VIII.

VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ

Ventilaţia artificială este indicată la bolnavii cu

insuficienţă respiratorie care, ventilând spontan aer atmosferic sunt
incapabili să-şi menţină la valori normale concentraţia parţială O 2 şi
CO2 în sângele arterial. Se încadrează aici pacienţii cu:

- plămânul sănătos care hipoventilează (insuficienţă

respiratorie de pompă);

- plămânul bolnav la care cauza hipoxemiei este alterarea

raportului ventilaţie/perfuzie sau un şunt intrapulmonar dreapta-
stânga (insuficienţa respiratorie de schimb de gaze sau de
oxigenare).
 Ventilaţia artificială poate fi realizată printr-o serie de
metode:

- metodele manuale, cu acţiune externă, care utilizează

aerul atmosferic (Holger-Nielsen, Silvester şi Schafer);

- stimularea electrică a nervului frenic sunt în prezent

abandonate;

- ventilaţia artificială cu acţiune internă;

- insuflare pulmonară care se poate realiza:

- neaparativ, utilizând aerul expirat al reanimatorului
- cu ajutorul aparatelor de ventilaţie, neautomate sau
automate.
 Ventilaţia artificială cu aer expirator
(gură-gură, gură-nas, gură-canulă faringiană).

Este o metodă de prim ajutor acordată la locul accidentului,

care utilizează aerul expirator folosind plămânul reanimatorului ca
aparat de insuflaţie.

Întrucât capătul coloanei de aer expirat (aprox. 150 cc) care

pătrunde în alveole provine din spaţiul mort al reanimatorului, având
compoziţia aerului atmosferic şi o temperatură şi umiditate
fiziologică, ventilaţia cu aer expirator reuşeşte o bună oxigenare a
bolnavului!!!
 Ventilaţia artificială prin insuflare
gură-gură. Reanimatorul urmăreşte
mişcările cutiei toracice pentru
aprecierea eficienţei ventilaţiei

1. Reanimatorul, aşezat lateral faţă de pacientul în decubit dorsal, execută

hiperextensia capului acestuia, cu o mână pe frunte şi cu cealaltă la nivelul
mentonului.
2. În timp ce menţine hiperextensia cu marginea cubitală a mâinii aşezate
pe frunte, cu indexul şi policele pensează narinele pacientului, iar cu indexul şi
mediusul mâinii stângi aplicate sub menton îl apropie de maxilar
3. Execută o inspiraţie profundă şi lipind etanş gura de gura pacientului
insuflă cu putere aerul în plămânii acestuia.
4. Ridică apoi capul pentru un nou inspir profund.
5. În acest timp bolnavul expiră pasiv.
6. Controlul eficacităţii ventilaţiei se face prin supravegherea mişcărilor
cutiei toracice care se ridică în inspir şi coboară în expir.
7. Evitarea distensiei stomacului prin folosirea unor presiuni de insuflare
adecvate şi prin poziţionarea corectă a capului pacientului.
 Ventilaţia artificială prin
insuflare gură-nas

1. Hiperextensia capului, cu o mână la nivelul frunţii

pacientului iar cu cealaltă pe menton.
2. Prin presiunea exercitată pe menton se menţine mandibula
în contact cu maxilarul superior şi gura închisă.
3. Reanimatorul în poziţie ridicată execută o inspiraţie
profundă după care îşi lipeşte etanş buzele de narinele victimei,
insuflând în plămânii pacientului aerul inspirat.
4. Expirul va fi pasiv, timp în care reanimatorul realizează o
nouă inspiraţie. La copil tehnica este aceeaşi numai că, VT şi
presiunea de insuflare trebuie să fie adaptate vârstei.
 Ventilaţia artificială aparativă. Metodele mecanice se
împart în două grupe: cu ventilatoare neautomate şi automate.

a. Din prima categorie fac parte resuscitatoarele manuale

cu burduf sau cu balon autoexpansibil (AMBU, Laerdal, PMR,
s.a.).
Un astfel de aparat format din mască, un balon
autoexpansibil prevăzut cu o valvă unidirecţională şi o valvă
autoocluziva, utilizează pentru insuflaţie aer atmosferic sau, unde
condiţiile permit, un amestec de aer-oxigen.
 Ventilaţia asistată prin mască cu resuscitator manual AMBU

l. Verificarea resuscitatorului (integritatea valvei,

expansibilitatea balonului şi conectarea acestuia la sursa de oxigen
(dacă este posibil).
2. Aşezarea bolnavului în decubit dorsal.
3. Curăţirea orofaringelui de secreţii şi de eventualii corpi
străini; îndepărtarea protezelor dentare mobile.
4. Hiperextensia capului şi apropierea mandibulei în contact
cu maxilarul superior.
5. Întroducerea unei sonde faringiene pentru susţinerea
limbii.
 6. Aplicarea etanşă a măştii pe gura şi nasul pacientului şi
menţinerea ei cu ajutorul degetelor de la mâna stângă. Extremitatea
îngustă a măştii va fi plasată pe rădăcina nasului iar extremitatea largă
în şantul supramentonier. Masca este fixată pe faţa bolnavului cu
ajutorul policelui şi indexului de la mâna stângă realizându-se o
presiune uniformă pe toată circumferinţa acesteia. Celelalte dege plasate
sub menton împing mandibula în sus către mască pentru etanşeizare, în
timp ce cu mâna dreaptă aflată pe creştet se realizează hiperextensia
capului.
7. Ventilarea plămânilor pacientului prin comprimarea
balonului resuscitatorului cu mâna dreaptă, etanşeitatea şi hiperextensia
fiind menţinute prin presiunea exercitată cu degetele mâinii stângi la
nivelul mentonului. Se comprimă ritmic balonul cu o frecvenţă de 12 -
15 insuflări/min, având grijă ca perioada de relaxare să fie de 1,5 - 2 ori
mai lungă decât perioada de insuflare şi să se evite pierderile de aer
între mască şi faţa pacientului. Dacă realizarea etanşeităţii cu o singură
mână este dificilă, se recomandă aplicarea măştii cu 2 mâini, în timp ce
o altă persoană asigură ventilaţia prin comprimarea balonului.
 b. Ventilatoarele mecanice. Realizează ventilaţia artificială
prin insuflarea aerulur în plămânii bolnavului inversând presiunile
respiratorii.
În respiraţia spontană, fiziologică inspirul este un proces
activ, în cursul căruia creşterea diametrului cutiei toracice
negativează presiunea intraalveolară şi aerul este aspirat în
plămâni. Expirul, proces pasiv realizat de relaxarea diafragmului şi
a muşchilor respiratori, reduce diametrul cutiei toracice şi
pozitivează presiunea intraalveolară, determinând ieşirea
aerului.
În pleură presiunea este negativă atât în inspir cât şi în expir
(la valori mai reduse). Se realizează o presiune medie
intratoracică negativă care favorizează întoarcerea venoasă la
cordul drept reprezentând mecanismul de "pompă toracică" al
circulaţiei de întoarcere.
 Ventilatoarele mecanice

Aplică o presiune pozitivă în căile aeriene în cursul

inspirului.
În expir presiunea de insuflare încetează, aerul începe să iasă
(expir pasiv) şi la sfârşitul expirului valoarea presiunii din căile
aeriene egalizează presiunea atmosferică.
Presiunea medie intratoracică este zero sau chiar pozitivă,
mecanismul de pompă toracică este anulat şi întoarcerea
venoasă îngreunată.
Ventilatoarele mecanice realizează aşadar o ventilaţie cu
presiune intermitent pozitivă.
Acest mod de ventilaţie poate fi modificat actionând asupra
fazelor ciclului respirator (inspir, expir) sau asupra raportului dintre
ele (1: E).
 (A)Presiunile din căile aeriene în cursul ventilaţiei spontane
(B) Presiunile din căile aeriene în cursul ventilaţiei controlate cu
presiune pozitivă
Presiunea este exprimată în cm H2O, 0 reprezintă presiunea
atmosferică. Presiunile deasupra liniei sunt pozitive
(supraatmosferice) şi cele sub linie negative (subatmosferice)
 Inspiraţia. Durata inspirului se poate modifica prin alterarea
vitezei de insuflare a gazului, o viteză de insuflare mare determinând
scurtarea inspirului şi invers. Alterarea modului în care se face
insuflarea permite stabilirea configuraţiei fluxului: accelerat,
constant sau decelerat, fiecare cu indicaţiile sale în funcţie de natura
suferinţei pulmonare.
Expiraţia. Poate fi modificată cu ajutorul unei valve care
împiedică evacuarea completă a aerului din căile aeriene la sfârşitul
expirului. Presiunea din căile aeriene nu scade la zero cu egalizarea
presiumi atmosferice, ci rămâne la valori pozitive, determinând
creşterea capacităţii reziduale funcţionale a plămânului.

Curba presiunii în ventilaţia

cu presiune pozitivă la
sfârşitul expirului PEEP
 PEEP previne colapsul alveolar şi este indicat în IRA prin şunt
intrapulmonar dreapta-stânga.
Acelaşi efect de realizare a unei presiuni pozitive în căile aeriene
pe tot parcursul ciclului respirator se poate obţine şi la bolnavul care
respiră spontan. Ventilaţia spontană printr-un circuit prevăzut cu o valvă
PEEP va asigura o presiune pozitivă continuă (CPAP), facilitând creşterea
capacităţii funcţionale reziduale a plămânilor.

Presiunea în căile aeriene din cursul

ventilaţiei spontane (A)
Presiunea pozitivă continuă în căile
aeriene din cursul ventilaţiei spontane (B)

CPAP nu este un mod de ventilaţie artificială ci o modalitate de

ameliorare a oxigenării bolnavului care ventilează spontan.
Expirul pasiv mai poate fi modificat şi prin aplicarea unei faze
negative, subatmosferică la sfârşitul expiraţiei (NEEP). Prin modificarea
duratei inspirului sau expirului se modifică şi raportul I/E. În mod
obişnuit se utilizează un raport I/E 1:2 sau 1:1,5.
 Clasificarea ventilatoarelor
Există o controversă dacă fluxul (cantiatea de aer care
pătrunde în plămân) să fie limitat de realizarea unui anumit volum sau de
atingerea unei anumite presiuni în căil aeriene.
I. Fluxul limitat prin volum are avantajul că asigură livrarea unui
volum curent prestabilit. Presiunea de vârf din căile aeriene depind de rata
fluxului şi de impedanţa pulmonară (rezistenţa şi complianţa).
Ventilatoarele de acest tip sunt ventilatoare volumetrice.
II. Fluxul limitat de presiune, în loc să se prestabilească volumul
curent, se selectează o anumită valoare a presiunii de realizat în timpul
inspirului. Viteza fluxului va fi la început mare, pentru a atinge rapid
presiunea prestabilită. Aceasă presiune este apoi menţinută printr-o
configuraţie decelerată a fluxului pe parcursul fazei inspiratorii. Volumul
curent realizat depinde de impedanţa bronhopulmonară. În acest tip de
ventilaţie presiunile de vârf din inspir sunt mai scăzute, cu reducerea
riscului de barotraumă. De asemenea, configuraţia decelerată a fluxului
asigură o mai bună distribuţie a aerului insuflat, cu ameliorarea
raportului V/Q. Ca urmare, oxigenarea sângelui creşte şi se reduce
spaţiul mort.
 Modalităţi de ventilaţie

Ventilaţia mecanică poate să fie:

- controlată când pacientul nu participă la ventilaţie, fiind

inconştient, sedat sau paralizat;

- asistată când completează ventilaţia spontană a pacientului.

 Ventilaţia controlată

Este în principal ventilaţia cu presiune intermitent

pozitivă (IPPV), cu posibilitatea aplicării PEEP.
Când utilizăm IPPV cu PEEP presiunea intraalveolară se
menţine la valori pozitive (supraatmosferice) pe tot parcursul
ciclului respirator (CPPV).
Ventilaţia controlată cu PEEP este indicată când PaO2 scăde
sub 60 mmHg şi nu creşte la administrarea de oxigen. Prin mărirea
capacităţii rezidual funcţionale a plămânilor se recrutează alveole, se
deschid bronşiolele terminale colabate şi oxigenarea sângelui se
ameliorează, fără creşterea aportului de oxigen (FiO2).
Principala indicaţie este la bolnavul cu edem pulmonar
cardiogen sau necardiogen.
Este contraindicată în fistula bronhopleurală sau după
barotrauma severă şi trebuie utilizată cu prudenţă la bolnavii cu
insuficienţă ventriculară dreaptă sau cu hipertensiune pulmonară.
 Ventilaţia asistată

Ventilatorul interacţionează cu pacientul, asistând ventilaţia

sau permiţând o ventilaţie spontană nestingherită.
Cele mai utilizate modalităţi de ventilaţie asistată includ:
- ventilaţia asistată/controlată;
- ventilaţia impusă intermitentă (IMV);
- ventilaţia impusă intermitentă sincronizată (SIMV);
- ventilaţia cu suport de presiune (PSV);

Curbele presiunilor din căile

aeriene în diferite moduri de
ventilaţie cu presiune
intermitent pozitivă suprapuse
pe curbele presiunilor din
ventilaţia spontană
 Ventilaţia asistată controlată
Este un mod de ventilaţie în care insuflările mecanice sunt
iniţiate de efortul inspirator al pacientului. Când inspirul
negativează presiunea din circuitul aparatului cu cel puţin 5 cm H2O,
se declanşează insuflarea, care o completează pe a pacientului. Este
un mod de ventilaţie utilizat pentru sevrajul de ventilator, dar este
greu tolerată de pacientul polipneic.

Ventilaţia impusă intermitentă (IMV şi SIMV)

Permite bolnavului să respire spontan şi liber printr-un
circuit alternativ cu care e prevăzut aparatul. În paralel ventilatorul
asigură insuflări prestabilite ca volum şi frecvenţa prin care minut-
volumul pacientului este completat până la valorile utile unui
schimb gazos eficient. Insuflările pot fi sincronizate cu inspiraţia
pacientului.
Ventilaţia impusă-intermitentă ajută bolnavul în perioadă de
reluare a respiraţiei spontane.
Modalitatea de realizare a ventilaţiei impuse intermitent. Insuflarea
produsă de ventilator alternează cu inspiraţia spontană din circuitul
ataşat, compus dintr-o sursă de gaz proaspăt, balon-rezervor şi o
valvă unidirecţională
 Avantajele şi dezvantajele IMV comparativ cu IPPV

Avantaje Dezavantaje
Reduce necesarul de sedative Creşte munca ventilaţiei
Evită alcaloza respiratorie Favorizează retenţia CO2
Evită barotrauma Facilitează oboseală musculară
Distribuţia intrapulmonară a gazelor
este mai uniformă
Reduce presiunea medie intratoracică
Favorizează întoarcerea venoasă
Debitul cardiac mai puţin deprimat
Reduce atrofia muşchilor respiratori
Facilitează sevrajul de ventilator
Deconectarea circuitului este mai
puţinpericuloasă
 Ventilaţia cu suport presional (PSV).

Permite realizarea unei presiuni constante, predeterminate

(ex. 5-15 cm H2O) pe parcursul duratei inspirului. Se creează un fond
presional care ajută inspirul spontan al pacientului. Iniţierea
inspiraţiei de către bolnav deschide o valvă care permite pătrunderea
unui flux de gaze, suficient ca să se atingă rapid presiunea
inspiratorie prestabilită. În continuare un servomecanism controlat
de microprocesor ajustează fluxul ca să menţină această presiune
constantă. Când inspirul spontan realizează o anumită valoare a
presiunii în căile aeriene, fluxul în sistem diminuă şi inspirul se
termină. Expirul este pasiv, fără rezistenţă în circuit.
Modul PSV acţionează similar IMV/SIMV dar cu avantajul
că asistenţa ventilatorie se face pentru fiecare inspiraţie spontană
(ventilaţie per ventilaţie). Se utilizează pentru facilitarea sevrajului
de ventilator.
 Alte modalităţi de ventilaţie:

Ventilaţia cu raport I/E inversat. Creşte presiunea medie din

căile aeriene şi oxigenarea, prin prelungirea duratei inspirului. Are
avantajul că realizează presiuni medii ridicate fără ca să crească
presiunea de insuflare de vârf, reducând astfel riscul de barotraumă.

Oxigenarea şi ventilaţia extrapulmonară (schimbul de gaze

extrapulmonar).
Oxigenatorului de membrană (EMCO).
Pentru eliminarea CO2 s-a preconizat combinarea ventilaţiei
cu presiune pozitivă (IPPV) utilizând o frecvenţă scăzută (2-4
respiraţii /min), cu o membrană extracorporeală pentru îndepărtarea
CO2 (LFPPV - ECCO2R).
Oxigenator intravascular (TVOX) care, introdus în venele
cave sau atriul drept, permite oxigenarea şi îndepărtarea CO2
 Ventilaţia cu frecvenţă înaltă (HFV).
Asigură schimbul de gaze utilizând volume curente mici
şi reduce astfel presiunea din căile aeriene şi presiunea medie
intratoracică. Riscul de barotraumă este scăzut şi este favorizată
circulaţia de întoarcere. Este modul de ventilaţie indicat la bolnavii
cu fistulă bronhopleurală şi pentru anestezia în cursul operaţiilor pe
căile aeriene superioare.
Se descriu 3 tipuri de ventilaţie cu frecvenţa înaltă:
a) HFV prin IPPV cu o frecvenţă a insuflaţiei de 60-120 /
min (1-2 Hz), utilizat pentru menţinerea ventilaţiei în cursul
bronhoscopiei.
b) Ventilaţia cu frecvenţa înaltă şi jet, în care frecvenţa
insuflărilor este de 120 - 600 /min (2-10 Hz). Este tipul de HFV
cel mai utilizat la bolnavii cu fistule bronhopleurale, în scop
de sevraj şi pentru ventilaţie de urgenţă pe cale transtraheală
percutanată.
c) Ventilaţia cu oscilaţii de frecvenţă înaltă (180-2400
ventilaţii/min) mai puţin utilizată în practica clinică.
 Indicaţiile ventilaţiei mecanice
Se împart în 3 categorii:
1) În scopul ventilaţiei - bolnavii comatoşi (traumatisme
craniene, intoxicaţii acute, encefalită, resuscitare cardio-
pulmonară); bolnavii cu poliomielită, leziuni medulare înalte;
bolnavii cu insuficienţă neuromusculară periferică (polineuro-
patie, miastenia gravis, curarizare)
2) În scopul oxigenării (pentru a realiza PEEP sau
concentraţii crescute de O2) în ARDS, insuficienţă ventriculară
stângă, pneumonie.
3) Suportul mecanic al toracelui: în fracturi costale cu
volet.
Suportul ventilator are ca obiective: ameliorarea
schimbului gazos pulmonar şi corectarea hipoxemiei;
îmbunătăţirea mecanicii pulmonare şi reducerea hipercapniei;
corectarea acidozei respiratorii severe; scăderea travaliului excesiv
al musculaturii respiratorii şi refacerea forţei contractile a acesteia;
evitarea efectelor secundare nedorite ale terapiei ventilatorii.
 Îngrijirea şi monitorizarea bolnavului ventilat mecanic
Bolnavii ventilaţi mecanic trebuie permanent supravegheaţi
urmărindu-se principalii parametri ventilatori (volumul curent,
frecvenţa respiraţiei, valoarea de vârf a presiunii de insuflaţie) şi
parametrii hemodinamici (pulsul şi tensiunea arterială). Pentru
detectarea precoce a complicaţiilor, bolnavii vor fi frecvent ascultaţi,
se vor face zilnic radiografii toracice şi culturi din spută. Măsurarea
frecventă a gazelor sanguine este obligatorie, reprezentând cel mai
fidel mijloc de apreciere al eficienţei ventilaţiei.
Îngrijirile acordate constau din sedarea bolnavului,
aspirarea frecventă a secreţiilor traheo-bronsice, fizioterapie
respiratorie, reechilibrare hidroelectrolitică şi nutritivă, profilaxia
infecţiilor prin antibioterapie pe baza examenelor bacteriologice din
spută şi secreţii. Bolnavii sunt purtători ai unei căi respiratorii
artificiale (tub traheal sau canula de traheostomie) care necesită
măsuri de îngrijire: dezumflarea intermitentă a balonaşului,
aspiraţia secreţiilor, înlocuirea periodică a canulei.
 Avantajele ventilaţiei mecanice:

- asigură ventilaţia şi oxigenarea pacientului, adaptâd fazele

ciclului respirator în funcţie de substratul insuficienţei respiratorii;
- prin expansionarea alveolelor colabate ameliorează
complianţa, măreşte volumul curent şi reduce fracţiunea şuntului
intrapulmonar;
- la bolnavii care necesită un aport crescut de oxigen,
ventilatorul permite creşterea concentraţiei oxigenului inspirat până
la 100 %;
- produce o stabilizare internă a voletelor costale la bolnavii
cu traumatisme toracice;
- reduce consumul de energie, punând în repaos musculatura
respiratorie;
- asigură somnul şi odihna pacientului.
 Dezavantajele ventilaţiei mecanice:

- prin inversarea presiunii intrapulmonare este îngreunată

întoarcerea sângelui la inimă cu scăderea posibilă a debitului
cardiac (efect mai evident în cursul IPPV cu PEEP);
- creşterea excesivă a presiunii intraalveolare poate să
determine o diminuarea a fluxului capilar pulmonar şi creşterea
rezistenţei capilare pulmonare;
- creşte riscul infecţiilor respiratorii prin contaminarea
ventilatorului sau a umidificatorului;
- permite efracţia pulmonară însoţită de epansament gazos
toracic (pneumotorace) la bolnavii cu complianţă pulmonară
scăzută şi emfizem pulmonar bulos;
 IX. OXIGENOTERAPIA

În cazul în care ventilaţia spontană sau artificială nu asigură

oxigenarea adecvată a ţesuturilor, se impune creşterea concentraţiei
oxigenului în aerul inspirat.

Indicaţii
Toate situaţiile în care este afectată oxigenarea tisulară:
- stările de hipoxie de cauză pulmonară (insuficienţa
respiratorie);
- consecutive tulburărilor în captarea şi transportul
oxigenului la ţesuturi (intoxicaţia cu oxid de carbon,
insuficienţa cardio-circulatorie, stările de şoc);
- nevoi tisulare crescute în oxigen din infarctul
miocardic acut, politraumatisme, arsuri, infecţii severe, stările
postoperatorii.
 Tipuri de hipoxie:
- hipoxia hipoxică (dată de o saturaţie redusă a
hemoglobinei);
- hipoxia anemică (dată de reducerea cantităţii de
hemoglobină funcţională);
- hipoxia stagnantă (datorită unui aport sanguin tisular
insuficient);
- hipoxia citotoxică (datorită incapacităţii tesuturilor de a
utiliza O2, ex. intoxicaţia cu cianuri)

Hipoxia hipoxică survine cel mai frecvent şi poate avea

următoarele cauze: reducerea presiunii parţiale a O2 alveolar
(determinată de scăderea presiunii, ex la altitudine sau a aportului
de O2, ex. administrare de N2O 100 % intraanestezic);
hipoventilaţie; alterarea raportului V/Q; şuntul intrapulmonar sau
intracardiac; creşterea nevoilor tisulare în O2 (şoc septic,
hipertermia malignă).
 Diagnosticul hipoxemiei se stabileşte prin măsurarea
presiunii parţiale a O2 în sângele arterial (PaO2), oxigenoterapia
fiind indicată când valoarea PaO2 scade sub 60 mmHg.

Întrucât gradul de saturaţie al Hb în O2 (SaO2) depinde de

PaO2, diagnosticul hipoxemiei se poate stabili şi indirect, prin
măsurarea SaO2. Între cei doi parametri există o corelaţie
exprimată de curba de disociere a oxihemoglobinei. La PaO2 de
26 mmHg, 50 % din Hb este saturată (P50).

Genunchiul curbei de saturaţie este valoarea de 90 %, care

corespunde unei PaO2 de 60 mmHg. Constatarea cu ajutorul
pulsoximetrului a unei SaO2 sub 90 %, impune oxigenoterapia.
Semnificaţia clinică a unor valori de PaO2
şi corelaţia cu valorile SaO2

PaO2 (mmHg) Saturaţia (%) Semmficaţia clinică

150 99 Respiraţia cu aer la nivelul mării
97 97 Subiect tânăr sănătos
80 95 Subiect vârstnic sănătos
70 93 Limita inferioară a normalului
60 90 Insuficienţa respiratorie
40 75 Genunchiul curbei
30 60 Insuficienţa respiratorie
26 50 Sânge venos normal
20 36 Pierderea cunoştinţei
P5O sau saturaţie 50 %
Deces prin hipoxie
 Fluxul de oxigen şi cerinţele tisulare

Nevoia de O2 este determinată de relaţia dintre aportul de

oxigen la ţesuturi pe de o parte, şi consumul de O2 tisular, pe de alta
parte.

În condiţiuni fiziologice conţinutul în O2 al sângelui arterial

este de 20 ml /100 ml, cantitatea furnizată ţesuturilor fiind de 1000
ml/min (0,2 ml O2/ml x DC).

Din această cantitate ţesuturile consumă 250 ml/min (25 %).

Furnizarea tisulară de O2 depinde de:
- cantitatea de Hb;
- gradul de saturare al Hb în O2;
- gradul de disociere a O2 de pe Hb.
 Când curba de disociere al HbO2 este deplasată spre dreapta
înseamnă că Hb cedează mai uşor O2 şi cantitatea de O2 furnizată
ţesuturilor creste.
Dimpotrivă, deplasarea curbei de disociere a HbO2 spre
stânga arăta o afinitate crescută a Hb pentru O2 şi oxigenarea
ţesuturilor se reduce.

Factorii care influenţează gradul de disociere a oxihemoglobinei

Deplasarea curbei de Deplasarea curbei de
disociere spre dreapta disociere spre stânga
Temperatura crescută Temperatura scăzută
ph acid ph alcalin
PCO2 crescut PCO2 scăzut
2,3 DPG crescut 2,3 DPG scăzut
ATP crescut ATP scăzut
Cortizonul Carboxihemoglobina
Aldosteronul Methemoglobina
 Tehnica oxigenoterapiei

Exista numeroase modalităţi de administrare a oxigenului,

de la canula nazală la aparatul de ventilaţie mecanică.

Dispozitivele utilizate în practică sunt sisteme care nu

permit reinhalarea şi care se împart în două categorii:
- cu fluxul scăzut şi performanţa variabilă;
- cu flux crescut şi performanţă fixă;

Se au în vedere două elemente:

- fluxul total de gaze inhalat de pacient;
- concentraţia oxigenului;
 Oxigenoterapia la patul
bolnavului. Administrarea
oxigenului provenit de la staţia
centrală utilizând un fluxmetru,
un umidificator şi masca de
oxigen

a. Masca simplă de oxigen;

b. Canula nazală Masca de oxigen cu balon rezervor
 Dispozitivele cu flux scăzut şi performanţă variabilă

Asigură un debit de oxigen care nu acoperă întregul volum

de aer necesar bolnavului. În completare este antrenat aerul
atmosferic şi, în raport de volumul curent, frecvenţa respiraţiei şi
mărimea rezervorului de oxigen, concentraţia O2 din căile
respiratorii (FIO2) variază, în general între 21 % şi 80 %.
Cu cât volumul curent şi frecvenţa vor fi mai reduse, cu atât
concentraţia O2 va fi mai mare (la acelaşi debit de O2).
Este importantă apoi mărimea rezervorului de oxigen, un
spaţiu realizat de bolnav şi dispozitivul de oxigenoterapie, în care se
acumulează O2 în timpul pauzei expiratorii. De aici bolnavul
reinhalează şi-şi îmbogăţeşte concentraţia în oxigen a aerului
inspirat.
 În această categorie se încadrează:
a) dispozitivele fără rezervor sau cu un rezervor mic,
reprezentat de spaţiul mort al bolnavului (150 cc). Exemplu,
cateterul nazal, care la un flux de 2-6 l/min realizează o
concentraţie de 25 - 40 % O2;

b) dispozitive cu rezervor mijlociu: masca facială simplă,

care creşte spaţiul mort la 300 - 400 cc şi asigură o concentraţie de
O2 de 35 - 70 %, cu un flux de 4-15 l/min;

c) dispozitive de capacitate mare: măşti cu rezervor, corturi

de oxigen, incubatoare, în care spatiul de acumulare al O2 în cursul
pauzei expiratorii depăşeşte un litru şi permit realizarea unor
concentraţii până la 80 % cu un flux de 10-15 l/min;
Dispozitive cu rezervor mijlociu şi mască facială
 Dispozitivele cu flux crescut şi performaţă fixă

În acest caz concentraţia O2 este fixă, independent de

factorii care ţin de bolnav (ventilaţie). Dispozitivul asigură întreg
volumul (O2 + aer) necesar pentru acoperirea nevoilor ventilatorii
ale pacientului (minut-volum, fluxul inspirator de vârf). Un astfel
de dispozitiv este masca Venturi.

Fluxul de O2 este de 6-12 l/min, dar antrenând aer

atmosferic prin efect Venturi se ajunge la un flux total de gaze de
40-60 l/min (de 4 ori minut-volumul pacientului). Devine posibilă
astfel realizarea unei concentraţii de O2 fixe şi constante.
 Complicaţiile oxigenoterapiei
Cele mai importante sunt consecinţele fiziopatologice
nefavorabile pe care le produce administrarea unor concentraţii
crescute de oxigen.

Hipoventilaţia. (Narcoza cu CO2). Survine la bolnavii cu

insuficienţă ventilatorie cronică (BPOC), dependenţi de stimulul
reprezentat de hipoxemie.
Bolnavul este adaptat la valori ale PaO2 de 60 mmHg.
Când hipoxemia se agravează (exacerbarea acută a unei
bronşite cronice) este indicată administrarea de O2.
Se recomandă utilizarea unor concentraţii de O2 reduse şi fixe
(FIO2 0,24 sau 0,26), pentru a reface PaO2 la valoarea de 60 mmHg şi
nu mai mult.
În caz contrar este anulată stimularea centrilor respiratori prin
hipoxemie şi se instalează narcoza cu CO2.
 Atelectazia de absorbţie

Se produce în zonele pulmonare cu raportul V/Q scăzut, unde

diametrul alveolelor este mai mic.
Azotul, care menţine alveola deschisă, va fi evacuat de
concentraţiile crescute de oxigen.
Ulterior, difuziunea oxigenului în capilarul pulmonar
produce colapsul alveolar.
 Efectele toxice ale oxigenului
a) Leziunile pulmonare
Expunerea bolnavului la concentraţii crescute de oxigen (FIO2 >
0,5) o perioadă mai lungă de 24 ore determină scăderea progresivă a
complianţei pulmonare, asociată cu edem hemoragic interstiţial şi
intraalveolar, cu evoluţie spre fibroză pulmonară.
Leziunile sunt provocate de radicalii liberi de oxigen, la început la
nivelul endoteliului capilar, interesând ulterior şi epiteliul alveolar.
Un factor aditional este activitatea simpatică crescută, care reduce
producţia de surfactant şi produce colaps alveolar prin absorbţie.
Ca regulă generală oxigenul trebuie suplimentat în concentraţiile
minime necesare pentru corectarea hipoxemiei (creşterea PaO2 între 60 şi 80
mmHg şi SaO2 între 90-96 %).
Se apreciază că concentraţii de O2 sub 40 % sunt bine tolerate iar
peste 50 % sunt periculoase şi trebuie evitate.
Totuşi, dacă bolnavul prezintă o hipoxemie severă (stop cardiac de
exemplu) concentraţia oxigenului poate fi crescută până la 100 %, cu
condiţia utilizării pentru o perioadă de maximum 12 ore.
Toxicitatea pulmonară a oxigenului în
raport de
FIO2 şi timpul de expunere
 b) Displazia bronhopulmonară
Este o suferinţă pulmonară cronică instalată la nou-născutul
ventilat cu concentratii crescute de O2. La producerea leziunilor
contribuie şi barotrauma.

c) Fibroplazia retrolenticulară
La copiii prematuri sub 1200 gr (aprox. 28 săptămâni), care
prezintă imaturitatea retinei, expunerea la concentraţii crescute de
O2 produce obliterarea vaselor retiniene urmată de
neovascularizaţie, cu hemoragii, fibroze, dezlipirea retinei şi orbire.
Din acest motiv la prematuri oxigenoterapia trebuie să vizeze
menţinerea PaO2 între 60 - 80 mmHg.
 X. EVACUAREA COLECŢIILOR PLEUROPULMONARE

Evacuarea colecţiilor pleurale se realizează prin toraco-

centeza sau prin toracostomie.
În situaţii de extremă urgenţă, pentru evacuarea unui
pneumotorace compresiv la un traumatizat toracic, toracocenteza
poate fi efectuată la locul accidentului.
Se utilizează un ac gros, la care se ataşează un dispozitiv cu
valva unidirecţională Heimlich sau un deget de mănuşă din cauciuc
cu orificiu în capăt.

Valva unidirecţională
Heimlich pentru
evacuarea
pneumotoracelui;
A. inspiraţie,
B. expiraţie
 Toracocenteza (puncţia pleurală)

Este o metodă de evacuare a revărsatului pleural cu ajutorul

unui ac introdus prin tegument şi peretele toracic.
Sediul puncţionării se stabileşte în raport cu tipul revărsatului
pleural şi poziţia pacientului.
Pentru extragerea aerului se preferă puncţionarea spaţiilor
superioare şi îndeosebi a spaţiului II intercostal pe linia medio-
claviculară.
Pentru extragerea de lichid la bolnavul în poziţie sezândă se
puncţionează spaţiul VII sau VIII, în plină matitate lichidiană, pe linia
axială posterioară sau scapulară.
Când starea bolnavului nu permite poziţia sezândă,
puncţionarea se va face în spaţiul IV-VI pe linia axilară medie, cu
bolnavul în decubit lateral, cu toracele ridicat la 30 - 45°.
 Pentru a evita lezarea mănunchiului vasculo-nervos
intercostal acul de toracocenteză ataşat la o seringă de 20 cc este
avansat razant cu marginea superioară a coastei.
Pe timpul avansării acului se realizează o presiune negativă în
seringă, care permite aspirarea lichidului pleural de îndată ce acul a
străbătut pleura parietală.
Revărsatul pleural se evacuează în întregime sau până la
apariţia tusei. Totuşi, unii autori recomandă să nu se extragă mai mult
de 1 litru lichid într-o sedinţă, din cauza riscului instalării unui edem
pulmonar necardiogen unilateral.
 Toracostomia (drenajul pleural)
Prin această manoperă se realizează o comunicare între
cavitatea pleurală şi aerul atmosferic, în scopul evacuării colecţiilor
pleurale lichide sau gazoase.
Se folosesc două metode de toracostomie:
- prin tub, introdus prin pleurotomie intercostală minimă;
- pe cateter, introdus cu ajutorul acului/canulei de
toracocenteză.
Prima metoda este practicată de chirurg în sala de operaţie şi
se execută la nivelul spaţiului II intercostal pe linia medioclaviculară
(pentru colecţiile gazoase) sau în spaţiul VII intercostal pe linia
medioaxilară (pentru colecţiile lichidiene).
Toracostomia pe cateter se poate efectua la patul bolnavului,
utilizând un dispozitiv compus dintr-un cateter siliconat care conţine
un trocar al carui vârf conic proemină prin orificiul cateterului.
După patrunderea în cavitatea pleurală, mandrenul-trocar este
retras, cateterul menţinându-se în poziţie.
 Tubul/cateterul de toracocenteză
se conectează apoi la sistemul de drenaj
pleural reprezentat de flaconul de drenaj
sub apă (a la Bulau sau Beclere), sau la
un sistem de aspiraţie activă reprezentat
de o trompă de apă, de o trompă cu aer
tip Venturi, alimentată de un compresor
electric sau de o trompă de aspiraţie
montată într-o staţie centrală (sursa de
vid central). Între sursa de vid şi bolnav
se interpune o trusă de colectare şi reglaj
a aspiraţiei, alcătuită din 2-3 flacoane. În
prezent există sisteme de aspiraţie cu trei
flacoane într-o singură piesă din plastic,
dispozabilă.

Sistem de drenaj pleural dispozabil bazat

pe sistemul de aspiraţie cu trei borcane