Damage control surgery

Critical Care nr. 02/2008 D e gefas e e rd e b e h a n d e lin g van p o ly t r au map at ië n t e n Ketencasus D am age cont ro l su rg e r y In elk nummer van Critical Care vindt u een casus die de verschillende fases van de behandeling laat zien. In dit nummer de casus van een jongeman die bij een aanrijding op de snelweg ernstig gewond raakt. pagina 6 Critical Care nr. 02/2008 Auteurs > Drs. M.S.C. Haag, arts-assistent Heelkunde > Dr. F.W. Bloemers, chirurg en arts Heli/MMT, afdeling Traumachirurgie, VU medisch centrum, Amsterdam In Nederland sterven jaarlijks meer dan 4.000 slachtoffers aan de gevolgen van een trauma. Bij adolescenten is het hiermee de meest voorkomende doodsoorzaak.1 Een deel van hen sterft op de plaats van het ongeval als direct gevolg van het ongeluk, bijvoorbeeld door hersenstamletsel of een aortaruptuur. Maar ook tijdens de eerste uren (‘golden hour’) of later door multiorgaanfalen (MOF), verhoogde intracraniële druk of septische complicaties kunnen patiënten overlijden. In dit artikel gaan we in op de toepassing van damage control surgery (DCS) tijdens de eerste opvang van instabiele multitraumapatiënten. Voetganger op de snelweg Op de SEH van het VU medisch centrum wordt om 7.55 uur een 24-jarige man binnengebracht. De man is om 7.15 uur als voetganger op de snelweg door een auto aangereden. Het mobiel medisch team heeft de patiënt ter plekke gesedeerd, verslapt en geïntubeerd in verband met onrust en verdenking van ernstig letsel. Bij binnenkomst heeft de man een saturatie van 100 procent en normaal ademgeruis beiderzijds bij beademing. Circulatoir is hij instabiel met een bloeddruk van 80/50 mmHg en een pols van 120/min. Beeldvormend onderzoek toont een bekkenfractuur (zie foto 1), een crurisfractuur beiderzijds, een knieluxatie links (zie foto 2) en een antebrachii-fractuur links. Tevens wordt bij echografisch onderzoek vrij vocht vermoed in de linkerbovenbuik en in het bekken. Een thoraxfoto laat geen afwijkingen zien en toont de goede positie van de tube. Behalve door de verwondingen zelf wordt deze patiënt ook bedreigd door metabole ontregelingen ten gevolge van het trauma: hypothermie, acidose en coagulopathie. Deze mechanismen versterken elkaar waardoor er een vicieuze cirkel ontstaat (zie figuur 1). Men spreekt ook wel van de letale trias. De uitslagen van het bloedonderzoek en het verloop van de temperatuur staan vermeld in tabel 1. Damage control surgery Bij de behandeling van polytraumapatiënten dient behalve met de verwondingen ook rekening te worden gehouden met de samenhangende pathofysiologische mechanismen van bovenstaande letale trias. Bij DCS wordt om die reden een gefaseerde behandeling toegepast. In kader 1 bespreken we kort de drie belangrijkste ontregelingen. Foto 1. ‘Open boek’ bekkenfractuur. De term ‘damage control’ is afkomstig van de Amerikaanse marine: het herstel van beschadigde schepen met minimale werkzaamheden, zodat ze hun functie kunnen blijven uitoefenen. In de chirurgie duidt het op adequaat operatief ingrijpen, gericht op het overleven van de patiënt. Operatief ingrijpen is enerzijds gewenst voor het couperen van bloedingen en herstel van de anatomie en orgaanfunctie. Anderzijds kan een langdurige operatie bijdragen aan de metabole ontregeling en kan daardoor de situatie van de patiënt verslechteren of kan het zelfs tot een fatale afloop leiden. Zo daalt bijvoorbeeld de temperatuur peroperatief. Bij DCS staat het gefaseerde beleid centraal. Na een relatief korte operatie volgt transport naar de IC voor verdere stabilisatie van de patiënt. Wanneer de patiënt gestabiliseerd is, volgt – meestal na de eerste 48 uur – definitieve chirurgie.3,4 DCS van het abdomen is gericht op het controleren van bloedingen en waar nodig herstel van de bloedsomloop. In 1908 beschreef Pringle de mogelijkheid om bloedingen van de vena porta te stelpen met behulp van pakkingen.5 Traumatische bloedingen van de lever bleven echter moeilijk behandelbaar. In 1983 schetste Stone het gebruik van gazen om leverbloedingen bij laparotomie tijdelijk te controleren en pas secundair, wanneer de coagulopathie is gecorrigeerd, over te gaan tot definitieve chirurgie.6 Begin pagina 7 Critical Care nr. 02/2008 Foto 2. Knieluxatie links. Foto 3. Crurisfractuur links. jaren 90 werden meerdere rapportages gepubliceerd over het gebruik van damagecontrol-principes bij traumapatiënten.7,8 De techniek verschilt van een standaard laparotomie. Na het openen van de buik worden alle kwadranten getamponneerd met grote gazen. Grote bloedingen worden vervolgens direct behandeld. Darmperforaties worden geïsoleerd en afgestapeld om verdere contaminatie van de buik te voorkomen. Het aanleggen van een darmanastomose is in dit stadium van de behandeling niet aan te raden. De buik wordt vervolgens tijdelijk gesloten met doekenklemmen of kunststof materiaal.3,4 gang geeft tot de meest vitale structuren. Doel is het opheffen van bijvoorbeeld een pericardtamponnade, controleren van bloedingen en luchtlekkage en desgewenst directe hartmassage en het plaatsen van een klem op de aorta.9 Wonderbaarlijk genoeg heeft deze jongeman geen thoracale verwondingen. Wat betreft fractuurbehandeling, is DCS gericht op snelle, minimaal invasieve fixatie van fracturen om de inflammatoire respons te verminderen. Tevens wordt hierdoor hypothermie door lang verblijf op de OK voorkomen. Dit wordt bewerkstelligd met fixateurs externa. Vooral fracturen van de bekkenring vereisen een snelle fixatie aangezien de hierbij geassocieerde bloedingen een mortaliteit kennen van 50 tot 60 procent. Wanneer fixatie van het bekken niet toereikend is om de bloeding te couperen, is pakking van het kleine bekken geïndiceerd. Eventueel kan de patiënt hierna worden behandeld met zogenaamde coiling van de aangedane bloedvaten als er arterieel letsel wordt vermoed. Bij deze patiënt worden de fracturen allemaal gestabiliseerd met een fixateur externa (zie foto 3). De operatietijd bedraagt 85 minuten. Peroperatief stijgt zijn APTT naar 134 en zijn PT naar 3.47. Naar de OK Onze jonge patiënt wordt naar de OK vervoerd voor een spoedlaparotomie vanwege hemodynamische instabiliteit die niet op vulling reageert. Een splenectomie wordt verricht, overhechting van een letsel in het jejunum en een ileocoecaal resectie met inhechting van een eindstandig stoma. In verband met de verdenking op urethraletsel bij het peroperatieve gemaakte retrograad urethrogram wordt een suprapubisch katheter geplaatst. DCS van de thorax heeft dezelfde beginselen als van het abdomen, met als verschil dat definitief herstel vaker noodzakelijk is voor het overleven van de patiënt. De anterolaterale benadering van de thorax heeft hierbij de voorkeur, omdat deze toe- pagina 8 Stabiliseren op de IC Na primair chirurgisch handelen, wordt de patiënt overgebracht naar de IC voor de tweede fase van DCS. Doel is herstel van de fysiologie.10,11: Critical Care nr. 02/2008 dag 1 dag 2 dag 3 dag 4 normaalwaarden 8:00 9:30 10:45 11:30 12:30 14:15 15:15 18:15 0:00 6:30 14:00 6:00 6:00 Hb 8.7 - 11.0 5.7 5.8 7.1 5.2 6.7 5.8 8.5 8.7 8.2 7.1 5.8 5.7 Ht 0.41 - 0.51 0.25 0.27 0.34 0.23 0.3 0.27 0.39 0.38 0.39 0.31 0.27 0.26 0.26 Trombo’s 150 - 400 214 128 - 64 96 - 99 108 111 - 87 109 134 APTT <40 39 134 - 52 42 - 35 32 31 36 40 38 37 PT 0.8 - 1.2 1.78 3.47 - 1.64 1.58 - 1.45 1.34 1.24 1.51 1.78 1.53 1.18 pH 7.35 - 7.45 7.19 7.09 7.19 7.34 - 7.34 - - - 7.44 7.43 7.34 7.41 BE -2.0 - +3.0 -12 -15 -12 -3.9 - 2.8 - - - 0 2.8 8 temp 36 - 37.5 34.5 33 33 33 33 - 34.5 - - 36.9 36.2 36.5 36.5 6.3 -0.5 Tabel 1. Verloop van laboratoriumwaarden en temperatuur > stabiele hemodynamiek, zonder inotropiebehoefte > geen hypoxie en geen hypercapnie > serum lactaat ≤ 2 mmol/l > normale coagulatie > normothermie > urineproductie > 1 ml/kg/hr. Enige tijd na het trauma, wanneer de stolling en fysiologie van de patiënt zijn gecorrigeerd, wordt opnieuw operatief behandeld. Omdat er een laparotomie initieel is verricht, worden de gazen verwijderd en wordt verder anatomisch herstel bewerkstelligd. Tevens wordt de buik definitief gesloten. Fixateurs externa kunnen worden vervangen door definitieve stabilisatie van de fracturen. Ook nu wordt de patiënt postoperatief naar de IC vervoerd. Hij blijft pulmonaal en hemodynamisch stabiel. Reëxploratie van het abdomen wordt niet verricht bij afwezigheid van peritoneale verschijnselen; de fracturen worden zeven dagen na opvang definitief gestabiliseerd met plaatosteosynthesen. Drie maanden later vindt continuïteitsherstel van de darmen en het urethraletsel plaats wat ongecompliceerd verloopt. trauma, zwelling van de viscera, hematomen en abdominale pakkingen. Verhoogde abdominale druk, diafragmahoogstand en verhoging van de cardiale afterload kan resulteren in verminderde veneuze terugvloed en afname van het hartminuutvolume. De systemische circulatie wordt verstoord, perfusie van vooral nieren (diurese) en hart nemen af en de beademing wordt bemoeilijkt door de verhoogde intra-abdominale druk. Het optreden van ACS vormt een reden voor vervroegde exploratie. De gerapporteerde verlaging van de mortaliteit door DCS kent een grote variatie. Een meta-analyse van Shapiro concludeert een mortaliteitspercentage van 50 procent.4 Een meer recente prospectieve studie van Sutton beschrijft een overall overleving van 72 procent.12 Onderzoekspopulatie De selectie van polytraumapatiënten die voor DCS in aanmerking komen, is essentieel. DCS dient te worden overwogen bij patiënten met een niet-corrigeerbare hypovolemische shock, peroperatief niet herstelbare bloedingen, injury severity score (ISS) > 25, een lichaamstemperatuur ≤ 35 graden, pH < 7.3 of APTT en PT van tweemaal de referentiewaarde.3,9,13 Complicatie Een mogelijke complicatie die voor of in deze fase op kan treden, is het abdominale compartiment syndroom (ACS). Het wordt veroorzaakt door een combinatie van abdominaal Conclusie Met het toepassen van DCS worden verslechtering en toename van de pathofysiologische mechanismen bij mul- pagina 9 Critical Care nr. 02/2008 titraumapatiënten voorkomen. De exacte criteria voor patiëntenselectie zijn nog niet wetenschappelijk bewezen. Zo worden in sommige landen de criteria van Cosgriff aangehouden13. Criteria van Cosgriff Figuur 1. Lethale trias Hypothermie > injury severity score > 25 > systolische bloeddruk < 70 > pH < 7.10 > lichaamstemperatuur < 34 ºC > PT en aPTT tweemaal de referentiewaarde. acidose en een langer beademings- en IC-traject. In Nederland wordt vaak de revised trauma score (RTS) gehanteerd voor het inschatten van de ernst van letsels. Bij deze score zijn de Glasgow Coma Scale en de parameters voor pulmonale en cardiale functie van belang. In een studie van Burch7 wordt geconcludeerd dat de pH en de transfusiesnelheid betere indicatoren voor selectie zijn. Adequate en snelle scoringssystemen zijn dan ook nog steeds een belangrijk onderwerp van onderzoek. De gefaseerde benadering van DCS bij instabiele multitraumapatiënten kan morbiditeit doen afnemen en levensreddend zijn. De behandeling en de selectie van patiënten die voor DCS in aanmerking komen, zijn taken voor een gespecialiseerd traumacentrum.2 < Acidose Literatuur Hypovolemie leidt tot hypoperfusie van de weefsels en een 1. Centraal Bureau voor de Statistiek. Voorburg/Heerlen 2007. gestoorde zuurstofvoorziening. Anaerobe verbranding zorgt 2. www.traumacentrum.nl. vervolgens voor een stijging van de lactaatspiegels en een 3. Andeweg CS et al. Damage control surgery bij polytraumapatiënten, Warmteverlies treedt na een ongeluk direct op door langdurige blootstelling van het lichaam, immobiliteit, aanwezigheid van shock en toediening van koude infusen. Men spreekt van hypothermie wanneer de centrale temperatuur lager is dan 35 graden. Voortschrijdende hypothermie en shock leiden tot gestoorde zuurstofvoorziening op cellulair niveau en dus tot een verstoring van het metabolisme en de thermogenese. Warme infusen zijn essentieel in de opvang van deze patiënten. De aanwezigheid van hypothermie bij traumapatiënten is gerelateerd aan een grotere mortaliteit, ernstigere verwondingen (injury severity score), toename basetekort. De mate van basetekort heeft een direct verband met de mortaliteit en vormt een indicator voor de aanwezigheid van stollingsstoornissen, hemodynamische instabiliteit, coagulopathie en een hoge vullingbehoefte. Acidose dient te worden bestreden door verbetering van de weefselperfusie (bestrijden van shock, toedienen inotropica) en optimalisering van zuurstoftransport (toediening van zuurstof, transfusies, beademing). Ned. Tijdschr. Geneeskd. 150.27 (2006): 1503-07. 4. Shapiro MB et al. Damage control: collective review. J.Trauma 49.5 (2000): 969-78. 5. Pringle J. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Ann Surg 48 (1908): 541-49. 6. Stone H, Strom P and Mullins R. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy. Ann Surg 197 (1983): 532-35. 7. Burch JM et al. Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients. Ann Surg 215.5 (1992): 476-83. Coagulopathie Als direct gevolg van een trauma komt tissuefactor vrij, waardoor de stollingscascade wordt geactiveerd. Bij een ernstig trauma worden de stollingfactoren grotendeels al vroegtijdig verbruikt. Andere factoren die bijdragen aan de disfunctie van de hemostase zijn hypothermie, acidose, hypocalciëmie, hemorragische shock, hemodilutie en fibrinolyse. De ernst van de coagulopathie en de daarbij gepaard gaande shock is te meten aan de hand van klinische symptomen (mentale status, perifere perfusie, hartfrequentie en diurese) en stollingstesten (APTT, PT). Maar ook verhoogde lactaatspiegels en een 8. Sharp KW and Locicero RJ. Abdominal packing for surgically uncontrollable hemorrhage. Ann Surg 215.5 (1992): 467-74. 9. Rotondo MF and Bard MR. Damage control surgery for thoracic injuries. Injury 35.7 (2004): 649-54. 10. Parr MJ and T Alabdi. Damage control surgery and intensive care. Injury 35.7 (2004): 713-22. 11. Sagraves SG, Toschlog EA and Rotondo MF. Damage control surgery - the intensivist’s role. J.Intensive Care Med. 21.1 (2006): 5-16. 12. Sutton E et al. Long term impact of damage control surgery: a preliminary prospective study. J.Trauma 61.4 (2006): 831-34. 13. Cosgriff N et al. Predicting life-threatening coagulopathy in the massively basetekort geven een indicatie van de ernst van de coagulopa- transfused trauma patient: hypothermia and acidoses revisited. J.Trauma thie. Belangrijke middelen om dit proces te couperen, zijn het 42.5 (1997): 857-61. bereiken van normothermie en de toediening van bloedproducten (fresh frozen plasma, trombocyten en stollingsfactoren). Kader 1. Pathofysiologische mechanismen lethale trias. pagina 10