ПОНЯТИЕ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Эпидемиология как наука уходит корнями в глубину веков. Она зародилась в общественном
опыте борьбы с эпидемиями в древние времена. Известный отечественный специалист в области
инфекционной патологии, профессор Г. Ф. Вогралик писал: «… было бы ошибочным, если бы мы
составили себе такое представление, что в древности человечество боролось с болезнями вообще
и, в частности, с инфекционными только путем молитв и средствами лечебной медицины. В
источниках письменности многих древних народов мы имеем огромный материал, указывающий
на то, что не только лечебная, но и профилактическая медицина стары как человечество».

В развитии и становлении эпидемиологии можно выделить три этапа: добактериологический,

послебактериологический и современный. В каждом из обозначенных периодов преобладали те
или иные суждения о причинах эпидемий и соответствующие теоретические концепции и
обобщения о предмете, методе и цели эпидемиологии как науки. На начальном этапе
формирования науки первичная роль, несомненно, принадлежала ее предмету. Такие яркие
трагические события, как «внезапное пришествие» в население «моровых», «повальных»
болезней, не могли не обратить на себя внимание древних исследователей. Далее постепенно
стал формироваться научный метод изучения эпидемий, и была сформулирована цель науки –
борьба с эпидемиями. В последующем между этими компонентами сложилась тесная
диалектическая связь: совершенствование метода изменяло представление о предмете, что в
свою очередь для дальнейшего познания требовало модернизации метода. Накопленные знания
меняли цель эпидемиологии – от борьбы с эпидемиями до амбициозных задач – полной
ликвидации инфекций. Особое место в развитии эпидемиологии занимает эволюция
эпидемиологического метода исследования, ставшего ценнейшим достоянием современной
медицины. Уже в Древнем мире было ясно, что судить об эпидемиях только на основе знаний об
отдельных заболеваниях – это значит «за деревьями не видеть леса». В связи с этим изначально в
медицине параллельно с изучением болезней человека (клинический подход) формировалось
изучение заболеваемости населения (эпидемиологический подход). На первый взгляд различия
между спорадической и эпидемической заболеваемостью исключительно количественные.
Однако динамика массовых заболеваний регулируется закономерностями, которые не могут быть
вскрыты методами микробиологии или клиническими исследованиями.

Существует практически единодушное мнение о том, что реальная история эпидемиологии берет
начало от Гиппократа II Великого (вошел в историю как Гиппократ), сына Гераклита, внука
Гиппократа I, потомка в 17-м поколении бога медицины и врачевания Асклепия (персонаж
древнегреческой мифологии). В сочинениях Гиппократа (460–377 гг. до н.э.) уже существуют
обобщения в отношении признаков эпидемий. В них указано на «эпидемическую конституцию
мест и лет», т. е. приуроченность эпидемий к определенным местам и временным периодам.
Также выделен и 3-й признак проявления эпидемий – неравномерность поражения отдельных
социальных групп. Гиппократ оставил нам «некоторую совокупность накопленных знаний» в
области эпидемиологии, сформулировал одну из первых концепций о причинности в медицине и
эпидемиологии (конституционально-миазматическая), ввел термин «эпидемия» (массовые
заболевания людей), тем самым заложив основы эпидемиологии как науки в трудах «О воздухах,
водах и местностях» и «Семь книг об эпидемиях» [2, 3]. Гиппократ искал причины «повальных»
болезней в воздухе и был одним из первых «миазматиков». В последствии эту гипотезу развил
английский врач Т. Сайденгем (1624–1689). Контагиозная гипотеза, зародившаяся в древнем мире
была в более поздний период развита Дж. Фракасторо (1478–1553) и Д. Самойловичем (1744–
1805). Таким образом, еще в Древнем мире были сформулированы первые гипотезы и теории,
объясняющие причины возникновения массовых болезней и их распространения.

Среди великих дискуссий, происходивших на протяжении истории развития эпидемиологии,

следует особо отметить четыре: между сторонниками миазматической и контагиозной концепций
о причинах и сути эпидемий; «спор пера и пробирки»; о монокаузальности и причинности в
медицине; о путях развития отечественной эпидемиологии в современный период [4]. Первая
величайшая дискуссия – сторонников миазматической и контагиозной концепций о причинах и
сути эпидемий – продолжалась более 20 веков – с IV века до н.э. до начала XIX. Обе эти древние
концепции внесли важный вклад в современное понимание причин, формирующих патологию
людей: • болезнетворные факторы являются компонентами внешней среды; • существуют
болезни, предаваемые от человека к человеку. Наблюдения за эпидемиями, периодически
возникающими в одних и тех же местах и имеющими характерные признаки, позволили
сформулировать гипотезу, объясняющую развитие эпидемий именно в определенных местах и в
определенные годы.

Причиной поражения людей считали особое болезнетворное начало, имеющее теллурическое (от
лат. tellus – земля, буквально – из недр) либо космическое происхождение и получившее
название «миазма» (от греч. miasma — скверна). В книге «О ветрах» Гиппократ писал: «Когда
воздух будет наполнен миазмами такого рода, которые враждебны природе людей, тогда люди
болеют» [3]. В качестве миазмов рассматривали «все вредные, дурные испарения из низших мест,
болот и вязких рытвин» (Уильям Шекспир «Буря»), а также исходящие от трупов людей, животных
и просто от грязи, поднимающиеся в воздух, разносящиеся ветром и проникающие в организм
людей при вдохе. Следы миазматической теории можно найти и сегодня в названиях некоторых
болезней. Например, латинский перевод названия болезни «малярия» означает «дурной воздух».
С другой стороны, наблюдения за отдельными эпидемиями свидетельствовали об их «ползучем»
распространении, возникновении очагов в тех местах, куда прибывали больные люди. Можно
полагать, что именно на основе подобных наблюдений параллельно миазматической теории
развивалась контагиозная (от лат. contagio – прикасаться) гипотеза происхождения эпидемий.
Согласно ей, эпидемии развиваются при передаче от больных людей здоровым некоего
болезнетворного начала. Позже появилось учение об «эпидемических конституциях». По этой
теории болезни возникают в результате конституциональных изменений организма под
воздействием тех или иных экзогенных причин. В Средние века, в период господства
астрологических представлений, неравномерную заболеваемость в различны социальных группах
связывали с космическими воздействиями. Так, особенности эпидемии «черной смерти»
объясняли тем, что «бедные находятся под неограниченным влиянием Сатурна, а люди «средней
крепости тела» подчиняются Луне и Меркурию». В эпоху Возрождения контагиозная гипотеза
получила развитие в трудах современника и школьного товарища Коперника — врача и астронома
Дж. Фракасторо (1478–1553), заметившего, что заразные болезни сходны с брожением, т. е.
передаются от одного к другому посредством «живого болезнетворного начала» (contagium
vivum). Именно Дж. Фракасторо ясно определил материальность болезнетворного начала и ввел в
медицину термин «инфекция», благодаря чему эпидемические болезни стали рассматривать как
инфекционные, а не как конституциональные. Наиболее полно эта теория была представлена в
его книге «О контагии, контагиозных болезнях и лечении» [5]. Богатый материал для своих трудов
Дж. Фракасторо получил в результате широкого распространения чумы в XIV веке. С этого
времени в медицинском мире началась ожесточенная борьба между сторонниками учения о
контагии и миазматической теории. Наиболее ярким сторонником последней стал английский
врач Т. Сайденгем, также известный как «английский Гиппократ» [6]. Таким образом, еще в
древние времена сформулированы были три способа заражения: миазматические (без передачи
заразного начала от больных здоровым), контагиозные (развивающиеся на основе передачи
заразного начала от больных здоровым) и миазматически-контагиозные (занимающие
промежуточное положение). Изучая труды, написанные по следам борьбы с эпидемическими
болезнями, есть все основания полагать, что научная эпидемиология, как неотъемлемая часть
научной медицины, стала формироваться во второй половине ХVIII века. Её появлению
предшествовало постепенное накопление эпидемиологических знаний, а окончательное
оформление в самостоятельную отрасль медицины определилось всем ходом развития науки и
общественно-экономической формации. XVIII–XIX века – это период наиболее ожесточенных
споров между сторонниками крайних взглядов в объяснении природы эпидемий. Российский
врач Д. Самойлович [Данила Самойлович Сущинский (Сушковский), 1744–1805), которого считают
основоположником отечественной эпидемиологии, отстаивал контагиозную теорию многих
болезней: «Яд оспы, сифилиса, проказы, чумы, кори и др. переходит с одного человека на другого
через посредство контагия, а не передается подобно духу» [6, 7]. Без преувеличения можно
сказать, что касающиеся эпидемий обобщения добактериологического периода оказались
существенными и сохранили свое значение на всех этапах развития эпидемиологии. Следует
подчеркнуть, что революционные по тем временам объяснения природы эпидемий были
сделаны на основе исключительно эпидемиологического метода. Великие бактериологические
открытия конца XIX – начала XX века (Л. Пастер, Р. Кох, И. И, Мечников и др.) произвели
революцию в медицине. Патология была разделена на инфекционную и неинфекционную. Стало
ясным, что причиной многих эпидемий являются патогенные микроорганизмы. Началась
повальная «охота за микробами». Бурное развитие микробиологии в этот период привело к
стагнации классических эпидемиологических исследований. На рубеже XIX и ХХ веков
эпидемиология ознаменована блестящими работами русских врачей Н. И. Тезякова, В. П.
Успенского, А. И. Шингарева и др., которые бесспорно следует отнести к классическим
эпидемиологическим исследованиям, в которых осуществлялись выявление, измерение,
описание заболеваемости и анализ её проявлений. При этом исследовалась совокупная
заболеваемость (инфекционная и неинфекционная) и лишь затем изучалась её структура, а
главная цель состояла в получении достоверных знаний о причинах высокой заболеваемости и
смертности населения в наиболее неблагополучных уездах [6, 8]. Дискуссия в этот период
получила название – «Спор пера и пробирки». В. Д. Беляков оценил этот период как «спад
эпидемиологии и развитие микробиологии» [7, 8]. Ещё не окрепшая эпидемиология свернула с
широкой дороги ее становления как фундаментальной медицинской науки, относящейся к
области профилактической медицины, изучающей всю патологию человека на популяционном
уровне ее организации, на тропу изучения механизмов возникновения только инфекционной
заболеваемости. Следствием бактериологических открытий стало формирование микробиологии,
иммунологии и клиники инфекционных болезней, а также и новой эпидемиологии, как науки об
эпидемическом процессе. Этот период характеризовался углублением знаний о механизме
возникновения инфекционных болезней и сопровождался трансформацией не только предмета,
но и метода эпидемиологии. Акцент делался на работу в эпидемических очагах по выявлению
источников и механизмов заражения больных инфекционными болезнями. Следует отметить, что
именно в этот период были достигнуты знаменательные успехи в России в теоретических
обобщениях в области эпидемиологии инфекционных болезней, которые, выдержав проверку
временем, и сегодня являются теоретической базой системы борьбы с инфекционными
болезнями. Ряд авторов с полным правом говорит о том, что эпидемиология инфекционных
болезней – русская наука. Конечно, наука не имеет национальности, но совершенно определенно
можно говорить о весьма существенном российском национальном вкладе в мировую
эпидемиологию.

Основным методом исследования, позволившим Л. В. Громашевскому дать новую теоретическую

интерпретацию эпидемиологическим явлениям, был метод синтеза знаний, накопленных
разными науками, изучающими инфекционную патологию. Понятие «эпидемии» автор ограничил
инфекционной заболеваемостью и разделил его на два понятия. Понятие «эпидемия в узком
смысле слова» соответствовало прежнему определению понятия «эпидемия». Наряду с этим он
ввел понятие «эпидемии в широком смысле слова», или понятие эпидемического процесса.
Эпидемиологию стали определять не только как науку об эпидемиях (в узком смысле слова), но и
как науку об эпидемическом процессе во всех его проявлениях: от выраженных эпидемий до
разрозненных случаев инфекционных заболеваний. Таким образом, объектом эпидемиологии
стала не заболеваемость и ее проявления по территории, среди различных групп населения и во
времени, а «цепь следующих друг за другом специфических инфекционных состояний»,
отдельные звенья этой цепи, конкретные случаи инфекционных заболеваний. Соответственно, как
это следует из определения Л. В. Громашевского, изменилось и понятие термина
«эпидемиология» [10, 11]. Эпидемический процесс как непрерывная цепь заражения людей или
теплокровных животных был объявлен единственно возможным способом существования в
природе возбудителей инфекций, а возможность каких-либо перерывов была, по мнению Л.В.
Громашевского – «антинаучным допущением». Вместе с тем, параллельно, главным образом в
противочумной системе, изучалось и обосновывалось представление об межэпидемических и
межэпизоотических периодах. Становилось все более очевидным, что любая эпизоотическая цепь
конечна, как в равной степени и эпидемическая; они неизбежно ограничены во времени и
пространстве.

Сегодня известно, что некоторые природно-климатические условия служат абсолютным барьером

для развития эпидемического процесса не только при трансмиссивных, но и многих не
трансмиссивных болезнях. Эти условия определяют не только эндемичность и не эндемичность
территории по конкретной нозоформе, но и сезон появления Эпидемиология и
Вакцинопрофилактика № 18 (5)/2018 9 Конференция больных. К природно-климатическим
условиям относят не только температуру и влажность, но и продолжительность светового дня.
Начиная с 1950 гг., разрабатывается концепция сапронозов [14]. Для возбудителей сапронозов
характерно наличие двух экологических фаз существования – паразитарной и сапрофитной, что
отличает их и от облигатных паразитов, имеющих только первую фазу, и от истинных сапрофитов,
обладающих только второй фазой. Характерная черта возбудителей сапронозов – возможность
увеличения численности популяции во внешней среде, что приводит к накоплению возбудителей
в почве, воде или иных субстратах. При этом часто экологической нишей возбудителей
сапронозов во внешней среде становился организм свободно живущих простейших.
Экологическая специфика возбудителей сапронозов определяется сменой существенно
различающихся по своим условиям сред обитания.

С открытием некультивируемых форм бактерий – жизнеспособных и вирулентных – стало ясно,

что представление о судьбе патогенных микробов в окружающей среде, основанное только на
бактериологических исследованиях явно неполно. То, что считалось «отмиранием», оказалось
адаптивной изменчивостью. Группа исследователей, возглавляемых А. Л. Гинцбургом, установила,
что при смене условий некультивируемые покоящиеся формы реверсируют в вегетативные,
способные вызывать эпидемические проявления [18]. Эти механизмы обеспечивают сохранение
возбудителей в неблагоприятные межэпидемические или межэпизоотические периоды.

Эпидемиология – одна из быстро развивающихся областей медицины. В ней появляются новые

гипотезы и теории, призванные объяснить вновь накапливаемые факты.

К значительным достижениям российской эпидемиологии следует отнести разработку теории

массовой плановой иммунизации как основы регулирования заболеваемости «управляемыми
инфекциями» и ее практическое воплощение. Успехи советской эпидемиологии лежат в основе
Расширенной программы иммунизации Всемирной организации здравоохранения. По мнению
авторов, из-за языкового барьера многие давние наши достижения в организации борьбы с
инфекциями, противоэпидемического обслуживания и поддержания эпидемического
благополучия только сейчас с удивлением открывает, а иногда заново изобретает зарубежные
коллеги-эпидемиологи.

Эпидемиологические исследования раскрыли причины врожденных пороков развития, доказали

роль курения в формировании рака легких, были изучены и ранжированы факторы риска развития
ИБС и др. Все перечисленные исследования в международной науке и практике получили
название «неинфекционной эпидемиологии».

Современный период развития эпидемиологии – развитие на популяционном уровне. Для

периода характерно дальнейшее развитие эпидемиологии инфекционных болезней и решение
задач, перечень которых не только не уменьшается, но увеличивается. Даже вне эпидемий
инфекционные болезни сохраняют свою исключительную социальную и экономическую
значимость. Мировая экономика теряет 60 млрд в год из-за мировых эпидемий. Согласно отчету
Комиссии по разработке принципов исключения рисков в глобальном здравоохранении будущего
(GHRF), затраты на предотвращение пандемий и борьбу с ними необходимо увеличить минимум
на 4,5 млрд долларов в год. По мнению экспертов GHRF, ВОЗ должна создать центр готовности к
чрезвычайным ситуациям в здравоохранении и быстрого реагирования на них. Это должна быть
независимая организация с собственным руководством и финансовым фондом, которая займется
координацией действий по борьбе с угрозой глобальных эпидемий.

За последние десятилетия произошли существенные изменения эпидемиологических и

клинических проявлений инфекционных болезней [46, 47]. Этому способствовал целый ряд
факторов социально-экономического, экологического, демографического порядка. Глобализация
применительно к инфекционным болезням меняет существо эпидемического процесса, влияет на
все его три элемента. Нередко она способствует формированию благоприятных условий
распространения многих инфекционных болезней и изменению их структуры [48]. Опасность
инфекционных болезней связана не только с «реставрацией» хорошо известных, но уже порядком
забытых заболеваний, но и с появлением новых, прежде не известных человечеству инфекций
[49]. Ежегодно их перечень пополняется на 1–2 новые болезни. Спектр возможных возбудителей
болезней у человека (в том числе и хронических инфекций) со временем будет продолжать
расширяться. Эволюция эпидемиологии неизбежно связана с открытием новых инфекционных
болезней, что в будущем приведет к дальнейшему увеличению значимости инфекционного
фактора в общей патологии человека. Часть «новых» возбудителей стало известным в результате
контакта человека с природным очагом или больными сельскохозяйственными и домашними
животными, приведшего к переходу возбудителя от энзоотической циркуляции к
паразитированию и в человеке (в частности, геморрагические лихорадки Ласса, Марбург, Эбола,
группа болезней, вызываемых хантавирусами, криптоспоридиоз). Ситуацию усугубляет растущая
устойчивость микроорганизмов к используемым лекарственным препаратам и дезинфектантам.
Эта проблема приобрела всеобъемлющий характер и неслучайно в рамках 71-й Генеральной
Ассамблеи ООН обсуждался глобальный план сдерживания антибиотикорезистентности у
микроорганизмов. Если не удастся остановить процесс нарастания антибиотикорезистентности, то
по прогнозу экспертов, к 2050 г. вероятно около 10 млн человек будут умирать ежегодно от
инфекций, возбудители которых резистентны к антимикробным препаратам. Это больше, чем
смертность от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, доминирующих сегодня в
структуре смертности населения. В настоящее время в России разработана и реализуется
Национальная стратегия предупреждения и преодоления устойчивости микроорганизмов и
вредных организмов растений к лекарственным препаратам, химическим и биологическим
средствам на период до 2030 г. и дальнейшую перспективу. Наконец, известно, что широкое
бесконтрольное применение антибиотиков вызывает изменение микробного биоценоза
человека, снижает его сопротивляемость по отношению к микроорганизмам. Ухудшившаяся
экологическая обстановка, стрессы и психоэмоциональные перегрузки привели к значительному
увеличению распространенности иммунодефицитов. Следствием этого существенно возросло
эпидемическое значение условно-патогенных микроорганизмов и увеличение частоты
заболеваемости оппортунистическими инфекциями. Все чаще регистрируют микст-инфекции,
необычные комбинации известных инфекций. В клинических и экспериментальных
исследованиях накоплено немало фактов по особенностям течения сочетанных болезней. Рост
сочетанной инфекционной патологии можно рассматривать как одну из основных тенденций
эволюции инфекционной патологии [50]. Полиэтиологичность инфекционной патологии создает
неизбежные сложности в диагностике, выборе препаратов для лечения, подходов к
эпидемиологическому надзору и профилактике, что требует адекватного реагирования с позиций
нормативной, методологической базы и подготовки специалистов [51]. Вместе с тем, сегодня
крайне слабо изучена коморбидность в эпидемиологии, особенности развития эпидемических
процессов при микст-инфекциях. Становится очевидным необходимость в разработке
адаптированных параметров эпидемиологического надзора и мер профилактики сочетанных
инфекций. Важно отметить, что эпидемиология инфекционных болезней не остановилась в своем
научном развитии, а напротив, наряду с сохранением достижений отечественной
эпидемиологической школы интенсивно обогащается в теоретическом и научно-практическом
аспектах [52]. Для современного периода развития эпидемиологии характерно углубление
теоретических представлений о механизме и проявлениях эпидемического процесса.

На пути решения этих проблем еще предстоит решить целый ряд вопросов, что позволит на
основе богатейшего теоретического наследия отечественной эпидемиологии прийти к
международному пониманию места и значимости эпидемиологии в структуре медицинских наук.