CARCINOMA PANCREATICO

Cáncer de páncreas Cáncer de páncreas y síntomas locales que dependen de su localización, siendo diferentes en el cáncer de cabeza y el cáncer de cuerpo y cola. En la confirmación diagnóstica la ecografía, la tomografía y la ecoendoscopía son los principales recursos, complementada por la lalparoscopía en particular cuando se plantea la posibilidad de una resección radical. La biopsia está limitada por la posiblidad de generar complicaciones como la fístula pancreática. - Encare diagnóstico y terapéutico Prof. Dr. Juan Bautista Wasmosy Monti Titular de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción Académico de Número, Academia de Medicina del Paraguay Ecografía La ecografía (18) tiene alta sensibilidad (80%) en los tumores grandes de más de 3 cm de diámetro, ya que la mayoría se ubican en la cabeza y cuerpo. Más difícil es observarlos en la cola, salvo que sean muy grandes, de 5 a 7 cm de diámetro. Los tumores aparecen como una masa hipoecogénica focal con borde irregular. En los tumores de cabeza se puede observar la dilatación del conducto de Wirsung, así como la presencia de metástasis hepáticas múltiples de más de 2 cm de diámetro, como imagen hipoecogénica o mixta, lesiones “en ojo de buey”. Puede observase la presencia de ascitis, y con el uso del ecodopler ver la compresión o infiltración de la vena porta sobre todo más que de la arteria mesentérica superior. • El cáncer de páncreas es una entidad en aumento, de pronóstico sombrío, pues la sobrevida con cirugía a 5 años llega apenas al 1%.(5) Ello es debido a sus síntomas tardíos, a la consulta tardía dados los vagos síntomas iniciales, al desconocimiento del médico que retarda el diagnóstico y a la alta tasa de mortalidad con la cirugía.(6) • La presentación clínica es a través de manifestaciones generales como astenia, adelgazamiento, tromboflebitis migratoria y síntomas locales diferentes en el cáncer de cabeza y el cáncer de cuerpo y cola, dando ictericia, dolor y tumor palpable respectivamente. • Es un desafío para los médicos realizar un diagnóstico más temprano. Así ante una dispepsia que se acompaña de anemia o pérdida de peso, diabetes tipo II de aparición tardía en pacientes sin antecedentes familiares, debemos solicitar una ecografía y dosaje en sangre de los marcadores tumorales Ca 19-9. • Esta realidad viene siendo superada últimamente gracias a la mejor educación de la población y de los médicos generales, a una mejor selección de los enfermos para cirugía, a la formación más especializada de los cirujanos en páncreas y a la incorporación de nuevos métodos de diagnóstico como la ultrasonografía endoscópica, que detecta tumores pequeños, de menos de 2 cm de diámetro(10) en donde la resecabilidad es alta, del entorno del 70% y el pronóstico mucho mejor con sobrevida a 5 años de 30 a 40%. Introducción El cáncer de páncreas es una afección frecuente y su incidencia va en aumento. En Paraguay ocupa el 4º lugar después del cáncer de pulmón, próstata y colon en el hombre y el 5º lugar en la mujer, luego del cáncer de útero, mama, pulmón, endometrio y ovario. Los tumores de páncreas se clasifican según su origen en tumores sólidos, los mas frecuentes cuyo origen es en el ductus pancreático en el 95%, y apenas 1% en acinus. Menos del 1% corresponde a tumores quísticos, y raramente se encuentran tumores neuroendócrinos, entre ellos el insulinoma. En la Mayo Clínic de USA, sobre 10.314 autopsias se encontraron solo 44 tumores insulares, es decir, 0.4%. (14) El presente artículo se ocupa exclusivamente de los tumores sólidos de páncreas, los más frecuentes. 44 Desde el punto de vista histológico corresponde la amplia mayoría corresponde al adenocarcinoma. La cabeza del páncreas es la localización más frecuente (75%) seguido del cuerpo (10%) y de la cola (5%).(15) El Dr. Cubilla señala algo muy importante que puede cambiar la conducta quirúrgica de estos tumores; en efecto, en el 20% de los casos el tumor es multicéntrico. Los tumores ductales de cabeza producen una dilatación del Wirsung. dando una pancreatitis crónica a ese nivel. Microscópicamente son adenocarcinomas muco secretantes o no; bien o mal diferenciados. El cistoadenocarcinoma mucinoso es un tumor dentro de los quísticos que afecta a cuerpo y cola y aparece en mujeres de más de 40 años. Se calcifican en sus bordes, posee una evolución lenta y tiene mejor pronóstico con la cirugía. Muchas veces no tienen síntomas y generan consulta por una masa en epigastrio. Tienen una imagen característica en la tomografía helicoidal.(4) Agosto 2010 • en Medicina Tomografía ERCP con la imagen en doble caño por infiltración del conducto biliar y pancreático descrito por Freeny y Bilbao. 1976. Macroscópicamente son mal delimitados y rápidamente invaden el espacio prevertebral lo que hace muchas veces imposible su resección; por compresión e infiltración de los grandes vasos y nervios. La diseminación del cáncer de páncreas se realiza: • por contigüidad: el tumor de cabeza no solo comprime el conducto biliar, sino que lo infiltra, lo mismo que el antro pílorico y el duodeno. El cáncer de cuerpo se extiende sobre el plexo celíaco y los grandes vasos: arteria mesentérica superior, vena porta, así como el mesocolon y el cuerpo gástrico. En los tumores de cola hay compresión e invasión de la vena esplénica, dando hipertensión portal segmentaria con varices fúndicas, • por vía linfática: se disemina a los ganglios de vecindad peri-pancreáticos y al hilio hepático, • por vía hematógena: se extiende al hígado, pulmones pleura, columna vertebral y suprarrenal izquierda. Diagnóstico del cáncer de páncreas El cáncer de páncreas provoca manifestaciones generales como astenia, adelgazamiento, tromboflebitis migratoria, Agosto 2010 • en Medicina La tomografía helicoidal con contraste endovenoso y últimamente la tomografía multi slide es el método ideal para el estudio del páncreas. Detecta tumores de 3 cm de diámetro, mientras que los de menos de 2 cm solo se ven por ecoendoscopía.(18) El tumor aparece como una zona central hipodensa en relación con el resto del parénquima. La tomografía permite ver la dilatación del conducto de Wirsung en los tumores de cabeza, la invasión de órganos vecinos, duodeno y estómago con el contraste administrado por vía oral. También detecta la invasión del retroperitoneo y con el multi slide la invasión a vasos arteriales y venosos. También permite ver la presencia de ganglios de vecindad, eventual ascitis y metástasis hepáticas de 2 cm de diámetro. La tomografía tiene alta sensibilidad, es del 100% para establecer si el tumor es irresecable, pero baja especificidad, ya que existen 1/3 de enfermos que fueron resecados y en ellos se encontró micro metástasis hepáticas de menos de 2 cm de diámetro y nódulos peritoneales o en epiplón mayor. La punción guiada bajo tomografía axial computada (TAC) solo está indicada en los tumores irresecables de cuerpo y cola, nunca en los resecables de cabeza, ya que tiene falso negativo y complicaciones. Punción tumoral La punción percutánea bajo ecografía o TAC fue introducida en Japón por Hariyama.(18) La técnica tiene sus complicaciones: en el 10% da pancreatitis aguda, fistula, hemorragia, dolor y sobre todo siembra peritoneal en el trayecto de la aguja, (21) por eso cuando un tumor es resecable, más allá de su etiología, debe ser resecado. Puede ser un cáncer de páncreas, una pancreatitis crónica 45 WASMOSY J B focal, metástasis de otros órganos en el área pancreática o un linfoma o tumores quísticos o endócrinos como el insulinoma. Si el tumor asienta en cabeza de páncreas y es resecable no es necesario realizar otros estudios fuera de la laparoscopía(19) para decidir su tratamiento quirúrgico radical, que es el único curativo. Para sorpresa del cirujano, el patólogo puede informarle de un tumor insular que tiene mejor pronóstico, o un tumor del ducto papilar mucinoso o una pancreatitis crónica focal. Anteriormente estaba reservada la punción percutánea solo a los tumores irresecables de cuerpo y cola. En ellos, el hallazgo de otro tipo de tumor diferente al adenocarcinoma permitía una mayor agresividad (insulinoma(3)) o evitaba una cirugía cuando evidenciaba un linfoma o una metástasis. Cáncer de páncreas Colangiografía retrógrada (ERCP) Biopsia quirúrgica En los tumores de cabeza de páncreas anteriormente se insistía con obtener una muestra trasduodenal para confirmar el diagnóstico. Sin embargo se ha visto que el mismo podría resultar negativo pues podría ser un pequeño tumor rodeado de pancreatitis crónica, o un proceso fibroso muy frecuente sobre todo en los tumores quísticos. En función de ello, el Dr. Moosa(6) aconseja frente a un tumor de cabeza resecable no realizar punción sino directamente resecar, ya que solo el patólogo podría confirmar el diagnóstico, que para suerte del paciente podría ser una pancreatitis crónica focal. En otras palabras, solo la punción quirúrgica es admitida si va a cambiar la táctica operatoria, pero esto no ocurre en todos los casos. La operación de Wipple, duodenopancreatectomía cefálica, es la indicada. roscópica: doble derivación, gastro-yeyuno-anastomosis y hepático-yeyuno-anastomosis.(29) En conclusión, en los centros donde no se dispone de ecoendoscopía o por su elevado costo esta no puede ser utilizada, la laparoscopía cumple un rol de diagnóstico de inoperabilidad, evitando una cirugía radical y al mismo tiempo aporta una terapéutica paliativa a través de la doble derivación.(19, 27, 28, 29) Tabla 1 Síntomas generales y locales Se observa una tomografía computarizada con un tumor de páncreas en cabeza y cuerpo con biopsia dirigida en caso irresecable. Tabla 2 Sintomatología en el cáncer de páncreas según su localización. Biopsia por ecoendoscopía Es la más aceptada, tiene 95% de especificidad y casi 100% de sensibilidad para cáncer:(10, 11) • permite un diagnóstico de tumores pequeños de menos de 2 cm de diámetro con una resecabilidad de 70% y una sobrevida mejor, del 30%,(10, 12) • permite distinguir entre tumores quísticos y adenocarcinomas y sobre todo detecta tumores insulares de diagnóstico muy difícil, salvo arteriografía,(11) • no solo establece el diagnóstico de cáncer de páncreas, sino también el estadio, es decir, el grado de resecabilidad o no; viendo los ganglios de vecindad y permitiendo la toma de biopsias dirigidas de los mismos,(22) • puede visualizar pequeñas láminas de ascitis y metástasis a distancia, ganglios en el hilio y en el hígado, que son mejor vistos en lóbulo izquierdo que en el derecho por la distancia del transductor del eco-endoscopio, • permite ver el compromiso vascular sobre los grandes vasos, aunque con algunas limitaciones. En este caso la TAC helicoidal multi slide con contraste tiene una mejor precisión, por eso estos dos métodos se complementan para la estadificación de los tumores de páncreas y para afirmar si son o no operables y si son o no resecables, (22, 23, 24) 46 Tratamiento paliativo de la ictericia obstructiva en tumor de cabeza de páncreas, con prótesis plástica y metálica auto expansible. Laparoscopía • su gran ventaja respecto a la punción dirigida es que este método no ocasiona siembra peritoneal de células cancerosas, • finalmente, sirve de tratamiento para el dolor de los tumores irresecables de cuerpo y cola, en donde el dolor conduce a estos enfermos a una depresión y donde los opiáceos tienen muchos efectos colaterales. La neurolisis del ganglio celíaco con ecoendoscopía permite una mejor calidad de vida a estos pacientes.(25, 26) Agosto 2010 • en Medicina Un fiel defensor de este método para señalar el estadio del tumor de páncreas y su grado de resecabilidad o inoperabilidad es el Dr. Warshav,(19) quien en los tumores de cabeza de páncreas encuentra en el 20% metástasis hepáticas menores a 2 cm de diámetro, cuando la tomografía helicoidal o multi slide no las encuentra.(27, 28) La técnica es útil también para diagnosticar nódulos peritoneales y láminas de ascitis al realizar un lavado del abdomen y estudio citológico del mismo, con lo cual muchos pacientes evitan una cirugía mucho más costosa. En el 40% de los tumores de cuerpo y cola encuentra metástasis hepáticas, micro metástasis y nódulos peritoneales.(39) Últimamente la laparoscopía no solo se aplica para encontrar metástasis que pasaron desapercibidas por otros métodos como la TAC helicoidal y/o multi slide, sino que sirve al mismo tiempo como terapéutica, realizando en los casos inoperables una cirugía paliativa por vía lapaAgosto 2010 • en Medicina La colangiografía retrógrada endoscópica tiene una alta sensibilidad para el cáncer de páncreas en el entorno del 96%, pero su especificidad es menor, ya que algunos casos de pancreatitis crónica son difíciles de diferenciar. Kasugai(15) ha elaborado su clasificación en base a los diferentes aspectos que adopta el Wirsung por la presencia del tumor que se origina justamente en el ducto pancreático o en sus ramas: estenosis y dilatación, obstrucción abrupta, obstrucción y necrosis, oclusión gradual o desviación gradual o desviación de su rama colateral. La ERCP permite así mismo diferenciar un tumor de ampolla de Vater de uno de cabeza de páncreas y cuando este infiltra el duodeno permite la toma de biopsias a ese nivel.(15) La citología del Wirsung post-estimulación con secretina apenas hace el diagnóstico en el 20%, por lo que este método ha sido abandonado. Hoy tiene su indicación en los tumores de cabeza de páncreas en donde la ecografía y TAC no fueron categóricas y presenta una clínica sospechosa de cáncer de páncreas. Durante mucho tiempo se pensó que esta técnica podría detectar lesiones pequeñas, pero se ha visto que los tumores detectados por la ERCP ya son de 4 o más cm de diámetro. Podemos decir por lo tanto, que en materia de diagnóstico la TAC y la ERCP se complementan y que juntas alcanzan una seguridad diagnóstica del 100%. También es justo señalar que una ERCP normal descarta una lesión pancreática.(30) Ultrosonografía endoscópica o ecoendoscopía Es el método actual que mejor estudia el páncreas y la estadificación del tumor.(10, 11, 12, 39, 40) Se realiza mediante la asociación de una sonda de ultrasonidos en un endoscopio colocado en la primera y segunda porción duodenal, lo que permite un estudio detallado de la cabeza y su relación con el hígado, la vena porta, y colocado en el cuerpo y fundus gástrico permite un estudio del cuerpo y cola y su relación con arteria y vena esplénica, el tronco celíaco y la vena renal izquierda. En el diagnóstico del cáncer de páncreas la ecoendoscopía es el mejor método y su sensibilidad alcanza del 90 a 100%. Yasuda(40) compara este método diciendo que es superior a la ERCP (86%) a la arteriografía del tronco celíaco y mesentérica superior (89%), muy superior a la ecografía (75%) y a la tomografía (80%). Donde la técnica rebasa a todos los otros métodos diagnósticos es en las lesiones pequeñas, a tal punto que hoy se considera como el método de elección para tumores de páncreas de menos de 2 cm de diámetro,(10, 11) en las que se logra una mejor sobrevida de 5 años, con un porcentaje de 47 WASMOSY J B 30 a 50%, con un porcentaje de resecabilidad que alcanza un 70 a 80%.(42, 16) Estamos lejos del diagnóstico precoz(6) referido por autores japoneses como Tsuchiya, que define al mismo como un cáncer cuyo tamaño es menos de 2 cm de diámetro, localizado en la cápsula o logia pancreática sin compromiso de ganglios linfáticos; estamos lejos de realizar el despistaje aún sin síntomas, que es costoso y requiere un gran volumen de pacientes, casi un millar para detectar un caso. Comparando la punción guiada bajo ecoendoscopía (22) con la punción percutánea bajo eco o TAC, su sensibilidad u especificidad son menores: 57 a 50% respectivamente.(21) Donde tiene actualmente la ecoendoscopía un papel fundamental es en establecer el estadio del cáncer pancreático y afirmar si el mismo es resecable o no. (23, 24, 32) La técnica permite ver la compresión o invasión de órganos de vecindad como estómago, duodeno o coledoco, micro-metástasis hepáticas menores de 2 cm. Su limitación es que observa el lóbulo izquierdo y en menor grado el derecho por la distancia del transductor respecto Cáncer de páncreas Observación a nivel de la papila de una prótesis plástica observando el buen drenaje biliar. al órgano estudiado. Permite ver la invasión de vasos, pero la TAC helicoidal multi slide o angioresonancia permiten un mejor diagnóstico de invasión vascular.(8) Permite observar la presencia de adenopatías de vecindad y la toma de biopsia de los mismos con aguja guiada a tal punto que hoy es el método más eficaz para un coTabla 3 Algoritmo diagnóstico y terapéutico del cáncer de cabeza de páncreas. ERCP que muestra la imagen en doble caño por cáncer de cabeza de páncreas y al lado la colocación de una prótesis plástica en un paciente anciano con poca esperanza de vida por metástasis. rrecto estadio del cáncer y ver o no su resecabilidad con la cirugía.(22, 42) En cuanto al diagnóstico de tumores quísticos es mejor la TAC helicoidal y la ERCP según el tipo de tumor quístico. (4) Pero es muy útil y superior a cualquier método para el diagnóstico de los tumores endócrinos sobre todo el insulinoma y gastrónoma, aún los más pequeños.(14, 2) Últimamente la ecoendoscopía no solo es diagnóstica completada con la biopsia dirigida con aguja, sino que a más de establecer el estadio del cáncer de páncreas permite una terapéutica del dolor en los tumores irresecables de cuerpo y cola por compresión del plexo solar con inyección guiada de etanol y novocaína en el plexo celíaco (neurolisis).(25, 26) Debemos señalar una ventaja muy importante de la punción guiada por ecoendoscopía y es que las complicaciones son menores: hematoma sin transfusión y sobretodo no se ha visto la siembra de células neoplásicas en el trayecto de la aguja por la vecindad del traductor con la lesión,(23, 24) en esto aventaja enormemente a la punción percutánea bajo TAC o ecografía, en donde sus complicaciones son también mayores: hemorragia, pancreatitis aguda, dolor y siembra de células neoplásicas.(18) Estadificación pre-operatoria del cáncer de páncreas La estadificación tiene como propósito que cada paciente reciba un tratamiento más efectivo y con riesgo mínimo. El objetivo es diferenciar el grupo de pacientes con lesiones pabsibles de ser resecadas de aquellos con patología avanzada donde se pueden ofrecer tratamientos paliativos, menos agresivos y tal vez menos invasivos como una prótesis por vía endoscópica.(31) Sólo los tumores T1-T2 N0 M0 son resecables. La constatación de un tamaño mayor a 2=3 cm, el compromiso del colédoco, duodeno, tejido extrapancreático o ganglios 48 Agosto 2010 • en Medicina Agosto 2010 • en Medicina regionales, así como la presencia de metástasis contraindican la resección radical. La estadificación es realizada mediante el aporte de la TAC multi slide o helicoidal y de la laparoscopía pre operatoria según Warshav,(27) para ver micro metástasis hepática de menos de 2 cm, no vistas por la TAC, así como nódulos peritoneales y discretas láminas de ascitis. En los ambientes en que se cuenta con ultrasonografía endoscopía, este es actualmente el mejor método para ver el estadio de los tumores de páncreas y obtener la biopsia del tumor y de los ganglios sin complicaciones. Tratamiento del cáncer de páncreas Tumores de cabeza resecables Luego de la ecoendoscopía con biopsia del tumor y de los ganglios peri-pancreáticos se debe realizar una cirugía de resección, la duodenopancereatectomía cefálica, operación de Wipple. De acuerdo a Moosa, Pitt y Cameron, pero últimamente Kawa de Japón, en tumores de 2 cm de diámetro, aconseja una Wipple ampliada y ese es el criterio actual. Cuando más pequeño es el tumor mayor debe ser la resección para ofrecer una curación al paciente.(6, 46) Estadificación intra-operatoria En el primer tiempo operatorio el cirujano debe explorar y excluir metástasis hepáticas o peritoneales y explorar la invasión de estructuras vecinas como el mesocolon transverso y los vasos porta y la mesentérica superior. La biopsia transduodenal no se justifica actualmente. Solo se realiza la biopsia por congelación de los ganglios peri-pancreáticos o del hilio hepático.(6) En los casos irresecables, la confirmación histológica intraoperatoria es fundamental para descartar otras patologías o tipos tumorales como insulinoma o linfoma 49 WASMOSY J B Cáncer de páncreas Tabla 4 Diagnóstico y tratamiento del cáncer de cuerpo y cola Operación de Wipple con conservación del píloro Esta intervención, difundida por Rossi(45) para la pancreatitis crónica, es válida para el cáncer. El Dr. Moosa(6) cree que hay que asegurarse que la resección del tumor de cabeza tenga un margen libre, así el paciente evoluciona mejor y tendrá mejor sobrevida con la cirugía. Tratamiento paliativo Tumor de cola de páncreas con pancretectomía corporocaudal por cistoadenocarcinoma de páncreas. Gentileza del Dr. Moosa. En el post-operatorio la estadificación es fundamental para evaluar el pronóstico por un patólogo con experiencia. Se debe evaluar el margen de resección, la invasión extracapsular, la invasión linfática perineural, la invasión de los ganglios así como el grado de diferenciación histológica, ya que los tumores indiferenciados o anaplásicos tienen peor pronóstico. Finalmente, esta estadificación post-operatoria permitirá un pronóstico diferente para cada paciente y definir la necesidad o no de una quimio o radioterapia adyuvante en el post operatorio. Pieza operatoria de una operación de Wipple por un tumor de cabeza de páncreas, gentileza del Dr. Moosa. y ofrecer un tratamiento paliativo de doble derivación bilio-digestiva y gastro-entero-anastomosis. En los casos en que la irresecabilidad haya sido comprobada en el pre operatorio por los métodos arriba señalados, en los tumores de cabeza sin infiltración gástrica o duodenal, una prótesis presenta mejores ventajas a la cirugía paliativa en su costo, hospitalización, costobeneficio y calidad de vida. Para juzgar el tipo de prótesis se deben considerar factores como la edad del paciente, enfermedad concomitante o esperanza de vida, si es de más de 6 meses son preferibles las metálicas auto expansibles y si es de mayor edad y con menos esperanza de vida (metástasis) de 6 meses es preferible las prótesis de plástico, según Huibregtse(31) y Cotton,(37) Carl Locke.(40) En los casos de infiltración gástrica o de duodeno se prefiere la paliación quirúrgica por vía laparascópica o abierta, mejor colédoco-yeyuno-anastomosis o hepáticoyeyuno que la colecisto-yeyuno por el crecimiento tumoral que comprimirá más tarde la derivación. Una alternativa últimamente en los tumores irresecables de cabeza es la colocación de una prótesis metálica auto expansible y una segunda prótesis a nivel duodenal, según Locke y Artifon. 50 Cáncer de cuerpo y cola Apenas un 2% de estos tumores son resecables para Sahel.(5) En ellos se debe hacer una estadificación preoperatoria con TAC helicoidal, laparoscopía y en lo posible ecoendoscopía. En los casos resecables, que son los menos, se realiza una resección pancreática corporo-caudal con conservación del bazo en las personas jóvenes de menos de 40 años por su inmunidad y en las personas de mayor edad se realiza esplenectomía, según Moosa.(6) En los tumores irresecables de cuerpo y cola, la cirugía es solo paliativa, procurando una mejor calidad de vida, combatiendo el dolor, mejorando el estado nutricional con una gastro-yeyuno-anastomosis. Es fundamental la toma de biopsias en el acto operatorio para descartar otro tipo de tumor que puede tener diferente pronóstico como los quísticos. En el acto operatorio se realiza la alcoholización del plexo celíaco para combatir el dolor, completando eventualmente con la colocación de una catéter peridural e inyectando en el post operatorio alcohol absoluto, corticoides y morfina en bolo para combatir el dolor y evitar los efectos adversos de la morfina por vía sistémica. La biopsia percutánea en los tumores irresecables de cuerpo y cola, comprobados por TAC y laparoscopía, puede evitar una cirugía, cuando nos informa que se trata de un linfoma. Agosto 2010 • en Medicina Pancreotomía total vs. Wipple En un estudio comparativo del Dr. Moosa(6) en la Clínica Mayo se encuentra una ligera ventaja con la pancreotomía total vs. la operación de Wipple, relacionado a que aquella no deja fístula pancreática. Sin embargo, se insiste que quien opera cáncer de páncreas debe hacer una perfecta anastomosis del cuerpo y cola al yeyuno con el Wirsung dilatado y tener experiencia.(32) El autor insiste sin embargo que en los pacientes jóvenes de 40 años, diabéticos, con buena expectativa de vida y tumor de páncreas resecable de pequeño tamaño, de 2 hasta 3 cm, él prefiere la pancreotomía total a la operación de Wipple con mejor sobrevida a 5 años. También indica la pancreotomía total en tumores multicéntricos (20%). Agosto 2010 • en Medicina Moosa(22) demostró que realizar un drenaje de bilis previo a cirugía curativa no mejora el pronóstico ni la sobrevida de los pacientes, por lo tanto, colocar un stent en la vía biliar solo se justifica como tratamiento paliativo de la ictericia y del prurito que tanto aqueja al paciente. Esta técnica logra una mejor calidad de vida, a menor costo que una cirugía de derivación biliodigestiva, con menos hospitalización y menos complicaciones y carece de mortalidad como lo señala Peter Cotton.(30, 31, 32, 34) Para realizar este drenaje de la bilis, se utiliza una prótesis o stent plástico o auto expansibles metálicos de mayor diámetro. Elegir entre uno y otro depende de varios factores: de la disponibilidad de los mismos, de la experiencia de los que la emplean, del costo-beneficio, de la calidad de vida y sobre todo de la esperanza de vida posterior y de la edad del paciente. Si el paciente es mayor de 70 años o presenta metástasis a distancia, o mal estado general o presenta taras orgánicas como diabetes, insuficiencias renal, etc., es aconsejable en ellos una prótesis de plástico.(35, 36) Su inconveniente es que pueden deslizarse, producir pancreatitis aguda y por su pequeño calibre, 10 o 12 French, se obstruyen dando colangitis a los 4 meses debiendo ser reemplazadas. Varios autores procuraron evitar estos elementos usando antibióticos profilácticos como ciprofloxacina, o ácido urso-dexosicólico, pero sin resultados. El enfermo tiene que cambiar su prótesis cada 3 meses, significando más gastos, si aun vive.(35, 36) La prótesis metálica expansible se utiliza en los pacientes con mejor esperanza de vida, más de 6 meses, mejor estado general y con 50 a 60 años de edad. Su costo elevado en relación con la prótesis de plástico limita a veces su uso, pero a la larga el paciente sale beneficiado pues logra una mejor calidad de vida.(30, 31) La obstrucción de la prótesis metálica se produce tardíamente por crecimiento del tumor en la malla metálica, pero este inconveniente puede ser obviado, dilatando y dejando una prótesis de plástico en su interior, según Huibregtse(30) y Carl Locke.(33) En otras palabras el gran beneficio de la ERCP en el cáncer de páncreas más que en su diagnóstico está como medida terapéutica paliativa.(37, 38) Algunos autores como Paulo Sakai(15) en Brasil la están realizando en el preoperatorio cuando el paciente tiene una cifra de bilirrubina de 8 mg y sufre de insuficiencia renal. El uso de prótesis está indicado en la ictericia obstructiva siempre y cuando no haya invasión del duodeno, sobre todo en la segunda porción donde hace muchas veces di51 WASMOSY J B fícil su canulación por la invasión del tumor que obstruye toda la anatomía de la papila mayor. Cuando hay invasión del tumor de cabeza de páncreas al estómago o duodeno, muchos autores aconsejan una derivación quirúrgica biliodigestiva y gastroyuyenal.(6, 7) En pacientes con poca desnutrición, en algunos centros la derivación se realiza por vía laparoscópica y no abierta. Actualmente el Dr. Locke(40) y Everson Astifon(41) realizan una doble prótesis, una a nivel del árbol biliar primero y otra en el duodeno. Cuando existe una invasión gástrica y el paciente presenta un mal estado general, desnutrición marcada para soportar una cirugía paliativa y poca esperanza de vida, esta técnica es una alternativa a la cirugía, dándole una mejor calidad de vida en los pocos meses que le restan y con poca morbimortalidad. Tratamiento adyuvante y neoadyuvante en el cáncer de páncreas La cirugía sigue siendo el tratamiento curativo para el cáncer de páncreas, pero ante los resultados de sobrevida poco alentadores de 1% a 5 años, y de 30% a 5 años, actualmente en los centros de referencia como el John Hopkins, sigue siendo un desafío importante cambiar estos resultados. Para ello se ha optado por una alternativa de tratamiento multidisciplinario que contempla radioterapia y quimioterapia. Cáncer de páncreas Se espera que con los tratamientos de quimioterapia adyuvante y neoadyuvante se logre por lo menos un 40% de respuesta, lo que no sucede en el cáncer de páncreas en que no se alcanza al 20% con combinaciones de drogas. Se han utilizado diversos protocolos con 5-fluoracilo, mitomicina, cisplatino, adriamicina y últimamente gemcitabina. No hay estudios disponibles que demuestren mejoría de la sobrevida en los operados con cáncer de páncreas. La radioterapia está indicada en el tratamiento local de los tumores irresecables principalmente de cuerpo y cola, para controlar sobre todo el dolor por la compresión del plexo solar. Se ha obtenido control del dolor en el 40% a 80% de los casos con la radioterapia. Como adyuvante no mejora la sobrevida obtenida con la cirugía, según Stoken. (46) Una modalidad es la radioterapia intersticial con depósito de material radioactivo en el lecho quirúrgico o en el tumor en el acto operatorio utilizando Yodo – 125. Como ambos tratamientos, radioterapia y quimioterapia potencializan sus efectos, se han realizado protocolos pre operatorios, intra-operatorios y post-operatorios, pero sus resultados carecen de grupo control y el número de pacientes son muy pequeños como para sacar conclusiones válidas. En conclusión, podemos decir que la quimioterapia y radioterapia se complementan pero no mejoran la sobrevida en el cáncer de páncreas. Su indicación está en los tumores irresecables de cuerpo y cola y su éxito más que en disminuir el tumor está sobre el control del dolor por compresión del plexo solar o en los casos donde la resección ha sido incompleta en las ubicadas en cabeza, y el patólogo informa que los márgenes de resección no están libres de tumor.(47) Actualmente se está implementando en los tumores grandes de más de 4 cm de diámetro o en aquellos con compromiso vascular, el tratamiento neo-adyuvante en el pre-operatorio con el objeto de reducir la masa y hacerlos operables utilizando 5-fu solo, o asociado a gemcitabina, con respuestas de resección del 60%, pero con éxito solo entre el 20 a 40%, muy bajos aún para ser eficaces (48). En los tumores localmente irresecables, tanto de cabeza y sobre todo de cuerpo y cola, la combinación de radioterapia y quimioterapia, asociando gemcitabina con cisplatino, tiene su indicación, pero los resultados son pobres, menos del 20% de respuesta y no mejora la sobrevida, que es en términos de alrededor de 14 meses. Pronóstico El mal pronóstico del cáncer de páncreas se debe a múltiple factores: • Síntomas tardíos de la enfermedad. • Consulta tardía de los pacientes. • Falta de educación de los médicos generales en el diagnóstico temprano ante los más mínimos síntomas, lo que retarda el diagnóstico. Bibliografía Bibliografía 1. Iñiquez, JA Barrios Peinado C, Garrido Botella A, Muñoz Rosas C. Cáncer de páncreas. Medicine 4 edc n8 idesa internacional ed y pub./Madrid./ Abril 1984. /342- 352 2. Yeo CJ y Colab./Surgical experience with pancreatic islet cell tumors./Arch Surg 1993./128: 1143-1148 3. Fernández del Castillo C, Warshav A. 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El pronóstico es dependiente • del tamaño del tumor, siendo bueno en los de menos de 2 cm de diámetro, con empeoramiento del pronóstico a medida que aumenta el tamaño, siendo la sobrevida menor, • del grado de resecabilidad o no por laparoscopía o por ecoendoscopía, • del margen de resección libre o comprometida, • del compromiso de los ganglios de vecindad, • de si el tumor invadió el espacio retroperitoneal por detrás del páncreas, • del grado de diferenciación celular, siendo malo en los anaplásicos o indiferenciados, • de la existencia de metástasis a distancia. En resumen, el pronóstico depende de un mejor diagnóstico, de un mejor estadio, de mejores centros de referencia, tanto para diagnóstico de imágenes como para la cirugía en manos experimentadas, en un servicio multicéntrico o multidisciplinario que contemple quimio y radioterapia adyuvante o neo adyuvante en el pre-operatorio, de un excelente patólogo para el informe de la citología por punción de la pieza, el margen de resección y su grado de diferenciación histológica. 20. Warshav, A. / Pre operative assessment of pancreatic cancer. Post graduade course diseases of the liver biliary tract and pancreas / ACS Clinical Congress / San Francisco / Oxtober 6 - 11, 1996 21. Fernández del Castillo, C., Ratner, D. W., Warshav, A. / Further experience with laparoscopy and peritoneal cytology in stagiging for pancreatic cancer / Br. J. Surg. 1995 / 821: 1127 - 1132 22. 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