Дебридман

Дебридман, чишћење ране, некректомија је процес уклањања мртвог, девитализиованог или контаминираног ткива и страног материјала из ране, и важан иницијални корак у њеној припреми за даље лечење. Девитализовано ткиво и други страни садржај у рани успорава или у потпуности онемогућава процес зарастање и зато је у оквиру лечења ране неопходно њихово уклањање. Циљ дебридмана је претварање хроничне ране у акутну рану и покретање процеса њеног бржег зарања. Дебридман је зато основни поступак у лечењу сваке ране, али и облик лечења који се мора понављати више пута у зависности од брзине и обима стварања некротичног ткива. Постоји више начина дебридмана; хируршки, аутолитички, хемијски, ензимски, механички и биолошки. Најбоље резултате даје водени и ултразвучни дебридман. Применом раније стечених знања и сталним напредовањем технологије уводе се и нови облици дебридмана.

Дебридман
Дебридман код некротичног фасциитиса
Класификација и спољашњи ресурси
МКБ-10	0?D
МеСХ	Д003646

Значај дебридмана

Бројне студије доказале су да присуство контаминације, девитализованог некротичног ткива и фибринских наслага у хроничној рани, смањују отпорност према инфекцији што погодује развоју и расту бактеријаи значајно редукује развој гранулационог ткива и спечава развој епителизације..

Уклањање некротичног ткива и другог садржаја из ране од велике је важности из много разлога.;

• Некротичне масе које прекривају рану ограничавају могућност клиничару да адекватно одреди дубину ране и стање околног ткива.
• Девитализовано ткиво је добра средина за размножавање бактерија, која ограничава активност фагоцита и у скривеном мртвом простору омогућава узгајање бактерије што повећава ризик од локалне инфекције.
• Некротично ткиво може маскирати знаке локалне инфекције. Број бактерија након дебридмана сигнификантно је смањен (у 35% узетог материјала није било доказаних бактерија, а у преосталим узорцима број бактерија и колонија је смањен у просеку за 75%).
• Присутност некротичног ткива је физичка баријера за успешно лечење подржава значајан раст бактерија и њихових колоније, које су често присутне у некротичном ткиву, и могу продуковати штетне протеазе, које цепају важну компоненту екстрацелуларног матрикса и тако испољавају негативан утиецај на формирање гранулационог ткива и реепителизацију.

Зато је у циљу постизања успеха у зарастању хроничне ране неопходно одстранити целокупно девитализовано (изумрло), теже оштећено, загађено и инфицирано ткиво из ране.

Међутим, понекад је боље не радити дебридман. Наиме, ако је комплетна рана прекривена крастом, и ако нема знакова инфекције, боље је не вршити дебридман, већ оставити красту на рани, која чини баријеру и заштиту ране од околине, него је уклонити и на тај начин рану директно изложити даљим штетним утицајима околине. Зато се начини дебридмана у току лечења може комбиновати са другим методама, а понекад се мора и мењати врста дебридмана.

Најновија истраживања указују да је дебридман важан фактор у припреми дна ране, из следећих разлога:

• Смањује инфламаторне утицаје цитокина, фибронектин и металопротеиназе који успоравају зарастање ране, а настају код хронично инфицираних рана са присутним некротичним ткивом
• Стимулишу синтезу ДНК и пораст кератиноцита који су инхибирани горе наведеним запаљењским продуктима
• Смањује број бактерија у рани

Данас је дебридман прихваћен као један од основних поступака локалног лечења хроничне ране, али не постоји општи консензус о поступаку дебридмана који је најбољи. Избор врсте дебридмана зависи од више фактора као што су:
• тип и волумен ране, • присуство инфекције и биофилма, • величина ране, • болност одређене врсте дебридмана,
• постојање коморбидитета, укључујући и сепсу, • васкуларизација ране и околног ткива,
• болнички или амбулантни начин лечења болесника, • захтеви самог болесника и цена поступка,
• могућности извођења поступка • знање и обученост особља.

Врсте дебридмана

Данас се у пракси применајује неколико врста дебридмана: хируршки или оштри, аутолитички, ензимски, хемијски, биолошки и механички.

Хируршки (оштри) дебридман

Изглед хроничне ране након хируршког (оштрог) дебридмана

Хируршки или оштри дебридман је најбржи начин уклањања страног садржаја, фибринских наслага и некротичног ткива из ране. Он се углавном изводи;

• када у рани постоји велика количина некротичног ткива,
• када се дубина ране не може прецизно одредити
• ако обим инфекција захтева уклањање кости и инфицираног материјала.

Начин извођења

Хируршки дебридман је доста селективна метода, јер се изводи под контролом ока, и зато особа која га обавља има потпуну контролу шта и колико ће ткива одстранити. Најбоља индикација за хируршки дебридемент је рана са великом количином девитализованог ткива и рана са инфицираним ткивом.

Хируршки дебридман

Хируршки (оштрим) дебридманом уклања се мртво ткиво хируршким скалпелом или другим оштрим хируршким инструментом (маказе, кирета), електрокаутером или ласером, и стандардни је третман при уклањању мртвог ткива из ране. Ради се о брзом, агресивном и ефикасном дебридману, који минимално оштећује околна ткива, са минималним крварењем које следи након интеревенције. Хируршки (оштри) дебридман, може ослободити факторе запаљења, као што су цитокини, који могу помоћи процесу зарастања ране.

Нежељена дејства

Хируршки дебридман, као и сви драуги дебридмани, има ограничења и нежељана дејства;

• Хируршки дебридман се не може применити код болесника са поремећајима згрушавања крви или имунокомпромитованих.
• Хируршким дебридманом понекад није немогуће тачно одредити границу између живог и девитализованог ткива, тако да се често током дебридмана одстрањује и ткиво које је витално, док с друге стране често заостане и део ткива које је изумрло.
• Процедура може бити болна, узроковати бактеријемију и оштетити живаце и тетиве.

Аутолитички дебридман

Аутолитички дебридман се заснима на процесу аутолизе по коме је добио и назив. Аутолиза је патофизиолошки процес који организам спроводи како би уклонио мртво ткиво. Током процеса аутолизе, ензими присутни у рани (нпр. матрична металопротеиназа) врше ликвефакцију мртвог ткива.

Аутолитички дебридман заснива се пре свега на искоришћавању потенцијале саме ране – аутолитичких ензиме који се стварају у рани – за одстрањивање девитализованог ткива. Дакле, овде се ради о дебридману сопственим биолошким механизмима у влажној средини ране који омогућава организму примену сопствених процеса елиминације некротичког ткива.

Аутолитички дебридман је селективни облик дебридмана који делује само на девитализовано (мртво) ткиво и не оштећује витално (здраво) ткиво. Сам поступак се спроводи уз помоћ потпорних облога (нпр. хидроколоидних облога и транспарентних биофилмова) и по потреби применом додатних апликација хидрогела. Индикован је код рана са фибринским наслагама и слабом или умереном секрецијом.

Ензимски дебридман

Ензимски дебридман је најселективнији облик дебридмана који укључује примену протеолитичких ензима. За поступак дебридмана користе се егзогени ензими (комбинација стрептокиназе и стрептодорназе, колагеназа, комбинација папаин/уреја и фибринолизин). Када се ови ензими нанесу директно на површину ране, они се придружују и делују заједно са природно присутним ензимима у рани и на тај начин разграђују некротично ткиво.

• Ензимски дебридман се изводи као самостални поступак или у комбинацији са другим поступцима (нпр. хируршким).
• Препарати се морају примењивати циљано на, у или непосредно испод некротичног ткива.
• Несмеју се наносити на здраво ткиво. Индикован је код рана с великом количином девитализованог ткива и код есхаре.
• Препарати се наносе једном до два пута на дан (зависно од врсте препарата и препорука произвођача).

Биолошки дебридман

Ова врста дебридмана обавља се уз помоћу ларви – муве (лат. Lucilia sericata) и позната је под називом (енгл. “maggot therapy”). Дебридман ларвама одавно је познат начин лечења (примењиван још у Грађанском рату у Сједињеним Државама). Ларве се хране „трулим-мртвим“ ткивом из ране, али не и здравим. Његова примена индикована је код гнојних рана и рана са великом масом некротичног ткива. Биолошки дебридман може бити користан и код инфицираних рана – у којима ларве врше „дезинфекцију“ или уништавање присутних бактерија.

Механички дебридман

За сада се у свакодневној пракси највише користе следеће врсте механичког дебридмана:

• Механички дебридман газом и монофиламентним влакнима
• Водени дебридеман или хидрохируршки дебридман
• Ултразвучни дебридман
• Терапија негативним притиском

Применом раније стечених знања и искустава из оперативног лечења рана и сталним напредовањем технологије често се уводе (поред овде маведених) и нови облици механићког дебридмана.

Механички дебридман газом и монофиламентним влакнима

Механички дебридман газом темељи се на упореби суве или влажне газе непосредним стављањем на рану, парафинске газе и у новије време јастучића с монофиламентним влакнима.

Ова врсте дебридмана заснива се се на адхезији газе и некротичних наслага у рани које се из ње елиминишу заједно са уклањањем газе. Ово су неки од најчешће примењиваних техничких начина код ове врсте дебридмана.

Дебридман влажном газом

Дебридман сувом газом

Дебридман монофиламентним влакнима

Дебридман водом

Дебридман водом или хидрокируршки, изводи се уз помоћ хируршког апарата (енгл. Versajet™ Hydrosurgery System, Smith & Nephew, Hull, UK,) који за поступак дебридмана примењује млаз воде под високим притиском. У апарату се користи стерилни физиолошки раствор који примењен под повишеном притиском ствара ефекат хируршког скалпела. Млаз воде се у току дебаридмана усмерава паралелно са раном – тангенцијална ексцизија.

Подешавањем снаге млаза воде дебридман се може обављати у распону, од усисавања некротичког детритуса до резања ткива. Кориштењем Вентуријевог ефекта, на месту дебридмана, ствара се локални вакуум у ткиву које се реже, и тако се истовремено са резањем врши и уклањање ткива.

Дебридман водом знатно поједностављује рад лекара, јер је управљање сондом једноставно, штеди се околно (здраво) ткиво и време потребно како за сам поступак дебридмана тако и за зарастање ране.

Ултразвучни дебридман

Ултразвучни дебридман се заснива на предаји механичке енергије и стварању вибрација високе фреквенције (25 КХз) у ткивима. У техничком смислу ова врста дебридмана изводи се апаратом који у себи има уграђен ултразвучни генератор који путем прецизног пиезоелектричног кристала претвара електричну енергију у механичке вибрације. Апарат користи ултразвук ниске снаге, а као средину за иригацију физиолошки или Рингеров раствор.

Променама притиска, уз помоћ ултразвука, стварају се и нестају кавитације (мехурићи) који се преносе сталним померањем сонде преко ране. Турбуленцијама и променама правца одваја се некротично ткиво и фибрински слој у рани.

Предност ове методе огледа се у томе што је гранулационо ткиво поштеђено трауме, јер је отпорније на промене притиска. Створене кавитације уједно и перфорирају бактеријску мембрану тако да се постижу и добри резултати лечења код бактерија које формирају биофилм.

Ултразвучни дебридман је погодан за лечење теже приступачних делова тела, као што су интердигитални простори, фистуле, дуге кости (остеомијелитис) или код присутног страног тела код опекотина.

Терапија негативним притиском

Терапија негативним притиском V.А.C. (Вацуум Ассистед Цлосуре), користи се у великом броју клиника широм света

Терапија негативним притиском V.А.C. (Вацуум Ассистед Цлосуре), која се користи у великом броју клиника широм света, једна је од најважнијих иновација у терапији зарастања ране и интегрални део лечења декубитуса као и других хроничних рана. Поступак се заснива на примени посебног уређају који ствара негативан притисак у рани (-125 мм Хг) и преко посебног система одводи секрет из ране. Негативни притисак осигурава оптималну количину текућег садржаја у рани, напетост у ткиву и капиларни проток који побољшава капиларну перфузију. У тако створеним условима осигуравају се идеални влажни услови за зарастање ране и одстрањује девитализовано (одумрло) ткиво и бактерије. Рана и сунђер, у току поступка, прекривене су полупропусном мембраном и у целинии стерилно изоловани, па нема могућности загађења ране из околине. Тиме се спречава секундарна инфекција ране, ширење бактерија из ране у околину и мацерације околне коже коју узрокује секрет из ране.

Терапија негативним притиском побољшава перфузију ткива (перфузија у рани повећана је за 30%, а у околном ткиву за 15%), доводи до стварања нових капилара (неоангиогенеза која се повећана четири пута), стимулише стварање гранулационог ткива, смањује едем, број бактерија у рани, одстрањује вишак ексудата (заједно с запаљењским цитокининима, слободним радикалима, ткивним иритаторима, токсинима и ћелијским детритусом), те доводи до контракције ране.

Предности и недостаци дебридмана

Добре и лоше стране различитих врста дебридмана

Врста дебридмана	Предности	Недостаци
Хируршки дебридман	Брзина и селективност Добри резултати Могућност ослобађања цитокина који учествују у процесу зарастања ране	Често је болан за болесника - понекад је потребна општа анестезија Немогућност тачног одређивања границе виталности ткива Могућност оштећења важних структура (крвних судова и живаца) Могућност јачих крварења Могућност уноса бактерија са површине у дубину ткива Ограничена примена код анатомски неприступачних и ризичних регија (дубока рана у близини крвних судова или живаца) Висока цена, ако се процедура мора извести у општој анестезији и болничким условима Доступност операционе сале у случају потребе за дебридманом у општој анестезији и опсежнијем захвату Ограничења у извођењу код болесника на антикоагулантној терапији
Аутолитички дебридман	Селективност, без оштећивања околног ткива Сигурност (користе се властити биолошки механизми) Практино безболан поступак Једноставност спровођења поступка Код болесника на антикоагулантној терапији када је хируршки дебридман контраиндикован	Спорост Честе контроле због могућности развоја инфекције Ако се користе оклузивне хидроколоидне облоге може доћи до пораста анаеробних бактерија.
Биолошки дебридман	Селективност Безболност	Психолошки учинак на болесника
Хемијски дебридман	Брзина деловања Не оштећује витално ткиво, ако се правилно примени Код болесника на антикоагулантној терапији, када је хируршки дебридман контраиндикован	Поступак је скуп Потребно искуство у примени препарата Могуће запаљењске реакције
Ултразвучни дебридман	Селективност Понекад релативно болан поступак Могућност амбулантне и стационарне примене Краткотрајност поступка Нема крварења	Цена уређаја
Дебридман водом	Селективност Врло мала бол Идеално за припрему дна ране за секундарни захват (кожни трансплантат) Значајно смањење броја бактерија Могућност амбулантне и стационарне примене	Цена поступка и опреме (висока цена уређаја и сонде)

Литература

• Родехеавер ГТ. Прессуре улцер дебридемент анд цлеансинг: а ревиеw оф цуррент литературе. Остомy Wоунд Манаге 1999; 45 (Суппл. 1А): 80С-85С.
• Стреубел ПН, Стиннер ДЈ, Обремскеy WТ. Усе оф Негативе – прессуре Wоунд Тхерапy ин Ортопаедиц Траума. Ј Ам Ацад Сург 2012; 20: 564-74.
• Хуљев D, Новиншћак Т, Гверић Т и сур. НПWТ – терапија негативним тлаком. Ацта Мед Цроатица 2011; 65 (Супл. 2): 81-6.
• Де Франзо АЈ, Аргента ЛЦ, Маркс МW и сур. Тхе усе оф вацуум-ассистед цлосуре тхерапy фор тхе треатмент оф лоwереxтремитy wоунд wитх еxпосед боне. Пласт Рецонстр Сург 2001; 108: 1184-91.
• Муллнер Т, Мркоњиц L, Кwаснy О, Вецсеи V. Тхе усе оф негативе прессуре то промоте тхе хеалинг оф тиссуе дефецтс: а цлиницал триал усинг тхе вацуум сеалинг тецхниqуе. Бр Ј Пласт Сург 1997; 50: 194-9.
• Пелхам ФР, Кубиак ЕН, Сатхаппан СС, Ди Цесаре ПЕ. Топицал негативе прессуре ин тхе треатмент оф инфецтед wоундс wитх еxпосед ортхопаедиц имплантс. Ј Wоунд Царе 2006; 15: 111-6.
• Бакота Б, Копљар M, Јурјевић З и сур. Манглед еxтремитyцасе репорт, литературе ревиеw анд бордерлине цасес гуиделинес пропосал. Цолл Антропол 2012; 36: 1419-26.
• Воиг Ј, Wенделкен M, Дривер V, Алварез ОМ. Лоw-фреqуенцy ултрасоунд (20–40 кХз) ас ан адјунцтиве тхерапy фор цхрониц wоунд хеалинг: а сyстематиц ревиеw оф тхе литературе анд мета-аналyсис оф еигхт рандомизед цонтроллед триалс. Инт Ј Лоw Еxтрем Wоундс 2011; 10: 190-9.
• Тан Ј, Абиси С, Смитх А, Бурнанд КГ. А паинлесс метход оф ултрасоницаллy ассистед дебридемент оф цхрониц лег улцерс: а пилот студy. Еур Ј Васц Ендовасц Сург 2007; 33: 234-8.
• Јохнс ЛД. Нонтхермал еффецтс оф тхерапеутиц ултрасоунд тхе фреqуенцy ресонанце хyпотхесис. Ј Атхл Траин 2002; 37: 293-9.
• Фумић Н, Мариновић M, Комљеновић I. Нурсинг процесс фор патиентс треатед wитх негативе прессуре тхерапy афтер севере фоот траума. Ацта Мед Цроатица 2013; 67 (Суппл 1): 119-22.</реф>

Спољашње везе

• Дебридемент лецтуре (пдф)
• Wоунд Царе Информатион Нетwорк

Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење у вези са темама из области медицине (здравља).