Infections nosocomiales en pédiatrie

M6d Mal Infect. 1995; 25, Sp6cial : 36-43 Infections nosocomiales en p6diatrie* Y. AUJARD**, A. BEDU**, E. BINGEN*** et S. BONACORSI*** RESUME L'incidence 61ev6e des infections nosocomiales bact6riennes chez l'enfant est en partie expliqu6e par l'incomp6tence immunitaire, en particulier chez le nouveau-n6. Elle est corr616e h la dur6e d'hospitalisation et ces infections nosocomiales sont d'autant plus fr6quentes que l'enfant est plus jeune. Aussi, le taux d'une septic6mie pour 100 jours cath6ter est habituel en n6onatologie. Les staphylocoques h coagulase n6gative sont les germes le plus souvent responsables d'infections nosocomiales chez l'enfant. D'autres micro-organismes, tels que Pseudomonas, ent6robact6ries et Candida sont 6galement en cause. Ils sont souvent multir6sistants et le pronostic des infections li6es h ces germes d6pend en partie du choix de l'antibioth6rapie initiale. Celle-ci d6pend de l'~ge, du statut immunitaire, de l'existence de proth6se et de la sensibilit6 aux antibiotiques des germes habituellement responsables d'infections nosocomiales dans l'h6pital et dans le service. Une trith6rapie, du type ceftazidime, vancomycine et aminoside, est habituellement utilis6e et adapt6e en fonction des r6sultats bact6riologiques. Le constant respect des r6gles d'hygibne hospitalibre plus que les traitements immunomodulateurs et l'antibioprophylaxie, permet seul une r6duction de l'incidence trop 61ev6e de ces infections. Mots-cl6s : Infections nosocomiales - Nouveau-n6 - Enfant - Antibioth6rapie. n6gative (SCN), Staphylococcus aureus et les ent6robact6ries sont les germes les plus fr6quents (2, 3, 4, 5). Toutefois, d'autres esp6ces bact6riennes peuvent ~tre en cause, leur raret6 rendant d'autant plus vraisemblable leur origine nosocomiale. Ces germes sont, en r6gle, multir6sistants : 40 % des staphylocoques sont r6sistants a la m6ticilline (5), 2 a 10 % des ent6robact6ries produisent une c6phalosporinase d6r6prim6e (6). Les cons6quences syst6miques de la colonisation sont facilit6es par l'incomp6tence immunitaire qu'elle soit acquise (chimioth6rapie) ou li6e a l'immaturit6 chez le nouveau-n6. Les infections nosocomiales, chez l'enfant, sont le plus souvent bact6riennes (INB). Leur incidence est 61ev6e, en particulier en n6onatologie (1, 2, 3, 4). Ainsi, le taux observ6 en r6animation n6onatale est de 1 % pour un taux moyen de 6 % dans le mSme h6pital p6diatrique (2). Les m6canismes d'acquisition d'un germe pathog6ne ne sont pas univoques : colonisation exogbne vasculaire (cath6ter), trach6ale ou digestive, s61ection endogbne a partir de l'6cosyst6me microbien intestinal (3). Les staphylocoques ~ coagulase * Symposium Fortum, 27 mars 1995, Vienne (Autriche). * Service de N6onatologie, H6pital Robert Debr6, 48 Bd S6rurier, F-75935 Paris Cedex 19. ** Service de Microbiologie, H6pital Robert Debr6, 48 Bd S6rurier, F-75935 Paris Cedex 19. Le traitement curatif tient compte du terrain et de la pathologie sous-jacente. Le traitement pr6somptif initial est d'autant plus efficace qu'il se base sur un suivi 6pid6miologique des bact6ries responsables d'INB dans l'h6pital et chez le 36 patient. La pr6vention repose sur l'observance des r6gles d'hygi6ne hospitali6re qui ne peuvent ~tre respect6es que si le n o m b r e de personnels soignants est adapt6 ~ la charge de travail. PATHOGENIE, FACTEURS DE RISQUE • A la naissance, le tube digestif est st6rile et est colonis6 par plus de 101° germes en moins de 10 jours (7). La translocation intestinale est la cons6quence d ' u n d6s6quilibre de la flore induit par l'antibioth6rapie e t / o u la stase intestinale. Une concentration 61ev6e d ' u n e esp6ce bact6rienne sup6rieure fi 108-109 g e r m e s / g de selles peut se c o m p l i q u e r d ' u n e bact6ri6mie ou septic6mie, essentiellement chez le nouveau-n6 et l'enfant immunod6prim6 (7, 8). Toutefois, la pullulation microbienne est une condition n6cessaire mais non suffisante. La translocation implique 6galement une rupture de la barri6re 6pith61iale, fragilis6e par l'isch6mie m6sent6rique et une immaturit6 des d6fenses immunitaires locales (IgAs) et g6n6rales. Toutefois, la colonisation du tractus digestif par un germe pathog6ne peut entrainer une infection syst6mique en dehors de toute antibioth6rapie et en l'absence de pullulation. Ainsi, le lait peut ~tre directement contamin6 lors de la fabrication, ou par l'interm6diaire des pompes 61ectriques lors du recueil du lait m a t e r n e l ou du gavage : une concentration de bact6ries ~ Gram n6gatif sup6rieure ~ 106/ml entraine un risque 61ev6 de sepsis (9, 10, 11). Les ent6rocolites ulc6ro-n6crosantes ont une 6tiologie multifactorielle. Toutefois, la survenue de cas rapproch6s (end6mie locale) dans une m~me unit6, fait sugg6rer le r61e d ' u n agent infectieux transmissible (12). La colonisation du tractus oropharyng6 et trach6al peut induire une pneumopathie nosocomiale dont la survenue est favoris6e par l'intubation et la ventilation artificielle (S. aureus, ent6robact6ries) (13, 14). Le facteur de risque d'INB le plus important est celui induit par les cath6ters vasculaires dont le m6canisme de contamination n'est pas univoque : colonisation de l'extr6mit6 du cath6ter lors de l'introduction, ou fi partir de la br6che cutan6e, secondaire ~ une bact6ri6mie ou ~ une contamination par une alimentation parent6rale, ou une 37 perfusion de lipides (15, 16, 17). Dans une 6tude prospective, une fr6quence de 29 % de septic6mies associ6es ~ u n cath6ter, soit une infection pour 100 jours cath6ter, a 6t6 rapport6e (18). Les cath6ters p6riph6riques peuvent ~tre 6galement colonis6s par u n germe p o t e n t i e l l e m e n t p a t h o g 6 n e dans 4,7 ~ 9,3 % des cas, une infection syst6mique ne survenant que chez 0,2 % des enfants (19). Les germes le plus souvent en cause sont les staphylocoques, essentiellement ~ coagulase n6gative (1, 4, 18), mais des levures du genre Candida peuvent ~tre en cause, en particulier chez le grand pr6matur6 (10). Les infections focales (conjonctivites, cutan6es) sont potentiellement moins graves mais souvent induites par des germes multir6sistants (S. aureus, Pseudomonas) et secondaires a une colonisation exog6ne par contact (4). • Chez l'enfant plus grand, les m6mes m6canismes sont observ6s. La colonisation initiale des enfants qui vont pr6senter une INB peut ~tre cutan6e, digestive e t / o u locale (sonde urinaire, trach6e, plaie...) (13). Si la colonisation cutan6e ou digestive SCN n'a pas de valeur pronostique, la d6tection d'ent6robact6ries multir6sistantes dans l'6cosyst6me digestif permet de proposer des mesures pr6ventives et 6 v e n t u e l l e m e n t curatives (7, 8). Toutefois, les cons6quences d ' u n e translocation bact6rienne sont plus rares que chez le nouveau-n6 l'exception des infections ~ bacille ~ Gram n6gatif chez le brfil6 et au cours des chimioth6rapies ; le risque majeur d'INB est une neutrop6nie inf6rieure ~ 500 616ments/mm 3 (13). En dehors des cath6ters veineux, d'autres proth6ses peuvent ~tre l'origine d'INB locales ou syst6miques : d6rivations ventriculo-p6riton6ales, surtout chez le nourrisson de moins d ' u n an (SCN) ; mat6riel d'endoscopie ou de dilatation oesophagienne par u n mat6riel contamin6 ou ~ la suite d ' u n e autoinfection fi partir de la flore rhinopharyng6e (streptocoques, staphylocoques, Pseudomonas) ; sondes d'intubation trach6ale et sondes nasogastriques responsables d'otite, de sinusite et surtout d'infection pulmonaire chez l'enfant ventil6 (13, 14). Le cath6t6risme v6sical peut induire une infection urinaire dont la fr6quence est de 0,8 infections pour 100 admissions soit 10 % des INB ; sa fr6quence est la plus 61ev6e en chirurgie n6onatale, 4,8 pour 100 admissions (21). Un cath6t6risme v6sical pr6c6de l'infection dans 48 % fi 76,5 % des cas (21, miales sont particuli6rement observ6es en r6animation n6onatale (14 %), neurochirurgie (12,3 %), h6matologie-oncologie (11,7 %) et chirurgie n6onatale (9,1%). Uincidence est plus 61ev6e chez le nourrisson, atteignant 12,5 % avant l'~ge de 2 ans. 22). Les trois germes les plus fr6quents sont E. coli (26 %), Enterococcus sp (15 %) et Pseudomonas sp (13 %) ; Klebsiella sp (10 %) et les SCN (9 %) sont 6galement retrouv6s. Ce sont des infections urinaires basses qui ne se compliquent de bact6ri6mie que dans moins de 3 % des cas (22). Dans une 6tude multicentrique espagnole r6alis6e en 1990, la pr6valence des infections nosocomiales est de 8,4 % (25). Elle est particuli6rement 61ev6e en r6animation (29,7 %), en h6matologie (23 %) et en unit6 de surveillance continue (22 %). Des taux plus faibles (11,5 %) ont 6t6 rapport6s dans une 6tude prospective fran~aise (27). Uincidence des INB est 6galement 61ev6e dans les h6pitaux de long s6jour p o u r enfants, atteignant 7,84 pour 1000 journ6es d'hospitalisation (26). • Chez les enfants mucoviscidosiques, la colonisation et les infections ~ S. aureus puis a Burkholderia (Pseudomonas) cepacia sont soit le fait de renvironnement inerte, soit le fait de contamination crois6e au cours des hospitalisations (23). La fr6quence et la gravit6 des cons6quences syst6m i q u e s sont proportionnelles au n o m b r e de germes et a leur pouvoir pathog6ne et inversem e n t proportionnelles au n i v e a u des d6fenses immunitaires. Les bact6ries responsables d'INB ont quatre caract6ristiques (4) : elles sont transmises par contact manuel ; - elles peuvent coloniser un 6cosyst6me cutanG m u q u e u x et surtout digestif gr$ce h leur capacit6 d'adh6sion ; elles survivent et 6ventuellement se multiplient dans l'environnement sans perdre leur pouvoir pathog6ne ; elles sont virulentes et poss6dent donc u n pouvoir pathog6ne accru si l'inoculum est 61ev6. En r6animation p6diatrique, l'incidence des INB a 6t6 pr6cis6e par une 6tude prospective multicentrique. La fr6quence des septic6mies chez les enfants ayant s6journ6 plus de 48 heures en r6animation, est de 3,6 % chez les nouveau-n6s, de 4,9 % chez les nourrissons et de 1,3 % chez les enfants (27). - - Le d61ai moyen de survenue de l'infection nosocomiale est de 15,3 jours ; toutefois, il est extr~mement variable selon les localisations infectieuses allant de 8,4 jours pour les m6ningites a 24,9 jours pour les bact6ri6mies/septic6mies (2). La fr6quence des localisations varie avec l'age et d ' u n pays a l'autre (tableau I). Les germes responsables d'INB sont r6sum6s dans le tableau II. - Le pouvoir pathog6ne de S. aureus est li6 a la pr6sence de nombreuses enzymes et toxines ayant une toxicit6 tissulaire directe. La virulence de Staphylococcus epidermidis est li6e h son pouvoir de colonisation des proth6ses vasculaires ou n o n (d6rivations ventriculo-p6riton6ales, proth6ses osseuses et cardiaques) li6 en partie a la s6cr6tion d ' u n e substance polysaccharidique, le "slime", facilitant leur adh6sion et s'opposant a Faction des antibiotiques. Chez le nouveau-n6, 95 % des SCN responsables d'INB sont producteurs de slime et 89 % des souches sont multir6sistantes (24). Par ailleurs, la capsule polyosidique des klebsielles leur conf6re une r6sistance h la phagocytose. Enfin, Serratia marcescens s6cr6te des enzymes prot6olytiques et des exoenzymes qui majorent sa virulence (13). E P I D E M I O L O G I Les infections nosocomiales virales sont 6galement tr6s fr6quentes, plus particuli6rement les infections respiratoires - 46% (virus respiratoire syncytial, ad6novirus .... ) - et digestives - 86 % (rotavirus, ad6novirus) (30, 31). Les infections fongiques Aspergillus sp et Candida - ne s'observent que chez l'enfant immunod6prim6 (chimioth6rapie), en cas d'immaturit6 (nouveau-n6), de d6nutrition ou de Sida (20, 32, 33, 34, 35). Les divergences 6pid6miologiques observ6es entre les 6tudes justifient un suivi sp6cifique des germes responsables d'INB dans chaque 6tablissement p6diatrique. La connaissance de l'6pid6miologie bact6rienne et de la sensibilit6 aux antibiotiques des esp6ces habituellement en cause dans l'h6pital, dans le service, est indispendable pour la mise en oeuvre d ' u n traitement pr6somptif. E Au Canada, l'incidence globale des infections nosocomiales 6valu6e sur 4 ans dans un h6pital p6diatrique est de 6 % (2). Les infections nosoco38 DIAGNOSTIC les signes principaux. Les modifications de la leucocytose - en particulier une leuconeutrop6nie et surtout une a u g m e n t a t i o n de la C r6active prot6ine sup6rieure a 20 mg/1 - sont les perturbations biologiques les plus pr6coces. La sensibilit6 et la sp6cificit6 d ' u n e my616mie sup6rieure 1 0 0 0 / m m 3, d ' u n e leucocytose sup6rieure Les crit6res cliniques de I'INB ont une sensibilit6 et une sp6cificit6 qui restent ~ 6valuer. Chez le nouveau-n6, des troubles digestifs, en particulier un m6t6orisme, des irr6gularit6s respiratoires, des bradycardies, une dysr6gulation glyc6mique sont 39 20 000/mm 3 ou d'une leucop6nie inf6rieure 5 000/mm 3, sont respectivement de 50 et 90 % et de 36 et 80 %. Un rapport my61ocytes/neutrophiles sup6rieur a 19 % a une sensibilit6 de 18 % et une sp6cificit6 de 96 % (36). Ces param6tres analys6s dans le cadre de l'infection n6onatale tardive paraissent extrapolables a I'INB. une faible activit6 des c6phalosporines de 3e g6n6ration, en dehors de la ceftazidime, vis-a-vis de Pseudomonas aeruginosa (42) ; - une r6sistance croissante de certaines ent6robact6ries, en particulier Enterobacter cloacae et klebsielles, aux c6phalosporines de 3e g6n6ration par hyperproduction de c6phalosporinase chromosomique (6, 43, 44). - Chez l'enfant intub6, le diagnostic de pneumopathie nosocomiale est suspect6 sur une augmentation des besoins en oxyg6ne et sur des modifications radiologiques. La confirmation bact6riologique peut ~tre apport6e par le lavage broncho-alv6olaire ou le brossage bronchique prot6g6 dont la sensibilit6 et la sp6cificit6 sont de 100 % et 88 % respectivement ; en revanche, la sp6cificit6 de l'aspiration trach6ale n'est que de 22 % et la valeur pr6dictive de 12 % (14). Chez le nouveau-nG les sch6mas th6rapeutiques actuels utilisent (45) l'association ceftazidime- aminoside (46) qui peut ~tre remplac6e, dans les cas d'ent6rocolite ulc6ron6crosante, par l'association ticarcilline-acide clavulanique et aminoside (47). S'il existe un cath6ter central, la vancomycine est syst6matiquement ajout6e (48). U6ventualit6 d'un ent6rocoque fait pr6f6rer une ur6idop6nicilline associ6e a un aminoside dans les cas oh la vancomycine n'est pas utilis6e (45). Chez le nouveau-nG le diagnostic bact6riologique est habituellement confirm6 par h6moculture, ce qui contraste avec les probl6mes diagnostiques de l'infection materno-foetale (37). La technique des h6mocultures quantitatives simultan6es permet de rapporter l'origine de l'infection a un cath6ter. Une concentration de germes 10 fois sup6rieure dans l'h6moculture transcath6ter est en effet en faveur d'une infection dont le point de d6part est le mat6riel 6tranger (38, 39). Chez l'enfant immunod6primG les h6mocultures peuvent rester st6riles malgr6 une situation 6vocatrice de sepsis clinique (40). Chez l'enfant immunod6prim6, le traitement des infections associ6es a un cath6ter comprend l'amphot6ricine B, une carboxyp6nicilline, ou l'association ticarcilline-acide clavulanique ou la ceftazidime et la vancomycine (45). Apr6s isolement du germe, l'antibioth6rapie est adapt6e en fonction des donn6es de l'antibiogramme. Chez le nouveau-n6, une infection li6e une ent6robact6rie hyperproductrice de c6phalosporinase n6cessite l'emploi de l'imip6n6me, malgr6 l'absence d'AMM a cet ~ge. Les infections staphylocoques associ6es a un cath6ter central sont trait6es par la vancomycine en association avec un aminoside, la rifampicine, le cotrimoxazole ou l'acide fusidique. La technique du verrou de vancomycine a 6t6 propos6e avec succ6s chez 10 enfants sur 12 (49). Quel que soit l'age, le retrait du cath6ter est n6cessaire si son maintien n'est pas indispensable et si le syndrome septique n'est pas contr616 apr~s 24 ~ 48 heures (5). TRAITEMENT Le choix de l'antibioth6rapie initiale est fonction des conditions de survenue, de l'age, de l'6tat immunitaire, de la pathologie sous-jacente, de l'existence de proth6se et des profils de sensibilit6 des germes pathog6nes habituellement responsables d'INB dans l'h6pital et dans le service. Uefficacit6 de cette antibioth6rapie probabiliste est un facteur pronostique essentiel. Uabsence de r6sultats bact6riologiques au stade initial implique l'utilisation d'une association d'antibiotiques actifs sur les germes a Gram positif e t a Gram n6gatif. Les traitements pr6ventifs associent le constant respect des r6gles d'hygi6ne hospitali6re, les traitements immunomodulateurs et l'antibioprophylaxie. Le lavage des mains est le pivot de la pr6vention des infections nosocomiales bact6riennes et virales. II n'est respect6 que si la formation du personnel est suffisante (50) et qu'il n'y a pas de surcharge de travail (51). Les donn6es sur l'efficacit6 des transfusions d'immunoglobulines sont contradictoires : r6duction du taux d'INB (52) ou absence d'effet (53). La valeur fonctionnelle des U6volution actuelle de la sensibilit6 des germes habituellement responsables d'INB est marqu6e par : une augmentation croissante (40 % a 60 %) de la r6sistance des staphylocoques a la m6ticilline, justifiant l'utilisation de la vancomycine (15, 41) ; - 40 IgG transfus6es vis-a-vis des g e r m e s responsables d'INB, et en p a r t i c u l i e r des s t a p h y l o c o q u e s , est i n c o n n u e d a n s ces 6tudes c o m m e e n p r a t i q u e clinique. Elle est e n fait trbs h6t6rogbne selon les pr6p a r a t i o n s et selon les lots (54). U a n t i b i o t h 6 r a p i e p r o p h y l a c t i q u e a 6t6 propos6e p o u r les cath6ters v e i n e u x centraux. L a p e r f u s i o n de v a n c o m y c i n e / ~ faible c o n c e n t r a t i o n si elle r6duit le t a u x d'infection (55, 56), e n t r a i n e u n risque m a j e u r sur l'6cos y s t b m e et n e p e u t d o n c 8tre a c t u e l l e m e n t r e c o m m a n d 6 e (57). La fr6quence des infections n o s o c o m i a l e s bact6riennes et virales chez le n o u v e a u - n 6 et l'enfant SUMMARY est 61ev6e ; le n o u v e a u - n 6 et l'enfant i m m u n o d 6 prim6 sont particulibrement expos6s. Le r61e des prothbses, s u r t o u t vasculaires, est i m p o r t a n t mais ces proth6ses ne repr6sentent q u ' u n cofacteur dans l'origine d e ces infections qui sont s u r t o u t secondaires/~ u n e colonisation bact6rienne exog6ne. Le relev6 de ces infections, l'analyse d e l'6pid6miologie clinique et bact6rienne devraient permettre u n e m e i l l e u r e efficacit6 d e s m e s u r e s p r 6 v e n t i v e s et curatives. Cette efficacit6 est 6 t r o i t e m e n t li6e a la sensibilisation d e l ' e n s e m b l e d u p e r s o n n e l soig n a n t aux risques et aux cons6quences de l'infection nosocomiale. NOSOCOMIAL INFECTIONS IN PAEDIATRICS H i g h i n c i d e n c e of n o s o c o m i a l i n f e c t i o n s in c h i l d r e n is p a r t l y e x p l a i n e d b y i m m u n o deficiency, p a r t i c u l a r l y in n e w b o r n . F r e q u e n c y of i n f e c t i o n s is c o r r e l a t e d w i t h t h e d u r a t i o n of h o s p i t a l i z a t i o n a n d i n v e r s e l y c o r r e l a t e d w i t h age. A rate of 1 d a y i n f e c t i o n / 1 0 0 d a y s central c a t h e t e r is c o m m o n in n e o n a t a l w a r d s . C o a g u l a s e n e g a t i v e s t a p h y l o c o c c i are t h e m a i n p a t h o g e n s i n v o l v e d in n o s o c o m i a l i n f e c t i o n s . O t h e r s p a t h o g e n s as Pseudomonas, e n t e r o b a c t e r i a c e a e a n d Candida c a n b e o b s e r v e d . T h e s e p a t h o g e n s are u s u a l l y m u l t i r e s i s t a n t a n d p r o g n o s i s d e p e n d s also of t h e p r e s u m p t i v e a n t i b i o t h e r a p y choice. A n t i b i o t i c r e g i m e n is c h o o s e n a c c o r d i n g to t h e age, i m m u n o logic status, p r e s e n c e of c a t h e t e r o r o t h e r s p r o t h e s i s a n d antibiotic sensitivities of p a t h o g e n s u s u a l l y r e s p o n s i b l e of n o s o c o m i a l i n f e c t i o n s in the h o s p i t a l a n d w a r d . T r i t h e r a p y as the c o m b i n a t i o n of c e f t a z i d i m e w i t h v a n c o m y c i n a n d a m i n o g l y c o s i d e is c o m m o n l y u s e d a n d a d a p t e d after p a t h o g e n identification. Infection c o n t r o l policies, more than immunomodulator agents and antibiotic prophylaxis can decrease n o s o c o m i a l infections rates. Key-words : Nosocomial infections - Newborns - Children - Antibiotic treatment. REFERENCES 1. JARVISW.R. - Epidemiology of nosocomial infections in 5. AUJARDY., BAUMANN C., BEDU A., BLOCH J. - Infecpediatric patients. Pediatr Infect Dis J. 1987 ; 6 : 344-51. tions nosocomiales bact6riennes du nouveau-n6. Jour2. FORD-JONES E.L., MINDORFF C.M., LANGLEY J.M., n6es Parisiennes P6diatrie, Flammarion Ed., Paris, 1993 : ALLEN U., NAVAS L., PATRICK M.L. et coll. - Epide59-66. miologic study of 4684 hospital-acquired infections in 6. RAYMONDJ. - Rapport du Clin P6diatrique de l'Assispediatric patients. Pediatr Infect Dis J. 1989 ; 8 : 668-75. tance Publique. 1995 (non publi6). 3. GAYNESR.P., MARTONE W.S., CULVERD.H. et coll. - 7. 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