Kritische Momente im Therapieprozess

Behandlungsprobleme Psychotherapeut 2012 · 57:256–262 DOI 10.1007/s00278-012-0899-7 Online publiziert: 14. März 2012 © Springer-Verlag 2012 Redaktion H.J. Freyberger, Stralsund/Greifswald T. Fydrich, Berlin Antje Gumz Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universitätsklinikum Leipzig Kritische Momente im Therapieprozess Chance oder Sackgasse? Krisen in der therapeutischen Beziehung gehören zum therapeutischen Alltag und sind Momente besonderer Herausforderung im Therapieverlauf. In den letzten Jahren wurden Krisen zunehmend aus verschiedenen Blickwinkeln erforscht. Der vorliegende Beitrag stellt Befunde vor, die die Entstehung und Auflösung von kritischen Momenten in der therapeutischen Beziehung unterschiedlich charakterisieren. Aus den Befunden werden Handlungskonsequenzen abgeleitet. Krisen in der therapeutischen Beziehung im Verlauf einer Therapie kennt jeder praktisch tätige Psychotherapeut. Sie sind Momente besonderer Herausforderung, in denen Therapeuten emotional besonders involviert sind und die zum Scheitern der Therapie führen können. Die Vorstellung, dass der Weg zur Heilung über Hindernisse führt, findet sich in vielen theoretischen Konzepten. Inzwischen gibt es auch aus empirischer Sicht aus unterschiedlichen Perspektiven Belege für die Bedeutung von solchen Krisen für den Therapieerfolg. Beispiel aus der Praxis Ein 38-jähriger Patient, Herr T., kam mit den Diagnosen Panikstörung, Agoraphobie, Depression und abhängige Persönlichkeitsstörung in analytische Behandlung. Er litt zusätzlich unter einer schweren Zahnarztphobie und Albträumen. Aufgrund früher traumatischer Erfahrungen war er sehr misstrauisch. In der 256 | Psychotherapeut 3 · 2012 Therapie ging es überwiegend um sein Erleben, sich wehrlos, bestraft, verfolgt zu fühlen und schutzlos ausgeliefert zu sein – im Zusammenhang mit einer Vaterübertragung – sowie emotional zurückgewiesen, vernachlässigt und übersehen zu werden – im Kontext einer negativen Mutterübertragung. Eine fast völlige Zurücknahme des affektiven Ausdrucks, die rationale Sprechweise und fehlende Bezogenheit des Patienten machten es der Therapeutin schwer, das Ausmaß an Angst und Bedürftigkeit wahrzunehmen. Regelmäßig kam es zu Missverständnissen in der Kommunikation. Der Prozess war über weite Strecken durch Bemühungen der Therapeutin geprägt, dem Sog der sadomasochistischen Beziehungsangebote des Patienten zu widerstehen. Sie hatte häufig heftige und schwer kontrollierbare Gegenübertragungsimpulse, die sich in subtil feindseligen Reaktionen, z. B. übermäßigem Strukturieren der vorgebrachten Themen, konfrontativen Deutungen oder mangelnder Sensibilität gegenüber formulierten Abhängigkeitswünschen äußerten. Am späten Abend nach der 214. Sitzung schrieb Herr T. eine E-Mail (. Abb. 1). Als die Therapeutin sie las, war sie verwirrt und erschrocken, hatte Gefühle der Sorge und des Versagens angesichts der fortgeschrittenen Therapie und ihrer offensichtlichen Unfähigkeit etwas auszurichten. In der vorhergehenden Sitzung, auf die sich die E-Mail bezog, hatte sie nichts von dem Ausmaß an Schaden bemerkt, den sie mit subtiler Aggressivität wohl angerichtet hatte. Sie verstand kaum, was Herr T. ihr sagen wollte, obwohl sie ähnliche Missverständnisse mit ihm bereits kannte. Sie fühlte sich ohnmächtig gegenüber dem unberechenbaren Patienten, der bei der erstbesten Gelegenheit mit Beziehungsabbruch drohte, ihr dem Anschein nach eine positive Beziehung verweigerte, sie auflaufen ließ und ihr beharrlich unterstellte, dass sie ihn unterdrücke. Ähnliche Momente kennt sicher jeder Therapeut in seiner praktischen Arbeit. Sind sie der Anfang vom Ende, eine Sackgasse oder eine gute Chance für die therapeutische Arbeit? In den letzten Jahren ist die Bedeutung von Krisen in der Beziehung zwischen Patient und Therapeut zunehmend ins Forschungsinteresse gerückt. Im vorliegenden Beitrag werden ausgewählte Forschungsbefunde und theoretische Konzepte vorgestellt, die dieses Thema direkt oder indirekt berühren. Der Vollständigkeit sei erwähnt, dass krisenhafte Entwicklungen im Verlauf einer Therapie auch unabhängig von der Beziehung zwischen Patient und Therapeut entstehen können, beispielsweise durch unerwünschte Wirkungen oder Nebenwirkungen der Therapie, durch unvorhergesehene Außeneinflüsse oder auch durch explizite Behandlungsfehler des Therapeuten. Vor allem bei Letztgenanntem sind Ursache und Wirkung schwer zu trennen. Krisen in der Beziehung zwischen Patient und Therapeut können zu technischen Fehlern des Therapeuten beitragen und sich durch diese in einem Circulus vitiosus verstärken. Wenn im Folgenden von Krise die Rede ist, ist damit ausschließlich eine krisenhafte Verschlechterung der therapeutischen Beziehung gemeint. Behandlungsprobleme Abb. 1 9 Krise – Ein Beispiel aus der Praxis Unausgesprochenes Untersuchungen haben ergeben, dass Patienten vieles verschweigen und v. a. negative Reaktionen zurückbehalten. In zwei Studien sollten Berater (in Beratung ausgebildete fortgeschrittene Psychologiestudenten, Kurzzeitberatungen) versuchen, Verheimlichtes oder unausgesprochene Reaktionen ihrer Klienten korrekt zu erkennen: Hill et al. (1992) ließen die Berater und ihre Klienten eine Sitzung auf Videoaufzeichnungen noch einmal ansehen. Die Klienten berichteten zu jeder Intervention über ihre Reaktionen, und die Berater sagten aus, welche Reaktionen vom Klienten sie erwarteten. Es zeigte sich, dass die Klienten negative Reaktionen häufiger zurückbehielten als andere Reaktionen. Die Berater konnten positive Reaktionen besser registrieren als negative. Wenn die Berater negative Reaktionen bemerkten, nahmen sie ihre darauf folgenden Interventionen als weniger hilfreich wahr. Regan u. Hill (1992) baten die Klienten aufzuschreiben, welche Gedanken sie während der Sitzung hatten und nicht mit ihren Beratern teilten. Die meisten unausgesprochenen Dinge waren negativ. Je mehr Dinge mit emotionalem Inhalt die Klienten verschwiegen, desto zufriedener waren sie mit der Beratung. Je mehr Dinge mit kognitivem In- halt sie verschwiegen, desto unzufriedener waren sie. Die Berater wurden gebeten, ihren Eindruck darüber aufzuschreiben, was ihre Klienten für sich behielten. Nur in 17% der Fälle stimmten die Vermutungen der Berater mit den Klientenangaben überein. Die Klienten waren unzufriedener mit jenen Sitzungen, in denen der Beratereindruck mit ihren Angaben übereinstimmte. Die Befunde wurden an Langzeittherapien geprüft (26 Verläufe, analytische, humanistische oder verhaltenstherapeutische Ansätze). Auch hier blieb vieles, überwiegend Negatives, unausgesprochen und die Therapeuten waren häufig nicht in der Lage, die Probleme in der Beziehung zu erkennen. Hier konnten die Therapeuten negative Reaktionen ihrer Patienten jedoch genauso gut erfassen wie positive, und es schadete dem Prozess nicht, dass sie die negativen Reaktionen bemerkten. Die Autoren schlussfolgerten, dass erfahrene Therapeuten besser mit negativen Patientenreaktionen umgehen können (Hill et al. 1993). Missverständnisse und Therapieabbrüche Rhodes et al. (1994) beschäftigten sich mit schwerwiegenderen Missverständnissen, die sich in Selbsterfahrungen ereigne- ten (psychodynamische, humanistische oder eklektische Methode). Ihre qualitative Untersuchung der Erfahrungen von 19 Klienten ergab, dass die Missverständnisse ungeklärt blieben, wenn die Klienten nicht zeigen konnten, dass sie sich unverstanden fühlten, wenn der Therapeut die geäußerten negativen Gefühle überging, sie nicht akzeptierte und diskutierte. Mehrere Klienten brachen ihre Selbsterfahrung aufgrund dessen ab. Die Missverständnisse entstanden entweder dadurch, dass der Therapeut etwas tat, was der Klient nicht wollte (beispielsweise ungebetene Ratschläge gab) oder etwas Gewünschtes unterließ (sich etwa nicht an Fakten erinnerte). Hill et al. (1996) interviewten Therapeuten (analytische, humanistische oder verhaltenstherapeutische Orientierung) über ihre Erfahrungen mit einer therapeutischen Sackgasse, die zum Therapieabbruch geführt hatte. Die abbrechenden Patienten waren überwiegend ängstlich und depressiv, hatten eine Persönlichkeitsstörung und interpersonelle Probleme. Es fehlte die Übereinstimmung bezüglich der Therapieziele; die Therapie wurde durch Dritte beeinflusst. Die meisten Therapeuten berichteten von Übertragung im Sinne einer Rollenumkehr – der Patient behandelte den Therapeuten so, wie er von seinen Eltern behandelt wurde. Psychotherapeut 3 · 2012 | 257 Behandlungsprobleme Die Therapeuten räumten mögliche Fehler ein (beispielsweise zu konfrontativ oder zu supportiv). Teilweise aktivierten Patienten Themen der Ursprungsfamilie des Therapeuten. Auf die Sackgasse wurden die Therapeuten generell erst aufmerksam, wenn die Patienten plötzlich die Therapie abbrachen. Das Ereignis beschäftigte die Therapeuten nachhaltig; sie zweifelten an ihren Fähigkeiten und wechselten die Strategie mit anderen Patienten, um neue Sackgassen zu vermeiden. Piper et al. (1999) untersuchten qualitativ die jeweils letzte Sitzung vor einem Therapieabbruch („interpretive therapy“, die darauf abzielt, Einsicht in Konflikte zu ermöglichen). Die Sitzungen begannen meist damit, dass die Patienten die Absicht abzubrechen und ihre Enttäuschung oder Unzufriedenheit über die Behandlung äußerten. Die Therapeuten reagierten darauf mit Übertragungsdeutungen. Die Patienten zogen sich zurück oder widersprachen. Die Therapeuten fokussierten weiter auf Übertragungsprobleme; ein Machtkampf entstand. Oft endeten die Sitzungen damit, dass die Patienten auf Anraten des Therapeuten zustimmten, die Therapie fortzuführen. Sie kamen jedoch nicht zurück. Eine vergleichbare Beobachtung machten Castonguay et al. (1996) in kognitiv-behavioraler Therapie: Therapeuten in Fällen mit schlechtem Therapieergebnis versuchten, Brüche in der therapeutischen Beziehung zu bewältigen, indem sie dogmatisch auf verzerrte, nichtrealitätsgerechte Kognitionen fokussierten, anstatt flexibel auf die schwierigen emotionalen Erfahrungen des Patienten einzugehen. Positiv wirkte sich aus, wenn der Therapeut konstruktiv auf Krisen einging. Die Selbsterfahrungskandidaten in der erwähnten Studie von Rhodes et al. (1994), bei denen Missverständnisse geklärt werden konnten, berichteten, dass sie ihren Therapeuten mit negativen Gefühlen konfrontieren konnten, dass der Therapeut eine einvernehmliche Klärung förderte, eine akzeptierende Haltung zeigte, sich entschuldigte und Verantwortung für seinen Anteil übernahm. Die Beziehung besserte sich; es kam zum therapeutischen Fortschritt. In einer qualitativen Studie von Moltu et al. (2010) sollten sich 258 | Psychotherapeut 3 · 2012 sehr erfahrene Therapeuten (unterschiedlicher Methoden) an eine bestimmte Hürde erinnern, die sie erfolgreich überwinden konnten. Die Haltung, die als therapeutisch nützlich beschrieben wurde, bezeichneten die Autoren als „hilfreiche subjektive Präsenz“. Die Kategorien „Hoffnung verlieren“ und „schwierige Gefühle des Therapeuten im Hier und Jetzt“ beinhalten jene Prozesse, die die hilfreiche Präsenz gefährdeten. Die innere Arbeit an diesen beiden Kategorien betrachteten die Therapeuten als wesentlich, um derartige Situationen zu überwinden. Die Therapeuten empfanden die schwierige Erfahrung als wichtig für ihre berufliche Entwicklung. Krisen in einzelnen Sitzungen Eine solide therapeutische Allianz geht mit einem besseren Therapieergebnis einher (Metaanalyse von Horvath u. Symonds 1991). Wie Binder u. Strupp (1997) beschrieben, weisen Verläufe mit schlechtem Ergebnis häufig negative interpersonale Prozesse auf. Unabhängig von diesen globalen Erkenntnissen gibt es zunehmend Belege dafür, dass vorübergehende Verschlechterungen der Allianz große Bedeutung für die Therapie haben. Diese Schwankungen wurden in verschiedene Begriffe gefasst. Meist wurden sie als Brüche („ruptures“) in der Allianz bezeichnet (Safran u. Muran 1996). Bereits 1985 beobachteten Foreman u. Marmar (1985) an Verläufen dynamischer Psychotherapie, dass sich Verschlechterungen der Allianz besserten, wenn die Therapeuten den Widerstand der Patienten gegenüber dem Therapeuten sowie negative Gefühle gegenüber dem Therapeuten direkt ansprachen und eine Verbindung zwischen beidem herstellten. Besonders eingehend, sowohl aus theoretischer als auch aus empirischer Perspektive, wurden Allianzbrüche von Safran u. Muran (1996) erforscht (primär an integrativen Psychotherapiesitzungen mit Merkmalen interpersonaler, erfahrungsbezogener und kognitiver Ansätze). Die Autoren beschrieben „ruptures“ als Verschlechterungen der Beziehung zwischen Therapeut und Patient und als kritische Stellen in der Therapie, die Ausgangspunkt für therapeutische Veränderung sein können. Aus mehreren Gründen sollten Rupturen in einer Therapie beachtet werden: Es wirkt sich negativ auf das Therapieergebnis aus, wenn Therapeuten auf feindselige Interaktionsangebote ihrer Patienten ähnlich feindselig reagieren (Binder u. Strupp 1997). Da die Interaktion in einer Ruptur den typischen Interaktionsmustern des Patienten ähnelt, hat der Therapeut die Chance, die zentralen dysfunktionalen interpersonellen Schemata des Patienten zu explorieren. Das Auflösen einer Ruptur bietet dem Patienten eine korrektive emotionale Erfahrung und kann seine maladaptiven interpersonellen Schemata verändern. Patient und Therapeut inszenieren die Ruptur immer gemeinsam; in möglicherweise ungleichem Ausmaß sind beide daran beteiligt. Brüche können während verschiedener Behandlungsphasen in unterschiedlicher Intensität, Dauer und Häufigkeit auftreten. Das Spektrum reicht von kleinen Spannungen, die auch von erfahrenen Therapeuten unbemerkt bleiben, bis zu schwerwiegenden Problemen, die ohne Auflösung zum Therapieabbruch oder schlechten Therapieergebnis führen (Safran u. Muran 1996). Zwei Typen von Rupturen wurden unterschieden (Muran 2002; Safran u. Muran 1996): - Konfrontationsrupturen: Patient drückt Ärger, Feindseligkeit, Unzufriedenheit direkt aus. - Rückzugsrupturen: Patient zieht sich zurück, entfernt sich teilweise vom Therapeuten oder seinen Emotionen. Die Autoren entwickelten zuerst ein theoretisches Modell auf der Basis psychodynamischer und interpersonaler Theorien, das sie mit einer Reihe von qualitativen und quantitativen Einzelfallanalysen schrittweise korrigierten. Es entstand ein vierphasiges Modell der Lösung von Rupturen (. Abb. 2). Die Autoren entwickelten dann ein Behandlungsverfahren („brief relational therapy“), das speziell auf Rupturen und deren Auflösung fokussiert. Sie verglichen die Wirksamkeit ihres Verfahrens mit einer Form der dynamischen und kognitiv-behavioralen Therapie an einer Patientenstichprobe mit Persönlichkeitsstörungen und hoher Komorbidität. Brief re- Phase 3 Gemeinsam beachten T fokussiert auf das unmittelbare Erleben, identifiziert den kognitiv-interpersonalen Zyklus, entfernt sich daraus; Metakommunikation. Gemeinsam explorieren T lenkt Aufmerksamkeit des P auf das momentane Erleben, auf Hier und Jetzt der therapeutischen Beziehung. P drückt negative Gefühle aus oder klagt T an. T unterstützt die Selbstbehauptung, reagiert empathisch, bestätigt das Erleben, steht zu seinem Anteil. Phase 4 Phase 2 Phase 1 Ruptur in der therapeutischen beachten Explorieren der Vermeidung Erwartungen und Befürchtungen des P, die verhindern, dass er sich mit den Gefühlen, die die Ruptur betreffen, auseinandersetzt: Phase 3a: Furcht vor Aggressivität (bei Rückzugsrupturen) Phase 3b: Furcht vor Verletzlichkeit/ Bedürftigkeit (bei Konfrontationsrupturen). Auftauchen von Wünschen und Bedürfnissen P behauptet sich, drückt seine Gefühle, Wünsche und Bedürfnisse T gegenüber direkt und selbstverantwortlich aus. T bestätigt die Aussagen. In einer vorläufigen Version des Modells gehörten zu Phase 4: untersuchen der interpersonalen Schemata und des Beitrags des P, übertragen auf andere Beziehungen. Diese Merkmale waren aber für das Auflösen einer Ruptur nicht essenziell. lational therapy und kognitiv-behaviorale Therapie erzielten mehr klinische Verbesserung; Brief relational therapy erzielte zudem eine signifikant niedrigere Abbrecherrate (Muran 2002). Rupturen scheinen sich häufig zu ereignen, in kognitiv behavioralen Verläufen etwas seltener. Aus Sicht der Patienten kamen sie in 11–38% aller Sitzungen und aus Therapeutensicht sogar ein einem Viertel bis mehr als der Hälfte aller Sitzungen vor (Muran 2002). In einer Studie von Colli u. Lingiardi (2009) beobachteten externe „rater“, dass in allen Sitzungen mindestens eine Rückzugsruptur vorkam; Konfrontationsrupturen gab es nicht in allen Sitzungen (kognitive und psychodynamische Therapien). In einer Untersuchung von Sommerfeld et al. (2008) identifizierten externe Rater Konfrontationsrupturen in zwei Drittel, Rückzugsrupturen in etwa der Hälfte aller Sitzungen (psychodynamische Therapien). Die Autoren stellten weiterhin fest, dass während der Rupturen dysfunktionale interpersonelle Schemata im Hier und Jetzt aktiviert sind. Krisen über mehrere Sitzungen Bei den bisher genannten Studien liegt der Fokus auf dem Geschehen in einzelnen Sitzungen. Bisher wurde seltener auf die Makroebene fokussiert, d. h. darauf, wie sich die therapeutische Beziehung über den gesamten Prozess hinweg entwickelt. Möglicherweise hängt dies mit der lange gebräuchlichen Annahme in der Psychotherapieforschung zusammen, dass Veränderung linear verläuft. Diese Annahme ist in den zur Veränderungsmessung gewählten Methoden enthalten, wenn Variablen ein- oder 2-mal im Therapieverlauf gemessen, zu Mittelwerten zusammengefasst, mit Symptomveränderung zum Therapieende korreliert oder zwischen Gruppen verglichen werden. Kontinuierliche Messungen über den Prozess hinweg bieten die Möglichkeit, Mechanismen von Veränderung abzubilden und zu identifizieren, in welchen Prozessabschnitten, also in welchen Sitzungen Veränderung stattfand, um diese Sitzungen dann spezifisch zu untersuchen. In Bezug auf Symptomverläufe wurde inzwischen mehrfach belegt, dass diskontinuierliche Veränderungen in Psychothe- Abb. 2 9 Modell der Auflösung von Rupturen, P Patient, T Therapeut. (Nach Muran 2002; Safran u. Muran 1996) rapieprozessen bedeutsam für das Therapieergebnis sind. In der Literatur wurden verschiedene Typen solcher Diskontinuitäten beschrieben: abrupte Verbesserungen von einer Sitzung zur nächsten, die meist als „sudden gains“ oder „rapid early responses“ bezeichnet wurden, abrupte Verschlechterungen, „sudden losses“, oder abrupte Verschlechterungen auf die wiederum abrupte Verbesserungen folgen (V-Form, „depressive spikes“). Vor allem im Verlauf depressiver Symptome und in kognitiv-behavioraler Therapie wurden solche Diskontinuitäten nachgewiesen (kurzer Überblick: Gumz et al. 2010b). Auch in Bezug auf die Entwicklung der therapeutischen Beziehung über den Therapieprozess hinweg gibt es Studien, die belegen, dass vorübergehende diskontinuierliche Verschlechterungen im Kurvenverlauf von Variablen (gemessen nach den Sitzungen) mit darauf folgender Rückkehr auf das vorhergehende oder ein höheres Niveau ein bedeutsames Merkmal therapeutischer Veränderung sind. Stiles et al. (2004) stellten fest, dass Patienten, deren Kurvenverlauf der Allianz durch abrupte starke Verschlechterungen mit darauf folgenden Sprüngen auf das vorhergehende Psychotherapeut 3 · 2012 | 259 Behandlungsprobleme 8 300 Qualität der therapeutischen Interaktion obere Standardabweichung Instabilitätspeak 250 6 200 Umbruch auf ein höheres Niveau 150 4 100 2 50 Abrupte starke Verschlechterungen 0 0 1 6 11 oder ein höheres Niveau gekennzeichnet war, größere therapeutische Fortschritte erreichten (79 depressive Patienten, psychodynamisch interpersonelle und kognitiv-behaviorale Kurzzeittherapien). Die Sequenzen traten häufiger in den psychodynamischen Verläufen auf. Strauss et al. (2006) beobachteten „alliance rupture and repair episodes“ über den Prozess hinweg bei 30 Patienten mit vermeidender und zwanghafter Persönlichkeitsstörung in kognitiv-behavioralen Therapieverläufen. Die meisten der Patienten mit solchen Episoden zeigten eine Symptomreduktion von über 50% in allen „Outcome“-Maßen. Eine Untersuchung psychodynamischer Verläufe von Gumz et al. (2010b) ergab, dass Umbrüchen in der erlebten Interaktion auf ein anhaltend höheres Niveau abrupte starke Verschlechterungen im Verlauf der Interaktionsvariablen vorausgingen (. Abb. 3). An psychodynamischen Einzelfällen wurde gezeigt, dass abrupte vorübergehende Verschlechterungen der therapeutischen Interaktion signifikant mit Interaktionsmustern mit früheren und aktuellen Bezugspersonen korrelierten (Gumz et al. 2010a). In einer weiteren Untersuchung verglichen die Autoren bisher verwendete mathematische Maße, um Verschlechterungen der therapeutischen Beziehung in Prozessverläufen zu erfassen (Gumz et al. 2011b). Sie charakterisierten die entsprechenden Krisensequenzen im Kurven- 260 | Psychotherapeut 3 · 2012 16 Sitzung 21 26 verlauf bezüglich ihrer Länge und Form. Über die Hälfte der Episoden nahm einen komplexeren Verlauf. Krisen und deren Auflösung erstreckten sich teilweise über mehrere Sitzungen. Die Länge der Krisen umfasste im Mittel 1,8 und die Länge der Repairs im Mittel 1,2 Sitzungen. Der längste Abwärtstrend erstreckte sich über 6 Sitzungen. Die Autoren resümierten, dass Krisen auf unterschiedlichen zeitlichen Ebenen ablaufen. Es gibt Rupturen, die in der Sitzung, in der sie auftreten, auch gelöst werden. Diese Form scheint sich nach den im vorhergehenden Abschnitt aufgeführten Befunden relativ häufig zu ereignen. Es gibt Rupturen, die in einer bestimmten Sitzung entstehen und in der darauf folgenden Sitzung gelöst werden. Und es gibt Krisen, die über mehrere Sitzungen anhalten, bevor sie aufgelöst werden. Möglicherweise hat das Ausmaß der Verwicklungen einen Einfluss auf die Dauer. Längere Krisen könnten v. a. bei schwerer gestörten Patienten mit stärkeren interpersonellen Problemen anzutreffen sein. Diskontinuierliche Verschlechterungen sind nach den Befunden der Autoren typisch. Es enthielten 84% der Krisen eine abrupte starke Verschlechterung innerhalb einer Sitzung. Auch die Auflösungen ereigneten sich eher sprunghaft als kontinuierlich (Gumz et al. 2011b). Die Entwicklung der therapeutischen Beziehung aus Sicht des ein- 31 Instabilität Qualität der therapeutischen Interaktion Instabilität Abb. 3 9 Einschätzungen der therapeutischen Interaktion („Wie ging mein Therapeut mit mir/ich mit meinem Therapeuten in der heutigen Sitzung um?“) und Verlauf der Instabilität dieser Einschätzungen im Therapieprozess einer Patientin. (Nach Gumz et al. 2010b) gangs vorgestellten Patienten T ist in . Abb. 4 dargestellt. Aus der Grafik ist ersichtlich, dass das Erleben der therapeutischen Beziehung über den Prozess hinweg starken Schwankungen unterliegt. Neben den für diesen Prozess typischen Höhen und Tiefen (d. h. neben der durchschnittlichen Abweichung vom Mittelwert) lassen sich fünf stärkere Krisen (negative Extremwerte) ausmachen. Die vorletzte extrem negativ erlebte Sitzung ist jene, die der oben erwähnten E-Mail vorausging (. Abb. 4). In dieser Sitzung deutete die Therapeutin die passive Aggressivität des Patienten, konfrontierte ihn beispielsweise mit seiner zähen Sprechweise oder damit, dass er sie bezüglich seiner Wünsche und Frustrationen im Argen lasse und sie in der Regel nicht wisse, woran sie sei. Natürlich bemerkte Herr T. ihre energischere Haltung, die teils auch ihrer Ungeduld angesichts der knapper werdenden Stundenzahl geschuldet war. Er quittierte sie mit einem undurchdringlichen Lächeln und der Bemerkung „Ich studiere Sie.“, was sie wiederum im oben genannten Sinne deutete. Herr T. äußerte nun seine Unzufriedenheit darüber, dass sein Hauptproblem, die Symptomatik, teilweise noch vorhanden und keine Besserung in Aussicht sei. Er dürfe in der Therapie ja auch nicht darüber reden. Die Therapeutin war nahezu schockiert darüber Qualität der therapeutischen Interaktion 200 150 100 50 Krisensitzung vor E-Mail Abb. 4 9 Einschätzungen der therapeutischen Interaktion („Wie ging meine Therapeutin mit mir/ich mit meiner Therapeutin in der heutigen Sitzung um?“) durch den Patienten T 0 Sitzung 2,5 Therapeut Patient Komplexität 2 1,5 1 0,5 0 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 106 111 116 121 Sitzung zu erfahren, dass diese Annahme wohl schon seit etlichen Stunden dazu beigetragen hatte, dass Herr T. mit ihr nicht über seine Symptome sprach. Sie fühlte sich – wie so oft – verwirrt, ohnmächtig, verunsichert und jetzt auch hintergangen und versuchte Herrn T. davon zu überzeugen, dass es sich bei dieser Annahme um ein Missverständnis handele. Dies führte zu neuen Problemen, da er sie nun unberechenbar erlebte und das Fehlen einer „klaren Linie“ bemängelte. In den darauf folgenden Sitzungen konnte diese Krise schrittweise wieder aufgelöst werden (. Abb. 4). Es gelang Herrn T. und der Therapeutin wieder besser, über die gemeinsame Beziehungsgestaltung aus einer distanzierteren abstrakten Beobachterposition zu reflektie- ren, die damit einhergehenden negativen Gefühle zu untersuchen und eine Verbindung zur Beziehung mit dem Vater herzustellen. Blickwinkel der Theorie dynamischer Systeme Krisen wurden auch aus einer anderen Perspektive beschrieben. Einige Autoren modellierten Psychotherapieprozesse aus dem Blickwinkel von Theorien nichtlinearer dynamischer Systeme, beispielsweise der Synergetik. Psychotherapie wird dabei als ein dynamischer Prozess mit stabilen sowie instabilen Abschnitten und diskontinuierlichen Übergängen aufgefasst. (Eine Anwendung synergetischer Grundlagen auf die Psychologie beschrieben Haken Abb. 5 9 Hohe Übereinstimmung von Zeitpunkt und Ausmaß der Destabilisierung bei Patient und Therapeutin ab etwa der 25. Sitzung u. Schiepek 2006 ausführlich.) Voraussetzung für den Übergang von einem alten zu einem neuen Systemverhalten ist die vorübergehende Destabilisierung (kritische Fluktuation von Systemelementen). Diesem hier stark verkürzten Grundgedanken entsprechend fokussierten verschiedene Autoren auf die Existenz von mehr oder weniger ausgeprägten Fluktuationen im Verlauf unterschiedlicher Variablen, beispielsweise in therapiebezogenen Patienteneinschätzungen (Schiepek et al. 2003), bei von einer Patientin und ihrem Therapeuten abgeleiteten psychophysiologischen Variablen (Villmann et al. 2008) oder im Verlauf linguistischer Parameter (Bergmann et al. 2008). Auf Grundlage eines Modells, das die interpersonelle Dynamik von ÜbertraPsychotherapeut 3 · 2012 | 261 Behandlungsprobleme gung und Gegenübertragung aus systemtheoretischer Perspektive interpretiert (Gumz et al. 2008), wurde auch der Verlauf von Variablen der therapeutischen Beziehung untersucht. Aus diesem Blickwinkel lassen sich Krisen als starke Schwankungen in den Einschätzungen der therapeutischen Interaktion über einen vorgegebenen Zeitraum hinweg (Instabilität) auffassen. Im Ausschnitt der hier vorgestellten Langzeittherapie verzeichneten Gumz et al. (2012c) drei Instabilitätsmaxima, auf die Verbesserungen auf ein höheres Grundniveau der Interaktionsvariablen folgten. In kürzeren Verläufen traten in Fällen mit gutem Therapieergebnis Instabilitätsmaxima zeitgleich mit Umbrüchen auf ein höheres Grundniveau auf (Gumz et al. 2010b). Exemplarisch zeigt . Abb. 3 einen dieser kürzeren Verläufe. Zeitpunkt und Ausmaß der Destabilisierungen stimmten in den erfolgreichen Kurzzeittherapien und in der Langzeittherapie bei Patienten und Therapeuten in hohem Maße überein (Gumz et al. 2012a; Gumz et al. 2012c; . Abb. 5). Fazit für die Praxis Krisen in der therapeutischen Beziehung gehören zum therapeutischen Alltag. Sie können Chance oder Sackgasse sein. Sie können zu einem tieferen Verständnis problematischer Beziehungsmuster und einer korrigierenden Beziehungserfahrung verhelfen. Sie können auch dazu führen, dass die Behandlung scheitert und die Patienten ihre maladaptiven Beziehungsmuster beibehalten. Therapeuten könnte das Wissen um die Bedeutung und die Alltäglichkeit solcher unvermeidbaren kritischen Momente helfen, auf derartige Chancen gezielt zu achten, sie zu schätzen und zu nutzen, anstatt sie womöglich als therapeutischen Makel aufzufassen. Um Krisen nicht zu übersehen, könnte es nützlich sein, Patienten zu ermuntern, alles mitzuteilen, was sie fühlen und ihre eventuelle Unzufriedenheit einzubringen. Für die Auflösung einer Krise scheint es wichtig zu sein, dass sich der Therapeut zu seinem Anteil an ihrer Ent- 262 | Psychotherapeut 3 · 2012 stehung bekennt. Scheinbare Sackgassen sind nützliche Ausgangspunkte für die Lösung schwieriger Verwicklungen, die es aufzugreifen gilt, um nicht zuletzt einem Abbruch der Beziehung zuvorzukommen. Korrespondenzadresse Dr. Antje Gumz Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universitätsklinikum Leipzig Semmelweisstr. 10, 04103 Leipzig [email protected] Interessenkonflikt. Die korrespondierende Autorin gibt für sich und ihre Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur Bergmann B, Villmann T, Gumz A (2008) Vom Chaos zur Einsicht – Die Charakterisierung der Dynamik therapeutischer Veränderungsprozesse mittels textanalytischer Untersuchung von Verbatimprotokollen. Psychother Psychosom Med Psychol 58:1–8 Binder JL, Strupp HH (1997) ‚‚Negative process’’: a recurrently discovered and underestimated facet of therapeutic process and outcome in the individual psychotherapy of adults. 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