INFECŢII ALE CĂILOR

AERIENE SUPERIOARE
 RINOFARINGITA
• proces inflamator infecţios de etiologie
virală, localizat primitiv la nivelul mucoasei
nazofaringiene (cea mai frecv.inf.la copil)
• La copil, faţă de adult, extinderea infecţiei
de la nivelul mucoasei nazale la sinusurile
paranazale şi de la nivelul faringelui la
urechea medie se produce mult mai frecv.
 ETIOLOGIE
1.Factorii DETERMINANŢI sunt virusurile:
• rinovirusurile (cel mai frecvent,>1/3cazuri)
• coronavirusurile
• adenovirusurile
• VSR
• gripale şi paragripale
• Coxsackie
• ECHO 20
• Boala apare mai frecvent în sezonul rece,copiii
putând face 5-8 infecţii/an,susceptibilitatea
maximă fiind în primii 2 ani de viaţă.
• Bacteriile sunt rar implicate în stadiul iniţial
însă în 15-20% din cazuri pot surveni
suprainfecţii bacteriene cu:
-streptococ grup A
-pneumococ
-Haemophilus influenzae
-stafilococ
• Factorii FAVORIZANŢI:
-virsta mica
-malnutritia
-terenul atopic
-hipertrofia vegetatiilor adenoide
-refluxul gastroesofagian
-conditii deficitare de igiena
 PATOGENIE
• Infecţia virală det.edem şi vasodilataţie în
submucoasă,cu infiltrat de mononucleare
şi apoi de polinucleare,urmate de
descuamarea celulelor epiteliale şi
eliminarea concomitentă a unei cant.> de
mucus
 Manifestări clinice
• La sugar debutul bolii este cu strănut,
obstrucţie nazală şi rinoree.
Concomitent sunt prezente semne generale:
-febră 39-40, putând determina convulsii
febrile
-iritabilitate
-supt dificil (deoarece din cauza obstr. naz.nu poate respira pe nas)
-tuse
-uneori vărsături şi chiar scaune diareice
La copilul mare, simptomele sunt mai putin
accentuate:
• uscaciunea mucoasei nazale si faringiene
• disfagie
• tuse iritativa
• stranut
• mialgii
• cefalee
 LA EXAMENUL OBIECTIV:
-narinele si buza sup.pot fi tumefiate
-rinoreea initial seroasa, in 2-3 zile devine
mucopurulenta ( dar la sugarul mic ea lipseste, deoarece secretiile
nazofaringiene se preling posterior dat.pozitiei declive )

-faringele este congestionat difuz, uneori

granulat (dat.hipertrofiei foliculilor limfatici)
-In caz de herpangina, produsa de vir.Cxsackie A
pe faringe se observa mici vezicule inconjurate
de o areola rosie.
-ganglionii regionali pot fi mariti de volum
 Diagnosticul
• este exclusiv clinic
• anamneza poate evidentia contextul
epidemiologic pozitiv (prezenta unui caz de infectie
respiratorie in familie sau colectivit) iar ex clinic pune in

evidenta hiperemie faringoamigdaliana.

• de obicei nu sunt necesare investigatii
biologice
 Dg. Diferential:
• Corpi straini in fosa nazala (rinoree unilaterala)
• Coriza luetica dar care este afebrila,insoteste alte
semne de lues congenital iar serologia este pozitiva
• Rinita alergica dar care este fara febra,rinoreea este
seroasa, accese de stranut, prurit nazal si conjunctival,
hiperlacrimare,iar la ex. clinic mucoasa nazala este palida si pe
frotiul din secretia nazala predomina eozinofilele
• Rinofaringita ca simptom de debut al unor
boli infecto-contagioase ( rujeola, tuse convulsiva
etc)
 Evolutie,complicatii
• Evolutia este benigna si in lipsa complic.
se vindeca in 3-5 zile.
Complicatii posibile:
• suprainfectia bacteriana la copiii mici
• otita medie (aprox.25 % din cazuri)
• Sinuzite la copiii mari
• Complicatii pe tractul respirator inf: laringite,
bronsiolite, pneumonii
• Complicatii meningiene ( meningita cu H. infl)rar
 Tratament
Igieno-dietetic:
• Sugarul nu va fi fortat sa primeasca
alimentatia, dar hidratarea este obligatorie,
cu supliment hidric (ceai), in perioada
febrila (10-20 ml/kg peste necesarul fiziologic pentru fiecare
grad de temperatura)

• La copilul mare se recomanda repaus la

pat in perioada febrila.
 Tratament (II)
Simptomatic:
• combaterea febrei: Paracetamol 50
mg/kg/zi in 4 prize si/sau Ibuprofen 20 mg/
Kg/zi. Daca febra depaseste 38,5 -39,
se recomanda metode fizice: impachetari,
bai hipotermizante sau stergerea tegum.
cu un burete inmuiat in apa
• combaterea obstructiei nazale prin
aspirarea secretiilor nazale, instilatii
nazale cu ser fiziologic cu 15 min. inainte
de mese si de culcare si indepartarea
mecanica a secretiilor cu pompa sau
tampon de vata,iar la copiii mari utilizarea
spray-urilor nazale decongestionante.
• Prevenirea convulsiilor febrile:Fenobarbital
3-5 mg/kg/zi in perioada febrila.
 FARINGITELE/ FARINGOAMIGDALITE ACUTE

• Afectarea faringelui se intilneste in maj.inf.

tractului respirator.

• In sens strict, notiunea de faringita si

faringoamigdalita se refera la acele sit.in
care sediul principal al inf. este faringele
sau amigdalele.
 Etiologia
• Este in general virala.
• Singura bacterie care poate produce
amigdalita si care netratata corect poate
da complicatii mai ales la distanta este
streptococul beta hemolitic grup A (15-
30% din cazuri)
 Faringita virala
• debut progresiv cu febra,anorexie, dureri
faringiene moderate
• rinoree,tuse
• inflamatie a faringelui cu mici ulceratii superficiale pe
palatul moale si pe peretele posterior al faringelui
• uneori apar depozite alb-galbui, ceea ce face dificil
diagnosticul clinic cu amigdalita streptococica
• ganglionii cervicali sunt, de obicei, moderat mariti de
volum,de consistenta crescuta si pot fi durerosi
• poate coexista afectare laringiana
• numarul de leucocite poate fi normal sau
crescut

• durata bolii este de 2-5 zile

• de obicei nu exista complicatii importante

Forme particulare de faringita virala

• Faringita cu virusul Epstein Barr care

poate insoti semnele clinice ale
mononucleozei infectioase
• Herpangina det. de
unele tipuri de virus
Coxsackie A in care exista
febra pina la 41gr iar la
ex. local se evid.
microvezicule cu
diametrul de 1-2 mm si
ulceratii de 3-4 mm in
zilele 3 si 4 de boala,
leziunea ulcerativa fiind
inconjurata de o areola
rosie
 FARINGITA STREPTOCOCICA
(ANGINA STREPTOCOCICA)

• este cauzata de streptococul beta

hemolitic grupA si reprezinta 15-30% din
totalul faringitelor la copil
 Ea are urmatoarele car. clinico-
epidemiologice sugestive pentru
etiologia streptococica:

1.Febra > 38

2.Absenta tusei,rinitei, disfagiei si

conjunctivitei ( care sugereaza etiologia
virala)
3.Tumefactie si hipertrofie
amigdaliana cu depozite
pultacee in cripte
4.Delimitarea neta a
hiperemiei la nivelul
pilierilor anteriori
5.Lueta uneori edematiata
6.Picheteuri hemoragice pe
pilierii anteriori si palat
7.Adenopatie cervicala anterioara dureroasa
8. Uneori limba zmeurie si eruptie
scarlatiniforma
9.Hemoleucograma arata leucocitoza cu
Neutrofilie
10.Febra are o durata de 1-4 zile iar boala
de 7-10 zile
• Aceste manif.insa au o specificit.redusa pentru
diagnosticul de certitudine, de aceea este
necesara cultura exudatului faringian pentru
identificarea strepto.β hemolitic gr.A.
• Nu se recom. determinarea titrului ASLO care
creste abia dupa 3 saptamini de de la infectia
acuta, incit antibioterapia nu se va initia numai
pe baza unui titru ASLO crescut.
• ASLO crescut confirma infectia streptoc. in
antecedente in caz de suspiciune de RAA sau
GNAP
 Tratament
Obiective:
• prevenirea complic.nstesupurative(RAA, GNAP)
• profilaxia complicatiilor supurative:
- abces periamigdalian
-adenita cervicala
-mastoidita
-sinuzita
-otita medie
• ameliorarea manifestarilor clinice
• scaderea contagiozitatii bolii
 Antibioticul de electie este
PENICILINA:
• fie Penicilina G iv sau im:100 000 u/kg
(max.1 600 000 u/zi) in 2-4 prize 10 zile
insa complianta la tratament este scazuta
deoarece copiii se simpt bine dupa 2-3 zile
• fie Penicilina V po timp de 10 zile cu 1 ora
inainte sau 2 ore dupa masa:
-copii:250 mg de 2-3 ori /zi
-adolescenti:500 mg de 2 ori/zi
• sau Benzatinpenicilina G im la cei necomplianti
in doza unica:600 000 u la copilul< 27 Kg si
1 200 000 u peste 27 Kg
• Eritromicina po in doza de 40-50 mg/kg/zi
in 4 prize timp de 10 zile sau Azitromicina
10 mg/kg/zi, în priză unică zilnică timp de
3- 5 zile sunt alternative la cei alergici la
penicilina.

• Cefalosporinele sunt o alternativa cu

rezultate superioare dar cu cost mai mare.
• Terapia contactilor din familie sau colectivitatea
frecventata de copil nu se recomanda decit la
contactii pacientilor cu infectii invazive cu
streptococ.β heml.gr.A:
-fasceita necrozanta
-sindromul socului toxic

• Pentru calmarea durerilor faringiene si scaderea

febrei se vor folosi AINS: Paracetamol po sau
intrarectal in doza de 50 mg/kg/zi in 4 prize.
 Decizia pentru recomandarea
amigdalectomiei impune:
• dovedirea etiologiei streptococice
sau
• prezenta unuia din urmatoarele criterii clinice:
-peste 5 episoade/an
-odinofagie severa
-febra>39 grade
-depozite pultacee
-adenopatie laterocervicala dureroasa
 ADENOIDITELE
• Amigdala faringiana
Luschka situată în
nazofaringe face
parte din cercul de
tesut limfatic
Waldeyer.
• ADENOIDITA ACUTA este o afectiune
frecvent intilnita la sugar si copilu mic,
constind in inflamatia acuta a acestei
amigdale.
• Etiologia este cel mai frecvent virala, dar
exista si adenoidite cu germeni piogeni
banali, streptococi, stafilococi sau
pneumococi supraadaugati infectiei virale
initiale
 Clinic
• Debut brusc, de obicei cu febra>(39-40),
de tip invers (ascensiune febrila dimineata
prin acumularea secretiilor in cursul noptii)
• Cele mai caracteristice manifestari sunt
respiratia orala (uneori prezenta numai in
cursul noptii, in special in decubit dorsal,
pozitie in care apare si sforaitul) si
rinoreea mucopurulenta.
• Somnul este agitat cu respiratie
zgomotoasa din cauza obstructiei nazale
intense care determina si dificultati de
alimentatie.
• La examenul ORL se constata rinoree
mucopurulenta anterioara si posterioara si
inflamatia amigdalei faringiene.
 Tratamentul

• Este asemanator rinofaringitei acute dar

uneori poate fi necesara si administrarea
unui antibiotic (Amoxicilina 50 mg/kg/zi
sau Cefaclor 30 mg/kg/zi).
 Evolutie, complicatii
• In majoritatea cazurilor evolutia este
favorabila in 3-5 zile.
• Complicatiile sunt posibile mai ales la
sugar:
-otita medie acuta catarala sau supurata
-laringita
-abces retrofaringian
 ADENOIDITELE CRONICE
• Infectiile acute repetate ale amigdalei faringiene
determina treptat o hipertrofie permanenta ,
nereductibila a acestui tesut limfoid, a carui
grosime poate atinge uneori 2-3 cm, impiedicind
trecerea aerului prin fosele nazale si obstruind
trompa lui Eustachio si care poarta denumirea
de adenoidita cronica sau vegetatii adenoide
 Tabloul clinic este evocator:
• copilul respira cu gura deschisa mai ales in
somn
• respiratia este zgomotoasa, sforaitoare
• vocea este nazonata
• rinoreea este persistenta
• in timp se instaleaza un grad de hipoxie cronica
cu repercursiuni asupra dezvoltarii staturo-
ponderale
• hipoacuzia este obisnuita dind fizionomiei sale
un aer absent, un aspect”naucit”, iar uneori este
afectat gustul si mirosul
• Frecvent se asociaza otita medie
recurenta sau cronica prin obstructia
orificiului trompei lui Eustachio.
• Cind hipertrofia adenoidiana este foarte
voluminoasa copiii pot prezenta apnee in
cursul somnului.
• In timp se instaleaza
faciesul adenoidian
caracteristic: maxilar
superior slab dezv,
prognatism al mandib,
baza nasului largita,
buze rasfrinte, buza
superioara adesea
iritata din cauza
rinoreei
 Diagnosticul
• este confirmat de rinoscopia posterioara si
tuseul tesutului adenoidian care
evidentiaza hipetrofia lui (vegetatii
adenoide).
Tratamentul consta in ADEINODECTOMIE
care este indicata in special in urmatoarele
situatii:

• respiratie orala persistenta

• facies adenoidian
• otita medie recurenta sau cronica adesea
asociate cu hipoacuzie de transmisie
 SINUZITELE
• Sunt procese inflamatorii la
nivelul structurilor ce comunica
cu nazofaringele.
• Sinusurile cel mai frecvent
afectate la copil sunt cele
maxilare si celulele etmoidale
anterioare si posterioare.
• Sinusurile sfenoidale se
formeaza la virsta de 3-4 ani
iar cele frontale se dezvolta si
pneumatizeaza intre 8 si 12
ani.
 Forme clinice
• ETMOIDITA ACUTA:
-etmoidita acuta neexteriorizata
-etmoidita acuta exteriorizata
-etmoidita acuta complicata
• RINOSINUZITA MAXILARA
• SINUZITA MAXILARA
 Etmoidita acuta
• este principala complicatie a rinofaringitei
la copilul de 2-3 ani si constituie o urgenta
terapeutica datorita riscului major de
complicatii oftalmologice si neurologice.
• Etiologie:
-Haemophilus influenzae
-stafilococ auriu
-pneumococ etc.
 1.Etmoidita acuta neexteriorizata

Se manifeste prin semnele unei faringite

asociate cu:

• febra mare (>39)

• stare generala grava, toxica

• edem moderat al
pleoapei superioare,
cu tumefactia
unghiului intern al
ochiului si radacinii
nasului, cu tegumente
periorbitare rosii si
calde, fara inflamatie
conjunctivala.
• rinoree persistenta de aceeasi parte.

• Rinoscopia anterioara evidentiaza puroi la

nivelul orificiilor de drenaj al sinusurilor
etmoidale
 2.Etmoidita acuta exteriorizata:
• febra>39
• edem palpebral superior si inferior simetric
• edem conjunctival si/sau chemozis
• rinoree purulenta de aceeasi parte.
 3.Etmoidita acuta complicata:
Complicatiile oftalmologice posibile:
• celulita orbitara
• abces subperiostic
• abces orbitar
Semnele acestor complicatii oftalmologice:
• imobilitatea globilor oculari
• exoftalmia severa
• midriaza
• paralizii de nervi oculomotori
• edem conjunctival
Complicatiile neurologice pot fi:
• tromboflebita sinusului cavernos
• meningita
• abcesul cerebral
Clinic, aceste complicatii neurologice se pot
manifesta prin:
• crize convulsive
• sindrom meningian
• tulburari ale starii de constienta pina la coma.
Se impune hemocultura si punctia lombara
 Tratamentul etmoiditei acute
• Se va efctua numai in spital
• Pina la identificarea agentului etiologic prin
exudat faringian, cultura secretiei sinusale,
hemocultura sau cultura din LCR, se va institui o
antibioterapie de prima intentie cu Cefalosporina
de generatia a III-a asociata cu un aminoglicozid
± penicilina cu inhibitor de beta-lactamaza
(Augmentin).
• Dupa identificarea germenului se va face o
antibioterapie tintita timp de 10-15 zile conform
antibiogramei.
• Se va asocia tratament decongestionant
prin instilatii nazale urmate de aspirarea
secretiilor purulente.
• In forma neexteriorizata, la copilul mare
poate fi necesara punctia sinusala si
drenaj sub control endoscopic endonazal.
 RINOSINUZITA MAXILARA
Apare la copii sub 6 ani, avind etiologie
bacteriana
Tablou clinic:
• rinoree purulenta
• tuse productiva, frecvent nocturna si
matinala
• uneori cefalee
• Rinoscopia anterioara suspecteaza
diagnosticul care este confirmat de
opacifierea sinusurilor etmoido-maxilare
pe radiografie.
• Biologic se constata leucocitoza cu
polinucleoza si reactanti de faza acuta
moderat crescuti (VSH,Fg,CRP).
 Tratamentul
• Este simptomatic asociat cu
antibioticoterapie eficienta in special pe
H.influenzae ( Unasyn, Augmentin sau
Claritromicina) pe o durata de 10-14 zile.
 SINUZITA MAXILARA
VERITABILA se manifesta prin:
• Persistenta tusei productive cu
expectoratie la 5-7 zile dupa o rinofaringita
acuta.

• rinoscopia anterioara confirma diagn.

evidentiind puroi in fosele nazale si
congestia cornetului mijlociu si inferior.
• Radiografia de sinusuri sau CT este necesara
doar in caz de complicatii oftalmologice sau
neurologice.

• Tratamentul consta in aspiratie maxilara prin

endoscopie sinusala ( care a inlocuit punctia
sinusala ce se efectua in trecut si care a devenit
inutila pentru diagnostic). Endoscopia sinusala
permite si recoltarea de secretii purulente pentru
diagnosticul etiologic.
• Se va asocia antibioterapie tintita conform
antibiogramei.
OTITA MEDIE
 OTITA MEDIE ACUTA

• Inflamatia acuta bacteriana a urechii medii

• Este o complicatie frecventa a

rinofaringitei acute si are o evolutie
spontana spre supuratie si perforare a
timpanului
• La sugar si copilul mic,propagarea infectiei spre
casa timpanului , este favorizata de o serie de
particularit. anatomo-functionale ale trompei lui
Eustachio la aceasta virsta:
• traiectul scurt si orizontalizat
• diametrul mare
• consistenta redusa a tesutului cartilaginos
• tonusul redus al muschiului tensor al valului
palatin care este principalul dilatator al trompei
• Ca urmare a inflamatiei mucoasei este
impiedicata drenarea secretiilor din casa
timpanului in nazofaringe si se modifica
echilibrul intre presiunea atmosferica si cea din
urechea medie. Contaminarea urechii medii prin
trompa lui Eustachio cu secretii din nazofaringe
se face prin:
-reflux (in timpul plinsului sau suflarii nasului)
- sau prin aspirare ( din cauza presiunii reduse
din casa timpanului)
 Etiologia

• Este dominata de pneumococ, urmat de

H. influenzae, apoi streptococ beta
hemolitic grup A, stafilococ auriu,
moraxella catharalis si gram negativi.
 Factori de risc favorizanti:
• virsta 6 luni- 3 ani;
• anomalii anatomice : palatoschizis,
anomalii ereditare ale trompei lui
Eustachio etc
• deficite imune
• pozitia de decubit
• malnutritia etc.
 Clinic
De obicei dupa citeva zile de la debutul
unei rinofaringite,apare otita care are 3
semne principale:
• otalgie ( manifestata la sugar prin agitatie,
tipat, refuzul alimentatiei)
• febra
• diminuarea auzului (acuzat de copilul mai
mare)
• Uneori se asociaza refuzul alimentatiei,
varsaturi si scaune diareice
In evolutie poate apare otoree purulenta si
in acel moment de obicei febra scade si
starea generala se amelioreaza tranzitoriu.
De retinut: ORICE SUGAR SI COPIL MIC
CU FEBRA DE CAUZA NEPRECIZATA
TREBUIE EXAMINAT SI OTOSCOPIC.
 Diagnosticul de certitudine il precizeaza
ex. ORL care evidentiaza modif. ale
timpanului:
• hiperemie
• opacifiere (pierderea luciului)
• bombare
• diminuarea motilitatii
 Tratament
• Vindecarea unei otite medii acute (supurate)
poate avea loc şi în absenţa administrării
antibioticelor, ca urmare a perforaţiei timpanului
cu drenaj spontan.
• Însă în lipsa administrării antibioticelor există un
risc major de vindecare cu sechele, de supuraţii
cronice (otice sau otomastoidiene), precum şi
riscul grav al supuraţiilor endocraniene ( în 3 %
din cazuri).
• În condiţiile suspiciunii clinice a diagnosticului de
otită medie acută, doar dacă accesul la un
serviciu ORL este imposibil sau dificil (ex mediu
rural, etc .) se poate iniţia tratament de primă
intenţie cu amoxicilină, augmentin sau o
cefalosporină.
• Când avem etiologia se face tratament antibiotic
conform antibiogramei.
• Durata tratamentului antibiotic va fi de minim 10
zile.
• Odată formată colecţia purulentă, ea trebuie
drenată prin timpanotomie (paracenteza
timpanului) ,fără să se aştepte perforaţia
spontană, care de cele mai multe ori este prost
plasată şi insuficientă ca dimensiuni. Obligatoriu
se va efectua însămânțarea puroiului, cultură și
antibiogramă. Când există otoree se vor efectua
în serviciul ORL spălături auriculare cu apă
oxigenată sau altă soluție antiseptică.
 Laringitele acute sunt inflamaţii acute
ale mucoasei laringiene, de etiologie
infecţioasă, relativ frecvente la copil
Ele reprezintă o urgenţă
majoră, ce poate constitui cauză de
deces (la sugar) sau poate evolua cu
manifestări clinice dramatice şi risc
letal (la copilul mare)
 INFECŢII ACUTE ALE
CĂILOR AERIENE INFERIOARE

• INFECŢII ACUTE ALE LARINGELUI

ŞI TRAHEEI
• Localizarea inf.respir.la acest nivel are o
incidenţă mare la copil, datorită particularităţilor
anatomice a acestui conduct aerian unic,
producându+se uşor
diminuarea lumenului său.
Susceptibilitatea vârstelor mici la obstrucţie
laringiană rezultă dinŞ
+dimensiunile reduse ale laringelui în totalitate
+tendinţa edemului inflamator de a se extinde
rapid în toată regiunea
• Obstrucţia inflamatorie a laringelui determină un
tablou clinic caracteristic, comun pentru un grup
de afecţiuni, cunoscut sub den. generică de crup
care se car. prin:
-tuse aspră, bitonală
-voce răguşită (det.de afectarea inflam.a
corzilor vocale)
-stridor inspirator (zgomot aspru,audibil în sp. în
timpul inspirului, produs de turbulenţa fluxului de
aer care străbate o zonă îngustată a căilor
aeriene şi de vibraţia structurilor acestora )
• Leziunea supraglotică este sugerată de un
stridorcare se modifică odată cu poziţia
capului şi gâtului.
• Obstrucţia subglotice determină de obicei
un stridor mai accentuat în timpul plânsului
care diminuă până la dispariţie în cursul
somnului
• La copilul cu obstrucţie laringiană există
aproape întotdeauna un grad de retracţie
suprasternală şi/sau supraclaviculară în
inspir(tiraj).
• Crupul poate fi însoţit de semne de insuf.
respir. ac.de tip obstructiv superior.
• Leziunea supraglotică este sugerată de un
stridorcare se modifică odată cu poziţia
capului şi gâtului.
• Obstrucţia subglotice determină de obicei
un stridor mai accentuat în timpul plânsului
care diminuă până la dispariţie în cursul
somnului
• la sugar şi copilul mic, rareori o inf. respir. se
limitează la o singură reg.,ci de obicei se extinde
şi din acest motiv nu se poate o clasific. a lor pe
criterii anatomice.
• Totuşi, mai ales din motive didactice, în cadrul
inf. ac. nondifterice ale reg. laringo -traheale se
pot distinge câteva entităţi:
- laringita catarală
- epiglotita
- laringo-traheobronşita
-laringita spasmodică
 Laringita acută catarală
• boală infecţioasă de etiologie virală, frecventă la
sugar şi copil
• debutul este printr-o IACRS,cu obstr. nazală,
coriză, tuse iar în evol. apar:
-răguşeală
-tuse lătrătoare
-stridor
simptome care se accentuează în cursul nopţii
• copilul este afebril sau are febră mică (38 gr)
• copilul mare poate acuza disfagie
 De obicei nu prez. semne de IRA,dar
uneori la sugar acestea pot fi totuşi
prezente:
• agitaţie
• accentuarea stridorului
• dispnee
• tiraj suprasternal şi supraclavicular
• Cu excepţia congestiei faringiene şi eventual a
semnelor de obstrucţie nazală, examenul fizic
este de obicei normal.
• Ex.ORL evidenţiază edem inflamator în
principalul loc al obstrucţiei: corzi vocale şi ţesut
subglotic.
• Afecţiunea este în general uşoară, cu o durată
de 3-4 zile.
• Tratamentul constă doar în repausul corzilor
vocale, deci se recomandă să comunice doar cu
vocea şoptită.
LARINGOTRAHEOBRONŞITA AC.
(Laringita ac.subglotică,crupul viral, Laringita acută nebacteriană sau
crupul infecţios nondifteric)

• Etiologia este bacteriană, în 2/3 din cazuri fiind

determinateă de virusurile paragripale şi
adenovirusuri.
• Mai sunt implicate VSR, rhinovirusurile, virusul
gripal şi rujeolic.
• Afectează în special grupa de vârstă 6-36 luni.
• Uneori există tendinţă de recurenţă la acelaşi
copil şi anamneză familială pozitivă de laringită
(15% cazuri).
 Clinic
În general,afectarea laringiană este precedată cu câteva
zile de semnele unei inf. de căi resp. sup.
Iniţial apar:
• tuse aspră, lătrătoare
• voce răguţită
• stridor inspirator intermitent : iniţial apare doar când
copilul se hiperventilează (plâns, agitaţie, efort
fizic),nefiind asociat cu dispnee, dar pe măsură ce
edemul subglotic se accentuează, stridorul devine
permanent şi se poate asocia cu dispnee când inspirul
devine penibil, zgomotos, asociat cu dilatarea
preinspiratorie a aripilor nasului, tiraj suprasternal, inter
şi subcostal.
• Copilul este agitat, anxios, tahicardic şi pe
măsura accentuării hipoxiei apare cianoza.

• Apar apoi tulb. Ale st. De conştienţă cu

letargie, din cauza efortului respirator care
epuizează bolnavul.
• ulterior stridorul scade în intensitate,
acesta fiind un semn de agravare;

• uneori din cauza hipoxiei severe, poate

apare bradipnee, bradicardie şi chiar
deces.
 Hipertermia
Disfagia
Starea toxică

lipsesc în această afecţiune!!

La ex.fizic pulmonar:
-diminuarea MV bilateral
-raluri bronşice diseminate produse de
mobilizarea secreţiilor traheobronşice
La ex. ORL:edem inflamator mai ales al
regiunii subglotice dar şi al corzilor vocale
PARACLINIC
• Uneori se poate evid. îngustarea spaţiului
subglotic pe rgr. de profil a reg. cervicale,
dar în această situaţie, examenul
radiologic este mai puţin valoros pentru
diagnostic decât în epiglotită.
• Identificarea agentului etiologic se poate face
prin culturi pentru virusuri sau/şi prin
determinarea anticorpilor antivirali prin
imunoflorescenţă.
• Inişial dozarea gazelor sanguine arată valori
normale dar apoi poate apare hipoxie, uneori
severă când se ia în discuţie necesitatea
eventualei ventilaţii asistate: Pa O2<60 mmHg şi
Pa CO2 >60 mmHg
 Dg.pozitiv

Este în principal clinic bazat pe:

• anamneză

• şi simptomele clinice caracteristice

Dg.diferenţial se impune cu toate cazurile de
stridor acut:

1. LARINGOTRAHEITA BACTERIANĂ
( Chevalier+Jackson), este rară, putând fi
determinată de:
- streptococus pneumoniae
- streptococus pyogenes
- stafilococ auriu
-Haemophilus influenzae
• debutează identic cu LAS virală, însă rapid se
adaugă semne de infecţie bacteriană constând
în febră mare şi sdr. toxiinfecţios grav.
• Din cauza afectării difuze a căilor aeriene inf.
care prezintă edem imp. al mucoasei şi
submucoasei cu exudat inflamator în cantitate
mare care devine crustos şi obstruează mecanic
căile aeriene, apare IRA care se agravează
progresiv
2. CRUPUL DIFTERIC produs de
Corynebacterium difteriae, datorită
vaccinării este în prezent excepţional de
rară, putând apare doar la copiii
nevaccinaţi.
3.EDEMUL LARINGIAN ALERGIC coincide
cu edemul Quincke sau alte simptome
tipice ale unei reacţii alergice generalizate
sau a şocului anafilactic.
4.STRIDORUL INSPIRATOR DIN TETANIA
HIPOCALCEMICĂ ce poate apare în
cadrul rahitismului, bolii celiace,
hipoparatiroidiei sau insuficienţei renale
cronice, când uneori stridorul se limitează
la un singur inspir zgomotos, lipsesc
semnele de infecţie iar prin dozări
biochimice sau pe EKG se poate
demonstra hipocalcemia
5.ABCESUL RETROFARINGIAN se poate
manifesta la sugarul mic cu semne de IRA
de tip obstructiv superior. Dg se pune pe:
-poziţia caracteristică în hiperextensie
(pentru a-şi ameliora respiraţia);
-sindromul toxiinfecţios grav;
-modificările specifice la examenul
orofaringelui.
6. ASPIRAŢIA DE CORP STRĂIN în căile
respir. Cu debut brusc prin sufocare şi
tuse violentă. Acest sindrom de penetraţie
în căile aeriene de obicei, este descris
doar anamnestic de aparţinători, la un
copil rămas nesupravegheat care a
prezentat o criză de dispnee paroxistică cu
tiraj, tuse spasmodică şi stridor.
• După acest episod, dacă copilul
supravieţuieşte,, urmează o perioadă de
acalmie după care apar manifestări de
obstrucţie laringiană prin edemul
supraadăugat asociate deseori cu
wheezing.
 Pe rgr. toraco-pulm, rar se evid. un corp
străin radioopac dar în cazul celor
radiotransparenţi, deseori imaginile sunt
sugestive pentru diagnostic:
• hemitorace hiperclar de partea corpului
străin
• deplasarea mediastinului
• colabarea unei părţi a plămânului
• sau chiar colabarea întregului plămân
8 STRIDORUL CE APARE LA UN COPIL CU
ARSURĂ SAU DUPĂ INHALAŢIE DE VAPORI
FIERBINŢI se deosebeşte uşor clinico
-anamnestic şi necesită intubaţie sau
traheostomie de urgenţă.
9. În cadrul cauzelor de stridor cronic, se exclud
relativ uşor:
-cauzele congenitale (malformaţii);
-sau dobândite ( chisturi, tumori ) care pot
det.compresiuni extrinseci sau obstrucţii
intraluminale
 Complicaţii
Pot apare în aprox. 15% din cazuri, cea
mai obişnuită fiind extensia procesului
infecţios spre alte regiuni ale tractului
respirator:
• urechea medie
• bronşiole
• parenchimul pulmonar
Mai pot apare:
• pneumonie interstiţială
• bronhopneumonie
• pneumonie bacteriană secundară ( rar)
• traheobronşită supurată (ocazional)
 Tratament
Este prudent de a trata in spital toate
formele de LAS, dat fiind evolutia
imprevizibila,dar uneori pot fi tratate si la
domiciliu.
Indicatiile de spitalizare obligatorie:
1.copil< 1 an
2.semne de IRA (cianoza,tiraj, agitatie)
3.febra si leucocitoza (posibil epiglotita)
4.istoric de stenoza traheala sau hiperreactivitate a
cailor respiratorii
5.istoric de laringita acuta recurenta sau asociere
de stridor congenital
6.istoric de crup post-intubatie
7.copil > de 3-4 ani ( epiglotita devine mai
probabila)
8.parinti necooperanti care nu pot asigura ingrijirea
la domiciliu sau transportul la spital in caz de
agravare
 Metode terapeutice

• nu necesita antibioterapie insa atentie la

excluderea unei epiglotite;

• atmosfera calda si umeda care ar ameliora

respiratia dar nu exista argumente
suficiente.
• linistirea copilului este esentiala pentru
ameliorarea efortului respirator, stridorului si
IRA. In acest sens se va accepta prezenta
mamei si se vor reduce la minim manevrele
dureroase pentru a evita anxietatea si agitatia;
• se vor evita insa sedativele clasice ( diazepam,
fenobarbital) care deprima centrii respiratori.
• singurul sedativ acceptat si numai in caz de
agitatie severa ,este Cloralhidratul, in doza de
10-15 mg/kg/doza, repetat la nevoie.
CORTICOTERAPIE:
• Dexametazona 0,2-0,6mg/kg/dza, la 12 ore iv
• SAU
• Metilprednisolon 1 mg/kg/doza la 12 ore iv
• SAU
• HHC 10 -15 mg/kg/zi in 3-4 prize iv
• SAU
• Prednison 1-2 mg/kg/zi in 3-4 prize (in f. usoare)
• Aerosoli cu adrenalina racemica 2,5% cite
0,5 ml in 3 ml ser fiziologic din 30 in 30
min, apoi dupa ameliorare mai rar in
functie de fiecare caz in parte;

• Oxigenoterapie
• La nevoie intubatie traheala cu o sonda de
dimensiuni potrivite, a carei indicatie se
bazeaza de obicei pe semne clinice de
agravare si pe pulsoximetrie. Intubatia
este mentinuta de obicei 3 zile, detubarea
facindu-se in perioada de afebrilitate cind
nu se mai aspira secretii pe sonda.
• Daca se impune o perioada mai lunga de
intubatie, se va recurge la traheostomie.
VENTILATIA ARTIFICIALA este indicata in prezenta
urmatoarelor criterii:
• PaO2< 50 mmHg in conditiile suplimentarii de O2
• cianoza
• Pa CO2> 55 mmHg
• acidoza progresiva
• epuizarea fizica a copilului
• tulburari ale starii de constienta
• tahicardie
• tahipnee
• raspuns inadecvat la tratament
• PROGNOSTICUL insa in general este bun.
 Laringita striduloasă
(Laringita acută spasmodică )

• Este mai frecventă la copiii în vârstă de 18 luni - 3 ani şi are la bază

un spasm laringian supraadăugat unor fenomene inflamatorii locale
uşoare.
Etiologie
• Etiologia este incertă. Se bănuieşte a fi de etiologie virală, dar nu s-
a putut evidenţia o participare directă, virală, în epiteliul respirator .

Factori favorizanţi:
• alergici
• psihologici
• rahitismul
• spasmofilia
• paratrofia
 Tabloul clinic

• este mai frecvent afectat copilul anxios şi hiperexcitabil, existând chiar

predispoziţie familială pentru astfel de manifestări;
• debutul este brusc, de obicei nocturn;
• voce răguşită;
• tuse lătrătoare;
• dispnee inspiratorie de tip obstructiv cu tiraj suprasternal;
• anxietate;
• tahicardie;
• tegumente reci şi umede;
• episoade intermitente de cianoză;
• ameliorarea rapidă până la dispariţie în decurs de câteva ore, deseori
simptomatologia dispărând până când copilul ajunge la medic;
• caracter recidivant (în aceeaşi noapte sau în zilele următoare)
 Tratament

• dacă copilul este examinat după ce sindromul laringian

obstructiv a dispărut (situaţie frecventă), nu este
obligatorie internarea;
• liniştirea anturajului (afecţiunea fiind mai mult dramatică
decât severă);
• atmosferă caldă şi umedă;
• comprese calde în regiunea cervicală anterioară;
• instilaţii nazale cu ser fiziologic;
• tratamentul spasmofiliei;
• nu necesită antibioterapie;
• dacă în antecedente au existat episoade similare la un
copil adenoidian, se va aprecia oportunitatea
adenectomiei.
 Epiglotita
(Laringita acută supraglotică)

Epiglotita este o celulita bacteriană rapid

progresiva localizata la epiglota si
tesuturile regiunii supraglotice cu risc
major de obstructie completa.
Reprezinta o mare urgenta pediatrica,
fiind o afectiune foarte grava, cu
evolutie fulminanta, uneori dramatica,
putind pune in pericol viata.
 Etiologia

• Este bacteriana, in 95% din cazuri fiind

determinata de Haemophilus influentzae
tip B si mult mai rar de streptococ grup A,
pneumococ şi stafilococ.
 Tablou clinic

• mai frecventa la virsta 2-7 ani;

• prodrom de infectie usoara a cailor respiratorii

superioare este prezent numai in 25% di cazuri;

• in majoritatea cazurilor insa debutul este brusc,

in interval de 3-4 ore ,in plina stare de sanatate;

• la copilul mic, prima manifestare poate fi

instalarea rapida a unei insuficienta respiratorii;
• afectarea starii generale;

• letargie;

• refuza sa manince si sa bea lichide din cauza

durerilor faringiene;

• disfagia este insa acuzata numai de copilul mai

mare , capabil sa o relateze;
• prezinta tulburari de deglutitie care fac ca
saliva sa se scurga in permanenta din
gura, care este mereu intredeschisa,
element f imp. de dg,epiglotita fiind
SINGURA ENTITATE CLINICA care
asociaza SIALORE + STRIDOR, dar
stridorul este mai putin sonor decit in
laringita subglotica si se insoteste de batai
ale aripilor nasului si tiraj superior;
• spre deosebire de caracterul aspru din
obstructiile subglotice, in epiglotita vocea
si tusea sunt capitonate, estompate;

• bolnavul se teme si evita să vorbească

sau să plângă (vorbire dureroasa);

• mai ales copilul mic poate avea o pozitie

caracteristica cu hiperextensia capului;
• Copilul mare preferă
poziţia şezândă,
aplecat inainte
(poziţia trepiedului)
• poziţia de decubit
dorsal agraveaza
semnele de
insuficienţă
respiratorie (căderea
posterioară a epiglotei
tumefiate)
• IRA este rapid
progresiva, hipoxia
conducind la sete de
aer, anxietate ,
cianoza, tahicardie si
coma hipoxica
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:

• Semnele clinice descrise

+
• Ex. ORL caracteristic :
• Laringoscopia se va face numai intr-un
serviciu bine dotat, deoarece in timpul
efectuarii ei exista risc de laringospasm cu
obstructie completa si stop
cardiorespirator
LARINGOSCOPIA DIRECTA epiglotă inflamata , este mult marita de volum,
intens edematiata,de culoare roşie aprinsă („ca cireaşa”) – semn
patognomonic.De asemeni se constata inflamatia intensa a tes vecine:pliuri
aritenoide si aritenoglotice, corzi vocale si chiar reg. subglotica

EPIGLOTA NORMALA

EPIGLOTITA
 În caz de suspiciune de epiglotită sunt
interzise:
• poziţia de decubit dorsal al copilului (risc
de cădere posterioară a epiglotei);
• examenul faringelui, utilizând spatula, care
poate declanşa un laringospasm care să
conducă la obstrucţia completă şi
deces.Acest examen poate fi efectuat de
către medicul ORL-ist, dar numai în sala
de operaţie, pregătit pentru traheostomie
sau intubaţie.
 Ex.paraclinice
• Rgr. de profil a reg. cervicale, care este
recomandat sa se faca inaintea examinarii
laringelui,permite vizualizarea epiglotei si
@pensarea@ spatiului retrofaringian.
• Maj.bolnavilor prez. leucocitoza import. cu
polimorfonucleare si devierea la stg. a
formulei leucocitare.
• VSH este crescut si CRP pozitiva (inf.bact)
• Din protocolul de investigatii a copilului cu
epiglotita face parte si hemocultura, deoarece in
50% din cazuri exista bacteriemie cu
H.influenzae.
• H.infl. Incapsulat de tip B poate fi izolat de obicei
si in culturi din secretiile nazale, faringiene si de
pe epiglota.
• Ag capsular poliribozofosfat poate fi identificat
rapid in singe si/sau urina prin
contraimunoelectroforeza.
 Sunt neobisnuite infectii concomitente cu
epiglotita, insa totusi uneori pot apare:
• adenita cervicala
• pneumonie
• otita
• mai rar: meningita si artrita septica
care pot fi interpretate si drept complicatii
ale bolii.
 Prognostic
Nediagnosticata si tratata la timp, are un
prognostic sever, cu o rata mare de
mortalitate (aprox. 25%) , decesul
producindu-se prin:
• soc toxicoseptic
• obstructie laringiana
• sau prin complicatii ale traheotomiei.
 TRATAMENT
• se va respecta poziţia de confort respirator
pe care o adoptă copilul. NU se va impune
forţat poziţia de decubit dorsal pentru
examenul clinic şi nici pentru efectuarea
unor investigaţii sau manevre terapeutice;
• se va evita examenul cavităţii bucale
deoarece există riscul supraadăugării unui
spasm glotic fatal;
• Chiar deca la prima evaluare IRA nu pare foarte
severa,PRIORITATEA TERAPEUTICA
ABSOLUTA: restabilirea permeabilittii cailor
aeriene prin intubatie sau, la nevoie
traheostomie.
• Imediat dupa intubatie, dispar semnele de IRA,
copilul se linisteste si de obicei adoarme
• In general intubatia este necesara pe o durata
de 2-3 zile
• Dupa detubare este posibila recrudescenta unor
semne de IRA de tip obstructiv, pentru care se
va administra HHC 10 mg/kg/zi si aerosoli cu
epinefrina racemica.
• Deoarece etiologia bacteriana este certa,
trebuie obligatoriu instituita si antibioterapia de
urgenta: Cefalosporina de gener. A-III-a
(Cefotaxim sau Ceftriaxon 50-100 mg/kg/zi ) sau
Cloramfenicol 50-100 mg/kg/zi timp de 7-10 zile.
• Mai ales la bolnavii intubati sau
traheostomizati, sunt mai probabile
complicatiile pulmonare bacteriene, care
pot face necesara prelungirea
antibioterapiei inca 7-10 zile dupa
detubare. Alaturi de infectia pulmonara,
alte complicatii posibile ale traheotomiei
sunt pneumotoraxul si emfizemul
mediastinal.
• Toti pacientii vor beneficia de
OXIGENOTERAPIE
• Corticoterapia in doze mari, desi controversata,
pare eficienta in combaterea edemului glotic.
– hemisuccinat de hidrocortizon: 20-50 mg/kg/zi
i.v. în 4-6 prize (sau alt preparat cortizonic
injectabil în doză echivalentă);
•
• Se mai recomanda aerosoli cu epinefrina
racemica 2,5%, administrati in nebulizari
pe masca sau cu presiune intermitent
pozitiva, dupa aceleasi scheme ca in LAS.