INFECII ALE CILOR

AERIENE SUPERIOARE
Dr. N. NISTOR
CLINICA I PEDIATRIE UMF IASI

RINOFARINGITA
proces inflamator infecios de etiologie
viral, localizat primitiv la nivelul mucoasei
nazofaringiene (cea mai frecv.inf.la copil)
La copil, fa de adult, extinderea infeciei
de la nivelul mucoasei nazale la sinusurile
paranazale i de la nivelul faringelui la
urechea medie se produce mult mai frecv.

ETIOLOGIE
1.Factorii DETERMINANI sunt virusurile:
rinovirusurile (cel mai frecvent,>1/3cazuri)
coronavirusurile
adenovirusurile
VSR
gripale i paragripale
Coxsackie
ECHO 20

 Boala apare mai frecvent n sezonul rece,copiii

putnd face 5-8 infecii/an,susceptibilitatea
maxim fiind n primii 2 ani de via.
Bacteriile sunt rar implicate n stadiul iniial
ns n 15-20% din cazuri pot surveni
suprainfecii bacteriene cu:
-streptococ grup A
-pneumococ
-Haemophilus influenzae
-stafilococ

 Factorii FAVORIZANI:
-virsta mica
-malnutritia
-terenul atopic
-hipertrofia vegetatiilor adenoide
-refluxul gastroesofagian
-conditii deficitare de igiena

PATOGENIE
Infecia viral det.edem i vasodilataie n
submucoas,cu infiltrat de mononucleare
i apoi de polinucleare,urmate de
descuamarea celulelor epiteliale i
eliminarea concomitent a unei cant.> de
mucus

Manifestri clinice
La sugar debutul bolii este cu strnut,
obstrucie nazal i rinoree.
Concomitent sunt prezente semne generale:
-febr 39-40, putnd determina convulsii
febrile
-iritabilitate
-supt dificil (deoarece din cauza obstr. naz.nu poate respira pe nas)
-tuse
-uneori vrsturi i chiar scaune diareice

La copilul mare, simptomele sunt mai putin

accentuate:
uscaciunea mucoasei nazale si faringiene
disfagie
tuse iritativa
stranut
mialgii
cefalee

LA EXAMENUL OBIECTIV:
-narinele si buza sup.pot fi tumefiate
-rinoreea initial seroasa, in 2-3 zile devine
mucopurulenta ( dar la sugarul mic ea lipseste, deoarece secretiile
nazofaringiene se preling posterior dat.pozitiei declive )
-faringele este congestionat difuz, uneori
granulat (dat.hipertrofiei foliculilor limfatici)
-In caz de herpangina, produsa de vir.Cxsackie A
pe faringe se observa mici vezicule inconjurate
de o areola rosie.
-ganglionii regionali pot fi mariti de volum

Diagnosticul
este exclusiv clinic
anamneza poate evidentia contextul
epidemiologic pozitiv (prezenta unui caz de infectie
respiratorie in familie sau colectivit) iar ex clinic pune in
evidenta hiperemie faringoamigdaliana.
de obicei nu sunt necesare investigatii
biologice

Dg. Diferential:
Corpi straini in fosa nazala (rinoree unilaterala)
Coriza luetica dar care este afebrila,insoteste alte
semne de lues congenital iar serologia este pozitiva

Rinita alergica dar care este fara febra,rinoreea este

seroasa, accese de stranut, prurit nazal si conjunctival,
hiperlacrimare,iar la ex. clinic mucoasa nazala este palida si pe
frotiul din secretia nazala predomina eozinofilele

Rinofaringita ca simptom de debut al unor

boli infecto-contagioase ( rujeola, tuse convulsiva
etc)

Evolutie,complicatii
Evolutia este benigna si in lipsa complic.
se vindeca in 3-5 zile.
Complicatii posibile:
suprainfectia bacteriana la copiii mici
otita medie (aprox.25 % din cazuri)
Sinuzite la copiii mari
Complicatii pe tractul respirator inf: laringite,
bronsiolite, pneumonii

Complicatii meningiene ( meningita cu H. infl)rar

Tratament
Igieno-dietetic:
Sugarul nu va fi fortat sa primeasca
alimentatia, dar hidratarea este
obligatorie, cu supliment hidric (ceai), in
perioada febrila (10-20 ml/kg peste necesarul fiziologic
pentru fiecare grad de temperatura)

La copilul mare se recomanda repaus la

pat in perioada febrila.

Tratament (II)
Simptomatic:
combaterea febrei: Paracetamol 50
mg/kg/zi in 4 prize si/sau Ibuprofen 20 mg/
Kg/zi. Daca febra depaseste 38,5 -39,
se recomanda metode fizice: impachetari,
bai hipotermizante sau stergerea tegum.
cu un burete inmuiat in apa

 combaterea obstructiei nazale prin

aspirarea secretiilor nazale, instilatii
nazale cu ser fiziologic cu 15 min. inainte
de mese si de culcare si indepartarea
mecanica a secretiilor cu pompa sau
tampon de vata,iar la copiii mari utilizarea
spray-urilor nazale decongestionante.
Prevenirea convulsiilor febrile:Fenobarbital
3-5 mg/kg/zi in perioada febrila.

FARINGITELE/ FARINGOAMIGDALITE ACUTE

Afectarea faringelui se intilneste in maj.inf.

tractului respirator.
In sens strict, notiunea de faringita si
faringoamigdalita se refera la acele sit.in
care sediul principal al inf. este faringele
sau amigdalele.

Etiologia
Este in general virala.
Singura bacterie care poate produce
amigdalita si care netratata corect poate
da complicatii mai ales la distanta este
streptococul beta hemolitic grup A (1530% din cazuri)

Faringita virala
debut progresiv cu febra,anorexie, dureri
faringiene moderate
rinoree,tuse
inflamatie a faringelui cu mici ulceratii superficiale pe
palatul moale si pe peretele posterior al faringelui
uneori apar depozite alb-galbui, ceea ce face dificil
diagnosticul clinic cu amigdalita streptococica
ganglionii cervicali sunt, de obicei, moderat mariti de
volum,de consistenta crescuta si pot fi durerosi
poate coexista afectare laringiana

 numarul de leucocite poate fi normal sau

crescut
durata bolii este de 2-5 zile
de obicei nu exista complicatii importante

Forme particulare de faringita virala

Faringita cu virusul Epstein Barr care
poate insoti semnele clinice ale
mononucleozei infectioase

 Herpangina det. de
unele tipuri de virus
Coxsackie A in care exista
febra pina la 41gr iar la
ex. local se evid.
microvezicule cu
diametrul de 1-2 mm si
ulceratii de 3-4 mm in
zilele 3 si 4 de boala,
leziunea ulcerativa fiind
inconjurata de o areola
rosie

FARINGITA STREPTOCOCICA
(ANGINA STREPTOCOCICA)

este cauzata de streptococul beta

hemolitic grupA si reprezinta 15-30% din
totalul faringitelor la copil

Ea are urmatoarele car. clinicoepidemiologice sugestive pentru

etiologia streptococica:

1.Febra > 38
2.Absenta tusei,rinitei, disfagiei si
conjunctivitei ( care sugereaza etiologia
virala)

3.Tumefactie si hipertrofie
amigdaliana cu depozite
pultacee in cripte
4.Delimitarea neta a
hiperemiei la nivelul
pilierilor anteriori
5.Lueta uneori edematiata
6.Picheteuri hemoragice pe
pilierii anteriori si palat

7.Adenopatie cervicala anterioara dureroasa

8. Uneori limba zmeurie si eruptie
scarlatiniforma
9.Hemoleucograma arata leucocitoza cu
Neutrofilie
10.Febra are o durata de 1-4 zile iar boala
de 7-10 zile

 Aceste manif.insa au o specificit.redusa pentru

diagnosticul de certitudine, de aceea este
necesara cultura exudatului faringian pentru
identificarea strepto. hemolitic gr.A.
Nu se recom. determinarea titrului ASLO care
creste abia dupa 3 saptamini de de la infectia
acuta, incit antibioterapia nu se va initia numai
pe baza unui titru ASLO crescut.
ASLO crescut confirma infectia streptoc. in
antecedente in caz de suspiciune de RAA sau
GNAP

Tratament
Obiective:
prevenirea complic.nstesupurative(RAA, GNAP)
profilaxia complicatiilor supurative:
- abces periamigdalian
-adenita cervicala
-mastoidita
-sinuzita
-otita medie
ameliorarea manifestarilor clinice
scaderea contagiozitatii bolii

Antibioticul de electie este

PENICILINA:
fie Penicilina G iv sau im:100 000 u/kg
(max.1 600 000 u/zi) in 2-4 prize 10 zile
insa complianta la tratament este scazuta
deoarece copiii se simpt bine dupa 2-3 zile
fie Penicilina V po timp de 10 zile cu 1 ora inainte
sau 2 ore dupa masa:
-copii:250 mg de 2-3 ori /zi
-adolescenti:500 mg de 2 ori/zi
sau Benzatinpenicilina G im la cei necomplianti in
doza unica:600 000 u la copilul< 27 Kg si
1 200 000 u peste 27 Kg

 Eritromicina po in doza de 40-50 mg/kg/zi

in 4 prize timp de 10 zile sau Azitromicina
10 mg/kg/zi, n priz unic zilnic timp de
3- 5 zile sunt alternative la cei alergici la
penicilina.
Cefalosporinele sunt o alternativa cu
rezultate superioare dar cu cost mai mare.

 Terapia contactilor din familie sau colectivitatea

frecventata de copil nu se recomanda decit la
contactii pacientilor cu infectii invazive cu
streptococ. heml.gr.A:
-fasceita necrozanta
-sindromul socului toxic
Pentru calmarea durerilor faringiene si scaderea
febrei se vor folosi AINS: Paracetamol po sau
intrarectal in doza de 50 mg/kg/zi in 4 prize.

Decizia pentru recomandarea

amigdalectomiei impune:
dovedirea etiologiei streptococice
sau
prezenta unuia din urmatoarele criterii clinice:
-peste 5 episoade/an
-odinofagie severa
-febra>39 grade
-depozite pultacee
-adenopatie laterocervicala dureroasa

ADENOIDITELE
Amigdala faringiana
Luschka situat n
nazofaringe face
parte din cercul de
tesut limfatic
Waldeyer.

 ADENOIDITA ACUTA este o afectiune

frecvent intilnita la sugar si copilu mic,
constind in inflamatia acuta a acestei
amigdale.
Etiologia este cel mai frecvent virala, dar
exista si adenoidite cu germeni piogeni
banali, streptococi, stafilococi sau
pneumococi supraadaugati infectiei virale
initiale

Clinic
Debut brusc, de obicei cu febra>(39-40),
de tip invers (ascensiune febrila dimineata
prin acumularea secretiilor in cursul noptii)
Cele mai caracteristice manifestari sunt
respiratia orala (uneori prezenta numai in
cursul noptii, in special in decubit dorsal,
pozitie in care apare si sforaitul) si
rinoreea mucopurulenta.

 Somnul este agitat cu respiratie

zgomotoasa din cauza obstructiei nazale
intense care determina si dificultati de
alimentatie.
La examenul ORL se constata rinoree
mucopurulenta anterioara si posterioara si
inflamatia amigdalei faringiene.

Tratamentul
Este asemanator rinofaringitei acute dar
uneori poate fi necesara si administrarea
unui antibiotic (Amoxicilina 50 mg/kg/zi
sau Cefaclor 30 mg/kg/zi).

Evolutie, complicatii
In majoritatea cazurilor evolutia este
favorabila in 3-5 zile.
Complicatiile sunt posibile mai ales la
sugar:
-otita medie acuta catarala sau
supurata
-laringita
-abces retrofaringian

ADENOIDITELE CRONICE
Infectiile acute repetate ale amigdalei faringiene
determina treptat o hipertrofie permanenta ,
nereductibila a acestui tesut limfoid, a carui
grosime poate atinge uneori 2-3 cm, impiedicind
trecerea aerului prin fosele nazale si obstruind
trompa lui Eustachio si care poarta denumirea
de adenoidita cronica sau vegetatii adenoide

Tabloul clinic este evocator:

copilul respira cu gura deschisa mai ales in
somn
respiratia este zgomotoasa, sforaitoare
vocea este nazonata
rinoreea este persistenta
in timp se instaleaza un grad de hipoxie cronica
cu repercursiuni asupra dezvoltarii staturoponderale
hipoacuzia este obisnuita dind fizionomiei sale
un aer absent, un aspectnaucit, iar uneori este
afectat gustul si mirosul

 Frecvent se asociaza otita medie

recurenta sau cronica prin obstructia
orificiului trompei lui Eustachio.
Cind hipertrofia adenoidiana este foarte
voluminoasa copiii pot prezenta apnee in
cursul somnului.

 In timp se instaleaza
faciesul adenoidian
caracteristic: maxilar
superior slab dezv,
prognatism al mandib,
baza nasului largita,
buze rasfrinte, buza
superioara adesea
iritata din cauza
rinoreei

Diagnosticul
este confirmat de rinoscopia posterioara si
tuseul tesutului adenoidian care
evidentiaza hipetrofia lui (vegetatii
adenoide).

Tratamentul consta in ADEINODECTOMIE

care este indicata in special in urmatoarele
situatii:
respiratie orala persistenta
facies adenoidian
otita medie recurenta sau cronica adesea
asociate cu hipoacuzie de transmisie

SINUZITELE

Sunt procese inflamatorii la

nivelul structurilor ce comunica
cu nazofaringele.
Sinusurile cel mai frecvent
afectate la copil sunt cele
maxilare si celulele etmoidale
anterioare si posterioare.
Sinusurile sfenoidale se
formeaza la virsta de 3-4 ani
iar cele frontale se dezvolta si
pneumatizeaza intre 8 si 12
ani.

Forme clinice
ETMOIDITA ACUTA:
-etmoidita acuta neexteriorizata
-etmoidita acuta exteriorizata
-etmoidita acuta complicata
RINOSINUZITA MAXILARA
SINUZITA MAXILARA

Etmoidita acuta
este principala complicatie a rinofaringitei
la copilul de 2-3 ani si constituie o urgenta
terapeutica datorita riscului major de
complicatii oftalmologice si neurologice.
Etiologie:
-Haemophilus influenzae
-stafilococ auriu
-pneumococ etc.

1.Etmoidita acuta neexteriorizata

Se manifeste prin semnele unei faringite
asociate cu:
febra mare (>39)
stare generala grava, toxica

 edem moderat al
pleoapei superioare,
cu tumefactia
unghiului intern al
ochiului si radacinii
nasului, cu tegumente
periorbitare rosii si
calde, fara inflamatie
conjunctivala.

 rinoree persistenta de aceeasi parte.

Rinoscopia anterioara evidentiaza puroi la
nivelul orificiilor de drenaj al sinusurilor
etmoidale

2.Etmoidita acuta exteriorizata:

febra>39
edem palpebral superior si inferior simetric
edem conjunctival si/sau chemozis
rinoree purulenta de aceeasi parte.

3.Etmoidita acuta complicata:

Complicatiile oftalmologice posibile:
celulita orbitara
abces subperiostic
abces orbitar
Semnele acestor complicatii oftalmologice:
imobilitatea globilor oculari
exoftalmia severa
midriaza
paralizii de nervi oculomotori
edem conjunctival

Complicatiile neurologice pot fi:

tromboflebita sinusului cavernos
meningita
abcesul cerebral
Clinic, aceste complicatii neurologice se pot
manifesta prin:
crize convulsive
sindrom meningian
tulburari ale starii de constienta pina la coma.
Se impune hemocultura si punctia lombara

Tratamentul etmoiditei acute

Se va efctua numai in spital
Pina la identificarea agentului etiologic prin
exudat faringian, cultura secretiei sinusale,
hemocultura sau cultura din LCR, se va institui o
antibioterapie de prima intentie cu Cefalosporina
de generatia a III-a asociata cu un aminoglicozid
penicilina cu inhibitor de beta-lactamaza
(Augmentin).
Dupa identificarea germenului se va face o
antibioterapie tintita timp de 10-15 zile conform
antibiogramei.

 Se va asocia tratament decongestionant

prin instilatii nazale urmate de aspirarea
secretiilor purulente.
In forma neexteriorizata, la copilul mare
poate fi necesara punctia sinusala si
drenaj sub control endoscopic endonazal.

RINOSINUZITA MAXILARA
Apare la copii sub 6 ani, avind etiologie
bacteriana
Tablou clinic:
rinoree purulenta
tuse productiva, frecvent nocturna si
matinala
uneori cefalee

 Rinoscopia anterioara suspecteaza

diagnosticul care este confirmat de
opacifierea sinusurilor etmoido-maxilare
pe radiografie.
Biologic se constata leucocitoza cu
polinucleoza si reactanti de faza acuta
moderat crescuti (VSH,Fg,CRP).

Tratamentul
Este simptomatic asociat cu
antibioticoterapie eficienta in special pe
H.influenzae ( Unasyn, Augmentin sau
Claritromicina) pe o durata de 10-14 zile.

SINUZITA MAXILARA VERITABILA

se manifesta prin:
Persistenta tusei productive cu
expectoratie la 5-7 zile dupa o rinofaringita
acuta.
rinoscopia anterioara confirma diagn.
evidentiind puroi in fosele nazale si
congestia cornetului mijlociu si inferior.

 Radiografia de sinusuri sau CT este necesara

doar in caz de complicatii oftalmologice sau
neurologice.
Tratamentul consta in aspiratie maxilara prin
endoscopie sinusala ( care a inlocuit punctia
sinusala ce se efectua in trecut si care a devenit
inutila pentru diagnostic). Endoscopia sinusala
permite si recoltarea de secretii purulente pentru
diagnosticul etiologic.
Se va asocia antibioterapie tintita conform
antibiogramei.

OTITA MEDIE

OTITA MEDIE ACUTA

Inflamatia acuta bacteriana a urechii medii
Este o complicatie frecventa a
rinofaringitei acute si are o evolutie
spontana spre supuratie si perforare a
timpanului

 La sugar si copilul mic,propagarea infectiei spre

casa timpanului , este favorizata de o serie de
particularit. anatomo-functionale ale trompei lui
Eustachio la aceasta virsta:
traiectul scurt si orizontalizat
diametrul mare
consistenta redusa a tesutului cartilaginos
tonusul redus al muschiului tensor al valului
palatin care este principalul dilatator al trompei

 Ca urmare a inflamatiei mucoasei este

impiedicata drenarea secretiilor din casa
timpanului in nazofaringe si se modifica
echilibrul intre presiunea atmosferica si cea din
urechea medie. Contaminarea urechii medii prin
trompa lui Eustachio cu secretii din nazofaringe
se face prin:
-reflux (in timpul plinsului sau suflarii nasului)
- sau prin aspirare ( din cauza presiunii reduse
din casa timpanului)

Etiologia
Este dominata de pneumococ, urmat de
H. influenzae, apoi streptococ beta
hemolitic grup A, stafilococ auriu,
moraxella catharalis si gram negativi.

Factori de risc favorizanti:

virsta 6 luni- 3 ani;
anomalii anatomice : palatoschizis,
anomalii ereditare ale trompei lui
Eustachio etc
deficite imune
pozitia de decubit
malnutritia etc.

Clinic
De obicei dupa citeva zile de la debutul
unei rinofaringite,apare otita care are 3
semne principale:
otalgie ( manifestata la sugar prin agitatie,
tipat, refuzul alimentatiei)
febra
diminuarea auzului (acuzat de copilul mai
mare)

 Uneori se asociaza refuzul alimentatiei,

varsaturi si scaune diareice
In evolutie poate apare otoree purulenta si in
acel moment de obicei febra scade si starea
generala se amelioreaza tranzitoriu.
De retinut: ORICE SUGAR SI COPIL MIC CU
FEBRA DE CAUZA NEPRECIZATA
TREBUIE EXAMINAT SI OTOSCOPIC.

Diagnosticul de certitudine il precizeaza

ex. ORL care evidentiaza modif. ale
timpanului:
hiperemie
opacifiere (pierderea luciului)
bombare
diminuarea motilitatii

Tratament
Vindecarea unei otite medii acute (supurate)
poate avea loc i n absena administrrii
antibioticelor, ca urmare a perforaiei timpanului
cu drenaj spontan.
ns n lipsa administrrii antibioticelor exist un
risc major de vindecare cu sechele, de supuraii
cronice (otice sau otomastoidiene), precum i
riscul grav al supuraiilor endocraniene ( n 3 %
din cazuri).

 n condiiile suspiciunii clinice a diagnosticului de

otit medie acut, doar dac accesul la un
serviciu ORL este imposibil sau dificil (ex mediu
rural, etc .) se poate iniia tratament de prim
intenie cu amoxicilin, augmentin sau o
cefalosporin.
Cnd avem etiologia se face tratament antibiotic
conform antibiogramei.
Durata tratamentului antibiotic va fi de minim 10
zile.

 Odat format colecia purulent, ea trebuie

drenat prin timpanotomie (paracenteza
timpanului) ,fr s se atepte perforaia
spontan, care de cele mai multe ori este prost
plasat i insuficient ca dimensiuni. Obligatoriu
se va efectua nsmnarea puroiului, cultur i
antibiogram. Cnd exist otoree se vor efectua
n serviciul ORL splturi auriculare cu ap
oxigenat sau alt soluie antiseptic.

INFECII ACUTE ALE

CILOR AERIENE INFERIOARE

INFECII ACUTE ALE LARINGELUI

I TRAHEEI

 Localizarea inf.respir.la acest nivel are o

inciden mare la copil, datorit particularitilor
anatomice a acestui conduct aerian unic,
producndu- se uor diminuarea lumenului su.
Susceptibilitatea vrstelor mici la obstrucie
laringian rezult din:
- dimensiunile reduse ale laringelui n totalitate
- tendina edemului inflamator de a se extinde
rapid n toat regiunea

 Obstrucia inflamatorie a laringelui determin un

tablou clinic caracteristic, comun pentru un grup
de afeciuni, cunoscut sub den. generic de crup
care se car. prin:
-tuse aspr, bitonal
-voce rguit (det.de afectarea inflam.a
corzilor vocale)
-stridor inspirator (zgomot aspru,audibil n sp. n
timpul inspirului, produs de turbulena fluxului de
aer care strbate o zon ngustat a cilor
aeriene i de vibraia structurilor acestora )

 Leziunea supraglotic este sugerat de un

stridor care se modific odat cu poziia
capului i gtului.
Obstrucia subglotica determin de obicei
un stridor mai accentuat n timpul
plnsului care diminu pn la dispariie
n cursul somnului

 La copilul cu obstrucie laringian exist

aproape ntotdeauna un grad de retracie
suprasternal i/sau supraclavicular n
inspir(tiraj).
Crupul poate fi nsoit de semne de insuf.
respir. ac.de tip obstructiv superior.

 la sugar i copilul mic, rareori o inf. respir. se

limiteaz la o singur reg.,ci de obicei se extinde
i din acest motiv nu se poate o clasific. a lor pe
criterii anatomice.
Totui, mai ales din motive didactice, n cadrul
inf. ac. nondifterice ale reg. laringo -traheale se
pot distinge cteva entiti:
- laringita cataral
- epiglotita
- laringo-traheobronita
-laringita spasmodic

Laringita acut cataral

boal infecioas de etiologie viral, frecvent la
sugar i copil
debutul este printr-o IACRS,cu obstr. nazal,
coriz, tuse iar n evol. apar:
-rgueal
-tuse ltrtoare
-stridor
simptome care se accentueaz n cursul nopii
copilul este afebril sau are febr mic (38 gr)
copilul mare poate acuza disfagie

De obicei nu prez. semne de IRA,dar

uneori la sugar acestea pot fi totui
prezente:
agitaie
accentuarea stridorului
dispnee
tiraj suprasternal i supraclavicular

 Cu excepia congestiei faringiene i eventual a

semnelor de obstrucie nazal, examenul fizic
este de obicei normal.
Ex.ORL evideniaz edem inflamator n
principalul loc al obstruciei: corzi vocale i esut
subglotic.
Afeciunea este n general uoar, cu o durat
de 3-4 zile.
Tratamentul const doar n repausul corzilor
vocale, deci se recomand s comunice doar cu
vocea optit.

Laringita ac. subglotica

Etiologia este virala, n 2/3 din cazuri fiind
determinat de virusurile paragripale i
adenovirusuri.
Mai sunt implicate VSR, rhinovirusurile, virusul
gripal i rujeolic.
Afecteaz n special grupa de vrst 6-36 luni.
Uneori exist tendin de recuren la acelai
copil i anamnez familial pozitiv de laringit
(15% cazuri).

Clinic
n general,afectarea laringian este precedat cu cteva
zile de semnele unei inf. de ci resp. sup.
Iniial apar:
tuse aspr, ltrtoare
voce rguit
stridor inspirator intermitent : iniial apare doar cnd
copilul se hiperventileaz (plns, agitaie, efort
fizic),nefiind asociat cu dispnee, dar pe msur ce
edemul subglotic se accentueaz, stridorul devine
permanent i se poate asocia cu dispnee cnd inspirul
devine zgomotos, asociat cu dilatarea preinspiratorie a
aripilor nasului, tiraj suprasternal, inter i subcostal.

 Copilul este agitat, anxios, tahicardic i pe

msura accenturii hipoxiei apare
cianoza.
Apar apoi tulb. ale st. de contien cu
letargie, din cauza efortului respirator care
epuizeaz bolnavul.

 ulterior stridorul scade n intensitate,

acesta fiind un semn de agravare;
uneori din cauza hipoxiei severe, poate
apare bradipnee, bradicardie i chiar
deces.

Hipertermia
Disfagia
Starea toxic
lipsesc n aceast afeciune!!

La ex.fizic pulmonar:
-diminuarea MV bilateral
-raluri bronice diseminate produse de
mobilizarea secreiilor traheobronice
La ex. ORL: edem inflamator mai ales al
regiunii subglotice dar i al corzilor vocale

PARACLINIC
Uneori se poate evid. ngustarea spaiului
subglotic pe rgr. de profil a reg. cervicale,
dar n aceast situaie, examenul
radiologic este mai puin valoros pentru
diagnostic dect n epiglotit.

 Identificarea agentului etiologic se poate face

prin culturi pentru virusuri sau/i prin
determinarea anticorpilor antivirali prin
imunoflorescen.
Iniial dozarea gazelor sanguine arat valori
normale dar apoi poate apare hipoxie, uneori
sever cnd se ia n discuie necesitatea
eventualei ventilaii asistate: Pa O2<60 mmHg i
Pa CO2 >60 mmHg

Dg.pozitiv
Este n principal clinic bazat pe:
anamnez
i simptomele clinice caracteristice

Dg.diferenial se impune cu toate cazurile de

stridor acut:

1. LARINGOTRAHEITA BACTERIAN
( Chevalier+Jackson), este rar, putnd fi
determinat de:
- streptococus pneumoniae
- streptococus pyogenes
- stafilococ auriu
-Haemophilus influenzae

 debuteaz identic cu LAS viral, ns rapid se

adaug semne de infecie bacterian constnd
n febr mare i sdr. toxiinfecios grav.
Din cauza afectrii difuze a cilor aeriene inf.
care prezint edem imp. al mucoasei i
submucoasei cu exudat inflamator n cantitate
mare care devine crustos i obstrueaz mecanic
cile aeriene, apare IRA care se agraveaz
progresiv

2. CRUPUL DIFTERIC produs de

Corynebacterium difteriae, datorit
vaccinrii este n prezent excepional de
rar, putnd apare doar la copiii
nevaccinai.
3.EDEMUL LARINGIAN ALERGIC coincide
cu edemul Quincke sau alte simptome
tipice ale unei reacii alergice generalizate
sau a ocului anafilactic.

4.STRIDORUL INSPIRATOR DIN TETANIA

HIPOCALCEMIC ce poate apare n
cadrul rahitismului, bolii celiace,
hipoparatiroidiei sau insuficienei renale
cronice, cnd uneori stridorul se limiteaz
la un singur inspir zgomotos, lipsesc
semnele de infecie iar prin dozri
biochimice sau pe EKG se poate
demonstra hipocalcemia

5.ABCESUL RETROFARINGIAN se poate

manifesta la sugarul mic cu semne de IRA
de tip obstructiv superior. Dg se pune pe:
-poziia caracteristic n hiperextensie
(pentru a-i ameliora respiraia);
-sindromul toxiinfecios grav;
-modificrile specifice la examenul
orofaringelui.

6. ASPIRAIA DE CORP STRIN n cile

respir. Cu debut brusc prin sufocare i
tuse violent. Acest sindrom de penetraie
n cile aeriene de obicei, este descris
doar anamnestic de aparintori, la un
copil rmas nesupravegheat care a
prezentat o criz de dispnee paroxistic
cu tiraj, tuse spasmodic i stridor.

 Dup acest episod, dac copilul

supravieuiete,, urmeaz o perioad de
acalmie dup care apar manifestri de
obstrucie laringian prin edemul
supraadugat asociate deseori cu
wheezing.

Pe rgr. toraco-pulm, rar se evid. un corp

strin radioopac dar n cazul celor
radiotranspareni, deseori imaginile sunt
sugestive pentru diagnostic:
hemitorace hiperclar de partea corpului
strin
deplasarea mediastinului
colabarea unei pri a plmnului
sau chiar colabarea ntregului plmn

8 STRIDORUL CE APARE LA UN COPIL CU

ARSUR SAU DUP INHALAIE DE VAPORI
FIERBINI se deosebete uor clinico
-anamnestic i necesit intubaie sau
traheostomie de urgen.
9. n cadrul cauzelor de stridor cronic, se exclud
relativ uor:
-cauzele congenitale (malformaii);
-sau dobndite ( chisturi, tumori ) care pot
det.compresiuni extrinseci sau obstrucii
intraluminale

Complicaii
Pot apare n aprox. 15% din cazuri, cea
mai obinuit fiind extensia procesului
infecios spre alte regiuni ale tractului
respirator:
urechea medie
broniole
parenchimul pulmonar

Mai pot apare:

pneumonie interstiial
bronhopneumonie
pneumonie bacterian secundar ( rar)
traheobronit supurat (ocazional)

Tratament
Este prudent de a trata in spital toate
formele de LAS, dat fiind evolutia
imprevizibila,dar uneori pot fi tratate si la
domiciliu.
Indicatiile de spitalizare obligatorie:
1.copil< 1 an
2.semne de IRA (cianoza,tiraj, agitatie)
3.febra si leucocitoza (posibil epiglotita)

4.istoric de stenoza traheala sau hiperreactivitate a

cailor respiratorii
5.istoric de laringita acuta recurenta sau asociere
de stridor congenital
6.istoric de crup post-intubatie
7.copil > de 3-4 ani ( epiglotita devine mai
probabila)
8.parinti necooperanti care nu pot asigura ingrijirea
la domiciliu sau transportul la spital in caz de
agravare

Metode terapeutice
nu necesita antibioterapie insa atentie la
excluderea unei epiglotite;
atmosfera calda si umeda care ar
ameliora respiratia dar nu exista
argumente suficiente.

 linistirea copilului este esentiala pentru

ameliorarea efortului respirator, stridorului si
IRA. In acest sens se va accepta prezenta
mamei si se vor reduce la minim manevrele
dureroase pentru a evita anxietatea si agitatia;
se vor evita insa sedativele clasice ( diazepam,
fenobarbital) care deprima centrii respiratori.
singurul sedativ acceptat si numai in caz de
agitatie severa ,este Cloralhidratul, in doza de
10-15 mg/kg/doza, repetat la nevoie.

CORTICOTERAPIE:
Dexametazona 0,2-0,6mg/kg/dza, la 12 ore iv

SAU
Metilprednisolon 1 mg/kg/doza la 12 ore iv

SAU
HHC 10 -15 mg/kg/zi in 3-4 prize iv

SAU
Prednison 1-2 mg/kg/zi in 3-4 prize (in f. usoare)

 Aerosoli cu adrenalina 2,5% cite 0,5 ml in

3 ml ser fiziologic din 30 in 30 min, apoi
dupa ameliorare mai rar in functie de
fiecare caz in parte;
Oxigenoterapie

 La nevoie intubatie traheala cu o sonda de

dimensiuni potrivite, a carei indicatie se
bazeaza de obicei pe semne clinice de
agravare si pe pulsoximetrie. Intubatia
este mentinuta de obicei 3 zile, detubarea
facindu-se in perioada de afebrilitate cind
nu se mai aspira secretii pe sonda.
Daca se impune o perioada mai lunga de
intubatie, se va recurge la traheostomie.

VENTILATIA ARTIFICIALA este indicata in prezenta

urmatoarelor criterii:
PaO2< 50 mmHg in conditiile suplimentarii de O2
cianoza
Pa CO2> 55 mmHg
acidoza progresiva
epuizarea fizica a copilului
tulburari ale starii de constienta
tahicardie
tahipnee
raspuns inadecvat la tratament
PROGNOSTICUL insa in general este bun.

Laringita striduloas
(Laringita acut spasmodic )

Este mai frecvent la copiii n vrst de 18 luni - 3 ani i are la baz

un spasm laringian supraadugat unor fenomene inflamatorii locale
uoare.
Etiologie
Etiologia este incert. Se bnuiete a fi de etiologie viral, dar nu sa putut evidenia o participare direct, viral, n epiteliul respirator .
Factori favorizani:

alergici
psihologici
rahitismul
spasmofilia
paratrofia

Tabloul clinic

este mai frecvent afectat copilul anxios i hiperexcitabil, existnd chiar

predispoziie familial pentru astfel de manifestri;
debutul este brusc, de obicei nocturn;
voce rguit;
tuse ltrtoare;
dispnee inspiratorie de tip obstructiv cu tiraj suprasternal;
anxietate;
tahicardie;
tegumente reci i umede;
episoade intermitente de cianoz;
ameliorarea rapid pn la dispariie n decurs de cteva ore, deseori
simptomatologia disprnd pn cnd copilul ajunge la medic;
caracter recidivant (n aceeai noapte sau n zilele urmtoare)

Tratament
dac copilul este examinat dup ce sindromul laringian
obstructiv a disprut (situaie frecvent), nu este
obligatorie internarea;
linitirea anturajului (afeciunea fiind mai mult dramatic
dect sever);
atmosfer cald i umed;
comprese calde n regiunea cervical anterioar;
instilaii nazale cu ser fiziologic;
tratamentul spasmofiliei;
nu necesit antibioterapie;
dac n antecedente au existat episoade similare la un
copil adenoidian, se va aprecia oportunitatea
adenectomiei.

Epiglotita
(Laringita acut supraglotic)
Epiglotita este o celulita bacterian rapid
progresiva localizata la epiglota si
tesuturile regiunii supraglotice cu risc
major de obstructie completa.
Reprezinta o mare urgenta pediatrica,
fiind o afectiune foarte grava, cu
evolutie fulminanta, uneori dramatica,
putind pune in pericol viata.

Etiologia
Este bacteriana, in 95% din cazuri fiind
determinata de Haemophilus influentzae
tip B si mult mai rar de streptococ grup A,
pneumococ i stafilococ.

Tablou clinic
mai frecventa la virsta 2-7 ani;
prodrom de infectie usoara a cailor respiratorii
superioare este prezent numai in 25% di cazuri;
in majoritatea cazurilor insa debutul este brusc,
in interval de 3-4 ore ,in plina stare de sanatate;
la copilul mic, prima manifestare poate fi
instalarea rapida a unei insuficienta respiratorii;

 afectarea starii generale;

letargie;
refuza sa manince si sa bea lichide din cauza
durerilor faringiene;
disfagia este insa acuzata numai de copilul mai
mare , capabil sa o relateze;

 prezinta tulburari de deglutitie care fac ca

saliva sa se scurga in permanenta din
gura, care este mereu intredeschisa,
element f imp. de dg, epiglotita fiind
SINGURA ENTITATE CLINICA care
asociaza SIALORE + STRIDOR, dar
stridorul este mai putin sonor decit in
laringita subglotica si se insoteste de batai
ale aripilor nasului si tiraj superior;

 spre deosebire de caracterul aspru din

obstructiile subglotice, in epiglotita vocea
si tusea sunt capitonate, estompate;
bolnavul se teme si evita s vorbeasc sau
s plng (vorbire dureroasa);
mai ales copilul mic poate avea o pozitie
caracteristica cu hiperextensia capului;

 Copilul mare prefer

poziia eznd,
aplecat inainte
(poziia trepiedului)
poziia de decubit
dorsal agraveaza
semnele de
insuficien
respiratorie (cderea
posterioar a epiglotei
tumefiate)

 IRA este rapid

progresiva, hipoxia
conducind la sete de
aer, anxietate ,
cianoza, tahicardie si
coma hipoxica

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:

Semnele clinice descrise

+
Ex. ORL caracteristic :

 Laringoscopia se va face numai intr-un

serviciu bine dotat, deoarece in timpul
efectuarii ei exista risc de laringospasm cu
obstructie completa si stop
cardiorespirator

LARINGOSCOPIA DIRECTA epiglot inflamata , este mult marita de volum,

intens edematiata,de culoare roie aprins (ca cireaa) semn
patognomonic.De asemeni se constata inflamatia intensa a tes vecine:pliuri
aritenoide si aritenoglotice, corzi vocale si chiar reg. subglotica

EPIGLOTA NORMALA

EPIGLOTITA

n caz de suspiciune de epiglotit sunt

interzise:
poziia de decubit dorsal al copilului (risc
de cdere posterioar a epiglotei);
examenul faringelui, utiliznd spatula, care
poate declana un laringospasm care s
conduc la obstrucia complet i
deces.Acest examen poate fi efectuat de
ctre medicul ORL-ist, dar numai n sala
de operaie, pregtit pentru traheostomie
sau intubaie.

Ex.paraclinice
Rgr. de profil a reg. cervicale, care este
recomandat sa se faca inaintea examinarii
laringelui,permite vizualizarea epiglotei si
pensarea spatiului retrofaringian.
Maj.bolnavilor prez. leucocitoza import. cu
polimorfonucleare si devierea la stg. a
formulei leucocitare.
VSH este crescut si CRP pozitiva (inf.bact)

 Din protocolul de investigatii a copilului cu

epiglotita face parte si hemocultura, deoarece in
50% din cazuri exista bacteriemie cu
H.influenzae.
H.infl. Incapsulat de tip B poate fi izolat de obicei
si in culturi din secretiile nazale, faringiene si de
pe epiglota.
Ag capsular poliribozofosfat poate fi identificat
rapid in singe si/sau urina prin
contraimunoelectroforeza.

Sunt neobisnuite infectii concomitente cu

epiglotita, insa totusi uneori pot apare:
adenita cervicala
pneumonie
otita
mai rar: meningita si artrita septica
care pot fi interpretate si drept complicatii
ale bolii.

Prognostic
Nediagnosticata si tratata la timp, are un
prognostic sever, cu o rata mare de
mortalitate (aprox. 25%) , decesul
producindu-se prin:
soc toxicoseptic
obstructie laringiana
sau prin complicatii ale traheotomiei.

TRATAMENT
se va respecta poziia de confort respirator
pe care o adopt copilul. NU se va impune
forat poziia de decubit dorsal pentru
examenul clinic i nici pentru efectuarea
unor investigaii sau manevre terapeutice;
se va evita examenul cavitii bucale
deoarece exist riscul supraadugrii unui
spasm glotic fatal;

 Chiar daca la prima evaluare IRA nu pare foarte

severa, PRIORITATEA TERAPEUTICA
ABSOLUTA: restabilirea permeabilittii cailor
aeriene prin intubatie sau, la nevoie
traheostomie.
Imediat dupa intubatie, dispar semnele de IRA,
copilul se linisteste si de obicei adoarme
In general intubatia este necesara pe o durata
de 2-3 zile

 Dupa detubare este posibila recrudescenta unor

semne de IRA de tip obstructiv, pentru care se
va administra HHC 10 mg/kg/zi si aerosoli cu
adrenalina.
Deoarece etiologia bacteriana este certa,
trebuie obligatoriu instituita si antibioterapia de
urgenta: Cefalosporina de gener. A-III-a
(Cefotaxim sau Ceftriaxon 50-100 mg/kg/zi ) sau
Cloramfenicol 50-100 mg/kg/zi timp de 7-10 zile.

 Mai ales la bolnavii intubati sau

traheostomizati, sunt mai probabile
complicatiile pulmonare bacteriene, care
pot face necesara prelungirea
antibioterapiei inca 7-10 zile dupa
detubare. Alaturi de infectia pulmonara,
alte complicatii posibile ale traheotomiei
sunt pneumotoraxul si emfizemul
mediastinal.

 Toti pacientii vor beneficia de

OXIGENOTERAPIE
Corticoterapia in doze mari, desi controversata,
pare eficienta in combaterea edemului glotic.
hemisuccinat de hidrocortizon: 20-50 mg/kg/zi
i.v. n 4-6 prize (sau alt preparat cortizonic
injectabil n doz echivalent);

 Se mai recomanda aerosoli cu adrenalina

2,5%, administrati in nebulizari pe masca
sau cu presiune intermitent pozitiva, dupa
aceleasi scheme ca in LAS.