PANITIA UJIAN PROFESI ADVOKAT 2017 (PUPA 2017

PANITIA UJIAN PROFESI ADVOKAT 2017 (PUPA 2017) (kode kota) NOMOR PENDAFTARAN (TTBP) - (diisi oleh petugas pendaftaran): 17 Nomor Pendaftaran FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA UPA 2017 Petunjuk pengisian: Semua kolom data wajib diisi. Isilah dengan huruf cetak. KARTU IDENTITAS NASIONAL KTP Yang didaftarkan dan ditunjukan pada hari ujian - HARUS SAMA Passport 1. NAMA LENGKAP (sesuai KTP/Passport) 2. NOMOR KARTU IDENTITAS (sesuai KTP/Passport) 3. MASA BERAKHIR KARTU IDENTITAS Tanggal 5. JENIS KELAMIN Bulan Tahun Bulan Tahun - 4. TANGGAL LAHIR Tanggal Laki - Laki Perempuan 6. ALAMAT LENGKAP (harus diisi dengan lengkap sesuai KTP/Passport) Kota: Kode Pos: Kota: Kode Pos: 7. ALAMAT SURAT MENYURAT (harus diisi dengan lengkap, data dikosongkan apabila sama dengan no.6) 8. NOMOR TELEPON Ponsel: 9. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN S1 Lainnya: Nama Universitas/Kota: Fakultas: Lulus Tahun: Nomor Sertifikat PKPA 10. PKPA YANG TELAH DIIKUTI Tanggal Sertifikat PKPA Nama Pelaksana PKPA Nama Lembaga/Institusi 11. PEKERJAAN SAAT INI Kota belum pernah 12. UJIAN PROFESI ADVOKAT YANG PERNAH DIIKUTI SEBELUMNYA 1x 2x 3x 4x / lebih, pada tahun (beri tanda X): 2006, Feb-2006 2010 2014, September - 2014 2006, Sep-2006 2011 2015, Maret - 2015 2007 2012 2015, Oktober - 2015 2008 2013 2016 2009 2014, Februari - 2014 DOKUMEN PENDAFTARAN YANG HARUS DILAMPIRKAN: 1. FOTOKOPI KARTU IDENTITAS NASIONAL (KTP/Passport) yang masih berlaku. 2. BUKTI SETORAN ASLI BANK untuk pembayaran UPA 2017 yang disetorkan atas nama: PERHIMPUNAN ADVOKAT INDONESIA, Bank BCA KCU Mangga Dua Raya - Jakarta, No. Rekening: 335-302-4830. Pada lembar pembayaran harus mencantumkan NAMA LENGKAP PENDAFTAR/CALON PESERTA UJIAN dan KOTA TEMPAT MENDAFTAR. 3. PASFOTO BERWARNA ukuran 3 X 4 cm = 4 lembar (nama pendaftar harus dituliskan dibelakang foto). 4. FOTOKOPI IJAZAH (Sarjana, S1) berlatar belakang Pendidikan Tinggi Ilmu HUKUM dari perguruan tinggi yang terdaftar di Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan RI & telah dilegalisir (ASLI atau cap basah) oleh perguruan tinggi yang mengeluarkan/menerbitkan ijazah tersebut. 5. FOTOKOPI SERTIFIKAT PKPA yang dikeluarkan PERADI dan menunjukan aslinya. Dengan mengisi dan menyerahkan formulir pendaftaran beserta lampirannya, sebagai PENDAFTAR/CALON PESERTA UJIAN dengan ini saya menyatakan bahwa: 1. Semua informasi yang diberikan berikut lampirannya tersebut diatas adalah benar dan sah, dan 2. Saya bersedia mematuhi segala syarat dan ketentuan yang telah dan/atau akan ditetapkan oleh PUPA 2017/PERADI Kota , Tanggal . PENDAFTAR/CALON PESERTA UJIAN a/n PUPA 2017/PERADI Nama Jelas Nama Jelas