Dispneja
| Dispneja | |
|---|---|
lat. | Dyspnoe |
 | |
| Dispneja je čest prateći simptom preloma rebara grudnog koša | |
| Specijalnost | pulmologija |
| Klasifikacija i eksterni resursi | |
| ICD-10 | R06.0 |
| ICD-9 | 786.0 |
| DiseasesDB | 15892 |
| MedlinePlus | 003075 |
| MeSH | D004417 |
Dispneja, (lat. dyspnoe), glad za vazduhom, zaptiv, teškoća u disanju, je nedostatak vazduha praćen subjektivnim osećajem otežanog disanja, kao posledica nesklada između ventilacije i potreba za vazduhom. To je generički termin kojim se označavaju mnogi patofiziološki poremećaji koji mogu da rezultiraju različitim kvalitetima respiratornih tegoba, i služe da bliže opišu određenu dijagnozu.[1]
Veliki broj ljudi tokom svog života često nije svestan da pati od poremećaja disanja (ili dispneje). Različita fiziološka stanja mogu dovesti do neprijatnog osećaja nedostatka vazduha. Tako na primer svaki čovek ako počne da razmišlja o svom disanju odmah započinje sa malo dubljim disanjem, jer se kod njega javlja subjektivni osećaj dispneje. Osoba koja reaguju izraženim strahom, „neurozom srca“ i sličnim poremećajima, u određenim situacijama mogu da reaguju tzv. „emocionalnom dispnejom“, koja može biti toliko izražena, da imaju hiperventilaciju praćenu tetaničnim grčevima zbog alkaloze. Kod neadekvatno fizički pripremljenog organizma, dispneja može da bude i fiziološka pojava koja se javlja za vreme ili posle napora. Dispneja se doživljava na različite načini može biti zajednički simptom za veliki broj fizioloških stanja, ali i različitih bolesti, i zato često ima i mnogobrojnu etiologiju.[2],[3]
Atletičari, u toku trke mogu da imaju tešku dispneju a ipak uživaju u sportu i životu. Bolesnik koji umire od raka pluća sa vrlo sličnim fiziološkim poremećajma disanja, ima strahovite patnje i dispneju doživljava potpuno drugačije.
Sprovedena istraživanja iznose podatke da je dispneja prisutna u 21 do 78,6% bolesnika sa uznapredovalim tumorom pluća i kod preko 50% bolesnika u krajnjoj fazi AIDS, HOBP, bolesti srca i bubrega. Važno je istaći da dispneja nije ograničena samo na one koji imaju; rak, srčane ili respiratore bolesti. Veliki broj bolesnika sa neuro-mišićnim bolestima ima sniženu ventilaciju zbog poremećaja u funkciji mišića ili neuro-mišićnom prenosu: osećaj paralize koji sprečava ventilaciju i deluje zastrašujuće. Uznemirenost, anksioznost i nesanica, dodatno može da proizvede začarani krug poremećaja ponašanja i stres kako za bolesnika tako i za njihovu porodicu i staratelje.[4]
Etiološki faktori koji dovode do dispneje mogu se podeliti u 4 velike kategorije, (među kojima su pulmološki i kardiološki faktori najzastupljeniji);[5],[6]
| Faktori | Diferencijalna dijagnoza |
Kardiološki |
|
Pulmološki |
|
Mešani kardiološko-pulmološki |
|
Nekardiološki i nepulmološki |
|
Iako mehanizami dispneje nisu u potpunosti proučeni, neki opšti principi su istraženi i trenutno se smatra da postoje tri glavna uzroka koja doprinose razvoju dispneje;[7]
- Aferentna signalizacija, (prenošenje signala sa senzora-receptora (hemoreceptora i mehanoreceptora) preko aferentnih vlakana neurona u centralni nervni sistem, na primer iz mišića u zidu grudnog koša, karotida i međukapilarnog prostora pluća).
- Eferentna signalizacija, (prenonašanja signala iz centralnog nervnog sistema duž vlakana motornih neurona do mišića, pluća i žlezda).
- Centralna obrada podataka u mozgu. Iako promena arterijske koncentracije kiseonika nemaju direktan uticaj na sam centar za disanje, centralna regulacija dobija podatke od hemoreceptora, koji reaguju na promenu acido-bazne ravnoteže zbog preomene koncentracije ugljen dioksida ili jona vodonika i nadražaja mehanoreceptore koji reaguju na razne „mehaničke“ nadražaje. Veruje se da centralna obrade podataka u mozgu, upoređuje, aferentne (prijemne) i eferentne (poslete) signale), i konstatuje njihovo "neslaganje", koje potom rezultira osećajem dispneje. Drugim rečima, dispneje nastaje kada ventilacija ne zadovoljava fizičke potrebe disanja (o čemu mozak obaveštava aferentna signalizacija), zbog neodgovarajućih signala koje je on preko eferentne signalizacije poslao organizmu.[8]
Aferentna signalizacija
[uredi | uredi kod]Aferentni signali senzornog neurona su signali koji se kreću prema mozgu. Aferentni neuroni su značajni u dispneji jer prenose signale koji potiču iz velikog broja izvora, uključujući organe u karotidama, koštanoj srži, plućima, grudnom košu, mišićima. Hemoreceptori u karotidama i koštanoj srži daju informacije o koncentraciji gasova u krvi ; O2, CO2 i H+. U plućima, jukstakapilarni receptori (J) su osetljivi na intersticijalni otok i embolizaciju u plućnima, dok ostali mehanoreceptori (streč ili receptori na istezanje) signaliziraju suženje bornhija (bronhokonstrikctiju), a receptori u mišićnim vlaknima u zidu grudnog koša prenose signale o stanju napetosti respiratorne muskulature.[7] Aferentni signali prenose mozgu informacije; da oslabljena ventilacija dovodi do hiperkapnije, da insuficijencija levog srca dovodi do međućelijski otoka (i ometa razmenu gasova), da astma izaziva sužavenje lumena bronha (bronhokonstrikciju koja ograničava protok vazduha) i da zamor mišića dovodi do neefikasnog rada disajnih mišića što rezultrira pojavom subjektivnog osećaja dispneje.[7]
Eferentni signali motornog neurona prenose signale naniže na disajne mišiće, što povećava ili smanjujnje dubinu i učetsalost udaha (inspirijuma), i popravljaju ili pogoršavaju osećaj dispneje. Najvažniji respiratorni mišić koji prima signale je dijafragma, a ostali respiratorni mišići su spoljni i unutrašnji međurebarni mišići, mišići trbuha i ostali disajni mišići.[7]
Kad mozak primi, od aferentnog puta, informacije vezane za ventilaciju, on je u stanju da je uporedi sa trenutnim stepenom disanja koje je odredio pomoću prethodno poslatog eferentnog signala. Ako je nivo disanja neodgovarajući potrebama tela onda može doći do pojave dispneje. Veliki broj ljudi tokom svog života često nije svestan da pati od poremećaja disanja (ili dispneje), ali je važno i napomenuti da postoji i psihološka komponenta dispneje, kada neki ljudi mogu da postanu svesni svog disanja u takvim okolnostima, tj. svesni su pojavi tipičnih oblika dispneje, i tada najčešće reaguju, anksioznošću, strahom i panikom.[7]
U nastanku dispneja učestvuje veliki broj faktora, (koji su izvor draži za mnogobrojne receptore - vidi tabelu);
- Poremećaj koncentracije gasova u tkivima i tečnostima (krv, likvor).
- Povećana koncentracija ugljen-dioksida u krvi i
- Smanjena koncentracija kiseonika u krvi, ćelijama i tkivu.
- Pojačan rad disajnih mišića da bi se obezbedila dovoljna količina kiseonika, usled raznih strahova, psihički poremećaja.
| Nadražaji | Receptori | Lokacija | Klinička slika | Kvalitet dispneje |
| Promena pH u likvoru | Centralni hemoreceptori | Moždano stablo (produžena moždina) | - | „Glad“ za vazduhom |
| Promene pO2, pCO2 u krvi | Periferni hemoreceptori | Karotidna i aortalna telašca | CHF | - |
| a) Rastezanje pluća
b) Udisaj |
Plućni receptori na istezanje | Pluća, Alveole | - | Napet grudni koš
Gušenje |
| a) Taktilna stimulacija
b) Protok vazduha c) Tonus bronhija |
Plućni receptori na nadražaj | Bronhijalni epitel | Astma | Napet grudni koš
Gušenje |
| a) Plućni intersticijalni pritisak | J-receptori | Intersticium pluća | CHF, HOBP, vaskularne bolesti pluća | Napet grudni koš |
| Mehanički (na pokrete, promenu dužine i naprezanje) | Mišićna vlakna | Međurebarni mišići | HOBP, astma, nervno-mišićne bolesti | Povećan osećaj zamora |
| Mehanički (promena snage i kontrakcija) | Receptori u tetivama | Dijafragma | - | Povećan osećaj zamora |
| Mehanički (pokreti zida grudnog koša i promena vremena) | Proprioceptori | Zglobovi i tetive | - | Povećan osećaj zamora |
| Dijagnoza | Znaci-uzrok-prateći simptomi-pretrage |
| Zapaljenje grkljana (laringitis) |
|
| Laringealni krup |
|
| Otok grkljana,
Kvinkeov edem, Angioneurotski edem |
|
| Struma štitnjače |
|
| Tumor grkljana (larinksa) |
|
| Kardijalna (srčana) astma,
Kardiocirkulatorna dekompenzacija, Akutno i hronično plućno srce |
|
| Otok pluća |
|
| Upala srčanice (perikarditis) |
|
| Srčani infarkt |
|
| Anemija |
|
| Krvarenje u mozgu | |
| Upala mozg (encefalitis) |
|
| Plućna embolija |
|
| Strano telo u disajnim putevima |
|
- Smirivanje osobe sa dispnejom - je prva mera, i njen cilj je oslobađanje od anksioznosti, straha od gušenja, gušenja, umiranja u snu itd., od strane članova porodice, trenutno prisutnih osoba ili medicinskog osoblja. Osobe koje povremeno imaju snažne napade dispneje, bilo zbog bolesti ili anksioznog reagovanja moraju imati razrađen sistem pozivanja osoba koje će im pružiti psihičku ali i zdravstvenu pomoć.
- Pozicioniranje u najudobniji položaj - obično je to sedenje u uspravnom položaju sa osloncem o naslon. To je dobro prihvaćen klinička metoda kod bolesnika sa (HOBP) koja sa promenom položaj tela umanjuje dispneju. Položaja tela koji povećava pritisak u stomaku može da značajno poboljša funkcije disajnih mišića. Naslonjen i nagnut unapred bolesnik poboljšava snagu inspiratornih mišića, što smanjuje i dispneju u (HOBP).[11]
- Provetravanje prostorije – uz primenu vazduha iz ventilatora (sobnog ili iz klima uređaja) i otvoranje prozora pomaže bolesniku, jer mu pruža psihološko olakšanje.
- Vežbe disanja – bolesnike sa dispnejom se obučavaju u korišćenju vežbi disanja i drugih metoda opuštanja. Pravilnom obavljenom obukom bolesnici mogu da kontrolišu svoje simptome, u toku rada i svakodnevnog života što može da promeni percepciju, a time i toleranciju za dispneju.[12]
- Pravilan način života – uz smanjenje nepotrebnih aktivnosti, ali uz što bolje organizovane i ravnomerne psihofizičke aktivnosti.
- Pravilna ishrana - sa malim čestim unosom pića i jela koji su podešeni prirodi bolesti i najbolje se podnose. Bolesnici sa rakom ili u krajnjoj fazi respiratornih bolesti moraju u ishrani koristit i savete dijetetičara.
- Alternativne metode - akupunktura i hipnoza može pomoći nekim pacijentima, ali osnovani problem je što za njenu primenu ne dostaju uvek i dokazi.[13]
- Desenzitizacija - ili izlaganje veće nego obično doživljavanju dispneje u bezbednom okruženju, ima za cilj da kod bolesnika povećava efikasnost za prevazilaženje simptoma i potencijalno povećavnje praga doživljaja. Precizan mehanizam ovih promena u dispneji je nepoznat.[14]
| Patofiziološki mehanizam | Terapijske intervencije |
|---|---|
| Smanjiti obim ventilacije
Smanjitina obim metabolizma |
|
| Poremećaj centralne regulacije
Smanjiti učestalost ventilacije |
|
| Poboljšati funkciju inspiratornih mišića |
|
| Promeniti centralnu percepciju |
|
| Umanjenje/protivteža hiperinflaciji pluća |
|
| Smanjiti učestalost ventilacije |
Lekovi koji se primenjuju kao sredstvo za ublažavanje dispneje, svoje dejstvo ostvaruju promenom perceptivne osetljivosti (kod straha i anksioznosti) ili zbog svojih respiratornih depresivnih efekata na disajni centar. Dve vrste lekova koji se najviše primenjuju u ovu svrhu su: opijati i benzodiazepini (anksiolitici).
Opijati
Opijati su poznati depresori respiratornog centra i koriste se za suzbijanje dispneje i kašlja. Uprkos korisnog dejstva opijata, njihova primena kod akutne dispneje nema dovoljno dokaza pa se oni ne preporučuju za redovnu upotrebu i u dužu primenu kod bolesnika sa dispnejom. Imajući u vidu dobro dokumentovana neželjena dejstva opijata, uključujući hiperkapniju, respiratornu insuficijenciju, promenu psihičkog stanje, zatvor, mučninu, povraćanje, pospanost, uz stalno povećanu toleranciju, oni zahtevaju oprez kada se oni primenjuju. Zato se ovi lekovi koriste izuzetno retko u lečenju dispneje.[22]
Benzodiazepini Imajući u vidu zastupljenost anksioznosti u teškim oblicima dispneje benzodiazepini su veoma korisni jer ublažavaju paniku i anksioznost ako su one pristutne u dispneji, ali nisu od pomoći ako su panika i anksioznost odsutne. U ovu svrhu najčešće se koristi lorazepam u malim dozama. Duža upotreba benzodiazepinima može se primeniti i kod hronične dispneje. Terapija benzodiazepinima mora biti strogo individualna, posebno kod morbundnih sa anksioznim disajnim napadima panike, uz pažljivo praćenje pratećih reakcije i praćenje negativne efekata.[23]
Pri proceni indikacija za primenu kiseonika, kod bolesnika sa dispnejom, pored parcijalnog pritiska kiseonika (PaO2) u arterijskoj krvi treba imati u vidu i sledeće činjenice;[24]
- Da li je dispneja izazvana hipoksemijom akutna ili hronična?
- Da li je hipoksemija praćena hiperkapnijom?
- Da li je dispneja izazvana hipoksemijom udružena sa hipoksijom?
- Koja je osnovna bolest koja je dovela do hipoksemije praćene dispnejom?
Apsolutna indikacija za primenu kiseonika u bolesnika sa dispnejom je;
- parcijalni pritisak kiseonika (PaO2 manji od 60 mmHg (55-60 mmHg)
- saturacija (zasićenje) hemoglobina manja od 90%.
Primena kiseonika kod hroničnih poremećaja oksigenacije, sa dispnejom kao jednim od vodećih simptoma, preporučuje se u stanjima kod kojih je;[24]
- PaO2 manji od 50-55 mmHg u budnom stanju
- PaO2 od 50-55 mmHg u budnom stanju, udružen sa hroničnim plućnim srcem ili sekundarnom eritrocitozom.
- PaO2 manji od 50 mmHg u toku spavanja, duži period (3-4 nedelje).
Primenom navedenih kriterijuma za izbor bolesnika za dugotrajnu terapiju kiseonikom, u stabilnom stanju, izdvajaju se dve grupe bolesnika;[24]
- Prvu grupu čine bolesnici koji pored hiposemije imaju i hronično plućno srce ili sekundarnu eritrocitozu, odnosno kod kojih je hipoksemija jasno hroničnog tipa. Ova grupa ispunjava kriterijume za dugotrajnu terapiju kiseonikom.[24]
- Drugu grupu čine bolesnici sa hipoksemijom bez drugih znakova hipoksije. Bolesnici iz ove grupe se prate 3-4 nedelje i ako se u razmaku od 7-10 dana najmanje dva puta registruje da vrednosti PaO2 nisu veće od 5 mmHg, od početne vrednosti, može se primeniti dugotrajna oksigenoterapija.[24]
Jedan od primera primene kiseonika dat je u tabeli 2;
| STANjE | POČETNA DOZA | NAČIN PRIMENE |
|---|---|---|
|
SpO2 <85% (10-15 l/min) |
 |
|
SpO2 ≥85-93% (2-6 l/min) SpO2 ≥85-93% (5-10 l/min) |
|
| NAPOMENA: Ciljno zasićenje kiseonikom je 94-98%
Primena kiseonika započinje protokom do pouzdanog nivoa SpO2, a zatim se podešava protoku kiseonika do ciljnog zasićenja u rasponu od 94-98%. |
Zasićenje (SpO2) određuje se pomoću pulsnog oksimetra. |
Izuzev u onim slučajevima kod kojih je dugotrajna primene kiseonika neophodna, terapiju kiseonikom treba shvatiti samo kao suptitucionu terapiju u kriznom stanju, dok se drugim terapijskim postupcima ne postigne poboljšanje osnovne bolesti i zadovoljavajuća oksigenacija tkiva.[24]
- Apneja
- Hronična opstruktivna bolest pluća
- Hiperkapnija
- Hipokapnija
- J-receptori
- Trovanje kiseonikom
- Hipoksija
- Fiziologija disanja čoveka
- ↑ Ambrosino N, Serradori M. Determining the cause of dyspnoea: linguistic and biological descriptors. Chron Respir Dis. 2006; 3(3):117-22. Posećeno:17.01.2010.(en)
- ↑ Arthur C. Guyton Medicinska fiziologija, Medicicnska knjiga, Beograd Zagreb 1990
- ↑ Popovac. D., Bolesti pluća i propedevtika, Beograd Privredni pregled, 1987.,224.str.
- ↑ Dyspnoea in Palliative Care Posećeno:17.01.2010.(en)
- ↑ 5,0 5,1 Trawis WD, Travis LB, Devesa SS. Lung cancer. Cancer 1995; 75:191-202.
- ↑ 6,0 6,1 Murlow et al. Dyspnoea: clinical examination may help to determine cause. Journal of General Internal Medicine 1993; 8: 383-92.
- ↑ 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 Harrison's Principles of Internal Medicine (Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, et al (eds)) (16th ed.). New York: McGraw-Hill.
- ↑ Vaskar Mukerji Dyspnea, Orthopnea, and Paroxysmal Nocturnal Dyspnea Posećeno 19.01.2010.(en)
- ↑ Dyspnea/recept Arhivirano 2010-02-03 na Wayback Machine-uPosećeno: 19.01.2010.(en)
- ↑ Dispneja (otežano disanje), Vaše zdravlje, broj 69 (12/09) Posećeno: 16.01.2010.(sh)
- ↑ O'Neil, S., and D. S. McCarthy. 1983. Postural relief of dyspnea in severe chronic airflow limitation: relationship to respiratory muscle strength. Thorax 38: 585-600 .
- ↑ Devine, E. C.. 1996. Meta-analysis of the effects of psychoeducational care in adults with asthma. Res. Nurs. Health 19: 367-376 Abstract Poseećeno: 17.01 2010. (en)
- ↑ Vickers AJ, Feinstein MB, Deng GE, et al; Acupuncture for dyspnea in advanced cancer: a randomized, placebo-controlled pilot trial . BMC Palliat Care. 2005 Aug 18;4:5.[1] Posećeno: 17.01.2010.(en)
- ↑ Carrieri-Kohlman, V., M. K. Douglas, J. M. Gromley, and M. S. Stulbarg. 1993. Desensitization and guided mastery: treatment approaches for the management of dyspnea. Heart Lung 22: 226-234 Abstract Posećeno: 17.01.2010.(en)
- ↑ Sibuya, M., M. Yamada, A. Kanamaura, K. Tanaka, H. Suzuki, E. Noguchi, M. D. Altose, and I. Homma. 1994. Effect of chest wall vibration on dyspnea in patients with chronic respiratory disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 149: 1235-1240
- ↑ Jones, N. L., G. Jones, and R. H. T. Edwards. 1971. Exercise tolerance in chronic airway obstruction. Am. Rev. Respir. Dis. 103: 477-491
- ↑ Knebel, A. R., S. L. Janson-Bjerklie, J. D. Malley, A. G. Wilson, and J. J. Marini. 1994. Comparison of breathing comfort during weaning with two ventilatory modes. Am. J. Respir. Crit. Care Med 14: 14-18.
- ↑ Schwartzstein, R. M., K. Lahive, A. Pope, S. E. Weinberger, and J. W. Weiss. 1987. Cold facial stimulation reduces breathlessness induced in normal subjects. Am. Rev. Respir. Dis. 136: 58-61 [2] Posećeno: 17.01.2010.(en)
- ↑ Dejkuijzen, P. N. R., and M. Decramer. 1992. Steroid-induced myopathy and its significance to respiratory disease: a known disease rediscovered. Eur. Respir. J 5: 997-1003 Original Articles Posećeno:17.01.2010. (en)
- ↑ Smoller, J. W., M. H. Pollack, M. W. Otto, J. F. Rosenbaum, and R. L. Kradin. 1996. State of the art: panic anxiety, dyspnea and respiratory disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 154: 6-17 Abstract Posećeno:17.01.2010. (en)
- ↑ Martinez, F. J., M. Montes de Oca, R. I. Whyte, J. Stetz, S. E. Gay, and B. R. Celli. 1997. Lung-volume reduction improves dyspnea, dynamic hyperinflation and respiratory muscle function. Am. J. Respir. Crit. Care Med 155: 1984-1990 Abstract Posećeno: 17.01.2010.(en)
- ↑ Leung, R., P. Hill, and J. Burdon. 1996. Effect of inhaled morphine on the development of breathlessness during exercise in patients with chronic lung disease. Thorax 51: 596-600 Abstract Posećeno: 17.01.2010.(en)
- ↑ Man, G. C. W., K. Hsu, and B. J. Sproule. 1986. Effect of alprazolam on exercise and dyspnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 90: 832-836 Abstract Posećeno: 17.01.2010.(en)
- ↑ 24,0 24,1 24,2 24,3 24,4 24,5 Varagić M.V., Stevanović M. Farmakoterapija u pulmologiji, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, 1990.
- ↑ „Clinical Guidelines Update - Oxygen”. Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee/Warwick University. April 2009. Pristupljeno 13.01.2010. (en)