Transplantarea în chirurgia oro-maxilo-facială.

Transplantarea liberă a pielii şi mucoasei.

Cuprins
1. Transplantele în chirurgia oro-maxilo-facială. Clasificare. Istoric.
2. Transplantarea liberă a pieliişimucoasei, dermoplastia. Indicaţii şi Contraindicaţii. Avantaje și Dezavantaje.
3. Posibilităţile utilizării grefelor cutanate, și mucoase, concepţii moderne cu privire la procesele biologice ce
se produc în grefele libere cutanate şi mucoase.
4. Tipuri de grefe cutanate și mucoase libere.
5. Condiţiile necesare pentru transplantarea liberă a pielii, mucoasei.
6. Tehnica de transplantare liberă a pielii, mucoasei.
7. Pregătirea preoperatorie a pacientului (locală, generală).
8. Îngrijirea pacientului şi plăgii postoperatorii.
Transplantele în chirurgia oro-maxilo-facială.
Clasificare. Istoric.
Transplanete in chirurgia OMF se realizeaza cu scopul de a corecta diverse
defecte, disfunctii, malformatii cu tesut nou din anumite regiuni.
-Autoplastii- prelevarea tesututlui de la acelasi individ, dintr-o anumita zona care
are capacitatea mai maire de regenerare ca zona receptor.
• Pediculare(lambouri)
• Libere(grefe)
-Homoplastii- prelevarea tesututlui de la un alt individ de aceeasi specie.
-Heteroplastii/xenogrefa- prelevarea tesutului de la alt individ din specie diferita.
-Aloplastii- corectarea defectolor cu materiale straine(tantalul, vitaliul, acrilati,
polivinil,poliamide, siliconi, polietilen, poliuretan, teflon.
Dupa metoda de deplasare Dupatipurile de efectuare a operatie
a tesuturilor: Dupa tipurile de tesuturi: si starea tesuturilor gazda:
• Deplasarea din contul • Plastia de piele
laxitatii si elasticitatii pana • Plastia oso-cartilaginoasa • Plastie primara
la tensibilitatea pielii. In
unele cazuri se efectuiaza
• Mioplastia • Plastia secundara
de la distanta paralele • Plastia de t adipos • Plastia defectului
defectului. Dar in regiunea • De mucoasa primar
maxilo-faciala asa metode • Neuroplastia
se folosessc rar.
• Plastia de tendoane
• Plastia defectului in
• Plastia cu lambouri
• Combinata
perioada de
pediculare granulatie a plagii
• Alte tipuri
• Din vecinatate
• De la distanta
imediata(fraceza) si
mediata(indiana)
• Transplantare libera a
tesuturilor(autoizo,
aloplastia)
Transplantarea liberă a pielii şi mucoasei, dermoplastia. Indicaţii şi Contraindicaţii. Avantaje și Dezavantaje.

Transplantarea tesuturilor umane se poate face prin metoda grefei libere in care tesutul grafat este despartit complet de toate legaturile sale cu
corpul si transferat catre locul primmitor in care este inserat corespunzator. Aceasta a fost initiata secolul trecut, in special in timpul celui de-al
doilea razboi mondial, astfel devenind o metoda , in marea majoritate a tarilor , reglata si curenta in mana chirurgilor de orice specialitate, de orice
niver si de orice vechime sau experienta.

Avantaje :
-refacerea estetica si functionala a tesuturilor afectate

-vindecarea zonei donatoare se reface similar si rapid, avand posibilitatea de a fi refolosita dupa 20-30 zile

Dezavantaje:
-necesita experienta buna achirurgului

-atentie sporita

-tesutul donor trebuie sa se asemene maximal cu tesutul receptor

-se accepta la defecte cu intindere mica

-zona donatoare isi mierde esteticul

Indicatii Contraindicatii
- Defecte posttraumatice de intindere mica
- Defecte postchirurgicale de intindere, in limitele posibilitatilor de • Maladii generale(boli de
recoltare a unor grefe de piele libera toata grosimea, sange, cardiace, etc. )
• Procese inflamatorii
• Varsta inaintata
• Copii pana la 8-10 ani
Posibilităţile utilizării grefelor cutanate, și mucoase, concepţii moderne cu privire la procesele
biologice ce se produc în grefele libere cutanate şi mucoase.

a) Procesul de revascularizare a transtului

=penetrarea treptata a vaselor de neoformatie din pat in transt. Se recunosc 3 stadii diferite ale integrarii
grefelor.
1. Stadiul plasmatic. Pana la invadarea vaselor sangvine catre transt, in primele 24-48 ore el se nutreste prin
imbibitie
Imediat dupa aplicarea grefei, intre ea si patul receptor se realizeaza o pelicula de fibrina si plasma care
permite nutritia grefei prin imbibitie si fixarea ei primara .Concomitent cu cresterea vaselor de neoformatie,
stratul de fibrina este invadat de fibroblasti care vor transforma stratul de fibrina intr-un tesut fibros puternic
aderent care va siliza definitiv grefa incepand din ziua 4-a.
Are loc interpretare este aceea ca umplerea precoce a spatiilor endoteliale ale transtului cu un fluid asemanator
serului (considerat inainte a fi fluid plasmatic) este acompaniata de infiltrarea hematiilor ca rezultat al
anastomozelor vaselor transtului cu vasele patului, cuplata cu cresterea precoce a endoteliului patului receptor.
Aceste elemente sunt probabil raspunzatoare de culoarea roz care apare la nivelul transtului in primele 12 ore
dupa transtare . Culoarea se schimba progresiv spre rosu-violaceu la grefele vascularizate, cu resilirea
circulatiei sangvine. Culoarea cianotica a unor grefe, care reflecta o oxigenare proasta a hemoglobinei, se
datoreaza in principal unui flux incomplet sau inadecvat, secundar unei jene in intoarcerea venoasa sau in
drenajul de la transt. Cu timpul si odata cu dezvoltarea unei circulatii mai bune, culoarea devine rosu-visinie.
2. Inosculatia.
In ziua urmatoare transtarii, vasele sangvine din stratul profund al patului dermic prezinta dilatatii
marcate si mugurii endoteliali care se transforma ulterior in canale, prelungesc aceste dilatatii
vasculare .In acest interval de timp nu se poate evidentia invadarea grefei de catre vasele grefei si
nici circulatie dermica in vasele grefei.
Dupa 48 ore vasele de neoformatie ale patului vascular continua invadarea patului dermic de
grefare.

3. Cresterea capilarelor.
Dupa 72 ore are loc o crestere progresiva, rapida a numarului ramificatiilor si lumenul vaselor de
neoformatie in patul dermic si in grefa. Deci, in 3 zile grefa este revas-cularizata complet si
dispune de o retea de vase dilatate ale grefei si ale patului.
Vasele sangvine originare ale grefei de piele isi mentin activitatea enzimatica o perioada de 3-5
zile dupa transtare, aceasta perioada fiind conditionata de grosimea grefei . Dupa aceasta perioada
vasele degenereaza.In general, transtul se poate considera re-vascularizat incepand din ziua a 5-
a; vasele se restructureaza si adapteaza functional, denind eficiente si nevulnerabile din ziua 12-
l4, moment in care imobilizarea nu mai este necesara .
b) Procesul de reinervare

Este un proces continuu, mai lent decat revas-cularizarea. Se face predominant de la periferie spre
centru, cu o viteza de 1 mm pe zi viteza direct proportionala cu grosimea si suprafata transtului,
precum si cu calitatea vindecarii. Un transt devine functional numai in momentul cand devine
sensibil, respectiv cand poseda o sensibilitate de protectie care il fereste de actiunile nocive ale
temperaturilor crescute, si o inervatie trofica, care sa asigure, atunci cand are in componenta sa si
anexe epidermice si functionalitatea acestora.

In ceea ce priveste ordinea in care se redobandesc diferitele tipuri de sensibilitate, senzatia

dureroasa apare prima urmata de cea tactila, apoi cea termica, ultima fiind cea getativa evidentiata
prin aparitia sudoratiei .
Reinervarea grefelor depinde de localizarea grefei, cel mai rapid resensibilizandu-se la nivelul fetei
datorita bogatiei retelei nervoase locale si la nivelul degetelor. Un alt factor determinant al vitezei
de inervare este dat de grosimea grefei.
Tipuri de grefe cutanate și mucoase libere.
• Transplantarea tesuturilor umane se poate face prin metoda grefei libere in care tesutul grafat este despartit
complet de toate legaturile sale cu corpul si transferat catre locul primmitor in care este inserat corespunzator.

Totale(Wolfe-Krause) cuprinzand intreaga grosime a pielii(0,40-0,65) pana la stratul grasos subcutan(exclusiv)

Despicate cuprinzand numai o partre din grosimea pilii(obtinute prin despicarea dermului)

• subtiri1/4 din grosimea pilii, 0,15-0,25 mm

• Intermediare 1/3-2/3 din grosimea pielii, 0,25-0,45 mm

• Groase ¾ din grosimea pielii, 0,50-0,65 mm

Intinse

• Mici(insulare)

• Fragmentare(cativa cm diametru

• intinse
Condiţiile necesare pentru transplante

 Asepsie minuţioasă
 Protejarea ţesuturilor de deshidratare
 Homeostaza minuţioasă în plagă
 Temperatura transplantului trebuie să fie aproape de t corpului.
 Încărcătura funcţională cât mai timpurie
 Pregătirea minuţioasă a logei de transport
 Pentru piele – loja netedă
 Pentru ţesutul adipos, fascie – loja slobodă
 Pentru os – suprafaţa de contact specială
 Fiecare transplant cere o modalitate fină
 Perioada de prelevare a grefei până la introducerea în locul defectului trebuie să fie minimală
 Fixarea minuţioasă a transplantului şi contactului deplin cu loja
Tehnica de transplantare liberă a pielii, mucoasei.
Pregatirea zonei donatoare
- Badijonarea cu alcool 70° sau alcool iodat.

- Izolare . Formarea unui camp steril.

- Aprecierea cat mai exacta a necesarului de piele, in vederea recoltarii unor lambouri suficiente, dar care sa nu depaseasca nevoile, avand mai ales in
vedere ca unele cazuri-cum sunt marii arsi sunt necesare grefari repetate cere vor necesita noi zone donatoare.

- Recoltarea transtului
Se face cu bisturiul sau cu dermatomul manual sau electric. Dupa recoltare pielea se va expanda discret cu varful bisturiului pentru a favoriza
eliminarea colectiilor.

- Ingrijirea zonei donatoare

Zonele donatoare dupa prelevarea transtului vor fi imediat pansate, moderat compresiv, prin aplicarea, initial a unui tulle de tifon, peste care se
adauga restul compreselor.

- Postoperator, pacientul va pastra repausul la pat in vederea evitarii sangerarii si infectarii zonei donatoare. A 2-a zi, pansamentul se inlatura, zona
donatoare lasandu-se la expunere, acoperita fiind numai de tulle-ul de tifon . Orice semn de infectie la nivelul zonei donatoare (eritem in jur,
secretie), va determina suprimarea tulle-ului si tratarea zonei donatoare asemanator unei plagi granulare. Nu se aplica nici un fel de topice locale.
Daca evolutia a fost normala tulle-ul va fi dat jos, dar nu mai devreme de 10 zile. Pe masura ce eplitelizarea se produce, marginile crustei pot fi
ridicate si indepartate cu foarfeca
 Zonele donatoare pot fi:

De electie
- Fata antero-laterala si posterioara a coapselor.

- Fesele.
- Peretele abdominal antero-lateral, supra si subombilical.
- Fata postero-laterala a toracelui.

De exceptie

- Fata antero-interna a coapselor.

- Fata antero-extema si postero-intema a gambelor.

- Fata interna si externa a bratului, regiunea deltoidiana.

- Fata anterioara a toracelui (la barbat).

Pregatirea patului receptor

Avand in vedere ca grefele de piele libera despicata subtiri se folosesc in general la acoperirea plagilor granulare ,vom mentiona ca in cazul acestora se face:

Degranularea cu bisturiul, in mod cat mai uniform si, cand este posibil si necesar, pana la nivelul fascial, ceea ce permite indepartarea concomitenta a tesutului fibros constituit la baza granulatiilor.
- Orice plaga granulata trebuie considerata infectata, in general o degranulare corecta pana in tesut sanatos este suficienta cu exceptia cazurilor de contaminare cu Streptococus pyogenes si
Pseudomonas aeruginosa care necesita si o terapie antibiotica asociata pentru eradicarea infectiei. Datorita secretiei unor enzime fibrinolitice acesti germeni provoaca liza rapida a grefelor (26).
- Hemostaza atenta si riguroasa, evitand pe cat posibil ligaturi numeroase, care pot determina non-aderenta grefei - se poate folosi electrocauterul bipolar, sau aplicarea locala pentru 10-l5 minute a
unor comprese imbibate in ser fiziologic cald in care s-au dizolt substante hemostatice;
- Repetarea toaletei chimice.

Aplicarea grefelor
Se aplica unul langa altul pe pat degranulat fara a fi suturate, mai ales grefele foarte subtiri . Se vor evita manipularile inutile, contactul cu pielea indemna a grefelor, ca si folosirea instrumentelor in
manipularea grefelor.
Pansamentul regiunilor grefateIn functie de situatia locala exista doua tehnici de pansament :
-pansament inchis;

-pansament deschis sau metoda expunerii la aer, care poate fi la randul ei: primara si intarziata.

Pansamentul inchis cu sau fara aplicarea unei presiuni, este folosit acolo unde se poate realiza o imobilizare corespunzatoare a zonei grefate, in special la nivelul membrelor. [Grefele toata grosimea
se panseaza obligatoriu inchis, sub presiune moderata, cu sau fara tie-over .]
Atunci cand dupa primul pansament nu se pot realiza conditii ideale de imobilizare este de preferat pansamentul deschis care poate fi:
- expunerea precoce a grefelor, cand dupa un interl riabil (3-5 zile) in conditiile aderentei bune a grefei la pat, aceasta se poate lasa la aer grabindu-se astfel fixarea si evitandu-se miscarile de
forfecare datorate pansamentului si imobilizarii.
Trebuie sa respecte cate imperative majore, labile de altfel pentru toate tipurile de grefe :
- respectarea regulilor de asepsie si antisepsie;

- este un pansament uscat;

- se aplica intai un tulle de tifon, peste care se aplica comprese ca atare sau tocatura;
- trebuie sa asigure o presiune regulata, continua si egala , care sa aplice transtul pe pat si sa se opuna interpunerii intre grefe si pat, a hematoamelor sau seroamelor, fapt ce ar avea drept rezultat
 Pregătirea preoperatorie a pacientului (locală, generală).
Avand in vedere ca grefele de piele libera despicata subtiri se folosesc in general la acoperirea plagilor granulare
,vom mentiona ca in cazul acestora se face:

Degranularea cu bisturiul, in mod cat mai uniform si, cand este posibil si necesar, pana la nivelul fascial, ceea
ce permite indepartarea concomitenta a tesutului fibros constituit la baza granulatiilor.

- Orice plaga granulata trebuie considerata infectata, in general o degranulare corecta pana in tesut sanatos este
suficienta cu exceptia cazurilor de contaminare cu Streptococus pyogenes si Pseudomonas aeruginosa care
necesita si o terapie antibiotica asociata pentru eradicarea infectiei. Datorita secretiei unor enzime fibrinolitice
acesti germeni provoaca liza rapida a grefelor (26).

- Hemostaza atenta si riguroasa, evitand pe cat posibil ligaturi numeroase, care pot determina non-aderenta
grefei - se poate folosi electrocauterul bipolar, sau aplicarea locala pentru 10-l5 minute a unor comprese
imbibate in ser fiziologic cald in care s-au dizolt substante hemostatice;
 Îngrijirea pacientului şi plăgii postoperatorii.
- Repetarea toaletei chimice.

Aplicarea grefelor
Se aplica unul langa altul pe pat degranulat fara a fi suturate, mai ales grefele foarte subtiri . Se vor evita manipularile inutile, contactul cu pielea indemna a grefelor, ca si folosirea
instrumentelor in manipularea grefelor.

Pansamentul regiunilor grefateIn functie de situatia locala exista doua tehnici de pansament :
-pansament inchi

-pansament deschis sau metoda expunerii la aer, care poate fi la randul ei: primara si intarziata.

Pansamentul inchis cu sau fara aplicarea unei presiuni, este folosit acolo unde se poate realiza o imobilizare corespunzatoare a zonei grefate, in special la nivelul membrelor. [Grefele
toata grosimea se panseaza obligatoriu inchis, sub presiune moderata, cu sau fara tie-over .]
Atunci cand dupa primul pansament nu se pot realiza conditii ideale de imobilizare este de preferat pansamentul deschis care poate fi:
- expunerea precoce a grefelor, cand dupa un interl riabil (3-5 zile) in conditiile aderentei bune a grefei la pat, aceasta se poate lasa la aer grabindu-se astfel fixarea si evitandu-se
miscarile de forfecare datorate pansamentului si imobilizarii.
Trebuie sa respecte cate imperative majore, labile de altfel pentru toate tipurile de grefe :
- respectarea regulilor de asepsie si antisepsie;

- este un pansament uscat;

- se aplica intai un tulle de tifon, peste care se aplica comprese ca atare sau tocatura;
- trebuie sa asigure o presiune regulata, continua si egala , care sa aplice transtul pe pat si sa se opuna interpunerii intre grefe si pat, a hematoamelor sau seroamelor, fapt ce ar avea
drept rezultat decolarea si necroza grefelor;
- regiunea grefata fi imobilizata in pozitie functionala, imobilizare ce se mentine 12-l4 zile;
- primul pansament fi facut a doua zi, e-cuandu-se eventualele hematoame, seroame si excizandu-se eventualele portiuni de "over\", care prin contactul piele-piele pot facilita
compromiterea prizei prin infectie. Vor fi evitate manevrele intempestive in timpul pansamentului, care pot avea drept rezultat decolarea sau rularea grefelor .