1

PREZENTAŢIA
PELVIANĂ
DEFINIŢIE
2

 Extremitatea pelvină a fătului este în contact cu

strîmtoarea superioară a bazinului osos matern.

 Mai multe tipuri:

1. Prez. pelviană decompletă modul feselor – 66%

2. Prezentaţie pelviană completă – 31%
3. Prez. pelviană decompletă modul genunchilor, modul
picioarelor – doar in caz de premature foarte mici
 Tipuri de prez.pelviană 3
Completă Decompletă
Varietăţile de poziţie
4

 Reperul = creasta sacrată (sacrul)

 Varietăţile anterioare:
1. SISA
2. SIDA
 Varietăţi posterioare:
1. SISP
2. SIDP
Varietăţile de poziţie 5

SISA SIDP
INCIDENŢA 6

 20% la 28 de săptămâni

 3-4% la termen, ca urmare a culbutei fătului.

 Acest proces pare că este un proces activ în care un făt cu

structură şi tonus normale adoptă poziţia celei mai bune
adaptări la spaţiul normal intrauterin
Etiologie
7
 Legea lui Pajot = adaptarea conţinutului la conţinător (legea acomodarii
formelor si volumelor), cu culbuta care duce la prezentaţia cefalică după sapt
26-28.

 Persistenţa la termen a prezentaţiei pelviene poate fi asociată cu anomalii

fetale, ale lichidului amniotic, localizării placentei, anomalii de cordon, sau
malformatii uterine.

 Uneori aceste anormalităţi pot fi discrete, nesesizabile la fel cum de multe ori
nu exista o cauza evidenta pentru prezentaţia pelviană.

 Mortalitatea şi morbiditatea perinatale sunt mai ridicate în cazul feţilor

născuţi în prezentaţie pelviană comparativ cu cei în craniană, cauzele
principale fiind: prematuritatea, anomaliile congenitale fetale, asfixia sau
traumatismul la naştere.
1. Factori fetali 8

 Prematuritate
 RCIU
 Sarcină multiplă
 Malformaţii fetale (hidrocefalie, etc)
 Hiper-extensia capului fetal
2. Factori materni 9

 Hipoplazie uterină
 Malformaţii uterine, mioame, etc
 Paritatea
 Compresie extrinsecă (chiste, tumori, etc)
 10
3. Factori ovulari

 Lichidul amniotic –hidramnios,oligoamnios

 Placenta praevia
 Cordon scurt, circulare
 11
Diagnostic – în trim. III

 Palparea abdominală – polul fetal de la nivelul fundului uterin = dur,

rotund, mobil (craniu)

 Auscultaţia – BCF peri/sub-ombilical;

 T.V.– lipsa palpării polului cefalic;

- frecvent escavaţia pelvină este liberă-neocupată înainte de travaliu
Diagnostic – în trim. III
12

 Dg. de certitudine – ecografia:

1. Confirmă prezentaţia
2. Evaluează elementele decisive pentru alegerea căii de naştere:
 Dimensiunile fetale (diametrul biparietal)
 Deflectarea primitive a craniului fetal
 Greutatea fetala estimate
 Pozitia placentei
 Prezenta circularelor de cordon
 Patologia fetala asociata care contraindica nasterea naturala(ex. malformatii
fetale)
 Diagnostic – în timpul travaliului
13

 T.V.– furnizează cele mai multe date

 Fesele + şanţul inter-fesier =decompletă

 Talpile fetale + santul interfesier = completă

 Stabilirea varietatii de pozitie

 Pelvimetria interna
Versiunea Externă
14

Tentativă de versiune prin manevră externă la 36 SG = transformarea unei

prezentaţii pelviene în prezentaţie cefalică, prin manipularea fătului trans-
abdominal

 Avantaje :

reducerea numărului de operaţii cezariene

 Procent de reuşită – aprox. 50%

Versiunea Externă
15
 Contraindicaţii

1. Placenta – praevia sau anterioară

2. Făt malformat sau cu suferinţă fetală
3. Deflexia capului fetal
4. Gemelaritate
5. Moarte fetală in utero
6. Uter cicatriceal
7. Membrane rupte, oligoamnios
8. Izoimunizare feto-maternă
9. Mama în travaliu
 Calea de nastere 16

 Calea de naştere = polemică acerbă între avocaţii căii naturale şi

cei ai operaţiei cezariene programate
Calea de naştere
17

 Criterii de acceptare a căii naturale:

1. Radiopelvimetria– bazin osos matern normal

2. Lipsa de deflexie a capului fetal
3. Greutate <3800-4000 g (limite variabile)
4. Să nu existe obstacol praevia (placenta, miom)
5. Consimţămîntul mamei
 Calea de naştere 18
 Factori de prognostic rezervat pentru calea naturală de naştere

1. Ruptura prematură a membranelor

2. Vîrsta mamei > 35 ani
3. Obezitatea
4. Talia mică a mamei
5. Uter cicatricial
6. Pelviana completă
 Asistenta la naştere
19
Dilataţia:
 Nu se acceptă perioade lungi de stagnare

 Dacă apare stagnarea dilataţiei: distocie de dinamică sau mecanică

Ruperea membranelor – la dilataţie completă

Ocitocină – nu are contra-indicaţii, obligatorie la dilataţie completă
 Asistenta la naştere
20
Anestezia peridurală:
 Indicata - risc de manevre obstetricale

Dilataţia completă:
 Se aşteaptă coborîrea pelvisului(30-60 min)
 Efortul expulziv începe cînd pelvisul fetal a ajuns la perineu
 Epiziotomie – obligatorie - reduce rezistenţa şi permite efectuarea
manevrelor de extracţie
Mecanismul de naştere
21

Absolut de evitat:
1. Rotaţia posterioară a spatelui = risc de acroşare a mentonului de
marginea superioară a simfizei pubiene

1. Ridicarea braţelor = NU ATINGE pelvisul înainte de apariţia

omoplaţilor la vulvă
Ridicarea braţelor 22
Mecanismul de naştere
23

Din punct de vedere didactic se descriu:

1. Naşterea pelvisului
2. Naşterea umerilor
3. Naşterea capului
Mecanismul de naştere
24

Particularităţi:
 Capul fetal ultim are risc de deflexiune – blocare

 Capul fetal trebuie să rămînă flectat deasupra strîmtorii superioare

 Bratele fetale trebuie sa ramana flectate si mentinute cu pumnii sub barbia

fetala

 Aceasta presupune:
 un bazin eutocic
 Un fat cu dimensiuni nu foarte mari
 O buna dinamica uterina
 Mecanismul de naştere
25
Naşterea pelvisului:
1. Diametrul bi-trohanterian (DBT) – angajare intr-unul dintre diametrele
oblice la strîmtoarea superioară.

1. Coborarea pelvisului cu rotaia interna aducand DBT in diametrul antero-

posterior al excavatie

1. Degajarea pe rand a celor doua solduri ,cel anterior – fixat sub simfiză, se
degajă primul

1. Spatele fetal se orientează anterior, cu diametrul bi-trohanterian în

diametrul transvers al stramtorii inferioare.
Mecanismul de naştere
26

Naşterea umerilor:
1. Angajarea se face într-un diametru oblic al strîmtorii superioare

1. Rotaţia internă în excavaţia pelvină cu DBA in diametrul anteropsterior

1. Degajarea în anteropsterior al SI
Mecanismul de naştere
27

Naşterea capului:

1. Angajarea într-un diametru oblic al strîmtorii superioare

2. Rotaţia : occiputul în spatele simfizei
3. Degajarea capului
Derularea naşterii 1

28
Derularea naşterii 1

29
Derularea naşterii 2
Pelviana completă

30
Derularea naşterii 2
Pelviana decompletă

31
 Asistenta nasterii prin ajutorul manual
32
Bracht
Manevra Bracht (sau ajutorul manual)
 După ce omoplaţii au ajuns la vulvă se face priza pe coapsele fătului si
regiunea lombo – sacrata fetala

 Trunchiul se ridică in sus

 Spatele fătului este răsturnat pe abdomenul mamei

 Umerii se degajă spontan cu diametrul biacromial in diametrul transvers al

stramtorii inferioare urmati de degajarea capului cu diametrul suboccipito –
bregmatic in diametrul anteroposterior.
Asistenta la nastere
33
Vermelin
 Naşterea fatului se produce fără nici o intervenţie

 Nou- născutul se naşte spontan

Manevra Bracht

34
Manevra Bracht

35
Manevrele obstetricale
36
Se descriu manevre pentru extragerea în prezentaţie pelviană a unui făt care
iniţial s-a prezentat în aşezare transversă:
Versiunea internă + Marea extracţie

Astăzi, aceste manevre se practică DOAR pentru

 extracţia celui de-al II-lea geamăn
 multipare cu feti mici

In restul cazurilor, pentru fătul unic în transversă = op. cezariană

 Manevre obstetricale: extracţia corpului +
37
a membrelor superioare
Mica extracţie
 Tracţiune la nivelul bazinului fetal
 Orientarea diametrului biacromial (DBA) într-un diametru oblic al strîmtorii
superioare
 Tracţiune înspre jos + rotaţie cu DBA în diametrul AP al strîmtorii inferioare
 Umerii (anterior respectiv posterior) se degajă printr-una dintre manevrele de
degajare ale umerilor
Mica extracţie

38
Degajarea membrelor superioare 39

În cazul ridicării braţelor:

Manevra Lovset:
 Rotaţie dublă de 180° a fătului, fără introducerea mîinii prin vagin
 La fiecare rotaţie umărul posterior coboară sub promontoriu

 Manevra Pajot

 Manevra Muller
Manevra Lovset
40
 Extracţia capului ultim 41

Se descriu 2 tipuri de blocare a capului ultim:

1. Deasupra strîmtorii superioare = eroare diagnostică, calea vaginală este contra-

indicată, manevrele de extracţie sunt riscante → op. Cezariană

2. În excavaţia pelvină – cîteva manevre disponibile + aplicarea de forceps

Blocarea capului ultim
42
Manevre obstetricale: extracţia capului ultim
43

Mauriceau

 Fătul este plasat « călare» pe antebraţul drept; 2 degete în gura fătului, care
apasă la baza limbii şi flectează capul fetal (sau in fosele canine- priza
Wiegand)

 Mîna stîngă pe umerii fătului, care execută tracţiunea spre jos

 Cînd occiputul este fixat sub simfiză, antebraţul drept ridică fătul cu degajarea
capului
Manevra Mauriceau

44
 Anomaliile în mecanismul naşterii
45
- ridicarea braţelor
- blocarea craniului fetal în excavaţie
- lipsa angajării craniului din urmă
- retracţia colului pe gâtul fătului
- rotarea capului din urmă în occipito-sacrat:
• Mica extracţie pelviană este intervenţia obstetricală prin care se extrage fătul în prezentaţie
pelviană, pelvîsul fiind angajat profund în excavaţie sau degajat parţial.
• Marea extracţie pelviană este operaţia obstetricală prin care este extras fătul în prezentaţia
pelviană, pelvisul fiind mobil, aplicat sau cel mult fixat.
In ambele intervenţii, este executat artificial mecanismul de naştere în prezentaţia pelviană.
Indicaţiile sunt comune:
- materne, pentru evitarea efortului expulziv sau epuizarea mamei după travaliile lungi,
obositoare;
- - fetale: procidenţa de cordon şi suferinţa fetală necorectată medicamentos. le;
 OPERATIA CEZARIANA 46
Este rezervată cazurilor în care naşterea pe căi naturale comportă riscuri pentru mamă şi făt.
Sunt considerate ca indicaţii absolute de cezariană:
- distocie de bazin,
-placenta praevia sau tumori praevia,
-feţi
voluminoşi (sunt şcoli obstetricale ce autorizează naşterea pe căi naturale doar a Ktiior între
2500-3500 g)
Alte indicaţii sunt relative:
- - prematuritatea
- - sarcină survenită după operaţii plastice, sterilitate tratată,
-- utere cicatriceale,
-- copii morţi în antecedente,
- - izoimunizare Rh, - sarcină prelungită,
-- ruperea prematură a membranelor. în travaliu pot apare şi alte indicaţii ale cezarienei: -
procidenţa de cordon, dacă nu sunt întrunite condiţiile pentru efectuarea marii extracţii, - suferinţa
fetală,
-- distocia de dinamică necunoscută şi distocia de dilataţie. Clasic, orice indicaţie relativă asociată
cu prezentaţia pelviană egal op. cezariană.
Accidentele materne şi fetale în timpul naşterii din prezentaţia
pelviană 47
a) materne
sunt în general rare, determinate de o naştere în forţă sau extragerea fătului înainte ea
dilataţia să fie completă:
- rupturile de perineu;
-rupturile de vagin, dezinserţia domului vaginal;
- rupturile segmentului inferior.
- complicaţiile infecţioase în lăuzie sunt mai frecvente datorită manevrelor
obstetricale.
b) fetale:
- asfixia la naştere;
- hemoragiile meningo-cerebrale;
- fracturi ale oaselor craniului, claviculei, oaselor membrelor;
- paralizii ale plexului brahial;
- hematom al muşchiului sternocleidomastoidian;
- tasări ale articulaţiei coxo-femura
Concluzii
48
 S-a sugerat că operaţia cezariană în caz de prezentaţie pelviană ar fi o
cale de reducere a problemelor perinatale asociate, astfel că în multe
ţări în acest moment operaţia cezariană reprezintă calea cea mai
utilizată în naşterea în prezentaţie pelviană.

 Calea vaginală isi pastreaza insa locul in prez pelviana mai ales că
politica op.cezariene sistematice generează anumite riscuri mai mari.

 O proporţie de naşteri pe cale vaginală în prezentaţie pelviană de

aprox. 50% pare corectă

 Recurgerea la op.cezariană trebuie să fie oricînd posibilă chiar dacă

beneficiul sau nu este absolut dovedit (doar la primipare).
 CONCLUZII 49

La mamă prez.pelviană creşte riscul naşterii prin op.cezariană

La făt prez.pelviană creşte riscul prolabării de cordon şi al unei naşteri

distocice

Pacienta trebuie informată despre riscurile şi beneficiile operaţiei

cezariene (planificate) comparativ cu ale naşterii vaginale (planificate) în
caz de prezentaţie pelviană la termen, atît în ceea ce priveşte sarcina actuală
cît şi eventualele sarcini ulterioare. (grad A)

Generalizarea naşterii prin op.cezariană va duce la dispariţia

antrenamentului în asistarea naşterii vaginale
CONCLUZII 50

 Pacientele trebuie informate că operaţia cezariană reduce

mortalitatea şi morbiditatea neonatală precoce comparativ
cu naşterea pe cale vaginală la feţii la termen în prezentaţie
pelviană. (grad A)

 Pacientele trebuie informate că operaţia cezariană efectuată

pentru prezentaţie pelviană generează o creştere redusă a
complicaţiilor materne imediate serioase, comparativ cu
naşterea pe cale vaginală. (grad A)
CONCLUZII 51

 Se impune o selecţie atentă a pacientelor care vor naşte pe cale vaginală un

făt în prezentaţie pelviană. (grad C)

 Pacientele care prezintă pe lîngă prezentaţie pelviană prezintă şi alte condiţii

cu potenţial nefavorabil vor fi informate despre creşterea riscurilor la
naşterea pe cale vaginală, atît pentru ele, cît şi pentru nou-născut.

 Pelvimetria radiologică nu se impune de rutină. (grad B)

 In final nasterea pe cale vaginala a unui fat in prezentatie pelviana depinde

de alegerea mamei , de indeplinirea conditiior pentru nastere vaginala, de
absenta contraindicatiilor si de experienta operatorului.