CAPITOLUL VII.

Traumatismele osteo-articulare

Fracturile i leziunile prilor moi de nveli sunt rezultatul aciunii unor fore exterioare ce pot aciona direct sau indirect. Fracturile prin mecanism direct se produc n urma ocului direct al agentului contondent asupra locului de impact acionnd i asupra tegumentului, esutului celular subcutanat, fasciei i muchilor, rezultnd, n unele situaii, fracturile deschise. Importana leziunilor prilor moi, ct i tipul de fractur, depind de mrimea energiei corpului contondent, caracteristice fiind fracturile deschise prin accident rutier i cele prin arme de foc. Fracturile prin mecanism indirect determin o deformare a osului care se fractureaz la distan de locul de aplicare a forei, descriindu-se urmtoarele mecanisme de producere a fracturilor: mecanism de flexie; mecanism de torsiune; mecanism de compresie; mecanism de smulgere. Rezistena osului este direct proporional cu densitatea (cantitatea de mas pe unitatea de volum). Cnd densitatea osoas scade (osteoporoz, osteomalacie), solicitarea necesar producerii fracturii este mult mai mic, existnd diferene ntre osul normal (densitate mare) i osul patologic (osteoporoz, tumori, infecii).

Vll.h Aspecte arwtomQ'paiologice

Fr. incomplete: la adult - fractura unei singure corticale; la copil - fractura "n lemn verde" (fractur cortical cu periost intact). Fr. complete - fractura intereseaz complet cortical realiznd diferite traiecte: transversal; oblic scurt, lung; spiroid; fr. cu 3 fragmente; cominutive (plurifragmentare).

122

NICOLAEOBAD

Deplasrile fragmentelor se produc sub influena agentului traumatizant i sub aciunea grupelor musculare: translaie - deplasare lateral; deplasare lateral cu scurtare; deplasare prin unghiulare; deplasare prin rotaie (decalaj); deplasri complexe.

ci-i dJV
Fig. 13 Traiect de fractura a) transvers b) oblic c) cu 3 fragmente d) spiroid e) cominutiv

Fig. 14 Deplasrile fragmentelor a) translaie b) nclecare c) unghiulare d) decalaj

VIL2. Elemente de etiopaogente a compHeaiilor locale imediate

1. Leziunile tegumentare Tegumentele pot prezenta soluii de continuitate de importan gradual n fractura deschis, dar ele pot prezenta leziuni i n fractura nchis codificate dup clasificarea elveian AO. Leziunile tegumentare nchise sunt codificate cu iniialele: IC = I - integument, C - closed

URGENE CHIRURGICALE

123

Leziunile tegumentare deschise sunt codificate cu iniialele: IO = I - integument, O - open n fracturile nchise (IC) leziunile tegumentare pot fi clasificate n 5 categorii: 1. fr leziuni tegumentare 2. contuzie tegumentar localizat 3. decolare tegumentar circumscris 4. decolare tegumentar ntins 5. necroz cutanat prin contuzie cu risc de deschidere secundar a focarului de fractur. 2. Leziunile musculare Musculatura din jurul focarului de fractur poate suferi diverse leziuni, fie prin aciunea agentului vulnerant (fr. cu mecanism direct), fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii (mecanism indirect). Leziunile musculare (MT) se clasific n 5 categorii: 1. fr leziuni musculare evidente clinic 2. leziuni circumscrise la un singur grup muscular 3. leziuni musculare extensive interesnd dou sau mai multe grupuri musculare 4. avulsia sau pirderea unui ntreg grup muscular, dilacerri tendinoase 5. sindrom de compartiment 3. Sindromul de compartiment Muchii sunt coninui n compartimentele bine nchise prin fascii a cror extensibilitate este redus. Hematomul i edemul posttraumatic iniial produc creterea presiunii intracompartimentale (valoare normal 8mmHg). Cnd presiunea intracompartimental depete presiunea arteriolo-capilar (30mmHg) are loc colabarea capilar i nchiderea sfmcterelor arteriolo-capilare i venulare dup care metabolismul esuturilor compartimentale este grav afectat prin privarea de O2 i substane nutritive. Formarea de compui anaerobi prin catabolism, eliberarea de enzime prin citoliz i acidifierea pH-ului modific niicrocirculaia prin vasodilataie metabolic i creterea progresiv la valori nalte a presiunii compartimentale. Cercul vicios instalat va conduce la necroz progresiv muscular n acelai timp cu suferina nervilor ce tranziteaz compartimentul rezultnd o paralizie ireversibil. Dup 12-24 ore, aceleai manifestri de tip ischemic se instaleaz la nivelul tegumentelor (flictene, necroz) ce i au sursa de irigaie din vasele fascio-cutane i musculo-cutanate ce se depun n plexuri tegumentare tangeniale.

124

NICOI.AEOIIAD

Simptomatologia clinic este caracteristic, poate debuta dup 3-5 ore de la traumatism i se caracterizeaz prin: durere intens progresiv, difuz, profund, necalmat la antialgicele obinuite (nu poate fi evideniat la comatoi); tumefacie compartimental unic sau multipl foarte intens, dezvoltat n cteva ore. Dispare relieful normal al segmentului anatomic, iar prin palpare este evideniat distensia maxim tegumentar i fascial. retracie progresiv a degetelor minii (grifa) sau poziionarea piciorului n echin (uneori la picior acest semn nu este caracteristic). Este manifestarea contracturii ischemice progresive. manevra de elongaie pasiv (stretching test) - mobilizarea degetelor pasiv n poziie contrar retraciei exacerbeaz durerea la nivelul compartimentului interesat. tulburri neurologice n teritoriul nervilor ce tranziteaz compaertimentul: * senzitive - parestezii, hipoestezie, anestezie; debut la o presiune intracompartimental de 50-55mmHg; * motorii - scderea forei active, parez, paralizie; acest semn reprezint o agravare prin leziuni ischemice extinse, ireversibile, n special la relaia presiune intracompartimental 80mmHg meninut 6-8 ore, respectiv fr tratament chirurgical (decompresiune total compartimental). Ateptarea semnelor neurologice de tip motor pentru a susine un diagnostic de Sindrom de Compartiment complet este o grav eroare. Diagnosticul poate fi susinut fr a se grei doar pe primele 4 semne, iar apariia tulburrilor senzitive va consemna agravarea i riscul de leziune ireversibil. Obiectivizarea creterii patologice a presiunii compartimentale se poate face prin msurarea direct i monitorizarea dinamic cu ajutorul manometrului Whiteside i manometrului electronic Stryker. Depirea valorii presionale compartimentale de 30mmHg ntr-un interval de 5-7 ore de la accident impune decompresiunea uni sau pluricompartinientale prin fasciotomie complet, longitudinal a ntregului compartiment. n cazul fracturilor deschise tip II i III A i B (Gustilo), Sindromul de Compartiment poate fi o complicaie deosebit de grav, ntruct efectul presional ischemizant se va suprapune cu leziunile prin atriie direct influennd negativ metabolismul structurilor tisulare aflate la limita viabilitii. In cazul fracturilor deschise, tabloul clinic este mai puin convingtor, rareori depete presiunea de 50-60mmHg, ns leziunile musculare sunt mult mai grave i mai extinse. Se recomand, din

URGENE CI11RURG1CA LE

125

acest motiv, o atitudine profilactic chirurgical n cazul fracturilor deschise prin traumatism direct prin energie nalt, n special la pacienii n oc hipovolemic reechilibrat tardiv i vor consta n fasciotomie complet profilactic, debridare extins agresiv pn n esuturi viabile, stabilizare fracturar concomitent i echilibrarea dezechilibrului fluidocoagulant prin heparin fracionat (Clexane, Innohep, Clivarin etc.) Localizrile cele mai frecvente ale Sindromului de Compartiment sunt compartimentele antebraului (ventral i dorsal) i ale gambei (tibial anterior, peronier extern, tibial posterior superificial i profund). 4. Leziunile vasculo-nervoase (NV) pot fi i ele prezente n cadrul fracturilor (clasificarea AO): 1. absena leziunilor vasculo-nervoase 2. leziune nervoas 3. leziune vascular izolat 4. leziuni combinate neuro-vasculare 5. amputaie subtotal sau total

VIU. Simptom<tiohglu fracturilor diafizare

Semne generale - semnele ocului Semne locale subiectiv 0 durere localizat 0 impoten funcional inspecie 0 tumefacie 0 deformare regional 0 poziie vicioas prin deformarea regiunii 0 scurtarea segmentului 0 echimoze (semn mai tardiv) palpare 0 durere n punct fix 0 ntreruperea continuitii osoase 0 mobilitate anormal 0 crepitaie osoas Semne de probabilitate fracturar durere n punct fix echimoz deformare local atitudine vicioas

126

NICOLAE OBAD

Semne de certitudine mobilitate anormal crepitaie osoas ntreruperea continuitii osoase netransmisibilitatea micrilor Atenie - n fractura incomplet, ca i n cele angenate, semnele de certitudine lipsesc fiind prezente numai semnele de probabilitate. Ex. radiografie standard (fat, profil) - este criteriul absolut pentru diagnosticul fracturar oferind indicii complete despre caracteristicile fracturare.

V8>4. Clasificarea fineturilor

Cea mai complet clasificare este clasificarea AO i cuprinde 5 simboluri. Primele dou simboluri definesc codificarea localizrii fracturii: = prima cifr reprezint localizarea la nivelul scheletului - bra -l, antebra -2. coaps -3, gamb -4, coloan -5, bazin -6, mn -7, picior -8, centur scapular -9 => a doua cifr reprezint localizarea la nivelul osului. Fiecare os lung a fost mprit n 3 segmente numerotate: epifiz proximal - 1 diafiz - 2 epifiz distal - 3 Oasele gambei au 4 segmente: 1 epifiz proximal, 2 diafiz, 3 epifiz distal, 4 maleole. Ex. : o fractur codificat 42 reprezint o fractur la nivelul gambei (4) la nivelul diafizei (2).

URGENE CHIRURGI CA LE

127

Fig. 15 Clasificarea AO a fracturilor - codificarea regiunilor anatomice (dup Muller, Nazarian, Koch, Classification AO des fractures)

Fig. 16 Clasificarea AO a fracturilor - codificarea localizrii la nivelul osului (dup Muller, Nazarian, Koch, Classification AO des fractures)

Fig. 17 Clasificarea AO a fracturilor - tipul fracturilor diafizare (dup Muller, Nazarian, Koch, Classification AO des fractures)

128

NICOLAE OBAD

primul simbol reprezentat de o liter, definete tipul de fractur: A - fr. cu dou fragmente B - fr. cu trei fragmente C - fr. Cominutiv al doilea simbol reprezint o cifr, definete subdiviziunea fiecruia din tipurile de fractur: Al - fr. spiroid A2 - fr. oblic A3 - fr. transversal Exist subgrupe Bl, B2, B3, CI, C2, C3

B3 A3

Figura 18: Clasificarea AO

A - Fracturi cu ruptura simpl a corticalei. Ai - fractur spiroid simpl; A2 - fractur oblic, unghiul peste 30 fa de axa diafizei; A3 - fractur transversal, unghiul liniei de fractur este mai mic de 30 fa de axa diafizei. B - Fracturi mixte, asociaz fractura simpl cu o cominuie'. Bi - fractur spiroid cu con de tensiune; B2 - fractur cu con de flexiune; B3 - fractur mixt, cu con de flexiune nuitifragmentar. C - Fracturi complexe cu ruperea plurifocal a cilindrului cortical: Ci - complexe etajate; C2 - complexe, cu 3 - 5 fragmente intermediare; C3 - complexe, cu peste 5 fragmente intermediare. Examenul clinic i radiologie n final trebuie s precizeze urmtoarele: dac fractura este deschis (tipul) sau nchis; sediul;

URGENE CHIRURGICALE

129

tipul traiectului de fracur; deplasarea existent; dac fractura este stabil sau instabil (reper pentru tratament ortopedic sau chirurgical); ncadrarea n clasificarea AO.

Imediate => generale: embolia grsoas pulmonar -> hipoxie -> insuficien respiratorie * hipoxie cu tahipnee; * anxietate; * somnolen; * com; * peteii; * scderea PO2; * multiple opaciti pulmonare; * creterea lipazei serice; * globule de grsime n urin. bronhopneumonie; CID => locale: articulare - hemo, hidartroz; nervoase - leziuni ale nervilor periferici; vasculare - n grade diferite pn la ischemie acut; fr. deschis - tip I, II, III ABC (dup Gustilo i Anderson); sindroamele de compartiment.

VI16. Tratamentul fracturilor

1. Etapa primar msuri de supravieuire i stabilizare (dac fractura este asociat politraumatismului) conform algoritmului ABC; reducerea i imobilizarea provizorie a fracturilor; transport la centru specializat de traumatologie. 2. Etapa secundar (n spital) echilibrarea funciilor vitale: * corectarea ocului neurogen (ocul traumatic);

130

NICOLAE OBAD

n:

* sedarea durerii - analgetice; * administrare de snge sau nlocuitori de plasm. * examen clinic complet multidisciplinar (n cazul politraumatizailor); * examen radiografie; * investigaii de laborator. Tratamentul fracturilor conform caracteristicilor acestora const * * reducerea fracturilor; imobilizare - metode ortopedice - metode chirurgicale (osteosinteza).

1 II. 7. Evaluarea gruvittii fracturilordestfuw

Fractura deschis este considerat cea mai grav complicaie imediat i se asociaz adeseori (17% din cazuri) cu leziuni ce amenin viaa. => Atitudinea primar - toaleta mecanic i chimic - acoperirea plgii cu pansament => Atitudinea n spital Efectuarea unui diagnostic precis: * tipul de fractur deschis; * asocierea leziunilor vasculare (tip IIIC); * asocierea leziunilor nervoase. Scorul MESS (Mangled Extremity Severity Score): A - Aspect lezional * energie mic: fr. simple nchise sau deschise prin perforare sau mpucare cu calibru mic - 1 punct; * energie medie: fr. deschis sau nchis, dar cu cominuie mare, strivire moderat - 2 puncte; * energie nalt: explozie n imediata vecintate sau prin proiectile de nalt vitez - 3 puncte; * strivire masiv: forestier, feroviar - 4 puncte. B - ocul * absent - o puncte; * uor - hipotensiune pasager - 1 punct; * moderat - hipotensiune prelungit - 2 puncte; * avansat - tar puls, rece, parestezii - 3 puncte. C - Ischemia * absent - 0 puncte; * uoar - puls diminuat - 1 punct;

URGENE CHIRURGICALE

13 1

moderat - puls absent, reumplere capilar ntrziat, parestezii i activitate motorie diminuat - 2 puncte; * avansat - puls absent, rece, parestezii cu hipo sau analgezie i activitate motorie absent - 3 puncte. Punctajul se dubleaz la ischemia peste 6 ore. D Vrsta * < 30 ani - 0 puncte; * 30-50 ani - 1 punct; * > 50 ani - 2 puncte. O gravitate lezional care nsumeaz 7 puncte sau mai mult, impune amputaia primar a membrului traumatizat, iar sub 7 puncte face posibil tratamentul conservator.

YIL8. Sindromul de strivire (crush syndrom). Sindromul de compresiune prelungit a membrelor

Acest sindrom trebuie suspectat cnd exist o ntrziere de degajare a unei victime ncarcerate, care a avut cel puin un membru comprimat - mai multe ore. VII.8.1. Fiziopatologie Sindromul de strivire poate fi etichetat drept rabdomioliza posttraumatic. Dup degajarea membrului prejudiciat prin compresiune, membrana celular muscular pierde capacitatea de a proteja activ mediul celular devenind permeabil i apa ptrunde liber intracelular. Rezult edem muscular sever cu edem remarcabil al ntregului membru. Se produce o pierdere de lichid circulant in spaiul extramuscular, hipovolemie secundar i oc. Produii rezultai din degradarea celular, mioglobina, metabolii acizi i potasiul ionic sunt preluai n circulaia sistemic n cantitate mare determinnd prejudicii severe. In prima ora gravitatea este desemnat de concentraia ionilor de + K care provoac tulburri cardiace prin modificarea potenialului electric, urmat de moarte. In plus asocierea hipovolemiei, acidozei metabolice i a mioglobinuriei va declana insuficiena renal acut cu anurie. Reducerea pn la anurie a excreiei renale permite acumularea de Produi toxici ai degradrii celulare musculare, creterea concentraiei ionilor K+ amplificnd riscul exitusului. Miglobina precipit n tubii contori distali n prezena unui mediu acid. Hipotensiunea din cadrul ocului hipovolemic produce anoxie tubular renal agravnd insuficiena renal.

132

NICOLAE OBAD

In concepia actual se face o difereniere ntre agresiunea prin strivire, caracterizat prin manifestri locale i sindromul de strivire (CRUSH SYNDROM) cu manifestri sistemice care decurg dup agresiunea iniiala. O agresiune prin strivire este cauzat de o presiune prelungit continu asupra corpului, factorul major l reprezint perioada de timp nregistrat. Cea mai scurt perioad de timp raportat n literatura, care a realizat un sindrom de strivire, a fost de 4 ore. VII.8.2. Studiul clinic n timpul examinrii unui pacient, imediat dup degajare se constat o deficien neurologic sever cu tulburri senzitive i paralizie flasc a membrulu agresionat. Iniial edemul este absent, acesta dezvoltndu-se treptat si devenind izbitor ca volum, dominnd tabloul clinic. Pulsul periferic se menine normal. Pacientul se deterioreaz hemodinamic prin hipovolemie sever, pe msura progresiei edemului instaldu-se oc sever. Urina este hipercrom prin mioglobinurie. Examenele paraclinice de laborator vor evidenia un hematocrit crescut precum i valori crescute ale miglobinei, K +, Ca2+. Ph-ul vireaz spre acidoz. Se inregistreaz valori foarte ridicate ale creatinfosfokinazei. 15.000 U(n. 130 U). ntruct semnele clinice locale ale sindromului de compartiment sunt aceleai cu semnele tardive ale agresiunii prin strivire, s-a generat confuzia fiziopatologiei comune i s-a propus o stadializare a sindromului de strivire n funcie de numrul compartimentelor implicat, timpul compresiunii i manifestrile generale. Stadiul I. Implic maxim 4 compartimente. Dac compartimentele nu sunt decomprimate rapid apar tulburri sistemice. titrul enzimelor musculare este moderat crescut, creainfosfokinaza atinge valorile de 10.000 U. Stadiul II. Implica 4-8 compartimente, titrurile enzimelor musculare cresc; creatinfosfokinaza atinge valori de 20.000 U; miglobinemie crescut, miglobinurie; lipsete anuria; hipotensiune sistemica. Stadiu] III. Sunt implicate mai multe de 10 compartimente. Compresiunea n poziie ghemuit poate interesa mai multe

URGENE CHIRURGI CA LE

133

compartimente, tabloul clinic este completat cu oc hipovolemic, acidoza metabolic, aritmie cardiac, hiperpotasemie i creteri enzimatice. VII.8.3. Diagnosticul Va fi susinut prin: 4 Anamnez (pacient, anturaj) antecedente, tratamente anterioare; circumstanele traumatismului, incarcerare; durata compresiunii. + Examenul membrului comprimat: inspecia: > deformare, plaga; > coloraia: paloare, marmor; -> tulburri de mobilitate distal. palpare: > modificri de temperatura locala; > modificri ale pulsului distal; > tulburri de sensibilitate. Examenul celorlalte regiuni. Compresiunea membrelor este adesea asociat cu compresiunea toracic sau abdominal. VI 1.8.4. Bilanul lezional neurologic - scor Glasgow; respirator; cardio-vascular. EKG: tulburri de ritm, conducere; semne de ischemie; semne de hiperkaliemie. VII.8.5. Elemente de gravitate vrsta, teren, tare asociate; timpul scurs pn la acordarea primelor ngrijiri medicale; importana traumatismelor; importana, extinderea, durata compresiunii musculare; semne vasculare i neurologice distale; leziuni asociate la nivelul membrelor, politraumatismul; insuficiena respiratorie acut; coma;

134

NICOLAEOBAD

colaps, starea de oc; stopul cardio-respirator. VI 1.8.6. Etiologie catastrofe naturale: cutremur de pamant, avalane; prbuiri de cldiri dup explozii de gaz, atentat terorist; accident de transport: automobil, tren, avion; accident de munca: prbuire de galerie, de tranee. VII.8.7. Conduita primar /. naintea degajm: dezobstrucie oro-faringiana; oxigenoterapie pe masc; abord hemoperiferic: - Ringer lactat 500ml (reumplere prealabila); protecie termic; bicarbonat de sodiu 1,4% 250ml pentru 1.000 ml soluie cristaloid; sonda gastric cu evacuarea coninutului gastric; determinarea glicemiei, temperaturii; monitorizarea pulsului, TA, EKG, SpO2; sedarea durerii: analgezice, sedative, Fentanyl, Hypnovel. 2. dup degajare: prevenirea insuficienei renale acute i a hiperpotasemiei; favorizarea diurezei; continuarea reumplerii patului vascular.

1. n colaps: - reumplere vascular 500 - 1.000 sub controlul TA si a PVC. 2. n hiperpotasemie periculoasa (lrgire a QRS, unde T gigante ascuite): - gluconat de Ca 10% 1 - 2 g i.v. lent; bicarbonat de sodiu lmEq/Kgc. 3. n tulburri cu risc vital: insuficiena respiratorie acut; coma profund; ineficacitate cardio-circulatorie; delabrri ale membrelor cu risc hemoragie major, se va continua tratamentul nceput; intubatie traheal: Hypnovel,

VRGENE CHIRURGICALE

13 5

constantele mecanice - FiO 2 =l (de adaptat n funcie de VC=8 - 10 nil/Kg, F=14 - 16 respiraii/minut. Intubaia este impus daca degajarea este foarte tardiv (peste 6 ore). Transport Supraveghere: starea de contient; coloraia tegumentelor; auscultaia cardiopulmonar; TA, frecvena cardiac; frecvena respiratorie, SpO2; hematocrit, hemoglobina; ventilaia mecanica: FiO2, volum curent, frecventa, spirometrie, presiune de insuflaie, capnometrie. VII.8.8. Conduita secundara (la spital) Tratamentul CRUSH SYNDROM-ULUI Protocol de tratament 1. Combaterea hipovolemiei cu soluii cristaloide n perfuzii tamponate cu bicarbonat. 2. Creterea diurezei prin administrarea de manitol la o diurez sub 300 ml/h. 3. Administrarea de THAM pentru corectarea acidozei. 4. Monitorizarea constantelor vitale din or in or, a ph-ului urinar i a volumului urinar. 5. Monitorizarea osmolaritii sanguine, a ionogramei i concentraiei pariale a O2 si CO2 sanguin la fiecare 6 ore. Scopul tratamentului l reprezint prevenirea insuficienei renale acute, fapt posibil dac este administrat precoce. n urma aplicrii adecvate a tratamentului rata morbiditii i a mortalitii s-a micorat, fiind justificat numai prin aplicarea unui tratament local neadecvat. Principii ale tratamentului local Tratamentul n agresiunea prin zdrobire va fi ndreptat spre prevenirea sindromului de strivire, sindrom cu o rat nalt de morbiditate i mortalitate. Exist nc controverse privind tratamentul. Confuzia rezult din similitudinea semnelor agresiunii prin strivire i S.C., recomandndu-se fasciotomia precoce n ambele situaii, fr discernmnt. Michaelson (1992) atrage atenia asupra a doua

NICOLAEOBAD

complicaii dup fasciotomie, responsabile de aceast evoluie nefasta i deces. Acestea sunt sngerarea profuz la locul fasciotomiei i infecia. Sngerarea muscular n suprafaa acestuia este difuz, lent, nu poate fi controlat de chirurg i se datoreaz pierderii de tonus muscular postagresiune i al mediului acid. De asemeni, infecia local este greu de prevenit prin existena esutului muscular neviabil n contact cu exteriorul. Antibioticele acioneaz o perioad scurt i nu pot controla infecia local. n concepia autorului, nu se va face fasciotomie n sindromul de strivire din motivele enunate; i daca totui a fost efectuat, se va completa cu o rezecie total a muchiului devitalizat, odat cu timpul fasciotomiei. Identificarea muchiului mort se va face prin stimulare direct, fizic sau electric, controlndu-se contractibilitatea i nu ne rezumm doar la aspectul macroscopic. Eecul de a recunoate muchiul mort la prima intervenie va duce la debridri seriate i pericol de infecie. Singura indicaie pentru fasciotomie o reprezint agresiunea prin strivire deschis, la care debridarea radical agresiv va evita infecia. De asemeni se recomand fasciotomia n cazul iminenei unei gangrene. Se recomand amputaia doar dac infecia membrului pune n pericol viaa pacientului. Sub rezerva complicaiilor menionate (sngerarea difuz i infecia), autorii anglo-saxoni consider c fasciotomia este totui singura metod cunoscut i pertinent pentru a ntrerupe ciclul edem - ischemie - necroz. ncercrile de a ntrerupe ciclul prin aplicarea de ghea sau ridicarea membrului scad perfuzia arterial agravnd necroza muscular.