1 Uitgangspunten en aanpak

Onze visie op patiëntveiligheid 1 uitgangspunten en aanpak In dit boek verstaan we onder patiëntveiligheid: het minimaliseren van de kans op onbedoelde schade aan de patiënt tijdens het zorgproces.* Patiëntveiligheid is de ondergrens van kwaliteit: het gaat niet over goede of excellente zorg, maar over het voorkomen van schade. Wij hebben niet de illusie dat 100% veiligheid mogelijk is. Dit is in onze ogen zelfs niet wenselijk. Er zijn immers ook andere belangen, zoals het recht op zelfbeschikking en de vrijheid van bewegen en handelen van patiënten en cliënten. Soms kiezen we in Nederland bewust voor een zeker risico, bijvoorbeeld omdat we mensen bij voorkeur niet willen vastbinden of opsluiten. Het gaat dan om het zoeken naar een optimale balans tussen verschillende belangen. Mensen kunnen verschillen in hun opvatting over wat een optimale balans is. In onze praktijk valt dit overigens mee: de écht belangrijke lessen en inzichten uit incidentenonderzoek worden in onze ervaring meestal breed gedeeld en gedragen. Bij het onderzoeken van incidenten kijken wij – voor zover deze beschikbaar zijn – naar het wettelijk kader, veldnormen, principes en uitgangspunten, procedures en afspraken. Om inzicht te krijgen in beslissingen en handelingen stellen we ons verdiepende vragen. Is er sprake van een bewuste afweging? Welke overwegingen hebben hierbij een rol gespeeld? Op welke principes en uitgangspunten zijn deze gebaseerd? Wij gaan in elke casus uit van het startpunt dat elke professional de bedoeling heeft om goede en veilige zorg te bieden. Natuurlijk sluiten we onze ogen niet voor de mogelijkheid dat door een zorgverlener bewust onveilig is gehandeld maar in onze ervaring is daarvan maar heel zelden sprake. Wij kijken in eerste instantie naar het gehele systeem: welke factoren hebben bijgedragen aan de onwenselijke uitkomst? Het handelen van de zorgverleners is hier onderdeel van maar ook de omgeving waarin deze hun werk doen en de mate waaraan aan randvoorwaarden voor goede en veilige zorg is voldaan, zoals op organisatorisch en technisch vlak. * Werkgroep patiëntveiligheid van de Raad Kwaliteit van de Federatie van Medisch Specialisten (fms) v e ili g h e i d in d e g g z 11 Het bespreken van incidenten ligt gevoelig. Niemand spreekt graag over dingen die mis zijn gegaan. Zeker niet wanneer men bang is voor persoonlijke gevolgen. Toch is openheid over incidenten de eerste stap om ervan te kunnen leren. Patiëntveiligheid vraagt om een cultuur waarin het normaal is fouten open te melden, zonder het risico daarvoor gestraft te worden. Het vraagt om alertheid bij medewerkers om risico’s te signaleren en elkaar aan te kunnen spreken, op alle niveaus. Het vraagt ook een open leiderschapsstijl: voorbeeldgedrag laten zien, je kwetsbaar opstellen, een visie uitdragen en verantwoordelijkheid nemen. Aan deze cultuur hopen wij met dit boek bij te dragen. Veiligheid, ook patiëntveiligheid, is in onze ogen ‘van iedereen’. Het gaat om ‘eigenaarschap’: voel je je als zorgverlener medeverantwoordelijk voor het eindresultaat en trek je aan de bel wanneer je je zorgen maakt? Als bestuurder of als manager heb je de taak om de voorwaarden te scheppen voor veilig melden en goede feedback. Veiligheid is ook van de patiënten of cliënten zelf, van hun verwanten, van leveranciers en van ketenpartners. Om tot een optimale balans te komen is het belangrijk met al deze betrokkenen duidelijkheid te verkrijgen over de eigen en elkaars rollen en over wat van elkaar mag worden verwacht. Hierbij hoort tijdig en proactief contact als wederzijdse verwachtingen niet blijken aan te sluiten. In de ggz wordt zorg steeds meer samen geboden. In dit boek gaat een deel van de gevalsbeschrijvingen daarom over ketensamenwerking. Theoretisch kader: een restauratieve just culture Hoewel wij meerdere literatuurbronnen benutten, noemen wij met name het kader dat door Sidney Dekker is beschreven in zijn boek Just Culture. Hij benoemt dat naast leren en verantwoorden (retributie) juist ook het herstel (restauratie) na een incident of calamiteit onderdeel is van een just culture, een rechtvaardige cultuur. Daarbij worden de volgende vragen gesteld (zie het kader voor een meer uitgebreide toelichting). • Wie zijn slachtoffer van wat er is gebeurd en wat hebben zij nodig? Dit betreft naast de cliënt(en) en verwanten ook onder andere de second victims, de betrokken zorgverleners. • Aan wie is het om in deze behoeften te voorzien? Hierbij kun je onderscheid maken tussen wat van de zorgverlener mag worden verwacht (bijvoorbeeld openheid van zaken), van de zorginstelling (bijvoorbeeld het ondersteunen van de getroffen cliënt(en) en betrokken zorgverleners) en van de cliënt(en) zelf, de first victims (bijvoorbeeld de menselijkheid van de betrokken zorgverleners te respecteren). 12 Just culture Het moeilijk te vertalen begrip just culture wordt door Sidney Dekker uitgesplitst in twee vormen, de retributieve en de restauratieve just culture. • De retributieve just culture is afkomstig uit het klassieke denken in schuld, schuldige en straf. Als er iets mis is gegaan moet uitgezocht worden wie daarvoor verantwoordelijk is en moet deze persoon gestraft worden. • Een restauratieve just culture is gericht op herstel en blijft juist weg van de schuld en de veroordeling. Het gaat erom wie er getroffen zijn en wat zij nodig hebben. In een restauratieve just culture wordt de vraag gesteld wat, en dus niet wie, verantwoordelijk is voor het incident. Vormen van restauratieve just culture zijn al in oude culturen terug te vinden. De bij de verschillende vormen van just culture passende vragen na een incident zijn te vinden in onderstaande tabel. Retributieve en restauratieve vragen Retributief Restauratief Welke regel is overtreden? Wie zijn er (mogelijk) gewond of beschadigd? Wie heeft dat gedaan? Wat hebben zij nodig? Hoe erg was de overtreding, en welke vergelding hoort daar dus bij? Wiens verantwoordelijkheid is het om daaraan tegemoet te komen? Welke manager, afdeling of autoriteit neemt hierover een beslissing? Welke rol spelen de organisatie en de omgeving bij het leren van het gebeurde? In een retributieve just culture wordt vaak onderscheid gemaakt tussen verschillende acties: een vergissing (onbedoeld, iets wat iedereen kan overkomen), risicovol gedrag, of achteloosheid of roekeloosheid (welbewust risico’s nemen). De gedachte hierachter is dat mensen die weten dat vergissingen niet bestraft worden, meer bereid zijn fouten te melden: ‘Je hebt niets te vrezen als je v e ili g h e i d in d e g g z 13 niets fout hebt gedaan’. Een retributieve just culture maakt een onderscheid tussen acceptabel en niet-acceptabel gedrag. Maar de grens is niet altijd zo duidelijk te trekken en dus weten mensen ook niet of ze niets te vrezen hebben. In een restauratieve just culture is de eerste vraag die gesteld wordt wie er beschadigd zijn. Dat zijn natuurlijk de personen die direct geraakt zijn door het incident (first victims) maar ook de professionals die erbij betrokken zijn, zich verantwoordelijk voelen en daardoor lijden (second victims). Beide vormen van just culture zijn niet scherp van elkaar gescheiden. De noodzaak om uit te zoeken wat er precies gebeurd is, welke factoren hierin een rol gespeeld hebben, en hoe het in de toekomst beter kan zal in beide kaders aandacht krijgen. Om helder te krijgen in hoeverre een organisatie een restauratieve just culture heeft, kun je de volgende vragen stellen. 1. Besteed je aandacht aan schade, behoeften en oorzaken? 2. Is je cultuur afdoende gericht op slachtoffers (zowel first als second victims)? 3. Worden professionals aangemoedigd om hun bijdrage aan de (mogelijke) schade te onderkennen, maar tegelijk beschouwd als mogelijke second victims? 4. Worden alle relevante partijen betrokken? 5. Is de cultuur gebaseerd op dialoog, participatie en gezamenlijke besluitvorming? 6. Worden diepere en systemische issues die ten grondslag lagen aan een incident geïdentificeerd? 7. Is de cultuur respectvol naar alle betrokkenen? Het gaat in de respons op een incident dus niet alleen om het leren en verbeteren maar ook om te investeren in het herstel om samen weer verder te kunnen. Omdat wij risico’s soms bewust en afgewogen accepteren, accepteren we ook dat er af en toe iets mis kan gaan en is het nodig te zorgen dat betrokkenen daarna zo goed als mogelijk weer ‘door’ kunnen. In de praktijk is vrijwel altijd sprake van een combinatie van een retributieve en restoratieve just culture. In dit boek besteden we met name aandacht aan de restoratieve just culture, vanuit onze overtuiging dat deze het meest direct bijdraagt aan verwerken, herstel en zo mogelijk verbetering van kwaliteit en veiligheid van zorg. 14 Juridische context en verhouding tot het toezicht Ongeacht de eigen visie op goede en veilige zorg hebben we te maken met de spelregels zoals vastgelegd in de wet, waarvan op de naleving wordt toegezien door o.a. de Inspectie voor de gezondheidszorg (igz), de gemeente en de inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (Inspectie szw) en soms de Inspectie Veiligheid en Justitie (IVenJ). Ook kent elke zorginstelling een Raad van Toezicht. Na een ingrijpende, impactvolle gebeurtenis zal de zorginstelling, en zullen soms ook individuele zorgverleners, zich aan één of meer van deze toezichthouders moeten verantwoorden. In verschillende mate kunnen deze instanties ook maatregelen nemen en/of straffen opleggen Zo hebben we dat in Nederland met elkaar afgesproken en geregeld. Hier komt ook de retributieve just culture om de hoek kijken, waarbij de schuldvraag aan de orde komt en sancties kunnen worden genomen. Wetenschappelijk gezien is het maar de vraag of en wanneer sancties bijdragen aan het verbeteren van de patiëntveiligheid en aan het beperken of herstellen van de schade na een incident. Er zijn (internationaal) vele voorbeelden van zorgverleners die in het strafbankje terecht komen zonder dat er aanwijzingen zijn dat zij bewust iets verkeerd hebben gedaan. Bij ons is geen onderzoek bekend waaruit naar voren komt dat straffen dan helpt. Wel levert het voor de betrokken zorgverleners vaak aantoonbaar grote schade op. Het doet er voor dit boek ook niet zo veel toe hoe je hierover denkt: met het kader van de wet en het toezicht hebben we nu eenmaal te maken. Het toezicht heeft in Nederland een ontwikkeling doorgemaakt: ook de toezichthouders accepteren dat er wel eens iets mis kan gaan. De igz kijkt bijvoorbeeld in de praktijk na een calamiteit vooral naar het lerend vermogen van een organisatie: lukt het de organisatie te begrijpen wat er is gebeurd en lessen te trekken met het oog op de toekomst en deze ook te implementeren? Ook heeft de igz steeds meer oog voor aspecten van de restauratieve kant, zoals blijkt uit de nadruk die wordt gelegd op het betrekken van verwanten bij het onderzoek na een calamiteit. Oorzaak en gevolg: causaliteit is in een complex systeem niet eenduidig vast te stellen In de ggz hanteren we de volgende definities van incident, calamiteit en complicatie. • Onder een incident verstaan we een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden. • Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of tot v e ili g h e i d in d e g g z 15 een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid (volgens de definitie in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg). • Een complicatie is een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het (niet) handelen van een hulpverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be-)handelen noodzakelijk is, dan wel dat er sprake is van (onherstelbare) schade. Een complicatie kan het gevolg zijn van een onverwachte reactie van de patiënt, een bewust genomen risico (calculated risk) of van een incident tijdens het zorgproces. Deze definities wekken wellicht de indruk dat altijd duidelijk is of sprake is van een incident, een calamiteit of van een complicatie. In de praktijk is dit niet zo duidelijk: wat is ernstige schade? In welke mate is de ongewenste uitkomst het gevolg van bijvoorbeeld het handelen van een zorgverlener? De causaliteit is na een incident of calamiteit niet eenvoudig vast te stellen. Sommige gangbare onderzoeksmethoden (zoals prisma) wekken wel deze indruk en werken zelfs met een oorzakenboom. In moderne wetenschappelijke publicaties wordt het zorgsysteem beschreven als een complex systeem (zie Dekker, Cilliers & Hofmeyr, 2011). In een complex systeem kunnen we de samenhang tussen gebeurtenissen niet eenduidig beschrijven in termen van oorzaak en gevolg. Een voorbeeld van een complex systeem is het weer: omdat het weer een complex systeem is kunnen het niet exact voorspellen. Na een gebeurtenis met ongewenste uitkomst, zoals het overlijden van een cliënt, kunnen we in kaart brengen wat er in de aanloop naar het overlijden waarschijnlijk is gebeurd. Ook kunnen we factoren benoemen die in samenhang mogelijk hebben bijgedragen aan het overlijden. We zullen echter zelden helemaal zeker weten hoe de afloop was geweest zonder één of meer van die factoren. Dit is nog een reden dat 100% veiligheid niet bestaat: als iets is misgegaan en de schijnbare ‘oorzaak’ wordt verholpen staat niet vast dat een vergelijkbare gebeurtenis zich niet meer kan voordoen. Mensen passen zich bijvoorbeeld aan: toen vanaf 1956 autogordels werden geïntroduceerd, bleek dat mensen zich veiliger voelden en meer risico gingen nemen, waardoor een deel van het effect teniet werd gedaan. Ook externe veranderingen, zoals ontwikkelingen in de patiëntenpopulatie of nieuwe wetgeving kunnen de samenhang in het systeem veranderen. Bovendien vermindert de discipline en schuiven we met onze normen wanneer incidenten een tijdje uitblijven. Leren en verbeteren is dus een iteratief en voortdurend proces. Daar waar wij spreken van ‘oorzaken’ moet dit in deze context worden gelezen. Het is van belang te beseffen dat causaliteit eigenlijk niet kan worden vastgesteld en je nooit met zekerheid kunt voorspellen hoe een aanpassing 16 in het systeem, die we meestal ‘verbetering’ noemen, in de praktijk uitwerkt. Het kan daarom niet anders dan dat we blijven monitoren hoe goed en veilig onze zorg is en daar waar nodig aanpassingen doorvoeren. Ook impliceert de complexiteit niet dat hulpverleners, leidinggevenden en andere betrokken niet optimaal alert moeten zijn om incidenten en calamiteiten te vermijden. Die alertheid, de durf om aan te spreken, is vaak juist cruciaal: wij zien de mens in die zin niet als het probleem maar juist als de oplossing. Persoonlijke motivatie van de auteurs In de gezondheidszorg – en dus ook in de geestelijke gezondheidszorg – is de afgelopen jaren veel veranderd. Met het toenemen van kennis is ook de complexiteit van de zorg toegenomen. Taken van artsen zijn gedeeltelijk gedelegeerd naar andere professionals. Patiënten zijn beter geïnformeerd en kritischer. In de ggz hebben zich grote veranderingen voltrokken, zoals het verminderen van het aantal klinische plaatsen (bedden) en de opdeling in Generalistische Basis ggz en Gespecialiseerde ggz. Er is meer aandacht voor kwaliteit en controle maar ook meer wantrouwen. De rol van de media maakt dat incidenten soms fors uitvergroot worden, waarbij de betrokken zorgverlener een kwetsbare positie krijgt en zelf ook geschaad wordt. De auteurs van dit boek zijn talloze malen als professional (ak) en/of onderzoeker (nk) betrokken geweest bij een incident of calamiteit. Alette was als psychiater en leidinggevende betrokken bij een ernstige calamiteit waarbij een dode te betreuren was. Zij heeft aan den lijve ervaren welke enorme invloed een gebeurtenis als deze heeft op vele betrokkenen. Deze casus, die een nasleep van jaren had, heeft haar gemotiveerd zich te verdiepen in de principes van patiëntveiligheid en hierin een voortrekkersrol te gaan spelen. Nico heeft ervaren wat goed en zorgvuldig onderzoek na een ernstige calamiteit voor nabestaanden en medewerkers kan betekenen. Hij vindt het heel waardevol om vanuit deze rol bij te dragen aan goede en veilige zorg. In de rol van professional, onderzoeker èn ervaringsdeskundige dragen wij met overtuiging bij aan de ambitie om na een ingrijpende gebeurtenis toch weer verder te kunnen, met allen die geraakt zijn. Dit doen we door te begrijpen, te leren en te verantwoorden. Onze ambitie is telkens opnieuw het perspectief van alle betrokkenen te begrijpen en te leren welke handelingen en beslissingen in de aanloop naar de calamiteit zijn genomen en waaróm. Wij stellen hierbij ons oordeel zo lang mogelijk uit. Hoewel boosheid, verdriet en pijn nooit helemaal kunnen worden weggenomen is onze ervaring dat het écht helpt om zo duidelijk mogelijk te beschrijven wat er precies is gebeurd, te duiden welke combinatie van factoren tot de onwenselijke uitkomst heeft geleid en welke lessen getrokken kunnen worden om de kans dat zo’n calamiteit nog v e ili g h e i d in d e g g z 17 een keer plaatsvindt zoveel mogelijk te verkleinen. Onze ambitie met dit boek is om de lessen en inzichten uit onze praktijk in de ggz toegankelijk te maken voor de brede doelgroep van professionals en leidinggevenden in de ggz. Hierbij hopen wij bij te dragen aan het leren, verbeteren en herstel na een incident. Keuze voor situaties waarvan we kunnen leren Als je een boek schrijft over situaties waar er iets niet goed gaat, kan dit de indruk wekken dat er niet veel goed gaat in de ggz. Als je er dan nog een schepje bovenop doet en met name ernstige calamiteiten bespreekt, lijkt het net of zorgverleners en patiënten dagelijks grote risico’s lopen in de ggz. Onze bedoeling is uiteraard niet om een eenzijdig of vertekend beeld te geven van de ggz. De Inspectie voor de gezondheidszorg (igz) ontving in 2016 2620 meldingen die betrekking hadden op een calamiteit. 180 daarvan waren afkomstig uit de ggz. Naast suïcides gaat dit vooral om geweld in de zorgrelatie, zoals agressie en seksueel grensoverschrijdend gedrag. Bij de igz worden alleen de ernstige incidenten (calamiteiten) gemeld. Het aantal (bijna)incidenten is uiteraard veel groter. Na een calamiteit wordt altijd systematisch onderzoek gedaan, zodat de voorbeelden van onze casuïstiek vooral betrekking hebben op calamiteiten, vaak met grote impact. Wel hebben wij juist die lessen en inzichten geselecteerd die ook van toepassing zijn op alledaagse situaties en (bijna-)incidenten. In een aantal hoofdstukken beschrijven wij incidenten die (soms maar net) goed afgelopen zijn. Ook dat is de realiteit: vaak wordt door alertheid en betrokkenheid van zorgverleners een incident voorkomen. Wij willen dus ook de boodschap brengen dat er veel wél lukt en in sommige opzichten is geleerd en verbeterd in vergelijking met tientallen jaren geleden. Ernstige calamiteiten met grote impact worden nu eenmaal systematisch onderzocht en komen daarom onder onze aandacht. Dit is logisch en goed omdat er juist na een ernstige gebeurtenis behoefte is aan weten wat er precies is gebeurd, hoe dit heeft kunnen gebeuren, hoe het in de toekomst mogelijk beter kan en hoe degenen die verantwoordelijkheid dragen zich hierover verantwoorden. Dit maakt dat we meer weten over de omstandigheden en de getrokken lessen beter zijn uitgewerkt en vaker expliciet zijn vastgelegd. De lessen die wij hebben geselecteerd zijn zinvol voor het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid van de alledaagse zorg in de ggz en niet alleen relevant in relatie tot zo’n heftige calamiteit. Doelgroep en ambitie Wij hebben dit boek geschreven voor professionals en leidinggevenden, dus eigenlijk voor iedereen die werkzaam is in en rond de ggz. Zij zijn immers direct gebaat bij toegang tot de lessen en inzichten die elders in de branche zijn opgedaan. De opzet is dat het boek ook goed leesbaar is voor overige geïnteres18 seerden, zoals patiënten/cliënten, familieleden en mantelzorgers, ketenpartners en geïnteresseerde burgers, die vrijwel dagelijks in de krant kunnen lezen over personen met verward gedrag en soms ook over heftige incidenten in of rond de ggz. Onze ambitie is dus om lessen en inzichten voor professionals en leidinggevenden in de ggz toegankelijk te maken ten behoeve van goede en veilige zorg. Hierbij hoort voor ons ook het zo veel mogelijk voorkomen van secundaire schade bij afhandeling van incidenten en calamiteiten. Om deze reden hebben we niet alleen aandacht voor de impact van een calamiteit op de cliënt en dienst omgeving, maar ook voor de gevolgen voor betrokken medewerkers, de second victims. Naast leren en verantwoorden gaat het bij alle betrokkenen ook om herstel en helen. In dit boek beschrijven we fictieve casuïstiek: geen van de beschreven gevalsbeschrijvingen heeft zich op exact deze wijze voorgedaan. Wel hebben we geput uit reële casuïstiek waarbij wij zelf betrokken zijn geweest of onderzoek naar hebben verricht. De elementen waaruit de verschillende casussen zijn opgebouwd hebben zich ongeveer op die wijze ook echt voorgedaan. Namen en andere herkenbare gegevens zijn aangepast. Ten behoeve van de leesbaarheid hebben we de casussen ook vereenvoudigd, zodat één les of inzicht centraal komt te staan. In de praktijk werkt dit niet altijd zo en zijn er op basis van een calamiteitonderzoek meestal verschillende lessen te trekken. Kortom: elke overeenkomst met een werkelijke gebeurtenis is onbedoeld en hooguit een teken dat de situatie zoals wij die beschrijven realistisch is en in die vorm vaker kan voorkomen. De enige uitzondering hierop is de casus over de brand bij ggz Rivierduinen, die wij met toestemming van de Raad van Bestuur (en uiteraard met weglating van tot personen herleidbare details) waarheidsgetrouw hebben beschreven. Opzet van het boek Voor de opzet van het boek sluiten wij aan bij en maken hier en daar gebruik van het boek Voorkomen is beter. Leren van calamiteiten in de zorg van Ian Leistikow. Elk hoofdstuk begint met een casus. De casussen zijn vanuit wisselend perspectief geschreven. Soms vanuit het perspectief van de betrokken psychiater, arts of psycholoog, soms van een verpleegkundige of begeleider en soms vanuit de patiënt/cliënt of naastbetrokkene. Vervolgens reflecteren wij op de casus en halen wij enkele elementen naar voren die wij zelf leerzaam vinden. Wij proberen ook een antwoord te geven op de vraag wie er getroffen zijn en wat zij nodig hebben Elk hoofdstuk sluiten wij af met een concreet advies voor zorgverleners of andere betrokkenen. Wij beseffen dat je over de lessen en inzichten van mening kunt verschillen. Bovendien hangt het van de lokale situatie af welke lessen en verv e ili g h e i d in d e g g z 19 betermaatregelen het beste passen. In onze onderzoekspraktijk bekijken wij samen met de zorgmedewerkers die de maatregelen moeten uitvoeren, wat realistisch en werkbaar is in hun context. Onze lessen en inzichten zijn dan ook vooral bedoeld ter inspiratie en als basis voor het gesprek over wat in de eigen situatie het beste werkt. Wij schrijven dit boek op persoonlijke titel en niet namens de organisaties waarvoor wij werken of hebben gewerkt. Het boek is op de eerste plaats geschreven vanuit de praktijk. We verwijzen naar wetenschappelijke inzichten of paradigma’s om toe te lichten en te verantwoorden waar onze manier van denken op is gebaseerd, wanneer wij denken dat dit relevant is. Bovendien kan dit de geïnteresseerde lezer helpen om zich desgewenst verder te verdiepen. Dit boek was niet mogelijk geweest zonder de respondenten die bereid waren hun ervaringen en inzichten met ons te delen en de opdrachtgevers, professionals en collega’s met wie wij hebben samengewerkt. Wij bedanken hen voor het vertrouwen dat zij ons gaven. Speciaal bedanken wij onze partners en kinderen die ons de ruimte gaven om naast een fulltime baan aan dit boek te werken. Tot slot: elke reactie op dit boek wordt door ons op prijs gesteld. Net zoals wij van elk incident en elke calamiteit weer iets leren, leren wij graag van onze lezers. Literatuur Dekker, S. (2009). Just Culture: who gets to draw the line? Cogn Tech Work (2009) 11:177-185. Dekker, S.W.A. (2016). Just culture. Restoring trust and accountability in your organisation. Ashgate publishing company, Burlinton, USA. Dekker, S., Cilliers, P. & Hofmeyr, J-H. (2011). The complexity of failure: Implications of complexity theory. Safety Science 49 (2011): 939-945. ggz Nederland (2015). ggz Sectorrapport 2013-1. http://www.ggznederland.nl/ uploads/assets/GGZ1508-01%20Sectorrapport-2013-1.pdf Hamming, J.F. en Gans, R.O.B. (2014). Leren van dingen die goed gaan. Het nieuwe veiligheidsdenken in de zorg. Medisch Contact november 2014, 2262-2264. Jaarbeeld 2016, Inspectie voor de gezondheidszorg. https://www.igz.nl/Images/ igz%20Jaarbeeld%202016-def-IA_tcm294-383131.pdf Leistikow, I. (2014). Voorkomen is beter, Leren van calamiteiten in de zorg. Diagnosis Uitgevers, Leusden. Leistikow I, Van der Tuijn Y, Van Diemen-Steenvoorde R (2015). Onveilig gedrag aanpakken om de zorg veiliger te maken. igz promoot just culture. Medisch contact, 17 september 2015, 1742-44. Ploeger, D. ‘Niemand maakt moedwillig fouten’. Chirurg Jaap Hamming maakt zich hard voor Just Culture. De medisch specialist, september 2016, 8-9. Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen Zorg (Wkkgz) https://www. rijksoverheid.nl/onderwerpen/kwaliteit-van-de-zorg/inhoud/ wet-kwaliteit-klachten-en-geschillen-zorg 20