Quiste gigante de colédoco: a propósito de un caso

Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas ISSN: 1665-7330 [email protected] Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado México Miranda Aguirre, Arturo Pavel; Soto Amaro, Jaime; Montes Núñez, Emilio; Pérez Aguilar, Fernando; Torres Mendoza, Mauricio Quiste gigante de colédoco: a propósito de un caso Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas, vol. 12, núm. 3, septiembre-diciembre, 2007, pp. 50-54 Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Mexico, México Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=47311964009 Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto Caso clínico Caso clínico Quiste gigante de colédoco: a propósito de un caso 1 2 3 3 4 Miranda Aguirre Arturo Pabel, Soto Amaro Jaime, Montes Núñez Emilio, Pérez Aguilar Fernando, Torres Mendoza Mauricio 1 2 Médico Residente de Tercer año de la Especialidad de Cirugía General, Médico Adscrito y Profesor Titular del Curso de Cirugía 3 4 General, Médico Adscrito al Servicio de Cirugía General, Médico Residente de Cuarto año de la Especialidad de Cirugía General; Hospital General Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez del I.S.S.S.T.E. México D.F. Correspondencia.- Dra. Miranda Aguirre Arturo Pabel. Hospital General Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez del ISSSTE, México D.F. Domicilio particular: Cerrada de Confederaciones No. 2, Col. La Fama, México, D.F. C.P. 14269. Recibido.- Abril 2007 Aceptado.- Noviembre 2007 Resumen Se presenta el caso de una mujer de 43 años con padecimiento de 15 años de evolución caracterizado por dolor en epigastrio e hipocondrio, acompañado de nausea y vómito, se presenta al Servicio de Urgencias con cuadro agudo de fiebre, dolor e ictericia. A la exploración física: abdomen con discreta resistencia muscular voluntaria, doloroso en hipocondrio derecho y epigastrio se palpa tumor de consistencia blanda, bordes definidos y lisos, doloroso, tamaño de 10 x 6 cm. El ultrasonograma (USG) mostró imagen anecoica, ovalada bien delimitada de 6 mm de grosor con interior homogéneo, no pudo determinar sí era de origen pancreático o del colédoco. La Tomografía Computarizada (TC) abdominal tampoco fue útil para ubicar el origen de la lesión, la colangiopancreatografía por Resonancia Magnética (RM), demostró lesión quística de colédoco tipo I de Todani. Se realizó laparotomía exploradora, encontrándose un quiste gigante de colédoco de 166 x 81 x 116 mm, se realizó exéresis de la lesión y reconstrucción con hepatoyeyuno anastomosis en Y de Roux. Palabras clave.- Quiste de colédoco, Todani, dilatación quistica de la vía biliar. 50 Summary A case of 43 years old female with abdominal pain, nausea and vomit during 15 years is presented. She is admitted in emergency department with acute fever, right hypochondria and epigastrium pain plus jaundice. Physical evaluation: voluntary mild muscular resistance abdominal; painful, well delimited border, soft consistence side 10 cm x 6 cm. epigastrium mass echography an anechoic, homogeneous inside, delimitated oval image was evidenced but it could not determinate pancreas or choledoco origin. Abdominal Computerized Tomography (CT) either could definite mass origin; Magnetic Resonance Cholangiopancreatography a choledochal cyst, type 1 of Todani’s classification was definite. She underwent an exploratory laparotomy, a giant choledochal cyst of 166mm x 81mm x 116 mm side was resection surgical with hepato-jejuno-anastomosis Roux Y type. Key words.- Choledochal cysts, Todani, hepatic ducts dilatation. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 12, Núm. 3 (septiembre - diciembre) Caso clínico Introducción A pesar de que han pasado poco más de 250 años desde la 1 primera descripción de un quiste de colédoco, aún es considerada como una patología poco frecuente, cuya etiología no está totalmente aclarada y de la cual todavía existen controversias en cuanto a su manejo. Clásicamente se ha definido al quiste coledocociano como la dilatación congénita aislada o combinada del árbol biliar extrahepático o intrahepático y constituye el 1% de todas las lesiones biliares benignas. Es más frecuente que se diagnostique en la infancia, donde su mayor incidencia es durante la primera década de la vida, sin embargo, hasta más del 20% de los casos se diagnostica en adultos, en países occidentales se ha reportado una incidencia de entre 1 por cada 100,000 y 1 por cada 150,000 nacidos vivos. Existe mayor prevalencia en el sexo femenino, con una relación mujer: hombre de hasta 4:1 y en Asia se han diagnosticado más de dos tercios de todos los casos 2,-4 comunicados con un total de 3000 pacientes. La primera descripción anatómica de un quiste de colédoco 1 fue realizada por Vater y Ezler en 1723, sin embargo, la descripción del primer caso se le atribuye a Douglas, en 1823, con una mujer de 17 años con ictericia recurrente y dolor crónico que presentó un quiste de colédoco en el 5 examen postmortem. La primera resección quirúrgica de esta entidad fue realizada 6 por Mc Whorter en 1924 con buenos resultados. Alonso7 Lej realizó una revisión de los casos reportados hasta 1959 y publicó un sistema de clasificación que posteriormente 8 Todani y col. modificaron en 1977 para publicar la clasificación que lleva su nombre, misma que permanece vigente hasta la fecha, a pesar que se han publicado 9 modificaciones a ésta en otras series. La teoría más comúnmente aceptada en la etiología de los 10 quistes de colédoco se basa en los reportes de Babbit, quien encontró una unión anómala entre el conducto pancreático y el colédoco que crea un largo canal común (>15 mm) antes de su entrada a la pared duodenal y el cual ha sido comprobada por otros autores en hasta el 80% y 90% de los pacientes con quiste de colédoco; lo anterior permitirá un reflujo del jugo pancreático a la vía biliar común, lo cual en combinación causaría la dilatación de la dilatación. Aunque la anormalidad de la unión entre el colédoco y el conducto pancreático se observa en casi todos los pacientes con un quiste coledocociano, también se ve en pacientes sin dilatación quística, por lo que aún no esta claro la relación que guarda la unión anómala de estas estructuras y la dilatación quística de las vías biliares. Más recientemente se ha reportado a la función anormal del esfínter de Oddi como factor predisponerte del reflujo pancreático al árbol biliar y se ha encontrado el espasmo de este esfínter asociado a quistes de colédoco. Otros factores que se ha involucrado son la innervación autónoma inadecuada o la inadecuada 11 vacuolización durante la organogénesis. Así pues, la clasificación de Todani incluye 5 tipos: tipo I, dilatación del árbol biliar extrahepático, tipo II, divertículo sacular, tipo III coleodococele, tipo IVa dilatación del árbol biliar intrahepático y extrahepático, tipo IVb múltiples quistes extrahepáticos y tipo V, dilatación limitada a los conductos intrahepáticos (enfermedad de Caroli). De éstos, el más frecuente es el tipo I el cual se reporta en 40 a 60% de 8,11 los casos. El tratamiento del quiste coledocociano continúa siendo eminentemente quirúrgico, ya que su manejo oportuno evitará tales complicaciones como pancreatitis, colangits recurrente, coledocolitiasis, cirrosis biliar, hipertensión portal, transformación maligna e incluso se han reportado 2, 9, 11, 12 casos de colecistitis alitiasica aguda. El objetivo del presente trabajo es reportar el caso de una paciente femenina con diagnostico de quiste gigante de colédoco, tanto como la manera en que se integró del diagnostico como la descripción del tratamiento quirúrgico. Presentación del caso Mujer de 43 años de edad originaria del D.F. sin antecedentes de importancia; 15 años previos a su ingreso presentó dolor de tipo cólico localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, de intensidad moderada acompañado de discreta ictericia, náusea y vómitos relacionado con alimentos colecistoquinéticos, el cual cedió con analgésicos y antiespasmódicos, presentando dolor de manera ocasional desde entonces, por lo menos una vez al año, el cual respondía favorablemente a los analgésicos convencionales. Se presenta al servicio de urgencias con padecimiento de 24 h. de evolución caracterizado por dolor de tipo cólico en epigastrio, de intensidad 8/10, constante, con irradiación hacia hipocondrio derecho, acompañado de fiebre de hasta 39ºC, así como náusea y vómito de contenido gastroalimentario en tres ocasiones, ictericia y acolia, aparentemente secundario a la ingesta de colecistoquineticos, sin otra sintomatología. A la exploración física se encuentra consciente, buena hidratación, ictericia generalizada ++. Conjuntivas ictericas ++. Cardiopulmonar sin compromiso Abdomen con discreta resistencia muscular voluntaria, pero depresible, doloroso a nivel de hipocondrio derecho y epigastrio, donde se palpa tumor de consistencia blanda, con bordes bien definidos y lisos, dolorosa a la palpación, adherida a planos profundos de aproximadamente 10 x 6 cm, poco móvil, con Murphy positivo, sin hepato ni esplenomegalia. Se encontró por análisis de laboratorio, citometria hemática, química sanguínea y electrolitos séricos dentro de rangos normales, salvo la cuenta leucocitaria la cual se reporto 3 con un valor de 13,000/mm con una neutrofilia de 84.8%; dentro de las pruebas de función hepática se reportó bilirrubina total 7.6 mg/dl, directa 4.9 mg/dL, indirecta 2.7 mg/dL, alanin aminotransferasa 318 UI, aspartato aminotransferasa 232 UI, fosfata alcalina 715 UI, proteínas totales 6.2 y albúmina 2.6. El examen general de orina aspecto turbio, densidad 1.030, proteínas +, Cuerpos cetónicos trazas, hemoglobina ++++, bilirrubinas +++, células ++, leucocitos 6-8 xC, eritrocitos incontables, bacterias +++. Mediante el ultrasonido se reportó el hígado con dilatación de la vía biliar intrahepática, con datos de colecistitis crónica alitiásica sin datos de agudización al momento del estudio, e imagen anecoica ovalada y bien delimitada con dimensiones de 173x79x89 mm en sus ejes longitudinal, anteroposterior y transverso, de paredes ecogénicas, lineales y delimitadas de 6 mm de grosor con interior homogéneo, la cual presenta un cuello acodado, sin poder delimitarse su sitio de inserción, que sugiere la probabilidad de un quiste de cabeza de páncreas pediculado de gran tamaño vs. quiste gigante de colédoco. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 12, Núm. 3 (septiembre - diciembre) 51 Caso clínico La tomografía computarizada de abdomen revelo la presencia de una imagen quistica homogénea que abarca desde el origen de la vía biliar extrahepática y hasta la cabeza de páncreas, sin poderse identificar su origen por el tamaño que presentaba, así como dilatación de la vía biliar intrahepática (Figura 1). Se intenta realizar CPRE la cual es insatisfactoria por compresión extrínseca de la primera y segunda porción duodenal (Figura 2); por lo anterior, se decide realizar colangiografía por resonancia magnética la cual confirmo la existencia de un dilatación quistica de la vía biliar extrahepática de aproximadamente 166 x 81 x 116 mm, con dilatación de la vía biliar intrahepatica compatible con un quiste gigante de colédoco tipo I de acuerdo a la clasificación de Todani (Figura 3). Se somete a laparotomía exploradora mediante incisión media supra e infraumbilical encontrándose un quiste gigante de colédoco que dependía del árbol biliar extrahepático, corroborando las dimensiones reportadas Figura 1. TC abdominal que muestra la imagen quística. Nótese la dilatación de la vía biliar intrahepática. Figura 3. Colangiografía por resonancia magnética que revela la presencia de un quiste de colédoco tipo 1, con dilatación de la vía biliar intrahepática. Figura 2. Dilatación de la 2ª porción del duodeno que impide la canalización del ámpula de Vater por medio del duodenoscopio. 52 por la colangiografía por resonancia magnética, con dilatación desde la bifurcación hasta la porción retroduodenal, con un hígado colestásico (Figura 4). Se realizó descompresión del colédoco con trocar de Oshner obteniendo aproximadamente 1000 mL de líquido biliar y a través abordaje interno se diseca toda la pared anterior, así como la mayor parte de la pared posterior, dejando un escaso remanente de la misma por estar estrechamente Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 12, Núm. 3 (septiembre - diciembre) Caso clínico Figura 4. Quiste de colédoco incidido de manera transversal. Figura 5. Quiste de colédoco disecado, el dilatador muestra la entrada del conducto al duodeno. adherida a la pared posterior de la primera porción del duodeno, donde se realizó únicamente mucosectomía, el aspecto macroscopico de la mucosa fue de color café cobrizo, rugosa, brillante, de aproximadamente 7 mm de espesor (Figura 5). Se resecó el quiste desde la bifurcación de los hepáticos derecho e izquierdo hasta la porción retroduodenal y se realizó cierre con sutura en bolsa de tabaco de la porción distal del colédoco así como derivación de la porción proximal con una hepatoyeyuno anastomosis en Y de Roux. La paciente evoluciona en su postoperatorio de manera favorable, siendo manejada con analgésicos y antibióticos, siendo egresada a los ocho días por mejoría. Actualmente se encuentra con seguimiento a nivel de la consulta externa, asintomática, sin ictericia y con niveles normales de bilirrubinas. Discusión Se ha mencionado como forma de presentación del paciente con quiste de colédoco a la triada clásica que incluye dolor abdominal, masa palpable en hipocondrio derecho e ictericia, la cual se ha reportado en 2 a 38% de los pacientes y estuvo presente en el caso presentado; esta forma de presentación es más 2,3, 9,11 común que se presente en niños y es rara en adultos. Dentro de los métodos para llegar al diagnostico, el ultrasonido puede diagnosticar quistes de colédoco, sobre todo en niños, con una especificidad del 97%, sin embargo, con sensibilidad que puede caer a el 71%, en el caso presentado, este estudio mostró sensibilidad alta para determinar la presencia de un quiste pero fue poco especifico para diferenciar el origen del mismo. La gammagrafía se ha usado por largo tiempo en el diagnostico de los quistes de colédoco, con una exactitud para distinguir entre quiste de colédoco y atresia de vías biliares del 100%. Los quistes de colédoco pueden ser diagnosticados con una sensibilidad del 100%, pero sólo dos terceras partes de quistes tipo IV pueden ser detectados. La TC abdominal puede delinear el tamaño, la localización y la extensión de la dilatación de la vía biliar intra y extrahepática en pacientes con un quiste coledocociano, sin embargo, existen resultados de algunos estudios en los que los quistes no fueron diagnosticados correctamente y requirieron otros métodos confirmatorios; en el caso de la paciente, la TC abdominal no logro diferenciar entre un quiste de colédoco y un quiste de páncreas por lo que fue necesaria la realización de colangiografía por resonancia magnética. Asimismo, la CPRE es una excelente herramienta para la definición de la anatomía de las vías biliares, así como para el diagnóstico de los quistes de colédoco; no obstante, las desventaja de este procedimiento es que no esta exento de complicaciones por ser una técnica invasiva, además que en el caso de quistes extrahepáticos grandes, el volumen de contraste necesario para llenar el quiste y definirla anatomía intrahepática es grande y la visualización completa del árbol 2,9,11 biliar intra y extrahepatico puede ser difícil. Por múltiples razones, la colangiografía por resonancia magnética representa actualmente el “estándar de oro” para el diagnóstico de quistes de colédoco, esta técnica muestra alta exactitud en la detección y clasificación de quistes de colédoco y también revela coledocolitiasis y colangiocarcinoma concurrente, por lo que puede reemplazar el papel en el diagnostico de los quistes a la CPRE. Sin embargo, esta técnica muestra limitada capacidad para detectar anormalidades menores en los ductos, así como en 13 la unión pancreático biliar o pequeños coledococeles. El objetivo principal en el manejo quirúrgico es la excisión completa del quiste con variaciones en la técnica de acuerdo al tipo de quiste. Para los quistes tipo I, II, y IVb se puede usualmente manejar con la escisión completa y la 2,3,9,10 reconstrucción con hepatoyeyunoanastomosis. El manejo del quiste IVa es controversial, el involucro extenso de la vía biliar intrahepática puede dificultad su escisión completa y la anastomosis hepaticoenterica extensa es recomendado aunque no esta claro si la escisión de únicamente el quiste extrahepatico, previene la 4,14 transformación maligna. Por otra parte, aunque se considera la hepatoyeyunoanastomosis como la técnica con mejores resultados, existen series pequeñas que apoyan la realización de hepatoduodenoanastomosis como una 15,16 alternativa en niños. El tratamiento de la paciente fue una escisión prácticamente total de la lesión y la hepatoyeyunoanastomosis con un resultado exitoso. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 12, Núm. 3 (septiembre - diciembre) 53 Caso clínico Aunque el quiste de colédoco sigue siendo una patología infrecuente, de la que aún se desconocen varios aspectos, es necesario tenerla presente como una lesión benigna de la vía biliar causante de ictericia en el paciente adultos. El “estándar de oro” en el diagnóstico de esta lesión es la colangiografía por resonancia magnética, la cual nos ayudará a precisar el tipo de quiste y la anatomía de la vía biliar. El tratamiento debe siempre estar encaminado a la escisión completa con reconstrucción hepatoyeyuno anastomosis en Y de Roux, lo que evitará complicaciones tardías y la malignización de esta entidad. Bibliografía 1. Vater A, Ezler CS. Dissertatio de scirrhis viserum occasione section viri typanite defunte. 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