: E.L.E ABRAHAM VAZQUEZ DIAZ Fecha: 23/05/16 PLANEACION Plan de cuidados de enfermería (PLACE) PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Dominio: promoción de la salud. Clase: gestión de la salud. RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (Problema) (P) Disposición para mejorar la gestión de la propia salud. Conocimiento: reducción de la amenaza de cáncer. Signos alarma cáncer. de del Factores relacionados (causas) (E) Detecciones recomendadas del cáncer. Características definitorias (signos y síntomas) (S) - Las elecciones de la vida diaria son apropiadas para satisfacer los objetivos prevención o tratamiento. Describe la reducción de factores de riesgo. Manifiesta deseo de manejar la enfermedad tratamiento y prevención de secuelas. Dominio: salud funcional. Clase: autocuidado. Procedimiento de detección del cáncer. 1- Ningún conocimiento. 2- Conocimiento escaso. 3- Conocimiento moderado. 4- Conocimiento sustancial. 5- Conocimiento extenso. Mantener en: 2 ______ Aumentar a: 5 _____ Mantener en: 2 ______ Aumentar a: 5 _____ Mantener en: Aumentar a: _2_____ 5_____ CAMPO: seguridad FUNDAMENTACION CIENTIFICA: - CLASE: control de riesgos La valoración constante del paciente permite la detección oportuna y eficaz de las manifestaciones clínicas que presente. INTERVENCIONES (NIC): identificación de riesgos - Realizar los estudios adecuados al factor de riesgo ayuda a la detección oportuna y evaluación del estado de salud del paciente. ACTIVIDADES: - - Revisar los antecedentes médicos y los documentos previos para determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales y anteriores. Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de evaluación de riesgos. Determinar el cumplimiento de los tratamientos médicos y de enfermería. PLACE: E.M. - El trabajo conjunto enfermera-paciente necesita comprensión de la situación, del paciente, de la valoración de su estado de salud cumplimiento del tratamiento. Elaboró: E.L.E ABRAHAM VAZQUEZ DIAZ Fecha: 23/05/16 y el HOJA DE NOTAS Y REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERÍA FECHA:___30/04/16___ NOMBRE DE LA PERSONA_E.V.Z EDAD__39___GENERO_F___ FECHA DE NAC. _19/01/77_ ESCOLARIDAD _PRIMARIA_ IDIOMA _español______ RELIGION _católica____ No. EXP.___-------_________ No DE CAMA_--_ SERVICIO ______________ FECHA DE INGRESO __________ DX MEDICO _embarazo molar ____________________ DIAS DE ESTANCIA HABITUS EXT. CONSCIENCIA MARCHA S si si M FASCIES VAL. PIEL PESO 79 TALLA_1.60____ M. ANORMAL norma hidratad l a si V TM TV TN TM N HORA Temp ₊ 42°C 41.5 °C 70 36.5°C X 4 Cánulas/ cateteres / sondas 90 37.5°C 80 37°C 21 ESTUDIOS 120 39°C 110 38.5°C 100 38°C 19 EGRESOS 170 160 41°C 150 40.5°C 140 40°C 130 39.5°C 12 15 INGRESOS T/A 8 DIETA VIA ORAL Si VIA PARENTERAL SANGRE/ PLASMA No MEDICAMENTOS TOTAL DIURESIS EVACUACIONES VOMITOS Si DRENAJES TOTAL GLICEMIA CAP LABORATORIALE S RX-GABINETE No No Si No No No No F.INSTALAC F. CURACION TERMINO 60 36°C 50 35.5°C 40 35°C 20 75 FR FC CATETER VENOSO VIA AEREA VESICAL --No No SNG/ SOG/SGT No S. PLEURAL DRENOVACK PVC C. HEMODIALISIS SaO2 C. DIALISIS MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES PARENTERALES NOMBRE Alfa metildopa Hidralazina DOSIS 500 mg/8h 25 mg/8h VIA i.v i.v HORARIO 8-16-24 8-16-24 melfalan 6mcg/m2 v.o 8-16-24 No No No RIESGO DE CAIDAS IDENTIFICACION DE RIESGOS RIESGO DE CAIDAS TM ALTO 4-10 MEDIANO BAJO 2-3 0-1 ALTO MODERADO BAJO TN TV TN x TM RIESGO UPP TV <12 13-14 X >14 NIVEL DE DOLOR/ LOCALIZACION TV TN TM bajo Escala de Downie Valoración de dolor 0= ausencia de dolor 10= dolor de maxima intensidad Valoración 8 comidas al dia Alimentos chatarra. Bebidas embotelladas Ansiedad Peso 79kg Talla 1.60m IMC: 30.85 M V N Diagnóstico de enfermería Desequilibrio nutricional ingesta superior a las necesidades. Resultado de M V N Enfermería (NOC) M V N Estado nutricional Intervenciones Actividades Manejo de la nutrición Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales. Ingesta de nutrientes Factores relacionados Aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas. Ingesta de alimentos Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios. Relación peso/tallas Ajustar la dieta según sea necesario. Proporcionar alimentos con cierto contenido proteico, sugerir el uso de hierbas como alternativa a la sal. Características definitorias Patrón de alimentación disfuncional. Ansiedad. Estilo de vida sedentario Peso corporal superior. Conocimientos deficientes Diagnóstico de enfermería Conocimientos deficientes Confusión Escala 1 2 3 4 5 Mantener en 3 5 Aumentar a Resultado NOC Conocimiento proceso de la enfermedad Intervenciones Actividades asesoramiento Proporcionar información objetiva según sea necesaria Factor relacionado Favorecer la expresión de sentimientos. Falta de exposición No acude al medico No sabe manejar su situación. Poca familiaridad para obtener información Causa o factores contribuyentes Factores de riesgo enfermedad Fomentar la situación de hábitos indeseables por hábitos deseables. M V N Nota de Eval Mala interpretación Características definitorias Conocimientos deficientes a su padecimiento Confusión. Escala 1 2 3 4 5 Mantener en Aumentar a Dx de enfermería Incomodidad física Ansiedad Aflicción disconfort Factores relacionados Síntomas relacionados con la enfermedad 3 5 Intervenciones Actividades Resultado NOC Estado de comodidad Manejo ambiental: confort Determinar los objetivos de paciente y familia para manipular el entorno y comodidad física. Bienestar físico Crear un ambiente tranquilo y de apoyo. Postura rígida Recursos insuficientes Dolor Control de síntomas Ofrecer la elección y siempre que sea posibles actividades sociales. Sangrado Llanto Irritabilidad Inquietud. Características definitorias Ansiedad Llanto Incomodidad física Compatibles con las necesidades Escala 1 2 3 4 5 Mantener en 2 Aumentar a Nombre y Firma de Enfermería Turno matutino 5 Nombre y Firma de Enfermería Turno vespertino Nombre y Firma de enfermería Turno Noc Valoración Inmovilización Postura rígida Compresión mecánica M V N Diagnóstico de enfermería Riesgo de disfunción neurovascular periférica Resultado de M V N Enfermería (NOC) M V N Intervenciones Actividades M V N Perfusión tisular periférica Cambio de posición Colocar sobre un colchón terapéuticos adecuados Dolor localizado en extremidades Factores relacionados Inmovilización Animar a la paciente a participar en los cambios de posición. calambres Evitar colocar a la paciente en una posición que le aumente el dolor. Rotura de la piel Compresión mecánica Postura rígida Características definitorias Escala 1 2 3 4 5 Mantener en Diagnóstico de enfermería Tratamiento farmacológico Citas medicas Disposición para mejorar la gestión de la propia salud 5 Aumentar a Resultado NOC autocuidado Revisar los antecedentes médicos. Y los documentos previos para determinar las evidencias de los diagnoticos. Características definitorias Las elecciones de la vida diaria son Intervenciones Actividades Identificación de riesgos Revisar datos derivados de las medidas rutinarias de evaluación de riesgos. Factor relacionado Tratamiento farmacologico 3 Determinar el cumplimiento de los tratamientos médicos. Nota de E Evalu apropiadas para satisfacer objetivos. Escala 1 2 3 4 5 Mantener en Aumentar a Dx de enfermería 3 5 Resultado NOC Intervenciones Actividades Factores relacionados Caracteristicas definitorias Escala 1 2 3 4 5 Mantener en Aumentar a Nombre y Firma de Enfermería Turno matutino Nombre y Firma de Enfermería Turno vespertino Nombre y Firma de enfermería Turno EVALUACION DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre: E.V.Z Lugar de procedencia: salina cruz oaxaca Escolaridad: primaria Estado civil: casada Fecha de ingreso: Servicio: matutino Referido por: Género: femenina Residencia: salina cruz Oaxaca Ocupación: ama de casa Religión: católica Cama: ---Iniciativa propia: si Edad: 39 años Expediente:----- EVALUACIÓN INICIAL/SUCESIVAS DÍAS ESTANCIA DEL PACIENTE FACTORES RELACIONADOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS RESULTADO INDICADORES TM Al ingreso TV TN Medición Puntuación de resultados Segundo día TM TV TN Medición TM TV Al alta TN Medición ESCALA DE MEDICIÓ Patrón de alimentación Aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas . Ingesta de nutrientes. ineficaz. 1Comer en respuesta a Ingesta de alimentos. estímulos internos distintos 2- al hambre ansiedad. Relación peso/talla Etilo de vida sedentario. Estado 3- 4- nutricional Peso corporal superior. 5- Desviación grave del rang normal. Desviación sustancial del rango normal Desviación moderada de rango normal Desviación le del rango normal. Sin desviació del rango normal. EVALUACION DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre: E.V.Z Lugar de procedencia: salina cruz oaxaca Escolaridad: primaria Estado civil: casada Fecha de ingreso: Servicio: matutino Referido por: Género: femenina Residencia: salina cruz oaxaca Ocupación: ama de casa Religión: catolica Cama: ---Iniciativa propia: si Edad: 39 años Expediente:----- EVALUACIÓN INICIAL/SUCESIVAS DÍAS ESTANCIA DEL PACIENTE FACTORES RELACIONADOS Falta de exposición CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS RESULTADO TM Mala interpretación (confusión) Al ingreso TV TN Medición Puntuación de resultados Segundo día TM TV TN Medición TM TV Al alta TN Medición ESCALA DE MEDICIÓ Conocimientos deficientes Causa o factores contribuyentes. en cuanto al padecimiento. Poca familiaridad para obtener información INDICADORES Factores de riesgo. Confusión. No saber manejar su Efectos fisiológicos de la enfermedad. padecimiento. Conocimiento: proceso de la enfermedad. 1 ningún conocimiento. 2 conocimiento escaso. 3 conocimiento moderad 4 conocimientos sustanciales. 5 conocimiento extenso. EVALUACION DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre: E.V.Z Lugar de procedencia: salina cruz Oaxaca Escolaridad: primaria Estado civil: casada Fecha de ingreso: Servicio: matutino Referido por: Género: femenina Residencia: salina cruz oaxaca Ocupación: ama de casa Religión: catolica Cama: ---Iniciativa propia: si Edad: 39 años Expediente:----- EVALUACIÓN INICIAL/SUCESIVAS DÍAS ESTANCIA DEL PACIENTE FACTORES RELACIONADOS Síntomas relacionados a enfermedad. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS la Recursos insuficientes (económicos soporte social). RESULTADO INDICADORES TM Ansiedad. Puntuación de resultados Segundo día TM TV TN Medición TM TV Al alta TN Medición ESCALA DE MEDICIÓ Bienestar físico. Llanto. Control de síntomas. Postura rígida. Falta de control de la situación. Al ingreso TV TN Medición Dolor. Movilidad estado de Incomodidad física. Aflicción. Irritabilidad. comodidad. Cuidados compatibles con las necesidades. 1 gravemente comprometido. 2 sustancialmente comprometido. 3 moderadamente comprometido. 4 levemente comprometido. 5 no comprometido. EVALUACION DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre: E.V.Z Lugar de procedencia: salina cruz oaxaca Escolaridad: primaria Estado civil: casada Fecha de ingreso: Servicio: matutino Referido por: Género: femenina Residencia: salina cruz oaxaca Ocupación: ama de casa Religión: catolica Cama: ---Iniciativa propia: si Edad: 39 años Expediente:----- EVALUACIÓN INICIAL/SUCESIVAS DÍAS ESTANCIA DEL PACIENTE FACTORES RELACIONADOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS RESULTADO INDICADORES TM Inmovilización. Al ingreso TV TN Medición Puntuación de resultados Segundo día TM TV TN Medición TM TV Al alta TN Medición ESCALA DE MEDICIÓ Dolor localizado en extremidades. Compresión mecánica. Calambres musculares. Postura rígida. Rotura de la piel. Obstrucción vascular. Inmovilidad. 12345- Grave. Sustancial. Moderado. Leve. Ninguno. DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre: E.V.Z Lugar de procedencia: salina cruz Oaxaca Escolaridad: primaria Estado civil: casada Fecha de ingreso: Servicio: matutino Referido por: Género: femenina Residencia: salina cruz Oaxaca Ocupación: ama de casa Religión: católica Cama: ---Iniciativa propia: si Edad: 39 años Expediente:----- EVALUACION EVALUACIÓN INICIAL/SUCESIVAS DÍAS ESTANCIA DEL PACIENTE FACTORES RELACIONADOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS RESULTADO INDICADORES TM Al ingreso TV TN Medición Puntuación de resultados Segundo día TM TV TN Medición TM TV Al alta TN Medición ESCALA DE MEDICIÓ Las elecciones de la vida Signos de alarma del cáncer. diaria son apropiadas para satisfacer los objetivos prevención o tratamiento. Detecciones recomendadas del cáncer. Describe la reducción de Procedimiento de detección del cáncer. factores de riesgo. Conocimiento: reducción de la amenaza de Manifiesta deseo de manejar la enfermedad tratamiento y prevención de secuelas. cáncer. 1 ningún conocimiento. 2 conocimiento escaso. 3 conocimiento moderad 4 conocimiento sustancia 5 conocimiento extenso. Bibliografía 1- Burroughs,Arlene(2002):enfermeriamaternoinfantil,Mexico,octavaedicion;pagina:229-231. 2- Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. 3- NANDA INTERNACIONAL DIAGNOSTICOS ENFERMEROS. 4- NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION (NOC) 5- NURSING INTERVENTIONS (CLASSIFICATIONS NIC). HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA GUIA DE VALORACION POR DOMINIOS DEL PACIENTE ADULTO Especifique cuando así se requiera, frecuencia, cantidad, tipo, características, etc. Si algún dato no está considerado en la guía, especifíquelo en el punto B. (Estado actual de la persona). A.- DATOS DE IDENTIFICACION Nombre: E.V.Z Género: Femenino Edad: 39 años. Lugar de procedencia: salina cruz oaxaca Escolaridad: primaria Referido por: institución: no iniciativa propia: si Edo. Civil: casada Religión: catolica Fecha de ingreso: Servicio: matutino Cama: Fuente de información: Archivo Expediente: Nombre del Responsable: J.D.C B.- MOTIVO DE LA CONSULTA: Enfermedad actual Diagnostico de ingreso: Embarazo . Tratamiento antes del ingreso: sin tratamiento anterior._____________________________ _________________________________________________________________________ Diagnostico actual: embarazo molar Tratamiento actual: no aplica__________________________________________________ C.- ESTADO ACTUAL DE LA PERSONA: Razones para el ingreso: sangrado transvaginal y dolor pélvico. __________________________________________________________________________ Inicio de la enfermedad: _3 dias.__________ _________________________________ __________________________________________________________________________ El paciente conoce su diagnostico:_ no____________________________________________ El paciente se ha hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento _No__________ Especifique otra causa de hospitalización : aplico_____________________________________ no Signos vitales: Temp. _36.5°__Pulso __72x’__Resp. ___20x’__ FC _75x’____TA __120/90_ D.- PERFIL DEL PACIENTE: Composición familiar: _Nuclear_________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Ocupación: (tipo, horario, exposición a factores de riesgo _____Hogar_________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Ingreso económico familiar mensual __3,000_______________________________________ físicos, psicológicos, etc.) Saneamiento ambiental: Vivienda: características __casa de concreto, techo de lamina y piso de cemento firme_____________________ Disponibilidad de servicios de urbanización: __si___________________________ ___________________________________________________________________________ Contacto con animales domésticos __Si_________________________________________ Antecedentes de importancia relacionados con el estado actual: Enfermedades anteriores: (personales y familiares) __ninguno___________ ___________________________________________________________________________ E.- DOMINIOS: 1.- PROMOCIÓN DE LA SALUD: Toma de conciencia el paciente del cuidado de la salud Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal, (disposición que tiene para controlar y fomentar el bienestar): __Si____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Manejo de la salud: El paciente realiza acciones para mantener la salud y el bienestar: Cuáles? Asiste en forma periódica al control médico _no______________________ Hábitos higiénicos: Aseo personal, baño y cambio de ropa ___si, 3 veces___________________________ Aseo de dientes: cuantas veces al día __3 veces___________________________________ Lavado de manos: cuantas veces al día __cuando se requiera Arreglo personal: (descuidado o esmerado, __arreglada__________________________ ha repercutido su estado físico <cansancio> o emocional <depresión>) ___________________________________________________________________________ Maneja algún régimen terapéutico __No________________________________________ ___________________________________________________________________________ Da cumplimiento al régimen terapéutico _No_______________________________ _____ ____________________________________________________________________________ Esquema de vacunación recibido actualmente: _incompleto__ _______________________ ____________________________________________________________________________ Adicciones: Tabaquismo __No________________________________________________________ Alcoholismo __si____________________________________________________________ Drogas __No____________________________________________________________ 2.- NUTRICIÓN: Hábitos Alimenticios: (Patrón de alimentación: cantidad y calidad, núm. de comidas) ___hace 8 comidas al dia en cantidades excesivas._________ ______ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Sistema Gastrointestinal: Labios ___Hidratados______________________ Mucosa oral ____Hidratada_________ Encías sanas__________________ Deglución __normal_____________ Digestión ____buena_____________ Perímetros Abdominal 118cm____________ Incontinencia fecal __No________________ Diarrea __No________________________ Heces: Características no aplico____________ ___________________________________ Estreñimiento __no____________________ Hemorroides __No____________________ _ Apetito, anorexia:___No__________________ Náuseas __No______________________ __ Vómito _No_______________________ Alteración en las cifras de glucemia _no aplica______ Polifagia _No_______ Polidipsia __No___ Disfagia __No______________________________ Regurgitación _No_____ Pirosis __No_______________ Gastritis _no_________________ Peristaltismo intestinal _No________ Distensión abdominal _No________ Flatulencia__Si__ Uso de Laxantes __No_________________________________________________________ Hidratación: Hidratado Si_________ Deshidratado _No___________ Calambres __No_____ Alimentación excesiva __si_______ Alimentación deficiente _No______________________ Infusiones (nutrición enteral y parenteral) __No_______________________________________ Drenajes _No_________ Ostomías _No_______ Estenosis, obstrucción __No_____________ Intolerancia alimenticia __No_______ Alimentos que le agradan ___comida chatarra______________ Ingesta habitual de líquidos normal________________________________________ Estudios clínicos recientes ___No___________________________________________ 3.- ELIMINACION: Función urinaria: Diuresis, características de la orina (volumen, color, olor, concentración,) __________________ _____Amarillo claro__________ IVU __No_____________________________ Poliúria __No____Polaquiuria __No_____ Disuria __No_________ Oliguria _No___________ Incontinencia urinaria No_____________ Retención urinaria __No_____________________ Nicturia __No_____________________ Enuresis ____No____________________________ Edema (sitio e intensidad) ___No________Sudoración _Normal_____________________ Desequilíbrio Hidroelectrolítico _No___Balance de líquidos si_____ Drenaje urinário _no____ Resultados de examen por tiras reactivas: Hematuria __No____ Coluria __No____ Proteinuria _No_________ Glucosuria ___No_______ Laboratoriales recientes ____No____________________________________________ Estudios recientes _________No________________________________________________ Sistema tegumentário y respiratória: Piel __hidratada___ Cabello ___Limpio____ Uñas __Cortas____________________ Heridas _Limpia_____ Drenaje __No aplica____ Llenado capilar __Bueno__ Sudoración _Normal__ Disnea _Si______ Cianosis _No_______ Acrocianosis ___No_______________________ Disfonía _No______ Epistaxis __No______ Intercambio gaseoso _No__________________ Asma __No________ Dolor toráxico __No__________________________________________ Laboratoriales recientes __No____________________________________________ Estudios recientes ___No_______________________________________________ 4.- ACTIVIDAD/REPOSO: Reposo/sueño, actividad/ejercicio, respuesta cardiovascular y autocuidado Patrón de sueño: Sueño normal _No_______ Alteración de sueño _Si____ Actividades recreativas__No__ Insomnio__Si______ Actividad_No_____ Ejercicio _No_________________________ Problema de la movilidad física_Si________ Fuerza muscular __Baja___________________ Cansancio _Si_________________________ Postura __Rigida_____________________ Traslación __No_______________________ Deambulación_No______________________ Problema para la deambulación Si_____ Sedentarismo _Si______________________ Dolor en las articulaciones _Si____________ Fatiga _Si____________________________ Disnea __Si__________________ Palpitaciones __No______ Hormigueos __No________ Lipotimia__No________________ Mareos __No______ Intolerancia a la actividad _No____ Ventilación asistida _No_____________________________________________________ Autocuidado __Si_________________________________________________ Laboratoriales recientes_No_________________________________________________ Estudios recientes __No___________________________________________________ 5.- PERCEPCION/COGNICION: Estado de los órganos de los sentidos: Gusto__Normal____ Olfato _Bueno___Audición_Biena_____Visión _Buena_______________ Equilibrio __----_____ Atención _Si__________ Desatención___No____________ Conciencia del tiempo _Si___ Conciencia del espacio_Si___ Conciencia de personas _Si__ Trastorno de la percepción sensorial __No_______ Solución de problemas_Si___________ Conocimientos deficientes Confusión (especificar sobre qué) __No____________________________ ___No_______ Indiferencia _No_________ Irritabilidad _No_____________ Falta de concentración _______ Deterioro de la memoria_No____ Comunicación efectiva _____ Deterioro de la comunicación verbal_No___________ Signos meníngeos __No___________ Hidrocefalia _No________________ Perímetros Cefálico __52cm__________________ Estudios recientes __No_______________________________________________ 6.- AUTOPERCEPCION: Trastornos de la identidad personal _No_____ Impotencia_No_____ Desesperanza _No__ Soledad __Si____ Tristeza ___Si________ Nerviosismo __No_____________________ Sentimientos de culpa ___No_____ Conducta violenta__No______ Apatía No________ Autoconcepto Normal _Si___________ Alterado ___No__________________________ Autoestima Baja ___No_______ Normal _Si_____ Elevada __No_________________ Percepción de la imagen corporal _Buena___ Estado de ánimo __Bueno__ Creencias Mormon___ Estudios recientes _____No_________________________________________________ 7.- ROL/RELACIONES: Rol de padre __No_____________ Rol de madre __no__________________________ Rechazo del paciente por su familia _si__ Violencia intrafamiliar _No________________ Interés por el paciente ____si________ Apoyo que el paciente recibe de su familia ____ __Ninguno_____________________________________________________________ Convivencia familiar _Regular____________ Recreación __No_______________________ Tareas que el paciente realiza _labores en el hogar_________________ _______________ Dificultad para expresarse __No________________________________________________ Dificultad para expresar sentimientos _No__ Dificultad en la comunicación __No__________ Cambios en el estado de ánimo___si_____ Llanto ___Si___ Cólera ___No____________ 8.- SEXUALIDAD: Alteración en genitales _____No____ Alteración en glándulas mamarias ____No____ Funcionamiento sexual normal ___Normal_____ Disfunción sexual ______No aplico_________ Ciclo Menstrual (características) ___No aplica____________________________________ Educación sexual _____No___________ Vida sexual activa ____No______________ Prácticas sexuales _____No__________ Secreción transvaginal anormal __No______ Hemorragia transvaginal __No____________________________________________ Empleo de métodos de planificación familiar___No__________________________ Autoexamen de mamas __si__________ Examen citológico (papanicolau) No________ Embarazos __1____________________ Atención prenatal ___No________________ Puerperio ___No___________________________________________________________ Laboratoriales recientes Estudios recientes __No____________________________________________ ___No________________________________________________ 9.- AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS: Estrés _Si__________ Temor _No_________ Ansiedad _________ Aflicción __________ Duelo _No__________ Inquietud No________ Negación __No____ Adaptación__No____ Tensión muscular _Si____________________ Postura rígida _Si____________________ Manos húmedas ____No__________________ Boca seca __No______________________ Negación del problema __No_______________ Hipersensibilidad a la crítica ___No______ Conducta manipuladora ___Si______________ Autocompasión _Si__________________ Estado de los reflejos __Buena____ Respuesta ante la enfermedad y hospitalización _Buena Dificultades familiares para afrontar el problema __No____________________________ Aumento de la presión Intracraneana: No 10.- PRINCIPIOS VITALES: Valores: _Omitió____________________ Creencias:__catolica_________________________ Mitos: __No_________________________ Espiritualidad _Si________________________ Sufrimiento: _No_____________________ Capacidad de decidir: Si____________________ Aceptación de su enfermedad:_Si_______ Impotencia:__No__________________________ 11.- SEGURIDAD/PROTECCION: Lesión física ___no_____________ Infección _No_______ Caídas __No____________ Traumatismo __No__________________ Heridas: __si________Alteración cutánea No_____ Estado de la dentadura _Mala___________ Asfixia _No__________ Aspiración: No Peligro de asfixia:__No_______________ Peligro de aspiración _No____________________ Secreciones en vías aéreas_No________ Disfunción neurovascular periférica: __No_______ Conducta destructiva _No___________ Intento de suicidio_No_______________________ Intoxicación __No__________________ Alergias _No________ Termorregulación:_Buena_ Laboratoriales recientes:__No__________________________________________________ Estudios recientes:__No_______________________________________________________ 12.- CONFORT: Sensación de bienestar__Si__________ Satisfacción _Si_________________________ Disposición de colaborar_Si__________ Rechazo___si, a las enfermeras mal caracter___________________________ Incomodidad física No_________________ Aislamiento__No________________________ Dificultad en la comunicación_No________________________________________________ Dolor ____No______________________ Náuseas___No__________________________ Estudios recientes__No________________________________________________________ 13.- CRECIMIENTO Y DESARROLLO: Datos somatométricos: Peso: __79kg__Talla:_1.60______ IMC_30.85____ Simetría: si hay buena simetria_ Respuesta a estímulos: cognitiva, sensorial y motora ___Buena_________________________