Cancer de endometru

Cancerul de endometru => cea mai frecventa forma de cancer uterin.

Aceasta reprezinta :
-o crestere rapida si haotica a celulelor endometriale care invelesc uterul.
-reprezintă 6% din totalul cancerelor la femei şi este considerat cea mai
frecventă tumoră malignă a tractului genital, în ţările industrializate.
Din punct de vedere patogenetic Bokhman , împarte cancerul de
endometru în două tipuri:

-tipul 1, hormono-dependent, în care expunerea la estrogeni

necontracaraţi de progesteron induce hiperplazia de endometru cu atipii.

-tipul 2, reprezentat de celelalte forme de cancer de endometru care nu

sunt influenţate de estrogeni.
Tipul 1 : survine la o vârstă medie de 58 ani, dar el poate apare şi în
premenopauză. Se asociază frecvent cu obezitate, hipertensiune arterială şi diabet.

O expunere prelungită la stimulare estrogenică este conferită de câteva situaţii:

• Obezitatea facilitează aromatizarea precursorilor androgenici (DHEA şi
androstendionul) de origine suprarenală în estrogeni la nivelul ţesutului
subcutanat grăsos.
• Tumorile ovariene de granuloasă şi tecale produc estrogeni
• Boala polichistică ovariană prin ciclurile anovulatorii determină o stimulare
continuă estrogenică a endometrului
• Tratamentul hormonal substitutiv al menopauzei este o altă sursă de expunere la
stimulare estrogenică, mai ales în preparatele numai cu estrogeni.
• Tratamentul cu Tamoxifen aplicat pentru acţiunea sa antiestrogenică în cancerul
de sân, s-a constatat că la nivelul uterului are un efect agonist estrogenic
Tipul 2 : se întâlneşte la femei în vârstă, este mai agresiv, mai
invaziv şi mai metastazant.
Histogeneza acestor forme de cancer nu stimularea estrogenică este
determinantă, ci, se pare o alterare timpurie a proteinei
antioncogenice p53.
 Anatomia patologica
Cel mai frecvent, cancerul de endometru se prezintă sub forma unei tumori polipoide, friabile, sângerânde, relativ
bine circumscrisă cu localizare la fundul uterului.
Există însă şi o formă difuză (mult mai rară), ce
interesează practic tot endometrul.
• Căile de propagare cuprind :
- Extensia din aproape în aproape cu invazia
miometrului (în forme avansate atinge şi chiar
depăşeşte seroasa cu diseminare peritoneală).
Extensia superficială se realizează spre colul uterin,
cu invazie ulterioară similară cancerului cervical
sau spre trompe cu diseminare ulterioară spre anexe
respectiv cavitatea abdominală.
- Calea limfatică este de asemenea frecvent folosită,
chiar şi în stadii incipiente, cu afectarea în primul
rând a ganglionilor iliaci externi şi interni respectiv a
celor paraaortici.
- Metastazele vasculare apar în forme avansate cu
tropism principal hepatic, pulmonar, pe plan second
aflându-se creierul şi ţesutul osos.
 Diagnosticul clinic
• Simptomul de alarmă la 90% din femeile cu cancer de endometru este
sângerarea uterină în menopauză. Aceasta poate însă surveni şi alte condiţii:
endometrul atrofic, polipi cervicali, cancer de col sau după administrare de
estrogeni. Când acest simptom este ignorat de pacientă, în timp poate apare
piometria ca expresie a extinderii cancerului spre col cu obstrucţie, retenţie
de sânge şi infecţie.
• În stadii incipiente examenul clinic nu obiectivează elemente patologice. În
stadii mai avansate însă, se pot pune în evidenţă dimensiuni ale uterului
neobişnuit de mari pentru starea de menopauză, cu o consistenţă moale.
Explicaţia pentru aceste modificări rezidă din invazia miometrială respectiv
apariţia hematometriei, după invazia colului cu stenoză consecutivă. Colul
poate fi mărit şi ferm, când este afectat de extinderea bolii. Se poate palpa o
tumoră ovariană, de obicei stromală- estrogen secretantă.
 Diagnosticul paraclinic
• Diagnosticul de certitudine este stabilit prin examenul histopatologic
recoltat prin biopsie de endometru efectuată cu dispozitive speciale
sau prin chiuretaj uterin. El trebuie să precizeze tipul histologic şi
gradul de diferenţiere.
• Ultrasonografia efectuată înaintea unei biopsii, cu scopul limitării
biopsiilor.
• Histeroscopia a crescut acurateţea examenului bioptic, prin
vizualizarea zonei afectate.
 Evaluarea extensiei
• Gradul de extensie tumorală, în stadii avansate, va fi apreciat prin
urografie (repercursiunile asuprea aparatului urinar), tomografia
computerizată sau ecografie abdominală (pentru identificarea
metastazelor), cistoscopia, rectoscopia (când se suspicionează
invazia acestor organe)
• CA125 este ocazional crescut, situaţie în care poate fi folosit pentru
monitorizarea postoperatorie.
FIGO 1988
• Stad I = limitat la corp
a = limitat la endometru
b – invazie miometriala sub 50 %
c – invazie miometriala peste 50 %
• Stad II – extins la col
a – invazia gl endocervicale
b – invazia stromei
• Stad III = diseminare regionala pelvina
a – invazie seroasa peritoneala , anexe
b – metavagin
c – meta ggl pelvini
• Stad IV a – invazie vezica / rect
b – invazie la distanta
 Tratament

TAH- Total abdominal hysterectomy LND-  lymph node dissection

TLH - Total Laparoscopic Hysterectomy LVSI- lymph vessel space invasion
BSO- Bilateral Salpingo-Oophorectomy
CAZ CLINIC
 Datele pacientului:
• Nume, prenume : V.A
• Varsta : 58 ani
• Domiciliu : or. Nisporeni , s.Bursuc
• Locul de munca : maicuta la manastirea Hancu
• Data internarii : 09.04.2020
• Trimis de : C.S Nisporeni
• Tipul internarii : programat
• Diagnosticul de trimitere: Sangerari postmenopauzala
• Diagnosticul la internare : Sangerari postmenopauzala
Se interneaza cu acuze de singerari postmenopauzale de 6 luni, frecvente,
marindu-se in volum.

Istoricul actualei boli : Se considera bolnava de 6 luni. Initial ea nu le-a acordat

atentia acestora, dar au inceput a deveni mai frecvente si mai mari in volum.
Durere ea nu atesta. Femeia nu a fost nici o data casatorita si nici activa sexual.
Nu a avut probleme ginecologice si nu a efectuat testul Papanicolau. Ea a fost
diagnosticat cu diabet de tipul 2 cu 4 ani in urma si primeste hipoglicemiante
orale. Pacienta nu respecta dieta indicate de catre doctor. Glicemia nu este
mentinuta la valori normale, fiind prezente alternari hipo/hiperglicemice. Din
aceasta cauza doctorul ii recomanda deja sa treaca la tratament cu insulina.
Anamneza vietii
• Date biografice, conditii de viata : originara din Balti, are finisate studii medii,
conditiile de trai sunt satisfacatoare.
• Activitatea de munca : maicuta la manastire.
• Antecedente personale fiziologice : menarha- 13 ani, regulat, durata CM=27 zile ,
sangerarile menstruale = 4-5 zile. Nu a fost active sexual. Nu a avut antecedente
ginecologice.
• Antecedente personale patologice : Diabet tip II din 2016.
• Deprinderi nocive- neaga.
• Anamneza alergologica – neaga.
• Anamneza eredocolaterala- neagravata.
• Anamneza epidemiologica – nu a suferit de TBC, hepatita, patologii sexual-
transmisibile sau alte boli ale organelor pelviene.
Examen obiectiv:
• Starea generala : satisfacatoare;
• Atitudinea : active;
• Constitutitia : Obezitate gradul I, masa= 90 kg , talia = 167 cm, IMC= 32.27.
• Tegumentele si mucoasele vizibile : pale,curate.
• Ganglionii limfatici : nu se palpeaza.
• Glandele mamare moi,indolore.
• Aparatul respirator : respiratie libera, 18 /min,auscultativ- murmur vezicular pe ambele
hemitorace.
• Aparatul cardiovascular : zgomote cardiace ritmice,clare, TA- 150/80 mmHg, pulsul –75 b/min.
• Aparatul digestiv : limba umeda,curate, abdomenul moale,indolor la palpare.Ficatul si splina nu
se palpeaza.
• Aparatul reno-urinar: semnul tapotamentului negative, mictiile sunt libere,indolore.
Examinul obiectiv
• Examenul organelor genitale externe este neinsemant. Examinarea cu
specule si bimanuala nu pot fi effectuate din cauza neactivitatii
sexuale.
Diagnostic prezumtiv
• In baza datelor anamnestice, a examenului subiectiv , a examenului
obiectiv, tuseul vaginal se poate presupune diagnosticul de :
Cancer de endometru; Endometru atrophic; Polipi cervicali.
Planul investigatiilor paraclinice
• Hemoleucograma
• Analiza generala a urinei
• USG
• Histeroscopia
• RMN
• Examenul histologic al chiuretajului
 Rezultatele examenelor paraclinice
Hemoleucograma Analiza sumara de urina
Rezultatele Valorile de Rezultatele
referinta
Culoarea Galben- pai
Hemoglobina 110 g/l 117-157 g/l Reactia Acida
Transparenta Transparenta
Eritrocite 3.4* 10/l 3,5-5,5 *10/l
Cantitatea 70 ml
Trombocitele 190 *10^9/l 180-380 Densitatea 1015
*10^9/l
Glucoza Neg
Leucocite 5,5 *10 ^9/l 3,5- 9 *10^9/l Proteine Neg
Leucocite 1-2 c/v
Concluzie: Heboglobina si eritrocitele scazute. Epiteliu plat neg
Posibil din cauza hemoragiei indelungate.
Concluzie: Toti parametrii sunt in limetele valorilor
de referinta
• USG transvaginala nu a fost posibila, USG transabdominala a fost
dificila de executat din cauza adipozitatii pacientei. Uterul de
dimensiuni normale si anteroflectat. Endometrul nu poate fi bine
vizualizat. Ambele ovare sunt apparent normale.
• Histeroscopia: vaginul si cervixul apparent normale. Aceasta arata o
masa iregulara pe peretele uterin care singereaza la contact (Img. 2).
A fost efectuat si transmis la examinare histologica.

Endometru Normal Img 1 Cancer Endometrial Img 2

RMN
• Descriere: O masa tumorala la nivelul endometrului de intensitate
intermediara. O distensie a cavitatii endometriale cu pierderea
semnalului normal de intensitate joasa a zonei jonctionale. Tumoarea
este extinsa > de 50 % a miometrului (sagetile rosii), dar nu atinge
seroasa uterina. Alte organe nu sunt atinse. Fara metastaze.
 Examenul histologic al chiuretajului
• Descriere: Adenocarcinom endometrioid moderat diferențiat (G2).
Invazia miometrială superficială a tumorii (săgeată) (colorarea
hematoxilinei-eozinei, × 20).
Diagnosticul clinic:
• In baza datelor examenului subiectiv,examenului obiectiv,tuseul
vaginal,al examenului de laborator putem confirma diagnosticul :
Adenocarcinom endometrioid. Stadiul IB (FIGO 2009)
Tratament:
Luind in consideratie stadiul IB (FIGO 2009), Gradul diferentieri
histologice G2, si virsta mai mica de 60 de ani indicam tratamentul:
Chirurgical : Histerectomie totala + salpingo-ooferectomie bilaterala
fara terapie adjuvanta.
Nemedicamentos :
-dieta echilibrata
-evitarea factorilor stresanti
-odihna suficienta
-efectuarea exercitiilor fizice dupa restabilire.
- monitorizarea la medicul de familie
Pronosticul:
• Pacienta trebuie sa cunoasca ca adenocarcinomul are un prognostic
mai bun decit alte tipuri histologice de cancer. Si ca este direct
dependent de stadiul bolii.
• Stadiul I= 94%; pronostic rata de supravietuire la 5 ani.
• Invazia vasculara sau miometrala ii confera patologiei un prognostic
mai rezervat.