Consentimiento informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO La relación médico paciente es una relación profesional compleja y a través del tiempo ha cambiado su contexto. El antiguo modelo ético, que sustentaba la relación médico-paciente que era el paternalismo donde el médico pensaba y hacía por el paciente y era responsable por él, ha sido reemplazado. Los avances tecnológicos, el aumento de las exigencias de algunos pacientes, el mayor conocimiento del público y el amplio acceso a la información han ido transformando la relación centrada en el conocimiento médico y la confianza, por uno donde el ciudadano ha ido superando su condición de simple beneficiario del sistema, alcanzando mayor autonomía y participación en sus decisiones. En el modelo paternalista el médico era quien salvaba al paciente de su enfermedad y de la muerte; el médico siempre sabía lo que había que hacer con los enfermos. El enfermo y su familia, esperaban que el médico le dijera qué era bueno y adecuado para su patología. Esta relación entre médico y paciente era siempre asimétrica, y era una relación del médico con el paciente y su familia, de confianza, de respeto e incluso de amistad. Esta relación privilegiada y completa, pero pasiva y asimétrica, fue perdiéndose con los cambios de la medicina actual. Hoy la decisión debería ser compartida, de común acuerdo entre médico y paciente, pues éste es quien debe tomar sus propias decisiones ante un abanico de posibilidades. La crisis de este modelo paternalista, descrito por varios autores, ha influido directamente en la introducción de la idea del Consentimiento Informado. El Consentimiento Informado expresa la responsabilidad del paciente frente a su enfermedad. Esto es el resultado del reconocimiento de la importancia de los derechos de cada persona, siendo la autonomía su manifestación más clara. HISTORIA El Código de Nuremberg antes mencionado, en la Historia de la Bioetica, señala el derecho al consentimiento: el o se ti ie to volu ta io del sujeto hu a o es a soluta e te ese ial… La pe so a tie e ue te e apa idad legal pa a da su o se ti ie to , Ello, haciendo referencia a los sujetos de experimentación. El término Consentimiento Informado surgió sólo una década después, y no se estudió en detalle hasta 1972. En los últimos años, con el desarrollo de la Bioética, el interés ya no está centrado en la obligación del médico de exponer la información, sino en la comprensión y consentimiento del paciente o sujeto. El cambio fue originado fundamentalmente en base a la autonomía, que en principio fue externa a los códigos de ética médica. El surgimiento de los Comité de Ética en los centros asistenciales de salud y la introducción de los 4 principios de la Bioética, fundamentalmente el de Autonomía, que compromete al enfermo como el sujeto que toma las decisiones, han contribuido al cambio de la relación médico-paciente, donde este último es agente y no paciente. Po ot a pa te, la Ca ta de De e hos del Pa ie te i stau ada po el Fo do Na io al de “alud FONA“A e Chile, e su A t. 8, afi a: El pa ie te tie e de e ho a i fo a se so e iesgos beneficios de procedimientos, diagnósticos y tratamientos que se le indiquen, para decidir espe to de la alte ativa p opuesta . El Proyecto de Ley propiciado por el Ministerio de Salud establece los Derechos y Deberes de las personas en salud, regulando en forma expresa los derechos fundamentales como el de la información, el consentimiento informado, libre acceso a las acciones de salud, privacidad y trato digno. El Co se ti ie to I for ado es u Derecho del Pacie te . CONTENIDO DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO El cambio en la relación médico - paciente, con un enfermo que tiene derecho a ser informado de su situación para decidir, ha convertido al médico en el proveedor de la información. El correcto equilibrio entre el cómo, cuánto, cuándo y a quién informar, ha sido conseguido con mayor facilidad toda vez que la motivación es entregar la información y ayudar para que sea el propio enfermo (o su familia en su defecto) el que decida. 1. Contenido de la Información El Consentimiento Informado es un proceso de entrega de información por parte del médico al paciente, para que éste pueda tomar una decisión responsable. La presentación del médico debe ser comprensible para el paciente, junto con la decisión libre, sin coacción de éste. No es un simple aceptar o rechazar un tratamiento, un procedimiento, o una intervención, sino que es un proceso de llegar a un consentimiento. A la hora de sugerir una propuesta para definir la información a entregar, una buena alternativa es considerar la demanda de información por parte del paciente y al mismo tiempo, la necesidad que tiene el médico de proporcionarle aclaraciones relevantes para su diagnóstico, procedimiento o tratamiento. Es una realidad ineludible en la relación médico-paciente y debe estar orientada básicamente en una perspectiva ética, más que legal, sin descuidar esta última. El Consentimiento Informado es un imperativo ético del cual no puede renunciar. 2. Aspectos Organizacionales. a) ¿Cuándo entregar la información? El llevar a cabo el proceso de consentimiento informado, supone buscar mecanismos que aseguren la comprensión de los contenidos de la información que se proporcionará, por ello, es fundamental buscar una situación adecuada. Se trata de evitar que el paciente se sienta desvalido o vulnerable. Esto significa que, idealmente, el enfermo no esté sedado, dolorido, o nervioso por la proximidad de un procedimiento. Cuando el paciente está en contacto cotidiano con su médico tratante es deseable que la entrega de información, por parte de éste, sea diaria y quede registrada en la ficha clínica, como un elemento más a considerar en dicho documento. El proceso del consentimiento acompañado de la firma de un formulario, se debe realizar, ante intervenciones que incluyan procedimientos diagnósticos invasivos e intervenciones terapéuticas de mayor magnitud (cirugía). b) ¿Quién debe entregar la información al paciente? El profesional que va a ejecutar los procedimientos al paciente es el que debe entregar la información y conseguir el Consentimiento del enfermo. El médico tiene que comunicarse con su paciente, de forma más sencilla y clara posibilitando así, la competencia de los pacientes para decidir. Cuando el enfermo, niño o adulto es incapaz o legalmente incompetente, es decir que no puede consentir por sí mismo, será la familia quien participará directamente. Para que se dé un adecuado consentimiento informado, la comunicación entre el médico con su equipo y el enfermo es fundamental. c) ¿Cómo se debe entregar la información? Aunque el médico haya presentado muchas veces información, siempre será la primera vez que el paciente o los familiares del mismo la escuchan. Se ha de utilizar un lenguaje sencillo para que el paciente y los familiares lo entiendan, ya que no pocas veces "lo técnico" resulta demasiado confuso. Ahora bien, si es necesario usar términos complejos por la imposibilidad de expresarlos de otra forma, siempre se recomienda explicarlos para que sean comprendidos adecuadamente. Se sugiere al paciente que, si lo desea, puede invitar a algún familiar en el proceso de Consentimiento Informado para hacer preguntas, manifestando la idea que la obtención del consentimiento se hace en función del paciente. d) ¿Qué información entregar? Sobre el contenido de la información hay bastante acuerdo. En general es comúnmente aceptada la entrega de información, que redunde en que el paciente entienda su situación y esté dispuesto a tomar una decisión. Para que esto sea posible, al menos, debe entregarse la siguiente información:  Sobre qué se está pidiendo consentimiento (qué es lo que se va a hacer).      Para qué se va a hacer el procedimiento o tratamiento (objetivos claros). Qué se espera obtener como resultado (beneficios esperados). Cuáles pueden ser los riesgos que se corre (riesgos más frecuentes y más graves). Qué alternativas existen a lo que se está proponiendo (alternativas disponibles). Qué ocurriría (clínicamente) si el paciente decide no acceder a lo que se le ofrece (riesgos de o t ata se o a epta u p o edi ie to “e ha olo ado la pala a lí i a e te pa a diferenciar de la situación en que por rechazo de un tratamiento o procedimiento se solicita un recurso de protección u otro recurso legal a fin de conseguir el consentimiento (por ejemplo una familia Testigo de Jehová que no consiente la transfusión sanguínea para un niño)  Qué hacer si necesita más información (a quién preguntar, dónde y cómo, lograr información completa y continuada)  Qué hacer si cambia de idea frente al consentimiento otorgado o rechazado (revocabilidad)  Con toda esta información el paciente debe ser capaz de tomar una decisión, que responda a sus necesidades e intereses, a sus valores, a sus criterios de bien, con respeto a sus temores y esperanzas. 3.- Aspectos Institucionales a) ¿Dónde realizar la entrega de información? Es deseable que el consentimiento informado se realice en un ambiente adecuado tanto para el médico que entrega la información como para el paciente o los familiares que la reciben. Idealmente se debe disponer de una sala o consulta privada donde sea posible conversar con tranquilidad, sin interrupciones y en un ambiente que asegure la confidencialidad. Asimismo debe ser un lugar donde el paciente se sienta lo más cómodo posible y sienta libertad para tomar una decisión en conciencia. Para conseguir la firma del consentimiento (formulario) sólo se precisa que esto se haga donde el paciente o la familia lo estime conveniente. Lo que sí es fundamental es que el material escrito sea entregado con el tiempo suficiente para que pueda ser leído, discutido y aclarado, antes de solicitar su firma. Luego el documento deberá ser entregado al médico que llevó a efecto el proceso de consentimiento y éste deberá archivarlo en la ficha clínica. Los Formularios de Consentimiento deben ser revisados periódicamente, con el fin de que sean actualizados, y aseguren la inclusión de nuevos antecedentes respecto de la enfermedad, de los tratamientos propuestos o alternativos o de los riesgos que suponga la intervención. Los formularios genéricos, es decir, que no describen precisamente la situación del paciente, y que sólo obligan a la consecución de una firma, son éticamente inaceptables y no pueden llamarse en propiedad Consentimiento Informado. Se trata de documentos que sólo pretenden liberar de responsabilidad a la institución de salud y su énfasis evidentemente no está puesto en el derecho de ada pe so a a o se ti li e e te. “i e a go, ha algu os de estos o se ti ie tos ge e ales ue p ete de de ost a u a a titud ap o i ativa dife e te, es de i , si ie o señalan con claridad la situación de un paciente en particular, sugieren un estilo que ofrece un marco de referencia para el paciente y su familia. b) Rol de la Historia Clínica (Ficha Clínica) La Ficha Clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente. Puede considerarse que la ficha clínica es el instrumento básico de un buen ejercicio, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener, con el paso del tiempo, una visión completa y global del paciente para prestar asistencia, de manera que incorporarle elementos de la aplicación del Consentimiento Informado puede ser beneficioso, a la vez, para saber cuál ha sido el proceso que el paciente ha seguido en las decisiones que ha ido realizando en su relación con el profesional de salud. Se hace necesario enfatizar, la necesidad de velar pro la incorporación a ella de: antecedentes familiares (nº de hijos o hermanos, situación socioeconómica), firma de paciente que no autorice procedimiento, posibilidad de incorporar el cambio de decisión del paciente y/o familia, respecto de los tratamientos o procedimientos propuestos. Se deben destacar quiénes serán sustitutos del paciente en caso de incapacidad, motivo de sustitución, situaciones particulares que pudieran devenir en dilemas éticos (anticipación). Otro aspecto que tiene gran relevancia es la legibilidad, a menudo la ficha clínica, que está escrita por varias personas, es ilegible, es decir, no se entiende qué dice y se hace muy difícil interpretar los datos. Si la propuesta es incorporar elementos del consentimiento informado, en el entendido que se trata de una acción que va en beneficio del paciente, sería muy adecuado hacer un sincero esfuerzo por corregir la letra a fin de hacer comprensible el documento escrito de mayor importancia en la relación médico paciente. 4. Rechazo de Tratamiento Si el proceso de obtención del Consentimiento pretende ser significativo, el rechazo debe ser parte de las opciones del enfermo. Si después de la discusión de los riesgos y beneficios de los tratamientos propuestos, el paciente desea rechazar el tratamiento o procedimiento, debe quedar claramente especificado en la hoja de consentimiento. Cuando un paciente rechaza una opción de tratamiento no significa que no desee continuar su atención, habrá que entregarle todo tratamiento en función de su cuidado general. Si la tardanza en iniciar un tratamiento eficaz le afectará su pronóstico debe ser señalado oportunamente a fin de que el paciente conozca exactamente su situación y los riesgos que corre de rechazar un tratamiento y luego arrepentirse. Esto debe ser realizado con la máxima precaución a fin de evitar presionar al paciente a optar por la alternativa propuesta. El consentimiento Informado tiene límites. Los pacientes no pueden exigir al médico tomar decisiones que vayan contra su conciencia. Los médicos no tienen obligación de hacer cosas que dañen al paciente o que sean médicamente inútiles. La persuasión, es una buena herramienta a la hora de asegurar la decisión informada y cabalmente comprendida de la situación en que se encuentra el paciente. Según Sánchez Miguel la persuasión o siste e el uso de a gu e tos azo a les o la i te ió de i du i e ot a pe so a la acepta ió de u a dete i ada op ió . No p ete de a ula la auto o ía del i dividuo. … la a gu e ta ió de e se leal o esta sesgada po i te eses aje os al pa ie te . 5. Excepciones al Consentimiento Informado En principio es siempre imperativo obtener el consentimiento informado del paciente o de un familiar, en caso de que el primero no pueda. Sin embargo, existen algunas excepciones al Consentimiento Informado: a) Situación de urgencia vital inmediata. b) Grave peligro para la Salud Pública. c) Incompetencia o incapacidad del enfermo y ausencia de sustitutos legales. 6. Aspectos legales Los formularios de Consentimiento Informado, deben tener al igual que todo acto jurídico, un Objeto y una Causa. El Objeto, es algo que debe realizarse. Por ejemplo: una prestación médica, la ejecución de un determinado tratamiento o bien, educar al paciente. En todos los casos se requiere que el objeto esté claramente definido, sea posible y lícito. La Causa del Consentimiento Informado, es el motivo que induce a obtenerlo. Esto es lograr una atención médica integral, que beneficie directamente la calidad de la atención en salud. Todo ello vinculado al diagnóstico, como tratamiento, y en la recuperación o restablecimiento de la salud. En ellos se deja constancia de la información entregada y de la voluntad del paciente, manifestada en forma expresa. De ahí la importancia de considerar los requisitos de toda manifestación de voluntad, para conseguir su validez legal. Para que la voluntad tenga validez, ésta debe estar libre de cualquier vicio, ellos son el error, la fuerza y el dolo: Error: "Es la falsa representación de la realidad determinada por la ignorancia, por no haber tenido conocimiento de todas las circunstancias que influyen en el acto concertado, o por la equivocación, es decir, por no haber valorado exactamente la influencia de dichas circunstancias". Fuerza: "Son los apremios físicos o morales que se ejercen sobre una persona, destinados a que preste su consentimiento para la celebración de un acto jurídico". Dolo: "Es la maquinación fraudulenta destinada a que una persona preste su consentimiento para la celebración de un acto contrato". Reflexiones finales: El Consentimiento Informado puede llegar a tener reconocimiento legal, pero la ley por sí sola no resulta suficiente. Es simplemente imprescindible que haya un buen entendimiento y una auténtica colaboración entre el médico y el paciente. El Consentimiento Informado, no es una herramienta defensiva frente a posibles demandas judiciales, sino un medio para hacer adulta, una relación que tradicionalmente tuvo el peligro de infantilizar al enfermo y endiosar al médico. Los pacientes podrán reclamar legalmente su derecho al consentimiento informado y los médicos que lo hayan puesto en práctica podrán estar más tranquilos, pero el consentimiento informado debe verse como un ideal de la relación entre médico y paciente hacia el cual tender, buscando satisfacer unos derechos más profundos como el derecho a saber y a decidir sobre la propia vida. El objetivo del consentimiento libre e informado no es forzar al paciente a ser autónomo, sino brindarle la oportunidad de serlo. En general la entrega de información al enfermo puede exigir mucho tiempo y resultar engorrosa, por esto, aquellas instancias que promueven el cumplimiento de una determinada cantidad de consultas por hora de atención, atentan gravemente contra la relación entre médico y paciente, y en particular, con la entrega de información adecuada al paciente o a su familia. Es deber del Estado el facilitar el tiempo mínimo para que exista una relación entre dos personas antes desconocidas. Se trata de posibilitar la comunicación no puramente como una entrega informativa de contenidos, sino como el establecimiento de una relación donde prima la compasión (padecer con) y la comprensión; donde es posible iniciar el proceso que deviene en el consentimiento informado. EVALUACIÓN DE LA "CAPACIDAD DE LA PERSONA" EN LA PRÁCTICA MÉDICA Y LEGAL EN CHILE El Consentimiento Informado aparece como elemento operativo de la autonomía. Este consiste en un proceso donde el médico y un paciente capaz, intercambian información suficiente y comprensible acerca de la decisión clínica a tomar, de tal manera que se produce una dinámica activa y cooperativa de generación de esta última. Los tres elementos que considera un Consentimiento Informado para que tenga validez son: 1) voluntariedad 2) información y 3) capacidad. De estos tres elementos focalizaremos el interés en el concepto de Capa idad . Cuando se revisa la bibliografía existente en el mundo en relación al tema de capacidad uno descubre que el concepto se confunde con competencia. En ocasiones ambos conceptos se utilizan como sinónimos en la literatura bioética, en otros casos se precisa aclarar su uso tanto en el ámbito legal como en el bioético y otras veces éstos se encuentran claramente diferenciados, prefiriéndose capacidad para la Bioética y competencia para el Derecho. En nuestro medio no nos encontramos con esta dificultad, puesto que el Derecho Civil Chileno utiliza en términos generales el concepto de capacidad como la aptitud legal de las personas para adquirir derechos y obligaciones y poder obrar por sí mismas, a diferencia del término de competencia que se refiere a la facultad que tienen los jueces otorgada por la ley. CAPACIDAD SANITARIA El concepto de capacidad no se refiere en forma específica a situaciones sanitarias, por lo que es necesario integrar la capacidad médica y legal, con el objeto de encontrar una solución a este tipo de situaciones reales. La Capacidad es uno de los requisitos básicos del consentimiento informado para afirmar que las decisiones que toma el paciente son la expresión real de su propia identidad individual, de su autonomía moral personal. Por ello entonces, la capacidad es la forma operativa de la autonomía o al pe so al, u at i uto del se hu a o o o se o la potestad de esta e la vida dándose a sí mismo el sentido y la norma de existencia. Hablamos de Autonomía cuando las personas actúan: Intencionadamente, con conocimiento y en ausencia de influencias externas, dependiendo estas dos últimas condiciones del contexto familiar, social y cultural y cuyos límites se pueden establecer en función de las tomas de decisiones importantes. El fundamento ético del respeto, de acuerdo con Kant, descansa en que toda persona tiene un valor incondicional, es un fin en sí mismo y no solo un medio y de acuerdo con Mill, porque toda persona debe desarrollarse según sus convicciones personales siempre que no interfieran con la libertad del resto. Se trata entonces, de respetar a dignidad y la libertad de las personas, no sólo no intervenir en su decisión, sino también proporcionar las condiciones para una elección autónoma. Por lo tanto, cuando en la práctica médica, se nos habla de respetar la autonomía se nos está exigiendo a los profesionales informar, buscar y asegurar la comprensión, la voluntariedad y a fomentar la toma de decisiones adecuadas del sujeto que nos consulta, reconociendo la compleja estructura psicológica de la autonomía del paciente. La definición general de capacidad es tener la habilidad para desarrollar una tarea. Pero, cuando hablamos de la Capacidad Sanitaria no es de forma genérica sino que se entiende como específica, y específica para una decisión concreta. No dice nada de su capacidad para tomar otras decisiones sanitarias ni es un juicio respecto de su capacidad legal. Se puede ser capaz para tomar decisiones de la vida diaria y no para decidir un tratamiento o participar en una investigación y se puede ser capaz para una e incapaz para otra. Existe una presunción general de capacidad salvo que se trate de un recién nacido o de un paciente inconsciente. Por tanto desde el punto de vista sanitario solo se puede declarar incapaz a una persona después de hacer una evaluación de la capacidad y cuando surge la duda: por ejemplo en menores de edad y en dementes. La capacidad para tomar decisiones en salud se define por la presencia o ausencia de un cierto número de habilidades fundamentalmente sicológicas (afectivas, cognitivas y volitivas) que se consideran presentes en grado suficiente y que no permanecen necesariamente estables a lo largo del tiempo. El grado de capacidad es, de alguna forma, una medida subjetiva, por ello la evaluación de la capacidad requiere de competencias mínimas y protocolos que la orienten, pero finalmente siempre será una decisión prudencial. En la práctica clínica la evaluación de la capacidad la hace el médico clínico y solo cuando le merece duda consulta a un experto generalmente un psiquiatra y con menos frecuencia a un experto de ética o al comité de ética institucional si existe. En la evaluación de la capacidad se deberían considerar tres aspectos: 1. los criterios que se refiere a qué tipo de habilidades y aptitudes deben evaluarse. 2. los estándares, que definen en qué grado se consideran suficientes cada una de ellas. 3. los protocolos que dicen cómo se determina ese grado. En la evaluación de la capacidad, ésta puede entenderse como un continuo entre dos puntos extremos: la capacidad plena y la incapacidad total, existiendo un punto de corte por debajo del cual se califica, de incapaces a los sujetos, y por sobre el cual se les considera capaces. Este umbral de capacidad no es fijo, sino móvil, dependiendo del tipo de decisión a tomar. CAPACIDAD LEGAL La evaluación de la capacidad en el ámbito jurídico se realiza de acuerdo con lo señalado por las Leyes y la Doctrina, ello tiene consecuencias tanto para la vida de las personas como para su patrimonio. Cuando se considera la capacidad desde un punto de vista legal ella es evaluada en términos generales, salvo excepciones. Las instancias legales en las cuales se evalúa capacidad, se encuentran debidamente señaladas en la ley y en muchas ocasiones éstas se refieren a las formas de proceder, pero no, al fondo o contenido de las mismas. La razón de lo anterior se debe principalmente al hecho de ser materias de especialistas, por lo que se da por entendido que el fondo de la materia se resuelve en dicha instancia. Así sucede en la Ley de Menores, en el caso de éstos en materia de discernimiento, o en el caso de los Notarios que actúan como auxiliares de la administración de Justicia cuando se procede a dictar Testamento. El Artículo 1005 del Código Civil señala quienes son inhábiles para testar entre los que se e ue t a El ue a tual e te o estuvie e ajo su sa o jui io po e iedad u ot a ausa lo ue lleva a que el Notario mediante la percepción de un hecho, cual es la observación de la persona que va testar, determine su capacidad ya que no se exige en este caso la declaración de un especialista, igual sucede en el artículo 1012 del mismo código que señala que no pueden ser testigos de u testa e to sole e, oto gado e Chile Todos los ue a tual e te se halla e p ivados de azó . , si ila situa ió e o t a os e el aso de los i st u e tos pú li os. APLICACION PRÁCTICA EN CHILE: ¿Cómo se apli a el o epto de Capa idad de la Pe so a e nuestra práctica sanitaria y legal? La evaluación de la capacidad para tomar decisiones médicas es realizada por los médicos generales, psiquiatras y psicólogos. Es una práctica habitual del quehacer médico ya que es parte de todo encuentro clínico, en razón de su contacto directo con los pacientes, como también del deber de cuidado que tienen hacia ellos. En este proceso el médico confirma la habilidad de su paciente si es adulto o del acompañante habitualmente uno de los padres- si es un menor, para comprender su condición médica y opciones de cuidado, como tal lo hace espontánea e intuitivamente en la mayoría de los casos. Cuando surge la duda - lo que sólo ocurre en algunos pacientes - el médico pide ayuda al psiquiatra o psicólogo buscando descartar ya sea una enfermedad mental o una enfermedad neurológica crónica. Es habitual que el médico dude de la capacidad de su paciente: Cuando existe desacuerdo, con los valores que el profesional juzga correctos. Cuando la decisión del paciente no es la que se esperaría del ciudadano medio. Cuando se producen cambios bruscos del estado mental del paciente. Cuando hay rechazo de un tratamiento recomendable y efectivo, lo que es un signo de alerta frecuente para el médico Cuando está frente a un adolescente menor de 18 años y a un adulto mayor de 85 años. La naturaleza de la relación clínica es algo reconocido y aceptado socialmente de modo que sólo en situaciones excepcionales - de discrepancia entre el equipo médico y el paciente o sus familiares - se recurre a los tribunales de justicia para resolver este tipo de decisiones, tanto por las consecuencias que podría acarrear para la relación clínica, como una demora en tomar decisiones, incertidumbre respecto de su resultado y una carga económica sobre impuesta. Existen por otra parte situaciones clínicas particulares en las que la evaluación de la capacidad está reglamentada en el Código Sanitario chileno, y otras resoluciones relacionadas del Ministerio de Salud, como son la internación de personas con enfermedades mentales y la esterilización de personas en edad reproductiva que carecen de discernimiento. Dichas reglamentaciones definen las atribuciones del médico y personas encargadas de otorgar su consentimiento por terceros, establecen la existencia de comisiones dependientes directamente del Minsal, para resolver respecto de la capacidad de consentir en el tratamiento y manejo de conductas agresivas considerándose la reversibilidad o irreversibilidad del tratamiento a que sea sometido. Estas normas específicas, justifican la necesidad de conocer la realidad en la evaluación de la capacidad en los tres grupos propuestos. Respecto de la discapacidad, la normativa vigente, se refiere a las personas con discapacidad solo en aspectos formales, en cuanto a la evaluación, declaración y certificación de la discapacidad y otros como su clasificación y los objetivos de las acciones de prevención e integración a la sociedad, entregando a las Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez o COMPIN, la función de certificación y control. La situación de los menores y adultos mayores está incluida en la normativa. El recientemente creado Servicio Nacional del Adulto Mayor podría agregar nuevas directrices. Por lo anterior es que las evaluaciones de la capacidad realizadas por el equipo médico, debieran tener un protocolo formal que permita uniformar y objetivar los criterios, estándares y protocolos de medición. Cuando los médicos recurren a especialistas en la materia para evaluar la capacidad, el informe obtenido no resulta vinculante por ser habitualmente un diagnostico mental, y lo que se pretende evaluar es la capacidad para participar o actuar en el proceso del consentimiento informado. Desde al ámbito jurídico necesitamos resolver el tema de la capacidad en las decisiones sanitarias cuando las personas carecen de voluntad propia o la tienen alterada en distinta intensidad (menores, deficientes mentales, ancianos y quienes se encuentren momentánea o permanentemente en estado de inconsciencia) ya que nos encontramos frente a derechos personalísimos del que no puede disponer sino el incapaz personalmente. Como dijimos ha sido costumbre que el médico determine la capacidad de su paciente y que busque algún familiar para que lo sustituya en la decisión cuando es incapaz. Los médicos psiquiatras, por otra parte, tienen entrenamiento específico para evaluar el diagnóstico mental y en su calidad de peritos ellos están evaluando la capacidad legal como un todo o nada. Habitualmente no realizan una evaluación de la capacidad para tomar decisiones sanitarias que es la que se necesita conocer para la aplicación diaria del consentimiento informado. De acuerdo con los juicios que se hagan respecto de la capacidad, la consecuencia para el sujeto será la atribución de capacidad sanitaria y legal para tomar decisiones adecuadas y por tanto ellas le serán respetadas. De lo contrario serán supervisadas o delegadas a un tutor: decisiones subrogadas y decisiones de representación. BIBLIOGRAFÍA 1. American Academy of Pediatrics. Informed Consent, Parental Permission and Assent in Pediatrics Practice Pediatrics 1995;95:314-317 2. 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