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LOS ORIGENES DE LA CRONICIDAD: INTERVENCIONES INICIALES EN PSICOSIS Oscar Vallína Fernandez USM. Torrelavega Boletín de la Asociación Madrileña de Rehabilitación Psicosocial (2003) , 15-16, 15-27. 1 INTRODUCCIÓN En los últimos años, se ha abierto un debate en torno a las consecuencias de las políticas sanitarias que han llevado a cabo las reformas en los actuales servicios comunitarios de salud mental (Thornicroft & Goldberg, 2000 ; Leff, 2001) Tras décadas de implantación, se plantea si estos modelos deben mantenerse o conviene su revisión a la luz de sus resultados y de las críticas recibidas en torno a su efectividad (especialmente por los problemas asociados de violencia y de mendicidad). Entre los errores de estos sistemas se destacan la fragmentación de los servicios, con intereses y prioridades contradictorios; las dificultades en su financiación y dotación estructural y las complejas relaciones entre administraciones sociales y sanitarias que genera indefinición de responsabilidades, duplicidad de esfuerzos y una ruptura en la continuidad de cuidados (Hadley, Muijen, Goldman & Shepherd, 1996). Dentro de este marco general, las intervenciones en psicosis se han centrado en dos tipos de dispositivos: unidades de intervención aguda y en crisis y estructuras de rehabilitación. En ambos casos, estas modalidades de tratamiento parecen haber tenido poco en cuenta la fase inicial de la enfermedad y sus aspectos relacionados con las transiciones vitales, y más específicamente, con la juventud. Esto supone un abandono de aquella fase en la que se podría determinar cual va a ser el desarrollo de la futura enfermedad y cuales serian los cuidados a largo plazo para una adecuada cobertura sanitaria de la misma (Birchwood, Todd & Jackson, 1998). Para algunos autores, este abandono y la limitación que presentan las actuales modalidades de rehabilitación, e incluso la misma cronicidad, podrían ser el resultado de un fallo en el desarrollo de intervenciones adecuadas durante este momento inicial de la enfermedad (Johannessen et al. 2000). Mientras que desde otra perspectiva complementaria, Shepherd (1998), atribuye estas disfunciones, a la falaz distinción que tradicionalmente se viene manteniendo entre tratamiento y rehabilitación y que en la práctica asistencial dificulta la posibilidad de desarrollar una adecuada infraestructura integral de servicios comunitarios y una imprescindible continuidad de cuidados, tanto entre modalidades de tratamiento como entre dispositivos asistenciales. Como alternativa, desde la perspectiva de quienes defienden la necesidad de una intervención temprana en psicosis (ITP) y como reacción a este estado de cosas, se promueve la idea de que una adecuada atención en las fases iniciales de la enfermedad puede mejorar los resultados de la misma, disminuyendo su discapacidad y reduciendo los costes de su atención. Para ello se proponen dos estrategias básicas: reducir el periodo que suele pasar la enfermedad sin recibir tratamiento y un combinado y amplio tratamiento ajustado a las especificas características de las fases iniciales de la enfermedad. 1. CARACTERISTICAS DE LAS FASES INICIALES DE LA PSICOSIS 1.1. Inicio, fase prodrómica y primer episodio. Häfner & An der Heiden (1999) indican que los estudios realizados retrospectivamente sobre el curso del inicio de la esquizofrenia: ABC Y WHO, (inicio, pródromos y primer episodio) y la evaluación del resultado a largo plazo de los mismos catorce a dieciséis años después de haberse producido el primer episodio de la enfermedad, muestran que la mayoría de los primeros episodios; 73% de los casos, se inician con síntomas prodrómicos inespecíficos o con síntomas negativos, el 20% lo 2 hacen con síntomas positivos, negativos e inespecíficos, y solamente un 7% se iniciaba únicamente con síntomas positivos. Además, se observó que la mayoría presentaba una forma de inicio crónica, con una fase prodrómica de cinco años de duración, con un tramo ya claramente psicótico de más de una año de evolución antes de la primera admisión, y con una primera admisión tras unos dos meses de presentar el primer episodio completo. Solamente un 18% de los casos presentaba una forma de inicio brusca o aguda, con un mes de evolución de la sintomatología. Añaden además que en el 57% de los casos la incapacidad social surgía en un periodo de dos a cuatro años antes de la primera admisión, que las consecuencias sociales dependían del nivel de desarrollo social adquirido antes del inicio de la enfermedad y que la falta de confianza y los sentimientos de culpa al inicio de la enfermedad actuaban como indicadores de suicidio. Con estos datos, estos autores reclaman modalidades de intervención temprana que se dirijan hacia la sintomatología negativa, a la depresión temprana y hacia ciertas formas de deterioro cognitivo y social (Häfner et al. 1999). En la figura siguiente se sugiere una representación de estas distintas etapas iniciales de la esquizofrenia, el desarrollo sintomático en cada una de ellas y los momentos de intervención. Intervención temprana En fase Prodrómica Intervención temprana Postsicotica DUP Inicio de síntomas positivos Inicio de síntomas negativos Fase premórbida Inicio del síndrome Síntomas prodrómicos Inicio de la enfermedad Inicio del Tratamiento Síntomas psicóticos Inicio de episodio Prevención terciaria Primer tratamiento Síntomas residuales Final del primer episodio Duración de la enfermedad Duración del episodio psicótico Fig.1. Desarrollo del curso inicial de la esquizofrenia. Larsen et al.( 2001). 1.2. La hipótesis del periodo crítico Los estudios prospectivos parecen indicar la existencia de un periodo de progresión de la psicosis anterior e inmediatamente posterior a la presentación de un primer episodio. Este momento parece ir seguido de un periodo de unos dos a cinco años en los cuales los pacientes se mantienen relativamente estables. Esto parece sugerir que los tres primeros años de la enfermedad (tratada o no tratada) suponen una ocasión extraordinaria para poder impedir o limitar el potencial decline habitual de las psicosis interviniendo tempranamente y conseguir así una mejor recuperación de la enfermedad. 3 Birchwood, Todd & Jackson (1998) sostienen la existencia de un “periodo crítico” que abarcaría estos primeros momentos de la enfermedad y que mantiene tres premisas fundamentales: (1) El deterioro mental y social, si se produce, no es lineal. (2) En el periodo crítico se presencia la ontogenia de importantes variables predictivas. Este parece ser el momento en el que se forman aspectos fundamentales para el posterior curso de la enfermedad, de entre estos se destacan, el modelo de respuesta individual a la psicosis que facilita o dificulta su posterior ajuste y adaptación, procesos evolutivos que pueden tener implicaciones para la prevención de morbilidad secundaria como la depresión o el suicidio y los orígenes y metamorfosis de los componentes de la emoción expresada de los familiares (especialmente sobreimplicación y criticismo). (3) El desfase entre el funcionamiento clínico y el social se produce en estos momentos tempranos de la psicosis. La intervención temprana debe abarcar las tres grandes áreas que interactúan a lo largo de toda la psicosis: síntomas, funcionamiento psicosocial y funcionamiento psicológico. Se sabe ya que mejorías en una de ellas no se transfieren mecánicamente a las otras y por ello toda intervención debe ser multidimensional. 1.3. Identificación temprana de la psicosis. Los pródromos. Hasta el momento, no disponemos de marcadores claros y específicos que puedan servirnos con certeza como indicadores de la presencia o no de una psicosis incipiente, y aunque la gran mayoría de pacientes que desarrollan la enfermedad presentan una fase presicótica caracterizada por la presencia de síntomas prodrómicos, como se demuestra en todos los estudios realizados al respecto, estos síntomas no son específicos de este trastorno. Considerando las limitaciones que el tradicional concepto de pródromo producía como elemento de predicción, Yung & McGorry (1996) proponen un cambio conceptual, sustituyendo la noción de pródromo por la de “estado mental de alto riesgo”. Desde esta perspectiva, el pródromo inicial en psicosis pasa de ser visto como la forma presicótica mas temprana de un trastorno psicótico, es decir, una forma atenuada de psicosis, a otra según la cual, conforman un factor de riesgo para su desarrollo, especialmente si se combina con otros factores de riesgo propios del trastorno (Ej. antecedentes familiares) pero donde las manifestaciones prodrómicas no conducen necesariamente a la psicosis y además sugieren un modelo híbrido interactivo que trata de explicar los habituales cambios que se producen en la sintomatología durante la fase prodrómica y que están en la base de la inestabilidad diagnóstica característica de esta fase. Los pródromos consistirían así en una mezcla de los siguientes componentes: (1) Síntomas psicóticos atenuados. Tales como suspicacia o cambios perceptivos; (2) Síntomas inespecíficos afectivos y neuróticos, como ansiedad, humor deprimido y alteraciones del sueño, alguno de los cuales son reactivos a los anteriores: (3) Cambios conductuales, habitualmente son respuestas a otros fenómenos. Frecuentemente incluyen aislamiento y abandono de actividades habituales. Los pacientes oscilarían entre periodos de ausencia de síntomas y de síntomas inespecíficos y/o psicóticos atenuados, ambos tipos de síntomas podrían preceder a la psicosis y darse como manifestaciones primarias. Los síntomas reactivos podrían ocurrir como respuesta a los síntomas psicóticos atenuados y psicóticos y los cambios conductuales como respuesta a cualquiera de los demás síntomas. 4 Asintomático Síntomas reactivos / inespecíficos Síntomas psicóticos atenuados Síntomas psicóticos Cambios conductuales Fig.2. Modelo Hibrido/interactivo de cambios prodrómicos. Yung & McGorry. (1996) En una serie de trabajos posteriores, se sugiere la necesidad de incorporar los síntomas básicos (la percepción fenomenológica de los déficits neuropsicológicos que produciría la psicosis) como un elemento diagnostico fundamental en esta fase prodrómica (Klosterkötter, Schultze- Lutter, Gros, Huber & Steinmeyer. 1997). De estos síntomas, en los trastornos de pensamiento, destacan la interferencia, la presión y el bloqueo de pensamientos, así como alteraciones en la recepción y expresión. De los trastornos de percepción destacan la visión parcial, la hipervigilancia , la absorción por los detalles de la percepción y la desrealización. Entre los trastornos de acción la perdida de habilidades automáticas y de su significado son los aspectos fundamentales.(Gross, Huber & Klosterkötter, 1998). Los trabajos de predicción de desarrollo de psicosis basándose en estos síntomas, indican que su ausencia durante la fase prodrómica excluye el desarrollo posterior de esquizofrenia en un 96 por ciento de los casos, mientras que su presencia predecía su desarrollo en un 70%. De una manera mas especifica, los trastornos por interferencias en el pensamiento, trastornos del lenguaje receptivo, o distorsiones visuales, evaluadas con la escala de síntomas básicos de Bonn, predecía el desarrollo de la esquizofrenia con una probabilidad del 91 % (Klosterkötter, Hellmich, Steinmeyer & Schultze- Lutter. 2001). En nuestra opinión, este tipo de síntomas deben incorporarse como un importante predictor de riesgo de transición a la psicosis dentro de cualquier protocolo de intervención temprana junto a los síntomas inespecíficos y a los síntomas psicóticos atenuados. 1.4. Duración de la enfermedad sin tratar Como hemos visto, existe un periodo de inicio de enfermedad; una fase prodrómica presicótica de larga duración, y existe un periodo de inicio de la psicosis; una fase de enfermedad ya marcada y manifiestamente psicótica que sin embargo se mantiene durante prolongados periodos de tiempo que oscilan entre uno o varios años según estudios, con una media de seis meses y que sin embargo no recibe tratamiento alguno durante todo ese tiempo. Este momento se conoce como el de duración de la psicosis sin tratar (DUP), periodo que va desde el momento en que se inicia ya la psicosis hasta el momento en que se inicia el tratamiento adecuado (McGlashan. 1999). En este periodo se hipotetiza la existencia de dos fenómenos determinantes para el posterior curso de la psicosis: La toxicidad biológica y la toxicidad psicosocial. La 5 toxicidad biológica se refiere al efecto neuropsicologico nocivo que supondría sobre el cerebro la presencia prolongada de la psicosis sin recibir ningún tipo de tratamiento. Esta hipótesis no parece haberse podido confirmar hasta el momento (Lieberman & Fenton, 2000). La “toxicidad psicosocial”, por su parte, supone que la dificultad en revertir la discapacidad asociada a la esquizofrenia, está probablemente ligada a la sensibilidad de los procesos psicosociales: relaciones entre iguales, oportunidades laborales y maduración familiar durante el periodo evolutivo crítico de la adolescencia tardía y del inicio de la etapa adulta. La actuación de la enfermedad, y la demora del tratamiento en este periodo, permitiría la ocurrencia de una serie de circunstancias vitales como: fracasos escolares y laborales, autoagresiones, angustias familiares, agresiones, consumo de drogas, conductas delictivas, etc que limitarían el posterior nivel de recuperación de la enfermedad. Y esto, aunque se dispusiese de un tratamiento eficaz y aplicado a tiempo tras la aparición de un primer episodio (McGorry, Yung & Phillips, 2001) Con todo, los efectos de este concepto son aún motivo de controversia. En una reciente e intensa revisión de los estudios llevados a cabo sobre sus efectos, se sugiere que la duración de la enfermedad sin tratar no parece estar relacionada con las probabilidades de recaída, pero si lo está con la facilidad en reducir la sintomatología psicótica una vez se inicia el tratamiento en un primer episodio psicótico, y no se dispone aun de evidencia suficiente para valorar su relación con la sintomatología negativa y con el funcionamiento cognitivo (Norman & Malla , 2001). Por otra parte, queda aún por aclarar si la DUP es un factor de riesgo para la esquizofrenia, o por el contrario es la consecuencia lógica de una forma de enfermedad caracterizada por un inicio insidioso con síntomas negativos, ideación paranoide, menor conciencia de cambio y menor deseo de buscar y aceptar tratamiento (McGorry, Yung & Phillips, 2001). McGorry & Edwards (1997) sugieren que esta demora en el acceso al tratamiento tras la instalación en la persona de la psicosis se puede deber a múltiples causas, destacando entre ellas las siguientes: (1). Dificultades en el reconocimiento de la psicosis; la falta de conocimiento por parte de familiares, amistades o médicos de la psicopatología de las psicosis, junto con las características propias de la sintomatología: inicio lento e insidioso, sintomatología negativa, aislamiento y delirios de persecución; (2) Rechazo a la búsqueda de ayuda; como consecuencia del estigma asociado a la imagen social de la enfermedad, el miedo a padecer una grave enfermedad mental, y la negación de la enfermedad por el paciente y/o su familia; (3) Servicios inaccesibles o que no dan respuesta; Las habituales características de nuestros sistemas públicos de atención como las largas listas de espera, la sobrecarga que padecen todos los equipos y la falta de preparación de unos servicios no previstos para estrategias preventivas y de intervención precoz; (4) Grupos de riesgo para la demora; Los indigentes, las personas con trastornos de personalidad añadidos, y los consumidores de drogas conforman grupos específicos que dificultan el abordaje temprano de la enfermedad. 2. LA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS TEMPRANA. Las características del curso inicial de la psicosis parecen seleccionar este momento de la enfermedad, como el más especialmente indicado para la aplicación de intervenciones terapéuticas que eviten o reduzcan sus características alteraciones 6 psicosociales y que parece ser que tienen su carácter formativo en este periodo provocando una interferencia en el desarrollo psicológico y social con el consiguiente deterioro de los roles personales fundamentales (académico, laboral, pareja, familiar), malestar y aumento de las tensiones familiares, desestabilización de las funciones psicológicas que producen un incremento del riesgo de depresión, abuso de sustancias, desarrollo de actividades asociales y suicidio, y un aumento de intervenciones hospitalarias que se podían evitar optimizando así los costes y la calidad asistencial. En la última década han ido surgiendo una serie de servicios clínicos y de grupos de investigación que están generando una importante cantidad de investigaciones y de materiales clínicos para la intervención. De entre estos, los que en nuestra opinión presentan aportaciones más sólidas y aplicables a nuestro medio y de los cuales hemos tomado y adaptado nuestro protocolo de intervención son los siguientes: El Centro de Prevención e Intervención en Psicosis Temprana (EPPIC) en Australia (McGorry & Edwards.1997), el Proyecto para la Identificación y Tratamiento Temprano de la Psicosis (TIPS) en Noruega y Dinamarca (Johannessen, Larsen, McGlashan & Vaglum. 2000) y el Servicio de Intervención Temprana de Birminghan y la Iniciativa para la Reducción del Impacto de la Esquizofrenia (IRIS) en Gran Bretaña (Macmillan & Shiers. 2000). 2.1. Directrices clínicas para la intervención temprana en psicosis Para llevar a cabo estas intervenciones de una manera armónica y sistemática, la IRIS/NSF (1999) ha editado una serie de directrices clínicas que nos permiten estructurar nuestra labor y organizar nuestros servicios: 1. Desarrollar una estrategia local de detección y evaluación de la psicosis: Auditar las vías de acceso a los cuidados, y una vez detectadas las más habituales y utilizadas diseñar estrategias que fortalezcan sus habilidades de detección, evaluación y derivación. 2. Asignación de un sistema de tutorías asertivo de al menos tres años. Establecimiento de la relación terapéutica, facilitar el acoplamiento y cooperación entre servicios, usuario y familiares y acompañamiento a lo largo de los distintos dispositivos asistenciales o recursos comunitarios que se precisen, al menos durante el tiempo estimado de duración del “periodo critico”. 3. Una evaluación global y colaboradora dirigida a las necesidades familiares y personales: Evaluación general del estado mental y factores psicológicos y psicosociales implicando al paciente y a su familia. Consideración especial al periodo de recuperación como de alto riesgo para recaídas y suicidio y a la inestabilidad diagnóstica en esta etapa, con lo que se sugieren evaluaciones temporales periódicas. 4. Utilización de bajas dosis de neurolépticos atípicos y de terapia cognitiva. Cuidar especialmente los efectos adversos del fármaco e iniciar lo mas pronto posible las intervenciones psicológicas y rehabilitadoras para la mejor remisión sintomática y más rápida adaptación psicológica a la psicosis 5. Implicación activa de la familia y amistades en todo el proceso de enganche, evaluación, tratamiento y recuperación.Especial atención a las necesidades individuales de la familia, a la perdida y desesperación familiar, y fortalecimiento de sus capacidades de afrontamiento. 6. Una estrategia de minimización/prevención de recaídas y hacia la resistencia al tratamiento: deberá contemplar la vulnerabilidad-estrés, los factores de riesgo y la detección precoz, con el desarrollo de planes individuales de recaída. 7 7. Facilitación del acceso al empleo y trabajos protegidos.Evaluación de los intereses y del funcionamiento académico y laboral, desarrollo de intervenciones que cubran estas lagunas y desarrollen estos aspectos durante el periodo crítico. 8. Asegurar la cobertura de las necesidades básicas para la vida diaria: vivienda, dinero y apoyo práctico. 9. Evaluación prevención y tratamiento de la comorbilidad conjuntamente con el tratamiento de la psicosis: los problemas más habituales incluyen consumo de drogas, depresión, suicidio, evitación social y fenómenos de tipo postraumática. Promover un pronto ajuste a la psicosis. 10. Estrategias locales de promoción de una imagen positiva de la psicosis: Desarrollar medidas encaminadas a los medios locales de comunicación y programas educativos comunitarios. 2.2. Estrategias para la asistencia temprana Dentro del marco general que hemos presentado, destacan dos objetivos clínicos fundamentales para promover unos cuidados adecuados en intervención temprana: (1) Conseguir una reducción de la duración del periodo de enfermedad sin tratamiento. Esta demora se pretende eliminar por medio de la aplicación de tres medidas: Promoviendo un mejor reconocimiento dela psicosis entre los profesionales de la salud principalmente, y por extensión entre otros profesionales relevantes y entre los jóvenes, aumentando las derivaciones desde los centros de atención primaria y promoviendo el desarrollo de conductas de búsqueda de ayuda en pacientes y familias y por último, a través de una reducción en el abandono temprano del tratamiento. (2) Conseguir una reducción de la morbilidad secundaria. La depresión, el consumo de drogas, el suicidio, los trastornos de ansiedad, el estigma asociado con el padecimiento de una psicosis, el habitualmente traumático contacto inicial con los servicios de salud mental y el trastorno y la angustia familiar reactiva a la presentación de la enfermedad son dianas clínicas de atención prioritaria y de intervención inmediata. Llevar a cabo estos propósitos desde un servicio de salud mental comunitario exige la configuración del mismo para proporcionar una respuesta adecuada a las especificas necesidades a las que nos venimos refiriendo, ello supone la integración en su estructura de tres estrategias en torno a las cuales se desarrolla la asistencia: (1) Estructuración funcional del servicio clínico. Organizar un servicio público de salud mental para el tratamiento temprano de la psicosis pasará por dotarle de un sistema de manejo de casos con supervisión permanente de los mismos, que disponga de amplios e integrados formatos de tratamiento psicosocial y que contemple la utilización de medicación neuroléptica ante la presencia de síntomas psicóticos subumbral, ante un rápido empeoramiento del funcionamiento o un rápido empeoramiento de los síntomas y ante la posibilidad de riesgo de suicidio. (2) Identificación de personas con alto riesgo y minimización de los casos de falsos positivos. Mejorar las habilidades de reconocimiento e identificación de los profesionales implicados (médicos de atención primaria y personal de salud mental) en todo el proceso sanitario se hace fundamental. En este sentido se busca disponer de un perfil de alto riesgo que permita este reconocimiento temprano y reduzca el margen de falsos positivos. Para ello seguimos la clasificación propuesta por Yung et al. (1998) de grupos de riesgo para conseguir una prevención indicada de la psicosis y que combina factores de riesgo por estados específicos (estados mentales de alto riesgo) con factores de riesgo mas rasgos (Historia familiar de primer grado con algún tipo de trastorno psicótico). Esto dará lugar a tres 8 tipos de grupos de pacientes que tienen como otro factor de riesgo pertenecer a un grupo de edad de 16 a 30 años: Grupo de síntomas psicóticos atenuados. Caracterizado por la presencia de al menos unos de los síntomas siguientes: ideas de referencia, creencias extrañas o pensamiento mágico, trastornos perceptivos, pensamiento y habla extraña, ideación paranoide, conducta o apariencia extraña. Los síntomas deberán tener una desviación de 2-3 puntos en las escalas de contenido inusual del pensamiento o de suspicacia de la BPRS o de 1-2 puntos en el caso de la escala de alucinaciones y deberán tener una ocurrencia de varias veces por semana, siendo el cambio en el estado mental de una semana por lo mínimo. El caso siguiente ilustra uno de estos perfiles. Juan es un chico de 18 años que trabaja de soldador en una pequeña empresa. No tiene antecedentes familiares de enfermedad mental severa y sus antecedentes personales se reducen a un problema de enuresis primaria tratado a los 14 años. Su madre lo describe como un chico sociable, extrovertido, alegre, cariñoso, trabajador y tozudo. Pero desde hace unos meses lo observaba muy inquieto, irritable, agresivo, con problemas para conciliar el sueño y apático. Las discusiones domesticas se habían incrementado notablemente y se aislaba de la familia dentro del hogar. En varias ocasiones había intentado que se pasase por el médico, pero él siempre se había negado. Su comportamiento en el trabajo se iba deteriorando, hasta que un día un compañero de trabajo lo acompaña a su centro de salud tras un incidente laboral. Desde ahí es derivado a nuestro servicio. Entre los motivos de derivación se especifican: referencialidad, alucinaciones auditivas imperativas y miedo a la perdida de control. Grupo de síntomas psicóticos breves e intermitentes. Estos síntomas se resolverán espontáneamente dentro de una semana e incluyen al menos uno de estos síntomas; delirios, con una puntuación 4 o más en la escala de contenido inusual de pensamiento o de suspicacia de la BPRS, y alucinaciones, con puntuaciones superiores a tres en la escala de la BPRS. Grupo mixto de factores de riesgo estado-rasgo. Incluye la combinación de estados mentales de alto riesgo caracterizados por síntomas neuróticos inespecíficos (ansiedad, depresión), pero de suficiente severidad y duración para indicar un marcado deterioro con algún familiar de primer grado con historia de alteraciones psicóticas o de personalidad esquizotípica. Este grupo debería presentar cambios estables en el estado mental o en su funcionamiento con una reducción de 30 puntos o más en la escala de funcionamiento global durante al menos un mes. El siguiente caso ilustra este grupo. Luis es un chico de 16 años que estudia 3º de la ESO. Su madre es paciente de nuestro servicio, donde recibe tratamiento para la psicosis esquizofrénica que padece. Hace tres años había pasado un acceso depresivo que remitió a la semana sin haber recibido tratamiento. No es un buen estudiante y ha repetido curso en dos ocasiones. Su madre lo define como un chico retraído, tímido, poco cariñoso y poco hablador. Hace dos meses que empezó a manifestar una gran tristeza, a llorar con facilidad, a dormir mal y a estar muy intranquilo. Desde entonces se aparte de su familia, se encierra todo el día en su habitación, no quiere recibir a ninguno de sus amigos y hace una semana que no va al instituto. Por todos estos motivos su madre acude al médico de cabecera y es enviado urgentemente a nuestro programa. La utilización de este tipo de criterios para la identificación de personas con riesgo de desarrollo de una psicosis han obtenido unas tasas de transición a la enfermedad del 9 48% (Yung, Phillips, McGorry, Hallgren, McFarlane, Jackson, Francey & Patton, 1998). (3) Estrategias de desarrollo comunitario. Este tipo de medidas incluyen el desarrollo de contactos y acuerdos de colaboración para la minimización de los obstáculos en las vías a los cuidados y facilitar el acceso al servicio junto con la promoción de medidas de educación comunitaria sobre estados mentales de alto riesgo. 3. PROTOCOLO CLINICO-ASISTENCIAL PARA LA INTERVENCION TEMPRANA EN PSICOSIS A continuación describimos el protocolo diseñado para el área sanitaria de Torrelavega-Reinosa en Cantabria. Comprende una población de unos 160.000 habitantes y se aplica desde la unidad de salud mental a través de un programa que se viene desarrollando desde Octubre del 2000. La unidad de salud mental ha adaptado y desarrollado un protocolo (ver figura 3) clínico-asistencial destinado a la ITP con dos ejes básicos, desarrollar una estrategia local de detección y evaluación temprana desde los centros de atención primaria y servicios locales de salud mental y la aplicación de una estrategia terapéutica combinada que incluya la prestación de tratamiento neuroléptico con atípicos a dosis bajas y terapia cognitivo conductual. El protocolo que presentamos en este trabajo está pensado para su desarrollo desde un servicio publico de salud y supone la aplicación integrada de diversos subprogramas a lo largo de un periodo de tres años: (1) Programa de ITP para centros de atención primaria. (2) Programa para el tratamiento farmacológico temprano. (3) Programa psicoeducativo para pacientes y familiares e intervención familiar en primeros episodios. (4) Programa de terapia cognitiva dirigida al ajuste y superación de la psicosis. (5) Programa de terapia cognitiva para síntomas psicóticos positivos. Actualmente nuestro servicio está llevando a cabo un estudio piloto para evaluar la eficacia de protocolo que proponemos en este trabajo. El programa empieza con la derivación al servicio por los centros de atención primaria, consulta joven (dispositivo especifico del INSALUD dirigido a atender población juvenil que no suele frecuentar las consultas convencionales de atención primaria) y cualquier otro dispositivo de la comunidad, a continuación se realiza el proceso evaluativo y en función de los resultados de la evaluación se organizan los pacientes en tres grupos: Aquellos que presentan un estado mental de alto riesgo caracterizado por síntomas inespecíficos y con antecedentes familiares; A estos se les realiza un análisis funcional de sus alteraciones y si procede se llevan a cabo intervenciones psicológicas encaminadas al tratamiento específico de sus problemas (ansiedad, alteraciones del sueño, depresión, etc.) a la vez que entran en seguimiento durante tres años. Otro grupo lo constituyen quienes presentan un estado mental de alto riesgo caracterizado por presentar síntomas psicóticos atenuados o con carácter breve e intermitente. Estos pacientes son tratados farmacologicamente con neurolépticos atípicos a dosis bajas en combinación con terapia cognitivo- conductual y con psicoeducación sobre el funcionamiento de los procesos psicológicos. Por último, el grupo de pacientes que ya manifiestan un claro diagnóstico de psicosis, y que están en su primer episodio, se abordan con un tratamiento combinado de psicofármacos, terapias psicológicas encaminadas al ajuste a la psicosis (COPE) y al tratamiento de los síntomas positivos (STOPP), psicoeducación y terapia familiar. En los tres casos se prioriza el tratamiento ambulatorio desde la unidad de salud mental, incluyendo atención domiciliaria si se precisa, con el fin de mantener los cuidados en la comunidad y evitar cualquier corte traumático en el desempeño psicosocial del paciente. 10 3.1. Protocolo de evaluación para ITP La evaluación se lleva a cabo en dos formatos diferenciados: evaluación de estados mentales de alto riesgo y evaluación de primeros episodios psicóticos. Para los pacientes del grupo de riesgo se aplican las siguientes pruebas: Escala de los Síndromes Positivo y Negativo (PANSS) de Kay, Opler & Fiszbein. (1986) en su versión española de Cuesta y Peralta. Esta escala, en formato de entrevista estructurada, permite una evaluación global de la sintomatología positiva y negativa, así como de 16 escalas de psicopatología general. Inventario Psicopatológico de Frankfurt (FBF-3) (Süllwold & Huber, 1986), en versión española de Jimeno, Jimeno y Vargas (1996). Se trata de un cuestionario autoaplicado para la evaluación de los síntomas básicos, en el que el paciente valora la presencia de quejas subjetivas en 10 escalas clínicas (pérdida de control, percepción simple, percepción compleja, lenguaje, cognición y pensamiento, memoria, motricidad, pérdida de automatismos, anhedonia, y angustia e irritabilidad por sobreestimulación) Escala de Señales Tempranas (ESS). (Birchwood. M. et al. 1989), escala autoaplicada para la detección de señales tempranas de psicosis a través de cuatro escalas generales (ansiedad, negativismo, desinhibición y psicosis incipiente). Cuestionario Familiar (FQ) de Barrowclough y Tarrier (1992): Se trata una lista de 59 problemas centrados en el paciente, con una categoría abierta de “otros” para poder incluir dificultades idiosincrásicas. El familiar indica en tres escalas tipo Likert, con un intervalo de cinco puntos, la frecuencia con la que ocurren las conductas, la cantidad de malestar que causan tales comportamientos y en qué medida se sienten de capaces para enfrentarse con tales dificultades. Escala de Funcionamiento Social (S.F.S.) Birchwood & Cochrane, (1990). Evalúa aquellas áreas de funcionamiento que son cruciales para el mantenimiento en la comunidad de personas con esquizofrenia. Las siete áreas que explora son: Aislamiento/ implicación social, conducta interpersonal, actividades pro sociales, ocio, independencia / competencia, Independencia / desempeño y empleo / ocupación. Para los pacientes que presentan su primer episodio además de las anteriores se aplican: Entrevista para la Evaluación Retrospectiva del Inicio de la Esquizofrenia (IRAOS) de Hafner et al. (1992). Permite la evaluación de la sintomatología, los deterioros psicológicos, las características sociales y demográficas y el desarrollo evolutivo de aquellos puntos de referencia centrales en el curso temprano de la psicosis. Cuestionario sobre Creencias Personales (PBIQ). (Birchwood, Mason, MacMillan & Healy. 1993). Permite obtener las creencias personales del paciente sobre su enfermedad a través de cinco escalas: Control sobre la enfermedad, yo como enfermedad, expectativas, estigma y contención social 3.2. Programa de ITP para centros de atención primaria. 11 El propósito de este programa es mejorar las habilidades de detección de los médicos de atención primaria por medio de tres medidas: un taller educativo, entrega de material informativo y mejora del itinerario asistencial 1. Taller educativo. Se realiza con los médicos del centro de salud e incluye cuatro componentes centrales: • • • • Información básica sobre la psicosis Descripción de las distintas formas de presentación inicial de la enfermedad (pródromos) Descripción del programa de tratamiento que se aplica desde salud mental Estudio de casos clínicos del área. 2. Materiales informativos. Se entregan tres documentos: • • • Una guía informativa sobre psicosis para médicos de primaria Una hoja con el perfil de derivación de los pacientes diana Una escala para la detección de pródromos. 3. Itinerario asistencial. Se auditan las vías de acceso a salud mental y se trabaja en torno a tres medidas para optimizar las vías de acceso al programa: • • • Acceso directo e inmediato al centro (24-48 horas), Profesionales de referencia para la derivación directa (sin lista de espera) Reuniones individuales o grupales para el seguimiento de casos. 3.3. Programa de intervención familiar Esta fase inicial de la enfermedad parece incluir una serie de rasgos que la distinguen de etapas posteriores y que requeriría un tratamiento especifico. Se sugiere que, en esta fase, la EE aún no es un constructo claramente establecido y que, por tanto, las intervenciones clave deberían dirigirse particularmente hacia la construcción de habilidades de solución de problemas relacionadas con el pobre funcionamiento social del paciente y la soledad y pérdida emocional que los cuidadores padecen ante el impactante y estigmatizarte efecto que supone la entrada de la psicosis dentro de una familia Gleeson, Jackson, Stavely & Burnett (1999) proponen una serie de principios generales para trabajar con aquellas familias que se enfrentan con su primer episodio psicótico y que se resumen en los siguientes: • • • • Considerar la naturaleza de la fase de la enfermedad del paciente y que el trabajo con la familia necesita ser flexible y adaptable. Tener en cuenta que las familias tendrán un rango de sentimientos, preocupaciones y preguntas diferentes Tener en cuenta que las familias necesitan tiempo y oportunidades para tratar con las crisis y con los consiguientes estresores. Reconocer la necesidad que tienen las familias de que sus explicaciones sobre lo que les ha ocurrido sean escuchadas y comprendidas. 12 • • • • Tener en cuenta que las familias necesitan un marco para comprender lo que ocurre. Reconocer que las familias también necesitan un tiempo de recuperación y atraviesan diferentes etapas. Observar que la familia puede modificar con el tiempo sus formas de enfrentarse con los problemas, oscilando desde actitudes de mantenimiento de situaciones hasta el abordaje de problemas permanentes. Tener en cuenta que el trabajo con las familias es una intervención preventiva. Dirigida hacia los niveles de estrés, carga, afrontamiento, funcionamiento social y nivel general de salud de todos los miembros de la familia. Estos principios se llevan a cabo a través de cuatro fases Fase 1. Antes de la detección. Durante la fase prodrómica se aborda la percepción y explicaciones que da la familia de los cambios observados en su familiar y que van desde la negación hasta la atribución a rasgos de personalidad. Se busca una rápida resolución de conflictos familiares que se generan en esta etapa como consecuencia de estas reacciones o de la confusión y ansiedad que se suelen provocar estos cambios. Fase 2. Después de la detección. Se centra en el impacto de las crisis psicótica en la familia y en sus reacciones al inicio del tratamiento. Esto supone abordar la revisión de sus esquemas explicativos y las habituales reacciones de estrés agudo caracterizadas por ansiedad, depresión, y por el dolor y la pena que producen la repetición de incidentes en la convivencia domestica. Se pone especial atención al estigma, a la ventilación de emociones y al modelo familiar de enfermedad. Fase 3. Durante el inicio de la recuperación. El trabajo se centra en el estilo de afrontamiento, la competencia y el funcionamiento adaptativo de la familia. Fase 4. Estabilización y primera recaída. Se trabaja para conseguir la estabilización familiar y reducir el impacto de la psicosis en la vida de los miembros de la familia y en la prevención de estilos de afrontamiento que generen dependencia excesiva. Por otro lado se trata de reconstruir las atribuciones de los familiares sobre la conducta del paciente pasándolas de inestables a estables y de externas a internas. En todas las fases se aplica el formato de intervención propuesto por Barrowclough & Tarrier (1992) y que incluye tres componentes: psicoeducación, entrenamiento en manejo de estrés y respuestas de afrontamiento y un programa de establecimiento de metas. 3.4. Programa de ajuste y superación para la psicosis temprana La mayoría de personas que experimentan por primera vez una psicosis, reciben un impacto profundamente negativo sobre su sentido del yo y sobre la capacidad de dirección sobre su propia vida. La alteración global de sus funciones cognitivas, la interrupción de su trayectoria vital y el inicio de un tratamiento para una grave enfermedad psiquiatrica se suele acompañar de una serie de secuelas como la experiencia del estigma, una reducción en las capacidades de competencia personal, en los distintos roles personales y en las oportunidades vitales. Estas secuelas suelen conducir frecuentemente a la perdida de autoestima, de autoeficacia y a la 13 desmoralización. Las defensas del paciente se reducen, sus respuestas de afrontamiento pueden ser mínimas o desadaptativas y empieza a la persecución de una búsqueda desordenada de sentido para sus vivencias. Para Drury (2000) la intervención en este momento inicial de la psicosis se presenta como un acto de ayuda al paciente en su intento por dar sentido a todos los cambios que le están ocurriendo. Jackson, Hulbert & Henry (2000) resaltan la necesidad de conocer el proceso personal de construcción de la psicosis, incluyendo en ello las experiencias subjetivas de la psicosis, el modelo explicativo personal de la enfermedad y las percepciones del impacto de la enfermedad sobre su vida y sobre su sentido del yo. La figura 4. presenta el modelo de adaptación y ajuste que nosotros aplicamos. Se trata de la combinación de los dos principales procesos psicológicos implicados en la adaptación a la psicosis: la valoración cognitiva y el estilo de recuperación. Este modelo afirma que el ajuste a la enfermedad combina la evaluación personal del yo, de los síntomas y de la enfermedad con el estilo de afrontamiento que el individuo elige como mejor manera de abordar sus dificultades. Un buen ajuste psicológico pasará por la integración de unas valoraciones cognitivas y de un estilo de recuperación adaptativo. Dentro de las valoraciones de la enfermedad nos centramos en aquellas valoraciones cognitivas que Birchwood (2000) ha probado claves por su influencia en una serie de acciones de gran trascendencia durante la psicosis temprana y que están relacionadas con reacciones de depresión, desesperanza y suicidio. Se trata de las valoraciones de atrapamiento, humillación y perdida. Valoraciones de atrapamiento; el paciente se siente atrapado en su enfermedad y sin posibilidades de escapatoria, suele basarse en creencias sobre la psicosis como una maligna e incontrolable enfermedad. Valoraciones de pérdida. El paciente percibe que ha perdido sus objetivos o metas vitales, a la vez que sus capacidades psicológicas esenciales y su identidad personal. Valoraciones de Humillación. Relacionadas con el estigma y la vergüenza secundarias a una percepción personal de incapacidad y minusvalía. En cuanto al afrontamiento resultante se consideran tres estilos de recuperación: Negación; suele ser el mas frecuente, el paciente rechaza como suyos o relacionados con él, cualquiera de los síntomas o características de la enfermedad y genera una huida de cualquier intento de asumir o de regular tales disfunciones. Encasillamiento; el paciente se encierra en su rol de enfermo crónico y desesperanzado y abandona la búsqueda de cualquier acción encaminada a una mejoría o superación de los efectos de su enfermedad. Integración; El paciente asume su dolencia y se implica activa y positivamente en sus cuidados. Consiste en la integración de la psicosis dentro de la identidad psicológica como un componente más, con aspectos negativos y limitadores y con otros aspectos más positivos relacionados con el conocimiento de otras realidades fenomenológicas personales. El ajuste que se presenta como óptimo es aquel que supone una aceptación libre de culpa de la enfermedad junto con el fomento de un sentido de dominio sobre la enfermedad obtenidos a través de la educación y del aprendizaje y aplicación de estrategias de control encaminadas hacia la integración de la psicosis. El formato terapéutico seleccionado para obtener esa adecuada adaptación a la psicosis, es el propuesto por Jackson et al. (1998, 1999, 2000): la terapia de orientación cognitiva para la psicosis temprana (COPE). Se trata de una terapia que utiliza la psicoeducación y técnicas cognitivas como procedimientos para desafiar los autoestereotipos y la auto-estigmatización y obtener una buena alianza terapéutica, promover un estilo de recuperación adaptativo, reducir o impedir la morbilidad secundaria y reducir las recaídas. La terapia consta de cuatro componentes: evaluación 14 inicial, enganche y construcción de la alianza terapéutica, adaptación del yo a la psicosis y tratamiento de la morbilidad secundaria. Valoración Cognitiva Afrontamiento Del yo, síntomas y enfermedad Estilo de Recuperación Perdida Negación Humillación Encasillamiento Atrapamiento Integración Figura 4. Modelo psicológico de adaptación a la psicosis 1. Evaluación; Debe cubrir la sintomatología y el inicio del trastorno, el nivel de insight y el modelo explicativo personal, su funcionamiento en distintas áreas antes, durante y tras la psicosis, descripciones de sus posibles yo, su estructura cognitiva ( pensamientos automáticos, estilo atributivo, esquemas, guiones y distorsiones cognitivas) y sus métodos de afrontamiento. 2. Alianza terapéutica; Conocer la trayectoria anterior de contactos con servicios sanitarios para detectar y neutralizar experiencias traumáticas, mostrar intereses en su sintomatología y en su persona (aspiraciones, ideales, metas, miedos), ofrecer ayuda para sus problemas prácticos, aceptación de su psicosis y aliviar sus sentimientos estigmatizantes, fomentar esperanza y control sobre la enfermedad. 3. Adaptación a la psicosis; pretende dotar al paciente de significado para sus experiencias psicóticas y de control sobre ellas, proteger su autoestima y sus diversos yo. Las intervenciones se desarrollan a lo largo de cuatro etapas: Etapa 1. Se trata de instalar la esperanza en el mantenimiento o recuperación de algunas metas en el paciente, intentando mejorar su auto eficacia o creencias de influencia y control sobre el curso y resultado de la enfermedad. Etapa 2. Supone el inicio del trabajo cognitivo intenso, psicoeducación, abordaje de las distorsiones cognitivas y reestructuración cognitiva de aquellos esquemas o creencias sobre la psicosis, el yo o la sintomatología que bloquea el acceso a las metas personales y menoscaba la capacidad de tratar con su enfermedad. Etapa 3. Supone el paso a la acción de las estrategias cognitivas trabajadas en la etapa anterior a través de tareas graduadas programadas encaminadas a encauzar nuevamente 15 el desarrollo personal: recuperación o mantenimiento de amistades, normalización de la convivencia familiar, recuperación de las metas académicas o laborales, etc. Etapa 4. Revisión de los progresos, balance de los desarrollos alcanzados destacando los logros obtenidos como evidencias de avance y recuperación personal, resaltando la auto eficacia y la capacidad de auto dirección personal. 4. Morbilidad secundaria; Supone la aplicación de los procedimientos cognitivos estándar a las alteraciones secundarias a la psicosis mas frecuentes: depresión, ataques de pánico, ansiedad, abuso de alcohol y drogas. 3.5. Programa de terapia cognitiva para síntomas psicóticos positivos persistentes. Los desarrollos recientes en terapia cognitiva de sintomatología positiva residual comparten una serie de principios que han guiado su desarrollo y que Jackson, Edwards, Hulbert & McGorry (1999) sintetizan en las siguientes: (a) Las experiencias psicóticas son multidimensionales, se desarrollan a lo largo de un continuo y se describen mejor aplicando varios parámetros como por ejemplo: grado de preocupación, frecuencia, intensidad. (b) La tenacidad con la que los pacientes sostienen un delirio o una experiencia alucinatoria puede fluctuar con el tiempo (c) Se asume la capacidad de las personas de auto influencia en su conducta independientemente del grado de trastorno de esta y se busca el acceso a sus habilidades para controlarla. (d) El contenido cognitivo (creencias específicas) y los procesos cognitivos (distorsiones cognitivas) que subyacen a los delirios y a las alucinaciones deben ser el foco de las intervenciones. El contenido de las terapias incluye identificar los pensamientos y creencias, revisar las evidencias que fundamentan esas creencias, fomentar la auto-monitorización de las cogniciones, relacionar los pensamientos con el afecto y la conducta, e identificar los sesgos de pensamiento. Las intervenciones tienen como objetivos principales reducir la angustia y la interferencia con el funcionamiento normal producidos por la sintomatología psicótica residual, reducir el trastorno emocional y promover en el individuo una comprensión de la psicosis que permita su participación activa en la regulación del riesgo de recaída y de la incapacidad social que habitualmente genera la esquizofrenia. Basándose en estos principios y en las evidencias clínicas que indican que en torno a un 17% de pacientes continúan experimentando síntomas psicóticos en su primer episodio después de un año de tratamiento Jackson et al. (1999) desarrollan un formato de terapia cognitivo-conductual para su aplicación a los síntomas positivos residuales en primeros episodios: El tratamiento sistemático para síntomas positivos persistentes (STOPP). Esta terapia se desarrolla a lo largo de cuatro fases: Evaluación, psicoeducación y estrategias de afrontamiento, modificación de creencias y exploración del significado delos síntomas y finalización, revisión y prevención de recaídas. Fase 1. Evaluación; considera las siguientes áreas: • • Evaluación del modelo explicativo Análisis conductual 16 • • • • • • Inicio de los síntomas sicóticos Fenomenología de los síntomas positivos Consumo de drogas y alcohol Niveles de ansiedad y depresión Rasgos de personalidad Aspectos evolutivos Además, en esta etapa se procede al desarrollo de una formulación psicológica del problema por parte del terapeuta, formulando una hipótesis etiológica y de mantenimiento del problema y argumentando los fundamentos para la intervención. Fase 2. Psicoeduación y afrontamiento; en esta etapa se procede al desarrollo de las siguientes intervenciones: • • • • • • Inicio de la enseñanza de estrategias de afrontamiento para el manejo de síntomas positivos Intervenciones específicas para la ansiedad y depresión comórbida Psicoeducación y minimización de daño por consumo concurrente de drogas y alcohol Psicoeducación e intervenciones en torno a la implicación en el tratamiento Introducción de modelos normalizadores de psicosis Exploración de creencias sobre la enfermedad mental Fase 3. Modificación de creencias y exploración del significado de los síntomas; incluye los siguientes componentes; (a) Reestructuración cognitiva y modificación de creencias sobre los síntomas positivos: este procedimiento se desarrolla a través de los siguientes pasos: • Creencias del paciente sobre las voces (identidad, significado, control, obediencia) • Evidencias que soportan las creencias • Desafío verbal de las creencias • Pruebas de realidad • (b) Evaluación e intervención sobre las creencias centrales con especial atención sobre la autoestima y los problemas de identidad (c) Exploración de los posibles significados de los síntomas Fase 4. Finalización, revisión y prevención de recaídas. Incluye el conocimiento de las características personales de vulnerabilidad que pueden desencadenar un futuro episodio psicótico y, como consecuencia, el entrenamiento en identificación de signos y síntomas que advierten de una posible recaída y su tratamiento precoz. 17 Consulta Joven Centro de Atención Primaria Otros dispositivos comunitarios PROGRAMA DE DETECCIÓN E INTERVENCIÓN TEMPRANA EVALUACIÓN Entrevista Familiar Psicopatología (PANSS) Inicio y Curso Temprano (IRAOS) Pródromos (ESS) Creencias Personales (PBIQ) Síntomas Básicos (FBF-3) Funcionamiento Social (SFS) Cuestionario Familiar (FQ) TRATAMIENTO Antecedentes familiares + EMAR inespecíficos Síntomas psicóticos atenuados (EMAR) Seguimiento Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico Terapia cognitivoconductual COPE-STOPP Primer episodio Psicótico Análisis Funcional Tratamientos específicos Psicoeducación Psicoeducación Comunidad comunidad Intervención Familiar Comunidad SEGUIMIENTO ENFERMERIA FiFigura 3. Protocolo clínico-asistencial para ITP. 18 Centro de Rehabilitación Psicosocial RESULTADOS INICIALES DEL ESTUDIO DE TORRELAVEGA En el primer año de nuestro trabajo hemos recogido unos primeros datos, que si bien son meramente descriptivos, nos pueden orientar de los efectos de esta modalidad de intervención temprana en psicosis en nuestro entorno sanitario real. Como hemos dicho en el estudio comparábamos dos centros de atención primaria. El experimental recibía el programa de ITP para centros de atención primaria, y el control ningún tipo de intervención. Los pacientes de ambos centros una vez acceden al programa reciben el mismo tipo de tratamiento. El objetivo del estudio es doble; por un lado se trata de observar si este tipo de actuaciones mejora la captación y la derivación desde los centros de atención primaria, reduciendo de este modo el tiempo que pasa la enfermedad sin recibir tratamiento. Por otro lado, comprobar si la intervención en esas fases iniciales de la enfermedad con el programa de tratamiento expuesto aquí tiene algún tipo de incidencia en el transito a la psicosis y en el curso posterior de esta. Características generales de la muestra A lo largo del primer año, accedieron al programa un total de 30 pacientes procedentes de todo el área de salud (también se contabilizaron los pacientes procedentes de otras zonas básicas del área). 11 procedían del grupo experimental (36%) y 2 del grupo control (6,6%), el resto se distribuía entre los restantes 7 centros de salud (37,3%) y presentaba una gran dispersión en las derivaciones. Dados los resultados se formaron dos grupos para el análisis; el experimental y el resto de los centros se reunió en otro grupo control). La edad media era de 21,7 años para el grupo experimental y de 20,4 para el control. El grupo experimental tenia un 80% de mujeres y un 20% de hombres, mientras que el control tenia un 56,6 % de mujeres y un 43,4 de hombres. La duración de la enfermedad sin tratar (aquí se refiere al inicio de los primeros síntomas de malestar clínico antes de entrar en el programa como pacientes de estado mental de alto riesgo o como primer episodio) fue de 27 meses para el grupo experimental y de 31 para el control. La duración de la psicosis sin tratar fue de 2 semanas para el grupo experimental y de 3 meses para el grupo control. Y por último el grupo experimental tenia un 30 % de antecentes de consumo de drogas frente a un 16% del grupo control. Clasificación diagnostica de las derivaciones En cuanto al tipo de pacientes enviados al programa, el grupo experimental derivó un 54,5 % de pacientes de estado mental de alto riesgo, un 9% de trastornos de personalidad, un 18% de trastornos paranoides, un 9% de trastornos esquizofrénicos y un 9% de trastornos depresivos. Por su parte, el grupo control derivó un 40% de pacientes calificados de estados mentales de alto riesgo, un 25 % de esquizofrenias, un 8% de trastornos esquizofreniformes, un 8 % de trastornos delirantes, un 12 % de trastornos depresivos y un 4% de trastornos de personalidad. Discusión A la vista de estos primeros datos, se pueden aventurar unas primeras reflexiones: 19 1.La aplicación de estos procedimientos obtiene unos mínimos periodos de enfermedad sin tratamiento y posibilita el inicio del tratamiento en los primeros momentos de la psicosis o incluso en sus fases presicóticas. 2. La aplicación de esta modalidad de intervención temprana en los centros de atención primaria obtiene un muy buen filtrado de pacientes y una optima calidad de las derivaciones, sin colapsar los servicios con derivaciones indebidas. Las capacidades diagnosticas de los médicos se optimizan. 3. Si el filtrado es adecuado, ahora solo queda observar en el tiempo cual es el devenir de estos pacientes y en cuantos casos se producirá una transición a la psicosis. Esto a su vez nos permitirá observar cual es el efecto de la modalidad de tratamiento aquí expuesta, tanto en su capacidad de impedir o de demorar tal transito, como en la de paliar las discapacidades iniciales surgidas en estos estadios iniciales de la enfermedad y facilitar así la labor de rehabilitación y de reversión de la discapacidad que la psicosis suele generar. CONCLUSION Hemos visto como los primeros momentos de la psicosis se presentan como la mejor etapa para una optima intervención biopsicosocial, sugerimos además que los centros de salud mental, por su composición interdisciplinar, su agilidad funcional, su conexión con los centros de atención primaria de salud y por ser la puerta de entrada al servicio asistencial especializado pueden ser el lugar idóneo para el desarrollo de estas nuevas modalidades de intervención. Modalidades, que como indica Birchwood (1999) pueden conseguir mejorar el curso de la psicosis y conducir hacia otro tipo de “meseta” en la que el decline mental y social sea menor y se pueda compensar y mantener bajo control la vulnerabilidad individual. Además de esto, se podría facilitar la continuidad de cuidados a lo largo de todos los dispositivos asistenciales o comunitarios que fuese utilizando el paciente, puesto que se proporciona un transito guiado y no traumático entre estos, y se aplica una lógica asistencial y terapeútica armónica en toda esa ruta. Los primeros datos obtenidos en nuestro servicio parecen sugerir la viabilidad de estos procedimientos en entornos asistenciales públicos de nuestra red sanitaria. Si los datos posteriores confirmasen los efectos beneficiosos que estos parecen apuntar, quizás estuviésemos ante la oportunidad de variar de manera notable el curso de este incapacitante trastorno. Esto conllevaría además una nueva visión de la rehabilitación, donde ya no se trata de esperar estados residuales de la enfermedad para intervenir, sino de implantar tales procedimientos desde los momentos iniciales de la patología y romper de este modo la falsa dicotomía denunciada por Shepherd entre tratamiento y rehabilitación. En el fondo, se trata de promover una óptica rehabilitadora a lo largo de todo el curso de la enfermedad, situando en sus primeras fases el momento del inicio de una rehabilitación que deberá acompañar a la persona a lo largo de su trayectoria vital intensificando o atenuando su intensidad en función del propio devenir individual y de los distintos avances científicos que aún nos esperan. 20 Bibliografía Barrowclough, C., & Tarrier, N. (1992). Families of schizophrenic patients: Cognitive behavioural intervention. London: Chapman & Hall. Birchwood, M., Smith, J., Cochrane, R., Wetton, S. & Copestake, S. (1990). 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International Clinical Psychopharmacology, 13,suppl 1, 23-30. 23 Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Sistema de Información Científica Arturo Morlet-Barjau, Ernesto Ortiz-Maldonado, Manuel Moscoso-López Manejo del Paciente Psicótico en el Servicio de Urgencias de un Hospital General Salud en Tabasco, vol. 14, núm. 3, septiembre-diciembre, 2008, pp. 792-806, Secretaría de Salud del Estado de Tabasco México Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=48711373005 Salud en Tabasco, ISSN (Versión impresa): 1405-2091 [email protected], [email protected] Secretaría de Salud del Estado de Tabasco México ¿Cómo citar? Fascículo completo Más información del artículo Página de la revista www.redalyc.org Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto ARTÍCULO DE REVISIÓN Manejo del Paciente Psicótico en el Servicio de Urgencias de un Hospital General Arturo Morlet-Barjau(1,2,3,6) Ernesto Ortiz-Maldonado(3,4,7) Manuel Moscoso-López(3,5) [email protected] RESUMEN INTRODUCCIÓN Las psicosis son situaciones clínicas prevalentes tanto en los servicios de hospitalización como en urgencias. Es importante que los médicos estén familiarizados con los datos clínicos y el manejo farmacológico para evitar con ello complicaciones posteriores. Aunque los problemas psicóticos son situaciones clínicas difíciles que muchos médicos intentan evitar, es importante conocer los aspectos generales y prácticos del abordaje de estos pacientes. Esta revisión práctica de la literatura intenta proporcionar lineamientos básicos para la identificación y tratamiento de emergencia de los cuadros psicóticos que se presentan en un servicio de urgencias de un Hospital General. Palabras claves: Psicosis, hospital general, comorbilidades, servicio de urgencias, depresión. Los problemas psicóticos que se presentan en los hospitales generales son condiciones clínicas frecuentes que afectan tanto a los pacientes como a los familiares y al entorno hospitalario. En nuestro país, como en otros en vías de desarrollo, existe una especial tolerancia y resistencia para solicitar atención psiquiátrica cuando se presentan episodios psicóticos en algún miembro de la familia o comunidad, aún cuando otro especialista ha descartado otras causas asociadas e intenta enviar al paciente para su evaluación. Una de las situaciones desafortunadas por sus consecuencias, y que anima a algunas familias a solicitar ayuda psiquiatrica, es la presencia de agitación o violencia. Lo escrito anteriormente justifica plenamente la importancia de la educación a la población y personal relacionados con la salud, sobre la importancia de la evaluación temprana de todos aquellos pacientes que muestren evidencias de algún problema relacionado con la salud mental. Existen pocos estudios que consideren el diseño de lineamientos para abordar y tratar a los pacientes psicóticos en los servicios de urgencias, especialmente por lo complicado de esta situación y por el riesgo que implica proporcionar tratamiento cuando se acompañan de alteraciones conductuales. El número de situaciones clínicas psiquiátricas que se presentan en los hospitales se ha duplicado en los últimos 30 años incluyendo los trastornos psicóticos1 y se estima que aproximadamente el 6% de todas las admisiones a los servicios de urgencias en los Estados Unidos están relacionadas con problemas conductuales con síntomas psicóticos, en su mayoría relacionadas con causas médicas.2,3,4 Es muy importante la identificación y tratamiento adecuados de los problemas psicóticos en los hospitales generales en SUMMARY Psychosis are a very prevalent clinical conditions in medical inpatients as well as in the emergency department in Psychiatric and General Hospitals; For that reason it Is very important that other medical doctors were familiarized with the clinical manifestations and pharmacological management in order to prevent subsequent complications. Although psychotic problems are very difficult clinical situations that many doctors try to avoid, it is very important to know general and practical issues when treating these patients. This practical review of the literature tries to provide the basic guidelines to identify and treat de psychotic states that presents in an emergency service in a General Hospital. Palabras claves: psychosis, general hospital, emergency service, depression. Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente,” México, D.F. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán,” México D.F. (3) Hospital Ángeles de Villahermosa, Tabasco (4) Hospital General Gustavo A. Rovirosa Pérez. Villahermosa, Tabasco (5) Neurociencias México, Villahermosa, Tabasco (6) Secretaría de Salud del Estado de Tabasco (7) Centro Médico ISSET “Dr.Julián Manzur Ocaña,” Villahermosa, Tabasco (1) (2) 792 SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008 ARTÍCULO DE REVISIÓN vista de lo que representa para el pronóstico y bienestar del paciente así como el entorno familiar y social.5 En general, la intervención de urgencias en un paciente que se presenta con síntomas psicóticos está fundamentada en el control inmediato en vista de la brevedad del tiempo para la toma de decisiones, lo cual hace difícil la obtención de información así como la exploración física y neurológica para descartar causas relacionadas. 6,7,8 Sin embargo, la evaluación psiquiátrica inmediata es de vital importancia ya que la admisión o referencia del servicio de urgencias puede traer consecuencias devastadoras en vista de la posibilidad de que se presenten, en cualquier momento, conductas violentas que pueden poner el peligro tanto al paciente como al personal de salud.9-14 Debe señalarse que no existen políticas claras, en la mayoría de los países, sobre la utilización en pacientes psicóticos o agitados de medidas de restricción física, química (psicofármacos) o referencia a un centro psiquiátrico; en la mayoría de los casos se toman decisiones por criterio médico que puede variar considerablemente de uno a otro especialista.15 Es evidente que debería ser el Psiquiatra quien adiestre al resto de los especialistas para la toma de decisiones al tratar a un paciente psicótico con o sin problemas conductuales como la agitación. Aspectos generales de las psicosis La psicosis es una alteración del estado mental que se extiende al pensamiento, respuestas afectivas, reconocimiento de la realidad y comunicación con los demás que se presenta con mucha frecuencia en los servicios de urgencias de los hospitales generales. Las características principales de las psicosis son las siguientes: a) Una prueba de realidad alterada; aunque al paciente se le confronte con una realidad comprobable, no logra discernir entre lo que es real y lo que no lo es. b) La presencia de ideas delirantes; falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad externa; esta creencia no está aceptada por otros miembros de la subcultura o cultura a la que pertenece el sujeto. c) Alucinaciones; la percepción de estímulos auditivos, visuales, táctiles u olfatorios en ausencia de una fuente real de estos. d) Ilusiones; la percepción distorsionada de los estímulos cuya fuente es real, como percibir una silla como una persona. Además de lo anterior, se puede observar desconfianza, ansiedad y agresividad física o verbal. Si el paciente presenta alucinaciones, sobre todo si estas son de tipo auditivo, pueden observarse soliloquios (habla solo, generalmente contestando voces) ó si las alucinaciones son de tipo visual puede presentar actitud alucinada. La catatonia es un síndrome raro y se caracteriza principalmente por la presencia de mutismo (lenguaje pausado o ausencia de respuestas), negativismo (resistencia a las instrucciones o incluso resistencia activa a ser movido), catalepsia o flexibilidad cérea (permanencia en una posición aunque sea incómoda durante mucho tiempo o permanencia en la posición que se le acomode), estupor (marcada falta de reactividad al medio ambiente a pesar de que exista estado de vigilia adecuado comprobado incluso mediante electroencefalografía).16 Los principales signos y síntomas de las psicosis se resumen en el cuadro 1. CUADRO 1. Síntomas y signos clínicos de la psicosis.17,18,19 • Alteración de la prueba de realidad • Ideas delirantes • Alucinaciones • Ilusiones Puede existir, además: • Suspicacia • Agitación psicomotriz * • Ansiedad • Agresividad • Actitud alucinada • Catatonia *La agitación psicomotriz clínicamente significativa puede definirse como una agresión verbal o física anormal, conductas motoras propositivas para la agresión acompañadas en ocasiones de una alteración importante en el funcionamiento del paciente.20 Motivo de consulta del paciente psicótico en urgencias Prácticamente cualquiera de las alteraciones psicopatológicas que se conocen pueden ser motivo de consulta: desde la sintomatología clínica principal del cuadro, especialmente alteraciones del pensamiento (delirios) o de la sensopercepción (alucinaciones) hasta alteraciones afectivas, agitación o inhibición psicomotriz, auto y/o heteroagresividad o efectos secundarios que involucran el sistema nervioso y que se atribuyen a la medicación.21 Es frecuente que el paciente se presente al servicio de urgencias acompañado de algún familiar que ha sido testigo de las conductas disruptivas o inclusive por autoridades de seguridad pública o privada; cuando el paciente se presenta con un familiar y existe la oportunidad, es conveniente incluir en el interrogatorio antecedentes familiares de trastornos mentales.22-25 SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008 793 ARTÍCULO DE REVISIÓN CUADRO 2. Escala de coma de Glasgow (Teasdale and Jennett, 1974). Historia clínica y exploración física Antes de iniciar cualquier maniobra física o farmacológica en un paciente psicótico se debe de realizar, de ser posible, una exploración física y neurológica que permita la situación clínica, así como preguntas relevantes para el diagnóstico diferencial.26,27 Si el paciente se encuentra muy agitado y no coopera, entonces se debe sedarlo considerando la situación clínica del paciente así como sus parámetros farmacocinéticos y farmacodinàmicos. Es importante contar con la presencia de algún familiar o persona que conozca al paciente lo mejor posible con el objetivo de obtener mayor información e inclusive ayudar en ciertos casos a tranquilizar al paciente. Item Apertura del ocular Puntos 4 3 2 1 Respuesta verbal Respuesta motora Exámen neurológico en el paciente psicótico El objetivo principal del examen neurológico, cuando es posible realizarse en el paciente psicótico, es la localización de alguna lesión o disfunción relacionada con el cuadro nclìnico. El examen del estado mental realizado por el neurológico y el psiquiatra comparten datos como el nivel de conciencia, orientación, memoria, funciones mentales superiores, cálculo y lenguaje. El nivel de conciencia en toda admisión a los servicios de urgencias debe registrarse en todos los casos, en vista de que este parámetro proporciona 28 un estado basal. La escala de coma de Glasgow es fácil de usar y es aceptada por la mayoría de los países.(Cuadro 2) Respuesta del paciente Espontánea A ordenes verbales Al dolor Sin respuesta Orientado Conversación confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna 5 4 3 2 1 Obedece comandos Localiza el dolor Retiro al dolor Flexión al dolor Extiende al dolor Ninguna 6 5 4 3 2 1 El lenguaje es otra área importante para evaluar de manera basal en vista de que los síntomas no pueden ser comunicados con certeza sin él. La disfasia, ya sea receptiva o expresiva es un signo clave de localización; sin embargo, es importante establecer si el paciente es diestro (aproximadamente el 85%) o zurdo ya que esto permite CUADRO 3. Se le da instrucciones al paciente para haga lo siguiente: 1. Parase con los pies juntos. 2. Cerrar los ojos. 3. Abrir los ojos y caminar en línea recta hacia delante y hacia atrás. 4. Caminar con la punta de los pies y talones. 5. Brazos hacia delante con las palmas de las manos hacia arriba. 6. Sostener esta posición por uno segundos. 7. Cerrar los ojos, tocar la nariz con la punta del dedo índice que el examinador ha tocado ligeramente. Posteriormente tocar la nariz con la punta del dedo medio que el examinador ha tocado ligeramente. 8. Simule tocar el piano con los brazos hacia delante. 9. Toque repetidamente la región posterior de cada mano con la palma opuesta. 10. Mientras observa al examinador, cierre fuerte los ojos. 11. Sonria ampliamente. 12. Saque la lengua. 13. Mueva la lengua de un lado a otro. 14. Mire al examinador mientras mueve un dedo en cada cuadrante a la izquierda y derecha y posteriormente en el cuadrante derecho e izquierdo al mismo tiempo; el paciente debe apuntar hacia el dedo que se mueve. 15. Siga el dedo del examinador con la cabeza mirando hacia delante: el dedo debe moverse a través de la línea media hacia el hombro a lo ancho de cada lado y luego de arriba abajo; esto debe repetirse del lado opuesto. 16. Siéntese en la mesa de exploración mientras el examinador revisa los reflejos. 17. Permita al examinador revisar el fondo de ojo con un oftalmoscopio. 794 SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008 ARTÍCULO DE REVISIÓN determinar la dominancia cerebral. Los neurolépticos convencionales pueden causar disartria, así como los anticonvusivantes a dosis altas. Las enfermedades cerebrovasculares, esclerosis múltiple, las enfermedades cerebelosas y la disquinecia tardía pueden también estar asociadas con la disartria. El examen neurológico completo, que lleva aproximadamente unos 40 minutos, no es siempre factible en algunas situaciones clínicas aunque importante e ideal. Existe la alternativa de realizar un examen neurológico breve29,30 como se muestra en el cuadro 3. Si la exploración física y neurológica resulta normal, es probable que la causa de la psicosis sea de índole psiquiátrica. Aún así, se recomienda realizar algunos exámenes de laboratorio y gabinete para obtener mayor certeza diagnóstica como se indica en el cuadro 4. Entre los aspectos encuentran:24,25,31,32,33 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. útiles de interrogar se La presencia de episodios previos similares. Antecedentes de consumo de sustancias. Factores desencadenantes. Tiempo de evolución del cuadro y fluctuación durante el día. Conducta extraña o bizarra previa al inicio de la psicosis; si el paciente tiene historia de ser aislado, retraído, podemos orientarnos más hacia el espectro de la esquizofrenia. Antecedentes familiares de esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión o demencia. Retiro abrupto de medicamentos psicotrópicos. Es muy importante determinar si el paciente tiene ideas delirantes de daño o persecución o si presenta alucinaciones amenazantes, ya que esto puede incrementar la ansiedad y volverse más agresivo. Asimismo deben considerarse la presencia de ideas o planes suicidas u homicidas para evitar que el paciente se lesione, consume un acto suicida o dañe a los demás. I.-Descripción general A.-Aspecto B.-Conducta y actividad psicomotriz C.-Actitud hacia el entrevistador II.-Animo y afecto III.-Discurso IV.-Alteraciones perceptuales V.-Pensamiento A.-Proceso y forma B.-Contenido VI.-Sensorio y cognición A.-Alerta y nivel de conciencia B.-Orientación C.-Memoria D.-Concentración y atención E.-Capacidad de leer y escribir F.-Habilidad visoespacial G.-Pensamiento abstracto H.-Inteligencia VII.-Control de impulsos VIII.-Juicio y advertencia de enfermedad IX.-Veracidad de la información. CUADRO 4. Exámenes de laboratorio recomendados en un paciente con psicosis aguda* Electrolitos séricos Química sanguínea (creatinina, BUN y glucosa) Calcio sérico Transaminasa glutámico-oxaloacética sérica, bilirrubinas y fosfatasa alcalina Niveles de tiroxina (T4) libre y hormona estimulante de tiroides Biometría hemática con volumen corpuscular medio (VCM) Examen general de orina Tamizaje para drogas en orina Tomografía axial computarizada Imagen de resonancia magnética Electroencefalografía * Algunos de estos estudios bajo consideración del clínico. SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008 795 ARTÍCULO DE REVISIÓN El delirium en los Hospitales Generales exacerbación o prolongación de los síntomas. (cuadro 5) En la atención de los procesos psicóticos en los servicios de urgencias es importante siempre considerar el diagnóstico de delirium ya que es una condición frecuente en pacientes previamente hospitalizados. En los servicios de urgencias de los Hospitales Generales se han reportado frecuencias 36 hasta del 30%34,35 y del 10 al 60% en pacientes quirúrgicos. El delirium es una alteración global de las funciones cognitivas que se desarrollan generalmente en un breve período y se caracterizan por alteraciones en la atención asociadas con cambios en el nivel de conciencia acompañados de pensamiento desorganizado y curso fluctuante. A diferencia del coma generalmente se conservan los procesos de conciencia. El delirium con frecuencia aparece después de estados comatosos asociado a los mismos tipos de alteraciones sistémicas metabólicas o fisiológicas y se ha relacionado a la disfunción de diversas zonas cerebrales como las estructuras frontales, parietales derechas y ganglios basales.33 Es importante insistir en que el delirium es una condición frecuente, que puede iniciar de forma súbita y esto condicione la asistencia para evaluación en un servicio de urgencias. Finalmente la etiología de este problema es multifactorial en la mayoría de los casos y puede ser el resultado de muchas condiciones médicas y psiquiátricas. Información esencial para el paciente y la familia Como ha sido descrito ampliamente en la literatura internacional el manejo del delirium incluye especialmente 3 puntos a saber: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. La agitación y las conductas extrañas pueden ser síntomas de un trastorno mental que puede o no ser breve. Los episodios agudos pueden tener buen pronóstico y es importante permanecer positivos a la efectividad de los tratamientos. Durante los padecimientos de curso crónico es difícil predecir los episodios agudos. Entre más pronto se identifiquen y traten los episodios psicóticos se puede mejorar el pronóstico. Informe a los familiares acerca de la importancia de los medicamentos, como funcionan y los posibles efectos secundarios. Advierta que el tratamiento puede ser necesario por algunas semanas o meses después de que el episodio se ha resuelto y que en algunos casos se administra de manera prolongada. En niños y adolescentes se debe aclarar que los síntomas psicóticos no ocurren por culpa de alguien en especial y no están relacionados con la manera como se ha ejercido la paternidad. Abordaje terapéutico del paciente psicótico Medidas generales a) Estabilizar o corregir si es posible la causa médica o factores relacionados como el retiro de medicamentos con efectos anticolinérgicos importantes, especialmente en ancianos. b) La intervención ambiental (regular el sueño, reducción del ruido, terapia física y medidas generales) c) La intervención farmacológica (especialmente uso de antipsicóticos y benzodiacepinas. El antipsicótico más empleado hasta la fecha es el Haloperidol37 con buenos resultados; sin embargo, cada día se realizan nuevos estudios con antipsicóticos atípicos como 38 39,40 la Olanzapina o la Ziprazidona con una efectividad similar pero mejor tolerancia en vista de la baja posibilidad de ocasionar síntomas extrapiramidales. La Ziprazidona tiene la ventaja de no ocasionar efectos metabólicos a largo plazo en comparación con otros antipsicóticos atípicos como la Olanzapina, Quetiapina y Risperidona, sin embargo, no debe indicarse en pacientes con alteraciones electrocardiográficas 41,42 previas en el segmento QTc. Las benzodiacepinas pueden ser útiles para tratar o prevenir el delirium asociado con abstinencia al alcohol o tranquilizantes, sin embargo, en otros tipos de delirium, estos agentes se han asociado con 796 El paciente psicótico generalmente está muy alerta del entorno y es sensible a los comentarios y acciones de otras personas. Por lo anterior, se recomienda lo siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Observar la seguridad del paciente y personal; es conveniente en muchos casos que los familiares y los amigos estén disponibles. Tome en cuenta las necesidades básicas del paciente, por ejemplo ofrezca agua o comida si es posible. Evite el exceso de estímulos y estrés, ofrezca un lugar tranquilo de preferencia. No discuta acerca de las ideas psicóticas del paciente, puede usted no estar de acuerdo con las creencias del paciente pero no trate de refutarlas o sugerirle que está equivocado. Evite confrontarlo o criticarlo a menos que sea necesario para prevenir daños o conductas disruptivas. Si existen conductas violentas importantes considere la restricción física, el uso de SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008 ARTÍCULO DE REVISIÓN medicamentos y el traslado a un hospital cerrado para su atención posterior lo más pronto posible. 7. Si el paciente refiere ideas suicidas vigile su estado continuamente de manera estrecha y retire cualquier objeto peligroso. Refiera al paciente a un hospital psiquiátrico con hoja de datos clínicos, procedimientos o medicamentos administrados y situación clínica de peligro por riesgo suicida. 8. Acompañe al paciente durante el traslado siempre con vigilancia estrecha. 9. En pacientes muy violentos puede ser necesario el apoyo de personal de seguridad, manténgalos cerca en caso de que los necesite. 10. Si el paciente requiere tratamiento farmacológico de urgencia y se niega a esta intervención considere la autorización de un familiar o consulte las políticas legales de intervención de urgencias de su hospital.44 11. Es importante ofrecer apoyo psicológico a los familiares y personas relacionadas con el cuidado del paciente así como los lugares de referencia apropiados para el caso. típicos se usan con frecuencia, los efectos anticolinérgicos pueden modificar las características de las psicosis especialmente en pacientes de edad avanzada. Si el paciente se encuentra tranquilo y cooperador, se puede iniciar un antipsicótico por vía oral y si existe ansiedad se puede combinar con una benzodiazepina. Actualmente se recomienda el uso de antipsicóticos atípicos como la ziprazidona, olanzapina, aripiprazol, risperidona o quetiapina, en vista de menor incidencia de síntomas extrapiramidales a corto plazo como el temblor, distonía y acatisia y a largo plazo disquinesia tardía.47-53 Si el paciente coopera poco para la ingesta de los medicamentos o se encuentra agresivo, la primera opción será el uso parenteral de benzodiazepinas y/ 54,55 o antipsicóticos: es importante señalar que los antipsicóticos no eliminan la psicosis de inmediato y los efectos sedantes pueden aparecer con dosis altas, así como la posibilidad de ocasionar síntomas extrapiramidales. Las benzodiacepinas, por otro lado, tiene la ventaja de ocasionar efectos sedantes de inmediato por lo que es frecuente su 56 uso individual o en combinación con antipsicóticos. En México el diazepam, flunitrazepam y midazolam se utilizan con frecuencia por vía oral o intravenosa con buenos resultados. (cuadro 6) Medidas específicas en el abordaje del paciente psicótico 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Hacer comentarios y peticiones claras, simples y directas con un tono de voz claro pero de volumen moderado y pausado. Guardar una distancia mínima de un metro durante la entrevista y contar con una salida cercana. Evitar el exceso de estímulos (de preferencia en un lugar tranquilo). Poner límites claros y observar su reacción emocional. Explicar con claridad al paciente y al familiar cada procedimiento. Evite dar la espalda o mirarlo fijamente a los ojos. Solicitar ayuda en caso de ser necesario. Vigilar constantemente al paciente. Como ya se mencionó, de ser posible, se debe aplazar el tratamiento farmacológico hasta tener una impresión diagnóstica. Sin embargo, si el paciente se encuentra agitado o agresivo, debe aplicarse un sedante o inmovilizarle mediante vendas especiales. Es importante explicarles al paciente y al familiar la razón de este procedimiento. Tratamiento farmacológico Generalmente se utilizan benzodiazepinas o antipsicóticos de corta duración, como el haloperidol como primera elección para el tratamiento agudo.45,46 Aunque los antipsicóticos Cuando se utilizan benzodiacepinas, sobre todo por vía endovenosa, es importante vigilar la función respiratoria ya que este grupo de medicamentos tiene efecto depresor sobre este sistema. Asimismo, es importante vigilar los efectos sedantes al administrar benzodiacepinas de vida media larga como el diacepam o clonacepam, para evitar efectos de acumulación y ocasionar con ello sedación importante como la disartria, lentitud psicomotora, somnolencia, vértigo, pupilas mióticas, hiperreflexia, hipotermia e hipotensión con taquicardia compensatoria. Ocasionalmente, al administrar benzodiacepinas pueden observarse efectos paradójicos como agresión, excitación y psicosis, especialmente en niños, ancianos y pacientes con trastorno mentales orgánicos. Los estudios que se han realizado con el uso de benzodiacepinas en las emergencias psiquiátricas en general incluyendo pacientes psicóticos agitados, generalmente se reportan buenos resultados tomando las precauciones necesarias, como el ajuste de dosis por Kg. de peso si la administración es intravenosa. La mayoría de los estudios se han realizado con lorazepam intravenoso,57,58 sin embargo, desafortunadamente la formulación intravenosa de esta benzodiacepina no está disponible en muchos países incluyendo el nuestro, por razones no relacionadas con evidencias científicas. También se han realizado estudios controlados con midazolam,59 clonazepam, diacepam,60 y 61 flunitrazepam. Los estudios realizados con benzodiacepinas como el flunitrazepam y midazolam han mostrado ventajas en comparación con el antipsicótico haloperidol especialmente en el control de la agitación y agresión; es SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008 797 ARTÍCULO DE REVISIÓN conveniente entonces realizar estudios comparativos dobleciego con los nuevos antipsicóticos atípicos y benzodiacepinas para el control de este grupo de pacientes. En relación con el uso de antipsicóticos se prefiere la vía CUADRO 5. Causas de psicosis aguda.43,35 Psiquiátricas Manía Depresión con síntomas psicóticos Esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo Trastorno esquizofreniforme Trastorno psicótico breve Psicosis facticia Trastorno delirante primario Por abuso de drogas Fenciclidina (“pelo de angel), y alucinógenos Cocaína y anfetamínicos Marihuana (con crisis de pánico) Abstinencia de alcohol con alucinosis Abstinencia de hipnóticos-sedantes Reacciones tóxicas a medicamentos Anticolinérgicos: antidepresivos tricíclicos, tioridazina (Melleril), antihistamínicos, agentes Antiparkinsónicos, píldoras para dormir de venta libre Cardiológicas: digitálicos, procainamida, prazosin, cptopril Agonistas dopaminérgicos: levodopa, amantadina, bromocriptina, pergolida, lisurida Glucocorticoides u hormona adrenocorticotrópica Inhibidores de la monoaminooxidasa (suspensión brusca) Antiinflamatorios no esteroideos: sulindac, indometacina Isoniazida Estimulantes de venta libre como descongestionantes y medicamentos para adelgazar Exposición a productos industriales Metales pesados (especialmente plomo) Disulfuro de carbono Alteraciones metabólicas Hipoglucemia Porfiria intermitente aguda Síndrome de Cushing y rara vez enfermedad de Addison Hipo o hipercalcemia Hipo o hipertiroidismo Deficiencias nutricionales Psicosis de Korsadoff (deficiencia de tiamina) Pelagra (deficiencia de niacina) Deficiencia de vitamina B12 Trastornos neurológicos Encefalitis, meningitis o absceso cerebral Neurosífilis Encefalopatía por virus de la inmunodeficiencia humana Cerebritis lúpica Enfermedad de Wilson Enfermedad de Huntington Crisis convulsivas parciales complejas Evento vascular cerebral Neoplasias del sistema nervioso central o síndrome paraneoplásico Fase temprana de la enfermedad de Alzheimer Procesos demenciales en general. Encefalopatía hipóxica Otras causas Encefalopatía hepática temprana, pancreatitis aguda. 798 SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008 ARTÍCULO DE REVISIÓN CUADRO 6. Benzodiazepinas recomendadas para el tratamiento agudo de la psicosis. Inicio de acción Duración del efecto Presentaciones disponibles en México Intermedio Intermedio Tabletas de 1 y 2 mg 5-40 I.V:2-20 mg: (0.51ml/min.) Rápido Largo Comprimidos de 5 y 10 mg Solución inyectable con 10 mg/2 ml Flunitrazepam (Rohypnol) 0.5-2 Rápido Largo Alprazolam (Tafil,Neupax) 0.5-8 Intermedio Corto Comprimidos de 1 mg Solución inyectable de 2 mg Tabletas de 0.25, 0.5, 1 y 2 mg rápido Corto Comprimidos de 7.5 mg, Solución inyectable con 5, 15 y 50 mg rápido largo Comprimidos de 0.5 y 2 mg Lorazepam (Ativán) Diazepam (Valium, Ortopsique, Alboral) Midazolam (Dormicum) Clonacepam (Rivotril, Kriadex) Rango de dosis terapéuticas (mg/día) 1-6 1 a 2 mg I.V. hasta 0.15 mg/kg 7.5-15 mg V.O 0.5 mg hasta 6 mg intramuscular, ya que existen controversias sobre su aplicación intravenosa. El único anti psicótico que cuenta con suficientes evidencias para aplicarse por vía intravenosa es el haloperidol ya sea en los pacientes hospitalizados, en los servicios de urgencias o terapia intensiva aunque la FDA (Food and Drug Administration) advierte precaución al usarse por vía intravenosa a dosis altas por la posibilidad de ocasionar torsades de pointes y prolongación del intervalo QT, en algunos casos ocasionando la muerte. Si el paciente va a recibir un antipsicótico por primera vez o si tiene antecedentes de síntomas extrapiramidales como temblor rigidez y akinesia, es importante tener un agente anticolinérgico como clorhidrato de biperideno a dosis de 2.5 a 5 mg por vía intramuscular. Es importante además tener presente que los pacientes pueden desarrollar acatisia aguda inducida por neurolépticos, que es descrita por los pacientes como una sensación vaga de tensión interna, ansiedad e intranquilidad en las piernas, incapacidad para quedarse quietos y compulsión a moverse.62,63 Los síntomas más severos de acatisia pueden representarse como movimientos voluntarios de todo el tronco y extremidades, necesidad de Observaciones Se metaboliza por conjugación,seguro en insuficiencia hepática. Deficiente distribución I.M. Se prefiere I.V Vigilar función respiratoria y efectos de acumulación. Para uso I.M. ó I.V. No es de primera elección. Puede ocasionar reacción paradójica. Vida media corta, poco útil para sedación contínua. Vigilar efectos de acumulación. caminar con incapacidad para pararse, sentarse o permanecer quietos un solo instante. La acatisia puede ser confundida con síntomas de enfermedad psiquiátrica primaria como agitación, hiperactividad o ansiedad en pacientes con esquizofrenia o algún otro trastorno psicótico.64 Algunos autores como Munetz R.65 refieren que en ocasiones, la diferencia solo puede hacerse con manipulación farmacológica. Finalmente debe señalarse que es una práctica común el uso de la combinación de un antipsicótico y una benzodiacepina, sin embargo hasta la fecha, sólo existen 2 estudios controlados utilizando la combinación de medicamentos versus sólo uno de estos.57,58 En el cuadro 7 se mencionan los antipsicóticos típicos y atípicos de administración oral y parenteral más utilizados en nuestro país en el paciente psicótico en los hospitales generales. Una vez controlado el cuadro de agitación, el tratamiento se deberá enfocar a la corrección de las causas subyacentes de la psicosis e inclusive sostener la dosis del anti psicótico por horario hasta 2 semanas después de la estabilización del SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008 799 ARTÍCULO DE REVISIÓN cuadro clínico. En caso de que la etiología sea psiquiátrica, se deberá canalizar al paciente para su evaluación e internamiento en un servicio de psiquiatría. Uso de restricción física o sujeción La sujeción terapéutica, consiste en diversos sistemas de inmovilización especialmente para el tórax, muñecas y tobillos. Esta intervención se utiliza especialmente cuando el paciente presenta, además de alteraciones psicóticas, errores de conducta y juicio y presenta negación de la enfermedad de manera adicional. Es obligado observar siempre la consideración de los derechos humanos y la protección del paciente y personas relacionadas con el CUADRO 7. Antipsicóticos recomendado para el tratamiento agudo de la psicosis. Inicio de acción Duración del efecto 2.5-60 mg 2-6 hrs V.O. 20 min. I.M. 3-5 min I.V 24 hrs V.O. 21 hrs I.M./I.V Levomepromazina (Sinogan)® Levomepromazina I.M 25-300 1-3 hrs V.O. 10-20 hrs Zuclopentixol (Clopixol acuphase)® I.M 50-400 3-8 hrs 48 hrs Risperidona (Risperdal) (Risperdal consta)®I.M 4-16 1-2 hrs 24 hrs 25-50 20 min. 2 semanas I.M Olanzapina (Zyprexa)® Olanzapina 10-20 5-8 hrs 33 hrs 10-30 10-20 min 12-24 hrs Ziprazidona (Geodón)® Ziprasidona I.M 40-160 4-6 hrs 10-80 15 minutos I.M Haloperidol oral (Haldol, Haloperil)® Haloperidol I.V o I.M Rango de dosis terapéuticas (mg/día) 1-40 30 a 90 min por vía I.V. 24 hrs 2-3 hrs Presentacion disponible en México Tabletas de 5 y 10 mg Gotas con 2 mg /ml ó 0.1 mg/gota Solución inyectable de 2mg/ml Comprimidos de 25 mg Solución inyectable de 25 mg Solución inyectable de 50 mg Tabletas de 10 y 25 mg Tabletas de 1, 2 y 3 mg Solución oral de 1 mg/ml Solución inyectable de 25 y 37.5 mg/I.M Tabletas de 5 y 10 mg 10 mg/Liofilizad o Tabletas 40, 60 y 80 mg. Solución inyectable 20 mg/ml/I.M Aripiprazol (Abilify)® 15-30 mg 3-5 hrs 24 hrs Tabletas 10,15,20,30 mg Quetiapina (Seroquel)® 50-800 mg 5-7 hrs 24 hrs Tabletas 25,100,150,2 00,300 mg 800 Observaciones Antipsicótico típico, mayor posibilidad de ocasionar efectos extrapiramidales. Antipsicótico con mayor experiencia en pacientes con comorbilidades médicas y trastornos psicóticos. Puede ocasionar alargamiento del intervalo QTc y Torsades de Pointes. Efecto sedante intenso. Hipotensión ortostática frecuente. Sedación rápida, acción antipsicótica lenta. Usar después de la estabilización del paciente con antipsicóticos de rápida acción Antipsicótico atípico, menor incidencia de síntomas extrapiramidales a dosis bajas. Iniciar con dosis de 0.5 a 1 mg, sobre todo en pacientes geriátricos. Posibilidad de alteraciones metabólicas Antipsicótico atípico, menor incidencia de síntomas extrapiramidales. Posibilidad de alteraciones metabólicas. Puede administrarse en pacientes con alteraciones hepáticas leves a moderadas. Puede prolongar el intervalo QT.No alteraciones metabólicas con uso crónico Puede ocasionar cefalea, ansiedad e insomnio. No alteraciones metabólicas con uso crónico Puede ocasionar vértigo, boca seca, somnolencia, hipotensión SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008 ARTÍCULO DE REVISIÓN cuidado, asimismo las leyes de cada país en relación a estos procedimientos y contar con un sistema legal de asesoría. Las sujeciones mecánicas deben aplicarse bajo lineamientos establecidos, conservando las garantías individuales, discreción y seguridad. Es muy importante que alguna de las personas que participa en la intervención del paciente psicótico le explique, de manera pausada y amable, la razón de la administración de un medicamento psicotrópico o la necesidad de sujetarlo. El grupo de expertos en el manejo de pacientes psicóticos con alteraciones de la conducta conformado por 52 especialistas en diferentes Ciudades de los Estados 66 Unidos, consideran apropiado el uso de restricción física toda vez que una medida menos agresiva no funcione, como la intervención verbal o el uso de medicamentos psicotrópicos. En todo el mundo existe, acuerdo en el hecho de los candidatos para esta intervención son aquellos pacientes psicóticos que pueden dañarse, lastimar a otros pacientes e incluso al personal del hospital. Ocasionalmente puede utilizarse para prevenir que el paciente abandone el servicio de urgencias antes de ser evaluado apropiadamente o para ser trasladado a una unidad con los recursos para proporcionar evaluación psiquiátrica y tratamiento, si la situación clínica lo requiere. Siempre es de suma importancia avisar a la familia, cuando es posible, de la razón del uso de restricción física y se debe registrar de manera obligada la razón de la contención, la duración el curso del tratamiento y el comportamiento del paciente durante esta maniobra. Asimismo toda indicación de sujetar a un paciente y la administración de medicamentos antipsicóticos o sedantes deben ser autorizadas por el médico por escrito y firmada de conformidad por un familiar o autoridad competente. Actualmente existen equipos diseñados exclusivamente para sujeción física que, además de ser seguros pueden aplicarse en los hospitales generales, sin embargo, cuando no se cuenta con ellos con frecuencia se utilizan sábanas plegadas de tal manera que no se lesione al paciente durante el proceso de inmovilización. El problema Institucional en la atención del paciente psicótico Los pacientes psicóticos referidos a un centro de salud mental o unidad psiquiátrica, generalmente ya han sido evaluados en un servicio de urgencias ya sea por un psiquiatra, un neurólogo, médico internista o especialista en medicina de emergencias. La evaluación médica tiene la intención de identificar a aquellos pacientes que no pueden ser tratados de modo seguro o eficaz en un servicio o institución psiquiátrica,67-72 este grupo de pacientes se pueden clasificar en dos grupos: a) Pacientes que tienen un trastorno psiquiátrico primario y además una condición médica seria e inestable. b) Pacientes que tienen una condición médica primaria o trastorno por uso de sustancias con síntomas psiquiátricos secundarios. El manejo de condiciones médicas agudas en unidades psiquiátricas es problemático por las siguientes razones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Existe una disminución en la proporción personalpaciente comparado con una unidad médica o quirúrgica. El personal, en general no está muy experimentado en reconocer y manejar problemas médicos. Existe peligro potencial de riesgo, de que un paciente médicamente inestable o débil se lesione en la unidad psiquiátrica por la presencia de otros pacientes violentos o agresivos. Es difícil para los pacientes con problemas médicos agudos que asistan a terapias grupales y otras actividades ocupacionales diseñadas por las unidades psiquiátricas. Existe un alto contacto de contagio persona a persona en las unidades psiquiátricas por las características propias de infraestructura. Existen algunos hospitales que prohíben el ingreso de pacientes que tengan problemas médicos agudos y trastornos psiquiátricos asociados. 73,74 Consideraciones especiales en niños y adolescentes Uno de cada 10 niños en los Estados Unidos, padece de algún trastorno mental y experimentan algún grado de discapacidad. Solamente el 20% reciben atención apropiada. La Organización Mundial de la Salud (OMS) predice que en año 2020, los trastornos neuropsiquiátricos en niños estarán en una de las 5 causas de morbilidad, mortalidad y 75 discapacidad entre personas jóvenes alrededor del mundo. De acuerdo a la elevada proporción de pacientes jóvenes que no reciben atención médica en salud mental, no debe ser una sorpresa que la demanda de servicios en esta población, esté centrada en los servicios de emergencias que manejan problemas urgentes y no urgentes de emergencias pediátricas. Los pacientes en crisis son enviados a los servicios de emergencias psiquiátricas cuando los médicos de primer contacto no responden de manera inmediata.76 Para conceptualizar las emergencias psiquiátricas en niños y adolescentes, Rosenn’s y colaboradores diseñaron una tabla para clasificar las emergencias. (cuadro 8) SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008 801 ARTÍCULO DE REVISIÓN Cuadro 8. Cuatro clases de emergencias psiquiátricas en niños y adolescentes.77 Clase I: Emergencias potencialmente amenazantes que están en riesgo inmediato para el adolescente u otras personas. Clase II: Estados de alteraciones importantes que requieren intervención urgente, pero que no son consideradas como alteraciones que ponen en peligro la vida. Clase III: Condiciones serias que requieren atención pronta pero no inmediata. Clase IV: Situaciones calificadas por alguien como emergencias pero la intervención médica no es calificada como urgente. Las alteraciones psicóticas agudas en niños habitualmente se relacionan con causas médicas. Asimismo los cuadros afectivos bipolares pueden estar asociados y los síntomas de ansiedad pueden enmascarar las alucinaciones o ideas delirantes. El diagnóstico de psicosis debe realizarse por un especialista en niños y se debe realizar la referencia apropiada lo más pronto posible. En adolescentes debe tenerse siempre en cuenta la posibilidad de abuso de sustancias o el inicio de algún trastorno psicótico como la esquizofrenia o el trastorno afectivo unipolar o bipolar con síntomas psicóticos.78 Aspectos legales En vista de que el paciente psicótico tiene alterado el juicio de realidad, es importante contar con un familiar responsable para la toma de decisiones; si el paciente representa un riesgo para él o los demás, es necesario internarlo. Es importante elaborar una carta que debe firmar el familiar o representante legal donde autoriza el ingreso o de lo contrario aceptar la responsabilidad tanto del manejo como de la propia enfermedad. No todos los hospitales cuentan con un sistema legal que conozca las circunstancias particulares que propone la atención de un paciente psiquiátrico, especialmente cuando debe ser internado en contra de su voluntad en vista del peligro para si mismo y para los demás; 802 es por ello que de suma importancia que se cuente con un manual de procedimientos supervisado en su elaboración por médicos psiquiatras o en su defecto la referencia, cuando es posible, a un hospital que cuente con esta estructura. Asimismo es importante la formación de personal de enfermería que reciba algún adiestramiento para el manejo de estos pacientes que, inevitablemente pueden ser ingresados en cualquier momento al servicio de urgencias. Rehabilitación del paciente psicótico después de la evaluación de urgencias. Un episodio psicótico es un evento que puede ocasionar secuelas psicológicas para quien lo padece, ya sea un evento transitorio o el inicio de un episodio psicótico crónico de esta manera es importante, una vez resuelto el cuadro agudo, contar con un plan de seguimiento que incluye la evaluación psicológica y psiquiátrica, así como diferentes intervenciones psicosociales. Las personas que, en algún momento de la vida han presentado un episodio psicótico son estigmatizados desde la perspectiva sociológica que 79 describió inicialmente Ervin Goffman en 1963 como “una condición, atributo, rasgo o comportamiento que hace que su portador sea incluido en una categoría social hacia cuyos miembros se genera una respuesta negativa y se les ve como «culturalmente inaceptables» o inferiores”. Por lo anterior es importante considerar no solamente el manejo agudo del cuadro psicótico sino su curso y probables consecuencias a lo largo de la vida. Es importante considerar seriamente la posibilidad de incorporar a la persona que ha presentado un cuadro psicótico a su nivel premórbido de funcionamiento con la participación y perspectiva multidisciplinaria que involucre tanto al médico psiquiatra, psicólogo, trabajadores sociales, familia y sociedad; si esto no es factible, como en el caso de pacientes con problemas con trastornos psicóticos crónicos, debe perseguirse conseguir el estado más alto funcional considerando al perspectiva biológica, psicológica y social. Finalmente es muy importante generar acuerdos que intenten hacer más homogéneo el diagnóstico de egreso de un paciente psicótico evaluado en el servicio de urgencias o durante su estancia hospitalaria. Actualmente se trabaja en todo el mundo para estandarizar lineamientos de intervención y diagnósticos en pacientes con trastornos psicóticos que 80-84 asisten a los servicios de urgencias. SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008 ARTÍCULO DE REVISIÓN Guía para el manejo de un episodio psicótico en un hospital general. EVALUACIÓN INICIAL Signos Vitales Historia Médica Examen Visual Breve Examen Psiquiátrico Breve Intervención Inicial Hablar con el Paciente Ofrecer ayuda ¿El paciente coopera? Si Considere la administración oral (Valore: alergias, historia de reacciones adversas, contraindicaciones) No Continué con evaluación especializada No ¿Paciente peligroso? Considere etiología Continué con la evaluación y tratamiento Si Condición Médica General Asociada Intoxicaciónpor Sustancias Si es posible identifique y trate la causa Use medicación parenteral y/o restricción física Trastorno Psiquiátrico Primario Si Reconsidere el diagnóstico ¿Paciente peligroso? SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008 No ¿El paciente coopera? Si 803 ARTÍCULO DE REVISIÓN AGRADECIMIENTOS Julio César García León y a María Fernanda Campos Tenorio por el diseño del flujograma para el manejo de un paciente psicótico en un Hospital General. REFERENCIAS 1. Allen MH. Building level I psychiatric emergency services: tools of the crisis sector. Psychiatric Clin North Am 1999; 22 (4):713-734. 2.Larkin GL, Claassen CA, Edmont JA, et al. Trends in USA emergency department visits for mental health conditions, 1999-2001. Psychiatr Serv 2005; 56: 671-677. 3. Koran LM, Sheline Y, Imai K, et al. Medical Disorders among patients admitted to a public-sector psychiatric inpatient unit. Psychiatr Serv 2002; 53: 1623-1625. 4. Lukens TW, Wolf SJ, Edlow JA, et al. Clinical Policy: Critical Issues in the Diagnosis and Management of the Adult Psychiatric Patient in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine 2006;47:1. 5. Boland RJ, Goldstein MG, Haltzman SD. Psychiatric Management of Behavioural Syndromes in Intensive Care Units. 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A continuación se describe la intervención psicoterapéutica en primeros episodios psicóticos que se realiza en la Unidad de Transición, integrada en el Servicio de Psiquiatría del H. U. 12 de Octubre de Madrid. Finalmente, se ofrecen datos esperanzadores que avalan la eficacia de la intervención descrita. Palabras clave: intervención temprana en psicosis, primer episodio de psicosis, psicoterapia de grupo, unidad de transición. Abstract. This article explains the need of an early psychotherapeutic intervention in psychotic episodes complementary to pharmacological treatment. The usual interventions in this field are reviewed. Next comes a description of the psychotherapeutic intervention in psychotic first episodes in the transition unit, integrated in the service of Psychiatry of the H. U. 12 de Octubre, Madrid (Spain). Finally, encouraging data supporting the efficacy of the intervention described are provided. Keywords: Early intervention in psychosis, first episode of psychosis, group psychotherapy, transition unit. “Estaba refugiada en casa, aislada de todo. Tenía la televisión encendida y no me enteraba de nada. Estaba pensativa, ausente. Dejé de hacer actividades, dejé a mis amigos, a la familia. Dejarlo todo. Dejar de quererse a sí mismo. Dejé de arreglarme, incluso de ducharme” Intervención psicoterapéutica en primeros episodios de psicosis: ¿por qué y para qué? Las palabras que encabezan este trabajo pertenecen a un paciente del programa de primeros episodios psicóticos de la Unidad de Transición del H. U. 12 de Octubre. El contexto es el de una tarea terapéutica en los gruLa correspondencia sobre este artículo debe enviarse al autor al Área de Gestión Clínica de Psiquiatría y Salud Mental del H. U. 12 de Octubre de Madrid. Avda. de Córdoba s/n. 28041 Madrid. E-mail: [email protected] Copyright 2014 by the Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2014a12 Clínica Contemporánea Vol. 5, n.° 2, 2014 - Págs. 161-179 162 INTERVENCION PSICOTERAPéUTICA EN PRIMEROS EPISOdIOS PSICóTICOS: UN PROGRAMA dE TRATAMIENTO EN UNA UNIdAd dE TRANSICIóN pos psicoterapéuticos de la unidad: que comunicaran por escrito las primeras señales del brote psicótico. Es difícil expresar con mayor concisión tanto sufrimiento. Por sí mismo, el sufrimiento psicológico que comporta un brote de psicosis sería una razón suficiente para justificar y promover el trabajo psicoterapéutico. Pero además del malestar, existen motivos adicionales para desarrollar la intervención psicoterapéutica precoz en un primer episodio. El primer episodio de psicosis “aparece” en la vida del paciente en un momento vital decisivo, hacia el final de la adolescencia, cuando no en ella misma, y en los primeros años de la veintena. Es en este período cuando los jóvenes se encuentran afrontando una serie de “tareas” evolutivas básicas: – Construcción de la identidad. – Consolidación en su grupo de iguales. – Consumo de tóxicos como ritual de integración / ocio. – Autoafirmación con respecto a la familia de origen. – Iniciación en el mundo laboral / especialización en el académico. – desarrollo de intimidad emocional y sexual. Estas “tareas” evolutivas suponen la transición desde la adolescencia hacia los primeros años de la edad adulta (Espinosa, 2010). El primer episodio compromete seriamente esta serie de trabajos fundamentales, favoreciendo el estancamiento en el final de la adolescencia, con el riesgo de situar a los jóvenes en una realidad de dependencia familiar, en una situación de exclusión, en una adolescencia permanente. Los jóvenes tienen que integrar la realidad de la psicosis en una identidad que ya de por sí se encontraba aún en fase de construcción. Es difícil el encaje de una etiqueta tan cargada de connotaciones negativas en la imagen de sí mismo. En estas edades, el grupo de iguales es el eje fundamental en torno al cual giran las relaciones de los muchachos y muchachas. Los pacientes afectados de psicosis no son fácilmente comprendidos por su grupo de iguales. El estigma social de la enfermedad mental está muy implantado en esta edad, probablemente sobre una base de intenso temor al descontrol y a perderse, propio de la adolescencia. Tal y como se afirma en el Cuaderno técnico nº 8 de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (A. E. N., 2008), “Las personas con enfermedad mental tienen numerosas experiencias de rechazo, especialmente en el ámbito laboral, los amigos y la familia extensa” (p. 16). La relación con los iguales se complica también debido a los efectos secundarios de los necesarios tratamientos farmacológicos. Cómo comunicar la enfermedad mental, cómo afrontar las preguntas, el rechazo, la actitud de los otros, etc., se convierten en temas fundamentales que los pacientes desarrollan en las terapias grupales. En esta edad el consumo de tóxicos, fundamentalmente alcohol y cannabis (rodeado éste además de un aura de inocencia), se aparece como un ritual más de facilitación social y de afirmación con respecto la familia de origen (Becoña, 2000). El joven afectado de psicosis que intenta reintegrarse en su círculo de amigos, va a tropezar con la barrera que el consumo de tóxicos supone de cara a su recuperación. El final de la adolescencia es el inicio del camino hacia la independencia y afirmación con respecto a la familia de origen, manifestándose de diversos modos, bien en la emancipación, en las primeras incursiones en el mundo laboral o en la especialización en la formación académica (Coleman, 1994). Todos estos aspectos son truncados por la aparición del brote, el ingreso psiquiátrico y el proceso lento de recuperación posterior. El joven “regresa” ¿temporalmente? a una situación de dependencia con respecto a la familia, propia de fases evolutivas anteriores. Para la familia no es fácil equilibrar la protección necesaria en este momento con el fomento de la autonomía imprescindible para continuar su vida. El temor a la recaída o al estancamiento en la “cronicidad” angustia a las familias y les hacen dudar respecto de qué conductas son las más apropiadas. En los grupos de familia del programa de primeros episodios del H. U. del 12 de Octubre es un tema recurrente y fundamental. Por último, que no menos importante, el joven empieza a moverse en el mundo de los afectos adultos, iniciándose en relaciones de pareja más estables. Este proceso queda altamente condicionado ante la realidad del Clínica Contemporánea Vol. 5, n.° 2, 2014 - Págs. 161-179 Copyright 2014 by the Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2014a12 JUAN JOSé BELLOSO 163 brote. Rupturas de pareja, dificultad para iniciar una nueva relación, temor a no funcionar sexualmente, ser rechazado si cuento la verdad, son temas candentes que afloran en el trabajo psicoterapéutico. Todo lo referido anteriormente se complica con la realidad del riesgo de la recidiva. La psicosis es una enfermedad recidivante. de nada serviría alcanzar la recuperación clínica y funcional si los jóvenes tropiezan de nuevo con el brote al poco tiempo. Los datos no son muy alentadores. En el informe sobre la atención temprana a la psicosis de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (A. E. N., 2009), las tasas de recaída en el primer año tras un episodio son del 60 % entre los que no toman tratamiento y hasta del 40 % tomando el tratamiento. Si atendemos a las tasas de reingreso (Malla, McLean, y Norman, 2005), a los seis meses reingresan el 33 % de los pacientes. A los dos años, el 55 % y a los cinco años el 80 %. La realidad de la recaída no solo supone el retorno del malestar, sino el peligro, antes citado, del estancamiento y el deslizamiento hacia la cronicidad y la realidad de los reingresos periódicos, la pérdida de autonomía, la desvinculación social y laboral y el deterioro. La intervención psicoterapéutica precoz en los trastornos psicóticos es un enfoque relativamente nuevo que se encuentra en desarrollo desde los años noventa de finales del siglo pasado en distintas partes del mundo. La filosofía de la que parten estos enfoques es la de alterar el curso de la enfermedad interviniendo precozmente en las primeras fases de la misma e incluso previamente. Un potente argumento en el que se apoyan estas intervenciones es el retraso que habitualmente sufren los pacientes de psicosis en recibir tratamiento, conocido como duración de la enfermedad sin tratar (dUI). Este tiempo abarca dos períodos diferenciados. Por un lado desde la aparición de los primeros síntomas inespecíficos (ansiedad, depresión) hasta el surgimiento de los primeros síntomas psicóticos atenuados. Este período prodrómico, conocido también como Estado Mental de Alto Riesgo (EMAR) puede prolongarse entre dos y cinco años. Por otro lado, una vez producido el brote psicótico, el paciente puede permanecer tiempo sin recibir tratamiento (o habiéndolo recibido en la etapa aguda, abandonarlo al alta del ingreso). Este período se conoce como duración de la psicosis sin tratar (dUP). Todo retraso en recibir el tratamiento adecuado se asociaría con una peor evolución y pronóstico. de acuerdo con McGorry (2005), una intervención psicoterapéutica precoz en la psicosis aportaría los siguientes beneficios: – desarrollar una alianza terapéutica. – Proporcionar apoyo emocional ante las inquietantes experiencias subjetivas de la psicosis y ante el estigma. – Promover comprensión sobre la psicosis, participación activa en el tratamiento y adherencia a la medicación. – Abordar específicamente los complejos síntomas individuales, comorbilidades y esquemas desadaptativos. – Reducir la resistencia al tratamiento. – Potenciar el afrontamiento y la adaptación. – Mejorar el funcionamiento cognitivo. – Mejorar las relaciones interpersonales que puedan haber sido un problema en algún caso, como resultado de factores de riesgo independientes de la psicosis y puedan haber empeorado o haber sido interrumpidas por los efectos de la enfermedad. – Proporcionar apoyo y ayuda a los miembros de la familia. – Promover la recuperación laboral. – Reducir el riesgo de suicidio y la agresividad. – Prevenir las recaídas. – Reducir el daño por el consumo comórbido de drogas. – Reducir el riesgo de transición desde estados de ultra riesgo a la psicosis. Los argumentos expuestos justifican con creces la necesidad de la intervención psicoterapéutica precoz en un primer episodio psicótico. Copyright 2014 by the Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2014a12 Clínica Contemporánea Vol. 5, n.° 2, 2014 - Págs. 161-179 164 INTERVENCION PSICOTERAPéUTICA EN PRIMEROS EPISOdIOS PSICóTICOS: UN PROGRAMA dE TRATAMIENTO EN UNA UNIdAd dE TRANSICIóN Panorama general de la intervención psicoterapéutica en primeros episodios psicóticos Los programas de intervención precoz en psicosis vienen realizándose en distintas partes del mundo desde los años noventa del pasado siglo. de cara a presentar un esquema de referencia útil para encuadrar las variadas aproximaciones, resulta muy esclarecedor el esquema que Vallina, Lemos y Fernández (2006) realizaron basándose en la clasificación de Haddock y Lewis, que se ciñe a las fases que atraviesa la persona en el primer episodio de psicosis, y que resumo a continuación: Intervenciones en la fase de alto riesgo de psicosis (fase prodrómica) Proyecto Buckingham (Falloon): consistía en un entrenamiento dirigido a los médicos de cabecera para reconocer pródromos y poder derivar a los jóvenes hacia un servicio especializado de salud mental. Sobre los sujetos seleccionados se aplicaba un tratamiento individualizado (farmacoterapia a dosis bajas, educación para el paciente y familia, manejo del estrés y supervisión por dos años). Clínica para la Valoración Personal y Evaluación de la Crisis (PACE): Se desarrolla dentro del Centro de Prevención en Intervención en Psicosis temprana (EPPIC). La aportación más interesante es la operativización del alto riesgo para desarrollar psicosis mediante la construcción de una entrevista (CAARMS) que permitía diferenciar niveles de riesgo (tres niveles). Una vez seleccionados los pacientes con elevado riesgo se les brindaba un tratamiento combinado de medicación neuroléptica a dosis bajas y terapia cognitiva. Clínica para la Prevención por Educación, Identificación y Manejo de Riesgo (PRIME): En una primera fase se elaboró una entrevista clínica para síndromes prodrómicos (SIPS) que incluía una escala (SOPS) que permitió obtener perfiles de riesgo. Seleccionados los pacientes de alto riesgo eran aleatorizados en dos grupos (olanzapina vs placebo), recibiendo ambos tratamiento psicosocial (entrenamiento en solución de problemas, psicoeducación y manejo del estrés). Existen otros programas con objetivos y filosofías similares, que sólo cito para no reiterarme: Programa de Reconocimiento y Prevención de Hillside (RAP), Estudio de Evaluación de la Detección e Intervención Temprana (EdIE) y Centro de Reconocimiento y de Intervención Temprana (FETZ). En España, cabe destacar el Programa de Detección e Intervención Temprana en Psicosis de Torrelavega (Lemos et al., 2007), en funcionamiento desde el año 2000 y que pretende reducir el período (dUI), facilitar el reconocimiento y derivación de jóvenes con riesgo desde Atención Primaria e implementar un programa terapéutico integral (educación del médico general, detección del nivel de riesgo, terapia cognitiva, intervención familiar breve, tratamiento neuroléptico a dosis bajas para sujetos con síntomas positivos). El Ministerio de Sanidad y Consumo ha editado una Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente, 2009) en la que se revisa detalladamente la evidencia disponible de los distintos tratamientos, incluyendo un apartado para las intervenciones psicosociales. de acuerdo con esta guía “La evolución del trastorno en estas fases (precoces) y la demora en su tratamiento puede derivar en una alteración en las circunstancias vitales, como fracaso escolar y laboral, autoagresiones, cambios en las relaciones interpersonales, conflictos intrafamiliares, etc. Estas alteraciones pueden producir lo que se denomina «toxicidad psicológica», cuyos efectos pueden limitar el nivel posterior de recuperación del trastorno, aunque después, en el momento de presentar el primer episodio psicótico, se haya tratado de forma eficaz” (p. 114). En la revisión que se lleva a cabo en la citada Guía de Práctica Clínica de la evidencia científica disponible se demuestra que los resultados de los tratamientos farmacológicos y psicológicos son superiores que el placebo o la simple supervisión en conseguir demorar la transición a la psicosis. de modo similar, los programas específicos de atención temprana obtienen mejores resultados que los tratamientos inespecíficos: disminuyen- Clínica Contemporánea Vol. 5, n.° 2, 2014 - Págs. 161-179 Copyright 2014 by the Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2014a12 JUAN JOSé BELLOSO 165 do o retrasando la transición a psicosis, mejorando la sintomatología prepsicótica y previniendo el declive o estancamiento social. Intervenciones centradas en la fase aguda de la psicosis El estado del paciente durante la fase aguda, unido al hecho de que el tratamiento de la misma se lleva a cabo en unidades de hospitalización psiquiátrica, donde predomina el enfoque farmacológico, ha limitado el desarrollo de intervenciones psicoterapéuticas en esta fase. No obstante, varios autores han realizado estudios experimentales para probar la eficacia de la psicoterapia en la fase aguda (drury, Birchwood, Cochrane y MacMillian, 1996; Lewis et al., 2002; Startup, Jackson y Bendix, 2004). La mayoría de estos enfoques combinan el tratamiento médico recibido por el paciente en una unidad de agudos con una Terapia Cognitiva individual adaptada y centrada hacia el manejo de los síntomas positivos (delirios y alucinaciones), con el principal objetivo de acortar la estancia hospitalaria y producir una reducción más rápida de la sintomatología positiva. En algún caso se utiliza también el formato de terapia de grupo y la educación familiar. En España, la Guía de Práctica Clínica para la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente, 2009) concluye que hay evidencia científica suficiente para recomendar “proporcionar asistencia ambulatoria a las personas en fases tempranas de psicosis usando estrategias de servicios lo menos restrictivas y coercitivas posibles: desarrollando estrategias para minimizar el uso de tratamientos involuntarios en la psicosis temprana (p. ej., intervención domiciliaria, entorno residencial alternativo), servicios hospitalarios centrados en los jóvenes y divididos en «clases» de forma rutinaria, programas de día para jóvenes, instalaciones residenciales orientadas hacia las personas jóvenes para que los jóvenes con psicosis puedan vivir de forma independiente” (pp. 117-118). Intervenciones centradas en la recuperación La fase de recuperación abarca un período de tres a dieciocho meses tras la estabilización de la crisis psicótica. Es un tránsito difícil, pues un ochenta por ciento de los pacientes recaen en los primeros cinco años de la enfermedad, período crítico (Birchwood, 2000; Malla et al., 2005). Es un período sensible no sólo a las recaídas, sino a la aparición de respuestas desadaptativas de evitación o negación, consumo de tóxicos, persistencia de síntomas positivos residuales, retraimiento social y laboral, suicidio. dos paquetes de intervención destacan en esta fase: Terapia de Orientación Cognitiva para el Primer Episodio Psicótico (COPE): desarrollada por el equipo de profesionales del Centro de Prevención en Intervención en Psicosis temprana (EPPIC). Esta terapia parte de la idea de que el primer episodio de psicosis supone una experiencia tan perturbadora que puede bloquear el desarrollo psicosocial posterior del paciente. La intervención, sirviéndose de los principios de la terapia cognitiva y desde una perspectiva constructivista, pretende ayudar a preservar un sentido del yo, desarrollar la sensación de control sobre la experiencia de la psicosis y aumentar la autoeficacia ante el inicio de la enfermedad. El formato es individual y consta de entre veinte y treinta sesiones. Tratamiento Sistemático de la Psicosis Persistente (STOPP): desarrollada por Herman-doig y sus colaboradores (Edwards, Wade, Herrman-doig, y Gee, 2004) para aquellos pacientes que presentan una recuperación complicada de su primer episodio. Un veinte por ciento de los pacientes siguen experimentando síntomas psicóticos positivos a pesar del tratamiento. Esta terapia, de formato individual, de orientación cognitiva, se centra en reducir la frecuencia e intensidad de los síntomas positivos, el malestar y la interferencia que generan y Copyright 2014 by the Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2014a12 Clínica Contemporánea Vol. 5, n.° 2, 2014 - Págs. 161-179 166 INTERVENCION PSICOTERAPéUTICA EN PRIMEROS EPISOdIOS PSICóTICOS: UN PROGRAMA dE TRATAMIENTO EN UNA UNIdAd dE TRANSICIóN promover una comprensión de la psicosis que permita al paciente identificar recaídas y actuar con estrategias eficaces. Intervenciones centradas en los servicios integrales La mayoría de las actuaciones descritas se integran dentro de servicios compuestos por equipos interdisciplinarios, abarcando el tratamiento precoz de la psicosis en sus distintas fases y facetas. Los principales servicios integrales son los siguientes: – Centro de Prevención e Intervención en Psicosis Temprana (EPPIC): Australia. – Servicio de Intervención Temprana de Birminghan (EIS): Reino Unido. – Proyecto de Tratamiento e Identificación Temprana de la Psicosis (TIPS): Noruega. – Estudio de Identificación y Tratamiento Temprano de Jóvenes Pacientes con Psicosis (OPUS): dinamarca. – Programa de Intervención Temprana de Calgary (EPP): Canadá. En la anteriormente mencionada Guía de Práctica Clínica, Ministerio de Sanidad y Consumo (2009), la revisión de la evidencia científica disponible permite recomendar las siguientes actuaciones en la fase de recuperación de un primer episodio psicótico: • Se recomiendan los programas de atención precoz a la psicosis frente a los abordajes tradicionales. • Se recomiendan las intervenciones psicosociales en el tratamiento de primeros episodios. • Se recomienda el empleo con apoyo como método más efectivo para promover la inserción laboral de personas con primeros episodios. • Se recomienda la rehabilitación cognitiva en pacientes con déficits específicos, aunque el objetivo debería ser también los déficits funcionales relacionados. • Se recomienda proporcionar una atención biopsicosocial intensiva y de calidad, de forma continuada y activa durante los años críticos posteriores al inicio de la psicosis, mejor desde programas especializados de atención temprana que incluyan además de farmacoterapia, psicoeducación, manejo de estrés, prevención de recaídas, solución de problemas, reducción de daños por consumo de sustancias, consejo de apoyo y rehabilitación social y laboral, así como intervención con la familia y terapia cognitiva. Para finalizar con este resumen de las intervenciones psicoterapéuticas, quiero citar el magnífico trabajo de revisión sobre los estudios de los tratamientos psicológicos (Ruiz de Azúa, González-Pinto, Vega, Gutíerrez y Asua, 2009) sobre pacientes con sintomatología prodrómica y sobre aquellos que se encuentran en el período crítico de la enfermedad (menos de cinco años desde el primer brote). En esta revisión se incluyeron revisiones sistemáticas, meta-análisis, guías de práctica clínica y ensayos controlados aleatorizados. La finalidad era encontrar evidencia científica de los tratamientos psicológicos en combinación con el farmacológico. Los resultados de la revisión apuntan hacia la existencia de evidencia científica sobre la eficacia del tratamiento psicológico en cuanto a la disminución de la transición hacia la psicosis en los pacientes con alto riesgo durante los dos primeros años de seguimiento, especialmente si se trata de paquetes de tratamiento integrado (multicomponentes: psicoeducación, psicoterapia, intervención familiar, ocio y tiempo libre, etc.) y multidisciplinar de corte cognitivo. En cuanto a los pacientes que ya han tenido un primer episodio, de nuevo los tratamientos integrados han demostrado ser muy efectivos: reducción de la sintomatología negativa, mejor funcionamiento global y social. Los tratamientos psicológicos de mayor duración, con seguimientos periódicos son los más eficaces. En cuanto a la reducción de las tasas de recaída y rehospitalizaciones, existe contradicción entre unos ensayos y otros. Para los autores es indicativo de la necesidad de realizar más estudios al respecto. Clínica Contemporánea Vol. 5, n.° 2, 2014 - Págs. 161-179 Copyright 2014 by the Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2014a12 JUAN JOSé BELLOSO 167 Programa de Primeros Episodios Psicóticos del H. U. 12 de Octubre En el año 2008, impulsado por el dr. Jiménez Arriero, entonces Jefe de Sección del Servicio de Psiquiatría y actual Jefe de Servicio y director del Área de Gestión Clínica de Psiquiatría y Salud Mental (A. G. C. P. S. M.) del H. U. 12 de Octubre de Madrid, se creó en este hospital un Programa de Tratamiento Ambulatorio de pacientes afectos de Trastorno Mental Grave. Este programa, aún en funcionamiento, acogía a pacientes tras el alta hospitalaria de la Unidad de Hospitalización Breve del H. U. 12 de Octubre de Madrid y de la Unidad de Hospitalización Breve del Complejo Asistencial Benito Menni de Ciempozuelos (Caballero, Belloso y Arranz, 2009). Este programa, al igual que la intervención en primeros episodios psicóticos, se encuentran hoy integrados en la Unidad de Transición Hospitalaria. El perfil de los pacientes venía marcado por la ausencia de conciencia de enfermedad, el elevado número de ingresos en los dos últimos años, la baja adherencia a los tratamientos y la complejidad psicosocial. El objetivo del programa era romper el fenómeno de “puerta giratoria” y el estancamiento vital en el que se encontraban, favoreciendo la adquisición de conciencia de enfermedad, la adherencia al tratamiento y la transición hacia su Centro de Salud Mental de referencia y dispositivos de rehabilitación. La metodología de intervención se fundamenta en terapias grupales diarias y consultas individuales de psiquiatría, psicología clínica, enfermería y terapia ocupacional. El éxito del programa, premiado en el año 2010 en las III Jornadas de Mejores Prácticas e Innovación en Gestión de Calidad organizadas por la dirección General de Atención al Paciente, el Servicio Madrileño de Salud y la Agencia Laín Entralgo, alentó la creación de un espacio similar para atender a una población muy específica, los primeros episodios psicóticos. Partiendo de los antecedentes citados, en enero de 2009 empezó a funcionar, bajo la coordinación del psiquiatra dr. Rubio Valladolid, un Programa de Tratamiento Ambulatorio Intensivo de pacientes con diagnóstico de Primer Episodio Psicótico, en el ámbito de una Unidad de Transición Hospitalaria, localizada físicamente bajo la Unidad de Hospitalización Breve. Los pacientes son captados desde diversos dispositivos, Centros de Salud Mental del área, Urgencias de Psiquiatría, Unidad de Hospitalización Breve e Interconsulta, principalmente. Los profesionales y recursos implicados actualmente en el programa, todos ellos a tiempo parcial, pues su actividad asistencial está comprometida también en otras actividades, son los siguientes: UNIdAd dE TRANSICIóN HOSPITALARIA (U. T. H.) • Psiquiatra. • Psicólogo Clínico. • Enfermera especialista en Salud Mental. • Terapeuta Ocupacional. UNIdAd dE HOSPITALIZACIóN BREVE (U. H. B.) • Personal asistencial. • Grupo psicoterapéutico diario. • Intervención grupal de terapia ocupacional. • Psiquiatras del programa de psicosis. CENTRO dE SALUd MENTAL (C. S. M.) • Psiquiatras y profesionales derivantes. VIA INIdIVIdUALIZAdA Y PREFERENTE (V. I. P.) El programa está concebido para dar una asistencia continuada e intensiva al paciente y su familia durante el primer año tras el episodio, facilitándose la continuidad de cuidados con derivación al Centro de Salud Copyright 2014 by the Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2014a12 Clínica Contemporánea Vol. 5, n.° 2, 2014 - Págs. 161-179 168 INTERVENCION PSICOTERAPéUTICA EN PRIMEROS EPISOdIOS PSICóTICOS: UN PROGRAMA dE TRATAMIENTO EN UNA UNIdAd dE TRANSICIóN Mental correspondiente tras el alta del programa. Si es preciso, durante la estancia del paciente en el programa, se contacta con la comisión del programa Vía Individualizada y Preferente (VIP), fruto de la coordinación entre profesionales de los CSM y de los recursos de rehabilitación del área, con objeto de facilitar la activación del paciente, el apoyo en la normalización de su vida diaria y su inclusión en recursos de su entorno (académicos, de ocio, laborales…). El programa VIP pretende, a través de la intervención de los Equipos de Apoyo Sociocomunitario (EASC), facilitar la inserción social, laboral y académica del paciente. Los objetivos del Programa de Primeros Episodios Psicóticos son: – Prevención de recaídas precoces. – Adherencia al tratamiento. – Adquisición de conciencia de enfermedad. – Reducción de la comorbilidad. La evaluación y el diagnóstico comprenden los siguientes aspectos: • Historia clínica médico-psiquiátrica. • Evaluación psicológica y psicopatológica. ◊ Escalas de psicopatología para primeros episodios y PANSS (Peralta y Cuesta, 1994). ◊ Pruebas de neuropsicología: MATRICS (Nuechterlein y Green, 2006). ◊ Cuestionarios de ansiedad-depresión: STAI (Guillén-Riquelme y Buela-Casal, 2011); MAdRS (Martínez, Bourgeois, y Peyre, 1991), y manía (Young, Biggs, Ziegler y Meyer, 1978). • Pruebas de neuroimagen. • Pruebas de neurofisiología. • Pruebas de laboratorio complementarias. • Tóxicos en orina. • Bioquímica, inmunología. • Marcadores genéticos de respuesta farmacológica y de riesgo para psicosis. El tratamiento se estructura en torno a las siguientes áreas: • Abordaje farmacológico: ◊ Principalmente ambulatorio, aunque se cuenta con la Unidad de Hospitalización Breve del Hospital 12 de Octubre para los casos que lo precisen ◊ Antipsicóticos atípicos a dosis bajas, preferentemente • Abordaje psicosocial: ◊ Consultas individuales: + Psicología Clínica. + Terapia Ocupacional. + Enfermería ◊ Intervención grupal: + Grupo de Afrontamiento de Orientación Cognitiva + Entrenamiento en técnicas de reducción de la activación + Grupo terapéutico de patología dual + Grupo de Terapia Ocupacional + Psicoeducación + Grupo de familias La intervención que se realiza con los pacientes es fundamentalmente grupal, exceptuando el seguimiento farmacológico por enfermería y psiquiatría, que se mantiene, de manera continuada, sobre todos los pacientes durante su estancia en el programa. La intervención individual por parte de la Terapeuta Ocupacional y del Psicólogo Clínico se produce solo sobre aquellos casos que requieren un enfoque más intensivo, bien por el predominio de la sintomatología negativa, bien por la aparición de síntomas positivos resistentes al tratamiento farmacológico. Clínica Contemporánea Vol. 5, n.° 2, 2014 - Págs. 161-179 Copyright 2014 by the Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2014a12 JUAN JOSé BELLOSO 169 Todas las intervenciones descritas se estructuran en horario de mañana, distribuidas a lo largo de la semana laboral. Al inicio de su participación en el programa, los pacientes acuden prácticamente a diario a la Unidad. Progresivamente, y en la medida en que se van implicando en actividades normalizadas de su entorno (ocio, estudios, trabajo, etc.), se reduce el grado de exigencia en cuanto a días de asistencia a la semana, con objeto de no interferir en su proceso de recuperación. Además de las intervenciones clínicas, periódicamente se realizan actividades de ocio extra-hospitalarias, con la finalidad de promover la reintegración en el ocio, la socialización y la disminución de sintomatología negativa. En todas las actividades asistenciales referidas participan los residentes (MIR, PIR, EIR) del Área de Gestión de Psiquiatría y Salud Mental de la Unidad docente Multiprofesional del H. U. 12 de Octubre, así como rotantes externos y estudiantes de pregrado. Esta participación enriquece tanto al programa como a estudiantes y profesionales sanitarios en formación. A continuación voy a centrarme en las actuaciones psicoterapéuticas que lleva a cabo el psicólogo clínico, si bien quiero resaltar que lo “psicoterapéutico” está presente, como no podría ser de otro modo, en todas y cada una de las intervenciones que realizan el resto de profesionales del programa. Intervención psicológica en primeros episodios psicóticos La intervención que el psicólogo clínico lleva a cabo en el Programa de Primeros Episodios de la Unidad de Transición se concreta en los siguientes abordajes: – Psicoterapia individual. – Grupo de Afrontamiento de Orientación Cognitiva. – Psicoeducación. – Grupo de Familias. No obstante, el trabajo psicoterapéutico comienza antes de que el paciente sea derivado a la Unidad de Transición para su inclusión en el programa de primeros episodios. Como se comentó anteriormente, la gran mayoría de las derivaciones provienen, como es de esperar, de la Unidad de Hospitalización Breve. En esta unidad el paciente con un primer brote se encuentra en plena fase aguda y bajo tratamiento farmacológico intensivo. No obstante, existen varios beneficios al iniciar una intervención psicológica en la fase aguda y en el ámbito de la hospitalización: – Apoyo emocional en la experiencia de psicosis. – Construcción de la alianza terapéutica necesaria para el desarrollo de una posterior intervención. – desarrollo de un pensamiento y actitud orientados hacia la consideración de los síntomas como un fenómeno psicológico. – Entrenamiento precoz en el trabajo psicoterapéutico – Potenciación de la adherencia al tratamiento tras el alta – Facilitar la transición y vinculación hacia el programa de primeros episodios. – Transmisión de aliento y esperanza en la recuperación. Esta intervención psicoterapéutica temprana, desde la Unidad de Transición, se produce de tres maneras: – Entrevistas individuales con el psicólogo clínico. – Grupo psicoterapéutico diario de la UHB. – Grupo de Terapia Ocupacional de la UHB. El psicólogo clínico realiza su trabajo diario en ambos recursos, Unidad de Transición y Unidad de Hospitalización. Cuando se detecta un primer episodio psicótico, el paciente puede tener fácil acceso a entrevistas de vinculación con el psicólogo clínico y, en la medida en que se va produciendo una mayor estabilización clínica, comienza a asistir al grupo psicoterapéutico diario de la UHB. Copyright 2014 by the Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2014a12 Clínica Contemporánea Vol. 5, n.° 2, 2014 - Págs. 161-179 170 INTERVENCION PSICOTERAPéUTICA EN PRIMEROS EPISOdIOS PSICóTICOS: UN PROGRAMA dE TRATAMIENTO EN UNA UNIdAd dE TRANSICIóN En las entrevistas individuales, el trabajo fundamental es de escucha y aceptación, mostrando comprensión hacia el sufrimiento derivado de los síntomas y evitando una confrontación activa con el mundo delirante. Se ofrece la posibilidad de un trabajo psicoterapéutico posterior al alta y progresivamente se le va detallando cómo se efectúa este trabajo, las personas que lo realizan y el encuadre. El énfasis se coloca en el apoyo a la recuperación, señalando la necesidad de un acompañamiento psicoterapéutico y farmacológico intensivo en los primeros momentos. El grupo psicoterapéutico diario es un estupendo marco donde el paciente puede explorar su enfoque y “contrastarlo” con las realidades de los demás pacientes. Este grupo es abierto, coexistiendo pues pacientes recién llegados, con otros a punto de irse de alta. Los pacientes veteranos, que comienzan a distanciarse de lo delirante y a construir una mentalidad crítica, suponen una herramienta fundamental para trabajar una primitiva conciencia de enfermedad y adherencia al necesario seguimiento posterior. He incluido el grupo de terapia ocupacional que tiene lugar en la UHB, por dos motivos. En primer lugar, la terapeuta ocupacional trabaja en ambas unidades, facilitando la transición del paciente y la adherencia del mismo tras el alta. En segundo lugar, lo psicoterapéutico está presente en este trabajo ocupacional, potenciándose las intervenciones psicológicas mencionadas. Con anterioridad al alta, y cuando la estabilización clínica del paciente lo permite, en paralelo con los permisos de salida y de fin de semana, el paciente es invitado a acudir a las actividades grupales del programa de primeros episodios de la Unidad de Transición. La proximidad física de la misma (se ubica debajo de la UHB) facilita en extremo la asistencia del paciente. Estas primeras asistencias del paciente en las terapias grupales del programa son decisivas para que el paciente se adhiera tras el alta. Es difícil transmitir con palabras el beneficio que para el paciente supone ver a otros jóvenes como él que han pasado por la misma experiencia, que se encuentran recuperados o en camino de estarlo. Tras la psicoterapia formal y programada, surge lo espontáneo. En los descansos entre terapias, los pacientes se transmiten sus narrativas, produciéndose una suerte de contaminación positiva. En este período de enganche y solapamiento entre las dos unidades, se aprovecha para contactar con las familias e invitarlas al grupo de familiares. La idea de un apoyo y continuidad de tratamiento intensivo tras el alta, minimiza las lógicas angustias de las familias y facilita que paciente, familia y unidad trabajen de manera conjunta y en la dirección de la recuperación. Porque esa es la principal función que se desarrolla en el programa de primeros episodios, la recuperación. Se trata de una etapa verdaderamente difícil, en la que la vulnerabilidad se encuentra muy incrementada, siendo altamente probable la aparición de recidivas, cuando no el desarrollo de actitudes de negación y/o evitación ante la enfermedad, el mantenimiento o inicio de conductas de riesgo (tóxicos, aislamiento interpersonal, abandono de la medicación y del seguimiento en salud mental) y, en ocasiones, la persistencia de síntomas positivos disruptivos. Un marco de intervención: la Psicoterapia de Orientación Cognitiva para pacientes con primer episodio psicótico El ámbito de intervención psicoterapéutica del programa de primeros episodios de la Unidad de Transición se inicia hacia el final de la fase aguda del brote psicótico y continúa incidiendo sobre el período de recuperación posterior. de las distintas terapias que se han desarrollado para el abordaje precoz de los primeros episodios psicóticos, la Psicoterapia de Orientación Cognitiva para pacientes con primer episodio psicótico (Cognitively Oriented Psychotherapy for First Episode Psychosis: COPE.), cubre este espacio temporal de tratamiento, siendo indicada para pacientes con primer episodio psicótico que se encuentran hacia el final de la fase aguda y/o al comienzo de la recuperación, perfectamente complementaria con respecto al tratamiento farmacológico. La COPE es una psicoterapia de formato individual, con un formato de 30 sesiones, con frecuencia semanal. Clínica Contemporánea Vol. 5, n.° 2, 2014 - Págs. 161-179 Copyright 2014 by the Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2014a12 JUAN JOSé BELLOSO 171 Fue desarrollada, como comenté brevemente en el epígrafe de intervenciones, por el equipo de profesionales (Henry, Edwards, Jackson, Hulbert, y McGorry, 2002) del Centro de Prevención en Intervención en Psicosis temprana (EPPIC). Esta terapia parte de la idea de que el primer episodio de psicosis supone una experiencia tan perturbadora que puede bloquear el desarrollo psicosocial posterior del paciente. La intervención, sirviéndose de los principios de la terapia cognitiva y desde una perspectiva constructivista, pretende ayudar a preservar un sentido del yo, desarrollar la sensación de control sobre la experiencia de la psicosis y aumentar la autoeficacia ante el inicio de la enfermedad. La recuperación exige del joven una serie de trabajos (básicamente ajustes en la visión de sí mismo, su futuro laboral y/o académico, el funcionamiento interpersonal, etc.). El formato es individual y la duración es aproximadamente entre veinte y treinta sesiones. La COPE consta de cuatro grandes focos u objetivos: EVALUACIóN: Evaluar y comprender la explicación que los pacientes elaboran de su trastorno y apreciar mejor las actitudes de éstos hacia la psicosis en general. Esto implica identificar sus problemas personales potenciales y actuales, y la formulación de los factores que contribuyen a su origen y mantenimiento. Estos factores incluyen puntos fuertes, puntos débiles, estilos de afrontamiento, recursos disponibles, y las perspectivas que mantienen de sus problemas. ALIANZA TERAPéUTICA: Trabajar con el paciente en el desarrollo de las relaciones terapéuticas de cara a formar un marco de colaboración terapéutica. AdAPTACIóN: Promover un estilo adaptativo de recuperación de la psicosis. La recuperación es conseguida prestando atención al modo como la persona ajusta la realidad a la experiencia del episodio psicótico, la posibilidad de una vulnerabilidad permanente o la continuidad de los síntomas, y cómo el paciente se percibe a sí mismo en la actualidad. El terapeuta podría ofertar un nuevo modelo de las experiencias y valoraciones del paciente sobre la psicosis. El modelo de vulnerabilidad-estrés es empleado, junto con una perspectiva cognitiva, dependiendo de la disposición del paciente para aceptar otra perspectiva. El objetivo es aliviar el malestar y promover una respuesta adaptativa. MORBILIdAd SECUNdARIA: Prevenir o manejar la morbilidad secundaria que se desarrolla después de un trastorno psicótico, como depresión, ansiedad y el estigma, el cual puede influir en la autoestima. Estos objetivos de la terapia no están necesariamente diferenciados; ni tampoco representan una secuencia que se despliegue inevitablemente. En la práctica, hay solapamiento, con lo que los cambios suceden desde uno u otro; sin embargo, para ganar claridad, son presentados aquí de forma diferenciada. En el programa de primeros episodios de la Unidad de Transición del H. U. 12 de Octubre, la intervención psicológica individual se desarrolla siguiendo la filosofía y principios de la Terapia de Orientación Cognitiva descrita. No obstante, era necesario disponer de una herramienta de trabajo grupal, pues la mayor parte de las intervenciones se adaptan a este formato. La COPE tiene un formato individual pero en la Unidad de Transición hemos conseguido adaptarla con éxito al formato grupal, de acuerdo a los objetivos de nuestro programa (Prevención de recaída precoz, adquisición de conciencia de enfermedad, adherencia al tratamiento y reducción de la comorbilidad). Esta adaptación es denominada Grupo de Afrontamiento de Orientación Cognitiva. Grupo de Afrontamiento de Orientación Cognitiva Aunque el formato original de COPE es individual, su estilo, filosofía y objetivos son fácilmente adaptables al formato grupal que predomina en nuestro programa. El grupo de afrontamiento tiene lugar con frecuencia semanal, con una duración aproximada de una hora. Es un grupo abierto, en el que se produce la incorporación de nuevos miembros y se despiden pacientes que han alcanzado un nivel de recuperación adecuado, si bien la asistencia durante un año reduce la inestabilidad del Copyright 2014 by the Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2014a12 Clínica Contemporánea Vol. 5, n.° 2, 2014 - Págs. 161-179 172 INTERVENCION PSICOTERAPéUTICA EN PRIMEROS EPISOdIOS PSICóTICOS: UN PROGRAMA dE TRATAMIENTO EN UNA UNIdAd dE TRANSICIóN grupo y permite el desarrollo de una cohesión grupal suficiente. Esta disparidad, lejos de ser un hándicap se convierte en una herramienta para animar a los pacientes recién llegados y permite “revisitar” los tópicos fundamentales de la recuperación que son contemplados en la COPE en sus cuatro grandes bloques. Los tópicos que han de abordarse en el proceso de recuperación en nuestro programa coinciden con los temas que se desarrollan en COPE, adaptando ésta al formato grupal mediante una estructuración inter e intra-sesiones. Estructura inter-sesiones del Grupo de Afrontamiento Las sesiones de la psicoterapia grupal cubrirían los cuatro grandes focos de la COPE, descritos en el punto anterior: • Evaluación. • Alianza terapéutica. • Adaptación. • Morbilidad secundaria. Estos focos serían retomados periódicamente, desde distintas perspectivas y a través de los casos particulares de cada uno de los pacientes. Estructura intra-sesión del Grupo de Afrontamiento PRIMER BLOQUE: • Repaso de las tareas propuestas en la sesión anterior. • Repaso de la semana. SEGUNdO BLOQUE: • Introducción de cuestiones referidas a los cuatro focos básicos de COPE, mediante fuentes diversas: + Oralmente. + Materiales escritos. + Películas, presentaciones. + Relatos personales. • debate grupal sobre los tópicos introducidos. • Extracción de conclusiones. TERCER BLOQUE • Propuestas de los terapeutas para la siguiente sesión. • Iniciativas de los pacientes. El Grupo de Afrontamiento Cognitivo se compone de una media de 15 pacientes. Sobre este grupo se procede a ir incluyendo a futuros miembros a medida que se consolida un primer enganche a través de las entrevistas individuales de psiquiatría, psicología y enfermería. Igualmente, finalizado el tiempo de un año establecido para el programa, los pacientes que hubieran cumplido su tiempo de tratamiento irían desvinculándose progresivamente, siendo derivados para su seguimiento en los dispositivos de Salud Mental de distrito pertinentes. Este tiempo no es establecido rígidamente, de modo que pacientes con un buen nivel de recuperación, que inician actividades formativas o laborales, son eximidos del compromiso de asistir a las sesiones de grupos, manteniendo contactos individuales, a fin de no interferir en su proceso de recuperación. de modo parecido, en Clínica Contemporánea Vol. 5, n.° 2, 2014 - Págs. 161-179 Copyright 2014 by the Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2014a12 JUAN JOSé BELLOSO 173 algunos casos, si el nivel de recuperación es insuficiente, se prolonga su estancia en el programa y su participación en las terapias de grupo. La permanencia de un año en el programa permite un total aproximado de 40 sesiones por paciente. En este período de su recuperación se establece un ritmo de consultas psicológicas individuales con cada paciente en función de su evolución y necesidades. La detección de un problema de adicción (fundamentalmente al cannabis) en varios de los miembros del grupo se trabaja poniendo en marcha un grupo terapéutico de patología dual que es coordinado y manejado por el coordinador de la Unidad. Este grupo, a diferencia de los descritos en este trabajo, no es permanente, dependiendo de la existencia de pacientes en fase de dependencia activa. Es un grupo cerrado y muy limitado en el tiempo, circunscrito a ocho sesiones aproximadamente. No obstante, por nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes, incluso los que mostraban un elevado nivel de consumo y dependencia, consiguen interrumpir el enganche con el cannabis y mantenerse abstinentes. El trabajo individual y grupal de concienciación llevado a cabo en el programa, junto con el contacto con los compañeros más “veteranos” facilita enormemente la adquisición de conciencia de enfermedad en este punto. A lo largo del Grupo de Afrontamiento se repite un módulo de carácter psicoeducativo, en función del ingreso en el Grupo de nuevos miembros. La “repetición” del módulo psicoeducativo es un instrumento de consolidación de conocimientos de la enfermedad para los pacientes más veteranos. Estos pacientes funcionan como co-educadores de los nuevos miembros, ayudando a asimilar información sobre el episodio y vencer resistencias acerca del tratamiento, corregir distorsiones, disminuir conductas desadaptativas, etc. Psicoeducación de pacientes En un trabajo anterior (Belloso, 2012) se revisó la evidencia disponible que apoya la eficacia de las intervenciones psicoeducativas en los trastornos psicóticos de larga evolución, tanto afectivos como no afectivos. En el campo de la psicosis temprana, la modificación de las creencias en torno a la enfermedad, así como la adquisición de conocimientos, destrezas y estrategias de manejo resulta vital para evitar una recaída precoz y facilitar el proceso de recuperación. La psicoeducación del paciente con un primer episodio en nuestro programa de intervención se lleva a cabo, al margen de los contenidos tratados en las sesiones individuales, en el marco del Grupo de Afrontamiento. Adoptar un formato grupal permite realizar la psicoeducación con el enfoque de un taller, fomentando así la participación activa de los miembros, el compartir experiencias diversas y comunes y la disminución de la sensación de aislamiento y estigma. El formato abierto del Grupo de Afrontamiento permite que, durante las sesiones psicoeducativas, pacientes nuevos y veteranos puedan intercambiar su experiencia. La narrativa de los pacientes más veteranos apoya la idea de la recuperación y la superación de los síntomas positivos. Se trata, en suma, de una narrativa que ha incorporado la conciencia de enfermedad y la necesidad de hacer cambios para seguir bien. Este discurso supone una inestimable ayuda para los pacientes recién llegados, que a menudo muestran un juicio de realidad ambivalente, actitudes de negación y /o temor a no poder recuperarse. Los objetivos generales del taller psicoeducativo son los siguientes: • Animarnos a formar parte activa de nuestra recuperación y tratamiento. • Fomentar la naturalidad al hablar del trastorno y de sus síntomas, como una enfermedad más. • Informarnos acerca de lo que nos pasa y afecta a nuestra salud. • Identificar lo que me acerca y lo que me aleja de la recuperación. • Aprender a cuidarnos mejor. • Reconocer los momentos críticos para poder solicitar ayuda a tiempo. Copyright 2014 by the Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2014a12 Clínica Contemporánea Vol. 5, n.° 2, 2014 - Págs. 161-179 174 INTERVENCION PSICOTERAPéUTICA EN PRIMEROS EPISOdIOS PSICóTICOS: UN PROGRAMA dE TRATAMIENTO EN UNA UNIdAd dE TRANSICIóN • despejar dudas acerca de la enfermedad, tratamientos y terapias. • Reconocer señales de alarma que pueden indicar una recaída. La entrada de nuevos miembros en el grupo obliga a repetir cada cierto tiempo el taller. Esto, lejos de saturar a los miembros más antiguos, es bien recibido por ellos, ya que permite la asimilación de conceptos que, en un primer momento, no fue posible. El esquema de las sesiones es el siguiente: Sesión 1. ¿Qué es lo que me pasa? Sesión 2: ¿Cuáles son los síntomas y por qué se producen? Sesión 3: Vulnerabilidad y estrés. Las causas de las psicosis. Tipos de psicosis. Sesión 4. El tratamiento integral de las psicosis. Sesión 5. La medicación y sus efectos terapéuticos. Cómo actúan. Efectos secundarios. Sesión 6. Recursos que aumentan los efectos positivos de la medicación. Sesión 7. Prevención de recaídas. Sesión 8. Factores de protección y de riesgo. La secuencia expuesta solo es orientativa. En función de la composición del grupo, las necesidades del mismo y el momento de recuperación, se intensificarán más unos contenidos que otros, pudiendo fundirse algunas de estas sesiones en una y desarrollar más extensamente otros puntos. La metodología es activa – participativa. Generalmente se comienza con una pregunta abierta, para suscitar el debate y el compartir la experiencia de cada uno de los miembros. Es frecuente la utilización de la expresión escrita para facilitar la participación de los pacientes más inhibidos (escribir los síntomas y luego leerlos; recopilar las creencias sobre la causa de la enfermedad, la futura evolución; identificar qué cosas nos ayudan a recuperarnos y cuáles no, obstáculos, problemas actuales, etc.). Se recurre también a dinámicas de grupo (debate en pequeños grupos con posterior puesta en común; presentación por parejas; representación visual del primer episodio mediante técnicas como la línea del tiempo, juego de roles, etc.) y dramatizaciones grupales simbólicas (Población, 1997). Esta forma de trabajar permite al psicólogo clínico tomar el pulso del grupo y adaptar los contenidos que van a transmitirse a la realidad del grupo en ese momento. Tras una pequeña exposición teórica (en la que se puede recurrir a presentaciones visuales, películas, documentales, lecturas, participación de miembros del grupo en situación de alta, etc.), se fomenta el debate para extraer conclusiones, finalizando con una pequeña tarea para casa. Con el fin de potenciar el recuerdo y la asimilación de los contenidos, se reparten folletos explicativos (Jackson y Reading, 1996; EPPIC Statewide Services, 2000). Grupo de familias En este trabajo ya se ha aludido al sufrimiento que el primer episodio supone para el paciente, pero, y aunque sea de naturaleza diferente, no es menos intenso el malestar por el que pasan las familias. La gran ignorancia acerca de una enfermedad que para muchos estaba asociada a estereotipos negativos y deformados, la falta de habilidades para manejarse con la nueva realidad, la sensación de aislamiento en cuanto a la dificultad para conectar y ser comprendidos por otros, las dudas acerca del camino a seguir y el futuro de sus hijos, las vivencias de culpa y posteriores conductas reactivas de sobreprotección y/o criticismo, justifican con creces la apertura de un espacio para los familiares (principalmente los padres). Los objetivos generales del grupo de familias son: • Educar acerca de la enfermedad. • despejar, en la medida de lo posible, aquellas dudas que tenemos acerca de lo que les pasa y del momento actual del tratamiento. Clínica Contemporánea Vol. 5, n.° 2, 2014 - Págs. 161-179 Copyright 2014 by the Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2014a12 JUAN JOSé BELLOSO 175 • Identificar cómo podemos ayudarles mejor y también cómo cuidarnos a nosotros mismos como cuidadores. • Reconocer los momentos críticos, posiblemente previos a una crisis para poder solicitar ayuda a tiempo. • Animarnos a formar parte activa de su proceso de recuperación y tratamiento, sobre todo en la prevención de nuevas recaídas. El grupo de familias lo conforman familiares de pacientes que han sufrido recientemente un episodio psicótico y hayan sido derivados al programa PEP. No hay límite en cuanto al tipo de familiar, si bien lo más frecuente son los padres. El grupo está dirigido por el Psicólogo Clínico, pero como coterapeutas asisten la Enfermera Especialista en Salud Mental y la Terapeuta Ocupacional. El grupo tiene un formato abierto, coexistiendo familiares de pacientes en un proceso avanzado de recuperación con otros cuyo familiar se encuentra iniciando su actividad en el programa PEP. El grupo se oferta a todos los familiares durante el tiempo que los pacientes permanecen en el programa. La frecuencia es quincenal, pasando en algunos momentos a ser mensual. debido a la juventud de los pacientes, los padres tienen muchas dificultades para asistir por las obligaciones laborales, optándose por espaciar las sesiones para facilitar la asistencia. La duración de cada sesión suele ser de hora y media, si bien se adapta con flexibilidad a la situación y necesidades del grupo. La necesidad de combinar la transmisión de información y resolución de dudas, junto con el cambio de conductas y actitudes, así como el abordaje de patología reactiva al primer episodio en los familiares, ha llevado a estructurar el Grupo de Familias en dos tipos de actividades. 1. Psicoeducación de Familiares. 2. Módulo de Afrontamiento y Apoyo. de forma similar al Grupo de Afrontamiento de pacientes, en el Grupo de Familias repetimos un módulo psicoeducativo muy breve, de cuatro sesiones, en función de la inclusión de nuevos miembros. Este módulo consta, de manera no rígida, de las siguientes sesiones: Sesión 1: ¿Qué es lo que pasa? ¿Por qué este espacio? ¿Qué es un primer episodio psicótico? Evolución y pronóstico. Las posibles causas. Modelo de vulnerabilidad-estrés. ¿Cuáles son los síntomas? Sesión 2: definición de psicosis: una enfermedad tratable. Tipos de psicosis. Fases de la enfermedad. El tratamiento integral de las psicosis. Tratamientos biológicos y psicosociales. Tratamientos individuales, grupales y familiares. El papel de la familia en el tratamiento. Sesión 3: La medicación como factor protector. Los tipos de medicación y cómo actúan. Efectos terapéuticos y efectos secundarios. Otros factores de protección y de riesgo. El papel de la familia en la recuperación. Sesión 4: La prevención de recaídas. Reconocer las señales tempranas. Pasos concretos a seguir ante una crisis. duración mínima del tratamiento farmacológico. La metodología es activo – participativa. Mediante fotocopias, cuestionarios, pizarra y presentaciones con soporte informático se introduce el tema y, a continuación, se genera un debate a fin de facilitar la extracción de conclusiones y el compartir la experiencia y aprendizajes. En este sentido, los padres “veteranos” son una inestimable ayuda, actuando frecuentemente de coterapeutas, calmando las ansiedades de los “noveles” e insuflando esperanza en el proceso de recuperación. Tras las sesiones psicoeducativas, el grupo continúa trabajando, con el objetivo de ir más allá del mero aprendizaje y transmisión de conocimientos. En un trabajo anterior (Belloso, García y Prado, 2000) se midieron los cambios experimentados en un grupo psicoeducativo de familiares de pacientes con diagnóstico de Trastorno Mental Grave en un Centro de Rehabilitación Psicosocial. Aunque el contexto era bien diferente, se apreció que es mucho más fácil producir cambios en el nivel de conocimientos que en las actitudes y expectativas hacia el paciente. Los objetivos del módulo de afrontamiento y apoyo son: – Consolidar los conocimientos aprendidos en las sesiones psicoeducativas. Copyright 2014 by the Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2014a12 Clínica Contemporánea Vol. 5, n.° 2, 2014 - Págs. 161-179 176 INTERVENCION PSICOTERAPéUTICA EN PRIMEROS EPISOdIOS PSICóTICOS: UN PROGRAMA dE TRATAMIENTO EN UNA UNIdAd dE TRANSICIóN – Corregir distorsiones acerca de las ideas sobre la psicosis que puedan surgir en el proceso de recuperación. – Ofertar un espacio grupal donde elaborar la angustia e incertidumbre ante la enfermedad. – Proporcionar un espacio de apoyo ante dificultades futuras. – Propiciar el desarrollo de estrategias adaptativas de afrontamiento entre los familiares. – Intervenir terapéuticamente ante situaciones / problemas que aparezcan en el tratamiento del paciente. La duración de este módulo es indefinida, finalizando normalmente tras el alta del paciente del programa. Algunos padres mantienen su presencia en el módulo de afrontamiento, aunque el paciente se encuentre de alta del programa, produciéndose en estos casos una desvinculación progresiva y natural. La metodología que se sigue en el módulo de afrontamiento y apoyo se estructura del siguiente modo: – Al comienzo de cada sesión se revisan los temas analizados en la última sesión y se retoman si el grupo necesita una mayor elaboración de los mismos. – Si no hay temas pendientes, se invita a comentar las incidencias, tanto negativas como positivas, que se hayan producido desde la última sesión. – Si hay nuevos miembros, se realiza una breve presentación y resumen de los objetivos del grupo. – Los temas que aportan los familiares son analizados por el grupo, siendo responsabilidad de los coordinadores animar a la participación de todos los miembros, promoviendo el desarrollo de soluciones adaptativas y que potencien la recuperación. – Se finaliza el grupo con un resumen y conclusión de los temas tratados. Si no da tiempo, se pospone su continuidad para la siguiente sesión. Resultados y conclusiones En el momento de redactar este artículo se han cumplido ya cinco años desde la puesta en marcha del Programa de Primeros Episodios en el Área de Gestión de Psiquiatría y Salud Mental del H. U. 12 de Octubre de Madrid. En este tiempo han sido derivados un total de 87 pacientes. Actualmente, continúan bajo tratamiento en el programa, veinte. Como he comentado con anterioridad, el programa nació con los siguientes objetivos: – Prevención de recaídas precoces. – Adherencia al tratamiento. – Adquisición de conciencia de enfermedad. – Reducción de la comorbilidad. En un primer y muy precoz análisis de resultados (Belloso, Caballero, Rubio, Arranz, y de Juan, 2010), realizado tras dos años de la puesta en marcha del programa, se obtuvieron datos muy favorables sobre 39 pacientes atendidos. Estos datos avalaron la eficacia y rentabilidad de un programa de intervención tras un primer episodio de psicosis, y posibilitaron continuar la actividad asistencial iniciada. En el aspecto de la adherencia, la mayoría de los pacientes se mantuvieron vinculados al programa, produciéndose solamente un 10% de abandonos. Otro de los temas clave en los primeros episodios psicóticos, el consumo de sustancias, fue susceptible de ser abordado desde este encuadre. Previo a la intervención, un 67% de pacientes mostraban comorbilidad con trastorno por uso de sustancias, reduciéndose al 15% tras el primer año de intervención. Pero sin duda, el principal problema tras el primer episodio psicótico es la recaída precoz, y el objetivo fundamental del programa, evitarlas, fue alcanzado satisfactoriamente. Si atendemos a la prevención de recaídas precoces, el 82% de los pacientes se mantuvieron tras un año en el programa sin necesitar un segundo ingreso. En aquellos que necesitaron más de un ingreso, éste se había producido al inicio del programa, esto es, menos de un mes desde la fecha de derivación, pudiendo encuadrarse no tanto como una recaída sino como una reagudización del episodio inicial. Clínica Contemporánea Vol. 5, n.° 2, 2014 - Págs. 161-179 Copyright 2014 by the Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2014a12 JUAN JOSé BELLOSO 177 Estos resultados pusieron de relieve la eficacia de una intervención temprana en las primeras fases de la evolución del trastorno, precisamente aquellas más sensibles y cruciales para el futuro desarrollo del proceso psicótico. Si bien los resultados muestran que una intervención intensiva en el primer año tras el brote es eficaz, no obstante, el tiempo transcurrido desde el primer episodio psicótico es una variable decisiva que hay que tener en cuenta, con el fin de valorar si este tipo de intervenciones son capaces de cambiar la “historia” a medio y largo plazo. La perspectiva actual de cinco años de evolución del programa permite ahora un primer análisis de la eficacia del mismo, en cuanto a la reducción de las recaídas, a medio plazo. En el 2009, primer año de funcionamiento del programa, fueron atendidos 25 pacientes. Actualmente se mantienen sin haber reingresado de nuevo 21 (84%), y sólo 4 han precisado reingreso (16%). Sin duda son tasas de reingreso mucho más bajas que las reflejadas por la literatura científica al respecto (Malla et al., 2005; A. E. N., 2009). Con objeto de afinar más en el análisis de los reingresos, es importante señalar que de esos cuatro casos que precisaron reingreso, tres de ellos no habían finalizado la intervención en el programa, desvinculándose prematuramente y rechazando cualquier tipo de seguimiento psiquiátrico posterior. Este último dato viene a refrendar la importancia de la adquisición de una conciencia de enfermedad y de la adherencia al tratamiento en las primeras fases. Estos resultados animan a continuar una intervención integral, intensiva y precoz con los jóvenes que padecen un primer episodio. Si bien aún es pronto para poder valorar si el trabajo descrito en estas páginas puede cambiar la perspectiva de la cronicidad por la de la integración y recuperación, a largo plazo. Sería interesante y necesario considerar la evolución de estos jóvenes tras un lapso de diez años, analizando no solo la posibilidad de los reingresos y/o recaídas, sino también su situación vital en cuanto al grado de recuperación y reinserción social. Referencias Asociación Española de Neuropsiquiatría (2008). Cuaderno técnico 8: Consenso sobre promoción de la salud mental, prevención del trastorno mental y disminución del estigma. Madrid: Autor. Recuperado de: www.aen.es/web/docs/consensoprevencion_08 Asociación Española de Neuropsiquiatría (2009). Cuaderno técnico 10: Consenso sobre Atención Temprana a la Psicosis. Madrid: Autor. 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INTRODUCCIÓN PSICOPATOLÓGICA La palabra psicosis se ha utilizado en Psiquiatría con significados muy diferentes. En ocasiones ha servido para agrupar a todos aquellos pacientes que en algún momento de su enfermedad mental sufren una alteración grave en su conexión con la realidad; así se denominaban psicosis orgánicas a las demencias y al delirium, psicosis tóxicas a los trastornos mentales graves inducidos por sustancias y se hablaba de psicosis maníaco-depresiva para describir a los trastornos bipolares. Daba lo mismo que la causa de esa desconexión de la realidad fuera una enfermedad conocida (enfermedad de Alzheimer), una sustancia (cocaína) o alguna alteración pendiente de caracterizar (esquizofrenia). Incluso se ha llegado a llamar psicótico a todo paciente grave, sobre todo cuando se evidenciaba un deterioro de su funcionamiento. Actualmente se prefiere utilizar la expresión episodio psicótico para calificar a un tipo de síntomas (delirios y alucinaciones) que pueden aparecer en diversas enfermedades médicas o psiquiátricas y que implican una distorsión de la realidad, bien en la esfera del pensamiento (delirios), bien en la esfera perceptiva (alucinaciones). Por delirio entendemos una alteración del contenido del pensamiento que supone la aparición de una idea falsa y vivida con total certeza subjetiva, que no se modifica con la argumentación lógica. En ocasiones esta idea o creencia tiene un tema prácticamente imposible (influencia de seres extraterrestres en mi cuerpo) pero también podemos ver delirios con temas cotidianos (celos, culpa, persecución); en Med Segur Trab 2007; Vol LIII Nº 208: 00-00 cualquier caso en paciente vive su delirio con la misma certeza de realidad que las ideas normales. En la "interpretación delirante" el paciente distorsiona el sentido o la intención de sus vivencias adaptándola a un delirio preformado o generando una ideación delirante. En el diagnóstico diferencial del delirio entran las ideas erróneas, las ideas sobrevaloradas y las ideas obsesivas. Una idea errónea surge de la falta de información (la Tierra es redonda) o de una capacidad intelectual limitada; en ocasiones un estado de ánimo alterado conduce a creencias erróneas (cuando estamos ansiosos podemos pensar que los demás se dan cuenta); este tipo de ideas se corrigen con la información y no son irreversibles. Las ideas sobrevaloradas se sostienen con firmeza e influyen en nuestro comportamiento (ideas políticas o religiosas) pero se reconoce su carácter subjetivo; no son vividas como una convicción si no como una opción. Las ideas obsesivas aparecen en la mente del enfermo con carácter involuntario y repetitivo; suelen ser absurdas o al menos improbables (ideas de contaminación); el paciente reconoce que parten de su propia mente y lucha contra ellas para eliminarlas de su pensamiento; pueden conducir modificaciones del comportamiento (compulsiones) con la finalidad de disminuir la ansiedad. No existe una correlación suficiente entre el contenido de un delirio y la enfermedad que lo produce. El delirio más frecuente es el de persecución o perjuicio; puede verse en la práctica totalidad de enfermedades psiquiátricas graves, si bien toma especial 2 J. C. MINGOTE ADÁN, P. DEL PINO CUADRADO, Á. HUIDOBRO, D. GUTIÉRREZ GARCÍA, I. DE MIGUEL PECIÑA, M. GÁLVEZ HERRER importancia en la esquizofrenia (poco estructurado) y en la paranoia (en donde se estructura de una forma muy lógica). Los pacientes con deterioro cognitivo grave (demencias, delirium) también tienden a presentar este delirio, aunque su estructura interna suele ser muy pobre. En la depresión se describen como típicos los delirios de culpa, ruina y enfermedad, mientras que en la manía el delirio típico es el de grandeza. Los delirios de influencia y control (lectura del pensamiento, control de los movimientos) son típicos de la esquizofrenia, pero se pueden ver en otras enfermedades. Las alucinaciones son alteraciones de la percepción; en ellas el paciente tiene una percepción en ausencia de estímulo externo que la produzca. Las más frecuentes son las alucinaciones auditivas, pero se pueden ver en todas las modalidades sensoriales. Las alucinaciones visuales sugieren un origen orgánico (delirium, tóxicos) y las olfativas y gustativas se han relacionado con alteraciones en el lóbulo temporal. El enfermo puede variar en su grado de convicción con respecto a las alucinaciones; cuando es capaz de reconocer la imposibilidad del fenómeno aunque lo perciba se habla de alucinosis; son típicas de alteraciones en los sistemas de percepción, bien por enfermedades (p.ej. el vértigo de la enfermedad de Meniere) bien por tóxicos (p.ej. las alucinaciones inducidas por LSD). Aunque las alucinaciones sugieren un trastorno mental grave existe una excepción; en la transición vigilia-sueño se pueden ver alucinaciones (hipnagógicas) de tipo visual o auditivo que no implican necesariamente la existencia de patología. Las ilusiones sensoriales pueden calificarse erróneamente como alucinaciones, pero en ellas existe un objeto externo que es deformado por diversos factores; el estado de ánimo origina cambios en la percepción de los objetos (cuando estamos asustados vemos personas un donde sólo hay sombras); también el nivel de conciencia, el cansancio, los tóxicos y las condiciones en las que se produce la percepción pueden inducir errores sensoriales (por la noche todos los gatos son pardos). La aparición de delirios y alucinaciones indica la presencia de una trastorno mental grave pero ambos son síntomas con los que muchos pacientes se sienten incómodos y son reacios a comunicarlos. Es frecuente que un enfermo oculte sus ideas delirantes o sus alucinaciones por lo que necesitaremos conducir la entrevista con cuidado para no provocar su negativa a hablar; puede ser necesaria recoger información de terceras personas que nos describan su comportamiento por si hay signos de que esté influido por síntomas psicóticos. MEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO La duración de un episodio psicótico y el funcionamiento mental previo al episodio, más que la gravedad o intensidad de los síntomas, van a determinar en gran medida su comprensión y filiación diagnóstica-pronóstica. El Trastorno Psicótico Breve ("Bouffée delirante o "descompensación psicótica" o "psicosis reactiva") es un síndrome psicótico agudo y transitorio que persiste de un día a un mes, con posterior recuperación completa del nivel de funcionamiento psíquico premórbido. Suele sobrevenir en respuesta a un factor o factores de estrés psicosocial relevantes en la vida del paciente. El DSM-IV-TR diferencia los Episodios Psicóticos (E.P.) Breves con notorio estrés, sin estrés determinado y de inicio postparto. Los E.P. Breves suelen afectar a pacientes con Trastorno de Personalidad (T.P.) especialmente T. P. Límite, T.P. Histriónico, Esquizotípico y Esquizóide, de mayor vulnerabilidad psicológica y/o biológica. 2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Una vez confirmada la presencia de estos síntomas conviene realizar una evaluación de sus posibles causas. El primer paso será comprobar el nivel de conciencia y la capacidad de atención y concentración; cuando estas función están alteradas lo más probable es que se trate de un síndrome confusional agudo (delirium), debiendo entonces proceder de una forma sistemática para averiguar su origen. Si el nivel de conciencia y la atención están preservados conviene explorar las funciones intelectuales, pues no es infrecuente diagnosticar una demencia tras un episodio psicótico en el anciano. Descartadas estas dos posibilidades queda una lista muy variada de enfermedades, fármacos y tóxicos que deberán ser descartadas mediante la historia clínica, la exploración física y las pruebas complementarias correspondientes. Tras realizar este estudio se podrá asumir el diagnóstico de un probable trastorno psicótico primario, debiendo derivar al paciente al especialista para que precise el tipo (esquizofrenia, paranoia, trastornos afectivos con síntomas psicóticos). Aparte de los síndromes psicóticos secundarios a una enfermedad médica o sustancia determinada, la esquizofrenia y el trastorno delirante son los dos principales trastornos mentales graves, caracterizados por el cuadro clínico psicótico, la evolución en el tiempo y el grado de discapacidad asociado. En la tabla 1 se esquematizan las principales causas de síndromes psicóticos agudos. Nº 208 - 3º TRIMESTRE - SEPTIEMBRE 2008 PACIENTE CON TRASTORNO PSICÓTICO EN EL TRABAJO 3 Tabla 1 Causas de síndromes psicóticos agudos Trastornos psiquiátricos: Esquizofrenia Depresión o manía con síntomas psicóticos Paranoia Trastorno Psicótico Breve Psicosis inducidas por tóxicos Abstinencia de alcohol Intoxicación por estimulantes (anfetaminas y cocaína) Ingesta de alucinógenos Fármacos Anticolinérgicos Intoxicación digitálica Corticoides y ACTH L-dopa y otros agonistas dopaminérgicos Isoniazida Intoxicaciones por metales pesados Enfermedades neurológicas Enfermedad de Alzheimer y otras demencias Enfermedad de Huntington Crisis parciales complejas Encefalopatía VIH Tumores cerebrales Encefalopatía hipóxica Encefalitis virales Neurosífilis Enfermedad cerebral vascular Enfermedad de Wilson Causas endocrinometabólicas Porfiria aguda intermitente Síndrome de Cushing Encefalopatía hepática Hipo e hipercalcemia Hipoglucemia Hipo e hipertiroidismo Síndromes paraneoplásicos Déficits nutricionales (pelagra, B1, B12) En la práctica clínica suele ser de gran utilidad al plantearnos el diagnóstico diferencial de un episodio psicótico utilizar árboles de decisiones diagnósticas MEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO (Vallejo, 2006). Como ejemplo práctico proponemos el incluído en la tabla Nº 208 - 3º TRIMESTRE - SEPTIEMBRE 2008 J. C. MINGOTE ADÁN, P. DEL PINO CUADRADO, Á. HUIDOBRO, D. GUTIÉRREZ GARCÍA, I. DE MIGUEL PECIÑA, M. GÁLVEZ HERRER Tabla 2 4 MEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO Nº 208 - 3º TRIMESTRE - SEPTIEMBRE 2008 PACIENTE CON TRASTORNO PSICÓTICO EN EL TRABAJO 5 En el diagnóstico diferencial de un E. P., una vez descartadas las causas orgánicas y tóxicas, debemos prestar especial atención al proceso psicopatológico de base, la forma de inicio y la duración del E. P. porque puede ser de mucha utilidad para orientar el diagnóstico y el tratamiento del paciente individual. para organizar sus pensamientos de forma lógica y ajustada a la realidad y utiliza un lenguaje confuso y desconcertante para el entrevistador. De forma característica, éste experimenta sentimientos ambivalentes de interés y perplejidad, de temor y enojo o culpabilidad, que es preciso tratar de identificar y controlar de forma adecuada. El T. Psicótico Breve, habitualmente de comienzo brusco, presenta a diferencia de los T. Psicóticos Crónicos (Esquizofrenia, Paranoia) labilidad emocional, comportamiento extraño, gritos o mutismos y alteración de la memoria reciente. A partir de las entrevistas con el paciente y sus acompañantes es necesario obtener los datos básicos sobre su historia clínica: antecedentes personales y personales de trastornos psiquiátricos, episodios anteriores de ingresos y tratamientos previos, inicio y curso del episodio actual, trastornos del comportamiento más relevantes, etc. Es conveniente explorar y documentar siempre el riesgo suicida y de heteroagresividad. Los autores europeos centran el patrón sintomático en reacciones paranóides agudas, confusión reactiva, y extrema ansiedad-inquietud o depresión reactiva. Los delirios polimorfos, perplejidad y vivencias de despersonalización-desrealización con alucinaciones ocasionales sería otro perfil, más propio de las descompensaciones psicóticas en los T. de Personalidad Histriónicos graves. Si los síntomas psicóticos están presentes durante más de un mes, debemos pensar en la posibilidad de que se trata de trastornos crónicos. Además de la Esquizofrenia y la Paranoia ha de considerarse los Trastornos Esquizoafectivo, Trastornos Esquizofreniformes y T. del Ánimo con síntomas psicóticos. En todo caso, debemos descartar previamente los T. Psicóticos causados por enfermedad somática, T. Psicóticos inducidos por tóxicos/medicamentos, los Episodios Psicóticos en los Síndromes de Abstinencia y los Trastornos Facticios - Simulación. 3. MANEJO DEL PACIENTE PSICÓTICO En el abordaje del paciente con síntomas psicóticos es importante no caer en la confrontación directa; para este paciente los delirios y alucinaciones son tan reales como el resto de la realidad; debemos limitarnos a confirmar su presencia y tratar de ganar la confianza del paciente derivando su atención hacia síntomas más fáciles de aceptar (ansiedad, insomnio). No se trata de enfrentarse al delirio ni de darle la razón; hay que hacerle ver que comprendemos que su experiencia es real pero sugerirle que quizás haya otra explicación. Se recomienda mantener una actitud empática y no crítica, realizar la entrevista sin impaciencia ni desconfianza, con preguntas y explicaciones breves y sencillas. El paciente psicótico tiene dificultades MEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO En todos los casos se consideran criterios de ingreso: 1. Primer episodio psicótico, excepto en los casos seleccionados en los que es posible asegurar un correcto estudio y tratamiento ambulatorio. 2. Riesgo suicida y heteroagresividad, así como otras conductas que pongan en peligro la seguridad del paciente y del entorno. 3. Negativa a tomar la medicación. 4. Ausencia de contención familiar. 5. Efectos adversos graves de la medicación. Con independencia de la derivación al especialista se debe ofrecer al paciente un tratamiento antipsicótico; será más fácil que lo acepte si se le informa de su capacidad para calmar la ansiedad y para hacerle sentirse mejor. Puede incluso ser necesario el uso de alguna benzodiacepina para disminuir el malestar del paciente. Dentro de los antipsicóticos conviene utilizar aquellos con un perfil de efectos adversos más favorable, para no provocar el rechazo del enfermo. En los últimos años los modernos antipsicóticos atípicos (risperidona (Risperdal®), olanzapina (Zyprexa®)) se están imponiendo como tratamiento de primera línea en pacientes psicóticos, aunque fármacos más clásicos como el haloperidol (Haloperidol®) siguen teniendo una validez incuestionable. Habrá que buscar siempre la dosificación más cómoda que permita a la vez asegurar el cumplimiento; por eso es mejor recurrir a una dosis única nocturna que permita aprovechar los efectos sedantes de estos fármacos. En la tabla 3 se esquematizan algunas de sus características farmacológicas. Nº 208 - 3º TRIMESTRE - SEPTIEMBRE 2008 6 J. C. MINGOTE ADÁN, P. DEL PINO CUADRADO, Á. HUIDOBRO, D. GUTIÉRREZ GARCÍA, I. DE MIGUEL PECIÑA, M. GÁLVEZ HERRER Tabla 3 Principio activo Antipsicóticos Típicos Haloperidol Pimocide Clorpromacina Levomepromacina Tioridacina Antipsicóticos Atípicos Clozapina Olanzapina Risperidona Quetiapina Amisulpride Ziprasidona Aripiprazol Nombre comercial Potencia Sedación Extrapiramidalismos Anticolinérgicos Hipotensión Dosis Equivalente Haloperidol Orap Largactil Sinogán Meleril Alta Alta Baja Baja Baja + + +++ +++ +++ +++ +++ + + + + + +++ +++ +++ + + +++ +++ ++ 5 2 100 125 125 Leponex Zyprexa Risperdal Seroquel Solian Zeldox Abilify Baja Alta Alta Baja Baja Alta Alta +++ ++ + ++ + + + + + + + + + + +++ ++ + + + + + +++ ++ ++ ++ + + + 100 5 2 300 400 80 10 Si el paciente rechaza el tratamiento y se niega a acudir al especialista no debemos olvidar que se puede solicitar su traslado forzoso a la urgencia más cercana para evaluación psiquiátrica, apoyándose en la Ley de Enjuiciamiento Civil (artículo 763) que así lo especifica, con las máximas garantías de seguridad para el paciente y para los demás. La mayor parte de las organizaciones no cuentan con protocolos establecidos para la identificación precoz de los empleados que padecen trastornos mentales graves y no reaccionan hasta que se produce una crisis originada por la gravedad de la alteración del comportamiento del trabajador afectado y de la repercusión de ésta en el ámbito laboral. Cuando las circunstancias obligan a la dirección a tomar alguna decisión, esta puede sobreactuar por temor a las repercusiones negativas del empleadoposible enfermo mental con sanciones disciplinarias que con frecuencia excluyen y dañan más aún al afectado. En vez de esto se considera el siguiente procedimiento operativo (Brodsky y Epstein, 1996; Farid y Brodsky, 1996): y su motivación para buscar la ayuda profesional que precisa. 3. Documentación de la "situación problema" con descripción de las alteraciones del comportamiento del trabajador como ha sido percibida por los compañeros y/o supervisores, representantes sindicales u otros intervinientes. 4. Comunicación escrita a la Dirección del Centro y al Servicio de Prevención de Riesgos Laborales solicitando valoración del estado de salud del trabajador presuntamente enfermo. 5. Citación por vía convencional al Servicio de Prevención, según el art. 22 de la ley 31/95 para realizar examen del estado de salud con las garantías habituales de confidencialidad, etc. y emisión de juicio clínico-laboral y grado de aptitud. 1. Confrontar al trabajador enfermo con las alteraciones que padece y sus consecuencias laborales, por parte de las personas más adecuadas como: médico de empresa, especialista de prevención de riesgos laborales, superior jerárquico, miembro del equipo de dirección, etc. 6. Si el trabajador no acude a la citación previa, se realizará citación escrita por carta certificada/ telegrama/burofax para reconocimiento médico obligatorio por sospecha de riesgo para él mismo o para terceros, tras la aprobación preceptiva del Comité de Salud y Seguridad del Centro. Si tampoco acude se realizará comunicación a Dirección-Gerencia para solicitar valoración y tratamiento médico involuntario por vía judicial. 2. Valorar el grado de consciencia respecto de la alteración específica de conducta que presenta 7. En caso afirmativo el trabajador deber ser referido a su médico de referencia para ser MEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO Nº 208 - 3º TRIMESTRE - SEPTIEMBRE 2008 PACIENTE CON TRASTORNO PSICÓTICO EN EL TRABAJO evaluado por los profesionales sanitarios más convenientes. 8. Si el trabajador niega todo cambio conductual o la presencia de deterioro, se debería consultar con sus familiares, dado que el propio trastorno médico que padece puede impedirle asumir la responsabilidad de su propio tratamiento. 9. Siempre que sea posible, el trabajo del paciente se modificará para hacer posible que el trabajador siga trabajando. 10. En casos de máxima gravedad se activarán los protocolos de intervención urgente con intervención de los profesionales que marca la ley de Seguridad de Prevención de Riesgos Laborales. Mención especial merecen los Cuidados y Atención de Enfermería Para llevar a cabo un adecuado Plan de Cuidados de Enfermería, ha de seguirse el siguiente protocolo de actuación, y así obtener una valoración global del individuo: RECOGIDA DE DATOS 1) Del paciente (verbalmente y no verbal). 7 PE: Ansiedad. PE: Ineficacia del individuo para enfrentarse a los problemas. PE: Trastornos del autoconcepto: Autoestima. Trastorno del autoconcepto: Identidad personal. PE: Deterioro en la integración social. PE: Aislamiento social. PE: Afrontamiento ineficaz de la familia. PE: Alteraciones de la alimentación. PE: Déficit en el autocuidado: baño, limpieza, aseo… PE: Alteración sensorial y perceptiva. PE: Alteración en los procesos cognitivos. PE: Alteración en el mantenimiento de la salud. PE: Alteración en el mantenimiento y dirección del hogar. 2) De la familia. 3) Datos analíticos, exploración, informes médicos previos, etc. 4) De otros profesionales del sistema sanitario, que pudieron tratar anteriormente al paciente (trabajadores sociales, enfermeros comunitarios, terapeutas ocupacionales, etc.) APLICACIÓN DE LA TAXONOMÍA DE PROBLEMAS DE ENFERMERÍA Y GRADACIÓN DE LOS MISMOS. Los problemas de Enfermería (PE) más representativos dentro de los trastornos psicóticos agudos y transitorios son: PE: Déficit de actividades recreativas. PE: Trastornos del sueño. PE: Deterioro en la adaptación. MEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO Para planificar, ejecutar y evaluar las intervenciones de enfermería es importante establecer una relación de confianza. La confianza es la pieza fundamental para mantener una relación terapéutica consistente, de manera que se puedan planificar en común (paciente- personal terapéutico) las futuras intervenciones. Acciones de Enfermería ♦ Presentarse al paciente. ♦ Explicarle el papel de cada uno de los miembros del equipo terapéutico. ♦ Mostrar el espacio físico y los distintos lugares donde se realizarán las diferentes intervenciones. ♦ Obtener la percepción que el paciente tiene de su problemática y los objetivos que pretende de su hospitalización o del tratamiento ambulatorio, facilitando una libre expresión de sentimientos. Nº 208 - 3º TRIMESTRE - SEPTIEMBRE 2008 8 J. C. MINGOTE ADÁN, P. DEL PINO CUADRADO, Á. HUIDOBRO, D. GUTIÉRREZ GARCÍA, I. DE MIGUEL PECIÑA, M. GÁLVEZ HERRER ♦ Determinar las necesidades y conductas problemáticas del paciente. ♦ Exponer objetivamente y de forma sincera todo lo relativo al motivo de consulta o de ingreso, y todo lo referente a los problemas de complicación legal. ♦ Aceptar al paciente como persona, aunque no se apruebe su conducta patológica. ♦ Fijar límites en aquellas conductas inaceptables. ♦ Reforzar positivamente las conductas sanas. ♦ Evitar convertirse en el "único confidente" y no permitir que el paciente "regatee" para obtener favores especiales. Evaluación Siempre irá relacionada al Problema de Enfermería (PE) y basada en la confianza con el equipo terapéutico. PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA El Trabajo Social en pacientes con Trastorno Psicótico. En el transcurso del proceso de enfermedad, la persona puede sufrir distintas dificultades sociales (familiares, económicas, laborales, vivienda, etc) para las que el trabajador social requiere intervenir. En dicha intervención social se debe tener en cuenta la propia demanda del paciente, el plan terapéutico elaborado, los propios recursos del paciente, así como los del medio sociocomunitario en el que vive. Autores como Flower, Garety y Kupiers (1995) señalan algunas de las consecuencias que la experiencia psicótica puede tener para el paciente, tales como: 1) La persona puede llegar a creer que es extremadamente vulnerable a ser herido. Esta creencia estaría asociada a vivencias delirantes respecto a que otros puedan dañarle. 2) Creencia de que es altamente vulnerable a perder el control. Esto nacería de experienMEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO cias de ser controlado por fuerzas externas o sentimientos de que no controlan sus propias acciones. 3) Creencia a estar condenado al aislamiento social. Esta vivencia puede nacer de experiencias reales de rechazo social o descalificación de otros cuando se conoce su condición de persona en tratamiento psiquiátrico. 4) La persona afectada puede llegar a construir una autoimagen totalmente negativa. Por todo ello nos parece fundamental entender desde el trabajo social el impacto y las consecuencias que éstas tienen sobre el paciente. Este conocimiento facilita una mejor intervención social. En general las personas que sufren esquizofrenia presentan décifits en alguna o en varias de las siguientes áreas que deben ser tenidas en cuenta a la hora de hacer una valoración integral del paciente, para poder valorar con ello la severidad de la pérdida del desempeño social: Nº 208 - 3º TRIMESTRE - SEPTIEMBRE 2008 PACIENTE CON TRASTORNO PSICÓTICO EN EL TRABAJO 9 1) Autocuidados (deficiente manejo de su entorno, hábitos de vida saludable, etc.) puestos de trabajo remunerado (Crespo Hervás, 2007). 2) Autonomía (deficiente manejo del dinero, nula utilización del ocio y tiempo libre, dependencia económica y mal desempeño laboral). Por lo tanto se necesitan programas de rehabilitación laboral que les orienten y les ayuden a adquirir aquellos hábitos laborales y habilidades sociales, que les permitan estar en mejores condiciones para acceder y manejarse en el mundo laboral. De hecho sólo el 25% de los pacientes con esquizofrenia tienen un empleo remunerado, la mayoría a tiempo parcial (Chinchilla Moreno, 2007). 3) Autocontrol (incapacidad de manejo de situaciones de estrés, falta de competencia personal, etc.). 4) Relaciones interpersonales (falta de red social, inadecuado manejo del ocio, falta de motivación e interés etc.). 5) Funcionamiento cognitivo (dificultades de atención, percepción, concentración y procesamiento de información, etc.). La valoración neuropsicológica especializada debe incluir funciones ejecutivas, atención-concentración, memoria y funcionamiento intelectual global. 6) Funcionamiento laboral (fracaso laboral, expectativas laborales desajustadas, faltas de hábitos básicos de trabajo y dificultades de manejo sociolaboral). Estas discapacidades en el funcionamiento psicosocial conllevan a que muchos de estos pacientes presenten problemas en el manejo de las exigencias de la vida personal y social, y en el desempeño normalizado de roles sociales. Así mismo estas discapacidades, en interacción con diferentes factores y barreras sociales, (estigma, rechazo social, insuficiencia de recursos de atención y soporte social, etc.), pueden dar lugar a que muchas de estas personas estén en riesgo de desventaja social y marginación (aislamiento social, desempleo, falta de vivienda, exclusión social.) Todo ello nos permite entender el importante papel que debe jugar la atención psicosocial, la rehabilitación social y el apoyo a la integración de este colectivo. Rehabilitación laboral y apoyo a la integración en el mundo del trabajo La integración laboral es una variable esencial del trabajo de rehabilitación en el paciente con trastorno mental grave, para facilitar su autonomía e integración social. Sin embargo, la mayoría de estas personas que padecen psicosis, están desempleados o excluidos del mundo laboral y presentan importantes dificultades para acceder y mantenerse en MEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO Para ello es esencial la mejora del funcionamiento psicosocial (entrenamiento y recuperación de habilidades y capacidades) y apoyo a la integración social de estas personas, lo que ha de efectuarse desde un equipo multidisciplinar donde se entiendan dichas dificultades de manera integral. Este apoyo debe basarse en una concepción amplia y comprensiva de las personas con enfermedades mentales crónicas, debido a que la incapacidad por enfermedad mental tiene una alta repercusión social y por tanto una necesidad de readaptación. En el caso de las personas con trastornos mentales graves y persistentes suelen producirse varias manifestaciones en el terreno laboral: ♦ Faltas al trabajo, desmotivación y disminución en el rendimiento laboral. ♦ Desobediencia e incumplimiento de las tareas propias del rol laboral. ♦ Conflictos interpersonales y conductas violentas en el trabajo. ♦ Falta de colaboración y aislamiento social. ♦ Pérdida de capacidad cognitiva. 4. LOS COSTES DEL TRASTORNO MENTAL GRAVE Según estimaciones del Banco Mundial y la OMS, al menos el 25% de la "carga global de las enfermedades" se atribuye en la actualidad a los Trastornos mentales. Así, al evaluar la pérdida de años de vida ajustados por incapacidad (DALY), la esquizofrenia, el trastorno afectivo bipolar y la depresión mayor suman el 10,8% del total, lo que supone una pérdida comparable a la pérdida debida a la cardiopatía isquémica (9%). Las discapacidades o deficiencias funcionales que limitan o dificultan la actividad personal se expresan mediante la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud Nº 208 - 3º TRIMESTRE - SEPTIEMBRE 2008 10 J. C. MINGOTE ADÁN, P. DEL PINO CUADRADO, Á. HUIDOBRO, D. GUTIÉRREZ GARCÍA, I. DE MIGUEL PECIÑA, M. GÁLVEZ HERRER (CIF, 2001), y el modelo de valoración de la Asociación Médica Americana, traducida y adaptada por el INSERSO (1994). Este último considera cuatro criterios básicos: actividades de la vida cotidiana (autocuidado, comunicación, sueño y actividades sociales y recreativas), funcionamiento social competente y responsable, concentración, persistencia y ritmo para realizar tareas; y capacidad de adaptación a situaciones estresantes, como en el trabajo. De forma complementaria, la CIF evalúa daños en la estructura y funciones corporales, actividades y participación en relaciones sociales, a la vez que tiene en cuenta factores contextuales como la disponibilidad de apoyos y servicios profesionales, familiares, etc. La esquizofrenia es la enfermedad mental más costosa y así por ejemplo se estima que representa el 2,5% de los gastos anuales en cuidados sanitarios en Estados Unidos. Además, se estima que los costes indirectos anuales acumulados por la pérdida de productividad de los pacientes es al menos cuatro veces superior a los costes directos, aparte de los costes indirectos para sus familiares y cuidadores. Los pacientes con esquizofrenia constituyen el 10% de las personas enfermas con incapacidad permanente, cifre 10 veces mayor a que prevalencia a lo largo de la vida. Solo trabajan un pequeños porcentaje de pacientes con esquizofrenia (el 15% en Estados Unidos y el 35% en Inglaterra), lo que supone un gasto social muchos mayor que el del tratamiento directo del trastorno. La mayor parte de las personas con trastornos mentales graves están desempleados (entre el 60% y el 100%) sobre todo si además pertenecen a minorías étnicas y tienen un bajo nivel educacional y laboral. para la profesión habitual, permanente absoluta o gran invalidez, según los efectos correspondientes (Calcedo Ordoñez, 2005). Los trastornos psicóticos crónicos han sido valorados en los tribunales laborales como causa de invalidez absoluta o total, según la gravedad de cada padecimiento individual, la frecuencia, duración e intensidad de los episodios agudos, la cronificación de los mismos, la existencia de complicaciones secundarias o la presencia de otros padecimientos asociados. La mayor parte de los costes directos de la esquizofrenia se debe a la hospitalización psiquiátrica, que es significativamente más prolongada que la de la mayor parte de las enfermedades médicas generales. La pérdida de productividad representa el 50% del coste de la enfermedad, mientras que la medicación constituye solo el 2% del coste total. La falta de empleo es el principal problema de muchas personas con trastornos mentales graves , lo que suele perjudicarles a través de la marginación, la pobreza y la exclusión social. La prevalencia de la esquizofrenia a lo largo de la vida es alrededor del 1% y no se ha identificado ninguna población o cultura en la que no esté presente, con unos índices de prevalencia similares a través del mundo, aunque según los estudios de la OMS las tasas de recuperación y buen pronóstico son más altas en países en vías de desarrollo como India y Nigeria que en los países desarrollados. No obstante, la esquizofrenia es una enfermedad que se mantiene durante toda la vida a través de un diferente recidivas y con un frecuente empeoramiento a lo largo del tiempo. Estas altas tasas de desempleo dependen de la gravedad de la enfermedad mental, como de factores económicos y sociales (discriminación, políticas organizacionales, regulaciones de bienestar social, etc.). Incluso los profesionales sanitarios pueden ignorar la importancia del trabajo e incluso desaconsejar al paciente que trate de trabajar. No obstante, el derecho a trabajar está recogido en la Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948) y en las Recomendaciones de las Naciones Unidas (1994) y en la Constitución Española (1978). La esquizofrenia puede comenzar a cualquier edad, aunque la mayoría de los inicios tienen lugar entre los 15 y los 54 años, con un máximo entre los 20 y los 26 años en los varones. En las mujeres la esquizofrenia se inicia 5 años después que en los hombre, y luego por encima de los 60 años. En todo caso, esta edad de inicio dificulta o aborta la posibilidad de desarrollar una productividad sociolaboral óptima. Actualmente está aumentando la incidencia y prevalencia de la esquizofrenia y se está adelantando la edad de inicio de los primeros episodios psicóticos por el consumo de alcohol y de otras sustancias de abuso por parte de los adolescentes. Los trastornos mentales pueden generar consecuencias en la conducta de los enfermos y repercutir de forma negativa en su actividad laboral. Así, pueden originar incapacidad temporal o permanente Las personas que desarrollan esquizofrenia tienden a presentar, con mayor frecuencia, dificultades en sus relaciones sociales ya durante la infancia y la adolescencia, así como peores rendimientos acadé- MEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO Nº 208 - 3º TRIMESTRE - SEPTIEMBRE 2008 PACIENTE CON TRASTORNO PSICÓTICO EN EL TRABAJO micos y en el desarrollo del lenguaje, aunque con baja especificad y valor predictivo. Así, niños con un desarrollo temprano normal pueden padecer el trastorno a una edad de inicio más tardía (después de los 45 años), mientras que muchos niños con los déficit señalados no desarrollan la esquizofrenia. Se trata de una enfermedad con un componente genético sustancial, aunque también influyen las experiencias ambientales. El modelo de neurodesarrollo de la esquizofrenia, es decir que la esquizofrenia es consecuencia de un defecto sutil en el desarrollo cerebral precoz, es la hipótesis patogénica más consistente, por desconexión o conexión errónea en la organización de circuitos neuronales de forma difusa que producen una afectación global del funcionamiento mental. (Weinberger y Murria, 1987). Esta hipótesis propone que se altera el desarrollo precoz del cerebro, aunque permanezca silente o poco sintomática hasta la aparición de los síntomas psicóticos. Además, estas personas tienen baja tolerancia al estrés, así como peor regulación afectiva y funcionamiento psicosocial. La calidad del funcionamiento psicosocial depende de la consecuencia y/o mantenimiento eficaz de la capacidad para estudiar, trabajar, vivir independiente, mantener una relación de pareja estable y otras vinculaciones interpersonales significativas. Se denomina recuperación funcional la capacidad de recuperar el nivel de funcionamiento psicosocial previo al episodio más reciente de la enfermedad (Martínez Arán,y col. 2005). Tras la experiencia de una descompensación clínica, es necesario pues evaluar tanto el grado de recuperación clínica de la enfermedad, como la recuperación psicosocial y el funcionamiento neurocognitivo, que pueden empeorar si se producen nuevos episodios, hay abuso comórbido de sustancias y según el tipo de fármacos neurolépticos utilizados. La adaptación laboral depende no solo de los recursos instrumentales y emocionales del paciente, sino también del grado de complejidad y dificultad de realización de las tareas propias de cada empleo o profesión. Por ello están importante el análisis del trabajo o profesiograma específico como la evaluación integrada del paciente a lo largo de la evolución de la enfermedad. Estos hechos dependen del déficit neurocognitivo de estos pacientes, que de forma consistente se han comprobado en los siguientes dominios: MEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO 11 1) Procesamiento atencional y de la información. 2) Razonamiento y solución de problemas. 3) Cognición social. 4) Velocidad de procesamiento. 5) Memoria y aprendizaje verbal y visual. 6) Memoria de trabajo. La existencia de alteraciones sociales y laborales progresivas es una de las principales características para el diagnóstico de la esquizofrenia, en especial según criterios del DSM-IV. Disponer de información objetiva y fiable sobre las dificultades para adaptarse a los retos sociales, es fundamental en el proceso diagnóstico de la esquizofrenia. Las mayores dificultades se presentan para distinguir los déficits premórbidos, los pródromos de la enfermedad y la propia enfermedad. La disfunción sociolaboral en una o más áreas de actividad, como son el trabajo y las relaciones interpersonales, es un criterio diagnóstico de la mayoría de los trastornos mentales graves. La calidad de vida de los enfermos con esquizofrenia empeora en todas sus dimensiones, especialmente en la actividad cognitiva, el desempeño de roles sociales y la productividad laboral, según la calidad de la asistencia clínica y de la disponibilidad de recursos para su rehabilitación, como hogares y talleres protegidos, hospitales de día, etc. 5. ESQUIZOFRENIA: CARACTERÍSTICAS Y EVOLUCIÓN CLÍNICA A continuación se presentan los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para la esquizofrenia, un trastorno psicótico mayor. Sus particularidades básicas consisten en signos y síntomas característicos que han estado presentes durante un tiempo considerable en un período de un mes (o durante menos tiempo si se ha tratado satisfactoriamente), y con algunos signos del trastorno que han persistido durante por los menos 6 meses. Ningún síntoma único es patognomónico de esquizofrenia. Al contrario, los síntomas pueden afectar a diversos ámbitos psicológicos, como la percepción (alucinaciones), la ideación, el control de la realidad (ideas delirantes), los procesos del pensamiento (asociaciones laxas), los sentimientos (aplanamiento, afecto inadecuado), el comportamiento (catatonía, desorganización), la atención, la concentración y la motivación (abulia, intención y planificación alteradas). Nº 208 - 3º TRIMESTRE - SEPTIEMBRE 2008 12 J. C. MINGOTE ADÁN, P. DEL PINO CUADRADO, Á. HUIDOBRO, D. GUTIÉRREZ GARCÍA, I. DE MIGUEL PECIÑA, M. GÁLVEZ HERRER Estas características psicológicas y conductuales están asociadas con una variedad de alteraciones en el funcionamiento laboral y social. Aunque puede observarse un deterioro notable y la presencia de alteraciones en múltiples ámbitos del funcionamiento (p. ej., aprendizaje, autocuidado, trabajo, relaciones interpersonales y habilidades para la vida cotidiana), el trastorno se caracteriza por una gran heterogeneidad entre las distintas personas y una gran variabilidad en una misma persona a lo largo del tiempo. Las personas esquizofrénicas también manifiestan una incidencia desproporcionadamente mayor de enfermedades médicas generales y una mayor mortalidad, en especial por suicidio, con una incidencia superior al 10% de los pacientes, según la Guía clínica para el tratamiento de la esquizofrenia. A: Síntomas característicos: dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte importante de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito): 1. Ideas delirantes. 2. Alucinaciones 3. Lenguaje desorganizado (p. ej., incoherencia) 4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas de la lista del criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias rara, experiencia perceptivas no habituales). D: Exclusión de los trastornos esquizoafectivos y del estado de ánimo: el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa, o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residuales. E: Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: el trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamente) o de una enfermedad médica. F: Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de trastorno autista de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menor si se han tratado con éxito). 5. Síntomas negativos como aplanamiento afectivo, alogia o abulia Clasificación del curso longitudinal (menos de 1 año) desde el inicio de los primero síntomas de fase activa: Nota: Sólo se requiere un síntoma del criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta los pensamiento o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas. ♦ Episódico con síntomas residuales interepisódicos (los episodios están determinados por la reaparición de síntomas psicóticos destacados): especificar también si con síntomas negativos acusados. B: Disfunción social/laboral: durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, por ejemplo el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuando a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral). C: Duración: persisten signos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) MEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO ♦ Episódico sin síntomas residuales interepisódicos. ♦ Continuo (existencia de claros síntomas psicóticos a lo largo del período de observación); especificar si con síntomas negativos acusados. ♦ Episodio único en remisión parcial; especificar también si con síntomas negativos acusados. ♦ Episodio único en remisión total. ♦ Otro patrón o no especificado. Nº 208 - 3º TRIMESTRE - SEPTIEMBRE 2008 PACIENTE CON TRASTORNO PSICÓTICO EN EL TRABAJO 13 De acuerdo con el DSM-IV-TR, los subtipos de esquizofrenia se definen a partir de síntomas predominantes en el momento de realizar la evaluación más reciente y, por lo tanto, pueden cambiar con el tiempo. Estos subtipos incluyen: el tipo paranoide, en el que predominan la preocupación con ideas delirantes o alucinaciones auditivas; el tipo desorganizado, en el que destacan el discurso y el comportamiento desorganizados y el aplanamiento afectivo o inadecuado; el tipo catatónico, que se caracteriza por síntomas motores; el tipo indiferenciado, que es una categoría inespecífica a la que se recurre cuando no predomina ninguna de las otras características, y el tipo residual, en el que no se observan síntomas positivos destacados pero sigue existiendo alteración (p. ej., síntomas negativos o síntomas positivos en una forma atenuada). Aunque las repercusiones en el pronóstico o el tratamiento de estos subtipos varían, el tipo desorganizado tiende a ser el más grave y el tipo paranoide el menos grave. Aunque la esquizofrenia sea un trastorno mental grave no es menos cierto que su evolución clínica y la calidad de vida de las personas afectadas se caracterizan por una alta variabilidad. Así al cabo de 30 años: Otros trastornos mentales y enfermedades médicas generales pueden ser comórbidas con la esquizofrenia. Junto con las enfermedades médicas generales, el trastorno comórbido más frecuente sería el trastorno por abuso de sustancias. Con frecuencia, entre las sustancias de abuso se incluye el alcohol; estimulantes como la cocaína y las anfetaminas; la nicotina, el cannabis, la fenciclidina y el LSD. Este tipo de comorbilidades pueden empeorar el curso de la enfermedad y complicar el tratamiento. Las personas con esquizofrenia también pueden experimentar síntomas de otros trastornos mentales, sobre todo depresión, pero también síntomas obsesivo-compulsivos, preocupaciones somáticas, síntomas disociativos y otros síntomas del estado de ánimo o ansiedad. La esquizofrenia es una enfermedad mental grave (Makenna y cols. 2007; Hirch y Weinberger, 2003), que con frecuencia tiene un curso crónico o recurrente con brotes sucesivos, en la que el inicio de los síntomas psicóticos suele tener lugar en la adolescencia y el inicio de la edad adulta. El comienzo de la enfermedad suele ser más agudo en las mujeres, mientras que en los hombres suele ser insidioso. En la mayoría de los casos, antes del primer episodio psicótico se observan diferentes síntomas prodrómicos, con alteraciones del comportamiento y deterioro de las actividades sociales, académicas y laborales, síntomas afectivos, ansiedad, alteraciones del sueño, etc. Las personas con esquizofrenia tienen mayor riesgo de padecer aquellas enfermedades asociadas con malos autocuidados o internamiento (p. ej., tuberculosis, hepatitis), consumo de sustancias (p. ej., enfisema y otras patologías asociadas al consumo de tabaco, enfermedad relacionada con el VIH) y trastornos del movimiento inducidos por antipsicóticos. Algunas personas esquizofrénicas manifiestan prolidipsia inducida por psicosis, que puede causarles hiperhidratación hipotónica o hiponatremia. Estudios recientes de seguimiento de personas con esquizofrenia demuestran que los actuales tratamientos disponibles han mejorado el curso de la enfermedad a largo plazo de muchos pacientes, junto con los efectos beneficiosos de la desinstitucionalización. MEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO ♦ El 25% se recuperan completamente. ♦ El 35% mejora considerablemente, con una vida relativamente independiente. ♦ El 15% mejora parcialmente con gran número de recaídas y necesita una gran red de apoyo social. ♦ El 10%, permanece hospitalizado, por sintomatología psicótica crónica. ♦ El 15% fallece, la mayoría por suicidio. La mortalidad de los pacientes con esquizofrenia es tres veces superior a la de la población general. Con frecuencia, el inicio es agudo tras un estrés psicosocial como el académico o el laboral. Luego, la presencia de situaciones estresantes puede facilitar la aparición de nuevas recaídas. Tras el primer episodio algunos pacientes se recuperan y tienen un funcionamiento normal durante muchos años. Alrededor del 20-30% de los pacientes con esquizofrenia tienen una buena evaluación clínica en los 10 años siguientes tras la primera hospitalización psiquiátrica. El 50% de los enfermos evoluciona mal, con reiteradas hospitalizaciones, exacerbación de los síntomas, alteración del estado de ánimo e intentos de suicidio que llegan a consumarse en el 15% de los casos. La tabla 4 recoge unas características clínicas indicativas del pronóstico de la esquizofrenia. Nº 208 - 3º TRIMESTRE - SEPTIEMBRE 2008 14 J. C. MINGOTE ADÁN, P. DEL PINO CUADRADO, Á. HUIDOBRO, D. GUTIÉRREZ GARCÍA, I. DE MIGUEL PECIÑA, M. GÁLVEZ HERRER Tabla 4 Buen pronóstico Mal pronóstico Inicio Agudo Insidioso Factores precipitantes Si No Edad inicio > 30 años Más jóvenes Estado civil Casado Soltero, divorciado, viudo Adaptación socio-laboral previa Buena Mala Síntomas afectivos Depresión Afecto embotado Antecedentes psiquiátricos familiares Trastornos afectivos Esquizofrenia Apoyo socio-familiar Bueno Malo Recaídas Pocas o ninguna Múltiples Síntomas Positivos (alucinaciones y Negativos (abulia, anedonia, autismo, delirios) apatía o embotamiento afectivo) Buena respuesta y Mala respuesta al tratamiento y colaboración colaboración. Tratamiento El 25% presenta síntomas moderados, con exacerbaciones episódicas. La evolución durante los 5 primeros años tras el diagnóstico indica el curso clínico del paciente: a mayor número de recaídas peor pronóstico. Esta fase también se llama período crítico. La esquizofrenia de inicio tardío, después de los 45-50 años, en solo el 20% de los casos se caracteriza por los síntomas paranóides, predominar en mujeres (con un riesgo doble que en varones) y asociarse con afectaciones sensoriales y varias anomalías cerebrales, en comparación con grupos de controles de la misma edad. Estos pacientes suelen presentar rasgos previos de personalidad esquizóide y paranóide. Las modernas técnicas de neuroimagen constatan en la SPECT hipoperfusión de predominio frontotemporal, enlentecimiento en el EEG y atrofia cortical en la Resonancia Magnética Cerebral. Con alguna frecuencia (1/3 de ellos) estos pacientes evolucionan hacia la demencia; sea tipo Alzheimer, degeneración del lóbulo frontal o tipo mixto, asociada esta última a varios factores de riesgo cardiovasculares. En todos los casos debe priorizarse el tratamiento etiológico, con criterios preventivos, teniendo en cuenta los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos en las personas de edad avanzada. MEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO Los primeros síntomas que presentan estos pacientes suelen ser de tipo conductual, por deterioro de sus recursos adaptativos, y especialmente en el trabajo, con frecuentes conflictos interpersonales y empeoramiento en el rendimiento laboral. 6. LA PERSONA CON ESQUIZOFRENIA EN EL TRABAJO Según Crespo Hervás (2007): "La mayoría de las personas con esquizofrenia pueden trabajar…", sean trabajos competitivos o empleos protegidos, porque según esta autora les mejora la autoestima, ayuda a los enfermos a recuperarse, les permite establecer nuevas relaciones sociales y refuerza un sentimiento de pertenencia a la comunidad, además de incrementar los ingresos de la familia y promover una ordenación temporal. Se consideran recomendables empleos poco estresantes y bien estructurados que proporcionen una estructura y un orden diarios a la vida, les permitan establecer relaciones interpersonales estables y generen un sentimiento de pertenencia, así como integración de la persona enferma en una comunidad de personas sanas (Crespo Hervás, 2005). Fuera de las descompensaciones agudas se ha contrastado el efecto beneficioso de la actividad laboral sobre el curso de los trastornos mentales graves, cuando se realiza un tratamiento óptimo. Nº 208 - 3º TRIMESTRE - SEPTIEMBRE 2008 PACIENTE CON TRASTORNO PSICÓTICO EN EL TRABAJO Es importante tener en cuenta el estadio del proceso esquizofrénico en el que se encuentra la persona afectada: 1) Estadio prodrómico: se caracteriza por dificultades para el aprendizaje académico (déficit de concentración, memoria, etc.), pérdida de interés e iniciativa y tendencia al aislamiento social, síntomas inespecíficos que pueden interferir e incluso impedir el estudio y/o el trabajo eficiente. La fase prodrómica suele durar entre 2 y 5 años: durante este tiempo la persona presenta síntomas inespecíficos (ansiedad, insomnio, depresión, etc.) así como un progresivo deterioro funcional y social. 2) Estadio inicial: puede ser un inicio abrupto mediante crisis o brotes alucinatorios delirantes, o bien cursar con un inicio lentamente progresivo, de manera tórpida y poco llamativa. En el primer caso suele tratarse de un cuadro tan aparatoso que se produce el ingreso psiquiátrico, mientras que en el segundo puede pasar desapercibido más tiempo y el enfermo privarse de un tratamiento eficaz. Durante la fase psicótica (síntomas positivos como alucinaciones y delirios) los pacientes son incapaces de cuidar de sí mismos. 3) Estadio conclamado: ya hay síntomas típicos de las distintas formas clínicas: paranoide, bebefrénica, catatónica y simple, pero con variables grados de afectación a lo largo del tiempo. 4) Estadio de remisión o estabilización: en el que la psicoterapia y la psicofarmacología pueden mejorar el bienestar personal y prevenir otros brotes de la enfermedad, que pueden durar varios años. Estos pacientes se mantienen asintomáticos o con síntomas no psicóticos (Estadio de Estabilidad). 5) Estadio Terminal o irreversible en el peor de los casos. Se habla de resistencia al tratamiento cuando no hay una mejoría clínica significativa a dos o más neurolépticos durante 6 ó más semanas a dosis terapéuticas adecuadas. La esquizofrenia residual o deficitaria se caracteriza por el predominio de síntomas negativos primarios y resistentes al tratamiento, como la abulia y el aplanamiento afectivo. La edad precoz de inicio, el grado de deterioro cognitivo y la intensidad de los síntomas negativos MEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO 15 y la presencia de comorbilidad neurológica condicionan un peor rendimiento académico y un funcionamiento social deficiente, que con frecuencia impiden concluir los estudios académicos en algunos casos de esquizofrenia. En el caso de una persona con esquizofrenia en fase prodrómica con una afectación leve de la personalidad y síntomas discretos, o en períodos en los que se ha alcanzado una remisión completa, tras un episodio agudo, puede mantenerse un desempeño laboral adecuado, aunque se precisa una supervisión eficaz para prevenir riesgos para el paciente, así como para los demás. La esquizofrenia es una enfermedad que cursa con exacerbaciones agudas y remisiones en las que el paciente puede funcionar de forma adecuada durante algún tiempo, No obstante, cada exacerbación de la enfermedad conduce a mayor deterioro residual. Después de 5 años de enfermedad un tercio de los pacientes tienen una buena recuperación clínica: Hay un subgrupo de personas con esquizofrenia que evolucionan favorablemente, tras padecer episodios esquizofréniformes (menos de 6 meses de duración). En los casos de esquizofrenia con persistencia de síntomas psicóticos interepisódicos, con o sin síntomas negativos, de tipo desorganizado, catatónico y simple, con dificultades graves en las relaciones intepersonales y laborales, y déficits cognitivos significativos, pueden ser, en ocasiones, invalidadas para trabajos normalizados. Las disfunciones cognitivas en la esquizofrenia, dimensión principal de la enfermedad, son poderoso predictores clínicos, especialmente relacionados con el ajuste social. Destaca de forma consistente las disfunciones ejecutivas frontales (Weinberger y col. 1986), aunque estudios posteriores con pacientes bipolares indican que la disfunción cortical prefrontal se asocia a psicosis en general. Varios estudios confirman los déficits atencionales, en memoria de trabajo, en fluidez verbal y en el procesado de información en los pacientes con esquizofrenia, que en parte preceden al inicio de los síntomas clínicos, pero que se agravan a lo largo de la evolución de la enfermedad. La edad de inicio tardío, el buen ajuste premórbido, mantener relación matrimonial, actividad laboral y mejores relaciones sociales son factores de buen pronóstico en la esquizofrenia. La esquizofrenia de inicio juvenil, con predominio de síntomas negativos, antecedentes familiares del espectro esquizofréNº 208 - 3º TRIMESTRE - SEPTIEMBRE 2008 16 J. C. MINGOTE ADÁN, P. DEL PINO CUADRADO, Á. HUIDOBRO, D. GUTIÉRREZ GARCÍA, I. DE MIGUEL PECIÑA, M. GÁLVEZ HERRER nico y ausencia de respuesta al tratamiento neuroléptico, impide, en mayor medida, desempeñar una actividad laboral satisfactoria, afectando a los familiares que tienen que reajustar sus actividades para cuidarlo y generando elevados costes sociales. Frecuentemente en un medio laboral competitivo los casos de evolución tórpida acaban por no poder realizar un trabajo eficaz ni integrarse suficientemente a nivel social. En concreto la sintomatología negativa y el deterioro global esquizofrénico condicionan impedimentos definitivos para incorporarse a un trabajo normalizado, presentando una incapacidad laboral permanente. 7. ABORDAJE PRÁCTICO DEL ENFERMO CON ESQUIZOFRENIA Dada la habitual falta de conciencia de enfermedad del enfermo con esquizofrenia es frecuente que este necesite ser motivado y acompañado para poder llegar a consultar por familiares y/o compañero de trabajo, habitualmente por conflictos interpersonales y las consecuencias negativas en su desempeño laboral. Además, el paciente es muy vulnerable al estrés, incluso frente a situaciones habituales del trabajo y de la familia. De forma típica, el paciente pierde iniciativa y motivación, se muestra desganado, es menos efectivo en el desempeño de sus tareas y pierde la autocrítica. En consecuencia, suele cometer errores o llevar a cabo conductas inapropiadas, sin conciencia de responsabilidad y negación de sus implicaciones. De forma gradual, la conducta del paciente esquizofrénico se hace desorganizada e inadaptada, hasta poder llegar a ser caótica, en una descompensación aguda o cuando alcanza suficiente gravedad en un curso tórpido: El paciente se ha ido mostrando desconfiado y retraído, huraño e hipervigilante, con amenazas inadecuadas y comportamientos extraños e incluso hostiles. Así por ejemplo, según los informantes, la persona se mantiene aislada, nos mira de forma rara, anda solo, dice cosas extrañas como que le expían los compañeros, que todos están en contra suya, que le miran y hablan de él de forma despectiva… En este estadio la familia suele percatarse también de que el paciente "ya no es el mismo, no habla como antes, parece un zombi, etc." y con frecuencia comunica a su médico las alteraciones que presenta en casa. Si el paciente no acepta consultar por propia iniciativa, al confrontarle con los cambios de conducta que ha experimentado deberá promoverse la consulta involuntaria por vía judicial de la forma más rápida y segura posible. MEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO En el tratamiento del paciente psicótico se distinguen las siguientes fases: 1) Fase aguda o de brote, con el paciente internado y protegido con fármacos antipsicóticos en dosis eficaces. Se debe informar a los familiares sobre los riesgos de que el enfermo pueda autolesionarse o agredir a terceros. 2) Fase subaguda o de recuperación, de 6 a 12 meses, comienza con cierta conciencia de enfermedad y capacidad de cooperación, así como incremento de la angustia por la percepción del daño mental propio. El paciente debe concurrir a un centro de día organizado como comunidad terapéutica integrado. 3) Fase crónica o de remisión, el paciente debe seguir tomando la medicación, a la vez que intenta reconectarse con sus actividades habituales. Dadas la dificultades para integrar la experiencia psicótica y el alto riesgo de abandonar el tratamiento debe controlarse estrechamente la adherencia al tratamiento para prevenir las recaídas y el deterioro residual. El tratamiento óptimo de la esquizofrenia requiere la integración de la farmacoterapia y de las intervenciones psicosociales, con una efectividad superior a la de su suma simple, ya que cada uno de ellos actúa en ámbitos diferentes y se potencian mutuamente, de forma individualizada. Desde la introducción de la Clorpormazina en los años 50 se ha logrado mejorar el control de los síntomas psicóticos y prevenir las recaídas en muchos pacientes con esquizofrenia, aunque pueden producir ciertos efectos secundarios característicos. El factor diferencial fundamental es el grado de adherencia terapéutica. El incumplimiento del tratamiento es de hasta el 70% de los pacientes a partir del segundo año trascurrido después del período de hospitalización (Fuller Towey, 2006). Los principales factores que le condicionan son: 1) La falta de conciencia de enfermedad mental (anosognosia). 2) La negación de la misma. 3) Efectos secundarios de la medicación. 4) Alianza terapéutica defectuosa. 5) Creencias delirantes respecto a la medicación. 6) Deterioro de funciones ejecutivas. 7) Creencias erróneas sobre la medicación. Nº 208 - 3º TRIMESTRE - SEPTIEMBRE 2008 PACIENTE CON TRASTORNO PSICÓTICO EN EL TRABAJO 17 Estos factores de riesgo orientan a las posibles intervenciones para mejorar la adherencia al tratamiento: violencia por parte de las personas con enfermedad mental grave es menor del 5%, según la revisión de Uriarte (2005). 1) Mejorar la calidad de las relaciones asistenciales. En especial, la conducta violenta es más frecuente en pacientes varones jóvenes con esquizofrenia, trastornos afectivos y trastornos graves de la personalidad, sobre todo si no realizan el tratamiento y si se asocian con el abuso, dependencia o intoxicación con sustancias adictivas. 2) Intervenir con programas psicoeducativos sobre la enfermedad, la relación riesgo-beneficios, sobre el tratamiento, etc. 3) Facilitar el tratamiento a través de simplificar la posología, administración de medicación depot, etc. En todos los casos, el trabajar con esperanza es el predictor más importante de la mejoría posterior e incluso de la recuperación completa, hasta en más del 50% de los casos afectados, a largo plazo, si reciben un tratamiento adecuado. Según la OMS (1980) el tratamiento debe orientarse a las tres dimensiones: deterioro, incapacidad y handicap. El deterioro incluye los síntomas principales de la enfermedad. La incapacidad se refiere a las dificultades con las actividades de la vida cotidiana, las habilidades sociales, familiares y profesionales. El handicap es la desventaja económica, la estigmatización y la exclusión social. Los tratamientos psicosociales de los pacientes con esquizofrenia incluyen la psicoteratpia, tanto individual como grupal, el adiestramiento en habilidades sociales y la rehabilitación profesional. Esta última modalidad de tratamiento facilita la reincorporación de los pacientes a la comunidad como se promulgó en el Acta de Rehabilitación de 1973, que insta a los servicios sociales estatales a priorizar la contratación de personas con una incapacidad psiquiátrica. Terapia ocupacional Sea en talleres protegidos, clubes de trabajo y programas de empleo de tiempo parcial, se trata de diversos métodos para ayudar a los pacientes a recuperar habilidades o desarrollar otras nueva, contar con alguna remuneración económica y facilitar su reinserción social. Recomendaciones en caso de amenaza de conducta violenta Aunque la mayoría de enfermos mentales no son violentos, la conducta violenta es 15 veces más frecuente entre los enfermos mentales que en la población general, aunque la contribución total a la MEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO Estrategias de intervención 1) Técnica de desactivación o desescalada. En primer lugar debe realizarse la intervención verbal para reducir la tensión: dirigirse al paciente de forma tranquila y no provocadora, intentar establecer una conversación clarificadora y ofrecerle otras alternativas más eficaces, así como tomar la medicación de forma voluntaria. 2) Intervención involuntaria. Con empleo de contención física, sujeción mecánica e intervención farmacológica, si existe un riesgo elevado para el paciente o para otras personas. 3) Una vez sedado, el paciente necesita vigilancia continua y realizar los exámenes médicos que hagan posible el diagnóstico clínico y el tratamiento eficaz. Las conductas violentas de los enfermos con esquizofrenia se caracterizan por ser: absurdas, de una crueldad brutal, inmotivadas e inesperadas y dirigidas contra las personas del medio familiar y social más próximo. Posteriormente destaca la ausencia de sentimientos de culpa, la indiferencia afectiva y el aislamiento social extremo. La criminalidad de estos pacientes viene determinada por varios factores: características de personalidad, biografía, patología dual, incumplimiento terapéutico en varones jóvenes. Estas conductas violentas son muy difíciles de prevenir, dada la desorganización mental del paciente y la baja conciencia de enfermedad, pero con frecuencia existen amenazas y signos de amenaza de agresión que es necesario tener en cuenta. Intervención adecuada en situaciones de crisis Como dicen de forma magistral Mac Kinnon y Michels (1973): "En todas las situaciones de urgenNº 208 - 3º TRIMESTRE - SEPTIEMBRE 2008 18 J. C. MINGOTE ADÁN, P. DEL PINO CUADRADO, Á. HUIDOBRO, D. GUTIÉRREZ GARCÍA, I. DE MIGUEL PECIÑA, M. GÁLVEZ HERRER cia - psiquiátricas, civiles, militares y otras - la gente no sabe qué hacer. La función más importante del médico está en producir la impresión de que él sí, sabe lo que hay que hacer, y en ayudar al paciente y a los que le acompañan a desarrollar una idea clara de lo que ellos pueden hacer". 8. PARANOIA O TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES PERSISTENTES Es un término utilizado por primera vez en 1863 por Kahlbaum, que cursa de forma estable, en ausencia de alucinaciones y deterioro de la personalidad con una prevalencia del 0,025%, la edad media de inicio es de 40 años, desde los 18 a los 90, con un ligero predominio del sexo femenino. Se le reconoce una etiología multifactorial, con mayor prevalencia entres familiares de afectados, se asocia con 7 factores de riesgo según Cameron (1959): Aislamiento social, antecedente de trato sádico que se anticipa en el futro, situaciones de frustración que aumentan la desconfianza y la suspicacia, la envidia y los celos, o disminuyen la autoestima, la deprivación estimular y de información respecto del medio social. El término paranoia deriva del griego "para nous" que significa etimológicamente "tener la mente fuera de uno mismo", se utilizó en Grecia como sinónimo de "locura" o enfermedad mental, para indicar alteraciones graves del pensamiento. El delirio se define como: "un error patológico del juicio en relación con la realidad, incorregible ni por la crítica ni por la experiencia". Kretschmer (1927) propuso que la paranoia se desarrolla sobre personalidades hipersensibles, con sentimientos de inadecuación y de autoimportancia no reconocida, tras sufrir alguna "experiencia clave" que precipita el desarrollo psicótico sobre un estado de ánimo previo característico (Wahnstimmung) que incluye ansiedad, perplejidad y sensación de crisis inminente: cuando el delirio cristaliza se instaura una vivencia nueva de revelación y de certeza. Kraepelin (1920) describió este trastorno como "el desarrollo insidioso de un sistema permanente y firme de delirios que surge en razón de causas internas, y que está acompañado por la perfecta preservación de pensamiento, voluntad y acción claros y ordenados; "además de la ausencia de alucinaciones, no se aprecia deterioro de la personalidad, a pesar del curso crónico de la enfermedad. Sin embargo Kolle (1931) estudió 66 casos de 1 MEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO a 44 años y resultó que el 24% de ellos requería atención hospitalaria permanente; además de que entre sus familiares la prevalencia de esquizofrenia era mayor que en la población general, concluyendo que salvo las de etiología orgánica, las psicosis paranoides crónicas pertenecen al grupo de las esquizofrénicas. Varios autores que consideran que la conducta paranoide constituye una dimensión o continuum psicopatológico, que incluye la personalidad paranoide, la esquizofrenia y el estado paranoide involutivo, entre otros estados paranoides. El carácter paranoide se caracteriza por los siguientes rasgos: 1) Desconfianza y susceptibilidad 2) Hipertrofia del yo (orgullo). 3) Afecto dominante: la pasión. 4) Psicorigidez del juicio. 5) Mecanismos defensivos rígidos: proyección y negación. Kraepelin (1895) ha descrito las siguientes dimensiones de la respuesta paranoide.: 1) La principal es la afectiva: miedo, orgullo, culpa, odio, desconfianza, hiperestesia perceptiva interpersonal: intenso sufrimiento, y disfunción emocional y relacional. 2) La del pensamiento, de forma secundaria: disociación extrema con idealización propia y diabolización del otro convertido en enemigo y construcción del delirio por mecanismo de proyección. 3) La dimensión de la voluntad. 4) La dimensión de la acción: por rígida coherencia interna, aunque sobre premisas falsas, justifica "el paso al acto" de forma autocomplaciente y megalomaniaca. Se han descrito los siguientes factores de riesgo para el desarrollo de paranoia: condiciones internas y externas: 1) Desgracias repetidas (incluso a través de generaciones sucesivas), enfermedades graves y contacto precoz con la muerte (sensibilización postraumática). 2) Persecuciones reales, humillaciones, limitaciones e infravaloraciones corporales (la terriNº 208 - 3º TRIMESTRE - SEPTIEMBRE 2008 PACIENTE CON TRASTORNO PSICÓTICO EN EL TRABAJO ble mirada que tan bien conocen los negros…) y la indiferencia hostil ("como si uno no existiera"). 3) Quiebra del soporte identificatorio, sea por ausencia de función paterna (padre alcohólico humillado, padre idolizado, sin interés por sus hijos, o sólo en función de sus propios intereses) y/o por simbiotización patológica materna. El patrón de conducta tipo paranoide (o el descenso al infierno) descritos por Olievenstein (1993) se caracteriza por: 1) Perfil activo caracterizado por el continuo empeño de verificar y cosechar agravios y malos tratos que le permitan justificar su estatuto de víctima. 2) Insaciable búsqueda de contacto con el otro (perseguidor-perseguido), como intento de control de la angustia de destrucción personal (parasitismo hostil). 3) Estilo cognitivo caracterizado por la suspicacia y por un razonamiento basa en indicios de significados ocultos. Regresión narcisista y predominio de la identificación proyectiva sobre el juicio de realidad. 4) Incluye de forma manifiesta la bestia acorralada y peligrosa, y de forma latente a la criatura desamparada y rechazada de forma hostil; es el fruto diabólico del mal. Se ha descrito el imperceptible desarrollo paranoico a través de una serie de etapas: 1) No se nace paranóico, la paranoia se construye en un largo proceso de incubación, a golpe de adversidades de la vida, hasta llegar a configurar la frágil identidad del paranoico, mal disimulada por su adicción caníbal al poder (megalomanía). 2) Larga secuencia de fracasos, desgracias y traumatismos acumulados, median en un proceso de hipersensibilidad afectiva interpersonal, hasta el adulto despersonalizado, desvalorizado, incapaz de experimentar y de dar placer, de "ser reconocido" en la relación con el otro. 3) Las intensas angustias de daño vital (desindividuación, depresión) promueven una regreMEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO 19 sión-desorganización estructural con mayor despersonalización y depresión, que se gestionan con mecanismos primitivos (disociación, proyección, negación), como intentos ineficaces de manejar insoportables angustias de destrucción personal. Las características principales del "enfoque paranoide de la vida" son según Swanson y cols. (1970): 1) Pensamiento proyectivo. 2) Hostilidad en lugar de ansiedad y conducta violenta. 3) Suspicacia hipervigilante. 4) Miedo a la pérdida de control y autonomía en la vida, como en una contienda continua. 5) Autorreferencia megalomaniaca. 6) Ideas delirantes sistematizadas, persistentes e inconmovibles. 7) Grandiosidad paranoide. Características que median en frecuentes conflictos personales, comportamientos abusivos y hostiles, así como en un elevado malestar familiar y sociolaboral, hasta provocar complicaciones secundarias como separaciones o divorcios e incluso la pérdida de empleo. En la psicoterapia de los enfermos se han destacado los siguientes aspectos: 1) Ayudar al enfermo a salvar las apariencias y a mejorar su autoestima. 2) Evitar despertar mayor desconfianza: claridad. 3) Ayudar al enfermo a mantener una percepción de control. 4) Estimular la verbalización de la hostilidad y prevenir, así, la conducta agresiva. 5) Evitar aproximaciones físicas y emocionales amenazadoras (gran necesidad de distancia). 6) Atención a la propio contratransferencia: tomar en serio los miedos percibidos de sufrir violencia y no "hacerse el valiente". 9. EL PACIENTE PARANOIDE EN EL TRABAJO A diferencia de otros pacientes psicóticos destaca por su aspecto correcto, rígido y tenso, y su discurso normal, salvo que se aborde el tema delirante Nº 208 - 3º TRIMESTRE - SEPTIEMBRE 2008 20 J. C. MINGOTE ADÁN, P. DEL PINO CUADRADO, Á. HUIDOBRO, D. GUTIÉRREZ GARCÍA, I. DE MIGUEL PECIÑA, M. GÁLVEZ HERRER del paciente. De forma característica, éste presenta un delirio crónico de temática persecutoria, querulante, megalomaníaca, celotípica, erotomaníaca o hipocondríaca, con coherencia lógica y claridad de conciencia. Así, el paciente se cree víctima de persecuciones en el trabajo, asegura que existe un complot contra él, etc., de forma racional pero sobre unos supuestos básicos falsos en relación con determinados sucesos. Como dicen Mac Kinnon y Michels (1973): "Todo delirio paranoide contiene algún núcleo de realidad". El delirio incluye los tipos de ideas ya referidos, de forma bien organizada, no existen alucinaciones ni otras alteraciones del juicio de realidad, una afectividad conservada y una personalidad no deteriorada, aunque patológica. Con estos pacientes no se debe utilizar la argumentación lógica para intentar confrontarles con la realidad ni para rebatirles sus creencias falsas. Tampoco se les puede seguir la corriente y reforzar así su delirio. Al contrario, se deben tomar en serio las amenazas que pueden hacer hacia otras personas… porque al final la persona paranoide termina por actuar contra otros o contra sí mismo, si no se les trata de forma adecuada. En estos casos está indicado el ingreso en centro psiquiátrico, sea de forma voluntaria o involuntaria, mediante autorización judicial. Estas gestiones para la hospitalización han de tratarse abiertamente, con el paciente bajo constante observación, hasta que pueda realizarse. Superada la crisis, una buena adherencia terapéutica y la posibilidad de conservar relaciones mutuamente satisfactorias y los refuerzos positivos que proporciona el empleo, son aspectos claves de un buen pronóstico, a pesar de la gravedad del padecimiento. 10. CONCLUSIONES La capacidad de trabajar es una de las funciones sanas de la personalidad que depende de varios factores como el grado de motivación y la competencia técnica para realizarlo, el tipo de trabajo y la existencia de patologías médicas o psicológicas que interfieren con el ejercicio de la actividad laboral. Es decir, que la competencia conductual del paciente no depende directamente del trastorno mental que padezca en sí mismo, sino del grado de afectación y la persistencia de las funciones mentales que resulten alteradas por tales factores intervinientes en cada persona a lo largo del tiempo. MEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO Aunque el artículo 35.1 de la Constitución Española establece que los ciudadanos tienen el derecho y el deber de trabajar, derecho a la libre elección de profesión u oficio y a la promoción por medio del trabajo, se trata de una capacidad jurídica general que, para llevarse a efecto en cada caso requiere también determinadas aptitudes funcionales para la práctica necesaria en cada trabajo. El desempeño de cualquier actividad laborar requiere suficiente motivación, dedicación y competencia, que han de valorarse en las condiciones reales de cada empleo y en cada personas. Es importante valorar no solo las cuestiones de diagnóstico y tratamiento, sino también las capacidades del afectado para cada empleo específico. En consecuencia, al hacer el diagnóstico es conveniente utilizar los criterios del DSM IV-TR (2002) o de la CIE (1996) para definir el trastorno y hacer el diagnóstico de la deficiencia, alteración o pérdida funcional que puede interferir en actividades de la vida diaria como el autocuidado e higiene personal, comunicarse con los demás, ser capaz de vivir de forma independiente, etc. El tipo y el grado de deterioro varían de forma notable entre pacientes con un mismo diagnóstico y dentro de la misma persona a lo largo de la evolución del trastorno mental que padece. En consecuencia es conveniente evaluar las consecuencias del trastorno (el grado de discapacidad) y no solo su naturaleza (Carrasco Gómez y Maza Martín, 2005). En las enfermedades que cursan en brotes, éstas deber ser evaluadas en los períodos intercríticos y una vez optimizado el tratamiento, haber alcanzado el nivel máximo de funcionamiento global y la estabilidad clínica. En este sentido se recomienda utilizar instrumentos diagnósticos tales como: Escala de Actividad Global (Eje V de DSM IV-TR) y CIE-10. La posibilidad de trabajar de un paciente con trastorno mental grave depende de distintos tipo de variables como: 1. El subtipo de enfermedad: evolución, estadio, gravedad y subtipo. 1.1. De la conciencia de enfermedad y del grado de adherencia al tratamiento. 1.2. Funciones ejecutivas: como la memoria y el aprendizaje verbal, la memoria de trabajo, la velocidad en el procesamiento de la información y la desorganización del pensamiento. Desde el reconocimiento de la importancia de los déficit neuropsicológicos en la esquizofrenia, los síntomas Nº 208 - 3º TRIMESTRE - SEPTIEMBRE 2008 PACIENTE CON TRASTORNO PSICÓTICO EN EL TRABAJO alucinatorios y delirantes se consideran secundarios al trastorno básico del procesado de información y de integración cognitivo funcional. 1.3. Intensidad y persistencia de los síntomas negativos deficitarios y de los positivos más allá de la fase aguda, y lograda la estabilización clínica, los pacientes presentan una considerable discapacidad funcional derivada de la progresión de los síntomas negativos, los déficit cognitivos y el aislamiento social. Los síntomas negativos de la esquizofrenia pueden ser primarios y característicos de la misma, o bien secundarios a otros factores, como efecto secundario de la medicación neuroléptica. Los síntomas negativos primarios, ya presentes en la fase prodrómica, van aumentando en intensidad según aumenta la duración de la enfermedad, una progresiva alteración de las funciones cognitivas globales. Estos provocan en gran medida la incapacidad socio-laboral de los enfermos con esquizofrenia: dificultades de atención-concentración, déficit de memoria, limitaciones en la planificación, el autocuidado y la toma de relaciones, etc., déficit que se explican por alteración de los circuitos fronto-parieto-temporales. 2. Variables del enfermo: nivel educacional y cultural. 3. Variables socioeconómicas: discriminación, normativa facilitadora, situación económica. 4. Características del trabajo: así si se trata de una actividad en relación directa con personas, es necesario garantizar: 4.1. La adecuada competencia psicosocial: motivación, empatía y habilidades sociales, al mismo nivel de excelencia que en el ámbito instrumental. 4.2. Los adecuados recursos cognitivos como juicio de realidad, buen funcionamiento ejecutivo, memoria de trabajo, y capacidad de toma de decisiones complejas. 4.3. La ausencia de conductas de riesgo y de trastorno mental grave que provoque malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento socio laboral. En el ámbito de los Servicios Sanitarios, la propia institución sanitaria a través del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales, los sindicatos MEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO 21 representativos del sector y los colegios profesionales, así como todos los trabajadores individualmente tienen la responsabilidad compartida de mantener la calidad asistencial óptima, la seguridad de los pacientes, así como la satisfacción de todas las personas implicadas en la actividad laboral. En cuanto a la evaluación psicosocial de un paciente con trastorno mental grave es importante precisar su capacidad laboral, al igual que su capacidad parental para el cuidado de los hijos, si los hubiese; con el compromiso de apoyar sus recursos sanos disponibles y el de prevenir la frecuente discriminación asociada a la enfermedad, así como de otros riesgos para él mismo y/o para otras personas. La esquizofrenia implica una desorganización mental profunda que puede impedir cualquier actividad laboral (Carpio González, 2007; Stenberg, Holder y Tallur, 1998; Arechedera Aranzadi, 2004). Salvo en empleos de baja complejidad (escasas demandas en relación con los recursos disponibles), suelen ser pacientes que no conservan un puesto de trabajo competitivo. Así, en el caso de episodios psicóticos breves con buenas respuesta al tratamiento, en pacientes con indicadores de buen pronóstico (ver tabla 3), en situación de recuperación clínica completa y buena adherencia al tratamiento prescrito, pueden reincorporarse a su trabajo previo, cuando se pueda garantizar una supervisión eficaz y la prevención de riesgos conductuales para sí mismo o para otros. Al contrario, la esquizofrenia con predominio de síntomas negativos y déficit neurocognitivo intenso, con dificultades graves para mantener un juicio lúcido de realidad, están en general incapacitados para cualquier tipo de actividad laboral, aunque estuvieren controlados los síntomas positivos, salvo en el caso de trabajos protegidos y con una supervisión de calidad, como indican Ferreras de la Fuente y colaboradores en el Manual de Valoración de la Incapacidad Laboral en las Enfermedades Psiquiátricas. Estas personas son especialmente vulnerables al estrés y a presentar nuevas recaídas, por lo que es necesario establecer objetivos realistas en cuanto a funcionamiento laboral y social, con los apoyos psicosociales más convenientes en cada caso, como poder mantener un empleo subvencionado en talleres protegidos. La actividad laboral, como la participación en la familia, puede tener tanto efectos beneficiosos y protectores (ingresos económicos, realización de capacidades, sensación de pertenencia social, etc.), como perturbadores o estresantes. Nº 208 - 3º TRIMESTRE - SEPTIEMBRE 2008 22 J. C. MINGOTE ADÁN, P. DEL PINO CUADRADO, Á. HUIDOBRO, D. GUTIÉRREZ GARCÍA, I. DE MIGUEL PECIÑA, M. GÁLVEZ HERRER El modelo de empleo subvencionado se caracteriza por: a) Servicios que se centren en el empleo competitivo. b) Elegibilidad en función de las preferencias del usuario. c) Búsqueda rápida de empleo. d) Integración del tratamiento psiquiátrico y de la rehabilitación psicosocial y laboral. e) Apoyo individualizado e indefinido. Existen varios estudios que respaldan el empleo subvencionado, frente al tratamiento en centro de día. Por ello en la Guía Clínica para el tratamiento de la esquizofrenia (2005) se recomienda ofrecer empleo subvencionado a las personal con esquizofrenia que tengan interés en trabajar y no puedan encontrar un empleo común, acorde con sus competencias laborales. Como aseguraba Freud (1930) "el trabajo tiene mayor efecto que ninguna otra técnica vital para vincular al individuo estrechamente a la realidad… al menos en su trabajo, se encuentra ligado con seguridad a una parte de la realidad… la comunidad humana". El trabajo proporciona beneficios objetivos (mejora de la autoestima, relaciones interpersonales, etc.) y requiere realizar un esfuerzo adaptativo que produce satisfacciones y cierto grado de estrés o desgaste de energía. MEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO A pesar del estereotipo evolutivo negativo de la enfermedad que, al menos en parte, se desarrolló por las creencia pesimistas de Kraepelin acerca del lento deterioro progresivo de los pacientes con esquizofrenia, la mayoría de ellos "tres quintas partes de los pacientes esquizofrénicos presentan un buen pronóstico; esto significa que se recuperan o muestran una clara mejoría". (Ciompi, 1980). 11. EPISODIO PSICÓTICO BREVE. CAPACITACIÓN LABORAL Por definición el T. P. Breve evoluciona en, aproximadamente, un mes, con restitución completa del funcionamiento psíquico previo. No es infrecuente que presenten más adelante otros trastornos psiquiátricos incluyendo los crónicos, pero en sí mismo el pronóstico es favorable. La valoración de la capacitación laboral sería la de la patología de base y que suele corresponder a un Trastorno de Personalidad. Los Trastornos de Personalidad "per se" no suelen ser causa de invalidad, a excepción de algunos T. Límites graves de peor evolución y determinados T. Esquizoides. Los T. de Personalidad inducen un alto porcentaje de conflictos laborales, especialmente en las relaciones interpersonales. Toleran mal las situaciones estresantes y su capacidad de adaptación al medio está disminuida. Los entornos estables y las adaptaciones laborales adecuadas facilitan la integración de los pacientes y un desarrollo profesional "suficiente". A pesar de los frecuentemente inevitables períodos de Incapacidad Transitoria. Nº 208 - 3º TRIMESTRE - SEPTIEMBRE 2008 PACIENTE CON TRASTORNO PSICÓTICO EN EL TRABAJO 23 BIBLIOGRAFÍA - ALFARO, R.: Aplicación del Proceso de Enfermería. Doyma, Barcelona, 1988. - FULLER TORREY, E.: Superar la esquizofrenia. 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