[Rehabilitation to people with mental disorders.]

936 VIDENSK AB Ugeskr Læger 176/10 17. Kræftramtes behov og oplevelser gennem behandling og i efterforløbet. Kræftens Bekæmpelses Barometerundersøgelse, 2013. København: Kræftens Bekæmpelse, 2013. 18. Holm LV, Hansen DG, Johansen C et al. Participation in cancer rehabilitation and unmet needs: a population-based cohort study. Support Care Cancer 2012;20:2913-24. 19. Holm LV, Hansen DG, Larsen PV et al. Social inequality in cancer rehabilitation: a population-based cohort study. Acta Oncol 2013;52:410-22. 20. Harrison JD, Young JM, Price MA et al. What are the unmet supportive care needs of people with cancer? A systematic review. Support Care Cancer 2009;17:1117-28. 21. Velikova G, Booth L, Smith AB et al. Measuring quality of life in routine oncology practice improves communication and patient well-being: a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2004;22:714-24. 22. Velikova G, Keding A, Harley C et al. Patients report improvements in continuity of care when quality of life assessments are used routinely in oncology practice: secondary outcomes of a randomised controlled trial. Eur J Cancer 2010;46:2381-8. 23. Ruland CM, Holte HH, Røislien J et al. Effects of a computer-supported interactive tailored patient assessment tool on patient care, symptom distress, and patients’ need for symptom management support: a randomized clinical trial. J Am Med Inform Assoc 2010;17:403-10. 24. Richardson A, Medina J, Brown V et al. Patients’ needs assessment in cancer care: a review of assessment tools. Support Care Cancer 2007;15:1125-44. 12. maj 2014 25. Notat vedrørende muligheden for at pege på et fælles redskab til den overordnede behovsvurdering i forbindelse med rehabilitering og palliation af kræftpatienter. København: Sundhedsstyrelsen, 2012. 26. Greenhalgh J. The applications of PROs in clinical practice: what are they, do they work, and why? Qual Life Res 2009;18:115-23. 27. Puetz TW, Herring MP. Differential effects of exercise on cancer-related fatigue during and following treatment: a meta-analysis. Am J Prev Med 2012;43:e1e24. 28. Midtgaard J, Christensen JF, Tolver A et al. Efficacy of multimodal exercise-based rehabilitation on physical activity, cardiorespiratory fitness, and patient-reported outcomes in cancer survivors: a randomized, controlled trial. Annals Oncol 2013;24:2267-73. 29. Mishra SI, Scherer RW, Snyder C et al. Exercise interventions on health-related quality of life for people with cancer during active treatment. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD008465. 30. Adamsen L, Quist M, Andersen C et al. Effect of a multimodal high intensity exercise intervention in cancer patients undergoing chemotherapy: randomized controlled trial. BMJ 2009;339:b3410. 31. Stene GB, Helbostad JL, Balstad TR et al. Effects of physical exercise on muscle mass and strength in cancer patients during treatment – a systematic review. Crit Rev Oncol Hematol 2013;88:573-93. 32. Midtgaard J, Rørth M, Stelter R et al. The group matters: an explorative study of group cohesion and quality of life in cancer patients participating in physical exercise intervention during treatment. Eur J Cancer Care 2006;15:25-33. Rehabiliteringstilbud til patienter med psykiske sygdomme – en recovery-orienteret tilgang Lene Eplov1, Kirsten Schultz Petersen2, Ejgil Jespersen3 & Kaj Sparle Christensen4 STATUSARTIKEL 1) Forskningsenheden, Psykiatrisk Center, København 2) MarselisborgCentret, Forskning og Udvikling, CFK, Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland 3) Center for Handicap og Bevægelsesfremme, Institut for Idræt og Biomekanik, Syddansk Universitet 4) Forskningsenheden for Almen Praksis, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet Ugeskr Læger 2014;176:V01140082 Regeringens udvalg om psykiatri har netop barslet med rapporten »En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser«, og i denne rapport fastslås det, at recovery-orienteret rehabilitering er en vigtig ramme og retning i psykiatrien, hvilket denne artikels forfattere er enige i. Men hvad vil det sige at tilbyde recovery-orienteret rehabilitering, og hvad er status på området? Denne artikel har til formål at belyse dette. REHABILITERING I PSYKIATRIEN Det er vanskeligt at komme med et præcist tal for, hvor mange danskere der har en psykisk lidelse, men 10-20% af den danske befolkning skønnes på et givet tidspunkt at have en psykisk lidelse af varierende sværhedsgrad, godt 2% af befolkningen oplever at have haft en langvarig psykisk lidelse, og af denne gruppe opfatter ca. 30% sygdommen som værende meget hæmmende [1], men der findes ikke tal på, hvor mange mennesker med psykiske lidelser, der har behov for en rehabiliterende indsats. Målgruppen for denne indsats er mennesker, der har et handikap som følge af den psykiske sygdom, men målgruppen er sværere at definere yderligere, idet man ikke ud fra den kategorisering, vi bruger i dag i form af psykiatri- ske diagnoser, kan udsige noget om behovet for en rehabiliterende indsats. Der er dog fire diagnostiske grupper, der oftest forbindes med funktionsnedsættelser, nemlig skizofreni, affektive sindslidelser, angsttilstande og forstyrrelser pga. emotionel ustabil personlighedsstruktur af borderlinetype, men f.eks. tyder mere og mere litteratur på, at der blandt mennesker med spiseforstyrrelser også er personer, der vil kunne profitere af en rehabiliterende indsats [2]. Psykiatrisk og psykosocial rehabilitering har udviklet sig parallelt med udviklingen inden for somatikken og har tilsvarende sine rødder i forskellige historiske epoker, men der er i dag konsensus om, at hvidbogens definition, alternativt Sundhedsstyrelsens definition på rehabilitering [3], er lige så brugbar i psykiatrien som i somatikken [2]. Det følgende er dog vigtigt at fremhæve som et særkende ved udviklingen af psykiatrisk og psykosocial rehabilitering. I 1947 mødtes en mindre gruppe af personer på trappen til et offentligt bibliotek i New York og dannede en klub med navnet »We Are Not Alone Anymore«. Fælles for dem var, at de alle havde været indlagt på et psykiatrisk hospital. Dette var forløberen for det, der herhjemme kendes som Fountain House, men i USA fik VIDENSK AB 12. maj 2014 BEHOV FOR ÆNDRINGER Der er på internationalt plan enighed om, at hvis målet er, at rehabilitering bygger på recovery-orienterede værdigrundlag, kan de nødvendige ændringer ikke blot tænkes som et tillæg eller som noget, der gøres ud over det, der allerede gøres eller som småændringer i indsatsernes periferi. I USA fastslog New Freedom Commission on Mental Health således allerede i 2003, at det drejede sig om et ambitiøst program for at forandre/transformere hele behandlings- og støtteindsatsen med recovery som styrende målsætning [6]. I Danmark har kommunerne og regi- 937 FIGUR 1 Ansvar for indsatsen over for mennesker med psykiske vanskeligheder eller lidelser. Kilde: [1]. Regional indsats klubben langt større betydning for udviklingen af rehabiliteringstilbud til mennesker med psykiske lidelser og er et godt eksempel på, hvor stor betydning brugere har haft og har for udviklingen af det, der i dag kaldes psykiatrisk og psykosocial rehabilitering [2]. Ligeledes har der været et behov for et opgør med kronikertankegangen, dvs. tanken om, at f.eks. skizofreni er en kronisk degenerativ sygdom. Begrebet recovery har derfor haft en stor betydning, hvorfor det ikke er muligt at tale om rehabilitering ved psykisk sygdom uden at inddrage recovery. Hvor rehabilitering refererer til indsatser, der stilles til rådighed for mennesker med psykiske sygdomme, så de kan opnå et selvstændigt og meningsfuldt liv, refererer recovery til det enkelte menneskes egen gennemlevede proces og kan defineres således: »Recovery kan beskrives som en dybt personlig, unik proces, som forandrer personens holdninger, værdier, følelser, mål og/eller roller. Det er en måde at leve et tilfredsstillende, håbefuldt og bidragende liv selv med de begrænsninger, som er forårsaget af sygdommen. Recovery indebærer udviklingen af ny mening og formål i ens liv, mens man vokser udover den psykiske sygdoms katastrofale følger« [4]. Med udgangspunkt i dette er målet inden for de psykiatriske og sociale indsatser derfor udviklingen af en recovery-orienteret rehabilitering. Recovery-orienteret rehabilitering medfører, at rehabiliteringen til hver en tid bygger på velovervejet, kritisk, systematisk og eksplicit brug af den aktuelt bedste viden om, hvilke indsatser, metoder og værktøjer der har den største effekt for borgeren, men at det samtidig er koblet til det recovery-orienterede værdigrundlag. Det handler således ikke kun om, hvilke metoder eller værktøjer der bruges i samarbejdet med borgeren, men også om, hvordan disse vælges og bruges. I den recovery-orienterede rehabilitering tager man udgangspunkt i fire værdier: selvbestemmelse, personorientering, personinvolvering samt håb, og medarbejderne møder, samarbejder og bringer metoderne i spil sammen med borgeren [5]. Praksissektor Praktiserende læge Praktiserende psykolog Praktiserende speciallæge Sygehuspsykiatri Psykiatrisk skadestue Psykiatriske sengeafdelinger Åbne/lukkede afdelinger Ambulant psykiatri Udgående team FORLØB – den rette kombination af tilbud med udgangspunkt i den enkelts liv Kommunal indsats Ugeskr Læger 176/10 Forebyggende tiltag/ tidlig opsporing mv. Psykologhjælp på uddannelsesinstitutioner mv. Familierådgivning Pædagogisk psykologisk rådgivning (PPR) Misbrugsbehandling Beskæftigelsesindsats Jobcenter Arbejdsmarkedrettede tiltag Social indsats Botilbud og bostøtte Aktivitets- og samværstilbud/netværksaktiviteter Akuttilbud, f.eks. akuttelefon Støtte- og kontaktperson Dag- og døgntilbud onerne i vekslende grad arbejdet med at sætte recovery på dagsordenen, men der er behov for et langt mere indgribende arbejde jf. ovenstående. Når målet er en recovery-orienteret rehabilitering, er der behov for at ændre kulturen, praksis og de lovgivningsmæssige rammer, at indføre nye indsatser og metoder samt at udvikle ledernes og medarbejdernes kompetencer i et samspil med borgerne [2]. Som det fremgår af Figur 1 er det endvidere vig- FAKTABOKS Der har indtil nu været for lidt fokus på den rehabiliterende indsats i dansk psykiatri. For at forbedre indsatsen for mennesker med psykiske lidelser er der behov for at udvikle en recovery-orienteret rehabiliteringsindsats. Dette kræver nogle indgribende ændringer, idet der er behov for at: ændre kulturen, praksis og de lovgivningsmæssige rammer indføre nye indsatser og metoder udvikle ledernes og medarbejdernes kompetencer i et samspil med borgerne sikre en sammenhængende indsats ved udvikling af samarbejdsmodeller bekæmpe stigmatisering og social isolation. For at opnå dette er der behov for, at der udarbejdes en national handlingsplan, hvor man fastlægger, hvordan man såvel samfundsmæssigt som direkte i behandling og støtte omstiller til en recovery-orienteret indsats, såvel regionalt som kommunalt, i praksissektoren og på alle andre relevante områder. 938 VIDENSK AB Ugeskr Læger 176/10 tigt, hvis man skal lykkes med en rehabiliterende indsats, at der på organisatorisk niveau finder et samarbejde sted både mellem sektorer, dvs. mellem kommune, praksissektor og regional psykiatri, og internt i sektorerne, dvs. internt i regionen mellem psykiatriske sengeafsnit og ambulant psykiatri, herunder lokalpsykiatri, mellem psykiatri og somatik samt internt i kommunen mellem forvaltninger, f.eks. den sociale indsats, jobcentrene, børne- og ungeområdet, misbrugsområdet mv. Hertil kommer borgerens personlige netværk og aktører i civilsamfundet, såsom frivillige organisationer, patient- og pårørendeforeninger og den private sektor [1]. Endelig er det vigtigt, at der lægges vægt på at modvirke den stigmatisering, der i dag sker, over for mennesker med psykiske sygdomme, og at der arbejdes på at sikre en øget inklusion af mennesker med psykiske sygdomme. Social isolation og ensomhed er lige så stor en risikofaktor for tidlig død som f.eks. tobaksrygning [7]. Samlet set kan det konkluderes, at der i den danske indsats er behov for at udvikle en recovery-orienteret rehabilitering til mennesker med psykiske sygdomme, og at det kræver nogle indgribende ændringer. TABEL 1 Anbefalinger fra regeringens udvalg om psykiatri, hvor ordene rehabilitering og/eller recovery indgår i (kursivering af ikkeengelsk terminologi ved forf., sidetallene refererer til [1]). Der udarbejdes faglige anbefalinger på det sociale område for behandling og rehabilitering af personer med psykiske lidelser og samtidigt misbrug (s. 23) Regioner og kommuner opfordres til at arbejde med en strategi for rehabiliteringsindsatser for mennesker med ikkepsykotiske lidelser som f.eks. angst og depression med henblik på bl.a. at nedbringe sygefraværet, fastholdelse og tilbagevenden til arbejdet. Løbende fokus på medarbejdernes viden i jobcentre i forhold til hjælp og støtte til arbejdsfastholdelse af personer med psykiske lidelser (s. 25) Den regionale psykiatri opfordres til at prioritere differentierede behandlingsmuligheder og en flerstrenget behandling, hvor der anvendes eksisterende evidensbaserede psykoterapeutiske tilbud og psykosociale tilbud, der tager udgangspunkt i en recovery-orienteret tilgang (s. 25) National platform for recovery og brugerinddragelse med henblik på indhentning og formidling af viden om recovery, udvikling af metoder, formidling af best practice, kompetenceudvikling mv. (s. 26) Udvikling af evidensbaserede metoder med et rehabiliterende sigte i den sociale indsats på botilbud og bostøtte (s. 26) Der fastsættes nationale rehabiliteringsmål/målsætninger for den socialfaglige indsats for mennesker med en psykisk lidelse (s. 26) En bredt sammensat ekspertgruppe udarbejder en national strategi for forskning på psykiatriområdet i regioner og kommuner, og kan fungere som et rådgivende forum i forhold til fremtidig prioritering af forskning på området i forhold til recovery, pædagogiske metoder, sygdomsårsager, sygdomsmekanismer og behandlingsmetoder samt i forhold til effekt af tilrettelæggelse af forskellige psykiatriske indsatser mv. (s. 27) Borgeren inddrages aktivt i tilrettelæggelse af behandlings- og rehabiliteringsforløb, hvor der sættes særlig fokus på borgerens ressourcer (s. 29) Afprøvning og udbredelse af digitale løsninger til at forbedre indsatsen for mennesker med psykiske lidelser med særligt fokus på at understøtte patient-empowerment og recovery (s. 30) 12. maj 2014 Spørgsmålet er så, om dette behov er tilgodeset i den netop udkomne rapport fra regeringens udvalg om psykiatri. I rapporten redegøres der for, at recovery-orienteret rehabilitering er en vigtig ramme og retning i psykiatrien, hvilket vi er enige i. I rapporten beskrives, at en af de væsentlige udfordringer i psykiatrien er, at der er en utilstrækkelig fokus på rehabilitering. Ligeledes påpeger man i rapporten følgende: »… på den baggrund, og som bidrag til regeringens samlede og langsigtede plan for den fremtidige udvikling og udbygning på området, finder udvalget således, at midler til psykiatrien frem mod 2020 herudover bør prioriteres med fokus på: – – Et borgernært recovery-baseret kvalitetsløft i en sammenhængende indsats – til gavn for alle, såvel borgere som pårørende. Et sådant løft skal bygge på øget udvikling og anvendelse af metoder med dokumenteret effekt i den regionale og kommunale indsats, et tæt og forpligtigende samarbejde mellem kommuner og regioner, en stærkere inddragelse af arbejdsmarkedet og civilsamfundet. Løft af viden og kompetencer på tværs af det kommunale og regionale område, via en prioriteret og fokuseret efteruddannelses- og forskningsindsats, samt et forstærket fokus på forebyggelse, behandling, psykosociale og rehabiliterende indsatser over for alle med psykiske vanskeligheder og lidelser, herunder også angst og depressionsramte« [1]. I anbefalingerne indgår rehabilitering og recovery også flere steder, jf. Tabel 1, hvor de forslag fra udvalget, hvor ordene rehabilitering og recovery er nævnt, gengives. På trods af rapportens redegørelse om rehabilitering og recovery forekommer udvalgets konkrete anbefalinger på området ud fra en faglig vurdering at være fragmenterede og upræcise. Begrundelsen for dette skal formentlig findes i de politiske kompromiser, der har været nødvendige, men ud fra et fagligt synspunkt er det betænkeligt, at anbefalingerne ikke i langt højere grad afspejler ovenstående og de internationale anbefalinger på området, da rapportens erklærede formål er at udstikke rammerne for den kommende udvikling på det psykiatriske område. ANBEFALINGER I ovenstående er der på et overordnet plan redegjort for, hvilke ændringer der skal til, for at vi med rette kan sige, at vi kan tilbyde mennesker med psykiske sygdomme en recovery-orienteret rehabilitering. For at opnå dette vurderer denne artikels forfattere, at Ugeskr Læger 176/10 VIDENSK AB 12. maj 2014 det er nødvendigt, at der udarbejdes en national handlingsplan, hvor man fastlægger, hvorledes man samfundsmæssigt såvel som direkte i behandling og støtte omstiller til en recovery-orienteret indsats, såvel regionalt som kommunalt, i praksissektoren og på alle andre relevante områder. I nedenstående vil det blive udspecificeret med fokus på den lægelige indsats. På baggrund i ovenstående betragtninger om udvikling af en recovery-orienteret rehabiliteringsindsats er det nødvendigt, at allerede etablerede og evidensbaserede indsatser vurderes og justeres, så de understøtter recovery-modellen. Dette gælder ikke mindst den medikamentelle behandling, som i dag står meget centralt og undertiden opfattes som selve behandlingen. I en recovery-orienteret praksis vil farmakologisk behandling være et af mange midler, og der vil være øget fokus på den medikamentelle behandlings betydning, ikke kun i forhold til symptomer, men også for funktionsevne og livskvalitet bredt set. Endvidere er det vigtigt, at en række evidensbaserede indsatser og nye organisatoriske løsninger implementeres med henblik på at sikre en recoveryorienteret indsats i behandlings- og socialpsykiatrien, en bedre beskæftigelsesrettet indsats og en bedre indsats i almen praksis. Samtaleydelsen i almen praksis bør tilpasses, så det er muligt at tilbyde en rehabiliterende indsats til mennesker med psykiske lidelser. Der skal opbygges forskningsmiljøer for at sikre en fortsat udvikling på området. Der skal forskes i allerede lovende indsatser på området, ligesom der skal udvikles nye indsatser, metoder og redskaber. Endelig skal der undervises i den nuværende viden om recovery-orienteret rehabilitering på det medicinske studie og professionsuddannelserne, ligesom der skal sikres undervisning i denne viden og løbende opdatering i videre- og efteruddannelsen. KORRESPONDANCE: Lene Eplov, Forskningsenheden, Psykiatrisk Center, København, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV. E-mail: [email protected] ANTAGET: 10. april 2014 INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk # Rp Kognitiv remediering Individuel mestring og recovery (IMR) Individuelt planlagt job med støtte (IPS) Rehabilitering på recept. LITTERATUR 1. Regeringens udvalg om psykiatri. En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser. København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2013. 2. Eplov LF, Korsbek L, Petersen L et al. Psykiatrisk & psykosocial rehabilitering – en recoveryorienteret tilgang. København: Munksgaard Danmark, 2010. 3. Maribo T, Melchiorsen H, Rubak DB et al. Rehabilitering baseret på den biopsyko-sociale model tager udgangspunkt i patientens sygdom, funktionsevne og kontekst. Ugeskr Læger 2014;176:V01140031. 4. Anthony WA. Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health service system in the 1990s. Psychiatr Rehabil J 1993;16:11-23. 5. Farkas M, Gagne C, Anthony W et al. Implementing recovery oriented evidence based programs: identifying the critical dimensions. Community Ment Health J 2005;41:141-58. 6. New Freedom Commission on Mental Health. Achieving the promise: transforming mental health care in America. Rockville: Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), 2003. 7. Holt-Lunstad J, Smith TB, Layton JB. Social relationships and mortality risk: a meta-analytic review. PLoS Med 2010;7:1-20. 939