RANCANGAN PEMBELAJARAN SATU TATAP MUKA

RANCANGAN PEMBELAJARAN SATU TATAP MUKA IDENTITAS TOPIK Program Studi : Bidan Pendidik Semester : 1 ( Satu ) Kelas : A12 Nama Mata Ajar (MA) : Instruktur Klinik Beban Studi : 2 SKS Topik : Bed Side Teaching ( Pemeriksaan Fisik Ibu Hamil ) Tatap muka ke : 1 ( Satu ) Waktu : 50 menit Nama Dosen Pengampu : INFORMASI UMUM Topik mata ajar yang diampu harus dipelajari oleh mahasiswa karena untuk menunjang mata pembelajaran Bed Side Teaching yang harus di pelajari oleh mahasiswa karena : Mata kulia ini diorientasikan pada upaya pembekalan pemahaman dan keterampilan teknis kepada mahasiswa dalam menyelenggarakan proses pembelajaran dengan menggunakan Bed Side Teaching sebagai instrumenya, oleh sebab itu mahasiswa harus memahami topik ini. Untuk dapat mempelajari mata ajar Bed Side Teaching pengetahuan awal ( prior knowledge ) dengan topik Pemeriksaan Fisik Pada Ibu Hamil dipersyaratkan penguasaan MA berikut : 2.2.1 TUJUAN PENDIDIKAN Pada akhir proses pembelajaran topik, rincian yang lengkap dengan peningkat taxonomi bloom yaitu : Kompetensi Utama Mahasiswa mampu memahami konsep dasar pemeriksaan fisik pada ibu hamil (C2) Mahasiswa mampu memahami prinsip dasar pemeriksaan fisik pada ibu hamil (C1) Mahasiswa mampu memahami teknik dasar pemeriksaan fisik pada ibu hamil (C1) SASARAN PEMBELAJARAN Setelah mengikuti pembelajaran mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan pengertian pemeriksaan fisik pada ibu hamil, mampu memahami perinsip dasar pemeriksaan fisik pada ibu hamil, dan mampu memahami tekhin dasar pemeriksaan fisik pada ibu hamil. LINGKUP BAHASAN Pokok Bahasan Instruktur Klinik Sub Pokok Bahasan Pemeriksaan fisik pada ibu hamil METODE PEMBELAJARAN No Tahapan / Waktu Uraian Aktifitas Pengajaran Uraian Aktifitas Mahasiswa Alat / Media Metode 1 Pembukaan ( 5 menit ) Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Kontrak pembelajaran Menjelaskan tujuan pembelajaran Absensi Menjawab salam memperhatikan Memperhatikan Memperhatikan Menjawab Laptop LCD Power Point Ceramah 2 Penyajian ( 40 menit ) Memahami konsep dasar pemeriksaan fisik pada ibu hamil (C2) Memahami prinsip dasar pemeriksaan fisik pada ibu hamil (C1) Memahami teknik dasar pemeriksaan fisik pada ibu hamil (C1) Memperhatikan Memperhatikan Memperhatikan Laptop LCD Power Point Ceramah 3 Penutup ( 5 menit ) Menanyakan kembali materi yang telah disampaikan Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk mengajukan pertanyaan Menyimpulkan materi Mengucapkan salam Mengakhiri pertemuan Tanya jawab Tanya jawab dan diskusi Memperhatikan Menjawab salam Diskusi Tanya jawab EVALUASI Cara mengevaluasi untuk mengetahui apakah mahasiswa telah mencapai kompetensi yang ditetapkan dengan naskah ujian yang objektif, sah (valid) dan terandalkan (reliable) menggunakan jenis ujian sebagai berikut No Kompetensi Metode Pembelajaran Keterangan 1 Jelaskan pengertian konsep dasar pemeriksaan fisik ibu hamil Lisan / tulisan 2 Jelaskan teknik dasar pemeriksaan fisik ibu hamil KARAKTERISTIK (CIRI) MAHASISWA Mempunyai pengetahuan tentang pemeriksaan fisik ibu hamil SARANA Sarana yang perlu untuk mendukung proses pembelajaran sebagai berikut : Laptop LCD Power Point DAFTAR PUSTAKA http://greg-spog.com/pelayanan/pemeriksaan-kehamilan/ http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20037/5Chapter%201.pdf  Lampiran Materi TINJAUAN MATERI PEMERIKSAAN KEHAMILAN DEFINISI PEMERIKSAAN FISIK Sebelum melakukan pemeriksaan fisik terhadap wanita hamil, persetujuan dan kenyamanan pasien harus diperhatikan oleh bidan. Meskipun ibu hamil tidak secara rutin diukur untuk menetapkan tinggi badannya, tinggi badan yang pendek dikaitkan dengan komplikasi kehamilan dan kelahiran, misalnya distosia. Oleh karena itu penting untuk mengkaji ibu hamil dan keluarganya secara holistic serta mengkaji pertumbuhan dan perkembangan janin dan mengenali tanda-tanda yang berkaitan dengan pengetahuan ini. (Asuhan Kebidanan Antenatal : 135 ) PEMERIKSAAN FISIK PADA IBU HAMIL Pemeriksaan pada ibu hamil dapat dilakukan dengan beberapa pemeriksaan secara umum, meliputi pemeriksaan umum dan pemeriksaan kebidanan. Pemeriksaan Umum Pemeriksaan pada ibu hamil bertujuan untuk menilai keadaan umum ibu, status gizi, tingat kesadaran, serta ada tidaknya kelainan bentuk badan. Selain itu pemeriksaan umum juga meliputi pemeriksaan, jantung, paru, reflex, serta tanda-tanda vital seperti tekanan darah, denyut nadi, suhu dan pernafasan. Pemeriksaan Kebidanan Inspeksi Dilakukan untuk menilai keadaan ada tidaknya cloasma gravidarum pada muka/wajah, pucat atau tidak, pada selaput mata, ada tidaknya edema. Pemeriksaan selanjutnya adalah leher untuk menilai ada tidaknya pembesaran kelenjar gondok/kelenjar limfe. Pemeriksaan dada untuk menilai apakah perut membesar kedepan atau kesamping dan pemeriksaan ekstremistar untuk menilai ada tidaknya varises (dari ujung rambut hingga ujung kaki). (keterampilan dasar praktik klinik:142) Palpasi Dilakukan untuk menentukan besarnya rahim dengan menentukan usia kehamilan serta menentukan letak janin atau rahim. Pemeriksaan ini dilakukan dengan beberapa metode yaitu : Leopold I Leopold I digunakan untuk menentukan usia kehamilan dan bagian apa yang ada dalam fundus, dengan cara pemeriksa berdiri sebelah kanan dan menghadap ke muka ibu, kemudian kaki ibu di bengkokkan pada lutut dan lipat paha, lengkungkan jari-jari kedua tangan untuk mengelilingi bagian atas fundus, lalu tentukan apa yang ada di dalam fundus. Bila kepala sifatnya keras, bundar, dan melenting. Sedangkan bokong akan lunak, kurang bundar, dan kurang melenting.tinggi normal fundus selama kehamilan dapat di tentukan. Leopold II Leopold II digunakan untuk menetukan letak punggung anak dan letak bagian kecil pada anak. Caranya : Kedua tangan pemeriksa berada di sebelah kanan dan kiri perut ibu. Ketika memeriksa sebelah kanan, maka tangan kanan menahan perut sebelah kiri kea arah kanan. Raba perut sebelah kanan menggunakan tangan kiri dan rasakan bagian apa yang ada di sebelah kanan (jika teraba benda yang rata, atau tidak teraba bagian kecil, terasa ada tahanan, maka itu adalah punggung bayi, namun jika teraba bagian-bagian yang kecil dan menonjol maka itu adalah bagian kecil janin) Leopold III Leopold III digunakan untuk menentukan bagian apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah bagian anak sudah atau belum terpegang oleh pintu atas panggul. Caranya : Tangan kiri menahan fundus uteri. Tangan kanan meraba bagian yang ada di bagian bawah uterus. Jika teraba bagian tang bulat, melenting keras, dan dapat digoyangkan maka itu adalah kepala. Namun jika teraba bagian yang bulat, besar, lunak, dan sulit digerakkan, maka itu adalah bokong. Jika dibagian bawah tidak ditemukan kedua bagian seperti yang diatas, maka pertimbangan apakah janin dalam letak melintang. Pada letak sungsang (melintang) dapat dirasakan ketika tangan kanan menggoyangkan bagian bawah, tangan kiri akan merasakan ballottement (pantulan dari kepala janin, terutama ini ditemukan pada usia kehamilan 5-7 bulan). Tangan kanan meraba bagian bawah (jika teraba kepala, goyangkan, jika masih mudah digoyangkan, berarti kepala belum masuk panggul, namun jika tidak dapat digoyangkan, berarti kepala sudah masuk panggul). Lalu lanjutkan pada pemeriksaan Leopold VI untuk mengetahui seberapa jauh kepala sudah masuk panggul. Leopold IV Leopold IV digunakan untuk menentukan apa yang menjadi bagian bawah dan seberapa masuknya bagian bawah tersebut ke dalam rongga punggung. Caranya : Pemeriksa menghadap ke kaki pasien Kedua tangan meraba bagian janin yang ada dibawah Jika teraba kepala, tempatkan kedua tangan di dua belah pihak yang berlawanandi bagian bawah Jika kedua tangan konvergen (dapat saling bertemu) berarti kepala belum masuk ke panggul. Jika kedua tangan divergen (tidak saling bertemu) berarti kepala sudah masuk ke panggul. Perkusi (Ketukan) Perkusi adalah suatu tindakan pemeriksaan dengan mendegarkan bunyi getaran/gelombang suara yang di hantarkan kepermukaan tubuh dari bagian tubuh yang di periksa. Pemeriksaan di lakukan dengan ketokan jari atau tangan pada permukaan tubuh. Perjalanan getaran/gelombang suara tergantung oleh kepadatan media yang dilalui. Derajat bunyi di sebut dengan resonansi. Karakter bunyi yang di hasilkan dapat menentukan lokasi , ukuran , bentuk , dan kepadatan struktur di bawah kulit. Sifat gelombang suara yaitu semakin banyak jaringan , semakin lemah hantarannya dan udara/gas paling resonan. Auskultasi (Mendengar) Auskultasi adalah suatu tindakan pemeriksaan dengan mendengarkan bunyi yang terbentuk dalam organ tubuh. Hal ini dimaksudkan untuk mendeteksi adanya kelainan dengan cara membandingkan dengan bunyi normal. Auskultasi, dilakukan umumnya dengan stetoskop monoaural untuk mendengarkan bunyi jantung anak,bising talipusat, gerakan anak, bising rahim, bunyi aorta , serta bising usus. Bunyi jantung anak dapat di dengar pada akhir bulan ke-5, walaupun dengan ultrasonografi dapat diketahui pada akhir bulan ke-3. Bunyi jantung pada anak dapat terdengar di kiri dan kanan di bawah tali pusat bila presentasi kepala. Bila terdengar setinggi tali pusat, maka presentasidi daerah bokong. Bila terdengar pada pihak berlawanan dengan bagian kecil, maka anak fleksi dan bila sepihak maka defleksi. Dalam keadaan sehat, bunyi jantung antara 120-140 kali per menit. Bunyi jantung dihitung dengan menedengarknnya selama 1 menit penuh. Bila kurang dari 120 kli per menit atau lebih dari 140 per menit, kemungkinan janin dalam keadaan gawat janin. Selain bunyi jantung anak, dapat didengarkan bising tali pusat seperti denyut nadi ibu, bunyi aorta frekuensinya sama seperti denyut nadi dan bising usus yang sifatnya tidak teratur. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik pada ibu hamil dapat dilakukan dengan beberapa pemeriksaan. Pemeriksaan fisik merupakan salah satu cara untuk mengetahui gejala atau masalah kesehatan yang dialami oleh klien. Pemeriksaan fisik bertujuan untuk mengumpulkan data tentang kesehatan pasien, menambah informasi, menyangkal data yang diperoleh dari riwayat pasien, mengidentifikasi masalah pasien, menilai perubahan status pasien, dan mengevaluasi pelaksanaan tindakan yang telah diberikan. Berikut adalah uraian dari pemeriksaan fisik secara umum, yang terdiri dari : Keadaan Umum Keadaan umum menunjukkan kondisi pasien secara umum akibat penyakit atau keadaan yang dirasakan pasien. Dilihat secara langsung oleh pemeriksa dan dilakukan penilaian. Yang dapat dilakukan saat kontak pertama, saat wawancara atau selama melakukan pemeriksaan yang lain. Hal – hal yang perlu dikaji dan dicatat : Penampilan umum : tegak/baik, lemah, sakit akut/kronis. Tanda distress : merintih, berkeringat, gemetar Warna kulit : pucat, sianosis, icterus Tinggi dan bentuk tubuh : tinggi/pendek, berotot Perkembangan seksual : rambut majah, suara, payudara BB/TB pengukuran dan penampilan : kurus, gemuk , tinggi kurus Postur dan gaya berjalan : ataksia, pincang, paralysis Cara berpakaian, berhias dan kebersihan : rapi dan bersih Ekspresi wajah : tegang, rileks, takut, cemas Bicara : lambat, serak, cepat Keasadaran Tingkat Kesadaran Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi : Compos Mentis adalah ketika seseorang masih tersadar penuh. Apatis adalah yaitu kurangnya respon terhadap keadaan sekeliling ditandai dengan tidak adanya kontak mata atau mata terlihat menerawang dan tidak fokus. Samnolen (letargie) adalah keadaan dimana seseorang sangat mudah mengantuk dan tidur terus menerus tapi masih mudah di bangunkan. Sopor adalah kondisi tidak sadar atau tidur berkepanjangan tetapi masih memberikan reaksi terhadap rangsangan. Koma adalah kondisi tidak sadar dan tidak ada reaksi terhadap rangsangan tertentu. Delirium adalah penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik dan siklus tidur bangun. pasien tampak gaduh, gelisah, kacau, disorientasi, dan meronta-meronta. Semi Koma adalah penurunan kesadaran yang tidak memberikan respon rangsangan verbal dan tidak dapat di bangunkan sama sekali ( kornea, pupil ) masih baik. Respon nyeri tidak adekuat. GCS ( glasgow coma scale ) adalah skala yang dipakai untuk menentukan atau menilai tingkat kesadaran pasien atau klien, mulai dari sadar sepenuhnya hingga koma. teknik ini terdiri dari 3 bagian yang di tunjukan oleh pasien setelah di beri stimulasi tertentu, yakni respon buka mata, respon verbal dan respon motorik. Respon membuka mata ( nilai 1-4 ) Dekati pasien dan perhatikan respon membuka mata pasien dan beri stimula si perintah dan nyeri pada pemeriksaan berikutnya : Membuka spontan Dengan perintah Dengan rangsangan nyeri Dengan nangsangan nyeri tidak membuka mata Respon verbal ( nilai 1-5 ) Tanyakan kepada pasien dengan pertanyaan mudah dan sederhana : Orientasi baik ( sesuai pertanyaan dan kalimat baik ) Tidak sesuai dengan pertanyaan, struktur kalimat baik Struktur kalimat kacau Hanya bersuara Tidak bersuara Respon motorik ( nilai 1 – 6 ) Perintahkan pasien untuk menggerakkan tangan dan beri stimulasi nyeri pada pemeriksaan berikutnya : Dapat menggerakkan tangan sesuai perintah. Melokalisir dengan stimulasi Menghindar/ menolak / meronta dengan stimulasi Fleksi dengan stimulasi Ekstensi dengan stimulasi Tidak ada respon Keadaan Emosional Riwayat Psikososial, untuk mengetahui keadaan emosional ibu. Hal-hal yang dikaji, yaitu : Kehamilan ini direncanakan/tidak, Respon ibu, suami, dan keluarga terhadap kehamilan, Keadaan hubungan ibu dengan suami, keluarga, dan tetangga, dan Ada atau tidaknya kekhawatiran-kekhawatiran khusus. TB, BB dan LILA Tujuan : Untuk memastikan kesan terhadap pasien atau klien terutama mengenai derajat kesehatan. Pada pasien gemuk atau kurus memberi gambaran kemungkinan mengidap penyakit. BB ( Berat Badan ) Untuk timbangan berat badan di klinik kehamilan tersedia timbangan yang praktis. Timbangan ini model jembatan dan ukuran tinggi badan bersama-sama timbangan itu. Ada pula tersedia timbangan kodok yang tidak disertai tinggi badan, jadi ukuran tinggi badan tersendiri. Cara pemeriksaan : Penderita diberitahu, pakaian yang perlu dibuka, atau ganti dengan pakaian klinik. Balans disetel Penderita dipersilahkan naik diatas timbangan Lihat skala menunjukan angka berapa, sampai keseimbangan balans dan berat badan dicapai Hasil dilihat dan dicatat Pasien dibereskan – Tinggi Badan Mengukur tinggi badan kadang-kadang dilakukan pada ibu yang pertama kali datang pengukuran ini bermanfaat apabila ibu datang sudah hamil muda. Tinggi badan ini untuk menetapkan ibu itu kurus atau normal, disesuaikan dengan berat badannya. Cara mengukur tinggi badan : Ibu hamil diberitahu, sandal/sepatu dilepaskan. Ibu hamil berdiri membelakangi ukuran tinggi badan yang mempunyai skala dengan angka yang menunjukan tinggi badan dalam sentimeter. Ujung ukuran tinggi badan diletakan di atas kepala pada bagian yang rata. Lihat ujung yang sebelah lagi dan ukuran yang terletak diatas kepala itu menunjukkan tinggi badan Hasil dilihat dan dicatat – LiLA ( Lingkar Lengan Atas ) Pada ibu hamil (bumil) pengukuran LiLA merupakan deteksi dini Kurang Energi Kronis (KEK). Bumil yang KEK berpotensi melahirkan bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR). BBLR berkaitan dengan volume otak dan IQ seorang anak. Alat : pita LiLA sepanjang 33 cm dengan ketelitian 0,1 cm atau meteran kain. Persiapan : Pastikan pita LiLA tidak kusut, tidak terlipat-lipat atau tidak sobek Jika lengan responden > 33cm, gunakan meteran kain Responden diminta berdiri dengan tegak tetapi rileks, tidak memegang apapun serta otot lengan tidak tegang Baju pada lengan kiri disingsingkan keatas sampai pangkal bahu terlihat atau lengan bagian atas tidak tertutup. Cara mengukur LiLA : Sebelum pengukuran, dengan sopan minta izin kepada responden bahwa petugas akan menyingsingkan baju lengan kiri responden sampai pangkal bahu. Bila responden keberatan, minta izin pengukuran dilakukan di dalam ruangan yang tertutup. Tentukan posisi pangkal bahu. Tentukan posisi ujung siku dengan cara siku dilipat dengan telapak tangan ke arah perut. Tentukan titik tengah antara pangkal bahu dan ujung siku dengan menggunakan pita LiLA atau meteran, dan beri tanda dengan pulpen/spidol (sebelumnya dengan sopan minta izin kepada responden). Bila menggunakan pita LiLA perhatikan titik nolnya. Lingkarkan pita LiLA sesuai tanda pulpen di sekeliling lengan responden sesuai tanda (di pertengahan antara pangkal bahu dan siku). Masukkan ujung pita di lubang yang ada pada pita LiLA. Pita ditarik dengan perlahan, jangan terlalu ketat atau longgar. Baca angka yang ditunjukkan oleh tanda panah pada pita LiLA (kearah angka yang lebih besar). Tuliskan angka pembacaan Keterangan:Jika lengan kiri lumpuh, yang diukur adalah lengan kanan (beri keterangan pada kolom catatan pengumpul data). Pemeriksaan Tanda-tanda vital Tekanan Darah Tujuan : untuk menilai system kardiovaskular/keadaan hemodinamik klien (curah jantung, tahanan vaskuler perifer, volume darah dan viskositas, dan elastisitas arteri). Alat dan bahan pengukuran pemeriksaan tekanan darah : Sfigmomanometer (Tensimeter) yang terdiri dari : Manometer air raksa + klep penutup dan pembuka Manset udara Slang karet Pompa udara dari karet + sekrup pembuka dan penutup Stetoskop Buku catatan tanda vital Pena Cara pemeriksaan : Jelaskan prosedur pada pasien Cuci tangan Atur posisi pasien Letakkan lengan pasien yang hendak diukur pada posisi terlentang Lengan baju dibuka Pasang manometer pada lengan kanan/kiri atas, sekitar 3 cm diatas fossa cubiti (Siku lengan bagian dalam). Jangan terlalu ketat atau terlalu longgar Tentukan denyut nadi arteri radialis (nadi pada siku bagian dalam) dekstra/sinistra dengan jari tangan kita Pompa balon udara manset samapi denyut nadi arteri radialis tidak teraba Pompa terus sampai manometer setinggi 20 mmHg lebih tinggi dari titik radialis tidak teraba Letakkan diafragma stetoskop diatas arteri brakhialis dan dengarkan Kempeskan balon udara manset secara perlahan dan berkesinambungan dengan memutar sekrup pada pompa udara berlawanan arah jarum jam. Catat mmHg manometer saat pertama kali denyut nadi terdengar nilai ini menunjukkan tekanan sistolik dan catat mmHg denyut nadi yang terakhir terdengar, niali ini menunjukkan tekanan dastolik. Suara Korotkoff I : Menunjukkan besarnya tekanan sistolik secara auskultasi Suara Korotkoff IV/V: Menunjukkan besarnya tekanan diastolik secara auskultasi Catat hasilnya pada catatan pasien Cuci tangan setelah prosedur dilakukan Suhu Tubuh Suhu tubuh normal : 36 – 37oC Suhu bayi yang normal minimal 36,5˚C Nilai standar untuk mengetahui batas normal suhu tubuh manusia dibagi menjadi empat yaitu : Hipotermi, bila suhu tubuh kurang dari 36°C. Untuk mengukur suhu hipotermi diperlukan termometer ukuran rendah (low reading thermometer ) yang dapat mengukur sampai 25°C Normal, bila suhu tubuh berkisar antara 36,5 - 37,5°C Febris / pireksia / panas, bila suhu tubuh diatas 37,5 - 40°C Hipertermi, bila suhu tubuh lebih dari 40°C Tujuan : Untuk mengetahui rentang suhu tubuh. Persiapan Alat dan Bahan : Stetoskop Tensimeter/Sphygmomanometer Alcohol swab Sarung tangan/handscoen Jam tangan Thermometer (raksadigital/elektrik) Thermometer tympani/aural Thermometer rectal Tissue Kassa Jelly/Lubrikan Bullpen Bengkok Lembar dokumentasi Pemeriksaan suhu Oral Suhu dapat diambil melalui mulut baik menggunakan termometer kaca klasik atau yang lebih modern termometer digital yang menggunakan probe elektronik untuk mengukur suhu tubuh. Prosedur pemeriksaan adalah sebagai berikut : Jelaskan prosedur pada klien. Cuci tangan. Gunakan sarung tangan. Atur posisi pasien Tentukan letak bawah lidah. Turunkan suhu termometer di bawah 340-350C Letakan termometer di bawah lidah sejajar dengan gusi. Anjurkan mulut di katupkan selama 3-5 menit. Angkat termometer dan baca hasilnya. Catat hasil Bersihkan termometer dengan kertas tisu. Cuci dengan air sabun, desinfektan, bilas dengan air bersih, dan keringkan. Cuci tangan setelah prosedur di lakukan. Pemeriksaan suhu rektal. Suhu yang diambil melalui dubur (menggunakan termometer gelas atau termometer digital) cenderung 0,5-0,7˚ lebih tinggi daripada ketika diambil oleh mulut. Prosedur pemeriksaan adalah sebagai berikut : Jelaskan prosedur pada klien. Cuci tangan. Gunakan sarung tangan. Atur posisi pasien dengan posisi miring. Pakaian di turunkan sampai bawah glutea. Tentukan termometer dan atur pada nilai nol lalu oleskan vaselin. Letakan telapak tangan pada sisi glutea pasien dan masukan termometer ke dalam rektal jangan sampai berubah tempatnya dan ukur suhu. Setelah 3-5 menit angkat termometer. Catat hasil. Bersihkan termometer dengan kertas tisu. Cuci dengan air sabun, desinfektan, bilas dengan air bersih, dan keringkan. Cuci tangan setelah prosedur di lakukan. Pemeriksaan suhu Aksila. Temperatur dapat diambil di bawah lengan dengan menggunakan termometer gelas atau termometer digital. Suhu yang diambil oleh rute ini cenderung 0,3-0,4˚ lebih rendah daripada suhu yang diambil oleh mulut. Prosedur pemeriksaan adalah sebagai berikut : Jelaskan prosedur pada klien. Cuci tangan. Gunakan sarung tangan. Atur posisi pasien Tentukan letak aksila dan bersihkan daerah aksila dengan menggunakan tisu. Turunkan termometer di bawah suhu 340-350C. Letakan termometer pada daerah aksila dan lengan pasien fleksi di atas dada. setelah 3-10 menit termometer diangkat dan di baca hasilnya. Catat hasil. Bersihkan termometer dengan kertas tisu. Cuci dengan air sabun, desinfektan, bilas dengan air bersih, dan keringkan. Cuci tangan setelah prosedur di lakukan. Prosedur pengukuran suhu aural Termometer khusus dengan cepat dapat mengukur suhu gendang telinga, yang mencerminkan suhu inti tubuh (suhu dari organ-organ internal). Mungkin suhu tubuh abnormal karena demam (suhu tinggi) atau hipotermia (suhu rendah). Demam ditandai ketika suhu tubuh meningkat di atas 37˚C secara oral atau 37,7˚C melalui dubur, menurut American Medical Association. Hipotermia didefinisikan sebagai penurunan suhu tubuh di bawah 35˚C. Prosedur pemeriksaan adalah sebagai berikut : Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien Pakai sarung tangan Siapkan thermometer tympani, jika klien menggunakan alat bantu dengar, keluarkan dengan hati-hati dan tunggu hingga 1-2 menit Bersihkan telinga dengan kapas Buka bagian luar telinga, dengan perlahan-lahan masukkan thermometer sampai liang telinga. Tekan tombol untuk mengaktifkan thermometer Pertahankan posisi thermometer selama pengukuran sampai muncul suara atau timbul tanda cahaya pada thermometer Ambil thermometer dan baca hasilnya Rapikan klien Cuci tangan Dokumentasikan hasil pemeriksaan Berikut adalah faktor-faktor yang mempengaruhi suhu tubuh manusia yaitu : Kecepatan metabolisme basal Kecepatan metabolisme basal tiap individu berbeda-beda. Hal ini memberi dampak jumlah panas yang diproduksi tubuh menjadi berbeda pula. Suhu tubuh sangat terkait dengan laju metabolisme. Rangsangan saraf simpatis Rangsangan saraf simpatis dapat menyebabkan kecepatan metabolisme menjadi 100% lebih cepat. Disamping itu, rangsangan saraf simpatis dapat mencegah lemak coklat yang tertimbun dalam jaringan untuk dimetabolisme. Hampir seluruh metabolisme lemak coklat adalah produksi panas. Umumnya, rangsangan saraf simpatis ini dipengaruhi stress individu yang menyebabkan peningkatan produksi epineprin dan norepineprin yang meningkatkan metabolisme. Hormon pertumbuhan Hormon pertumbuhan ( growth hormone) dapat menyebabkan peningkatan kecepatan metabolisme sebesar 15-20%. Akibatnya, produksi panas tubuh juga meningkat. Hormon tiroid Fungsi tiroksin adalah meningkatkan aktivitas hamper semua reaksi kimia dalam tubuh sehingga peningkatan kadar tiroksin dapat memengaruhi laju metabolisme menjadi 50-100% diatas normal. Hormon kelamin Hormon kelamin pria (testosterone)dapat meningkatkan kecepatan metabolisme basal kira-kira 10-15% kecepatan normal, menyebabkan peningkatan produksi panas. Pada perempuan, fluktuasi suhu lebih bervariasi dari pada laki-laki karena pengeluaran hormone progesterone pada masa ovulasi meningkatkan suhu tubuh sekitar 0,3– 0,6°C di atas suhu basal. Demam (peradangan) Proses peradangan dan demam dapat menyebabkan peningkatan metabolisme sebesar 120% untuk tiap peningkatan suhu 10°C. Status gizi Malnutrisi yang cukup lama dapat menurunkan kecepatan metabolisme 20 – 30%. Hal ini terjadi karena di dalam sel tidak ada zat makanan yang dibutuhkan untuk mengadakan metabolisme. Dengan demikian, orang yang mengalami mal nutrisi mudah mengalami penurunan suhu tubuh (hipotermia). Selain itu, individu dengan lapisan lemak tebal cenderung tidak mudah mengalami hipotermia karena lemak merupakan isolator yang cukup baik, dalam arti lemak menyalurkan panas dengan kecepatan sepertiga kecepatan jaringan yang lain. Aktivitas Aktivitas selain merangsang peningkatan laju metabolisme, mengakibatkan gesekan antar komponen otot / organ yang menghasilkan energi termal. Latihan (aktivitas) dapat meningkatkan suhu tubuh hingga 38,3 – 40,0 °C. Gangguan organ Kerusakan organ seperti trauma atau keganasan pada hipotalamus, dapat menyebabkan mekanisme regulasi suhu tubuh mengalami gangguan. Berbagai zat pirogen yang dikeluarkan pada saai terjadi infeksi dapat merangsang peningkatan suhu tubuh. Kelainan kulit berupa jumlah kelenjar keringat yang sedikit juga dapat menyebabkan mekanisme pengaturan suhu tubuh terganggu. Lingkungan Suhu tubuh dapat mengalami pertukaran dengan lingkungan, artinya panas tubuh dapat hilang atau berkurang akibat lingkungan yang lebih dingin. Begitu juga sebaliknya, lingkungan dapat memengaruhi suhu tubuh manusia. Perpindahan suhu antara manusia dan lingkungan terjadi sebagian besar melalui kulit. Proses kehilangan panas melalui kulit dimungkinkan karena panas diedarkan melalui pembuluh darah dan juga disuplai langsung ke fleksus arteri kecil melalui anastomosis arteriovenosa yang mengandung banyak otot. Kecepatan aliran dalam fleksus arteriovenosa yang cukup tinggi (kadang mencapai 30% total curah jantung) akan menyebabkan konduksi panas dari inti tubuh ke kulit menjadi sangat efisien. Dengan demikian, kulit merupakan radiator panas yang efektif untuk keseimbangan suhu tubuh. Berikut adalah mekanisme kehilangan panas tubuh secara garis besar, ada empat yaitu melalui : Radiasi Radiasi adalah mekanisme kehilangan panas tubuh dalam bentuk gelombang panas inframerah. Gelombang inframerah yang dipancarkan dari tubuh memiliki panjang gelombang 5 – 20 mikrometer. Tubuh manusia memancarkan gelombang panas ke segala penjuru tubuh. Radiasi merupakan mekanisme kehilangan panas paling besar pada kulit (60%) atau 15% seluruh mekanisme kehilangan panas. Panas adalah energi kinetic pada gerakan molekul. Sebagian besar energi pada gerakan ini dapat di pindahkan ke udara bila suhu udara lebih dingin dari kulit. Sekali suhu udara bersentuhan dengan kulit, suhu udara menjadi sama dan tidak terjadi lagi pertukaran panas, yang terjadi hanya proses pergerakan udara sehingga udara baru yang suhunya lebih dingin dari suhu tubuh. Konduksi Konduksi adalah perpindahan panas akibat paparan langsung kulit dengan benda-benda yang ada di sekitar tubuh. Biasanya proses kehilangan panas dengan mekanisme konduksi sangat kecil. Sentuhan dengan benda umumnya memberi dampak kehilangan suhu yang kecil karena dua mekanisme, yaitu kecenderungan tubuh untuk terpapar langsung dengan benda relative jauh lebih kecil dari pada paparan dengan udara, dan sifat isolator benda menyebabkan proses perpindahan panas tidak dapat terjadi secara efektif terus menerus. Evaporasi Evaporasi ( penguapan air dari kulit ) dapat memfasilitasi perpindahan panas tubuh. Setiap satu gram air yang mengalami evaporasi akan menyebabkan kehilangan panas tubuh sebesar 0,58 kilokalori. Pada kondisi individu tidak berkeringat, mekanisme evaporasi berlangsung sekitar 450 – 600 ml/hari. Hal ini menyebabkan kehilangan panas terus menerus dengan kecepatan 12 – 16 kalori per jam. Evaporasi ini tidak dapat dikendalikan karena evaporasi terjadi akibat difusi molekul air secara terus menerus melalui kulit dan system pernafasan. Selama suhu kulit lebih tinggi dari pada suhu lingkungan, panas hilang melalui radiasi dan konduksi. Namun ketika suuhu lingkungan lebih tinggi dari suhu tubuh, tubuh memperoleh suhu dari lingkungan melalui radiasi dan konduksi. Pada keadaan ini, satu-satunya cara tubuh melepaskan panas adalah melalui evaporasi. Memperhatikan pengaruh lingkungan terhadap suhu tubuh, sebenarnya suhu tubuh actual ( yang dapat diukur ) merupakan suhu yang dihasilkan dari keseimbangan antara produksi panas oleh tubuh dan proses kehilangan panas tubuh dari lingkungan. Denyut Nadi Denyut merupakan pemeriksaan pada pembuluh nadi atau arteri. Ukuran kecepatannya diukur pada beberapa titik denyut, misalnya denyut arteri radialis pada pergelangan tangan, arteri bracialis pada lengan atas, arteri karotis pada leher, arteri poplitea pada belakang lutut, arteri dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior pada kaki. Pemeriksaan denyut dapat dilakukan dengan bantuan stetoskop. Jumlah denyut nadi yang normal berdasarkan usia seseorang adalah: Bayi baru lahir : 140 kali per menit Umur di bawah umur 1 bulan : 110 kali per menit Umur 1 - 6 bulan : 130 kali per menit Umur 6 - 12 bulan : 115 kali per menit Umur 1 - 2 tahun : 110 kali per menit Umur 2 - 6 tahu : 105 kali per menit Umur 6 - 10 tahun : 95 kali per menit Umur 10 - 14 tahun : 85 kali per menit Umur 14 - 18 tahun : 82 kali per menit Umur di atas 18 tahun : 60 - 100 kali per menit Usia Lanjut : 60 -70 kali per menit Jika jumlah denyut nadi di bawah kondisi normal, maka disebut pradicardi. Jika jumlah denyut nadi di atas kondisi normal, maka disebut tachicardi. Pernafasan Proses fisiologis yang berperan pada proses pernafasan adalah : ventilasi pulmoner, respirasi eksternal dan internal. Laju pernafasan meningkat pada keadaan stres, kelainan metabolik, penyakit jantung paru, dan pada peningkatan suhu tubuh. Pernafasan yang normal bila kecepatannya 14-20x/menit pada dewasa, dan sampai 44x/menit pada bayi. Kecepatan dan irama pernafasan serta usaha bernafas perlu diperiksa untuk menilai adanya kelainan. 2.5 Pemeriksaan Fisik Head to Toe (Pemeriksaan Fisik Kepala hingga Kaki) Pemeriksaan fisik head to toe merupakan teknik pemeriksaan fisik dengan bagian tubuh klien sebagai acuan yaitu dari ujung kepala sampai ke ujung kaki. Maksudnya disini adalah pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian kepala dan berakhir pada anggota gerak. PEMERIKSAAN FISIK KULIT, RAMBUT DAN KUKU Tujuan : Untuk mengetahui kondisi kulit, rambut dan kuku Cara Kerja : Inspeksi kulit mengenai warna, jaringan perut, lesi/perlukaan dan kondisi vaskularisasi supervisial. Palpasi kulit untuk mengetahui suhu kulit, tekstur (halus,kasar), mobilitas/turgor dan adanya lesi Inspeksi dan Palpasi kuku dan catat mengenai warna, bentuk dan setiap ada ketidaknormalan/lesi. Inspeksi dan palpasi rambut dan perhatikan jumlah, distribusi dan teksturnya. VARIASI WARNA KULIT WARNA PROSES PENYEBAB LOKASI COKLAT BIRU/SIANOSIS KUNING (IKTERIK) KAROTENEMIA UREMIA KRONIS WARNA BERKURA NG Deposisi Melanin Deposisi Melanin Hemosiderin Deoksi Hemoglobin meningkat akibat hipoksia yang merupakan perlpheral/kapiler atau sentral/arteri al.Hb abnormal. Kadar Bilirubin meningkat Kadar karotin meningkat. Akibat retensi kromogen urinaria Penurunan kadar melanin : Kelainan bawaan tidak dapat membentuk melanin Kehilangan melanin. Kemunduran visibiltas oksihemoglo bin Aliran darah menurun dalam aliran darah superfisial Kadar oksihemoglo bin menurun Edema Sinar matahari, hamil, dan beberapa tumor ampako. Hemakromatosis Anxietas/dingin.Penyakit jantung/paru-paru. Methemoglobinemia kongenital; sulhemoglobin. Penyakit hati, ampako sel darah merah. Peningkatan asupan karotin yang dikandung sayur dan buah- buahan : miksedema, hipopituitarisme, diabetes mellitus, anoreksia nervosa. Penyakit ginjal kronis Albinisme vitilingo tinea ampakor (inf. Jamur yang umum). Sinkop, beberapa variasi normal. Anemia nefrotik sindrom Area terbuka, muka (topeng kehamilan/Kloasma/ampak), putting susu, areola, linea nigra, dan vulva. Area terbuka, genetalia, jaringan perut, sering menyeluruh. Kuku, kadang bibir. Bibir, mukosa mulut, lidah, kuku. Lebih ampak meningkat pada konjungtiva daripada selaput lendir yang lain dan bagian yang lain. Telapak tangan, telapak kaki, muka, tidak mempengaruhi konjungtiva atau selaput lendir yang lain Banyak terjadi pada area terbuka, mungkin menyeluruh, tidak mengenai konjungtiva dan selaput lendir lainnya Kekurangan pigmen pada kulit, rambut, mata/ tak sempurna, simetris, sering pada area yang terbuka. Dada, punggung atas, leher. Sering pada muka, konjungtiva, mulut, kuku. Sering pada muka, konjungtiva, mulut, kuku. Area yang edema. BERBAGAI KONDISI KUKU Gambar Keterangan Contoh pada kondisi Kuku Normal Mempunyai sudut 160o antara batas kuku dengan permukaan kulit jari- jari Clubbing Sudut lebih dari 160o membengkak agak mengembung Hipoksia, kanker paru-paru Beau’s line Penyakit akut berat , anemia defisiensi besi Koilonychia Plinter Hemorrhages Endokarditis bacterial Trikhinosis trauma Paronychia PEMERIKSAAN KEPALA Tujuan : Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala Cara kerja : Atur pasien dalam posisi duduk atau berdiri (tergantung pada kondisi pasien dan jenis pemeriksaan yang akan dilakukan. Bila pasien memakai kacamata, anjurkan untuk melepasnya. Lakukan inspeksi yaitu dengan memperhatikan kesimetrisan muka, tengkorak, warna dan distribusi rambut serta kulit kepala. Muka normalnya simetris antara kanan dan kiri. Ketidaksimetrisan muka dapat merupakan suatu petunjuk adanya kelumpuhan parase saraf ketujuh. Bentuk tengkorak yang normal adalah simetris dengan bagian frontal menghadap kedepan dan bagian pariental menghadap ke belakang. Distribusi rambut sangat bervariasi pada setiap orang dan kulit kepala normalnya tidak mengalami peradangan, tumor maupun bekas luka/sikatrik. Lanjutkan pemeriksaan dengan palpasi untuk mengetahui keadaan rambut, massa, pembengkakan, nyeri tekan, keadaan tengkorak, dan kulit kepala.Palpasi tulang, tengkorak pada bayi dilakukan juga dengan tujuan untuk mengtahui ukuran fontanella. PEMERIKSAAN MATA Tujuan : Untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata Sebelum melakukan pemeriksaan, harus tersedia sumber penerangan/lampu yang baik dan ruang gelap untuk tujuan tertentu. Pasien harus diberitahu sebelumnya sehingga ia dapat bekerja sama. Untuk mempermudah pemeriksaan, bidan dapat berdiri atau duduk dihadapan pasien. Dalam pemeriksaan selalu bandingkan antara mata kanan dengan mata kiri. Normalnya mata berbentuk bulat/sperik Inspeksi : Amati bola mata terhadap adanya protrusis, gerakan mata, medan penglihatan dan visus. Amati kelopak mata, perhatikan terhadap bentuk dan setiap ada kelainan dengan cara sebagai berikut : Anjurkan pasien melihat ke depan. Bandingkan mata kanan dan mata kiri. Anjurkan pasien menutup kedua mata. Amati bentuk dan keadaan kulit pada kelopak mata, serta pada bagian pinggir kelopak mata, catat setiap ada kelainan misalnya ada keerah-merahan. Amati pertumbuhan rambut pada kelopak mata terhadap ada/tidaknya bulu mata dan posisi bulu mata. Perhatikan kelurusan mata dapat membuka dan catat bila ada dropping kelopak mata atas atau sewaktu mata mebuka (ptosis). Amati konjungtiva dan sklera dengan cara sebagai berikut : Anjurkan pasien melihat lurus ke depan Amati konjungtiva, untuk mengetahui ada/tidaknya kemerah-merahan, keadaan vaskularisasi serta lokasinya. Tarik kelopak mata bagian bawah ke bawah dengan menggunakan ibu jari. Amati keadaan konjungtiva dan kantong konjungtiva bagian bawah, catat bila di dapatkan infeksi atau pus atau bila warnanya tidak normal, misalnya anemi. Bila diperlukan amati konjungtiva bagian atas Amati warna sklera waktu memeriksa konjungtiva yang pada keadaaan tertentu warnanya dapat menjadi ikterik. Inspeksi gerakan mata : Anjurkan pasien untuk melihat lurus ke depan Amati apakah kedua mata tetap diam atau bergerak secara spontan (nistagmus) yaitu gerakan ritmis bola mata, mula-mula lambat bergerak ke satu arah, kemudian dengan cepat kembali ke posisi semula Bila ditemukan adanya nistagmus, maka amati bentuk, frekuesni (cepat atau lambat) , amplitudo (luas/sempit) dan durasinya (hari/minggu). Amati apakah kedua mata memandang lurus ke depan ata salah satu defisi Luruskan jari telunjuk anda dan dekatkan dengan jarak sekitar 15-30. Beritahu pasien untuk mengikuti gerakan jari anda, dan juga posisi kepala pasien tetap.gerakan jari anda ke 8 arah, untuk mengetahui fungsi 6 otot mata. Pemeriksaan visus (ketajaman penglihatan) : Siapkan kartu snellen/kartu lain untuk pasien dewasa atau kartu gambar untuk anak-anak. Atur kursi tempat duduk pasien dengan jarak 5 atau 6 meter dari kartu snellen. Atur penerangan yang memadai sehingga kartu snellen dapat di baca dengan jelas. Beritahu pasien untuk menutup mata kiri dengan satu tangan. Pemeriksaan mata kanan dengan cara pasien disuruh membaca mulai huruf yang paling besar menuju huruf yang kecil dan catat tulisan terakhir yang masih dapat dibaca oleh pasien. Selanjutnya pemeriksaan mata kiri. PEMERIKSAAN TELINGA Tujuan : untuk mengetahui keadaan telinga luar, slauran telinga, gendang telinga/membran timpanidan pendengaran. Telinga mempunyai fungsi sebagai alat pendengaran dan menjaga keseimbangan. Menurut struktur anatominya, telinga dapat dibagi menjadi tiga bagian : → Telinga luar : aurikel (pinna) dan saluran pendengaran luar. → Telinga tengah (rongga timpani) terpisah dengan telinga luar oleh adanya membran timpani (gendang telinga). Terdapat komponen pendengaran (maleolus, inkus, stapes) yang berhungan dengan tubaeustasia (pendengaran), sinus-sinus mastoid, telinga luar dan telinga dalam. → Telinga dalam : labirin yang bertulang dan bermembran yang meliputi kohlea, vestibulum, dan saluran, semiskular. Alat-alat yang perlu dipersiapkan dalam pemeriksaan fisik telinga, antara lain : otoskop, garpu tala, arloji. Cara Kerja : Inspeksi dan palpasi Bantu pasien dalam posisi duduk. Pasien yang masih anak-anak dapat diatur duduk di pangkuan orang lain. Atur posisi anda menghadap pada sisi telinga pasien yang akan diperiksa. Untuk pencahayaan, gunakan auroskop, lampu kepala atau sumber cahaya yang lain sebagai tangan anda akan bebas kerja. Mulailah mengamati telinga luar, periksa keadaan pinna terhadap ukuran, bentuk, lesi dan adanya massa. Lanjutkan pemriksaan palpasi dengan memegang telinga luar dengan jempol dan jari telunjuk. Palpasi kartilago telinga luar secara sistematis dari jaringan lunak, jaringan keras dan catat bila ada nyeri. Tekan bagian tragus ke dalam dan tekan pula tulang telinga di bawah daun telinga. Bila ada peradangan maka pasien akan meras nyeri. Bandingkan telinga kiri dan telinga kanan. Bila diperlukan, lanjutkan pemeriksaan telinga bagian dalam. Pegang bagian pinggir daun telinga/heliks dan secara perlahan-lahan tarik daun telinga ke atas dan kebelakang sebagi lubang telinga menjadi lurus dan mudah diamati. Pada anak-anak daun telinga ditarik ke bawah. Amati pintu masuk lubang telinga dan pertikan ada tidaknya peradangan, peredaran, kotoran/serumen. Dengan hati-hati amsukkan otoskop yang menyala kedalam lubang telinga. Bila letak otoskop sudah tepat, letakkan mata di eye-piece. Amati dinding lubang telinga thd kotoran, serumen, peradangan/adanya benda asing. Amati membran timpani mengenai bentuk, transparansi, kilau, perforasi terhadap adanya darah/cairan. Pemeriksaan pendengaran : Pemeriksaan pendengaran dilakukan untuk mengetahui fungsi telinga Secara sederhana pendengaran dapat diperiksa dengan menggunakan suara bisikan. Pendengan yang baik akan dengan mudah dapat mengetahui adanya bisikan. Bila pendengaran dicurigai tidak berfungsi baik, maka pemeriksaan yang lebih teliti dapat dilakukan yi dengan menggunakan garpu tala atau test audiometri. Pemeriksaan pendengaran dengan bisikan : Atur posisi pasien berdiri membelakangi anda pada jarak sekitar 4,5-6 meter. Anjurkan pasien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa. Bisikan suatu bilangan (mis 76). Beritahu pasien untuk mengulang bilangan yang didengar. Pemeriksaan telinga yang satunya dengan cara sama. Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri pasien. Pemeriksaan pendengaran dengan arloji Pegang sebuah arloji disamping pasien. Suruh pasien menyatakan apakah mendengar detak arloji. Pindah posisi arloji perlahan-lahan menjauhi telinga dan suruh pasien menyatakan bila tak dapat mendengar lagi. Normalnya detak arloji masih dapat didengar sampai jarak sekitar 30 cm dari telinga. Bandingkan telinga kanan dan telinga kiri. Pemeriksaan pendengaran dengan garpu tala : Tujuan : untuk mengetahui kualitas pendengar secara lebih teliti Pemeriksaan garpu tala dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu : pemeriksaan rinne dan pemeriksaan weber. Pemeriksaan rinne dilakukan untuk membandingkan antara konduksi udara dengan konduksi tulang. Normalnya konduksi udara lebih baik ddibandingkan dengan konduksi tulang. Pemeriksaan weber digunakan untuk mengetahui lateralisasi fibrasi (getaran, yang dirasakan baik oleh telinga kanan maupun kiri). Normalnya vibrasi/suara dirasakan ditengah-tengah kepala atau seimbang antara 2 telinga. PEMERIKSAAN FISIK HIDUNG DAN SINUS-SINUS Tujuan : Untuk mengetahui keadaan bentuk dan fungsi hidung. Pemeriksaan hidung dimulai dari bagian luar, bagian dalam lalu sinus-sinus-sinus, pasien dipersiapkan dalam posisi duduk bila memungkinkan. Peralatan yang dipersiapkan, antara lain : → otoskop → spekulum hidung → cermin kecil. → Sumber penerangan/lampu Cara kerja pemeriksaan fisik hidung dan sinus-sinus Inspeksi dan palpasi hidung bagian luar palpasi sinus-sinus: Duduklah menghadap pada pasien. Atur penerangan dan amati hidung bagian luar sisi depan,samping dan sisi atas.perhatikan bentuk/tulang hidug dari ketiga sisi ini. Amati keadaan kulit hidung terhadap warna dan pembengkakan. Amati kesimentrisan lubang hidung. Lanjutkan dengan melakukan palpasi hidung luar dan catat bila ditemukan ketidaknormalan kulit/tulang hidung. Kaji mobilitas septum hidung. Palpasi sinus maksilaris,frontalis dan etmoidalis,perhatikan terhadap adanya nyeri tekan. Inpeksi hidung bagian dalam: Duduklah menghadap pada pasien. Pasang lampu kepala. Atur lampu sehingga sisi untuk menerangi lubang hidung. Elevasikan ujung hidung pasien dengan cara menekan hidung secara ringan dengan ibu jari anda,kemudian amati bagian anterior lubang hidung. Amati posisi septum hidung dan kemungkinan adanya perfusi. Amati bagian turbin interior. Pasang ujung spekulum hidung pada lubang hidung sehingga rongga hidung dapat diamati. Untuk memudahkan pengamatan pada dasar hidung maka atur posisi kepala sedikit menengadah. Dorong kepala menengadah sehingga bagian atas rongga hidung mudah diamati. Amati bentuk dan posisi septum, kartilago dan dinding-dinding rongga hidung serta selaput lendir pada rongga hidung(warna, sekresi, bengkak). Bila sudah selesai,lepas spekulum secara perlahan-lahan. PEMERIKSAAN FISIK MULUT DAN FARING Tujuan : Untuk mengetahui keadaan mulut dan faring Pemeriksaan mulut dan faring dilakukan dengan posisi pasien duduk. Pencahayaan harus baik sehingga semua bagian dalam mulut dapat diamati dengan jelas. Pemeriksaan dimulai dengan mengamati bibir, gigi, gusi, selaput lendir, pipi bagian dalam,lantai dasar mulut dan palatum/langit-langit mulut,kemudian faring. Cara kerja pemeriksaan mulut dan faring Inspeksi : Bantu pasien duduk berhadapan dengan anda,dengan tinggi yang sejajar. Amati bibir untuk mengetahui adanya kelainan kongenital,bibir sumbing,warna bibir,ulkus,lesi dan massa. Lanjutkan pengamatan pada gigi dengan pasien dianjurkan membuka mulut. Atur pencahayaan yang memadai dan bila diperlukan gunakan penekan lidah untuk menekan lidah sehingga gigi akan tampak lebih jelas. Amati keadan setiap gigi mengenai posisi,jarak,gigi rahang atas dan rahang bawah, ukuran, warna, lesi/adanya tumor. Amati juga secara khusus pada akar-akar gigi dan gusi. Pemeriksaan setiap gigi dengan cara mengetuk secara sistematis, bandingkan gigi bagian kiri, kanan, atas dan bawah dan anjurkan pasien untuk memberitahu bila merasa nyeri sewaktu diketuk. Perhatikan pula ciri-ciri umum sewaktu melakukan pengkajian, antara lain kebersihan mulut, dan bau mulut. Lanjutkan pengamatan pada lidah dan perhatikan kesimetrisannya. Suruh pasien menjulurkan lidah dan amati mengenai kelurusan, warna, ulkus, maupun setiap ada kelainan. Amati selaptu lendir mulut secara sistematis pada semua bagian mulut mengenal warna, adanya pembengkakan, tumor, sekresi, peradangan, ulkus, dan pendarahan. Beri kesempatan pasien untuk istirahat dengan menutup mulut sejenak bila capai, lalu lanutkan dengan inpeksi faring dengan cara pasien dianjurkan membuka mulut, tekan lidah ke bawah pasien sewaktu pasien berkata ”ah”. Amati faring terhadap kesimentrisan ovula. Palpasi Palpasi pada pemeriksaan mulut dilakukan terutama bila dari inspeksi belum diperoleh data yang menyakinkan. Tujuan : untuk mengetahui bentuk dan setiap ada kelainan pada mulut yang dapat diketahui dengan palpasi, meliputi pipi, dasar mulut, palatum/langit-langit mulut dan lidah. Palpasi harus dilakukan secara hati-hati dan perlu diupayakan agar pasien tidak muntah, yaitu: Atur posisi pasien duduk menghadap anda. Anjurkan pasien membuka mulut. Pegang pipi diantara ibu jari dan jari telunjuk (jari telunjuk berada didalam).Palpasi pipi secara sistematis dan perhatikan terhadap adanya tumor/pembengkakan.Bila pembengkakan deter minasikan menurut ukuran, konsistensi, hubungan dengan daerah sekitarnya dan adanya nyeri. Lanjutkan dengan palpasi pada palatum dengan jari telunjuk dan rasakan terhadap adanya pembengkakan dan fisura. Palpasi dasar mulut dengan cara pasien disuruh mengatakan ”el” kemudian palpasi dilakukan pada dasar mulut secara sistematis dengan jari penunjuk tangan kanan. Bila diperlukan beri sedikit penekanan dengan ibu jari dari bawah dagu untuk mempermudah palpasi.Catat bila didapatkan pembengkakan. Palpasi lidah dengan cara pasien disuruh menjulurkan lidah, pegang lidah dengan kassa steril menggunakan tangan kiri.Dengan jari penunjuk tangan kanan lakukan palpasi lidah terutama bagian belakang dan batas-batas lidah. PEMERIKSAAN FISIK LEHER Tujuan secara umum : Untuk mengetahui bentuk leher serta organ-organ penting berkaitan. Dalam pemeriksaan, baju pasien dilepas sehinga leher dapat diperiksa dengan mudah. Pemeriksaan dimulai dengan inspeksi kemudian palpasi lalu dilanjutkan dengan pemeriksaan mobilitas leher. Cara Kerja Pemeriksaan Leher INSPEKSI: Anjurkan pasien untuk melepas baju. Atur pencahayaan yang baik. Lakukan inspeksi leher mengenai bentuk leher, warna, kulit, adanya pembengkakan, jaringan parut dan adanya massa. Inspeksi dilakukan secara sistematis mulai dari garis tengah sisi depan leher, dari samping dan dari belakang. Bentuk leher yang panjang dan ramping umumnya ditemukan pada orang berbentuk ektomorf, orang dengan gizi jelek/orang dengan tbc paru. Bentuk leher pendek dan gemuk di dapatkan pada orang berbentuk endomorf/obesitas. Warna kulit leher normalnya sama dengan kulit sekitarnya. Dapat menjadi kuning pada semua jenis ikterus, dan menjadi merah, bengkak, panas dan nyeri tekan bila mengalami peradangan. Inspeksi tiroid dengan cara pasien disuruh menelan dan amati gerakan kelenjar tiroid pada takik supraternal.Normalnya gerakan kelenjar tiroid tidak dapat dilihat, kecuali pada orang yang sangat kurus. PALPASI KELENJAR LIMFE, KELENJAR TIROID DAN TRAKEA: Duduklah dihadapan pasien. Anjurkan pasien untuk menengadah ke samping menjauhi pemeriksa sehingga jaringan lunak dan otot-otot akan relaks. Lakukan palpasi secara sistematis dan determinasikan menurut lokasi, batas- batas, ukuran, bentuk, dan nyeritekan pada setiap kelompok kelenjar limfe yang terdiri dari: - Preaurikular-di depan telinga. - Posterior aurikuler-superpisial terhadap prosesus mastoidius. - Osipital-di dasar posterior tulan kepala. - Tonsilar-di sudut mandibula. - Submaksilaris-di tenmgah-tenngah antara sudut dan ujung mandibula. 4. Lakukan palpasi secara sistematis dan determinasikan menurut lokasi, batas- batas, ukuran, bentuk, dan nyeri tekan pada setiap kelompok kelenjar limfe yang tidak : Submental- pada garis tengah beberapa cm di belakang ujung mandibula. Servikal supersial-supersial terhadap stenomastidius. Servikal dalam- dalam sternomastoid dan sering tidak dapat di palpasi. Supraklavikula- dalam suatu sudut yang terbentuk oleh klavikula dan sternomastidius. Lakukan palpasi kelenjar tiroid dengan cara: Letakkan tangan anda pada leher pasien. Palpasi pada fossa supraternal dengan jari penujuk dan jari tengah. Suruh pasien menelan/minum untuk memudahkan palpasi. Palpasi dapat pula dilakukan dengan bidan berdiri di belakang pasien, tangan diletakkan mengelilingi leher dan palpasi dilakukan dengan jari kedua dan ketiga. Bila teraba kelenjar tiroid, maka determinasikan menurut bentuk, ukuran, konstitensi, dan permukannya. Lakukan palpasi trakea dengan casra berdiri di samping kanan pasien.Letakkan jari tengah pada bagian bawah trakea dan trakea ke atas, ke bawah, dan ke samping sehingga kedudukan trakea dapat diketahui. MOBILITAS LEHER: Dilakukan paling akhir pada pemeriksaan leher. Untuk mendapatkan data yang akurat, maka leher dan dada bagian atas harus bebas dari pakaian dan bidan berdiri/duduk di belakang pasien. Lakukan pemeriksaan mobilitas secara aktif.Suruh pasien menggerakan leher dengan urutan : Anteflekksi, normalnya 450 Dorsifleksi, normalnya 600 Rotasi ke kanan, normalnya 700 Rotasi ke kiri, normalnya 700 Lateral fleksi ke kiri, normalnya 400 Lateral fleksi ke kanan, normalnya 400 Determinasikan sejauh mana pasien mampu menggerakkan lehernya. Normalnya gerakan dapat dilakukan secara terkoordinasi, tanpa gangguan. Bila diperlukan lakukan pemeriksaan mobilitas secara pasif dewngan cara kepala pasien dipegang dengan dua tangan kemudian digerakkan dengan urutan yang sama seperti pada pemeriksaan mobilitas leher secara aktif. PEMERIKSAAN FISIK DADA DAN PARU-PARU Tujuan : Untuk mengetahui keadaan dada dan paru-paru. INSPEKSI : Dada di inspeksi terutama mengenal postur, bentuk dan kesimentrisan, ekspansi serta keadan kulit. Bentuk dada berbeda antara bayi dan orang dewasa. Dada bayi berbentuk melingkar dengan diameter dari depan ke belakang (anteroror-pasterior) sama dengan diameter transversal. Pada orang dewasa perbandingan antara diameter anteroropasterior dengan diameter transversal adalah 1:2. Inspeksi dada dikerjakan baik pada saat dada bergerak atau pada saat diam terutama sewaktu dilakukan pengamatan pergerakan pernafasan. Sedangkan untuk mengamati adanya kelainan bentuk tulang punggung (kiposis, lordosis, skoliosis) akan lebih mudah dilakukan pada saat dada tidak bergerak. Berbagai kelainan bentuk dada : Pigoen chest : bentuk dada yang ditandai dengan diameter transversal sempit, diameter antero-posterior membesar dan sternum sangat menonjol ke depan. Funnel chest : bentuk dada yang tidak normal sebagai kelainan bawaan yang mempunyai ciri-ciri berlawanan dengan pigeon chest, yaitu sternum menyempit ke dalam dan diameter antero-posterior yang mengecil. Barel chest : bentuk dada yang ditandai dengan diameter anteroposterior dan transversal yang mempunyai perbandingan 1:1. Pola pernafasan : Eupnea : Irama dan kecepata pernafasan. Takipnea : Peningkatan kecepatan pernafasan. Bradipnea : Lambat tetapi merupakan pernafasan normal. Apnea : Tidak terdapatnya pernafasan (mungkin secara periodik). Hyperventilasi :pernafasan dalam kecepatan normal. Pola pernafasan : Cheyne-stokes : Pernafasan yang secara bertahap menjadi cepat dan dalam dari normal, kemudian melambat, diselingi dengan periode apnea. Blots : Pernafasan cepat dan dalam dari normal, dengan terhenti tiba-tiba diantaranya, pernafasan mempunyai kedalaman yang sama. Kussmaul : Pernafasan cepat dan tanpa terhenti. Apneustik : Inspirasi tersengal-sengal, lama di ikuti ekspirasi yang sangat pendek. Cara kerja pemeriksaan inspeksi dada Lepas baju pasien dan tampakkan badan pasien sampai batas pinggang. Atur posisi pasien (pasien diatur tergantung pada tahap pemeriksaan dan kondisinya). Pasien dapat diatur pda posisi duduk atau berdiri. Yakinkan bahwa anada sudah siap (tangan bersih dan hangat), ruangan stetoskop sudah siap. Beri penjelasan pada pasien tentang apa yang akan dikerjakan dan anjurkan pasien tetap relaks. Lakukan inspeksi bentuk dada dari 4 sisi (depan, belakang, kanan, kiri,) pada saat istirahat (diam), saat inspirasi dan saat ekspirasi. Pada saat inspeksi dari depan perhatikan area pada klavikula, foossa supra dan infra klavikula, sternum dan tulang rusuk. Dari sisi belakang amati lokasi vertebra torakalis ke 7 (puncak skapula terletak sejajar dengan vertebra torakalis ke 8), perhatikan pula bentuk tulang belakang dan catat bila ada kelainan bentuk. Terakhir inspeksi bentuk dada secara keseluruhan untuk mengetrahui adanya kelainan bentuk dada, misalnya bentuk dada barel chest. Amati lebih teliti keadan kulit dada catat setiap ditemukan adanya pulpasi pada interkostalis / di bawah jantung retraksi intrakostalis selama bernafas, jaringan perut dan setiap ditemukan tanda-tanda menonjol lainnya. PALPASI Tujuan : untuk mengetrahui keadan kulit pada dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimentrisan ekspansi, dan tactil vremitus (vibrasi yang dapat teraba yang di hantarkkan melalui sistem bronkopulmonal selama seseorang berbicara). Cara kerja pemeriksaan palpasi dada Lakukan palpasi untuk mengetahui ekspansi paru-paru/dinding dada : Letakkan kedua tangan secara datar pada dinding dada depan. Anjurkan pasien untuk menarik nafas. Rasakan gerakan dinding dada dan bandingkan sisi kanan dan sisi kiri. Berdirilah di belakang pasien,letakkan tangan anda pada sisi dada pasien, perhatikan getaran ke samping sewaktu pasien bernafas. Letakkan kedua tangan anda di punggung pasien dan bandingkan gerakan kedua sisi dinding dada.  Lakukan palpasi untuk memeriksa tactil vremitus. Suruh pasien menyebut bilangan “enam-enam” sambil anda melakukan palpasi dengan cara : Letakkan telapak tangan anda pada bagian belakang dinding dada dekat apeks paru-paru. Ulangi langkah di atas dengan tangan bergerak ke bagian dasar paru-paru. Bandingkan vremitus pada kedua sisi paru-paru dan diantara apeks serta dasar paru-paru. Lakukan palpasi tactil vremitus pada dinding dada anterior. Vibrasi/getaran bicara secara normal dapat di trans-misikan melalui dinding dada. Getaran lebih jelas terasa pada apeks paru-paru dan dinding dada kanan lebih keras daripada dinding dada kiri karena bronkus pada sisis kanan lebih besar. Suara/bunyi perkusi pada paru-paru orang normal adalah resonan yang terdengar seperti “dug-dug-dug”. Pada keadaan tertentu bunyi resonan ini dapat menjadi lebih atau kurang resonan. Bunyi kurang resonan = “bleg-bleg- bleg” karna bagian padat lebih besar daripada bagian udara. Bunyi hiperresonan =”deng-deng-deng”karna udara relatif lebih besar daripada zat padat. Bunyi timpani =”dang-dang-dang” karna terdapat banyak udara Selain untuk mengetahui keadaan paru-paru , juga dapat di gunakan untuk mengetahui batas paru-paru dengan organ lain di sekitarnya. Cara kerja pemeriksaan perkusi paru-paru : Lakukan perkusi paru-paru anterior dengan posisi supinasi : Perkusi mulai dari atas klavikula ke bawah pada setiap spasium interkostalis. Bandingkan sisi kanan dan sisi kiri. Lakukan perkusi paru-paru postersior dengan posisi sebaiknya duduk atau berdiri : Yakinkan dulu bahwa pasien telah duduk lurus. Mulai perkusi dari puncak paru-paru ke bawah. Bandingakn sisi kanan dan sisi kiri. Catat hasil perkusi secara jelas. Lakukan perkusi paru-paru posterior untuk mendeterminasi gerakan diafragma (penting pada pasien empisema). Suruh pasien untuk menarik nafas panjang dan menahannya. Memulai perkusi dari atas ke bawah (dari resonan ke redup) sampai bunyi redup didapatkan. Beri tanda dengan spidol pada tempat dimana didapatkan bunyi redup(biasanya pada spasium interkostalis ke-9, sedikit lebih tinggi dari posisi hati di dadda kanan). Suruh pasien untuk mengembusakan nafas secara maksimal dan menahannya. Lakukan perkusi dari bunyi redup(tanda I) ke atas biasnya bunyi redup ke II ditemukan di atas tanda I.beri tanda pada kulit yang di temukan bunyi redyp (tanda II). Lakukan perkusi paru-paru posterior untuk mendetrminasi gerakan diafragma (penting pada pasien empisema). Ukur jarak antara tanda I dan II. Pada wanita jarak ke dua tanda ini normalnya 3-5 cm dan pada pria 5-6 cm. Auskultasi Untuk memeriksa aliran udara melalui batang trakeobronkeal dan untuk mengetahui adanya sumbatan aliran udara, serta memeriksa kondisi paru-paru & rongga pleura. Suara nafas yang didengar melalui stetoskop dapat menjadi tidak normal apabila paru-paru mengalami suatu gangguan. Ada beberapa bunyi/suara yang merupakan suara tambahan : ronchi kering,ronchi basah & gesekan pleura. Ronchi kering : bunyi yang terputus yang tejadi oleh adanya getaran dalam lumen saluran nafas akibat penyempitan, kelainan selaput lendir, atau akibat adanya sekret kental atau lengket. Semakin kecil/sempit diameter saluran nafas , maka nada bunyi nafas juga semakin tinggi & keras. Ronchi basah (rales) : suara berisik yang terputus akibat aliran udara melewati cairan.ronchi basah dapat terdengar halus, sedang atau kasar tergantung pada besranya brochus yang terkena. Umumnya ronchi terdengar pada saat inspirasi. Gesekan pleura bunyi yang timbul sebagai manifestasi kelainan pleura akibat gesekan pleura yang menebal/menjadi kasar karena mengalami peradangan . Bunyi ini biasanya terdengar pada akhir inspirasi dan awal ekspirasi. Cara kerja pemeriksaan auskultasi paru-paru : Duduklah menghadap pada pasien. Suruh pasien bernafas secara normal dan mulailah auskultasi dengan pertama kali meletakkan stetoskop pada trakea, dengar bunyi nafas secara teliti. Lanjutkan auskultasi dengan arah seperti pada perkusi, dengan suara nafas yang normal dan perhatikan bila ada suara tambahan. Ulangi auskultasi pada dada lateral dan posterior serta bandingkan sisi kanan dan kiri. BUNYI-BUNYI NAFAS Bunyi Nafas Durasi Bunyi Inspirasi Dan Ekspirasi Nada Bunyi Eksperasi Intensitas Bunyi ekspirasi Lokasi Vesikuler Bronkoveskuler Bronkeal Trakeal Insp > Eksp Insp = Eksp Eksp > Insp Insp = Eksp Rendah Sedang Tinggi Sangat tinggi Lembut Sedang Keras Sangat keras Sebagian area paru- paru kanan dan kiri. Sering pada spasium interkostalis ke 1 dan ke 2 bagian dan diantara skapula. Di atas manubrium Di atas trakea pada leher PEMERIKSAAN FISIK KARDIOVASKULER SISTEM KARDIOVASKULAR TERHADAP JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH Inspeksi dan Palpasi Area jantung (prekordial) diinspeksi secara silmutan untuk mengetahui adanya ketidak normalan denyutan/dorongan (heaves). Palpasi dilakukan secara sistematis mengikuti struktur anatomi janttung mulai dari area aorta, area pulmonal, area trikuspidalis, area apikal dan area epigastrik. Hasil palpasi di jelaskan mengenai lokasi , yaitu pada spasi interkostale ke berapa ,jarak dari garis midsternal , midklavikula , dan garis aksilaris. CARA KERJA PALPASI : Bantu pasien mengatur posisi supinasi dan pemeriksa berdiri di sisi kanan pasien. Tentukan lokasi sudut louis dengan palpasi. Sudut ini terletak di antara manubrium dan badan sternum. Ini akan terasa seperti bagian dari sternum. Pindah jari-jari ke bawah ke arah tiap sisi sudut sehingga akan teraba spasium interkostalis ke-2. Area aorta terletak di spasium interkostalis ke-2 kanan dan area pulmonal terletak pada spasi interkostale ke-2 kiri. Inspeksi dan palpasi area aorta dan area pulmonal untuk mengetahui ada/tidaknya uplsasi. Dari area pulmonal, pindahkan jari-jari anda kebawah sepanjang 3 spasi Interkostale kiri menghadap ke sternum. Amati thd ada tidaknya pulsasi. Dari area trikuspidalis, pindah tangan anda secara lateral 5-7 cm ke garis midklavikularis kiri dan akan ditemukan area apikal/pmi (point of maximal impulse). Isnpeksi dan palpasi pulsasi pada area apikal. Sekitar 50% orang dewasa akan memperlihatkan pulpasi apikal. Ukuran jantung dapat diketahui dengan mengamati lokasi pulsasi apikal. Apabila jantung membesar, maka pulsasi ini bergeser secara lateral ke garis midklavikula. Untuk mengetahui pulsasi aorta, lakukan inspeksi dan palsasi pada area epigastrik. Perkusi Perkusi jantung dilakukan untuk mengetahu ukuran dan bentuk jantung secara kasar. Perkusi jantung dilakukan hanya dalam keadaan yang sangat diperlukan. Perkusi dilakukan dengan meletakkan jari tengah tangan kiri sebagai plesimeter (landasan) rapat-rapat di dinding dada. Perkusi dapat dikerjakan dari semua arah menuju letak jantung. Untuk menentukan batas sisi kanan dan kiri, perkusi dikerjakan dari arah samping ke tengah dada. Batas atas jantung diketahui dengan perkusi dari atas ke bawah. Pemeriksa hendaknya mengetahui lokasi redup jantung. Batas kiri umumnya tidak lebih dari 4,7 dan 10 cm ke arah kiri dari garis midsternal pada spasium interkostalis ke 4,5 dan 8. Perkusi dapat pula dilakukan dariarah sternum keluar dengan jari yang stasioner secara paralel pada spasium interkostalis sampai suara redup tidak terdengar. Ukurlah jarak dari garis midsternal dan tentukan dalam cm. Dengan adanya foto rontogen, maka perkusi pada area jantung jarang dilakukan karena gambaran jantung dapat diihat pada foto thorak antero posterior. Auskultasi Jantung dapat didengar dengan auskultasi. Bunyi jantung dihasilkan oleh penutupan katup-katup jantung. Bunyi jantung I (s1) timbul akibat penutupan katub mitralis trikuspidalis. Bunyi jantung ii (s2) timbul akibat penutupan katup aorta dan pulmonalis. Biasanya s1 terdengar lebih keras dari pada s2, namun nada s1 lebih rendah sedangkan s2 tinggi. S1 didiskripsikan sebagai bunyi “lub” dan s2 bunyi “dub”. Jarak kedua bunyi adalah 1 detik/kurang. Periode yang berkaitan dengan bunyi jantung s1 dan s2 adalah periode sistole dan diastole. Periode sistole adalah periode saat ventrikel berkontraksi, yang dimulai dari s1 sampai s2. Periode distole adalah periode saat ventrikel relaksasi, yang dimulai dari s2 dan berakhir pada saat/mendekati s1. Sistole biasanya lebih pendek dari diastole. Secara normal tidak ada bunyi lain yang terdengar selama periode-2 diatas, tetap pemeriksa yang sudah berpengalaman dapat mendengar bunyi tambahan (s3 dan s4) selama periode diastole. S3 dan s4 dapat didengar lebih jelas pada area aplikal dengan menggunakan bagian sungkup (bell) stetoskop. S3 timbul pada awal diastole yang terdengar seperti “lub-dub-ee”. S3 normal terdengar pada anak-anak dan dewasa muda. Bila didapatkan pada orang dewasa, maka dapat pertanda adanya kegagalan jantung. S4 jarang terdengar pada orang normal. Bila ada, ini terdengar saat mendekati akhir diastole sebelum s1 dan dinyatakan kira2 seperti “dee-lub-dub” (s4-s1-s2). S4 dapat sebagai tanda adanya hipertensi Aukultasi harus dilakukan paada area auskultasi utama dengan menggunakan stetoskop bagian diafragma kemudian dengan bagian bell. Gunakan tekanan yang lembut sewaktu menggunakan bagian diafragma dan tekanan yang mantap sewaktu menggunakan bagian bell. BUNYI/FASE CIRI AORTA PULMONALIS TRIKUSPIDALI APIKAL S1 Tumpul.nada<s2 “lub” Intensitas > s2 Intensitas > s2 Lebih keras / = s2 Lebih keras / = s2 S2 Nada tinggi > pendek dari s1 “dub” Lebih keras dari pada s1 Lebih keras dari pada s1 Intensitas kurang/=s1 Intensitas kurang/=s1 SISTOLE PD INTERVAL S1 & S2 DISTOLE ANTARA S2 & S1 Lima area utama yang digunakan untuk mendengarkan bunyi jantung : katup aorta, pulmonalis, trikus pidalis, apikal dan epigastrik. CARA KERJA : Kaji ritme dan kecepatan jantung secara umum, perhatikan dan tentukan area aukutasi Anjurkan pasien untuk bernafas secara normal dan kemudian tahan nafas saat ekspirasi. Dengarkan s1 sambil melakukan palpasi nadi karotis. Bunyi s1 seirama dengan saat nadi korotis berdenyut. Perhatikan intensitas, adanya kelainan/variasi, pengaruh respirasi, dan adanya spilittin s1 (bunyi s1 ganda yang terjadi dalam waktu yang sangat berhimpitan). Konsentrasikan pada sistole, dengarkan secara saksama untuk mengetahui adanya bunyi tambahan/murmur s1 pada awal sistole. Konsentrasikan pada sistole, yang mirip interval yang lebih panjang dari sistole, perhatikan secara seksama untuk mengetahui adanya bunyi tambahan/murmur (durasi sistole dan diastole adalah sebanding pada saat kecepatan jantung meningkat). Anjurkan pasien bernafas secara normal, dengarkan s2 secara seksama untuk mengetahui apakah ada spilitting s2 saat inspirasi. Anjurkan pasien untuk menghembuskan dan menahan nafas, kemudian menghirup/inhalasi dan menahan. Dengarkan s2 untuk mengetahui apakah s2 menjadi bunyi tunggal. PEMERIKSAAN FISIK PAYUDARA Dalam pemeriksaan payudara wanita, harus dipertimbangkan aspek psikososial dan aspek fisik saja Karena payudara merupakan organ yang sensitif, maka kesopanan tetap dijaga selama pemeriksaan sehingga paien tidak merasa malu. Bidan perlu melakukan penyuluhan tentang perawatan payudara dan deteksi kanker payudara. Pada wanita hamil, payudara juga mengalami peubahan. Payudara menjadi lebih besar akibat floriferasi dan hipertrofi sel-sel acini dan kelenjar susu(duktus laktiferus). Perubahan ini terjadi sebagai respon terhadap hormon dari kropus luteum dan plasenta. INSPEKSI: Bantu pasien mengatur posisi duduk menghadap kedepan, telanjang dada dengan kedua tangan rileks di sisi tubuh. Mulai inspeksi mengenai ukuran, bentuk dan kesimentrisan payudara. Payudara normalnya melingkar dan agak simetris dan dapat didiskripsikan kecil, sedang, dan besar. Inspeksi warna areola. Pada wanita hamil pada umumnya berwarna lebih gelap. Inspeksi payudara dan putting susu mengenai setiap adanya penonjolan/retraksi akibat adanya skar/lesi. Inspeksi puting susu mengenai setiap adanya keluaran, ulkus, pergerakan/pembengkakan amati juga posisi kedua putting susu yang normalnya mempunyai arah yang sama. Inspeksi ketiak dan klavikula untuk mengetahui. Adanya pembengkakan/tanda kemerah-merahan. PALPASI : Lakukan palpasi di sekeliling puting susu untuk mengetahui adanya keluaran. Bila ditemukan keluaran maka identifikasikan keluaran tersebut mengenai sumber, jumlah, warna, konsistensi dan kaji terhadap adanya nyeri tekanan. Palpasi daerah klavikula dan ketiak itu. Pada area limfe nodi. Lakukan palpasi setiap payudara dengan tehnis bimanual tu payudara yang berukuran besar dengan cara : tekankan telapak tangan/tiga jari tengah ke permukaan payudara pada kuadran samping atas. Lakukan palpasi dengan gerakan memutar terhdap dinding dada dari tepi menuju areola dan memutar searah jarum jam. Lakukan palpasi payudara sebelahnya. Bila diperlukan lakukan pula pengkajian dengan posisi pasien supoinasi dan diganjal bantal/selimut dibawah bahunya. PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN Perut abdomen merupakan suatu bagian tubuh yang menyerupai rongga tempat beberapa organ-organ penting tubuh, yaitu; lambung,usus, hati, limpa, serta ganjil. Bentuk perut yang normal adalah. Simetris baik pada orang yang gemuk maupun kurus. Perut menjadi besar dan tidak simetris pada beberapa keadaan, misalnya : kehamilan, tumor dalam rongga perut, tumor ovarium/tumor kandung kemih. Perut menjadi besar dan tidak simetris pada beberapa keadaan, misalnya : kehamilan, tumor dalam rongga perut, tumor ovarium/tumor kandung mesih. Perut dapat membesar setempat, misalnya : pada pembengkakan hati ginjal, limpa/kandung empedu. Permukaan perut normal nampak halus, lembut dengan kobntur datar, melingkar/cekung. Apabila ada pembesaran, maka kulit perut menjadi tegang, licin dan tipis. Pada keadaan setelah distensi berat, kulit perut menjadi berkeriput, dan pada keadaan ikterik, kulit perut akan nampak kuning. INSPEKSI : Anjurkan pasien membuka baju untuk menampakkan daerah perut Pasien diatur berbaring ditempat permukaan datar dengan kepala pasien diatur sedikit ke atas pada bantal. Pasien dianjurkan relaks dengan kedua tangan diletakkan disamping tubuhnya serta dianjurkan bernafas secara bebas. Pemeriksaan dapat berdiri/ duduk disebelah kanan pasien. Lakukan pengamatan mengenai bentuk perut secara umum, kontur permukaan perut dan adanya retraksi, penonjolan dan adanya ketidaksimetrisan. Amati gerkan-gerakan kulit pada perut saat inspirasi dan ekspirasi. Amati keadaan kulit secara lebih teliti mengenai pertumm-buhn rambut dan pigmentasi. AUSKULTASI : Siapkan stetoskop,hangatkan tangan dan bagian diagfragma stetoskop. Tanya pasien tentang waktu terakhir makan. Suara usus meningkat pada orang setelah makan. Tentukan bagian stetoskop yang akan digunakan. Bagian diafragma digunakan untuk mendengarkan suara usus, sedangkan bagian bell untuk mendengarkan suara pembuluh darah. Letakkan diafragma stetoskop dengan tekanan ringan pad setiap area 4 kuadran perut dan dengar suara peristalik aktif dan suara mendeguk (gurgling) yang secara normal terdengar setiap 5-20 detik dengan durasi </> 1 detik frekw suara tergantung pada status pencernaan/ada dan tidaknya makanan dalam sel cerna. Suara usus dapat di nyatakan dengan : terdengar tidak ada/hipoaktif, sangat lambat (misalnya : hanya terdengar 1x/mnt) dan hiperaktif/meningkat (misalnya : terdengar setiap 3 detik). Bila suara usus terdengar jarang sekali/tidak ada maka sebelum di pastikan dengarkan dulu selama 3-5. Letakkan bagian bell stetoskop di atas aorta , arteri renale dan arteri iliaka. Dengarkan suara-2 arteri/bruit. Auskultasi pada aorta dilakukan dari arah superior ke umbilikus. Auskultasi arteri renale di lakukan dengan cara meletakkan stetoskop pada garis tengah perut/kearah kanan kiri dari garis perut bag atas mendekati panggul. Auskultasi arteriiliaka di lakukan dengan cara meletakkan stetoskop pada area bawah umbilikus di sebelah kanan dan kiri garis tengah perut. Letakkan bagian bell stetoskop di atas area preumbilikal untuk mendengarkan bising vena (jarang terdengar). Dalam melakukan auskultasi pada setiap tempat khususnya pada area hepar dan lien , kaji pula kemungkinan terdengar suara-2 gesekan seperti suara gesekan 2 benda. untuk mengkaji suara gesekan pada area lien maka letakkan stetoskop pada area bawah tulang rusak di garis aksilaris anterior dan suruh pasien menarik nafas dalam. Untuk mengkaji suara gesekan pada area hepar, letakkan stetoskop pada sisi bawah kanan tulang rusuk. PERKUSI Perkusi di mulai dari kuadran kanan atas kemudian bergerak searah jarum jam (dari sudut pandang/perspektif pasien). Perhatikan reaksi pasien dan catat bila pasien merasa nyeri/nyeri tekan Lakukan perkusi pada area timpani dan redup. Suara timpani mempunyai ciri nada>tinggi daripada resonan , yang mana suara ini dapat di dengarkan pada ronggan/organ yang berisi udara. Suara redup mempunyai ciri nada> rendah / > datar daripada resonan . suara ini dapat di dengarkan pada massa yang padat , mis : keadaan asites , keadaan distensi kandung kemih serta pada pembesaran atau tumor hepar dan limfe. PALPASI Hangatkan tangan. Tangan yang dingin bila dirabakan pada perut akan membuat pasien secara refleks mengencangkan otot-otot perutnya sehingga akan menyulitkan pemeriksaan. Pada palpasi ringan, letak telapak tangan pada perut pasien dengan jari-jari paralel terhadap perut. Jari-jari digerakan secara agak melingkar dan ditekankan ke bawah kira-kira sedalam 1cm / sedalam jar subkutan. Selama melakukan palpasi ringan, tetap perhatikan ekspresi wajah pasien dan anjurkan pasien untuk memberitahu area-area yang nyeri tekan. Pada palpasi dalam, tekankan ¼ distal permukaan tangan pada tangan yang lain yang diletakkan di dinding perut pasien. Penekanan ke bawah dilakukan sedalam 4-5 cm/ mendekati jar subkutan. Raba adanya massa dan jelaskan menurut uukuran, letak, mobilisasi, kontur, konsisten, dan nyeri tekan. Harus teliti dalam mendeterminasi massa untuk menghindari kekeliruan. Struktur-struktur dalam rongga perut normal yang sering dikira massa adalah batas lateral otot rektus abdominal dan feses yang terdapat dalam kolon ascende, desenden dan sigmoid. PEMERIKSAAN FISIK GENETALIA WANITA Berbagai masalah yang berkaitan dengan sistem reproduksi wanita dapat terjadi misalnya: masalah kotrasepsi, infertilasi, gangguan menstruasi, maupun menupause. Sistem reproduksi wanita terbagi 2 bagian utama, yaitu: alat kelamin luar dan alat kelamin dalam yang berkembang dan berfungsi sesuai dengan pengaruh hormon-hormon yang juga mempengaruhi fertilasi, kehamilan, melahirkan, dan kemampuan mencapai kepuasan seksual. Alat kelamin luar tidak : mons plubis, klitoris, labia mayora, labia minora, kelenjar bartholini, kelenjar skene’s, dan meatus urethra Alat kelamin keluar tidak : vagina, uretus, ovarium, tuba faloppi. PEMERIKSAAN BAGIAN LUAR : Beri kesempatan pada pasien untuk mengosongkan kandungan kemih sebelum pemeriksaan dimulai. Bila diperlukan urine untuk/specimen lab, kumpulkan pada saat ini. Anjurkan pasien membuka celana, bantu mengatur posisi litotomi dan selimut bagian yang tidak diamati. Mulai dengan mengamati rambut pubis, perhatikan distribusi dan jumlahnya dan bandingkan sisi usia perkembangan pasien. Amati kulit dan area pubis, perhatikan adanya lesi, eritema, fisura, leukoplakia, dan eksoriasi Buk labia mayora dan amati bagian dalam labia mayora, labia minora, klitoris, dan meatus urethar. Perhatikan setiap ada pembengkakan ulkus, keluaran, pembengkakan atau nodula. PEMERIKSAAN BAGIAN DALAM : Atur posisi pasien Lumasi jari telunjuk anda dengan air steril dan masukkan kedalam vagina dan identifikasi serviks mengenai kelunakannya, serta permukaannya, Tindakan ini berguna untuk mempergunakan dan memilih spekulum yang tepat. Cabut jari bila sudah selesai. Siapkan spekulum dengan ukuran dan bentuk yang sesuai dan lumasi dengan air hangat. Bila akan diambil specimen. Letakkan 2 jari pada pintu vagina dan tekankan ke bawah ke arah perianal. Yakinkan tidak ada rambut pubis pada pintu vagina dan dengan tangan satunya masukkan spekulum dengan sudut 45o dan hati-hatilah sehingga tidak menjepit rambut pubis/labia. Bila spekulum sudah berada di vagina, keluarkan 2 jari anda, dan putar spekulum ke arah posisi horizontal dan pertahankan penekanan tetap pada sisi bawah/posterior. Buka paru spekulum, lokasikan pada serviks dan kunci paru sehingga tetap membuka. Bila serviks sudah terlihat, atur lampu untuk memperjelas penglihatan dan amatiserviks mengenai ukuran, laserasi, erosi, nodula, massa, keluaran, dan warnanya. Normalnya pada nulipara bentuk serviks melingkar / oval, sedang pada para membentuk celah. Bila diperlukan spesimen sitologi, maka ambillah dengan cara usapan menggunakan aplikator dari kapas. Bila sudah selesi, kendorkan screw spekulum, tutup spekulum dan tarik keluar secara perlahan-lahan. PEMERIKSAAN BAGIAN DALAM : Lakukan palpasi secara bimanual bila diperlukan dengan cara keanakan sarung tangan steril, lumasi jari telunjuk dan jari tengah kemudian masukkan ke lubang vagina dengan penekanan ke arah posterior dan raba dinding vagina untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan nodul. Dan raba dinding vagina untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan nodul. Palpasi serviks dengan 2 jari dan perhatikan posisi, ukuran, konsistensi, regularitasi, mobilitasi, dan nyeri tekan. Normalnya serviks dapat digerakkan tanpa terasa nyeri. Palpasi uterus dengan cara geser 2 jari menghadap ke atas. Tangan yang diluar taruh di perut dan tekankan ke bawah. Palpasi uterus mengenal ukuran, bentuk, konsistensi, dan mobilitasi. Palpasi ovarium dengan cara geser 2 jari yang ada dalam vagina pada forniks lateral kanan, Tangan yang di perut tekankan ke bawah kearah kuadran kanan bawah. Palpasi ovarium kanan mengenal ukuran, mobilitas, bentuk, konsistensi, dan nyeri tekan (normalnya tak teraba). Ulangi untuk ovarium sebelahnya. PEMERIKSAAN FISIK SISTEM MUSKULSKELETAL Tujuan : untukk memperoleh dari dasar tentang oto, tulang, dan persendian serta untuk mengetahui adanya mobilitas,kekuatan, atau adanya gangguan pada bagian 2 tertentu. OTOT Lakukan inspeksi mengenai ukuran otot, misalnya : pada lengan dan paha. Bandingkan 1 sisi dengan sisi yang lain serta amati mengenai ada dan tidaknya atrofi maupun hipertrofi. Bila didapatkan perbedaan antara kedua sisi, ukur keduanya dengan menggunakan meteran. Amati otot dan tendo untuk mengetahui kemungkinan mengalami kontraktur yang ditunjukka dengan terjadinya mal posisi suatu bagian tubuh. Amati otot untuk mengetahui kemungkinan terjadi kontraksi normal dan tremmor. Lakukan palpasi pada oto saat istirahat untuk mengetahui tonus otot. Lakukan palpasi otot pada sat bergerak secara aktif dan pasif untuk mengetahui adanya kelemahan (flasiditas), kontraksi tiba-tiba secara involunter (spasitas) dan kehalusan gerakan. Uji kekuatan otot dengan cara menyuruh pasien menarik/mendorong tangan pemeriksa, dan bandingkan kekuatan otot anggota gerak kanan dan anggota gerak kiri. Kekuatan otot juga dapat diuji dengan cara pasien disuruh menggerakkan kepala/lengan. Normalnya pasien dapat menggerakkan anggota tubuh ke arah horisontal terhadap gravitasi. Amati kekuatan suatu bagian tubuh dengan cara memberi penahanan secara resisten. Secara normal kekuatan otot dinilai dalam 5 tingkatan gradiasi seperti terlihat pada tabel di bawah ini : SKALA KENORMALAN KEKUATAN (%) CIRI-CIRI 0 0 Paralisis total 1 10 Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot 2 25 Gerakan otot penuh menantang gravitasi, dengan sokongan 3 50 Gerakan normal menentang gravitasi 4 75 Gerakan normal penuh menantang gravitasi dengan sedikit penahan 5 100 Gerakan normal penuh menantang gravitasi dengan penahan penuh TULANG Amati kenormalan susunan tulang dan deformitas. Lakukan palpasi tulang untuk mengetahui adanya oedema /nyeri tekan. Amati keadaan tulang untuk mengetahui adanya pembengkakan. PERSENDIAN Lakukan inspeksi persendian untuk mengetahui adanya kelainan persendian. Lakukan palpasi persendian untuk mengetahui adanya nyeri tekan, gerakan, bengkak, kapitasi dan nodula. Periksa rentang gerak persendian (rang of motion). Catat hasil pemeriksaan. PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGI Tujuan dari perspektif medis : Untuk mendiagnosa, mendeterminasi adanya penyakit, lokasi, perkembangan penyakit saraf serta sebagai upaya penentuan pengobatan. Dalam pelaksanaannya dibagi menjadi : Status mental, nervus carniall, motor, cerebellar, sensori dan refleks. Tujuan dari segi perawatan : Untuk membantu manusia mengatasi secara efektif tentang perubahan kehidupan sehari-hari dan perawatan diri baik aktual maupun potensial yang disebabkan karena adanya masalah kesehatan/penyakit. Dalam pelaksanaannya dibagi menjadi : Kesadaran, mentasi gerakan, sensasi, fungsi regulasi integrasi dan pola pengatasan masalah terhadap kecacatan/masalah. Kesadaran Mempunyai 2 komponen : kewaspadaan dan kesadaran diri. Kewaspadan → memperhatikan respon seseoraang terhadap rangsangan lingkungan, rangsangn verbal, rangsangan nyeri. Kesadaran → Memberi pertanyaan pada pasien tentang siapa namanya, sekarang hari/tahun berapa, dan lain-lain. Skala koma glasgow (gcs/glasow coma scale). PARAMETER NILAI Mata Membuka secara spontan Terhadap suara Terhadap nyeri Tidak berespon 4 3 2 1 Respon Verbal Orientasi baik Bingung Kata-kata tidak jelas Bunyi tidak jelas 5 4 3 1 Respon motoric/gerak Mengikuti perintah Gerakan local Fleksi, menarik Fleksi.abnormal Ekstensi abnormal Tidak ada 6 5 4 3 2 1 MENTASI Merupakan segala aktivitas yang memerlukan penyatuan/integrasi perhatian, memori dan proses berpikir yang tergantung pada kondisi korteks serebri yang di aktivasi oleh sistem aktifasi retikular. Pengujian mentasi meliputi : perhatian/atensi, mengingat, perasaan/afektif, bahasa, berpikir dan persepsi spasial. Perhatian/atensi : mengulang sederetan angka. Mengingat : jangka pendek dan jangka panjang Perasaan/afektif : perasaan pasien, ekspresi wajah dan gerakan tubuh Bahasa : perhatikan isi dan kuantitas bicara secara spontan Berpikir : menjawab beberapa pertanyaan sederhana Persepsi spasial : meniru gambaran kubus, tanda silang, peta ruangan, menunjukkan sisi kanan dan kiri/menggunakan sikat gigi – PERGERAKAN Merupakan fungsi keseluruhan yang mengacu pada koordinasi aktivitas muskulokeletal secara volunter dan otomatis Meliputi : cara melihat, berbicara, makan, bergerak dan berjalan pasien Uji saraf kranial : anjurkan pasien memutar kepala menentang penahanan dari tangan pemeriksa, lakukan palpasi pada otot sterno-kleidomastoid Uji kekuatan otot : anjurkan pasien menaikkan kedua lengan melawan penahanan dari pemeriksa Uji bisep dan trisep (fleksor dan ekstensor) : pasien di suruh menarik dan mendorong lengan melawan penahanan pemeriksa Uji fleksor dan ekstensor pergelangan tangan : suruh pasien memfleksikan dan mengekstensikan pergelangan tangan menentang penahanan Uji kekuatan otot tangan : suruh pasien membuka jari-jari menentang penahanan pemeriksa Uji fleksi dan ekstensi bawah serta kekuatan tulang panggul : suruh pasien mengangkat kaki menentang penahanan dari pemeriksa Uji kekuatan tungkai atas : suruh pasien mefleksikan dan ekstensikan lutut menentang penahan dari pemeriksa Uji kekuatan tungkai bawah : suruh pasien memfleksikan dan ekstensikan pergelangan kaki menentang penahanan dari pemeriksa Koordinasi ekstremitas atas : suruh pasien menyentuh hidungnya dengan jari penunjuk, kemudian menyentuh jari pemeriksa Koordinasi ekstremitas bawah : suruh pasien jalan lurus ke depan setapak demi setapak dengan tumit dan jempol kaki bersinggungan Kestabilan batang tubuh : suruh pasien berdiri lurus dengan mata tertutup (seharusnya dapat berdiri tegak dan tidak jatuh) Refleks : berikan stimulus (input sensori) dan mengamati respon yang ditimbulkan, terjadi pada tulang/otot lunak Muscle stretc refleks : suatu pukulan cepat dengan refleks hammer pada tendon-tendon suatu kelompok otot Tidak adanya reflek menunjukkan adanya gangguan pada penghantar/serabut reflek Refleks menjadi hiperaktif pada keadaan adanya lesi pada neuron motorik ata Skala untuk reflek : 0 : Tidak ada 1 : Ada tapi melemah 2 : Normal 3 : Meningkat tapi tidak patologis 4 : Hiperaktif Reflek Babinski → menggoreskan suatu benda agak tajam pada telapak tangan dari tumit ke atas menuju bawah jempol Reflek normal : adanya fleksi pergelangan kaki Reflek snout → mengetuk bibir atas atau mengusap bibir dengan spatel lidah. Respon abnormal : bibir mengerut atau menonjol Reflek menghisap → menstimulasi bibir Reflek Glabellar → mengetuk – ngetuk dahi tepat di atas hidung. Reflek positif bila mata terus berkedip tidak berhenti – SENSASI Merupakan fenomena subyektif Meliputi : sensasi khusus (penglihatan, pembauan dan pendengaran), sensasi somatis (perasaan) dan sensasi kortikal.