Esentialul in Medicina de Familie - Vol I (2) - Searchable

ESENȚIALUL
In medicina de familie
Ediția a 4-a
Fondatori:
Dumitru MATEI
Adrian RESTIAN
Coordonatori:
Adriana Lavinia CIOCA
Elena Adorata COMAN
Laura Maria CONDUR
Viorela ENĂCHESCU
Roxana FOLESCU
Mihaela Adela IANCU
Constantin KAMAL
Polliana Mihaela LERU
Liana Mioara MOȘ
Andrea Elena NECULAU
Voica-Eugenia POP
Aida PUIA
Ana Maria Alexandra STĂNESCU
loan ȚILEA
Andreea VARGA
Doina Carina VOINESCU
EDITURA MEDICALĂ AMALTEA

www.amaltea.ro
Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României
Esențialul in medicina de familie / sub red.: Dumitru Matei, Adrian Restian.
- Ed. a 4-a. - București: Amaltea, 2023
ISBN 978-973-162-240-8
I. Adriana Lavinia Cioca (coord.)

II. Elena Adorata Coman (coord.)
HI. Laura Maria Condur (coord.)
IV. Viorela Enăchescu (coord.)
V. Roxana Folescu (coord.)
VI. Mihaela Adela lancu (coord.)
VH. Constantin Kamal (coord.)
VUI. Polliana Mihaela Leru (coord.)
IX. Liana Mioara Moș (coord.)
X. Andrea Elena Neculau (coord.)
XI. Voica-Eugenia Pop (coord.)
XH. Aida Puia (coord.)
Xni. Ana Maria Alexandra Stănescu (coord.)
XIV. loan Țilea (coord.)
XV. Andreea Varga (coord.)
XVI. Doina Carina Voinescu (coord.)
616
1.11.1111 ll.IJLII.il
Editori:
Dr. M.C. Popescu-Drânda
Dr. Cristian Cârstoiu
III.III
Director executiv: George Stanca

II
Redactor: Mirela Boroeanu

Revizuire și corectură:
Mihai Alexandru Bungete
Prepress: AMALTEA TehnoPlus

Senior Art Director: George Dorohoi
I
Tehnoredactare: Anne-Mary Nechita, Florina Alexe

U .M
Coperta: George Dorohoi

Concept layout: Anne-Mary Nechita
li.lllllL I
Marketing:
Nicholas Bolinteanu, Corina Vâlceanu
UJIILI III I
Social Media: Anne-Mary Nechita, Florina Alexe

Distribufie: Mihaela Stanca
Jllll
Secretariat SAMF:
Bd. Lacul Tei 120, București
INSMC "Alessandrescu-Rusescu"
HULII
Secretar:
Sanda luliana Popovici
I1I1H.I
II!
irillllliL
ESENȚIALUL ÎN MEDICINA DE FAMILIE

EDIȚIA a 4-a
Fondatori DUMITRU MATEI, ADRIAN RESTIAN
ISBN 978-973-162-240-8
© EDITURA MEDICALĂ AMALTEA
Website: www.amaltea.ro
E-mail: [email protected]
LISTA AUTORILOR
+ Prof. Dr. Dumitru MATEI - fondator

UMF „Carol Davila", București
Președintefondator al Societății Academice de Medicina Familiei - SAMF
Medic primar pediatrie, gastroenterologie, medicină de familie,
INSMC „Alessandrescu Rusescu", București
t Acad. Prof. Dr. Adrian RESTIAN - fondator

UMF„CarolDavila", București
Fondator al Catedrei de Medicina Familiei,
Președinte de onoarefondator al Societății Academice de Medicina Familiei - SAMF
Membru al Academiei de Științe Medicale
Medic primar medicină de familie
Șef. Lucr. Dr. Daniela Mihaela BALTĂ Asist. Univ. Dr. Radmila Anca BUGARI
UMF„Carol Davila “ București Universitatea de Vest„Vasile Goldiș", Arad
Medic primar medicină de familie Medic primar ORL,
Medic specialist medicină de familie
Asist. Univ. Dr. Liliana BARBACARIU

Asist. Univ. Dr. Ramona Dorothea CĂLIN
UMF „Gr.T. Popa", Iași
Conf. Dr. Sorin BAȘCHIR

Asist. Univ. Drd. Alexandru CHIOREANU
Universitatea de Vest„Vasile Goldiș”, Arad Universitatea de Vest „Vasile Goldiș", Arad
Medic primar ORL Medic specialist ORL
Spitalul Clinic Județean de Urgență Spitalul Clinic Județean de Urgență Arad
Arad
Dr. Roxana Maria CHIRU

Asist. Univ. Dr. Diana Alina BEI Medic specialist chirurgie plastică
Universitatea din Oradea

Medic primar medicină defamilie Asist. Univ. Dr. Dana Simona CHITA
Universitatea de Vest„Vasile Goldiș", Arad
Medic specialist neurologie
Șef. Lucr. Dr. Cristian-Gabriel BEJAN
UMF„Carol Davila", București
Medic primar medicină de familie Conf. Dr. Elena Eliza CINTEZĂ
Medic primar pediatrie,
Asist. Univ. Dr. Lucia BUBULAC specialist cardiologie,
UMF„Carol Davila", București Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii
Medic primar medicină de familie „Maria S. Curie", București
I 5
6 | Esențialul În medicina de familie
Prof. Dr. Mircea CINTEZĂ Șef Lucr. Dr. Carmen Adriana DOGARU
UMF„Carol Davila", București Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova
Medic primar cardiologie Medic primar medicină de familie
Șef. Lucr. Dr. Adriana Lavinia CIOCA Șef. Lucr. Dr. Gheorghe Gindrovel DUMITRA
Universitatea „Lucian Blaga“, Sibiu Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova
Medic primar medicină de familie Medic primar Medicină de familie
Dr. Ioana Florentina CODREANU

Dr. Oana Elena DUMITRACHE
Medic specialist pediatrie
Medic specialist de medicină de familie și diabet,
INSMC„Alessandrescu Rusescu", București
nutriție și boli metabolice
Regina Maria, Spitalul Ponderas, București
Asist. Univ. Dr. Bianca COJAN-MÂNZAT
UMF„luliu Hațieganu", Cluj-Napoca
Prof. Dr. Viorela ENĂCHESCU
Medic primar medicină defamilie
1.111111.1111111
Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova

Medic primar medicină internă, gastroenterologie,
Dr. Alexandra COLȚOIU medicină de familie
Medic primar dermatovenerologie
i . i i . i .j
INSMC„AlessandrescuRusescu", București
Șef Lucr. Dr. Irina-Anca EREMIA
1.11
1
Conf. Dr. Elena Adorata COMAN Medic primar medicină de familie

UMF„Gr.T. Popa", Iași Spitalului Universitar de Urgență București
Medic primar medicină internă,
Medic specialist medicină de familie
Șef Lucr. Dr. Zsuzsanna FARKAS-PALL
i.
Dr. Valentina Daniela COMĂNICI

.un
Medic specialist pediatrie

1
.
INSMC „Alessandrescu Rusescu", București

Asist. Univ. Drd. Ioana FLOAREA
l iiiiil i
Universitatea de Vest„Vasile Goldiș", Arad

Șef. Lucr. Laura Maria CONDUR
Medic specialist ORL
Universitatea Ovidius Constanța
i.
Medic primar medicină defamilie, Spitalul Clinic Județean de Urgență Arad

M in iH iii
Medic specialist geriatrie-gerontologie
Prof. Dr. Roxana FOLESCU

Șef Lucr. Dr. Adriana COSMESCU UMF„Victor Babeș", Timișoara
UMF„Gr.T. Popa", Iași Medic primar medicină de familie
im n
Medic primar pediatrie

Spitalul „Sf. Spiridon", Iași
Dr. Alexandra FRENTESCU
jiu lu i!! iiL in in .i
Medic specialist cardiologie

Asist. Univ. Drd. Liviu CRISTESCU
UMFST„G.E. Palade", Târgu Mureș
Medic rezident Cardiologie Asist. Univ. Dr. Elena Codrufa GHEORGHE
Spitalul Clinic Județean de Urgență Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova

Târgu Mureș Medic specialist medicină de familie
Prof. Dr. Camelia Cristina DIACONU Prof. Dr. loan GHERGHINA

UMF„Carol Davila", București UMF„CarolDavila", București
Medic primar medicină internă, cardiologie Medic primar pediatrie
Spitalul Clinic de Urgență București INSMC,Alessandrescu Rusescu", București
Lista Autorilor | 7
Șef Lucr. Dr. Liviu Nicolae GHILENCEA Asist. Univ. Drd. Anca Maria LĂCĂTUȘ
UMF „Carol Davila", București Universitatea Transilvania din Brașov
Medic primar medicină de familie Medic primar medicină defamilie
Șef Lucr. Dr. Ioana Veronica GRĂJDEANU Conf. Habil. Dr. Polliana Mihaela LERU
UMF„CarolDavila“, București UMF „Carol Davila", București
Medic primar medicină defamilie Medic primar medicină internă,
alergologie, imunologie clinică
Spitalul Clinic Colentina,
Conf. Dr. Daniela GURGUS
București
UMF „ Victor Babeș “ Timișoara
Dr. Alexandru MATEI
Asist. Univ. Drd. Laurențiu HUMĂ
Medic primar obstetrică-ginecologie
UMFST„G.E. Palade", Târgu Mureș Spitalul de Obstetrică-Ginecologie, Buftea
Medic rezident Cardiologie
Spitalul Clinic Județean de Urgență Târgu Mureș
Dr. Rodica Steluța MATEI
Medic primar medicină defamilie, București
Dr. Mihai IACOB
Medic primar medicina defamilie,
Șef. Lucr. Dr. Codruta MĂRGINEAN
medic specialist pediatru
UMF„luliu Hațieganu", Cluj-Napoca
Centrul de Medicină Preventivă,
Medic primar medicină internă
UMF„Victor Babeș“, Timișoara, România
Dr. Adriana METONI

Asist. Univ. Dr. Andreea - Narcisa IANA
UMF„Victor Babeș", Timișoara
Asist. Univ. Drd. Andrada-Florina MOLDOVAN
Asist. Univ. Drd. Dragoș-Gabriel IANCU
Medic specialist Medicină defamilie
Medic specialist Medicină Internă
Spitalul Clinic Județean de Urgență Târgu Mureș Dr. Diana-Andreea MOLDOVAN
Medic rezident Cardiologie
Conf. Dr. Mihaela Adela IANCU
UMF„Carol Davila", București
Medic primar medicină defamilie Conf. Dr. Andrea Elena NECULAU
Universitatea Transilvania, Brașov
Asist. Univ. Drd. Alin Vasile IONESCU
UMF„Victor Babeș", Timișoara
Medic specialist medicină de familie Asist. Univ. Dr. Otilia NOVAC
UMF„Gr.T. Popa", Iași
Prof. Dr. Afilon JOMPAN
Universitatea de Vest „Vasile Goldiș", Arad
Medic primar medicină de familie Șef Lucr. Dr. Dorina-Nastasia PETRA
Medic primar Medicină Internă,
Conf. Dr. Constantin KAMAL specialist Medicină de Familie
Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova Spitalul Clinic Județean de Urgență
Medic primar medicină de familie Târgu Mureș
Asist. Univ. Dr. Antoneta Dacia PETROAIE Dr. Nicoleta ROȘU

UMF„Gr.T. Popa", Iași Medic primar medicină de familie
Asist. Univ. Dr. Mihaela Nicoleta SANDU

Asist. Univ. Dr. Rodica Sorina POP UMF„CarolDavila", București
UMF „luliu Hațieganu", Cluj-Napoca Medic primar medicină de familie
Asist. Univ. Dr. Ana Maria SLĂNINĂ

Șef Lucr. Sorina Livia POP UMF„Gr.T. Popa", Iași
UMF „luliu Hațieganu", Cluj-Napoca Medic primar medicină de familie
Medic primar medicină internă
Șef. Lucr. Dr. Iustina STAN

Șef Lucr. Dr. Voica - Eugenia POP UMF„Carol Davila", București
Universitatea din Oradea INSMC„Alessandrescu Rusescu", București
Medic primar Medicină de familie
Prof. Dr. Ana Maria Alexandra STĂNESCU

Asist. Univ. Dr. Elena POPA UMF„Carol Davila", București
UMF„Gr.T Popa", Iași Medic primar medicină defamilie,
Medic primar medicină de familie primar dermatovenerologie
Spitalul Universitar de Urgență Militar Central
„Dr. Carol Davila", București
Asist Univ. Asoc. Dr. Daniela POPESCU
Medic primar oftalmologie Șef Lucr. Dr. Cristina STĂNESCU
Medic primar medicină internă, cardiologie
Asist. Univ. Dr. Mihaela POROCH
Spitalul Clinic Colentina, București
Asist. Univ. Dr. Claudia Floriana SUCIU

Conf. Dr.Vladimir POROCH
Medic specialist Reumatologie,
UMF „Gr.T. Popa", Iași
medic rezident Medicină de Familie
Medic primar chirurgie generală
Institutul Regional De Oncologie Iași
Conf. Dr. Aida PUIA Șef Lucr. Dr. Constantin ȘTEFANI
UMF„luliu Hațieganu", Cluj-Napoca UMF„Carol Davila", București

Medic primar medicină de familie Medic primar medicină defamilie
Dr. Irina Angela RADU Asist. Univ. Drd. Anca Paula ȘULEA
Medic specialist medicina defamilie, UMFST„G.E. Palade", Târgu Mureș
București Medic specialist Medicină de Familie
Șef. Lucr. Dr. Mirela RADU Drd. Radu TĂTAR

Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova UMFST„G.E. Palade", Târgu Mureș
Medic primar medicină defamilie Medic primar Medicină de Familie
Șef. Lucr. Dr. Radu Nicolae REVNIC Asist. Univ. Dr. Adriana TICĂRĂU
UMF„luliu Hațieganu", Cluj-Napoca UMF„Carol Davila", București
Medic primar medicină defamilie Medic primar medicină defamilie
Lista Autorilor | 9
Dr. Carmen TRUȚESCU Conf. Dr. Andreea VARGA

Medic primar psihiatrie UMFST„G.E. Palade", Târgu Mureș
INSMC „Alessandrescu Rusescu", București Medic primar Medicină de Familie, Cardiologie
Șef. Lucr. Dr. Luminița TURCIN

Universitatea de Vest„Vasile Goldiș", Arad Prof. Dr. Doina Carina VOINESCU
Medic primar medicină de familie Universitatea „Dunărea de Jos“, Galați
Medic primar medicină de familie,
Medic specialist reumatologie
Prof. Dr. Habil. loan ȚILEA SCJU„Sf. Apostol Andrei", Galați
UMFST„G.E. Palade“, Târgu Mureș
Medic primar Cardiologie, Medicină Internă
Spitalul Clinic Județean de Urgență Târgu Mureș Șef Lucr. Dr. Dana ZDREMȚAN
Universitatea de Vest „Vasile Goldiș", Arad
Medic specialist ORL
Prof. Dr. George-Sorin ȚI PLICĂ
Spitalul Clinic Județean Arad
Medic primar dermatovenerologie
Spitalul Clinic Colentina, București
Asist. Univ. Dr. Monica UNGUREANU

NOTA EDITORULUI
diția a 4-a a Esențialului în Medicina de Familie este, cu siguranță, cea mai laborioasă și
“ cea mai completă ediție de până acum, beneficiind de coordonarea și îngrijirea colectivului
__ reunit al tuturor disciplinelor/catedrelor de medicina familiei din țară - numele acestora
apare cu onoare pe coperta interioară a tratatului. Ca editor, mărturisesc că în aproape trei
decade de prolifică activitate, de puține ori am văzut un astfel de efort conjugat și bine orchestrat
al echipei de coordonatori a lucrării, pentru care le adresez calde mulțumiri.
O notă specială de apreciere și recunoștință este necesară întregii echipe redacționale a
editurii - condusă cu atenție, talent și dedicare de dna. Mirela Boroeanu - efortul acesteia
aproape la limita rezistenței fizice, uneori, contribuind la ameliorarea și desăvârșirea unui
material ce sperăm să devină o piatră de temelie în pregătirea științifică a medicilor de familie
din România.
La aproape două decenii de la lansarea acestui proiect de către profesorii Dumitru Matei și
Adrian Restian, ajuns acum la deplina maturitate, tratatul Esențialul în Medicina de Familie se
adresează în egală măsură învățământului medical, precum și informării, actualizării continue
și organizării cunoștințelor medicale de specialitate - beneficiind de munca editorială de
excepțională calitate a unui colectiv de aproape 90 de distinși autori, conducătorii tuturor
disciplinelor/catedrelor de MF din România și colegii acestora (specialiști MF cu un background
extrem de valoros, variat și complementar), dar și alți invitați de seamă din medicina românească,
key opinion leaderi ce s-au alăturat cu drag efortului editorial dedicat medicului de familie.
* *
IMPORTANT
Tratatul beneficiază de un volum uriaș de informație ce a fost atent sintetizată și distilată
pentru uzul facil și comod al specialistului, rezidentului și studentului. Volumul de față de
aproape 900 de pagini este completat de un volum e-pub (electronic), disponibil medicului prin
codul QR de mai jos sau prin accesarea link-ului.
https://șamf.roZEMF4-EPUB
Menționăm că mutarea unor capitole în ediția e-pub/ respectiv păstrarea altora în ediția
tipărită a ținut cont de frecvența patologiei în practica medicului de familie, dar și de coerența
Cuprinsului cărții. Astfel, în cadrul Cuprinsului veți întâlni capitole în chenar gri și numerotate
cu indicativul „E” în fața cifrelor - aceasta înseamnă că respectivul capitol poate fi lecturat în
ediția electronică.
Un alt aspect important al tratatului de față este că întreaga Bibliografie a fiecărui capitol din
ediția tipărită este disponibilă prin accesarea unui QR-cod.
Pentru a îmbunătăți calitatea lecturii și de informare științifică a Esențialului în MF, s-a
apelat la tehnologia modernă și astfel toate figurile color vă sunt oferite și în varianta electronică,
cu acces comod prin utilizarea QR de mai jos sau prin accesarea link-ului.
https://samf.ro/EMF4-COLQR
în final dorim să mulțumim mult medicilor de familie din România, care - în vremuri deloc
prietenoase, în general, și medicinei, în special - contribuie major și lucrează neabătut pentru
sănătatea compatrioților noștri. Această carte vă este dedicată.
Dr. Mihai-Cristian POPESCU

Editor
10 |
CUPRINS
Lista autorilor 5
Nota editorului 10
Prefață la Ediția a 4-a 21
Abrevieri 22
PARTEA ÎNTÂI. PARTEA GENERALĂ
Capitolul 1.1. Scurtă istorie a specialității de medicină de familie în România 23

- Dumitru MATEI, Viorela ENĂCHESCU
Capitolul 1.2. Medicina de Familie - Competențe, Caracteristici 33

- Dumitru MATEI, Mihaela Adela IANCU, Gindrovel Gheorghe DUMITRA
Capitolul 1.3. Asistența medicală primară E15

- Dumitru MATEI, Andrea Elena NECULAU
Capitolul 1.4. Asistența medicală comunitară E26

Capitolul 1.5. Medicina preventivă 44

1.5.1. Activitatea preventivă în cabinet 44
- Dumitru MATEI, Mihaela Adela IANCU
1.5.2. Depistarea și combaterea factorilor de risc 47
1.5.3. Evaluarea componentelor stilului de viață în medicina familiei 54
- Roxana FOLESCU, Daniela GURGUS, Alin Vasile IONESCU
1.5.4. Noțiuni fundamentaleîn vaccinologie 85
-Andrea Elena NECULAU, Anca Maria LĂCĂTUȘ, Gheorghe Gindrovel DUMITRA
1.5.5. Vaccinarea copilului 90
- Dumitru MATEI, Rodica Steluța MATEI
1.5.6. Vaccinarea adultului 96
- Gheorghe Gindrovel DUMITRA, Carmen Adriana DOGARU, Andrea Elena NECULAU
1.5.7. Comunicare în vaccinare 101
-Andrea Elena NECULAU, Anca Maria LĂCĂTUȘ, Gheorghe Gindrovel DUMITRA
1.5.8. Medicina călătorului 104
- Mihaela Adela IANCU
1.5.9. Planningul familial și contracepția 107
- Mihaela Nicoleta SANDU, Alexandru MATEI
1.5.10. Conținutul vizitelor preventive pe grupe de vârstă 124
- Roxana FOLESCU, Daniela GURGUS, Andreea - Narcisa IANA
Capitolul 1.6. Deosebirea dintre medicina de familie și celelalte specialități medicale E28
- Dumitru MATEI, Adrian RESTIAN
Capitolul 1.7. Managementul cabinetului medical de medicina familiei 162

- Gabriel-Cristian BEJAN, Adriana TICĂRĂU
Capitolul 1.8. Drepturile și obligațiile pacienților 167

I 11
Capitolul 1.9. Manifestările sistemice în patologia umană 170

- Dumitru MATEI, Adrian RESTIAN
Capitolul 1.10. Evaluarea clinică - ultrasonografică în practica medicului de familie 176

- Mihai IACOB
PARTEA A DOUA. ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI
Capitolul 2.1. îngrijirea copilului sănătos E30

2.1.1. Creșterea și dezvoltarea psihosomatică a copilului E30
- Dumitru MATEI, Rodica Steluța MATEI
2.1.2. îngrijirea nou-născutului și sugarului E36
2.1.3. Alimentația sugarului și copilului E39
- Dumitru MATEI, Ioana Florentina CODREANU
Capitolul 2.2. Boli ale copilului 186

2.2.1. Semne și simptome în pediatrie E53
2.2.2. Abordarea psihologică a copilului bolnav și a familiei E71
2.2.3. Bolile carențiale ale sugarului și copilului 186
- Dumitru MATEI, Eliza Elena CINTEZĂ
2.2.4. Infecții acute ale căilor respiratorii superioare 194
-Dumitru MATEI, Valentina-Daniela COMĂNICI
2.2.5. Pneumoniile 200
-Dumitru MATEI, Valentina-Daniela COMĂNICI
2.2.6. Astmul și wheezing-ul recurent 202
- Dumitru MATEI, Valentina-Daniela COMĂNICI
2.2.7. Fibroză chistică (mucoviscidoza) 209
- Iustina STAN
2.2.8. Bolile congenitale cardiace 211
2.2.9. Hipertensiunea arterială la copil 219
2.2.10. Insuficienta cardiacă la sugar și copil 227
2.2.11. Obezitatea 230
2.2.12. Boala diareică acută 236
- Dumitru MATEI, loan GHERGHINA, Ioana Florentina CODREANU
2.2.13. Boala de reflux gastroesofagian la copil 241
- Codruța MĂRGINEAN
2.2.14. Infecția cu Helicobacterpylori\a copil 245
- Sorina Livia POP
2.2.15. Artrita reumatoidă juvenilă 248
- Rodica Sorina POP
2.2.16. Infecțiile de tract urinar (ITU) la copil 252
- Radu Nicolae REVNIC
2.2.17. Glomerulonefritele acute la copil 254
- Bianca COJAN-MÂNZAT, Aida PUIA
2.2.18. Sindrom nefrotic la copil 259
-Aida PUIA
2.2.19. Reflux vezico-uretral la copil 265
- Bianca Cojan-MÂNZAT
2.2.20. Tulburări funcționale gastrointestinaleîn pediatrie 268
Cuprins | 13
2.2.21. Parazitozele intestinale la copii 274

- Dumitru MATEI, loan GHERGHINA, Eliza Elena CINTEZĂ
2.2.22. Bolile infecțioase ale copilăriei 279
2.2.23. Sindromul copilului hipoton E72
2.2.24. Sindromul de hipertensiune intracraniană E74
2.2.25. Convulsiile ocazionale 288
2.2.26. Sănătatea mintală și afecțiunile psihice ale copilului 290
-Dumitru MATEI, Irina Angela RADU, Carmen TRUȚESCU
2.2.27 Oncologie pediatrică E77
2.2.28. Reumatismul articular acut 299
PARTEA A TREIA. ASISTENȚA MEDICALĂ A ADOLESCENTULUI
Capitolul 3.1. Asistența medicală a adolescentului 302

- Ramona Dorothea CĂLIN
3.1.1. Particularitățile consultației la adolescenți 303
3.1.2. Comportamente riscante (dependență de substanțe, violență, Bullying etc.) 304
3.1.3. Tehnici de comunicare cu adolescentul 309
3.1.4. Devieri în comportamentul alimentar 309
3.1.5. Depresia 311
3.1.6. Particularitățile comportamentului sexual la adolescenți 312
3.1.7. Sindromul de oboseală cronică a adolescentului 313
PARTEA A PATRA. ASISTENȚA MEDICALĂ A ADULTULUI
Capitolul 4.1. Semne și simptome 315

4.1.1. Tușea în practica medicului de familie 315
- Polliana Mihaela LERU
4.1.2. Durerea toracică 318
- Liviu Nicolae GHILENCEA, Gabriel-Cristian BEJAN
4.1.3. Palpitațiile 321
- Liviu Nicolae GHILENCEA, Gabriel-Cristian BEJAN
ĂIA. Dispneea 324
4.1.5. Tulburările de tranzit intestinal 326
4.1.6. Cefaleea 330
4.1.7. Ochiul roșu în practica medicului de familie 333
-Adriana METONI
4.1.8. Edemul - diagnostic diferențial 336
- Camelia Cristina DIACONU
Capitolul4.2. Boli respiratorii 340

4.2.1. Infecții ale căilor aeriene superioare 340
4.2.2. Pneumoniile 344
14 | Esențialul în medicina de familie
4.2.3. Tuberculoza pulmonară 349

4.2.4. Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) 353
4.2.5. Astmul 358
4.2.6. Tumorile bronhopulmonare 363
-Adriana METONI
Capitolul 4.3. Boli cardiovasculare 370

4.3.1. Hipertensiunea arterială 370
- Daniela Mihaela BALTĂ
4.3.2. Sindroamele coronariene 379
4.3.21. Sindroamele coronariene cronice 379
- Liviu Nicolae GHILENCEA, Gabriel-Cristian BEJAN, Dumitru MATEI, Mircea CINTEZĂ
4.3.2.2. Sindroamele coronariene acute 440
- Gabriel-Cristian BEJAN, Liviu Nicolae GHILENCEA, Mircea CINTEZĂ
iiTUTiniirii1
4.3.3. Tulburări ale ritmului cardiac 387

-Gabriel-Cristian BEJAN, Liviu Nicolae GHILENCEA, Mircea CINTEZĂ
4.3.4. Insuficiența cardiacă 393
-Gabriel-Cristian BEJAN, Liviu Nicolae GHILENCEA, Mircea CINTEZĂ
m1
4.3.5. Insuficiența cardiacă și sindromul de apnee în somn 398

ririi
- Camelia Cristina DIACONU

4.3.6. Boli arteriale periferice 403
'
4.3.7. Boala varicoasă 409

-Daniela Mihaela BALTĂ
4.3.8. Boala trombo-embolică 411
4.3.81. Tromboză venoasă profundă 411
i
-Cristina STĂNESCU, Alexandra FRENȚESCU, Liviu Nicolae GHILENCEA, Mircea CINTEZĂ

m
4.3.8.2. Flebita și tromboză venoasă superficială 472

iri

i
4.3.8.3. Trombembolismul pulmonar 473

rirmrri im mor
- Cristina STĂNESCU, Alexandra FRENȚESCU, Liviu Nicolae GHILENCEA Mircea CINTEZĂ

4.3.9. Hipertensiunea pulmonară 417
-Andreea VARGA
4.3.10. Cardiomiopatii 422
- Diana-Andreea MOLDOVAN, Laurențiu HUMĂ, loan ȚILEA, Andreea VARGA
4.3.11. Bolile miocardului 433
-Liviu CRISTESCU, loan ȚILEA, Andreea VARGA
4.3.12. Bolile pericardului 438
iiwi
- Dragoș-Gabriel IANCU, Claudia Floriana SUCIU, loan ȚILEA, Andreea VARGA

4.3.13. Complicațiile cardiovasculare în tratamentul oncologic 447
- Dorina-Nastasia PETRA, Radu TĂTAR, Andreea VARGA
rnnr m biil
Capitolul 4.4. Boli digestive 449

4.4.1. Gastritele 449
- Voica-Eugenia POP, Andrada-Florina MOLDOVAN
4.4.2. Boala ulceroasă 454
-Daniela Mihaela BALTĂ
4.4.3. Tulburări funcționale gastrointestinale 458
4.4.4. Afecțiunile veziculei și căilor biliare 464
4.4.5. Ficatul gras non-alcoolic 469
- Constantin KAMAL, Gheorghe Gindrovel DUMITRA
Cuprins | 15
4.4.6. Hepatitele cronice 471

- Constantin KAMAL, Mirela RADU
4.4.7. Ciroza hepatică 473
4.4.8. Pancreatite 479
- Constantin KAMAL, Carmen Adriana DOGARU
4.4.9. Cancerul gastric 481
-Andrada-FlorinaMOLDOVAN, Voica - Eugenia POP
4.4.10. Cancerul colorectal 485
4.4.11. Cancerul pancreatic 489
- Constantin KAMAL, Elena Codruța GHEORGHE
Capitolul 4.5. Bolile reno-urinare 491

4.5.1. Boala glomerulară a adultului 491
-Aida PUIA
4.5.2. Infecțiile tractului urinar 495
4.5.3. Litiaza urinară 498
4.5.4. Patologia prostatei 501
4.5.5. Boala cronică de rinichi 507
Capitolul 4.6. Boli reumatismale 512

4.6.1. Poliartrita reumatoidă 512
- Daniela Mihaela BALTĂ, Mihaela Adela IANCU
4.6.2. Artrozele 519
4.6.3. Lombosciatica 522
4.6.4. Lupus eritematos sistemic 525
- Adriana METONI, Daniela Mihaela BALTĂ
4.6.5. Spondilartropatii seronegative: Spondilita anchilozantă, Artrita psoriazică, Artrita reactivă 535
- Doina Carina VOINESCU
Capitolul 4.7. Bolile metabolice 548

4.7.1. Hiperuricemiile și guta 548
4.7.2. Diabetul zaharat 553
- Dumitru MATEI, Ioana Veronica GRĂJDEANU, Oana DUMITRACHE
4.7.3. Dislipidemiile 582
- Dumitru MATEI, Mihaela Adela IANCU, Oana DUMITRACHE
4.7.4. Obezitatea și sindromul metabolic 588
- Dumitru MATEI, Mihaela Adela IANCU, Oana DUMITRACHE
Capitolul 4.8. Boli hematologice 595

4.8.1. Sindromul anemic 595
4.8.2. Sindroame hemoragipare 603
- Dumitru MATEI
4.8.3. Sindromul antifosfolipidic 611
4.8.4. Leucemii acute (LA) 614
-Zsuzsanna FARKAS-PALL
4.8.5. Leucemia mieloidă cronică (LMC) 617

4.8.6. Leucemia limfocitară cronică (LLC) 620
Capitolul 4.9. Boli endocrinologice 623

4.9.1. Hipotiroida și hipertiroida 623
-Antoneta Dacia PETROAIE, Ana Maria SLĂNINĂ, Otilia NOVAC, Adriana COSMESCU
4.9.2. Sindromul Cushing 627
- Elena Adorata COMAN
4.9.3. Hipocalcemia și tetama 628
-Ana Maria SLĂNINĂ, Antoneta PETROAIE, Adriana COSMESCU
4.9.4. Osteoporoza 631
Capitolul 4.10. Boli infecțioase 635

4.10.1. Boli cu transmitere sexuală 635
- Ramona Dorothea CĂLIN, Mihaela SANDU
4.10.2. Hepatite acute 640
- Constantin ȘTEFANI
4.10.3. Infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV) 644
- Diana Alina BEI
4.10.4. Meningite 648
-Adriana Lavinia CIOCA
4.10.5. Mononucleoza infecțioasă 651
- Ramona Dorothea CĂLIN
Capitolul 4.11. Boli neurologice 653

4.11.1. Nevralgia de trigemen 653
- Radmila Anca BUGARI, Sorin BAȘCHIR, Ioana FLOAREA, Dana ZDREMȚAN, et al.
4.11.2.Sindrom vertiginos 658
- Radmila Anca BUGARI, Sorin BAȘCHIR, Ioana FLOAREA, Dana ZDREMȚAN, et al.
4.11.3. Epilepsia 663
-Irina-Anca EREMIA
4.11.4. Polinevritele 668
- Adriana Lavinia CIOCA
4.11.5. Boala Parkinson 672
- Adriana Lavinia CIOCA
4.11.6. Accidente vasculare cerebrale 675
Capitolul 4.12. Boli psihice 682

4.12.1. Depresia (afecțiunea unipolară) 682
- Mihaela Nicoleta SANDU
4.12.2. Nevroze 684
4.12.3. Tulburările de personalitate 687
4.12.4. Psihoze 689
- Lucia BUBULAC
4.12.5. Tulburări neurocognitive 699
-Lucia BUBULAC
4.12.6. Alcoolismul 705
Capitolul 4.13. Boli dermatologice 707

4.13.1. Micozele 707
-Ana Maria Alexandra STĂNESCU
Cuprins | 17
4.13.2. Parazitozele cutanate 714

4.13.3. Dermatitele infecțioase 716
4.13.4. Ulcerul cronic de gambă 720
- Nicoleta ROȘU, Ana Maria Alexandra STĂNESCU
4.13.5. Dermatite alergice 723
4.13.6. Escarele 729
4.13.7. Psoriazis 732
4.13.8. Melanomul malign 736
- Roxana Maria CHIRU
4.13.9. Cancerele de piele non-melanom 738
- Roxana Maria CHIRU
4.13.10. Fotosensibilizarea E82
- Dumitru MATEI, Mihaela Adela IANCU, Alexandra COLȚOIU
Capitolul 4.14. Boli oftalmologice 741

4.14.1. Glaucomul 741
- Daniela POPESCU
4.14.2. Cataracta 743
- Daniela POPESCU
4.14.3. Traumatismele oculare 745
- Constantin KAMAL, Elena Codruța GHEORGHE
PARTEA A CINCEA. MONITORIZAREA SARCINII
Capitolul 5.1. Sarcina normală și patologică 747

Capitolul 5.2. Alimentația gravidei E86

- Mihaela Adela IANCU, Alexandru MATEI
Capitolul 5.3. Sarcina la adolescență E89

- Ramona CĂLIN
Capitolul 5.4. Sarcina extrauterină E92

- Otilia NOVAC, Liliana BARBACARIU, Adriana COSMESCU
Capitolul 5.5. Modificările cardiovasculare în sarcină E94

- Dorina-Nastasia PETRA, Anca Paula ȘULEA, Andreea VARG
Capitolul 5.6. Hipertensiunea arterială indusă de sarcină E97

- Mihaela Adela IANCU, Alexandru MATEI
Capitolul 5.7. Diabetul zaharat în timpul sarcinii E102

Capitolul 5.8. Infecțiile respiratorii la femeia gravidă 755

- Elena POPA, Monica UNGUREANU, Mihaela POROCH, Elena Adorata COMAN
Capitolul 5.9. Infecțiile de tract urinar la gravidă 758

- Monica UNGUREANU, Mihaela POROCH, Elena Adorata COMAN
PARTEA A ȘASEA. PATOLOGIA GINECOLOGICĂ
Capitolul 6.1. Menometroragiile 760

Capitolul 6.2. Dismenoreea și durerea pelviană 763

Capitolul 6.3. Sindromul premenstrual 765
Capitolul 6.4. Infertilitatea 767

- Elena POPA, Monica UNGUREANU, Elena Adorata COMAN
Capitolul 6.5. Patologia femeii la menopauză 770

Capitolul 6.6. Cancerul de sân 774

- Mihaela POROCH, Elena POPA, Vladimir POROCH, Elena Adorata COMAN
Capitolul 6.7. Cancerul de col uterin 776

- Elena POPA, Mihaela POROCH, Monica UNGUREANU, Elena Adorata COMAN
Capitolul 6.8. Cancerul ovarian 779

- Elena POPA, Elena Adorata COMAN
Capitolul 6.9. Cancerul endometrial 781

- Elena POPA, Elena Adorata COMAN
PARTEA A ȘAPTEA. URGENȚE MEDICO-CHIRURGICALE
Capitolul 7.1. Acordarea primului ajutorîn prespital - codurile de triaj 783

- Irina-Anca EREMIA, Gabriel Cristian BEJAN
Capitolul 7.2. Stopul cardio-respirator 786

- Gabriel Cristian BEJAN, Irina-Anca EREMIA
Capitolul 7.3. Urgente hipertensive 790

Capitolul 7.4. Infarctul miocardic acut 794

- Gabriel-Cristian BEJAN, Liviu Nicolae GHILENCEA
Capitolul 7.5. Edemul pulmonar acut cardiogen 797

- Gabriel-Cristian BEJAN, Liviu Nicolae GHILENCEA, Irina-Anca EREMIA
Capitolul 7.6. Astmul acut sever 800

Capitolul 7.7. Insuficiența respiratorie acută 802

Capitolul 7.8. Colica biliară 805

- Gabriel-Cristian BEJAN
Capitolul 7.9. Colica apendiculară 807

- Irina-Anca EREMIA. Gabriel-Cristian BEJAN
Capitolul 7.10. Hemoragiile digestive 809

- Irina-Anca EREMIA, Gabriel-Cristian BEJAN
Capitolul 7.11. Colica renală 812

Capitolul 7.12. Retenfia acută de urină 814

Cuprins | 19
Capitolul 7.13. Anafilaxia 816

Capitolul 7.14. Epistaxisul 819

- Gabriel Cristian BEJAN
Capitolul 7.15. Sincopa 821

- Irina-Anca EREMIA
Capitolul 7.16. Tulburări electrolitice E104

- Irina-Anca EREMIA
Capitolul 7.17. Intoxicația cu opiacee E116

- Irina-Anca EREMIA
Capitolul 7.18. Intoxicația cu monooxid de carbon E119

- Irina-Anca EREMIA
Capitolul 7.19. Intoxicația cudigoxin E121

- Irina-Anca EREMIA
Capitolul 7.20. Intoxicația cu organofosforice E124

- Irina-Anca EREMIA
Capitolul 7.21. înțepături/mușcături de insecte 825

- Irina-Anca EREMIA
Capitolul 7.22. Afecțiuni ce pot fi tratate de medicul de familie la domiciliu sau în centrele de permanență 829
- Roxana FOLESCU, Daniela GURGUS, Andreea - Narcisa IANA
Capitolul 7.23. Activitatea în centrul de permanență-organizare, particularități 838

- Roxana FOLESCU, Daniela GURGUS, Alin Vasile IONESCU
PARTEA A OPTA. ASISTENȚA MEDICALĂ A VÂRSTEI A TREIA
Capitolul 8.1. Considerații generale despre procesul de îmbătrânire 843

8.1.1. îmbătrânirea fiziologică și patologică 843
- Laura Maria CONDUR
Capitolul 8.2. Particularități fiziologice ale procesului de îmbătrânire 845

- Adriana METONI
Capitolul 8.3. Rolul și locul specialității de Medicina de Familie în managementul pacientului adult vârstnic 850
Capitolul 8.4. Aspecte clinice particulare în patologiile cronice ale adultului vârstnic 852
Capitolul 8.5. Patologia sistemului nervos la adultul vârstnic: tulburările cognitive, demența 855
Capitolul 8.6. Sindroame geriatriceîn practica Medicului de Familie 857

8.6.1. Sindromul de fragilitate 857
8.6.2. Sindromul de instabilitate 859
8.6.3. Sindromul de imobilizare 860
- Laura Maria CONDU
8.6.4. Sindromul de decondiționare 861
- Dumitru MATEI, Daniela Mihaela BALTĂ, Mihaela Adela IANCU
Capitolul 8.7. Abordarea terapeutică a pacientului adult vârstnic 865

PARTEA A NOUA. ÎNGRIJIREA STĂRILOR TERMINALE
Capitolul 9.1. îngrijiri paliative 867

PARTEA A ZECEA. MANAGEMENTUL BOLILOR CRONICEÎN ASISTENȚA MEDICALĂ PRIMARĂ
Capitolul 10.L Povara bolilor cronice E127

- Andrea Elena NECULAU
Capitolul 10.2. Modelul de management de boală cronică in cabinetul medicului de familie E129
-Andrea Elena NECULAU
Capitolul 10.3. Managementul bolilor cronice prioritare în cabinetul medicului de familie E131
-Andrea Elena NECULAU
Prefață la ediția a 4-a
n rol important în dezvoltarea Medicinei de fami în partea a doua, Asistența medicală a copilului, sunt
U
lie în România îl reprezintă reforma educațională, prezentate afecțiunile pediatrice cele mai frecvente, de la
în care sunt implicate disciplinele de Medicina fa semne și simptome comune la sindroame specifice, pre
miliei din cele 12 instituții medicale de învățământ supe și de la patologie organică la tulburări funcționale și
cum
rior medical, precum și organizațiile profesionale, ca pro afecțiuni psihice.
motori activi ai politicilor de instruire pentru asistența Structura capitolului de Asistență medicală a adoles
medicală primară. centului este complet modificată și actualizată în concor
Continuând inițiativa ultimilor 15 ani de a edita un danță cu problematica de azi pentru tinerii adolescenți:
material „esențial" în medicina de familie, ne aflăm în fața dependența de substanțe toxice, bullying, comportamen
ediției a 4-a a acestei cuprinzătoare lucrări. Se împlinește
tul violent, depresia, precum și dezvoltarea tehnicilor de
astfel un deziderat al fondatorilor tratatului, Prof. Dr.
comunicare cu adolescentul.
Dumitru Matei și Prof. Dr. Adrian Restian, inițiatori și
în partea a patra, Asistența medicală a adultului, după
coordonatori ai edițiilor anterioare, de a continua tradiția
prezentarea principalelor semne și simptome întâlnite în
și de a o îmbogăți cu aportul disciplinelor universitare de
cabinetele de medicina familiei, sunt prezentate afecțiunile
Medicina Familiei.
cele mai frecvente ale aparatelor și sistemelor, elementele
Rămânând în paradigma ultimilor ani, respectiv con
caracteristice pentru diagnostic, tratamentul specific, pre
ceptul de medicină preventivă, dincolo de prevenirea îm
bolnăvirilor, promovarea stării de sănătate în cadrul „me cum și elementele de profilaxie primară și secundară spe
dicinii verticalității" este o preocupare de prim rang în cifice.
practica medicală astăzi, iar medicul de familie este pri Monitorizarea sarcinii abordează probleme noi, din
mul îndreptățit să o ducă la îndeplinire. Medicina de fami păcate frecvente, anume sarcina în adolescență, sarcina
lie - ca practică integrativă cu o abordare holistică a indi extrauterină, modificările cardiovasculare în sarcină și di
vidului și patologiilor sale - este specialitatea medicală abetul, infecțiile respiratorii și infecțiile de tract urinar,
care realizează sinteza diagnostică și terapeutică a tuturor afecțiuni ce pot fi asociate sarcinii.
specialităților, abordând pacientul în ansamblul condi în Patologia ginecologică sunt abordate pentru prima
țiilor sale sociale, culturale, comunitare și familiale. dată infertilitatea și cele patru neoplasme în a căror pro
Tratatul de față, adresat în egală măsură rezidentului blematică de screening este implicat medicul de familie,
și medicului tânăr, dar și medicului mai experimentat însă cancerul de sân, de col uterin, ovarian și endometrial.
dornic de a-și aduce la zi cunoștințele medicale, reprezintă în capitolul Urgențelor medico-chirurgicale se acordă
pe de o parte actualizarea edițiilor anterioare, iar pe de un spațiu nou sincopei și tulburărilor electrolitice, into
altă parte completarea acestora cu experiența discipline xicațiilor acute și în special afecțiunilor care pot fi tratate
lor de Medicina familiei, din cadrul celor 12 facultăți de de medicul de familie în centrele de permanență, precum
medicină generală din țară. și prezentarea specificului activității în centrele de perma
La începutul ediției sunt redate obiectul și metodolo nență conform prevederilor legale în vigoare.
gia medicinei de familie în cadrul competențelor și carac
Volumul de față se încheie cu un capitol nou, respectiv
teristicilor sale, sunt individualizate funcțiile medicinei de
Managementul bolilor cronice în asistența medicală pri
familie, cunoștințele și abilitățile necesare îndeplinirii
mară și prezentarea unor modele de monitorizare a pa
acestora. Sunt definite în continuare asistența medicală
cienților cu boli cronice în cabinetul medicului de familie,
primară și asistența medicală comunitară în România, ro
o practică de fiecare zi în cabinetul medicului de familie.
lul și obligațiile acesteia în sistemul sanitar, precum și
Prin toate actualizările informațiilor medicale pentru
posibilitățile și limitele lor.
în capitolul Medicina preventivă este abordată și ac diagnosticul și tratamentul specific Medicinei de familie,
tualizată problematica prin prezentarea principiilor în precum și prin toate abordările moderne pe care le con
vaccinologie, vaccinarea copilului și adultului, precum și ține, volumul „Esențialul în Medicina de Familie" ediția a
comunicarea medicului de familie pentru vaccinare, ac 4-a devine un material bibliografic unitar, de referință, în
tivități cu dimensiuni noi, în special în asistența medicală pregătirea vocațională și în perfecționarea continuă a me
a ultimilor ani. dicului de familie.
în capitolul Manifestările sistemice în patologia uma
Prof. Dr. Viorela Enăchescu
nă este subliniată manifestarea patologică unitară, indivi
dualizată, a organismului uman, adesea cu manifestări Președinte Comisia Consultativă de Medicina de
nespecifice, importanța comorbidităților în practica me Familie a Ministerului Sănătății
dicală, în cadrul ierarhizării bolilor și în cadrul sintezei ȘefDisciplină Medicina de Familie, Universitatea de
diagnostice și terapeutice. Medicină și Farmacie din Craiova (2003-2022)
I 21
ABREVIERI
A I
ADN Acid dezoxiribonucleic IC Insuficiență cardiacă
ANA Anticorpi antinucleari IPP Inhibitorii pompei de protoni
ANCA Anticorpi anti-citoplasmă neutrofile IRA Insuficiență renală acută
APP Antecedentele patologice personale rru Infecție de tract urinar
IUI Inseminarea intrauterină
B
BCR Boală renală cronică L
BRGE Boala de reflux gastroesofagianBK LSIL Leziuni intraepiteliale de grad scăzut
C M
CC Citrat de clomiphene MBG Membrană bazală glomerulară
ccu Cancer de col uterin

P
CIC Complexe imune circulante
POCUS Ecografia de prim contact la locul de îngrijire al
CIN Neoplazie intraepitelială cervicală
pacientului
cus Clinical ultrasound (Ecografia clinică)
POCUS Point-of-care Ultrasonography (Ultrasonografia
cus Clinical ultrasonography (Ultrasonografia
la punctul de îngrijire)
clinică)
POCUS Point-of-care Compression Ultrasound
(Ultrasunete de compresie la punctul de îngrijire)
D
DC Debit cardiac R
DMSA Acid dimercapto - succinic
RFG Rata filtrării glomerulare
RGE Reflux gastroesofagian
F
RVU Reflux vezico-ureteral
FDA Food and Drug Adminstration
FIV Fertilizare in vitro S
FSH Hormon foliculostimulant SGLT2 Inhibitor cotransport sodiu glucoză de tip 2
FV Fibrilație ventriculară inhibitor
SIL Leziuni epiteliale scuamoase de grad scăzut
G SM Sindrom metabolic
G Greutate corporală SOP Sindromul ovarelor polichistice
GNA Glomerulonefrită acută
GNPS Glomerulonefrită acută poststreptococică T
GNRP Glomerulonefrită acută rapid progresivă TPSV Tahicardie paroxistică supraventriculară
GPUD Glaucom primitiv cu unghi deschis TV Tahicardie ventriculară
H U
HPV Human Papilloma Virus UCR Uretrocistografia retrogradă
HTA Hipertensiune arterială
HTIAO Hipertensiunea intraoculară V
HVS Hipertrofie ventriculară stângă vs Ventricul stâng
22 |
Partea întâi
Capitolul SCURTĂ ISTORIE A SPECIALITĂȚII DE

1.1. MEDICINĂ DE FAMILIE ÎN ROMÂNIA
Dumitru MATEI, Viorela ENĂCHESCU
a o a doua prefață a volumului Esențialul în reactualizării sale, a recunoașterii specialității de medi
C
Medicina Familiei, în numele grupului medicilor cină generală (MG), urmate de privatizarea MF, de criza
de familie care personal sau/și conform unor MF, dar și de perspectivele în următorii ani în România.
documente am cunoscut înființarea și evoluția speci Și în urmă cu 100 de ani medicul de familie era medi
alității Medicină de familie, vom încerca, în rândurile de cul de prim contact, cel mai accesibil și cel care asigura,
față, pe scurt, să redăm devenirea specialității noastre ca și astăzi, continuitatea asistenței medicale. Era pre
până astăzi. încercăm acest lucru atât pentru colegii zentat astfel medicul de MG, numit uneori și „medicul
noștri practicieni, pentru rezidenți și studenți, cât și de plasă”, cel care în absența specialiștilor de profil tre
pentru acei înaintași ai specialității dintre care unii nu buia să asigure asistență de medicină internă, pediatrie,
mai sunt printre noi și care, fiecare în parte au scris și boli infecțioase, mică chirurgie, traumatologie și obste-
înscris istoria acestei specialități. trică-ginecologie. Dispensarele medicale aveau case de
Efortul nostru editorial se constituie și într-o repa naștere și instrumentar de mică chirurgie și ortopedie.
rație față de „regina specialităților medicale”, cum su în urmă cu 50-60 de ani toți absolvenții Facultăților de
perb și vizionar definea medicina de familie distinsul Medicină se numeau medici de MG și erau repartizați în
profesor Eugen Pascal Ciofu în deschiderea Conferinței mediul rural pentru o perioadă de 3 ani, traversând
Naționale de Medicina Familiei în octombrie 2003 la condiții de viață și de muncă adesea dificile. Erau institui
București, ca inițiator al conferinței și al societății știin te unele restricții în activitate, respectiv necesitatea de a
țifice ce avea să poarte denumirea de SAMF. Trebuie trimite pacientul întâi la medicul specialist din policlinică
știut ca relația dlui. Prof. univ. dr. Eugen Pascal Ciofu cu și nu direct pentru internare în spital, purtau întreaga res
medicina de familie era mai veche, prima Catedra de ponsabilitate pentru mortalitatea infantilă, decesele sub
Medicină de Familie din București și una dintre primele un an, mortalitatea maternă, erau răspunzători de evoluția
din România fiind înființată în anul 1998, la inițiativa sa indicatorilor demografici din localitatea respectivă.
ca decan al Facultății de Medicină, în concordanță cu întrucât cunoștințele de practică medicală au devenit
cerințele sistemului european de învățământ. atât de numeroase și tehnicile au devenit complicate a
Ne vom referi pentru început la perioada anterioară fost necesar să apară mai mulți specialiști pentru a rezolva
confirmării specialității, respectiv anul 1990, perioadă mai bine problemele, astfel însă asistența medicală s-a
de zeci de ani în care practica medicinei generale în fragmentat iar medicina de familie, din care treptat pro
toate comunitățile a determinat procesul lent al conso blematica a fost preluată în alte specialități, a început să
lidării specialității și unei societăți de medicină genera fie „marginalizată”. Aceasta având rolul de prevenție pri
lă, care a căpătat în anii 60-70 un caracter național. Ne mară, pentru că venea în contact cu omul sănătos și de
vom referi apoi la perioada de confirmare a specialității prevenție secundară, pentru că venea în contact cu omul
de medicină generală după anul 1990 pentru ca apoi aparent sănătos, roluri pe care celelalte specialități nu le-
după anul 2000 să fim martori la dezvoltarea unei pu au putut prelua în totalitate, a devenit o specialitate căreia
ternice specialități de Medicină de Familie, consolidată i s-au preluat domenii de activitate, aparate și sisteme ale
prin activitatea societăților de profil, precum și în ca organismului uman, în cadrul celorlalte specializări. în
drul învățământului universitar și postuniversitar de acest fel însă s-a pierdut viziunea sistemică, holistică asu
Medicina de Familie. pra pacientului, viziune integrativă a tuturor patologiilor,
ceea ce caracterizează MG, și apoi MF astăzi, pentru
Despre începuturile specialității simplul motiv că „un bolnav este mai mult decât suma
organelor sale”.
în revista,Medicina de Familie în An Centenar" în Profesorul A. Restian vorbește despre o adevărată pră
suplimentul din Decembrie 2018 domnul Prof. Dr. pastie apărută în secolul trecut între specialiștii de profil și
Adrian Restian, membru titular al Academiei de Științe medicii de MG, medicina generală fiind considerată fie o
Medicale, prezintă o amplă descriere a specificului medicină mai superficială, situată între practica medicilor
Medicinei de Familie (MF) în România, a progreselor și specialiști și asistenților medicali, fie o medicină internă
I 23
generală. în fapt din acest motiv și la înființarea catedrelor remarcat în medicina generală: Dr. Mihail Mihailide,
de Medicină de Familie în centre unde nu s-au putut forma ziarist, Dr. Adrian Restian, publicist, și Dr. Alexandru
exclusiv din medici de MG, catedrele au provenit și au Gheorghiu, cercetător cu studii de pedagogie. Practic în
rămas mult timp cu specificul activităților de policlinică această perioadă istoria specialității de MG se identifică
medicală sau medicină de ambulatoriu și au gravitat mulți cu înființarea și creșterea Societății de MG.
ani în jurul medicilor interniști. A fost organizată o comisie de medicină generală de
Printre întemeietorii Medicinei Familiei se află „Sfinții pe lângă Direcția Sanitară a municipiului București
Părinți ai medicinei generale” așa cum îi denumește Dr. avându-1 președinte pe Prof. Dr. Ștefan Șuțeanu și secre
Grigore Bușoi în articolul „Istoria specialității de medi tar Dr. Grigore Bușoi.
cină generală și Medicina Familiei prin efigia faptelor” în aceeași perioadă filiala București a SMG a contri
respectiv Acad. Dr. Marin Voiculescu, Prof. Dr. Victor buit la formarea și dezvoltarea altor filiale județene,
Ciobanu, Prof. Dr. Dan Enăchescu. Totodată sunt amintiți dintre care unele cu rezultate foarte bune: filialele Alba,
ca înaintași de frunte ai medicinei generale Prof. Dr. Arad, Argeș, Buzău, Botoșani, Cluj, Iași, Olt, Timișoara,
Victor Săhleanu, Conf. Dr. Marian Moangă, Conf. Dr. Suceava, Vâlcea.
Farkas Emeric, Conf. Dr. Constantin Gorgos, Dr. Olimpia în anii 1970-1990 revista Viața Medicală a publicat
Bicleanu, Dr. Comeliu Borundel, Dr. Constantin numeroase articole ale Dr. Grigore Bușoi, E. Șerbănescu,
Bocâmea, Dr. Aurel Gheorghiu, Dr. loan Teleianu, Dr. P. Bărbulescu, E. R. Dandescu, privind medicina gene
Dan lonescu. Domniile lor au făcut parte din nucleul de rală și relaționarea cu manifestările altor specialități
bază al secției de medicină generală filiala București a cum ar fi „Primul Congres Național de Nutriție și Boli
Societății de medicină generală în jurul căruia s-a con metabolice București” 18-20 Septembrie 1990.
solidat mai apoi specialitatea. Printre primele manifestări de medicină generală
în 1979 la inițiativa Dr. Olimpia Bicleanu, medic ins despre care avem documentare se numără consfătuirea
pector la Direcția Sanitară a Municipiului București, a centrală organizată de Societatea de Medicină Generală
fost constituit un grup de expertiză și acțiune pentru (MG) în colaborare cu Secția de MG a Filialei Uniunea
medicina generală în cadrul filialei de Medicină Generală Societăților de Științe Medicale - U.S.S.M. (azi A.M.R.)
București a USSM (devenită ulterior AMR - Asociația București, manifestare organizată în 26 Noiembrie 1971
Medicală Română, grup care a alcătuit o platformă pro cu tema „Boala reumatismală. Posibilități de prevenire
gram pentru recunoașterea specialității de MG. La ale și tratament la nivelul circumscripției medicale”. Cons
gerile din 1982 în această filială au fost aleși președinte fătuirea s-a desfășurat sub patronajul Profesor Doctor
Dr. Grigore Bușoi, vicepreședinți Dr. Mircea Pretorian și Docent Victor Ciobanu, a Doctor M. Rădulescu, secre
Dr. Romulus Dandescu, și secretari Dr. Pantelimon tarul Societății de MG și Doctor Eugen Șerbănescu,
Bărbulescu și Dr. Ivar Mauch. Filiala București a hotărât secretar al secției de MG filiala U.S.S.M. București.
organizarea unor ședințe de comunicări lunare în a treia în 1981 la Policlinca Universitară „Titan” a fost orga
joi din fiecare lună în amfiteatrul Spitalului Colțea din nizat Cursul Interdisciplinar de MG, iar un an mai târziu
București, precum și a unor consfătuiri anuale, sub titu în 11 noiembrie 1982 a fost organizată prima consfătuire
latura „Problematica Medicinei Familiei”. de Medicină Generală cu tema „Problematica Medicinii
în scurt timp li s-au alăturat și alți medici generaliști: Familiei” în sala de ședințe a Dispensarului Diham
Dr. Mircea lorga, Dr. Constanța lacob, Dr. Rodica București, în organizarea U.S.S.M. filiala București secția
Florescu, Dr. Alexandru Gheorghiu, Dr. Doina și Ivar de MG. Manifestarea a constat în rapoarte și corapoarte
Mauch, Dr. AntoanetaMustățea, Dr. Comeliulordachescu prezentate de Dr. Grigore Bușoi - ,Medicina Familiei,
din București, Dr. Afilon Jompan din Timișoara, Dr. disciplină cu adânci implicații medico-sociale”, Dr. An-
George Haber de la Alba, Dr. Bruno Lazare de la Bacău, toaneta Mustețea - „Posibilități și limite actuale ale me-
Dr. Eugen Ilicea de la Constanța, Dr. Valeriu Bistriceanu diciniifamiliei” (MF) și D.T. Huszar - „Politică demogra
din Buzău, Dr. Adrian Restian din Brașov. Acest grup de fică și sanitară de perspectivă”.
medici generaliști au constituit nucleul de bază al în 15 Decembrie 1981 a fost inaugurat sediul socie
Societății Naționale de Medicină Generală (SNMG), tății de MG, Dispensarul Diham, placa memorială fiind
la Dispensarul Diham de lângă Cișmigiu. La începutul dezvelită de Prof. Dr. Marin Voiculescu, primul preșe
anilor 90, Dr. Mircea lorga a preluat conducerea filialei dinte al societății de MG din 1960, care a denumit
București de MG. în aceeași perioadă Dr. Pantelimon medicina generală „alfa și omega” asistenței medicale.
Bărbulescu, Dr. Grigore Bușoi, Dr. Mircea Pretorian și La a 4-a consfătuire de medicină generală de la Dis
Dr. Cristina Bușoi au creat și realizat sigla medicinei pensarul Diham din 15 Noiembrie 1985 - Medicina
generale. Totodată s-au stabilit contacte cu societăți Familiei, Medicina colectivităților, Medicina preventi
internaționale de medicină generală: Societatea Inter vă”, Dr. Adrian Restian a prezentat co-referatul „De ce
națională de Medicină Generală (SIMG) și WONCA. este necesară deschiderea medicinei către familie?”, iar
în anii 70-80 au fost organizate cursuri postuniver Dr. Alexandru Gheorghiu Medicina generală și asis
sitare care se desfășurau la Policlinica Universitară Vitan tența primară”.
sub conducerea Prof. Dr. Victor Ciobanu și apoi a Prof. La propunerea Dr. Grigore Bușoi adresată Prof. Victor
Dr. Șuțeanu și Conf. Dr. Marian Moangă. Au fost primele Ciobanu, ministrul sănătății în 1985, a fost promovat un
manifestări științifice care au consolidat asistența medi medic de MG în MS, respectiv Dr. Adrian Restian a fost
cală de calitate în ambulatoriu, precum și primele reușite transferat ca inspector general în Direcția Asistenței
în învățământ și cercetare științifică. în anii 80 alături de Medicale din Ministerul Sănătății, domnia sa fiind propus
toți cei menționați au mai apărut personalități care s-au și președinte al Societății Naționale de MG.
Partea generală | 25
Până în 1990, când Medicina Generală a fost recu prevăzut în ordinul M.S. nr.990/1993 specialitatea de
noscută ca specialitate, medicii erau împărțiți în două Medicină generală/Medicină de familie este trecută în
categorii medicii de MG și medicii specialiști care aveau o grupa 6 și cuprinde profil adulți și copii și medicina de
pregătire în specialitate prin secundariat, rezidențialul de urgență, fiecare cu durata de 3 ani.
astăzi. Medicii generaliști nu aveau voie să facă cursuri de La 9 februarie 1990 opt medici din nucleul de bază al
perfecționare în clinici universitare și erau nevoiți să facă filialei USSM-AMR a Societății de MG București se pre
cursuri de reciclare în secțiile de specialitate din orașul de zintă pentru audiență colectivă la Ministerul Sănătății.
domiciliu. Constatând aceste neajunsuri Profesorul A. Ministrul Sănătății Prof. Dan Enăchescu discută cu Dr.
Restian a militat de pe poziția de Director al Centrului de Grigore Bușoi din partea grupului, acesta prezentându-i
Perfecționare a Medicilor al Ministerului Sănătății pentru un pachet de 7 solicitări privind medicina generală:
inițerea pregătirii postuniversitare a medicilor de 1. Emiterea ordinului de confirmare a specialității
MG. în 1986 are loc o reorganizare a Societății de MG cu de MG
un nou statut. Președinții Societății Naționale de MG au 2. Asimilarea actualilor medici principali și primari
fost până în 1987 profesori de medicină internă și abia de medicină generală ca specialiști
din acest an, cu acordul Ministrului Sănătății Prof. Victor 3. Intrareaîn specialitate prin concurs de secundariat
Ciobanu și ajutorul Dr. Grigore Bușoi, Prof. A. Restian a 4. înființarea unor catedre de MG la facultățile de
devenit primul medic de MG Președinte al Societății medicină
Naționale de MG. în același mandat Dr. Grigore Bușoi a 5. Stabilirea de obligații și drepturi egale cu ceilalți
devenit Secretar general al SNMG. specialiști
în Viața Medicală din 1986 nr. 4 Dr. B. Lazare și Dr. 6. Reprezentarea specialității de MG la toate nivelele
Gr. Bușoi abordează pentru prima dată problema învăță organizatorice- spital, direcții sanitare, MS
mântului medical universitar și a perfecționării postuni 7. Acordarea dreptului de practică privată a speci
versitare, probleme prioritare ale medicinei contempo aliștilor în medicină generală cu avizul SMG.
rane. Ministrul Dan Enăchescu aprobă 6 solicitări,
SNMG a repurtat cel mai mare succes în organizarea exceptând cea privind învățământul care este trimisă
Primului Congres Național de Medicină Generală, ministerului de resort.
in data de 5-7 noiembrie 1987, congres la care au partici Prin ordinul 539 din 30 Mai 1990 Prof. Dan
pat peste 800 de medici. în acea perioadă Președinte al Enăchescu, ministrul sănătății, aprobă titlul de spe
Societății era Dr. Adrian Restian și secretar domnul Dr. cialitate pentru medicina generală, iar prin ordinul
Grigore Bușoi. „Tematica congresului a cuprins urmă 697 din 21 Iunie 1990 sunt prevăzute condițiile
toarele titluri: Medicul de MG, martor activ al istoriei formării în specialitate prin secundariat.
naturale al bolilor cronice de largă răspândire", „Nece Din acest moment a fost prioritară organizarea unui
sitate și risc în tratamentul medicamentos de lungă învățământ universitar curicular și a unui învățământ
durată în ambulatoriu șiformarea și perfecționarea în vocațional prin rezidențialul de medicină generală,
specialitatea de MG (masă rotundă)”. în 1989 a fost precum și formarea unor cadre didactice, formatori, a
organizată Prima Conferință Națională de Medicină unei curicule universitare și postuniversitare precum și
Generală la Târgu Mureș. manuale și reviste de specialitate.
Primele cursuri postuniversitare de Medicină generală La o ședință a comisiei de medicină generală a Direc
au fost organizate la Spitalul Municipal de către Dr. Adrian ției Sanitare a municipiului București în 25 martie 1991
Restian și Dr. Alexandru Gheorghiu (doctor în pedagogie). Prof. Dan Enăchescu a susținut conferința „Prioritatea
în anul 1990 apare cartea „Medicină Generală” sub Medicinei generale în epoca modernă”, iar Dr. Grigore
redacția Acad. Dr. Marin Voiculescu în care Dr. Grigore Bușoi a susținut referatul,Medicina generală ca specia
Bușoi prezintă Bazele teoretice și practice ale medicine litate, o necesitate obiectivă”.
generale. în 1991 a venit în țară Philip Evans cel care urma să
devină președintele Societății Europene de MF. Tot
Recunoașterea specialității de MG / MF atunci, la invitația dr. Grigore Bușoi, vizitează România
domnul Profesor Jan van Es, personalitate a medicinei
în ordinul nr. 257 din 9.07.1986 al ministrului sănă familiei din Olanda, primul profesor de Medicina Fami
tății Prof. Dr. Victor Ciobanu, ordin privind stabilirea liei din Europa. Totodată Profesorul van Es a desfășurat
specialităților medicale pentru rețeaua de asistență medi o activitate susținută pentru înființarea unor catedre de
cală, medicii principali de specialitate se formează prin medicină de familie.
stagiu de 3 ani, pregătire de specialitate și examen de Anul 1992 aduce mai multe activități de afirmare a
specialitate pentru specialitățile din anexa nr.l, anexă în specialității de MG, respectiv apariția „Revistei Medicale
care la punctul 13 era menționată medicina generală Române” (redactor șef dr. Grigore Bușoi), înființarea la
(adulți și pediatrie). Timișoara a Colegiului Medicilor Instructori de Me
în nomenclatorul specialităților medicale și farma dicina Familiei din România cu președinte Prof. Dr.
ceutice stabilit prin ordinul 538 din 30 mai 1990 emis de Afilon Jompan. Acesta înființează, la Timișoara, revista
ministrul sănătății, medicina generală este inclusă la Me Medicina Familiei, care publică numeroase articole ori
dicină adulți grupa C - Medicină preventivă și medicină ginale și studii realizate pentru Medicina familiei.
generală și la pediatrie - grupa C - Medicină preventivă Al Il-lea Congres Național de Medicină Generală
și medicină generală în Medicină generală pediatrică. în organizat la Constanța, pe 15-17 Octombrie 1992, de
nomenclatorul specialităților medicale și farmaceutice către SNMG avându-1 ca președinte de onoare pe Prof.
Dr. Dan Enăchescu, a debutat cu mai multe referate și cină Generală din Paris, reprezentată prin Vicepreșe
coreferate, astfel: Prof. Dr. Dan Enăchescu - „Medicina dintele pentru România Dr. Alexandru Gheorghiu. Cele
generală și sănătatea publică”, Dr. Adrian Restian și Dr. două organizații convin să colaboreze în toate activitățile
Grigore Bușoi- „Situația actuală și perspectivele MG în care privesc promovarea MG, schimburi de publicații,
România”, Dr. Vasile Sârbu, Dr. Elvira Ilicea - „Medicina participări la activități științifice organizate de fiecare
generală: Știință, profesiune și dăruire”. De asemenea, dintre ele cu realizarea unor facilități în raporturile știin
au fost prezentate coreferate cu titlurile „MG: Trecut, țifice și profesionale între membrii celor două organizații.
prezent și viitor”, „Centrul de sănătate, local al asistenței După 1990 Ministerul Sănătății a aprobat cursuri post
primare și deformare în specialitate de MG”, „Mutații universitare pentru confirmarea ca specialiști a medicilor
previzibile în domeniul Medicinei Generale”, „Loc, posi de medicină generală, care practicau deja medicina gene
bilități și limite ale medicului de MG în contextul asisten rală și a fost organizat Secundariatul, mai târziu denumit
ței medicale viitoare”. Referatele și coreferatele au fost Rezidențialul de Medicină Generală pentru Adulți și
urmate de numeroase comunicări, precum și de o secțiune Copii, cu o durată de 3 ani, în perioada 1991-1995, apoi
separată cu tema a doua, deschisă de Dr. Grigore Bușoi, Rezidențialul de MG/MF 1995-1998 și Rezidențialul
prin referatul „Introducere în patologia deformativă”. de MF din 1998. Acesta a avut o durată de pregătire de 3
Prin ordinul M.S. 1214 din 1993 privind înființarea ani până în 2016, iar din 2017 curricula a fost modificată
rezidențialului ca formă de pregătire în specialitate a pentru 4 ani, din care jumătate de interval a fost alocat
medicilor și farmaciștilor se înființează rezidențialul, stagiului în specialitatea de bază Medicina Familiei.
înnrnnin;i
instituție ce înlocuiește secundariatul. Intrarea în

rezidențial și ocuparea locurilor de medici și farmaciști Dezvoltarea organizațională
rezidenți se face prin concurs organizat de Ministerul
Sănătății care va stabili numărul de locuri și posturile pe La 13 Aprilie 1995 ia naștere la dispensarul Apusului
ri urmi
specialități și unități. Metodologia privind pregătirea în primul „Centru de formare în Medicina Familiei” din
specialitățile medicale prin rezidențiat este prevăzută în România. în una dintre ședințele SNMG din 27-29
anexa care face parte integrantă din prezentul ordin. Septembrie 1996 în Slatina, județul Olt, Dr. George
Procesul de pregătire în specialitate prin rezidențiat este Haber, Vicepreședinte al SNMG, propune înființarea
organizat de Ministerul Sănătății prin Centrul de Perfec unor departamente în cadrul SNMG cu distribuirea de
ționare a Personalului Superior Sanitar. Prin ordinul sarcini concrete: Departamentul pentru reformă, con
M.S. 378 din 4 Iunie 1999 titulatura specialității de dus de Dr. Maria Livia Suhastru (județul Sibiu), Departa
medicină generală este schimbată în specialitatea mentulpentru învățământ, condus de Dr. Afilon Jompan
de Medicină de familie. (județul Timiș), Departamentul pentru Relații Interne și
După recunoașterea specialității de MG/MF în cen Internaționale - Dr. Dandescu (București), Departa
trele universitare au fost organizate cursuri postuni
i
mentul Organizare - Dr. George Haber (județul Alba) și

mm rniiimn im imir
versitare pentru susținerea examenului de medic Departamentul pentru Informații și Relații cu Mass-
specialist de medicină de familie. Profesorul Adrian Media - Dr. Ilicea Elvira (Constanța). Dr. Haber propune
Restian în calitatea sa de director a Centrului de Perfec ca fiecare Vicepreședinte să răspundă de câte 5-6 județe și
ționare a medicilor și farmaciștilor a întocmit curricula să devină prin rotație Prim-vicepreședinte câte 6 luni.
specialității de MF și în toamna lui 1990 au început în aceeași ședință Dr. Dan Baciu, reprezentant al
primele cursuri postuniversitare de MF, susținute de fundației Soros filiala Cluj propune o întrunire la Cluj a
Profesor Adrian Restian și Dr. Alexandru Gheorghiu la Vicepreședinților SNMG cu scopul stabilirii necesităților
Spitalul Universitar de Urgență din București. Cursurile și obiectivelor prioritare ale SNMG pentru realizarea
postuniversitare de MG/MF se organizau sub forma cărora Fundația Soros ar putea contribui cu sponsorizări.
unor întâlniri lunare cu peste 100 de medici participanți Este propusă editarea unui buletin informativ al SNMG
la unitatea Grivița, coordonată de Dr. Mircia lorga. în 18.000 de exemplare pentru a fi distribuit gratuit
Tot în aceeași perioadă medicina de familie-din tuturor medicilor de MG din România. în buletinul nr.l
România a fost sprijinită de către reprezentanți OMS, din Octombrie 1996 sunt aduse la cunoștința medicilor
miri
respectiv experți din Anglia și Olanda, pentru a fi ajutați deciziile SNMG din consfătuirea de la Slatina, necesitatea
în promovarea MF la noi în țară. organizării rapide a filialelor pentru a cunoaște și dez
în 1993 Ministerul Sănătății prin Centrul de Perfec volta problemele de formare în specialitate și de formare
rrmi
ționare a Personalului Superior Sanitar, al cărui director continuă precum și stabilirea calendarului manifestărilor
era Dr. Adrian Restian, a adresat Societății Naționale de științifice care vizează medicul de MG-MF. în acest bu
Medicină Generală solicitarea de procurare a unor letin informativ sunt comunicați membrilor societății
n
lucrări de specialitate din țară și străinătate care să poată președinții de onoare ai SNMG/MF Dr. Adrian Restian,
mi
fi puse la dispoziția medicilor de MG din dispensarele Dr. Alexandru Gheorghiu, Președintele Executiv Dr.
reabilitate prin Programul Băncii Mondiale, totodată a Grigore Bușoi, Prim-vicepreședintele Dr. George Haber,
fost solicitată elaborarea conținutului programului de precum și vicepreședinții menționați mai sus.
formare continuă a tuturor medicilor de MG pe proble Al III-lea Congres Național de Medicină Generală,
mele prioritare de asistență medicală din cadrul pro cu participare internațională, cu titlul „Sănătate și tran
gramului de reformă al Ministerului Sănătății. ziție” a avut loc în perioada 1-4 Octombrie 1997 la Iași la
Tot atunci se încheie o convenție de colaborare între Teatrul Luceafărul. La acest congres referatele generale
SNMG, reprezentată prin președintele dr. Grigore Bușoi prezentate au fost: Adrian Restian - „Influența tranziției
și Asociația Științifică Pedagogică Francofonă de Medi asupra stării de sănătate a populației”, J.C. van Es - „Ro-
marțian family medicina in transition”, Afilon Jompan în aceeașilinie apromovării colaborăriiintemaționale

- „Cercetarea medicală în activități primare de pre în zona medicinei de familiei și a pregătirii universitare
venire’’, George Haber - „Participarea comunitară și și postuniversitare, în avanpremiera CNMF 2003 orga
medicul de familie”, Grigore Bușoi et al. - „Problemele nizată de societatea care avea să se numească SAMF, se
alcoolismului în practica medicului generalist/medic desfășoară în parteneriat tot la București, Hotel Inter
de familie”, Dan Pletea -,Medicina de familie- un pro continental, 22 octombrie Conferința Academică legată
fil”, Jan Huijui - .Medicul Familiei”. Din înșiruirea de pregătirea universitară și postuniversitară în Medici
acestor teme se observă că în acea perioadă preocupările na de Familie, manifestare organizată în cadrul proiec
societății se îndreptau spre probleme majore din asis tului „NICARE - Planificare, Finanțare și Management
tența medicinei familiei, probleme medico-sociale de în Reforma Sistemului de Sănătate”, beneficiind de o
anvergură, probleme care rămân și astăzi în actualitate. importantă susținere și participare internațională.
La consfătuirea de Medicina Familiei din 4 Iulie 1999 Reținem că, în afara activităților didactice și de în
de la Căciulata Dr. Marinela Olăroiu propune ca ziua de 4 drumare a stagiilor practice, de formare a studenților și
Iulie să fie declarată zi națională a specialității de MG/ rezidenților în Medicina Familiei, cadrele didactice și
MF. medicii formatori de MF sunt autorii unor cărți, manuale
Manifestările de Medicină generală/Medicina Fami și articole științifice în edituri și reviste acreditate de
liei au continuat. Păstrăm documente importante de la CMR. Prin numeroasele forme și activități EMC este
„Prima Conferință Națională de Medicină Internă și absolut necesară și contribuie la formarea medicilor de
Medicină Generală/ Medicina Familiei” desfășurată familie și la perfecționarea permanentă a pregătirii,
la București 21-24 Aprilie 1999, consfătuirea națională practicii și performanțelor medicale ale acestora.
„Ziua Medicului de Familie” 4 Iulie 2000 Târgu Mureș, în seria conferințelor de medicina familiei se disting
Cursuri de perfecționare postuniversitară a medicilor de conferințele organizate de Asociația medicilor de familie
familie - Școli de vară organizate tradițional la Horezu, București Ilfov (AMFB) sub egida SNMF. Astfel, in pe
Vâlcea, de către SMFMG Vâlcea, Colegiul Medicilor rioada 27-30 Martie 2013, a fost organizată conferința
Vâlcea și Fundația Națională „Niște țărani”, Conferința cu titlul „Echilibrul delicat între știință, artă și comu
Națională „Ziua medicului de familie” organizată la Iași nicare”, ce a inaugurat o nouă imagine a conferințelor de
în 4-6 Iulie 2003, cu tema „Reforma în Medicina de MF prin interactivitate, desfășurarea în mai multe săli,
Familie. Standarde clinice în Medicina de Familie”, în paralel, pe teme variate de prevenție, de monitorizare
Conferința Națională de Medicina Familiei cu tema a pacienților cronici, de educație a pacienților. Cu prilejul
„Actualități și perspective în Medicina de Familie la conferințelor naționale sunt publicate Jurnalul AMF-B
începutul mileniului III” organizată la București, Hotel (2009-2011), Agenda Medicului de Familie, anual din
Intercontinental, între 23-25 octombrie și prezidată de 2007, care conține actualități medicale, scheme terapeu
Prof. Dr. A. Restian, Conf. Dr. Dumitru Matei și Prof. Dr. tice, precum și Cartea Pacientului (din 2012).
Eugen Pascal Ciofu, precum și Congresul organizat la Asociațiile profesionale județene din societățile medi
Craiova în perioada 20-22 noiembrie 2003 cu tema cilor de familie, desfășoară propriile manifestări științifi
„Actualități și interferențe în Medicina de Familie”. ce în parteneriat cu societățile naționale sau individual.
Societatea Națională de Medicina Familiei (SNMF) Sunt de evidențiat lucrările conferințelor regionale orga
este înființată în 1998 și are organizații locale în fiecare nizate de Asociația Medicilor de Familie din Brăila, Dolj,
județ. SNMF este membru WONCA Europe și are repre Constanța, Vâlcea (Școala de vară de la Horezu, Zilele
zentanți în cadrul consiliului WONCA precum și în cadrul medicale Vâlcene), Olt (Zilele medicale Caracalene), Bra
rețelelor Wonca (EURACT, EURIPA, EQUIP, EGPRN, șov, Suceava, Arad, Satu Mare, Prahova, Maramureș etc.
European Young Family doctors movement). SNMF a Altă asociație a medicilor de familie, Asociația
fost afiliată programului de dezvoltare internațională al Română pentru Educație Pediatrică în Medicina de
Royal College of General Practitioners din Marea Britanie. Familie (AREPMF) organizează anual numeroase ma
Este partener al Asociației Naționale pentru Protecția nifestări științifice de larg interes pentru MF, alături de
Pacienților și membru fondator al Alianței Pentru Sănă conferințe și congrese, precum și Zilele AREPMF. în
tate din România. După primii președinți ai SNMF, ime ultimii ani sunt organizate școli de vară cu teme variate
diat după 1990: dr. Grigore Bușoi, dr. Adrian Restian, dr. - Provocărilepracticii medicale în perioada pandemică,
Marinela Olăroiu, au urmat după 2000: dr. Cristian Sever Prevenția în etapa postpandemică - între deziderate și
Oană, dr. George Haber, dr. Rodica Tănăsescu, dr. Dina realitate, Prevenția pe întreg parcursul vieții, precum și
Mergeani. simpozioanele regionale „Școala familiei mele”. Asoci
Formatorii de Medicina Familiei acreditați de Minis ația a dezvoltat și o bogată activitate publicistică prin
terul Sănătății au fost formați prin cursuri de formare editarea unor ghiduri de practică sau a unor lucrări mult
specifice, organizate prin Institutul de Perfecționare al apreciate „îndreptar de vaccinare în cabinetul medicului
Personalului Sanitar Superior, absolvenții fiind acreditați de medicină defamilie”, „Sindromul de bumout”.
ca formatori pentru Medicina Familiei de către Minis începând din 1993 în România se desfășoară progra
terul Sănătății. Primele două cursuri la începutul anilor mul bilateral de instruire postuniversitară România-
2000 au fost organizate cu sprijinul medicilor olandezi în Olanda inițiat de Profesor Dr. Jan van Es. într-o
programul MATRA pentru ca mai apoi următoarele 3 scrisoare adresată SNMG/MF din România Prof. Van Es
sesiuni de formare să fie organizate de SNMF, ultima arată că scopul acestui program este acordarea de asis
serie de curs cu grupuri de medici în Târgu Mureș și tență tehnică învățământului postuniversitar de MG, prin
București fiind încheiată în 1 Decembrie 2022. organizarea de cursuri și ateliere, pentru instructori în
MG, în scopul întăririi identității MG și a respectului de față” partea nevăzută a icebergului evoluează silențios și
sine a medicilor generaliști. Fiind limitări financiare ale este descoperită târziu adesea aici fiind extrem de im
proiectului activitatea s-a concentrat în patru centre portant rolul medicului de familie, care are rolul cel pu
universitare București, Timișoara, Cluj-Napoca și Iași. țin de a întârzia evoluția acestor boli asimptomatice.
Colaborarea s-a desfășurat prin Institutul de Perfec în Revista Medicală Română nr. 3 din 2008, Prof.
ționare al Medicilor. Dr. Elvira Chirilă, filolog, prezintă personalitatea Prof.
în 1998 a demarat proiectul MATRA pentru instrui Dr. C.J. van Es (1921-2008): „Profesorul Jan van Es a
rea primelor 2 promoții de medici formatori de MG/MF sosit în România printr-o împrejurarefericită pe care o
pentru 3 domenii: Managementul practicii, Metode de datorăm atât dr. Grigore Bușoi cât și Ministerului
predare și Cercetare clinică. Proiectul a fost desfășurat în Sănătății din Olanda”.
cadrul fundației Centrul Național de Studii pentru Printre activitățile cele mai importante ale CNSMF
Medicina Familiei (CNSMF), înființat în 2001 și con remarcăm: traducerea și implementarea ICPC-2 -
dus de Dr. Marius Mărginean și Dr. Cristina Isar. Ajuto Sistemul de Clasificare în Asistența Medicală Primară -
rul necondiționat alături de OMS a venit din partea cole sistem de codificare dezvoltat de WONCA - coordonator
gilor de medicina generală din Anglia, Franța și Olanda. traducere Mărginean Marius; realizarea primei Rețele
Au fost formate mai întâi două generații de instructori de Dispensare Santinelă Medinet - respectiv reunirea
de MG/MF în cadrul CNSMF. Activitatea a avut ca scop a 100 de cabinete de medicina familiei care au înregistrat
elaborarea unor ghiduri de bună practică a MG/MF și date pe computer, date care au fost transmise la Institutul
cursurile de formare de formatori de medicină generală de Sănătate Publică Timișoara - perioada 2001-2004.
acreditați de Ministerul Sănătății, precum și promovarea Proiectul este important deoarece a prezentat prima
Medicinei de Familie în România. imagine a activității medicilor din asistența medicală
în cadrul celui de-al III-lea Congres Național de primară înregistrată pe un lot semnificativ, cu ajutorul
Medicină Generală a fost organizată o masă rotundă primului soft pentru cabinetele de medicina de familie -
învățământul postuniversitar în medicina generală MedINS; traducerea și pilotarea instrumentului EPA
în cadrul căreia Prof. van Es a prezentat programul de evaluare a calității cabinetelor de medicina familiei -
MATRA, programul educațional suport pentru SNMG/ (EPA, 2005-2008) în cadrul unui proiect european de
MF. în perioada 1998-2000, primii 15 formatori de Me cercetători și experți în domeniul calității în asistența
dicina Familiei au fost formați în teorie și practică prin medicală primară din șase țâri europene: Anglia, Belgia,
intermediul experților olandezi. A fost prezentată expe Elveția, Franța, Germania și Olanda.
riența practicii de grup în cadrul asistenței medicale pri *
mare, optimizarea instruirii în medicina generală și ca o * *
prezentare concluzivă, o temă „Rezidențialul în Medi Modernizarea Medicinei de Familie în România
cina Generală/Medicina Familiei: o neîmplinire?”. Dez a fost posibilă odată cu perfecționarea medicului de
baterile nu au rămas fără ecou astfel încât după primul familie, medicul cel mai accesibil la care poate veni orice
secundariat de Medicină Generală Adulți și Copii 1990- bolnav cu orice boală din orice specialitate, medicul de
1993 și al secundariatului/ rezidențialului de MG/MF prim contact al bolnavului și al familiei acestuia, medicul
1994-1997, din 1998 a luat ființă rezidențialul de Medi care asigură și continuitatea asistenței medicale în colec
cina Familiei cu durată de 3 ani. tivitatea respectivă.
CNSMF este o fundație alcătuită din medici forma Odată cu devenirea la 1 Ianuarie 2007 a României
tori, absolvenți ai unor programe internaționale de for stat membru al Uniunii Europene, România a imple
mare (MATRA și NICARE). Prin viziunea globală racor mentat directiva 2005/36/CE a Parlamentului European
dată la valorile și realitatea europeană CNSMF s-a și a Consiliului din 7 septembrie 2005 privind recu
poziționat ca organizație lider în domeniul derulării de noașterea calificărilor profesionale. Conform art.24 alin.
programe educaționale și de cercetare pentru medicii de (2) „Formarea de bază în medicină cuprinde în total cel
familie din România. puțin 6 ani de studii sau 5500 de ore de instruire teoretică
în cadrul CNSMF a urmat proiectul QUALYMED înce și practică asigurate de o universitatea sau sub supra
put în 2002, care a vizat elaborarea ghidurilor de prac vegherea unei universități”.
tică bazate pe dovezi. Au fost astfel realizate conferințe și Formarea specifică în medicină generală este regle
ateliere de lansare a ghidurilor de practică, elaborate pen mentată de art.28: „1) Admiterea la formarea specifică în
tru medicii de familie după o metodologie internațională medicina generală presupune absolvirea și validarea a
în problematica diabetului zaharat, hipertensiunii arte șase ani de studii în cadrul ciclului de formare prevăzut la
riale, a asistenței gravidei, a managementului durerii articolul 24. 2) Formarea specifică în medicină generală
lombare sau infecțiilor urinare (în 2005), a managemen care conduce la obținerea titlurilor de calificare eliberate
tului astmului și depresiei la adult (2009), a manage înainte de 1 ianuarie 2006 are o durată de cel puțin doi
mentului integrat al bolilor respiratorii conform ghidului ani, pe bază de program integral, după această dată for
PAL sau a ghidurilor de prevenție lansate în 2015. marea specifică are o durată de cel puțin trei ani, pe bază
Profesorul van Es a ținut o serie de cursuri la Dis de program integral. 3) Formarea specifică în medicină
pensarul Grivița, București, unde a promovat în cursurile generală se realizează pe bază de program integral sub
sale sinteza diagnostică și terapeutică, viziunea sistemică supraveghereaautoritățilorsauorganismelorcompetente.
asupra bolnavului, precum și modul în care trebuie să Instruirea este mai mult practică decât teoretică.”
gândească medicul de familie în fața patologiei umane în 2006, România a adoptat legea 95 privind reforma
„un iceberg, din care numai o mică parte este la supra în domeniul sănătății în care a transpus în legislația nați
onală și cerințele europene legate de situația medicului timpurie a disciplinei de MF în Constanța introdusă
de medicină generală. Conform legii 95/2006 privind pentru prima dată în programa de învățământ medical
reforma în domeniul sănătății, republicată, Medicina românesc s-a datorat contactelor intense cu facultățile
de familie face obiectul titlului III, Asistența medi din Brest, Cadiz, Marsilia, Limoges, Milano, Lisabona etc.
cală primară. Premisele apariției catedrelor de Medicina Familiei
în articolul 64 al legii 95/2006 este definită semni apar în București și în alte centre încă din 1965, când de
ficația noțiunilor folosite: Medicină de familie - specia exemplu în București Conf. Marian Moangă își începe
litatea medicală clinică, de practică publică autorizată, cariera universitară în cadrul catedrei de Policlinică
dobândită în condițiile legii, Medicul specialist de Medicală de la Vitan. în București, în 1998, prin aportul
medicină de familie - medicul care a obținut specia Profesorului Dan Enăchescu a fost înființată Catedra de
litatea medicină de familie, în condițiile legii și Medicul Medicină generală la Facultatea de Medicină din
de medicină generală - absolvent al Facultății de București. Primele cadre didactice ale disciplinei au fost
Medicină sau Pediatrie din România, promoție anteri Dr. Grăjdeanu Ioana, șef de lucrări, Dr. Adrian Restian,
oară anului 2005, care nu a obținut calificarea de medic în calitate de profesor asociat, precum și asist, univ. dr.
specialist, dar a întrunit condițiile de exercitare a profe Mihaela Nicoleta Sandu.
siei în baza prevederilor anterioare prezentei legi. De Catedra a fost susținută în mod deosebit de Prof. Dr.
aceste prevederi beneficiază și titularii diplomei de me Eugen Pascal Ciofu, decan, Acad. Laurențiu Mircea
dic obținută anterior anului 2005 în străinătate și echi Popescu, rector, iar din 2002 activitatea este coordonată
valată în România, dar au întrunit condițiile de exercitare de către Prof. Dr. Dumitru Matei. De atunci până în
a profesiei în baza prevederilor anterioare prezentei legi, prezent structura disciplinei s-a dezvoltat continuu până
medic de familie - este medicul specialist de medicină la aproape 20 de cadre didactice, în paralel cu dezvoltarea
de familie și prin asimilarea medicul de medicină activității educaționale și de cercetare.
generală; acest titlu nu constituie un titlu profesional. Tematica a cuprins pe larg, în special, problemele
Conform legii 124 din 1998 Medicina de familie a specifice ale MF: prevenția primară și secundară, depis
pornit pe calea liberalizării profesionale prin înființarea tarea și combaterea factorilor de risc, diagnosticul preco
cabinetelor private de medicina familiei, care au încheiat ce și monitorizarea bolilor cronice precum și tratamentul
contracte cu casele de asigurări de sănătate. Pentru me prespitalicesc al urgențelor. A fost elaborată o serie de
dicii de medicină generală cu drept de liberă practică manuale cum sunt „Esențialul în Medicina Familiei”,
care la data intrării în vigoare a legii nu sunt confirmați ajuns acum la ediția a 4-a, „îndreptar practic de medi
rezidenți în specialitatea medicină de familie au fost cină defamilie”, precum și „De la simptom la diagnostic
organizate modalități flexibile de formare în specialitatea în practica medicului de familie”.
medicină de familie. Astfel, în perioada imediat urmă în principalele centre medicale universitare, respectiv
toare au fost organizate cursuri intensive cu durată de în Universitățile de Medicină și Farmacie (UMF) din
3-6 luni și examene de obținere a titlului de medic spe Iași, Cluj, Timișoara, Târgu Mureș și Craiova, disciplinele
cialist de medicină de familie pentru medicii de medicină de Medicina Familiei au luat ființă continuând activitatea
generală cu activitate în sistem înainte de 2005. disciplinelor de Policlinică medicală, având în structură
medici interniști, alergologi, diabetologi.
Învățământul de Medicina familiei în perioada 1998-2003 au fost înființate disciplinele
din Arad, Timișoara și Iași. Astfel la Timișoara prima
Practic, începând cu anul universitar 2003-2004, disciplină de Medicina Familiei a fost condusă de Prof.
învățământul curricular și vocațional de Medicina Elena Ardeleanu, la Arad de către Prof. Afilon Jompan,
Familiei a fost generalizat pentru cele 6 universități și 6 iar la Iași de Prof. Jan Hurjui și Prof. Georgeta Sinițchi.
facultăți de medicină din țară. învățământul curricular în aceeași perioadă la Cluj, Târgu Mureș și mai apoi la
cu studenții de obicei din anii terminali 5 sau 6 a fost Craiova au fost înființate disciplinele de Medicina Fami
organizat la nivelul disciplinelor prin cursuri și stagii în liei pe structura mai vechilor discipline de Policlinică
cabinetele de medicină de familie sau la sediul disciplinei, Medicală și Medicină Internă de ambulatoriu. La Cluj
învățământul vocațional a fost organizat diferențiat în disciplina de Medicina Familiei a fost condusă de Prof.
funcție de condițiile fiecărui centru la nivelul disciplinelor Valerian Postolache și Prof. Sabin Oprea, la Târgu Mureș
prin colaborarea cu medicii instructori formatori sau de către Prof. Pal Kikely și la Craiova de către Prof.
medicii îndrumători de stagii de Medicina Familiei. Viorela Enăchescu.
Prima disciplină universitară de Medicina familiei a Astfel, în 2003 toate cele 12 instituții de învățământ
fost înființată în Constanța în 1995 prin strădania Dr. medical aveau în planul de învățământ disciplina de
Eugen Ilicea și a Dr. Elvira Ilicea, medici instructori de Medicina Familiei, pentru studenți și rezidenți. Dacă în
Medicina familiei. șase centre - Iași, Cluj, Târgu Mureș, Craiova, Galați,
în lucrarea „Geneza Facultății de Medicină și Farma disciplinele de Medicina Familiei au continuat activitatea
cie Constanța” profesor Vasile Sârbu, decan al facultății, disciplinelor de Policlinică medicală, în celelalte șase
prezintă înființarea disciplinei de Medicina Familiei în centre: București, Constanța, Brașov, Sibiu, Oradea,
1995 la Constanța, disciplina fiind condusă de Șef Lucrări Arad disciplina s-a format având în componență de la
Eugen Ilicea și mai apoi conferențiar universitar în 2004, început medici de medicină generală. Cum toate disci
membru al SAMF, SNMF, al Societății Europene de MG plinele erau la început de drum preocuparea tuturor a
(EGPRW), European General Practice, precum și mem fost alcătuirea unor tematici universitare în acord cu
bru în Colegiul Medicilor Instructori. Geneza atât de definiția și funcțiile specialității.
învățământul curricular cu disciplina de Medicina MF”, coordonator Prof. Dr. Dumitru Matei, ediția a 4-a.
Familiei a fost organizat în module de 2,3,4 săptămâni, Periodicul științific al SAMF este revista Practica Medica
cu un număr de ore destul de diferit între centrele uni lă, revistă din categoria B+, devenită ulterior Romanian
versitare care se menține și astăzi, între 14-42 de ore de Journal ofMedical Practice și indexată internațional, cu
curs, respectiv 14-60 ore de stagiu. Disciplina este prevă apariție trimestrială plus numeroase suplimente.
zută pentru anii terminali, în special pentru anul 6. încă Catedrele de Medicina Familiei au asigurat perma
din anul 1993 în cadrul colaborării cu instituțiile din nent atât pregătirea curriculară pentru studenții din anii
Paris, a fost organizată Prima Universitate de Vară pen terminali 5 sau 6, cât și pregătirea vocațională pentru
tru medicii generaliști în 1994 la Câmpulung, activitate rezidenții de MF în mediul urban și rural. In 2018, anul
la care au participat mai mulți profesori din Franța. centenarului, Societatea Academică de Medicina Fami
Asemenea universități au mai fost organizate după anul liei a organizat, pentru rezidenții de MF, o școală de vară
2000 de către Dr. Valeriu Bistriceanu la Buzău. în vizitele la Moeciu, județul Brașov, iar în acest an au fost orga
efectuate de colegii generaliști in Anglia, Franța, Olanda, nizate două școli de vară - Școala de Vară de la Neptun,
aceștia au putut constata că toate problemele specialității în organizarea SAMF, și la Poiana Brașov în organizarea
erau în atribuția societăților de profil și a instituțiilor de UMF Carol Davila din București.
învățământ, deși în Franța, de exemplu, medicina gene Activitatea educațională a rezidenților de Medicina
rală a fost recunoscută ca specialitate abia în 2005. Familiei a obținut un real suport prin câteva lucrări de
Societatea Academică de Medicina Familiei (SAMF) referință în specialitate, astfel în anul 2000, Prof. Adrian
capătă personalitate juridică în 2005, la inițiativa Prof. Restian a publicat primul volum al Tratatului de
Dumitru Matei și Prof. Adrian Restian, sub egida Aca Medicină de Familie, iar în 2003, lucrarea în 3 volume
demiei de Științe Medicale din România, scopul fiind de a „Bazele Medicinei de Familie", reeditată în 2009 și 2013.
reuni sub un stindard comun toate catedrele de Medicina Și alte centre universitare au publicat in anii 2000
Familiei din România și de a promova și a susține prin manuale în specialitate respectiv Prof. Afilon Jompan, la
activitate academică pregătirea profesională a medicilor Arad, Prof. Elena Ardeleanu la Timișoara, Prof. Eugen
de familie, precum și colaborarea interdisciplinară cu Ilicea, la Constanța, Prof. Viorela Enăchescu la Craiova.
medicii din alte specialități. Printre obiectivele SAMF se în 2007 apare prima ediție a „Esențialului în Medici
pot enumera: organizarea de conferințe, congrese, sim na de Familie”, sub coordonarea Prof. Dumitru Matei.
pozioane, reuniuni locale și regionale cu invitarea ca lec Manualul a ajuns în prezent la ediția a 4-a în colectivul
tori a unor specialiști și personalități marcante ale lumii de autori fiind reprezentanți ai disciplinelor de Medicină
medicale, promovarea schimbului de informații, publi de Familie din țară. Sub egida SAMF au mai fost pu
cații și cooperarea cu organizații și organisme din țară și blicate îndreptarul Practic de Medicină de Familie, De
din străinătate, difuzarea unor informații științifice actua la simptom la diagnostic în practica MF, precum și seria
lizate, editarea revistei oficiale a SAMF „Practica Medi Ghiduri de practică medicală.
cală”, elaborarea unor lucrări de specialitate și conferințe La Craiova, în 2005, prof .Victor Dubois din Olanda,
destinate învățământului universitar și postuniversitar. invitat de CNSMF, a organizat un atelier cu punerea în
Din anul 2005 Societatea Academică de Medicina practică a unor metode interactive de învățare pentru
Familiei a organizat anual conferințe pe teme actuale din studenții anilor IV, V și VI de la Facultatea de Medicină.
patologia umană și anume medicina vârstelor, de la me Un program educațional special a fost organizat în peri
dicina bazată pe dovezi la medicina personalizată, medi oada 2007-2011 la Craiova printr-un proiect pilot de
cina și credința, rolul comportamentului în patologia dezvoltare a învățământului vocațional de MF, proiect
umană, sănătatea mintală în societatea contemporană, organizat de CNSMF și desfășurat prin colaborarea dintre
inflamația și patologia umană, rolul epigeneticii în prac o echipă de medici formatori din Olanda, de la Univer
tica medicală, precum și o serie de conferințe privind sitatea Vrije, din Amsterdam și disciplina de Medicina
cardiologia și oncologia în medicina de familie. De larg Familiei a UMF Craiova. Au fost antrenați în proiect re-
interes în rândul medicilor de familie s-au bucurat zidenți în anul 3 organizați după modelul olandez într-o
Școlile de Vară ale SAMF, organizate începând cu 2017. grupă de studiu cu stagii individuale în cabinete de MF și
SAMF a fost prezidată onorific până la dobândirea ziua de întâlnire la universitate („Retumday”) sub coor
personalității juridice în și afilierii la AMR de către Prof. donarea membrilor disciplinei și a medicilor formatori ai
Eugen Pascal Ciofu, ulterior este condusă de către Prof. CNSMF. Au fost însușite metode educaționale noi, pre
Adrian Restian, iar mai apoi de către Prof. Dumitru zentări de cazuri (step by step), evaluări reciproce (peer
Matei. Comitetul științific al SAMF cuprinde șefii de assesment), pe principiul educațional general („leaming
disciplină de medicină de familie de la toate facultățile by doing”). Proiectul s-a încheiat cu foarte bune rezultate
de medicină din țară, dar și personalități ale lumii la examenele de specialitate precum și cu un suflu nou în
medicale, care au contribuit la bunul mers al activității metodele educaționale desfășurate cu rezidenții. A fost
acestei societăți. organizată o conferință de final de proiect în septembrie
în fiecare an, în cadrul conferințelor SAMF simt lan 2011 și au fost editate „caietele VUniCrEd” în colectivul de
sate cărți de utilitate practică pentru medicii de familie autori fiind implicați toți medicii instructori și colectivul
elaborate de colective de autori, cadre didactice și medici disciplinei sub coordonarea Prof. Dr. Viorela Enăchescu.
formatori de MF, cum a fost în anii precedenți „Esențialul Disciplina de Medicina Familiei din UMF „Grigore T.
în Medicina Familiei”, sub coordonarea Prof. Dr. Dumitru Popa” din Iași s-a format din disciplina de policlinică
Matei, volum ajuns în acest an la ediția a 4-a, alt exemplu medicală coordonată inițial de Prof. Dr. Bălan, după
poate fi ghidul „De la simptom la diagnostic în practica 1990 disciplina transformându-se în disciplină internă
de ambulatoriu cu activitate paralelă cu pediatria de Familie” a fost condusă la început de către Dr. loan Buie,
ambulatoriu. După 1990 Prof. Jan Huijui a deschis dru medic primar medicină internă, apoi activitatea didactică
mul formării academice și profesionale în MF, continuate fiind continuată de medici de Medicina familiei. Printre
de Prof. Georgeta Sinițchi, Prof. Silvia Mătăsaru, Prof. obiectivele disciplinei se numără acumularea de cunoș
Rodica Petrovanu. De peste 20 de ani disciplina func tințe și abilități necesare în vederea stabilirii diagnos
ționează în 2 module de studiu MF Adulți și MF Pediatrie, ticului clinic și a tratamentului afecțiunilor generale,
după anul 2001 odată cu înființarea SNMF în Iași a luat abordarea interdisciplinară a bolilor. Disciplina participă
ființă Grupul Medicilor Formatori de Medicina Familiei în activitatea de cercetare implicându-se în proiecte de
care au dezvoltat numeroase cursuri de formare medicală substanță, în organizarea unor evenimente științifice (de
continuă. La Iași a fost editat începând cu Octombrie ex. Ziua Medicului de Familie) sau manifestări științifice
1997 Buletinul Informativ pentru Medicii de Familie, în parteneriat cu Asociația Profesională a medicilor de
un newsletter lunar cu acoperire națională. în primul familie. în cadrul universității există finanțări pentru
număr Profesorul van Es prezintă proiectul olandezo- proiecte și publicații și pentru mobilități ERASMUS atât
român de instruire postuniversitară a medicilor de me pentru cadrele didactice cât și pentru studenți. Pentru
dicină generală. Activitatea medicilor instructori din Iași viitor proiectele sunt orientate spre creșterea calității
a fost implicată în proiectele Matra si Semper Amici, actului medical, îmbunătățirea managementului bolna
proiectele CNSMF, proiectele OMS, USAID, UNFPA, vului cronic și îmbunătățirea procesului de formare al
proiectele CPSS, și ale fundației SOROS pentru medicii medicului de familie.
de familie etc. In Iași profesorul van Es și-a lansat tradus CNSMF organizează în parteneriat cu Facultatea de
în limba română manualul de Medicina Familiei. Medicină a Universității Transilvania din Brașov cursuri
Disciplina Medicină de Familie a UMF „luliu disponibile pe platforma www.edu-cnsmf.ro . Cursurile
Hațieganu” Cluj-Napoca, componentă a departamentu fac parte dintr-un program educațional învățare față în
lui de Medicină Comunitară, desfășoară activitate de față, completate de învățare la distanță ca suport pentru
pregătire a studenților și rezidenților în specialitatea introducerea unor ghiduri clinice, cursurile putând fi ur
medicină de familie, evaluarea acestora fiind realizată mate și în mod independent deoarece sunt creditate EMC.
printr-un examen practic de tip OSCE și unul teoretic de La Facultatea de Medicină din Sibiu disciplina de
tip grilă, întrebări cu răspunsuri multiple. Colaborarea Familie a funcționat peste 20 de ani sub coordonarea Șef
cu cadre didactice asociate disciplinei, medici de familie Lucrări Loredana Piloff, instructor formator de MF.
cu expertiză și recunoaștere profesională, aduce plus Preocupările disciplinei au fost dirijate pe dezvoltarea
valoare pregătirii studenților. în vederea pregătirii prac metodelor educaționale, pe instruirea bazată pe studiul
tice a studenților, aceștia beneficiază de experiența sta limbajului comunicării și modelării personale. învățarea
giilor efectuate în cabinetele medicilor de familie, fiind de tip emoțional presupune transformarea deprinderilor
puși în fața unor situații reale, dar si în patru cabinete de a te apropia de oameni, de a-i asculta cu atenție si de a
medicale demonstrative dotate complet pentru desfă le oferi un feedback, astfel obiectivele sistemului edu
șurarea unei activității complexe a medicului de familie. cațional și în Medicina Familiei se bazează pe dezvoltarea
Această dotare a fost obținută prin proiectul european unor cunoștințe specifice, abilități de comunicare, cola
EDUWORK, prin desfășurarea practicii de vară a stu borare, astfel studentul sau rezidentul exprimă și face
denților de anul 5 în cabinetele medicilor de familie și de schimb de idei și puncte de vedere dirijat de profesor care
asemenea prin interesul Universității pentru dezvoltarea îi este partener în procesul educațional. Astfel diversificăm
disciplinei. în aceste cabinete se poate desfășura activi modalitățile de instruire, achiziționăm abilități practice,
tate didactică prin elaborarea scenariilor clinice pe ma pe lângă cunoștințe și optimizăm dezvoltarea personală.
nechine performante - adult și copil, situații care permit întrucât o parte a șefilor disciplinelor universitare au
dezvoltarea gândirii în elaborarea diagnosticului, dar și fost de-a lungul anilor membri ai Comisiei Consultative
dezvoltarea abilităților practice prin exersarea unor de MF ai Ministerului Sănătății, metodele educaționale
manevre necesare a fi efectuate în cabinetul medicului moderne au stat la baza activităților comisiei, de modi
de familie. Colectivul didactic, alături de studenți, rezi- ficare a învățământului vocațional de la o durată de 3 ani
denți, este preocupat de cercetarea în domeniul asistenței la o durată de 4 ani, începând cu Ianuarie 2017. A fost
medicale primare și de participarea în proiecte și grupuri alcătuit un curriculum nou în care stagiile de Medicina
europene de cercetare, cum ar fi proiectul YOUNG 50 Familiei ocupă jumătate din durata de pregătire, încep
sau grupul Orenas afiliat EGPRN, cu focus pe creșterea cu 6 luni și încheie cu 18 luni perioada de rezidențial în
conștientizării importanței prevenției și depistării diferi cabinetul de MF, studiind problemele specifice ale MF,
telor afecțiuni în stadii precoce. activitatea preventivă, particularitățile diagnosticului și
La Cluj activitatea universitară de Medicina familiei a tratamentului, prin prisma comunicării, leadership-u-
fost în mod fericit susținută de către medicii formatori de lui, al dezvoltării personale a rezidentului pentru acu
Medicina familiei, care au încheiat contracte de colaborare mularea unor abilități practice, dar și emoționale în
cu Universitatea de Medicina și Farmacie „luliu Hațieganu” relația cu pacienții. Totodată Comisia Consultativă de
Cluj, devenind cadre didactice asociate. MF a Ministerului Sănătății a elaborat câteva documente
în Brașov, Universitatea Transilvania din Brașov, de utilitate practică în pregătirea rezidenților - Fișa
fondată în 1948, a fost dominată de învățământul tehnic, postului medicului rezident, pentrufiecare an de studiu,
însă a desfășurat încă din 1992 activitate în cadrul Metodologia organizării și desfășurării rezidențiatului
Facultății de Medicină. Disciplina de Medicina de Fami de MF, Caietul pregătirii medicului rezident de MF (log
lie structurată inițial ca „Medicina Ambulatorie și de book).
în afară de pregătirea curriculară și vocațională în familie va crește, el va putea să devină cu adevărat „ges
Medicina de Familie activitatea de educație medicală tionarul stării de sănătate a populației” cu condiția degre
continuă (EMC) reglementată prin decizia 12/2018 a vării sale de numeroasele probleme administrative.
Colegiului Medicilor din România (CMR) are ca „unic Sunt șanse în viitor ca bolnavul să fie pus în centrul
obiectiv perfecționarea continuă a pregătirii și practicii sistemelor de sănătate, să fie personalizat, alături de
medicilor care își exercită profesia în calitate de membri medicul său de familie, care va fi la rândul său mai res
ai CMR”. Activitatea este reglementată în afara deciziei pectat decât în momentul de față. Sistemul de sănătate
menționată prin legea 95/2006 privind reforma în va trebui să se reorienteze de la activitatea curativă, care
domeniul sănătății si HG 899 din 2002 privind orga consumă foarte multe resurse spre activitatea preventivă,
nizarea învățământului postuniversitar, și se realizează care este de competența medicului de familie, deși cu
în concordanță cu directivele Uniunii Europene. responsabilități mult mai mari medicina de familie va
Formele de educație medicală continuă în Medicina progresa semnificativ într-un viitor foarte apropiat.
Familiei sunt: a) Formale, furnizate numai de instituții de *
* *
învățământ superior medical singure sau în colaborare cu
medicii formatori de MF, acreditați de MS, absolvenți ai încheiem cu un cadou pentru pentru cititorul curajos,
unor programe naționale și internaționale de formare curios de informare și răbdător care a ajuns cu lectura
(ex. MATRA și NICARE), respectiv cursuri de pregătire până aici. Astfel, cele mai prolifice reviste ale medicinei
vocațională și cursuri de educație medicală continuă; b) de familie din România ultimelor decenii sunt Revista
Non-formale organizate de toate tipurile de furnizori Medicală Română (RMJ - Romanian Medical Journal)
acreditați de CMR, specializați pentru MF, respectiv publicată sub egida SNMG, SNMG/MF, SNMF și ulterior
SNMF și filialele județene ale acesteia, CNSMF, SAMF, AMR, și condusă de inimosul și neobositul Dr. Grigore
asociații naționale, regionale sau locale de MF, cum ar fi Bușoi vreme de mai bine de 25 de ani, precum și Practica
AREPMF; c) Educația medicală la distanță (EMCD) cu Medicală (RJMP - Romanian Journal of Medical
prinde cursuri organizate de instituțiile de învățământ Practice) publicată sub egida SAMF și condusă vreme
superior medical, programe de EMCD prin internet, On îndelungată de către unul dintre titanii medicinei de
line, interactive cu oferirea unor suporturi informaționale, familie, Prof. A. Restian.
link-uri și portaluri specifice, de pildă SNMF organizează
în parteneriat cu UMF „Carol Davila” București și UMF
”Iuliu Hațieganu” Cluj, peste 30 de cursuri creditate EMC
Adria"R«tiw
pe platforma formaremedicala.ro. Autorii sau lectorii pianistul
sunt un cadru universitar și un medic de familie formator.
*
epigenetic
* *
Cunoștințele medicale de medicina familiei ale stu
denților și rezidenților au fost într-o creștere și acumulare
continuă, facilitată și de progresul din ce în ce mai
accelerat al științei care a oferit concepții noi, dar și teh
nologii din ce în ce mai performante. Deși multe dintre
specialități s-au dezvoltat pe seama unor tehnologii im
presionante, medicina de familie care și-a păstrat carac
terul clinic și a adăugat pas cu pas progrese ale tehnicilor
de investigații, de laborator sau imagistice.
în perioada următoare medicina de familie, deși va
traversa o perioadă de criză prin creșterea necesarului
de personal medical și aparatură, va continua să pro
greseze și să se apropie de condiția medicului de familie Ambele reviste s-au bucurat de-a lungul anilor de zeci
din Anglia, Olanda, Spania sau Franța, unde nu se regă de editoriale de mare valoare și actualitate pentru medi
sesc restricțiile pe care le are medicina de familie, cum ar cina contemporană și nu numai, abordând teme dintre
fi restrângerea unor competențe, de îngrijirea diabetului cele mai variate - semnate de către redactorii șefi, edi
zaharat, a pacientului oncologic sau psihiatric. toriale ce, atent selecționate, adaptate și curatoriate de
în condițiile fragmentării din ce în ce mai accentuate a către editură, au fost publicate în două impresionante
practicii medicale va crește nevoia de sinteză diagnostică, cărți, care acum, cu acordul publisher-ului vă simt oferite
abordare holistică și comprehensivă precum și de sinteză cu complimente în ediție electronică (e-pub), cu credința
terapeutică în actul medical. Astfel rolul medicului de unei lecturi de înaltă calitate.
Coordonatorii și editorul prezentei ediții,
Septembrie 2023
BIBLIOGRAFIE
Capitolul MEDICINA DE FAMILIE-
i-2- CARACTERISTICI, COMPETENȚE
Dumitru MATEI, Mihaela Adela IANCU,
Gheorghe Gindrovel DUMITRA
edicina de Familie (MF/MG) reprezintă cea • medicul de familie evaluează problemele pacien
M
mai veche specialitate medicală, care însă nu a tului în context individual, familial, religios, so
avut, până în urmă cu aproape 50 de ani, nici o cial, comunitar etc.
definiție și nici nu au existat referiri specifice de învățăMedicina de Familie, în contextul actual, este o spe
mânt academic și cercetare. cialitate pe deplin justificată, cu un conținut propriu
Medicina de Familie s-a impus ca o cerință firească specific, firească și accesibilă, eficientă și economică.
a societății moderne, care a generat o serie de limitări: Consiliul WONCA Europe, în cadrul reuniunii sale
• un stil de viață bazat pe o interdependență con din 6 iunie 2023 de la Bruxelles, a aprobat revizuirea
tinuă a indivizilor între ei, relații virtuale care definiției de medicină generală/medicină de familie
construiesc un stil de viață într-un grup social, disponibilă din anul 2002. Decizia, luată în unanimita
având acces la serviciile și bunurile oferite de co te de toate organizațiile membre, a pus capăt procesu
munitate; lui de aproape un an de actualizare a definiției, la care
• nevoile individului variază în timp, ce devine au participat reprezentanți ai tuturor organizațiilor re
din ce în ce mai prețios; țelelor WONCA Europe sub coordonarea lui Adam
• evoluția medicinei spre latura centrifugă a su- Windak, Andree Rochfort și Jean-Pierre Jacquet.
praspecializării, ce duce la „fragmentarea orga- Revizuirea din 2023 ia în considerare provocările ac
nismului“, care nu se mai regăsește ca întreg. tuale, extrem de importante pentru medicii de familie,
Medicina de familie, care are în centrul activității legate de o singură sănătate, sănătatea planetară și
pacientul, a fost redescoperită și dezvoltată ca discipli obiectivele de dezvoltare durabilă. Conform prevederi
nă științifică. Acest lucru a stat la baza dezvoltării me lor definiției modificate, aceste domenii formează îm
dicinei de familie academice, ceea ce a determinat o preună o bază pentru funcționarea și dezvoltarea Medi
schimbare în sistemul educațional medical. cinei Generale/Medicinei de familie. Medicina de familie
este o disciplină academică și științifică ce are un conți
Medicina de Familie revine ca o necesitate firească:
nut propriu educațional, de cercetare, de medicină baza
• mult mai eficientă;
tă pe dovezi și pe activitate clinică, precum și o speciali
• mai apropiată de cerințele individului și de familie;
tate clinică orientată spre asistența medicală primară.
• reprezintă modalitatea cea mai firească de re
zolvare a asistenței medicale primare;
• medicul de familie este mult mai accesibil; 1.2.1. Caracteristicile medicinei de familie
• medicul de familie poate realiza managementul
1. Reprezintă primul punct de adresare a indivizi
integrat al sănătății pacientului;
lor către sistemul de sănătate, ce asigură acces
• medicul de familie este capabil să asigure servi
nelimitat solicitanților, rezolvând problemele de
cii medicale tuturor membrilor unei familii
sănătate ale tuturor persoanelor, indiferent de
(nou-născut - vârstnic);
vârstă, gen sau orice altă caracteristică;
• medicul de familie se preocupă nu numai de 2. Utilizează eficient resursele de îngrijire din siste
omul bolnav, ci și de cel sănătos; mul sanitar prin coordonarea îngrijirilor, a echi
• medicul de familie este preocupat și de latura pei medicale din asistența medicală primară,
preventivă a serviciilor medicale; prin gestionarea consultului interdisciplinar,
• medicul de familie se ocupă de aspecte de plan- unde își asumă responsabilitatea de reprezenta-
ning familial și contracepție. re/promovarea a pacientului;
I 33
3. Dezvoltă o abordare a îngrijirilor centrată pe in servicii. Medicii de familie trebuie să-și asume respon
divid, orientată spre fiecare individ, dar și spre sabilitatea dezvoltării și menținerii abilităților, echili
familia sa și comunitatea în care acesta trăiește; brului personal și valorilor ca bază pentru îngrijirea
4. Promovează abilitarea pacientului; eficientă și sigură a pacientului. De asemenea, medicii
5. Se bazează pe un proces unic de desfășurare a de familie trebuie să-și asume responsabilitatea pentru
consultației, care se bazează pe stabilirea unei monitorizarea continuă, menținerea și, dacă este nece
relații durabile, prin intermediul unei comuni sar, îmbunătățirea aspectelor clinice, a serviciilor și a
cări eficiente între medic și pacient; organizării, pentru siguranța pacienților și satisfacția
6. Este responsabilă pentru asigurarea continuității pacientului cu privire la îngrijirea furnizată de către
longitudinale a îngrijirilor determinate de nevo medicii de familie.
ile pacientului;
7. Se bazează pe un proces specific de luare a deci
ziilor, determinat de prevalența și incidența boli 1.2.3. Competențele specifice
lor în colectivitate;
MEDICINEI DE FAMILIE
8. Oferă îngrijiri simultan atât pentru problemele
de sănătate acute, cât și cronice ale pacienților;
Cele douăsprezece caracteristici specifice care defi
9. Depistează și tratează afecțiuni aflate în stadii
nesc medicina de familie se referă la douăsprezece
nediferențiate, precoce; proces care poate avea
abilități pe care fiecare medic de familie ar trebui să le
deseori un caracter de urgență;
stăpânească. Ele pot fi grupate în șase competențe spe
lO. Promovează sănătatea și bunăstarea pacienților
cifice:
și a ecosistemelor în care aceștia trăiesc, printr-o
• Managementul Asistenței Primare (1,2)
intervenție țintită și eficientă; • îngrijire centrată pe persoană (3,4,5,6)
11. Are o responsabilitate specifică pentru sănătatea
• Abilități specifice de rezolvare a problemelor
comunității și a mediului;
(7,8)
12. Se adresează problemelor de sănătate în funcție • Abordarea comprehensivă (9,10)
de dimensiunea lor fizică, psihologică, socială, • Orientarea spre comunitate (11)
culturală, de mediu și existențială. • Aspectul holistic (12)
Ca disciplină științifică, având îngrijiri medicale
centrate pe persoană, ar trebui să considerăm esențial
1.2.2. Specialitatea Medicină de familie
în aplicarea competențelor de bază, încă trei caracteris
tici suplimentare:
Medicii de familie sunt medici specialiști, instruiți
a. Contextual: înțelegerea contextului pornind
în principiile disciplinei. Ei sunt medici care acordă în
de la însuși medicul și mediul în care lucrea
grijiri medicale individualizate, responsabili în primul
ză, inclusiv condițiile de muncă, comunita
rând pentru furnizarea de îngrijiri medicale complete
tea, cultura, statusul financiar.
și continue fiecărei persoane care solicită asistență me
b. Atitudinal: bazat pe capacitățile profesionale,
dicală, indiferent de vârstă, gen și boală. Medicii de fa
valorile și etica medicului.
milie acordă îngrijiri medicale tuturor indivizilor în
c. Științific: adoptarea unei critici bazate pe cer
contextul familiei, al comunității, culturii lor precum și
cetare, abordarea practicii și menținerea
în contextul sănătății integrate a planetei, respectând
acesteia prin învățarea continuă și îmbună
mereu autonomia pacientului. Medicii de familie au
tățirea permanentă a calității.
responsabilitate profesională față de comunitatea și
mediul lor. în realizarea planurilor de management cu Managementul Asistenței Primare presupune:
pacienții, medicii de familie integrează pacienții din - gestionarea contactului primar cu pacienții, tra
punct de vedere fizic, psihologic, social, cultural, al fac tând probleme neselectate;
torilor existențiali și planetari legați de sănătate, utili - acoperirea întregii gama de condiții de sănătate;
zând cunoștințele și încrederea generată de repetatele - coordonarea îngrijirii cu alți profesioniști din
vizite medicale. Medicii de familie promovează sănăta asistența medicală primară și cu alți specialiști;
tea, prevenirea îmbolnăvirilor, oferă îngrijiri medicale - furnizarea de îngrijire eficientă și adecvată și
curative, paliative și promovează autonomia pacienților utilizarea serviciilor de sănătate;
în ceea ce privește îmbunătățirea sănătății individuale - să pună la dispoziția pacientului serviciile cores
și planetare. Acest lucru se realizează prin îngrijirile punzătoare din cadrul sistemului de sănătate;
acordate ecosistemului format din oameni, animale și - să acționeze ca avocat al pacientului.
mediul lor natural, fiind conștienți de poziția lor unică îngrijire centrată pe persoană presupune realizarea
ca model de urmat pentru pacienții lor în ceea ce următoarelor:
privește promovarea unui mod de viață sustenabil. - să adopte o abordare centrată pe persoană în
Este realizat fie direct, fie prin serviciile acordate în tratarea pacienților și a problemelor în contextul
funcție de nevoile de sănătate și de resursele disponibi circumstanțelor pacientului;
le în cadrul comunității pe care o deservesc, asistând - să dezvolte și să aplice consultația de practică ge
pacienții, acolo unde este necesar, în accesarea acestor nerală pentru a stabili o relație eficientă medic-
incipiente
k nediferențiate \ Wonca
decizii bazate W<hW frmitydodon. Cwinț foi pwpk. Probleme de
EUROPE
pe incidență și sănătate acuta
prevalentă cronice
bihtati specifice de promovează
sănătatea și
responsabil ezolvare a problemelo
de sănătatea Abordare starea de
(comunității comprehensiva bine
Orientare către
continuitate'1 comunitate anagementul
^^longitudinală asistenței medicale
promovează rima re acces deschis,
abilitarea toate problemele
pacientului îngrijire centrată pe ^de sănătate
►centrată pe persoană Mode are hohstica
pacient și psihologică,
socială, 5
context
culturală și
relație doctor rxistentială .
Sarcini clinice
- pacient
Comunicare cu pacienții
Managementul practicii
Definiția europeană a Medicinei de Familie: ■■■■ © 2004/2011/2023
Competențe și Caracteristici Esențiale Swiss College of Primary Care
(WONCA, Europe 2002/ 2011/2023) Medicine/ U. Grueninger
www.kollegium.ch
ab,lăeste piatra de tem1
Figura 1.2.1, Copacul WONCA - realizat de Swiss College of Primary Care (revizuit în 2011 și 2023)
pacient, cu respectarea autonomiei pacientului; instrument) și să tolereze incertitudinea;

- să comunice, să stabilească priorități și să acțio - de a interveni urgent atunci când este necesar;
neze în parteneriat; - de a gestiona condițiile care se pot prezenta pre
- să promoveze abilitățile pacientului pentru auto- coce și într-un mod nediferențiat;
managment și prevenție, inclusiv schimbările - de a utiliza eficient intervențiile diagnostice și
comportamentale pentru un stil de viață sănătos; terapeutice.
- să asigure continuitatea longitudinală a îngriji
Abordarea comprehensivă se referă la capacitatea de a:
rii determinată de nevoile pacientului, referitor
- gestiona simultan multiple plângeri și patologii,
la managementul îngrijirii continue și coordo
atât acute, cât și cronice de sănătate ale indivi
nat în vederea minimalizării duplicării și irosirii
dului;
resurselor.
- promova sănătatea și bunăstarea prin aplicarea
Abilități specifice de rezolvare a problemelor se re strategiilor adecvate de promovare a sănătății și
feră la capacitatea: prevenire a bolilor;
- de a corela procesele specifice de luare a deciziilor - gestiona și coordona promovarea sănătății, pre
cu prevalența și incidența bolilor în comunitate; venirea, vindecarea, îngrijirea paliativă și reabili
- de a aduna și interpreta în mod selectiv informații tarea;
din istoricul, examinarea fizică și investigațiile - a crea un parteneriat cu pacientul, alți profesi
paraclinice și să le aplice unui plan de manage oniști din domeniul medical, din sănătatea publi
ment adecvat în colaborare; că, precum și factorii de decizie politică, pentru a
- de a adopta principii de lucru adecvate (de exem spori răspunsul individului la provocările legate
plu: investigație progresivă, folosind timpul ca de sănătatea unică, planetară și sustenabilitate.
Tabelul 1.2.1. Principalii factori care au contribuit la promovarea medicinei de familie
Principalii factori Caracteristici

Medicul de familie are posibilitatea de a aborda integral pacientul supus interacțiunii cu
1 Factorii biologici
factorii de mediu/familiali/culturali
Medicul de familie poate îndruma pacientul atunci când se confruntă cu debuturi atipice ale
2 Factorii medicali
unor boli, coexistența mai multor boli, interacțiuni medicamentoase
Factorii de ordin Medicul de familie asigură accesibilitatea pacientului în sistemul de sănătate, în funcție de
3
organizatoric necesitățile lui
Medicul de familie rezolvă aproximativ 90% dintre problemele medicale ale populației folosind
4 Factorii de ordin economic
resurse financiare minime
Medicul de familie cunoaște personalitatea pacientului, îi poate oferi susținere psiho-socială în
5 Factorii de ordin psihologic
caz de îmbolnăvire
Factorii ce țin de necesitatea
Medicul de familie este cel care coordonează îngrijirile pacienților în sistemele asigurărilor
6 apariției asigurărilor medicale
medicale de sănătate
de sănătate
Orientarea spre comunitate: I.2.4.2. Factorii medicali

• pentru a reconcilia nevoile de sănătate ale paci
• Manifestări nespecifice la debutul majorității bo
enților individuali și nevoile de sănătate ale co
lilor; perioada în care uneori este dificilă identifi
munității în care trăiesc în echilibru cu resursele
disponibile; carea către ce alt medic specialist trebuie îndru
• pentru a suprapune nevoile de sănătate ale paci mat pacientul; dar sigur el ar trebui să meargă
enților și ale comunității în care trăiesc cu nevoile mai întâi la medicul său de familie. în anumite
sănătății planetare; țări există această obligativitate a prezentării ini
• pentru a alege o locație eco-responsabilă a cabi țiale la medicul de familie. Aceasta presupune ca
netului cu instalații cu consum redus sau chiar medicul de familie să cunoască și frecvența de
neutru energetic; apariție a bolilor, condiție care contribuie la un
• pentru a alege modul cel mai puțin poluant de diagnostic corect.
practică medicală profesională. • Debuturi atipice ale unor boli, caz în care paci
Aspectul holistic: entul poate ajunge la un alt medic specialist de
• să utilizeze un model bio-psiho-social ținând cât cel care-i poate rezolva problema.
cont de dimensiunile culturale și existențiale, și
• Coexistența mai multor boli; unul dintre exem
de dimensiunea mediului partajat;
ple este reprezentat de pacienții cu diverse boli
• să participe la informarea comunității cu privire
cronice, care trebuie ierarhizate și tratate astfel
la co-beneficiile sănătății pacientului și ale pla
încât să evităm polipragmazia, apariția reacții
netei, cu referire în special la consumul de re
surse prin îngrijiri medicale; lor adverse sau necomplianța pacientului.
• să facă alegeri raționale atunci când prescrie • Frecvența problemelor medicale pasagere: majo
medicamente sau recomandă teste de diagnos ritatea problemelor pe care le prezintă pacienții
tic, screening și activități preventive. în mod curent pot fi rezolvate corespunzător de
către medicul de familie.
1.2.4. Principalii factori care au contribuit

LA PROMOVAREA MEDICINEI DE FAMILIE 1.2.4.3. Factorii de ordin organizatoric
• Complexitatea sistemului medical, care, datori
I.2.4.I. Factorii biologici tă înmulțirii specialităților și diversificării uni
Sunt cei mai importanți factori și se referă la faptul tăților medicale, a devenit greu accesibil pentru
că, deși organismul uman este constituit din aparate și pacienți;
sisteme cu o anumită autonomie, acesta reacționează • Inaccesibilitatea celorlalți medici specialiști, pen
unitar la diferite solicitări sau agresiuni (Tabelul 1.2.1). tru că oricât de performant ar deveni un sistem
în același timp, omul face parte dintr-un ecosistem
de sănătate, el nu poate dispune de ambulatoriu
care cuprinde ansamblul factorilor fizici, reprezentați de
sau spital în toate satele sau comunele, în schimb
sol, apă, lumină, temperatură și ansamblul viețuitoarelor
aici există aproape constant un cabinet în care își
adaptate ecosistemului; de asemenea, el aparține unui
desfășoară activitatea cel puțin un medic de fa
mediu social și familial care are un impact major asupra
milie;
stării lui de sănătate. Datorită faptului că medicul de fa
milie are adesea de-a face cu efecte ale interacțiunilor fac • Discontinuitatea asistenței medicale de speciali
torilor de mediu și ale celor din interiorul familiilor, are tate; în general, pacientul este internat, în final
posibilitatea de a aborda integral pacientul, identificând el va fi trimis acasă și în continuare va trebui să
anumite legături dintre tiparele de îmbolnăvire. fie supravegheat de către medicul de familie.
1.2.4.4. Factorii de ordin economic Tabelul 1.2.2. Funcțiile medicinei de familie
Nici o țară din lume nu este suficient de bogată pen 1 Asigurarea accesului la asistența medicală a populației
tru a putea oferi cetățenilor toate facilitățile de care dis 2 Supravegherea stării de sănătate a populației
pune asistența medicală. Acest fapt evidențiază ideea
utilizării eficiente a unor resurse limitate, ceea ce pre 3 Asigură prevenția primară, secundară, terțiară
supune un sistem eficient de asistență medicală prima 4 Asigură prevenția specifică
ră. Pentru a fi eficient, sistemul trebuie să fie accesibil,
să răspundă nevoilor populației, să fie integrat, să fie 5 Acordarea îngrijirilor medicale curente
eficient din punctul de vedere al costurilor. Asistența Facilitarea intrării și medierea pacientului în sistemul
6
medicală modernă a devenit foarte scumpă și singura medical
rezolvare este ieftinirea ei prin rezolvarea directă de că 7 Sinteza diagnostică și terapeutică
tre medicul de familie a problemelor de sănătate ale
8 Coordonarea serviciilor medicale
pacienților săi, eliminând în felul acesta investigațiile și
tratamentele inutile și uneori prea costisitoare. 9 Supravegherea medicală continuă
10 Asistența medicală a familiei

I.2.4.5. Factorii de ordin psihologic 11 Asistența medicală a comunității
Medicul care îngrijește pacientul trebuie să țină
12 Asigurarea reabilitării și recuperării pacientului
cont de factorii psihici și de personalitatea pacientului;
pe lângă faptul că boala reprezintă o criză existențială 13 Acordarea îngrijirilor medicale terminale și paliative
și un stres pentru pacient, trimiterea lui la specialist 14 Cercetarea științifică
sau internarea în spital creându-i o stare suplimentară
de teamă. De cele mai multe ori, în astfel de situații,
• problemele medicale ale omului sănătos, asigu
starea sufletească a pacientului este ignorată, ceea ce
rând în acest caz și prevenția primară;
conduce la accentuarea suferinței, la o stare de depre
sie, de resemnare, care va întârzia vindecarea. Deci, în • familia: deoarece omul se naște, trăiește, se îm
astfel de situații ar trebui ca pacientul să fie lămurit, să bolnăvește, se vindecă sau moare într-o familie,
i se arate compasiune și înțelegere, să i se ofere explica având deci o influență decisivă asupra stării lui de
ții suplimentare dacă acesta le solicită, cu alte cuvinte, sănătate;
să fie susținut din punct de vedere psiho-social; acest • patologia socială: cuprinde existența unor factori
aspect pare să fie rezolvat destul de bine în asistența sociali nefavorabili, precum șomaj, sărăcie, su
medicală primară de către medicul de familie ajutat de
praaglomerare, dizabilitate, familii dezorganiza
membrii echipei sale de lucru.
te, părinți plecați la muncă în străi- nătate, copii
lăsați în grija bunicilor, mătușilor sau uneori
1.2.4.6. Factorii ce țin de asigurările medicale de chiar în grija vecinilor etc.
sănătate Și ca obiectiv nespecific de activitate (adică activi
Medicul de familie ocupă o poziție centrală în siste tăți care pot fi rezolvate și de medici de alte speciali
mele de sănătate moderne, pentru că el furnizează ceea tăți): diagnosticul precoce al bolilor, realizând în acest
ce specialiștii nu pot asigura, și anume - principala ce fel prevenția secundară; prevenția terțiară; asistență
rință a pacientului, accesul la asistența medicală pri medicală continuă; îngrijirile medicale paliative din
mară. stările terminale; probleme medicale ale comunității.
Medicul de familie funcționează ca un neuron mo
• Metodologia de studiu în medicina de fa
tor central interpus între pacienți, ce reprezintă sti-
milie: această specialitate este predominant cli
muli, și celelalte verigi ale sistemului sanitar la care
poate fi îndrumat pacientul (numai după o procesare nică, predominant comunicațională, predomi
prealabilă de către MF). nant sintetică. Aceasta înseamnă că, spre deo
sebire de celelalte specialități, care au o meto
dologie predominant analitică, intrând în pro
1.2.5. OBIECTUL Șl METODOLOGIA ÎN funzimea fenomenelor prin analiza lor, medicina
de familie are o metodologie predominant sinteti
MEDICINA DE FAMILIE
că, diagnosticul bazându-se pe observarea, ana
mneză și examenul clinic al pacientului, reali
Spre deosebire de celelalte specialități, care au ca
obiect de activitate un anume organ sau o anumită pa zând în final o sinteză a ceea ce am obținut prin
tologie, medicina de familie are ca obiect specific de aceste metode. Urmează etapa paraclinică, care
activitate: reprezintă principala metodă de stabilire a diag
• pacientul în toată integritatea lui, integrat în me nosticului de certitudine, etapă valabilă mai ales
diul său de viață și de muncă, cu toate probleme pentru celelalte specialități, dar care nu poate fi
le și nevoile sale medicale - deci omul bolnav; ignorată nici de medicina de familie.
1.2.6. Funcțiile medicinei de familie • Facilitează societatea alegerea de către indivizi a

unui mod de viață sănătos?
1 . Asigurarea accesului la asistența medica • Cum promovează societatea educația sanitară?
lă a populației. Pentru a putea asigura accesul • Asigură asistența primară tratamentul de bază al
la asistența medicală a pacienților, cabinetele stării de boală și medicamentele necesare?
medicilor de familie se găsesc în teritoriu cât mai 5. Acordarea îngrijirilor medicale curente
aproape de domiciliul pacienților și numărul Acestea se realizează printr-o activitate zilnică de
medicilor de familie este mai mare decât numă consultații la cabinet și vizite la domiciliul pacienților.
rul celorlalți medici specialiști (Tabelul 1.2.2 - Numărul de consultații și timpul alocat fiecăreia depind
Funcțiile medicinei de familie).
de o multitudine de factori precum: mărimea listei de
2 . Supravegherea stării de sănătate a popula pacienți, vârsta pacienților, existența pacienților noi,
ției. înainte de a asigura asistență medicală cu
perioada din an (concedii, epidemii), deprivarea socială
rentă sau intrarea pacientului în sistemul sanitar, și, nu în ultimul rând, de vârsta și sexul medicului de
medicul de familie are grijă de omul sănătos și de familie. Durata consultației influențează gradul de satis
starea de sănătate a familiei și a comunității. Pen
facție al pacientului și numărul de consultații ulterioare.
tru că medicul de familie are pe lista sa mai mulți
Este bine ca medicul de familie să-și pună următoarea
pacienți sănătoși decât bolnavi, se poate spune că,
întrebare legată de asigurarea unor îngrijirii medicale
pentru medicul de familie, supravegherea sănătă
curente satisfăcătoare: Sunt solicitările mari cauza con
ții este, dacă nu mai importantă, atunci cel puțin
sultațiilor scurte sau consultațiile scurte generează soli
la fel de importantă ca și funcția de îngrijire a pa
citări mari, pentru că nu satisfac nevoile pacienților?
cienților. Prin diverse acțiuni, indivizilor și famili
ilor acestora li se dă posibilitatea să contribuie la 6. Facilitarea intrării și medierea
promovarea propriei sănătăți, întrucât, conform pacientului în sistemul medical
principiului din medicina de familie, dacă aceștia Deoarece medicul de familie nu poate rezolva sin
nu acționează din proprie inițiativă pentru pro gur toate problemele pacienților săi, este obligat să tri
movarea sănătății, atunci nici un fel de îngrijire mită pacientul la alți medici specialiști sau, în caz de
medicală nu-i va însănătoși; în consecință, un nu necesitate, să-1 interneze pe acesta în spital, facilitând
măr cât mai mare de pacienți este implicat în dez astfel accesul pacientului în timp util la întreg sistemul
voltarea și educarea acestui simț al inițiativei de sanitar. Ulterior, el poate urmări traseul pacientului
a-și promova propria sănătate. prin sistemul medical, îngrijirile acordate în asistența
3 . Asigură prevenția primară, secundară, medicală secundară, tratamentul prescris și rezultatele
terțiară și cuatemară lui. Cu această ocazie, medicul de familie își poate veri
4 . Asigură prevenția specifică pentru anumite fica și corectitudinea diagnosticului de trimitere.
grupe de boli atât acute, cât și cronice. 7. Sinteza diagnostică și terapeutică
Aceasta se realizează prin: Tratând pacientul, medicul de familie trebuie să ia
• Vaccinarea sugarului încă din primele luni de în considerație toată patologia acestuia. După evalua
viață pentru o serie de boli infecțioase (tubercu rea din policlinică, unde pacientul poate fi consultat de
loză, difterie, tuse convulsivă, poliomielită, he unul sau doi specialiști, sau din spital, unde pacienții
patită B, infecții cu Haemophilus influenzae tip pot fi transferați dintr-o secție în alta, el se întoarce la
B, rujeolă, rubeolă, oreion etc.); medicul de familie cu unul sau mai multe diagnostice
• Administrarea de fier la gravide pentru prevenirea sau tratamente; de asemenea, bolnavii cronici pot cu
anemiei feriprive a gravidei, dar și a sugarului; mula, cu timpul, mai multe boli care se pot influența
• Administrarea de iod pentru prevenirea gușei reciproc și, de asemenea, medicamentele prescrise pot
endemice; interacționa între ele, astfel încât efectul poate fi altul
• Administrarea vitaminei D și a calciului încă din decât cel așteptat. De aceea, în toate aceste cazuri, me
primele săptămâni de viață pentru prevenirea dicul de familie este obligat să realizeze o sinteză mai
rahitismului carențial; ales a tratamentelor aplicate, dar și a tuturor factorilor
• Implementarea anumitor măsuri specifice pen biologici, psihologici și sociali ai pacientului. De ase
tru bolile care predomină într-o anumită colec menea, medicul de familie, printr-o concepție unitară
tivitate. și de sinteză, trebuie să aibă capacitatea de a realiza în
fiecare moment un inventar al tuturor bolilor de care
Din acest punct de vedere, este necesar ca medicul de
suferă pacientul, de a sesiza legăturile dintre aceste boli
familie să gândească nu numai din punct de vedere cura
tiv, ci și din punct de vedere profilactic, pentru că, deși și de a face o ierarhizare a bolilor și a medicamentelor
prevenția este dificilă și mai puțin spectaculoasă, este necesare pacientului.
absolut necesară. Astfel că este necesară nu numai eva 8. Coordonarea serviciilor medicale în funcție
luarea asistenței medicale, ci și analiza aspectelor de de nevoile pacientului; medicul de familie stabilește de
profilaxie, aspectelor sociale, politice și culturale. Ca me fiecare dată ce specialiști și ce servicii medicale se potri
dici de familie trebuie să ne punem întrebări precum: vesc într-o situație concretă în care se află pacientul.
9. Supravegherea medicală continuă sănătatea și integritatea copiilor. Nici o altă specialitate

Medicul de familie asigură continuitatea îngrijirilor medicală nu este atât de privilegiată să participe activ și
medicale, mai ales în bolile cronice sau recurente. în apropiat de viața unei familii.
acest sens, urmărește tratamentul prescris, complianța în practică, medicul de familie se întâlnește cu di
pacientului la tratament, apreciază periodic evoluția versitatea patologiei care îi menține entuziasmul și îi
acestor boli cronice, dacă au intervenit schimbări, com stimulează pregătirea profesională continuă.
plicații sau agravări și, numai în ultimă instanță, acolo Satisfacția medicului de familie este cu atât mai
unde este nevoie, face trimiteri și la specialiștii din linia mare cu cât calitatea îngrijirilor este mai mare și se re
a doua sau internează pacientul. flectă prin satisfacția pacientului.
10. Asistența medicală a familiei Cel mai puternic factor care contribuie la satisfacția
Membrii unei familii sunt în general supuși unor in medicului nu este cel material, ci abilitatea de a oferi o
fluențe multiple reciproce, atât de ordin fizic, cât și de îngrijire de înaltă calitate pacienților.
ordin psihic, și adesea demonstrează potriviri genetice, Medicii de familie sunt satisfăcuți cu practica lor
astfel încât familia influențează starea de sănătate a când au o relație de lungă durată cu pacienții și sunt
membrilor ei în sens pozitiv, cât și în sens negativ; de liberi să ia decizii, fără constrângeri financiare, acor
aceea, mediul familial în care trăiește pacientul este dând timpul necesar fiecărui pacient.
esențial în medicina de familie. Studiile au arătat că gradul de satisfacție al medicu
11. Asistența medicală a comunității lui de familie este mai mare decât în celelalte speciali
în acest sens, medicul de familie trebuie să țină sea tăți: 20% satisfacție în cazul medicinei de familie față
ma de modul în care factorii sociali influențează starea de 17,3% în cazul celorlalte specialități (Leigh și colab.
de sănătate a individului, să evite influențele negative 2002, Analiza satisfacției profesionale a 33 de speciali
și să cultive influențele pozitive ale mediului social. tăți medicale). Același studiu a arătat că medicii de fa
milie profilați pe geriatrie au gradul de satisfacție cel
12. Asigurarea reabilitării și recuperării
mai mare.
pacientului
Pacienții își aleg medicul în funcție de diferite consi
Medicul de familie trebuie să urmărească modul de
derente ce țin atât de calitățile medicului (Tabelul 1.2.3
integrare a pacientului în muncă, în familie și în socie
- Calitățile medicului apreciate de pacienți), dar și de
tate după o perioadă de spitalizare sau după anumite
alte considerente economice, de timp sau legate de
boli care necesită recuperarea la domiciliu.
apropierea cabinetului de casă ori de serviciu.
13. Acordarea îngrijirilor medicale terminale
Criterii de alegere a medicului de familie:
și paliative
• distanța de la domiciliu la cabinetul medical să
în cazul bolilor care evoluează inexorabil spre deces, fie scurtă;
medicul de familie trebuie să facă tot ce este posibil pen • medicul să fie ușor accesibil la cabinet sau la
tru a asigura o minimă calitate a vieții bolnavului, încer telefon;
când să trateze simptomatic pacientul și evitând pe cât • la consultație să existe o atmosferă calmă care
posibil durerea. să dea siguranță pacientului că problemele sale
14. Cercetarea științifică își vor găsi rezolvare;
Medicina de familie trebuie să desfășoare o activitate • afișarea programului detaliat pe toată săptămâna,
de cercetare legată de obiectul și metodele sale de studiu. inclusiv cu specificarea datelor când medicul este
pe teren.
1.2.7. Abilitățile medicului de familie Tabelul 1.2.3. Calitățile medicului apreciate de pacienți
1 Nu judecă, însă înțelege și sprijină
Medicul de familie trebuie să fie în primul rând un
2 Este întotdeauna onest și comunică direct
foarte bun diagnostician, să fie un expert în depistarea
și temporizarea rapidă a tuturor situațiilor. De aseme 3 Acționează ca partener în menținerea sănătății
nea, este foarte important ca medicul de familie să aibă 4 Tratează toate cazurile, indiferent de gravitatea lor
abilități de bun psiholog, să știe să comunice cu pa 5 Contribuie la sănătatea emoțională/psihică
cienții. Când este necesar, medicul de familie trebuie să 6 Ascultă pacienții
știe să îndrume pacientul spre cel mai bun specialist în 7 Promovează un stil de viață sănătos
domeniul patologiei sale. Medicul de familie trebuie să
8 încearcă să mă cunoască
fie un terapeut cu competență înaltă și judecată bună,
9 Poate să ajute pacienții în rezolvarea problemelor lor
care să supervizeze în ansamblu starea de sănătate a
fiecărui pacient, să realizeze sinteza diagnostică și tera Cineva care este alături de pacient, din copilărie în
10
etapa de adult, vârstnic
peutică a pacienților săi.
Satisfacția în medicina de familie vine în mare parte
din relația apropiată cu pacientul, bazată pe respect, în plus, pacienții vor ca medicul lor de familie să în
încredere și prietenie, câștigate de-a lungul timpului. trunească cel puțin următoarele criterii:
Este o adevărată recompensă pentru medicul de • să aibă contract cu casa lor de asigurări;
familie care tratează familii tinere și se îngrijește și de • să fie într-o locație convenabilă pentru ei;
• să poată programa o consultație în timp util; • Cunoașterea metodelor de prevenție, de diagnostic

• să aibă abilități de comunicare; precoce și de management în asistența medicală
• să aibă experiență clinică; primară.
• relația apropiată cu pacientul, bazată pe respect, • Cunoașterea relațiilor familiale care pot genera
încredere și prietenie, câștigate de-a lungul tim probleme de sănătate și a modului în care bolile
pului. pot influența viața familială.
Este o adevărată recompensă pentru medicul de fa • Cunoașterea factorilor de mediu și sociali care
milie care tratează familii tinere și se îngrijește și de pot influența starea de sănătate a individului și
sănătatea și integritatea copiilor. Nici o altă specialitate familiei.
medicală nu este atât de privilegiată să participe activ și • Cunoașterea celor mai adecvate metode de rezol
apropiat de viața unei familii. vare a problemelor de sănătate ale pacienților.
în practică, medicul de familie se întâlnește cu di • Cunoașterea normelor etice în cadrul relațiilor
versitatea patologiei care îi menține entuziasmul și îi medic-pacient.
stimulează pregătirea profesională continuă. • Cunoașterea legislației în vigoare cu implicații
Satisfacția medicului de familie este cu atât mai în practica medicală.
mare cu cât calitatea îngrijirilor este mai mare și se re Deprinderile necesare practicării medicinei de familie:
flectă prin satisfacția pacientului. 1. a pune un diagnostic fizic, psihic și social în con
Cel mai puternic factor care contribuie la satisfacția diții de ambulatoriu.
medicului nu este cel material, ci abilitatea de a oferi o 2. a avea cel puțin cunoștințe temeinice despre sta
îngrijire de înaltă calitate pacienților. diile incipiente ale bolilor, astfel încât să devină
Medicii de familie sunt satisfăcuți cu practica lor specialiști buni nu în cunoașterea bolilor, ci a pa
când au o relație de lungă durată cu pacienții și sunt cienților.
liberi să ia decizii, fără constrângeri financiare, acor
3. a utiliza datele epidemiologice în activitatea cu
dând timpul necesar fiecărui pacient.
rentă.
Pornind de la funcțiile medicinei de familie, un me
4. a utiliza factorul timp în diagnostic și tratament.
dic de familie, pe lângă cunoștințele temeinice, exper
5. a identifica factorii de risc și modalitățile de a-i
iența clinică, trebuie să îndeplinească anumite cerințe
specifice (Tabelul 1.2.4 - Caracteristicile și atribuțiile neutraliza.
medicului de familie), care contribuie la întărirea relației 6. a lua o decizie inițială în orice problemă de sănă
speciale care există între medicul de familie și pacient. tate pe care o are pacientul.
Cunoștințele minime necesare medicului de familie: 7. a coopera cu ceilalți specialiști, cadre medii și cu
• Cunoașterea etiopatogeniei celor mai frecvente alți lucrători ai serviciilor de sănătate.
boli, a bolilor cronice și a bolilor care pun în pe 8. a organiza și conduce serviciul de asistență medi
ricol viața individului. cală primară.
Tabelul 1.2.4. Caracteristicile și atribuțiile medicului de familie

1 0 mai mare responsabilitate pentru îngrijirea pe termen lung a unui individ și a unei familii în timpul stării de sănătate, boală
și reabilitare
2 Compasiune și înțelegere, manifestând interes pentru pacient și familie
3 Curiozitate constantă pentru cele mai noi cunoștințe medicale
4 Entuziasm pentru problemele medicale și rezolvarea lor
5 Interes pentru un spectru larg de aplicații clinice
6 Abilități în rezolvarea multiplelor probleme simultane ale unui singur pacient
7 Interes pentru provocările intelectuale și tehnice
8 Abilități de a lucra cu copiii, de a-i încuraja în timpul creșterii și maturizării, în timpul adaptării la viața de familie și în societate
9 Abilități de a ajuta pacienții spre a înfrunta problemele de zi cu zi și de a-și menține stabilitatea în familie și în comunitate
10 Capacități de a coordona resursele de sănătate necesare în tratamentul unui pacient
11 Un entuziasm continuu pentru studiul individual și pentru satisfacția obținută în urma educației medicale continue
12 Abilitatea de a-și păstra calmul în condiții de stres și de a acționa prompt, rațional, cu eficiență și compasiune
13 Dorința de a identifica afecțiunile în stadii cât mai precoce
14 Dorința de a menține satisfacția pacientului, recunoașterea necesității de a continua relația medic-pacient pe termen lung
15 Să dețină echipamentul necesar de a monitoriza bolile cronice și de a asigura reabilitarea maximă a bolilor acute
16 Aprecierea ansamblului de factori fizici, emoționali și personalizării tratamentului
17 Sentimentul de satisfacție ce derivă din relația de lungă durată medic-pacient
18 Practicarea unui program pentru educația pacientului și a familiei despre starea de boală și profilaxia ei
1.2.8. Conținutul activității acestui scop, însă practic acest lucru este puțin proba
bil din cauza timpului dedicat activității curative, care
MEDICULUI DE FAMILIE
îl solicită pe medic aproape în totalitate, astfel încât, în
mod uzual activitatea preventivă se îmbină cu cea cura
Activitatea curativă tivă într-o consultație obișnuită.
La cabinetul medical:
De regulă, aici se prezintă pacienți care, în proporție Managementul cabinetului
de 50%, au o problemă medicală pasageră, 40% care au Activitatea curativă și cea preventivă sunt completate
o boală cronică, restul fiind reprezentate de urgențe me cu activitatea managerială a cabinetului, care este obli
dicale sau probleme personale fără o legătură aparentă gatorie, datorită raportărilor lunare către casele de asigu
cu starea de sănătate. Cele mai frecvente simptome pe rări de sănătate. în activitatea de manager, medicul de
care le acuză pacienții sunt reprezentate de: febră, dureri familie este ajutat de către echipa lui de lucru, căreia îi
abdominale, diaree, tuse, disfagie, erupții cutanate, dis deleagă sarcini, și care este formată din asistentă de cabi
pnee, palpitații, artralgii, cefalee, anxietate și insomnie. net, asistentă de ocrotire, asistentă de igienă, moașă, con
tabil (Tabelul 1.2.5 - Echipa medicului de familie). în
La domiciliul pacientului:
anumite cabinete există secretară, gestionar etc. Aceștia
Medicul de familie este solicitat să facă vizite la domi contribuie mai mult sau mai puțin la rezolvarea unei în
ciliul pacienților care nu se pot deplasa la cabinet din ca tregi serii de probleme medicale, administrative, de între
uza unor boli acute care determină alterarea stării gene ținere a cabinetului, de completare a actelor medicale, la
rale, fie în cazul unor urgențe majore, al unor boli cronice efectuarea de statistici și situații lunare privind gravidele,
debilitante sau al unor boli cronice. Vizitele la domiciliul lăuzele, bolile cronice etc.
pacientului, în condițiile impuse de casa de asigurări,
presupun deplasarea medicului nu numai cu stetoscop și Tabelul 1.2.5. Echipa medicului de familie
tensiometru, dar și cu laptop, stick pentru conectare la 1 Medic de familie (titularul cabinetului)
internet, cititor de cârduri și semnătura digitală. 2 Asistentă de cabinet
De asemenea, medicul de familie efectuează vizite
3 Asistentă de ocrotire
profilactice copiilor în perioada de nou-născut și sugar,
precum și lăuzelor la externarea din spital. 4 Asistentă de igienă
Ca activități efectuate de medicul de familie la nive 5 Moașă

lul cabinetului se înscriu: 6 Psiholog
• examinarea bolnavilor de orice vârstă; 7 Sociolog
• prescrierea unui tratament medicamentos;
8 Contabil
• prescrierea unui regim igieno-dietetic;
9 Operator calculatoare
• solicitarea unui anume examen paraclinic;
• efectuarea unui examen de bilanț; 10 Administrator
• solicitarea unui consult într-o altă specialitate; 11 Șofer
• acordarea avizelor epidemiologice de intrare în 12 Personal de curățenie
colectivitate și a altor adeverințe medicale, con
cedii etc.; Eficientizarea activității medicului de familie trebu
• efectuarea catagrafiilor privind vaccinarea, pre
ie să țină seama de cunoașterea amănunțită a particu
cum și a vaccinărilor propriu-zise;
larităților pacientului și a familiei sale pe o perioadă
• organizarea unor ședințe de puericultură;
lungă de timp. Are loc o transformare a cabinetului me
• dispensarizarea profilactică a gravidelor;
dical în casa personală de sănătate pentru bolnav.
• dispensarizarea bolilor cronice.
Medicul de familie are o preocupare continuă pentru
Cauzele vizitelor la medicul de familie sunt repre
dotarea cabinetului cu tehnologie medicală performan
zentate de boli acute: 41,5%, boli cronice: 29,6%, și vi
zitele pentru medicina preventivă 23,3%. în practica tă și, de asemenea, legătura cu pacienții se face în:
medicilor de familie cele mai întâlnite diagnostice sunt: • Modelul tradițional implică următoarele:
HTA: 7,8%, IACRS (fărăfaringite): 5,1%, diabet: 3,1%, - Relație pacient-medic discontinuă;
otite medii: 2,4%, artropatii: 2,1%. Serviciile cele mai - Acces limitat al pacienților;
frecvente din practica medicului de familie sunt: con - Accentul se pune pe tratamentul bolilor;
sult general: 60,8%, măsurarea tensiunii: 40%, analize - îngrijirea este fragmentată;
de urină: 12,8%, HLG: 10,9%, nutriție și diete: 19,3%, - Baza de date este pe hârtie;
recomandare de exerciții fizice. - Pachetul de servicii se schimbă des;
- Orientare spre îngrijirea individului;
Activitatea preventivă - Comunicare prin metodele clasice, scrisori, telefon;
în cazul oricărei boli, scopul este prevenirea. - Pacientul este îngrijit de către medicul de familie;
Teoretic, ar trebui ca activitatea preventivă să se - Practică bazată pe experiență;
desfășoare în cadrul unor consultații destinate special - Resurse financiare puține, subfinanțare.
• Modelul nou se caracterizează prin: 4. necesitatea recunoașterii debuturilor atipice ale

- Sistemul sprijină o relație pacient-medic continuă; bolilor;
- Acces nelimitat al pacienților; 5. necesitatea supravegherii bolnavilor cronici, sesi
- Accentul se pune pe prevenirea bolilor și educa zând în timp util modificările patologice, compli
ția pacienților; cațiile apărute;
- îngrijirea e integrată; 6. necesitatea stabilirii diagnosticului clinic, impor
- Baza de date este electronică, pacientul adult tanță deosebită fiind acordată observației direc
poate primi servicii medicale doar când prezintă te, anamnezei și examenului fizic;
cârdul de asigurat; 7. necesitatea confirmării diagnosticului clinic prin
- Pachetul de servicii este clar definit; examinări paraclinice și prin colaborarea cu cei
- Orientare spre individ și comunitate; lalți medici specialiști;
- Comunicare prin toate metodele (clasice și elec 8. necesitatea de a stabili un diagnostic integral, de
tronice); a face o sinteză diagnostică prin luarea în consi
- Pacientul este îngrijit de către o echipă multidis- derație a tuturor bolilor, a factorilor psihici, fa
ciplinară; miliali, sociali și profesionali;
- Practică bazată pe dovezi și cercetare; 9. necesitatea ierarhizării bolilor existente (în func
- Programe de sănătate pentru boli cronice; ție de evoluție, de durată, de influență asupra
- Resurse financiare adecvate, administrate de un funcțiilor vitale, de răspunsul la tratament).
manager. Această ierarhizare se face în mod continuu, la
Pentru anumite categorii de pacienți, medicul de fa fiecare modificare în starea bolnavului.
milie are în vedere posibilitatea efectuării vizitelor la Având în vedere aceste particularități ale diagnos
domiciliul pacienților. Medicul de familie trebuie să ticului, cele mai folosite tipuri de diagnostic cu care lu
ceară și sprijinul din partea asociațiilor profesionale în crează medicul de familie sunt diagnosticul clinic și cel
managerierea practicii și în îmbunătățirea activității. de sindrom; urmărindu-se precocitatea acestor diag
Punctele cheie ale medicinei de familie moderne sunt: nostice, întotdeauna sinteza diagnostică se încheie cu
• promovarea medicului de familie și a rolului său diagnosticul diferențial.
de lider al comunității; Dificultățile cu care se confruntă medicul de familie
în stabilirea unui diagnostic corect și precoce sunt:
• identitate publică clară și un pachet de servicii
• evoluția asimptomatică a unor boli în stadiile
bine definit;
incipiente;
• medicina de calitate care îmbină datele ultime
• dificultățile de obținere a informațiilor;
lor descoperiri paraclinice cu informația clinică;
• dotările tehnice insuficiente;
• îmbunătățire perpetuă prin rezidențiat, cerceta
• debutul atipic al unor afecțiuni;
re și alte forme de educație medicală continuă;
• existența unor boli asociate sau concomitente.
• susținerea din fonduri publice astfel încât să de
Particularitățile tratamentului în practica medicului
vină o carieră atractivă pentru tinerii medici;
de familie sunt legate de:
• schimbarea politicii de plăți, combinându-se pla
1. medicul de familie cunoaște și ia în considerație
ta per capita cu cea per serviciu și adăugându-se
factorii care pot influența evoluția unor boli;
prime pentru cele mai bune rezultate.
2. existența bolilor care necesită internare în spital;
De-a lungul timpului modelul de practică a medici
3. tratamentul trebuie să fie bine corelat cu posibi
nei de familie a suferit numeroase modificări, astfel în
litățile socio-economice ale pacientului (trebuie
cât există o serie de deosebiri între modelul tradițional
evitat tratamentul la domiciliu al pacienților sin
de practică și cel nou în medicina de familie.
guri, care nu pot fi deplasabili, de asemenea tre
buie evitată administrarea unor medicamente
scumpe pacienților care nu au posibilități mate
1.2.9. Particularități de diagnostic și riale deosebite, existând posibilitatea ca pacien
TRATAMENT ÎN MEDICINA DE FAMILIE tul să nu urmeze tratamentul, în defavoarea unor
medicamente acceptabile ca preț, chiar dacă au
Deoarece medicul de familie este primul medic la care eficiență mai mică);
se prezintă pacientul, el este cel care asigură asistența 4. combaterea deprinderilor necorespunzătoare,
medicală continuă, care lucrează în condiții de dotare accentuarea tratamentului nefarmacologic, igie-
cu mijloace de investigare reduse, procesele informați- no-dietetic;
onal-decizionale pe care le desfășoară pentru a ajunge 5. consilierea pacientului și cointeresarea familiei;
la diagnostic au anumite particularități. 6. evitarea incompatibilității diferitelor tratamente
Particularitățile de diagnostic rezultă din particu pentru bolile asociate.
laritățile activității medicului de familie: Medicul de familie este cel care urmărește evoluția
1. necesitatea de a acoperi întreaga patologie umană; și eficacitatea tratamentului, atât pentru bolile acute,
2. necesitatea de a stabili un diagnostic precoce; cât și pentru afecțiunile cronice. Medicul de familie
3. necesitatea de a interveni în toate urgențele me- este cel care sesizează, în timp util, când trebuie reeva
dico-chirurgicale; luat tratamentul unui bolnav cronic de către medicul
specialist. în vederea acestui lucru trebuie să existe o 2. populația consideră că medicul de familie este
relație de încredere între medicul de familie și pacient. un lider în comunitate;
Sarcina cea mai importantă a medicului de familie în 3. medicul de familie trebuie să înțeleagă impactul
afecțiunile cronice este aceea de a supraveghea, de a pe care îl are asupra vieții pacienților, să aibă ta
monitoriza, de a aprecia periodic, cu ritmicitatea care lentul de a umaniza serviciile medicale, angaja
depinde atât de particularitățile bolii, dar și ale pacien
mentul de a fi disponibil pacienților;
tului, rezultatele tratamentului. în acest sens, medicul
4. promovarea disciplinei medicinei de familie și
de familie apreciază pentru fiecare pacient în parte rit
rolul său în sistemul medical;
mul cu care trebuie urmărit, fie la cabinet, fie acasă.
De asemenea, medicul de familie este cel care insis 5. obținerea unei identități publice bine stabilite și
tă pentru respectarea măsurilor nefarmacologice. Lui i a unui pachet consistent de servicii;
se adresează pacienții pentru lămuriri în privința die 6. amplificarea rolului medicului de familie în cen
tei. împreună cu medicul de familie, pacientul poate trele universitare;
decide momentul în care să introducă o schimbare în 7. dezvoltarea unei cariere atractive pentru medicii
stilul de viață (renunțarea la fumat, scădere pondera de familie;
lă), acțiuni deosebit de eficace în bolile cardiovasculare 8. încorporarea tehnologiei și informației clinice în
sau diabet zaharat. Medicul de familie consiliază pe
practică;
toată această perioadă pacientul, în intenția lui de mo
9. inovația educațională la nivelul rezidențialului;
dificare a stilului de viață. Acest lucru presupune că
10. încorporarea tehnicilor de învățare a adulților în
medicul de familie, pe lângă cunoștințele sale profesio
nale, trebuie să fie o persoană cu empatie, un bun psi educația medicală continuă;
holog, care să ajute pacienții în dorința lor de a-și 11. considerație pentru cercetarea din domeniul
schimba modul de viață. medicinei de familie;
Viitorul în medicina de familie se bazează pe urmă 12. reintegrarea disciplinei în centrele medicale uni
toarele aspecte: versitare;
1. populația prețuiește rolul unui medic personal 13. amplificarea rolului practic și juridic în medicina
de încredere; de familie.
BIBLIOGRAFIE
Capitolul MEDICINA PREVENTIVĂ
1.5.
ACTIVITATEA PREVENTIVĂ ÎN CABINET

1.5.1.
Dumitru MATEI, Mihaela Adela IANCU
ctivitatea preventivă reprezintă una dintre acti

mentelor în organism: ca de exemplu în cazul clopido-
A vitățile medicului de familie, prevenția repre

zintă cel mai bun mijloc de îmbunătățire a stării
costurilor în sistemele de sănătate. Viziunea modernă a

grelului. Clopidogrelul trebuie să fie metabolizat pe ca
lea enzimelor CYP450 pentru a produce metabolitul
de sănătate, de creștere a calității vieții și de reducereactiv
a care inhibă agregarea plachetară. Variația genei ci
tocromului P450 2C19 (CYP2C19) explică de ce la unii
medicinei preventive se bazează pe cei 4P: predicție, pacienți tratamentul este eficient și la alții nu, prin
prevenire, personalizare, participare. Descoperirea sec
transformarea în grade diferite în metabolitul său activ,
venței genomice în 2003 reprezintă o reală revoluție
având un efect mai slab asupra funcției plachetare!
pentru practica medicală în secolul XXI: medicina geno-
Medicina actuală se confruntă cu foarte multe pro
mică. Prin medicina genomică au fost adăugate pre
bleme dificil de rezolvat fără componenta preventivă:
venției ceilalți 3 P: predicție, personalizare și participare,
- creșterea prevalenței bolilor cronice și complica
direcționând activitatea medicală spre problemele con
ților acestora; raportul OMS 2021 arată că majo
crete, individualizate ale pacientului. Dezvoltarea bio
ritatea deceselor cardiovasculare pot fi preveni
chimici și biologiei moleculare a crescut posibilitățile
te prin modificarea factorilor de risc;
noastre de predicție. Astfel se pot identifica afecțiunile
- scăderea duratei de viață sănătoasă, prin apariția
cu componentă genetică, se pot identifica defectele ge
netice (Tabelul 1.5.1.1.), urmând ca, după diagnostic, timpurie a bolilor cronice (în România, pe prime
prin farmacogenomică să se instituie o terapie perso le locuri pentru scurtarea duratei de viață sănă
nalizată (terapie genică, medicamente noi). toasă se situează bolile cardiovasculare, afec
Personalizarea caută să adapteze tratamentul la par țiunile neuropsihice, accidentele și afecțiunile
ticularitățile bolnavului, având rezultate mai bune și oncologice - OMS-2021 arată că factorii de risc
efecte adverse mai puține. Folosind informația genetică comportamentali și de mediu reprezintă cauza a
putem identifica metabolizarea medicamentelor în ficat peste jumătate din totalul deceselor);
prin analiza genelor citocromului P450. Prezența sau - mortalitatea prematură (0-5 ani) - în 2013, la ni
absența unor gene poate influența activitatea medica vel mondial, 6,3 milioane de copii cu vârstă sub 5
Tabelul I.5.I.I. Biomarkeri cu ajutorul cărora se pot identifica predispozițiile și bolile asimptomatice
Afecțiunea Biomarker Implicații clinice
1 Cancer de sân Receptor pentru estrogeni Receptor prezent: posibila responsivitate la terapia endocrină
Receptor pentru factorul de Indică o boală mult mai agresivă. Trastuzumab este un tratament
2 Cancer de sân
creștere epidermal 2 specific pentru acest receptor
Crește susceptibilitatea de cancer de sân/ovarian: se ia în
3 Cancer de sân și ovarian Genele BRCA-1/-2
considerație tratamentul profilactic
Cancer pulmonar, Receptor pentru factorul de Pacienții cu mutație la nivelul genei acestui receptor: sunt eligibili
4
colorectal, de sân creștere epidermal pentru tratamentul cu gefitinib sau erlotinib
Cancer pancreatic, KRAS (produs al oncogenei
5 Mutația KRAS: lipsa răspunsului la cetuximab sau panitumumab
colorectal KRAS)
Citocromul P450 2D6 Tamoxifenul poate determina creșterea toxicității la pacienții care
6 Cancer de sân
(CYP2D6) au variații ale CYP2D6
Pacienții care au anumite alele prezintă un risc crescut de
7 Boli cardiovasculare Citocromul P450 2C9 (CYP2C9)
sângerare când sunt tratați cu warfarină M
44 |
ani au decedat, 83% din decese au fost determi 5. Respectării normelor de igienă ale alimentației;
nate de infecții, cauze perinatale sau nutriționale 6. Procurării și păstrării alimentelor;
- OMS, 2014). în România, primele două cauze 7. Asigurării nevoilor alimentare;
ale mortalității sub 5 ani sunt reprezentate de in 8. Evitării carențelor și a exceselor;
fecțiile respiratorii acute și prematuritatea; 9. Condițiilor epidemiologice;
- existența unor boli transmisibile pentru care nu 10. Existenței unor boli infecțioase;
avem tratament eficace, dar cunoaștem căile de 11. Obiceiurilor familiale;
transmitere și putem interveni prin prevenție. 12. Alimentației;
Prevenția poate fi de mai multe feluri: 13. Petrecerii timpului liber;
1. Prevenția primară, care presupune prevenirea 14. Consumului de alcool sau droguri;
îmbolnăvirilor; 15. Relațiilor dintre membrii familiei
2. Prevenția secundară, care presupune depistarea 16. Stărilor tensionate
cât mai precoce a bolilor; 17. Stresului familial;
3. Prevenția terțiară, care presupune prevenirea 18. Familiilor dezorganizate;
complicațiilor și a agravării bolilor; 19. Familiilor violente;
4. Prevenția specifică, care presupune prevenirea 20. Familiilor abandonate.
unor boli cu ajutorul unor mijloace specifice, b. în cazul condițiilor de muncă, medicul de fa
cum ar fi prevenirea unor boli infecțioase cu aju milie va trebui să acorde importanța cuvenită:
torul vaccinărilor; 1. Noxelor fizice, termice, sonore, radiații, chi
5. Prevenția cuaternară ce se referă la prevenirea mice;
efectelor adverse ale tratamentelor care nu dau 2. Substanțelor toxice, substanțelor alergizante;
rezultatele scontate; spre exemplu daca o prima 3. Solicitărilor neuropsihice;
cura de chimioterapie nu are rezultate, nu se 4. Programului de lucru;
continua cu a doua cură. 5. Relațiilor cu șefii și colegii;
6. Stresului de la locul de muncă.
c. în cazul mediului social, medicul de familie
Prevenția primordială va trebui să acorde importanța cuvenită:
1. Factorilor sociali;
Are ca scop impiedicarea apariției și stabilirea unor 2. Implicării sociale a individului;
modele socio-economice și culturale care pot contribui 3. Poziției sociale a individului;
la creșterea riscului de boală (poluare atmosferică, 4. Factorilor economici;
efect de sera, fumat). Prin prevenție primordială se 5. Stresului psihosocial;
modifică distribuția factorilor de risc în populație prin 6. Patologiei sociale;
reglementari stricte din partea structurilor administra 7. Stării de sănătate a colectivității respective.
tive (Exemple: politici de control al consumului de tu d. în ceea ce privește ecosistemul în care trăieș
tun (accize, vânzare) politici nutriționale (agricultura, te colectivitatea respectivă, medicul de familie va trebui
industria alimentară). să acorde importanța cuvenită:
1. Poluării chimice și fizice;
2. Modificărilor intervenite în habitat;
Prevenția primară
3. Modificărilor intervenite în biocenoză;
4. Influenței asupra stării de sănătate a colecti
Este specifică MF, deoarece numai medicul de fami
vității respective.
lie vine în contact cu omul sănătos. Prevenția primară
e. în ceea ce privește situația epidemiologică,
se poate face prin:
medicul de familie va trebui să acorde importanța cuve
A. Acțiuni asupra mediului;
nită:
B. Acțiuni asupra individului.
1. Incidenței și prevalenței bolilor;
A. Acțiunile asupra mediului se referă la: 2. Prezenței unor focare de boli infecțioase;
a. Mediul familial; 3. Prezenței unor rezervoare de virus;
b. Mediul profesional; 4. Căilor de transmitere;
c. Mediul social; 5. Prezenței unor boli parazitare;
d. Mediul ecologic sau ecosistemul; 6. Stării de receptivitate a populației.
e. Condițiile epidemiologice.
a. în cazul mediului familial, medicul de fami B. Acțiunile asupra individului vor privi:
lie va trebui să acorde importanța cuvenită: - Supravegherea stării de sănătate a individu
1. Condițiilor de locuit; lui;
2. Suprafeței locuinței; - Examenele clinice de bilanț;
3. Condițiilor igienico-sanitare, iluminatului, - Identificarea și combaterea factorilor de risc;
alimentării cu apă, îndepărtărilor reziduale, - Asigurarea optimă a nevoilor;
încălzirii locuinței; - Evitarea exceselor;
4. Alimentației în familie; - Respectarea normelor de igienă;
- Respectarea unui stil de viață corespunzător; cum ar fi: HTA; diabetul zaharat; anemia; un nodul tiro
- Cultivarea factorilor sanogenetici; idian; unele forme de cancer, cum ar fi cancerele de pie
- Educația sanitară. le, cancerul de sân, cancerul de col uterin, cancerul de
prostată și altele. Screening-ul reprezintă o modalitate
Importanța identificării și combaterii de depistare activă a unor boli care au o prevalență mai
factorilor de risc
mare de 1% și care dispun de un tratament eficace. Pen
în foarte multe boli, fi bolile cardiovasculare, diabe tru descoperirea unor boli latente se apelează la anumite
tul zaharat și cancerul, sunt implicați o serie întreagă teste care trebuie să aibă o anumită sensibilitate și speci
de factori de risc. Prin identificarea și combaterea fac ficitate. Depistarea precoce a bolilor are o importanță
torilor modificabili se poate realiza o reducere conside deosebită, deoarece previne apariția complicațiilor și
rabilă a riscului de îmbolnăvire. mărește posibilitățile de vindecare.
Importanța stilului de viață

Prevenția terțiară
După cum arată unii autori, sănătatea individului de
pinde procentual: 30% de factorii genetici; 30% de fac
Deoarece bolile cronice au de obicei o evoluție pro
torii de mediu; 40% de stilul de viață al individului. De
gresivă și extensivă, atrăgând în procesul patologic tot
aceea, medicul de familie va trebui să acorde o im
mai multe aparate și organe, după ce bolile respective
portanță deosebită stilului de viață al pacienților săi în
au fost depistate, este necesară tratarea corectă, în ve
sensul evitării factorilor patogeni, al factorilor de risc și
derea prevenirii și combaterii complicațiilor. Acest lu
al cultivării factorilor sanogenetici, privind: alimentația;
cru este evident în HTA și diabetul zaharat, în care tra
evitarea consumului de alcool și tutun; evitarea sedenta
tamentul corect poate duce la prevenirea complicațiilor
rismului; intensificarea exercițiilor fizice, efectuarea lor
și la prelungirea vieții bolnavilor respectivi.
zilnică; respectarea programului de lucru; respectarea
perioadelor de odihnă; evitarea unor obiceiuri dăună
toare; viață familială corespunzătoare; viață spirituală Prevenția specifică
corespunzătoare.
Reprezintă prevenirea unor boli cu ajutorul unor
Importanța educației sanitare mijloace specifice, cum ar fi prevenirea unor boli infec
Pentru a putea respecta normele igienico-sanitare, țioase cu ajutorul vaccinărilor, prevenirea rahitismului
pentru a evita factorii de risc și pentru a adopta un stil cu ajutorul vitaminei D, prevenirea gușei endemice ti-
de viață sano-genetic, individul trebuie să aibă anumite ropate prin administrarea de iod sau prevenirea ane
cunoștințe medicale, care se obțin prin intermediul miei feriprive prin administrarea de fier.
unei educații sanitare, la care trebuie să contribuie me
dicul de familie, dar și școala, familia și mass-media.
Promovarea sănătății
Educația sanitară va depinde de vârsta individului, de
profesie, de grupa de risc și de nivelul cultural al aces
Spre deosebire de prevenția primară, care urmărește
tuia. Educația sanitară se va referi în primul rând la
prevenirea îmbolnăvirilor, promovarea sănătății urmă
respectarea măsurilor de igienă personală, la respecta
rește îmbunătățirea stării de sănătate. De aceea, în pro
rea măsurilor de igiena alimentației, la stilul de viață, la
movarea sănătății, pe lângă identificarea și combaterea
pericolul fumatului și al consumului excesiv de alcool,
factorilor de risc, se recurge și la promovarea factorilor
la pericolul drogurilor, la măsurile de igienă sexuală, la
sanogenetici și la educația pentru sănătate a individului.
prevenirea bolilor cu transmitere sexuală, la cunoaște
Printre factorii sanogenetici trebuie reamintite unele
rea sedentarismului, la practicarea exercițiilor fizice, la
alimente, cum ar fi lactatele și mai ales iaurturile, peștele
cultivarea factorilor sanogenetici și așa mai departe.
oceanic, fructele și legumele și fibrele alimentare, apoi
exercițiile fizice, care pot contribui nu numai la preve
Prevenția secundară nirea bolilor cardiovasculare și a obezității, ci și la creș
terea performanțelor aparatului cardiovascular și ale
Deși nu este specifică MF, depistarea precoce putând aparatului respirator, creșterea atenției, a concentrării.
fi efectuată și de alți medici cu alte specialități, ea este Informarea pacienților este urmată de promovarea unor
mai accesibilă medicului de familie, care este medicul de atitudini și comportamente sanogene. De remarcat că
prim contact cu bolnavul respectiv. Depistarea precoce a prevenția primară se suprapune în mare măsură cu
bolilor se poate face în cadrul: consultațiilor curente; asistența medicală a omului sănătos, iar prevenția se
examenelor clinice de bilanț; acțiunilor de screening. Cu cundară și cea terțiară se suprapun cu activitatea medi
ocazia consultațiilor curente și a examenelor clinice de cală curentă. Astfel, activitatea preventivă se între
bilanț se pot descoperi o serie întreagă de boli care evo pătrunde cu activitatea medicală curativă a medicului de
luează asimptomatic sau cu o simptomatologie minimă, familie.
DEPISTAREA Șl COMBATEREA FACTORILOR DE RISC
1.5.2.
Dumitru MATEI, Mihaela Adela IANCU
1.52.1. Introducere. Activitatea preventivă ce? Cele mai frecvente BC care afectează populația sunt:
bolile cardiovasculare, cancerul, obezitatea, diabetul za
Asistența medicală primară desfășurată de medicii harat și BPOC. Studiile arată că aceste boli au în comun
de familie include activitatea preventivă ca principala 7 factori majori de risc: fumatul, HTA, consumul de gră
măsură de menținere a stării de sănătate a populației, de simi saturate, consumul de alcool, valorile crescute ale
prevenire a îmbolnăvirilor. Medicina preventivă se adre colesterolului, obezitatea și sedentarismul.
sează în primul rând pacienților sănătoși, fără factori de
risc și pacienților asimptomatici, aparent sănătoși, care
1.5.22. Abordarea riscului cardiovascular
aparțin însă unor grupe de risc de a dezvolta o anumită
boală. Prin folosirea unor metode de prevenție care stau
Prevenirea bolilor cardiovasculare (CV) reprezintă
la îndemâna medicilor de familie dentificarea și comba
unul dintre principalele obiective ale medicinei preven
terea factorilor de risc, consilierea, testele de screening,
tive, întrucât:
imunoprofilaxia și chimioprofilaxia - pot fi prevenite
1. Bolile CV reprezintă o cauză majoră de deces;
peste 80 de boli. în cadrul activității preventive, medicu
2. Bolile CV antrenează costuri mari de îngrijire;
lui de familie îi revine sarcina de a efectua promovarea
3. Ateroscleroza poate debuta direct cu accident CV
sănătății și prevenție primară, care presupune identifi
major, multă vreme fiind silențioasă, dar prezen
carea factorilor de risc, analiza impactului pe care aceștia
tă;
îl au asupra sănătății pacientului și conștientizarea aces
4. Infarctul miocardic și accidentele vasculare ce
tuia în cadrul activității de consiliere asupra importanței
rebrale antrenează costuri mari și, de cele mai
evitării factorilor de risc în scopul menținerii sănătății.
multe ori, intervențiile terapeutice doar amelio
rează calitatea vieții;
Impactul bolilor cronice (BC) asupra sănătății și
5. Frecvența crescută a bolilor CV este strâns legată
morbidității populației de stilul de viață;
Prevalența BC și a cancerelor este în creștere accen 6. Intervenția asupra factorilor de risc CV duce la
tuată. BC reprezintă o cauză majoră de morbiditate și scăderea morbidității și mortalității prin boli CV.
mortalitate în lume. BC și cancerele reprezintă una din
tre marile provocări ale secolului al XXI-lea, amenin
țând viața a milioane de oameni. între 1998-2000, BC 1.52.3. Riscul CV în România
au contribuit la 60% dintre decese prin boli netransmi
Studiul SEPHAR, de prevalență a HTA și evaluare a
sibile - au crescut de la 31,7 milioane la 52,8 milioane,
riscului CVîn România, inițiat și coordonat de Societatea
în perioada 2002-2004, rata deceselor prin boli cronice
a continuat să crească cu aproximativ 3% pe an. în ță Română de Cardiologie împreună cu Ministerul Sănă
tății în - desfășurat în mai multe etape începând cu
rile în curs de dezvoltare, BC generează 80% dintre de
2005, cuprinzând un eșantion statistic semnificativ de
cesele prin boli netransmisibile.
persoane peste 18 ani, a evidențiat riscul CV prin deter
BC cardiovasculare determină 47% din totalul dece
minarea unor parametri clinici și de laborator (tensiune
selor din Europa și 40% în Uniunea Europeană, în timp
arterială, greutate, înălțime, circumferința taliei, glice
ce în România BC cardiovasculare determină mai mult
mic, profil lipidic și proteina C reactivă). în 2011, un al
de o treime din totalul deceselor.
doilea studiu epidemiologie, SEPHAR II a fost inițiat cu
Raportul OMS 2021 arată o rata a mortalității cau
scopul unei mai precise estimări a prevalenței factorilor
zate de boala cardiacă ischemică de peste două ori mai
de risc CV printre populația adultă a României și evoluția
mare decât media la nivelul UE.
acestora în perioada 2005-2012.
Studiul SEPHAR a arătat următoarele: prevalența
Bolile cronice în România
HTA este de 36,6% (adică aproape 4 din 10 adulți sufe
Incidența și prevalența BC au crescut în ultimii ani ră de HTA); numai 42,5% dintre pacienții cu HTA
din cauza nivelului socio-economic scăzut, îmbătrânirii conștientizau boala; doar 13% dintre bolnavi respectau
populației și lipsei unor măsuri energice de stăvilire a tratamentul antihipertensiv prescris; HTA este întâlni
acestora printr-o activitate preventivă coerentă și susți tă la persoanele peste 50 de ani; obezitatea afectează
nută. Prevenția bolilor cronice presupune o activitate 37% dintre adulți, fiind mai frecventă la femei decât la
complexă datorită faptului că în etiologia BC sunt încri bărbați; diabetul zaharat este întâlnit la 5% dintre su
minați factori de risc foarte răspândiți, greu de influen biecții adulți, dar starea de prediabet, de toleranță scă
țat sau neinfluențabili. Care sunt principalele boli croni zută la insulină (glicemie între 100-125 mg/dl), se
I 47
întâlnește la încă 14% dintre subiecții adulți; dislipide- 3. Fumatul - este responsabil de 50% din decesele
mia se întâlnește la 46% dintre adulți; 27% dintre cei evitabile la fumători. La nivel mondial, după TAS înal
examinați erau fumători. Studiul SEPHAR III (2016) a tă, fumatul este principalul factor de risc pentru dizabi-
evidențiat o prevalență a HTA de 45,1%-Toate aceste litate ajustată la ani din viață. De asemeni, fumatul
date sugerează că populația adultă a României are un pasiv și alte modalități de consum al tutunului fără ar
mare risc CV și intervenția corectoare asupra acestora dere sunt asociate cu RCV crescut.
este absolut necesară. Profilul pacientului cu HTA rele 4. Diabetul zaharat - tip 1, tip 2 și prediabetul
vat de analiza subiecților hipertensivi din studiul reprezintă factori de risc independenți pentru BCV ate
SEPHAR III este reprezentat de pacient de sex feminin, rosclerotică, fi ind asociați cu un risc de aproximativ
de vârstă mijlocie care trăiește în zona urbană a regiu două ori mai mare de apariție a acesteia. De cele mai
nii de sud a țării, cu studii medii și un venit mediu scă multe ori pacienții cu DZ tip 2 au multipli factori de risc
zut, având un stil de viață sedentar, nefiimătoare și CV (inclusiv dislipidemie și hipertensiune), cu efect mul
conștientă de valorile TA, având obezitate viscerală, tiplicativ.
colesterol și LDL-colesterol crescute și nivelurile nor 5. Obezitatea - IMC, circumferința abdominală
male de HDL-colesterol și trigliceride, având sindrom sunt puternic asocite cu RCV.
metabolic, fără diabet, prezentând 4 factori de risc car Ghidul ESC 2021 de prevenție recunoaște impor
diovascular și, prin urmare, având un risc cardiovascu tanța integrării aspectelor privind sexul, genul și iden
lar ridicat. Intervențiile orientate asupra pacienților titatea de gen în evaluarea riscului și managementul
care seamănă cu acest profil poate întârzia sau chiar clinic la nivel individual și populațional.
preveni apariția bolii CV, contribuind prin urmare, la
scăderea mortalității CV în România. Clasificarea riscului de boală cardiovasculară
Identificarea factorilor de risc cardiovascular Ghidul ESC 2021 de prevenție a BCV în practica cli
nică se concentrează asupra riscului și prevenției BCV
O persoană poate avea mai mulți factori de risc car
aterosclerotice. Aceasta include factorii de risc, predicția
diovascular, fiecare în parte contribuie la apariția unei
riscului, factorii modifi catori ai riscului, dar și afecțiuni
afecțiuni cardiovasculare, dar asocierea FR are un efect
le care frecvent cresc riscul de apariție a BCV ateroscle
multiplicativ
rotice (Tabelul 1.5.2.1). Efortul de prevenție a BCV ate
rosclerotice este centrat pe identifi carea pacienților care
Factori de risc cardiovasculari tradiționali
ar benefi cia cel mai mult de tratamentul factorilor de
Principalii factori de risc cauzali și modificabili pen risc ai BCV. Evaluarea factorilor potențial modifi catori
tru BCV aterosclerotică sunt reprezentați de nivelul se de risc pare mai ales relevantă dacă riscul individual este
ric al lipoproteinelor ce conțin apolipoproteina B (din foarte aproape de pragul de decizie. în situațiile de tip
tre care lipoproteinele cu densitate joasăLDLsunt cele risc scăzut sau risc foarte înalt, informația suplimentară
mai numeroase), valori crescute ale TA, fumatul și Di adusă de modifi catorii de risc nu va avea un impact
abetul Zaharat (DZ). Un alt factor de risc important semnifi cativîn procesul de tratament al pacientului.
este țesutul adipos în exces, ce crește riscul CV prin fac Vârsta influențează major riscul CV. Femeile sub 50
tori de risc majori convenționali dar și prin alte meca ani și bărbații sub 40 ani au risc CV la 10 ani aproape
nisme. Ghidul ESC 2021 de prevenție cardiovasculară
asociază FR tradiționali, diferiți factori modificatori ai Tabelul i.5.2.1. Alți factori de risc cardiovascular
riscului și anumite afecțiuni. Factorii modifi catori ai Afecțiunile care frecvent cresc riscul
1. Dislipidemia - determină în mod independent riscului CV de apariție a BCV
sau în asociere cu alți factori creșterea RCV - LDL-C este Factori psihosociali Boala cronică de rinichi
asociat direct cu apariția aterosclerozei. Scăderea LDL-C Etnia Fibrilația atrială
prin modificarea stilului de viață, și/sau farmacologic
Imagistica (scor de Insuficiența cardiacă
(statine, ezetimib, inhibitori de PCSK9) reduce RCV. calciu coronarian,
Colesterolul non-HDL-C cuprinde toate lipoprotei angiografia coronariană
nele aterogene (ce conțin apo-B) și se calculează con prinTC, ultrasonografia
form formulei: Colesterol totalHDL-C=non-HDL-C. Re carotidiană, rigiditatea
lația dintre non-HDLC și riscul CV este cel puțin la fel de arterială, indicele gleznă-
brat, ecocardiografia)
puternică ca relația cu LDL-C. HDL-C este invers corelat
cu RCV. fragilitatea Cancere
2. Tensiunea arterială crescută - HTA reprezintă Istoricul familial BPOC
cea mai importantă cauză prevenibilă de morbiditate și Genetica Boli inflamatorii (artrită reumatoidă,
mortalitate prematură. Determinarea valonilor TA, psoriazis, spondilită anchilozantă,
anual peste vârsta de 3 ani, reprezintă una din măsurile boală inflamatorie intestinală
importante în prevenția primară. HTA este un factor de Determinanți Infecții (HIV, gripă, parodontită)
socio-economici
risc pentru dezvoltarea bolii arteriale coronariene, in
Factori de mediu (poluare
suficienței cardiace, bolilor cerebrovasculare, bolii ar atmosferică, zgomot)
teriale periferice, bolii cronice de rinichi și fi brilației Biomarkeri (proteina C Migrena
atrială. reactivă, lipoproteina (a))
Factorii modifi catori ai Afecțiunile care frecvent cresc riscul rilor stilului de viață și a tratamentului specific la per
riscului CV de apariție a BCV soanele cu risc crescut CV.
Greutatea corporală Afecțiuni psihice (anxietate, Se recomandă discuția informată privind factorii de
tulburări somatiforme, tulburări de RCV, beneficiile intervențiilor:
personalitate
- la adulții peste 40 de ani se recomandă efectua
Tulburări de somn/Sindromul de
apnee obstructivă în somn rea unui profil lipidic complet anual
Boala ficatului gras non-alcoolică - se recomandă determinarea anuală a TA tuturor
Afecțiuni specifice sexului (Diabet persoanelor peste 3 ani
gestațional, Sindrom de ovar - la adulții peste 35 de ani se recomandă efectuarea
polichistic, menopauza precoce, screeningului pentru creșterea glicemiei anual.
disfunctie erectilă. Screeningul pentru diabet se recomandă la orice
vârstă dacă există cel puțin un factor de risc pen
invariabil scăzut, dar pot prezenta factori modifi catori
tru DZ (exces ponderal, diabet gestațional, hiper
ai riscului nefavorabili care cresc puternic riscul CV pe
tensiune arteriala, sindrom de ovar polichistic).
termen mai lung. în schimb, bărbații peste 65 ani și fe
meile peste 75 ani au aproape întotdeauna risc CV cres Modificarea stilului de viață
cut la 10 ani.
Riscul CV poate să fi e evaluat de asemenea și la pa- Medicul de familie are obligația să consilieze familiile
cieți cu DZ tip 2 și la cei cu BCV aterosclerotică stabili cu risc privind necesitatea adoptării unui stil de viață cât
tă. Grupurile populaționale sau de pacienți la care tre mai sănătos.
buie luat în considerare riscul CV sunt sumarizate și Fumat - trebuie oprit. Studiile au arătat că singura
prezentate în Tabelul 1.5.2.2.2. modalitate eficientă în timp este renunțarea definitivă la
fumat; nu trebuie încurajată practica de a reduce numă
Estimarea riscului la persoane aparent rul de țigarete fumate. Este de evitat chiar și fumatul pa
sănătoase siv. Renunțarea la fumat, la orice vârstă, are beneficii
majore asupra sănătății. Toți fumătorii trebuie încura
Persoanele aparent sănătoase sunt cele fără BCV
jați în vederea renunțării la fumat.
aterosclerotică stabilită, DZ tip 2 sau comorbidități se
Strategii de consiliere în renunțarea la fumat. Cei 5 A:
vere. Algoritmul SCORE actual de evaluare SCORE 2 ce
- ASK - interogarea sistematică asupra statutului
este utilizat în ghid ESC 2021 https://www.cardiopor-
de fumător;
tal.ro/wp-content/uploads/2022/05/ghid-ESC-Pre-
- ASSESS - determinarea gradului de dependență
ventie.pdf estimează riscul de evenimente CV fatale și
și a dorinței de renunțare la fumat;
non-fatale (infarct miocardic, accident vascular cere
- ADVISE - consilierea permanentă;
bral) la 10 ani la persoane aparent sănătoase cu vârstă
între 40-69 ani cu factori de risc netratați sau care au - ASSIST - acord asupra planului de renunțare la
fost stabili pentru mai mulți ani. Câteva aspecte specifi fumat;
ce se aplică estimării riscului CV la persoanele vârstni - ARRANGE - organizarea procesului de monito
ce. în primul rând, relația dintre factorii de risc clasici rizare.
cum ar fi lipidele sau TA și riscul CV scade cu vârsta. în Pacientul trebuie informat în legătură cu beneficiile
al doilea rând, supraviețuirea fără BCV se separă pro asupra sănătății pe care le va avea renunțarea la fumat:
gresiv odată cu creșterea vârstei de supraviețuirea glo mai puține zile de îmbolnăvire, mai puține simptome,
bală întrucât crește riscul de mortalitate non-CV („ris creșterea toleranței la efort fizic, scăderea riscului de
cul concurent”). Astfel, modelele bazate pe factorii de IMA din prima zi de renunțare la fumat, mortalitatea co
risc tradiționali fără a lua în considerare riscul concu ronariană se reduce la jumătate după primul an de re
rent al mortalității non-cardiovasculare vor supraesti nunțare la fumat, morbiditatea coronariană devine egală
ma riscul CV la 10 ani. Non HDL-C este utilizat ca pa cu a nefumătorilor la 5 ani, la cei cu boală coronariană
rametru lipidic pentru diagrama SCORE -2. Pentru manifestă renunțarea la fumat reduce la jumătate riscul
persoane aparent sănătoase >70 ani se recomandă fo de mortalitate și de accidente cardiovasculare, reducerea
losirea algoritmul SCORE2-OP. Pentru România se re valorii TA, a colesterolului, a LDL-colesterol, a TG. Tera
comandă să folosim varianta pentru risc foarte înalt pia dependenței de nicotină: prima linie terapeutică -
din cele 4 variante ale SCORE2 și SCORE2-OP, adapta terapia de substituție cu nicotină; a doua linie terapeuti
te riscului cardiovascular al diferitelor țări (scăzut, mo că: buproprion și nortryptilina. în timpul procesului de
derat, înalt și foarte înalt); țara noastră fiind situată la renunțare la fumat, medicul de familie trebuie să aibă în
risc foarte înalt. Având în vedere acest lucru se reco vedere consilierea și monitorizarea permanentă.
mandă efectuarea screeningului oportunist, dar și sis Activitatea fizică - ghidurile recomandă evaluarea
tematic tuturor persoanelor peste 40 de ani. Persoanele nivelului curent de activitate fizică și comportament se
cu BCV, DZ, BCR, hipercolesterolemie familială sunt dentar, utilizând chestionarul GP-PAQ (General Practice
considerate cu RCV crescut, nu beneficiază de evalua Physical Activity Questionnaire). Se recomandă activita
rea cu ajutorul diagramelor SCORE-2; aceste persoane tea activitatea fizică periodică, practicarea exercițiilor de
pot beneficia de evaluarea riscului rezidual cu ajutorul tip aerob, ca instrument non-farmaceutic foarte impor
SMART (Secondary Manifestation of Arterial Disease). tant pentru prevenția cardiovasculară primară și secun
Riscul rezidual reprezintă RSC după inițierea modifică dară. Se recomandă efectuarea a 21/2h-5h/săpt. de exer-
Tabelul 1.5.2.2. Categorii de pacienți și riscul cardiovascular
Categoria de pacienți Subgrupuri Categorii de Riscul de BCV ți estimarea beneficiului tera

risc peutic
Persoane aparent sănătoase
Persoane fără BCV ate <50 ani Estimarea riscului CV la 10 ani (SCORE 2). Riscul pe
rosclerotică documentată, termen lung și estimarea beneficiului tratamentului
Risc scăzut •
DZ, BCR, hipercolescero- factorilor de risc (ex. folosind modelul LIFE-CVD)
lemie familială pentru a facilita comunicarea riscului CV și beneficiilor
terapeutice.
50-69 ani Estimarea riscului CV la 10 ani (SCORE 2). Estimarea
Risc scăzut • beneficiului pe termen lung al tratamentului factorilor
de risc (ex folosind modelul LIFE-CVD) pentru a facili
ta comunicarea beneficiilor terapeutice.
£70 ani Estimarea riscului CV la 10 ani (SCORE2-OP). Estima
1 Risc scăzut. rea beneficiului pe termen lung al tratamentului facto
foarte înalt rilor de risc (ex. folosind modelul LIFE-CVD) pentru a
facilita comunicarea beneficiilor terapeutice.
Pacienți cu BCR
BCR fără DZ sau BCV BCR moderată (eRFG 30-44 ml/ N/A
aterosclerotică min/l,73 m2 și RAC <30 SAU
eRFG 45-59 ml/min/1,73 m2 și RAC 30- Risc înalt
300 SAU
eRFG £60 ml/min/l,73m2 și RAC >300
BCR severă (eRFG <30 ml/min/1,73 m2 N/A

Risc foarte
SAU
înalt
eRFG 30-44 ml/min/1,73 m2 și RAC >30)
Hipercolesterolemie familială
Asociată cu valori marcat N/A N/A
crescute ale colesterolului
Pacienți cu DZ tip 2
Pacienții cu DZ tip I peste Pacienți cu DZ de scurtă durată (<10 N/A
40 ani pot fi de asemenea ani) bine controlat, fără AOT și fără
clasificați conform acestor factori de risc suplimentari pentru BCV
criterii aterosclerotică
Pacienți cu DZ tară BCV aterosclerotică Estimarea riscului CV rezidual la 10 ani după atingerea
și/sau AOT severă, care nu îndeplinesc țintelor generale de prevenție (ex. folosind scorul de
criteriile de risc moderat Risc înalt risc ADVANCE sau modelul DIAL). Consideră riscul
pe termen lung de BCV și estimarea beneficiilor trata
mentului factorilor de risc (ex. modelul DIAL)
Pacienți cu DZ cu BCV aterosclerotică
și/sau AOT severăB7’MS Estimarea riscului CV rezidual la 10 ani după atingerea
• eRFG <45 ml/min/l,73 m2 indiferent țintelor generale de prevenție (ex. folosind scorul
de albuminurie de risc SMART pentru BCV aterosclerotică stabilită
• eRFG 45-59 ml/ mîn/1,73 m2 și micro- Risc foarte sau cu scorul de risc ADVANCE sau modelul DIAL).
albuminurie (RAC 30-300 mg/g) înalt Consideră riscul pe termen lung de BCV și estima
• Proteinurie (RAC >300 mg/g) rea beneficiilor tratamentului factorilor de risc (ex.
• Prezența bolii microvasculare în cel modelul DIAL)
puțin 3 teritorii (ex. microalbuminurie
plus retinopatie plus neuropatie
Pacienți cu BCV aterosclerotică
BCV aterosclerotică N/A Estimarea riscului CV rezidual după atingerea țintelor
documentată clar, clinic sau generale de prevenție (ex. riscul de la 10 ani folo
imagistic. BCV ateroscle sind scorul de risc SMART pentru pacienți cu BCV
rotică documentată include confirmată sau riscul de la I sau 2 ani folosind scorul
istoric de IMA, SCA, de risc EUROASPIRE la pacienți cu boală arterială
revascularizare coronari coronariană). Consideră riscul pe termen lung de BCV
ană sau alte proceduri de și estimarea beneficiilor tratamentului factorilor de
revascularizare arterială, risc (ex. modelul SMART-REACH sau modelul DIAL
accident vascular cerebral la diabetici)
Risc foarte
și AIT, anevrism de aortă și
înalt
BAP. BCV aterosclerotică
cert documentată imagistic
include plăcile de aterom la
coronarografie, ultrasono
grafia carotidiană sau ACT.
Nu include valori crescute
ale unor parametri cum ar
fi grosimea intîmă-medie a
arterelor carotide.
ACT - angiografie prin Tomografie computerizata. ADVANCE = Accion in Diabetes and Vascular Disease: preterAxand diamtcroN-MR Controlled Evaluation, AIT - accident ischemic
tranzitor, AOT - afectare de organ țintă, BAP = boală arterială periferică. BCV = boală cardiovascular, BCR = boală cronică de rinichi. DIAL= Diabetes lifetime-perspective prediction, DZ
ar Disease, N/A = nu se aplica, RAC ~ raport albu mină/creati ni nâ, eRFG = rata filtrării glomerulare estimată, SCA = sindrom coronarian acut, SCORE2 = Systemic Coronary Risk
Estimation 2, SCORE2-OP - Sistematic Coronary Risk Estimation 2-Older Persons, SMART = Secondary Manifestations of Arterial Disease, SMART-REACH = Secondary Manifestations of
Arterial Disease-Reduction of Atherothrombosis for Continued Health.
Tabelul I.5.2.3. Recomandările pentru o alimentație Tabelul I.5.2.4. Mecanismul de acțiune a factorilor de risc
sănătoasă în etiopatologia aterosclerozei
Acizii grași saturați să reprezinte mai puțin de 10% din aportul FACTORUL MECANISMUL DE ACȚIUNE
energetic total, prin înlocuirea lor cu acizi grași polinesaturați. Mobilizarea lipidelor
Fumatul Creșterea acizilor grași liberi
Acizi grași trans-nesaturați: cât mai puțin posibil, preferabil să
Creșterea secreției de catecolamine
nu provină din alimente procesate, și < 1% din totalul aportului
Scăderea LDL
energetic de origine animală
Alcoolul Creșterea secreției de catecolamine
< 5 g de sare pe zi_____________________________________ Perturbarea coagulării
30-45 g de fibre pe zi, din cereale integrale, fructe și legume Scăderea LDL
200 g de fructe pe zi (2-3 porții)__________________________ Sedentarismul Obezitatea
200 g de legume pe zi (2-3 porții)_________________________ Diabetul zaharat
Pește cel puțin de 2 ori pe săptămână, dintre care o porție să fie Scăderea HDL
de pește gras_________________________________________ Obezitatea Diabetul zaharat
Perturbarea coagulării
Consumul de băuturi alcoolice ar trebui să fie limitat la lOOg pe Stresul hemodinamic
săptămână alcool pur. HTA Leziunile endoteliale
Proliferarea celulelor musculare netede
ciții fizice de intensitate moderată. Se acceptă ca durata Scăderea HDL
Anticoncepționale Trombogeneza
minimă să fie adaptată la activitatea zilnică.
HTA
Obezitatea - se recomandă scăderea ponderală Creșterea secreției de catecolamine
până la obținerea unui IMC de 18,5-24,9 kg/m2. Stresul Mobilizarea lipidelor
Repartizarea pe zone a țesutului adipos este mai im Favorizarea HTA
portantă în determinarea riscului cardiovascular decât
greutatea corporală totală, analizând și circumferința Tabelul I.5.2.5. Cancere și metode de screening
abdominală se obține o evaluare mai bună a riscului CV. (European Against Cancer - 2003}
SCREENING DE MASĂ DOVEDIT EFICIENT
Valorile circumferinței abdominale ce reprezintă factor
Sân Mamografie
de risc CV sunt în funcție de sex:
Col uterin Citologia cervicală
• la bărbați:
Colon/rect Sângerare ocultă în scaun
- peste 94 cm reprezintă factor de risc
VALOAREA SCREENINGULUI NECLAR (ÎN LUCRU)
cardiovascular;
- peste 102 cm reprezintă factor de risc Prostată Antigen specific prostatic (PSA)
cardiovascular crescut. Stomac Testare H. pylori. Radiografie/endoscopie
Colon/rect Sigmoidoscopie flexibilă
• la femei:
Ovar CA 125 sau ultrasonografie
- peste 79 cm reprezintă factor de risc cardiovas
Sân Mamografia la femei < 50, mutațiile BRCA1 și 2
cular;
Col uterin Testare pentru HPV
- peste 87 cm reprezintă factor de risc cardiovas
Plămân Tomografie computerizată (CT cu dz mică)
cular crescut.
Cancer de piele
Examinarea nervilor
(Melanom)
Alte măsuri
Cancerul cavității
Examinarea cavității orale
Vaccinarea antigripală și antipneumococică se reco bucale
mandă la persoanele cu risc de CV. SCREENING (DE MASĂ) DOVEDIT INEFICIENT
Neuroblastom Acid homovanilic (HVA) și acid vanilmandelic

I.5.2.4. Abordarea riscului de cancer Plămân Rx pulmonar
Sân Autoexaminarea sânilor
Cancerul reprezintă un factor din ce în ce mai impor
tant în morbiditatea globală a bolilor cronice. Afecțiunile Tabelul I.5.2.6. Localizările cele mai frecvente ale
neoplazice reprezintă a doua cauză de deces în țările dez cancerelorîn funcție de sex (2021)
voltate după bolile cardiovasculare. Impactul neoplazii- Sex masculin Sex feminin
1 Plămân sân
lor asupra sistemelor de sănătate este de neimaginat, iar
2 Prostată Colorectal
percepția pacienților asupra diagnosticului este cea a
3 Colorectal Col uterin
unei boli incurabile, percepție ce poate fi schimbată doar Plămân
4 Vezică urinară
prin profilaxie și screening intensiv (Tabelul 1.5.2.5). 5 Stomac Uter
Raportul OMS 2021 arată o rată standardizată în funcție
de vârstă peste media europeană (la femei: cancerul de
sân(28%), cancer colorectal (12%), cancer col uterin (8 Riscul pentru cancerul mamar
%), cancer pulmonar (7%), la bărbați pe primul loc este Factorii de risc pentru neoplasmul mamar sunt mul
cancerul de plamani (17%), cancer de prostată (16%), tipli.
cancer colorectal (15%)). între 2008-2030 se estimează Factori de risc nemodificabili sunt reprezentări de
o creștere cu 65% a persoanelor diagnosticate cu o formă vârstă, sex și genetică.
de cancer (Tabelul 1.5.2.6). Factorii genetici corelați cu riscul de cancer mamar:
Tabelul I.5.2.7. Pacienți cu risc crescut de BRCA Tabelul I.5.2.8. Factorii de risc pentru neoplasmul mamar
două rude de gradul 1 cu cancer de sân, cel puțin una Sex Femei/bărbați = 135/1
1
diagnosticată sub 50 de ani
trei sau mai multe rude de gradul l-ll cu cancer de sân, Vârstă ++
2
indiferent de vârsta de diagnostic Factori genetici ++
existența ambelor cancere, mamar și ovarian, în rândul
3 Agregare familială ++
rudelor de gradul l-ll
4 cancer de sân bilateral la o rudă Factori hormonali
cancer ovarian la o rudă de grad l-ll, indiferent de vârsta de - menarhă precoce +
5 - menopauză tardivă
diagnostic
o rudă de gradul l-ll cu cancer de sân și cancer ovarian, la orice Patologii antecedente
6
vârstă A. carcinom mamar
7 un istoric de cancer de sân la o rudă de sex masculin B. hiperplazie atipică +
Obezitatea în menopauză +
Există două mutații cu transmitere AD: mutația
BRCA 1, ce interesează o genă de pe cromozomul 17 și Radiații ionizante +
mutația BRCA 2, ce afectează o genă situată pe cromozo
mul 13. Mutația BRCA 1 se transmite AD la nivelul cro Tabelul I.5.2.9. Factorii de risc pentru apariția cancerului
mozomului 17; are prevalență 5%; 87% dintre paciente de col uterin
le ce prezintă această mutație dezvoltă cancer mamar Debut precoce al
< 17 ani - risc crescut de 2 ori
până la vârsta de 70 de ani (Tabelul 1.5.2.7). Istoricul activității sexuale
familial este un factor predictor puternic pentru apariția Parteneri multipli > 6 parteneri
Infecții cervico-vaginale Papiloma virus/Herpes genital
cancerului de sân. Alți factori implicați sunt densitatea
Multi paritatea
mamară crescută, expunerea la radiații ionizante, tera
Mediul socio-economic Scăzut
pia hormonală de substituție, obezitatea, consulmul ex
Fumatul Crește de 2 ori riscul de cancer de col
cesiv de alcool.Factorii de protecție pentru neoplasmul Utilizarea îndelungată de
mamar sunt reprezentați de: prima sarcină la vârstă tâ > 10 ani
contraceptive orale
nără - sub 25 ani scade riscul la jumătate față de prima Imunosupresia Provocată/spontană
naștere la 35 de ani, activitatea fizică, menopauza preco
ce naturală. - Herpesul genital, Herpes Virus Simplex tip 2
Examen mamografic - detectează tumori în stadiul (virus HSV) - cofactor probabil
clinic nedetectabil și reduce cu 30% mortalitatea prin - Utilizarea îndelungată de contraceptive orale
cancer de sân. - Contracepția de barieră.
Metodele predominante de depistare a cancerului de
sân sunt mamografia, ecografia mamară și autoexamina- Alți factori de risc:
rea sânului. Sensibilitatea mamografiei variază de la 77% - Multiparitatea și mediul socio-economic sunt
la 95% pentru cancerele diagnosticate pe parcursul anului interdependente de factorii precedenți;
următor, și specificitatea variază de la 94% la 97%. Strate - Fumatul aduce după sine dublarea riscului, in
gia de screening populațional mamografic digital cu dublă dependent de comportamentul sexual.
citire și arbitraj recomandată în UE pentru depistarea can
cerului mamar prevede testarea la 2-3 ani a femeilor cu Intervenții adresate riscului de cancer de col uterin:
vârsta cuprinsă între 50-69 de ani, ecografia fiind reco Se acceptă că screening-ul poate fi temporizat până la 3
mandată femeilor cu sânii denși, ca primă investigație de ani după debutul vieții sexuale (datele sunt în funcție de
rutină și la femeile tinere. evoluția infecției cu HPV și a leziunilor cu grad înalt). Se
recomandă începerea screeningului de la 25 de ani, iar în
Riscul pentru cancerul de col uterin treruperea lui la 65 de ani, dacă ultimile trei evaluării de
screening au fost normael. Frecvența testării este situată
Cele mai puternice dovezi pentru factorii de risc pen
între 3 și 5 ani. De asemenea, se recomanda testarea HR-
tru cancerul de col uterin sunt factorii de comportament
HPV (HPV high risk) cu triaj citologic pentru femeile între
(Tabelul 1.5.2.9).
Factorii de risc pentru apariția cancerului de col ute 30-65 de ani, asimptomaticeTrebuie să se țină seama că
rin sunt: sensibilitatea testului Papanicolau este de 60-80%. Cali
- Debut precoce al activității sexuale: înainte de tatea frotiului cito-vaginal este afectată de: contact sexual
17 ani crește riscul de 2 ori; în ultimile 24 de ore, utilizarea de cremă/lichid dezinfec
- Multiplicitatea partenerilor; tant, lu- briliant în ultimele 24-48 ore, menstruație.
- Infecții cervico-vaginale; Vaccinarea împotriva HPV reprezentă o intervenție
- HPV este considerat ca agent inițiator principal de prevenție a apariției cancerului de col uterin (cap
din momentul evidențierii genoamelor de HPV 1.5.2.). Rămâne un risc de până la 28,5% datorat infecți
în 90% dintre cancerele infraclinice sau invazi- ei cu alte tulpini de HPV (neincluse în vaccin) sau există
ve. Riscul este multiplicat în medie de 10 ori de posibilitatea unei infecții cu HPV deja prezente, este im
prezența HPV. Evoluția naturală a cancerului de portantă efectuarea periodică a examenului citologic al
col uterin de la infectarea cu HPV până la cancer colului uterin, Babeș-Papanicolau, ceea ce duce la o re
invaziv este în medie de 10-13 ani. ducere cumulată a riscului de cancer de col uterin cu
94%. HPV produce neoplazii cu diferite localizări: col 1.5.2.5, Alte situații de risc oncologic
uterin, mucoasă anală, mucoasă bucală, vulvă/vagin,
penis, corzi vocale. Cancerul tegumentelor: Precursori melanoci-
tici; număr mare de nevi pigmentări; imunosupresie;
Riscul pentru cancer colorectal antecedente de cancer de piele; expunere solară cumu
lată mare; expunere intermitentă intensă/arsuri severe
Incidența cancerului colorectal în Romania nu este
în copilărie; păr și piele de culoare deschisă.
influențată de sex sau de mediul urban sau rural. Facto
Cancerul ovarian: Factorii de risc sunt reprezentați
rii de risc pentru cancerul colorectal sunt: vârsta, factori
de nuliparitate după 40 de ani; vârstă înaintată la prima
alimentari (carnea roșie, grăsimi și proteine animale,
sarcină; APP de cancer al sânului sau endometrial. Nu
aport scăzut de legume și fructe, aport scăzut de cereale
există date precum determinarea CA125 și ecografia
integrale, supraalimentația), consumul excesiv de alco transvaginală, folosite ca metode de screening care ar
ol; ocupația - muncitorii din industria textilă (acrilați), scădea incidența cancerului ovarian.
excesul ponderal, sedentarismul, antecedente familiale Cancerul de pancreas: Bărbați cu vârsta de peste
de cancer colorectal, boală inflamatorie intestinală. 65 de ani; fumatul; diabetul zaharat; rasa africană.
Factori genetici: 20% dintre cancerele de colon au Cancerul pulmonar: Fumatul - risc de 3 ori mai
determinism genetic; există asocieri familiale (rudele de mare; expunere la azbest și hidrocarburi, gaze ardere
gradul I au risc de 2-3 ori mai mare); cancere ereditare diesel, radiații ionizante profesional sau terapeutic, po
cu transmitere AD cu sau fără polipoză; Sindrom Lynch, luarea cu radon.
purtătorii de BRCA 1 (Cr 17) cu sau fără alte cancere Cancerul tiroidian: Persoane iradiate în copilărie în
asociate (sân, endometru, stomac). regiunea capului; sexul feminin; antecedente neoplazice.
Boală inflamatorie intestinală (rectocolită ulce- Cancerul testicular: Bărbați peste 70 de ani; rasa
ro-hemoragică și boala Crohn): - riscul de cancer la pa albă; fumatul; expunerea la coloranți sintetici și sub
cienții cu BII crește de 20 de ori după 10 ani de evoluție. stanțe folosite în industria cauciucului.
Polipii intestinali: riscul crește proporțional cu
numărul polipilor, volumul și tipul lor (polipii viloși cu
1.5.2.6. Concluzii
ațipii).
Cancerul colonie în antecedentele personale:
Trebuie promovată adoptarea unui stil de viață să
riscul apariției unui al doilea cancer este de 3 ori mai
nătos, prin educația și consilierea populației.
mare decât la un individ fără antecedente de cancer co
1. Nu fuma sau renunță la fumat. Nu fuma în pre
lic. Dacă primul cancer a survenit pe un polip, riscul este zența nefumătorilor.
de 6 ori mai mare. Riscul de a dezvolta un al doilea can 2. Evită obezitatea.
cer, la pacienții diagnosticați, este de 10% în următorii 3. Fă sport susținut, zilnic.
3-5 ani. 4. Accent pe consumul de legume și fructe. Evită
Cancerele ginecologice sau mamare: cresc consumul de grăsimi animale. Mănâncă de 5-6
riscul cancerelor de colon. ori pe zi.
Intervenții adresate riscului de cancer colorectal
5. Limitează consumul de alcool.
6. Evită expunerea excesivă la soare.
Screening-ul pentru cancerul colorectal se recoman
7. Aplică strict regulile privind expunerea la sub
dă tuturor persoanelor cu vârste de peste 50 de ani, din
stanțe cancerigene cunoscute.
cauza incidenței crescute după această vârstă, chiar la 45
8. Limitați expunerea la niveluri crescute de radon
de ani pentru cei care au antecedente familiale de cancer
9. Promovarea alăptării, participarea activă a fe
de colon. Opțiunile de screening pentru cancerul colo
meilor la programele de screening pentru cance
rectal includ: testul Imunohistochimic Fecal (FIT) la doi
rul de col uterin, cancerul de sân, limitarea tera
ani, pentru toate persoanele asimptomatice între 50-74 piei de substituție hormonală
ani, fără alți factori de risc. Dacă există factori de risc lO. Participarea activă a întregii populații cu vârsta
crescut (Boală inflamatorie intestinală, polipi intestinali, de peste 50 de ani la screeningul pentru cancerul
polipoză familială adenomatoasă, Sindrom Lynch, AHC colorectal.
de cancer de colon, simptomatologie sugestivă) se reco 11. Participarea la programele de vaccinare împotri
mandă efectuarea colonoscopiei. va hepatitei B, HPV.
Riscul pentru cancerul de prostată

Factorii de risc incriminați sunt vârsta peste 65 de
BIBLIOGRAFIE
ani (80% dintre cancerele de prostată), rasa africană,
antecedentele familiale de cancer de prostată, consu
mul crescut de grăsimi.
Intervenții adresate cancerului de prostată
Se recomandă testarea antigenului specific prosta-
tic (PSA) și tușeul rectal după 40 de ani.
EVALUAREA COMPONENTELOR STILULULUI DE VIAȚA
1.5.3. ÎN MEDICINA FAMILIEI
Roxana FOLESCU, Daniela GURGUS, Alin Vasile IONESCU
tilul de viață sănătos este un mod de viață de zi lor saturate, cerealelor rafinate, alimentelor și băuturi
S
cu zi care intensifică și crește rezervele de ener lor îndulcite și sărac în carne roșie și procesată.
gie ale organismului, contribuie la menținerea Alimentația sănătoasă are următoarele caracteris
stării de sănătate, la salvarea sau chiar la îmbunătățitici:

rea stării de sănătate. - grăsimi saturate sub 10% din aportul energetic,
Stilul de viață al unei persoane are o influență de restul înlocuite cu grăsimi polinesaturate
50% asupra sănătății sale, în timp ce mediul înconjură (PUFA);
tor și factorul ereditar au o însemnătate de doar 20% - grăsimi trans - cât mai reduse, preferabil deloc
pentru sănătatea persoanei, iar medicina are o contri din alimentele procesate și mai puțin de 1% din
buție de doar 10% la sănătatea persoanei. (Conform
1111111111:11111.111111
aportul energetic pentru cele naturale;

Organizației Mondiale a Sănătății).
- maxim 5g sare/zi;
Stilul de viață sănătos este un concept multivariat
- 30 - 45 g fibre/zi, din cereale integrale, fructe și
care include următoarele elemente principale:
legume;
- alimentația;
- 200 g fructe/zi (2-3 porții-standard);
- alăptatul la sân;
- 200 g legume/zi (2-3 porții-standard);
- activitatea fizică/inactivitatea;
- pește cel puțin de 2 ori/săptămână, din care o
- consumul/non-consumul de tutun;
dată pește gras;
- consumul/non-consumul de alcool și alte sub
- consumul de băuturi alcoolice limitat la 2 paha-
stanțe psiho-active;
- folosirea medicamentelor; re/zi (20g/zi) la bărbat și 1 pahar/zi la femeie.
- starea de muncă și starea de veghe (somn); Alimentația sănătoasă se asociază cu efecte pozitive
- comportamentul sexual; asupra sănătății. Consumul de cereale integrale este in
- stresul și capacitatea de a face față acestuia; vers asociat cu mortalitatea generală și incidența bolii
- obiceiurile de igienă; coronariene ischemice. Un consumul zilnic de legume
I
- controale preventive ale stării de sănătate; galbene și verzi și de fructe se asociază cu risc scăzut de
I.l.il
- orice comportament care ne poate afecta sănă accident vascular cerebral, atât ischemic cât și hemora
tatea (felul în care conducem mașina, punerea gie, precum și cu mortalitatea prin AVC la ambele sexe.
.
Obiceiul de a consuma fibre, din cereale și fructe, este

ULIII
centurii de siguranță, participarea la diverse

conflicte, expunerea prelungită la soare sau la invers asociat cu riscul de boală coronariană ischemică.
solar, promovarea sportului și a activității fizice Există dovezi importante că alimentația sănătoasă
I.
benefice pentru sănătate, consumul de apă etc.) are rol în creșterea și dezvoltarea sănătoasă la copii și
IIIlUlll.,1 LI
[1,2,3]. joacă un rol important în prevenirea a numeroase boli

cronice netransmisibile, în special a acelora care con- ț
tribuie major la povara îmbolnăvirilor: BCV, obezitate,
1.5.3.1, Alimentația
diabet, cancer, boli neuropsihice.
Alimentația nesănătoasă este unul din cei 4 fac
Personalul medical discută cu pacienții despre ali
tori de risc comportamentali modificabili (alături de fu-
mentație în cadrul consultației preventive a persoane
mat, consum de alcool și inactivitatea fizică), care contri
lor sănătoase, ca parte a consultației de rutină pentru
buie la apariția majorității bolilor cronice importante.
managementul bolilor cronice sau riscurilor, ca răs
puns la întrebările pacienților sau când evaluează even Alimentația nesănătoasă generează obezitate la copii, cu
tuale interacțiuni aliment-medicament. consecințe importante asupra sănătății fizice și mentale
Alimentația sănătoasă presupune, pe de o parte, a copiilor și un risc semnificativ de multiplicare a bolilor
echilibru caloric pentru o greutate sănătoasă, iar pe de cronice la copii și adulți.
altă parte, accentul pe consumul de alimente și băuturi Alimentația nesănătoasă combinată cu inactivitatea
bogate în substanțe nutritive. Personalul din asistența fizică crește semnificativ riscul de boli cronice netrans
medicală primară trebuie să recomande tuturor paci misibile la adulți: boli cardiovasculare, cancer, hiperten
enților peste 2 ani un regim alimentar sănătos bazat pe siune arterială, obezitate și diabet zaharat de tip 2. Con
legume, fructe, cereale integrale, boabe și nuci care in sumul crescut de carne roșie/procesată, cartofi prăjiți și
clude lactate semi-degresate, pui, pește, ouă, uleiuri surse de zahăr sunt asociate cu risc mai mare de cancer
vegetale non-tropicale, cu limitarea sodiului, grăsimi [1-3].
54 |
1.5.3.1.1. Evaluarea comportamentului alimentar Intervenții și consiliere pentru părinți și copii

în cabinetul de medicina familiei Se recomandă părinților o alimentație sănătoasă a
Medicina copilului sănătos reprezintă o prioritate în întregii familii utilizând modelele tip piramida alimen
activitatea medicului de familie, fiind un obiectiv fun tară sau farfuria ideală (Figurile 1.5.3.1 și 1.5.3.2)
damental în cadrul programelor de sănătate ale unei Se mai poate recomanda părinților;
țări. - Utilizarea programului My plate, ce permite co
Aprecierea dezvoltării somatice și psihice a copilu pilului alegeri alimentare sănătoase.
lui reprezintă o practică curentă a medicului de familie, - Consilierea introducerii precoce a dietei plant-
în cadrul examenelor de bilanț periodice ale sugarului based WFPB ce include consumul alimentelor
și copilului. în forma lor cea mai naturală și exclude alimen
Alăptatul la sân oferă protecție împotriva creșterii tele puternic procesate.
excesive în greutate în copilărie și în adolescență, alăp - Sfaturi referitoare la importanța stabilirii ruti
tatul la sân rămânând o metodă eficientă de prevenție a nei zilnice și modelului alimentar sănătos în fa
obezității [1-4]. milie având în vedere că la vârsta copilăriei
principala formă de învățare este imitația. Pă
Evaluarea eficacității suptului rintelui îi trebuie explicat că el nu reprezintă un
Modalități de apreciere a suficienței suptului: com furnizor de alimente ci are rol formator al obice
portamentul sugarului după supt, aspectul curbei pon iurilor alimentare.
derale, numărul micțiunilor (> 5-6 ori pe zi) - Respectarea orelor de masă programate, împre
Recomandări în cadrul consultaților preventive: ună cu familia, previn mâncatul pe fugă și ciu-
- explicarea și promovarea alimentației la sân, gulitul, dezvoltă sentimentul de siguranță ali
minimum 6 luni până la 2 ani; mentară al copiilor și previn tendința de a mânca
- observarea tehnicii de alăptare; în exces asociat cu necunoașterea când va veni
- durata suptului: este în medie de 20 minute, în următoarea masă. Masa în familie este o piatră
primele zile este de 10 minute; de temelie a medicinei stilului de viață reprezen
- ritmul suptului - un orar elastic este de 3-4 ore cu tând unul din cele mai bune momente cu impact
o pauză de 7 ore în cursul nopții (7-8 mese pe zi); social și emoțional asupra dezvoltării mentale a
- cantitatea de lapte: de la 60-70 ml/masă. copilului.
Evaluarea dezvoltării staturo-ponderală - greuta - Eliminarea dispozitivelor electronice în timpul
tea (G), lungimea (T), circumferința craniană și consem meselor sau mesele în față televizorului deoarece
narea lor în graficele de creștere și ulterior interpretarea aceste comportamente împiedică creierul să co
tendințelor după scorul z (velocitatea creșterii) munice că am ajuns la un nivel de sațietate.
Evaluare și consiliere privind alimentația comple - „Mâncatul conștient" („Eating Mindfully") ce
mentară (grafic și tehnici de introducere alimente noi, permite aprecierea calității alimentelor.
asigurarea Dietei Minim Acceptabile conform OMS). - Dacă părinții urmează o dietă vegană sau vegeta-
Recomandări de respectare a schemei diversificării riană aceasta nu este recomandată copiilor deoa
în cadrul consultațiilor preventive se referă la numărul rece poate induce deficit de vitamina B 12 cu im
meselor de lapte, numărul grupelor alimentare și mo pact asupra dezvoltării creierului și repercusiuni
dalitatea lor de introducere, frecvența meselor și canti asupra proceselor de atenție, concentrare și me
tatea per masă. morie [3,4,6-9],
Evaluarea practicilor nutriționale (anamneza nu Evaluarea comportamentului alimentar în
trițională adresată părinților) și consiliere pentru o ali cadrul consultațiilor preventivă a copiilor începând cu
mentație sănătoasă și comportament alimentar sănă vârsta de 12 ani și a adulților.
tos al întregii familii. Evaluarea comportamentului alimentar se face prin
metode:
Se aplică chestionarul de alimentație cu 4 întrebări;
- informale (întrebări punctuale, pacientul descrie
1. Cel puțin 2 porții de fructe în fiecare zi (proaspe-
ce mănâncă de obicei la mese sau gustări) sau
te/conservate)? Da/Nu
- formale (chestionare special elaborate).
2. Cel puțin 3 porții de legume în fiecare zi (in
în medicina familiei sunt recomandate instrumente
afară de cartofi)? Da/Nu
ușor de completat și de interpretat de către pacient, care
3. Zilnic produse bogate în sare (vegeta, mezeluri,
să abordeze aspecte ale nutriției care sunt priorități nați
semipreparate)? Da/Nu
onale, să aibă costuri reduse și să ofere feedback.
4. Zilnic alimente bogate în zahăr (sucuri, patise în procesul de evaluare practică a comportamentu
rie, prăjituri, zahăr)? Da/Nu lui alimentar la adulți se recomandă folosirea următoa
[3-5,6,7,8]. rei succesiuni de activități:
Screeningul obezității în cadrul consultațiilor pre 1. identificarea, prin aplicarea a 4 întrebări de triere,
ventive de la vârsta de 5 ani cu calcularea indicelui de a unor pattern-uri alimentare considerate impor
masă corporală. tante
CATMAI PUȚIN POSIBIL:

GARtf ROȘIE MEZELURI, UNT.
CEREALE RAFINATE CARTOFI
> BĂUTURI HVULCHE SAU DULCIURI
JSARE
LACTATE (1-2 PORIWZI)

SAU SUPLIMENTE CE VITAMINA D St CALCIU
PESTE. PASARE ST OUA

PASTA/OASE, SEMINTENUCI SI SOIA
FA/NOASE DIN CEREALE

ULEIURI VEGETALE SI INTEGRALE
FRUCTE SI LEGUME GRĂSIMI SANATOASE
MIȘCARE ZILNIC SI CONTROLUL GREUTATU

Figura 1.5.3.1. Piramida alimentației sănătoase
FARFURIA IDEALĂ
Folosiți uleiuri sănătoase

(precum cele de măsline Beți apă, cei sau cafea (slab
și rapiță) pentru gătit, sau deloc îndulcită).
la salate șl ta masă. Limitați consumul de lactate
Limitați consumul de la 1-2 porții pe zi și de suc
unt și evitați grăsimile (1 pahar mic pe zi).
trans. Evitați băuturile îndulcite
Cu cât mai multe și

variate legume, cu atât
mai bine. Mâncați cercate Integrate
Cartofii nu Intră aici, mai variate (precum pâine din grâu
ales cei prăjiți. integral, paste din cereale
integrale și orez brun). Limitați
cerealele rafinate (precum
orezul alb și pâinea albă)
Mâncați fructe de toate culorile.
Alegeți peștele, carnea de pasăre,

fasolea și nucile; limitați consumul
de came roșie și cașcaval; evitați
șunca, gustările reci și alte
Fiți activ I preparate din came procesată
O Harvard UrUversity
HEH Harvard T.H. Chan School of Public Health Harvard Medical School
The Nutritlon Source Harvard Health Publlcations
www.hsph.harvard.edu/nutritionsource www.health.harvard.edu
<_________________
Figura 1.5.3.2. Farfuria ideală
2. oferirea sfatului minimal (punctual, legat de ele sănătoase și recomandări pentru alimentație să
mentele identificate) și a unui pliant cu recoman nătoasă adecvată vârstei;
3. evaluarea alimentară aprofundată, cu ajutorul
dări, tuturor celor evaluați; pliantele conțin in
instrumentului REAP
formații referitoare la riscurile comportamentelor
4. consilierea specifică, ghidată de răspunsurile la
alimentare greșite, beneficiile unei alimentații REAP.
Chestionar de Evaluare Rapidă a obiceiurilor alimentare (REAP)
Vă rugăm bifați căsuța ce reflectă cel mai bine situația Dvs!

Nu mf
De obicei/ Uneori Rareori/
Intr-o săptămână medie, cât de des: se
Deseori Niciodată
aplici
1. Sari peste micul-dejun ?
2. Obișnuiești să mănânci mâncare fast-food ?
3. Mănânci mai puțin de 3 porții de legume (exceptând

cartofii) pe zi ?
1 porție - 1/2 cană de legume sau 1 cană de frunze verzi
4. Mănânci mai puțin de 2 porții de fructe pe zi ?

1 porție = 1/2 cană sau 1 fruct de mărime medie sau 120ml de
suc de fructe 100%
5. Mănânci mai puțin de 3 porții de cereale integrale pe zi ?

1 porție = 1 felie de pâine din cereale integrale 100%; 1 cană
de cereale integrale, de cereale bogate In fibre, de fulgi de
ovăz; 3-4 biscuiți sărați (crackers) din făină integrală; 1/2 de
cană de orez sălbatic sau de paste din făină integrală.
6. Mănânci sau bei mai puțin de 1 porție de lapte, iaurt sau

brânză pe zi ?
1 porție = 1 cană de lapte sau iaurt; aprox 45-00 g brânză
7. Mănânci peste 90-100 g carne gătită (inclusiv pul, curcan
pe zi) ?
90 g de came roșie sau pui este de mărimea:
• unui pachet de cărți de joc sau una din următoarele:
- marimea și grosimea unui pod de palmă
- căt un picior mic de pui
8 Mănânci pește (fructe de mare) mai puțin de 1-2 ori pe
săptămână ?
9. Mănânci came roșie (de vită, porc, oaie, miel) mai mult de
două ori pe săptămână ?
10. Consumi carne procesată de tip: hamburgeri, cârnați,
salam, cremvurști, slănină, kaiseretc ?
11. Consumi alimente prăjite cum ar fi carne, pul, pește,
chifteluțe, cartofi sau alte legume prăjite?
12. Mănânci chipsuri de cartofi, porumb, etc, crackers,

floricele de porumb cu adaos de grăsimi ?
13. Mănânci dulciuri cum ar fi prăjituri, tort, biscuiți,
napolitane, produse de patiserie, gogoși, brioșe, ciocolată
și bomboane, înghețată, etc ?
14. Bei sucuri dulci sau mai mult de 100 ml suc proaspăt din
fructe ?
15. Consumi produse bogate in sare cum ar fi murături, supe
la plic, semipreparate congelate, semințe, chipsuri sărate
etc ?
16. Cât de dornic ești să faci schimbări în ceea ce privește alimentația, pentru a-ți îmbunătății sănătatea?
Ft. dornic Deloc
Chestionar adaptat după Rapid Eafing Assessment for Patîenls - Varianta scurta
Institute for Comrrwnily Health Pmnwtion. Bmvn Unlversity, Providence, Rl. AII Rlghts Resened.
Figura 1.5.3.3. Chestionarul de evaluare rapidă a obiceiurilor alimentare

Chestionarul REAPS include întrebări despre: con Există și alte instrumente posibil a fi utilizate în me
sumul de fructe și legume, de cereale integrale, lactate, dicina de familie, precum:
grăsimi saturate și colesterol, alimente și băuturi îndul - SNAP (Smoking Nutrition Alcohol and Physical
cite, dar și despre obiceiul de a cumpăra alimente din Activity). Destinat a fi folosit de medicii de fami
piață, de a găti acasă, de a ține o anumită dietă pentru lie sau de către asistenta medicală, acest instru
ment evaluează, în aria nutriției, numărul de
sănătate, precum și despre activitatea fizică. Poate fi
porții de cereale, legume, fructe, lactate, carne și
completat de pacient în aproximativ 10 minute. Este re
alternative (10 minute pentru completare) Rate
comandat să fie folosit la evaluarea anuală a pacienților.
Your Plate assessment
Chestionarul REAP poate fi tipărit și înmânat paci
- WAVE (Weight, Activity, Variety, and Eating).
entului pentru a fi completat acasă, poate fi trimis și în - Identificarea pacienților cu risc crescut de către
format electronic, pentru o anumită categorie de pa medicul de familie și furnizarea de consiliere nutri
cienți sau poate fi aplicat prin interviu direct, de către țională intensivă poate produce schimbări medii
medic sau de către asistenta medicală, la cabinet. sau majore în comportamentul alimentar [2-4,9].
Tabelul I.5.3.I. Instrucțiuni pentru evaluare și interpretare chestionarului REAPS

întrebarea Riscul alimentar Evaluare/tratament Consiliere/lnformații
- Consideră riscul de subnutriție; - Dacă: lipsă de resurse, trimite la primărie, NGO etc;
Patern alimentar
Pacientul sare - Explorează motivele comportamentului: - Lipsa sistematică a MD se corelează adesea cu
cu/ fără mic
peste afecțiuni medicale/psihiatrice, aspect obezitate;
dejun (MD)
micul dejun socioeconomic, capacitatea de a-și pregăti - Introducerea unui MD sănătos ar putea fi una
#1
hrana etc: +/- tratament. BT după caz. dintre soluțiile pt. managementul greutății.
- întreabă în legătură cu motivele pt. acest - Porțiile meniurilor fast-food sunt adesea
Consum Pacienți care tip de consum; supradimensionate și pot conduce la obezitate;
alimente consumă - Dacă: în lipsa timpului/ abilități pentru - Alimentele fast-food sunt cel mai adesea bogate
fast-food frecvent produse a găti, propuneți soluții la îndemână (în în grăsimi saturate și trans, sodiu, zahăr și pot
#2 fast- food funcție de resurse locale). contribui la dezvoltarea unor afecțiuni precum
Hipercolesterolemia, HTA, obezitatea.
- întreabă despre motivele consumului redus - L&F sunt surse bogate în vitamine, minerale și
(nu îi plac, nu îi plac gătite, nu știe să le fibre;
Pacienți care
gătească etc) - Unele studii arată că un consum crescut de L&F se
consumă
- Consiliază în consecință: asociază cu scăderea RCV și de cancer;
<3 porții de
Fructe și legume - metode de introducere a L&F în meniul - L&F sunt bogate în K; dietele bogate în K (DASH)
legume/zi
#3,4 fiecărei mese (vezi strategiile); scad valorile TA;
și
- subliniază importanța consumului de L&F - L&F întregi, sunt preferate sucurilor de L&F;
<2 porții de
de toate culorile, inclusiv L cu frunze verzi, sucurile sunt sărace în fibre alimentare și au un
fructe/zi
galbene și portocalii; a nu se uita de valoarea conținut caloric și de zaharuri mai concentrat.
L crucifere (varza, conopida, broccoli).
- întreabă despre motivele consumului - Produsele din cereale integrale fortificate/nu sunt
redus/ de evitare ale produselor din bogate în folați și alte vit. și minerale;
cereale integrale; - Folații pot reduce riscul de BCV și cc. colorectal și
Pacienți care - Consiliază în consecință: a defectelor de tub neural la copil (dacă consumă
consumă - metode de introducere a cerealelor gravida);
Cereale
<3 porții integrale în meniul fiecărei mese (vezi - Cerealele integrale sunt o bună sursă de fibre și vit. E;
#4
de cereale strategiile). - Consumul de alimente bogate în fibre poate
integrale/zi diminua riscul de cc. colorectal;
- Un nivel crescut de vit. E previne apariția BCV și
se asociază cu o rată mai scăzută a mortalității prin
BCV.
- întreabă despre motivele consumului - Laptele și lactatele sunt bogate în calciu și vit. D
redus/ de evitare - inclusiv despre - Un nivel adecvat de Ca și vit. D sunt importante
intoleranța la lactoză; pentru prevenția și tratamentul osteoporozei;
Pacienți care
- Dacă pacientul are intoleranță la lactoză - Consumul insuficient de lapte și lactate poate
Lapte și produse consumă
sugerați produse sărace sau fără lactoză: duce la creșterea RCV și R de DZ2.
lactate <1 porție de
produse nelactate bogate în calciu, - Consumul a > 1 porție de lapte/zi se asociază cu
#6 lactate/zi (la
(ex: lapte de soia/orez fortificat) sau reducerea riscului de cc colorectal.
adult)
consideră suplimentare de calciu. - Un nivel adecvat al aportului de calciu, mai ales
în cazul pacienților sensibili la sare, ar putea avea
efecte benefice la HTA.
- întreabă despre motivele consumului - Peștele și fructele de mare sunt bogate în proteine
scăzut/de evitare; dar și în acizi omega-3; varietățile de pește gras
- Consiliază în consecință: bogate în EPA și DHA sunt somonul, sardinele,
Pește și derivate Pacienți care
- metode de introducere a peștelui și heringul și macroul.
Fructe de mare consumă pește
produselor de pește/fructe de mare în - Consumul a 250 g pește/săpt. se asociază cu redu
#7 < 2 x/ săpt.
alimentația săptămânală; cerea RCV, moartea subită și alte decese prin BCI.
- tipuri de pește care aduc beneficii; - Consumul de pește >1 X/săpt. se asociază cu
- rolul suplimentelor de omega-3. reducerea R de demență la vârstnici;
Evaluarea stării nutriționale a vârstnicului utili pre schimbare, luându-se în considerare prioritățile și
zând Mini Nutrițional Assessment „MNA“ permite și valorile individuale. Interviul poate fi eficace în întâlniri
evaluarea alimentației cu întrebări țintite referitoare la: scurte de 10-15 minute, iar consilierea în mai multe se
- Câte mese adevărate servește pacientul pe zi? siuni crește probabilitatea complianței pacientului.
(dejun, prânz, cina cu mai mult de 2 feluri de Consilierea dietetică trebuie individualizată și baza
mâncare) tă pe obiceiurile alimentare actuale ale pacientului
- Consumă cel puțin o dată pe zi produse lactate [2,3,9,12],
- Consumă cel puțin o dată pe săptămână ouă sau încrederea în propria capacitate de a consilia repre
legume zintă principalul determinant în consilierea pe nutriție,
- Consumă în fiecare zi pește, carne de vită sau de de aceea se recomandă participarea medicilor de familie
pasăre la training-uri pe problema nutriției. Instruirea medici
- Consumă de cel puțin 2 ori pe zi fructe sau legume? lor de familie și asistenților medicali în problema nutri
- Prezintă o scădere a apetitului? ției poate crește probabilitatea de a realiza o evaluare
- A mâncat mai puțin în ultimele luni din cauza nutrițională corectă și a oferi consiliere nutrițională
scăderii poftei de mâncare, problemelor digesti adecvată [2,3,9,12].
ve, dificultăților de masticație sau deglutiție? Farfuria alimentației sănătoase (The Healthy Eating
- Câte pahare de lichide consumă zilnic? (apă, su Plate) și piramida alimentației sănătoase (Healthy Ea
curi, cafea, ceai, vin, bere...). ting Pyramid) sumarizează cele mai bune informații
Alimentația vârstnicului trebuie adaptată nevoilor nutriționale.
și posibilităților sale de prelucrare [2,3,9,12]. Farfuria alimentației sănătoase (The Healthy Eating
Plate) este un ghid vizual într-un format simplu ce ofe
ră o schiță/ un plan pentru alcătuirea unei mese echili
1.5.3.1.2. Intervenții recomandate privind
brate și sănătoase.
comportamentul alimentar
Mărimea fiecărei secțiuni sugerează cu aproximație
Intervențiile pentru o alimentație sănătoasă se reco proporția relativă a fiecărei grupe alimentare ce ar trebui
mandă la populația generală în vârstă de peste 2 ani. să se regăsească pe o farfurie cu mâncare sănătoasă. Far
Tipul de intervenție, intensitatea și ritmicitatea acesteia furia și secțiunile ei nu reflectă număr de calorii sau por
va fi adaptată nivelului de risc al pacientului. Intensita ții zilnice din alimente, întrucât necesarul caloric zilnic și
tea intervențiilor depinde de timpul total de contact cu necesarul de nutrienți diferă în funcție de vârstă, sex,
pacientul: IMC și nivelul de activitate fizică.
- Intensitate mică: 1- 30 minute: Recomandările esențiale sugerate de imaginea far
- înmânarea/ trimiterea unor materiale sau furiei sunt:
- 1-2 sesiuni scurte cu medicul de familie sau - la alcătuirea unei mese, Vi din alimente să fie
alt personal instruit) „un curcubeu" de fructe și legume. Cartofii, și
- Intensitate medie: 31- 360 minute: mai ales cartofii prăjiți, nu sunt incluși.
- implică 3-24 sesiuni de consiliere la telefon - Va fin farfurie să fie cereale integrale (grâu,
sau ovăz, orz, quinoa, orez brun) și imitare cereale
- 1-8 sesiuni face-to-face lor rafinate (orezul alb și pâinea albă).
- Intensitate mare: peste 360 minute: - Va din farfurie să fie alimente proteice (pește, pui,
- implică 4-20 sesiuni în persoană sau în grup. fasole și mazăre boabe, nuci; ele pot fi amestecate
Ritmicitatea intervenției pentru alimentație sănă într-o salată sau servite cu garnitură de legume.
toasă se recomandă a fi efectuată în cadrul consultații - carnea roșie trebuie limitată iar preparatele de
lor preventive la fiecare 6 luni, carne procesate trebuie evitate
Intervenția scurtă are următoarele elemente specifice: - se aleg uleiuri vegetale sănătoase (de măsline,
- prezintă rezultatele chestionarului răpită, porumb, floarea-soarelui, arahide) pen
- identifică riscurile și discută consecințele tru gătit și salate, și vor fi evitate cele parțial hi
- oferă sfaturi medicale drogenate care conțin grăsimi trans nesănătoa
- identifică și negociază unele ținte pe termen se. Uleiurile trebuie consumate în cantități mici.
scurt și lung - Se recomandă consumul de apă, ceai sau cafea,
- solicită angajamentul pacientului neîndulcite. Consumul de sucuri de fructe 100%
- oferă sfaturi și încurajare la 1 pahâr/zi. Se vor evita băuturile îndulcite.
- stabilește întâlniri ulterioare de suport și consi - Se va limita untul și consumul de lactate la 1-2
liere. porții/zi [2,3,9,12].
Intervenția scurtă este urmată de interviul motiva- O alimentație sănătoasă poate fi obținută urmând
țional. oricare dintre dietele: mediteraneeană, DASH, regimul
Interviul motivațional este o modalitate de consiliere alimentar USDA, OMNI, ș.a. care trebuie adaptate
centrată pe pacient, direcționată spre schimbarea com necesităților biologice și preferințelor alimentare indivi
portamentului prin ajutarea pacienților să-și exploreze duale ale pacienților.
și rezolve ambivalența. în loc de a i se spune pacientului Dieta mediteraneeană tradițională este asociată cu
ce schimbări să facă, acesta este provocat să discute des unul din cele mai reduse riscuri de boală cardiovasculară
Tabelul I.5.3.2. Etapele 5A ale procesului de sprijinire a modificărilor comportamentale
Etapa Obiective Acțiunea

1. Ask - Identifică pacienții cu întrebări țintite alimentație
întreabă factori de risc
Evaluează Evaluează alimentația
2. Assess - - nivelul factorilor de risc și relevanța pentru pacient în (fructe și legume, băuturi dulci, grăsimi și sare
Evaluează termeni de sănătate - interviu sau chestionar
- cât e de pregătit pentru schimbare
- furnizează informații clare asupra riscului și sfaturi scurte - discută rezultatele chestionarului
3.Advise/ personalizate - identifică problemele, aspectele ce necesită
agree - - sfat scurt și interviu motivațional schimbare, consecințele pentru sănătate
sfătuiește/ - negociază scopuri și ținte - stabilește ținte (pentru porțiile de fructe și
conveniți - înmânează informații scrise legume, reducerea grăsimilor saturate)
- exprimă suport pentru schimbare
- elaborează un plan de management al factorului de risc care Plan nutrițional individualizat bazat pe ghiduri de
să includă educație de optimizarea stilului de viață țintită pe nutriție
4. Assist -
pacient (bazată pe severitatea factorilor de risc și a comorbi- Oferă strategii țintite pentru schimbare
asistă
dităților) Bariere
- suport pentru automonitorizare Instrumente pentru automonitorizare
- referire către servicii medicale Planifică consultații de monitorizare
5. Arrange - conexe sau programe comunitare Suport telefonic,
aranjează - servicii de informare/ consiliere telefonică Programe de reducere a greutății.
- monitorizare, prevenirea și gestionarea recăderilor
ischemică din lume. Pune accentul pe pâine și alte ali - încurajează consumul de pâine, cereale și paste
mente din cereale din grâu, pe legume, fructe, nuci, cere bogate în fibre, precum pâine și cereale integra
ale nerafinate și ulei de măsline, include pește și vin la le, tărâțe, orez brun;
masă, și este redusă în grăsimi saturate, carne și lactate - limitează dulciurile, pâinea albă, biscuiți și alte
grase. alimente din cereale rafinate;
Dieta mediteraneeanăîn variantele „moderne" dife - încurajează consumul de alimente proteice săra
ră de cea tradițională printr-un consum global de gră ce în grăsimi saturate, precum carnea slabă (de-
simi ceva mai redus, dar un consum relativ mai mare gresată) sau puiul fără piele, lactate cu conținut
de grăsimi saturate și colesterol în defavoarea grăsimi redus de grăsimi (lapte, iaurt degresat);
lor mononesaturate. - încurajează consumul de pește cel puțin o dată
Caracteristici: (definite la Conferință internațio pe săptămână (preferabil o varietate de soiuri de
nală asupra Dietelor mediteraneene din 1992): pește);
- abundența de alimente vegetale (fructe, legume, - limitează consumul de mezeluri, bacon, alte
pâine, cereale, legume boabe, nuci și semințe); produse de carne procesată sau grasă, lapte sau
brânzeturi grase, înghețată;
- alimente minim procesate, proaspete de sezon și
- încurajează consumul de proteine vegetale (boa
de origine locală;
be de fasole, mazăre, soia și nuci);
- fructe proaspete ca desert tipic, iar dulciurile
- încurajează consumul de soia, linte, mazăre, fasole;
bazate pe nuci, ulei de măsline, zaharuri concen
- încurajează consumul de nuci de copac (de
trate sau miere consumate în zilele festive;
exemplu migdale, nuci, nuci pecan);
- uleiul de măsline reprezintă principala sursă de
- limitează nucile foarte sărate sau caramelizate,
grăsimi din alimentație;
sau nucile râncede;
- produse lactate (în principal brânză și iaurt)
- grăsimi;
consumate în cantități mici spre moderate;
- încurajează consumul de pește sau alte surse de
- ouă maxim 3/ săptămână;
acizi grași omega-3 de cel puțin 1-2 ori pe săptă
- carne roșie consumată rar și în cantitate redusă; mână: somon, păstrăv, hering, ton, macrou, ulei
- pește în cantități moderate; de pește, mackerel, supliment ulei de pește, se
- pui în cantități mici spre moderate; mințe de în, spanac, alune;
- vin consumat în cantități mici spre moderate, în - încurajează folosirea de uleiuri sănătoase pentru
general la mese. gătit, pentru salate sau alte întrebuințări: ulei de
Recomandări de implementare a dietei mediteranee măsline extravirgin, ulei de rapiță, ulei de în;
ne: - uleiul de în este bogat în acid alpha-linolenic;
- fructe și legume; - uleiul de floarea soarelui și de șofran, bogate în
- încurajează consumul unei varietăți largi de acid oleic pot fi o opțiune;
fructe și legume, cel puțin 7-10 porții/zi; - limitează uleiurile bogate în omega-6 (porumb,
- limitează consumul de legume preparate în unt floarea-soarelui, șofran, soia, alune) și peștele
sau sosuri de smântână; prăjit (cu excepția prăjirii în foarte puțin ulei de
- carbohidrați; măsline);
- evită grăsimile saturate și hidrogenate; ne de fructe, jeleu, sorbet și înghețată, sirop de

- la abstinenți, încurajează consumul unei băuturi arțar, zahăr.
standard (un pahar de vin de 150 ml, o doză de Dieta vegetariană prezintă rezultate mai bune pen
bere de 330 ml sau 40 ml de tărie) la cină; tru sănătate și este invers asociată cu mortalitatea ge
- limitează consumul de alcool la maxim 1 băutu- nerală și cardiovasculară, mai ales la adulții în vârstă și
ra-standard/zi la femeie și 2 la bărbat [2,3,9,12]. include, pe lângă vegetale, ouă și produse lactate. Vege
Dieta DASH (Dietary Approach to Stop Hypertensi- tarienii consumă mai puține calorii și au un IMC mai
on) reduce tensiunea arterială, îmbunătățește profilul mic comparativ cu nonvegetarienii [2,3,9,12],
lipidic și reduce riscul de boli cardiovasculare. Pune ac
cent pe legume, finețe, lapte și produse lactate semi-/
1.5.3.1.3. Recomandări pentru grupuri specifice
degresate; include cereale integrale, pui, pește și nuci;
este redusă în carne roșie, dulciuri, sare și băuturi în • Vegetarieni și vegani
dulcite cu zahăr. Se recomandă o varietate de alimente vegetale care
a. Paternul dietetic DASH pentru 1200 până la să asigure aportul necesar de nutrienți (aminoacizi, fier
1800 calorii întrunește necesitățile nutriționale și zinc). în cazul unei diete vegane (care exclude orice
pentru copiii în vârstă de 4 - 8 ani. Paternul die produs de origine animală), se recomandă ca aceasta să
tetic DASH pentru 1600 până la 3100 calorii în includă fasole și mazăre, tofu, nuci/ semințe, cereale
trunește necesitățile nutriționale pentru copiii integrale și legume verzi, ca surse de proteine, fier și
cu vârsta de peste 9 ani precum și pentru adulți. zinc necesare. Se recomandă includerea la mese a legu
b. Semnificația dietei DASH și exemple din fiecare melor și fructelor bogate în vitamina C pentru a crește
grup alimentar. biodisponibilitatea fierului din sursele vegetale. Poate
- cereale: sursă majoră de energie și fibre. Se fi necesară suplimentarea cu vitaminei B12 a cărei sur
recomandă să fie, în principal, sub formă de să sunt doar produsele animale.
cereale integrale, ca o sursă de fibre și nutri-
enți. Exemple: pâine integrală, paste integra • Vârstnici
le, mufins, fulgi de cereale, orez brun, po- Recomandările alimentare pun accent pe alimente
pcorn nesărat, pizza, ovăz; le bogate în nutrienți, alimente îmbogățite cu vitamina
- legume: surse bogate de potasiu, magneziu și B12 precum și cu vitamina D (necesarul crește la 800
fibre. Exemple: broccoli, morcovi, mazăre ui/zi peste vârsta de 70 de ani). Vârstnicii sunt vulnera
verde, păstăi, cartofi, spanac, tomate, bili la deshidratare, de aceea se recomandă consumul
- fructe: surse importante de potasiu, magne de lichide.
ziu și fibre. Exemple: mere, caise, banane, Pentru asigurarea unei alimentații raționale a per
smochine, struguri, portocale, pepene gal soanelor vârstnice trebuie luate în considerare capaci
ben, piersici, ananas, stafide, căpșuni. tățile funcționale reduse ale tubului digestiv, ceea ce
- lactate semi-/degresate: surse majore de cal impune limitarea cantitativă și calitativă a hranei.
ciu și proteine. Exemple: lapte degresat, brân Se recomandă utilizarea produselor alimentare cu
ză degresată sau semidegresată, iaurt semi-/ valoare biologică înaltă, bogate în vitamine, microele-
degresat. mente, fosfolipide, acizi grași polinesaturati, aminoa
- carne slabă, pui și pește: surse bogate de pro cizi esențiali. Mesele se vor servi la ore fixe, se va evita
teine și magneziu. Alege doar carne slabă; abuzul de alimente și intervalele lungi între mese. Per
îndepărtează orice urmă vizibilă de grăsime; soanele vârstnice se vor alimenta de 4 ori /zi, pentru cei
fierbe, frige, gătește la aburi; îndepărtează bătrâni este rațional și un regim cu 5 mese/zi.
pielea de pe carnea de pui; limitează consu Factorii care influențează alimentația vârstnicului
mul de ouă la maxim 4/săptămână, albușul sunt reprezentați de:
de la 2 ouă are același conținut de proteine - alterarea danturii,
precum 30 g carne. - scăderea secreției glandelor digestive
- nuci, semințe și legume-boabe: surse bogate - atrofierea mucoasei organelor digestive
de energie, magneziu, proteine și fibre. Exem - tulburări ale peristaltismului tubului digestiv
ple: migdale, nuci, alune de pădure și de co - modificări în absorbția factorilor nutritivi.
pac, semințe de floarea-soarelui, unt de arahi-
• Femei însărcinate sau care alăptează
de, fasole boabe, linte.
- grăsimi și uleiuri: dieta DASH recomandă ca Gravida necesită mai multe calorii în trimestrul al
27% din caloriile zilnice să provină din gră treilea de sarcină. Acestea sunt cel mai bine obținute
simi (conținute în alimente sau adăugate). prin includerea a 1-2 porții în plus pe zi de fructe și le
Exemple: margarina light, ulei vegetal (rapița, gume sau de lactate sau pâine, cartofi și cereale.
porumb, măsline, șofran), maioneza cu conți Alimentația gravidei și femeii care alăptează trebuie
nut scăzut de grăsimi, dressing light pentru să conțină alimente bogate în fier, atât fier înalt absor-
salate. babil, din surse precum carnea și peștele, cât și fier
- dulciuri și zaharuri adăugate: dulciurile tre non-hem, din cereale integrale, fasole și mazăre gătite,
buie să fie sărace în grăsimi. Exemple: gelati legume cu frunze verzi, ouă. Absorbția fierului poate fi
sporită prin adăugarea de alimente bogate în vitamina - activitățile din timpul liber (vizionare la tele
C (tomate, fructe, suc de portocale). vizor, cititul, cusutul, utilizarea computeru
Alimentele bogate în folați sunt indicate pe perioa lui)
da sarcinii, mai ales la femeile care nu iau suplimente - transport (statul în mașină).
de acid folie: sparanghel, broccoli, varză de Bruxelles, 4. Echivalent metabolic (MET) - unitate folosită
varză, conopidă, spanac, mazăre, portocale. Peștele și pentru a exprima consumul energetic al activității
fructele de mare au importanță particulară în perioada fizice, care se definește prin raportul dintre rata
creșterii și dezvoltării fetale, precum și în diferite etape metabolică (și ca urmare rata consumului energe
ale copilăriei. Peștele gras, precum somonul, sardinele, tic) în timpul unei anumite activități fizice în
heringul și macroul, furnizează acizi grași cu omega-3, comparație cu rata metabolică de referință, în re
importanți în timpul sarcinii pentru dezvoltarea ochi paus. 1 MET este definit ca energia consumată în
lor și creierului la copil. Dovezi moderate asociază con repaus și este considerată a fi echivalentă cu un
sumul a minim 200 g de pește și fructe de mare săptă consum de 3,5ml oxigen pe kilogram de greutate
mânal de către gravidă sau femeia care alăptează, cu corporală și minut.
îmbunătățirea unor aspecte legate de sănătatea sugaru 5. Intensitate - rata consumului energetic necesară
lui precum dezvoltarea vizuală și cognitivă. oricărei activități. Intensitatea se măsoară în
Femeile însărcinate sau cele care alăptează nu trebu MET. Activitățile fizice se împart astfel în ușoare,
ie să consume specii de pește cu conținut crescut de mer
moderate și intense. Activitățile ușoare sunt cele
cur precum: rechin, pește spadă, calcan și macrou regal.
ce presupun ortostatismul și mișcările reduse.
Pot fi consumate toate speciile de ton, dar nu mai
Acestea necesită un consum de 1,6-2,9 METs.
mult de 2 porții-standard pe săptămână, iar tonul alb
Activitățile moderate necesită efort sporit, dar
trebuie limitat la o porție/săpt.
permit menținerea unei conversații (mers în pas
Consumul crescut de cafea în sarcină este asociat cu
vioi, înot blând, jocul de tenis și activități casnice
risc ușor crescut de avort, greutate mică la naștere și
precum aspiratul sau tunsul gazonului) cu un con
„mic pentru vârsta gestațională" - „small for gestational
sum energetic de 3,0-5,9 METs. Activitățile inten
age“ (SGA) [2,3,9,12].
se sunt cele cu un consum energetic mai mare de 6
METs care determină greutate în respirație -
1.5.3 2. Activitatea fizică funcție de antrenamentul personal - cu imposibili
tatea menținerii unei conversații (aerobic, jogging,
Activitatea fizică este o parte importantă a stilului competiții sportive, ciclism, înot).
de viață sănătos care poate reduce riscul de a dezvolta 6. Frecvență - de câte ori activitatea (mers, alergat,
boli cardiovasculare, diabet și unele tipuri de cancer. înot etc.) este desfășurată într-o zi sau pe săptă
Pentru evaluarea nivelului de activitate fizică și for mână.
mularea recomandărilor medicale în asistența medicală 7. Durată - timpul petrecut cu fiecare sesiune a
primară este necesară definirea următorilor termeni: activității (ex. minute de mers sau de stat pe sesi
1. Activitatefizică - orice mișcare a corpului produ une) sau timpul total petrecut într-o activitate pe
să de mușchii scheletici care consumă energie. o perioadă specifică de timp (ex. minute de mers
Include activități care folosesc una sau mai multe pe săptămână). Acumularea descrie însumarea
grupe mari musculare în următoarele domenii: episoadelor de activitate pentru a afla timpul pe
- ocupaționale trecut într-o activitate, într-o anume perioadă de
- activitățile din timpul liber (sport, exerciții și timp (zi sau săptămână) [2,3,6,9].
activități recreaționale)
- școală (educație fizică, joaca activă din pauze)
- activitate casnică (munca în casă, cumpără 1.5.3.2.1. Evaluarea nivelului de activitate fizică
turi, grădinărit) Evaluarea nivelului de activitate fizică se realizează
- transport (mers pe jos sau cu bicicleta). prin:
2. Activitatefizica aerobică - activitate în care muș - anamneză
chii mari se mișcă într-un mod ritmic și susținut
- scurte chestionare sau
pentru o perioadă de timp. Se mai numește și ac
- metode obiective de măsurare cum ar fi pedo-
tivitate de rezistență și îmbunătățește condiția fi
metrele.
zică cardiorespiratorie. Exemple de activitate fizi
Anamneză ar trebui să includă: tipul, intensitatea,
că aerobică sunt: mersul, alergatul, înotul și
ciclismul. frecvența și durata episoadelor de activitate fizică cât și
3. Comportament sedentar - orice activitate ce durata perioadelor sedentare. Trebuie luată în conside
implică poziția șezândă sau culcată cu consum rare atât mișcarea de la locul de muncă cât și cea casni
energetic scăzut (sub 1,5 echivalenți metabolici), că și recreațională sau pentru transport. Anamneză ar
inclusiv în următoarele domenii: trebui sa identifice barierele și măsurile care să sprijine
- ocupațional sau educațional (munca șezând activitatea fizică pentru a facilita schimbările compor
sau statul în bancă la scoală) tamentale [2,3,9],
Chestionar pentru calcularea indexului activitatii fizice

Data.....................................
Nume....................................
1. Va rugam sa ne spuneți tipul și cantitatea de activitate fizica pe care o implica activitatea dvs
profesionala. Vă rugăm să bifați o singură căsuță, cea mai reprezentativa pentru munca
desfășurata de dvs in prezent:
Va rugam sa
marcati o
singura casuta
Nu lucrez (de exemplu, pensionari, pensionari din motive de sănătate, șomaj,

a
îngrijitor full-time, etc.)
Majoritatea timpului am activitate la birou, pe scaun
b
Îmi petrec cea mai mare parte a timpului in picioare sau mergând pe jos. Cu toate
acestea, munca mea nu are nevoie de mult efort fizic Intens (de exemplu, magazin
c asistent, coafor, agent de pază etc)
Munca mea implica efort fizic, inclusiv manipularea unor obiecte grele șl utilizarea
d de instrumente (de ex. instalator, electrician, tâmplar, curat, asistentă sptal,
grădinar, lucrători poștali etc.)
Munca mea implica activitate fizica intensa, Inclusiv manipularea unor obiecte
e foarte grele (de ex. schele, muncitor in construcții, vidanjor, etc.)
2. în ultima săptămână, câte ore ati efectuat fiecare dintre următoarele activități?
Vă rugăm să răspundeți dacă sunteți anqaiat sau nu
Vă rugăm să marcați numai o căsuță pe flecare rând

Deloc Ceva, mal puțin Intre 1 Peste 3 ore
de 1 ora si 3 ore
Exerciții fizice, cum ar fi înot,
jogging, aerobic, fotbal, tenis,
a antrenament la sală, gimnastică
etc.
Ciclism, Inclusiv mers cu bicicleta
b la serviciu sau in timpul liber
Mers pe jos, inclusiv mersul pe jos
c la locul de muncă, la cumpărături,
plimbări etc
d Gospodărie / îngrijirea copiilor
e Grădinărit / bricolaj
Cum ați descrie ritmul dvs de mers pe Jos, de obicei? Vă rugăm să marcați doar
un singur răspuns.
Ritm ient (mai puțin de 4 km/h) Ritm mediu constant
Ritm rapid (de exemplu
Ritm alert
peste 6 Km/h)
Figura I.5.3.4. Chestionar pentru calcularea indexului activității fizice
Pentru evaluarea nivelului de activitate fizică, NICE copiii sub 16 ani și adulții peste 74 ani care ar putea ne
recomandă utilizarea unor instrumente validate așa cum cesita chestionare adaptate vârstei.
este General Practice Physical Activity Questionnaire în esență, GPPAQ conține un chestionar scris care
(GPPAQ). Chestionarul GPPAQ este un instrument vali poate fi completat în afara consultației, unul în format
dat pentru medicina primară care se utilizează în evalu electronic (EXCEL) care poate fi completat în cadrul
area nivelului de activitate fizică al persoanelor cu vârste consultației și care generează automat indexul de acti
între 16 și 74 ani. Chestionarul nu a fost evaluat pentru vitate fizică (PAI) pe baza unui algoritm de codificare.
Tabelul I.5.3.3. Caracteristicile și clasificarea pacienților Pedometrele măsoară numărul de pași pe zi. Se con
contor GPPAQ sideră o țintă rezonabilă pentru adulți de 10000 pași pe
INDICE ACTIVITATE zi; pentru copii ținta e mai mare: 13000 - 15000 pentru
CARACTERISTICI
FIZICĂ
băieți 11000 - 12000 pentru fete. Pentru adolescenți
muncă sedentară și niciun exercițiu
INACTIV ținta e de 10000 -11700, iar pentru vârstnici coboară la
fizic sau mers pe bicicletă
muncă sedentară și sub o oră de 7000 - 10000 pași/zi. Totuși aceste estimări ar putea fi
exercițiu fizic și/sau mers pe bicicletă pe mai mari decât ar fi necesar pentru a echivala recoman
MODERAT săptămână dările privind activitatea fizică. Beneficiile pentru sănă
INACTIV SAU
tate par să se acumuleze de la un număr mai mic de pași
muncă în picioare și fără exerciții fizice
sau mers pe bicicletă pe zi. Un alt dezavantaj este ca pedometrul nu poate mă
muncă sedentară și 1-2,9 ore de sura activități precum mersul pe bicicletă sau înotul.
exerciții fizice și/sau mers pe NICE recomandă practicienilor din asistența medi
bicicletă pe săptămână
cală primară identificarea adulților care sunt inactivi în
SAU
MODERAT ACTIV muncă în picioare și sub o ora de
circumstanțe precum: în timpul consultației când apa
exerciții fizice și/sau mers pe re oportun, în sala de așteptare sau ca parte a unei
bicicletă pe săptămână SAU consultații planificate de management al afecțiunilor
muncă fizică și fără exerciții fizice și/ cronice. Trebuie identificat cel mai potrivit moment
sau mers pe bicicletă pentru această evaluare cum ar fi de exemplu când pa
muncă sedentară și peste 3 ore de
exerciții fizice și/sau mers pe bicicletă cientul se prezintă cu o afecțiune care ar putea fi ameli
pe săptămână orată de activitatea fizică [2,3,9,12],
SAU
muncă în picioare și 1-2,9 ore de Tabelul 1.5.3.4, Metodologia de evaluare a nivelului de
exerciții fizice și/sau mers pe bicicletă activitate fizică
ACTIV
pe săptămână SAU Atitudinea
muncă fizică și sub o oră de exerciții Grupe de risc pentru
medicului Frecvență
fizice și/sau mers pe bicicletă pe sedentarism
de familie
săptămână
Persoane cu risc mediu: întrebați despre Această
SAU
adulți sănătoși fără risc nivelul curent de evaluare se
muncă fizică grea
crescut de activitate fizică recomandă
boli cronice și comportament la
Chestionarul conține întrebări privitoare la activita sedentar și fiecare 2
tea fizică de la locul de muncă și despre orele petrecute evaluați față de ani.
în ultima săptămână cu exerciții fizice precum înotul, recomandările
alergatul, gimnastica aerobică, fotbal, tenis, exerciții la ghidului curent.
Persoane cu risc crescut: întrebați despre Această
sală, despre orele petrecute mergând pe bicicletă, mer
mame la primul copil, nivelul curent de evaluare se
sul pe jos și ritmul acestuia, activitatea casnică, îngrijirea
adolescente, vârstnici, activitate fizică recomandă
copiilor și grădinărit. funcționari, persoane și comportament la
Chestionarul include mersul, activitatea casnică, cu nivel socioeconomic sedentar și fiecare
activitățile fizice în mijlocul naturii, dar din cauza supra scăzut, persoane cu o evaluați față de vizită
evaluărilor observate pe perioada validării, aceste boală cronică sau cu recomandările
factori de risc pentru ghidului curent.
activități fizice nu se reflectă în scorul final, ceea ce nece
cancer sau cardiovasculari Evaluați
sită întrebări suplimentare cu privire la durata și inten sau diabet disponibilitatea
sitatea mersului. (inclusiv alterarea de a fi mai activi.
Completarea chestionarului clasifică pacienții în 4 toleranței la glucoză).
categorii („indicele activității fizice"): activi, moderat
activi, moderat inactivi și inactivi, categorii care se co Nivelul de activitate fizică trebuie înregistrat la toți
relează cu riscul cardiovascular [2,3,9,12], pacienții peste 16 ani la fiecare 5 ani. Pacienții cu boală
GPPAQ informează medicul când este necesară con ocluzivă arterială sau risc de boală cardiovasculară mai
silierea scurtă pentru creșterea nivelului de activitate mare de 30% peste 10 ani, nivelul de activitate fizică
fizică. Cu excepția pacienților categorisiți drept „ac trebuie înregistrat anual [2,3,9,12].
tivi", tuturor celorlalți pacienți trebuie să li se ofere o Evaluarea pacienților inactivi care relatează că merg
intervenție scurtă de modificare a comportamentului măcar 3 ore pe săptămână:
pentru creșterea nivelului de activitate fizică. Pacienții Se evaluează intensitatea mersului astfel:
care nu îndeplinesc recomandările de activitate fizică 0 = respirație ușoară, conversația este
pentru adulți trebuie consiliați cât mai curând posibil, ușor de purtat
în consultația curentă sau ulterior cu prima ocazie, dar 1 = respirație ușoară, conversația este
în acest caz ei trebuie măcar conștientizați despre be ușor de purtat, dar ritmul cardiac crește
neficiile activității fizice asupra sănătății. Cei care sunt 2 = încă se poate conversa confortabil,
fizic activi trebuie încurajați să se mențină astfel dar respirația e mai frecventa pe
[2,3,9;12], măsură ce organismul se încălzește
3 = respirație mai adâncă și zgomotoasă, - când sfătuiesc pacienții asupra nivelului reco
vorbit cu dificultate mandat de activitate fizica, medicii de familie
4 = respirație foarte dificilă cu lipsă de aer, trebuie să ia în considerare nevoile, preferințele
conversația nu mai este posibilă. și circumstanțele pacientului;
Interpretare: - medicii de familie trebuie să stabilească de co
0-1 corespund unei activități ușoare mun acord cu pacientul obiectivele.
2 ,3 = activitate moderata - ei trebuie să furnizeze pacientului informații scri
4 = activitate intensa se asupra beneficiilor activității fizice și asupra
Pentru a avea o relevant în calcularea nivelului de posibilităților locale de a face mișcare;
activitate fizica, ar trebui ca mersul să fie măcar de in - când considera potrivit, medicii de familie tre
buie să trimită pacienții la programe de kineto-
tensitate moderată (manifestări specific punctului 2
terapie, dacă acestea sunt disponibile;
sau 3) [2,3,9,12],
- medicii de familie trebuie să urmărească cazuri
le la fiecare 3-6 luni;
1.5.3.2.2. Intervenții de creștere a nivelului de - pentru pacienții cu risc de boala cardiovasculara
activitate fizică în asistența medicală primară mai mare de 30% la 10 ani, GPPAQ trebuie com
Managementul nivelului de activitate fizică în medi pletat anual.
cina de familie în cadrul consultațiilor preventive, impli Recomandările ghidului australian de prevenție
că organizarea intervenției asupra factorului de risc re pentru creșterea nivelului de activitate fizică a adulților
prezentat de inactivitatea fizică prin formula celor 5 A. sedentari, dovedit eficace în medicina primară, includ
1 . Ask - întreabă despre activitatea fizică; pe lângă 2 sau mai multe sesiuni de consiliere și înmâ-
2 . Assess - evaluează: nivelul, tipul și frecvența narea de materiale scrise. De asemenea, trebuie luate
în considerare prescripțiile privind activitatea fizică și
activității fizice și sedentarismului;
consilierea telefonică. Atât prescrierea de exerciții care
3 . Advise - sfătuiește: stabilește obiective privind
și-au dovedit eficiența cât și recomandarea concomi
minutele de activitate fizică/zile și/sau reduce
tentă a pedometrului, ar putea avea beneficii suplimen
rea sedentarismului;
tare asupra creșterii nivelului de activitate fizică
4 . Assist - susține: acordă recomandări privind ac
[2,3,9,12].
tivitatea fizică;
5 . Arrange - trimite către fizioterapeuți sau evalu • Recomandări pentru copii sub 5 ani
ează programul de modificare a stilului de viață - încurajarea activității fizice, în special joaca su
și vizitele de monitorizare. pravegheată pe podea într-un mediu sigur
Medicii de familie trebuie să furnizeze recomandări - copiii de 1-3 ani și preșcolarii 3-5 ani cu durata
privind nivelul de activitate fizică în conformitate cu vâr de cel puțin 3 ore în fiecare zi pe parcursul zilei.
sta și starea de sănătate și să recomande evitarea seden La sugari există dovezi că un nivel crescut al activității
tarismului [2,3,9,12]. fizice este asociat pozitiv cu nivelul adipozității, dezvol
în sfatul scurt, practicienii din medicina primară ar tarea abilităților motorii sau dezvoltarea cognitivă. La
trebui să: copiii mici, nivelul crescut al activității fizice a fost asoci
- sfătuiască adulții inactivi să facă mai multă acti at pozitiv cu sănătatea oaselor și scheletului. La pre
vitate fizică în conformitate cu recomandările școlari, creșterea activității fizice duce la îmbunătățirea
ghidului; nivelului adipozității, dezvoltarea abilităților motorii,
- sublinieze beneficiile activității fizice; sănătatea psiho-socială și indicatorii de sănătate cardio-
- adapteze sfaturile la motivațiile și obiectivele metabolici [2,3,8,9],
pacientului, la starea curentă de activitate fizică
• Recomandări pentru copii și adolescenții
și abilitățile sale, la preferințele, barierele, sta (5-12 ani și 13-17 ani)
rea de sănătate a pacientului;
Activitatea fizică moderată și intensă cu durata de
- informeze pacientul cu privire la posibilitățile
cel puțin 60 minute pe zi ajută copiii și tinerii să-si re
locale de a desfășura activitate fizică funcție de
ducă riscul cardiorespirator și metabolic.
abilități, preferințe și nevoi;
Pentru creșterea rezistenței musculare se recoman
- înmâneze pacientului o schiță scrisă asupra sfa
dă de 2-3 ori pe săptămână activități care pot fi și ne
turilor și obiectivelor discutate;
structurate precum joaca în locuri special amenajate,
- înregistreze rezultatele discuției;
cățăratul în copaci, activități de împingere și tragere.
- programeze urmărirea la proxima consultație;
Copiii și tinerii activi fizic tind să aibă adipozitate
aceasta ar putea consta într-o conversație des
mai redusă decât cei sedentari. La cei obezi și supra
pre activitatea fizică desfășurată și progresul
ponderali, intervențiile ce cresc nivelul de activitate fi
spre îndeplinirea obiectivelor [2,3,9,12]. zică tind să aibă efecte benefice asupra sănătății.
Conform ghidului NICE, daca se apreciază prin inter Activitatea fizică crește conținutul osului în minerale
mediul unui instrument validat precum GPPAQ ca un și densitatea osoasă; activitățile care determină întărirea
pacient nu este activ, medicul trebuie să-i ofere o scurtă sistemului osos și muscular sunt eficiente dacă sunt
intervenție care să include următoarele recomandări: efectuate măcar de 3 ori pe săptămână. Acestea pot fi
parte a jocului, alergări sau sărituri, ridicare de greutăți. Condiții care necesită evaluare clinică și suprave
Anumite forme de activitate fizică trebuie efectuate ghere suplimentară:
de măcar 3 ori pe săptămână: - angina instabilă;
- exerciții de rezistență care cresc forța musculară - infarctul miocardic recent (în primele 3 luni);
a grupurilor musculare mari ale trunchiului și - insuficiența cardiacă sau cardiomiopatie netratată;
membrelor; - frecvența cardiacă de repaus peste 100;
- exerciții aerobice intense care îmbunătățesc fit- - simptome precum disconfort toracic sau dispnee
ness-ul cardiorespirator, factorii de risc cardio la eforturi reduse;
vasculari și metabolici - stenoza aortică severă;
- ridicarea de greutăți pentru sănătatea osoasă - diabet necontrolat;
[2,3,8,9]. - hipertensiune necontrolată;
- boală respiratorie acutizată.
• Recomandări pentru adulții sănătoși de la 18 ani
Sedentarii trebuie descurajați să facă efort intens
Adulții sănătoși de orice vârstă trebuie să facă 2,5-5 brusc; ei trebuie să înceapă de la nivel moderat pentru
ore săptămânal de activitate fizică sau exerciții aerobice a reduce orice risc de evenimente cardiovasculare
măcar de intensitate moderată sau 1-2,5 ore pe săptă [2,3,8,9,12].
mână de activitate fizică intensă. Sedentarii trebuie pu
ternic încurajați să înceapă un program de exerciții • Gravidele și lehuzele
ușoare. Activitatea fizică sau exercițiile aerobice ar tre Gravidele și lehuzele sănătoase care nu sunt active
bui efectuate în mai multe reprize cu durata de >10 mi sau nu obișnuiesc să facă activități fizice intense, ar tre
nute, răspândite uniform pe parcursul săptămânii, de bui să facă, pe perioada sarcinii și lăuziei, cel puțin 150
exemplu 4-5 zile pe săptămână. Se recomandă activități minute (2,5 ore) de activitate fizică aerobică de intensi
de întărire a mușchilor în cel puțin 2 zile ale fiecărei săp tate moderată pe săptămână. Activitatea fizică ar fi de
tămâni. preferat sa fie răspândită de-a lungul săptămânii.
Există o relație directă între activitatea fizică și sănă Pe perioada sarcinii, gravidele ar trebui să evite
tatea cardiorespiratorie apreciată prin reducerea ris activitățile ce implică clinostatismul după primul tri
cului de boală cardiovasculară, diabet, accident vascular mestru de sarcină, activitățile cu un risc crescut de că
și hipertensiune. îmbunătățirea condiției fizice cardio- deri sau traumatisme abdominale, inlcusiv sporturile
respiratorii este proporțională cu intensitatea, frecvența de contact sau coliziune cum ar fi călaritul, fotbalul,
și durata efortului fizic; reducerea riscului cardiovascular baschetul, schiul alpin [2,3,8,9,12].
apare de regulă la 150 minute de activitate fizică (cel
• Categorii de pacienți ce impun o abordare
puțin) moderată pe săptămână.
multidisciplinară
Adulții activi fizic au un risc mai scăzut de fractură
de șold sau vertebrală deoarece exercițiul fizic minima Pacienților sedentari li se pot recomanda programe
lizează pierderea densității osoase, sporește masa și le de activitate fizică disponibile pe plan local sau pot fi
puterea musculară. Ridicarea de greutăți și exercițiile direcționați către organizații care derulează astfel de
de rezistență moderate sau intense efectuate 3-5 zile pe activități.
săptămână și în reprize de 30-60 minute pe sesiune, - Pacienții care sunt insuficient de activi și care au
sunt eficiente în creșterea densității osoase. 30-60 mi afecțiuni cronice complexe pot beneficia de tri
nute de exerciții moderate sau intense pe zi sunt nece mitere către un fizioterapeut acreditat;
sare și pentru obținerea unei reduceri semnificative a - Cardiacii sedentari pot fi trimiși serviciilor de
riscului de cancer mamar și de colon [2,3,8,9,12], reabilitare cardiacă.
- Adulții supraponderali sau obezi cu factori de
1.5.3.2.3. Recomandări pentru grupuri specifice risc cardiovascular adițional, se recomandă ofe
rirea sau trimiterea către consiliere comporta
• Pacienții cardiaci mentală intensivă pentru promovarea unei diete
- Pacienții cardiaci cu antecedente de infarct mio sanogene și a activității fizice adecvate în scopul
cardic, bypass aorto-coronarian, angioplastie co prevenirii afecțiunilor cardiovasculare
ronariană percutanată transluminală, angină
Pacienții consiliați pentru mișcare trebuie monitori
pectorală stabilă sau insuficiență cardiacă cronică
zați la următoarea programare sau oportunitate sau cel
stabilă ar trebui să facă de cel puțin 3 ori pe săp
puțin la 3-6 luni și la 1 an [2,3,8,9,12].
tămână sesiuni de 30 minute de activitate fizică
moderată spre intensă, în concordanță cu ris
curile acestora privind efortul fizic. 1.5.3.3, Consumul de alcool
Algoritmii de stratificare a riscului ajută la identifica
rea pacienților care au un risc crescut de evenimente Alcoolul reprezintă o gravă problemă de sănătate
cardio-vasculare legate de efortul fizic și care ar putea publică,. Alcoolul are efecte negative severe asupra să
necesita monitorizare cardiacă susținută, iar siguranța nătății fizice și psihice, fiind implicat în peste 200 de
programelor medicale de antrenament fizic este bine categorii de boli și reprezentând unul din cei mai
stabilită. importanți factori de risc pentru morbiditate, invali
ditate și mortalitate. Studiile evidențiază faptul că nu - consumul nociv ca un consum mediu regulat de
numai indivizii și familiile lor sunt afectați de consu mai mult de 40 g alcool/zi la femei și 60 g de al
mul dăunător de alcool, ci și comunitățile. (Center for cool/zi la bărbați (Rehm et al, 2004).
Disease Control and Prevention, 2008) [2-4,6,10]. Tulburarea „Consum nociv de alcool" există ca tul
burare psihică definită în Clasificarea Internațională a
Maladiilor (ICD-10), cod F10.1.
1.5.3.3.1, Evaluarea consumului de alcool în
Comisia europeană definește consumul nociv ca
asistența medicală primară
.Aportul de peste 60 de grame de alcool pur la o ocazie,
Toți pacienții adulți (peste 18 ani) ar trebui evaluați lunar sau mai des, în timpul ultimelor 12 luni".
privind consumul de alcool, folosind un chestionarul Cele mai utilizate chestionare de evaluare sunt:
standardizat AUDIT sau o variantă prescurtată de - AUDIT (Alcohol Use Disorder Indentification
screening-AUDIT-C. Exceptând situațiile în care este Test)14
necesar mai devreme, screening-ul se face la intervale - AUDIT-C (varianta prescurtată a AUDIT)15
de 4-5 ani. Adolescenții între 15-18 ani beneficiază de - CAGE16
evaluare oportunistă sau anuală. Femeile gravide sau - FAST (Health Development Agency, 2002)
care intenționează să rămână gravide ar trebui să se [2-4,6,10].
abțină de la consumul de alcool [2-4,6,10]. Testul AUDIT (Testul de Identificare a Tulburărilor
Scorul de screening pozitiv este de 8 pentru AUDIT Induse de Alcool), test standardizat și recomandat de
și 4 la bărbați și 3 la femei la AUDIT-C. Scorul AUDIT OMS și majoritatea ghidurilor internaționale.
la care se face referirea către tratament de specialitate Medicul de familie poate interveni prin măsuri de
în adicții, deoarece indică de obicei dependența la alco screening, începând cu vârsta de 18 ani, pentru reduce
ol, este mai mare sau egal cu 20. rea efectelor nefavorabile ale consumului de alcool.
Chestionarul poate fi aplicat de medicul de familie, Screeningul, atunci când nu poate fi făcut la toți
de asistenta medicală sau poate fi autoadministrat, se pacienții adulți, ar trebui să fie făcut în mod opor
poate aplica ca parte dintr-un chestionar mai amplu de tunist la:
evaluare a factorilor de risc, se aplică înaintea consulta - prima consultație/înregistrare a pacientului pe
ției, oportunist. listele medicului de familie, ca parte a unei eva
Indicatorii utilizați pentru măsurarea nivelului de luări extinse;
consum de alcool: - persoanele cu risc crescut;
1 . cantitate de alcool, per capita (APC) - litri de al - persoane în vârstă;
cool pur consumat pe cap de locuitor, într-un - persoane tinere care au risc mare de accidente
an, la persoane cu vârsta de peste 15 ani. Ter sau vătămări;
menul este utilizat ca un indicator al nivelului - persoane cu istoric de dependență de alcool;
mediu anual de consum al unei populații date. - persoane care participă/controlează activități
2 . cantitate de alcool, în grame per persoană/zi - riscante (șofat, activități nautice, sporturi ex
g/zi = APC x 1000 x 0.793/365 zile treme);
Acest indicator este utilizat atât în studii și eva - persoane cu o condiție medicală ce poate fi înră
luări epidemiologice cât și în practica medicală, utățită de consumul de alcool (pancreatită, dia
ca o măsură a cantității de alcool pur consumată bet, hepatitată/afecțiuni hepatice cronice, hi
de un individ, în medie pe zi. pertensiune, ulcer peptic, tulburări de somn,
3 . unitatea de alcool conform EHIS (European tulburări sexuale, alte disfuncții majore);
Health Interview Survey) este egală cu 10 gra - persoane suferind de tulburări psihice;
me de alcool pur. - persoane care iau o medicație care poate avea
Conform OMS (Babor & Higgings-Biddle, 2001) o interacțiuni periculoase cu alcoolul;
unitate de alcool este conținută în: - femei gravide sau care intenționează să rămână
- 330 ml bere cu 5% alcool; gravide.
- 140 ml de vin cu 12% alcool; Sunt ghiduri care recomandă o atenție sporită pen
- 90 ml de vin cu 18% alcool (ex: shery); tru bărbații de vârstă medie, ca fiind o grupă de risc la
- 70 ml de lichior cu 25% alcool; care screeningul are prioritate [2-4,6,10,12],
- 40 ml „tărie" (ex: whisky, țuică, vodcă, gin), cu Toate ghidurile recomandă utilizarea Testului AUDIT
alcool 40% [2-4,6,10]. ca test de screening. Screening-ul complet poate fi
OMS propune niște borne, în care există o directă precedat de utilizarea AUDIT-C (primele 3 întrebări din
proporționalitate între cantitatea de alcool consumată, AUDIT) sau de testul de o singură întrebare „Cât de des
consecințele negative asupra sănătății fizice și psihice beți 6 sau mai multe băuturi alcoolice la o singură
și resursele și intervențiile medicale necesare pentru a ocazie?”.
le corecta. Rezultate AUDIT:
OMS definește: - între 0 și 7 - Consum nepericulos pentru sănătate;
- consumul riscant ca un consum mediu regulat - între 8 și 15 - Consum riscant;
de 20 - 40g de alcool/zi la femei și 40-60 g/zi la - între 16 și 19 - Consum nociv;
bărbați (Rehm et al 2004). - Peste 20 - Consum extrem de nociv.
68 Esențialul În medicina de familie
...Femeie Bărbat
Evaluare *
Urna rrVMZnă
• •
Test screening
inițial
f f
1 ? : 2 @
unitate • unMțr
pe zi ’ pe zi
Rezultat
(<4 la barbati; <3 la Rezultat pozitiv
(4 la barbati; 3 la femei)
•Felicitări Evaluare somatică

Informații
Informații, dacă se află
aproape de limită
Sfal minimal a efectelor alcoolului
asupra sănătății
a efectelor alcoolului
asupra sănătății
/Informații
Informații
Intervenție scurtă Intervenție scurtă extinsă
extinsă (4-5 ședințe (4-5 ședințe de 15-20 min)
de 15-20 min) sau trimitere către
un serviciu specializat
Figura 1.5.3.5. Algoritm pentru evaluarea consumului de alcool
Pentru operativitate, se poate utiliza inițial varianta 3. Cât de des beți 6 sau mai multe băuturi alcoolice
scurtă (AUDIT C); la valori anormale (peste 4 la bărbați standard la o singură ocazie?
și peste 3 la femei) se completează evaluarea folosind a. niciodată - 0 puncte;
chestionarul AUDIT integral. b. lunar sau mai rar - 1 punct;
AUDIT-C conține primele 3 întrebări din AUDIT și c. lunar - 2 puncte;
este cea mai recomandată variantă de pre- screening, d. săptămânal - 3 puncte;
având o sensibilitate și specificitate satisfăcător de apro e. zilnic sau aproape zilnic - 4 puncte.
piată de AUDIT (Se-54-98% și o Sp-57-93%), dar fiind Pentru AUDIT-C scorul prag recomandat este de 4
mai scurt și astfel mai ușor de administrat [2-4,6,10]. la bărbați și 3 la femei.
Exceptând situațiile în care este necesar mai devre
me, se recomandă screening-vl la intervale de 4-5 ani.
TEST AUDIT-C La adolescenții între 15-18 ani se recomandă evalu
are oportunistă sau anuală, folosind testul AUDIT; pra
1. Cât de des consumați o băutură conținând alcool? gul recomandat este 2-3 [2-4,6,10].
a. niciodată - 0 puncte; Ca metodă de screening dedicată adolescenților
b. lunar sau mai rar -1 punct; poate fi utilizat și chestionarul CRAFFT cu recomanda
c. 2 - 4 ori pe lună - 2 puncte; rea evaluării anuale, mai ales la adolescenții care sunt
d. 2 - 3 ori pe săptămână - 3 puncte; la risc pentru consum de alcool:
e. 4 sau mai multe ori pe săptămână - 4 puncte. - fumează;
2. Câte băuturi *
standard (US) consumați într-o zi - au afecțiuni care se pot asocia cu consumul de
obișnuită, atunci când beți alcool (depresie, anxietate, ADHD, probleme de
O băutură standard (US) conține lOg alcool pur, conduită);
echivalentul unei doze de bere de 330ml, un pahar de - au afecțiuni somatice care pot fi legate de alcool:
vin a 125 ml sau un pahar de tărie de 40 ml. accidente, boli cu transmitere sexuală, tulburări
a. una sau două - 0 puncte; gastrointestinale sau dureri cronice;
b. trei sau patru - 1 punct; - arată tulburări de comportament cum ar fi creș
c. cinci sau șase - 2 puncte; terea opoziției, tulburări semnificative de dispo
d. șapte sau nouă - 3 puncte; ziție, pierderea interesului, schimbări de grup de
e. zece sau mai mult - 4 puncte. prieteni, scăderea mediei școlare, absențe multe.
CHESTIONAR AUDIT DE EVALUARE A CONSUMULUI PERSONAL DE

ALCOOL
Data: Localitate: Sex:___ Varsta:

Stare civila: Studii:1 băutură -12 g alcool pur
Deoarece consumul de alcool poate afecta sanatatea si poate
interfera cu anumite medicamente si tratamente, este important sa va
punem cateva întrebări despre consumul dumneavoastră de alcool.
Răspunsurile dvs vor ramane confidențiale. de aceea va rugam sa ne
răspundeți cat mai exact posibil. încercați sa răspundeți in termeni do
“unilati de alcool', asa cumesie explicat in imaginile de mai jos. Cereți
lămuriri daca aveți nevoie.
1. Cât de des beți o băutură conținând alcool? 6. Cât de des în ultimul an ați avut nevoie să beți
prima băutură de dimineață că să vă reveniți după o
□ Niciodată beție zdravănă?
□ Lunăr sau mai rar
□ 2-4 ori pe lună □ Niciodată
□ Lunar sau mai rar
□ 2-3 ori pe săptămână
□ 4 sau mai multe ori pe săptămână □ Lunar
□ Săptămânal
2. Căte băuturi consumați într-o zi obișnuită, □ Zilnic sau aproape zilnic
atunci când beți?
7. Cât de des in ultimul an ați avut un sentiment de
□ Una sau doua remușcare sau de vinovăție după ce ați băut?
□ Trei sau patru
□ Niciodată
□ Cinci sau șase
□ Șapte sau nouă
□ Lunar
□ Zece sau mai mult
□ Săptămânal
3. Cât de des beți 6 sau mal multe băuturi de □ Zilnic sau aproape zilnic
alcool la o singură ocazie?
8. Cât de des în ultimul an nu ați putut să vă amintiți
□ Niciodată ce s-a întâmplat In noaptea trecută din cauză că ați
□ Lunar sau mai rar băut?
□ Lunar
□ Niciodată
□ Săptămânăl
□ Zilnic sau aproape zilnic
□ Lunar
4. Cât de des ați constatat în ultimul an că nu □ Săptămânal
puteți să vă opriți din băut o dată ce ați început? □ Zilnic sau aproape zilnic
□ Niciodată 9. Dvs. sau altcineva a fost rănit ca rezultat al

□ Lunar sau mai rar faptului că ați fost băut?
□ Lunar
□ Nu
□ Săptămânăl
□ Da, dar nu în ultimul an
□ Da, în ultimul an
5. Cât de des, în ultimul an, nu ați reușit să faceți
ceea ce era de așteptat din cauza băutului? 10. 0 rudă, un prieten, un doctor sau o alta persoană
a fost îngrijorată de băutul dvs. sau v-a sfătuit să-l
reduceți?
□ Niciodată
□ Nu
□ Lunar
□ Săptămânăl
SCOR CHESTIONAR:
REZULTAT AUDIT: 0-7 Consum neperlculos pentru sanatate; 8-15 Consum riscant; 16-19 Consum nociv;
> 20 Consum extrem de nociv
Material realizat in cadru! proiectului R019.04 'Interveni!/ la mal multe niveluri pentru
prevenita bolilor netransmlslblle (BNT) asociate stilului de vlafâ in România’
Figura 1.5.3.6. Chestionarul AUDIT

Diagnosticul de Dependență de alcool există ca tul Tabelul I.5.3.5. Efectele individuale negative ale alcoolului
burare distinctă în Clasificarea Internațională a Tulbu anxietate
rărilor Mintale și de Comportament a OMS (ICD-10) și depresie
în DSM-IV-R (Manualul de Diagnostic și Statistică a neuropatie periferică
afectări cerebrale
Tulburărilor Mintale). Neuro-psihice
demență
Criteriile de diagnostic pentru Dependența de alco alte adicții
ol sunt următoarele: un grup de fenomene fiziologice, schizofrenie
comportamentale și cognitive în care utilizarea alcoo epilepsie
lului capătă prioritate. O caracteristică centrală a sin afecțiuni gastrointestinale
dromului de dependență este dorința (de multe ori pu diabet tip 2
cancer
ternică, uneori copleșitoare) de a consuma alcool.
tulburări cardiovasculare
Revenirea la consumul de alcool după o perioadă de Fizice boli infecțioase
abstinență duce la o reapariție mai rapidă a caracteris vătămări intenționate
ticilor sindromului [2-4,6,10], vătămări neintenționate
tulburări osoase
tulburări reproductive
1.5.3.3.2. Identificarea riscului multiple daune asupra altora
conflicte
Criteriile DSM-5 pentru Tulburările legate de con Sociale
violență
sumul de alcool sunt: izolare
1. Substanța este consumată în cantități mai mari Absenteism
și pentru o perioadă mai lungă de timp decât s-a Profesionale șomaj
intenționat inițial. invaliditate
probleme familiale
2. Există dorința de a reduce sau stopa consumul
Familiale violență domestică
de substanță, dar fără a avea succes. divorț
3. Sunt necesare perioade lungi de timp pentru consum sub influență
a obține substanța, a o folosi sau a se recupera distrugeri
Legale
de pe urma consumului de substanță. vătămări
4. Există o nevoie puternică de a folosi substanța deranjare liniște și ordine
condiții neonatale
(Craving).
violență
5. Activitățile planificate la lucru, acasă sau la școa crimă
lă nu sunt realizate din cauza consumului de abuz copii
Asupra altora
substanță. tulburări maritale
6. Consumul continuă, în ciuda consecințelor ne accidente la volan
distrugeri
gative asupra relațiilor.
accidente de muncă
7. Renunțarea la activități importante sociale,
ocupaționale sau recreaționale din cauza con
Componentele principale ale unei intervenții scurte
sumului de substanță.
sunt conștientizarea consumului nociv și oferirea unui
8. Consumul repetat de substanță, în ciuda situați
ilor periculoase create astfel. sfat profesional de a reduce (sau opri în anumite cazuri)
9. Continuarea consumului în ciuda conștientiză consumul de alcool, în cadrul unei relații de înțelegere,
rii existenței unei probleme fizice sau psiholo non-confruntative cu un profesionist în sănătate care
gice cauzate sau agravate de substanță. nu formulează judecăți negative față de pacient sau com
10. Nevoia de cantități tot mai mari de substanță portamentul de consum. Intervențiile scurte ar trebui
pentru a obține efectul dorit (toleranța). oferite tuturor persoanelor adulte care înregistrează un
11. Apariția simptomelor de sevraj care pot fi evita scor ridicat la detectarea consumului problematic de
te prin consumul de substanță. alcool (prin chestionare cum ar fi AUDIT sau AUDIT-C).
Sunt definite 3 subcategorii de gravitate: Intervențiile scurte sunt dovedite ca eficiente în re
- Tulburare de intensitate ușoară (2-3 criterii); ducerea cantității de alcool consumate, a numărului
- Tulburare de intensitate medie (4-5 criterii); consumatorilor problematici de alcool și a mortalității,
- Tulburare de intensitate severă (peste 6 criterii). mai ales în rândul persoanelor cu o severitate modera
[2-4,6,10].
tă a problemelor legate de consumul de alcool (mai pu
țin pentru cei cu dependență cronică severă) [2-4,6,10].
1.5.3.3.3. Intervenții pentru depistarea și Sfat minimal - AUDIT 0-7:
reducerea consumului de alcool - Felicitați pacientul;
Se recomandă intervenția scurtă, foarte eficientă, - Oferiți informații legate de limitele consumului
pentru modificarea comportamentului privind consu nepericulos de alcool;
mul de alcool, la cei cu consum riscant (scor AUDIT - Oferiți informații legate de efectele consumului
între 9- 15) și nociv (scor AUDIT între 16-19). de alcool.
EFECTELE NEGATIVE ALE ALCOOLULUI Șl RISCUL ASOCIAT
RISC CRESCUT LA FEMEI RISC CRESCUT LA BĂRBAȚI
PENTRU: Agresivitate. PENTRU:

Comportament insționâJ.
Corturi. Viotonță
Depresie. nervozitate
EPILEPSIE -720% îmbătrânire prematură. EPILEPSIE -750%
Nas de "băutof
DEPRESIE -350% DEPRESIE -350%
CIROZA -950% Wecții respiratorii CIROZA -910%

frecvente Scade nmsJcnța puni ate mușchiului
PANCREATITA -180% I. Infarct Insuficiență PANCREATITA -180%
In tofocțiL Crețfo riscul do
DIABETUL ZAHARAT -00% pneumonie și T8C tecă.Tiftwărlde OIABETULZAHARAT -60%
Mura. Anemie Cancer
CANCERALGURU -200 % Tremur al mAtnSor. CANCERALGURU -190%
CANCERDEACAT -300% AnKxMr Parestoztt. Avtaminnze. CANCERDEACAT -300%

Durmi nervoase Mainutrițte. Ulcer gastric.
CANCER DE SAN -170% CANCER ESOFAGIAN -240%
HIPERTENSIUNE -200% HIPERTENSIUNE -200%

Afecțiuni Itepolta» Ciroza
INFARCT MIOCARDIC -80% aâcootica. Cancer hepal INFARCT MIOCARDIC - 80%
ACCIDENT VASCULAR Pa'icreabtă. Cancer ACCIDENTVASCULAR

poncreatic_______
CEREBRAL -70% Uicar duodenal. CEREBRAL -220%
AVORT SPONTAN -180% GREUTATE MICA LA
GREUTATE MICA LA NAȘTERE -140%

Tulburări do echilibru
NAȘTERE -140% Impotență la bărbați ÎNTÂRZIEREA DEZVOLTĂRII
Cancer genital
PREMATURITATE -140% INTRAUTERINE -170%
Risc da malformații
ÎNTÂRZIEREA DEZVOLTĂRII Pmteii. Amorțeli (xrtgenftate ți copfl cu
Durere la nivelul nerwfof retard mental sau gt«uta!n
INTRAUTERINE -170%
Material realiza! în cadru! proiectului RO19 04 'Intervenții la mai multe niveluri

pentru prevenția bokior intransmisibile (BNT) asociate stilului de viață în România'
Figura 1.5.3.7. Efectele negative ale alcoolului și riscul asociat
Dacă consumați tn medio până la 2 Unități /zi la femei și până la 4 Unități/zi la bărbați
(ADICĂ DUBLU FAȚA DE RECOMANDĂRI )
riscul pentru următoarele boU CREȘTE FAȚĂ DE ABSTÎNENȚI CU:
RISC CRESCUT LA FEMEI RISC CRESCUT LA BĂRBAȚI
PENTRU: Agresivitate, Dependență de alcool. PENTRU:

Comportament Irațional. Pierderi de memorie. Demență.
Certuri- Violență
EPILEPSIE -130 %
Depfet.it; nervozitate. îmbătrânire prematură. EPILEPSIE -120%
Nas de "băutori
*.
CIROZA -130 % Cancer de găt și taringe CIROZA -130%
PANCREATITA -130% infecții respiratorii PANCREATITA -130%

frecvente. Scade rezistente Afecțiuni ate mușchiului
DIABETUL ZAHARAT - 90% Inimii. Infarct Insuficiență OIABETULZAHARAT -60%
la mfiicpi. Crește riscul de
pnoumofiM? ș> TBC cardiacă. Tulburări de CANCERALGURU -150%
CANCERALGURU -150% coagulare Anemie. Cancer
CANCER DE FICAT -150 % da arin. CANCERDEACAT -150%
Tremor al mâinIilor.
CANCER DE SAN -110% Amorțeli. ParesteZD. Avitaminoze. CANCER ESOFAGIAN -180 %
Dureri nervouaa___ Malnutriția. Ulcer gastric.
HIPERTENSIUNE -140 % HIPERTENSIUNE -140 %
Cancer gastric.
INFARCT MIOCARDIC -80% Sanoarân.---------------- INFARCT MIOCARDIC -80%
Afecțiuni hepatice. Ciroza
ACCIDENTVASCULAR alcoolică. Cancer hopa ACCIDENTVASCULAR
CEREBRAL - 60%
Pancreatită. Cancer CEREBRAL -130%
P'înrxnMk.---------------
AVORT SPONTAN -120% Ulcer duodenal. GREUTATE MICA LA
GREUTATE MICA LA NAȘTERE -100 %
NAȘTERE -100% ÎNTÂRZIEREA DEZVOLTĂRII

Tulburări de achfllbru
PREMATURITATE - 90 % Impotență la bărbați. INTRAUTERINE -100%
Cancer genital.
ÎNTÂRZIEREA DEZVOLTĂRII Risc de malformații
Parestezli. Amorțek congenitale șl copil cu
INTRAUTERINE -100% retard mental sau greutate
Durere te nivelul nervilor
mica la naștere. _____
Material realizai în cadrul proiectului R019 04 ''Intervenjii la mai multe mvelun

pentru prevenția bolilor netransmisibile (BNT) asociate stilului de viață în România"
Figura i.5.3.8. Efectele negative ale alcoolului și riscul asociat consecutive dublării dozei față de abstinență
Tabelul i.5.3.6. Intervenții scurte în funcție de scorul AUDIT în prezența unor astfel de semne medicul va reco
Cat.l Cat 2 Cat.3 Cat. 4 manda un consult psihiatric de urgență, sau dacă acest
lucru nu este posibil, prezentarea la cea mai apropiată
AUDIT 0-7 AUDIT 8 -15 AUDIT 16-20 AUDIT > 20
Cameră de Gardă de Psihiatrie.
Felicitări Informații Informații Informații Abstinența este recomandată în următoarele situații:
Informații, Intervenție Intervenție Intervenție
Medicale:
dacă se află scurtă scurtă extinsă scurtă extinsă
aproape de oportunistă (4-5 ședințe (4-5 ședințe - Sarcină;
limită (sfat minimal) de 15-20 de de 15-20 - Ulcer activ sau gastrită;
minute) de minute) - Ciroză hepatică;
sau referire - Hepatită acută virală sau alcoolică;
directă
- Pancreatită.
către un
serviciu
Atenționări speciale:
specializat - Diabet;
- Tulburări de coagulare;
- Uz de antidepresive, AINS sau sedative;
Intervenția scurtă oportunistă - AUDIT 8-15:
- Convulsii.
- Intervenție unică, 5-15 minute;
Sociale:
- Aplicată pe loc, în momentul examinării/ aflării
- Probleme grave sociale diverse (de ex., probleme
situației/ aplicării testului de screening;
legale, risc de divorț, risc de pierdere a locului de
- Conține elementele specificate mai sus.
muncă) [2-4,6,10].
Intervenția scurtă extinsă - AUDIT 16-20:
- Anunțați pacientul că aveți calificarea de a apli
ca un tip de intervenție specifică pentru modifi I.5.3.4. Consumul de tutun
carea comportamentului său identificat deja drept
problematic; Epidemia tabagică este una din cele mai mari ame
- Anunțați că aceasta presupune 4-5 întâlniri de nințări pentru sănătatea publică. Consumul de tutun
15-20 de minute la distanță de 1-2 săptămâni; este o boală deoarece:
- Obțineți acordul lui de a participa la toate aceste - Are agent etiologic: nicotină;
ședințe; - Are mecanism patogenic: mecanismul de indu
- Stabiliți o agendă de la început pentru fiecare cere a dependenței;
din cele 4-5 întâlniri. - Are consecințe: fizice și psihice;
- Pentru conținutul fiecărei ședințe - Are tratament: medicamentos și psihologic.
Referirea - AUDIT > 20 - în Clasificarea Internațională a Bolilor a OMS
- Educați pacientului privind scopul trimiterii. (ICD-10) precum și în sistemul DRG, consumul
- Explorați temerile sau ceea ce pacientul își de tutun este clasificat ca boală - dependența de
închipuie că se va întâmpla în serviciul de nicotină și sevrajul de nicotină (cod F17):
specialitate. - Adicția: este definită ca o boală cronică a siste
- Evaluați intenția pacientului de a da curs reco mului nervos central caracterizată prin utiliza
mandării. rea și căutarea compulsivă a unei substanțe
- Asistență (materiale informative, soluții practi (drog) în ciuda consecințelor negative. Este un
ce, un bilet de trimitere, numele unei persoane termen folosit cu precădere în literatura ameri
de contact). cană, inclusiv de National Institute for Drug
- Evaluați apoi dacă pacientul a dat curs recoman Abuse (NIDA) care recunoaște însă criteriile
dării! [2-4,6,10]. DSM-5 de definire a tulburărilor de consum de
La un astfel de scor AUDIT este foarte probabil ca substanțe;
pacientul să prezinte semne de sevraj la încercarea de - Dependența fizică este definită prin toleranță la
a stopa sau reduce consumul de alcool. Pacientul să utilizare și sevraj la oprirea administrării unei
prezinte semne de sevraj la încercarea de a stopa sau substanțe [2-4,6,10,12],
reduce consumul de alcool: Sevrajul de tutun (tabagic) este definit de cel puțin 4
- Hiperreactivitatea vegetativă (ex. transpirații simptome specifice conform DSM-5 ce apar în primele
sau tahicardie cu puls peste 100); 24 ore de la oprirea/ reducerea consumului de tutun:
- Accentuarea tremorului mâinilor; 1. „Craving“
- Insomnia; 2. Agitație
- Grețuri și vărsături; 3. Iritabilitate
- Halucinații tranzitorii vizuale, tactile sau auditi 4. Insomnie
ve sau iluzii; 5. Depresie
- Agitație psihomotorie; 6. Apetit alimentar crescut
- Anxietate; 7. Tulburări de concentrare
- Convulsii grand mal. 8. Anxietate
Simptomele sevrajului de tutun apar de obicei după o Indicatori ai dependenței de nicotină sunt: fumatul
oră de la ultima administrare de tutun și sunt mai inten în prima jumătate de oră de la trezire (cel mai sensibil
se în prima săptămână de abstinență totală, după care indicator), cel puțin 10 țigări fumate într-o zi și istoricul
scad în prima lună, dar pot dura luni sau chiar ani. de sevraj nicotinic.
Conform ediției a cincea a Manualului de Diagnos în evaluarea pacientului ce suferă de tulburare legată
tic și Statistică a Tulburărilor Mintale (DSM-5), tulbu de consumul de tutun, se va ține cont și de stadiul pre
rarea legată de consumul de tutun este o boală a per gătirii pentru renunțarea la consumul de tutun, conform
soanelor care au dependență de nicotină. Planta de stadiilor schimbării ale lui Prochaska și Di Clemente.
tutun conține nicotină, un drog psihoactiv cu efect sti Astfel, pacientul va fi întrebat dacă dorește să renunțe la
mulant și relaxant [2-4,6,10,12]. tutun într-un interval de timp determinat (în următoarea
Pentru stabilirea diagnosticului de tabagism este lună/ 6 luni/1 an) și, în funcție de răspuns, va fi clasificat
necesar să existe cel puțin două criterii la un consuma astfel:
tor de produse din tutun timp de cel puțin un an. - Consumator de tutun care nu dorește să renunțe
Criterii de diagnostic pentru tulburarea legată de („nepregătit");
consumul de tutun: - Consumator de tutun indecis referitor la oprirea
1. Produsul din tutun a fost consumat în cantități consumului („indecis");
mai mari și pentru o perioadă mai lungă de timp - Consumator de tutun care dorește să renunțe
decât s-a intenționat inițial („pregătit");
2. încercări fără succes de a opri sau a reduce con - Consumator de tutun care a renunțat, dar a relu
sumul de tutun at ulterior consumul („recidivă").
3. Perioade excesive de timp sunt necesare pentru în funcție de stadiul pregătirii, se va stabili conduita
a obține sau a folosi produsul din tutun terapeutică.
4. Craving-uri (nevoie nestăpânită) de a folosi pro Obiectivarea nivelului actual de consum al tutunului
dusul din tutun (al tabagismului) se face prin:
5. Eșec/ insuficiență în a se îngriji de responsabili - dozarea semicantitativă a nicotinei în urină, sa
tăți și obligații datorită consumului de tutun livă, firul de păr, sânge;
6. Continuarea consumului de tutun în ciuda con - dozarea cantitativă a nicotinei în sânge;
secințelor negative sociale sau interpersonale - dozarea semicantitativă a concentrației CO în
7. Renunțarea la activități importante sociale, ocu- aerul expirat.
paționale sau recreaționale în favoarea consu Evaluarea cantitativă a consumului de tutun se face
mului de tutun prin intermediul Pachetului-An (PA):
8. Consumul produsului de tutun în situații pericu 1 PA = nr. de pachete de țigări fumate per zi x nr de
loase ani de fumat, unde 1 pachet de țigări = 20 țigări
9. Continuarea consumului în ciuda conștientizării O persoană care a fumat zilnic un pachet de țigări,
existenței unor probleme fizice sau psihologice timp de 26 de ani, a consumat 26 PA: nr. pachete-an = 1
direct atribuibile consumului de tutun x 26 = 26 PA
10. Instalarea toleranței: nevoia de cantități tot mai O persoană care a fumat zilnic două pachete de țigări
mari de nicotină pentru a obține efectul dorit, timp de 13 de ani a consumat tot 26 PAȘ nr. pachete-an
sau un efect considerabil diminuat dacă se folo = 2 x 13 = 26 PA
sește aceeași cantitate de nicotină O persoană care a fumat o jumătate de pachet de
11. Instalarea simptomelor tipice de sevraj de tutun țigări „toată viața", adică timp de 52 de ani, a consumat
care necesită creșterea dozei de nicotină (prin tot 26 PA: nr. pachet-an = 0,5 x 52 = 26 PA [2-4,11,12].
consum mai mare sau prin administrarea unui
medicament de substituție) pentru a alina simp
1.5.2.4.2. Intervenții
tomele
Gradul de severitate se stabilește în funcție de nu Screeningul pentru identificarea statutului de fumă
mărul de criterii îndeplinite: tor (consumator de tutun) se recomandă fiecărui paci
- Formă ușoară: sunt prezente 2-3 criterii (simp ent și la fiecare consultație.
tome); Toți pacienții trebuie evaluați privind consumul
- Formă medie: sunt prezente 4-5 criterii (simpto de tutun: la fiecare consultație, dacă sunt fumători zil
me); nici, la fiecare 5 ani, dacă nu au fumat niciodată sau au
- Formă severă: sunt prezente 6 sau mai multe cri renunțat de mai mult de 5 ani; anual, dacă s-au lăsat de
terii (simptome) [2-4,6,10,12]. fumat de mai puțin de 5 ani sau au sub 25 ani. Este re
cunoscută eficiența intervenției medicului de familie
pentru renunțarea la fumat, cu atât mai mare cu cât tim
1.5.3.4.1. Evaluarea consumului de tutun în
pul acordat și numărul consultațiilor sunt mai mari.
asistența medicală primară International Primary Care Respiratory Group a
în practica medicală curentă stadializarea dependen propus un model de practică a medicilor de familie pen
ței de nicotină la fumătorii de țigarete se face în funcție de tru susținerea renunțării la fumat („Piramida interven
scorul obținut la Testul Fagerstrom [2-4,11,12]. țiilor pentru renunțarea la fumat” [2-4,11,12].
Testul Fagerstrom pentru evaluarea dependenței de nicotină
1. Când fumați prima țigară după trezire?

a. In primele 5 minute □ 3
b. 6-30 minute □ 2
c. 31 -60 minute □ 1
d. Peste 60 minute □ 0
2. Este dificil să nu fumați în locuri interzise?
a. Da □ 1
b. Nu □ 0
3. La ce țigară renunțați mai greu?
a. Prima □ 1
b. La celelalte □ 0
4. Câte țigări fumați pe zi ?

a. Sub 10 □ 0
b. 10-20 □ 1
c. 21-30 □ 2
d. peste 30 □ 3
5. Fumați mai mult dimineața decât după-amiază?
a. Da □ 1
b. Nu □ 0
6. Fumați când sunteți bolnav și trebuie să rămâneți la pat o zi întreagă?
a. Da 1 □
b. Nu 0 □
Scor total:
Scor:
1 -2 = dependență scăzută
3- 4 = dependență - scăzută spre moderat
5-7 = dependență moderată
>8 = dependență crescută
1 -2 = 5 - 7 = dependență
dependență 3 - 4 = dependență - >8 = dependență
scăzută spre moderat moderată
scăzută crescută
Nu este
Terapie combinată de Terapie combinată de
nevoie de se pot oferi substituenți
substituție (patch-uri + substituție (patch-uri +
substituenți de nicotină
guma, tablete) guma, tablete)
de nicotină
Figura I.5.3.9. Testul Fagerstrom
în cadrul consultației de prevenție: - pacienții care încă fumează sunt sfătuiți să re
- Pacientul este evaluat din punct de vedere al nunțe: sfatul minimal + recomandarea către
pregătirii pentru renunțarea la fumat. specialistul tabacolog sau programare pentru o
- Dacă pacientul este pregătit, se acordă consul consultație individuală.
tația minimală ce conține elemente din compo - pacienții care nu mai fumează sunt felicitați și
nentele Assist și Follow-up, în funcție de disponi
încurajați să nu reia fumatul. De asemenea, se
bilitatea medicului și caracteristicile pacientului;
evaluează expunerea la fum de tutun [2-4,11,12].
- Dacă pacientul nu este pregătit, se acordă con
sultația minimală ce conține elemente din Stra
Intervenții scurte pentru renunțarea la fumat
tegia 5R, în funcție de disponibilitatea medicu
lui și caracteristicile pacientului [2-4,11,12]. Intervenția medicului/ asistentului medical poate
în cadrul fiecărei consultații medicale: consta în simplul sfat minimal, consultație minimală
- pacientul este întrebat dacă fumează; sau consultație specializată, toate cuprinzând elemen
- Se face o intervenție minimală: tele Modelului 5A (5S), dar în proporții diferite.
5-7 ori
Evaluezi pacientul: dependența de nicotină,
rezistențele, situații de risc, încrederea în sine
Suport pentru "Plan de renunțare" și tehnici comportamentale
Consultație Recomanzi tratament farmacologic, dacă e cazul
> 5 min k specializată Stabilești data următoarei consultații sau trimiți la specialist
At’tîs. Aîvhtj Aiwif

*
4rttreabâ pacientul dacă fumează z 4 ori
Evaluezi gradul de pregătire pentru renunțarea la fumat
Suport adaptat; - Assist/Suport pentru cei care vor să renunțe
Consultație minimală -Strategia 5R pentru motivare, pentru cei indeciși sau care nu vor
2 - 5 min
Recomanzi tratament farmacologic, dacă e cazul
i^tabîleștî data următoarei consultații sau trimiți la specialist
*k,
A Asm», Reffer/ Arrangc
। întreabă dacă pacientul fumează

"Ce/ mai bun lucru pe care îl putețiface acum
<1 min | pentru sănătatea dvs stesă vă lăsați de fumat'
Sfat minimal
Trimitere la specialist sau programare la consultație specializată
Ask, Advice, Reffer/ Arranga
/------------------------------------------------------------
Nimeni nu fumează în cabinet și în clădire
Cabinet fără fum de tutun Afișaj, materiale de informare
Sistem de identificare rapidă în F O,
Figura 1.5.3.10. Piramida intervențiilor pentru renunțarea la fumat (adaptare după IPCRG)
Ai vreo si fii nefumitor?

La consultația de Evaluează dorința pacientului
prevenție de a renunța la fumat Crezi ci ai vreo țonsd de o
renunța cu succes la tutun?
OA,
NU este pregătit
este pregătit
Indecis
Consultația Tratament Trimitere/

Strategia 5R
minimali farmacologic Programare
Suport Nicotinic Tel Verde Abordarea
Abordarea
adaptat obstacolelor Non-nlcotinic STOP FUMAT
rezistențelor
^ 0800878673
Figura 1.5.3.11. Abordarea consumului de tutun în cadrul consultației de prevenție (adaptare după recomandările OMS)
Descrierea Modelului 5A - la fiecare 5 ani, dacă nu a fumat niciodată sau

Sfatul minima] de renunțare la fumat oferit oportu s-a lăsat de mai mult de 5 ani;
nist de medici în timpul unei consultații de rutină creș - anual, dacă s-a lăsat de fumat de mai puțin de 5
te cu 66% rata de succes la 6 luni, iar beneficiul pentru ani sau are vârsta sub 25 de ani.
sănătatea publică este substanțial. 2. Advice - Sfătuiește pentru renunțarea la fumat
1. Ask - Screenmp/întreabă privind consumul de Se exprimă necesitatea ca pacientul să renunțe
tutun la fumat într-un mod clar, ferm și personalizat.
Pacientul trebuie întrebat dacă fumează, într-un Frecvența: la fiecare consultație și la consultația
mod fără echivoc, dar prietenos: „Fumați?11 specializată
Frecvența intervenției: 3. Assess - Stadializează intenția de a renunța la
- dacă pacientul este fumător zilnic: la fiecare fumat
consultație Evaluare se bazează pe Modelul stadiilor schimbă
- dacă nu fumează: rii al lui Prochaska și DiClemente care descrie urmă-
La fiecare întreabă pacientul

consultație medicală dacă fumează
Intervenție
minimală | Sfatul minimal
Trimitere/ încurajare Evaluare
Programare Prevenirea reluării fumat pasiv
Cel mai bun lucru
pe care îl pod face TEL VERDE STOP FUMAT Felicitări!
acum pentru Modelul 5A
0800S7S673 Nido tigarăl
sănătatea ta este
■șă renunți la fumat
Figura 1.5.3.12. Abordarea consumului de tutun în cadrul unei consultații medicale (adaptare după recomandările OMS)
Figura 1.5.3.13. Algoritmul pentru asistența pacientului în vederea evaluării comportamentului de a fuma propus de OMS pentru
medicii de familie
toarele etape: Precontemplare, Contemplare, Pregăti Dacă cel puțin un răspuns este în zona gri, atunci pa
re, Acțiune, Menținere. cientul nu este pregătit să renunțe la fumat (nu intențio
Această evaluare depinde de gradul de comunicare
nează serios/ nu dorește să se lase de fumat).
dintre medic și pacient, dar și pentru că este puțin stan
Factorii care se asociază semnificativ cu rată de suc
dardizată, OMS propune o metodă mai simplă și cuanti
ficabilă de evaluare a gradului de pregătire pentru renun ces crescută sunt motivația crescută, pregătirea pentru
țarea la fumat. Astfel, se pun 2 întrebări ce adresează renunțare, încredere moderată/ crescută în propria reu
„importanța1' și „încredereaîn sine” [2-4,11,12], șită, rețea socială de suport.
Tabelul 1.5.3.7, întrebări pentru evaluarea gradului de - Să îl informeze că îl poate ajuta atunci când se va
pregătire pentru renunțarea la fumat simți pregătit [2-4,11,12].
Strategia 5R (Relevanță, Riscuri, Recompense, Re
întrebare Răspuns
zistențe, Repetiție) conține elementele care ar trebui
abordate în timpul unei intervenții de motivare. Ea se
„Ai vrea să fii nefumător?" DA NU SUNT SIGUR NU
adresează cu precădere fumătorilor care nu sunt pregă
tiți să renunțe la fumat, dar poate fi eficientă și pentru
„Crezi că ai vreo șansă de a
DA NU SUNT SIGUR NU prevenirea reluării fumatului.
renunța cu succes la tutun?"
Relevanța renunțării la tutun pentru fumător

Frecvența: deoarece dorința și nivelul de pregătire
Medicul urmărește să îl ajute pe pacient să afle care
variază între vizitele la medic, evaluarea trebuie făcută
este motivul personal cel mai important pentru care ar
cu fiecare ocazie.
dori să nu mai fumeze. Poate fi vorba despre o anumită
4. Assist - Sprijinire adaptată gradului de pregătire, boală pe care pacientul o are deja, o anumită situație
la orice consultație. familială sau socială, o viitoare decizie de a avea copii,
Se recomandă oferirea de suport pentru renunțarea anumite temeri legate de vârstă, sex, ori caracteristici
la fumat sub forma consultațiilor individuale, de grup și personale (încercări anterioare nereușite, dorința de
prin intermediul telefonului [2-4,11,12]. independență etc) [2-4,11,12],
Dacă pacientul este pregătit să renunțe la consumul
de tutun, medicul poate să aibă în vedere următoarele: Riscurile continuării fumatului
Să îl ajute pe pacient să își construiască un „Plan de
Medicul urmărește să îl ajute pe pacient să identifice
renunțare", folosind metoda STAR:
care sunt, în cazul lui personal, potențialele efecte nega
- „Set": stabilește o zi din care nu mai fumează, de
tive ale continuării fumatului:
preferat în decursul următoarelor 2 săptămâni;
- Efecte acute legate de o boală existentă: exa
- „Teii": comunică anturajului decizia de a opri fu
cerbări ale unui astm/bronșite, recurența epi
matul, și solicită suport;
soadelor infecțioase respiratorii, riscul gestațio
- „Anticipate": anticipează provocările/ probleme
nal, impotență, risc de angină, de dureri etc;
le care ar putea fi cauzate de încetarea fumatului;
- Riscuri pe termen lung: boli cardio-vasculare,
- „Remove": îndepărtează orice produs din tutun
AVC, cancer, BPOC, infertilitatea, cancere, oste
din casă, mașină, loc de muncă și transformă lo
oporoză, dizabilități pe termen lung, nevoie de
cuința în „Casă fără tutun".
îngrijire permanentă etc;
Să îi ofere pacientului recomandări din cadrul tera
- Riscuri pentru persoanele apropiate: cancer și
piei comportamentale, vizând:
boli cardio-vasculare pentru partener, boli res
- Sprijinirea pacientului pentru a identifica situa
piratorii și ORL pentru copii etc.
țiile de risc pentru reluarea fumatului (eveni
Medicul va invita pacientul să identifice benefici
mente, stări emoționale, activități);
ile renunțării la fumat în plan personal. Dacă pa
- Sprijinirea pacientului pentru ca acesta să identifi
cientul nu cunoaște astfel de beneficii, medicul poate
ce și să aplice noi strategii comportamentale (obice
sugera exemple de beneficii astfel încât să creeze aștep
iuri) și cognitive (gânduri) în situațiile de risc;
tări realiste [2-4,11,12].
- Oferirea de informații de bază privind procesul
fumatului și renunțării.
Rezistențe (Roadblocks) față de renunțarea la
Să îi ofere pacientului suport pe tot parcursul proce
fiimat
sului de renunțare, constând în:
- încurajarea pacientului cu privire la reușita pro Medicul va solicita pacientului să identifice acele
cesului de renunțare; bariere sau impedimente care stau în calea succesului
- Atitudine empatică, de preocupare față de acu său [2-4,11,12].
zele neplăcute ale pacientului;
5.Arrangefollow-up-Supraveghează/monitorizează
- încurajarea pacientului de a discuta despre pro
pacientul
cesul de renunțare și, mai ales, despre efectele
Se recomandă cel puțin 4 consultații individuale cu
benefice resimțite după oprirea fumatului.
fumătorul aflat în proces de renunțare la tutun. Pacien
- Recomandarea tratamentului medicamentos,
tul care a început procesul de renunțare la fumat trebu
dacă este necesar;
ie monitorizat, preferabil în echipă (medic-psiholog),
- Oferirea de materiale și informații suplimentare.
pentru a evalua progresele și pentru a oferi suport.
Dacă pacientul nu este pregătit să renunțe la fumat,
medicul poate să aibă în vedere următoarele: Metode de supraveghere:
- Să discute despre beneficii și riscuri, aplicând - printr-o consultație specifică la același medic.
Strategia 5R; Consultația poate fi individuală sau de grup;
- Să îi recomande să nu îi expună pe cei din jur la - folosind mijloace de comunicare la distanță
fum de tutun (fumat pasiv); (email, telefon etc).
Tabelul I.5.3.8. Bolile provocate de fumatul pasiv și activ Tabelul I.5.3.9. Beneficii ale renunțării la fumat
la adult și copil. Recompensele renunțării la fumat Efecte benefice asupra sănătății pentru toti fumătorii
Boli provocate de Boli provocate de Perioada de la
fumatul activ fumatul pasiv Beneficiile pentru sănătate
renunțare
Tract respirator superior La copil Moartea subită a în primele 20 Frecvența cardiacă și tensiunea arterială
orofaringe laringe nou-născutului
minute scad
Tract respirator inferior Otite medii
Monoxidul de carbon din sânge scade,
trahee bronhii plămân Afectarea 12 ore
normalizându-se
Tract digestiv tractului
esofag stomac pancreas respirator 2-12 săptămâni Circulația sanguină se îmbunătățește
Cancer Tract urinar rinichi inferior: Respirația se îmbunătățește
ureter vezică urinară simptome
1-9 luni Tușea și senzația de lipsă de aer scad
Col uterin respiratorii,
Riscul de boli coronariene este
Leucemie mieloidă acută funcție
1 an aproximativ jumătate față de cel al unui
ventilatorie
fumător
scăzută, boli
Riscul de AVC este la fel ca al unui
pulmonare 5-15 ani
Boli nefumător
Cardiovasculare La adult Boală ischemică
cronice boli ischemice Riscul de cancer pulmonar scade până la
coronariană
coronariene anevrism aproape jumătate din cel al unui fumător
Cancer pulmonar
aortic 10 ani Riscul de cancer al gurii, gâtului,
iiniiiiniirH
La femeia
boli vasculare periferice esofagului, vezicii urinare, colului uterin și
gravidă:
ATSAVC pancreasului scade
greutate mică la
Pulmonare naștere a fătului Riscul de boli coronariene este la fel ca al
15 ani
BPOC Iritație nazală unui nefumător
Astm Pneumonie Beneficii pentru fumătorii de orice vârstă și pentru cei care
urm
Simptome respiratorii au dezvoltat deja o boală datorată fumatului

Cataractă, orbire Vârsta la care
Periodontită Fractură Beneficii față de cei care continuă să fumeze
renunță la fumat
de șold în jur de 30 de ani Crește speranța de viață cu aproape 10 ani
Afectarea funcției de
reproducere la femei, în jur de 40 de ani Crește speranța de viață cu aproape 9 ani
inclusiv scăderea înjur de 50 de ani Crește speranța de viață cu aproape 6 ani
fertilității
în jur de 60 de ani Crește speranța de viață cu aproape 3 ani
După instalarea Beneficii rapide. De exemplu, cei care
- prin trimitere la un specialist tabacolog. în Româ
unei boli opresc fumatul după un atac de cord își
nia, se poate apela la Centrele de consiliere din re
i
amenințătoare reduc riscul de a face un alt atac cardiac

țeaua Stop Fumat sau/ și la Tel Verde Stop Fumat.
iir
de viață cu aproape 50%

Elemente monitorizate: Oprirea fumatului scade excesul de risc datorat fumatului
- evoluția problemelor identificate la vizitele ante pasiv pentru multe boli ale copiilor, cum ar fi infecții
imn
respiratorii, astm, infecții ale urechii.

rioare, mai ales simptomele de sevraj nicotinic;
Oprirea fumatului reduce riscul de impotentă și de sterilitate,
- probleme nou apărute;
iar la femeia gravidă scade riscul de avort spontan, naștere
- evoluția sub tratament (eventuale reacții adver prematură, de a avea copil cu greutate mică la naștere.
i
se, eficiență);
ni
urni
- evidențierea obiectivă a abstinenței (măsurarea I.5.3.4.3. Recomandări pentru grupuri specifice

CO exhalat, a cotininuriei) [2-4,11,12].
• Femei însărcinate
Dacă pacientul este abstinent, este felicitat și i se fac
prescripții pentru rezolvarea eventualelor probleme, Datorită efectelor negative semnificative ale consu
dar și pentru prevenirea reluării fumatului. mului de tutun asupra femeii însărcinate cât și asupra
Dacă pacientul a fumat, este important să se evite fătului și viitorului nou-născut, asistența medicală a fe
prezentarea acestui eveniment ca un eșec; el este o ex meilor însărcinate în vederea renunțării la fumat ar tre
periență de învățare, parte firească a procesului de bui să fie o prioritate pentru profesioniștii din sănătate
renunțare la fumat. Se identifică circumstanțele și se care îngrijesc femeia gravidă, în mod special pentru me
reiau elementele Strategiei 5R, cu accent pe motivația dicii de familie.
pacientului. Dacă este posibil, se recomandă un trata în plus, consumul de tutun în timpul sarcinii, mai
ment mai intensiv. ales în condițiile actuale de informare a populației, are
Frecvența: se recomandă ca prima vizită de monito și cauze socio-economice, de sănătate mentală, legate de
rizare să fie în prima săptămână de abstinență, iar ur mediul social sau de factori biologici, cauze care trebuie
mătoarea în prima lună. Următoarele vizite pot fi la in evaluate și adresate în timpul intervenției cadrului me
terval de 1 lună. în cazul în care pacientul primește dical pentru încurajarea abandonului tutunului.
tratament medicamentos, vizitele pot fi la interval de 2 Toate femeile însărcinate trebuie întrebate dacă fu
săptămâni datorită formei de prezentare a medicamen mează; gravidele fumătoare trebuie sfătuite să renunțe
telor (numărul de comprimate per cutie acoperă 2 săp imediat la fumat; medicul va folosi argumente relevan
tămâni de tratament) [2-4,11,12], te, legate de beneficiile/pericolele pentru făt și nou năs-
Tabelul 1.5.3.10. Rezistențe (bariere) față de renunțarea la tutun, exprimate cut și materiale educaționale des
de fumători tinate gravidelor.
Afirmația (credința) Sugestie de abordare Femeia însărcinată care fumează
fumătorului a medicului trebuie să primească o intervenție
Pot să mă las oricând întreabă despre încercările anterioare și psiho-socială individuală mai im
Nu sunt dependent rata de succes
portantă decât sfatul minimal. Me
Să apelezi la ajutor specializat este un Exprimă/ prezintă ajutorul medicului dicii trebuie să ofere intervenții efi
semn de slăbiciune. într-o altă formă. Subliniază că rata de
ciente pentru renunțarea la fumat
Nu e nevoie de ajutor pentru ca să te succes a celor care se lasă singuri este
încă din primul trimestru de sarci
lași de fumat. de 3-5%.
întreabă despre încercările anterioare. nă, dar și pe parcursul întregii sar
Sunt prea dependent.
E prea greu să mă las. Identifică medicația/ suportul pe care l-a cini. Deși renunțarea la tutun în pri
folosit anterior și oferă noi opțiuni mele luni are cele mai multe efecte
(de ex, terapia combinată). benefice, totuși abstinența de la fu
E prea târziu să mă las. Beneficiile sunt la orice vârstă - oferă mat aduce beneficii oricând s-ar
Nu merită efortul să mă las evidențe concrete produce pe parcursul sarcinii.
pentru că nu mai am niciun (spirometrie, scorul riscului etc.).
Terapiei de substituție nicotinică
beneficiu.
poate fi recomandată femeii însărci
Nu am nicio problemă cu Oferă evidențe concrete (spirometrie,
sănătatea. scorul riscului etc.). nate dacă aceasta nu reușește să re
Exprimă riscul într-o altă formă (de ex, nunțe singură la tutun. Formele in
Trebuie să mori de ceva. termitente (gumă, spray) vor fi
BPOC = plămânul fumătorului e o boală
Bunicul a trăit mult timp și fuma foarte
care se diagnostica foarte rar până de preferate în dauna plasturilor [2-
mult.
curând). 4,11,12].
Nu am destulă voință.
Nu are rost să încerci dacă nu vrei să Discută despre motivație și încredere. • Adolescenți
te lași. Discută și încurajează utilizarea
Pentru ca să reușești, trebuie să îți strategiilor eficiente Medicii trebuie să întrebe copiii
dorești foarte mult și apoi pur și simplu (farmacoterapie, consilierea telefonică). și adolescenții despre consumul de
te lași. tutun și să ofere un mesaj puternic
Screening pentru fumat

"Fumați sau ați fumat ?"
5 răspunsuri posibile _____
J ASK3
DA NU
răspuns D/E răspuns B/C
Sfătuiește clar, ferm dar empatic Felicită

Screening pentru fumatul pasiv
, Mal mult ca sigur că te-al gândit să renunți complet la încurajează
„fumeotă cineva acaso/la serviciu?’'
fumat; aș vreo sa te ajut sS reușești" abstinența | ASkl
Prezentarea efectelor fumatului ADVISEl
Stadializează gradul de pregătire

și dependența de nicotină Strategia 5A
Încurajează
ASSESS pentru evitarea
abstinența
fumatului pasiv
I
Materiale
Consilliere +Tratament
Intervenție de de informare
comportamentală de substituție
motivare Tel Verde
Suport social nicotinică
sausperialist | assist|
Supraveghere pe tot parcursul sarcinii
Prevenirea reluării
ARRANGE|
Figura 1.5.2.14. Algoritm pentru asistența femeii însărcinate pentru renunțarea la fumat
despre importanța abstinenței totale față de consumul socială - prin deducție, privarea de somn afectea
de tutun. ză aceste procese [2-4,12,13].
Adolescenților care fumează trebuie să li se ofere Organismul uman este guvernat de acest ritm care
consiliere pentru a-i ajuta să oprească fumatul, deoa se repetă în cicluri de 24 de ore (zi/noapte, somn/veghe).
rece intervențiile de tip consiliere se dovedesc a fi efici Stimulente precum băuturile energizante, cafeaua, so
ente. neriile, luminile (chiar și cele ale aparatelor din casă)
Medicii care îngrijesc copii trebuie să îi întrebe pe interferează cu ritmul circadian. Majoritatea proceselor
părinți dacă fumează și să îi ajute să abandoneze fuma fiziologice se raportează la ritmul circadian, iar lipsa
tul pentru ca să-i protejeze pe copii de efectele fumatu somnului este unul din factorii care îl pot perturba.
lui pasiv, fiind dovedit că fumul de tutun afectează copi Acest lucru face ca funcționarea fizică și comportamen
ii iar consilierea crește abstinența în rândul părinților. tală să fie alterată.
în consilierea pentru adolescenți, se recomandă29 Tulburările ritmului circadian cel mai frecvent întâl
ca medicii să țină cont de faptul că tinerii sunt mai in nite sunt:
teresați de efectele imediate asupra aspectului lor fizic - tulburarea fazei de somn amânate, mai frecvent
și de aspectele financiare decât de viitoarele beneficii întâlnită la adolescenți și adulții tineri (adormi
asupra sănătății (care sunt percepute ca incerte), motiv re după ora 2 a.m.; în general, dacă sunt lăsați să
pentru care pot prezenta mai degrabă avantajele non- doarmă, nu apare deprivarea de somn);
fumatului (să nu înceapă sau să renunțe cât mai cu - tulburarea fazei de somn avansate, frecventă la
rând): arăți mai bine, ai o sumă în plus pentru cheltu vârstnici (adormire la 7 - 8 p.m., cu trezire la 3-4
ieli proprii, nu îți miroase gura, ai dinți albi și nu a.m.);
galbeni, îți crește potența, eviți multe substanțe toxice, - tulburarea „Jet Lag“ - tulburările de somn indu
ai control asupra propriului comportament, ai șanse se de diferența de fus orar;
mai mari să nu te îmbolnăvești [2-4,11,12]. - narcolepsia - somnolență excesivă și adormiri
repetate pe parcursul zilei, în condițiile unui
somn nocturn corespunzător.
1.5.3.5. Somnul
Societatea Mondială a Somnului a stabilit că un
somn odihnitor trebuie să respecte trei elemente: dura
Somnul alături de o alimentație echilibrată și de
tă, continuitate, profunzime. Durata ar trebui să fie su
exercițiile fizice regulate, asigură un stil de viață sănă
ficientă pentru ca persoana respectivă să se trezească
tos. Societatea Română de Pneumologie consideră că
odihnită și să fie alertă a doua zi. Continuitatea repre
obiceiurile sănătoase de somn ar trebui să aibă întâieta
zintă calitatea somnului de a fi neîntrerupt, fără frag
te pentru întreaga familie.
mentări. De asemenea, somnul trebuie să fie suficient
Somnul nu reprezintă doar o perioadă de pauză, ci o
stare fiziologică normală în timpul căreia au loc nume de adânc pentru ca o persoană să fie în formă maximă
roase procese în corpul uman. Este momentul când au în ziua următoare, definind astfel profunzime.
loc dezvoltarea cerebrală și secreția hormonală, se Un ciclu de somn este format din două tipuri alterna
îmbunătățesc funcțiile imune, crește producția de pro tive de stări: somnul fără mișcări oculare rapide
teine și se face reglarea temperaturii. Totodată, somnul (NREM) și somnul cu mișcări oculare rapide (REM) sau
este indispensabil memorării, învățării, creativității și somnul cu vise. Alternarea regulată a acestor cicluri asi
rezolvării problemelor din fiecare zi. gură un somn de calitate. în timpul somnului fără
Cele mai importante efecte ale unui somn de calitate mișcări oculare se produce somnul profund. Este mo
sunt: mentul în care cantitatea de sânge transmisă mușchilor
- activarea conexiunilor neuronale în timpul som crește, se refac rezervele de energie, țesuturile se repară
nului; și sunt secretați diferiți hormoni (hormoni de creștere,
- eliberarea hormonului de creștere la copil și prolactina, cortisol), așa cum arată un studiu publicat în
adolescent; Revista Internațională de Neurobilogie [2-4,12,13].
- creșterea sintezei de proteine și scăderea meta Pe de altă parte, în timpul somnului REM creierul
bolismului proteic; este activ și apar visele. în acest timp, corpul devine
- stimularea procesului de învățare și îmbunătăți imobil, iar respirația și bătăile inimii devin neregulate.
rea memoriei (un studiu pe șobolani arată că Somnul cu vise este foarte important pentru maturiza
anumite modele învățate în timpul zilei se repe rea cortexului și a sistemului oculomotor, acum dezvol-
tă în timpul somnului). tându-se circuite neuronale. Potrivit Fundației Națio
Cele mai frecvente efecte ale privării de somn sau ale nale pentru Somn, somnul cu mișcări oculare rapide
calității precare a somnului sunt: este benefic pentru învățare, memorare și starea de
- performanță scăzută fizică și mentală post-pri- bine. De asemenea, are un rol covârșitor în dezvoltarea
vare de somn; creierului copiilor mici. Din acest motiv, în timpul som
- tulburări de concentrare, abilități scăzute de a nului bebelușului, somnul REM ocupă 50% din durata
efectua calcule matematice; somnului. La adulți scade până la 20-25%. Lipsa som
- reducerea activității ariilor cerebrale care contro nului REM poate avea efecte adverse asupra stării de
lează emoția, factorul decizional și interacțiunea sănătate fizice și psihice [2-4,12,13].
Somnul este influențat de diferiți neurotransmițători, • Adulții

alimente sau medicamente: Adulții au nevoie de somn pentru a-și recupera
- cafeina, medicamentele pentru slăbit, deconges- forțele și a ține pasul cu ritmul alert al activităților zil
tionantele nazale provoacă insomnie; nice. Specialiștii în somnologie consideră că pentru un
- antidepresivele reduc sau chiar suprimă faza REM; adult sunt necesare 7-9 ore de somn, dar această nevo
- fumătorii au un somn format în mare parte de ie depinde foarte mult de fiecare în parte. Sunt adulți
faza 1 (somn ușor); care au nevoie de câteva ore (5-6 ore) de somn pentru a
- alcoolul induce rapid somnul ușor, dar reduce se odihni și persoane care nu pot funcționa la parame
fazele 3 și 4 de somn; tri optimi dacă nu dorm minimum 8 ore.
- temperaturile extreme reduc faza REM. Conform specialiștilor în somnologie americani, un
Fundația Națională pentru Somn, organism ameri somn ideal al adultului este acela care are următoarele
can preocupat de înțelegerea mecanismului somnului și caracteristici: Permite adultului să fie în formă pe par
a tulburărilor acestuia, a stabilit în 2017 durata ideală cursul zilei, fără a avea semne de somnolență sau de
de somn în funcție de vârstă. oboseală. Adultul se va trezi cu sentimentul că a avut un
Calitatea somnului la copii poate fi măsurată în somn foarte bun.
funcție de starea lor de bună dispoziție și de energia pe
care o au pe parcursul zilei. O analiză a revistei • Persoanele peste 65 de ani
Universității de Medicină Harvard arată că lipsa som Odată cu înaintarea în vârstă, nevoile de somn pot
nului la copii se traduce prin probleme de dezvoltare și să se schimbe, iar durata să scadă. Persoanele peste 65
comportament [2-4,12,13], de ani dorm în general mai puțin de 7-8 ore pe noapte.
Problemele legate de somn la copii pot cauza, de ase Calitatea somnului este însă cel mai bun evaluator.
menea, un stres inutil pentru întreaga familie. Mulți Vârstnicii au un somn mai fragmentat, fiind mai
dintre părinți nu știu însă câte ore este bine să doarmă predispuși tulburărilor de somn (treziri nocturne, in
copiii lor. Experții în domeniu recomandă următoarele somnii etc). Mai mult, sunt foarte mulți vârstnici care
perioade de timp pentru somn în funcție de fiecare eta se trezesc foarte devreme, dar merg la culcare la lăsa
pă de vârstă: rea serii.
- Nou-născuți (0-3 luni): 14 - 17 ore în 24 de ore Evaluarea somnului se face prin utilizarea de
- Sugari (3 până la 11 luni): 12 până la 15 ore chestionare care se pot aplica copilului sau părinților.
- Antepreșcolari: 12 până la 14 ore Există numeroase chestionare aplicabile, validate, mai
- Preșcolari: 11 până la 13 ore mult sau mai puțin laborioase. Vă prezentăm „Pediatric
- Școlari: 10 până la 11 ore sleep questionnaire“ (PSQ), dezvoltat de Prof. Dr. Ro-
Un copil care nu doarme suficient se va trezi cu gre nald Chervin, varianta în limba română existând pe si-
utate dimineața, va fi obosit, somnolent și iritat. La te-ul web Technology Transfer al Universității din Mi-
școală nu va fi atent și chiar va adormi în cursul orelor. chigan, de unde poate fi obținut gratuit: Sleep-Related
Reprezentanții Asociației pentru TYdburări de Somn la Breathing Disorders Scale (SRBD Scale), from Pediatric
Copii și Adolescenți recomandă părinților să își educe Sleep Questionnaire, to Identify Obstructive Sleep Ap-
efectiv copiii să doarmă. Rutinele de somn trebuie să fie neea in Children.
la fel de importante așa cum sunt mesele sau activitățile Chestionarul cuprinde 22 de întrebări, grupate pe
educative. trei subgrupe:
- sforăit = apnee obstructivă - 9 itemi
• Nevoile de somn ale adolescentului - somnolență - 7 itemi
Somnul adolescentului este apropiat de cel al adultu - comportament - 6 itemi.
lui. Este bine ca un adolescent să doarmă între 8 și 10 Chestionarul este aplicabil de la 2 la 18 ani, varianta
ore pe parcursul nopții. Marile schimbări hormonale și originală prezentând o sensibilitate și specificitate de
modificările comportamentale care survin în această 0,81, respectiv 0,87,85% din diagnosticele formulate fi
perioadă au un impact major asupra somnului tinerilor. ind confirmate polisomnografic.
Părinții trebuie să îi ajute să își găsească propriul ritm Interpretarea răspunsurilor se face prin da, căruia i
de somn care să îl țină în formă pe parcursul zilei. se alocă valoarea 1, sau nu - valoare 0, răspunsurile nu
Studiile arată că tot mai puțini adolescenți prețuiesc știu nefiind luate în calcul. Suma itemilor da=l se împar
orele de somn. O cercetare publicată în Revista pentru te la numărul itemilor la care s-a răspuns cu da sau nu,
Sănătatea Adolescenților, realizată pe un număr impre rezultatul fiind un număr cuprins între 0 și 1. Valoarea
sionant de liceeni americani, a arătat că doar 8% dintre mai mare de 0,3 este sugestivă pentru posibilitatea
aceștia respectă cele 8-10 ore de somn, recomandate apariției tulburărilor respiratorii în somnul copiilor
de specialiștii în somnologie. 23% dintre tineri dorm 6 (Anexa A).
ore pe noapte, iar 10% 5 ore. Pe lângă transformările Este utilă în practica pediatrică primară utilizarea
biologice, numărul tot mai mare de teme și de activități jurnalului de somn, completat atât de părinți, cât și de
extrașcolare, precum și adicția dată de tehnologie duc la copii mai mari, și cu precădere de adolescent, notându-
o scădere considerabilă a perioadei de odihnă. Drept se elemente importante despre cantitatea și calitatea
consecință, puterea de concentrare și performanțele somnului: ora de pus în pat, ora de somn, ora de trezire
acestor tineri se vor diminua foarte mult [2-4,12,13]. și cea de ridicat din pat, câte somnuri de zi au fost și
Anexa A
Chestionar despre somnul la copii: subscala de evaluare a tulburărilor respiratorii în somn

(tipărit cu permisiunea Universității din Michigan)
1. ÎN TIMPUL SOMNULUI, COPILUL DUMNEAVOASTRĂ:

Sforăie mai mult de jumătate din timp?
Sforăie mereu? Sforăie zgomotos?
Are respirație „grea" sau zgomotoasă?
Are dificultăți de respirație sau se luptă să respire?
2. AȚI OBSERVAT VREODATĂ CĂ RESPIRAȚIA COPILULUI DUMNEAVOASTRĂ SE ÎNTRERUPE ÎN
TIMPUL NOPȚII?
3. COPILUL DUMNEAVOASTRĂ:
Are tendința de a respira pe gură în timpul zilei?
Are gura uscată când se trezește dimineața?
Udă uneori patul?
4. COPILUL DUMNEAVOASTRĂ:
Se trezește dimineața neodihnit?
Are stări de somnolență pe parcursul zilei?
5. UN PROFESOR SAU UN ALT SUPRAVEGHETOR A MENȚIONAT DESPRE COPILUL

DUMNEAVOASTRĂ CĂ PARE SOMNOROS ÎN TIMPUL ZILEI?
6. VĂ ESTE DIFICIL SĂ VĂ TREZIȚI COPILUL DIMINEAȚA?
7. COPILUL SE TREZEȘTE DIMINEAȚA CU DURERE DE CAP?

8. A EXISTAT O PERIOADĂ DE LA NAȘTERE CÂND COPILUL DUMNEAVOASTRĂ NU A MAI
CRESCUT ÎNTR-UN RITM NORMAL?
9. COPILUL DUMNEAVOASTRĂ ESTE SUPRAPONDERAL?
10. COPILUL ADESEA:

Pare că nu ascultă când i se adresează cineva?
întâmpină dificultăți în organizarea sarcinilor și activităților?
Este distras ușor de stimuli exteriori?
își agită mâinile și picioarele sau nu-și găsește locul în poziția șezând?
Este „în mișcare" sau deseori se comportă ca și cum ar fi „condus de un motor”?
întrerupe sau intervine peste alte persoane (de exemplu, intervine în conversații sau jocuri)?
Figura 1.5.3.15. Chestionar de evaluare a tulburărilor respiratorii în somn la copii
orele respective, la ce oră a fost urmat un antrenament - Epilepsia, prin somnul post-critic și medicația
fizic, sport, exerciții (sunt recomandări ca exercițiul fi anticonvulsivantă, este corelată cu modificări ale
zic să fie efectuat cu cel puțin 4-5 ore înainte de ora re somnului.
comandată de somn), cantitatea și ora la care s-au con - Boli infecțioase - somnolența poate însemna de
sumat alcool, cafea, ceai, băuturi energizante [2-4,12,13]. butul unei afecțiuni virale sau bacteriene.
Somnul și problemele legate de somn influențează și - Traumatisme craniene - apariția unei tulburări
sunt asociate cu numeroase afecțiuni medicale: de somn posttraumatice reprezintă un prognostic
- Astmul bronșic cu frecvență mare la copilul mic de rău augur.
și adolescent se însoțește de tulburări de somn - Accidentul vascular cerebral, sindroamele ma
datorate crizelor nocturne de dispnee, prezența niacale, depresia, schizofrenia, boala Alzheimer,
tulburării de somn indicând un control deficitar neoplaziile sunt boli care sunt însoțite de diverse
al astmului bronșic. modificări ale somnului din cauza bolii în sine
- Boala de reflux gastroesofagian la sugar și copilul sau a medicației utilizate.
mic are de multe ori ca prim semn de boală tulbu Societatea Română de Pneumologie face următoare
rarea de somn. le recomandări pentru asigurarea unui somn odihnitor
- în ADHD se completează un cerc vicios în care pe tot parcursul nopții:
privarea de somn induce comportamente dezor - Stabiliți o oră de culcare și de trezire, inclusiv
donate, dificultatea captării și menținerii atenției, pentru weekenduri.
iar afecțiunea în sine este caracterizată de cele mai - Evitați alimentele nepotrivite pentru masa de
multe ori prin tulburări calitative ale somnului. seară (mâncăruri grase, care produc indigestie
■ când e posibil, treziți-vă odată cu lumina dimineții
trezirea B lumina dimineții ajută la resetarea ceasului biologic
■ expunerea o oră la lumina dimineții ajută persoanele cu tulburări de adormire
9 nu desfășurați alte activități în pat
ambient ■ dormitor aerisit, plăcut, fără mult mobilier, fără TV, calculator
■ temperatură comfortabilă, cu evitarea extremelor (foarte cald/foarte rece)
evitați să luați masa de seara târziu, cu cel puțin două ore înainte de ora de somn
(excepție fac sugarii)
obiceiuri ■ evitați mesele.copioase seara
■ evitați consumul de cafea, alcool, energizante, ciocolată, ceai negru, băuturi carbogazoase
■ evitați fumatul (fumătorii dorm mai mult în faza de somn ușor)
Figura 1.5.3.16. Recomandările Societății Române de Pneumologie pentru un somn odihnitor
sau cele excitante - cafea, băuturi energizante, - Eliminarea din dormitorul copilului a dispoziti
alcool). velor electronice, jucăriilor ce pot face zgomot și
- Faceți mișcare în fiecare zi. perturba somnul;
- Reglați temperatura din dormitor. Un somn odih - Interzicerea consumului de sucuri cofeinizate
nitor are loc la 18°-24° Celsius. înainte de culcare,
sau ciocolată;
aerisiți camera.
- Practicarea unor exerciții fizice relaxante înain
- înlăturați zgomotele și luminile care pot perturba
te de culcare
somnul.
- Interzicerea jocurilor video și a televizorului
- Nu vă privați de somn în timpul săptămânii cu
speranța că veți recupera în zilele libere. înaintea orei de culcare;
- Educarea copilului de a se gândi la lucruri plăcu
Managementul somnului în medicina familiei: te înaintea somnului sau să discute cu părintele
- Consilierea părintelui cu privire la numărul ore despre realizările de peste zi, nu doar timpul
lor de somn recomandate în funcție de vârsta somnului dar și calitatea acestuia influențează
copilului:
comportamentul copilului.
- Explicarea beneficiilor somnului asupra dezvol
Performanța școlară, creativitatea și dezvoltarea
tării copilului;
aptitudinilor sunt afectate negativ de un somn insufici
- Expunerea repercusiunilor insuficienței somnu
ent. Respectarea ritmului somn-veghe la copilul în
lui asupra organismului;
- Recomandarea respectării zilnice a orei de cul creștere este importantă pentru eliberarea hormonală
care și trezire; necesară unei creșteri sănătoase. Recomandarea im
- Implementarea unor activități relaxante înainte plementării timpurii a orelor de trezire și culcare îna
de culcare; inte de vârsta școlară.
în concluzie: - Examenul stării de sănătate a copilului și a adul

- Tulburările de somn sunt subdiagnosticate și tului trebuie să fie perceput de pacient și de me
puțin tratate. dicul de familie ca un instrument de profilaxie
- Lasugar,copilulmicșiadolescent,particularitățile foarte valoros.
somnului impun utilizarea de jurnale de somn, Stilul de viață are un rol important în motivație și în
chestionare omologate în practica pediatrică a capacitatea de rămâne fidel unor obiceiuri pozitive pre
medicului de familie. cum o activitate fizică regulată, un regim alimentar să
- Medicul de familie este managerul comporta nătos și renunțatul la fumat sau consumul redus de tu
mentelor sănătoase deprinse de pacienții săi. tun și alte substanțe toxice (droguri, alcool) [1,5,8].
BIBLIOGRAFIE
NOȚIUNI FUNDAMENTALE IN VACCINOLOGIE
1.5.4.
Andrea Elena NECULAU, Anca Maria LĂCĂTUȘ, Gheorghe Gindrovel DUMITRA
1.5.4.1, Imunizarea Tabelul I.5.4.I. Tipuri de vaccinuri și tehnologii de dezvoltare
Tehnologia vaccinului Tipuri de vaccinuri dezvoltate

Imunizarea este procesul prin care se obține protecție
rujeolă, rubeolă, oreion, febră
împotriva unei boli. galbenă, gripă, polio oral, tifoidic,
Vii atenuate
Imunitatea este starea de protecție a individului îm encefalită japoneză, rotavirus, BCG,
potriva unor boli. Imunitatea se obține în mod pasiv sau varicelo - zosterian
în mod activ. pertussis celular, polio inactivat,
Inactivat cu
Imunizarea pasivă, conferă temporar imunitate și gripă, encefalită japoneză, hepatită
microorganism întreg
reprezintă transferul de anticorpi, sub formă de imu- A, rabie
noglobuline fie prin transfer de la mamă la făt (transfer Toxoid difteria, tetanosul
transplacentar sau prin laptele matern) fie prin adminis Subunitare (proteine Pertussis acelular, gripă,
purificate, proteine meningococic, pneumococic, tifoidic,
trarea pe cale parenterală a anticorpilor preformați (na
recombinate, hepatită A
turali sau sintetici). polizaharide, peptide)
Imunizarea activă este procesul prin care expune
Particule virus-like papilomavirus uman, hepatită B
rea la un agent infecțios sau la o particulă similară com
Vezicule de membrană meningococ grup B
ponentelor unui agent infecțios conferă unui organism
polizaharidic conjugat haemophilus influenzae tip B,
protecție împotriva bolii produse de acel agent.
cu proteină penumococic, meningococic, tifoidic
Imunizarea activă poate fi obținută prin: imunizare
Vector viral Ebola, SARS-CoV-2
naturală - care apare atunci când organismul e expus la
Acizi nucleici (ADN sau
agentul patogen și face boala; sau imunizarea prin vacci SARS-CoV-2
ARN)
nare - care se produce prin administrarea unui agent Vector bacterian Experimental
infecțios viu, atenuat, inactivat sau a unei componente Celulă prezentatoare
Experimental
microbiene, fără ca organismul să facă boala (sau mi de antieen
mează o formă ușoară).
Vaccinarea presupune administrarea unui microor virali, cele bazate pe acizi nucleici ADN și ARN sau parti
ganism sau produs sintetic cu intenția de a induce imu cule asemănătoare virusului (virus-like partide - VLP).
nitate. în tabelul 1.5.4.1 sunt sintetizate principalele tipuri
Imunizarea și vaccinarea nu sunt noțiuni superpoza- de vaccinuri și a principalelor tehnologii de dezvoltare
bile. Imunizarea este procesul de inducere a imunității ale acestora.
prin mijloace active sau pasive, vaccinarea este strict ad Răspunsul imun la vaccinurile vii atenuate este simi
ministrarea unui produs vaccinai și inducerea imunității lar cu al îmbolnăvirii. Răspunsul imun este afectat de
prin mijloace active. interferența cu anticorpii circulanți ai gazdei care pot
exista fie prin transmitere transplacentară, fie după
transfuzii. Acest tip de interferență poate duce la reduce
1.5.4.2, Vaccinarea rea eficacității vaccinului. Poate fi întâlnită la vaccinul
rujeolos, de aceea apare necesitatea indicației de vacci
Vaccinurile sunt produse biologice sau sintetice utili nare după vârsta de 12 luni. Totodată vaccinurile vii au
zate pentru a induce un răspuns imun ce conferă potențial de replicare la nivelul porții de intrare a gazdei
protecție împotriva infecțiilor și/sau a îmbolnăvirilor la care sunt administrate, de aceea e restricționată utili
care ar putea să apară dacă organismul ar fi expus ulteri zarea la persoanele imunocompromise la care pot gene
or la acel agent patogen. ra chiar îmbolnăvirea.
Pentru a putea genera un răspuns imun vaccinurile Vaccinurile inactivate nu au acest risc la persoanele
trebuie să conțină antigene, care sunt fie derivate din imunocompromise însă există posibilitatea unui răs
agentul patogen, fie sunt produse în mod sintetic pentru puns imun de intensitate mai mică. Din acest motiv ne
a se asemăna cu componentele agentului patogen. cesită administrarea în cadrul unei scheme cu mai multe
Vaccinurile sunt în general clasificate în două mari ca doze administrate la intervale de timp particularizate
tegorii: vii (atenuate sau supraatenuate) și inactivate. Vaccinurile inactivate sunt frecvent combinate cu un
După modalitatea de preparare a vaccinului la această cla adjuvant care are rolul de a îmbunătăți răspunsul imun.
sificare se mai adaugă și o serie de platforme noi de dez Acești adjuvanți au rolul de a transmite semnalul de
voltare a vaccinurilor cum ar fi cele care folosesc vectori alarmă către sistemul imun. Dintre adjuvanți amintim:
I 85
Tabelul I.5.4.2. Substanțe care se regăsesc în compoziția 2. Opționale: vaccinurile administrate contracost și
vaccinurilor și rolul acestora care nu sunt cuprinse în programe (rotaviral, me
Clasa de substanțe Substanța Rol ningococic, varicelic etc.).
Adjuvanți Săruri de aluminiu Cresc amplitudinea 3. Vaccinare selectivă
Emulsii de ulei în răspunsului imun la • în anumite situații epidemiologice (tifoidic,
apă vaccin holeric etc.).
MEF59 • la anumite categorii/grupuri populaționale
AS01 cu risc crescut de îmbolnăvire (gripal, HPV
AS04 etc.).
Soluție salină sau Diluare pentru Răspunsul imun la vaccinare:
Diluanți
apă sterilă administrare vaccin
Thimerosal (se - Răspunsul individual
mai utilizează După administrare, vaccinurile produc răspuns imun
previn infecțiile
doar în flacoane mediat de limfocitele B care produc anticorpi (imunitatea
fungice sau
Conservanți multidoză de
bacteriene ale umorală) și de către limfocitele T (imunitatea celulară).
vaccin și unele
produsului Majoritatea vaccinurilor conferă răspuns imun umo
produse de vaccin
gripal) ral. Vaccinul BCG este un vaccin care produce un răs
Emulsifianți Polysorbat 80 puns mediat de limfocitele T. Vaccinurile polizaharidice
neconjugate (meningococic și pneumococic) produc
asigură stabilitatea
în condiții de doar răspuns umoral.
temperaturi extreme, - Factori care afectează protecția vaccinală
Gelatină, sorbitol,
Stabilizatori prevenirea aderării
lactoză Nivelul de protecție realizat de un vaccin depinde de
componentelor
vaccinului la pereții mai mulți factori, genetici și de mediu, inclusiv vârsta,
fiolei nivelurile de anticorpi materni, expunerea anterioară la
antigen, schema de vaccinare și doza de vaccin. Deși ma
De a distruge
virusurile sau de a joritatea acestor factori nu pot fi modificați, vârsta vacci
inactiva toxinele în nării și programul de vaccinare sunt factori importanți
procesul de fabricare în planificarea programelor de vaccinare.
Antibiotice,
al vaccinurilor Vârsta la care se administrează vaccinul este impor
ou, fungi,
(formaldehidă),
Care rezultă formaldehidă, tantă. Majoritatea programelor de imunizare se concen
material rezidual
din procesul de reglatori de trează pe grupul de copii 0-5 ani, deoarece povara cea
din culturile
fabricare aciditate (săruri mai mare a îmbolnăvirilor de boli infecțioase precum și
celulare (proteina
de sodiu și
din ou), prevenirea a deceselor este la această grupă de vârstă. Cu toate aces
potasiu)
contaminării cu tea răspunsul imunologic la vârste precoce nu este atât
bacterii în timpul de robust. Acest lucru impune atât primovaccinări cu
procesului de
mai multe doze precum și necesitatea de rapeluri. O altă
fabricare (antibiotice)
categorie la care protecția vaccinală este influențată de
Sursa: https://www.cdc.gov/vaccines/vac-gen/additives.htm vârstă sunt persoanele vârstnice (peste 75 de ani). De
clinul răspunsului imun odată cu vârsta este cunoscut
sărurile de aluminiu, emulsii de ulei în apă (MF59) utili
sub numele de imunosenescență. La aceste categorii de
zate pentru vaccinul gripal, AS01 pentru vaccinul zoste-
pacienți sunt dezvoltate vaccinuri cu titruri antigenice
rian, AS04 pentru vaccinul HPV. mai mari (vaccin gripal).
în componența vaccinurilor mai intră și alți compuși
cu rol de conservanți (prezervanți), emulsifianți, stabili - Persistența răspunsului imun
zatori. După vaccinare nivelul seric al anticorpilor scade în
De asemenea, se mai pot regăsi produse rezultate din timp. Pentru unele vaccinuri nivelul seric se menține
procesul de fabricare: urme de antibiotice, ou, fungi, la crescut peste un anumit nivel prag, considerat protector,
tex, formaldehidă, glutaraldehidă, reglatori de aciditate de-a lungul întregii vieți. în alte situații nivelul seric sca
(săruri de sodiu și potasiu). de sub nivelul de protecție. Vârsta la care se face vaccina
Vaccinurile pot avea în compoziție un singur antigen rea joacă un rol foarte important și în persistența răs
(monovalente - ex. BCG) sau pot fi complexe (mai multe punsului imun după vaccinare.
tulpini ale unui agent patogen - ex. vaccinul Gripal: 2 Din acest motiv, unele vaccinuri, în special cele inac
subtipuri de virus gripal tip A și 2 linii genetice de virus tivate se administrează în cadrul unei scheme de vacci
gripal tip B) sau asociate (mai multe antigene diferite nare care cuprinde vaccinarea primară și rapelul. De
într-un singur vaccin - ex. DTP, ROR, Hexavalent). exemplu, vaccinul hexavalent este administrat în 2 sau 3
în România vaccinarea este: doze ca parte a vaccinării primare (la 2,4 luni +/- 6 luni)
1. De rutină: vaccinurile cuprinse în programe nați și un rapel care se administrează la vârsta de 11 luni.
onale de vaccinare (difteric, tetanic, hepatitic b, po- Apoi, unele antigene se administrează în cadrul rapelu
liomielitic, pneumococic, rujeolos, rubeolos, etc) lui nr. 2 la vârsta de 6 ani (vaccinul tetravalent) și la 14
ani (vaccinul trivalent). Schema de vaccinare ar trebui Dacă Rj, este > 1 boala se transmite în mod activ
continuată prin revaccinare la fiecare 10 ani. generând de la un caz sursă mai mult de o nouă
Schema de vaccinare primară induce maturarea lim- infecție ceea ce presupune riscul declanșării unei
focitelor B producătoare de anticorpi. Unele migrează la epidemii.
nivel medular unde dezvoltă colonii de linfocite B cu me R^ este important pentru infecții pentru care există
morie. Rolul rapelului constă în stimularea limfocitelor vaccinuri pentru a se putea stabili ce procent din po
cu memorie care expansionează. pulație trebuie vaccinată în vederea opririi răspândirii
La o persoană vaccinată, memoria imunitară va infecției.
recunoaște agentul patogen când va veni în contact cu
organismul și va avea nevoie de o perioadă de incubație
I.5.4.3. Principii de administrare a
suficientă (3-4 zile) pentru activarea răspunsului imun.
VACCINURILOR
- Imunitatea de grup
Imunitatea de grup este un concept dezvoltat în speci Administrarea vaccinurilor presupune evaluarea
al în jurul vaccinurilor care oferă protecție împotriva unor persoanei de vaccinat cu stabilirea clară a indicațiilor de
boli cu contagiozitate mare cum ar fi vaccinul rujeolic. vaccinare, a momentului vaccinării, informarea pacien
Vaccinarea individuală nu poate asigura protecția în tului asupra principalelor efecte ale vaccinului și ob
tregii comunități deoarece anumite grupe populaționale, ținerea consimțământului pentru vaccinare, dar și res
de cele mai multe ori chiar cele mai vulnerabile la îmbol pectarea unor reguli de administrare ale vaccinurilor.
năvire (ex. sugarii, persoanele cu imunodeficiență), nu
sunt eligibile pentru vaccinare. însă, dacă suficiente per
1.5.4.3.1. Protocol de administrare al vaccinurilor
soane într-o comunitate sunt vaccinate, se creează imu
Principiile alcătuirii calendarului vaccinării și a
nitatea de grup, persoanele vaccinate formând un scut și
spațierii dintre vaccinuri și doze
asigură că transmiterea agentului patogen este întrerup
tă și astfel persoanele nevaccinate sunt protejate. Cu cât - Stabilirea vârstei de elecție (cu respectarea vâr
contagiozitatea agentului patogen este mai mare cu atât stei minime și maxime de administrare)
nivelul de acoperire vaccinală trebuie să fie mai mare. - Stabilirea numărul de doze și a intervalului mi
Gradul de contagiozitate al virusului poate fi caracte nim dintre doze pentru același antigen
rizat prin indicatorul „numărul bazai de reproducere- - Administrarea simultană a mai multor vacci
Rțj". Acesta reprezintă numărul persoanelor neimuniza nuri - la locuri diferite anatomice
te care se infectează venind în contact cu o singură - Daca nu se administrează în cadrul aceleiași vi
persoană infectată. zite, intervalul între două vaccinuri vii trebuie să
Dacă Rq este < 1 înseamnă că fiecare infecție fie de minim 30 de zile
existentă va provoca mai puțin de o nouă - în anumite situații particulare sunt contraindica
infecție înjur. Aceasta arată un grad de contagio te în mod explicit co-administrarea de vaccinuri
zitate redus, boala se reduce și valul epidemic se (asplenie și HIV nu se co-administrează vaccin
poate stinge. meningococic conjugat (MCV4)-D și pneumoco-
Dacă Ro este = 1 înseamnă că fiecare infecție cic (PCV13), și nu se asociază PCV13 și PPSV23).
existentă va provoca o nouă infecție. în acest
caz boala se menține stabilă și nu va exista o I.5.4.3.2. Intervalul dintre vaccinuri antigenic
răspândire epidemică. diferite
Tabelul I.5.4.3.
Boală Transmitere Ro Pragul imunității de grup
Rujeolă Pe calea aerului 12-18 83 - 94%
Difterie Salivă 6-7 85%
Variolă Aerosoli 5-7 80 - 85%
Polio Pe cale fecal-orală 5-7 80- 86%
Rubeolă Aerosoli 5-7 83 - 85%
Oreion Aerosoli 4-7 75 - 86%
HIV/SIDA Contact sexual 2-5 Nu există informații
Tușea convulsivă Aerosoli 12-17 92 - 94%
SARS Aerosoli 2-5
Gripa
Aerosoli 1, 6, 2-3 ? 40%
tulpina pandemiei din 1918
Ebola
Fluide corporale 1,5-2,5
(Epidemia de Ebola din 2014)
Sursa: Epidemiology and Prevention ofVaccine-Preventable Diseases.The Pink Book: Course Textbook - 14th Edition (2021)
Tabelul i.5.4.4. Protocol de administrare al vaccinurilor Tabelul I.5.4.5. Intervalul dintre vaccinuri antigenic diferite
■ Identifică persoana Tip vaccin Asociere

■ Identifică vaccinurile care se efectuează în cadrul Se pot asocia la aceeași
vizitei
vizită, dacă nu, se
■ Evaluează pentru contraindicații și precauții
Viu atenuat Viu atenuat administrează la interval
■ Educația pacientului sau a aparținătorului cu privire la de minim 30 de zile
vaccinurile administrate și consimțământ
■ Parcurge pașii administrării (dezinfecția mâini,
pregătește materialele pentru administrare inclusiv Se pot asocia la aceeași
acul de dimensiune potrivită pentru vârstă și locul de vizită și în orice interval
administrare, ia din frigider vaccinul corect, verifică Viu atenuat Inactiv
între ele
termenul de valabilitate, inspectează vaccinul,
reconstituie vaccinul unde este cazul, extrage vaccinul,
dacă este ambalat în flacon multidoză, cu ace diferite, Se pot asocia la aceeași
respectă calea de administrare a vaccinului - orală, Inactiv Inactiv vizită și în orice interval
intramusculară, subcutanată, intradermică, intranazală, între ele
poziționează corect copilul/adultuI, injectează vaccinul Sursa: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/timing.html
la locurile de elecție - mai multe vaccinuri la o vizită se
injectează în locuri diferite, Injectarea se face rapid și Tabelul I.5.4.6. Considerații practice în recuperarea
fără aspirație)
schemelor vaccinale
■ Managementul durerii (Injectează vaccinurile cele mai
dureroase la urmă, tehnici de distragere a atenției) ■ Se indică revizuire dozelor anterioare documentate ale
■ Injectarea se face rapid și fără aspirație copilului
■ Nu amesteca niciodată mai multe vaccinuri într-o ■ Dacă vaccinarea nu este documentată consideră că nu
seringă a fost efectuată
■ Nu transfera un vaccin dintr-o seringă în alta
■ Nu combina doze din același vaccin din flacoane ■ Mai mult de 1 lună întârziere se numește restanțier și
diferite intră în schemă de recuperare
■ Dacă o schemă de imunizare este întreruptă, aceasta
Sursa: https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/vac-admin.html
ar trebui reluată cât mai curând posibil.
■ Dacă schema de vaccinare este incompletă, aceasta se
1.5.4.4, Principii de recuperare a schemelor continuă; nu este necesară repetarea schemei inițiale,
DE VACCINARE indiferent de intervalul de timp de la cursul incomplet
anterior.
Recuperarea schemelor vaccinale se referă la situa ■ în unele cazuri, schema ar trebui să fie completată cu
țiile de vaccinare ale persoanelor care din variate moti aceeași marcă de vaccin, dacă este posibil.
ve nu au primit una sau mai multe doze din vaccinurile ■ Anumite vaccinuri nu mai au indicație peste anumite
pentru care erau eligibili, în conformitate cu vârsta și vârste (verifică RCP produs)
cu programele naționale de vaccinare. ■ Peste anumite vârste numărul de doze poate fi mai mic
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) susține (excepție HPV)
importanța asigurării unui sistem de planificare a recu ■ Copiii care urmează să fie vaccinați in România se
perării schemelor vaccinale. Ca și principii sunt enu vaccinează după schema din România
merate următoarele: ■ Notează intervalul dintre dozele anterioare
- Orice persoană care se prezintă într-un serviciu ■ Respectă intervalele dintre doze recomandate in
medical și are întârziere în schema de vaccinare schemele de recuperare
trebuie să aibă posibilitatea să o recupereze. ■ Alege o schema de recuperare adecvată vârstei
- Pentru a putea evidenția persoanele eligibile (La vârste mai mari numărul de doze este redus iar
pentru scheme de recuperare evidența vaccinu unele vaccinări nu mai sunt indicate)
rilor trebuie documentată cu rigurozitate. ■ Se pot administra mai multe vaccinuri la aceeași vizită
Center for Disease Control (CDC) oferă tabele de ghi (atenție la regulile de asociere)
dare a schemelor de recuperare vaccinală care țin cont de: ■ Alege un vaccin adecvat vârstei (verifică RCP produs)
- Vaccinurile necesare în funcție de vârsta copilului
Sursa: https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/catchup.html
- Intervalele adecvate între doze pentru recuperare
- Afecțiunile asociate ale pacientului în situația de a avea un risc crescut pentru reacții ad
- De contraindicații și precauții la vaccinare. verse postvaccinale. Aceste caracteristici sunt rare și
duc la recomandarea de a contraindica vaccinarea.
1.5.4.4. 1. Considerații practice în recuperarea
Contraindicațiile la vaccinare pot fi:
schemelor vaccinale (Tabel 1.5.4.6)
• ABSOLUTE
I.5.3.5. CONTRAINDICAȚIILE LA VACCINARE Persoane care au prezentat o:
■ Reacție anafilactică în istoricul vaccinai la
Contraindicațiile la vaccinare sunt anumite condiții un vaccin sau la una dintre componentele
ce țin de particularitățile unor persoane pot să le pună vaccinului.
■ Persoanele sever imunocompromise nu tre • Tratament antibacterian în curs

buie să primească vaccinuri vii, atenuate. • Siguranța și efectele adverse ale vaccinurilor
■ Femeile însărcinate nu trebuie să primească • Faza de convalescență a unei boli
vaccinuri vii, atenuate. • Prematuritatea ( cu unele excepții)
• Persoanele care au prezentat encefalopatie în • Expunere recentă la anumite boli infecțioase
intervalul de 7 zile de la administrarea unui
(contacți fără semne de boală)
vaccin conținând componenta Pertussis ce
• Istoric de alergie la penicilină sau de alte alergii
lular, nu mai trebuie să primească compo
nelegate de vaccinuri
nenta Pertussis în vaccinurile viitoare.
• Pacienți aflați în imunoterapie cu extract de
■ Prezența invaginației intestinale după vacci
alergen (terapie de desensibilizare)
narea antirotavirală nu mai trebuie să pri
• Istoric familial de reacții alergice
mească dozele următoare.
în ciuda percepției publice că vaccinurile sunt aso
• RELATIVE (temporare) - ciate cu efecte adverse grave, studiile științifice nu
în general, sunt situații temporare, trecătoare care
susțin aceste temeri și supoziții.
cresc riscul de reacții adverse, sau pot crea confuzii di
Efectele adverse pot fi :
agnostice prin suprapunerea simptomatologiei unei
• comune: durerea la locul injectării, roșeața și
boli cu eventualele reacții adverse, sau pot să nu permi
tumefacția la locul injectării, febra, starea gene
tă realizarea efectului vaccinului. Aceste situații tempo
rală modificată, cefaleea. Aceste efecte adverse
rare pot fi:
apar de regulă în primele 24-48 de ore de la vac
■ Boli infecțioase acute moderate sau severe cu febră
■ Tratament recent - imunizare pasivă - cu Imuno- cinare. Pentru vaccinul ROR la 6-10 zile de la
globuline specifice pentru boala pentru care se vaccinare pot apărea manifestări ale viremiei
dorește vaccinarea. cum ar fi febră, rash. în general aceste efecte ad
■ Persoanele care au prezentat în primele 6 săptă verse sunt autolimitate.
mâni de la o vaccinare, sindrom Guillan-Barre • semnificative dar rare semnalăm: reacția ana-
FALSE CONTRAINDICAȚII filactică, purpură trombocitopenică idiopatică,
False contraindicații la vaccinare (generale) narcolepsie, sindrom Guillain- Barre etc.
• Boală acută în formă ușoară cu sau fără febră în general riscul îmbolnăvirilor prin bolile preveni-
• Reacții adverse locale ușoare și moderate după o bile prin vaccinare întrece cu mult riscul de efecte ad
doză anterioară verse severe la vaccinuri.
• Reacție febrilă ușoară după doze anterioare Efectele adverse se raporteazăîn platforma ANMDM
• în anumite situații, lipsa examinării clinice an precum și la Direcțiile de Sănătate Publică, fiind o
terioare la o persoană aparent sănătoasă obligație a personalului vaccinator.
BIBLIOGRAFIE
VACCINAREA COPILULUI
1.5.5.
Dumitru MATEI, Rodica Steluța MATEI
1.5.5.1, Introducere „grefa spurcată" de la animale. Lucrarea lui Edward

Jenner a deschis drumul imunoprofilaxiei pe plan mon
Scăderea mortalității prin boli infecțioase este re dial - fiind tradusă în diferite limbi: Hanovra - 1799,
zultatul progreselor realizate în domeniul medical prin Lyon - 1800, Paris - 1800. Tot lui Edward Jenner îi re
îmbunătățirea mijloacelor de asistență prenatală, des vine meritul de a descoperi uscarea limfei - procedeu ce
coperirea vaccinării ca mijloc de prevenție primară a precedă liofilizarea - fără ca acesta să-și piardă imuno-
îmbolnăvirilor, descoperirea antibioticelor, diversifica genitatea.
rea instrumentelor și tehnicilor de diagnostic și trata Louis Pasteur (1822-1890), reprezentant de frunte
ment, realizarea unor mijloace eficiente de sănătate al școlii franceze de imunologie, chimistul care a revoluți
publică (filtrarea și clorinarea apei, igiena manipulării onat medicina prin: descoperirea fermentației prin pro
alimentelor - în special a laptelui), controlul asupra cedee aerobe și/sau anaerobe, teoria microbiană a bolilor
vectorilor de transmitere a unor boli, izolarea indivizi infecțioase, vaccinarea împotriva holerei aviare, vaccina
lor cu boli transmisibile. rea împotriva antraxului și vaccinarea antirabică. Vestea
Un număr foarte mare de boli pot fi prevenite preparării unui vaccin antirabic l-a făcut celebru pe Louis
prin vaccinarea de rutină a copilului. Introducerea Pasteur, care a devenit savantul nr. 1 al lumii.
în ultimele decade, pe scară largă a imunizărilor îm Robert Koch (1843-1910) a început ca medic de
potriva difteriei, tusei convulsive, tetanusului, poli țară și a dăruit medicinei o serie de descoperiri: etiolo
omielitei, rujeolei, rubeolei, oreionului, ca și a altor gia antraxului (1876), bacilul tuberculozei (1882) și a
vaccinări, a dus la scăderea dramatică a cazurilor de preparat tuberculina. De asemenea, a izolat, în India,
îmbolnăvire. din materiile fecale ale unor bolnavi vibrionul holerei.
1.5.5.2. Scurt istoric al vaccinării

I.5.5.3. Principalele caracteristici ale
Numele de VACCIN/VACCINARE a fost dat de Lou- vaccinurilor: eficacitate și efecte
is Pasteur în onoarea lui Edward Jenner tuturor produ ADVERSE
selor care reușesc să inducă în organism o imunitate
activă. Termenul de VACCIN a fost utilizat pentru pri Vaccinurile reprezintă o preocupare foarte importan
ma oară în 1796 de medicul englez Edward Jenner și tă a medicinei actuale, constituind o adevărată provocare
provine de la latinescul vacca = vacă (filiație semantică a celor mai performante tehnici de preparare a vaccinu
aparent străină). Edward Jenner (1749-1823), medic rilor. Concomitent cu eficacitatea maximă post-vac-
generalist de țară în Berkeley, Gloucester, a făcut două cinală, se caută obținerea de efecte secundare minime.
observații de o mare importanță teoretică și practică: Eficacitatea vaccinurilor se realizează prin studii cli
a. țăranii care mulg vacile ce au pe uger erupție va- nice care să urmărească: aprecierea riscului de apariție a
riolică (cow-pox) fac o îmbolnăvire ușoară „câți unor cazuri de îmbolnăvire, studii serologice privind va
va butoni eruptivi". loarea seroconversiei postvaccinale, determinarea rema-
b. Cei care au avut pe mâini acei butoni trecători de nenței în timp a unui titru minim de anticorpi protectori.
variolă nu se mai îmbolnăveau de variolă în tim
pul epidemiilor. Programul Național de Vaccinare în România în
în concluzie, variola vacilor inoculată la oameni poa
2023 (Tabel 1.5.5.1), cuprinde:
te să-i apere pe aceștia de forma gravă de variolă umană.
Jenner a inoculat experimental, cu cruste și limfă recol - vaccinări obligatorii: vaccinarea BCG, DTP, DT,
tate de pe ugerul vacilor, un copil (James Phipps), apoi și antipolio, antihepatită B, antirujeolică-rubeolică-
alți voluntari. în timpul epidemiilor, Jenner a avut cura urliană, vaccinare anti-Haemophilus influenzae
jul să controleze imunitatea, inoculând copiii cu vaccina. tip B (HiB), vaccinarea anti HPV, vaccinarea anti-
Rezultatul a fost splendid - toți au rezistat epidemiei, în pneumococică;
timp ce la Londra au murit peste 200.000 de oameni de - vaccinări obligatorii în situații epidemiologice spe
variolă între 1661-1772. Vaccinarea jenneriană s-a apli ciale, în teritorii cu risc mare de îmbolnăvire sau în
cat apoi în toată lumea determinând eradicarea variolei. caz de necesitate: vaccinare antitifoidică, antidiz-
Edward Jenner și-a publicat studiile într-o broșură fără enterică, antimalarică, antirabică, antigripală;
să se descurajeze că articolul sau a fost respins de către - vaccinări opționale: antivariceloasă, antihepati
„Royal Society", iar ziarele timpului o caracterizau ca tă A, antigripală, antimeningococică.
90 |
Tabelul I.5.5.I. Program național de vaccinare 2023 scăzute, comparativ cu vaccinurile DTP celulare, dove
Vârsta dite prin studii randomizate, dublu orb.
Tipul de vaccinare Comentarii
recomandată La copilul mare, corect imunizat anterior, se adminis
Primele 24 Vaccin hepatitic B în maternitate trează o doză de DT la vârsta de 14 ani (clasa a VUI-a).
de ore La copiii mari și adulții nevaccinați sau cu antece
2-7 zile Vaccin BCG în maternitate dente incerte de vaccinare se efectuează primovaccina-
2 luni
*) Vaccin hexavalent Medicul de rea DT cu același număr de doze și aceleași intervale de
(DTPa-VPI-Hib-HepB) familie administrare ca la vaccinarea DTP.
Vaccin pneumococic conjugat *)
La adulții corect imunizați anterior se adminis
4 luni *) Vaccin hexavalent Medicul de
trează doze de rapel la interval de 10 ani cu vaccin DT.
(DTPa-VPI-Hib-HepB) familie
Vaccin pneumococic conjugat *) La gravide se administrează o doză de vaccin DT în
11 luni *) Vaccin hexavalent Medicul de luna a 8-a de sarcină. Nu este necesară revaccinarea la
(DTPa-VPI-Hib-HepB) familie sarcinile ulterioare, ci conform schemei pentru adulți
Vaccin pneumococic conjugat *) (rapeluri cu DT la intervale de 10 ani).
12 luni Vaccin rujeolic - rubeolic - oreion Medicul de
(ROR) familie
5 ani Vaccin rujeolic - rubeolic - oreion Medicul de
(ROR) familie
I.5.5.5. Vaccinarea antipoliomielitică (AP)
6 ani Vaccin tetravalent Medicul de
(DTPa-VPI) familie în România, vaccinarea AP a fost introdusă în anul
10-18 ani Vaccin HPV Medicul de 1958. Programul național de imunizare urmărește men
familie ținerea eradicării poliomielitei (ultimul caz în 1992). Ar
familie Vaccin diftero-tetanic/Vaccin Medicul de gumentele pentru menținerea vaccinării AP sunt pre
diftero-tetano-pertussis acelular familie
zența cazurilor de poliomielită asociată vaccinării VPO;
(dT/DTPa)
importul de virus sălbatic (demonstrat); erori de mani
pulare a virusului în laboratoare.
1.5.5.4. Vaccinarea DTP Vaccinarea orală cu virus viu atenuat determină dez-
voltărea unei imunități locale înalte la nivelul mucoasei
Vaccinarea DTP a fost introdusă în România în anul intestinale, dar în prezent se folosește virusul viu inacti
1961. Ultimul caz de difterie raportat a fost în anul 1989. vat, cu administrare intramusculară, în vaccinul combi
Ținta programului național de imunizare este menținerea nat hexavalent, având reacții secundare mai reduse.
unui nivel înalt de imunitate protectivă prin vaccinare, Folosirea de poliovirusuri inactivate (VPI) are imu-
pentru eliminarea tetanosului neonatal. nogenitate similară și efecte secundare minime.
Vaccinul DTP conține fracțiuni antigenice ale pere Primovaccinarea se face la vârsta de 2, 4, 11 luni,
telui bacterian. Eficacitatea lui devine maximă după urmată de rapelul 1 la vârsta de 6 ani.
minimum 3 doze vaccinale, iar riscul îmbolnăvirii sca în cazul VPI, administrate injectabil, este evitat pa
de cu 96-97% între 1 și 4 ani. Preocuparea deosebită în sajul digestiv al virusurilor din vaccin, iar acestea nu
ultimii ani privind eficiența și securitatea componentei mai sunt excreta- te în mediu. De aceea nu prezintă risc
pertusis. Efectele secundare datorate componentelor de apariție a altor poliovirusuri datorită circulației de
peretelui celular pot fi (raportare făcută de Centrul Na poliovirus vaccinai. VPI limitează transmiterea poliovi-
țional de Studiu al Encefalopatiei din Marea Britanie): rusurilor sălbatice parțial inactivate (derivate din
- reacții locale (edem, noduli, durere); VPO) la persoanele susceptibile.
- reacții sistemice (febră, agitație psihomotorie greu
controlabilă, convulsii - 57/100.000 de doze, ence
falopatia acută - 6,8/1.000.000 de doze). 1.5.5.6. Vaccinarea BCG
în vaccinul hexavalent folosim formele acelulare de
vaccin pertusis (DTaP) cu efecte secundare locale și sis Vaccinarea BCG a început în România în anul 1948.
temice reduse față de DTP clasic. Principalul scop al vaccinării BCG este prevenirea ca
Vaccinarea este obligatorie la vârsta de 2, 4,11 luni, zurilor grave de TBC la copilul mic. Folosirea tulpinii
cu rapelul 1 la vârsta de 6 ani. Calmette Guerin de M. Bovis viu atenuat are o eficaci
Convulsiile apar la aproximativ 57/100.000 de doze tate între 0 și 80%, în funcție de prevalența bolii în di
de vaccin pertusis celular, riscul fiind mai mare la copi ferite țări. în SUA s-a renunțat la vaccinarea de rutină,
ii cu istoric familial de convulsii. datorită prevalenței scăzute de tuberculoză.
Encefalopatia acută este semnalată la 6,8/1 milion Se administrează la nou-născuții cu G > 2.500 g. în pri
de doze de vaccin pertusis celular, cu risc de deces ma mele 24 de ore, cei născuți sub 2.500 g în zilele 47 până la
xim în primele 7 zile. 2 luni. Copiilor de 13-14 ani (clasa a 8-a) li se administrea
Din noiembrie 2008 s-a introdus în schema obliga ză o nouă doză de vaccin BCG, dacă rezultatul testării pre
torie de vaccinare DTaP cu componentă pertusis acelu- alabile la tuberculină este mai mic de 9 mm.
lară. La formele acelulare de vaccin pertusis (DTaP) Efectele secundare sunt: papulă, noduli în pri
reacțiile adverse locale și sistemice sunt semnificativ mele 7-21 zile, adenită supurată.
1.5.57. Vaccinarea ROR Vaccinarea constă în 1 doză administrată inițial, urma

tă de un rapel la interval de 6-12 luni.
Inițial a fost introdus vaccinul antirujeolic în anul Ca vaccin bivalent (vaccin combinat HepA-HepB)
1979, iar vaccinarea antirubeolică la adolescente în se folosesc 3 doze la 0,1 și 6 luni.
anul 2003. în prezent, vaccinarea se face cu trivaccin Deși durata imunității clinice nu este cunoscută, es
(rujeolo-oreion-rubeolă) la 12 luni și 5 ani. timările spun că nivelurile satisfăcătoare de anticorpi
Se folosesc vaccinuri cu virusuri vii atenuate. Două ar persista cel puțin 20 de ani.
doze de vaccin sunt eficiente împotriva rujeolei, oreio- Efectele secundare sunt reprezentate de reacții loca
nului și rubeolei, folosirea sa ducând la scăderea sem le ușoare (durere, sensibilitate crescută, tumefacție și
nificativă a celor 3 boli. Revaccinarea previne apariția roșeață) și simptome sistemice minore (febră, migrenă,
rujeolei, chiar și la cei la care nu s-a realizat serocon- stare de disconfort). Simptomele sunt mai accentuate
versia la prima vaccinare. după a doua sau a treia doză.
La indivizii sănătoși poate avea efecte secundare
ușoare. Rareori poate cauza trombocitopenie, urticarie
sau anafilaxie (0,1-5 per 100.000 dintre cazuri).
1.5.5.10. Vaccinarea
Studii recente indică un răspuns serologic excelent anti-Haemophilus influenzaetip b
și eficacitate clinică similară la copiii vaccinați între 12-
14 luni (deoarece anticorpii materni scad mai rapid la Este eficientă în prevenirea infecțiilor cu Haemophilus
i li ii minimi
mamele vaccinate decât la cele la care anticorpii sunt influenzae tip b (anti-Hib), care, alături de meningococ și
datorați infecției naturale). pneumococ, este una dintre principalele bacterii ce produc
în condiții epidemiologice speciale (de exemplu: infecții invazive cu potențial letal, la vârsta copilăriei. în
epidemie rujeolă) se recomandă administrarea unei România și în alte țări din Europa, în Statele Unite și în
uu
doze suplimentare de vaccin ROR la 9 luni, urmată de Canada, este inclusă în schemele naționale de vaccinare ca
cea de a doua doză după 1 an. vaccin obligatoriu
m
Schema de vaccinare Hib se administrează la 2 luni,

4 luni, 11 luni (din anul 2009 este în schema obligato
1.5.5.8. Vaccinarea antihepatitică B rie de imunizare în România). La copiii > 15-59 de luni
se administrează o singură doză. După vârsta de 59 de
Vaccinarea se face la naștere, la 2, 4,11 luni pentru luni, vaccinul nu mai este recomandat decât pentru cei
toți copiii, infecția cu virus hepatic B fiind practic ende aflați la risc: asplenici, imunodeficienți, infecție HIV
mică în România. asimptomatică.
în România, studiile au demonstrat că vaccinarea uni
i
versală a nou-născuților, copiilor și/sau adolescenților în

in
regim de 3-4 doze are o eficacitate de peste 84% în preve 1.5.5.11. Vaccinarea antipneumococică
nirea infecției cu VHB și peste 80% în prevenirea apariției
i
hepatitei cronice B. Vaccinarea cu vaccin antihepatită B Streptococus pneumoniae (pneumococul) este unul
.inii
administrat copiilor cu mame AgHBs pozitive are o efica dintre principalii agenți patogeni infecțioși la vârsta co
1
pilăriei, precum și la persoanele vârstnice și/sau care

1
citate de 62-92% (depinzând de doză, interval de admi

nistrare, tip de vaccin și starea antigenului matern). au boli cronice.
njiii.iii
Eficacitatea crește dacă vaccinul se asociază cu imu- Pneumococul colonizează tractul respirator superior
noglobulină anti-HB (IGHB) la naștere. și poate provoca următoarele tipuri de îmbolnăvire: in
Eficacitatea vaccinului se păstrează pe o perioadă ce fecții respiratorii superioare, incluzând otita medie și
variază între 3 și 11-12 ani, în ciuda scăderii nivelului sinuzită; pneumonie și alte infecții ale tractului respira
anticorpilor. tor inferior; infecție diseminată invazivă, care include
Efectele secundare sunt locale, ușoare, generale: fe bacteriemia, septicemia și meningita.
bră, iritabilitate, foarte rar anafilaxia, în special la vac Scopul vaccinării antipneumococice este de a preve
cinul recombinant. ni boala pneumococică invazivă cu ajutorul vaccinuri
în situația în care vaccinul hepatitic B nu este disponi lor pneumococice.
bil pentru administrare în primele 24 de ore de la naștere, Vaccinarea se face cu 3 doze de vaccin, care se admi
copiilor născuți din mame AgHBs pozitive li se va aplica nistrează începând de la vârsta de 2 luni, 4 luni, 11 luni.
temporar următoarea schemă de vaccinare Qa naștere vor Vaccinul utilizat este vaccinul pneumococic poliza
primi imunoglobulină specifică anti-hepatită B): vaccin haridic conjugat (PCV) 13 valent.
hexavalent la 6 săptămâni, la 30 de zile după prima doză, a La copiii de 12-23 de luni se administrează 2 doze la
treia doză la 30 de zile după cea de a doua doză. un interval de cel puțin 2 luni între ele. Nu a fost stabi
lită necesitatea unui rapel.
1.5.5.9, Vaccinarea antihepatitică A

1.5.5.12. Vaccinarea antimeningococică
în România, vaccinarea antihepatitică A face parte
dintre vaccinările opționale. Ca vaccin monovalent, se Neisseria meningitidis este un diplococ Gram nega
administrează începând de la vârsta de 1 an și 9 luni. tiv asociat, în general, unui portaj nazo-faringian
asimptomatic, dar care poate provoca uneori conjunc 1.5.5.14. Vaccinarea antirotavirus
tivită, meningită, septicemie, artrită septică și pneumo
nie. Gravitatea cazurilor se situează între bacteriemia în România, vaccinarea antirotavirus a fost intro
ocultă și boala fulminantă și fatală. dusă opțional în anul 2007. Până în martie 2009 au fost
Majoritatea infecțiilor sunt produse de cinci sero- efectuate în toată lumea peste 21 de milioane de doze.
grupuri (A, B, C, Y, W-135), clasificate după polizahari- Diareea produsă de infecția cu rotavirus în primii 5
dul capsular. Serogrupurile B și C sunt predominante. ani de viață se întâlnește la milioane de persoane. în
Boala cu serogrupul B apare în mod endemic, înregis momentul de față rotavirusul este responsabil de peste
trând un vârf la copiii sub 5 ani. Boala cu serogrupul C 600.000 de decese anual. Dintre episoadele acute de
se manifestă frecvent epidemic, cu vârfuri la copiii sub infecție cu rotavirus aproximativ 30% evoluează cu for
5 ani și la adolescenții între 15-19 ani. me grave de deshidratare. Există două forme de vaccin:
Indicele de mortalitate în cazul bolii invazive este, a. Preparat Rotarix este un vaccin ce se administrea
în medie, de 10%, fiind mai ridicat în caz de septicemie ză pe cale orală, conține o formă atenuată a rota-
virusului uman, previne gastroenterita produsă
(meningococemie). Boala provocată de serotipul C se
de tipul G1 și tipul non G1 (G3, G4 și G9). Este
asociază cu un indice mai ridicat de septicemie și mor
disponibil în două forme: ca pulbere și solvent
talitate, în special la adolescenți.
care se amestecă pentru a obține o suspensie ora
Până de curând, vaccinurile meningococice erau
lă ce se administrează imediat după constituire și
compuse din polizaharide capsulate purificate adresate
ca suspensie orală aflată într-un aplicator preum-
cel puțin unui serogrup (vaccinuri monovalente, biva
plut.
lente și tetravalente, dar nu și pentru serogrupul B,
b. Preparat RotaTeq vaccin ce se administrează pe
prea puțin imunogen). Vaccinurile cele mai utilizate în cale orală, conține o formă atenuată a rotaviru-
lume erau vaccinul tetravalent A, C, Y, W-135 și vacci sului uman, previne gastroenterita produsă de
nul bivalent A+C. Deși imunogene și eficiente la copilul tipul Gl, G2, G3, G4 și PI.
mare și la adult, aceste vaccinuri sunt puțin imunogene OMS recomandă includerea în schema obligatorie
la sugari, cărora nu le asigură protecție îndelungată, de vaccinare a antirotavirus.
din cauza incapacității lor de a suscita memoria imuno- Vaccinul antirotavirus se utilizează pentru vaccina
logică la această grupă de vârstă. rea sugarilor începând de la 6 săptămâni, pentru preve
în prezent sunt disponibile 3 tipuri de vaccinuri: nirea gastroenteritei cauzate de infecția cu rotavirus.
• Vaccinuri meningococice polizaharidice mono Vaccinul se administrează în două doze, la un inter
sau polivalente; val de cel puțin 4 săptămâni. Este de preferat ca ambele
• Vaccinuri meningococice conjugate mono sau doze să se administreze până la 24 de săptămâni. Rota
polivalente pentru serogrupurile A, C, W, Y; rix se poate administra concomitent cu alte vaccinuri.
• Vaccinuri meningococice pentru serogrupul B Nu este necesară oprirea alimentației sugarului, su
care țintesc proteina de legare a factorului H. garul se poate alăpta și înainte, și după administrarea
Schema de vaccinare recomandată constă în admi vaccinului. Este contraindicată administrarea vaccinului
nistrarea unei doze de vaccin meningococic conjugat la sugarii care au fost diagnosticați cu malformații con
tetravalent (A, C, W, Y) și a unei scheme formată din 2 genitale ale tractului gastro-intestinal sau prezintă hi
doze pentru vaccinurile meningococic din serogupul B. persensibilitate la componentele vaccinului, la sugarii cu
Efecte secundare: reacțiile sistemice sunt rare, iar deficite imunologice sau neoplazii. De asemenea, nu se
administrează sugarilor care prezintă boli diareice acute
cele locale apar în 10% dintre cazuri, cel mai frecvent
sau vărsături. Nu a fost evaluată administrarea vaccinu
fiind descris eritemul local care durează 1-2 zile.
lui la copiii cu afecțiuni digestive inflamatorii cronice.
Se consideră 78-95% seroprotecție postvaccinală,
1.5.5.13. Vaccinarea antivariceloasă prin apariția de anticorpi de tip IgA. Cei mai mulți pa
cienți (1 din 10) au prezentat iritabilitate și pierderea
în România și în majoritatea țărilor europene face poftei de mâncare.
parte din vaccinările opționale. în Statele Unite este in Alte efecte secundare: tuse, diaree, febră în primele
clusă în schemele naționale de imunizare. 24 de ore.
Vaccinul varicelo-zosterian cu tulpină vie atenuată
Oka are o eficacitate de 98% în prevenirea varicelei. 1.5.5.15. Vaccinarea anti-HPV
Deși riscul de infecție la cei vaccinați este de 1-2% pe
an, boala este atenuată, cu mai puține leziuni și inci Infecția cu HPV (Human Papilloma Virus structura
dența febrei mai redusă. ADN) poate fi asimptomatică sau poate produce veruci
Durata protecției postvaccinale este de 7-10 ani, veneriene sau neoplazii. Sunt cunoscute peste 100 de
după 17-20 de ani numai 2 din 96 de adulți vaccinați în serotipuri de HPV (Human Papilloma Virus): HPV-1
copilărie au prezentat infecție clinică - însă cu forme determină veruci plantare, HPV-6 și HPV-11 veruci ve
mult atenuate. neriene (anogenitale), HPV-16 și HPV-18 determină
Se administrează 2 doze la interval de minim 6 săp displazii cervicale.
tămâni. în România vaccinul a fost introdus în anul 2007,
iar în anul 2008 au fost vaccinate o parte dintre fetele Copiii și adolescenții cu risc care necesită vaccinarea
din clasa a Vl-a. Există două vaccinuri împotriva HPV: anti-gripală sunt cei care prezintă: astmul, fibroză chisti-
a. Gardasil/silgard (conține antigene împotriva se- că, boli cardiovasculare, imunodeficiențe (inclusivHIV),
rotipurilor 6, 11, 16, 18 de HPV, microparticule anemii hemolitice, colagenoze (AINS cresc riscul pentru
asamblate prin re-combinare genetică). S. Reye ca urmare a gripei).
b. Cervarix (conține antigene împotriva serotipuri- Sunt disponibile trei vaccinuri
lor 16,18 de HPV). - vaccin cu administrare nazală, cu virus viu ate-
c. Cel de-al treilea și cel mai nou vaccin disponibil este nut, 4 valențe, recomandat persoanelor între 2
HPV9. Autorizat în SUA în decembrie 2014 și în ani si 18 ani
Europa în iunie 2015, acesta conține 9 serotipuri - vaccin inactivat tri/tetravalent (conține 2 subti-
16,18,31,33,45,52,58 (înalt oncogene), 6 și 11 și
puri de vaccin tip A și 2 linii genetice de vaccin
este recomandat în trei doze, atât fetelor, cât și bă
tip B) recomandat pentru administrare după 6
ieților cu vârste cuprinse între 9 și 18 ani, la cerere
luni. Vaccinul gripal poate fi administrat în ace
Schema de vaccinare cuprinde în ambele cazuri
lași timp cu alte vaccinuri, dar trebuie adminis
- până la 15 ani 2 doze: : 0 și 6 luni de la prima
doză trat în locuri diferite.
- peste 15 ani 3 doze astfel: 0. 2 și 6 luni de la Primovaccinarea la persoane sub 9 ani presupune
administrarea a doua doze de vaccin gripal, la interval
prima doză.
de o lună.
Schema de vaccinare cuprinde în ambele cazuri 3
doze astfel: 0. 2(1) și 6 luni de la prima doză.
Studiile au arătat că la fetițele din grupa de vârstă 1.5.5.17. Contraindicații și precauții în
10-15 ani răspunsul imun al organismului la vaccina
rea anti-HPV, măsurat prin nivel de anticorpi specifici FOLOSIREA VACCINURILOR
anti-HPV, este de două ori mai ridicat decât la fetele și
femeile din grupa de vârstă 16-25 de ani. Necesitatea cunoașterii excipienților fiecărui vaccin
S-au înregistrat efecte adverse minore cu o frecvență pentru evitarea unor reacții adverse.
de 0,1%: durere la locul injecției, febră, cefalee, greață, Epinefrina (adrenalina) este necesar a fi disponibilă
șoc anafilactic, bronhospasm. Cu frecvență mai scăzută: datorită unor reacții alergice ce pot merge până la șoc
epilepsie, paralizii, atacuri de panică, tulburări circula anafilactic.
torii, stare de rău, căderea părului, amenoree, dureri ar Apariția unor efecte secundare grave la prima admi
ticulare, eritem, oboseală accentuată, tremurături, pa- nistrare (colaps, șoc, encefalită, convulsii etc.) - con
restezii (senzație de arsură) la picioare și la față. traindică repetarea dozei următoare.
Dacă apar reacții adverse la componenta pertusis a
DTP, aceasta va fi omisă la vaccinarea următoare folo-
1.5.5.16. Vaccinarea antigripală sezonieră sindu-se DT.
Evitarea administrării vaccinului în boli acute care ar
Vaccinul gripal este un vaccin produs pe ouă embri
putea compromite răspunsul imun, cu excepția unor in
onate de găină ce conține 3-4 componente antigenice
fecții minore, fără febră sau alte manifestări sistemice.
(două din tipul A și două din tipul B). Sunt cuprinse
Folosirea alcoolului sau a altor agenți dezinfectanți
tulpinile de virus care au circulat în sezonul anterior.
la locul infecției poate inactiva un vaccin cu virus viu,
Există 2 tipuri de vaccinuri anti-gripale: unele ce con
dacă nu se așteaptă evaporarea agentului dezinfectant.
țin proteine capsidare (purificate) cu potențial antige-
Evitarea administrării intramusculare a vaccinurilor la
nic; altele denumite vaccinuri subvirionice sau vacci
persoane cu boli hematologice cum ar fi hemofilia sau
nuri scindate („split virus") în care antigenul de
trombocitopenia. Vaccinurile ce conțin particule de antibi
suprafață este purificat și scindat de componenta lipi-
otic, cum ar fi polimixina B și neomicina, sunt contraindi
dică a componentei capsidare. Numai aceste vaccinuri
cate la persoanele ce au sensibilitate la aceste particule.
cu antigen de suprafață purificat și scindat se pot admi
nistra la copilul < 13 ani deoarece au efectele secunda Vaccinurile preparate pe embrion de găină constitu
re cele mai reduse. ie o contraindicație pentru persoanele alergice la ouă.
Protecția antigripală realizată prin vaccinare este de Dacă este necesară administrarea a două vaccinuri
70-80%. Eficacitatea antigripală este aparent mai mică cu virus viu, care nu sunt compatibile în preparare
la copil din cauza incidenței mai mari a IACRS de alte combinată, ele pot fi administrate simultan doar în lo
etiologii ce „mimează" o stare gripală și „maschează" curi diferite și cu seringi diferite.
efectul protector al vaccinului. Chiar dacă gripa apare Vaccinurile cu virus viu sunt contraindicate în ur
și la persoanele vaccinate, șansa evoluției spre forme mătoarele situații:
complicate este mult mai mică. în mod obișnuit, efica - femei însărcinate - din cauza virusului pot apă
citatea vaccinării se apreciază pe parcursul unui sezon rea malformații la făt (numai dacă gradul expu
gripal anual (15 noiembrie - martie). nerii este foarte mare);
OMS recomandă ca vaccinarea să se facă anual, cu - administrarea de imunoglubuline contraindică fo
prioritate pentru grupele cu risc crescut (începând cu losirea vaccinurilor cu virus viu la interval mai mic
vârsta de 6 luni). de 3 săptămâni înainte sau după administrare;
- persoanele cu malignități (leucemie, limfoame, 3. în prezent, există vaccinuri pentru principalele

tumori); boli ale copilăriei, dar și pentru alte boli care ne
- imunodeprimați (HIV pozitiv, imunosupresoare, plasează în categoria țărilor cu risc endemic (ex.:
corticosteroizi, radioterapie); antihepatita A și B).
- indivizii cu infecție HIV simptomatică au contra- 4. Preocuparea prezentă și viitoare a medicinei de
indicat vaccinul BCG și febra galbenă; preparare a unor vaccinuri cât mai eficiente și cu
- copiii și femeile la vârsta procreării cu HIV pozi efecte secundare minime - o adevărată provocare
tiv simptomatic ar trebui să primească vaccinul pentru cele mai performante tehnici de inginerie
DTP, VHB și AP. genetică ce permit prepararea de vaccinuri acelu-
lare/recombinante.
1.5.5.18. Concluzii 5- Tendința actuală și viitoare de asociere a 4, 5 sau
chiar 6 vaccinuri într-o singură doză vaccinală.
1. Activitatea preventivă reprezintă o componentă 6. Necesitatea cunoașterii de către MF a principale
importantă în practica MF, alături de activitatea lor contraindicații și precauții privind excipienții
curativă, de recuperare și paliativă. fiecărui vaccin, reacțiile secundare și respectarea
2. în cadrul activității preventive, imunoprofilaxia tehnicii de vaccinare corectă.
prin vaccinare reprezintă principala activitate 7. Prudență specială în folosirea vaccinurilor vii ate
preventivă ce se adresează cu precădere sugarului nuate la persoanele cu imunodepresie (corticoste-
și copilului mic, dar și altor categorii de vârstă. roizii, imunosupresoare, infecție HIV etc.).
BIBLIOGRAFIE
VACCINAREA ADULTULUI
Gheorghe Gindrovel DUMITRA, Carmen Adriana DOGARU,
Andrea Elena NECULAU
a nivel european și internațional există eforturi în 1.5.61. Vaccinarea împotriva difteriei,
L
ceea ce privește implementarea conceptului de
TETANOSULUI Șl TUSEI CONVULSIVE
„vaccinarea - o abordare pe tot parcursul vieții"
care evidențiază beneficiile vaccinării pentru protecția
Se administrează în vederea prevenirii difteriei, teta-
adulților și nu doar a copiilor, precum și rolul fiecărui
nosului și tusei convulsive.
individ în asigurarea imunității de grup. Imunitatea co
Se folosește vaccinul difteric - tetanic - pertussis
lectivă (imunitatea de grup) a demonstrat că fiecare
acelular. Conține anatoxină difterică, anatoxină tetanică
individ poate fi o barieră în limitarea răspândirii unor și 2 - 5 antigene pertussis (hemaglutinina filamentoasă,
boli infecțioase prevenibile prin vaccinare, cu beneficii toxoidul pertussis, pertactina, fimbrii de tip 2 și 3).
individuale, dar și de grup. De exemplu, este recunos Fiecare adult ar trebui să primească acest vaccin oda
miiiiiiiirn
cut faptul că tușea convulsivă evoluează periodic prin tă la 10 ani. Schema de vaccinare din copilărie se finali
creșterea numărului de cazuri. Dacă la adolescent și zează la vârsta de 14 ani. La gravide se administrează o
adult boala se manifestă cu o tuse care se prelungește doză la fiecare sarcină tocmai pentru a asigura transferul
(în China este cunoscută sub denumirea de „tușea de transplacentar de anticorpi și a oferi protecție nou năs
i
100 de zile“), la sugar și nou-născut boala este severă cutului până când acesta va deveni eligibil pentru a fi
ii m
manifestându-se prin insuficiență respiratorie care vaccinat.

u
poate duce la moarte. Din păcate, sugarul nu poate fi La adulții cu istoric vaccinai necunoscut sau nevac
vaccinat până la 6-8 săptămâni cu vaccinul respectiv cinați, schema de vaccinare constă în 3 doze (2 doze pri
fapt care îl menține într-un status de susceptibil. Ca și mare și un rapel) administrate intramuscular astfel: în
conduită, pentru protecția nou născutului, Organizația tre a doua și prima doză minim o lună, urmat apoi de un
Mondială a Sănătății a recomandat o strategie de vacci rapel la minim 6 luni distanță. Se pot folosi și scheme
nare a contacților care constă în administrarea unui accelerate în funcție de obiectivul urmărit.
vaccin care conține componenta pertussis acelular gra
i
videlor la fiecare sarcină dar și vaccinarea adulților

Profilaxia plăgii cu risc tetanigen
i'ii mini
1.5.6.2.
printr-un rapel la fiecare 10 ani. în acest fel, toți mem
brii familiei realizează o barieră în jurul nou-născutului Depinde de natura leziunii și de istoricul vaccinai.
în ceea ce privește transmiterea agentului patogen Toate plăgile trebuie mai întâi curățate, spălate, debrida-
(Bordetela pertussis), iar mama asigură un transfer te cât mai rapid cu putință.
transplacentar de anticorpi în timpul sarcinii, fapt care La persoanele cert vaccinate se administrează un
îi oferă un nivel de protecție prin imunizare pasivă. vaccin tetanic monovalent (0,5 ml vaccin tetanic adsor
iiim r
Activitatea de vaccinare are scopul de a asigura pro bit - VTA), intramuscular, în regiunea deltoidiană sau
tecția indivizilor, în cadrul unui program de rutină des cu oricare din produsele care conțin componenta tetani
tinat adulților și copiilor și trebuie privită ca un conti- că și care au indicație referitoare la vârstă astfel:
nuum de-a lungul vieții. Ea se adresează și comunităților - dacă nu a primit anatoxină tetanică în ultimii 5
aflate în situații epidemiologice speciale, dar și persoa ani în cazul plăgilor majore, contaminate;
uni
nelor din grupe la risc. - dacă nu a primit anatoxină tetanică în ultimii 10

Programele de vaccinare ale adulților au ca obiective: ani în cazul plăgilor minore, necontaminate.
• Prevenția primară a îmbolnăvirilor; La persoanele cu istoric vaccinai incomplet sau necu
noscut se poate folosi imunoglobulină tetanică pentru a
nm
• Reducerea riscului pe comorbidități/ exacerbare

îmbolnăviri; asigura protecție cât mai rapidă. Schema de vaccinare
trebuie completată cât mai curând posibil.
i im
• Asigurarea calității vieții/ a productivității/

vieții independente;
• Reducerea ratelor de spitalizare. 1.5.6.3. Vaccinarea împotriva COVID-19
1
Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor

(CDC) recomandă vaccinuri pentru adulți în funcție de Datorită variabilității genetice înalte a virusului
vârstă, istoricul vaccinai, starea de sănătate (boli cro SARS-CoV-2, recomandările evoluează în timp destul
nice), stil de viață, ocupație, destinații de călătorie și de mult în funcție de noile variante care devin domi
comportament sexual. nante.
96 |
în acest moment se consideră ca vaccinare de rutină I. Pacienți nevaccinați anterior

administrarea unei scheme de vaccinare primară însoțită a) PCV 13 valent sau 15 valent urmat de admi
de unul sau mai multe rapeluri. nistrarea unui PPSV 23 valent la un interval de
în România se folosesc în special vaccinurile pe bază 12 luni. Intervalul poate fi scurtat la 8 săptă
de ARN mesager Comimaty bivalent sau Spikevax. La mâni în cazul pacienților care suferă de imu
persoanele nevaccinate anterior se administrează 0,3 ml nosupresie, implant cohlear sau fistulă de li
la un interval de cel puțin 21 de zile din vaccinul bivalent chid cefalorahidian.
Comimaty Original/Omicron BA.4-5 la persoanele cu b) PCV 20 valent. Nu există recomandări pentru
vârsta de 12 ani și peste. Primul rapel se poate adminis administrarea unui PPSV 23 valent după un
tra la minim 4 luni de la cea de-a doua doză. PCV 20 valent.
Pentru persoanele cu imunosupresie se administrea II. Pacienți vaccinați anterior cu PPSV 23 valent;
ză o schemă de vaccinare primară care conține o doză Adulții care au primit doar PPSV23 pot primi un
suplimentară (3 doze), cea de-a treia doză se va adminis PCV (fie PCV20 sau PCV15) > 1 an după ultima
tra la un interval de o lună de la cea de-a doua doză. doză de PPSV23. Când PCV15 este utilizat la cei
La persoanele vaccinate anterior poate fi administrat cu antecedente de primire a PPSV23, nu trebuie
câte o doză de rapel cu vaccinurile actualizate în funcție să fie urmat de o altă doză de PPSV23.
de contextul epidemiologie. Se administrează la:
a) Adulți cu vârsta peste 65 de ani.
b) Adulți cu vârsta cuprinsă între 19 și 64 de ani
1.5.6.4. Vaccinarea antigripală
cu anumite afecțiuni medicale subiacente sau
alți factori de risc precum tabagismul, alcoo
Se administrează în vederea prevenirii gripei.
în Statele Unite ale Americii se recomandă vaccinare lismul,
• Afecțiuni medicale cronice care predispun
antigripală anuală pentru populația generală, vârsta mi
la îmbolnăvire (de exemplu, boală pulmo
nimă fiind de 6 luni.
în Europa există recomandări de vaccinare antigri nară cronică, boală hepatică cronică, dia
bet zaharat)
pală anuală pentru grupele la risc, astfel:
• Risc crescut de meningită (de exemplu, im
a) Copiii cu vârsta 6 luni - 5 ani;
plant cohlear, fistulă cerebrospinală);
b) Gravidele;
• Imunosupresie: infecția cu virusul imuno-
c) Personalul medical;
deficienței umane [HIV], afecțiuni hema
d) Orice persoană cu vârsta peste 65 de ani;
tologice maligne și alte afecțiuni asociate
e) Orice persoană care suferă de boli cronice indife
cu imunocompetență alterată (asplenie
rent de vârstă.
funcțională sau anatomică, boală renală
La adult se administrează anual, începând cu luna
cronică și sindrom nefrotic);
octombrie, o doză de vaccin inactivat tetravalent (conține
• Asplenie funcțională sau anatomică.
2 subtipuri de vaccin tip A și 2 linii genetice de vaccin tip
B). Compoziția este stabilită anual de către Organizația
Mondială a Sănătății, de regulă în luna martie pentru
emisfera nordică. 1.5.6.6. Vaccinarea împotriva HPV
Persoanele care nu fac parte din grupele de risc enu
merate mai sus pot alege să fie vaccinate anual. La per Previne infecția dată de Virusul Papiloma Uman care
determină condilomatoza accuminata sau diverse forme
soanele cu vârsta peste 60 de ani se poate administra
vaccin gripal tetravalent inactivat cu doză crescută. de cancer cum ar fi: cancerul de col uterin, cancerul vul-
var, penian, anal, laringian, faringian.
Cu toate că vaccinarea împotriva HPV este recoman
1.5.6.5. Vaccinarea antipneumococică dată la adolescenți, în majoritatea țărilor europene exis
tă indicații de recuperare a persoanelor de sex feminin
Se administrează în vederea prevenirii pneumoniei, cu vârsta cuprinsă între 19 și 25 ani care nu au fost vac
otitei medii, septicemiei, artritei și meningitei produse cinate anterior.
de pneumococ, serotipurile vaccinale. Vaccinarea nu este dependentă de demonstrarea
Există două tipuri de vaccinuri pneumococice dis absenței infecției sau a leziunilor preneoplazice sau neo-
ponibile: plazice de col uterin. Se recomandă ca și la persoanele
a) Vaccinul pneumococic polizaharidic conjugat vaccinate anterior să fie urmate recomandările de scree
(PCV) 13 valent, 15 valent sau 20 valent. ning.
b) Vaccinul pneumococic polizaharidic (PPSV) 23 în prezent este disponibil vaccinul HPV 9 valent care
valent. previne infecția cu HPV pentru 2 serotipuri responsabile
Vaccinul PPSV nu oferă protecție pe termen lung, pentru afecțiuni benigne (condilomatoza acuminata) și
motiv pentru care, până la apariția vaccinului PCV se re 7 serotipuri cu potențial oncogen responsabile de apro
comanda un rapel la fiecare 5 ani. Apariția vaccinurilor ximativ 90% din cancerele de col uterin.
pneumococice conjugate au permis adaptarea scheme La adult, schema de vaccinare constă în administra
lor astfel: rea a 3 doze, dintre care doza 2 se va administra la 2 luni
98 | ESENȚIALUL ÎN MEDICINA DE FAMILIE
după prima doză, iar doza 3 în intervalul 6-12 luni de la 1.5.6.9. Vaccinarea împotriva varicelei
doza 1.
Există date disponibile privind eficacitatea și sigu Previne apariția varicelei la persoanele care nu au
ranța până la vârsta de 45 de ani. trecut prin boală.
Deoarece există riscuri în ceea ce privește dezvoltarea
unor complicații, se recomandă vaccinarea la următoa
1.5.67. Vaccinarea antimeningocică
rele grupe la risc:
a) Persoane la care se constată absența imunității
Previne meningita meningocică produsă de serogru-
oferită de trecerea prin boală sau vaccinare:
purileAjB, C, W, Y.
• Femei cu vârsta cuprinsă între 15 - 45 ani
Este indicată la adulții unor grupe la risc astfel:
• Personal medical
- tineri care locuiesc în colectivități precum: cam
• Persoane care îngrijesc pacienți cu imunode-
pusuri universitare, militare etc;
presie de diverse cauze.
- adulții cu imunosupresie indusă medicamentos
b) Infecție HIV, neoplasm, doze mici de corticoste
sau în cadrul unor boli: sindrom hemolitic ure
roizi; dar numai la pacienții la care nivelul CD4
mie, hemoglobinurie paroxistică nocturnă, mi-
este mai mare de 200 u.
astenia gravis, neuromielita optică, asplenia
Deoarece conține vaccin cu virus viu atenuat, el nu
anatomică sau funcțională, infecție HIV;
poate fi administrat persoanelor cu imunodepresie seve
- persoane peste 65 de ani;
ră sau femeilor însărcinate.
- cei care pregătesc o călătorie în zone endemice;
Se administrează 2 doze la interval de 4-6 săptămâni.
- personalul sanitar, în special cei care lucrează în
laborator.
Sunt disponibile 3 tipuri de vaccinuri:
1.5.6.10. Vaccinarea împotriva zona Zoster
• Vaccinuri meningococice polizaharidice mono
sau polivalente;
Vaccinarea împotriva zona Zoster este singura moda
• Vaccinuri meningococice conjugate mono sau
litate prin care putem preveni apariția leziunilor și a ne
polivalente pentru serogrupurile A, C, W, Y;
vralgiei postherpetice care este cea mai frecventă com
• Vaccinuri meningococice pentru serogrupul B
plicație.
care țintesc proteina de legare a factorului H.
Există 2 vaccinuri disponibile în Europa:
Schema de vaccinare la adult constă în administrarea
a) vaccin recombinant adjuvantat; se administrează
unei singure doze de vaccin meningococic conjugat te-
la adulți începând cu vârsta de 50 de ani sau înce
travalent (A, C, W, Y) și a unei scheme formată din 2 sau
pând de la vârsta de 18 ani la cei care au risc cres
3 doze pentru vaccinurile care conțin serogupul B. în
cut de apariție a zona zoster; se administrează 2
anumite situații este necesară revaccinarea. doze la interval de 2-6 luni.
b) vaccin cu virus viu; se administrează la pacienți
I.5.6.8. Vaccinarea împotriva rujeolei, începând cu vârsta de 50 de ani; se administrează
RUBEOLEI Șl CREIONULUI (ROR) o singură doză.
Vaccinarea nu este condiționată de istoric negativ de
Previne apariția rujeolei, rubeolei și oreionului. boală sau de vaccinare împotriva varicelei.
Adulții care nu fac dovada imunității pentru cele 3
boli ar trebui să primească un vaccin ROR. O atenție
specială trebuie adresată femeilor care doresc să rămână 1.5.6.11. Vaccinarea împotriva hepatitei B
însărcinate prin analiza istoricului vaccinai și dovedirea
imunității prin analize de laborator. Previne infecția cu virus hepatitic de tip B și apariția
Vaccinul este recomandat la adulți astfel: hepatitei acute, hepatitei cronice, cirozei hepatice și a
a) Contacții din focar carcinomului hepatocelular.
b) Anterior unui transplant de organe solide Vaccinul disponibil este obținut prin inginerie gene
c) Pacienți cu transplant medular după îndepărta tică și conține antigenul HBS.
rea imunosupresiei. Vaccinul împotriva hepatitei B este recomandat tutu
d) Persoane care nu prezintă dovada imunității: ror adulților cu vârsta cuprinsă între 19 și 59 de ani fără
• Personal medical, antecedente vaccinale și adulților începând cu vârsta de
• Adulții tineri care doresc să devină părinți 60 de ani cu factori de risc pentru infecția cu hepatita B
• Pacienții care doresc să călătorească în zone și care nu au antecedente de vaccinare.
endemice. Se administrează o schemă de vaccinare curentă care
Se administrează 2 doze la interval de minim 28 de constă în 3 doze formula 0-1-6 luni. Vaccinul hepati
zile. tic de tip B poate fi administrat combinat HepA - HepB.
Tabelul 1.5.6.1. Statusul vaccinai la pacienții peste 18 ani cu boli cronice
Gripal CoVid-19 Pneumococic dTpa VSR Varicelo- ROR HepA HepB HPV
zosterian
Astm bronșic + + * ♦ *
Recomandare Recomandare Vaccin
CDC și ACIP CDC și ACIP disponibil
SUA
BPOC + -13/15 valent + * +

Polizaharidic 23 Rapel la 10 ani
(la cel puțin un
an)
- 20 valent
Boli cardio + + + # # # #
vasculare
Diabet zaharat + + + * # # # #
Rapel la 10 ani
Boală cronică de + + * + # * ♦ #
rinichi hemodializă hemodializă hemodializă
Boli hepatice + + + + tt # + + #
cronice
Imunosupresii Vaccinurile vii atenuate sunt contraindicate
Partea generală
# - se ia în considerare în funcție de vârstă, context epidemiologie
co
co
Tabelul I.5.6.I. Principalele vaccinuri recomandate peste 1.5.6.12. Vaccinul împotriva

19 ani
ENCEFALITEI DE CĂPUȘE
Principalele vaccinuri
Tip de vaccin
recomandate > 19 ani
1 anatoxină difetrică, Previne infecția prin virusul encefalitei de căpușe
Vaccinarea împotriva difteriei,
tetanică antigen (TBEV). Vaccinul nu oferă protecție împotriva bolii
tetanosului și tusei convulsive
acelular - pertussis Lyme. Este recomandat lucrătorilor în aer liber (silvicul
2 ARN mesager mono/
tori, ciobani, agricultori) sau participanților la activități
Vaccinare împotriva COVID-19 bi valent
care expun la riscul înțepăturii de căpușă peste vârsta de
antigen - vector viral
16 ani.
3 Vaccinarea antigripală inactivat tetravalent
Sunt disponibile 2 tipuri de vaccinuri pentru subtipul
4 polizaharidic
conjugat 13 valent, european și alte 2 tipuri pentru subtipul asiatic.
15 valent sau 20 Schema de vaccinare implică 3 imunizări succesive
Vaccinarea antipneumococică
valent astfel: 0/1-3 luni de la prima doză/ 5 și 12 luni de la a
polizaharidic 23 doua doză. Protecția durează cca 3 ani. Se administrea
valent
ză apoi un rapel la 3 sau 5 ani în funcție de vârstă (3 ani
5 proteine recombinate
Vaccinarea împotriva HPV la cei peste 50 de ani, 5 ani la cei sub 50 de ani).
și adsorbite
6 polizaharidic
polivalent conjugat
aroteina de legare BIBLIOGRAFIE
a factorului H
Vaccinarea antimeningocică
recombinată,
recombinant,
adsorbit,
monovalente
7 Vaccinarea împotriva rujeolei,
virus viu atenuat
rubeolei si oreionului
8 Vaccinarea împotriva varicelei virus viu atenuat
9 recombinant
Vaccinarea împotriva zona
adjuvantat
Zoster
virus viu atenuat
10 antigen de suprafață
Vaccinarea împotriva hepatitei
al virusului hepatitic
B
B adsorbit
11 Vaccinul împotriva encefalitei
virus ianctivat
de căpușe
i
COMUNICARE IN VACCINARE
Andrea Elena NECULAU, Anca Maria LĂCĂTUȘ, Gheorghe Gindrovel DUMITRA
n ciuda faptului că vaccinarea s-a dovedit de-a lungul Tabelul i.5.7.1. Factori care determină acceptarea
timpului una dintre cele mai importante intervenții vaccinării
de sănătate publică, contribuind la salvarea a milioa
Categoria Tipuri de factori
ne de vieți, prin controlul bolilor transmisibile, este per
Influențe Vaccinarea ca normă socială
cepută de un număr mare de persoane ca fiind nesigură individuale Vaccinarea necesară sau nu
sau uneori chiar inutilă. sau sociale Credințe, atitudini și motivație despre prevenție
Ezitarea la vaccinare era considerată în 2019 de către Cunoștințe despre vaccinuri
Experiențe personale cu sistemul de sănătate și
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) între primele
încrederea în profesioniștii din sănătate
10 amenințări pentru sănătate ale omenirii. Riscuri și beneficii percepute sau documentate
Experiențe cu vaccinări anterioare
Vaccinurile Riscuri/beneficii
Ezitarea la vaccinare și aspecte Scheme de vaccinare
specifice Modul de administrare
Grupul de lucru al Strategic Advisory Group of Ex- legate de Modul de distribuție
vaccinare Introducerea de noi vaccinuri sau de noi tehnologii
perts on Immunization (SAGE) al OMS definește ezita
Fiabilitatea sistemului de distribuție de vaccinuri
rea la vaccinare ca fiind acceptarea cu întârziere, amâna Costul vaccinării
rea sau refuzul vaccinurilor, în ciuda disponibilității Rolul profesioniștilor vaccinatori
serviciilor de vaccinare. Vaccinuri croite pe nevoia individuală
Persoanele care ezită să se vaccineze nu sunt toate la Influența Lideri și persoane influente
contextuale Politici
fel. Ele se încadrează într-un spectru al ezitării care se
Religie/ cultură/gen
poate întinde de la acceptarea tuturor vaccinurilor dar Grupuri socio-economice
păstrarea preocupării pentru unele aspecte ale vaccină Comunicare publică și media
rii, la refuzul sau întârzierea unor vaccinuri, dar accepta Industria farmaceutică
Influențe istorice
rea altor și până la refuzul tuturor vaccinurilor.
Bariere geografice
SAGE identifică principalii factori care influențează
Sursa: Adaptată după Larson HJ, Jarrett C, Eckersberger E, Smith
vaccinarea și îi grupează în trei mari bariere: de încrede
D, Paterson P. Understanding vaccine hesitancy around vaccines
re (confidence), de complezență (complacency) și de and vaccination from a global perspective: A systematic review of
conveniență (convenience). Modelul 3C (de la inițialele published literature, 2007-2012. Vaccine 2014, 32:2150-59.
în limba engleză ale celor 3 bariere identificate) poate
vaccinarea. Această relație de încredere situează perso
servi la analiza comunităților sau a persoanelor care ur
nalul medical într-o poziție favorabilă pentru a determi
mează să fie vaccinate și la identificarea de soluții pentru
na decizia de vaccinare. Cu toate acestea studii calitative
a putea depăși ezitarea la vaccinare. arată că există și în rândul personalului medical îngrijo
Barierele de încredere sunt legate de siguranța vacci rări în legătură cu vaccinarea în special în legătură cu
nului și a administrării acestuia, de eficiența acestuia, de efectele adverse. Instruirea specifică în vaccinare și actu
percepția despre buna credință a autorităților din siste alizarea permanentă a cunoștințelor personalului medi
mul de sănătate etc cal în legătură cu tehnologiile de fabricare ale vaccinuri
Barierele de complezență sunt legate de percepția lor, profilul de siguranță al acestora, așa cum rezultă din
grupului sau a persoanei asupra riscului personal de îm studiile clinice, epidemiologia bolilor emergente, pot
bolnăvire, sau a riscului celor din jur. ameliora acest fenomen de ezitare.
Barierele de conveniență sunt legate de ușurința
(distanța, aspecte financiare, handicap personal, exis
tența mijloacelor de transport, intervalul orar în care se Strategii de abordare a comunicării despre
oferă vaccinul) cu care comunitatea sau persoana poate vaccinare:
ajunge la vaccinare, de cunoașterea limbii, de disponibi
litatea și calitatea serviciilor de vaccinare. Personalul medical trebuie să fie pregătit să discute
cu părinții copiilor care se vaccinează dar și cu adulții
care au indicații de vaccinare.
Ezitarea la vaccinare în rândul Pentru a fi capabili să poarte aceste discuții există
PERSONALULUI MEDICAL câteva precondiții:
- Personalul trebuie să dețină informații despre
Personalul medical este perceput de către populație bolile prevenite prin vaccinare și consecințele
ca fiind o sursă de informații de încredere în legătură cu acestora asupra sănătății
| 101
- Personalul vaccinator trebuie să cunoască vacci Studiile au demonstrat că aplicarea interviului mo-
nurile disponibile, indicațiile și calendarul de ad tivațional (IM) la mame în maternitate în perioada
ministrare, beneficiile și posibilele reacții adverse postpartum a determinat creșterea cu 15 % a intenției de
- Personalul vaccinator trebuie să cunoască prin vaccinare și o creștere a acoperirii vaccinate cu 7% pe
cipalele bariere în vaccinare și mituri care circu durata următoarelor 7 luni și o șansă cu 9% mai mare de
lă legat de vaccinare și să fie pregătit să comuni a completa statusul de vaccinare al copiilor de până la 2
ce cu persoana interesată. ani (Gagneur, 2019). Aceste procente par mici dar ele
- Personalul vaccinator trebuie să dețină abilități pot reprezenta valorile necesare pentru a asigura un ni
de comunicare avansate. vel de imunitate colectivă așa cum am arătat în capitole
- Personalul vaccinator trebuie să cunoască aspec le anterioare.
tele etice și profesionale ale refuzului la vaccinare
- Personalul vaccinator trebuie să aibă o atitudine 3. Abordarea în mod oportunist a temei
suportivă, empatică chiar dacă persoana refuză vaccinării în cadrul consultațiilor ocazionate
vaccinarea. de alte motive
Nu ratați nici o ocazie pentru a evidenția beneficiile
Câteva tipuri de acțiuni în abordarea acțiunilor preventive cu alte ocazii.
VACCINĂRII 4. Pregătirea de materiale informative cu
răspunsuri la cele mai frecvente întrebări
1. Asumarea implicită a vaccinării
Prezentați părintelui vaccinarea ca fiind implicită.
Tehnici de comunicare în
Dacă părintele s-a prezentat cu copilul la vaccinare și
nu solicită răspunsuri suplimentare la întrebări se poa ABORDAREA VACCINĂRII
te asuma intenția de vaccinare. în această situație,
felicitați părintele pentru decizie. în abordarea persoanelor ezitante la vaccinare sim
în situația în care părintele sau persoana nu este pla prezentare a datelor științifice nu este suficientă. O
pregătită de vaccinare este importantă oferirea unei re recenzie Cochrane din 2017 identică nevoia părinților
comandări ferme pentru vaccinare și în cazul în care sau a îngrijitorilor de a primi informații în legătură cu
ezitarea persistă se inițiază o discuție legată de întrebă vaccinarea copiilor, dar își dorința acestora ca aceste
rile pe care le are persoana respectivă. informații să fie specifice, adaptate propriului lor con
Dacă părintele refuză categoric vaccinarea, nu intrați text, să fie oferite la timp și de către un profesionist de
în dezbatere, nu rupeți legătura cu dumnealui, explicați încredere. Interviul motivațional, conceptualizat de că
consecințele nevaccinării. tre William Miller în 2007 în relație cu persoane consu
matoare de alcool, este identificat de cercetările actuale
2. Planificarea de întâlniri prealabile de ca un instrument foarte potrivit pentru a aborda per
consiliere în legătură cu vaccinarea soanele ezitante la vaccinare în vederea schimbării ati
Planificarea de întâlniri prealabile de consiliere în tudinii acestora.
legătură cu vaccinarea (de exemplu, în cadrul vizitelor După Miller, interviul motivațional (IM) este o con
prenatale, la vizita de 1 lună etc) versație bazată pe colaborare, persuasiv, centrat pe nevo-
Administer
recommended
vaccine doses
Figura 1.5.7.1. Asumă că părintele (persoana) acceptă vaccinarea - nu sunt alte întrebări? - administrează vaccinul
Părintele (persoana) nu este pregătit de vaccinare - oferă recomandarea fermă pentru vaccinare - dacă acceptă și nu are
alte întrebări - administrează vaccinul. Părintele (persoana) are îngrijorări/întrebări- ascultă și răspunde la întrebări - părinții
(persoana răspunde pozitiv la explicații) -administrează vaccinul. Sursa: adaptat după https://www.cdc.30v/vaccines/hcp/conversations/
talkin3-with-parents.htm
Tabelul I.5.7.2. Abilități pentru interviul motivaționale Tabelul I.5.7.3. Modul de abordare al informațiilor false
Abilități pentru PASUL 1. Identificați tehnica de dezinformare
interviul Definiția tehnicii Exemple Conspirație - consensul științific e de fapt rezultatul unei
motivational conspirații
0 întrebare deschisă oferă Experți falși - promovați ca autorități în domeniu
părintelui sau adultului opțiuni Selectivitate - prezentarea incompletă a informației/ studii cu
Formularea generoase de a-și formula un puțini subiecți, nereplicate, izolate
Ce ați înțeles? Ce
de întrebări răspuns dezvoltat, comparativ Așteptări imposibile - 100% rezultate sigure, 0 efecte secundare
părere aveți?
deschise cu întrebarea închisă care Logică eronată - analogii nepotrivite, concluzii pripite___________
determină un răspuns prin da
sau nu. PASUL 2. Identificați subiectele principale
Afirmații: „Sănătatea Amenințarea bolii - persoana susține că bolile prevenibile prin
Ascultarea reflexivă - Abilitatea
copilului este vaccinare sunt eradicate sau inofensive
de ascultare „activă" pe durata
importantă pentru încredere - autoritățile de stat nu sunt de încredere
căreia personalul medical
dumneavoastră" Alternative - în locul vaccinării pot fi folosite metode „safe" (Uleiuri
implicat în vaccinare încearcă
esențiale, etc)
Ascultarea să înțeleagă experiența proprie Reflecție simplă: Ați
Eficiență - îndoială cu privire la eficiența vaccinului ca metodă de
reflexivă a părintelui citit articole despre
prevenire
(sau persoanei adulte care vaccin și autism
Siguranță - vaccinurile au mai multe riscuri decât beneficii
se vaccinează), reluând cu Reflecție complexă:
propriile cuvinte ceea ce a ce contează pentru PASUL 3. Răspundeți punctual și corect
înțeles din spusele acestuia. dumneavoastră Punctați tehnica folosită
Are ca obiective: Transmiteți informații cu privire la subiectul general în care se
încurajarea părintelui sau a Sunteți un părinte încadrează argumentele persoanei
adultului care se vaccinează preocupat de PASUL 4. Punctați în răspuns obiectivele comune
Valorizarea
Evidențierea eforturilor sănătate copilului Suntem amândoi preocupați de același lucru: siguranța copiilor/
Recunoașterea succeselor dumneavoastră sănătatea oamenilor.
Evidențierea punctelor forte Recunoașteți emoțiile și experiențele negative ale persoanei, cu
Ce știți despre? privire la vaccinare
Modul
Dacă doriți pot să Punctați complexitatea problemei: majoritatea oamenilor
colaborativ de De exemplu, tehnica oferă-
completez... beneficiază de vaccinare fără probleme
transmitere a verifică-oferă
Cum vi se pare
informațiilor Sursa: Dumitra C, Fărcășanu D, Motea O, Mustață M, Truică C, Zaharia
informația oferită?
R. Ghid de comunicare în comunitate privind vaccinarea împotriva
Sursa: Adaptat după Gagneur A. Motivational interviewing: A powerful COVID-19. Centrul pentru politici și servicii de sănătate, Unicef, 2022.
tool to address vaccine hesitancy. Can Commun Dis Rep. 2020 Apr
2;46(4):93-97. doi: 10.14745/ccdr.v46i04a06. PMID: 32281992;
Compasiune — cadrul medical acționează cu bunăvo
PMCID: PMC7145430.
ință pentru a promova starea de bine a părintelui (paci
ile clientului prin care clinicianul încearcă să-l ajute pe entului), acordând prioritate nevoilor acestuia.
acesta să-și exploreze și să-și rezolve starea de ambiva IM are ca principal atribut identificarea îngrijorărilor
lență cu privire la comportamentul problematic, având fiecărei persoane în parte și adaptarea informației oferi
grijă să evite confruntarea directă cu rezistențele pacien te la nevoile specifice ale fiecărui individ. Prin această
tului. abordare este crescută motivația pentru vaccinare prin-
IM sprijină procesul de decizie identificând și întă tr-un proces decizional motivat.
rind motivația unei persoane pentru schimbare, bazat
pe propriile argumente în favoarea acesteia. Practic,
Abordarea miturilor, a dezinformării și a
medicul ajută pacientul să ia singur cele mai bune
decizii în ceea ce privește starea de sănătate. ȘTIRILOR FALSE
Sunt identificate trei componente ale IM:
■ Colaborarea — cultivarea unei relații de colabo Mitul reprezintă o informare eronată dar care este răs
rare activă, un parteneriat între medic și pacient pândită în populație fără intenția de a face un rău fiind de
și un proces de luare a deciziilor împreună. regulă reflecția particularităților culturale ale unei țări.
• Evocarea resurselor pacientului — înțelegerea Dezinformarea se referă la informații false sau înșe
perspectivei pacientului, evocarea propriilor mo lătoare care sunt în mod deliberat create pentru a mani
tivații și a resurselor pentru schimbare. pula opinia unei persoane, grup, organizații sau a unei
■ Respectul pentru autonomia pacientului — res țări.
pectarea deciziei pacientului cu privire la com Zvonul este o poveste care se răspândește repede fără
portamentele sale. a se ști exact dacă informația este adevărată sau falsă.
Etapele interviului motivational

BIBLIOGRAFIE
Parteneriat — cadrul medical acționează ca un parte
ner sau companion, colaborând cu părintele (pacientul)
și ținând cont de experiența acestuia.
Acceptare — comunică valoare absolută, empatie, va
lorizare și sprijinirea autonomiei.
Stimularea dialogului — pentru aflarea perspectivei
și motivației părintelui (pacientului).
MEDICINA CĂLĂTORULUI
1.5.8.
Mihaela Adela IANCU
edicina călătorului reprezintă un capitol speci Tabelul i.5.8.1. Elemente de anamneză necesare pentru
M
fic, aflat la granița mai multor specialități, care stabilirea riscului de îmbolnăvire pe durata unei călătorii
se referă la la riscul de accidente, de agravare a 1 Antecedente Vârstă
patologiei cronice preexistentă călătoriei sau de trans personale Sex
mitere a unor boli la întoarcerea din călătorie. Medicina Alergii (în special referitoare la orice vaccinuri,
călătorului se bazează pe conceptul de reducere a riscu ou sau latex)
2 Existența Tratament medicamentos cronic
lui de afectare a stării de sănătate. Riscul de îmbolnăvire
unor Sarcina/Alăptarea
în timpul unei călători internaționale depinde de mai
patologii Pacienții cu imunitate scăzută
mulți factori, cum ar fi: regiunea planificată pentru vizi
Existența unor afecțiuni psihice
tă, vârsta și starea de sănătate a călătorului, durata ex
Epilepsie
cursiei, diversitatea activităților planificate, precum și
ijliiijhi
Intervenții chirurgicale recente

gradul de conștientizare a riscului de îmbolnăvire pe
Afecțiuni cardio-pulmonare recente
timpul călătoriei. Accidente vasculare cerebrale recente
Consultația dinaintea unei călătorii oferă informații 3 Istoricul de Vaccinuri de rutină
l
pentru a pregăti pacienții în vederea gestionării proble

.
imunizare Vaccinuri de călătorie

iii i
melor de sănătate care ar putea apărea în timpul călăto 4 Călătorii Chimioprofilaxia malariei efectuată anterior
riilor lor. Obiectivele consultației sunt reprezentate de anterioare Călătorii anterioare la altitudine
iii
evaluarea planurile de călătorie a călătorului și de a de îmbolnăviri legate de călătoriile anterioare

ii
termina potențialele pericole pentru sănătate; pentru a

educa călătorul în ceea ce privește riscurile anticipate și Tabelul i.5.8.2. Principalele subiecte abordate în timpul
metode de prevenire a acestora; pentru a informa călă consultației dinaintea unei călătorii
torul despre existența vaccinurilor și a schemelor de 1 Imunizarea Efectuarea istoricului de imunizare și a
imunizare împotriva bolilor ce pot fi prevenite prin vac Vaccinurilor indicate pentru specificul
cinare, precum și a medicamentelor pentru profilaxia călătoriei
unor boli transmisibile (malaria), autotratamentul în 2 Chimioprofilaxia Identificarea riscului de malarie
i
anumite situații patologice (diareea călătorului). Consi malariei Măsurile de protecție individuală
I Iiiii . iu
Riscurile și avantajele chemoprofilaxiei

lierea trebuie să fie personalizată, subliniind expunerile
Recomandările alternative de
probabile și riscul afecțiunilor transmise prin alimente,
chemoprofilaxie
apă, picături Flugge, sânge sau contact sexual.
3 Diareea Măsurile de protecție individuală
Consilierea medicală înainte de călătorie ține cont de
l
călătorului Tratamentul antibiotic și adjuvant

o serie de factori de risc prezentați în Tabelul I.5.8.I. 4 Alte boli Identificarea riscului și măsuri de
i
O componentă esențială a consultației dinaintea unei transmise prin precauție pentru insecte
il iu
călătorii este reprezentată de evaluarea istoricului de vectori

imunizare și de stabilire a vaccinurilor necesare: reco
iii.m
5 Boala de Identificarea riscului

mandările de vaccinare, însoțite de evaluarea riscurilor, altitudine Măsuri preventive, cum ar fi ascensiune i
fiind o ocazie pentru a actualiza vaccinurile de rutină. graduală, hidratarea adecvată cu vârsta, dar
și medicamente pentru a preveni și trata.
Pentru călătorii care merg în țări endemice pentru mala
6 Alte riscuri Răul de mișcare
rie trebuie să informăm călătorul despre căile de trans
Evitarea contactul cu animalele pentru a
mitere a malariei, modalitățile de a reduce riscul și reco reduce riscul de mușcături și zgârieturi
mandări pentru chemoprofilaxie. Din cauza frecvenței care pot transmite rabia
crescute de apariție a diareii călătorilor, vom recomanda Evitarea mersul cu picioarele goale
călătorilor să ia măsurile de precauție privind consumul (paraziți)
de alimente și de apă, precum și măsuri de igienă perso Evitarea scăldatului în ape dulci
nală, alături de schema de tratament. Alte subiecte abor (schistosomiază, leptospiroză)
Protecție solară a pielii.
date în timpul consultației dinaintea unei călătorii sunt
prezentate în Tabelul 1.5.8.2.
mai devreme (vaccin împotriva rubeolei-oreion-rujeolă
Consilierea dinaintea unei călătorii referitoare la
imunizare are în vedere actualizarea schemei de vacci efectuat la sugarii între 6-11 luni care se deplasează în
nare a călătorului (în special vaccinare împotriva difteri- străinătate).
ei, tetanos, pertussis, poliomielită, hepatită B), vaccinuri Vaccinul împotriva febrei tifoide ce se găsește în
recomandate în funcție de zona în care se desfășoară că România, conține polizaharid capsular purificat de Sal-
lătoria și vaccinuri de rutină recomandate a se efectua monella typhi. Se poate administra intramuscular adul-
104 |
Tabel I.5.8.3. Principalele vaccinuri recomandate pentru după masă. Vaccinul conține Vibrio cholerae serotip
călătorii în afara granițelor Ol omorât și toxină B recombinată. Vaccinul nu este
Tipul de vaccin Destinația disponibil în România. Asigură protecție încrucișată
pentru E. coli enterotoxigenă.
1 Hepatită A Orice destinație
Vaccinul pentru protecția împotriva bolii dengue
2 Hepatită B Recomandat pentru călătorii în țările în
se utilizează la persoane cu vârsta cuprinsă între 6 și 45
care AgHBs are o prevalență >2% (Asia,
de ani, care au avut în trecut o infecție cu virusul dengue.
Africa, vestul Americii de Sud, estul
Europei, America de Nord) Are 4 serotipuri (1,2,3,4), se administrează subcutanat,
3 Meningococic Arabia Saudită de preferință în partea superioară a brațului. Vaccinul
4 Holeră Republica Dominicană, Haiti nu se administrează decât la persoanele care au avut în
5 Tifoidic India, Pakistan, Bangladesh, Nepal, Africa trecut o infecție cu virusul dengue, confirmată prin teste
de Sud de laborator. Pentru boala dengue nu există alt vaccin și
6 Febra galbenă Africa, America de Sud nu există un tratament specific. Vaccinul se administrează
7 Poliomelită Brunei Darussalam, India, Arabia Saudită în trei doze, la interval de șase luni.
Chimioprofilaxia malariei se recomandă în funcție
ților și copiilor peste 2 ani pentru a preveni febra tifoidă de destinație și numai cu prescripție medicală eliberată
pentru cei ce călătoresc în zone endemice. Asigură pro de medicul de boli infecțioase. Zonele considerate cu risc
tecție împotriva infecțiilor cu Salmonella typhi, nu și pentru malarie sunt: Africa, America Centrală și de Sud,
împotriva infecțiilor cu Salmonella paratyphi tip A sau Caraibe, Asia, Pacificul de Sud. Nici un antimalaric ad
B. Se recomandă administrarea unei singure doze, intra- ministrat preventiv nu oferă o protecție completă împo
muscular sau subcutanat, cu două-trei săptămâni - răs triva îmbolnăvirii de malarie, dar reduce riscul de mor
punsul imun apare în 14-21 de zile - înainte de expune talitate prin malarie. în funcție de gradul de risc pentru
re. Revaccinarea se efectuează la un interval de 3 ani, malarie, în unele țări se recomandă numai protejarea de
dacă riscul de expunere persistă. Se poate administra o înțepăturile de țânțar și/sau profilaxie.
dată cu alte vaccinuri, în locuri diferite. Contraindicații- Principiile de bază ale prescrierii chimioprofilaxiei
le, precauțiile și reacțiile adverse sunt aceleași cu orice malariei sunt următoarele:
vaccin polizaharidic. Există vaccinul oral împotriva fe - Antimalaricele ce se administrează zilnic vor fi
brei tifoide (Ty21a) care se bazează pe un tulpină atenu administrare cu o zi înaintea plecării în zona en
ată de Salmonella typhi. Este furnizat în capsule, se re demică;
comandă utilizarea la persoane cu vârsta >6 ani. - Antimalaricele care se administrează săptămâ
Vaccinare primară constă din 3-4 capsule, 1 capsulă pe nal vor fi administrare în modul următor:
zi, revaccinarea după 1-7 ani. Vaccinul împotriva febrei • Clorochina - prima doza va fi luată cu o săptă
tifoide polizaharidic conjugat, este în prezent recoman mână înaintea plecării;
dat ca doză unică intramusculară la sugari și copii de la
• Meflochina - prima doză va fi luată cu 2-3
vârsta de 6 luni și la adulți < 45 de ani.
săptămâni înaintea plecării.
Vaccinul împotriva febrei galbene conține virus
Toate medicamentele antimalarice în scop profilactic
viu atenuat, se poate administra intramuscular sau sub
vor fi luate cu regularitate pe toată durata șederii în zona
cutanat adulților și copiilor cu vârsta peste 1 an, pentru
cu risc de îmbolnăvire și timp de 4 săptămâni după
a preveni febra galbenă în cazul celor ce călătoresc în
părăsirea respectivei zone. Excepție de la această regulă
zone endemice. Se recomandă administrarea unei sin
o face Proguanil/Atovaquone, care va fi întrerupt la o
gure doze, intramuscular sau subcutanat, cu cel puțin 10
săptămână după plecarea din zona endemică. Călătorii
zile înainte de expunere - răspunsul imun apare în 10
zile. Revaccinarea se efectuează la un interval de 10 ani, în țările endemice vor fi avertizați asupra debutului
dacă riscul de expunere persistă. Vaccinul poate fi admi târziu al bolii pentru speciile P. vivax și P. ovale.
nistrat în același timp cu vaccinul contra rujeolei sau Călătorii din zone endemice de malarie nu au voie să
vaccinul contra febrei tifoidei (cele care conțin polizaha- doneze sânge 1 an după întoarcere, iar cei diagnosticați
rida capsulară Vi) și/sau contra hepatitei A. Contraindi- cu malarie pot dona sânge după 3 ani de la terminarea
cațiile, precauțiile și reacțiile adverse sunt aceleași cu ale tratamentului.
oricărui vaccin viu atenuat. Diareea călătorului este cea mai frecventă boală în
Vaccinul împotriva holerei este indicat pentru rândul persoanelor din țările industrializate, care călă
imunizarea activă împotriva bolii cauzate de Vibrio toresc în țări mai puțin dezvoltate. Este o boală autoli-
cholerae serogrup Ol, la adulți și copii de la vârsta de 2 mitată, de obicei, dar 40% dintre persoanele afectate
ani, care vor călători în zonele endemice de holeră. Se trebuie să-și modifice activitățile programate. Cea mai
recomandă administrarea orală a 2 doze pentru adulți frecventă cauză a diareii călătorului este Escherichia
și copii cu vârsta peste 6 ani și 3 doze pentru copii cu coli enterotoxică, dar și Campylobacter jejuni, Salmo
vârsta între 2 și 6 ani. Dozele se administrează la nella spp, Shigella spp., rotavirus, norovirus și giardia.
intervale de cel puțin o săptămână. Răspunsul imun se Perioada de incubație diferă în funcție de agentul pato
obține la o săptămână după ultima doza. înainte de gen:
ingestie, suspensia de vaccin trebuie să fie amestecată - infecțiile bacteriene și virale au o perioadă de in
cu o soluție de bicarbonat de sodiu, cu o oră înainte sau cubație de 6-48 de ore;
- protozoarele au o perioadă de incubație de 1-2 Tabelul I.5.8.4. Cauze comune de febră în funcție de zona
săptămâni și rareori simptomatologia apare la geografică
săptămâni după întoarcere. Zona geografică Cauză
Utilizarea profilactică a antibioticelor nu mai este Febra dengue,
1 Caraibe
atât de indicată în raport cu automedicația, rapid insti Malaria
tuită, care poate limita durata bolii la 6-24 de ore, în cele Febra dengue,
2 America Centrală
mai multe cazuri. Utilizarea profilactică a antibioticelor Malaria (Plasmodium vivax)
poate fi luată în considerare pentru călătorii pe termen Febra dengue,
3 America de Sud
Malaria (Plasmodium vivax)
scurt, la cei cu sistemul imunitar compromis (se preferă
Febra dengue,
utilizarea flurochinolonelor față de trimethoprim-sulfa-
4 Asia Centrală și de Sud Febra tifoidă,
methoxazol). Prima linie de antibiotice recomandată ca Malaria (non-falciparum)
automedicație este reprezentată de flurochinolonele - Febra dengue,
5 Asia de Sud-est
ciprofloxacin sau levofloxacin, urmată de azithromicină Malaria (non-falciparum)
sau rifaximin. La copii antibioticul de elecție este repre Malarie (P. Falciparum)
zentat de azithromicină, urmat de rifaximin, după 12 6 Africa sub-Sahariana
Rickettsia (căpușe)
ani. Schistosomiază acută,
Filarioză
iriiiirirniniTriirrini
Evaluarea la întoarcerea din călătorie - Febra la întoarcerea din călătorie este adesea ca
Probleme de sănătate legate de călătorie au fost ra uzată de infecții comune, pneumonie, pielone
portate la 22% -64% dintre călători la întoarcerea din frită, care nu ar trebui să fie trecute cu vederea
țările în curs de dezvoltare. 8% dintre călători solicită în căutarea unor diagnostice mai exotice.
asistență medicală. Cele mai multe infecții post-deplasa- - Pacienții cu malarie pot fi afebrili în momentul
re devin evidente la scurt timp după călătorie, dar peri examinării, dar au antecedente de frisoane.
oadele de incubație diferă, iar unele sindroame pot apa - Malaria este cea mai frecventă cauză acută de febra
re după luni de la infecția inițială. Elementul principal la întoarcerea din Africa și din alte zone tropicale.
de evaluat este severitatea îmbolnăvirii: malarie, sin - Malaria, în special produsă de P. falciparum,
drom respirator sever sau semne de febră hemoragică poate progresa rapid, diagnosticul trebuie să fie
sunt exemple de cazuri care ar putea necesita, de aseme rapid și tratamentul instituit imediat.
nea, implicarea promptă a autoritățile din domeniul să - O schemă de chimioprofilaxie nu exclude posibi
nătății publice. Durata călătoriei este, de asemenea, im litatea existenței malariei.
i
portantă, deoarece riscul unei îmbolnăviri legate de - Febra dengue este cea mai frecventă cauză de
iirn
călătorie crește cu durata ei. Zona poate sugera etiologia boală febrile în rândul persoanelor ce revin din
unui sindrom febril în funcție de situația epidemiologică America Latină sau Asia.
(malarie, febră denque, febră tifoidă). - Sindromul febril hemoragie viral este rar în că
im
Evaluarea la întoarcerea din călătorie cuprinde date lătorii, dar evoluția lui impune diagnostic preco
despre persistența febrei (Tabelul 1.5.8.4), a diareii, pre ce; infecțiile bacteriene, cum ar fi leptospiroza,
zența infecțiilor cutanate și subcutanate, precum și scre- meningococemie și infecții cu rickettsia, pot
i
iii
ening-ul călătorilor asimptomatici. provoca febră și hemoragie și ar trebui să fie în

Principiile de management al sindromului febril la totdeauna luate în considerare din cauza necesi
im
întoarcerea din călătorie sunt: tății tratamentului specific precoce.

- Identificarea rapidă a simptomelor inițiale ce - Bolile cu transmitere sexuală, inclusiv HIV, pot
pun viața în pericol. avea sindrom febril.
BIBLIOGRAFIE
PLANNINGUL FAMILIAL Șl CONTRACEPȚIA
Mihaela Nicoleta SANDU, Alexandru MATEI
1.5.9.1. Definiție momentul contactului sexual în raport cu momentul

ovulației, metoda contraceptivă utilizată, eficacitatea
Planningul familial și contracepția reprezintă consi intrinsecă a metodei contraceptive și utilizarea corectă
lierea unor persoane, inclusiv a cuplului, în ceea ce pri a metodei. Este aproape imposibil de determinat efica
vește identificarea nevoilor legate de sănătatea repro citatea metodei contraceptive în mod izolat de ceilalți
ducerii, planificarea sarcinilor în anumite momente factori.
dorite din viață, alegerea metodei potrivite în ceea ce Cea mai bună metodă de determinare a eficacității
privește contracepția. Acest domeniu include și con este: evaluarea pe termen lung a unui grup de femei
silierea în timpul sarcinii, precum și consilierea cu pri active sexual, care folosesc o anumită metodă contra
vire la evitarea bolilor cu transmitere sexuală (BTS). ceptivă într-o perioadă de timp dată și determinarea
Contracepția are un istoric îndelungat; controlul vo frecvenței de apariție a sarcinii.
luntar al fertilității deține un rol major în societatea Cea mai eficientă metodă contraceptivă constă în
modernă. Controlul eficient al reproducerii este esenți sterilizarea permanentă, și anume sterilizarea tubară la
al pentru capacitatea femeii de a-și îndeplini obiective femei sau vasectomie la bărbați. Ambele metode sunt
le personale dincolo de abilitatea de a procrea. Crește considerate ireversibile, dar în anumite situații pot de
rea rapidă a populației umane în acest secol pune în veni reversibile.
în ceea ce privește siguranța contracepției, unele
pericol supraviețuirea. Dacă se menține rata actuală de
natalitate, populația globului se va dubla în 40 de ani, metode contraceptive sunt asociate cu riscuri pentru
iar populația țărilor subdezvoltate se va dubla în mai starea de sănătate. Ceea ce este comun tuturor metode
lor este că toate metodele sunt mai sigure decât alter
puțin de 20 de ani.
nativa sarcină urmată de avort.
Pentru individ și pentru întreaga planetă, se impu
Pe de altă parte, o serie de metode contraceptive oferă
ne utilizarea mijloacelor eficiente de prevenire a sarci
adițional beneficii non-contraceptive pentru starea de
nii, implicit asigurându-se și prevenția bolilor cu trans
sănătate, ca de exemplu: contraceptivele orale reduc riscul
mitere sexuală.
cancerului ovarian și endometrial, precum și pe cel al sar
Scopul principal al planificării familiale este îmbu
cinii ectopice. Metodele contraceptive de barieră și sper
nătățirea calității vieții, planificarea familială înca-
micidele oferă un anume grad de protecție împotriva BTS,
drându-se astfel în prevenția primară, specifică medi
cancerului cervical și infertilității tubare.
cului de familie, fiind de fapt prevenția unei sarcini
în ceea ce privește costul, anumite metode, ca de
nedorite.
exemplu dispozitivele intrauterine și implantele subcu
Pacienții se prezintă într-un serviciu de planning fami
tanate, necesită investiții inițiale costisitoare, dar oferă
lial și contracepție din diverse motive, ca de exemplu:
protecție îndelungată la un cost anual redus. în gene
- evitarea unei sarcini nedorite;
ral, sterilizarea și metodele cu acțiune îndelungată sunt
- protecție împotriva bolilor cu transmitere sexuală;
cel mai puțin costisitoare pe termen lung.
- spațierea între sarcini;
- investigații suplimentare în cazul prezenței ste
rilității; 1.5.9.2. Metode contraceptive
- tratamentul disfuncțiilor sexuale din cadrul cu
NON-HORMONALE
plului;
- punerea diagnosticului de sarcină.
1.5.9.2.1. Abstinența periodică sau planificarea
Criteriile utilizate pentru alegerea contraceptivelor
familială naturală
sunt reprezentate de:
- eficacitate (toate metodele în afară de abstinența Abstinența periodică sau planificarea familială natu
totală pot eșua la un moment dat); rală: constă în evitarea contactului sexual în timpul peri
- siguranță (prezența reacțiilor adverse); oadei fertile ce caracterizează momentul ovulației.
- accesibilitate (cost); Există mai multe metode de determinare a momen
- acceptabilitate; tului ovulației:
- reversibilitate. a) Metoda calendarului (Ogino - Knaus);
Analiza risc-beneficiu poate fi făcută pentru fiecare b) Metoda de determinare a temperaturii bazale;
metodă în parte utilizând aceste criterii. c) Metoda mucusului cervical sau a ovulației
în ceea ce privește eficacitatea contracepției, este de (Billings) (această metodă este folosită și în tra
menționat că există factori care influențează apariția tarea infertilității prin stabilirea momentului
sarcinii și care includ: fertilitatea ambilor parteneri, ovulației);
I 107
d) Metoda de determinare a temperaturii bazale. Această perioadă este precedată de alte două peri
La scurt timp după ovulație, apare o creștere a tem oade în care mucusul este absent (senzație de vagin us
peraturii corpului cu aproximativ 0,5° Celsius care co cat), sau mucusul este prezent în cantitate redusă, este
respunde secreției de progesteron de către corpul gal gros, opac, aderent (senzație de lipicios la nivelul vagi
ben. Această creștere se menține până la menstruația nului).
următoare. Abstinența sexuală se practică în intervalul Contactul sexual este permis:
cuprins între prima zi de menstruație și a 3-a zi conse Imediat după menstruație până în ziua când apare
cutivă de creștere a temperaturii bazale. în a 4-a zi de senzația de umezeală evidentă la nivelul vaginului;
temperatură crescută poate avea loc contactul sexual, La sfârșitul zilei a 4-a după apariția peak-ului și
care se poate practica până la apariția menstruație!. până la următoarea menstruație.
Temperatura poate fi măsurată rectal, oral sau vagi- Avantajele metodei:
nal, iar pe durata unui ciclu se va măsura la aceeași oră 1. Este la îndemână, prezintă siguranță și reversi
folosind aceeași cale și același termometru; termometrul bilitate;
se ține timp de 3 minute, după care se spală cu apă rece. 2. Practicarea ei determină o perioadă de absti
Avantajele metodei: nență sexuală mult mai redusă decât în cazul
1. accesibilitate, siguranță (fără reacții adverse) și măsurării temperaturii bazale (contactul sexual
reversibilitate;
poate avea loc atât preovulator, cât și post-
2. acceptată de multe grupuri religioase;
ovulator).
3. cuplurile au posibilitatea să afle mai multe des
Dezavantajele metodei:
pre fiziologia lor și să înțeleagă mai bine funcția
1. Este însoțită de erori, mai ales dacă este prezen
de reproducere;
tă o infecție vaginală sau cervicală;
4. responsabilitatea planificării familiale este îm
2. Prezența secrețiilor vaginale datorită stimulării
părțită de amândoi partenerii, ceea ce duce la
sexuale dă rezultate fals pozitive.
creșterea cooperării și comunicării dintre ei.
Medicamentele utilizate în tratamentul sinuzitelor
Dezavantajele metodei:
sau al rinoreei fac ca mucusul să devină uscat.
1. Practicarea ei implică o puternică motivație;
Stresul poate modifica caracterele mucusului.
2. Nu întotdeauna este dorită sau acceptată;
Nu se poate folosi la femeia care alăptează.
3. Eficacitatea este variabilă în acord cu motivația
individuală și cu o serie de variabile fiziologice și f) Metoda calendarului:
patologice (măsurarea temperaturii nu se practi Necesită înregistrarea lungimii ciclurilor menstrua
că matinal sau după câteva ore de repaus, fiind le (și nu durata menstruației) pe parcursul a 6 luni
încălcate astfel condițiile bazale, stres, consumul (după unii chiar 12 luni) înainte de a începe practicarea
de alcool, boală infecțioasă etc.); metodei.
4. Abstinența sexuală este necesară pe o perioadă Cu ajutorul metodei, se calculează:
destul de lungă, fiind deseori neacceptată de cu prima zi fertilă = ciclul cel mai scurt - 18
plu - determinând probleme maritale; ultima zi fertilă = ciclul cel mai lung - 11
5. Nu se poate practica pe durata cât femeia alăp Această metodă prezintă o rată mare de eșec, deoa
tează; rece lungimea ciclului care va urma este estimativă.
6. Eficiența metodei este mai mică decât a celor mai
multe metode contraceptive; g) Metoda simptotermică: reprezintă o combina
7. Este necesară deseori o lungă perioadă de învă ție a celor 3 metode, care în acest caz sunt folosite si
țare a metodei; multan, cu scopul de a permite o eficacitate mai mare
8. La adolescente sunt frecvente ciclurile anovula- planificării familiale naturale.
torii, ceea ce poate face dificilă învățarea și prac
ticarea metodei; 1.5.9.2.3. Coitus interruptus
9. La femeile în premenopauză care au cicluri nere Coitus interruptus reprezintă retragerea penisului
gulate sau anovulatorii pot exista confuzii în eva din vagin înainte de ejaculare. Această metodă, împreu
luarea semnelor de fertilitate. nă cu inducerea avortului (avortul provocat) și mariajul
e) Metoda mucusului cervical: târziu, sunt considerate a fi responsabile de cel mai mare
Sub influența estrogenilor, mucusul cervical suferă declin al fertilității în Europa preindustrială.
modificări cantitative și calitative care sunt percepute
Metoda rămâne cea mai importantă metodă de con
de femeie; dar în acest caz femeia trebuie să aibă aceas
trol a fertilității în țările lumii a treia.
tă abilitate, abilitate care depinde și de gradul de in
struire a femeii. Această metodă are avantaje evidente: disponibili
Modificările caracteristicilor mucusului sunt urma tate imediată și absența costului.
rea creșterii nivelului de estrogeni, pe măsură ce ne Există o rată considerabilă a eșecurilor cu această
apropiem de momentul ovulației; mucusul devine mai metodă, deoarece penisul trebuie să fie complet retras
abundent, mai elastic, are aspectul de albuș de ou, as din vagin și de la nivelul organelor genitale externe.
pect care indică faptul că femeia se află în plină perioada Sarcina se poate produce prin ejacularea la nivelul or
fertilă, când secreția de mucus realizează un vârf (peak). ganelor genitale externe în absența penetrației.
1.5.9.2.4. Amenoreea de lactație • Folosirea unora din aceste metode protejează

împotriva BTS (prezervativul).
Cel puțin teoretic, ovulația este suprimată în timpul
lactației. Alăptarea la sân crește concentrația prolacti-
A. Prezervativele
nei și scade eliberarea de GnRH (hormon eliberator de
a. Masculin
gonadotropine) din hipotalamus, scăzând eliberarea
hormonului luteinizant (LH), astfel încât maturarea fo Prezervativele moderne sunt confecționate din latex
liculară este inhibată. natural. Prezervativul confecționat din intestin de ani
Durata acestei supresii este variabilă și este influen mal (cec de miel) sunt încă vândute și preferate de cei
țată de durata și frecvența alăptatului, de timpul scurs ce consideră că acestea oferă o senzație mai plăcută.
de la naștere și probabil de statusul nutrițional matern. Există și prezervative din poliuretan.
Chiar și în cazul în care alăptarea continuă, ovulația Prezervativul captează și reține fluidul seminal, pre
poate reapărea, dar este puțin probabil ca aceasta să se venind astfel intrarea spermatozoizilor în vagin. Actual
producă înainte de 6 luni, în special dacă femeia este mente, prezervativele au un perete subțire de 0,02 mm,
amenoreică și alimentația nou-născutului se realizează și sunt prelubrifiate cu spermicid: nonoxinol 9 (marea
exclusiv la sân. majoritate), fiind mai eficiente decât cele nelubrifiate.
Dacă femeia nu mai dorește o sarcină imediat, tre Se vând rulate și ambalate fiecare separat și se deru
buie utilizată o altă metodă de contracepție după 6 luni lează pe penisul în erecție.
de la naștere, când menstruația se reinstalează, sau Nu se reutilizează, folosindu-se unul nou pentru fie
imediat după inițierea diversificării alimentare. care contact sexual.
Această metodă nu este de încredere deoarece nu Prezervativele se dau fără rețetă medicală, oricăror
toate femeile pot alăpta suficient nou-născutul, precum persoane care le solicită, ele protejând împotriva unei
și din cauza faptului că există femei care pot avea ovu- sarcini nedorite și împotriva STDs, mai ales SIDA (ulti
lație și deci pot concepe chiar pe durata alăptatului ma fiind împiedicate numai de cele din latex).
timpuriu, când cel puțin teoretic protecția este conside Riscul de rupere a prezervativului există, iar asta se
rată a fi prezentă. datorează fricțiunii, mai ales dacă vaginul nu este sufi
în general, contraceptivele orale nu sunt recomandate cient lubrifiat.
în timpul lactației, deoarece reduc cantitatea de lapte la Lubrifianții al căror constituent principal este apa
unele femei. Pot fi utilizate metodele hormonale fără pot reduce riscul ruperii. De asemenea, prezervativele
estrogeni. Acestea includ contraceptivele orale care con foarte subțiri au un mare risc de rupere comparativ cu
țin numai progesteron: Norplant și Depo Provera, deoa cele standard.
rece nici unul dintre acestea nu scade producția de lapte. Produșii pe bază uleioasă precum uleiul mineral
Metodele de barieră, spermicidele și dispozitivele intra trebuie evitați, deoarece aceștia reduc rezistența pre
uterine sunt alternative potrivite pentru mamele ce zervativului în mod marcat.
alăptează. De recomandat verificarea produsului înainte de
utilizare, lăsarea unui spațiu proximal care se va umple
1.5.9.2.5. Metode contraceptive de barieră cu lichid seminal și retragerea penisului din vagin îna
inte de încetarea erecției. Se poate utiliza suplimentar o
Sunt, de asemenea, metode contraceptive non-hor-
substanță spermicidă introdusă în vagin, crescând ast
monale, al căror mecanism de acțiune constă în împie
fel eficacitatea utilizării prezervativului.
dicarea ascensionării spermatozoizilor în tractul geni
Dacă prezervativul se rupe în timpul contactului se
tal superior, sau în cazul prezervativului nu permite
xual, se poate folosi spumă sau gel spermicid introdusă
contactul spermatozoizilor cu mucoasa organelor geni
rapid în vagin, sau, mai sigur, se utilizează o metodă de
tale externe sau cu mucoasa vaginală.
contracepție postcoitală de urgență.
Aceste metode:
Nu se folosesc niciodată în scopul prevenirii ruperii
- oferă siguranță (nu prezintă reacții adverse, de
unui prezervativ două prezervative suprapuse.
cât poate alergia la componentele acestora); în plus, manipularea acestuia de către persoanele
- nu au contraindicații absolute;
cu unghii lungi crește riscul de rupere al acestuia.
- se pot obține de la farmacie fără rețetă medicală,
Instrucțiunile de folosire vor fi oferite de către me
sau de la cabinetul de contracepție. dic, iar pacientul va fi întrebat dacă a înțeles și totodată
Indicații principale: pus să repete modul de utilizare.
• Metoda preferată de bărbat sau de femeie; Prezervativul trebuie să aibă pe ambalaj data fabrica
• Când există contraindicații absolute pentru alte ției și data expirării; se păstrează în loc răcoros și uscat.
metode de contracepție;
b. Feminin
• Metoda alternativă sau temporară de contracepție;
• Când femeia folosește medicamente care inter Se mai numesc pungi vaginale și sunt confecționate
ferează cu contraceptivele orale, scăzându-le efi din poliuretan. De recomandat:
ciența; - a se utiliza un prezervativ nou pentru fiecare
• în cazul cuplurilor care au contacte sexuale ne contact sexual;
regulate; - se inserează adecvat astfel încât inelul intern să
se afle în vagin și cel extern la nivelul vulvei; diafragma în mod convențional, folosind un spermicid
- se asigură introducerea penisului în interiorul numai la nevoie.
învelișului; Dacă se folosește un spermicid, înainte de inserția
- după contactul sexual se îndepărtează prezerva diafragmei se adaugă o linguriță de gel sau de cremă
tivul cu precauție, pentru a nu împrăștia lichidul spermicidă hidrosolubilă în domul diafragmei și se lu-
seminal; brifiază complet marginea diafragmei cu acest gel. Dia
- sunt mult mai scumpe decât cele masculine, și fragma este inserată cu domul orientat în jos, astfel în
de asemenea mult mai puțin solicitate de către cât cervixul se va situa în bazinul de spermicid.
paciente. Se inserează diafragma și se verifică poziționarea
corectă. Diafragma poate fi inserată cu câteva ore îna
B. Metode de barieră feminine inte de contactul sexual.
Se lasă pe loc cel puțin 8 ore după contactul sexual
Există 4 tipuri de bariere vaginale: diafragma vagi-
(niciodată mai mult de 24 de ore) pentru a permite
nală, pesarul cervical, capișonul cervical și vimula.
imobilizarea spermatozoizilor apoi se îndepărtează și
a. Diafragma vaginală: se curăță cu apă și săpun, lăsată la uscat și păstrată
într-un loc ferit de căldură. Este contraindicată aplica
Constă într-o membrană de cauciuc fin (latex) ce rea de talc pe suprafața diafragmei, deoarece expune
acoperă un dispozitiv circular, flexibil.
iiniininiiiiirinn
rea genitală la talc poate predispune la cancer ovarian.

Există mai multe tipuri de diafragme, în funcție de După îndepărtare se verifică integritatea diafragmei.
forma pe care o are marginea dispozitivului: spirală, Dacă se repetă contactul sexual înainte de 8 ore, se
plată sau arcuită (în cupolă). Diafragmele spiralate și introduce suplimentar gel sau cremă spermicidă în va
plate devin ovale atunci când sunt comprimate pentru gin, fără modificarea poziției diafragmei.
inserție. Diafragmele arcuite formează un arc sau iau Diafragma se înlocuiește cu una nouă o dată la 2 ani
forma de semilună atunci când sunt comprimate; ele (în cazul în care nu s-a deteriorat în acest timp, caz în
sunt mai ușor de inserat corect. care trebuie schimbată la acel moment).
Medicul trebuie să recomande diafragma potrivită
Riscuri:
pentru pacientă: se utilizează dimensiunea maximă
care poate fi inserată fără disconfort și distorsiune. - Utilizarea diafragmei, în special utilizarea înde
Adaptarea după ce femeia a născut sau dacă greutatea lungată în timpul multiplelor contactelor sexua
corporală s-a modificat cu mai mult de 10% (7-10 Kg). le, pare să crească riscul infecțiilor vezicale.
Este contraindicată în prolapsul uterin semnificativ, Dacă cistita recurentă constituie o problemă, se
poate utiliza o diafragmă cu dimensiune mai
i
la femeile care au născut de curând, la cele care nu-și

wti
pot palpa corect colul uterin, sau cele care au avut in mică, care asigură o protecție fermă sau un pe-
fecții urinare repetate în antecedente. sar cervical. Problema poate fi datorată atât ob
Medicul trebuie să instruiască pacienta asupra mo strucției mecanice, cât și alterărilor florei vagi
rum i niiiiniiî
dului de inserție și să verifice prin examinare inserarea nale produse de către spermicid (vaginită);
corectă a diafragmei de către pacientă, care trebuie să - Iritațiile locale din cauza alergiei la spermicid
acopere cervixul și vaginul superior. sau latex;
Pentru a introduce corect o diafragmă, este indicată - Leucoree urât mirositoare poate apărea dacă di
efectuarea inițială a unei examinări vaginale. Cu primul afragma este lăsată mai mult de 24 de ore în va
și al doilea deget în fundul de sac vaginal posterior; poli- gin - în acest caz se îndepărtează diafragma și
cele mâinii examinatoare se opune indexului, pentru a se face tratament specific pentru infecția vagi
marca locul unde indexul atinge osul pubian. Distanța nală.
de la vârful degetului mijlociu la vârful policelui repre
b. Pesarul anticoncepțional sau calota
zintă diametrul diafragmei ce trebuie încercată inițial.
anticoncepțională cervicală
Se utilizează inițial un set de diafragme test de di
mensiuni variate. Diafragma test este inserată și verifi Pesarul anticoncepțional sau calota anticoncepțio
cată prin palpare, trebuie să se deschidă ușor în vagin și nală cervicală este mult mai mic decât diafragma, nu
să umple fundurile de sac vaginale fără tensiune. Tre conține un dispozitiv circular marginal și acoperă nu
buie aleasă cea mai largă diafragmă care se potrivește mai cervixul.
confortabil. Diafragmele cu măsura 65, 70 sau 75 (ele Este utilizat în asociere cu spermicide și este menți
există de la dimensiunea de 50 la 90) sunt utilizate de nut timp de 48 de ore.
majoritatea femeilor.
Diafragma trebuie utilizată în asociere cu un sper- Selectarea pesarelor cervicale
micid (acest lucru nu este esențial pentru eficacitatea Dimensiunea cervicală este estimată prin inspecție
contraceptivă a diafragmei). și palpare. Femeile nulipare necesită de obicei măsura
Femeile care au utilizat diafragmă în mod constant, 22, în timp ce femeile multipare necesită măsura 25.
prin îndepărtarea, spălarea și reinserarea zilnică a dia Pesarul este inserat prin comprimarea acestuia în
fragmei, fără a utiliza un spermicid, au avut o frecvență tre index și police, prin introducerea acestuia prin in-
mai scăzută a sarcinilor decât femeile care au utilizat troitus cu domul orientat spre exterior; pesarul este
apoi împins cu blândețe în sus, pentru a se fixa pe cer- Cel mai mare beneficiu este înregistrat în urma
vix. Pesarul este introdus cu ajutorul degetului exami combinării metodelor de barieră cu spermicidele.
nator pentru a crea o presiune negativă la nivelul cervi- Utilizarea singulară a spermicidelor nu este eficien
xului. Pentru o bună fixare, domul trebuie să rămână tă, riscul apariției unei sarcini fiind destul de mare.
comprimat câteva secunde iar exercitarea unei presiuni Chlamydia trachomatis, virusul herpetic tip 2, vi
laterale ușoare asupra marginii nu trebuie să deplaseze rusul imunodeficienței umane (HIV) și virusul hepati
pesarul. Cel mai mic pesar Prentiff (22mm) este prea tei B nu penetrează prezervativele din latex, dar traver
mare pentru multe femei nulipare, iar o bună fixare nu sează prezervativele confecționate din intestin animal.
poate fi obținută. O protecție suplimentară este asigurată de asocierea
înainte de utilizare, o treime a calotei este umplută cu spermicidului nonoxinol-9.
gel sau cremă spermicidă. Poate fi menținută in situ timp Prezervativul oferă de asemenea o protecție relativă
de 72 de ore. Pacienta este instruită să verifice deplasarea împotriva neoplaziei cervicale.
pesarului după contactul sexual și este sfătuită să utilizeze
o metodă contraceptivă adițională precum prezervativul, 1.5.9.2.7. Dispozitivele intrauterine (DIU)
până când este certă absența deplasării pesarului.
Riscuri: Femeile ce utilizează pesare cervicale sunt Sunt niște piese flexibile făcute din metal sau plastic,
protejate împotriva dezvoltării displaziei cervicale. în acestea din urmă fiind mult mai puțin utilizate astăzi.
studiul Famcap, rezultatele citologiei cervicale au suge Actual există și DIU care eliberează progesteron
rat o ameliorare în timpul utilizării lor. Utilizarea pesa (levonorgestrel).
rului cervical nu a fost asociată cu cistita. Sunt foarte importante în întreaga lume, dar joacă
un rol minor în contracepția populației din SUA, deoa
1.5.9.2.6. Spermicidele vaginale rece există o teamă de a dezvolta infecție, care nu mai
este însă justificată.
Combină un spermicid chimic, fie nonoxinol-9, fie
DIU sunt disponibile în 2 variante:
octoxinol, cu o bază de cremă, gel, spumă aerosol, ta
- Progestasert - eliberator de hormoni (de pro
blete spumante, peliculă sau supozitor.
Spermicidele sunt detergenți activi de suprafață ne gesteron) și care necesită înlocuire anuală.
- Paraguard - constituie tipul din cupru T380
ionici ce imobilizează spermatozoizii.
Spuma aerosol produce o dispersie rapidă la nivelul care oferă siguranță și contracepție pe termen
întregului vagin, oferind cea mai bună protecție. lung (10 ani), cu eficiența echivalentă sterilizării
Gelurile și supozitoarele ce se topesc prezintă o dis tubare. Acesta are benzi de cupru pe brațele late
tribuție redusă, și necesită un interval de 10-15 minute rale ale T-ului adițional sârmei de cupru din jurul
de așteptare, timp în care acestea se dizolvă. tulpinei, asigurând o suprafață totală de 380 mm
Utilizarea exclusivă a spermicidelor are eficiență consi de cupru, aproape dublu față de suprafața de cu
derabil redusă în comparație cu prezervativele sau diafrag pru a primelor dispozitive.
mele cu spermicide, astfel încât ele se utilizează în marea
majoritate a cazurilor în combinație cu alte metode. Mecanism de acțiune
Folosite singure, sunt de preferat la femeile la care DIU determină formarea unei spume biologice în
fertilitatea este scăzută din cauza vârstei sau lactației. interiorul cavității uterine ce conține filamente de fibri-
Nonoxinol-9 nu este absorbit din vaginul uman, iar
nă, celule fagocitare și enzime proteolitice. DIU elibe
studiile efectuate nu au evidențiat un risc crescut pen
rează continuu o anumită cantitate de metal, produ
tru pierderea sarcinii, defecte congenitale, sau greutate
când un răspuns inflamator mai accentuat.
redusă la naștere, la femeile ce utilizează spermicide în
Toate DIU stimulează formarea de prostaglandine
comparație cu alte femei.
în interiorul uterului, în concordanță cu contracția
Alegerea spermicidului depinde de preferințele pa
musculaturii netede și inflamația.
cientei și de sensibilizarea locală la substanțele bazice.
Studii de microscopie electronică ale endometrului
Spumele și cremele sunt de preferat deoarece se dis
efectuate la femei ce utilizează DIU evidențiază alterări
persează adecvat. Supozitoarele sau tabletele necesită o
în morfologia suprafeței celulelor, în special la nivelul
dizolvare inițială, ceea ce face ca dispersia acestora să
microvililor celulelor ciliate.
nu poate fi apreciată.
Nonoxinol-9 este toxic pentru lactobacilii care colo Se produc alterări majore în compoziția proteinelor
nizează în mod normal vaginul. Femeile ce utilizează din interiorul cavității uterine. în lichidul obținut prin
spermicidele în mod regulat prezintă o creștere a coloni irigația cavității uterine se găsesc noi proteine și inhibi
zării vaginale cu bacteria Escherichia coli și pot fi predis tori ai proteinazelor. Climatul intrauterin alterat inter
puse la bacteriurie cu E. coli după contactul sexual. ferează cu pasajul spermatozoizilor prin uter, împiedi
Metodele de barieră și prezervativul din latex reduc când astfel fertilizarea.
riscul bolilor cu transmitere sexuală (BTS). DIU nu determină avortul.
Utilizarea consecventă a metodelor de barieră de Eficacitatea contraceptivă nu depinde de interfe
termină reducerea frecvenței gonoreei, infecțiilor cu rența cu implantarea, deși acest fenomen apare de ase
ureaplasma și a bolii inflamatorii pelviene, precum și a menea și stă la baza utilizării DIU de cupru în contra
sechelelor acestora (infertilitatea tubară). cepția de urgență.
Spermatozoizii pot fi obținuți prin mediere laparo- prezent atribuite expunerii la agenți patogeni transmiși
scopică din lichidul de irigație recoltat de la nivelul tu pe cale sexuală care conferă un anume risc de infertili
belor uterine la femeile martor la mijlocul ciclului, în tate. DIU moderne oferă un grad mult mai scăzut de
timp ce în lichidul obținut de la femeile care utilizează infertilitate.
DIU nu s-au găsit spermatozoizi. Contraindicațiile utilizării DIU:
Ovulul eliminat din tube, observat în sterilizarea tu- - Sarcina;
bară, nu a arătat nici o evidență a fertilizării la femeile - Istoricul de BIP actuală sau în antecedente;
ce utilizează DIU. - Orice infecție serioasă la nivelul tractului geni
Studii ale gonadotropinei corionice umane (hCG) se tal inferior (cervicită, vaginită), inclusiv TBC cu
rice nu au indicat prezența sarcinii la femeile ce utilizea localizare la acest nivel;
ză DIU. - DIU cu progesteron nu se vor insera femeilor cu
afecțiuni hepatice acute sau cronice;
Progestasert - Sângerările genitale nediagnosticate;
Conține progesteron natural în interiorul unei capsu - Cancerul de corp sau col uterin, cancerul ovarian,
le polimerice, care permite eliberarea susținută, lentă a iar pentru DIU cu progesteron: cancerul de sân;
hormonului. - Anomaliile uterine (deși o femeie cu cavități ute
Acesta produce o mucoasă endometrială atrofică. rine separate trebuie să poarte 2 DIU);
în Europa este disponibil un dispozitiv ce eliberează - Fibroamele uterine mari;
un compus progesteronic cu potență crescută - - La femeile nulipare și la cele cu parteneri sexuali
NORGESTREL. Acesta produce concentrații intrauterine multipli din cauza riscului de BIP;
mai mari de progesteron, realizândjumătate din nivelurile - La femeile cu menstre abundente;
sanguine realizate de implantul cu LEVONORGESTREL, - Alergia la cupru sau boala Wilson pentru DIU cu
niveluri suficiente pentru a inhiba ovulația la unele femei. cupru;
Eficiența: Ambele dispozitive au un procent scăzut - Supresia imună cronică.
al ratei sarcinilor. Progestasert determină o frecvență Femeile cu aceste afecțiuni sunt considerate a fi pre
mai mare a eșecurilor. dispuse unui risc mai mare pentru BIP, dar adițional
Infecția: Un studiu prospectiv efectuat de OMS a eficacitatea DIU poate fi compromisă. Un număr de
evidențiat că BIP (boala inflamatorie pelviană) se dez sarcini au survenit la paciente cu transplant renal la
voltă numai în primele 20 de zile după inserție. scurt timp după inserția DIU.
Expunerea la agenți patogeni transmiși pe cale se
xuală este un factor determinant mai important al BIP Inserția DIU
decât utilizarea DIU. Femeile care au un singur parte în cadrul primei vizite, se face anamneza (antece
ner sexual nu au prezentat o creștere a BIP, comparativ dentele pacientei: atât fiziologice, cât și patologice,
cu femeile celibatare sau cu parteneri sexuali multipli. acestea din urmă incluzând: antecedentele obstetricale
Actinomicoza este unica infecție pelviană care a fost și ginecologice, boli prezente - diabet zaharat, anemie,
asociată cu DIU. Această asociere între BIP și actinomi- imunosupresie, BTS în antecedente sau actuale inclu
coză a fost raportată numai la femeile ce utilizează DIU. siv SIDA, existența partenerilor sexuali multipli etc.).
Frecvența colonizării cu actinomyces crește odată cu Se efectuează examenul fizic și genital.
durata utilizării dispozitivelor din plastic, fiind mai Se fac culturi cervicale pentru Neisseria gonorrhea,
scăzută pentru cele eliberatoare de cupru. Chlamydia trachomatis.
Când o femeie purtătoare de DIU este suspectată de Se furnizează pacientei informații detaliate despre
prezența BIP sau salpingită, dispozitivul trebuie înlătu riscuri și alternative (acestea incluzând posibilitatea
rat imediat, se efectuează culturi și se instituie trata apariției unor menstruații abundente și dureroase),
ment antibiotic în doze mari. Când actinomyces este momentul inserției și al extragerii, când trebuie să vină
detectată prin cultura cervicală, este indicată îndepăr la control, precum și costurile.
tarea DIU și tratament oral cu penicilină. Pacienta trebuie să evite activitatea sexuală până la
Prezența abcesului pelvian trebuie suspectată și ex revenirea pentru inserția DIU.
clusă prin examen ecografic. Este recomandată premedicația orală cu inhibitori
Sarcina ectopică. Dacă sarcina apare la femei ce uti de prostaglandine-ibuprofen.
lizează un DIU, este ectopică la 5% dintre cazuri. Aceas Trebuie luată în considerare profilaxia antibiotică
ta este consecința faptului că tubele uterine sunt mai cu tetraciclină.
puțin protejate împotriva sarcinii decât uterul. Efectuarea inserției trebuie realizată de un medic cu
Progestasertul crește ușor riscul de sarcină ectopică experiență în domeniu.
din cauza faptului că progesteronul afectează motilita- Se inserează în timpul menstrelor pentru a exclude
tea tubară fără a inhiba ovulația. posibilitatea unei sarcini preexistente, însă pot fi intro
duse în orice moment al ciclului.
Fertilitatea
Inserția este precedată de un test urinar de sarcină
în general, după îndepărtarea DIU, femeile obțin și de o examinare pelviană pentru a determina poziția
sarcina imediat. Cazurile de infertilitate tubară sunt în și mărimea uterului.
Atenționați femeia să vină la control dacă prezintă efectuează Hb și hematocritul și se tratează orice
amenoree, dacă nu mai palpează firele DIU (există posi infecție genitală apărută (cervicita, vulvovaginita);
bilitatea expulziei spontane a dispozitivului după inser - Dacă femeia are anemie, se poate administra
ție, mai ales în primele 6 săptămâni sau în timpul men- fier oral;
strelor), sau dacă are febră, frisoane, secreții vaginale - Dacă în primele zile după inserția DIU apar du
purulente, dureri pelviene (care sunt simptome de infec reri în etajul abdominal inferior, prescrieți: as
ție pelviană), sângerare anormală. în acest din urmă caz, pirină, ibuprofen sau paracetamol.
se extrage DIU după începerea tratamentului cu antibio
tice cu spectrul larg (pentru germeni aerobi și anaerobi).
1.5.9.3. Metode contraceptive hormonale
La femeile cu DIU și amenoree, este indicată efectu
area unui test de sarcină și a unei examinări genitale. Contraceptivele hormonale sunt constituite din ste-
Dacă DIU este prezent, există 3 opțiuni: roizi sexuali feminini, estrogeni sintetici și progesteron
1. îndepărtarea DIU cât mai repede pentru a pre sintetic sau numai dintr-un compus progesteronic.
veni avortul septic ulterior, ruptura prematură Acestea pot fi administrate sub formă de contracep
de membrane și nașterea prematură, în cazul în tive orale, implante și preparate injectabile.
care femeia dorește să păstreze sarcina; aceasta
se realizează sub vizualizare ecografică; A. Contraceptivele orale combinate (OC)
2. Continuarea sarcinii cu menținerea dispozitivu
Contraceptivele hormonale cel mai frecvent utiliza
lui în cazul în care acesta nu se poate îndepărta
te sunt cele orale combinate (OC) monofazice (cu ace
din cauza poziției; în acest caz, este necesară
eași doză de estrogen și progesteron administrate în
avertizarea pacientei asupra simptomelor de in
fiecare zi a ciclului) și multifazice (bifazice sau trifazi
fecție intrauterină, precum și necesitatea consul
ce), în care doze variate de steroizi sunt administrate
tului medical imediat ce apar: febră, simptome
de-a lungul celor 21 de zile ale ciclului (în general doza
gripale, crampe abdominale sau sângerări. La
de progesteron este mai mică în aceste preparate).
apariția primului semn de infecție este indicată
Acestea se găsesc sub 2 forme:
instituirea terapiei antibiotice intravenos în doze
1. Versiunea de folii care conțin 21 de pilule: se
mari, iar sarcina trebuie evacuată prompt;
administrează 1 pilulă/zi timp de 21 de zile,
3. Avort terapeutic.
după care se întrerup timp de 7 zile pentru a
permite instalarea sângerării de privație ce mi
Alegerea DIU
mează ciclul menstrual normal.
Dintre cele 2 tipuri de DIU, cel din cupru (tipul T 2. Versiunea de 28 de zile a OC conține 7 tablete
380A) este preferat de majoritatea femeilor ce doresc fără acțiune contraceptivă, pentru ultimele 7
contracepție intrauterină. Acesta asigură o protecție pe zile ale ciclului, astfel încât utilizatoarea ia o pi
o durată de 10 ani, are o frecvență a sarcinilor destul de lulă pe zi și începe o nouă folie imediat după
redusă, și scade riscul de sarcină ectopică. consumarea primei folii.
Tipul Progestasert trebuie înlocuit anual, și prin OC care nu conțin estrogen, ci numai progesteron,
aceasta expune teoretic pacienta la riscul infecției cu fie se administrează în fiecare zi fără întrerupere.
care inserție, iar costul este marcat crescut. Este mai pu Mecanismul de acțiune principal al OC este de a in
țin eficient și crește ușor riscul de apariție a sarcinii ecto- hiba ovulația, existând mecanisme adiționale care se
pice, deoarece progesteronul intervine asupra motilității datorează în special progesteronului (inhibarea ovula
tubare și asupra mucusului cervical, neinfluențând prea ției prin supresia secreției de LH, îngroșarea mucusului
mult ovulația. Totuși, acesta reduce cantitatea de sânge cervical, atrofierea endometrului, alterarea motilității
menstrual și dismenoreea, în timp ce tipul T380A din uterului și a trompelor uterine).
cupru crește sângerarea menstruală și durerea asociată. Ovulația poate fi inhibată numai prin estrogeni pe
De reținut că, per total, toate tipurile de DIU prote cale orală sau numai prin progesteron oral, dar în acest
jează mai mult împotriva unei sarcini intrauterine de caz sunt necesare doze mai mari.
cât împotriva celei ectopice; astfel încât, dacă o femeie Ovulația însă poate fi inhibată cu o doză mult mai
care poartă DIU rămâne gravidă, această sarcină este mică din fiecare agent, efect evident când cei 2 agenți se
mai curând ectopică. între cele 2 tipuri de DIU există administrează combinat.
diferențe în ceea ce privește sarcina ectopică, diferențe OC suprimă secreția bazală de FSH și LH.
expuse mai sus, dar amândouă cresc ușor riscul de sar OC diminuează capacitatea glandei hipofize de a
cină ectopică. sintetiza gonadotropine atunci când este stimulată de
Controlul femeilor purtătoare de DIU: hormonul hipotalamic eliberator de gonadotropine
- Revine la control la 3 luni după inserție, și nu mai (GnRH). Foliculii ovarieni nu ajung în stadiul matur,
devreme de prima menstruație (în cazul în care estradiolul este sintetizat în cantități reduse, iar peak-
nu există alte probleme enumerate mai sus); ul de LH de la mijlocul ciclului nu se produce. Ovulația
- Apoi, urmărirea de rutină se face anual; nu are loc, corpul Iuțeai nu se formează și progesteronul
- Se rezolvă problemele apărute pe parcurs, se efec nu se sintetizează. Această blocare a ovulației este de
tuează examinarea sânilor, se face citologie Pap, se pendentă de doză.
OC recente, minidozate nu realizează o blocare foar Acești progesteroni au efecte asemănătoare cu pre-
te intensă, permițând o concentrație bazală relativ mai cedenții lor în ceea ce privește controlul sângerărilor și
mare de FSH și LH decât formulele cu doze mari. al amenoreei, au efect neglijabil pe metabolismul car-
Aceasta determină o probabilitate mai mare a apariției bohidraților, cresc globulina de legare a hormonilor se
ovulației dacă administrarea pilulei a fost omisă, sau xuali crescând în acest fel cantitatea de testosteron li
dacă pacienta urmează un tratament medicamentos ber, astfel explicându-se unele dintre efectele lor:
care interferează cu acțiunea OC. hirsutismul și acneea; de asemenea, pot interveni și pe
metabolismul lipidelor, efect nedovedit clinic (pentru
Acțiunile progesteronului sintetic acești compuși de ultimă generație, efectele metabolice
în contraceptivele orale combinate, progesteronul sunt minime).
este un compus sintetic ce mimează efectul progestero Asupra factorilor de coagulare nu au o influență
nului natural de care diferă structural. semnificativă.
Există 2 clase principale: clasa estran (sau compu Asupra metabolismului lipidic, compușii progeste
șii 19 - norprogesteronici), care sunt structural asemă ronici sintetici scad concentrația de HDL (mai ales
nători cu testosteronul; clasa pregnan, care sunt struc compușii derivați din 19 - nortestosteron), acesta fiind
tural asemănători progesteronului. un efect de tip androgenic, și de asemenea cresc con
centrația de LDL și alterează toleranța la glucoză - toa
Unul dintre compușii pregnan, medroxiprogesteron
te acestea în mod doză dependent.
acetatul, este unul dintre cei mai utilizați compuși
în cadrul metabolismului glucidic, progesteronul
progesteronici injectabili.
diminuează toleranța la glucoză, crescând rezistența la
Compușii progesteronici sunt diferiți în funcție de
insulină, deoarece se fixează pe receptorii insulinici
afinitatea față de receptorii pentru estrogeni, andro-
(având deci acțiune competitivă cu insulina); aceasta
geni și progesteron; prin capacitatea de a inhiba ovula
este valabil mai ales pentru derivații de 19 - nortes
ția și prin capacitatea de a se substitui progesteronului
tosteron și este dependentă de doza administrată.
și a antagoniza estrogenii.
Efectele minime anabolice și potențial androgenice
Compușii estrogenici
se mențin, ca și o parte din efectele minime estrogenice,
datorită legării minime de receptorii pentru estrogeni. Cei trei estrogeni naturali simt reprezentări de: estradi
Unii compuși progesteronici se leagă direct de re ol, estronă, estriol (ei provin din sinteza ovariană, cortico-
ceptor (levonorgestrel, noretindrona), în timp ce alții suprarenaliană și din conversia periferică a unor precur
necesită bioactivare prealabilă (desogestrel - care este sori).
transformat în organism în metabolitul său activ 3 - COC conțin unul din cei 2 estrogeni importanți de sin
cetodesogestrel). teză, amândoi fiind diferiți față de estradiolul natural:
• mestranol - acesta este tot etinil estradiol, dar cu
Drospirenone
un grup metil suplimentar; acesta necesită bioacti
Este un compus progesteronic analog spirono- vare la nivel hepatic, unde grupul metil este clivat
lactonei; pe lângă efectele progesteronului, are și o afi eliberând agentul activ - etinil estradiolul; mestra-
nitate crescută pentru receptorii hormonilor mineralo- nolul are afinitate scăzută față de receptori;
corticoizi, având deci acțiune antimineralocorticoidă. • etinil estradiolul - este forma activă care are
Efectul contraceptiv analog celorlalte CO se realizează afinitate mare pentru receptorii estrogenici și al
prin combinația a 3 mg drospirenonă și 30 microgr. eti cărui metabolism variază de la individ la indi
nil estradiol (Yasmin). vid, riscul de tromboză fiind legat de componen
Având efect spironolactonă - like și activitate anti- ta estrogenică a contraceptivului.
androgenică și antimineralocorticoidă, trebuie contro COC ce conțin 35 microgr. etinil estradiol realizează
lat nivelul K seric, evitând utilizarea Yasmin la femeile aceeași concentrație sangvină hormonală precum COC
cu probleme renale, adrenale sau hepatice. care conțin 50 microgr. de mestranol.
CO care conțin drospirenonă sunt utilizate la femei Estrogenii inhibă secreția de FSH, stabilizând astfel
le cu sindrom premenstrual. endometrul; de asemenea, ei potențează și efectul pro
Utilizarea Yasminului a redus semnificativ retenția gesteronului, determinând creșterea numărului de re
de apă și creșterea apetitului la aceste femei. ceptori pentru progesteron.
Actualmente, există 3 compuși progesteronici, care Efectele estrogenilor pe organele țintă sunt numeroa
sunt considerați mai selectivi decât compușii 19-norpro- se, ei acționând asupra: ovarului, trompelor, uterului, or
gesteronici, deoarece efectul lor androgenic este redus ganelor genitale externe, sânului, hipofizei, tiroidei, corti-
sau inexistent la doze ce inhibă ovulația. Aceștia sunt: cosuprarenalei, cât și asupra diferitelor metabolisme,
• norgestimat; acestea fiind importante de știut în cazul prescrierii pilulei
• desogestrel; contraceptive.
• gestoden (este un derivat de levonorgestrel cu Estrogenii produc retenție tisulară de apă prin creș
potență mai mare decât celelalte preparate - o terea osmolarității mediului extracelular din cauza re-
cantitate foarte mică este necesară pentru efec tenției de sodiu. Acest efect este evident premenstrual,
tul contraceptiv). când apar edeme.
Apariția HTA se întâlnește la multe femei care fac • venos: embolismul pulmonar și tromboză ve-
tratament cu estrogeni (dar în acest caz este vorba des noasă profundă;
pre o predispoziție genetică). • arterial: infarctul de miocard și accidentul vas
Estrogenii scad lipemia și colesterolemia și cresc cular cerebral.
discret trigliceridemia: ei cresc HDL și scad LDL, având în mod normal, sistemul de coagulare menține un
astfel efect antiaterosclerotic. echilibru dinamic între sistemele sangvine procoagu-
în metabolismul fosfo-calcic, estrogenii determină lant și anticoagulant. Estrogenii afectează ambele siste
scăderea resorbției osoase și a concentrației PTH din me într-un mod doză dependent. Ținta care trebuie
cauza scăderii răspunsului paratiroidelor la stimulul atinsă în cadrul coagulării este producerea de trombină
hipocalcemic. care convertește fibrinogenul într-un cheag de fibrină.
în echilibrul fluido-coagulant, estrogenii sintetici Pentru cele mai multe femei, fibrinoliza (anticoagu-
din COC intervin prin creșterea sintezei factorilor larea) este crescută, ca și coagularea, menținând echili
1,2,7,9,10, crescând astfel riscul de tromboembolism. brul dinamic la niveluri crescute ale producției și de
gradării fibrinogenului.
Mecanismul de acțiune al COC CO actuale, mini-dozate, au un efect măsurabil mai
mic asupra sistemului de coagulare, iar factorii care de
Efectele anticoncepționale
termină coagularea (acești factori stimulează coagula
A. Contraceptivele orale combinate: rea când sunt crescuți: fibrinogenul, factorul 7,8,10 și
- Ovulația poate fi inhibată numai prin estrogen pe factori care cresc coagularea când scad: antitrombina
cale orală sau numai prin progesteron oral, dar în III, proteina C și S) cresc în aceeași proporție ca și fac
acest caz sunt necesare doze mult mai mari; torii fibrinolitici (factori care favorizează coagularea
- Sinergismul farmacologic este evident atunci când cresc: plasminogenul și factorul de inhibare a
când cei doi hormoni se administrează combi plasminogenului și factori care favorizează coagularea
nat, iar ovulația este suprimată cu o doză mult când descresc: antiplasmina).
mai mică a fiecărui agent; Cea mai mică doză de estrogeni (30-35 microgr. de
etinil estradiol) reduce riscul unui eveniment trombo-
- CO combinate suprimă secreția bazală de FSH și LH;
embolic în comparație cu doze mai mari (50 microgr.
- Diminuează capacitatea glandei hipofize de a
de estrogeni) de CO.
sintetiza gonadotropine atunci când este stimu
La femeile fumătoare la care se administrează CO
lată de GnRH (hormonul hipotalamic eliberator
cu doză mică, activarea sistemului de coagulare este
de gonadotropine);
mai marcată decât la cele nefumătoare - scade timpul
- Astfel, foliculii ovarieni nu ajung în stadiul ma de protrombină, crește concentrația fibrinogenului și
tur, estradiolul este sintetizat în cantități reduse, scade antitrombina III - dar în același timp fibrinoliza
iar peak-ul de LH de la mijlocul ciclului nu se pro este mai accentuată.
duce. Ovulația nu are loc, corpul Iuțeai nu se for La majoritatea femeilor, utilizarea CO nu este asoci
mează și progesteronul nu se sintetizează - aceas ată cu o stare de hipercoagulabilitate detectabilă, dar
tă blocare a ovulației este dependentă de doză; pot apărea variații individuale: la femeile cu istoric fa
- CO recente mini-dozate nu realizează o blocare milial de tromboză au fost descoperite niveluri relativ
foarte intensă, permițând o concentrație bazală reduse de anticoagulant antitrombină III, în timp ce
relativ mai mare de FSH și LH decât formulele concentrațiile de fibrinogen și fibronectină (o măsură a
cu doze mari. Aceasta determină o probabilitate distrugerii endoteliale) au fost crescute semnificativ la
mai mare a apariției ovulației dacă administra femeile obeze și hipertensive.
rea pilulei a fost omisă sau dacă pacienta urmea Femeile cu deficit familial de antitrombină III, prote
ză un tratament medicamentos care interferea ină C sau proteină S, au o probabilitate foarte mare de a
ză cu acțiunea CO; suferi episoade tromboembolice dacă li se administrează
- Administrarea acestor contraceptive determină CO care conțin estrogeni (din fericire, aceste anomalii
o rată scăzută a sarcinilor: 2-3 sarcini/1000 fe- sunt rare).
mei/an;
Recent a fost descoperită o mutație la nivelul genei
- Prima generație de contraceptive conținea > 50
responsabile de sinteza factorului 5 al coagulării (facto
microgr. etinil estradiol; următoarea generație
rul 5 LEIDEN) la un procent de 3-5% din populație;
conținea 30-35 etinilestradiol și levonorgestrel,
factorul 5 anormal rezistă clivajului indus de proteina
norgestimat sau alt progesteron din familia no-
C, un anticoagulant natural, producând un sindrom cu
retindronei; a treia generație conține 20-30 eti
noscut sub numele de REZISTENȚĂ LA PROTEINA C
nilestradiol și gestoden sau desogestrel.
ACTIVATĂ, la aprox. 30% din populația care prezintă
tromboembolism venos; riscul crescând până la de 8
Efectele vasculare ale CO
ori la persoanele heterozigote.
CO sporesc riscul cardiovascular la femeile predis Sarcina reprezintă o provocare adițională pentru fe
puse prin creșterea riscului de apariție a trombozelor. meile cu defecte ereditare ale anticoagulării.
Tromboembolismul poate fi împărțit în: O femeie care prezintă o tulburare la nivel venos
(tromboembolism idiopatic sau istoric familial în acest - Riscul este influențat în mod principal de doza
sens) în timpul utilizării CO trebuie evaluată complet de estrogen, iar diferența între a doua și a treia
după recuperare prin colaborarea cu un specialist he- generație de produși de progesteron este nesem
matolog: măsurarea nivelului antitrombinei III, prote nificativă;
inei C și S, și atunci când este posibil identificarea mu - Impactul fumatului asupra riscului de tromboză
tației factorului 5 Leiden. CO nu trebuie considerate o venoasă este mai mic decât în cazul trombozei
cauză unică a episodului tromboembolic. arteriale.
Bolile cardiace ischemice și accidentul vascular ce
Efectele CO asupra tensiunii arteriale
rebral au fost considerate cauze de deces la femeile care
utilizau CO, însă s-a demonstrat că nu CO reprezintă CO au efect asupra tensiunii arteriale, efect ce de
cauza morții la aceste femei, ci vârsta avansată și asoci pinde de doza de estrogen din pilulă.
erea lor cu fumatul; astfel încât CO nu se dau de regulă în cazul CO cu doză mare utilizate în trecut, creșteri
la femei fumătoare cu vârsta mai mare de 40 de ani (CO ale TA de peste 140/90 erau prezente la aproximativ
se prescriu în general la grupa de vârstă 15-39 de ani). 5% dintre paciente. Mecanismul este legat de sistemul
Nici riscul pentru embolie pulmonară, infarct de renină-angiotensină și constă în creșterea substratului
miocard sau hemoragie intracerebrală nu crește în tim de renină (creșterea angiotensinogenului) sub influen
pul folosirii CO. ța estrogenilor la persoanele susceptibile.
Cele mai multe AVC în timpul utilizării CO au fost Pilulele actuale cu doze mici au efecte minime asu
de natură ischemică arterială, și nu de natură he- pra TA și persoanele cu TA ținute sub supraveghere pot
moragică sau de cauză tromboză venoasă. Cele mai folosi contraceptive, dar se recomandă supravegherea
multe dintre aceste femei prezintă una dintre următoa TA la fiecare 3 luni.
rele cauze secundare: stenoze sau neregularități arteri
Efectele CO asupra metabolismului glucozei:
ale, malformații arteriale sau arteriovenoase. Totuși,
hemoragia cerebrală există la utilizatoarele de CO și - Estrogenii administrați ca atare nu au efecte adver
justifică 20% din AVC apărute la aceste femei. se asupra metabolismului glucozei, dar compușii
Femeile ce utilizau CO cu 50 microgr. de estrogen progesteronici prezintă antagonism insulinic;
aveau un risc relativ de 2,9 pentru AVC, în timp ce fe - Formulele contraceptive orale utilizate în trecut,
meile ce utilizau preparate cu 30-40 microgr. estrogen cu conținut mare de compuși progesteronici, de
sau cu 20 microgr. aveau un risc relativ de 1,8. terminau la pacienții normali anomalii ale teste
Ceea ce este cert este că fumatul crește riscul de AVC lor de toleranță la glucoză asociate cu niveluri
cu 50%, indiferent de utilizarea pilulei. crescute de insulină.
în concluzie:
Efectele CO asupra metabolismului lipidic
- Estrogenii cresc producția factorilor de coagula
re, spre deosebire de progesteron, care nu pre CO cu doze mari pot avea efecte adverse semnifica
zintă acest efect; tive asupra lipidelor.
- Femeile care utilizează ocazional aceste CO nu Androgenii și estrogenii au efecte competitive la ni
prezintă creșterea riscului pentru bolile cardio velul lipazei hepatice, enzima cu importanță critică
vasculare; pentru metabolismul lipidic.
- Chiar și dozele mici de estrogen, indiferent de Estrogenii scad LDL și cresc HDL, modificări ce de
doza de progesteron, cresc riscul de tromboem termină scăderea riscului de ateroscleroză.
bolism venos, mai ales în primii 1-2 ani de utili Estrogenii cresc concentrația trigliceridelor. For
zare și care crește proporțional cu greutatea și mulele cu doze mici au efecte adverse minime asupra
vârsta pacientei; lipidelor, iar formulele mai recente (cu compuși pro
- Fumatul nu are efecte asupra tromboembolis- gesteronici precum desogestrel și norgestimat) produc
mului venos; modificări potențial benefice prin creșterea HDL și scă
- Fumatul și estrogenul au un efect aditiv asupra derea LDL.
riscului de tromboză arterială; Femeile la care valorile lipidice sunt mai mari decât
- HTA reprezintă un factor aditiv de risc; valoarea medie înainte de tratament vor avea probabil
- Dozele mici de CO nu cresc riscul de IM sau stroke niveluri anormale în timpul tratamentului. La dozele
la femeile sănătoase nefumătoare indiferent de utilizate în preparatele actuale (100 microgr. levonor
vârstă (femeile ce prezintă un AVC în timpul utili gestrel și 20 microgr. etinilestradiol), nu există dovezi
zării CO trebuie evaluate complet pentru deter care să sugereze că un compus progesteronic anume
minarea altor cauze, inclusiv sindromul anti- este mai sigur decât altul în ceea ce privește alterarea
fosfolipidic și defecte ale sistemului anticoagulant); valorilor lipidelor plasmatice.
- Aproape toate cazurile de IM sau stroke au apărut
Efecte endocrine ale CO:
la femeile cu doză mare de estrogen, cu factori de
risc asociați și cu vârsta mai mare de 35 de ani; - Estrogenii influențează sinteza hepatică a unor
- Riscul de tromboză venoasă asociată cu utilizarea enzime și a unor proteine din plasmă, astfel în
CO moderne este crescut, dar se manifestă cu pre cât CO pot produce modificări la nivelul unor
dilecție în timpul primului an de utilizare a CO; proteine variate sintetizate de ficat;
- Estrogenii cresc sinteza și nivelul în circulație al Riscul sarcinii ectopice în caz de eșuare a contracepției
globulinei de legare a hormonului tiroidian. este crescut și cu toate acestea o sarcină ectopicăîn antece
Sunt afectate astfel testele funcției tiroidiene, ce dente nu reprezintă o contraindicație de administrare.
sunt bazate pe legarea hormonului tiroidian de La concentrații sangvine mai mari de progesteron,
către globulină, crescând tiroxina totală (T4). nivelul bazai al FSH-ului este redus, activitatea folicu
Rezultatele testelor actuale ale funcției tiroidie lară este redusă, producția de estradiol este scăzută, iar
ne, măsurate prin tiroxina liberă (free T4) și tes descărcarea de LH nu se produce.
tele radioizotopice cu iod sunt normale; Aceste contraceptive sunt mai puțin eficiente, mai
ales la femeile tinere; la cele trecute de 35 de ani eficaci
- Estrogenii cresc globulină de legare a cortizolu-
tatea este similară cu a contraceptivelor orale combinate.
lui plasmatic;
Ambele tipuri de contraceptive au și un potențial de
- Cortizolul activ și cel liber sunt crescuți, fără a
eroare care depinde și de utilizator.
se cunoaște efectele lor metabolice;
Minipilula cu levonorgestrel poate fi asociată cu ac
- Răspunsul la hormonul adrenocorticotropic
nee deoarece activitatea androgenică a acestuia scade
(ACTH) este normal.
în circulație globulină de legare a hormonilor sexuali
(SHBG); nivelul sanguin de steroizi liberi (levonorges
B. Contraceptive care conțin numai
trel și testosteron) este crescut în ciuda dozelor scăzute.
progesteron (minipilula) Acest efect este invers cu cel determinat de CO combi
Sunt contraceptive hormonale orale care conțin nu nate, în care efectul progesteronului este contracarat
mai progesteron în doză mai mică (0,350 mg noretin- de estrogen, care induce creșterea SHBG.
drona - Micronor sau Noriday, 0,030 mg norgestrel - Compușii progesteronici injectabili și cei sub formă de
Microval, 0,075 mg levonorgestrel - Ovrette, 0,500mg împlânte sunt mult mai puțin supuși erorii utilizatorului.
lynestrenol - Exluton). Precum am spus, progesteronul prezintă antago
nism insulinic, putând determina modificări pe meta
Se ia o pilulă zilnic, din prima zi a menstrei, de regu
bolismul glucozei și al lipidelor plasmatice, aceasta fi
lă la aceeași oră. Se utilizează concomitent o metodă
ind în funcție de potența androgenică a compusului
suplimentară în primele 7 zile, deoarece unele femei
progesteronic și de doza acestuia.
(foarte puține) ovulează devreme (la 7-9 zile după apa
CO utilizate în trecut, cu conținut mare de compuși
riția menstrei); dacă s-a uitat o pilulă sau dacă femeia
progesteronici, determinau la pacientele normale ano
are episoade de gastroenterită care interferează cu ab
malii ale testelor de toleranță la glucoză asociate cu ni
sorbția, se ia imediat ce este posibil următoarea și se veluri crescute de insulină.
utilizează imediat o metodă suplimentară cel puțin 2 Androgenii și compușii progesteronici determină
zile; dacă pilula a fost luată la o distanță mai mare de 3 scăderea nivelurilor HDL și creșterea nivelurilor LDL,
ore, se utilizează o metodă suplimentară cel puțin 2 antagonizând astfel modificările benefice determinate
zile; dacă se uită mai mult de 2 pilule și nu apare men- de estrogeni.
struația în 4-6 săptămâni, se face test de sarcină. Indicațiile principale de administrare:
Pentru multe dintre ele, efectul depinde foarte mult adolescentele (dacă respectă cu strictețe ora de
de doza compusului și efectul contraceptiv este depen administrare a minipilulei) sau femeile cu vârsta
dent de modificările de la nivel endometrial, al mucu- > 40 de ani (din cauza fertilității scăzute la aceas
sului cervical și al motilității tubare. Endometrul invo- tă vârstă);
luează și este impropriu nidației, iar mucusul cervical - femei care alăptează (nu există influență asupra
devine aderent și impermeabil. cantității de lapte sau asupra creșterii copilului,
Minipilula care conține 0,075 mg desogestrel pare a ele putând să înceapă să ia minipilula la 3 zile
fi mai protectivă deoarece exercită un efect remarcabil după naștere); la aceste femei se adaugă efectul
asupra inhibării ovulației. prolactinei de inhibare a ovulației;
- atunci când estrogenii sunt contraindicați: afec
La concentrații sangvine mici de progesteron, ovu-
țiuni cardiovasculare, lupus eritematos siste-
lația poate avea loc.
mic, anomalii ale sistemului de coagulare;
în cazul pilulei mini-dozate care conține numai
- femei cu HTA (aceste pilule nu influențează TA
progesteron și care asigură 0,3 mg de noretindronă/zi
și factorii coagulării - deci nu au riscuri de
(Micronor), 40% din cicluri sunt ovulatorii, 25% au
tromboză venoasă, putând fi administrate și fe
funcție Iuțeală inadecvată, 18% prezintă maturație
meilor cu varice);
foliculară fără ovulație și 18% reprezintă supresie - femeile obeze;
completă a dezvoltării foliculare. - femei al căror libido este scăzut prin adminis
La concentrații sangvine moderate de progesteron trarea pilulei combinate;
se constată niveluri bazale normale de FSH și LH, iar - femei care au migrenă sau au avut crize migre-
maturarea foliculară se produce într-o oarecare măsu noase în timpul administrării COC;
ră - producția de estradiol este prezentă și se inițiază - femei care primesc medicamente care cresc me
descărcarea de estradiol, care în mod normal declan tabolismul hepatic ca de exemplu: rifampicina,
șează eliberarea hipofizară de LH; însă, descărcarea de fenobarbitalul, primidona, carbamazepin, eto-
LH nu se produce, și prin urmare ovulația nu apare. suximid, griseofulvină.
Contraindicațiile principale includ: posibilă prezența ovulației; de aceea, acestea trebuie

- afecțiuni maligne ale sânului; investigate pentru depistarea prezenței sarcinii în mo
- afecțiuni hepatice acute și cronice; mentul instalării amenoreei.
- sângerări genitale nediagnosticate. Norplant nu are efecte adverse asupra lactației și
poate fi utilizat la femeile ce alăptează.
C. Implantele hormonale Efectele sale sunt eliminate rapid prin îndepărtarea
în cazul utilizării implantului subcutanat ce eliberea implantului, iar revenirea la statusul fertil este în gene
ral prompt.
ză levonorgestrel (Norplant), există un grad de maturare
foliculară și producție de estrogeni, dar nivelul maxim Efectele metabolice:
de LH este scăzut iar ovulația este frecvent inhibată. Implantul nu modifică metabolismul glucozei;
Norplantul constă dintre 6 elemente sub formă de Modificările lipidice sunt minime, astfel încât im
bastonașe, fiecare măsurând 34 mm în lungime, cu di plantul nu promovează dezvoltarea aterosclerozei.
ametrul extern de 2,4 mm, și conține 36 mg de levonor Reacții adverse:
gestrel. în primele 6-12 luni după inserție, se eliberea Sângerările neregulate și cefaleea sunt principalele
ză aproximativ 80 microgr/zi. Frecvența eliberării motive de întrerupere a utilizării implantelor;
scade apoi treptat la 30-35 microgr/zi. Concentrațiile Alte efecte secundare sunt reprezentate de: acnee,
ii i ii. iiiiiLiiiim
sangvine ale steroidului sunt de aproximativ 0,35 ng/ creștere sau scădere ponderală, mastodinie, modificări
ml după 6 luni și rămân superioare valorii de 0,25 ng/ ale dispoziției, depresie, hiperpigmentare la nivelul im
ml timp de 5 ani. Concentrațiile plasmatice sub 0,20 plantului, hirsutism și galactoree.
ng/ml au ca rezultat o frecvență mai mare a sarcinilor. Ocazional, pot apărea chisturi funcționale simpto
Compusul progesteronic blochează eliberarea de matice, care dispar spontan după câteva săptămâni în
LH necesar ovulației, astfel încât în decurs de 5 ani nu absența intervenției chirurgicale;
mai o treime dintre cicluri sunt ovulatorii. Dacă apare sarcina, ceea ce de altfel este extrem de
ii iii
în primul an de utilizare, 20% dintre cicluri sunt rar în cazul implantului, probabilitatea ca aceasta să fie
ovulatorii. ectopică este crescută în comparație cu concepția la ce
Proporția ciclurilor ovulatorii crește cu timpul, ca lelalte femei.
rezultat al declinului în eliberarea hormonului; în al Norplant este inserat subcutanat, în regiunea supe
4-lea an de utilizare, 41% dintre cicluri sunt ovulatorii. rioară a brațului pe suprafața internă cu ajutorul unui
Mecanismul contracepției cu doze mici de progeste- trocar cu calibru 10. Inserția se realizează rapid în de
ron include efecte asupra mucusului cervical, endome curs de câteva minute sub anestezie locală.
trului și motilității tubare: mucusul cervical uscat, în îndepărtarea norplantului poate necesita o perioa
i
cantitate redusă, inhibă migrarea spermatozoizilor în dă mai lungă.

ii
tractul genital superior. Capătul bastonașului trebuie prins printr-o mică in
Compușii progesteronici: cizie cutanată, utilizând un bisturiu pentru a tăia teaca
i
• scad concentrația receptorilor estrogenici nucleari; fibroasă ce se formează în jurul bastonașului. Apoi
Liniii
• scad numărul de receptori progesteronici; acesta este împins spre exterior prin presiune digitală.
• induc activarea enzimei 17-hidroxisteroid dehi- Norplant II a fost supus unei testări extensive - este
i
drogenază ce metabolizează estradiolul natural. la fel de eficient ca și Norplant, dar inserția și îndepăr
unui
Aceste preparate cu eliberare susținută permit o tarea se realizează cu mai multă ușurință.
concentrație cu eficacitate ridicată la concentrații san Există și sisteme formate dintr-un singur bastonaș
guine relativ scăzute de steroid. ce conțin un compus progesteronic nou: 3- ceto- deso-
în ciclul normal, există o producție mică de progeste- gestrel (Implanon).
ron la nivel folicular imediat înainte de ovulație - acest Efectele CO asupra ficatului: nu există contraindica-
progesteron fiind esențial pentru producerea ovulației. ții de administrare a pilulei în afecțiunile hepatice de
Versiunile mai vechi de implanturi cu perete mai cât în cazul prezenței colestazei hepatice și a litiazei
gros erau mai puțin eficiente la persoanele obeze, deoa biliare; de asemenea, nu se administrează în cazul pre
rece nu se elibera suficient preparat în sânge; dispoziti zenței unui sindrom de malabsorbție.
vele actuale au un perete mai subțire, astfel încât greu Greața, mastodinia, creșterea ponderală (care apar
tatea nu mai reprezintă o problemă. Totuși, unii medici datorită unei reacții anabolice la administrarea steroi-
recomandă ca la femeile obeze implanturile să fie înlo zilor sexuali) survin rar în condițiile utilizării de doze
cuite după 3 ani pentru a menține un nivel crescut de scăzute de hormoni; de asemenea, virilizarea nu este o
protecție împotriva sarcinii. caracteristică, aceasta necesitând doze de 20-40 mg
Implantul produce atrofie endometrială, astfel încât noretindronă pe zi.
ciclul menstrual normal este întrerupt, cu apariția con CO combinate reduc riscul cancerului endometrial
secutivă a unor variate tulburări de sângerare, de la (utilizarea lor cel puțin 12 luni reduce riscul cu 50%,
sângerarea regulată lunară uzuală, la metroragia frec protecția persistând și 20 de ani după oprirea contra
ventă și sângerarea aproape zilnică, până la amenoree ceptivului).
completă. Tipul de sângerare se modifică în timp, iar în CO combinate reduc riscul cancerului ovarian cu
final tinde să devină asemănător unei sângerări men 40% (o reducere semnificativă a cancerului ovarian de
struale normale. La femeile cu sângerare lunară, este circa 80% se observă abia după 10 sau mai mulți ani de
utilizare a CO, deci reducerea riscului este proporționa D. Contraceptia vaginală și transdermală
lă cu durata utilizării; acest efect este util la femeile cu
Calea intravaginală evită absorbția CO la nivel
istoric familial de cancer ovarian).
gastrointestinal și de asemenea primul pasaj hepatic.
în ceea ce privește cancerul de col uterin, există o
Calea intravaginală se folosește când absorbția gas-
asociere redusă între utilizarea de CO și cancerul scua-
trointestinală nu poate fi realizată din diverse motive:
mos cervical, această asociere fiind determinată de de vărsături, diaree, interacțiuni medicamentoase sau alte
butul la vârste tinere a activității sexuale și expunerea motive (afecțiuni inflamatorii ale intestinului subțire).
la papiloma virus uman. Femeile care au utilizat CO au Administrarea contraceptivelor pe cale orală poate
început activitatea sexuală la o vârstă mai tânără, iar duce la fluctuații ale concentrațiilor serice care pot
unele studii au raportat mai mulți parteneri sexuali la duce la reacții adverse ca: sângerări neregulate, greață,
aceste femei. Deoarece metodele contraceptive de bari mastodinie. Fluctuațiile zilnice sunt rare la preparatele
eră reduc riscul pentru cancerul cervical, utilizarea vaginale comparativ cu cele transdermale sau orale și
unei metode alternative pentru contracepție poate pro mult mai mici la cele intrauterine sau la implant.
duce dificultăți în stabilirea unei asocieri (foarte util Inelul intravaginal (NuvaRing) este flexibil, moale,
este testul Pap făcut la fiecare 6 luni la pacientele care transparent, făcut din etilen vinii acetat care conține
iau CO și care au și alți factori de risc). cristale de etonogestrel (compusul biologic activ al deso-
Adenocarcinoamele cervicale sunt rare, dar nu sunt gestrelului cunoscut și sub denumirea anterioară de
detectate cu aceeași ușurință ca alte leziuni prin scree- 3-ketodesogestrel) și etinil estradiol. Inelul este acoperit
ning-ul citologiei cervicale, iar incidența acestora pare de o membrană din același material etilen vinii acetat de
a fi în creștere. S-a demonstrat o dublare a riscului de 2 microni grosime. Inelul se găsește într-o singură di
adenocarcinomîn cazul utilizării CO, risc ce crește oda mensiune și anume 4mm în grosime și 54 mm în diame
tă cu durata utilizării, atingând un risc relativ de 4,4 tru, deci mai mic decât o diafragmă care să se potriveas
dacă utilizarea totală depășește 12 ani. Dar deoarece că la majoritatea femeilor. Inelul eliberează 15 microg.
adenocarcinomul este rar, riscul absolut este scăzut. etinil estradiol și 120 microg. etonogestrel pe zi. Con
Deci, utilizarea CO reprezintă un factor minor în centrația optimă a celor 2 hormoni este atinsă în 24 de
determinarea cancerului cervical, însă la femeile care ore și este suficientă pentru a inhiba ovulația cel puțin
au utilizat CO este indicată efectuarea unui test Papani- pentru 5 săptămâni. Estrogenul circulant atinge valoa
colau anual. rea maximă după 2-3 zile, iar progesteronul după 7 zile.
Inelul este inserat de pacientă și este purtat 3 săptămâni.
Cancerul mamar: Un nou inel este inserat după 4 săptămâni, pentru a per
- CO au un efect protectiv asupra afecțiunilor ben mite instalarea hemoragiei de privație, deși se poate
igne ale sânilor; opta pentru folosirea continuă. Dacă inelul este scos și
- Riscul de cancer mamar este mai mic pentru CO nu este pus în 3 ore, se recomandă o metodă suplimen
care conțin o cantitate mai mică decât 50 micro tară pentru 7 zile chiar dacă inelul este pus la loc. Con
gr. de estrogen. CO care conțin numai progeste- centrația steroizilor sexuali nu determină modificări
ron par a avea un efect protector. Problema în marcate ale nivelelor de HDL și LDL, dar poate crește
acest domeniu al neoplasmului de sân este încă în trigliceridele și globulina de legare a hormonilor sexuali.
studiu; Adăugarea spermicidelor intravaginale, a ovulelor anti-
- Tinerele femei care încep utilizarea CO înainte de fungice, a tampoanelor nu influențează absorbția celor 2
20 de ani prezintă cel mai mare risc pe durata utili componente active ale inelului.
zării și care se menține încă 5 ani de la întrerupere; Plasturele transdermal (Ortho-Evra) are o suprafa
aceasta rezultă din dezvoltarea mai accelerată a ță de 20 cm2, conține 750 microg. etinilestradiol și 6
unor carcinoame preexistente, situație similară în mg. norelgestrimin și eliberează 20 microg. etinilestra
tâlnită și în cazurile de graviditate sau de terapie diol și 150 microg. norelgestromin în fiecare zi; este
hormonală de substituție de menopauză; aplicat pe abdomenul inferior sau în alt loc, dar nicio
- Pentru femeile mai în vârstă folosirea lor pare a dată la nivelul sânilor. Norelgestromin este primul me-
avea un efect protector; tabolit activ al norgestimatului administrat oral. Plas
Folosirea lor se spune că nu ar crește riscul de turele se aplică în aceeași zi dar nu exact în același loc,
cancer de sân la femeile cu istoric familial în acest o dată pe săptămână timp de 3 săptămâni urmate de o
sens; săptămână pauză. Momentul din zi în care se aplică
- Se pare că alăptatul la sân și consumul scăzut de trebuie să fie același.
alcool ar proteja împotriva apariției neoplasmu
Beneficiile CO asupra stării generale de
lui de sân.
Tumorile hepatice: CO au fost implicate în producerea
sănătate:
adenoamelor hepatice benigne. Aceste tumori ce răspund A. Beneficii certe:
la stimuli hormonali pot determina hemoragii fatale. Ele - Reducerea de durată și importanță a riscului
regresează de obicei după întreruperea administrării CO cancerului endometrial și ovarian;
sau prin administrare discontinuă; riscul este asociat cu - Reducerea cu 50% a bolii inflamatorii pelviene.
utilizarea îndelungată, și în general este destul de mic, de Colonizarea cervixului cu gonococ sau chlamydia
oarece aceste tumori sunt foarte rare. pare a fi mai frecventă la femeile care utilizează CO decât
la celelalte femei, dar în ciuda acestui fapt există o redu CO actuale ce conțin doze mici de hormoni utilizate
cere cu 50% a riscului pentru BIP cu Chlamydia (una pe termen lung nu scad fertilitatea.
dintre cele mai frecvente infecții bacteriene). BTS repre
zintă una dintre cele mai serioase probleme de sănătate Teratogenitatea
publică. BIP este de cele mai multe ori consecința unei
Estrogenii administrați în doze mari în timpul sar
BTS. Studii asupra unui număr mare de femei nu au gă
cinii pot produce cancer vaginal la fetușii de sex femi
sit nici o asociere între utilizarea CO și infecția cu go-
nin expuși in utero.
nococ sau Chlamydia și de asemenea ectopia cervicală
Progesteronul (în principal medroxiprogesteronul
care rezultă în urma utilizării îndelungate a CO (extensia
acetat) administrat la femei care prezentau semne su
epiteliului columnar din endocervix spre exocervix) nu
gestive pentru amenințare de avort nu a produs malfor
prezintă nici o influență asupra riscului de infecție.
mații congenitale sau mai bine zis riscul de apariție al
• Reducerea frecvenței sarcinii ectopice, deși CO
acestora a fost același ca la femeile care nu au fost tra
care conțin numai compuși progesteronici par să
tate cu progesteron.
crească acest risc;
• Reducerea afecțiunilor mamare benigne;
Interacțiunile CO cu alte medicamente
• Reducerea chisturilor ovariene funcționale (se
spune că reducerea chisturilor se poate realiza cu Există medicamente care reduc eficacitatea CO: car-
formulele multifazice, însă adevărata reducere a bamazepina, fenitoina, fenobarbitalul și rifampicina,
lor se realizează cu formulele cu doze mari care nu rifabutinul primidone etc. Acestea induc sinteza hepa
prea se mai utilizează; astfel încât riscul apariției tică a enzimelor citocromului P450 (stimulează enzi-
acestor chisturi la femeile care utilizează doze mici mele hepatice) și reduc concentrațiile plasmatice ale
nu este eliminat, și aceste chisturi se pot observa la etinilestradiolului la femeile ce utilizează CO, ceea ce
femeile care utilizează orice fel de preparat); poate determina eșecul contracepției. Acest fapt este
• Reducerea fibroamelor uterine; dovedit prin studii, iar pacientele care utilizează cronic
• Tratează cu succes semnele de hiperandroge- aceste medicamente, indiferent de doza de CO, trebuie
nism (acneea și hirsutismul): COC inhibă meta să aleagă o alternativă contraceptivă.
bolismul androgenilor ovarieni, adrenali și peri
Ampicilina, tetraciclină, metronidazolul și chinolo-
ferici. Componența estrogenică din CO crește
nele distrug bacteriile digestive (în principal clostridii)
nivelul globulinei de legare a hormonilor sexuali
responsabile de hidroliza glucuronidelor steroidiene la
și inhibă 5 alfa reductaza la nivelul pielii, rezul
nivel intestinal, ceea ce permite reabsorbția steroizilor
tând niveluri scăzute de dihidrotestosteron;
pe calea circulației enterohepatice și se spune că ar redu
• Reducerea dismenoreei: COC reprezintă prima
ce eficacitatea CO. Studiile recente arată însă că deși an
linie de tratament a dismenoreei primare după
AINS dacă acestea din urmă nu au avut efect; tibioticele pot modifica excreția steroizilor din CO, nive
• Reducerea anemiei secundare pierderii sangvine lurile plasmatice ale acestora rămân neschimbate și nu
menstruale. există nici o evidență de ovulație. Accentuarea sângerării
• Ciclul menstrual regulat; poate indica efectul interferenței medicamentului cu CO
• Compușii progesteronici au un real efect protec și sugerează necesitatea contracepției suplimentare.
tor împotriva cancerului mamar, ca și implante- Chiar dacă nici o pilulă nu a fost omisă, este reco
le cu levonorgestrel. mandat ca după fiecare episod de gastroenterită (văr
B. Beneficii mai puțin certe: sături, diaree) pacienta să utilizeze timp de 7 zile o me
- Scăderea numărului de cazuri noi de poliartrită todă suplimentară de protecție.
reumatoidă. CO afectează metabolismul altor medicamente, po
- Reducerea osteopeniei. tențând acțiunea acestora, ca de exemplu benzodiazepi-
- Reducerea endometriozei. nele (diazepam, nitrazepam, alprazolam), chlordiaze-
- Reducerea aterosclerozei. poxide (Librium), antidepresivele triciclice, teofilina,
cofeina, ciclosporina, cărora le crește timpul de înjumă
Fertilitatea după utilizarea CO tățim și reduce clearance-ul metabolic. De aceea, doze
Nu au fost raportate efecte asupra fertilității în ge mai mici din aceste medicamente ar putea fi necesare la
neral, dar poate apărea o întârziere în revenirea la fer utilizatoarele de CO.
tilitatea deplină. De asemenea, prin intervenția asupra clearance-
După întreruperea administrării CO, poate exista o în ului unor medicamente, utilizatoarele de CO pot nece
târziere de câteva luni în revenirea la ciclurile ovulatorii. sita mari cantități de acetaminofen, morfină și acid
Femeile ce prezintă amenoree cu durata de peste 6 luni acetilsalicilic.
după întreruperea utilizării CO trebuie supuse unei evalu
ări complete, din cauza existenței riscului de tumori hipo
Modificările rezultatelor de laborator induse
fizare producătoare de prolactină. Aceste tumori nu sunt
deCO
în legătură cu utilizarea CO, existând anterior, și au dez
voltare lentă producând neregularități de ciclu menstrual, CO au capacitatea de a altera unele teste de laborator,
astfel determinând pacienta să utilizeze CO. ca rezultat al modificărilor induse de estrogeni în sinteza
hepatică; acestea fiind reprezentate de: creșterea tiroxi- - Litiaza biliară: CO nu determină formarea pie
nei explicată prin creșterea nivelului circulant al protei trelor, însă pot accelera simptomele la pacienții
nei ce leagă hormonii tiroidieni, o reducere ușoară a va cu această boală;
lorilor medii ale glucozei după postul alimentar, re - Lupusul eritematos sistemic. CO pot exacerba boa
ducerea bilirubinei totale, o reducere ușoară a transami- la și afectarea vasculară dată de aceasta; în acest
nazei glutamic oxaloacetice serice (TGO), scăderea caz, minipilula cu progesteron este o alegere bună.
fosfatazei alcaline și absența modificărilor globulinei.
Urmărirea pacientelor
Contraindicațiile absolute ale administrării CO:
Pacientele cu doze mici de hormoni se urmăresc la
- Tromboflebita, boala tromboembolică la rudele
12 luni (control al TA, ex. sumar urină, ex. sânilor, pal-
de gradul întâi, ceea ce demonstrează o predis
parea ficatului, ex. genital și ex. Pap).
poziție genetică pentru tromboza venoasă;
Pacientele cu factori de risc se urmăresc la 6 luni.
- Boala cerebrovasculară;
La prima administrare, pacientele se urmăresc lu
- Boala coronariană și orice istoric al afecțiunilor
nar 2-3 luni consecutiv.
enumerate mai sus sau afecțiuni susceptibile
Se monitorizează glicemia și lipidele plasmatice la:
pentru aceste boli, adică factori de risc;
• femeile tinere cel puțin o dată,
- Afectarea gravă a funcțiilor hepatice;
• la cele trecute de 35 de ani,
- Suspiciunea sau diagnosticul clar deneoplasm
• la cele cu istoric familial de boală coronariană,
de sân;
diabet, HTA,
- Sângerări vaginale anormale nediagnosticate;
• la cele cu diabet, inclusiv gestațional,
- Sarcina suspicionată sau în evoluție;
• la cele cu xantomatoză,
- Fumătoare peste 35 de ani;
• la cele obeze.
- Hipercolesterolemia și hipertrigliceridemia se
veră (valori mai mari de 750 mg/dl reprezintă
Alegerea COC
contraindicație datorită riscului de pancreatită);
- HTA severă. Pentru pacientele fără probleme, preparatul contra
Contraindicați! relative ale administrării CO: ceptiv de elecție este reprezentat de COC monofazic ce
- Migrena însoțită de aură (migrenă clasică adică, conține < 50 microgr. etiniles (combinația 0,15mg de
cea de origine vasculară), precum și alți factori progesteron și 0,03 mg estrogen este cea uzuală).
de risc pentru AVC: vârsta înaintată, fumatul, Principiul terapeutic rămâne utilizarea pilulei care
HTA, determină discontinuitatea folosirii CO asigură o bună contracepție și cu efecte adverse mini
sau stoparea lor. Pe de altă parte, migrena care me sau inexistente.
se datorează variațiilor hormonale și coincide cu La adolescente se preferă CO în blister de 28 de pi
menstruația (migrena fără aură) nu prezintă lule care oferă o mai bună complianță.
contraindicație de administrare a CO, ci dim Efectul contraceptiv este prezent pe întreaga peri
potrivă. Co pot determina dispariția ei prin oadă a primului ciclu de administrare a pilulei dacă ea
administrarea în doze mici zilnic sau prin admi a fost luată cel târziu în ziua a 5-a sau mai devreme și
nistrarea unui agent progesteronic zilnic (10 mg. nici o pilulă nu a fost omisă.
medroxiprogesteron acetate). După administrarea CO apare hemoragia uzuală de
- HTA, dacă este controlată corespunzător, per privație, care dispare în timp.
mite administrarea CO. Dacă sângerarea continuă să fie prezentă, se încear
- Leiomiomul uterin: nu reprezintă o contraindi că o creștere temporară a concentrației de estrogeni: 20
cație pentru că CO nu stimulează creșterea lui, microgr. etinil estradiol zilnic 7 zile, timp în care se
însă pot reduce sângerarea menstruală. continuă administrarea de CO.
- Diabetul zaharat gestațional - este permisă uti Efectele secundare: greață, tensiune mamară, modi
lizarea CO dacă se monitorizează glicemia â ficări ale dispoziției, creștere în greutate sunt mai puțin
jeun; dacă femeia alăptează, se ia în considerare frecvente în cazul utilizării formulelor actuale decât al
administrarea minipilulei cu progesteron. celor anterioare și de obicei dispar după primele cicluri.
- Intervențiile chirurgicale necesită oprirea admi La pacientele cu tensiune mamară persistentă, se
nistrării pilulei cu 4 săptămâni înainte, dacă se înlocuiește tipul de CO cu un altul cu activitate proges-
cunoaște data intervenției, mai ales dacă se pre teronică crescută, (CO progesteronice cu potență cres
supune o imobilizare la pat, în felul acesta cres cută produc simptome mamare reduse) sau se reduce
când riscul de tromboză venoasă. doza de estrogeni.
- Epilepsia: administrarea antiepilepticelor poate Greața se datorează în special componentei estroge-
diminua efectul contraceptiv al CO. nice; înlocuirea cu preparate care conțin 20 microgr.
- Siclemia: riscul de tromboză în această boală etinil estradiol poate fi benefică.
este teoretic; protecția împotriva sarcinii justifi Pacienta trebuie să ia prima pilulă în primele 5 zile
că folosirea CO. ale ciclului menstrual, de preferat în prima zi.
- Diabetul zaharat: există un risc minim la persoa Pilula se ia în fiecare zi, indiferent dacă pacienta are
nele cu complicații vasculare date de această boală; contacte sexuale sau nu în acea perioadă.
Dacă pacienta a uitat să ia una sau mai multe pilule trogeni după 7 zile sau administrarea unei doze supli
cu conținut hormonal (pilule active), poate avea mici mentare scurte de estrogeni. Sângerarea care poate
sângerări, și de asemenea ea poate rămâne gravidă. Cel apărea și care nu se datorează omiterii pilulei nu repre
mai grav este ca ea să uite pilulele de la începutul și zintă descreșterea eficacității pilulei, nu este legată de
sfârșitul foliei (pentru foliile cu 21 de pilule), deoarece utilizarea unui anumit produs sau cu o doză scăzută de
este ca și cum ar prelungi perioada de pauză în care nu estrogen și nici nu se însoțește de scăderea nivelului se
ia pilule active. ric de steroizi din CO. Dacă sângerarea apare chiar îna
Pilula se ia în general la aceeași oră; dacă este uitată inte de sfârșitul ciclului de administrare al pilulei, paci
o pilulă, pacienta trebuie să ia pilula imediat ce-și adu enta oprește restul de pilule, așteaptă 7 zile și începe un
ce aminte. Pilula următoare trebuie luată la ora ei obiș nou blister de pilule; dacă sângerarea se prelungește
nuită, astfel încât pacienta poate lua 2 pilule în aceeași sau se agravează indiferent de momentul în care ne
zi, ceea ce nu este dăunător, sau chiar la aceeași or[. aflăm al ciclului de administrare al pilulei, se adminis
Este util ca pilula să se ia la aceeași oră deoarece se re trează o cură scurtă de estrogeni exogeni: estrogen con
duce în acest fel posibilitatea apariției tulburărilor de jugat 1,25 mg sau estradiol 2 mg zilnic timp de 7 zile
atunci când există sângerare indiferent de momentul în
sângerare și în același timp se formează un obicei.
care ne aflăm, continuând să administrăm și pilula. De
Dacă pacienta are un episod de gastroenterită, va utili
regulă, administrarea estrogenilor rezolvă problema și
za o metodă suplimentară de contracepție pentru 7 zile.
recurența sângerării este rară și dacă reapare o altă
Dacă pacienta uită o pilulă, va lua pilula uitată ime
cură de 7 zile de estrogeni se poate face, pentru ca în
diat ce-și aduce aminte, reluând schema uzual fără altă
final dacă problema nu se rezolvă, să se investigheze
metodă suplimentară; dacă uită 2 pilule consecutive în
pacienta pentru o eventuală patologie asociată.
prima sau a 2-a săptămână atunci ea trebuie să ia 2 pi
Amenoreea: estrogenii conținuți în preparatele cu
lule pe zi 2 zile, apoi termină blisterul (puțin probabil
doze mici nu sunt suficienți la anumite femei pentru
să fie nevoie de o metodă suplimentară de protecție, creșterea endometrului. Componența progesteronică
dar este recomandat, totuși o metodă suplimentară de din pilule este întotdeauna dominantă și produce un
protecție 7 zile). endometru superficial atrofie care nu poate duce la
Dacă a uitat 2 pilule în săptămâna a 3-a sau mai sângerarea de privație; atrofia permanentă nu apare
mult de 2 pilule active oricând, ea va începe o folie nouă niciodată și reluarea funcției ovariene restabilește creș
și va utiliza imediat și pentru 7 zile o metodă suplimen terea și dezvoltarea endometrului. Principala îngrijora
tară de protecție sau va lua zilnic câte o pilulă până re a pacientelor vis-â-vis de amenoree este anxietatea și
sâmbătă apoi va începe un nou blister folosind imediat uneori teama de a nu fi rămas gravidă; o temperatură
și pentru 7 zile o metodă suplimentară. bazală mai mică de 36,7 C° la sfârșitul perioadei libere
Pentru 3 pilule omise se respectă aceeași schemă ca de o săptămână nu este compatibilă cu graviditatea și
pentru 2 pilule omise (dacă pacienta a început folia administrarea pilulei poate fi continuată. Amenoreea
sâmbătă, atunci ea va lua o pilulă zilnic până sâmbătă, este mai frecventă după o lungă perioadă de utilizare a
după care începe un nou pachet și utilizează imediat și CO. Opțiunea este de a administra o doză mai mare de
pentru 7 zile o metodă suplimentară, sau dacă a înce estrogen în următoarea lună fără a depăși 50 microgr.
put în prima zi a ciclului, ea va începe un nou pachet de sau administrarea de extra estrogeni (1,25 mg estrogen
asemenea cu utilizarea unei metode pentru cele 7 zile). conjugat sau 2 mg estradiol zilnic 21 de zile în timp ce
Concepția potrivit căreia pilula trebuie întreruptă o se ia pilula), ducând la reîntinerirea endometrului și la
perioadă este falsă (reacțiile adverse serioase dacă ar apariția sângerării care poate persista luni de zile.
apărea nu pot fi suprimate prin stoparea pilulei; aceas Câștigul ponderal pe durata administrării pilulei nu
tă practică se soldează adeseori cu graviditatea). este legat de utilizarea ei.
Dacă pentru vreo ocazie pacienta nu vrea să aibă Administrarea dozelor mici de CO în acnee are efec
sângerare (nuntă, vacanță) atunci nu mai face pauza de te benefice indiferent ce produs este utilizat. Formulele
7 zile după cele 21 de pilule și începe o nouă folie (dacă cu doze mici de levonorgestrel frecvent folosite sunt in
pacienta utilizează folii de 28 de pilule, ea începe o suficiente să stimuleze un răspuns androgenic determi
nouă folie tot după 21 de zile). nând ameliorarea acneei și a hirsutismului.
Probleme ce pot apărea în timpul utilizării CO E. Contraceptivele hormonale injectabile

Tulburări de sângerare fără semnificație clinică care Unul dintre cele mai utilizate contraceptive hormo
apar cel mai frecvent în timpul primelor luni de utiliza nale injectabile în prezent este reprezentat de medroxi-
re a CO și uneori după luni de utilizare, și care nu sem progesteronul acetat retard (DMPA); se injectează in-
nifică ineficiența contracepției. Acest fenomen este mai tramuscular 150 mg la fiecare 3 luni.
frecvent la fumătoare și la cele cu doza mică de estro- Datorită concentrațiilor sangvine crescute de com
gen - 20 microgr.; în acest caz, femeile trebuie încura pus progesteronic, eficacitatea nu este redusă de admi
jate să ia în continuare pilula, în mod regulat și să fie nistrarea altor medicamente și nu este dependentă de
controlate în ceea ce privește infecțiile cervicale (deoa greutatea pacientei.
rece aceste femei pot avea infecție cu chlamidya); de Femeile tratate cu DMPA prezintă tulburări ale ci
asemenea, se poate încerca o nouă concentrație de es- clului menstrual, ce constau în metroragie inițială și
sângerare la intervale neregulate, în final instalându-se crescută. Hemoragia lunară de privație este ase
amenoreea totală. în cazul administrării continue, mănătoare menstruație! normale, ceea ce con
amenoreea se instalează la 50% dintre femei în primul duce la continuarea administrării.
an și la 80% în primii 3 ani.
Sângerarea neregulată persistentă poate fi tratată F. Contracepția postcoitală
prin administrarea dozei următoare de DMPA în avans Se aplică în primele 72 de ore de la un contact sexu
față de momentul programat sau prin adăugarea tem
al neprotejat.
porară a unei doze reduse de estrogeni; de exemplu, se
Se consideră că implantarea ovulului fertilizat se
pot administra estrogeni conjugați 1,25 mg/zi timp de
produce în a 6-a zi după fertilizare. Acest interval oferă
10-21 de zile.
posibilitatea de a preveni sarcina chiar după fertilizare,
DMPA persistă în organism timp de câteva luni la
deși acest mecanism nu este recunoscut ca fiind pri
femeile care au utilizat acest compus în scop contracep
mar. Oricum, femeile trebuie asigurate că contracepția
tiv pe termen lung, iar revenirea la statusul fertil poate
de urgență nu reprezintă un avort. Este posibil ca după
fi întârziată timp de 12-24 de luni.
aplicarea metodei, ciclul următor să apară la o dată mai
Consecințele utilizării DMPA (marea lor majoritate
târzie decât ne-am aștepta; în acest caz, se verifică dacă
sunt datorate reducerii concentrației de estrogeni cir-
femeia nu este gravidă sau pentru sarcina ectopică.
culanți):
1. Estrogenii: Doze mari de estrogeni administrate
- Femeile care utilizează de mult timp aceste pre
în primele 72 de ore de la contactul sexual previn sarci
parate, prezintă o densitate osoasă mai redusă,
na. Mecanismul de acțiune a estrogenilor administrați
probabil din cauza concentrațiilor scăzute de es
postcoital implică interferarea funcției corpului Iuțeai
trogeni (acest efect nu a fost asociat cu creșterea
mediată de prostaglandine, deci inhibarea ovulației, al
frecvenței fracturilor);
terarea endometrului cu inhibarea fertilizării.
- Efectul asupra lipidelor plasmatice este incon
2. Combinații de estrogeni și progesteron: cea
stant, dar în general pacientele prezintă un nivel
mai utilizată combinație este de 200 microgr. etinil es
redus al colesterolului HDL și absența modifică
tradiol și 2 mg dl norgestrel (2 tablete de Ovral urmate
rilor LDL colesterolului sau numai o ușoară
de încă 2 tablete 12 ore mai târziu) în primele 72 de ore
creștere a acestuia;
de la coitus. Greața, vărsăturile, mastodinia, cefaleea,
- Testul de toleranță la glucoză evidențiază o creș
amețeala sunt obișnuite în cazul ambelor regimuri; în
tere ușoară a glucozei la utilizatoare;
acest caz, se poate prescrie un antiemetic, dar dacă paci
- Nu există modificări ale parametrilor hemosta
enta varsă într-o oră de la administrarea medicamentului
tici, cu excepția faptului că antitrombina III este
altă pilulă trebuie luată cât mai curând posibil; la noi în
uneori scăzută în cazul terapiei cronice; țară există preparatul Postinor (0,75 mg levonorgestrel
- Utilizarea DMPA nu a fost asociată cu episoade dat de 2 ori la interval de 12 ore) care poate fi utilizat în
trombotice la femeile de vârstă reproducătoare; contracepția postcoitală, fiind mai bine tolerat decât
- Ca efect nedorit, poate apărea creșterea în greu contraceptivele combinate și care are o eficiență crescu
tate de 1-1,5 kg în decurs de câțiva ani; tă. Cele 2 tablete pot fi date și împreună (1,5 mg levonor
- Nu are efect teratogenic. gestrel odată).
- Poate fi utilizat de către femeile care alăptează 3. Dispozitiv intrauterin ce conține cupru: inser
și, asemănă-tor altor contraceptive hormonale ția postcoitală a unui sterilet ce conține cupru în prime
ce conțin numai progesteron, se pare că deter le 72 de ore pare a fi mult mai eficientă decât adminis
mină creșterea producției de lapte. trarea de steroizi sexuali. Există cazuri la care inserția
Beneficiile utilizării DMPA: s-a efectuat chiar la o durată de 7 zile după contactul
- Reducerea anemiei, BIP, a sarcinii ectopice, și a sexual neprotejat, situație în care nu a apărut o sarcină
cancerului endometrial. nedorită. Această metodă previne implantarea ovulului
Riscul de a diagnostica un cancer mamar în primii 4 fertilizat, deși poate fi luat în considerare și cuprul care
ani de utilizare pare a fi ușor crescut, dar nu există nici are efect toxic asupra embrionului.
o asociere cu utilizare pe termen lung și nici o creștere 4. Mifepristona, un antiprogesteronic folosit de
globală a riscului de cancer mamar. asemenea în contracepția de urgență (la noi în țară este
Alte contraceptive injectabile: 2 tipuri de contracep folosit pentru a produce avortul), nu prezintă efecte se
tive sunt promovate de către OMS: cundare. Se administrează 600 mg în doză unică.
- Combinația între: 25 mg de medroxiprogesteron Aceasta este foarte eficientă în inducerea menstruației
acetat și 5 mg estradiol cipionat (Cyclofem). atunci când este administrată în ziua a 27-a, a ciclului
- Combinația între 50 mg noretindrona enantat și menstrual, depășind intervalului de 72 de ore stabilit
5 mg estradiol valerat (Mesigyna). pentru aplicarea contracepției de urgență. Pentru că
- Administrate o dată pe lună, ambele combinații următorul ciclu după mifepristonă poate întârzia, con
determină un efect contraceptiv cu eficiență tracepția trebuie începută imediat.
CONȚINUTUL VIZITELOR PREVENTIVE PE GRUPE DE VÂRSTĂ
1.5.10.
Roxana FOLESCU, Daniela GURGUS, Andreea - Narcisa IANA
sistența medicală preventivă pentru copii și ti a unui tratament. îndrumarea pentru abordarea unui
A
neri se asigură la nivelul cabinetelor medicale stil de viață sănătos, identificarea persoanelor cu un
organizate, publice (cabinete medicale școlare) comportament nesănătos și consilierea acestora, fac
ori private, sau în cabinetele individuale ale medicilor
parte din activitatea medicului de familie în vederea
de familie [1]. prevenției. Pe lângă serviciile medicale este necesar să
Furnizarea de servicii preventive clinice implică existe și servicii specializate de suport și consiliere pe
intervenții multiple, necesitând o infrastructură ce pre diverse teme cum ar fi de exemplu renunțarea la fumat
supune sisteme informatice, materiale informative sau alcool, combaterea sedentarismului [4].
pentru pacienți, formare și suport pentru furnizori, Lipsa motivației din partea pacienților, lipsa de sti
educație și informare a publicului, sisteme de rechema mulente financiare și suport la resurse pentru prevenție,
miiiiiiiin11 iii
re a pacientului (recalls) și atenționare a furnizorului supraîncărcarea activității cabinetului și lipsa de conti

de sănătate (alerte), planuri de sănătate care pot fi con nuitate a asistenței medicale pot constitui obstacole în
sultate prin internet și o finanțare adecvată [2,3]. a sprijini modificarea comportamentului necorespun
Contractul Cadru din sistemul sanitar prevede, zător al pacienților.
acordarea consultațiilor preventive tuturor persoane Trebuie să existe un cadru de monitorizare a perfor
lor înscrise pe lista medicului de familie, întărind astfel manței pentru programele ce privesc starea de sănătate
iii
rolul medicului de familie în sistemul de sănătate, mai a copiilor și adolescenților, o supraveghere activă, inte
i
i
ales în depistarea precoce a bolilor cu impact major grată, cu un program de cercetare complex în ceea ce
asupra stării de sănătate a populației. Atenția medicilor privește serviciile preventive [4,5].
de familie și a clinicienilor se concentrează tot mai mult Consultațiile preventive la copii, sunt consultații pe
pe implementarea prevenției prin intermediul exame riodice active, oferite persoanelor cu vârsta între 0-18
nelor de screening pentru depistarea factorilor de risc ani și au ca scop identificarea și intervenția în tulbură
incriminați în apariția bolilor și identificarea unor boli rile de creștere și dezvoltare și în riscurile modificabile
în fază incipientă, permițând instituirea cât mai rapidă specifice pe grupe de vârstă. Controalele medicale peri
ii
i
i
SERVICIILE PREVENTIVE PENTRU COPILUL CU RISC NORMAL

'iiiirri iiiiiiihi
1 2 3 4 5 6 12 15 18 24 30 3 4 5 6 10 12 14 16 18
lună luni luni luni luni luni luni luni luni luni luni ani ani ani ani ani ani ani ani ani
Fenilcetonuria Hipotiroidism,
Oftalmia gonococică
Deficiența de auz
Circumferința craniană
înălțimea și greutatea
Dezvoltarea neuropsihică
Profilaxie rahitism
Profilaxie anemie
Tulburări de vedere
Examen oftalmologie specialist
Tensiunea arterială
Dentiție
Organe genitale & dezvoltare
sexuală
Depresie
Alimentație
Activitate fizică
Alcool
Fumat, droguri
Figura 1.5.10.1. Serviciile pentru copilul cu risc normal [3,4]
124 |
odice și examenele de bilanț ale copiilor fac parte din Țesutul celular adipos
serviciile medicale asigurate de medicul de familie.
Paniculul adipos este bine dezvoltat pe față, puțin pe
Acestea se adresează copiilor cu vârste cuprinse între
membre și deloc pe abdomen și conține acid palmitic și
0-2 ani și se efectuează nou-născutului la externarea
stearic, grăsimi care îi conferă o consistență crescută.
din maternitate, apoi periodic, la 1 lună, la 2, 4, 6, 9,
Nou-născutul prezintă grăsimi bune, care sunt loca
12, 15, 18, 24, 36 luni, dar și copiilor cu vârste între
lizate inter-scapular, în jurul mușchilor cefei, în zona
4-18 ani, ce necesită consult anual [6,7].
axilară, în mediastin, în jurul rinichilor, glandelor su
prarenale și pancreasului. Ele au rol în reglarea termo-
genezei. Paniculul adipos este: abundent la macrosomi,
1.5.10.1. Prima consultație preventivă
diminuat la prematuri și absent la dismaturi.
Prima consultație preventivă, la domiciliul copilu

Sistem muscular
lui, se efectuează în echipă medic asistent medical în
ziua 4-7. Nou-născutul prezintă o hipertonie musculară cu
în cadrul acestei consultații medicul de familie va predominanța flexiei - hipertonia fiziologică a nou-născu
lua în evidență nou-născutul și va consemna în fișă: tului. Hipertonia este consecința dezvoltării incomplete a
data nașterii, vârsta gestațională la naștere, greutatea centrilor corticali și a căilor nervoase. Musculatura cefei
la naștere, lungimea la naștere, perimetrul cranian la rămâne hipotonă și nu asigură susținerea capului.
naștere și greutatea la externarea din maternitate.
Sistem osteo-articular
1.5.10.1.1. Evaluare Osificarea scheletului este proporțională cu durata

gestației și greutatea de la naștere. Osificarea cutiei
1.5.10.1.1.1. Examen fizic
craniene se face prin puncte de calcifiere, care apar în
Examenul clinic va fi focusat pe: fontanele, ochi, matricea membranoasă. La naștere, cutia craniană este
cord/pulmon, tegumente, aparat musculoscheletal, parțial osificată.
membre, organe genitale, extremitatea cefalică, morfo Fontanela anterioară sau bregmatică, delimitată de
logia generală. osul frontal și parietale, are formă rombică, iar dimen
siunea diagonalelor este de 3cm/4cm. Fontanela poste
Tegumente rioare sau lambdoidă este delimitată de oasele parieta
Pielea are o culoare roșie intensă, specifică eritemu- le și occipital, are o formă triunghiulară și dimensiunea
lui fiziologic al nou-născutului, numai palmele și plante de 6-8 mm. Coloana vertebrală este aproape rectilinie
le rămân albăstrui. Eritemul nou-născutului este cauzat la naștere. Toracele prezintă coastele orizontale, for
de abundența de vase capilare largi și scurte, de imaturi- mând un unghi de 80° cu coloana vertebrală. Membre
tatea funcției vasomotorii și de grosimea redusă a epi- le superioare și inferioare au lungime egală. La naștere,
dermului, din care lipsește pătura cornoasă și pigmentul sunt osificate diafizele și sunt prezenți câțiva nudei
melanic. epifizari: nucleul Beclard în epifiza distală a femurului;
Lanugo este un păr fin, cu aspect mătăsos de puf, nucleul Tapon în epifiza proximală a tibiei; nucleul as-
care se detașează spontan. El acoperă pielea fătului, per tragalian; nucleul calcanean; nucleul cuboid.
sistând după naștere pe umeri, spate, frunte, membre. Vor fi căutate eventuale deformări articulare sau
Pe tegumentele nou-născutului se mai pot întâlni osoase, asimetrie de segmente osoase, fracturi (clavicu
nevi materni și pata mongolă. Nevii materni sunt pete lă, craniu, membre), deformări osoase (torace, mem
de culoare roșie, slab delimitate, prezente pe pleoapa bre), malformații (șold, craniu).
superioară, rădăcina nasului, regiunea occipitală. Apar
în urma unor dilatații capilare tranzitorii și dispar la Aparat respirator
vitro-presiune. După câteva luni, acești nervi nu vor
mai fi vizibili, dar pot lăsa, în unele cazuri, pete brune. Cutia toracică are o formă cilindrică, cu diametrul
Pata mongolă este o pată albastră violacee, variabilă antero-posterior aproape egal cu cel transversal. Peri
ca mărime, localizată mai ales în regiunea sacro-lom- metrele toracice - superior, mijlociu și inferior - sunt
bară care nu are semnificație patologică. egale și măsoară 33-34 cm la naștere.
Vom observa posibilele modificări tegumentare: icter, Respirația este de tip abdominal, cu o frecvență de 60
cianoză, descuamații, echimoze, hematoame, nevi pig respirații/minut. Ritmul poate fi uneori neregulat - crize
mentări, hemangioame, leziuni cutanate, vezicule, pustu- de apnee, ritm Cheyne-Stokes, amplitudine inegală.
le, eritem, aspectul bontului/plăgii ombilicale[5,8].
Aparat cardiovascular
Mucoasele La nou-născut pulsul este de 160 bătăi/min., scade
Se vor căuta: stomatita candidozică sau eritematoa- la sfârșitul primei luni de viață la 120 bătăi/min. Inima
să, sângerările gingivale, leziunile faringiene post instru este globuloasă, situată transversal, împinsă de dia-
mentale. fragmul ridicat. Șocul apexian se percepe în spațiul al
IV-lea intercostal, la 1-2 cm în afara liniei medioclavi- zele de apnee și cianoză, tulburările de supt/deglutiție,
culare. Zgomotele cardiace se percep mai puternic din ritmul somn/veghe, țipătul particular.
cauza peretelui toracic subțire. Nou-născutul se prezintă ca o ființă subcorticală, cu
Arterele au un conținut crescut de fibre elastice și un activitate mai ales bulbo-spinală, reflexă, fără activitate
calibru larg, ceea ce determina o hipotensiune fiziologică. voluntară și fără inhibiție corticală. Aceasta se manifes
Circulația periferică este lentă, extremitățile sunt tă printr-o hipertonie musculară, cu o poziție de flexie
reci și adesea cianotice, deși concentrația oxigenului a membrelor, care se accentuează în țipat. Hipertonia
arterial este normală. Noul născut prezintă o fragilitate musculară nu este prezentă la mușchii cefei, capul nou-
capilară și o permeabilitate vasculară crescută. născutului cade.
Tensiunea arterială la nou născut: sistolica este în Ca o expresie a imaturității sistemului nervos apar:
medie 70-80 mm Hg și diastolică 40-50 mm Hg. reflexe exagerate; reflexul cutanat plantar Babinski -
pozitiv; activitatea motorie spontană se traduce printr-
Aparatul digestiv o contracție generalizată, anarhică; nou-născutul pre
Aparatul digestiv al nou născutului prezintă unele zintă tendința de persistență a atitudinilor pe care i le
particularități: adaptări ale cavității bucale în vederea imprimam (catatonie).
suptului, flora microbiană intestinală, meconiul. Nou-născutul prezintă reflexe arhaice care semnifi
Cavitatea bucală are buzele și musculatura adaptate, că integritatea centrilor subcorticali.
prezentând următoarele particularități: plică lui Robin- Reflexul punctelor cardinale - la atingerea tegumen
Magitot, un pliu al mucoasei bucale la nivelul viitorilor telor peribucale cu indexul, nou-născutul își întoarce ca
incisivi și canini superiori care are erectil în submucoasă pul de partea excitată, schițând reflexul de supt.
Reflexul optic-tonic al cefei (Peiper) - se apropie
și contribuie la apucarea și comprimarea mamelonului;
pliurile transversale ale mucoasei palatine care fixează brusc o lumină de ochii nou-născutului. Acesta va da
mamelonul in timpul suptului; bula lui Bichat, de mări capul pe spate cu contractura mușchilor cefei până la
mea unei cireșe, formată din acid palmitic și stearic, prin poziția de opistotonus, cu pupila în mioză. Reflexul
consistența ei mărită nu permite deprimarea părților poziției de spadasin (al lui Magnus și Klein) - nou-năs
moi ale obrajilor în timpul suptului, facilitând realizarea cutul este în decubit dorsal; i se întoarce ușor capul la
presiunii negative în cavitatea bucală. Buzele prezintă pe dreapta sau la stânga; reflex, își ridică membrul superi
or de partea facială cu antebrațul în extensie pe braț și
partea internă a mucoasei o serie de șanțuri radiare, iar
mâna în pronație; membrul superior de partea occipi
între ele mucoasa este mai ridicată, are în submucoasă
tală este mai ridicat decât cel de partea facială cu
țesut erectil formând niște pernuțe care ușurează fixarea
buzelor in jurul mamelonului. antebrațul în flexie pe braț și mâna în flexie pe antebraț;
în cadrul consultației medicul de familie va trebui membrul inferior de partea facială este în flexie, iar cel
de partea occipitală în extensie.
să obiectiveze: posibilele malformații bucale (palato-
Reflexul Moro (de îmbrățișare) - nou-născutul este
schizis), deglutiția, apetitul, numărul scaunelor (după
în decubit dorsal. Se aplică o excitație bruscă (se trage
meconiu scaunele tipice apar la 2-3 zile și sunt în nu
brusc scutecul de sub copil). Acesta va avea o mișcare
măr de 4-6 în 24 ore, vărsăturile, distensia abdominală,
rapidă de extensie și abducție a membrelor superioare
hepato-splenomegalia, hernia inghinală/ombilicală.
cu revenire lentă în flexie și adducție. Reflexul dispare
Aparat urogenital după vârsta de doua luni.
Reflexul de apucare (agățare) - flectarea degetelor
Interesează: numărul micțiunilor (numărul variază cu agățare, la excitarea palmei sau plantei cu indexul.
între 10-15/zi), diureza (75-100 ml/kg corp), culoarea Reflexul de redresare a capului- tracționarea de
urinei (hipo/hipercrome, hematurie). antebrațe a nou-născutului, până ce este adus în șezut,
La naștere organele genitale externe prezintă un as va produce căderea posterioară a capului urmată de
pect morfologic caracteristic gestației la termen. La aducerea lui înainte.
băieți penisul este scurt, pielea scrotului prezintă pliuri Reflexul mano-bucal (Babkin)- la presiunea palma
transversale, iar testiculele sunt coborâte în scrot sau ră bilaterală cu policele examinatorului nou-născutul
se palpează pe canalele inghino-scrotale. Fimoza este ridică capul și deschide larg gura.
frecventă și este considerată fiziologică. La fete, regiu Reflexul ascensorului (reacția de cădere) - nou-năs
nea vulvară este complet închisă, labiile mari, cu bogat cutul este susținut din axile deasupra capului examina
țesut grăsos, acoperă labiile mici și clitorisul. torului; se imprimă o mișcare bruscă de cădere; nou-
Vor fi căutate eventuale malformații genitale: hipertro născutul va depărta brațele de trunchi cu degetele în
fie de clitoris, ambiguitate sexuală sau ectopie testiculară. evantai ca aripile unei păsări, având tendința să plane
ze, să-și micșoreze viteza d,e cădere.
Sistem nervos
Reflexul poziției statice - se ține nou-născutul în
Se vor obiectiva: tonus și reactivitate, reflexele arha poziție verticală la marginea unei mese; fața dorsală a
ice, motilitate și reflectivitatea, mișcările anormale, cri piciorului se atinge ușor de marginea mesei; nou-născu-
FIȘĂ DE OBSERVARE A TEHNICII DE ALĂPTARE
Numele mamei: Data:,
Numele copilului:_______________________ Vârsta copilului:______
Semne care indicii faptul că alăptarea merge bine Semne de posibilă dificultate
Mamă Mamă
| | Mama are aspect sănătos | | Mama nu are aspect sănătos sau e deprimată
Q Mama e relaxată și se simte confortabil 2 Mama e tensionată și nu se simte confortabil

Q Sunt semne de legătură între mamă și copil 2 Mama și copilul nu se uită unul la celălalt
Copil Copil
2] Copilul are aspect sănătos ] Copilul e somnolent sau arată bolnav
2| Copilul este calm și relaxat Q Copilul este neliniștit și plânge
2| Copilul caută sau atinge sânul când este flămând 2] Copilul nu caută sau nu atinge sânul
Sâni Sâni
Q Sânii au aspect sănătos ] Sânii au aspect roșiatic, sunt umflați sau iritați
3 Nu există durere sau disconfort ] Sânii! sau mamelonul sunt dureroși
Q Sânii sunt bine susținuți cu degetele, la distanță de mamelon Q Sânii sunt susținuți cu degetele la nivelul areolei
2] Mamelonul este format înafară și e protractil 2| Mamelonul este plat, nu e protractil
Poziția copilului Poziția copilului

I | Capul și corpul copilului sunt aliniate ] Capul și gâtul copilului sunt strâmbe la supt
0 Copilul e ținut aproape de coipul mamei I | Copilul e ținut la distanță de coipul mamei
Q Tot coipul copilului e susținut Q Doar capul și corpul copilului sunt susținute
0 Copilul se apropie de sân cu nasul, în dreptul mamelonului | Copilul se apropie de sân cu buza inferioară sau obrazul în
dreptul mamelonului
Atașamentul copilului de sân Atașamentul copilului de sân
| | O parte mai mare a areolei se vede deasupra buzei superioare O parte mai mare a areolei se vede sub buza inferioară a
a copilului copilului
PI Gura copilului este larg deschisă 2] Gura copilului nu este larg deschisă
| | Buza inferioară a copilului este răsfiântă înafară | | Buzele copilului sunt țuguitate sau răsfrânte în interior
[J Obrazul copilului atinge sânul □ Obrazul copilului nu atinge sânul
Supt Supt
2 încet, adânc, cu pauze Q Copilul suge cu înghițituri mici, rapide
[2 Obrajii sunt rotunjiți atunci când suge Obrajii copilului se adâncesc atunci când suge
Q Copilul lasă sânul atunci când termină | | Mama nu mai ține copilul la sân
] Mama prezintă semne de reflexe oxitocinice

* | | Mama nu prezintă semne de reflexe oxitocinice
*
•Reflex oxitodnic —prezent mai ales in primele zile după na ștere manifestat prin conracțta dureroasă a mușchiului uterin determinând eliminarea bruscă a
unei cantități de sânge prin vagin, în timp ce mama alăptează
!z Realizat de CNSMF după Combined course on growth assessment and IYCF counselling. Geneva, WHO, 2012 pentru programul
ucational: ^Abilități extinse în managementul problemelor de nutriție și dezvoltare a sugarului și copilului mic de către echipa de
istențâ primară', derulat de World Vision Romanla în Jud. Dolj si Valcea (2013-2014)
Figura 1.5.10.6. Fișa de observare a tehnicii de alăptare

130 | ESENȚIALULÎN MEDICINA DE FAMILIE
Se explică atitudinea în situații frecvente: în caz de 1.5.10.2.3. Imunochimioprofilaxii

diminuarea reflexului de supt și a eficienței suptului se
Se discută cu părinții despre profilaxia rahitismului
recomandă alimentația prin gavaj sau cu lingurița cu
și se continuă administrarea vitaminei D3.
lapte de mamă muls; în obstrucția nazală: se recoman
Se identifică situația vaccinată și se discută cu
dă aspirația secrețiilor nazale cu o pară de cauciuc, ur
părinții despre vaccinarea de la 2 luni [1,3,6].
mată de instilarea de ser fiziologic; dacă apar eructații,
regurgitații și vărsăturile - se recomandă respectarea
unei tehnici de alăptare corecte; în cazul colicilor abdo 1.5.10.2.4. Consiliere
minale ce debutează în primele 15 zile de viață și du Se reevaluează familia - vor fi identificate compe
rează 2-3 luni se recomandă: tehnică alimentară corec tențele părinților legate de îngrijirea copilului și starea
tă ce favorizează eliminarea aerului înghițit, masarea psihică a acestora. O atenție deosebită trebuie acordată
abdomenului, comprese calde, uscate pe abdomen, ad depresiei postpartum.
ministrarea unor medicamente anticolinergice, aerisi
rea camerei copilului [1,3,6].
1.5.10.2.5. Consiliere anticipativă
1.5.10.1.6 . Planificarea următoarei consultații Se face consiliere anticipativă pentru risc de fumat
pasiv, risc de accidente (evitarea dormitului în pat cu
în cazul copiilor cu greutate la naștere sub 2,5 kg. se copilul), siguranța sursei de apă.
efectuează o consultație suplimentară în ziua a-14-a Se explică atitudinea în situații frecvente
[3,6].
1.5.10.2.6. Planificarea următoarei consultații [3,6]

1.5.10.2. Consultația preventivă
A NOU-NĂSCUTULUI LA 1 LUNĂ
1.5.10.3. Consultația preventivă
A SUGARULUI LA VÂRSTA DE 2 LUNI
1.5.10.2.1. Evaluare
1.5.10.2.1.1. Examen fizic 1.5.10.3.1. Evaluare
Examen fizic: cu focus pe: fontanele, ochi, cord/pul- 1.5.10.3.1.1. Examen fizic
mon, tegumente, musculo-scheletic, membre, organe
genitale, extremități, morfologie generală. Examinarea sugarului va urmări și obiectivarea
Examinarea nou- născutului va urmări și obiectiva eventualelor semne de boală specifice vârstei.
rea eventualelor semne de boală specifice vârstei.
1.5.10.3.1.2. Măsurători
1.5.10.2.1.2. Măsurători Măsurători: greutate (G), talia (T), perimetrul cra
Măsurători: greutate (G), talia (T), perimetrul cra nian ce se consemnează în graficele de creștere și se in
nian ce se consemnează în graficele de creștere. terpretează.
1.5.10.2.1.3. Dezvoltare psihomotorie 1.5.10.3.1.3. Dezvoltare psihomotorie
Tabelul 1.5.10.2. Dezvoltare psihomotorie [7] Tabelul 1.5.10.3. Dezvoltare psihomotorie [7]
Vârsta Abilități motorii Social Vorbire și Vârsta Abilități Social Vorbire și Criterii de
afectiv comunicare motorii afectiv comunicare întârziere/
patologice
LI Ridică capul pentru Zâmbește Poate gânguri
L2 Ține capul Se Gângurește. Nu răspunde
scurt timp
drept și stabil. calmează Zâmbește ca la zgomote
Focalizează când e răspuns. puternice.
1.5.10.2.1.4. Alimentație privirea. mângâiat. Nu urmărește
Urmărește Suge bine obiectele în
Identificarea problemelor legate de alăptare, obser mișcarea cu la sân. mișcare.
varea tehnicii de alăptare și consiliere pentru alăptare privirea. Nu zâmbește
eficientă. Tresare la persoanelor
zgomote din jur.
Evaluarea tipului de alimentație: alăptat exclusiv,
puternice. Nu duce
alăptat + formula/lapte, formula exclusiv, alăptat + Ridică capul mâinile la
ceai/apă. când e culcat gură. Nu
pe burtă. poate susține
capul atunci
1.5.10.2.2. Screening când este pe
burtică.
Auz: dacă nu s-a efectuat în maternitate
Văz: în caz de prematuritate
tul va ridica piciorul și-1 va așeza cu fața sa Talie pentru vârstă 0-6 luni, BĂIEȚI
plantară pe masă.
Reflexul automat de mers (al lui Andre
Thomas) - Nou-născutul este așezat cu plan
tele pe masă; se imprimă o mișcare de cădere
în față și acesta va pășii având tendința să-și
redreseze poziția corpului.
Reflexul de extensie încrucișată a mem
brelor inferioare - la ciupirea pielii gambei,
nou-născutul va flecta, apoi va extinde mem
brul inferior opus cu abducție care va aduce
călcâiul în contact cu locul excitat.
Organele de simț
Văzul
Vârsta (împlinită în săptămâni sau luni)
Nou-născutul vede la naștere, ochii reacționează la
Figura 1.5.10.2. Talia la 0-6 luni la băieți
lumină, dar nu are vedere cromatică. Mișcările globilor
oculari sunt necoordonate, iar strabismul convergent Talie pentru vârstă FETE
tranzitor este aproape fiziologic. Vor fi căutate: nis-
tagmusul, asimetriile pupilare, cataracta, microftalmia,
exoftalmia, ptoza palpebrală, secrețiile conjunctivale
Auzul
Nou-născutul reacționează la stimulii auditivi
puternici prin reflexe acustico-palpebrale și modifi
cări ale ritmului respirator.
Gustul
Nou-născutul diferențiază gustul amar de cel dulce.
Simțul olfactiv
Este prezent la naștere. Centrii olfactivi sunt prin
tre primii care se mielinizează.
Simțul tactil
Simțul tactil bine dezvoltat de la naștere se
evidențiază la unele reflexe arhaice: a punctelor car
dinale, de agățare, mano-bucal și de extensie
încrucișată a membrelor inferioare. [1, 2, 5]
Luni 3 4 5 6
Vom înregistra: greutatea, talia, perimetrul crani Vârsta (săptămâni sau luni împlinite)
an la momentul examinării, valori ce vor fi proiectate
Figura 1.5.10.3. Talia la 0-6 luni fete
pe graficele corespunzătoare și ulterior interpretate.
1.5.10.1.1.3. Dezvoltare psihomotorie 1.5.10.1.1.4. Alimentație
Tabelul 1.5.10.1. Dezvoltare psihomotorie [7] Se face evaluarea alimentației cu observarea tehni
Vârsta Abilități motorii Social Criterii de cii de alăptare și identificarea problemelor legate de
afectiv întârziere/ alăptat. Se va utiliza fișa de evaluare a tehnicii de alăp
patologice tare.
Ziua Poziția: membrele inferioare Se Tonus flasc
4-7 și superioare egal flectate. liniștește (leziune
Motilitatea: reflexă și când este cerebrală). 1.5.10.1.2. Screening
involuntară. luat în Iritabilitate
Senzorial
Tonus și reflexe: hipertonie brațe. (plâns
fiziologică membre. cerebral). Auz: se va verifica efectuarea în maternitate a scree-
Susținut pe braț capul se
ning-ului pentru deficitul de auz. Dacă nu a trecut tes
ridică din când în când.
Reflexe arhaice. tul, se recomandă retestare până la împlinirea vârstei
de o lună.
1.5.10.1.3. Imunochimioprofilaxii
Se verifică statusul vaccinai din mater
nitate (BCG; Hbs) și se discută cu părinții
despre vaccinările ulterioare obligatorii și
opționale aflate în calendarul național.
în cazul în care vaccinare nu a fost po
sibilă în maternitate acesta trebuie recu
perată. Medicul de familie are obligativi
tatea organizării și programării vaccinării
obligatorii [3,5,6].
1.5.10.1.4. Consiliere
Se explică și promovează alimentația la
Vârsta (săptămâni, luni împlinite) sân, minimum 6 luni ce se poate prelungi
Figura 1.5.10.4. Greutatea la 0-6 luni băieți până la 2 ani. Mama va fi informată cu pri
vire la: durata suptului care este în medie de 20 minute,
Greutate pentru vârstă FETE în primele zile este de 10 minute; ritmul suptului cu un
De la naștere la 6 luni (Scoruri Z) orar elastic de 3-4 ore cu o pauză de 7 ore în cursul nopții
(7-8 mese pe zi); cantitatea de lapte de 60-70 ml/masă și
a modalităților de apreciere a suficienței suptului: com
portamentul sugarului după supt, aspectul curbei ponde
rale (în creștere), numărul micțiunilor (> 5-6 ori pe zi).
și se recomandă administrarea vitaminei D3 din a 7-a
zi de viață. Doza recomandată este de 400-800 U.I./zi,
per os, continuu până la vârsta de 18 luni [2,3,5,6].
Se evaluează familia în ceea ce privește competențele
părinților legate de îngrijirea copilului și starea psihică a
acestora. Vor fi evaluate condițiile de igienă (sursă de
apă). Vor fi evaluate riscurile semnificative ale noului
născut: boală fizică sau mentală cronică a părinților, in
stabilitate familială, violența în familie, sarcină patologi
că, prematuritate, dismaturitatea, boli cronice ale părin
ților (malformații congenitale, boli genetice), tempera
mentul dificil, dezvoltarea întârziată, locuință inadecva
tă, deprivare socio-economică, absența unei rețele de su
port.
Se stabilesc mijloacele de comunicare cu echipa de
asistență medicală primară.
Medicul de familie va organiza integrarea asistentei
Figura 1.5.10.5. Greutatea la 0-6 luni fete
comunitare în urmărirea lăuzei și a nou-născutului
[2,3,6],
Văz: efectuează screening pentru cataracta congeni-
tală/glaucom (reflexul de roșu). în caz de prematurita-
te sau îngrijorarea părinților se trimite la medicul oftal
Se face consiliere anticipativă pentru risc de fumat
molog.
pasiv, risc de accidente (evitarea dormitului în pat cu
în maternitate se va verifica și screening-ul metabo copilul), siguranța sursei de apă.
lic și pentru hipotiroidism congenital. Se recomandă îngrijirea bontului/ plăgii ombilicale
Vor fi înregistrate rezultatele testelor de fenilceto- de tip open ombilical cord care (îngrijire deschisă), cea
nurie și hipotiroidism congenital. în caz de rezultat mai sigură și avantajoasă: se șterge zona ombilicală cu
comprese sterile îmbibate cu apă distilată; se usucă
modificat se anunță familia, i se explică și o informează
bine bontul ombilical prin tamponare delicată cu com
asupra bolii și recomandă un consult la medicul pedia
prese sterile; nu se aplică substanțe antiseptice și anti
tru. Monitorizarea stării nou-născutului se face în echi biotice, se exclude folosirea detergenților sintetici la
pă medic de familie pediatru [3,6], spălarea lucrurilor copilului.
1.5.10.3.1.4. Alimentație 1.5.10.4. Consultația preventivă

Identificarea problemelor legate de alăptare, obser A SUGARULUI LA VÂRSTA DE 4 LUNI
varea tehnicii de alăptare și consiliere pentru alăptare
eficientă.
Evaluarea tipului de alimentație: alăptat exclusiv, 1.5.10.4.1.1. Examen fizic
alăptat + formula/lapte, formula exclusiv, alăptat + Examinarea sugarului va urmări și obiectivarea
ceai/apă. eventualelor semne de boală specifice vârstei.
1.5.10.3.2. Screening
Măsurători: greutate (G), talia (T), perimetrul cra
Auz: dacă nu s-a efectuat în maternitate sau dacă nian ce se consemnează în graficele de creștere și inter
are factori de risc pentru tulburare auz pretarea tendințelor după scorul z (velocitatea crește
Văz: în caz de prematuritate rii).
1.5.10.4.1.3. Dezvoltare psihomotorie

Tabelul 1.5.10.4. Dezvoltare psihomotorie [7]
Vârsta Abilități Social Vorbire și Criterii de
și se continuă administrarea vitaminei D3. motorii afectiv comunicare întârziere/
Se identifică situația vaccinată și se discută cu patologice
L4 Urmărește Răspunde Râde/ Nu urmărește
părinții despre vaccinarea obligatorie cu vaccinul he-
cu privirea o cu bucurie zâmbește ca obiectele în
xavalent (DTpa-VPi-Hib-Hep.B) - prima doză, vaccin jucărie sau o la o răspuns. mișcare.
pneumococic (VPC) - prima doză. persoană în persoană Nu zâmbește
mișcare, prin persoanelor
Se informează părinții privind beneficiile imunizării își susține mișcarea din jur.
opționale pentru rotavirus pentru prevenirea gastroen- capul când picioarelor, Nu susține
teritei infecțioase. este sprijinit vocalize capul.
de piept etc. Nu
Se discută cu părinții despre profilaxia anemiei. în
sau de talie gângurește
cazul unui copil cu greutate mică la naștere, prematur/ în poziție sau nu emite
șezândă. sunete.
dismatur sau proveniți din sarcină gemelară va fi de
Apucă un Nu duce
marată suplimentarea cu fier (atenție la conținutul în obiect când mâinile la
fier al laptelui formulă, dacă acesta este consumat de i se dă în gură. Nu
mână. împinge cu
copil), Doza profilactică la sugar este de 2 mg Fe/
Se picioarele
Kgcorp/zi, oral, sub formă de soluție. 18 luni este dura rostogolește când este
ta maximă și se administrează între vârsta copilului de de pe spate sprijinit pe o
pe burtă. suprafață
6 luni și 24 luni (UNICEF/OMS) [1,3,5]. dură.
Are dificultăți
1.5.10.3.4. Consiliere să miște unul
sau ambii
Se reevaluează familia - se identifică competențele
ochi în toate
părinților legate de îngrijirea copilului și starea psihică direcțiile.
a acestora.
1.5.10.4.1.4. Alimentație
Se încurajează alăptarea exclusivă la sân până la 6
luni. Identificarea problemelor legate de alăptare, obser
varea tehnicii de alăptare și consiliere pentru alăptare
eficientă.
Evaluarea tipului de alimentație: alăptat exclusiv,
Se face consiliere anticipativă pentru risc de fumat alăptat + formula/lapte, formula exclusiv, alăptat +
pasiv, risc de accidente (evitarea dormitului în pat cu ceai/apă.
copilul), siguranța sursei de apă.
Se explică atitudinea în situații frecvente. 1.5.10.4.2. Screening
Auz: trimitere la evaluare de specialitate dacă are
1.5.10.2.6. Planificarea următoarei consultații factori de risc sau în cazul îngrijorării părinților sau
[3,4,6.7] dacă evaluarea neuropsihică este inadecvată.
Văz: testarea anormalității de aliniere (reflex lumi Tabelul 1.5.10.5. Scorul Z și indicatorii de creștere
nos cornean) INDICATORI DE CREȘTERE
Lungime/
Scor -Z * Talie - Greutate Greutate -
1.5.10.4.3. Imunochimioprofilaxii IMC pentru -
- pentru pentru
pentru vârstă
vârstă Lungime/Talie
Se discută cu părinții despre profilaxia rahitismului vârstă
Înălțime Posibilă
și se continuă administrarea vitaminei D3. Peste 3 Obezitate Obezitate
excesivă problemă
Se discută cu părinții despre profilaxia anemiei și se
de
continuă administrarea de fier la sugarii la care a fost Peste 2 Normal creștere Supragreutate Supragreutate
inițiată. (pentru
Se identifică situația vaccinală iar în cazul în care nu interpretare,
s-a efectuat vaccinare la 2 luni se recomandă vaccina de corelat
cu grafic) Posibil risc
rea obligatorie cu vaccin hexavalent (DTpa-VPI-Hib- Posibil risc de
Peste 1 Greutate de
supragreutate
Hep. B) - a doua doză, vaccin pneumococic (VPC) - a pentru supragreutate
doua doză [2], lungime sau
Se informează părinții privind beneficiile imunizării IMC
opționale pentru rotavirus pentru prevenirea gastroen- 0
Normal
inil.IIILH.lllllllll.llll
teritei infecțioase [3,5]. (mediană)
Sub-1 Normal
Deficit de
Deficit
Se evaluează familia - se identifică competențele le Sub -2 creștere Subnutrit Subnutrit
ponderal
staturală
gate de îngrijirea copilului și starea psihică a acestora,
Deficit Deficit
precum și calitatea relației părinți-copil. Malnutriție Malnutriție
Sub -3 stătural ponderal
Se încurajează alăptarea exclusivă la sân până la 6 luni. severă severă
sever sever

Se discută cu părinții despre alimentația comple
Vârsta Abilități Social Vorbire și Criterii de
mentară și se menționează că se recomandă începerea
motorii afectiv comunicare întârziere/
acesteia în jurul vârstei de 6 luni, indiferent dacă suga
I
patologice
rul este alăptat sau se hrănește cu lapte formulă. L6 întoarce Vocalizează Emite sunete Nu încearcă să
IU
Se explică motivele pentru care alimentele comple capul către de plăcere când vorbești apuce lucruri
mentare se introduc în preajma vârstei de 6 luni de la un zgomot. sau cu el/ea. care sunt la
1.111.111 1
naștere. Se întoarce neplăcere. îndemână.

de pe spate Nu arată
Vor fi Identificate posibilele obstacole și soluții îm
pe o parte. afecțiune
preună cu familia pentru a introduce alimentația com Stă în fund pentru
plementară la timp. sprijinit (de persoana care
M IIIIIII
Se inițiază o vizită specială pentru instruirea mamei exemplu, cu îl îngrijește.

cu privire la alimentația complementară. o pernă).
Se întinde Nu răspunde
după/prinde la sunetele din
1.5.10.4.6. Planificarea următoarei consultații [3,4] obiecte. jur.
Prinde un Tonus flasc.
obiect, Nu emite
îndoindu-și sunete sub
1.5.10.5. Consultația preventivă a copilului degetele. formă de
LA VÂRSTA DE 6 LUNI grupuri de
vocale.
Nu se
1.5.10.5.1. Evaluare rostogolește.
1.5.10.5.1.1. Examen fizic Nu râde, nu
chițăie.
Examinarea copilului va urmări și obiectivarea Pare foarte
eventualelor semne de boală specifice vârstei. rigid.
1.5.10.5.1.2. Măsurători 1.5.10.5.1.4. Alimentație
Măsurători: greutate (G), talia (T), perimetrul Consiliere privind continuarea alăptării (până la 2 ani)
cranian ce se consemnează în graficele de creștere și Consiliere privind alimentația complementară (gra
interpretarea tendințelor după scorul z (velocitatea fice și tehnici de introducere a alimentelor noi și asigura
creșterii). rea dietei minim acceptabile).
1.5.10.5.1.5. Activitatea fizică în situații frecvente (erupția dentară) precum și consi

liere privind joaca.
De la naștere și până la 1 an, activitatea fizică, în
Consiliere anticipativă va viza și dezvoltarea socio-
special joaca supravegheată pe podea într-un mediu si
emoțională a copilului precum și gestionarea compor
gur, ar trebui încurajată pentru o dezvoltare sănătoasă
tamentelor (mersul la toaletă).
a copiilor [8].
1.5.10.5.1.6. Dentiția 1.5.10.5.6. Planificarea următoarei consultatii

Evaluarea dezvoltării dentiției.
[3,6,7]
Profilaxia cariei dentare prin promovarea igienei orale.
Administrarea de fluor dacă zona este cu deficit de flu-
orinare a apei. 1.5.10.6. Consultația preventivă a copilului
LA VÂRSTA DE 9 LUNI
Auz: trimitere la evaluare de specialitate dacă are
factori de risc sau dacă părinții sunt îngrijorați sau dacă 1.5.10.6.1.1. Examen fizic
este inadecvată evaluarea neuropsihică.
Examinarea copilului va urmări și obiectivarea
Văz: Reflexul de roșu ce detectează anormalități pre
eventualelor semne de boală specifice vârstei.
cum: cataractă, glaucom, retinoblastom, tulburări majo
re de refracție, boli sistemice cu manifestări oculare.
Testare anormalitate aliniere (reflex luminos cor-
nean). Măsurători: greutate (G), talia (T), perimetrul cra
nian ce se consemnează în graficele de creștere și inter
pretarea tendințelor după scorul z (velocitatea
creșterii).
și continuă administrarea vitaminei D3 1.5.10.6.1.3. Dezvoltare psihomotorie
Se identifică situația vaccinală și se discută cu
părinții despre vaccinarea obligatorie în caz restanțieri Tabelul 1.5.10.7. Dezvoltare psihomotorie [7]
și facultativă. Vârsta Abilități Social Vorbire și Criterii de
motorii afectiv comunicare întârziere/
Se informează părinții privind beneficiile imunizării
patologice
opționale pentru rotavirus pentru prevenirea gastroen-
L9 Caută cu Joacă Scoate Nu se sprijină
teritei infecțioase.
privirea jocuri sunete pe picioare.
Se discută cu părinții despre profilaxia anemiei și se un obiect sociale diverse (de Nu stă în
recomandă demararea administrării de suplimente de ascuns. (atingere exemplu, șezut.
fier în doza de 2 mg/kgc/zi pentru o durată de 9-18 luni Atrage nas, cucu mama, baba Nu spune
(după IOMC) [3,5]. atenția prin bau). etc.). mama, tata.
sunete/ Plânge Răspunde Nu urmărește
gesturi. sau strigă diferit la cu privirea
1.5.10.5.4. Consiliere Stă așezat pentru persoane obiectele
fără sprijin. a capta diferite. arătate.
Se discută cu părinții despre alimentația comple Stă în atenția.
mentară. picioare
Va fi explicat părinților, mamei, tutorelui, persoanei sprijinit.
care îngrijește copilul modul de introducere a alimen Prinde Nu transferă
tației complementare, care sunt cele 7 grupe alimentare, obiectele jucăriile
cu degetele dintr-o mână
care alimente sunt permise, care alimente sunt nereco
opozante. în alta.
mandate sau interzise, care este cantitatea la această Părinții
vârstă în funcție de capacitatea stomacului, consistența nu sunt
și aportul energetic, care este consistența recomandată îngrijorați.
în funcție de dezvoltarea psihomotorie a copilului, care
este frecvența meselor în funcție vârstă, de capacitatea Se va identifica dacă există probleme legate de dez
stomacului, de aportul energetic, capacitățile și starea de voltarea psihomotorie. Dacă părinții exprimă îngrijora
sănătate a copilului. re, se aplică chestionarul de screening pentru copiii cu
Tulburare în Spectrul Autist (CS-TSA) recomandat de
1.5.10.5.5. Consiliere anticipativă pentru Comisia de psihiatrie și psihiatrie pediatrică [4,7],
prevenirea riscurilor de accidentare Medicul de familie parcurge toate întrebările, înce
Consiliere anticipativă pentru prevenirea riscurilor pând cu prima întrebare, va nota varianta de răspuns
de accidentare (căderea din pat) se explică atitudinea cea mai apropiată de comportamentul copilului mențio-
Tabelul 1.5.109.8. Chestionarul de screening pentru copiii cu Tulburare în Spectrul Autist gur, ar trebui încurajată pen
întrebări adresate părintelui: Da Nu Uneori tru o dezvoltare sănătoasă a
copiilor [8].
Copilul dvs vă privește în ochi când vorbiți cu el? 0 2 1
V-ați gândit că nu aude normal? 2 0 1
1.5.10.6.1.6. Dentiția
Copilul dvs este dificil la mâncare?/ Pare lipsit de 2 0 1
apetit? Evaluarea dezvoltării den-
întinde mâinile să fie luat în brațe? 0 2 1 tiției. Profilaxia cariei dentare
Se opune când este luat în brațe de dvs? 2 0 1 prin promovarea igienei orale.
Participă la jocul "cucu-bau”? 0 2 1 Administrarea de fluor da
Zâmbește când dvs îi zâmbiți? - întrebare înlocuită 0 2 1 că în zona respectivă apa are
la 24 luni cu întrebarea: Folosește cuvântul “mama”
deficit de fluor.
când vă strigă?
Poate să stea singur în pătuț când este treaz? 2 0 1
Reacționează întotdeauna când este strigat pe 0 2 1 1.5.10.6.2. Screening
nume? întoarce capul când este strigat?
Auz: Testul de distragere vi
Observațiile medicului de familie zuală (7-9 luni): testarea re
Evită privirea directă/ Nu susține contactul vizual 1 0 -
acției copilului la provocarea
Evidentă lipsă de interes pentru persoane 1 0 - de sunete de diferite intensități
După 24 de luni: stereotipii motorii (flutura 1 0 - în afara câmpului vizual (nece
mâinile, țopăie, merge pe vârfuri, se învârte în jurul
sită 2 examinatori, sunetele
propriei axe, posturi inadecvate etc.)
trebuie să fie standardizate).
Interpretarea scorului și atitudine Chestionar familial 18-30
Scor 0-6 Risc minim Nu este necesară monitorizarea ulterioară luni: familia este întrebată de
reacția copilului în următoare
7-9 Risc mediu Reevaluare peste 3 luni
le situații:
Trimitere către medicul specialist psihiatrie
10-18 Risc sever „Copilul dvs. răspunde
pediatrică/neuropsihiatrie pediatrică
când este strigat pe nume?”
nată de către părintele/aparținătorul/tutorele legal al „Copilul dvs. devine agitat la sunete de intensitate
copilului și completează ultimele 3 coloane ale chestio mare”
narului cu punctajul corespunzător după observarea di
„Copilul dvs. vă aude când șușotiți?”
rectă a comportamentului copilului. La sfârșitul comple
în lipsa răspunsului pozitiv, se trimite pentru evalu
tării chestionarului efectuează adunarea scorurilor și
bifează scorul în care se încadrează copilul. Medicul de are audiologică complexă sau la evaluare de specialita
familie prezintă părintelui/aparținătorului/ tutorelui le te dacă are factori de risc sau dacă părinții sunt
gal atitudinea ulterioară. îngrijorați sau dacă este inadecvată evaluarea neuro-
în cazul în care copilul are un risc minim, nu este
psihică.
necesară reevaluarea ulterioară.
Dacă copilul are un risc mediu se recomandă reeva Văz: Reflexul de roșu. Testare anormalitate aliniere
luarea la 18, 24, 36 luni. (reflex luminos cornean, testul prin acoperire) [3,6]
în cazul unui risc sever, medical explică părintelui/
aparținătorului / tutorelui legal necesitatea prezentării 1.5.10.6.3 . Imunochimioprofilaxii
la medicul specialist de psihiatrie pediatrică/neuropsi-
hiatrie pediatrică pentru evaluare complexă și stabili Se discută cu părinții despre profilaxia rahitismului
rea atitudini terapeutice ulterioare (terapie comporta și continuă administrarea vitaminei D3.
mentală și /sau medicamentoasă) [7]. Se discută cu părinții despre profilaxia anemiei și
continuă administrarea de suplimente de fier.
Consiliere privind continuarea alăptării (până la 2

ani). Consiliere privind alimentația complementară
1.5.10.6.4 . Consiliere
(grafice și tehnici de introducere a alimentelor noi și
asigurarea dietei minim acceptabile). 1.5.10.6.5 . Consiliere anticipativă
1.5.10.6.1.5. Activitatea fizică Consiliere anticipativă vizează: dezvoltarea socio-
De la naștere și până la 1 an, activitatea fizică, în emoțională, gestiunea comportamentelor (mersul la
special joaca supravegheată pe podea într-un mediu si toaletă).
1.5.10.6.6 . Planificarea următoarei consultatii Testare anormalitate aliniere (reflex luminos cor-
nean, testul prin acoperire) - dacă este anormală sau
La copilul de 11 luni, după o examinare fizică com
părinții sunt îngrijorați, se recomandă trimiterea la of
pletă, se recomandă imunoprofilaxia cu vaccin hexava-
talmologie.
lent (DTpa-VPI-Hib-Hep. B) - a treia doză [3,4,6]
1.5.10.7. Consultația preventivă a copilui la
VÂRSTA DE 12 LUNI
și continuă administrarea vitaminei D3.
Se discută cu părinții despre profilaxia anemiei și se
recomandă demararea administrării de suplimente de
1.5.10.7.1.1. Examen fizic fier în doză de 2 mg/kgc/zi pentru o durată de 9-18 luni
Examinarea copilului va urmări și obiectivarea (după I0MC).
eventualelor semne de boală specifice vârstei. Se identifică situația vaccinală și discută cu părinții
despre vaccinare. Se recomandă vaccin pneumococic
1.5.10.7.1.2. Măsurători (VPC) - a treia doză, vaccin rujeolic rubeolic urlian, viu
atenuat (ROR) - prima doză [2,5,7].
Măsurători: greutate (G), talia (T), perimetrul crani
an ce se consemnează în graficele de creștere și interpre
tarea tendințelor după scorul Z (velocitatea creșterii). 1.5.10.7.4. Consiliere
1.5.10.7.1.3. Dezvoltare psihomotorie 1.5.10.7.5. Consiliere anticipativă

Consiliere anticipativă vizează: dezvoltarea socio-emo-
țională, gestiunea comportamentelor (mersul la toaletă).
Consiliere privind continuarea alăptării (până la 2 ani)
Consiliere privind alimentația complementară (grafice 1.5.10.7.6. Planificarea următoarei consultații [3,4]
și tehnici de introducere a alimentelor noi și asigurarea di
etei minim acceptabile).
1.5.10.8. Consultația preventivă a copilului la
1.5.10.7.1.5. Activitatea fizică VÂRSTA DE 15-18 LUNI
De la naștere și până la 1 an, activitatea fizică, în
special joaca supravegheată pe podea într-un mediu si 1.5.10.8.1. Evaluare
gur, ar trebui încurajată pentru o dezvoltare sănătoasă 1.5.10.8.1.1. Examen fizic
a copiilor [8].
Examinarea copilului va urmări și obiectivarea even
1.5.10.7.1.6. Dentiția tualelor semne de boală specifice vârstei.
Evaluarea dezvoltării dentiției. Profilaxia cariei denta 1.5.10.8.1.2. Măsurători

re prin promovarea igienei orale.
Administrarea de fluor dacă în zona respectivă apa are
an ce se consemnează în graficele de creștere și interpre
deficit de fluor.
tarea tendințelor după scorul z (velocitatea creșterii).
1.5.10.7.2. Screening 1.5.10.8.1.3. Dezvoltare psihomotorie

Auz: trimitere la evaluare de specialitate dacă are La 18 luni se recomandă reevaluarea copilului cu
factori de risc sau dacă părinții sunt îngrijorați sau dacă risc mediu pentru screeningul tulburărilor din spectrul
este inadecvată evaluarea neuropsihică. autist. în funcție de rezultatul evaluării se recomandă
Vaz: Reflexul de roșu părinților fie o reevaluare la 24, 36 luni sau consult de

Vârsta Abilități Social Vorbire și Cognitiv Criterii de întârziere/patologice
motorii afectiv comunicare
L12 Se târăște în 4 Se simte în Face cel puțin înțelege întrebări simple Nu merge în 4 labe.
labe. primejdie o combinație (de exemplu, unde este Nu poate sta în picioare când este susținut.
încearcă să când este consoană/vocală. mingea?). Nu caută lucrurile pe care le ascunzi.
se ridice/ despărțit Spune cel puțin Răspunde la propriul nume. Nu arată cu degetul.
să meargă de părinți. 3 cuvinte (nu Vă urmărește privirea Nu face gesturi precum strânsul mâinii sau la
atunci când trebuie să fie pentru a identifica un revedere.
e susținut de clare). obiect la care vă uitați. Nu spune mama, tata.
mâini. A pierdut o abilitate anterior achiziționată.

Vârsta Abilități motorii Social afectiv Vorbire și comunicare Cognitiv Criterii de întârziere/patologice
L15 Apucă și mănâncă Arată teamă de Spune cel puțin 5
alimentele care pot fi persoane sau locuri cuvinte (nu trebuie să fie
luate cu mâna. necunoscute. clare).
Merge sprijinit de mobilă.
Se cațără pe scară câteva
trepte.
încearcă să se aplece
(ghemuiască) pentru a
ridica jucării de pe podea.
L18 Merge singur. Comportamentul Arată cu degetul obiectele Arată corect Nu arata cu degetul obiecte.
Mănâncă singur cu copilului poate fi ușor pe care le dorește. diverse părți Nu poate merge.
lingurița (împrăștie gestionat. Privește spre obiecte când ale corpului. Nu cunoaște utilitatea
puțin). Este interesat de i se cere sau arată în acea Se întoarce obiectelor familiare. Nu imită.
alți copii. direcție. sau Nu câștigă cuvinte noi.
De obicei este ușor de Imită sunete sau gesturi. răspunde Nu are cel puțin 6 cuvinte.
liniștit. Spune peste 20 de cuvinte când este Nu remarcă sau nu îi pasă dacă
Vine la părinte când are (nu trebuie să fie foarte chemat pe cel care îl îngrijește pleacă.
iînmnrin hi inii
nevoie de a fi liniștit, clare). nume. Pierde abilități anterior

încearcă să-ți atragă Spune cel puțin 4 achiziționate.
atenția pentru a-ți consoane (de exemplu, B
arăta ceva. D G H N V).
specialitate la neuropsihiatrie infantilă în cazul riscului (după I0MC). Copiii alimentați cu cel puțin 400 ml. de
sever [7]. lapte nu necesită suplimentarea dietei cu calciu [3,5,7].
Se încurajează continuarea alăptării până la 2 ani și
peste. Se verifică diversificarea alimentației și a dietei 1.5.10.8.5. Consiliere anticipativă
minim acceptabile: 3 mese principale și 2 gustări.
Consiliere anticipativă vizează: dezvoltarea socio-
1.5.10.8.1.5. Activitatea fizică emoțională, gestiunea comportamentelor (mersul la to
i
Copiii între 15-18 luni ar trebui să fie activi fizic cel aletă), prevenirea accidentelor.
rii
puțin 3 ore în fiecare zi pe parcursul zilei [8].

1.5.10.8.6. Planificarea următoarei consultații [3,6]
1.5.10.8.1.6. Dentiția
murii
Evaluarea dezvoltării dentiției. Profilaxia cariei den

1.5.10.9. Consultația preventivă a copilului
tare prin promovarea igienei orale, paste de dinți cu flu
or. Administrarea de fluor dacă în zona respectivă apa LA VÂRSTA DE 2 ANI
mim
are deficit de fluor.

1.5.10.8.2. Screening 1.5.10.9.1.1. Examen fizic
Auz: trimitere la evaluare de specialitate dacă are fac Examinarea copilului va urmări și obiectivarea even
tori de risc sau dacă părinții sunt îngrijorați sau dacă
tualelor semne de boală specifice vârstei.
este inadecvată evaluarea neuropsihică.
Vaz: Reflexul de roșu și testare anormalitate aliniere
(reflex luminos comean, testul prin acoperire) - dacă
ii
este anormală sau părinții sunt îngrijorați, trimitere la Măsurători: greutate (G), talia (T), perimetrul crani
mu
oftalmologie. an ce se consemnează în graficele de creștere și interpre

ii
tarea tendințelor după scorul z (velocitatea creșterii).

]i
11

și continuă administrarea vitaminei D3 cu intermitență, La 24 luni se recomandă reevaluarea copilului cu
doar în perioadele de însorire slabă, din septembrie risc mediu pentru screeningul tulburărilor din spectrul
până în aprilie, până la împlinirea vârstei de 14 ani. autist. în funcție de rezultatul evaluării se recomandă
Se discută cu părinții despre profilaxia anemiei și se părinților fie o reevaluare la 36 luni sau consult de spe
recomandă demararea administrării de suplimente de cialitate la neuropsihiatrie infantilă în cazul riscului
fier în doza de 2 mg/kgc/zi pentru o durată de 9-18 luni sever.
înălțime pentru vârstă BĂIEȚI

2 - 5 ani (Scoruri Z)
înălțime (cm)
Figura 1.5.10.7. Talia băieți vârsta 2-5 ani
Greutate pentru vârstă BĂIEȚI

2 - 5 ani (Scoruri Z)
Greutate (Kg)
Figura 1.5.10.8. Greutate băieți 2-5 ani

Figura 1.5.10.9. Talie fete 2-5 ani
Figura 1.5.10.10. Greutate fete 2-5 ani

Partea generală [ 139
Vârsta Abilități motorii Social afectiv Vorbire și comunicare Cognitiv Criterii deîntârziere/patologice
2 ani Folosește egal ambele mâini. Folosește jucării Combină 2 sau mai Execută Nu știe ce să facă cu obiectele
Merge înapoi 2 pași fără în activități multe cuvinte. comenzi în comune (perie, telefon, furculiță).
ajutor. imaginare (dă 1-2 timpi. Nu imită acțiuni sau cuvinte.
încearcă să fugă. păpușii să bea). Nu urmează instrucțiuni simple.
Pune obiectele într-un Nu utilizează propoziții simple.
recipient mic. Nu merge sigur.
Pierde achiziții pe care le-a avut.
1.5.10.9.1.4. Alimentație 1.5.10.10. Consultația preventivă a copilului

Se discută cu părinții despre alimentația copilului cu LA VÂRSTA DE 3'5 ANI
vârsta de 2 ani despre: alegerile alimentare, micul dejun,
modul de preparare, cantități, consistență, grupele ali 1.5.10.10.1. Evaluare
mentare, alimente restricționate, mănâncă singur, mese
în familie) [3,6,8],
1.5.10.9.1.5. Activitatea fizică eventualelor semne de boală specifice vârstei.
Copiii de 2 ani ar trebui să fie activi fizic cel puțin 3 1.5.10.10.1.2. Măsurători
ore în fiecare zi pe parcursul zilei [8]
1.5.10.9.1.6. Dentiția an ce se consemnează în graficele de creștere și interpre
tarea tendințelor după scorul Z (velocitatea creșterii).
Evaluarea dezvoltării dentiției. Profilaxia cariei den
tare prin promovarea igienei orale.
Administrarea de fluor dacă în zona respectivă apa
are deficit de fluor. 1.5.10.10.1.4. Alimentație
Se discută cu părinții despre alimentația copilului re

1.5.10.9.2. Screening feritor la alegerile alimentare, micul dejun, modul de
Auz: trimitere la evaluare de specialitate dacă are preparare, cantități, consistență, grupele alimentare, ali
factori de risc sau dacă părinții sunt îngrijorați sau dacă mente restricționate, mănâncă singur, mese în familie.
este inadecvată evaluarea neuropsihică. Se evaluează practicile nutriționale (anamneza nutri
Văz: Reflexul de roșu și testare anormalitate aliniere țională adresată părinților) și consiliere pentru o ali
(reflex luminos comean, testul prin acoperire) - dacă mentație sănătoasă și comportament alimentar sănătos
este anormală sau părinții sunt îngrijorați, trimitere la al întregii familii.
oftalmologie. Se aplică chestionarul de alimentație cu 4 întrebări:
1. Cel puțin 2 porții de fructe în fiecare zi (proaspe-
1.5.10.9.3. Imunochimioprofilaxii te/conservate)? Da/Nu
2. Cel puțin 3 porții de legume în fiecare zi (în afară
de cartofi)? Da/Nu
și continuă administrarea vitaminei D3 cu intermitență,
doar în perioadele de însorire slabă, din septembrie 3. Zilnic produse bogate în sare (vegeta, mezeluri,
până în aprilie, până la împlinirea vârstei de 14 ani. semipreparate)? Da/Nu
Copiii alimentați cu cel puțin 400 ml. de lapte nu 4. Zilnic alimente bogate în zahăr (sucuri, patiserie,
necesită suplimentarea dietei cu calciu [2,3,7]. prăjituri, zahăr)? Da/Nu
[3,4, 7]
1.5.10.10.1.5. Activitatea fizică
1.5.10.9.5. Consiliere anticipativă Copiii de la 3 ani și preșcolarii 3-5 ani ar trebui să fie
activi fizic cel puțin 3 ore în fiecare zi pe parcursul zilei
Consiliere anticipativă vizează: dezvoltarea socio-emo-
țională, gestiunea comportamentelor (mersul la toaletă), [8].
prevenirea accidentelor, conduita în afecțiunile obișnuite
vârstei, recunoașterea simptomelor care trebuie raportate 1.5.10.10.1.6. Dentiția
fără întârziere.
Trimiterea la consult stomatologic profilactic o dată
pe an (include consultația gratuită și la nevoie sigilare
1.5.10.9.6. Planificarea următoarei consultatii [3,6] profilactică).

Vârsta Abilități Social Vorbire și Cognitiv Criterii de
motorii afectiv comunicare întârziere/patologice
3 ani Urcă treptele ținându-se de Joacă imaginară cu Face propoziții Execută comenzi Cade frecvent și are problem cu
balustradă. acțiuni și cuvinte (de cu 5 sau mai în 2-3 timpi (de scările. Are vorbirea neclară.
Răsucește capacele unor exemplu, pretinde multe cuvinte. exemplu, ridică Nu se poate juca cu jucării
borcane sau butoane. că gătește, că repară pălăria și pantofii simple.
Dă foile unei cărți, pagină cu o mașină etc.). și pune-iîn dulap). Nu înțelege instrucțiuni simple.
pagină. Ascultă muzică Nu realizează contactul vizual.
sau povești Nu vorbește în propoziții simple.
cel puțin 5-10 Nu dorește să se joace cu copiii
minute. sau cu jucării.
4 ani Desface nasturi și fermoare. încearcă să Pune și înțelege comenzi Nu poate sări pe loc. Nu are
Urcă și coboară scările cu liniștească pe cineva răspunde la o complexe interes în jocuri interactive.
pași alternativi. care este supărat. grămadă de (presupunând 3 Se opune îmbrăcatului și
întrebări (de timpi). utilizării toaletei.
exemplu, ce Nu poate reda o poveste.
faci?). Nu folosește corect eu și
tu.
Nu înțelege noțiunile de
același și diferit.
5 ani Aruncă și prinde o minge. Colaborează cu Vorbește Numără cu voce Nu are o varietate de emoții.
Sare într-un picior de mai adulții. imitând tare sau pe degete Comportamente extreme -
multe ori. Se desparte ușor de adulții. pentru a răspunde timid sau agresiv. Nu poate
Se îmbracă și se dezbracă cu părinți sau îngrijitori. la întrebarea „Câte deosebi între realitate și
puțin ajutor. sunt..." prefăcut.
Repovestește Nu folosește pluralul și trecutul.
bucăți din povești. Nu-și cunoaște numele.
Nu desenează.
Are probleme de concentrare.
Profilaxia cariei dentare prin promovarea igienei tență, doar în perioadele de însorire slabă, din sep
orale. Administrarea de fluor. tembrie până în aprilie, până la împlinirea vârstei de
14 ani.
1.5.10.10.1.7. Investigații de laborator Copiii alimentați cu cel puțin 400 mL de lapte nu
necesită suplimentarea dietei cu calciu.
Se recomandă a fi făcute la vârsta de 3 ani și cuprind:
Se verifică schema de vaccinare a copilului. Vaccin
hemoleucogramă; sideremia; feritina, glicemie la copii
născuți de o mamă cu diabet gestațional; lipidogramă în rujeolic rubeolic urlian, viu atenuat (ROR) - a doua
caz de obezitate infantilă; TGO, TGP; determinarea vita doză (rapel) la copilul de 5 ani [2,3,7].
minei D; VSH; fibrinogen; proteina C reactivă; creatini-
nă; examen sumar de urină. 1.5.10.10.4. Consiliere
Se discută cu părinții despre alimentația copilului și
a familiei.
Trimitere la evaluare de specialitate dacă are factori Vor fi identificate problemele legate de nutriție și
de risc sau dacă părinții sunt îngrijorați sau dacă este activitate fizică.
inadecvată evaluarea neuropsihică. în cazul unui comportament alimentar nesănătos se
Se efectuează screening pentru vedere. recomandă remedierea prin prezentare beneficiilor unei
Se măsoară și înregistrează tensiunea arterială prin alimentații sănătoase și al riscurilor legate de menținerea
metoda auscultatorie, utilizând sfigmomanometrul cu comportamentului necorespunzător. Se informează pă
manșeta potrivită circumferinței brațului copilului. Va
rinții despre piramida alimentară și farfuria ideală.
lorile vor fi interpretate în raport cu graficele corespun
zătoare pentru vârstă și sex. în intervalul 3-5 ani este
necesară o singură măsurătoare. 1.5.10.10.5. Consiliere anticipativă
Se măsoară tensiunea arteriala la ambele brațe. Consilierea anticipativă vizează: dezvoltarea socio-
emoțională, gestiunea comportamentelor, prevenirea
1.5.10.10.3. Imunochimioprofilaxii accidentelor.
Se discută cu părinții despre profilaxia rahitismu
lui și continuă administrarea vitaminei D3 cu intermi 1.5.10.10.6. Planificarea următoarei consultații [3,4]
Figura 1.5.10.11. Algoritm de monitorizare a copiilor depistați cu valori crescute ale tensiunii arteriale [2,3,5]
1.5.10.11. Consultația preventivă a copilului Tabelul 1.5.10.14. Scala Tanner de maturizare sexuală - fete
Stadiu Pilozitatea pubiană Sânii
LA VÂRSTA DE 6 - 9 ANI
1 Preadolescent Preadolescent
1.5.10.11.1. Evaluare Rar, ușor pigmentat, drept,
Glanda mamară și papila
ușor proeminentă ca un
2 pe marginea medială a
1.5.10.11.1.1. Examen fizic mugure, suprafața areolei
labiilor
ușor crescută
Examinarea copilului va urmări și obiectivarea închidere la culoare, Sânul și areola încep
eventualelor semne de boală specifice vârstei. 3 începe să se încrețească, să se mărească fără o
cantitate mai mare demarcație evidentă
1.5.10.11.1.2. Măsurători Fir gros, creț, abundent,
Areola și papilla formează
4 dar în cantitate mai mică
un al doilea mugure
Măsurători: greutate (G), talia (T) și se calculează și decât la adult
interpretează IMC. Fir gros, configurație Aspect matur, mamelonul
triunghiulară, răspândit este diferențiat, areola
5
spre coapse - aspectul este înglobată în conturul
1.5.10.11.1.3. Dezvoltare sexuală
adult general al sânului
Se va identifica debutul velocității creșterii în înălțime
și debutul dezvoltării sexuale pentru identificarea puber Tabelul 1.5.10.15. Scala Tanner de maturizare sexuală - băieți
[2,3,5,7]
tății precoce.
Stadiu Pilozitatea pubiană Penis Testicule
Tabelul 1.5.10.13. Evaluarea dezvoltării pubertare se 1 Absentă Preadolescent Preadolescent
realizează în cadrul consultației de la vârsta de 8 ani Mărite, scrot
Rar, lung, ușor de culoare
Pubertatea - secvența principalelor evenimente 2 Mică creștere
pigmentat roz, textura
Eveniment Fete Băieți modificată
Debutul pubertății Media 10 ani Media 12 ani închidere la culoare, în
Lungimea mai Creștere în
(telarha) (8 -14) (9 -15) 3 cepe să se încrețească,
mare dimensiune
Mărirea cantitate mică
Primul semn Mugure mamar
testiculelor Lungimea mai Creștere în
Fir gros, creț,
12 ani (coresp. 14 ani (coresp. mare, creștere dimensiune,
Vârful velocității abundent, dar în
stadiilor Tanner stadiilor Tanner 4 în grosime, închidere
creșterii staturale (VSC) cantitate mai mică
2-3) 3-4) accentuarea la culoare a
decât la adult
Vârful creșterii în glandului scrotului
6 luni după VSC
greutate Fir gros, distribuție
Finalul creșterii caracteristică de adult,
15 -18 luni mai 5 Aspect adult Aspect adult
și dezvoltării 16,5 ani răspândit spre coapse -
târziu față de fete
(maturizarea sexuală) aspectul adult
142 [ Esențialul În medicina de familie
IMC pentru VÂRSTĂ - BĂIEȚI (Scoruri Z 5 -19 ani) WbddHstt
Se discută cu părinții despre
OlpSUfal
alimentația copilului referitor

la: alegerile alimentare, micul
dejun, modul de preparare, can
tități, consistență, grupele ali
mentare, alimente restricționa
te, mănâncă singur, mese în
familie.
Se evaluează practicile nutri
ționale (anamneza nutrițională
adresată părinților) și consiliere
pentru o alimentație sănătoasă
și comportament alimentar să
nătos al întregii familii.
Se aplică chestionarul de ali
mentație cu 4 întrebări
1. Cel puțin 2 porții de fruc
te în fiecare zi (proaspe-
te/conservate)?
Da/Nu
2. Cel puțin 3 porții de legu
me în fiecare zi (în afară
de cartofi)?
Da/Nu
3. Zilnic produse bogate în
sare (vegeta, mezeluri,
semipreparate)?
Da/Nu
Figura 1.5.10.12. IMC băieți 5-19 ani 4. Zilnic alimente bogate în
zahăr (sucuri, patiserie,
~ ~ _______ f ■ wonMnn
IMC pentru VÂRSTĂ - FETE (Scoruri Z 5 -19 ani) Orț»»aton prăjituri, zahăr)?
Da/Nu
[8]
1.5.10.11.1.5.
Activitate fizică
Copiii și tinerii cu vârsta in

tre 6-9 ani ar trebui să acumu
leze zilnic cel puțin 60 de minu
te de activitate fizică moderată
spre intensă [8].
1.5.10.11.1.6. Dentiția
Trimiterea la consult sto

matologic profilactic o dată pe
an (include consultația gratuită
și la nevoie sigilare profilacti
că). Profilaxia cariei dentare
prin promovarea igienei orale.
1.5.10.11.1.7. Investigații
de laborator
Se recomandă a fi făcute la
vârsta de 3 ani și cuprind: hemo-
Figura 1.5.10.13. IMC fete 5-19 ani leucogramă; sideremia; feritină;
glicemie la copii născuți de o mamă cu diabet gestațional; 1.5.10.11.5. Planificarea următoarei consultații [3,6]
lipidogramă în caz de obezitate infantilă; TGO, TGP; de
terminarea vitaminei D; VSH; fibrinogen; proteina C reac
tivă; creatinină; examen sumar de urină [3,4]. 1.5.10.12. Consultația preventivă a copilului
LA VÂRSTA DE 10'18 ANI
1.5.10.11.1.8.Psihoemoțional
Vor fi identificate activ problemele de adaptare 1.5.10.12.1. Evaluare

școlară și integrare în colectivitate.

eventualelor semne de boală specifice vârstei.
Se va verifica tensiune arterială, greutatea în vede
rea diagnosticării precoce a obezității. 1.5.10.12.1.2. Măsurători
Vaz: test Snellen la 7 și 9 ani
Măsurători: greutate (G), talia (T) și se calculează și
Identificarea factorilor de risc pentru fumat, alcool
interpretează IMC.
(părinți fumători și cu dependență de nicotină, slab ni
vel de monitorizare a copiilor din partea părinților, ac 1.5.10.12.1.3. Dezvoltare sexuală
ces ușor la țigarete, percepția fumatului și expunerea la
promovarea țigărilor) [3,6]. Se va identifica debutul velocității creșterii în
înălțime și debutul dezvoltării sexuale pentru identifi
carea pubertății precoce.
Evaluarea dezvoltării pubertare se realizează în ca
Se verifică statusul vaccinai și se recomandă vaccin drul consultației de la vârsta de 10 ani, dacă aceasta nu a
tetravalent diftero-tetano-pertussis polio (DTPa VPI)/ fost efectuată la consultațiile precedente de la 8 și 9 ani.
VPi, un rapel important al vaccinului hexavalent, pen
tru menținerea imunizării. Acesta se administrează la 1.5.10.12.1.4. Alimentație
vârsta de 6 ani [2,4].
Se discută cu părinții despre alimentația copilului
cu vârsta peste 10 ani (alegerile alimentare, micul de
1.5.10.11.4. Consiliere anticipativă și jun, modul de preparare, cantități, consistență, grupele
comportamentală alimentare, alimente restricționate, mănâncă singur,
Consiliere anticipativă și comportamentală pentru: mese în familie).
Combaterea inițierii fumatului, a consumului de al Se poate aplica inițial chestionarul 4 întrebări referitor
cool - față în față sau la telefon, sau prin materiale scrise. la practicile nutriționale. în cazul unui comportament ali
Se efectuează prevenția accidentelor, expunerea la mentar nesănătos se aplică chestionarul de Evaluare Rapi
soare, discuții cu părinții privind performanțele școlare. dă a obiceiurilor alimentare (REAP) cu 15 întrebări.
Tabelul 1.5.10.16. Interpretarea chestionarului de Evaluare Rapidă a obiceiurilor alimentare [3,7,8]
întrebarea Riscul alimentar Evaluare / tratament Consiliere/informații
Pattern Pacientul sare - Consideră riscul de subnutriție - Dacă: lipsă de resurse, trimite la primărie, NGO etc.
alimentar peste micul Explorează motivele comportamentului: - Lipsa sistematică a MD se corelează adesea cu
cu/ fără mic dejun afecțiuni medicale/psihiatrice, aspect obezitatea
dejun (MD) socioeconomic, capacitatea de a-și pregăti - Introducerea unui MD sănătos ar putea fi una
hrana etc. +/- tratament, BT după caz dintre soluțiile pentru managementul greutății
#1
Consum de Pacienți care - întreabă în legătură cu motivele pentru - Porțiile meniurilor fast-food sunt adesea
alimente consumă acest tip de consum; supradimensionate și pot conduce la obezitate
fast- food frecvent - Dacă: „lipsa timpului/abilități pentru a - Alimentele fast-food sunt cel mai adesea bogate
produse fast- găti, propuneți soluții la îndemână (funcție în grăsimi saturate și trans, sodiu, zahăr și pot
#2
food de resursele locale) contribui la dezvoltarea unor afecțiuni precum
Hipercolesterolemia, HTA, obezitatea
Fructe și Pacienți care - întreabă despre motivele consumului - L&F sunt surse bogate în vitamine, minerale și
legume consumă redus (nu îi plac, nu îi plac gătite, nu știe fibre
<3 porții de să le gătească etc.) - Unele studii arată că un consum crescut de L&F
#3,4
legume/zi și - Consiliază în consecință: se asociază cu scăderea RCV și de cancer; L&F
<2 porții de - metode de introducere a L&F în meniul sunt bogate în K; dietele bogate în K (DASH) scad
fructe/zi fiecărei mese (vezi strategiile) valorile TA
- subliniază importanța consumului de L&F - L&F întregi sunt preferate sucurilor de L&F;
de toate culorile, inclusiv L cu frunze verzi, sucurile sunt sărace în fibre alimentare și au un
galbene și portocalii; a nu se uita de valoarea conținut caloric și de zaharuri mai concentrat
L crucifere (varza, conopida, broccoli)
Chestionar de Evaluare Rapidă a obiceiurilor alimentare (REAP)

Vă rugăm bifați căsuța ce reflectă cel mai bine situația Dvs!
De obicei/ Rareori/ Nu mi
Intr-o săptămână medie, cât de des: Uneori se
Deseori Niciodată
aplică
1. Sari peste micul-dejun ?
2. Obișnuiești să mănânci mâncare fast-food ?
3. Mănânci mai puțin de 3 porții de legume (exceptând

cartofii) pe zi ?
1 porfie = 1/2 cană de legume sau 1 cană de frunze verzi
4. Mănânci mai puțin de 2 porții de fructe pe zi ?
1 porție = 1/2 cană sau 1 fruct de mărime medie sau 120ml de
suc de fructe 100%
5 Mănânci mai puțin de 3 portii de cereale integrale pe zi ?
1 porție = 1 felie de pâine din cereale integrale 100%; 1 cană
de cereale integrale, de cereale bogate in fibre, de fulgi de
ovăz: 3-4 biscuiți sărați (crackers) din făină integrală; 1/2 de
cană de orez sălbatic sau de paste din făină integrală.
6. Mănânci sau bei mai puțin de 1 porție de lapte, iaurt sau

brânză pe zi ?
1 porție = 1 cană de lapte sau iaurt; aprox 45-60 g brânză
7. Mănânci peste 90-100 g carne gătită (inclusiv pui, curcan
Rftzi) ?
30 g de came roșie sau pui este de mărimea:
- unui pachet de cărți de Joc sau una din următoarele:
- mărimea și grosimea unui pod de palmă
■ căt un picior mic de pui
8 Mănânci pește (fructe de mare) mai puțin de 1-2 ori pe
săptămână ?
9. Mănânci carne roșie (de vită, porc, oaie, miel) mai mult de
două ori pe săptămână ?
10. Consumi cărne procesată de tip: hamburgeri. cârnați,

salam, cremvurști, slănină, kaiser etc ?
11. Consumi alimente prăjite cum ar fi carne, pui, pește,

chifteluțe, cartofi sau alte legume prăjite?
12. Mănânci chipsuri de cartofi, porumb, etc, crackers,

floricele de porumb cu adaos de grăsimi ?
13. Mănânci dulciuri cum ar fi prăjituri, tort, biscuiți,

napolitane, produse de patiserie, gogoși, brioșe, ciocolată
și bomboane. înghețată, etc ?
14. Bei sucuri dulci sau mai mult de 100 ml suc proaspăt din
fructe ?
15. Consumi produse bogate in sare cum ar fi murături, supe
la plic, semipreparate congelate, semințe, chipsuri sărate
etc ?
16. Cât de dornic ești să faci schimbări în ceea ce privește alimentația, pentru a-ți îmbunătății sănătatea?
Ft. dornic Deloc
Chestionar adaptat după Rapid Ealing /tesessm&rt fbrPaticnțș - Vonanta scurtă.

Institute for Community Health Promotion, Br&wn Umvarsity. Providence. Rl Afl Rigttts R&served.
Figura 1.5.10.14. Chestionarul de Evaluare Rapidă a obiceiurilor alimentare (REAP)

Cereale Pacienți care - întreabă despre motivele consumului - Produsele din cereale integrale fortîficate/nu sunt
consumă redus/ de evitare a produselor din cereale bogate în folați și alte vit. și minerale
#4
<3 porții integrale - Folații pot reduce riscul de BCV și cc. colorectal și
de cereale - Consiliază în consecință: a defectelor de tub neural la copil (când consumă
integrale/zi - metode de introducere a cerealelor gravida)
integrale în meniul fiecărei mese (vezi - Cerealele integrale sunt o bună sursă de fibre și
strategiile) vit. E
- Consumul de alimente bogate în fibre poate
diminua riscul de cc. colorectal
- Un nivel crescut de vit. E previne apariția BCV și se
asociază cu o rată mai scăzută a mortalității prin
BCV
Lapte și Pacienți care - întreabă despre motivele consumului - Laptele și lactatele sunt bogate în calciu și vit. D
produse consumă redus/ de evitare - inclusiv despre - Un nivel adecvat de Ca și vit. D este important
lactate <1 porție de intoleranța la lactoză pentru prevenția și tratamentul osteoporozei
lactate/zi (la - Dacă pacientul are intoleranță la lactoză - Consumul insuficient de lapte și lactate poate
#6
adult) sugerați produse sărace sau fără lactoză: duce la creșterea RCV și R de DZ2
produse nelactate bogate în calciu (de - Consumul a >1 porție de lapte/zi se asociază cu
exemplu, lapte de soia/orez fortificat) sau reducerea riscului de cc colorectal
consideră suplimentare de calciu - Un nivel adecvat al aportului de calciu, mai ales
în cazul pacienților sensibili la sare, ar putea avea
efecte benefice la HTA
Pește și Pacienți care - întreabă despre motivele consumului - Peștele și fructele de mare sunt bogate în
derivate consumă pește scăzut/de evitare proteine, dar și în acizi omega-3; varietățile de
Fructe de <2 x/ săpt. - Consiliază în consecință: pește gras bogate în EPA și DHA sunt somonul,
mare - metode de introducere a peștelui și sardinele, heringul și macroul
produselor de pește/fructe de mare în - Consumul a 250 g pește/săpt. se asoc cu reducerea
#7
alimentația săptămânală RCV, moartea subită și alte decese prin BCI
- tipuri de pește care aduc beneficii - Consumul de pește >1 porție/săptămână se
- rolul suplimentelor de omega-3 asociază cu reducerea R de demență la vârstnici
Carne roșie Pacienți care - întreabă despre motivele consumului - Dovezi suficiente și clare arată: carnea procesată
sau derivate - consumă o crescut crește riscul de cc. colorectal;
de carne cantitate de - Consiliază în consecință: - Dovezi limitate arată: consumul de carne roșie
roșie, carne gătită - metode de introducere a altor surse în exces, cu atât mai mult dacă este pregătită la
produse >90-100 g/zi proteice, discuția despre ouă; alte tipuri temperaturi foarte înalte, poate crește riscul de
procesate (>450 g/săpt.) de carne cc. colorectal
- consumă - metode de preparare a cărnii posibil mai - Consumul de produse proteice animale este
# 8,9,10
carne roșie puțin nocive asociat cu incidența crescută a cc. de prostată și
>2 ori/săpt. renal
- consumă - Un ou de mărime medie aduce 3% din necesarul
deseori carne caloric (60 Kcal din 2000), dar asigură 11% din
procesată rația proteică
Grăsimi Pacienți cu o - întreabă despre motivele consumului crescut - Carnea roșie este mai bogată în grăsimi saturate
saturate, dietă bogată în - Consiliază în consecință pt. înlocuirea decât carne albă sau alte surse de proteine și
surse de grăsimi și mai surselor bogate în grăsimi saturate cu poate crește RCV și nivelul de colesterol
grăsimi ales în grăsimi surse mai sărace sau bogate în grăsimi - înlocuirea unei porții de carne roșie/zi cu 15 g
saturate: saturate: MUFA și PUFA nuci sau semințe duce la reducerea RCV cu 19-
lactate, - lapte și - Lapte și brânzeturi degresate sau parțial 30%
brânzeturi, derivate degresate - Laptele și brânzeturile grase sunt bogate în
carne roșie nedegresate; - Porții mai mici de carne roșie grăsimi saturate ce pot crește riscul de BCV
și grasă - carne grasă; - Carne roșie mai slabă/carne albă: pui fără - Dietele bogate în grăsimi aduc un aport caloric
#8-11 - cantități mari piele sau curcan, iepure important și pot duce la obezitate
de carne - Pește - Dietele bogate în grăsimi saturate se asociază mai
roșie; - Nuci și boabe ca surse alternative de frecvent cu Hcolesterolemia și unele tipuri de
- alimente proteine: soia, năut, fasole etc. cancer
prăjite. - Alternative de preparare: preferați fiertul,
cuptorul în loc de fript, prăjit
Dulciuri, Pacienți care - întreabă despre motivele consumului de Ca mai sus

gustări, consumă o deserturi/gustări de acest tip și:
produse cantitate mare - Consiliază în consecință:
tartinabile de grăsimi - înlocuirea surselor bogate în grăsimi
bogate în saturate sub saturate cu surse mai sărace: ex înghețata
grăsimi formă de poate fi înlocuită cu sorbeto (înghețată
saturate dulciuri, gustări, din iaurt cu fructe), sosurile pe bază de
toppinguri etc. maioneză cu amestecuri ulei/oțet sau
# 12-13
zeamă de lămâie
- Untul, margarina pot fi înlocuite cu ulei etc.
Dulciuri cu Pacienți care - întreabă despre motivele consumului de - Dulciurile și băuturile îndulcite conțin zahăr și
conținut consumă deserturi/gustări de acest tip și: aduc un aport mare de calorii „goale” de substanțe
bogat în frecvent - Consiliază în consecință: nutritive
zahăr dulciuri - consumă porții mai mici - Cafeina și fosfații din băuturile de tip cola pot
Băuturi sau băuturi - consumă variante mai sărace în zahăr diminua absorbția calciului
îndulcite cu îndulcite - înlocuiește-le cu fructe
zahăr sau - în loc de sucuri îndulcite cu zahăr folosiți
îndulcitori apă, ceaiuri de plante neîndulcite sau
calorigeni. îndulcite cu stevia, sucuri naturale
proaspete în cantități mici (<100 mL/zi)
# 13.14

Sodiu 15 Pacienți cu - întreabă despre motivele consumului - Menținerea TA la valori normale reduce RCV.
istoric familial crescut de sare incidența insuficienței cardiace și a bolii renale
sau personal - Consiliază în consecință: cronice)
de HTA ce - recomandă reducerea consumului de sare - Se estimează că aprox 1/3 din populație este
consuma multă - alegerea alimentelor cu conținut mai sărac sensibilă la sare
sare în sodiu - Consumul crescut de sare de către cei sensibili la
- evitarea alimentelor procesate și bogate în sare poate conduce la HTA
sare - Adulții care ar beneficia de reducerea TA trebuie
- recomandă alte condimente în locul sării să consume dieta DASH cu aport redus de sodiu
- recomandă creșterea consumului de L&F sub 5 g de sare în total/zi;
- Un consum crescut de alimente bogate în K
(legume și fructe) și Ca (lactate semi- și degresate)
poate scădea valorile TA.
1.5.10.12.1.5. Activitate fizică 1.5.10.12.1.6. Dentiția
Pentru evaluarea activității fizice se poate utiliza Trimite la consult stomatologic profilactic o dată pe
chestionarul GPPAQ - indexul activității fizice an (include consultația gratuită și la nevoie sigilare
Nivelul de activitate fizică trebuie înregistrat la toți profilactică). Profilaxia cariei dentare prin promovarea
pacienții peste 16 ani la fiecare 5 ani. igienei orale.
Pacienții pot fi clasificați în 4 categorii conform
GPPAQ: 1.5.10.12.1.7. Investigații de laborator
Investigații de laborator recomandate:

Tabelul 1.5.10.17. Clasificarea GPPAQ
- determinarea vitaminei D3;
Indice activitate fizică Caracteristici - dozarea fierului și feritinei;
muncă sedentară și niciun exercițiu - hemoleucogramă.
INACTIV
fizic sau mers pe bicicletă
muncă sedentară și sub o oră 1.5.10.12.2. Screening
de exercițiu fizic și/sau mers pe
MODERAT INACTIV
bicicletă pe săptămână Pentru factori de risc:
SAU - depresie (conflicte în familie, părinți depresivi,
muncă în picioare și fără exerciții
copii martori la evenimente negative).
fizice sau mers pe bicicletă
Medicul de familie va aplica chestionarul standardizat
cu 2 întrebări pentru screeningul depresiei:
muncă sedentară și 1-2,9 ore
de exerciții fizice și/sau mers pe 1. V-ați pierdut interesul sau plăcerea pentru
bicicletă pe săptămână activitățile obișnuite în ultima lună?
SAU
muncă în picioare și sub o oră 2. V-ați simțit trist, demoralizat sau neajutorat în
MODERAT ACTIV
de exerciții fizice și/sau mers pe ultima lună?
bicicletă pe săptămână Răspunsul afirmativ la ambele întrebări indică un
SAU
risc înalt de depresie și impune trimiterea spre consul
muncă fizică și fără exerciții fizice și/
sau mers pe bicicletă tație de specialitatea psihiatrie [3, 4].
La adolescenții cu vârstă de 12-18 ani se recomandă
muncă sedentară și peste 3 ore
de exerciții fizice și/sau mers pe
aplicarea instrumentului PHQ-A (Patient Health Ques-
bicicletă pe săptămână tionnaire for Adolescents).
SAU
muncă în picioare și 1-2,9 ore - fumat, alcool, droguri (părinți fumători și cu
de exerciții fizice și/sau mers pe dependență de nicotină, slab nivel de monitori
ACTIV bicicletă pe săptămână zare a copiilor din partea părinților, acces ușor
SAU
la țigarete, percepția fumatului între egali și ex-
muncă fizică și sub o oră de exerciții
fizice și/sau mers pe bicicletă pe - punerea la promovarea țigărilor).
săptămână
Evaluarea adicțiilor în medicina familiei se efec
SAU
Muncă fizică grea tuează prin aplicarea următoarelor chestionare:
• Chestionarul AUDIT sau AUDIT-C de evaluare a
Copiii și tinerii cu vârsta intre 5 și 17 ani ar trebui să consumului de alcool
acumuleze zilnic cel puțin 60 minute de activitate fizică • Testul Fagerstrbm pentru evaluarea dependenței
moderată spre intensă [3,8]. de nicotină
Tabelul 1.5.10.18. Instrumentul PHQ-A

Nr. (0) (2) (3) Scorul întrebării
Deloc în unele în jumătate Aproape (se trece de
zile dintre zile zilnic medic)
1 Senzație de cădere, deprimare, iritare, lipsa de speranță?
Lipsa de interes sau plăcere pentru lucrurile pe care le-ai
2
putea face?
Greutate în a adormi, sau de a dormi suficient sau, din contră,
3
dormitul prea mult?
Lipsa de poftă de mâncare, scădere în greutate - sau,
4
dimpotrivă, mâncat în exces?
5 Oboseală sau lipsă de energie?
Sentimente de vinovăție sau de nereușită, senzația că nu ești
6
de folos?
Greutăți de concentrare la școală, pentru citit sau chiar
7
urmărit TV?
încetineală în mișcare și vorbire (pe care alții să o observe)?
8 Sau contrariul
Neliniște si senzația că nu poți sta locului?
Gânduri că moartea ar fi o ușurare sau gânduri de a-ți face
9
rău singur(ă)?
Scor brut total/parțial
Scor ajustat (dacă unele întrebări nu au fost bifate deloc)
Interpretare
Scor brut Interpretare Conduită
0-4 Depresie absentă Reevaluare la vizita preventivă următoare
5-9 Ușoară Reevaluare sau trimitere f de risc
10-14 Moderată Trimitere
14-19 Moderat severă Trimitere
20-27 Severă Trimitere de urgență
• Chestionarul CRAFFT se poate utiliza pentru Partea B

evaluarea consumului problematic de droguri la 1. Ați mers vreodată într-o mașină (CAR) condusă de
adolescenți cineva (inclusiv tu) intoxicat/amețit/băut sau care a
Partea A utilizat alcool sau droguri?
în ultimele 12 luni, ați făcut următoarele: Nu/Da
1. Băut alcool (mai mult de câteva înghițituri)? 2. Ați folosit vreodată alcool sau droguri pentru relaxa
Nu/ Da re, pentru a avea o părere mai bună despre dumnea
voastră sau ca să vă integrați?
(Nu contează înghițiturile de alcool luate în timpul săr
Nu/Da
bătorilor în familie sau evenimente religioase.)
3. Folosiți vreodată alcool sau droguri în timp ce sunteți
2. Ați fumat vreodată marijuana sau hașiș? singur?
Nu/Da Nu/Da
3. Folosiți orice altceva pentru a vă „ameți“ sau să fiți 4. Ați uitat vreodată lucruri pe care le-ați făcut în timp
ce utilizați alcool sau droguri?
„high“?
Nu/Da
Nu/Da
5. A fost cazul ca familia sau prietenii să vă spună vreo
(„Orice altceva" include droguri ilegale, medicamente
dată că ar trebui să reduceți băutul sau consumul de
prescrise sau din farmacie și lucruri pe care le inhalați
droguri?
sau „trageți pe nas")
Nu/Da
Dacă adolescentul răspunde „da“ la oricare din întrebă 6. Ați avut vreodată probleme cât timp ați utilizat alco
rile 1-3, se pun toate cele 6 întrebări, iar în cazul în care ol sau droguri?
răspunsul este „nu“, se pune doar întrebarea CAR. Nu/Da
CHESTIONAR AUDIT DE EVALUARE A CONSUMULUI PERSONAL DE

ALCOOL
Data. Localitate; Sex:__ Varsta:

Stare civila: Studii:1 băutură = 12 g alcool pur
Deoarece consumul de alcool poate afecta sanatatea si poate

interfera cu anumite medicamente si tratamente, este important sa va
punem cateva întrebări despre consumul dumneavoastră de alcool.
Răspunsurile dvs vor ramane confidențiale, de aceea va rugam sa ne
răspundeți cat mai exact posibil. încercați sa răspundeți in termeni de
"unitali de alcool", asa cum este explicat in imaginile de mai jos. Careti
lămuriri daca aveți nevoie.
1. Cât de des beți o băutură conținând alcool? 6. Cat de des in ultimul an ați avut nevoie să beți
prima băutură de dimineață că să vă reveniți după o
□ Niciodată beție zdravănă?
□ 2-4 ori pe lună □ Niciodată
mu im iiiiiiuiiiiiiii
□ 2-3 ori pe săptămână □ Lunar sau mai rar

□ 4 sau mai multe ori pe săptămână □ Lunar
□ Săptămânal
2. Câte băuturi consumați într-o zi obișnuită, □ Zilnic sau aproape zilnic
atunci când beți?
7. Cât de des în ultimul an ați avut un sentiment de
□ Una sau doua remușcare sau de vinovăție după ce ați băut?
□ Trei sau patru
□ Cinci sau șase □ Niciodată
□ Șapte sau nouă □ Lunar sau mai rar
□ Zece sau mai mult □ Lunar
□ Săptămânal
3. Cât de des beți 6 sau mai multe băuturi de □ Zilnic sau aproape zilnic
alcool la o singură ocazie?
8. Cât de des în ultimul an nu ați putut să vă amintiți
□ Niciodată ce s-a intamplatîn noaptea trecută din cauză că ați
.1111
□ Lunar sau mai rar băut?

□ Lunar
□ Niciodată
□ Săptămânal
ii 11 iii ii:
□ Lunar
4. Cât de des ați constatat în ultimul an că nu □ Săptămânal
puteți să vă opriți din băut o dată ce ați început? □ Zilnic sau aproape zilnic
□ Niciodată 9. Dvs. sau altcineva a fost rănit ca rezultat al

juii iui ii
□ Lunar sau mai rar faptului că ați fost băut?

□ Lunar
□ Nu
□ Săptămânăl
5. Cât de des, în ultimul an, nu ați reușit să faceți
ceea ce era de așteptat din cauza băutului? 10. O rudă, un prieten, un doctor sau o alta persoană
a fost îngrijorată de băutul dvs. sau v-a sfătuit să-l
□ Niciodată reduceți?
□ Nu
□ Lunar
□ Săptămânăl
SCOR CHESTIONAR:
REZULTAT AUDIT: 0-7 Consum nepericulos pentru sanatate; 8-15 Consum riscant; 16-19 Consum nociv;
> 20 Consum extrem de nociv
Material realizat In cadrul proiectului RO19.04 ‘Intervenții la mal multe niveluri pentru
prevenția bolilor netransmisibile (BNT) asociate stilului de viată in Remania"
Figura 1.5.10.15. Chestionar AUDIT-C) [3,4,9]
DO
Testul Fagerstrdm pentru evaluarea dependenței de nicotină
1. Când fumați prima țigară după trezire?

a. In primele 5 minute □ 3
b. 6-30 de minute □ 2
c. 31-60 de minute □ 1
d. Peste 60 de minute □ 0
2. Este dificil să nu fumați în locuri interzise?

a. Da □ 1
b. Nu □ 0
3. La ce țigară renunțați mai greu?

a. Prima □ 1
b. La celelalte □ 0
4. Câte țigări fumați pe zi ?

a. Sub 10 □ 0
b. 10-20 □ 1
c. 21-30 □ 2
d. peste 30 □ 3
5. Fumați mai mult dimineața decât după-amiază?

a. Da □ 1
b. Nu □ 0
6. Fumați când sunteți bolnav și trebuie să rămâneți la pat o zi întreagă?

a. Da 1 □
b. Nu 0 □
Scor total:
Scor
1 -2= dependență scăzută

3-4= dependență - scăzută spre moderat
5-7= dependență moderată
>8 = dependență crescută
1 -2 = 5 - 7 = dependență
3 - 4 = dependență - >8 « dependență
dependență moderată
scăzută spre moderat crescută
scăzută
Nu este
Terapie combinată de Terapie combinată de
nevoie de Se pot oferi substituenți
substituție (patch-uri + substituție (patch-uri +
substituenți de nicotină
gumă, tablete) gumă, tablete)
de nicotină
Figura 1.5,10.16. Testul Fagerstrom [3,4,10]

Interpretare - prevenirea accidentelor.

Fiecare răspuns „da” în partea B primește 1 punct. Un - prevenirea violențelor în familie sau colectivitate.
scor total de 2 sau mai mare este considerat pozitiv, indi
când necesitatea unei evaluări suplimentare. Un scor de
5-6 indică cu o probabilitate de 80-100% diagnosticul de 1.5.10.12.5. Planificarea următoarei consultatii
dependență de substanță/abuz [3,7,12], [3.4,11]
Se recomandă la această vârstă și efectuarea Conținutul vizitelor preventive adult

- screeningul obezității
Examenul preventiv al adultului constă în vizite de
- măsurarea tensiunii arteriale
evaluare, la orice subiect, în absența semnelor de boa
- testarea văzului: 2 testări pe optotip Snellen (11- lă. Prevenția clinică implică menținerea sănătății, pro
14 ani, 15-17 ani). movarea ei și implicit reducerea factorilor de risc care
- screeningul bolilor cu transmitere sexuală duc la îmbolnăvire. Scopul major al prevenirii îmbol
(Chlamydia trachomatis, Gonoree, Candida, năvirilor și al promovării sănătății la adult este reduce
Trichomonas, Mycoplasme urogenitale, Herpe- rea complicațiilor bolilor ce beneficiază de prevenție,
sul genital, Human papillomavirus), după debu atât la nivelul întregii populații adulte cât și pentru fie
tul vieții sexuale. care individ în parte. Un alt obiectiv al prevenției este
reducerea cheltuielilor mari impuse de tratamentul in
- diagnosticul infecției cu VHB la adolescenții cu
tensiv al bolilor în stadiile finale de evoluție. Imple
risc [2-4,7].
mentarea cu succes a îngrijirilor preventive de către
medicul de familie se realizează prin cunoașterea celor
1.5.10.12.3. Imunochimioprofilaxii mai eficiente măsuri preventive și punerea acestora în
practica zilnică.. Medicul de familie trebuie să știe
Se verifică situația vaccinală. Se discută cu părinții
când să propună pacientului servicii preventive, ceea
și se recomandă vaccinarea obligatorie cu vaccinul dif-
ce impune cunoașterea principalelor ghiduri de pre
tero-tetano-pertussis acelular (DTPa), un rapel al vac
venție.
cinului tetravalent, ce se administrează la 14 ani.
în cadrul consultației medicul evaluează starea ge
Părinții vor fi informați cu privire la vaccinarea
nerală de sănătate a persoanei, recomandă investigații
opțională HPV la fete între 11-13 ani.
biologice sau alte investigații paraclinice, evaluează
Medicul de familie va expune beneficiile vaccinului
factorii de risc pentru boli care pot fi prevenite, rezul
(oferă protecție împotriva cancerului de col uterin,
tând un pachet de servicii de prevenție adaptat fiecărei
previne apariția leziunilor precanceroase ale colului,
persoane, în funcție de sex, riscul individual și vârstă
anumite forme de cancer laringian, cancerul vulvar,
[3,4,7].
vaginal, penian și anal), vârsta optimă de administrare
Anamneza oferă cel mai bine informații despre pa
(intervalul 9-15 ani).
cienții care au nevoie de anumite servicii preventive.
Vaccinarea împotriva HPV este gratuită la fetele cu
Cele mai multe sfaturi preventive se dau în cabine
vârste cuprinse între 11 și 18 ani. Pentru imunizarea
tul medical, există însă și oportunități date de comuni
fetelor de până la 14 ani sunt necesare două doze, iar
tate de a le difuza într-un cadru mai larg (informări
pentru cele ce depășesc această vârstă câte trei doze
publicitare la radio, televiziune, în școli, facultăți, aso
[2-4],
ciații, colectivități etc.).
Medicul susține și inițiative publice privind promo
1.5.10.12.4. Consiliere varea sănătății, interzicerea fumatului în locuri publi
ce, a consumului de alcool la tinerii sub 18 ani, a con
Se discută cu părinții despre alimentația copilului
sumului de droguri etc.
și a familiei precum și despre performanțele școlare ale
S-a constat că pacienții implicați direct sunt mai in
copilului.
teresați în luarea măsurilor preventive, și nu abando
Consilierea comportamentală și anticipativă vizea
nează rapid sfaturile medicului de familie. Astfel paci
ză:
enții trebuie să fie educați pentru a deveni parteneri
- combaterea inițierii fumatului, a consumului de
activi la propria lor îngrijire [3,7].
alcool - față în față sau la telefon, materiale scrise.
- prevenirea infecțiilor cu transmitere sexuală tu Examenul obiectiv
turor adolescenților activi sexual.
Acesta permite depistarea unor modificări patolo
- prevenirea sarcinilor la adolescente active sexu gice sau a unor boli care impun asigurarea unor mă
al (planificare familială). suri preventive specifice. Astfel dacă se constată că
- protecția în expunerea la soare și a bronzului de pacientul are valori tensionale crescute, va fi tratat cu
interior la copii, adolescenții și adulții tineri cu antihipertensive pentru a preveni apariția cardiopatiei
pielea deschisă la culoare. hipertensive sau a bolii coronariene, o pacientă de sex
feminin va fi îndrumată să efectueze o mamografie Multe dintre persoanele peste 65 de ani cumulează
dacă medicul va descoperi un nodul mamar, o valoare deja afecțiuni care sunt urmărite în cadrul manage
ridicată a IMC impune sfaturi legate de nutriție și acti mentului de caz. Pentru acest motiv se recomandă ca
vitate fizică [3,7]. anumite screeninguri să fie oprite [3,4],
Un program preventiv de sănătate (screening) nou
Datele paraclinice introdus cuprinde în principiu mai multe trepte de eva
Acestea pot depista o serie de anomalii, care negli luare a utilității acestuia pentru sănătatea populației,
acestea impunând:
jate pot duce în timp la apariția unor boli.
- Testul screening trebuie să fie acceptat de pacient
De exemplu, o glicemie la limita superioară a norma
lului atrage atenția asupra riscului de apariție a diabetu - Pentru promovarea screeningurilor se indică fo
lui zaharat și va impune măsuri de corecție prin dietă, în losirea de materiale de informare destinate paci
sensul scăderii consumului de glucide; o colesterolemie entului: broșuri, afișe, chestionare, evenimente
crescută impune (în funcție de valorile acesteia) măsuri - Stabilirea necesității introducerii noului sistem
dietetice sau medicamentoase, hiperuricemia va impune preventiv, datorită morbidității și mortalității
o dieta scăzută în purine, nivelul scăzut al vitaminei crescute induse de boala respectivă
25-OH-vitamina D impune măsuri de schimbarea stilu - Testul screening folosit trebuie să aibă o mare
lui de viață prin expunerea la lumina soarelui sau medi acuratețe
camentoase, depistarea unui nodul tiroidian va impune
- Boala sau condiția pentru care se face screening
consultul endocrinologi, utilizarea sării iodate.
ul trebuie să aibă o mare incidență și / sau preva-
Vârstele cu semnificație în prevenție pentru un
lență în populație
adult sunt: 19 ani, 40 de ani, 50 de ani, 65 de ani [3,4].
- Boala sau condiția pentru care se face screening-ul
în cazul adulților cu vârste între 19-39 de ani,
trebuie să aibă o perioadă asimptomatică în care
frecvența vizitelor poate fi la 3 ani, dacă nu prezintă is
aceasta poate fi detectată doar prin aceste teste
toric familial de boli cardiovasculare sau oncologice,
motive care ar implica inițierea precoce și evaluări in - Boala sau condiția trebuie să aibă un tratament
dividualizate. disponibil și acceptat, care să amelioreze pro
Persoanele între 40 și 49 de ani sunt evaluate cu o gnosticul, astfel încât să se justifice efortul făcut
frecvență anuală, dar conținutul consultațiilor va fi va pentru detecție
riabil în funcție de intervalele de screening pentru fie - Testul screening trebuie să aibă costuri și riscuri
care dintre factorii de risc individuali ai pacientului. rezonabile pentru asistatul supus acestuia
SERVICIILE PREVENTIVE RECOMANDATE LA ADULT
18 25 40 45 50 60 65 70 75 80
ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani
Fumat
Activitatea fizică
Alimentație
Consum de alcool
Riscul cardiovascular
Riscul metabolic
Sănătatea reproducerii
Cancerul de sân
Cancerul de col uterin

Cancerul de colon
Screening depresie
£
Imunochemoprofilzxie Profilaxie aspirina
universal Selectiv
mu
Figura 1.5.10.17. Serviciile preventive la vârsta adultă [2-4,13]

- Se va evalua la fiecare screening și eficiența pre Printre factorii de risc pentru diabetul zaharat se
venției obținută folosind testul respectiv. numără, rudele de gradul I cu diabet; femei care au dat
Testele screening nu pot înlocui anamneza, exame naștere la copii cu greutate peste 4500 g sau au fost di
nul obiectiv și evaluarea făcută de medic. Recunoașterea agnosticate cu diabet gestațional; femei cu sindromul
populației de risc crescut permite ca aceasta să benefici ovarului polichistic; istoric de HbAlc > 5.7%, istoric de
eze de intervenții adiționale față de cele recomandate TTGO alterată; istoric de glicemii bazale modificate la
populației generale. testări anterioare; istoric de boală cardiovasculară;
Istoricul, anamneza, examenul obiectiv și intervenți persoane cu alte condiții clinice asociate cu rezistența
ile medicului (imunizarea, screeningul și consilierea) la insulină (obezitate severă, acanthosis nigricans); hi
vor fi adaptate la vârstă, sex și riscurile specifice ale indi pertensiune arterială (TA > 140/90 mmHg); HDL-col
vidului. < 35 mg/dL și/sau TG > 250 mg/dL și sedentarism
[3,4,13].
1.5.10.13.2.2. Intervenții adresate riscului de

1.5.10.13. Conținutul vizitelor preventive
cancer
adult 19-39 ANI
Screeningul cancerului de col uterin la femei începe
1.5.10.13.1. Evaluare de la vârsta de 25 de ani și se realizează cu ajutorul tes
tului Papanicolau. Medicul de familie trebuie să verifice
1.5.10.13.1.1. Examen fizic data și rezultatul ultimului test Babeș-Papanicolau.
1.5.10.13.1.2. Măsurători Screeningul cancerului mamar se recomandă la
persoanele cu risc crescut >1 rudă prin filiație directă
Se vor evalua:
cu diagnostic de cancer mamar sau ovarian, la vârste <
- Greutate
60 de ani. Screeningul cancerului colorectal se efectu
- Talie
ează la persoanele cu risc crescut:
- IMC - Istoric personal de cancer colorectal sau polipi
- Circumferința abdominală (la IMC>25 kg/m2) adenomatoși sau boală inflamatorie intestinală
- TA (de exemplu, boala Crohn).
- Istoric familial de cancer colorectal la vârste sub
1.5.10.13.1.3. Evaluare comportamente
60 de ani sau de sindrom ereditar (de exemplu,
consiliere pentru stilul de viață
polipoză adenomatoasă familială).
• Fumat
• Nivel de activitate fizică 1.5.10.13.2.3. Alte intervenții preventive
• Alimentație recomandate:
• Consum de alcool Screeningul de depistare activă a depresiei. Reco

Vor fi identificate comportamentele nesănătoase și mandăm pre-screeningul cu chestionarul cu 2 întrebări
se vor transmite mesaje cheie pentru schimbare. validat în asistența primară (Se-96% și Sp 57%). Se
Se vor înregistrați riscurile semnificative, antece evaluează riscurilor privind Sănătatea Mintală.
dentele (personale și heredocolaterale): istoric familial Factorii de risc: - antecedente personale și heredo
de BCV, istoric familial de cancer (genital, mamar, co colaterale de adicție la rudele de gradul I prin filiație
lon), hipercolesterolemie familială [2-4,13]. directă si comportamentul privind consumul de alcool
utilizând chestionarul standardizat cu 3 întrebări pen
tru depistarea consumului problematic de alcool [3,4,
1.5.10.13.2. Screening și intervenții
13],
1.5.10.13.2.1. Intervenții adresate riscului
cardiovascular și metabolic: Chestionar pentru depistarea consumului
problematic de alcool (testul AUDIT-C)
Screening populațional pentru riscul cardiovascular
Chestionarul standardizat cu 2 întrebări
necesită la vârsta peste 18 ani să se măsoare tensiunea
pentru screening-ul depresiei
arterială la 2 ani.
Se va estima riscul cardiovascular cu ajutorul risco- 1. V-ați pierdut interesul sau plăcerea pentru
gramei, dacă are istoric de BCV în familie sau de hiper activitățile obișnuite în ultima lună? |_| DA |_| NU
colesterolemie familială.
2. V-ați simțit trist, demoralizat sau neajutorat în
Screening lipide: dacă intră în categoria de risc cres
ultima lună? |_| DA |_| NU
cut - profil lipidic complet.
Screening pentru diabet dacă obezitate (IMC peste Răspunsul afirmativ la ambele întrebări indică un
25 kg/m2) și 1 factor de risc pentru diabet - glicemia risc înalt de depresie și impune trimiterea la consultații
bazală. de specialitate de psihiatrie.
2. în riscogramă se consemnează riscul privind con - evitarea unor obiceiuri dăunătoare

sumul de alcool și riscul de depresie 3. Intervenții asu - viața familială corespunzătoare
pra riscurilor: - viață spirituală corespunzătoare.
Medicul de familie va oferi sfatul minimal în ceea ce Prevenția primară (comportamente recomandate
privește consumul inadecvat de alcool și va selecta ca pentru reducerea riscului de cancer, Codul European
zurile eligibile consiliere și consultații de specialitate împotriva Cancerului).
Un răspuns pozitiv la ambele întrebări din chestio - vaccinarea antiHPV la nevaccinați (până la 26
narul screeningului depresiei indică necesitatea conti de ani fetele și 21 de ani băieții).
nuării evaluării prin aplicarea chestionarului MDI - boli cu transmitere sexuală
(Major Depresion Inventory), elaborat de OMS, întru - contracepție/ administrare de acid folie in cazul
cât a fost validat în asistența primară, e ușor de folosit sarcinii dorite.
și permite cuantificarea gravității bolii [3,4,12], - prevenirea cancerului cutanat.
Screening pentru boli cu transmitere sexuală. Scre
ening pentru Chlamydia la femeile active sexual până la
1.5.10.13.5. Planificarea următoarei consultații
25 de ani. Screening pentru Hepatita B. Screening pen
tru HIV adulți până la 65 de ani, adulți cu risc crescut
preventive.
de infecție, fără limită de vârstă, și femei gravide.
Prevenirea sarcinii nedorite sau planificarea unei
sarcini dorite. Medicul de familie va identifica riscurile 1.5.10.14. Conținutul vizitelor preventive
semnificative legate de sănătatea reproducerii pentru ADULT 40-64 ANI
femei cu vârsta 18-39 de ani.
- evitarea sarcinilor nedorite la femeile de vârstă 1.5.10.14.1. Evaluare
fertilă (18 - 39 ani)
- planificarea sarcinilor dorite la femeile de vârstă
fertilă (18 - 39 ani) 1.5.10.14.1.2. Măsurători
- evitarea riscurilor de infecții de boli cu transmi
Se vor evalua:
tere sexuală la populația cu risc înalt [2,3,7].
- Greutatea, Talie, IMG
în riscogramă vor fi consemnate:
- Circumferința abdominală (la IMC>25 kg/m2)
- la femei 18 - 39 ani: statusul privind intenția de
- TA
sarcină, utilizarea unei metode de contracepție;
- Colesterol total
- femei și bărbați de toate vârstele: statusul pri
- Glicemie (după 45 de ani)
vind situația de cuplu (partener stabil, partener
nou, relații multiple)
1.5.10.14.1.3. Evaluare comportamente și
Intervenție asupra riscurilor:
consiliere pentru stilul de viață
- femei 18 - 39 ani: consiliere în cabinet/planifi-
care familială pentru femeile care nu doresc să • Fumat
rămână însărcinate și nu folosesc nicio metodă • Nivel de activitate fizică
contraceptivă; consiliere pentru aport acid folie • Alimentație: consum de fructe legume, sare, zahăr
pentru femeile care planifică o sarcină • Consum de alcool
- consiliere pentru comportament sexual respon Medicul de familie va încuraja comportamentele
sabil (sex protejat) [3,4,13], adecvate.
Medicul de familie va identifica comportamentele

1.5.10.13.3. Imunochimioprofilaxii nesănătoase și transmite mesaje cheie pentru schimbare.
înregistrarea riscurilor semnificative antecedente
1.5.10.13.4. Consiliere și consiliere anticipativă (personale și heredocolaterale): istoric familial de BCV,
Consiliere și consiliere anticipativă pentru: istoric familial de cancer (genital, mamar, colon), hi-
- stilul de viață sănătos. Se vor încuraja compor percolesterolemie familială [3,4,13].
tamentele adecvate.
Prevenția primară este specifică medicului de fa 1.5.10.14.2. Screening
milie, având ca ținte:
- alimentația sănătoasă
cardiovascular și metabolic:
- evitarea consumului de alcool și tutun
- evitarea sedentarismului Se estimează riscul cardiovascular cu ajutorul SCORE
- intensificarea eforturilor fizice, efectuarea începând cu vârsta de 40 de ani.
lor zilnică în urma evaluării riscului cardiovascular global,
- respectarea programului de lucru, respecta cifra rezultată care încadrează pacientul într-una din
rea perioadelor de odihnă grupele de risc CV:
- foarte înalt: SCORE estimat >10%; Dacă RCV estimat >5% se recomandă determinarea
- înalt: SCORE calculat cuprins între >5 și <10%; profilului lipidic complet.
- moderat: SCORE cuprins între >1 și < 5%; Va fi reevaluat riscul cardiovascular la 3 ani dacă
- scăzut: SCORE <1% fără factori de risc adiționali. acesta este scăzut și anual în cazul riscului crescut.
Va fi augment riscul în mod corespunzător în funcție Screeningul diabetului zaharat tip 2 se recomandă
de factorii asociați: tuturor pacienților peste 45 ani și reevaluarea glicemiei
x 1,7 la femei, dacă au istoric familial de BCV se va efectua la 3 ani.
x 2 la bărbați, dacă au istoric de BCV,
1.5.10.14.2.2. Intervenții adresate riscului de
x 1,1 dacă obezitate, hipertrigliceridemie, deprivare
cancer:
socială, sedentarism.
Dacă la persoana evaluată s-a documentat: BCV, DZ, Screeningul cancerului de col uterin la femei - se
BRC moderată sau severă (eGFR < 60 mL/min/l,73m2), verifică data și rezultatul ultimului test Babeș-
Papanicolaou.
un factor de risc singular la valori înalt patologice (TA
Screeningul cancerului mamar prin examen clinic
>180/110 mmHg, colesterol > 320 mg/dL) atunci se
al sânului (anual) și mamografie (la 2 ani) pentru femei
consideră risc crescut și se face urmărirea prin mana
începând cu vârsta de 50 de ani.
gement de caz.
Femei Bărbați
Nefumătoare Fumătoare Nefumători Fumători
------------------------------- 1 i I--------
Colesterol total Colesterol total
n,mol/l 4 51 6 7 8 !■ il«<l. ■■ ii ■ „li > * » t r
4 5 6 7 8 4 5 6 7 8
mg/dl ■■ 1 iii I II I ---- L—J------1____ L—
150 200 250 300 150 200 250 300 150 200 250 300
150 200 250 300 150 200 250 300 150 200 250 300
Colesterol total Colesterol total
Nefumătoare
Femei Fumâtoare Nefumători Bărbaț^ ------------------------- 1
Fumători
Riscul SCORE de BCV

15% sau peste
Scăzut < 1%
10 -14% Moderat 1-4%
Crescut 5-9%
Foarte crescut >=10%
SCQRE
Figura 1.5.10.18. Riscul SCORE
Algoritm prevenție diabet
> 45 ani
sau
< 45 ani cu
IMC >25kg/mp +
>126 mg/dL (cu simptome)
cel puțin 1FR
semnificativ
; Repetă glicemia; >126 mg/dL
>126mg/dL L _
(fără simptome)
<125 mg/d .
Glicemie â jeun-------
Diagnostic de
>100-125 mg/dL diabet zaharat
Recomandări
<100 mg/dL pentru
îmbunătățirea
'.■LțaSjji------- ------------------- stilului de viață
* Factori de risc semnificativi
Sedentarism
Rude gr. I cu diabet zaharat
Femei care au născut copil > 4500 g
Diabet gestațional
HTA
Trigliceride >250 mg/dL
HDLcol < 35 mg/dL
Istoric de TTGO alterat
Istoric de glicemii bazale modificate
HbAlc > 5,7%
Alte condiții asociate cu rezistența la
insulina
Istoric de BCV
Figura 1.5.10.19. Algoritm de prevenție a diabetului zaharat tip 2
Screeningul cancerului colorectal prin testare anua Sp 57%). Un răspuns pozitiv la ambele întrebări
lă pentru hemoragia ocultă în fecale, începând cu vârsta indică necesitatea continuării evaluării prin
de 50 de ani la bărbați și femei. aplicarea chestionarului MDI (Major Depresion
La persoanele cu risc crescut de cancer (>1 rudă Inventory), elaborat de OMS, întrucât a fost vali
prin filiație directă cu diagnostic de cancer mamar sau dat în asistența primară, e ușor de folosit și per
ovarian, la vârste <60 de ani; istoric personal de cancer mite cuantificarea gravității bolii.
colorectal sau polipi adenomatoși sau boală inflamatorie - Prevenirea sarcinii nedorite (la femei de vârstă
intestinală (de exemplu, boala Crohn); istoric familial fertilă - până la 45 de ani).
de cancer colorectal la vârste sub 60 de ani sau de
Obiective:
sindrom ereditar (de exemplu, polipoză adenomatoasă
- evitarea sarcinilor nedorite la femeile de vârstă
familială) se recomandă screening intensiv.
fertilă (40 - 44 ani)
Combaterea de către medicul de familie a alimentați
- consiliere privind planificarea sarcinilor dorite
ei bogate în grăsimi animale, colesterol și acizi biliari
la femeile de vârstă fertilă (40 - 44 ani)
promovarea alimentației bogate în fibre alimentare,
- evitarea riscurilor de infecții de boli cu transmi
fructe și vegetale, combaterea consumul exagerat de al
tere sexuală la populația cu risc înalt
cool, fumatul, consumul crescut de grăsimi animale, car
în riscogramă vor fi consemnate:
ne roșie, glucide rafinate, a aportului caloric excesiv,
- La femei 40 - 44 ani: statusul privind intenția de
constipației, iradieri, a obezității și a sedentarismul care
sarcină, utilizarea unei metode de contracepție
reprezintă factori de risc în dezvoltarea cancerului colo
Intervenție asupra riscurilor:
rectal [3,4,13].
- Femei 40 - 44 ani - consiliere în cabinet/planifi-
1.5.10.14.2.3. Alte intervenții preventive care familială pentru femeile care nu doresc să
recomandate: rămână însărcinate și nu folosesc nicio metodă
- Screeningul de depistare activă a depresiei. Re contraceptivă; consiliere pentru aport acid folie
comandăm pre-screeningul cu chestionarul cu 2 pentru femeile care planifică o sarcină [3,4,13].
întrebări validat în asistența primară (Se-96% și - Osteoporoză după FRAX.
1.5.10.14.3. Imunochimioprofilaxii Tabelul 1.5.10.20. Riscograma la pacientul peste 40 de ani

Evaluarea Evaluarea Riscului Oncologic
- Chimioprevenția cancerului colorectal prin ad
comportamentelor cu
ministrarea de aspirină (75-100 mg/zi) la adulții impact global asupra
cu vârsta între 50-59 de ani, care nu au risc cres sănătății (stil de viață)
cut de sângerare, au o speranța de viață de cel Fumător DA NU Factorii de risc:
puțin 10 ani și compilează pentru o doză zilnică
Pachete/an - AP și AHC de neo la rudele de
de aspirină timp de cel puțin 10 ani. gri
Chestionar AU DIT- C scor DA NU
- Vaccinare antigripală anual.
Activitate fizică DA NU - expunerea azbest, aniline, stil
Tabelul 1.5.10.19. Instrumentul FRAX de estimare a tipul: de viață etc.
riscului de fracturi cauzate de osteoporoză [1,3,4] DA NU
Dietă - antecedente personale de
Sex Bărbat sau femeie testare screening pentru
Sfat minimal
pentru schimbarea cancerele incluse în progra
Greutate în kilograme mele naționale de sănătate
comportamentelor
eligibil pentru screening in PN?
înălțime în centimetri DA NU DA NU (dacă da, trimite)
- persoană cu risc înalt pentru
O fractură anterioară se referă la o
cancer mamar, colorectal, ova-
fractură anterioară în viața de adult,
rian, etc?
care a apărut spontan sau o fractură
DA NU (dacă da, trimite)
Fractură în APP care rezultă din traume minore, care
- femeie 40 - 64 ani - data ulti
la o persoană sănătoasă nu ar fi
mului test PAP
produs fractura.
Evaluarea Riscului Evaluarea sănătății mintale
Da sau Nu Cardiovascular (RCV) Consumul problematic de alcool
Fractură de șold a unui părinte - (testul AU DIT-C)
Fractură de șold a mama sau tatăl TA =___ /____ mm Hg 1. Cât de des consumați o
unui părinte băutură conținând alcool?
Da sau Nu - dacă >140/90 mm Hg a. niciodată - 0 puncte
- dacă IMC >30 b. lunar sau mai rar - 1 punct
Se va completa Da, dacă
- deces BCVîn AHC c.2-4 ori pe lună -2 puncte
persoana este în tratament cu un
<55 ani la B <65 ani d.2-3 ori pe săptămână - 3
glucocorticoid sau a luat un GC mai
la F și/sau - dacă AHC puncte
Glucocorticoizi mult de 3 luni, la o doză echivalentă
dislipidemii familiale se e. 4 sau mai multe ori pe
de prednisolon de cel puțin 5 mg/
va folosi riscul SCORE săptămână - 4 puncte
zi. (sau
IMC = , Creat = , ColT= , 2. Câte *BS consumați într-o zi
alt GC la o doză echivalentă).
Glu = obișnuită, atunci când beți?
Se va completa Da, dacă persoana Score <1% - reevaluare la a. una sau două - 0 puncte
Poliartrită reumatoidă
are un diagnostic confirmat de PAR trei ani b. trei sau patru -1 punct
Score 1 - 5% - c. cinci sau șase - 2 puncte
Se va completa Da, dacă persoana
recomandări stil viață, d. șapte sau nouă - 3 puncte
are un diagnostic asociat cu
evaluare anual e. zece sau mai mult - 4 puncte
osteoporoză secundară:
Score >5% - merge la
3. Cât de des beți 6 sau mai
Osteoporoză DZ1, osteogeneza imperfectă la management de caz
multe BS la o singură ocazie?
secundară adult, hipertiroidism vechi netratat, (monitorizare activă),
a. Niciodată - 0 puncte
hipogonadism sau menopauză încadrare în grupă de risc
b. lunar sau mai rar -1 punct
prematură (sub 45 de ani), dacă este cazul
c. lunar - 2 puncte
malnutriție cronică, malabsorbție,
d. săptămânal - 3 puncte
boală cronică de ficat. Dacă există riscuri:
e. zilnic sau aproape zilnic - 4
schimbare a stilului de
Se va completa Da, dacă pacientul puncte
viață.
Alcool peste 2 unități/ consumă în mod curent, mai mult de
Atenție la excepții (BCV, SCOR: _ _ >4 (B) si >3 (F) =
zi 3 unități de alcool/zi.
BCR, DZ 1,2, factori consum inadecvat
1 US - 8-10 g/alcool
risc foarte înalți) - direct (* o băutură standard (BS)
- La pacienții cu test DEXA efectuat, management de caz conține 12 g alcool pur și este
Densitatea minerală se introduce valoarea z pentru șold. echivalentă cu 1 doză de bere
osoasă - La pacienți fără test DEXA 330 ml,l pahar vin a 125 ml sau
efectuat, se lasă câmpul liber 1 pahar de tărie a 40 ml)
1.5.10.14.4. Consiliere și consiliere anticipativă - consilierea comportamentală pentru prevenirea

pentru: răspândirii bolilor cu transmitere sexuală (BTS),
la adulții cu risc crescut [1,3,13].
- prevenția primară (comportamente recomanda
te pentru reducerea riscului de cancer, Codul 1.5.10.14.5. Planificarea următoarei consultații
European împotriva Cancerului). preventive
Screening-ul depresiei Sănătatea reproducerii 1.5.10.15. Conținutul vizitelor preventive

l.V-ați pierdut interesul - intenția de sarcină DA NU (F)
ADULT +65 ANI
sau plăcerea pentru - utilizarea unei metode de
activitățile obișnuite în contracepție; DA NU
ultima lună ? - situația de cuplu (stabil, nou, 1.5.10.15.1. Evaluare
DA NU relații multiple)
1.5.10.15. l.l.Examen fizic
- consiliere în cabinet /
2. V-ați simțit trist, 1.5.10.15.1.2.Măsurători
planificare familială pentru
demoralizat sau neajutorat
femeile care nu doresc
în ultima lună ? Se vor evalua:
să rămână însărcinate și
DA NU - Greutate Talie IMC
nu folosesc nicio metodă
contraceptivă (40 - 44 ani); - Circumferința abdominală Ga IMC>25) TA
*DA la ambele - trimitere
psihiatrie. - Colesterol
- acid folie pentru femeile care
planifică o sarcină - Glicemie
- Frecvență și ritm cardiac.
CODUL EUROPEAN ÎMPOTRIVA CANCERULUI
1. Nu fumati. Nu utilizati nicio formă de tutun.
2. Eliminati fumatul acasă. Sprijiniți politicile in

favoarea interzicerii fumatului la locul de muncă.
3. Luați măsuri pentru a avea o greutate corporală

sănătoasă. CAl DE A REDUCE
RI5CUL DE CANCER
4. Fiți activ fizic în viața de zi cu zi. Limitați
perioadele de timp petrecute stând așezat.
5. Adoptați o dietă sănătoasă:

• consumați din abundență cereale integrale, leguminoase, legume și
fructe.
• limitați alimentele bogate in calorii (alimente cu conținut crescut de
grăsimi sau zahăr) șt evitați băuturile îndulcite.
• evitați carnea prelucrată; limitați carnea roșie și alimentele cu un
conținut ridicat de sare.
6. în cazul în care consumați alcool de orice fel, limitați-vă consumul. Pentru
prevenirea cancerului este mai bine să nu beți alcool deloc.
7. Evitați expunerea exagerată la soare, în special în cazul copiilor. Utilizați produse

de protecție solară. Nu utilizați aparate de bronzat.
8. La locul de muncă, respectați instrucțiunile privind sănătatea și securitatea în
muncă pentru a vă proteja de substanțele cancerigene.
9. Aflați dacă sunteți expuși iradierilor cu niveluri ridicate de radon natural în

locuința dumneavoastră. Luați măsuri pentru a reduce nivelurile ridicate de
radon.
10. Pentru femei:

• alăptarea reduce riscul de cancer al mamei. Dacă puteți, alăptați-vă
copilul.
• Terapia hormonală de substituție (THS) crește riscul apariției anumitor
tipuri de cancer. Limitați utilizarea THS.
11. Asigurați participarea copiilor dumneavoastră la programele de vaccinare pentru:

• hepatita B (pentru nou-născuți)
• virusul papiloma uman (HPV) (pentru fete).
12. Participați la programele organizate de screening pentru cancer: • colorectal (la

femei și bărbați)
• mamar (la femei)
• de col uterin (la femei).
Codul fuj&pcfln împotriva coiiMWiiultri t» axnu A pu mAwito po rarn optlMcml te pot lua pentru a contribui la prevenirea canoeruluJ.
Prevenirea cu hjcem a cancerului necesî hi ca a certe mituri indivSdiuile să fie sprijinite de politici și măsuri guvernamentale.
Figura 1.5.10.20. Codul european de comportamente recomandate pentru reducerea cancerului [3,4,13]
1.5.10.15.1.3. Evaluare comportamente și Tabelul 1.5.10.21. Interpretarea chestionarului MDI

consiliere pentru stilul de viață Criteriul A - prezența simptomelor mai mult de 2
săptămâni, în cea mai mare parte a timpului
• Fumat (răspunsuri punctate cu 4 sau 5).
• Nivel de activitate fizică Criteriul B - răspunsuri pozitive la întrebările 1-3
• Alimentație Criteriul C - răspunsuri pozitive la întrebările 4-10
• Consum de alcool
A. Simptome ce F32.0 F32.1 F32.2
Se vor încuraja comportamentele adecvate de către Criteriul A durează de >2 Depresia Depresia Depresia
medicul de familie. săptămâni ușoară moderată severă
Vor fi identificate comportamentele nesănătoase și Bl = 11 2 Da 2 Da 3 Da
transmise mesaje cheie pentru schimbare. Criteriul B B2 = 12
B3 = 13
CI = 14 2 Da 4 Da 5 Da
1.510.15.2. Screening C2 = 15
C3 = 16
în recomandarea screening urilor se va ține cont de C4= 17
Criteriul C
patologia asociată și de prognosticul general al pacien C5 = 18 a sau b
tului în stabilirea intervențiilor preventive. C6 = 19
C7 = 110 a sau
b
cardiovascular și metabolic: Scor chestionar 16-20 24-30 32-40
Seva estima riscul cardiovascular cu ajutorul SCORE-

riscul la această vârstă este frecvent supraestimat. Există m în afara câmpului vizual, frecarea degetelor la
riscul prescrierii de medicamente (antihipertensive sau 5 cm de ureche sau întrebarea cu privire la scă
statine) în mod nejustificat. Pacienții cu boli documentate derea auzului.
se urmăresc prin management de caz. Dacă RCV estimat
- Depistare tulburare vedere în prezența simpto
>5% se determină profilul lipidic complet. Reevaluarea
me - optotip Snellen.
RCV se face anual.
Screening diabetului zaharat tip 2 este recomandat - Depistare tulburare de memorie - în prezența
tuturor pacienților peste 65 ani. Reevaluarea glicemiei simptomelor.
se face la 3 ani. - Prevenirea căderilor/ fracturilor - anual.
Se recomandă și screening oportunist al fibrilației
- Osteoporoză cu DEXA.
atriale prin palparea pulsului cel puțin o dată pe an (in
tegrat în vizitele medicale curente) și prin efectuarea - Screening pentru tulburarea cognitivă la vârst
EKG cu 12 derivații dacă anomalii de puls [3,4,13]. nici, peste 65 de ani, fără semne sau simptome
de tulburare cognitivă. Cel mai utilizat instru
1.5.10.15.2.2. Intervenții adresate riscului de ment este testul MMSE - Mini Mental State
cancer
Examination [3,4].
Examen clinic al sânului (anual) și mamografie (la 2
ani) pentru femei până la vârsta de 75 de ani.
Screeningul cancerului colorectal prin testare anu
ală pentru hemoragia ocultă în fecale până la vârsta de Imunizare antigripală și antipneumococică
75 de ani la bărbați și femei.
Screeningul cancerului de prostată. 1.5.10.15.4. Consiliere și consiliere anticipativă
- prevenția primară (comportamente recomanda
1.5.10.15.2.3. Alte intervenții preventive
te pentru reducerea riscului de cancer, Codul
recomandate:
European împotriva Cancerului).
- Screeningul de depistare activă a depresiei. Reco
- prescrierea de vitamină D dacă nivelul acesteia
mandăm pre-screeningul cu chestionarul cu 2
este sub 50 nmol/L pentru vârstnicii din comu
întrebări validat în asistența primară (Se-96% și
nitate sau/și prescrierea de rutină la pacienții
Sp 57%). Un răspuns pozitiv la ambele întrebări
vârstnici instituționalizați.
indică necesitatea continuării evaluării prin apli
carea chestionarului MDI (Major Depresion In-
Fumatul
ventory), elaborat de OMS, întrucât a fost validat
în asistența primară, e ușor de folosit și permite Medicul va identifica fumătorii și va avea o atitudine
cuantificarea gravității bolii. hotărâtă de combatere a fumatului prin sfaturi privind
- Depistarea activă a hipoacuziei pentru protezare renunțarea, terapie cu produse de nicotină și direcțio
auditivă: la 12 luni: testul cu voce șoptită la 0,5 narea spre programe comunitare de renunțare la fumat.
Chestionarul “Major Depression Inventory” MDI
De cele Mal mult Mal

fa ultimele 2 săptămâni, Tot mai de puțin de
Uneori Niciodată
cât de des... timpul multe jumătate jumătate
ori din timp din timp
1. V-ați simțit indispus 5 4 3 2 1 0
sau trist?
2 V-ați pierdut 5 4 3 2 1 0
interesul pentru
activitățile zilnice?
3. V-ați simțit lipsit de 5 4 3 2 1 0
energie șî putere?
4. V-ați pierdut 5 4 3 2 1 0
încrederea de sine?
5. Ați avut sentimente 5 4 3 2 1 0

de culpabilitate sau
vină?
6. Ați simții că viața nu 5 4 3 2 1 0
merită trăită?
7. Ați avut dificultăți de 5 4 3 2 1 0

concentrare ca de
exemplu alunei când
citiți sau vă uitați la
televizor?
Sa V-ați simțit foarte 5 4 3 2 1 0
obosit?
8b. V-ați simțjt abătut? 5 4 3 2 1 0
9. Ați avut tulburări de 5 4 3 2 1 0

somn?
5 4 3 2 1 0
10a. V-a scăzut apetitul?
5 4 3 2 1 0
10b. V-a crescut apetitul?
Figura 1.5.10.21. Chestionarul MDI
Tabelul 1.5.10.22. Principalele intervenții preventive la

Categorie 40-49 de ani 50-64 de ani
vârsta adultă sistematizate
Hemocult - anual
Categorie 40-49 de ani 50-64 de ani
Screening cancer
Î.G.TA, IMC La 1-2 ani La 1-2 ani - La 5 ani
colorectal
Examen clinic mamar anual anual Test osteoooroză - La 2-3 ani
Tuseu rectal - anual Screening cancer de
Examinare pelvină + - anual
La 3-5 ani La 3-5 ani prostată
Papanicolau Screening depresie La 1-2 ani anual
Mamografie La 1-2 ani anual Profilul lipidic La 5 ani La 5 ani
Mini-Mental State Examination - MMSE

(Muu test pentru examinarea stării mentale)
Așezați pacientul fntr-o poziție confortabilă și stabiliți o bună comunicare. Puneți întrebările în ordinea
prezentată. Scorul maxim posibil este de 30.
Punctaj
maxim
Orientare
In ce (an), (anotimp), (zi a săptămânii), (zi din lună), (lună) suntem? 5î j
Unde ne aflăm - ((ară), (județul), (orașul), (spitalul), (etajul)? 5I t
înregistrarea informațiilor
Rostiți numele a trei obiecte obișnuite (de ex. "măr", "masă", "monedă"). între fiecare cuvânt 3I I
faceți câte o pauză de căte o secundă. Cereți pacientului să le repete pe toate 3. Acordați
câte 1 punct pentru fiecare răspuns corect. Apoi relatați-la până le învață pe toate 3.
Evaluați din căte încercări a reușit și notați. încercări:...................... ........................................
iiiimniiiiii iii mu
Atenție și calcul
Numărare inversă de la 100 scăzând câte 7. Opriți-I după 5 răspunsuri corecte. 5| |
Test alternativ: rostirea cuvântului "avion” în sens invers.
Punctajul este în funcție de numărul de litere așezate în ordine corectă. (N_O_I_V_A).
Reproducerea informațiilor
întrebați-l cefe 3 nume de obiecte pe care le-a auzit anterior. ,------ ,
Acordați câte 1 punct pentru flecare răspuns corect. (Notă: învățarea nu poate fi testată 3 '------ •
dacă cete 3 nume nu au fost memorate în timpul testării memoriei.)
Limbaj
Denumirea unul 'creion
* și a unui "ceas".
Repetarea propoziției: "Capra neagră calcă piatra".
înțelegerea unei comenzi:
"Luați o foaie de hârtie. împăturiți-o Tn două și așezați-o pe podea”.
Citirea și executarea comenzii: "închide ochii
*.
nii
Scrierea unei propoziții.

Copierea următorului desen:
uniri
Scor maxim total: 30 Scor total: [_____ I

i
Repere recomandate pentru evaluarea severității disfuncfiei cognitive

rim a u
Ușoară: MMSE >21 Moderată: MMSE 10-20 Severă; MMSE < 9

Scăderea medie a scorului MMSE ia pacienții cu boala Alzheimer ușoară și moderată este de 2-4
puncte pe an.
Adaptat dup Bums, Lawor 8. Cralg S - Assessment Scales in Okl Age Psychlatry. Martin Duniz 1999:34-35, MW-Mental
RmminaNnn
Figura 1.5.10.22. Testul MMSE [3,4,12]
Categorie 40-49 de ani 50-64 de ani Tabelul 1.5.10.23. Educarea pacientului pentru
Glicemia a jeun La 3 ani La 3 ani schimbarea stilului de viață [1,2,4,13]
Screening HIV, VDRL La 3-5 ani La 3-5 ani
■ Combaterea fumatului (țigări clasice și electronice)
Screening abuz alcool La 1-2 ani anual
■ Combaterea alcoolismului și a consumului de droguri
Alcoolul și consumul de droguri - Promovarea sănătății dentare și orale

• Combaterea bolilor cu transmitere sexuală și a sarcinii
Se recomandă periodic un screening al adulților nedorite
pentru a detecta problemele legate de consumul de al • Profilaxia cancerului de piele
cool. Consumul de droguri este în creștere în populația ■ Prevenirea traumatismelor și accidentelor rutiere
generală. ■ Combaterea violenței domestice
Alcoolul și toxicomania sunt responsabile de 50% ■ Promovarea unei alimentații sănătoase
din accidentele mortale de circulație. Folosirea drogu ■ Combaterea obezității și a sedentarismului
rilor, a hormonilor anabolizanți în exces se asociază ■ Promovarea activităților fizice regulate
adesea cu consumul de alcool, fumat, cu violența și un
■ Combaterea stresului și a burnoutului
comportament antisocial.
Sănătatea dentară și orală încurajeze, în sensul înțelegerii faptului că activitatea

fizică se poate încadra în rutina zilnică. Pacienții vor fi
Pacienții sunt sfătuiți să meargă regulat la stomato
sfătuiți să depună o activitate fizică permanentă, aero
log. Vor fi informați să evite dulciurile și să-și perieze
bă 3-5 zile pe săptămână 50 de minute și anaeroba de
dinții regulat după fiecare masă, folosind pastă de
dinți cu fluor. cel puțin 2 ori pe săptămână [3,4,13].
Obezitatea Bolile cu transmitere sexuală la adult și sarci

na nedorită
Aceasta va impune limitarea consumul de calorii și
sporirea activității fizice pentru scăderea în greutate. Toți tinerii și adulții vor fi sfătuiți cu privire la boli
Sfaturi generale se vor da pacienților în cadrul con le cu transmitere sexuală și HIV, de asemenea, cu pri
sultului preventiv: vire la sarcini nedorite. Consilierea va fi personală, în
funcție de factorii de risc și nevoile fiecăruia. Se va pro
- Să se intercaleze alimentația cu efortul fizic mo
mova folosirea prezervativelor.
derat intens pentru scăderea greutății
- Să se aleagă o dietă care să conțină suficiente ce Violența domestică
reale, legume și fructe, asemănătoare dietei me
diteraneene Medicul are rol decisiv în detectarea, prevenirea și
tratamentul abuzului fizic sau sexual, în particular
- Să se indice o dietă săracă în glucide, în special
evaluarea femeilor cu risc de a fi supuse la violență
rafinate
conjugală. Se dau sfaturi pentru combaterea violenței
- Să se folosească o dietă săracă în grăsimi (mai
adresată femeilor tinere, copiilor și vârstnicilor.
puțin de 30% din calorii), din care grăsimile sa
turate să fie mai puțin de 10% din calorii. Cancerul de piele
Medicul de familie va sfătui pacienții împotriva ex

Lipsa activității fizice (sedentarismul) punerii excesive la soare. Să utilizeze creme de protecție
Activitatea fizică practicată zilnic reduce riscul de solară cu factor ridicat.
accident vascular cerebral, de IMA, scade HTA, diabe Este important ca în educația pentru sănătate să se
tul insulino dependent, diverticuloza, cancerul de co folosească și materiale scrise cu imagini sugestive, fi
lon și osteoporoza. Cei mai mulți pacienți nu au timp indcă doar aproximativ 50% din discuțiile cu medicul
suficient pentru exerciții fizice. Medicul trebuie să-i vor fi reținute de pacient [1,4,13].
BIBLIOGRAFIE
Capitolul MANAGEMENTUL CABINETULUI
MEDICAL DE MEDICINA FAMILIEI
Gabriel-Cristian BEJAN, Adriana TICĂRAU
n cadrul cabinetului medical, medicul de familie mul de sănătate este cel al unor unități medicale de
desfășoară o activitate complexă ce constă atât în înaltă calificare ce trebuie să se ocupe de cazurile grave.
asistența medicală a persoanelor sănătoase (precum Pentru a eficientiza cheltuirea fondurilor în sănătate ar
supravegherea gravidei și lăuzei, supravegherea stării fi indicat ca medicul de familie să desfășoare acele acti
de sănătate a nou-născutului, sugarului și copilului, vități de prevenție a bolilor precum educația pentru un
controlul stării de sănătate a adultului și vârstnicului, stil de viață sanogenetic, controale periodice ale stării
controale medicale periodice ale pacienților), cât și de sănătate a populației și evaluarea riscului pentru
asistența medicală a persoanelor bolnave, activitatea afecțiunile ce pot afecta grav starea de sănătate a popu
preventivă cu accent pe profilaxia primară (vaccinări, lației, dispensarizarea bolnavilor cronici, toate aceste
examene medicale de bilanț, teste screening, educația acțiuni conducând în final la scăderea internărilor în
pentru sănătate pe grupe de vârstă și sexe), activitate spitale și la creșterea calității vieții pentru pacienți.
de cercetare clinică și epidemiologică specifică practi Spitalele cu o dotare tehnică la cele mai înalte stan
cii, precum și activitatea administrativă (managemen darde vor fi focusate pe tratarea cazurilor grave, fiind
tul cabinetului și practicii medicale). degrevate de efectuarea de rutină a controalelor perio
Activitatea medicului de familie în cadrul cabinetului dice sau a investigațiilor de rutină care presupun un
medical se desfășoară în baza contractului cadru elabo consum financiar și de personal foarte mare.
rat de către Casa de Asigurări de Sănătate la care anual Medicul de familie, ca medic de prim contact al pa
se stabilesc norme de aplicare ce impun anumite restric cientului cu sistemul medical, desfășoară o activitate
ții activității medicului de familie. Colegiul Medicilor cu care prezintă următoarele caracteristici:
rol consultativ poate interveni uneori pentru a schimba 1. Realizează continuitatea activității medicale și a
anumite aspecte ale normelor de aplicare ale Contractu îngrijirilor medicale în funcție de necesitățile
lui Cadru, dar rolul determinant în această direcție îl are medicale ale pacienților.
Casa de Asigurări de Sănătate care asigură cea mai mare 2. Tratează atât afecțiunile acute, cât și pe cele
parte a finanțării activității medicului de familie. cronice ale pacienților.
Medicul de familie își poate desfășura activitatea în 3. Prin activitatea pe care o desfășoară medicul de
cadrul mai multor feluri de entități medicale, precum familie promovează sănătatea și starea de bine
cabinetul medical individual (CMI), societate comerci a pacienților.
ală (SRL sau SA), cabinete medicale grupate sau asoci 4. Se preocupă de starea de sănătate a comunității
ate ori societate civilă medicală. Fiecare tip de entitate și intervine pentru rezolvarea problemelor de
medicală are avantaje și dezavantaje, ceea ce face ca sănătate apărute.
doar practica îndelungată să determine care formă de 5. Cabinetul medicului de familie ca și avanpost al
organizare medicală va fi mai eficientă atât din punct sistemului medical în teritoriu reprezintă pri
de vedere financiar, cât și de utilizare a resurselor uma mul contact al pacientului cu sistemul medical,
ne și materiale. și în acest sens medicul de familie trebuie să se
Aproximativ un sfert dintre medicii și asistenții me preocupe de toate problemele de sănătate ale
dicali din România își desfășoară activitatea în cabinete pacienților care i se adresează.
le de medicină de familie. Guvernul a alocat de-a lungul Pentru buna funcționare a cabinetului de medicină
anilor doar o mică parte din fondurile CNAS, adică apro de familie, medicul trebuie să desfășoare o activitate
ximativ 3-5% față de 15% cât este în cazul țărilor occi managerială ce se referă la:
dentale. 1. înființarea cabinetului
Medicina de ambulator și cea de familie, în special, 2. Structura cabinetului și echipa de lucru
reprezintă calea pentru utilizarea eficientă a fondurilor 3. Evidențele primare
și așa insuficiente din sănătate. Rolul spitalelor în siste 4. Relația cu casa de asigurări
162 |
5. Relațiile cu ceilalți specialiști • dovada îndeplinirii condițiilor minime de spațiu

6. Raportarea lunară în concordanță cu serviciile medicale furnizate
7. Relația cu alte organe și organizații pe specialități (cf. Art. 20 al.3 din Ordinul mi
8. Contabilitatea nistrului Sănătății și Familiei nr. 153/2003 mo
Medicul titular al cabinetului medical sau cel dele dificat): „în același spațiu cu destinația de cabi
gat de medicii asociați reprezintă cabinetul medical în net medical nu pot fi înființate mai mult de două
raporturile juridice și profesionale. cabinete medicale și numai dacă se îndeplinesc
Angajarea personalului mediu sanitar și a altor ca condițiile de compatibilitate între specialitățile
tegorii de personal se poate face de către medic sau, în medicale privind serviciile medicale efectuate".
cazul medicilor asociați, de către medicul delegat. Actul de înființare al cabinetelor medicale este re
prezentat de certificatul de înregistrare în Registrul
Unic al cabinetelor medicale care se eliberează de către
1.7.1. Înființarea cabinetului
DSP județeană.
Odată obținut Certificatul de înregistrare al cabine
Profesia de medic, ca profesie liberală, poate fi exer
tului medical individual la Direcția de sănătate publică
citată în cadrul cabinetului medical într-una dintre ur
județeană trebuie mers la administrația financiară
mătoarele forme:
pentru obținerea codului de înregistrare fiscală (CUI).
a ) cabinet medical individual;
De asemenea, trebuie înregistrate cărțile de muncă și
b ) cabinete medicale grupate;
contractele de angajare ale salariaților cabinetului la
c ) cabinete medicale asociate;
registrul general de evidență a salariaților (REVISAL).
d ) societate civilă medicală.
Codul CAEN referitor la activitatea de asistență me
Cabinetele medicale se înființează la cererea medicului
sau a grupului de medici, în funcție de forma de organizare dicală generală este 8621.
Actul de înființare a cabinetelor medicale este certi
ficatul de înregistrare în Registrul unic al cabinetelor Organizarea, funcționarea și finanțarea
medicale, care se întocmește și se păstrează de autori cabinetului medical
tatea sanitară publică. Cabinetul medical poate realiza venituri din:
Documentația necesară pentru înregistrarea cabi a) servicii medicale prestate în baza contractului în
netului medical se stabilește prin ordin al ministrului cheiat cu casa de asigurări de sănătate ori cu alte
sănătății și familiei.
persoane fizice sau juridice;
Primul pas în înregistrarea cabinetului medical este
b) servicii medicale cu plata directă din partea be
reprezentat de obținerea Certificatului de avizare a ca
neficiarilor;
binetului medical eliberat de departamentul de Avi-
c) donații și sponsorizări;
zări-Acreditări din cadrul Colegiului Medicilor pe baza
d) activități de consiliere medicală;
următoarelor documente:
e) activități de contractate cu unitățile care coordo
• dovada de deținere a spațiului unde se află cabi
nează activitățile de învățământ și de cercetare
netul (comodat, act de vânzare-cumpărare, con
tract de închiriere, donație etc.). în cazul cabine din rețeaua Ministerului Sănătății și Familiei;
telor medicale aflate în întreprinderi sau instituții f) alte surse obținute conform dispozițiilor legale,
este necesar obținerea acordului scris al conduce inclusiv cele provenind din valorificarea apara
rii acestora pentru a se putea înființa; turii proprii, uzată fizic sau moral.
• autorizația de liberă practică a medicului titular; Medicul titular al cabinetului medical sau cel dele
• dovada achitării la zi a cotizației către Colegiul gat de medicii asociați reprezintă cabinetul medical în
medicilor; raporturile juridice și profesionale.
• acordul asociației de locatari, dacă spațiul se Angajarea personalului mediu sanitar și a altor ca
află într-un imobil cu mai multe apartamente; tegorii de personal se poate face de către medic sau, în
• dovada existenței dotării minime necesare func căzni medicilor asociați, de către medicul delegat.
ționării cabinetului medical; în cabinetele medicale în care sunt încadrate per
• cerere-tip completată în momentul depunerii ac soane cu contract individual de muncă, salariile se sta
telor. bilesc prin negociere, cu respectarea nivelurilor mini
Ulterior trebuie obținut Certificatului de înregistra me prevăzute de reglementările legale în vigoare.
re al CMI la nivelul Direcției de Sănătate Publică jude
țeană în baza următoarelor documente:
• cerere tip - se completează la DSP 1.7.2. Structura cabinetului, dotarea și
• dovada deținerii legale a spațiului în care ur ECHIPA DE LUCRU
mează să funcționeze cabinetul medical (como
dat, act de vânzare-cumpărare, contract de în A. Componența echipei de lucru a cabinetului
chiriere, donație)
medical este următoarea (Tabelul 1.7.1):
• autorizația de libera practica a medicului titular
• certificatul de avizare a cabinetului medical eli Programul de activitate al medicului, conform con
berat de Departamentul de Avizări-Acreditări tractului încheiat cu Casa de Asigurări de sănătate, este
din cadrul Colegiului Medicilor de 7 ore pe zi adică 5 ore la cabinet și 2 ore pentru te-
Tabelul 1.7.1. Echipa de lucru a cabinetului de medicină de medicamente, masă ginecologică, birou, scaune,
familiei bibliotecă, fișier, frigider.
1. medicul de familie titular specialist sau primar 5. Materiale sanitare.
care are un contract în curs cu o casă de asigurări 6. Medicamente pentru trusa de urgență: nitroglice
de sănătate
rină, scobutil, NO-SPA, glucoză, fenobarbital, dia-
2. o asistentă medicală generalist sau chiar două
dacă numărul de pacienti depășește 2.000
zepam, miofilin, furosemid, hemisuccinat de hi-
drocortizon, algocalmin, adrenalină, aspirină,
Echipa de 3. o asistentă de ocrotire
lucru a metoclopramid etc.
4. o asistentă de igienă 7. Materiale de birotică.
cabinetului
de 5. o asistentă socială 8. Mijloace de transport.
medicină 9. Mijloace de comunicare (telefon fix sau mobil,
de familie 6. o moașă
fax, internet).
7. o secretară
8. contabil
C. Dotarea de tip tehnologic cuprinde aparatura
9. personal auxiliar pentru îngrijire și întreținere:
medicală, instrumentarul medical, aparatura de
portar, fochist, șofer, curier etc. birou, astfel (Tabelul 1.7.3):
ren, respectiv efectuarea de vizite la domiciliul pacien Tabelul 1.7.3. Dotarea tehnică a cabinetului de medicină de familie
ților nedeplasabili ori cu urgențe medicale, iar al asis A. aparatură medicală 1. tensiometru (obligatoriu)
tentei de MF este de 8 ore pe zi, din care 6 ore la cabinet 2. pupinel
și 2 ore pentru teren, 5 zile lucrătoare pe săptămână. 3. aparat EKG
Programul este stabilit de către medic și raportat 4. ecograf (facultativ)
casei de asigurări cu care se află în relație contractuală. 5. oscilometru
6. otoscop
Este de preferat ca programul să includă ore de con 7. glucometru
sultație alternativ dimineață/după-amiază pentru aco 8. oftalmoscop
perirea solicitărilor diverselor categorii de pacienți. 9. aparat testare colesterol sau urină
10. nebulizator
B. Cabinetul de medicină de familie are ca 11. spirometru
resurse materiale următoarele: B. instrumentar 1. stetoscop

medical 2. trusă de mică chirurgie
1. Terenul și clădirea în care se află cabinetul, tre 3. cântar adulți și separat sugari
buie avut în vedere ca accesul să fie facil, inclusiv 4. taliometru
pentru persoanele cu handicap (rampă), firma să 5. pelvimetru
6. ciocan reflexe
fie luminoasă și pusă la vedere; avizierul să cu
7. lupă
prindă toate anunțurile și notele informative cu 8. cașolete, tăvițe renale
privire la reguli de ordine interioară, sistemul 9. centimetru
medical, alte anunțuri etc. 10. termometre
2. Spațiile ce deservesc cabinetul medical vor fi ur 11. specul nazal și auricular
mătoarele (Tabelul 1.7.2): C. aparatură de birou 1. computer
2. laptop
Tabelul 1.7.2. Componența cabinetului de medicină de familie 3. imprimantă
4. fax, conexiune internet
1. sală de așteptare
5. soft medical
2. cabinet de consultație
3. sală de tratamente Dotarea minimă a unui cabinet MF trebuie să cu
Spațiile
necesare 4. sală de vaccinări prindă următoarele instrumente medicale (Tabelul
pentru buna 5. sală de sterilizare
1.7.4):
funcționare
6. sală de recoltare și explorări funcționale
a cabinetului D. Materiale informaționale și evidențe de bază
medical 7. izolator pentru bolile transmisibile
necesare bunei gestionări a activității
8. cameră pentru fișier cabinetului:
9. spații anexe (depozit de materiale, oficiu, grup
sanitar) 1. documente medicale (de exemplu: fișe de con
sultație, registre de consultație, registre de gra
3. Utilitățile pe care trebuie să le prezinte un cabi vide, registre de tratamente, rețete, bilete de tri
net medical sunt următoarele: energie termică, mitere, formulare pentru raportări etc.);
energie electrică, rețea apă-canal, evacuarea de
2. documente financiar-contabile;
șeurilor menajere și a deșeurilor biologice (con
tract cu firme abilitate). 3. dosarul cabinetului;
4. Mobilier medical, precum canapea pentru consul 4. pliante informaționale și educaționale pentru
tații, canapea tratamente, masă de înfășat, masă pacienți.
tratamente, dulap pentru materiale sanitare și
Tabelul 1.7.4. Dotarea minimă a cabinetului de medicină de tate socială a salariaților, lucrătorilor independenți și
familie membrilor familiilor acestora care se deplasează în in
1. aparat de măsurat tensiunea arterială cu teriorul comunității, precum și din alte state cu care
stetoscop România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau
2. masă ginecologică protocoale internaționale cu prevederi în domeniul să
3. cântar pentru adulți nătății.
4. taliometru 2. Plata directă efectuată de pacienți pentru acele ser
5. pelvimetru vicii care nu sunt decontate în sistemul asigurărilor de
6. negatoscop pentru radiografii
sănătate și pentru care medicul eliberează chitanță fiscală
3. Donații și sponsorizări
7. apăsător limbă
4. Activități de consiliere medicală
8. deschizător gură
Dotarea minimă 5. Activități de învățământ și cercetare realizate di
a unui cabinet 9. ciocan reflexe rect sau prin contracte cu instituțiile de învățământ și
MF 10. canule rectale de cercetare de stat sau private.
11. canule uretrale Veniturile realizate din activitatea cabinetului me
12. canule vaginale dical se impozitează potrivit dispozițiilor legale privind
13. trusă completă de mică chirurgie impunerea veniturilor realizate din activitatea desfășu
14. valve ginecologice și pense de col
rată pe bază de liberă inițiativă.
Cheltuielile efectuate pentru perfecționare conti
15. centimetru de croitorie
nuă, investițiile, dotările și alte utilități necesare înfiin
16. seringă Guyon pentru spălături auriculare
țării și funcționării cabinetelor medicale se scad din
17. ațele Kramer veniturile realizate.
18. termometru
E. Resursele financiare de care beneficiază 1.7.3. Evidențe primare

cabinetul medical sunt reprezentate de:
Evidențe de bază:
1. Plata efectuată lunar de către casa de asigurări de 1. Fișa de consultație pentru copii sau adulți (inclusiv
sănătate pe baza contractului încheiat anual cu formularele pentru examenele de bilanț) cuprin
în acest sens, contractul cadru semnat anual de că de: date privind unitatea medicală, numărul fișei
tre medicul de familie cu casa de asigurări de sănătate medicale, date civile de identificare a pacientului
stabilește modalitatea de calcul a venitului cabinetului (nume, prenume, vârsta, sexul, data nașterii, situa
care se face în funcție de lista de capitație (numărul de ția civilă, adresa, telefonul, CNP, ocupația/profesia
pacienți înscriși), serviciile medicale acordate pacienți- și locul de muncă, categoria de asigurat, drepturi
lor decontate de către casa de asigurări și valoarea speciale, antecedentele heredo-colaterale, antece
punctului stabilită în cadrul aceluiași contract. dentele personale fiziologice, antecedentele perso
Pe lista de capitație a unui medic de familie trebuie nale patologice, condiții de viață și muncă, alergii
să fie înscriși minimum 1.000 de pacienți, ideal 1.800, declarate, vaccinări, consultații - completare după
și maximum 2.200 de pacienți, cifră peste care venitul modelul SOAP - date subiective - date obiective -
cabinetului se calculează conform unei formule stabili diagnostic-plan terapeutic și de evaluare.
te. Lista de capitație trebuie să conțină datele de identi 2. Registrul de consultație (se notează zilnic toate con
tate ale pacienților, starea de asigurat, data intrării sau sultațiile efectuate la cabinet sau domiciliul pacien
ieșirii de pe lista medicului de familie. Ea va fi actuali ților): număr de ordine, data, locul și ora consultu
zată lunar în funcție de mișcarea lunară a pacienților în lui, nume și prenume pacient, CNP, vârsta, sexul,
sensul intrării sau plecării de pe lista medicului respec adresa, numărul fișei medicale, diag-nosticul, bilete
tiv ori al decesului pacienților înscriși. de trimitere, tratamente medicale, recomandări,
Modalitatea de plată a medicului de familie con semnătura pacientului, semnătura medicului.
form Contractului Cadru ART. 1 (1): Modalitățile de 3. Registrul de tratamente (notarea tuturor trata
plată în asistența medicală primară sunt: plata „per ca- mentelor injectabile efectuate la cabinet sau do
pita“ prin tarif pe persoană asigurată, conform listei miciliu, curative sau preventive).
proprii de persoane beneficiare ale pachetelor de servi 4. Registrul de imunizări (se vor nota numele per
cii și plata prin tarif pe serviciu medical - consultație, soanelor vaccinate conform programului națio
pentru unele servicii medicale prevăzute în Anexa 1 la nal de imunizări pe ani și luni calendaristice).
ordin, precum și pentru serviciile medicale acordate 5. Registrul de gravide (notarea tuturor gravidelor lu
pacienților din statele membre ale Uniunii Europene/ ate în evidență, a consultațiilor prenatale și a celor
Spațiului Economic European, titulari ai cârdului euro postnatale): anamneza, antecedente personale fizi
pean de asigurări sociale de sănătate, în perioada de ologice și patologice, antecedente heredo-colatera
valabilitate a cârdului, respectiv beneficiari ai formula le, data luării în evidență, datele de identificare a
relor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. gravidei, vârsta sarcinii la luarea în evidență, datele
1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securi consultațiilor prenatale pe luni de sarcină, date fizi
ologice precum greutatea, talia, pelvimetrie, înălți 5. registrul de teren: consultațiile efectuate la do
me fund uterin, data ultimei menstruații, data per miciliul pacienților (curative, profilactice, active
ceperii primelor mișcări active fetale, data probabilă sau pasive);
a nașterii, patologie caracteristică sarcinii, evoluția 6. caiet pentru numerotarea fișelor de consultație;
greutății, a tensiunii arteriale, rezultatele examenu 7. dosar cu activitatea personalului (fișa postului);
8. carnet cu certificate de concediu medical;
lui de urină, grupul sanguin/Rh, rezultatul VDRL și
9. registru de informări epidemiologice.
HIV, vitaminizări, date privind nou-născutul, data
Alte documente sunt reprezentate de:
scoaterii din evidență, data acordării concediului
1. rețetar (formulare speciale în regim compensat
medical prenatal și postnatal, datele efectuării con
și gratuit, rețete cu timbru sec - psihotrope și
trolului lăuzelor și felul lăuziei. stupefiante, rețete simple);
6. Registrul de evidențe speciale pentru adulți și 2. bilete de trimitere pentru investigații paraclinice;
copii (notarea cazurilor de boli cronice). 3. bilete de trimitere pentru consult de specialita-
7. Tabele de catagrafie: se folosesc pentru înregistra te/internare;
rea pacienților care vor beneficia de anumite servi 4. avize epidemiologice/dovezi de vaccinare;
cii medicale (vaccinări, examene de bilanț, dispen 5. adeverințe medicale;
sarizarea bolilor cronice, examene de screening). 6. carnete de sănătate (adulți și copii): diagnostice
și tratamente;
Evidente auxiliare: 7. carnete de vaccinări: datele când s-au efectuat
vaccinările obligatorii și suplimentare;
1. certificat medical prenupțial;
8. opis 0-1 an (evidența nou-născuților și sugarilor);
2. certificat medical constatator al nașterii (com 9. registru cu evidența consultațiilor;
pletat de MF numai în situația în care nașterea a 10. registru cu evidența consumului medicamente
avut loc la domiciliu și medicul MF a asistat la lor din trusa de urgență;
naștere, de obicei în zone rurale izolate); 11. registru cu evidența medicamentelor cu timbru sec;
3. certificat medical constator al decesului (se eli 12. caiet de note telefonice;
berează de către MF în situația decesului pacien 13. caiet cu evidența deplasărilor în teren (cadremedii);
ților cunoscuți, înscriși pe lista proprie, după 24 14. caiet de sugestii;
de ore de la deces și după constatarea decesului; 15. dosar cu corespondența purtată;
4. caiet pentru înregistrarea solicitărilor medicului 16. registru de investigații paraclinice efectuate la
cabinet (de exemplu: testări glicemie, colesterol,
la domiciliul pacienților: data, ora apelului, nu
trigliceride, EKG etc.);
mele solicitantului, problema de sănătate, data
17. fișe anchetă epidemiologică a cazului/focarului
și ora programării vizitei medicului;
de boală transmisibilă.
BIBLIOGRAFIE
Capitolul DREPTURILE $1 OBLIGAȚIILE
îs. PACIENTILOR
Gabriel-Cristian BEJAN, Adriana TICĂRĂU
ănătatea reprezintă lucrul cel mai de valoare al în pachetul de servicii de bază din România, iar moti
S omului deoarece starea de sănătate ne permite

un confort al vieții și cadrul general pentru în
deplinirea idealurilor propuse.
Pentru orice medic sănătatea pacientului trebuie să
vul solicitării să fie reprezentat de imposibilitatea reali
zării acestuia în timp util pe teritoriul României. Tre
buie motivat temeinic cauza pentru care serviciul
respectiv nu poate fi acordat în timp util în spitalele din
reprezinte țelul suprem. De obicei pacienții se adresea România și, de asemenea, trebuie prezentată și o con
ză medicului abia când starea de sănătate s-a agravat, firmare în scris din partea unității sanitare din statul
ceea ce presupune un stadiu mai avansat al afecțiunii membru al UE unde pacientul poate beneficia de inter
când apar complicațiile bolii, iar tratarea afecțiunii du venția necesară stării sale de sănătate.
rează mai mult și cu rezultate nu întotdeauna eficiente. Asigurații au următoarele drepturi:
,Asigurările sociale de sănătate reprezintă principa 1. să își aleagă furnizorul de servicii medicale, precum
lul sistem de finanțare a ocrotirii sănătății populației
și casa de asigurări de sănătate la care se asigură, în
care asigură accesul la un pachet de servicii de bază,
condițiile prezentei legi și a contractului-cadru;
cuprinzând servicii medicale preventive și curative,
2. să fie înscriși pe lista unui medic de familie pe care
servicii de îngrijire a sănătății, medicamente, materiale
îl solicită, dacă îndeplinesc toate condițiile prezen
sanitare și dispozitive medicale.
tei legi, suportând cheltuielile de transport dacă op
Contractul-cadru reglementează, în principal, con
țiunea este pentru un medic din altă localitate;
dițiile acordării asistenței medicale cu privire la:
3. să își schimbe medicul de familie ales numai
1. pachetul de servicii de bază la care au dreptul per
după expirarea a cel puțin 6 luni de la data în
soanele asigurate;
2. lista serviciilor medicale, a serviciilor de îngrijiri, in scrierii pe listele acestuia;
clusiv la domiciliu, a medicamentelor, dispozitivelor 4. să beneficieze de servicii medicale, medicamen
medicale și a altor servicii pentru asigurați aferente te, materiale sanitare și dispozitive medicale în
pachetului de servicii de bază prevăzut la lit. a); mod nediscriminatoriu, în condițiile legii;
3. criteriile și standardele calității pachetului de servi 5. să efectueze controale profilactice, în condițiile
cii; stabilite prin contractul-cadru;
4. alocarea resurselor și controlul costurilor siste 6. să beneficieze de servicii de asistență medicală
mului de asigurări sociale de sănătate în vederea preventivă și de promovare a sănătății, inclusiv
realizării echilibrului financiar al fondului; pentru depistarea precoce a bolilor;
5. măsuri de îngrijire la domiciliu și de recuperare; 7. să beneficieze de servicii medicale în ambulatorii
6. prescrierea și eliberarea medicamentelor, a materia și în spitale aflate în relație contractuală cu case
lelor sanitare, a procedurilor terapeutice, a proteze le de asigurări de sănătate;
lor și a ortezelor, a dispozitivelor medicale; 8. să beneficieze de servicii medicale de urgență;
7. modul de informare a asiguraților; 9. să beneficieze de unele servicii de asistență sto
Pacienții români se pot trata în statele membre ale matologică;
Uniunii Europene pe baza cârdului european de asigu 10. să beneficieze de tratament fizioterapeutic și de
rări sociale de sănătate sau a formularului El 12. Pen recuperare sau reabilitare;
tru a putea beneficia de prevederile formularului E112 11. să beneficieze de dispozitive medicale;
pacientul trebuie să depună la casa de asigurări de să 12. să beneficieze de servicii de îngrijiri medicale la
nătate unde este asigurat o cerere. Alături de cerere pa domiciliu;
cientul mai trebuie să depună o copie după certificatul 13. să li se garanteze confidențialitatea privind date
de naștere și dosarul medical care atestă afecțiunea în
le, în special în ceea ce privește diagnosticul și tra
cauză. Pentru a beneficia de tratament în țările mem
tamentul;
bre UE trebuie ca serviciul medical solicitat să fie inclus
I 167
14. să aibă dreptul la informație în cazul tratamente Medicul trebuie să știe să folosească aceste puteri cu
lor medicale; care este investit de către pacient în sensul rezolvării
15. să beneficieze de concedii și indemnizații de asi problemelor de sănătate, să folosească toate cunoștin
gurări sociale de sănătate în condițiile legii. țele sale în interesul bolnavului, în așteptările sale de a
Obligațiile asiguraților pentru a putea beneficia de fi ascultat și ajutat.
aceste drepturi sunt următoarele: Articolul 25 al Declarației Universale a Drepturilor
1. să se înscrie pe lista unui medic de familie; Omului: „Orice om are dreptul la un nivel de trai adec
2. să anunțe medicul de familie ori de câte ori apar vat, la sănătate, bunăstare pentru sine și pentru familia
modificări ale stării lor de sănătate; sa, incluzând alimentația, îmbrăcămintea, locuința,
3. să se prezinte la controalele profilactice și perio asistența medicală și serviciile sociale necesare."
dice stabilite prin contractul-cadru; „Declarația privind promovarea drepturilor pacien-
4. să anunțe în termen de 15 zile medicul de familie și ților“: elaborată în 1994 de către Forumul European al
casa de asigurări asupra modificărilor datelor de Organizației Mondiale a Sănătății cuprinde următoare
identitate sau modificărilor referitoare la încadra le capitole (extrase):
rea lor într-o anumită categorie de asigurați;
5. să respecte cu strictețe tratamentul și indicațiile
1.8.2. Drepturile umane și valorile în
medicului;
6. să aibă o conduită civilizată față de personalul ÎNGRIJIREA SĂNĂTĂȚII
medico-sanitar;
7. să achite contribuția datorată fondului și suma Fiecare persoană are dreptul de a fi respectată ca fi
reprezentând copiata, în condițiile stabilite prin ință umană.
contractul-cadru; Fiecare persoană are dreptul la integritate fizică și
8. să prezinte furnizorilor de servicii medicale do mintală, precum și la securitatea persoanei sale.
cumentele justificative din care să reiasă calita Fiecare persoană are dreptul la o protecție cores
tea lor de asigurați medical. punzătoare a sănătății, asigurată prin măsuri preventi
Fiecare asigurat are dreptul de a fi informat cel pu ve și de îngrijire a sănătății, urmărind atingerea nivelu
țin o dată pe an, prin casele de asigurări, asupra servi lui optim de sănătate personală.
ciilor de care beneficiază, a nivelului de contribuție Pacienții au dreptul de a fi informați asupra stării de
personală și a modalității de plată, precum și asupra sănătate, inclusiv asupra unor aspecte medicale adia
drepturilor și obligațiilor sale. cente, asupra procedurilor medicale propuse, asupra ris
Relația dintre un pacient și medicul său de familie curilor potențiale și a avantajelor pe care le incumbă fie
este, în ultimă instanță, un fapt aparte. care procedură, asupra alternativelor, asupra consecinței
De ce? Pentru că, în primul rând, medicul de familie refuzului, asupra alternativelor, asupra diagnosticului,
este medicul persoanei, îngrijindu-1 din primele zile de tratamentului și asupra estimării prognosticului.
naștere și până la moarte, și atunci când se îmbolnăveș Informația trebuie comunicată pacientului conform
te, dar și atunci când este sănătos, îi cunoaște familia, nivelului său de înțelegere, fără a apela la terminologie
modul de viață, îl coordonează în sistemul medical tri- strictă de specialitate.
mițându-1 la specialist și primindu-1 înapoi. Orice pacient are dreptul la o a doua opinie medicală.
Pacientul la externarea din spital are dreptul de a
cere și primi în scris informații despre diagnostic, tra
1.8.1. Așteptările pacientului tament și recomandări ulterioare.
Una dintre calitățile medicului de familie este mă

sura în care medicul de familie corespunde așteptărilor
1.8.3. Consimțământul informat,
pacientului. CONDIȚIE PRELIMINARĂ PENTRU ORICE
In acest sens au fost făcute mai multe cercetări, printre INTERVENȚIE MEDICALĂ
care și a lui Mechanic - 1968, din care rezultă că cele mai
mari așteptări ale pacientului de la medicul său sunt legate Dreptul de a refuza sau de a opri orice procedură
atât de competență, cât și de interesul personal pentru pa medicală din partea pacientului cu obligația medicului
cienți, urmând ca importanță faptul că: de a comunica consecințele acestei alegeri.
1. medicul se comportă prietenos, cu simpatie, în cazul unei intervenții medicale de urgență, în si
atenție tuația în care pacientul nu este capabil de a-și da con
2. medicul se implică în problemele pacientului simțământul, acesta poate fi presupus, dacă nu există
3. este accesibil pentru vizitele la domiciliu date de refuz anterior exprimate.
4. spune adevărul O intervenție medicală de urgență se poate efectua
5. acordă suficient timp pacienților chiar în absența consimțământului reprezentantului
6. este de încredere, grijuliu legal al pacientului.
7. este disponibil Pentru utilizarea sau prezervarea unor produse bio
8. explică într-o manieră de înțeles logice ale pacientului în vederea diagnosticului și a tra
9. ascultă ceea ce pacientul are de spus tamentului este necesar consimțământul acestuia.
cotoiul MANIFESTĂRILE SISTEMICE IN
1.9. PATOLOGIA UMANĂ
Dumitru MATEI, Adrian RESTIAN
1.9.1 . Organismul uman ca sistem integrat nele organismului uman, care colaborează între ele pen
tru a menține homeostazia organismului într-un mediu
Organismul uman este un sistem dinamic foarte foarte variabil și de multe ori chiar foarte ostil. Dar orga
complex. El este format dintr-o mulțime de celule speci nismul uman este el însuși un subsistem al unui sistem
alizate pentru a îndeplini anumite funcțiuni, cum ar fi ecologic mult mai mare și este la rândul său format din-
celulele musculare care s-au specializat în îndeplinirea tr-o mulțime de subsisteme. Fiecare organ reprezintă un
unor activități mecanice, celulele pulmonare care s-au subsistem al organismului, care este format la rândul lui
specializat în realizarea schimburilor gazoase dintre or dintr-o mulțime de subsisteme, așa cum sunt celulele,
ganism și mediu, hematiile care s-au specializat în trans care sunt formate și ele dintr-o mulțime de organisme
portul oxigenului de la nivelul plămânilor la nivelul tutu
celulare și așa mai departe. Adică lumea are o structură
ror celulelor organismului, celulele hepatice care s-au
sistemică deoarece fiecare sistem este la rândul lui un
specializat în sinteza diferitelor substanțe necesare orga
subsistem al unui sistem din care face parte și este for
nismului, celulele nervoase care s-au specializat în re-
mat la rândul lui dintr-o mulțime de subsisteme, așa
cepționarea și prelucrarea informațiilor necesare reglă
cum sunt organele și celulele din care este format orga
rii comportamentului și așa mai departe. Aceste celule
nismul uman.
dau naștere la diferite țesuturi, care dau naștere la rân
dul lor la diferite aparate și organe, care fiind specializa Fiecare sistem poate fi definit de o mulțime de ele
te pentru a îndeplini anumite funcțiuni depind unele de mente, o mulțime de funcțiuni, o mulțime de intrări, o
altele. Așa spre exemplu aparatul respirator realizează mulțime de ieșiri, o mulțime de mecanisme, o mulțime
schimburile gazoase dintre organism și mediu, aparatul de stări și o mulțime de transformări. Scopul acestei or
digestiv realizează schimburile nutritive dintre orga ganizări sistemice este acela de a păstra stabilitatea, adi
nism și mediu, aparatul excretor realizează eliminarea că sănătatea organismului, în pofida numeroșilor factori
toxinelor care rezultă în urma metabolismului, sistemul patogeni care acționează în permanență asupra lui (Ta
nervos realizează prelucrarea informațiilor necesare re belul 1.9.1).
glării comportamentului într-un mediu foarte variabil,
aparatul cardiovascular realizează transportul substan Tabelul 1.9.1. Structura sistemelor biologice
țelor nutritive și a oxigenului la toate celulele organis 0 mulțime de elemente Celule, țesuturi, aparate și organe
mului și așa mai departe. De aceea organismul uman Interdependențele Legăturile anatomice și legăturile
este un sistem dinamic hiperintegrat în care toate apara dintre elementele funcționale dintre diferitele aparate și
sistemului organe
tele și organele sunt indisolubil legate între ele, deoarece
depind unele de altele. Konrad Lorentz, laureat al pre Intrările și ieșirile Toate sistemele biologice sunt niște
miului Nobel pentru medicină, spunea că organismul sistemului sisteme deschise care întrețin un
permanent schimb de substanțe, de
uman formează un sistem în care diferitele aparate și
energie și de informație cu mediul
organe cooperează atât de mult unele cu altele încât este
Programul de Toate sistemele biologice au un anumit
aproape imposibil să delimităm precis domeniul lor de
funcționare al sistemului program de funcționare
activitate.
Stările sistemului în funcție de programul de funcționare
și de condițiile din mediu, fiecare
sistem poate trece prin diferite stări
1.9.2 Structura sistemică a
Diferiți operatori și Toate sistemele biologice au anumite
organismului uman diferite mecanisme de mecanisme de reglare prin intermediul
reglare cărora caută să își păstreze homeostazia
Orice sistem este format dintr-o mulțime de elemen în pofida numeroaselor perturbați! care
te aflate în interacțiune, așa cum sunt aparatele și orga acționează în permanență asupra lor
170 |
Participarea pacientului la procesul de învățământ me Datorită particularității relației dintre medicul de
dical necesită, de asemenea, consimțământul acestuia. familie și pacientul său (așa cum am arătat succint în
Consimțământul pacientului trebuie să existe și în paragrafele anterioare), medicului de familie îi revine
cazul includerii lui în cercetarea științifică. sarcina, datoria etică și morală de a acorda o atenție
deosebită respectării drepturilor pacientului, medicul
1.8.4. Confidențialitate și intimitate de familie fiind nu numai medic ci, și consilier, confi
dent, coordonator, mai aproape de pacient, cu o res
Orice informație legată de starea de sănătate a pacien ponsabilitate permanentă.
tului este confidențială, chiar și după moartea acestuia.
Poate fi divulgată numai cu consimțământul acestu Drepturile pacienților europeni conform
ia sau prin hotărâre judiciară. Cartei Europene a Drepturilor Pacienților
Nu este posibilă nici o intervenție în viața pacientu
1. Dreptul la măsuri preventive
lui sau a familiei acestuia, cu excepția situațiilor în care
aceasta este justificată de necesitatea diagnosticului 2. Dreptul de a avea acces la servicii medicale
sau a tratamentului. 3. Dreptul la informație
4. Dreptul de a consimți liber
5. Dreptul la liberă alegere
1.8.5. Dreptul la îngrijire și tratament 6. Dreptul la intimitate și confidențialitate
7. Dreptul de a fi respectat timpul pacienților
Orice persoană are dreptul de a primi îngrijire co
8. Dreptul la servicii medicale de calitate
respunzătoare stării sale de sănătate, inclusiv asistență
9. Dreptul la siguranță
de prevenire și de promovare a sănătății.
Pacientul are dreptul la continuitate în îngrijirea 10. Dreptul la inovație
medicală. Pacientul are dreptul să-și aleagă sau să-și 11. Dreptul de a evita inutil suferințe și dureri
schimbe medicul. 12. Dreptul la tratament personalizat
Pacientul are dreptul la îngrijire umană și dreptul 13. Dreptul de a se plânge
de a muri în demnitate. 14. Dreptul la compensații
BIBLIOGRAFIE
Din cauza influențelor externe și interne, organismul tăți obiective deduse din cercetări medicale bine contro
uman poate trece printr-o serie de stări, care pot fi deter late. Dar pentru a apropia probabilitățile deduse din
minate prin măsurarea parametrilor săi. Tranziția orga studiile statistice de particularitățile bolnavului concret,
nismului dintr-o stare în alta este condiționată de starea medicul practician va trebui să treacă de la medicina ba
anterioară a organismului, de condițiile de mediu și de zată pe dovezi la medicina personaliză. De aceea, pentru
niște operatori, așa cum sunt mecanismele de reglare ale a putea obține cele mai bune rezultate în condițiile unei
organismului, care se interpun între intrările și ieșirile complexități și variabilități de-a dreptul derutante, me
organismului (Tabelul 1.9.1). dicul practician trebuie să dea dovadă nu numai de foar
Dar deși trăiește într-un mediu foarte variabil și de te multe cunoștințe, ci și de foarte multă experiență și de
multe ori chiar foarte ostil, organismul reușește să-și o viziune sistemică absolut necesară.
mențină de obicei homeostazia prin intermediul meca
nismelor sale de reglare în pofida numeroșilor factori
perturbanți și factori patogeni care acționează în perma 1.9.4. Reacția unitară a
nență asupra lui. ORGANISMULUI UMAN
Este evident că fiind un sistem integrat, în care toate

1.9.3. Dificultățile de abordare aparatele și organele sunt indisolubil legate între ele, or
A SISTEMELOR COMPLEXE ganismul uman reacționează unitar chiar și în cazul fac
torilor patogeni care acționează aparent asupra unui
Este foarte important de remarcat faptul că datorită singur organ. De aceea Hans Selye a vorbit despre sin
complexității și variabilității fenomenelor, medicina nu dromul general de boală, în care diferiți factori patogeni
este o știință chiar atât de exactă cum este fizica și chi pot determina la început o reacție nespecifică a organis
mie, spre exemplu. De aceea, chiar dacă ar aplica cele mului, așa cum ar fi starea de indispoziție, de oboseală și
mai adecvate metode de analiză a organismului uman, chiar de febră, care după cum se știe este de fapt un me
medicul practician ar întâmpina totuși o serie de dificul canism de apărare a organismului, care poate apărea în
tăți în elaborarea diagnosticelor și a tratamentelor sale foarte multe boli infecțioase și neinfecțioase. Un alt
care vor fi extrem de diferite de la un bolnav la altul, ceea ©templu de reacție unitară a organismului la diferiți fac
ce impune practicarea unei medicini personalizate. tori patogeni ar fi stresul și șocul. După cum se știe prin
Aceste dificultăți sunt determinate de faptul că, după intermediul hormonilor, reacția de stres poate interesa
cum arată L.A. Zadeh, cu cât un sistem este mai complex toate aparatele și organele, așa cum ar fi sistemul cardi
și organismul uman este probabil cel mai complex sis ovascular, sistemul nervos, sistemul endocrin, sistemul
tem din univers, cu atât posibilitatea descrierii lui exacte imunitar și sistemul metabolic. De asemenea, șocul, care
este mai mică. este una dintre manifestările cele mai grave din patolo
Pe de altă parte, cu cât un sistem este format din mai gia umană, interesează și el în cele din urmă toate apara
multe subsisteme interconectate între ele, așa cum se în tele și sistemele organismului. Șocul a fost denumit ca o
tâmplă în cazul organismului uman, cu atât starea unui reacție sistemică postagresivă. Dar este foarte important
subsistem, adică a unui organ și interacțiunea lui cu ce de remarcat că atât stresul, cât și șocul sunt de fapt re
lelalte subsisteme, adică organe, poate fi determinată zultatul reacției de multe ori disproporționate a organis
numai până la un anumit grad de exactitate. Acest prin mului la diferiți factori de mediu care nici nu ar fi ei în
cipiu poate fi pus pe același plan cu principiul de incom- șiși patogeni, așa cum se întâmplă în șocul anafilactic, în
pletitudine al lui Godel și cu principiul de nedeterminare care individul este sensibil sau chiar hipersensibil la
al lui Heisenberg, din fizica cuantică, principii care limi anumiți alergeni.
tează capacitatea noastră de cunoaștere a lumii extrem Dar implicarea mai multor aparate și organe este va
de complicate și de variabile în care trăim, dar care se labilă în toate bolile, deoarece o leziune oricât de locali
referă la niște dimensiuni mult mai mici decât cele cu zată ar fi, dată fiind legătura indisolubilă dintre diferitele
care lucrează medicul practician. aparate și sisteme, implică în cele din urmă și alte apara
Datorită complexității și variabilității fenomenelor te și organe. Astfel, organismul trebuie abordat în toată
din patologia umană, medicul practician este obligat să integritatea lui, ceea ce pledează pentru importanța me
lucreze cu probabilități. De aceea toate diagnosticele și dicului de familie ca medic al persoanei cu toate proble
tratamentele noastre sunt bazate pe niște probabilități și mele sale, în sistemele de sănătate pline de specialiști
de multe ori chiar pe niște probabilități condiționate axați pe câte un singur aparat sau organ.
care relativizează și mai mult fenomenele patologice. în
această situație problema este ca probabilitățile cu care
lucrăm noi să se apropie cât mai mult de probabilitățile 1.9.5. Nespecificitatea
obiective de desfășurare a fenomenelor. Iar acest lucru MANIFESTĂRILOR CLINICE
caută să îl realizeze medicina bazată pe dovezi.
Medicina bazată pe dovezi caută să ne indice proba Faptul că tulburarea unui aparat sau organ poate
bilitățile cele mai apropiate de desfășurarea obiectivă a afecta și alte organe conduce în cele din urmă la apari
fenomenelor patologice, înlocuind incertitudinea și pro ția unor manifestări clinice nespecifice. Așa se face că
babilitățile subiective ale medicului cu niște probabili afectarea unor organe diferite se poate manifesta prin
semne și simptome comune, ceea ce i-a determinat pe Tabelul 1.9.4. Boli care asociază durerea toracică
unii autori să spună că organismul uman nu este poli Boli ale Nevralgii intercostale, fracturi costale,
glot, adică nu are prea multe posibilități de exprimare a peretelui osteosarcom, meileom multiplu, periartrită
suferințelor sale. Astfel, dispneea care ar putea fi pusă toracic scapulo-humerală
pe seama tulburărilor de la nivelul aparatului respira Boli ale Traheite, bronșite, pleurezii, pneumonie,
aparatului bronhopneumonie, penumotorax, embolie
tor, poate să fie determinată de multe ori de boli ale
respirator pulmonară, abces pulmonar, cancer pulmonar
aparatului circulator, de boli nervoase, de tulburări ale
echilibrului acido-bazic, de anemii și așa mai departe Boli ale Mediastinită, anevrism de aortă toracică,
mediastinului cancer mediastinal, esofagită de reflux, cancer
(Tabelul 1.9.2).
esofagian
Boli Angină pectorală, angină instabilă, infarct
Tabelul 1.9.2. Boli care asociază dispneea
cardiovasculare miocardic
Boli ale peretelui Limitarea mișcărilor respiratorii, nevralgii
Boli de origine Ulcerul gastro-duodenal, hernie diafragmatică,
toracic intercostale, fracturi costale, spondilită,
extratoracică pancreatită acută
cifoscolioze
Boli psihice Nevroze cu manifestări cardiace, tulburări
Boli ale aparatului Bronșita acută, bronșita cronică, astmul
somatoforme, stresul psihic
respirator bronșic, pneumonia, bronhopneumonia,
emfizemul pulmonar, silicoza, pleurezia,
cancerul pulmonar Tabelul 1.9.5. Boli care asociază durerea abdominală
Boli ale aparatului Stenoză mitrală, insuficiență cardiacă Boli digestive Sindromul dispeptic, ulcerul gastro-duodenal,
circulator stângă, hipertensiune arterială, litiaza biliară, colica biliară, colonul iritabil,
miocardiopatie, infarct miocardic enterocolita acută, boala Crohn, pancreatita
Boli de sânge Anemia feriprivă, anemia posthemoragică acută, ocluzia intestinală, apendicita acută,
Boli nervoase Meningite, encefalite, tumori cerebrale, colecistita acută, perforația organelor cavitare
poliomielită, accidente vasculare cerebrale, Boli genitale Metroanexită, chistul ovarian, sarcina
come, extrauterină, avortul
Boli psihice Nevroze, anxietate, sindromul de Boli renale Litiaza renală, pielonefrita, retenția cută de
hiperventilație urină, prostatita
Boli Anevrismul disecant de aortă abdominală,
De asemenea, amețeala, care ar putea fi pusă pe sea cardiovasculare infarctul miocardic, pericardita
ma tulburărilor de la nivelul sistemului nervos sau ale Boli metabolice Uremia, porfirai, acidoza metabolică
labirintului, să fie produsă de multe ori de boli ale apara Intoxicații Plumb, morfină, medicamente etc
tului circulator, cum ar fi hipertensiunea arterială sau
tulburările de ritm cardiac, de boli metabolice, de anemii tive, boli endocrine, boli psihice și intoxicații (Tabelul
și chiar de boli psihice, după cum se întâmplă în agora 1.9.6).
fobie (Tabelul 1.9.3).
Tabelul 1.9.6. Boli care asociază cefaleea
Tabelul 1.9.3. Boli care asociază amețeală
Boli nervoase Migrena, meningite, encefalite, tumori
Boli ale Insuficiența vertebro-bazilară, ateroscleroza cerebrale, hematoame, anevrisme,
sistemului cerebrală, migrena, traumatisme cerebrale, tumori traumatisme cerebrale, hipertensiune
nervos cerebrale, scleroza în plăci, meningite, encefalite, intracraniană
abcese cerebrale, nevrita vestibulară, neurinomul Boli Hipertensiunea arterială, insuficiența
de acustic cardiovasculare cardiacă
Boli ORL Labirintită, otită medie acută, otospongiza, fistula Boli renale Glomerulonefrita acută, insuficiența renală
labirintică, rău de transport
Boli digestive Sindromul dispeptic, colecistita acută,
Boli ale Hipertensiunea arterială, hipotensiunea arterială, constipația
aparatului tulburări de ritm cardiac Tumori hipofizare, feocromocitom,
circulator Boli endocrine
menopauză
Intoxicații Intoxicația cu alcool, streptomicină, histamină etc. Boli psihice Nevroze, psihoze
Alcool, oxid de carbon, tutun, nitroglicerină,
Același lucru se întâmplă și în durerea toracică, care nifedipină, histamină etc.
poate fi produsă nu numai de boli ale inimii, de o angină
pectorală sau de un infarct miocardic, ci și de boli ale Marea dificultate din practica medicală rezidă din
peretelui toracic, de boli ale plămânilor, ale pleurei, ale faptul că aproape nici unul dintre semnele și simptomele
mediastinului, de o esofagită de reflux și așa mai departe pe care le acuză bolnavul nu sunt niște semne specifice
care să-l conducă pe medic direct la o anumită boală, sau
(Tabelul 1.9.4).
să îl îndrume pe bolnav spre o anumită specialitate.
Același lucru se întâmplă și în durerea abdominală,
Aproape toate semnele și simptomele pe care le acuză de
care poate fi produsă nu numai de boli ale aparatului di
obicei bolnavul sunt niște semne nespecifice, care pot
gestiv, ci și de boli cardiovasculare, de boli renale, de boli
apărea în foarte multe boli, aparținând de diferite orga
genitale și altele (Tabelul 1.9.5). ne și de diferite specialități. Pentru a putea stabili un di
Același lucru se întâmplă și în cazul cefaleei, care agnostic, medicul practician trebuie să găsească de fieca
poate fi produsă nu numai de boli ale sistemului nervos, re dată acea combinație de semne sau acel test de aur,
ci și de boli cardiovasculare, de boli renale, de boli diges- după cum se spune în medicina bazată pe dovezi, care să
fie caracteristic unei anumite boli. Dar dată fiind nespe- ce la diagnosticul de pielonefrită, iar întovărășită de he-
cificitatea semnelor și simptomelor pe care le prezintă maturie va putea conduce la diagnosticul de cancer
bolnavul, chiar și în acest caz, mediul practician trebuie renal.
să facă un diagnostic diferențial foarte complet. Pentru a putea stabili un diagnostic corect și pentru a
putea avea o colaborare corectă cu specialiștii de profil,
medicul de familie trebuie să facă o anamneză foarte
1.9.6. Necesitatea abordării integrale amănunțită și un examen fizic integral al pacientului.
A BOLNAVULUI Medicul de familie este, de fapt, singurul medic din sis
temul de sănătate hiperspecializat care este obligat de
Din cauza faptului că majoritatea semnelor și simp împrejurări să facă o consultație integrală a pacientului.
tomelor pe care le prezintă bolnavul, cum ar fi febra, Medicul de familie ar trebuie să facă un inventar in
amețeala, cefaleea, durerea abdominală, durerea toraci tegral al simptomelor pe care le prezintă bolnavul și să
că, dispneea, diareea, palpitațiile și altele, sunt nespeci descopere acea combinație de semne și de simptome ca
fice, adică pot să apară în foarte multe boli, aparținând pabilă să evoce o anumită boală, care va trebui confirma
foarte multor organe și foarte multor specialități, pre tă apoi cu ajutorul specialiștilor de profil și al investiga
cum și datorită faptului că bolnavul poate avea de multe țiilor paraclinice corespunzătoare.
ori mai multe boli, precum și datorită faptului că unele
boli pot debuta nespecific, imitând afecțiunile altor or
gane, medicul de familie în calitatea lui de medic de prim 1.9.7. Importanța comorbidităților
contact trebuie să recurgă la o abordare integrală a bol ÎN PRACTICA MEDICALĂ
navului. Se știe că bolnavul care acuză o durere toracică
ar putea să aibă o boală cardiacă, dar și o boală pulmo Dar tocmai datorită faptului că diferitele organe se
nară sau chiar o boală digestivă. De asemenea, un bolnav influențează între ele, boala unui anumit organ poate
care acuză o durere abdominală ar putea să aibă nu nu atrage după ea și alte boli, așa cum se întâmplă cel mai
mai o afecțiune digestivă, ci și o afecțiune cardiovascula frecvent în cazul hipertensiunii arteriale și al diabetului
ră, cum ar fi anevrismul de aortă abdominală sau chiar zaharat, care atrag după ele o mulțime de complicații
un infarct miocardic. De asemenea, un bolnav care acu foarte grave. De aceea de foarte multe ori se întâmplă ca
ză o amețeală ar putea să aibă nu numai o afecțiune ne bolnavii care se prezintă la mediul de familie să nu aibă
urologică, ci și o afecțiune cardiovasculară, o afecțiune o singură boală, ci două sau chiar mai multe boli. Acest
hematologică sau chiar o afecțiune psihică. Astfel, medi lucru este denumit de unii autori comorbiditate, iar de
cul de familie, ca medic de prim contact, ca medic al per alții multimorbiditate. Se apreciază că majoritatea bol
soanei, în toată integritatea ei, trebui să abordeze inte navilor cronici au mai multe boli. Spre exemplu, majori
gral bolnavul, nu numai pentru a ști ce boală are tatea bolnavilor cu diabet zaharat au și hipertensiune
bolnavul, ci și pentru a ști cu ce specialist de profil să arterială și dislipidemie, precum și alte boli. De aseme
colaboreze, căci una este ca bolnavul care are o durere nea, majoritatea bolnavilor cu hipertensiune arterială au
toracică să aibă un infarct miocardic și alta este ca bolna și cardiopatie ischemică și boli vasculare periferice și
vul care acuză o durere toracică să aibă o pneumonie sau boală cronică de rinichi și așa mai departe.
un cancer pulmonar. Dar comorbiditatea are o importanță foarte mare nu
Pentru a putea elabora un diagnostic, sau cel puțin o numai în bolile cronice, ci și în bolile acute. Spre exem
prezumție de diagnostic, în condițiile în care majoritatea plu, un bolnav în vârstă care suferă o fractură de col fe
semnelor și simptomelor pe care le prezintă bolnavul pot mural va putea avea de obicei și o hipertensiune arteria
să apară în foarte multe boli, medicul de familie trebuie lă și un BPOC, și un diabet zaharat, și o insuficiență
să analizeze foarte atent particularitățile semnelor și cardiacă, și o depresie psihică, și o boală cronică de ri
simptomelor respective, deoarece ele pot avea anumite nichi și așa mai departe.
particularități în diferitele boli în care pot să apară. Spre Este important de remarcat faptul că deși comorbidi
exemplu, durerea precordială din infarctul miocardic di tatea este prezentă și la vârste mai tinere, ea crește verti
feră de obicei de durerea precordială din angina pectora ginos odată cu înaintarea în vârstă, așa încât peste vârsta
lă. Durerea precordială din infarctul miocardic este mai de 65 de ani, numărul indivizilor care suferă de o boală
intensă, mai prelungită și nu trece la nitroglicerină. Dis cronică ajunge la 84%, iar al celor care suferă de mai
pneea din astmul bronșic diferă de dispneea din insufici multe boli cronice ajunge la 62%.
ența cardiacă. Dispneea din astmul bronșic este o dis
pnee expiratorie, pe când dispneea din insuficiența
cardiacă este o dispnee inspiratorie. De aceea medicul de 1.9.8. Bolile care generează
familie, în calitatea lui de medic de prim contact, trebuie CELE MAI MULTE COMORBIDITĂȚI
să analizeze foarte amănunțit particularitățile fiecărui
semn și simptom și mai ales să descopere cu ce alte sem Deși foarte multe boli acute și cronice pot determina
ne și simptome se asociază el. Doar în contextul în care apariția unor complicații foarte grave, totuși unele boli,
apar semnele nespecifice pe care le acuză bolnavul îl vor cum ar fi obezitatea, ateroscleroza, hipertensiunea arte
putea conduce pe medic spre un anumit diagnostic. Ace rială și diabetul zaharat, pot genera cele mai multe co-
eași durere renală întovărășită de febră va putea condu morbidități. Spre exemplu, obezitatea poate determina
apariția apnee din somn, steatoza hepatică, cataracta, tea bolilor cronice. Bolile care evoluează mai rapid vor
dislipidemia, hipertensiunea arterială, cardiopatia is trece înaintea bolilor care evoluează mai lent. Bolile în
chemică, gonartroza și debitele. Diabetul zaharat poate care pot apare complicații mai grave vor trece înaintea
determina apariția cardiopatiei ischemice, a hipertensi bolilor în care nu pot apărea complicații grave. Bolile cu
unii arteriale, a neuropatiei diabetice, a retinopatiei dia evoluție imprevizibilă vor trece înaintea bolilor cu evolu
betice, a piciorului diabetic, a infarctului miocardic sau a ție previzibilă. Bolile în care dispunem de un tratament
accidentului vascular cerebral. Hipertensiunea arterială eficace vor trece înaintea bolilor în care nu dispunem de
poate determina apariția unor complicații hipertensive, un tratament eficace (Tabelul 1.9.7).
cum ar fi encefalopatia hipertensivă, retinopatia hiper
Tabelul 1.9.7. Criteriile de ierarhizare a bolilor de care suferă
tensivă, cardiomiopatia, tulburări de ritm cardiac și in
bolnavul
suficiența renală. Iar ateroscleroza poate determina apa
riția cardiopatiei ischemice, a infarctului miocardic, a 1 Bolile care afectează grav funcțiile vitale
tulburărilor de ritm cardiac, a unor anevrisme, a unei 2 Urgențele trec înaintea bolilor cronice
endarterite obliterante și a unei arteriopatii obstructive. 3 Bolile acute trec înaintea bolilor cronice
4 Bolile cu evoluție rapidă trec înaintea bolilor mai lente
Bolile cu evoluție imprevizibilă trec înaintea bolilor
1.9.9. Sinteza diagnostică și terapeutică 5
imprevizibile
a bolnavului Bolile care au tratament trec înaintea celor care nu au
6
ii
tratament
înniiHi iiti
7 Ierarhizarea boilor are un caracter temporar

în condițiile în care foarte mulți bolnavi pot avea mai
multe boli, în condițiile în care aceste boli sunt îngrijite Trebuie remarcat însă faptul că datorită evoluției
separat de diferiți specialiști, care se ocupă mai ales de schimbătoare, de multe ori foarte rapidă, a fenomenelor
boala care aparține specialității lor și mai ales în condiți patologice, ierarhizarea trebuie evaluată de fiecare dată
unit
ile în care trebuie luată o decizie terapeutică pentru o când se începe sau se modifică un tratament.
anumită boală, decizie care ar putea afecta celelalte boli,
ii
medicul de familie care este medicul persoanei cu toate

problemele ei medicale ar trebui să facă o sinteză a tutu 1.9.11. Indexul de comorbiditate
ror bolilor de care suferă bolnavul respectiv.
Sinteza diagnostică trebuie să plece de la datele pe Comorbiditatea are o influență foarte mare asupra
care mediul de familie le are de la bolnav sau care i-au evoluției bolnavului. De aceea prognosticul bolnavului
fost furnizate de ceilalți specialiști și să ajungă la o ima nu depinde de obicei numai de una dintre boli, nici chiar
gine completă a stării patologice a bolnavului respectiv. de boala cea mai gravă, ci de contextul tuturor bolilor pe
i
Sinteza diagnostică se bazează pe legăturile funcțio care le are bolnavul. în acest sens, M.E. Charlson a stabi
r in im n u i un»
nale dintre diferitele aparate și organe, dar și pe etiopa- lit, în 1987, un index cu ajutorul căruia se poate cuanti
togenia bolilor respective. Sinteza diagnostică are ca fica influența comorbidității asupra prognosticului bol
scop să stabilească în ce măsură etiologia sau patogenia navului respectiv. Spre exemplu, pentru a calcula indexul
bolilor respective se intersectează, se amplifică sau se respectiv, infarctul miocardic, insuficiența cardiacă,
atenuează reciproc. în acest sens, medicul de familie tre boala vasculară periferică, bolile cerebrovasculare, de
i
buie să aibă o colaborarea foarte bună cu specialiștii de mențele, BPOC, bolile ale țesutului conjunctiv, diabetul
profil care îi oferă datele necesare și să cunoască foarte zaharat și ulcerul peptic se notează cu câte 1 punct pen
bine etiologia și patogenia bolilor respective pentru a tru fiecare dintre ele. Insuficiența renală cronică, hemi
putea stabili locul fiecărei boli din constelația patologică plegia, leucemia, limfoamele maligne, sau o boală severă
a bolnavului. de ficat, se notează fiecare dintre ele cu câte 2 puncte. Iar
în orice caz, sinteza diagnostică trebuie să scoată la SIDA se notează cu 6 puncte. Dacă bolnavul are între 50-
iveală legăturile care există între diferitele boli de care 59 de ani se mai adaugă 1 punct. Dacă bolnavul are între
urai
suferă bolnavul și să conducă la o strategie terapeutică 60-69 de ani se adaugă 2 puncte. Dacă bolnavul are pes
personalizată a bolnavului respectiv. te 70 de ani se adaugă 3 puncte. Bineînțeles că un scor
mai mare indică o evoluție mai gravă a bolnavului re
hui
spectiv.
1.9.10. Ierarhizarea bolilor de care suferă
BOLNAVUL
1.9.12. Comorbiditatea impune
Pentru că nu toate bolile de care suferă bolnavul au PERSONALIZAREA TRATAMENTULUI
aceeași gravitate și pentru că tratamentul unei boli poate PACIENTULUI RESPECTIV
influența evoluția celorlalte boli, pe lângă sinteza dia
gnostică, pentru a putea aplica o terapie cât mai adecva După vârsta, sexul și greutatea bolnavului, comorbi
tă, medicul de familie trebuie să facă o ierarhizare a bo ditatea reprezintă una dintre particularitățile bolnavului
lilor pe care le are bolnavul. Evident că pe primul loc vor care impun personalizarea tratamentului. De aceea ma
fi trecute urgențele, adică bolile care afectează grav func joritatea ghidurilor de diagnostic și tratament recoman
țiile vitale ale organismului. Bolile acute vor trece înain dă tratamentul bolii de bază în funcție de celelalte boli de
care suferă bolnavul. Spre exemplu, ghidurile de dia luează singure, ci concomitent cu alte boli, care se influ
gnostic și tratament al hipertensiunii arteriale arată că ențează și condiționează reciproc. Iar comorbiditatea
hipertensiunea arterială însoțită de alte boli, cum ar fi are o importanță mai mare în medicina familiei decât în
diabetul zaharat și cardiopatia ischemică, prezintă un celelalte specialități, deoarece medicul de familie nu este
risc mai mare de evenimente cardiace și neurovasculare medicul unui aparat sau al unui organ, ci este medicul
majore și de aceea ea trebuie tratată mai intensiv decât o persoanei în toată integritatea ei. La el se adună de fapt
hipertensiune arterială solitară. De asemenea, în hiper toate datele medicale ale bolnavului. Medicul de familie
tensiunea arterială asociată cu diabetul zaharat se va trebuie să realizeze o abordare integrală a pacientului,
apela cu prioritate la inhibitorii de enzimă de conversie un inventar complet al tuturor semnelor și simptomelor
și la blocantele de calciu. Iar în hipertensiunea asociată bolnavului, o grupare a lor în sindroame și în boli, fără a
cu astmul bronșic se vor evita betablocantele. Același lu omite niciunul dintre semnele și simptomele bolnavului.
cru este valabil și în celelalte boli care se pot asocia cu Medicul de familie trebuie să realizeze o sinteză diagnos
alte boli și care se influențează reciproc. tică, o ierarhizare a bolilor și să stabilească o strategie de
în concluzie, manifestările sistemice, nespecificitatea tratament care să țină seama de toate bolile pe care le
semnelor și simptomelor pe care le acuză de obicei bol are. Iar pentru aceasta el trebuie să aibă o viziune siste-
navul și comorbiditatea joacă un rol foarte important în mică corespunzătoare complexității problemelor pe care
practica medicală, deoarece majoritatea bolilor nu evo le prezintă pacientul.
BIBLIOGRAFIE
Capitolul EVALUAREA CLINICA -
î io. ULTRASONOGRAFICĂ ÎN PRACTICA
MEDICULUI DE FAMILIE
MihailACOB
Definiții POCUS este util pentru a exclude urgențele medicale,

de cele chirurgicale, de a diagnostica condiții de comple
xitate scăzută până la moderată și pentru a monitoriza
1. Ce înseamnă POCUS în medicina de familie?
bolile acute și cronice, independent de infrastructură
Ultrasonografia Point of Care (PoC-US) reprezintă o medicală [2,7].
investigație complementară efectuată de clinician-me-
dic de familie, la domiciliul persoanei sau în cabinetul întrebarea centrală este: Ce ar trebui și
medicului de familie, în zone izolate, la locul unui trau trebuie să cunoască un medic specializat în
matism, indiferent de localizare, adresată pacienților medicină de familie pentru a practica POCUS?
simptomatici cu afecțiuni acute sau cronice, cu scop de în esență, este vorba de a putea decide cu o mai mare
diagnostic precoce sau/și de orientare terapeutica rapi acuratețe în situații acute cu sprijinul ecografiei de ur
dă. Este un instrument important de ghidare a manage gență în special („instrument de triaj" ecografie de ur
mentului de caz pentru diagnosticarea precoce cu un gență) dacă un pacient poate continua să fie tratat la do
scop țintit în corelație clinică directă cu semnele, simp miciliu, sau în ambulatoriu sau dacă sunt necesare
tomele sau sindromul care a determinat consultul paci diagnostice și tratamente acute suplimentare în spital.
entului [2]. Acest lucru scutește pacientul de alte examinări de dia
POCUS este definit ca „ultrasonografia la locul de în gnostic de multe ori inutile și ajuta la începerea mai de
grijire al pacientului indiferent unde ar fi el, în cabinet, vreme a terapiei adecvate. Mulți clinicieni au fost de
acasă, în salvare, helicopter sau zone îndepărtate și este acord că examinarea ecografica, datorită capacităților
efectuată de furnizorul medical în timp real, fiind utilizat sale, funcționează bine ca o completare a evaluării clini
în funcție de regiunea topografică sau organul vizat, co ce [5].
relate cu semnele sau simptomele clinice sau condiția
clinică care a determinat pacientul să se prezinte la me Care este diferența dintre ultrasonografia
dic" [1,2,5,6,10]. exhaustivă clinică tradițională și ultrasunetele
Este conceput pentru a răspunde la o întrebare clini POC?
că specifică sau pentru a îndeplini un scop procedural Ecografia exhaustivă clinică se efectuează în condiți
specific și nu este un înlocuitor pentru o examinare com ile unei pregătiri prealabile, de obicei în cabinetul de
prehensivă multi-parametrica exhaustiva cu ultrasunete ecografie, ulterior unui consult medical care urmărește o
sau un screening [1,2,8,9]. regiune topografică mai largă efectuată de clinician, spre
PoC-US efectuat de medicul de familie este un in exemplu examenul ecografic abdominal în întregime.
strument important pentru ghidarea și îmbunătățirea Spre deosebire de ecografia clinică exhaustivă PoCUS se
managementului de caz pentru obținerea unui diagnos efectuează de obicei la locul de întâlnire cu pacientul,
tic rapid și instituirea unui tratament precoce [1-3]. fără o pregătire prealabilă pentru examinarea ecografi
Ultrasonografia la punct de îngrijire (POCUS) este o că, pentru a elucida prezența unor semne sau simptome
ultrasonografie de diagnostic avansată care este efectua pentru care se solicita consultul medical (durerea cel
tă și interpretată de medicul curant ca un test imagistic mai frecvent), într-o regiune anatomo-topografica re
la patul bolnavului [1]. strânsă (cadranul superior drept sau stâng, etc.).
în concluzie, datorită unui număr semnificativ de PoCUS reprezintă întotdeauna o ecografie clinică
avantaje, ultrasonografia ar trebui să fie un instrument (CUS), dar un examen ecografic clinic exhaustiv mul-
de diagnostic pe lângă stetoscop în cabinetul medicului tiparametric include atât POCUS direct corelat cu
generalist. în opinia noastră, cele două instrumente ar semnele sau simptomele pacientului, cât și ecografie
trebui considerate complementare [5]. comprehensivă de specialitate (Christian Jenssen).
176 |
POCUS se ocupă de întrebări clinice definite îngust 3. POCUS versus „Ecografia la patul bolnavului":
într-o regiune a corpului sau a unui organ individual,
POCUS este similar cu „ecografia la pat“, dar există
fără a pretinde că evaluează în mod cuprinzător o regiu
câteva diferențe cheie. O ecografie la pat este un termen
ne sau un sistem de organe. Ecografia la punctul de în
tradițional care utilizează o evaluare ecografică a pacien
grijire poate fi definită că utilizarea unui dispozitiv cu tului atunci când acesta nu se poate muta din patul său
ultrasunete care produce imagini sugestive pentru ghi în altă locație pentru scanare.
dare de diagnostic și procedura, de către clinician la POCUS cuprinde o ecografie la pat, dar este de obicei
punctul de îngrijire, în timp real, permițând corelarea efectuată de un medic și oferă mult mai multă flexibilita
directă cu semnele și simptomele. te. în timp ce ecografia clinică tradiționale nu își mai are
Există, de asemenea, o diferență între POCUS și ter locul, POCUS permite medicului să revizuiască și să in
menul „ecografia la pat“, deoarece „ecografia la pat” este terpreteze imaginile și să ia decizii critice la punctul de
un termen mai vechi care descrie evaluarea ecografică a îngrijire.
pacienților, de obicei într-o unitate medicală, la patul
pacientului.
4. POCUS versus „Ecografia clinică
POCUS este un termen mai larg care include nume
comprehensivă multimodală":
roasele scenarii (camera de urgență, ambulanță, elicop
ter, domiciliu, cabinet, pe strada etc.) în care se poate Spre deosebire de o examinare cu ultrasunete mai
folosi sistemele cu ultrasunete portabile [36]. cuprinzătoare, POCUS se concentrează pe răspunsul la o
întrebare foarte specifică. Examinează doar o anumită
zonă a corpului sau a organului. Ele sunt, de asemenea,
2. Ce înseamnă ecografie clinică?
efectuate în general de același clinician care a pus între
Ecografia clinică (CUS) este definită ca o examinare barea specifică.
cu ultrasunete focalizată efectuată și interpretată de că Ecografia clinică comprehensivă se adresează unei
tre medicul curant, la punctul de îngrijire, pentru a in întregi regiuni anatomice, relația cu organele de vecină
teroga o întrebare clinică specifică sau pentru a ghida o tate, are o durată prelungită, necesita o pregătire specia
procedură. Ecografia clinică este o modalitate de dia lă a pacientului anterior examinării, se urmărește în di
gnostic exhaustiva care oferă date semnificative clinic namica și folosește mai multe tehnici ecografice cu scop
care nu pot fi obținute prin inspecție, palpare, ausculta- diagnostic: ecografia bidimensională, ecografia Doppler
re sau alte componente ale examenului fizic și ar trebui Duplex sau Triplex, Elastografia, Ecografia cu contrast
considerată complementară examenului fizic. Este o CEUS, 3D, 4D etc. Fiind efectuată de către medicul clini
entitate separată care adaugă informații anatomice, cian și nu de către radiolog.
funcționale și fiziologice la îngrijirea pacientului [17].
Ecografia clinică este un examen imagistic orientat 5. POCUS vs. „Ecografia în urgență (eFAST)"
spre obiectivul medical urmărit și focusat pentru a răs
POCUS poate fi utilizat în aproape orice mediu de în
punde la întrebări clinice scurte și importante într-un
grijire. Cu toate acestea, datorită ușurinței sale de utili
sistem de organe sau a interoga un simptom sau semn
zare și vitezei de diagnosticare, s-a dovedit că este o teh
clinic care implică mai multe sisteme de organe. Poate fi nică imagistică indispensabilă în medicina de urgență.
efectuată ca o singură examinare, sau repetată în dina Această tehnologie se poate combina și cu alte instru
mica din cauza necesității clinice sau a unei modificări a mente de evaluare pentru a ajuta la o diagnosticarea ra
stării, sau utilizată pentru a monitoriza modificările fizi pidă.
ologice sau patologice și pentru a evalua răspunsul la Mai jos sunt câteva exemple despre modul în care
tratament. POCUS poate ajuta în situații de urgență.
Deoarece CUS este efectuat, interpretat și integrat în
Exemple practice de evaluare asistată cu ultrasunete
managementul pacientului de către clinicianul evaluator
POCUS utilizate în situațiile de urgență includ:
în același timp cu evaluarea pacientului, se bucură de eFAST: extendedfocused assessment with
unele proprietăți unice. Vizualizarea în timp real a ana sonographyfor trauma
tomiei critice și patologice crește siguranța multor pro FOCUS: focused cardiac ultrasound
ceduri care au fost efectuate în trecut fără ghidare ima RCA: rapid cardiac assessment
gistică. Aceasta include îndepărtarea corpurilor străine BLUE: bedside lung ultrasound in emergency
reținute, plasarea acului, incizia și drenajul, anestezia RADiUS: rapid assessment ofdyspnea with
regională, reducerea fracturilor și reducerea luxației ar ultrasound
ticulare. RUSH: rapid ultrasound in shock
Diferența dintre POCUS și ultrasonografia clinică FEEL: focused echocardiography in emergency
comprehensivă este faptul că medicul efectuează toate life supportfor cardiac arrest [7]
achizițiile și interpretările imaginilor la punctul de îngri ACES: abdominal and cardiac evaluation with
jire și utilizează imediat informațiile pentru a aborda sonography in shock [8]
ipotezele specifice și a ghida terapia în curs. FEPO -fast evaluation ofparenchymal organs.
6. Extinderea instrumentelor clinice în medicina cu posibilitatea realizării unor stratificări de risc ale lezi
primară: unilor identificate sau spre exemplu cu autoselecție a
contractilității miocardice cu obținerea automată a unor
Ecografia clinică este acum o investigație în dezvolta
interpretări efectuate AI legate de patologia organului
re, care poate îmbunătăți examinarea fizică a medicilor
respectiv examinat.
de familie și poate ghida managementul de caz al paci-
enților imobilizați la pat.
Câteva caracteristici importante au făcut ultrasune Obiective specifice ale curriculumului POCUS
tele foarte utile în bolile acute: portabilitatea, ușurința La sfârșitul acestor module de formare POCUS, me
de manipulare, versatilitatea și un număr mare de boli dicul de familie/medicul generalist va fi capabil:
accesibile pentru diagnosticul vizual. • să știe să aleagă tehnica ultrasonografică adec
Când avem aparate cu ultrasunete avansate și rela vată (transductor, secțiune, setarea echipamen
tiv ieftine și tehnologie de înaltă performanță asociate tului, tehnică);
cu inteligență artificială sau un software inteligent care • să știe să pună un diagnostic rapid de urgență,
utilizează algoritmi de diagnostic actualizați, este tim folosind rezultatul ecografic;
pul să finalizăm examenul clinic clasic (prin anamneză, • să participe la elaborarea unui buletin cu ultra
inspecție, palpare, percuție și auscultare) și să-l upgra- sunete, supravegheat de managerul de instruire;
dam cu noua examinare clinico - ecografică care ne • să integreze informațiile ultrasonografice obți
permite în prezent vizualizarea prin ecografie a majo nute și alte investigații imagistice în contextul
rității organelor și țesuturilor corpului uman (inspecție clinic al pacientului;
US/vizualizare US), alături de palparea cu ultrasunete • să identifice necesitatea solicitării unei investiga
prin metoda elastografică (palpare US/palparea elec ții imagistice (cunoașterea indicațiilor și contra-
tronică), dar și cu auscultarea electronică prin tehnicile indicațiilor și oportunitatea efectuării acestora).
Doppler Triplex (US-auscultație) pentru a crește acura La finalul parcurgerii celor două module de bază,
tețea diagnosticului în asistența medicală primară și medicul de familie trebuie să fie capabil să formuleze o
ambulatorie. întrebare clinică la care să poată răspunde printr-o apli
în esență, este vorba despre posibilitatea de a decide
cație POCUS (cu răspunsuri simple, cum ar fi da sau nu)
cu o mai mare acuratețe în situații acute, cu sprijinul și să cunoască secțiunile și planurile standard utilizate în
ecografici de urgență POCUS sau eFAST (instrumente toate tipurile de aplicații POCUS de bază din curriculum.
de triaj) dacă un pacient poate continua să fie tratat la
domiciliu sau dacă diagnosticul și tratamentul patologiei
trebuie realizat într-un serviciu spitalicesc. Bariere ale POCUS în medicina de familie/
în plus, utilizarea ecografiei de urgență poate îmbu medicină generală
nătăți și accelera diagnosticarea corectă a simptomelor • Modul de formare insuficient.
centrale cu risc crescut, cum ar fi dificultăți de respirație • Lipsa pregătirii medicilor specializați în educa
(diagnosticul diferențial: decompensam cardiacă, pneu ția POCUS în asistența medicală primară.
monie, BPOC, embolie pulmonară). • Timp de practică insuficient.
Principalele indicații ale diagnosticului clinic ecogra • Cunoștințe insuficiente de ecografie.
fic sunt detectarea calculilor, acumularea de lichid liber • Indisponibilitatea aparatului cu ultrasunete.
în cavitățile peritoneale, pleurale și pericardice, creșterea • Cazuri insuficiente pentru a practica.
în dimensiuni ale viscerelor în patologii difuze de organ, • Timp insuficient de practică supravegheată.
pareza sau hiperperistaltismul la nivelul tubului diges • Infrastructură educațională insuficientă.
tiv, obstrucția vaselor, mărirea inimii, tiroidei, sânului și
a altor leziuni difuze și mai ales focale de organ (tumori,
chisturi, abcese, etc.) [4,7,9,14,16,18]. IV. Curriculum de formare de bază: fizica ultra
Ultrasonografia bidimensionala în scară de gri este sunetelor și funcțiile de bază ale ecografiei,
suficient de bună în mai multe situații pentru a face un noțiuni de bază de semiologie a ultrasunetelor
diagnostic precis. Colecistita sau pancreatita acută, coli (nivel de bază) [13-20,22-35]
ca renală, ascita, anevrismele aortei, lacerațiile ficatului • Fizica ultrasunetelor.
sau splinei, bolile cardiace și revărsările pleurale, trau • Tipuri de traductoare.
matismele acute au prezentat un model ecografic tipic și * Modul B, modul M.
pot fi utilizate criterii de diagnostic simple. • Doppler, elastografie.
De asemenea consideram utilitatea folosirii noilor • Reglaj aparat ecografic (ajustare imagine, adân
programe de Inteligență Artificială (AI) aflate într-o dez cime, înghețare a imaginii, măsurare, focaliza
voltare exponențială care vor sprijini cu siguranță și vor re, frecvență).
ușura folosirea POCUS în medicină primară europeană • Artefacte comune.
în viitorul apropiat [1,7,9,10,15,18]. Exista sisteme eco • Convenții de scanare.
grafice actuale care au integrate module de inteligență • Mișcările sondei.
artificială cu autodetectie de leziuni focale ale organelor • Semiologie elementară ultrasonografică (nor
cu descrierea amănunțită a caracteristicilor imagistice mală, patologică).
• Obținerea unei imagini ecografice optime - cri o Aplicații POCUS privind stomacul. Stază
terii de recunoaștere, metode de realizare, secți gastrică, boala de reflux gastro esofagian, per
uni și planuri ultrasonografice standard. forație gastrică, ulcer gastric, gastrită, hernie
• Anatomie și sonoanatomie normală și patologică. hiatală, tumoră gastrică, esofag perforat, ulcer
• Formularea unei întrebări clinice cu răspuns duodenal, stenoza pilorului hipertrofie infantil
imagistic pe baza unor semne și simptome topo (grosimea mușchiului piloric >16 mm, lungi
grafice. mea canalului piloric gastric >16 mm), hiper-
• Indicații generale și limitări. peristaltism gastric sau tulburarea de golire
gastrică (stomac dilatat, plin de lichid, fără
anse intestinale subțiri dilatate, pline de li
V. Aplicații POCUS bazate pe regiuni topografi
chid, gastropareză).
ce centrate pe simptomele pacientului (nivel de
o Aplicații POCUS privind intestinul. Evalua
bază și avansat)
re apendicită, diverticulită, hernie și ileus, ile-
1. Aplicații POCUS în patologia abdominală ocolită, limfadenită mezenterică, lichid liber în
intestin - imagini hidroaerice, boli ale rectului
• POCUS în patologia abdominală superioară
sau colonului și diverticulită complicată, coli
(ficat, vezică biliară, pancreas, splină; nivel
tă, evaluarea ecografică a bolii Crohn și pneu-
de bază)
moperitoneului, fisuri anale, boala hemoroi-
o Aplicații POCUS la ficat. Cuadrantul superior
dală, abcese rectale, diametrul rectului.
drept/right upper quadrant (RUQ): evaluarea
o Aplicații POCUS la glandele suprarenale.
patogenității formațiunilor hepatice (abces he
Hiperplazie, hemoragie, leziuni focale și tu
patic, chisturi biliare, chistul hidatic), leziunea
mori ale glandelor suprarenale.
hepatică focală (FLL), tumora hepatică (be
o Aplicații POCUS în spațiului retroperito
nignă - adenom, hemangiom, hiperplazia no-
neal. Evaluarea ganglionilor abdominali și a
dulară focală, și malignă - hepatocarcinom
tumorilor.
[HCC], hepatoblastom, colangiocarcinom), le
o Aplicații POCUS privind rinichii. Hidrone-
ziuni hepatice difuze, ficat anormal în ceea ce
froză, litiază renală, pielonefrită (lichidul peri-
privește dimensiunea, conturul, modelul eco
renal), urinom (lichidul perirenal), tumoră
și/sau leziunile solide, dilatarea căilor biliare
renală, rupturi viscerale - rinichi, evaluarea
intrahepatice, ciroza hepatică, ciroza biliară, fi
tumorilor renale benigne și maligne, obstruc
cat metastatic, ecogenitate hepatică crescută
ție ureterală (ureter dilatat), calculi ureterali
(NAFLD)/steatoză, hepatită, hepatomegalie
(cu reflexe ecogenice).
congestivă, hepatomegalie, modificări hepatice
traumatice, rupturi viscerale - ficat, diagnostic
2. Aplicații POCUS în patologia pelviană
de ascită, hipertensiune portală, tromboză ve-
noasă portală, dilatarea căilor biliare extrahe- • Aplicații POCUS în patologia etajului abdo
patice, litiază coledociană, icter obstructiv. minal inferior (vezica urinară, prostată,
o Aplicații POCUS la vezica biliară. Colecisti- uter, ovare; nivel de bază)
ta acută (vezicula biliară congestionată >10x4 o Aplicații POCUS pentru vezica urinară. Uri
cm ± calculi biliari), colecistită cronică a vezi na reziduală (volumul vezicii urinare postmicți-
cii biliare, polipi vezicii biliare, boala căilor bi onare >300 cm3), retenție urinară, tulburare de
liare comune, tumorile vezicii biliare, carcino- micțiune obstructivă cronică (îngroșarea pere
mul vezicular, vezicula de porțelan, vezicula telui vezicii urinare sau diverticuli), calculii ve
fragă. zicii urinare (reflexe ecogenice cu umbrire),
o Aplicații POCUS privind pancreasul. Mări neoplazia vezicii urinare, îngroșarea segmenta
rea capului pancreasului și mărirea canalului ră a peretelui vezicii urinare, polipi sau diverti
pancreatic (Wirsung), evaluarea pancreatitei culi vezicali, infecție a vezicii urinare, balon Fol-
acute sau cronice, chistul și pseudochistul ley în vezică, cistita hemoragică, ureterocel.
pancreatic, evaluarea tumorilor pancreatice. o Aplicații POCUS pentru uter. DIU, hiperpla
o Aplicații POCUS privind splina. Cuadrantul zie endometrială cu polip endometrial, masă
superior stâng/left upper quadrant (LUQ): le uterină, miom, sângerare vaginală anormală,
ziuni focale ale splinei, modificări traumatice endometru îngroșat, tumoră uterină, sarcină
ale splinei, tumori și chisturi ale splinei, splină intrauterină viabilă, uter absent, malformat
ruptă, splenomegaliaîn afecțiuni hepatice, he sau subdezvoltat.
matologice, oncologice, boli de sistem și infec- o Aplicații POCUS privind ovarele. Masă ane-
țioase, leziune splenică focală (FSL), hemato- xială, evaluarea patologiei ovariene, chisturi
mul splenic, abcesul splenic. ovariene, torsiune ovariană, tumoră ovariană/
• POCUS în patologia etajului abdominal me masă anexială, chist ovarian rupt.
diu (tractul digestiv, spațiul retroperitoneal; o Aplicații POCUS privind prostata. Evalua
nivel de bază) rea tulburărilor urinare de prostată, hipertro
fia de prostată, prostatita, hiperplazia de pros • Tulburare regională de mișcare a peretelui/is-

tată (volumul prostatei >40 cm3), retenția chemie miocardică.
urinară acută, tumorile de prostată sau adeno- • Disfuncție diastolică (raportul E/A<1 sau E/
carcinomul. A>2).
o Aplicații POCUS în traumatisme. Evaluare • Fracție de ejecție redusă.
FAST și EFAST în traumatismele abdominale • Fracție de scurtare redusă.
și politraumatisme. • Regurgitare/stenoze valvulare.
o Aplicații POCUS în pelvisul acut. Evaluarea
lichidului liber în pelvis. 5. Aplicații POCUS în bolile vasculare
• AAA (anevrism de aortă abdominală) (nivel de

3. Aplicații POCUS în patologia toracică (eco-
bază).
grafia toracică și pulmonară)
• Evaluarea anevrismului de aortă sau a trombo-
• Revărsat pleural și pericardic (pleurezie, empi- zei venoase intraabdominale (nivel de bază).
em, hemotorax, pericardită, hemopericard, tam- • Grosimea intimă-media a carotidei (IMT) - ar-
ponadă cardiacă, mezoteliom pleural) (nivel de terioscleroză (nivel de bază).
bază). • Evaluarea hemoragiei intraabdominale interne
• Exacerbarea IC (nivel avansat). (nivel de bază).
• Pneumotorax (nivel de bază). • Evaluarea ecografică a vaselor pelviene (nivel
• Sindrom interstițial (nivel avansat). avansat).
• Fracturi costale (nivel de bază). • Tromboză venoasă profundă/ecografia compre
• Pneumonie, bronhopneumonie, atelectazie (ni sie în trei și patru puncte (nivel de bază).
vel avansat). • Stenoza carotidiană (nivel de bază).
• Embolie pulmonară (nivel avansat).
• Pseudoaneurisme (nivel avansat).
• Leziuni pleuropulmonare în COVID-19 (nivel
• Accelerarea fluxului (nu și gradul de stenoză),
avansat).
anevrism, ocluzie, tromboză a vaselor abdomi
• Diagnosticarea sau monitorizarea pneumoniei
nale și periferice (nivel avansat).
interstițiale (adulți și copii; nivel avansat).
6. Aplicații POCUS în sânul simptomatic
4. POCUS - aplicații pentru noncardiologi.
Evaluarea cardiacă rapidă/FOCUS • Sân dureros (nivel de bază).
• Sân roșu (nivel de bază).
Ecocardiografie focalizată (nivel avansat)
• Sân asimetric, mamelon retractabil, „coajă de
• Fracția de ejecție a ventriculului stâng. portocală" (nivel avansat).
• Hipertrofie ventriculară stângă. • Examenul tumorii mamare palpabile (nivel avan
• Dimensiunile camerelor cardiace. sat).
• Dimensiuni crescute ale camerelor cardiace VS, • Sân cu galactoree (nivel avansat).
AS și SIV.
• Revărsat pericardic (de bază). 7. Aplicații POCUS în patologia tiroidiană
• Patologia evidentă cardiacă.
• Patologia venei cave inferioare (de bază). • Evaluarea patologiei tiroidiene difuze. Gușa
• Identificarea valvulopatiilor și a trombilor intra- nodulară, boala Graves, tiroidita Hashimoto, ti-
cardiaci. roidita subacută De Quervain, tiroidita acută su-
• Embolie pulmonară (mărirea ventriculului purantă, gușa macronodulară, malformații tiroi
drept, semnul „D“ și mișcarea anormală în sep diene, tiroidite - tiroidita acută, tiroidita sub
tul interventricular, umplerea ventriculară stân acută, tiroidita cronică (nivel de bază).
gă restricționată). • Evaluarea patologiei tiroidiene focale. No-
• Tulburări de contractilitate - hipokinezie sau duli benigni: chisturi coloidale, chisturi spongi-
mișcare paradoxală a septului. forme, nodul coloidal, adenoame foliculare, no-
• Aritmie. duli de tiroidită Hashimoto, noduli hiperplazici,
• Constatările evaluării defectelor de sept atriale noduli de tiroidită subacută (nivel de bază).
și ventriculare. • Evaluarea patologiei tiroidiene focale. TYi-
• Scăderea contractilității ventriculare stângi. mori maligne: noduli hiperplazici, cancer tiroi-
• Evaluarea dimensiunii și funcției ventriculului dian anaplazic, carcinoame papilare, carcinoa-
stâng și drept (creștere și disfuncție diastolică și me foliculare, carcinoame medulare, carcinom
sistolică). cu celule Hurthle, limfom tiroidian - rar, metas
• Infarct, stop cardiac, șoc. taze tiroidiene - rar) (nivel de bază).
• Hipovolemie. • Examinarea regiunii cervicale hipertrofice
• Identificarea trombilor intracardiaci. (nivel de bază).
• Obstacol sau obstrucție a fluxului ventricular • Regiunea cervicală anterioară dureroasă
stâng. (nivel de bază).
8. Aplicații POCUS pentru afecțiunile țesuturi telară, bursita suprapatelară, afecțiunile patelei, tendi
lor moi și musculoscheletale nopatia patelară, tendinopatia distală a tractului ilioti-
bial, bursita infrapatelară, boala Osgood-Schlatter, chis
• POCUS MSK musculoscheletal (nivel avansat).
tul Baker, leziunile ligamentelor colaterale mediale și
• Umăr (nivel avansat)
laterale, bursita și tendinita peș anserinus, sindromul de
o Efuziune articulară glenohumerală.
fricțiune al tractului iliotibial, chisturile articulației ti-
o Tendinopatia calotei rotatorilor.
biofibulare superioare, neuropatia peronieră, chisturile
o Leziuni ale calotei rotatorilor (parțiale/totale).
extraarticulare, bursita semimembranoasă, hidrartroza,
o Bursita subdeltoidă.
hemartroza, lipohemartroza, modificările din cadrul bo
o Tenosinovita bicepsului.
lii atrozice, rupturi periferice de menise și chisturi me-
o Revărsat/sinovita articulației acromioclavicu-
niscale, chisturile mucoide ale ligamentelor încrucișate.
lare.
Picior: colecții în articulația tibiotarsiană, patologia
• Cot (nivel avansat)
tendonului lui Ahile, se pot evalua modificările de tendi-
o Efuziune articulară. nită sau ruptură ahileană, bursite pre- și retroahiliene,
o Epicondilita (laterală/medială). fasciita plantară, neuromul Morton, metatarsalgia, lezi
• Genunchi (nivel avansat) uni ligamentare - ligamentul talofibular anterior, liga
o Efuziunea articulației genunchiului (nivel de mentul colateral medial, entezopatia tendonului tibial
bază). anterior, sindromul conflictului tibiotarsian.
o Chist Bakers (avansat). • POCUS de părți moi
o Tendinopatie rotuliană (nivel avansat). o Ruptură de fibre musculare, hematom, tendi-
o Tendinopatie cvadriceps (nivel avansat). nită, ganglion de tendon, ruptură de tendon,
• Gleznă/picior (nivel avansat) corpi străini subcutanată, abcese, ganglioni
o Efuziunea articulației gleznei. limfatici sau inghinali, tumori (nivel de bază).
o Tendinopatia lui Ahile. o Neurosono (nivel avansat).
o Tendinopatia fasciei plantare. • Aplicații POCUS la tegumente (nivel de bază)
• Mâini (nivel avansat) o Abces versus flegmon (nivel de bază).
o Tendinite, tenosinovite, bursite, sinovite. o Hematom, abces (masă hipoecogenă ± fluctu
o Sindromul de tunel carpian. ație la comprimare dovedită ± flux în interior
• Fractură de oase (nivel de bază) cu CDI) (nivel avansat).
o Fractura cu deplasare și fără deplasare. o Corp străin, granulom de corp străin (nivel de
o Factura cominutivă. bază).
o Calus vicios. o Umflături și denivelări (nivel de bază).
• Gută, osteoartrită (nivel avansat). o Chist de incluziune epidermică (nivel de bază),
o Lipom simplu (nivel de bază).
Ce diagnostice se pot pune, confirma sau o Procesul xifoid proeminent (nivel de bază).
infirma cu ajutorul POCUS în medicina primară? o Hemangioame cutanate plate și cavernose (ni
vel avansat).
Umăr: rupturi ligamentare, tendinite, calcificări pe-
riarticulare - rupturi ale calotei rotatorilor, sindrom de 9. Aplicații POCUS în ginecologie și obstetrică
impingement, bursite, sinovite, modificări ale articulați
• Sarcina intrauterină viabilă (nivel de bază).
ei acromioclaviculare, tendinite calcifice, capsulita ade
• Stabilirea vârstei gestaționale în trimestrul I
zivă.
(stabilirea dimensiunii sacului gestațional, sta
Cot: epicondilite, bursite olecraniene, artroze - epi
bilirea lungimii embrionului prin lungimea cra-
condilita medială și laterală, rupturi tendinoase de bi
nio-caudală - LCC sau CRL, apariția bătăilor
ceps sau triceps, cotul în resort, colecțiile intraarticulare,
cordului fetal [BCF], atunci când embrionul
bursita olecraniană.
ajunge la circa 5 mm); 6 săptămâni și 3-4 zile
Mână: modificările ecografice ale mâinii în poliartri- (nivel de bază).
ta reumatoidă, sindromul de tunel carpian, sindromul • Sarcina intrauterină/sarcina timpurie (nivel de
de canal Guyon, tenosinovitele, chisturile sinoviale, lezi bază).
unea Stener, cheirartropatia diabetică, boala Dupuytren. • Plasarea/poziția dispozitivului intrauterin (ni
Șold: colecții intraarticulare, bursita iliopsoasului, vel avansat).
chisturile periarticulare, artroza coxofemurală, patolo • Stabilirea vârstei gestaționale în trimestrul II și/
gia regiunii peritrohanteriene - bursite și tendinite, șol sau III de sarcină (nivel avansat).
dul în resort, șoldul după protezare. • Sarcina precoce (avansată) și sarcină ectopică
Șold la nou-născut și sugar: pentru evidențierea ruptă (nivel avansat).
luxației congenitale de șold. • Poziția fetală (nivel avansat).
Genunchi: leziuni de menise și ligamentare, colecții • Ecografia de trimestru I, săptămânile 11-14 de
articulare și modificări de gonartroză, evaluarea post- sarcină, cu screeningul translucentei nucale ce
protezare, tendinopatia de cvadriceps, rupturile de ten- măsoară spațiul transparent (translucent) la ni
don cvadriceps, sindromul plicii mediale, bursita prepa- velul țesutului din spatele gâtului copilului. Tes
tul combinat sau testul screening de trimestrul I • Injecții intraarticulare și aspirație de articulații
(bitestul) (nivel avansat). mari, burse și teci de tendon (nivel avansat).
• Bătăi ale cordului fetal (nivel avansat). • Probe de sânge, puncție venoasă (nivel de bază).
• Poziția fetală (nivel avansat). • Administrare de lichide și medicamente în vene
• Poziția DIU (nivel avansat). periferice (nivel de bază).
• Numărul de embrioni (nivel de bază). • Efectuarea toracocentezei ghidate de ecografie
• Patologia privitoare la uter, anexe și ovare (nivel (nivel avansat).
de bază; a se vedea aplicațiile pelviene). • Efectuarea paracentezei ghidate de ultrasono-
grafie (nivel avansat).
10. Aplicații POCUS în urologie
• Aplicații POCUS privind rinichii. Congestie/ VI. Recomandări și evidențe ale utilizării
stază pielocaliceală, defect de perfuzie, depista PoC-USîn medicina primară
rea hidronefrozei, ureterohidronefroza, evalua
Point of Care US este un instrument în curs de dez
rea colicilor renale, prezența urolitiazei, litiaza
voltare, care poate completa examen clinic. Poate ghida
renală prevezicală (dar, de exemplu, nu și litiaza
managementul de caz la domiciliul pacientului nedepla-
ureterală), prezența urolitiazei, pielonefrită acu
sabil.
tă sau cronică, pionefroză, infarctul renal (nivel
Dovezile legate de calitatea examinării și rezultatele
de bază)
obținute sunt încă puține și există insuficiente studii cli
• Aplicații POCUS privind vezica urinară. Tul
nice. Sunt necesare standarde de formare și de calitate,
burări ale vezicii urinare (formă, volum, urete-
pentru a ne asigura că acest lucru va fi făcut într-un mod
rocel, tumori, diverticuli, polipi, calculi vezicali)
de care beneficieze pozitiv pacienții. Este nevoie de stan
(nivel de bază).
dardizare și de ghiduri de practică ecografica pe baza
• Aplicații POCUS testiculare. Scrotul acut -
EMC. Examinarea și diagnosticul sunt întotdeauna
evaluarea durerii acute testiculare (torsionare,
ghidate de clinică fiind subordonat specialității de
durere, inflamație și tumori), orhită, torsiune
bază. în protocoale și secțiuni de examinare stan
testiculară, hidrocel (nivel avansat).
dardizate nefiind însă un consens în această privin
• Aplicații POCUS pentru prostată. Mărirea
ță. Examenul ecografic poate fie confirma fie exclu
prostatei și patologia difuză și focală a prostatei
de o presupunere clinică fiind vitală mai ales în
(nivel de bază).
recunoaștere/excludere, în situații patologice care
pun viața în pericol.
11. Aplicații POCUS în pediatrie
în concluzie examenul clinico ecografic optimizează
• Aplicații POCUS ale patologiei de torace, abdo algoritmul de diagnosticare.
men, pelvis, tract digestiv, urologie, țesuturi moi Astfel POCUS poate să confirme sau să excludă ur
la sugar și copil (nivel avansat). mătoarele:
• Aplicații FOCUS și evaluarea cardiacă rapidă la • disecții de aortă
sugar (nivel avansat). • valvulopatie majoră
• Aplicații POCUS ale șoldului la sugar: articula- • modificări ale dimensiunilor și cineticii cardio
ție/evaluarea displaziei de șold (nivel avansat). vasculare
• Evaluarea transcraniană a hidrocefaliei și ence • rupturi viscerale - ficat, splină, rinichi
falopatiei ischemice hipoxice (nivel avansat). • prezenta patologică de fluid/aer
• Evaluarea malformațiilor congenitale abdomi- • prezența unor colecții pleura/abdomen
no-pelvine, tiroidiene etc. (nivel avansat). • sarcină extrauterină
• Evaluarea tumorilor benigne și maligne la copil • Detectarea unor tumori
(nivel avansat). • Identificarea calculilor
• Detecția de corpi străini
12. Evaluarea focalizată extinsă folosind Beneficiile POCUS/Ultrasonografiei clinice sunt evi
sonografia în traumă (eFAST) dente și enumerăm doar câteva dintre avantajele oferite
clinicienilor de către ultrasonografia clinică:
• Identificarea de fluid liber și aer în cavitatea pe
• Acces la multe specialități medicale la o exami
ritoneală și pleurală.
nare rapidă, precisă, ieftină și abordabilă.
• Lichid liber peritoneu și pericard (nivel de bază).
• Este vorba despre pacient nu despre/pentru boala
• Pneumotorax (nivel de bază).
• Trebuie să fie însoțit de informații clinice, indicații
• Pneumoperitoneu (nivel de bază).
pentru examinarea US (adică suspiciune clinică)
• Revărsat pericardic/tamponada cardiacă (nivel
și, să fie urmat de o decizie privind investigarea
de bază).
ulterioară sau o soluție terapeutică imediată.
• Extinderea examenului US - Doppler, elasto-
13. Intervenții și proceduri dirijate ecografic
grafie, CEUS -US multi modal
• Puncții cu ac fin, chisturi, adenoame, lipoame, • Folosirea de apărate cu ultrasunete medii sau
metaplazie de sân și tiroidă (nivel avansat). mici (de multe ori din ce în ce mai eficiente), care
permit medicilor să aibă acces mai larg la un • Patologie retro peritoneala (1%).
examen care poate îmbunătăți mult calitatea ac- • Incidentaloame (3%).
tului/diagnosticului medical. Examen clinico - ecografic permite intr-un timp
• Examinarea structurilor superficiale - regiune scurt obținerea următoarelor informații vizavi de orga
cervicală, sân, tumefacții, structuri vasculare
nele afectate:
• Reduce timpul de așteptare al pacientului
• Orientare rapidă a tipului suferinței: dacă pa
• Poate fi efectuat pe pacienți instabili
• îmbunătățește înțelegerea anatomiei tologia este acută, cronică acutizată, sau compli
• Permite proceduri sigure. cată, fie organică sau funcțională;
în medicină primară ne confruntăm cu urgențe de • Localizarea: rapidă clinico topografică a sufe
diferite grade care pot fi decelate mai ușor cu POCUS. rinței orientând spre patologia de organ.
• Durerea în epigastru, hipocondrul drept și/ • Confirmare prezentei de lichid sau aer intraperi-
sau stâng - cauza cea frecvența de prezentare tonealaeroenteriei/aerocolie/pneumoperitoneu.
în urgență la cabinetul medicului de familie;
• Determinarea prezentei de lichid în seroase in-
• Un diagnostic rapid și cât mai exact permite trapleural, intra pericardic, intraabdominal - cu
un management rapid și corect al cazului;
identificarea localizării, prezența cloazonărilor
• Primul pas în evaluarea pacientului cu dure
sau natura/vechimea colecțiilor seroase, puru
re abdominală este examenul clinic; Anam
lente, hemoragice;
neză și examenul clinic permit un diagnostic
• Identificarea în tubul digestive de distensii, ste
corect în 43 - 59% din cazuri [1,2];
• Anamneză, examenul clinic și examenele de noze, modificările peretelui, hiperperistaltism
laborator permit un diagnostic corect în 46 sau ileus.
- 48% din cazuri [3,4]. • Depistarea anevrisme vasculare complicate,
• Asocierea examenului ecografic la examenul tromboze vasculare.
clinic crește acuratețea diagnostica la 73 - De asemenea precizăm că în 2023 a fost adoptat do
83% [5,6,7]. cumentul de poziție WONCA Europe privind utilizarea
Aportul POCUS în practică medicală:
ultrasunetelor la punctul de îngrijire (POCUS) în
• în multe cazuri depășește completează datele
asistența primară (V4.3) la care am contribuit în mod
obținute la un examen clinic.
• Poate fi realizată în câteva minute, comparabil direct. Din acest document precizam următoarele reco
cu examenul fizic tradițional, complementar. mandări principale:
• Implică un contact personal între medic și în fiecare regiune anatomo topografică, am stabilit
pacient la „patul bolnavului”. un număr de aplicații POCUS care pot fi aplicate într-un
• Rapid în mod real time, repetabil. viitor curriculum de POCUS în medicina primară.
• Inofensiv fără radiații ionizante. Ultrasonografia contribuie în mod semnificativ la
• După achiziționarea inițială a echipamentelor
modelarea managementului clinic, fiind relativ neinva-
și formarea operatorului, practic gratuit.
zivă, sigură și bine tolerată de către pacienți, a devenit
Limitele POCUS:
• Este o metodă operator dependenta direct legată frecvent utilizată în medicina primară și cea ambulatorie
de expertiză examinatorului. devenind prima alegere în majoritatea algoritmilor de
• Costuri ridicate inițial la achiziția tehnologiei. diagnosticare utilizați de medicii de familie.
• Exista riscul de supta sau sub diagnosticare de Planul pentru implementarea pe scară largă a PoCUS
aceea este necesar un model educațional organi în asistența primară și medicină de familie ar trebui să fie
zat. multidimensional, concentrându-se pe formarea la toate
• Mai multe limitări de tehnologie în comparație
nivelurile și de-a lungul întregii cariere profesionale.
cu CT/RMN.
în urma studiului European lansat au fost sistemati
Cauzele sau simptomele cele mai frecvente care de
termină prezentarea a pacientului la cabinetul medicu zate sau ierarhizate mai multe aplicații POCUS pe dife
lui de familie sunt următoarele: rite regiuni topografice care au fost considerate ca fiind
• Durere (38%) importante pentru practica curentă în medicina primară.
• Visceromegalii, meteorism abdominal, sindrom
dispeptic (12%).
• Febra (11%). BIBLIOGRAFIE
• Patologie hepato-bilio-pancreatică (10%).
• Patologia tubului digestiv - reflux gastro esofa
gian, colon iritabil (9%).
• Mase tumorale (8%)
• Icter (6%)
• Sindrom de impregnare neoplazică (1%)
Figura 1.10.1. Diverse aplicații POCUS la pacienți simptomatici în diferite regiuni topografice cu depistarea de leziuni
focale de organ în cabinetul medicului de familie și examinarea lor prin ultrasonografie multiparametrică (Incidentaloame)
Partea a doua
Capitolul BOLI ALE COPILULUI

2.2.
BOLILE CARENȚIALE ALE SUGARULUI $1 COPILULUI

2.2.3.
Dumitru MATEI, Eliza Elena CINTEZĂ
2.2.3.I. Malnutriția protein calorică ciți" și cu grave variabile de deficite neuropsihice, une
ori chiar cu microcefalie.
2.2.3.1.1. Definiție
Malnutriția protein calorică (MPC) se caracterizea 2.2.3.1.3. Etiologie MPC
ză prin greutate mică în raport cu vârsta și afectarea Etiologia MPC este complexă și recunoaște factori
taliei în raport cu vârsta, dacă deficitul nutrițional este determinați și factori favorizanți.
pe termen lung. Malnutriția reprezintă o insuficiență 1. Factori determinați: carențe nutriționale, infecții
de creștere, secundară deficitului de aport alimentar, trenante și recidivante, sindroame de malab-
fiind diferită de insuficiența creșterii datorată unor boli sorbție, pierderi crescute de proteine.
organice, metabolice sau genetice, în care alimentația • Deficiențe (carențe) nutriționale: absența
este corectă. Malnutriția protein calorică se definește surselor de proteine; condiții socioeconomi-
în nomenclatura actuală ca distrofie - pentru grupa de
ce deficitare; alimentația prelungită exclusi
vârstă 0-1 an și hipotrofie ponderală sau staturoponde-
vă la sân (peste 6 luni); diversificarea tardi
rală la copilul după vârsta de 1 an.
vă; aport excesiv de făinoase.
• Infecții frecvente și recidivante: infecții res
2.2.3.I.2. Epidemiologie piratorii, otice, digestive, urinare.
• Sindroame de malnutriție digestive/malab-
Carențele nutriționale reprezintă un obiect de stu
sorbție: fibroză chistică; sindromul Schwach-
diu al pediatrilor și medicilor de familie și în același
man; sindroame postenteritice; diatei croni
timp reprezintă preocuparea generală privind comba
ce nespecifice.
terea ei de către politica sanitară a oricărui stat, fiind o
• Pierderi crescute de proteine: enteropatii
preocupare primordială atât a medicinei, cât și a socie
tății în general. în lume există sute de milioane de copii exudative; limfangiectazia intestinală; sin
drom nefrotic; arsuri; dermatite exudative.
sub 5 ani care suferă de malnutriție, majoritatea fiind
expuși riscului de deces prin forme severe care „dege 2. Factori favorizanți: socio-economici; îngrijire
nerează” în infecții bronhopulmonare sau digestive fa deficitară; copii privați de afectivitatea ma
tale. ternă; nivel sanitar și de igienă deficitar.
Malnutriția întrece celelalte cauze de deces la sugar
și copilul mic, deși acest lucru nu se regăsește în mod 2.2.3.1.4. Diagnosticul gradelor de malnutriție
real în statisticile multor țări. Se știe că malnutriția fa
vorizează riscul de infecții, fiind o componentă impor Malnutriția se apreciază în funcție de criterii clinice,
tantă a morbidității și mortalității copilului mic. în biologice și funcționale.
plus, malnutriția instalată la vârste mici (în primele
1. Criteriile clinice
6-18 luni), când creierul încă se dezvoltă prin înmulți
rea celulelor neurale, determină sechele definitive neu- Datele anamnestice evidențiază posibilele cauze ale
ropsihice. Prin urmare, chiar dacă ulterior (după primii malnutriției: prematuritatea, gemeralitatea, spitalizarea
2 ani) se intervine în refacerea deficitului ponderal, re repetată, tipul alimentației (natural sau artificial), corec
cuperarea neuropshică și staturală nu se mai realizează titudinea diversificării alimentației, profilaxia anemiei și
cu aceeași eficiență. Acești copii pot rămâne „piperni rahitismului etc.
186 |
Asistența medicală a copilului | 187
Examenul clinic se axează pe căutarea și cuantifica loare prognostică privind talia finală a copilului la care
rea unor semne fizice sugestive pentru malnutriție; țesu carențele nutriționale se prelungesc.
tul adipos, curba ponderală, troficitatea tegumentelor, MPC grad I - I.N. = 0,89 ± 0,81;
troficitatea și tonusul muscular. în general, un copil MPC grad II - I.N. = 0,80 - 0,71;
malnutrit prezintă scăderea sau dispariția țesutului adi MPC grad III - I.N. = 0,70.
pos predominant pe trunchi și membre, o curbă ponde Prin urmare, I.N. măsoară deficitul nutrițional al
rală „nesatisfăcătoare". Mase musculare hipotrofice și înălțimii (taliei) în raport cu vârsta, fiind concordant cu
hipotone. Din punct de vedere funcțional, acești copii au durata privării nutriționale. Cu cât durata privării nu
o sensibilitate crescută la înfometare, „se prăbușesc" triționale este mai scurtă, cu atât răsunetul nutrițional
prin crize de hipoglicemie, apnee și deces - practic nu se răsfrânge mai mult asupra greutății și mai puțin asu
rezistă la înfometare, dar în același timp nici nu suportă pra înălțimii (aspectul de copil slab). Când malnutriția
un exces alimentar, având o toleranță digestivă scăzută. este rezultatul unei privări nutriționale îndelungate,
în practică „se spune că" toleranța digestivă a unui este afectată și înălțimea, sugarul devenind mai scund
sugar este în concordanță cu greutatea sa reală și nu cu (nanism nutrițional). O reducere importantă a ratei de
vârsta sa cronologică. Prin urmare, un sugar de 6 luni cu creștere lineară prin cronicizarea malnutriției poate in
o greutate a unui sugar de 2 luni are o toleranță digestivă fluența statura finală a individului. Prin urmare, indi
pentru un copil de 2 luni, prin urmare nu se recomandă cele ponderal arată gradul de slăbire în raport cu vâr
diversificarea alimentației deși are 6 luni. sta, iar indicele nutrițional arată gradul de slăbire în
raport cu înălțimea.
2. Criterii antropometrice
Perimetrul cranian (PC)
Reprezintă criterii obiective care prin cuantificarea Reprezintă un indicator important al procesului de
greutății, înălțimii și a altor parametri (perimetrul cra creștere în primii 2 ani de viață, rata de creștere a PC
nian, braț mediu și a grosimii pliului cutanat) permite fiind în corelație cu rata creșterii în lungime.
aprecierea distrofici. PC (cm) = Talia (cm)/2 + 10
Tabelul 2.2.3.I.I. Gradele nutriționale la sugar Grosimea pliului cutanat tricipital apreciază gro
Indici 0 1 2 3 simea stratului grăsos al organismului, fiind apreciat
I.R 1-0,90 0,89-0,76 0,75-0,61 <0,60 prin pensarea strânsă a pliului cutanat în treimea infe
I.N. 1-0,90 0,89-0,81 0,80-0,71 <0,70
rioară a brațului. Se măsoară cu un șubler aplicat sub
pliul cutanat la o profunzime de 1-2 cm. Se compară
în practică se folosește calcularea indicelui ponde grosimea pliului cu cele din tabelele de referință. Acest
indice nu se folosește în practica de zi cu zi în care se
ral utilizând drept criteriu greutatea și talia care permit
preferă aprecierea prin pensare digitală a pliului abdo
calcularea indicelui nutrițional ce „ajustează" gradul
minal sau crural care au o notă oarecum subiectivă.
malnutriției în raport cu greutatea corespunzătoare ta
Perimetrul braț mediu se măsoară la jumătatea bra
liei.
țului și permite aprecierea atât a țesutului grăsos, cât și
Greutatea a celui muscular. Acest parametru reprezintă un indi
cator valoros pentru aprecierea malnutriției la copilul
Indicele ponderal. Acest indice a fost imaginat de
peste 2 ani. în mod normal, perimetrul braț mediu este
Gomez (1956) care a gradat severitatea malnutriției fo de 16 cm la 1 an, 16,3 la 2 ani și 17 cm la 5 ani. în ge
losind drept criteriu greutatea actuală raportată la gre
neral, un perimetru braț mediu sub 13 cm după vârsta
utatea ideală, după care a calculat indicele ponderal
de 1 an arată un grad de slăbire. Rezumând, putem
(IP). Acest indice este valabil pentru înfometarea pe
spune că greutatea, circumferința brațului și grosimea
termen scurt, când este afectată predominant greuta
pliului cutanat apreciază carențele pe termen scurt în
tea.
timp ce înălțimea și perimetrul cranian apreciază ca
în raport cu greutatea există 3 grade de malnutriție:
rențele pe termen lung.
MPC gradul I: I.P. = 0,89-0,76;
MPC gradul II: I.P: 0,75-0,61;
3. Criterii biologice
MPC gradul III: I.P: < 0,60.
De exemplu, dacă un sugar de 6 luni, care ar trebui să Modificările biologice reflectă consecințele metaboli
aibă o greutate ideală de 7.000 g are în realitate doar 4.500 ce și biochimice ale malnutriției, mai ales în faza pre-
g, atunci I.P.= 4.500/7.000 = 0,64 = MPC gr II 7.000. simptomatică. Se apreciază proteinele serice, glicemia,
lipidemia, colesterolul, anemia, precum și carența în oli-
înălțimea goelemente (calcemie, fosfotemie, cuprenie) și vitami
nele (v7, C, vitamina Bl, acid folie și vitamina A).
Indicele nutrițional (I.N.). Acest indice a fost ima
ginat de Kerpel Fronius și Varga, care au făcut o corec
4. Criterii funcționale
tură a indicelui ponderal (calculat folosind drept crite
riu greutatea) în raport cu afectarea taliei în „înfometări" Criteriile funcționale reprezintă consecința malnu
cronice. Prin urmare, dacă I.P. permite o apreciere a triției asupra puterii de apărare a organismului și scă
severității alimentației pe termen scurt, I.N. are o va derea toleranței digestive, întârzierea psihomotorie.
Reactivitatea imunologică
Se știe în rândul pediatrilor și medicilor de familie Malnutriție Infecții
că între malnutriție și infecție există un cerc vicios care
creează mari probleme atât în recuperarea malnutriți
ei, cât și în tratamentul infecțiilor. în formele de malnu - hipoproteinemie
Malabsorbție
triție „silențioasă" greu perceptibilă, exceptând „un - IgG scăzute
- atrofie
ochi avizat" al unui clinician cu experiență, ignorarea - C3-C4 scăzute
recuperării nutriționale duce la unele eșecuri și dificul IgA secretorie
- fagocite
tăți de tratament al infecțiilor care se rezumă de cele - Infecții intestinale
mai multe ori la cure „interminabile" cu antibiotice sau -^enzimelor digestive
la spitalizări repetate. Explicația acestui fenomen este
scăderea imunității având ca substrat atrofia timică ▼
limfatică datorată scăderii sintezei proteice, reducerii Diaree
proliferării celulare, stres catecolemic datorat subnu
triției. în malnutriția severă este afectată atât imunita
tea mediată celular, cât și cea mediată umoral, specifică Figura 2.2.3.I. Interrelația malnutriție, infecție, diaree
și nespecifică. Practic, în malnutriție se produce o leu-

oricăror erori de alimentație corectă; respectarea pro
copenie cu limfopenie și neutropie, scad imunoglobuli-
filaxiei rahitismului și anemiei; respectarea calenda
nele de tip G și de tip A, scad fracțiunile C3 și C4 ale
rului vaccinărilor; tratamentul corect al infecțiilor;
complementului, scade puterea de mobilitate și bacte-
depistarea și supravegherea atentă a copiilor prove
ricidă a fagocitelor ca urmare a deficitului unor enzime
nind din familii cu dificultăți socioeconomice; pregăti
lizozomale prezente în aceste celule.
rea și instruirea cadrelor medicale cu noțiuni de pueri
Toleranța digestivă cultura și nutriție; educația sanitară cu accent pe
nutriție a tinerelor familii, pregătirea mamelor prena
Toleranța digestivă se definește ca fiind capacitatea
tal cu prilejul consultațiilor profilactice.
de digestie a principiilor nutriției la nivelul intestinal
pentru alimente adaptate cantitativ și calitativ vârstei
Tratamentul nutrițional recuperator
copilului. în malnutriție s-a dovedit că există un grad
de atrofie concordant cu gradul malnutriției și o afecta Tratamentul malnutriției sugarului este complex și
re a enzimelor hidrolitice eliberate de enterocit, în spe greu de realizat pentru formele severe. Rolul medicului
cial de lactoză. Cu alte cuvinte, un sugar malnutrit face de familie se rezumă la depistarea acestor cazuri, efec
frecvent episoade diareice, tolerează greu alimentele tuarea bilanțului nutrițional pe baza criteriilor clinice
corespunzătoare vârstei, au curba ponderală nesatisfă și antropometrice, pentru ca ulterior continuarea in
cătoare. Se spune că un sugar are toleranță digestivă vestigațiilor biologice, funcționale și a instituirii pri
bună când apetitul este prezent, scaunele sunt norma melor măsuri de recuperare să se facă prin internarea
le, are bună dispoziție și crește în greutate și are o tole într-un spital de profil. Obiectivele recuperării sunt:
ranță digestivă scăzută când refuză alimentele, vârsta, a. Reechilibrarea hidrolitică și dieta parenterală
se meteoritizează, are scaune diareice și stagnează sau sau oroparenterală în formele severe cu diaree,
scade în greutate. în practică se consideră că un sugar deshidratare și malabsorbție;
malnutrit are toleranța digestivă corespunzătoare vâr b. Tratamentul stărilor patologice asociate (în spe
stei greutății lui actuale și nu vârstei cronologice. Prin cial al infecțiilor);
urmare, un sugar de 6 luni care cântărește, de exemplu, c. Recuperarea nutrițională prin aport dietetic
4.500 g are toleranța digestivă a unui sugar de 2-3 luni, adecvat;
prin urmare el nu poate fi diversificat ca un sugar de 6 d. Consolidarea vindecării prin trecerea la o ali
luni, ci numai prin alimentație recomandată unui sugar
mentație corectă, completă, corespunzătoare
de 2-3 luni, adică lapte în exclusivitate. între malnutri
vârstei;
ție, infecție și diaree există încă un cerc vicios, ceea ce
e. Dispensarizarea corectă cu supraveghere a ali
înseamnă că un sugar malnutrit este greu de recuperat
mentației stării de nutriție, anemie și rahitism.
nutrițional, el fiind predispus frecvent la infecții și dia
ree (Figura 2.2.3.1.1).
Rația proteică
Aportul de proteine se consideră a fi fundamental

2.2.3.1.5. Tratament
în procesul de recuperare nutrițională. Dacă nevoile de
Tratamentul profilactic proteine sunt în mod normal la un sugar eutrofic de
2-3 g/kg/zi, pentru un sugar malnutrit rația de protei
Malnutriția fiind cea mai răspândită boală dobân
ne trebuie să fie dublă - 5-6 g/kg/zi.
dită în grupa de viață 0-5 ani, este cel mai ușor de pre
venit și nu de tratat. în acest sens, se recomandă urmă
Rația calorică
toarele măsuri profilactice: promovarea alimentației la
sân în primele 6 luni de viață; supravegherea medicală Sugarul malnutrit va primi un supliment caloric de
activă la copiii alimentați artificial pentru sesizarea circa 30 Kcal/zi în plus față de un sugar de aceeași vâr
stă care nu suferă de malnutriție, adică în loc de 120 Exemplu de hrănire a unui sugar cu MPC
Kcal/kg cât ar trebui să primească un sugar în primele severă
6 luni va primi 150 Kcal/kg. Respectarea raportului I. Recuperarea toleranței digestive
calorico-azotat este foarte important și anume pentru a. Repaus digestiv scurt: dietă hidroelectrică
fiecare gram de proteine din dietă să se asigure un 4-6 ore;
echivalent caloric de 30-40 Kcal, altfel proteinele nu b. Reluarea alimentației conținând proteine
vor fi folosite în scop plastic, ci în scop energetic „ener după primele 4-6 ore
gie de lux". în acest sens, suplimentul caloric se va rea - sugar < 6 luni; lapte la sân; lapte delactozat;
liza pe lângă glucide și din aportul de lipide. Adminis lapte albuminos (brânză calcică) cu adaos de
trarea unor regimuri alimentare cu proteine suficiente, mucilagiu de orez plus 5% glucoză;
dar cu valoare calorică mică determină oprirea proce - sugar > 6 luni/(> 5 kg): realimentare tot cu un
preparat delactozat; supa de morcov + 50 gr
sului de recuperare.
carne mixată + 5% glucoză; orez pasat 10% cu
Exemplu: avem de recuperat un sugar de 5 luni care
30-50 g brânză de vaci + 5-7% glucoză
are 5 kg II. îmbogățirea regimului prin asigurarea unui re
Nevoi proteice: 5 g/kg = 25 g/24 de ore
gim caloric și proteic adecvat
Nevoi calorice: 25 x 35 (40) = 825-950 Kcal/24 de a. La sugarul (< 6 luni)/(< 5 kg): se crește concen
ore; sau trația de glucoză la 7-10%; introducerea unei a
Nevoi calorice în Kcal/24 de ore = 120 x greutatea 2-a mese de proteine sub formă de carne mixată
taliei/greutatea actuală (formula Mc Lean, 1979). + supă de morcovi + glucoză 5-7%; după circa 3
în cazul luat ca exemplu, presupunând că are o talie săptămâni se introduce ulei vegetal treptat 0,5-
de 62 cm corespunzătoare unui sugar de 4 luni și a unei 1-2-3%; după 6-8 săptămâni de excludere a lac-
greutăți de 6 kg, „nevoile calorice vor fi": 120 x 6/5 = tozei se tatonează toleranța digestivă pentru lac-
120 x 1,2 = 144 Kcal/ kg sau 720 Kcal/zi. Acest regim toză, prin înlocuirea treptată a formulei de lapte
hipocaloric de circa 140-150 Kcal/kg/zi se poate obține de lactoză cu o formulă de lapte adaptată vârstei.
prin adaos de glucoză pulvis până la maximul de 15-20 b. La sugarul > 6 luni/(> 5 Kg): după 3-5 zile de la
g/kg/zi (în plus, există riscul de diaree osmotică), ada introducerea regimului special delactozat se în
locuiesc treptat 2 mese prin orez pasat 10% +
os de amidon și de ulei vegetal la preparatele dietetice
30-50 g brânză de vaci + 5-7% glucoză; după 10-
de bază. în etapa inițială se pornește de la rația energe
12 zile se introduce: 50 g carne mixată cu supa
tică bazală, și anume 75-80 Kcal/kg/zi rația pe care
de morcovi + 5-7% glucoză, se crește progresiv
sugarul malnutrit o suportă, după care creșterea apor carnea mixată la 70-80 g, apoi se va înlocui supa
tului energetic se va face treptat și lent până la 150 de morcovi cu supa de zarzavat; se va îmbogăți
Kcal/kg/zi, tatonându-se toleranța digestivă care este caloric supa de zarzavat cu piure de legume și
strâns legată de refacerea enterocitului. Acest lucru se carne prin adaos de 1-2-3% ulei vegetal; după
realizează în câteva luni. între ameliorarea simptome încă 12-14 zile se va încerca toleranța la cel de-al
lor digestive și reluarea creșterii ponderale poate exis doilea dizaharid sub formă de zaharoză 5%;
ta o perioadă refractară de 2-3 săptămâni când sugarul după încă 3 săptămâni se introduce cea de-a 3-a
mănâncă, dar nu crește în greutate, după care creșterea proteină sub formă de gălbenuș de ou, crescân-
ponderală se realizează într-un mod spectaculos „sca- du-se treptat la 3 gălbenușuri pe săptămână;
lariform“ sau curba ponderală „cățărătoare". Această apoi se mai înlocuiește încă o masă de lapte cu
mere + brânză de vaci + 5% zahăr; după 6-8 săp
perioadă refractară se datorează perioadei de refacere
tămâni se înlocuiește laptele delactozat cu lapte
a funcției digestive și absorbției intestinale, la un sugar
echilibrat.
malnutrit cu atrofie, și, de asemenea, refacerii potenți
Trebuie avut în vedere că în faza de recuperare a
alului energetic și funcțional al celulelor organismului
MPC severe necomplicate necesarul mediu pe kg se ci
care într-o primă etapă erau „epuizate metabolic". frează la: 3-5 g/ kg/zi proteine; 140-160 Kcal/kg/zi;
Practic, se reface metabolismul intermediar care se 2-3 mEq/kg/zi; k+; 3-4 mEq/kg/zi; Na+; 2 mEq/kg/
traduce macroscopic prin creșterea ponderală și refa zi; Mg +. Concomitent se vor trata și celalalte carențe
cerea stării de nutriție. nutriționale legate de deficitul de fier, vitamina D, vita
Mulți medici pediatri fără suficientă experiență nu mina A, acidul folie și calciu etc.
respectă această perioadă refractară și încearcă să facă
modificări calitative și cantitative în dieta sugarului, Evoluție sub tratamentul dietetic recuperator
ceea ce duce la recăderea simptomatologiei și la eșecul - după 10-20 de zile (perioada refractară) se ob
recuperării. De asemenea, la începutul tratamentului servă reluarea progresivă a curbei ponderale;
recuperator este posibilă o scădere a curbei ponderale - dispariția edemelor infraclinice se poate asocia
ca urmare a edemelor infraclinice datorate refacerii cu o scădere paradoxală în greutate care precede
capitalului proteic și energetic ce duce la eliminarea debutul creșterii ponderale;
apei și sediului și la economisirea potasiului ce pătrun - normalizarea histochimică la nivelul mucoasei
de intracelular. intestinale după 2-4 luni.
Dispensarizarea copilului malnutrit (inflamații cronice, infecții cronice, malignități);

sechestrarea fierului - hemosideroza pulmonară.
Dispensarizarea aparține medicului de familie care
va monitoriza indicatorii somatometrici și ai dezvoltă
rii neuropsihice. Acești copii aflați în faza de consoli 2.2.3.2.2. Manifestări clinice în anemia feriprivă
dare a recuperării nutriționale vor fi examinați la do
Anemia feriprivă este cea mai frecventă boală a su
miciliu, de preferat săptămânal în prima lună și apoi
garului, perioada cu incidență maximă fiind între 6 și
de 2 ori pe lună, în următoarele 2-3 luni după recupe
12 luni, cu limite între 3 luni și 24 de luni. De aceea este
rarea nutrițională. Se va insista pe monitorizarea ali
de preferat efectuarea screeningului anemiei în primul
mentației corecte a condițiilor de viață și, mai ales, de
an de viață, după 6 luni, prin determinarea hemogra
igienă alimentară. Cazurile în care recuperarea la do
mei și sideremiei.
miciliu suferă eșecuri vor fi spitalizate pentru evalua
Manifestările clinice cele mai sugestive sunt: paloa
rea etiologică, biologică și recuperarea nutrițională de
rea tegumentelor și mucoaselor - tegumente albe „pre
specialitate.
cum coala de hârtie"; tulburări trofice ale tegumentelor
și fanerelor: piele aspră, păr friabil, unghii friabile; ma
2.2.32. Anemia feriprivă a sugarului și nifestări digestive: anorexia se instalează precoce, geo-
fagia; manifestări cardiovasculare: tahicardie, sufluri
COPILULUI MIC
sistolice funcționale (cord hiperkinetic), cardiomega-
lie, semne de insuficiență cardiacă; manifestări neuro
Anemia feriprivă a sugarului și copilului mic este
psihice: iritabilitate, scăderea coeficientului de inteli
hemopatia cea mai frecvent întâlnită în practica medi
gență, scăderea performanțelor școlare (scad atenția și
cală pediatrică și a medicului de familie, datorată cel
percepția). La sugari, infecții în sfera ORL, repetate, un
mai adesea deficitului de fier, dar și a pierderilor croni
suflu cardiac nou apărut vor ridica suspiciunea de ane
ce ale acestuia. Simptomele sunt nespecifice, fiind mar
mie.
cate de paloare, anorexie, scăderea rezistenței la infec
ții și hematologic anemie hipocromo microcitară,
asociată cu sideremie și feritină serică scăzute și trans- 2.2.3.2.3. Date de laborator
ferină crescută.
Hemograma furnizează următoarele date ale con-
Factorii fiziologici predispozanți pentru ane
stanțelor eritrocitare: nivelul hemoglobinei (Hb) sub
mia feriprivă: rata rapidă de creștere în perioada de
11 g%; hematocritul (H+) sub 33%; volumul eritrocitar
sugar - și de alimentație exclusiv lactată între 0-6 luni;
mediu (VEM) sub 70 p3; hemoglobina eritrocitară me
sexul feminin - la adolescență pierderile de sânge la
die (HEM) mai mică de 27 de picograme; concentrația
fete sunt de 2 ori mai mari ca la băieți (2 mg/zi la fete și
eritrocitară medie (CHEM) sub 30%; numărul hemati
1 mg/zi la băieți); sarcina în care are loc un transfer
ilor ușor scăzut 2,5+3 milioane/m3; numărul reticulo-
către făt de circa 700 mg fier (20-30% dintre femeile
citelor normal sau ușor crescut (3-4%).
însărcinate au anemie).
Frotiul de sânge periferic evidențiază hipocromie,
Factorii de risc specifici sugarului sunt: sânge-
microcitoză, poikilocitoză, prezența de anulocite.
rările perinatale, secționarea precoce a cordonului om
Feritină serică este scăzută, și reprezintă un marker
bilical; prematuritatea și greutatea mică la naștere și
de deficit de fier, (normal 30-300 ng/ml).
gemelaritatea (70-80 mg fier la 1 kg greutate corpora
Sideremia - scade sub 50 gamma% sau sub 9 pmol/
lă); alimentația artificială cu formule neîmbogățite în
litru. în mod normal sideremia este între 75-150 pig/dl
fier.
(13-27 pmol/1) la băieți și 60-140 pg/dl (11-25 pmol/1)
la fete. La sugar și copilul mic se acceptă că valoarea
2.2.3.2.1. Cauzele deficitului de fier normală a sideremiei este între 9 și 16 pmol/1.
în general, anemia feriprivă recunoaște 3 mari cate Capacitatea latentă de saturare a transferinei - re
spectiv capacitatea totală de legare a fierului este cres
gorii de factori: deficit de aport, pierderi crescute de
cută între 30045 pg/dl (normal 250 ± 30 pg/dl). în
fier și deturnarea fierului în alte sectoare.
mod practic un pacient cu anemie sindrom clinic ane
a. Deficit de aport: alimentația exclusivă cu lapte
mic care prezintă markeri hematologici de anemie hi-
de vacă; diversificarea incorectă și tardivă a ali
pocromă și microcitară are nevoie de confirmarea dia
mentației; - excesul de făinoase; malabsorbția
gnosticului prin determinarea sideremiei și feritinei
fierului - în diarei cronice, sindrom de malab-
serice.
sorbție.
b. Pierderi excesive de fier: microsângerările gas-
trointestinale oculte, alergia la proteinele lapte- 2.2.3.2.4. Diagnosticul diferențial
lului de vacă, polipi intestinali, antiinflamatoare Se face cu alte anemii hipocrome și microcitare, dar
nesteroide, paraziteze intestinale; pierderi de care sunt normo sau hipersideremice, dintre care cele
fier pe cale renală: hematurie, hemoglobinurie. mai frecvente sunt talasemia minoră (frecvent confun
c. Deturnarea (stocarea) fierului în alte sectoare: dată cu anemie feriprivă) și anemie sideroblastică.
blocarea fierului în sistemul reticulohistiocitar Foarte important este să facem diagnosticul diferențial
al etiologiei anemiei feriprive (carențe de aport, pier răspândită în Anglia. Denumirea de „morbus anglicus"
deri de fier, deficit de transport, deturnare de fier etc.). a fost dată de Ambroise Pare, în urmă cu 300 de ani.
Cauzele cele mai frecvente sunt aplicarea incorectă sau
incompletă a profilaxiei cu vitamina D; renunțarea la
2.2.3.2.5. Tratamentul curativ
profilaxia cu vitamina D după vârsta de 1 an; privarea
Tratamentul curativ se aplică ori de câte ori nivelul de soare; grad crescut de poluare; regimuri alimentare
hemoglobinei (Hb) scade sub 11 g%, hematocritul sub dezechilibrate, cu exces de făinoase (fitați); folosirea
33% și sideremia sub 50 pg/dl sau 9 pmol/1. Se preferă stoss-profilaxiei (eficacitate redusă față de profilaxia
calea orală, folosind diferite săruri de fier fumarat, as- fracționată); variațiile individuale ale nevoilor de vita
partat, glutamat, sulfat), dintre care cel mai bine tole mina D, fără adaptarea dozei profilactice; menținerea
rat este sulfatul feros. Posologia este de 5-7 mg/kg fier dozelor profilactice în condițiile apariției primelor sem
elemental, în 2 sau 3 prize, cu 30-40 de minute înainte ne de rahitism. Formele de rahitism pot fi:
de masă. Durata tratamentului este de 2-3 luni, pentru - Idiopatice: rahitismul cu hipocalcemie sau
a permite refacerea depozitelor de fier. Răspunsul favo pseudorahitismul comun Prader, rahitismul hi-
rabil apare după 7 zile se insalează apare criza reticulo- pofosfatemic familial.
citară, iar controlul hemogramei se face după o lună de - Dobândite: formele de rahitism vitaminorezis-
tratament. Lipsa de răspuns la tratamentul cu fier după tent; din insuficiență renală cronică, din atrezia
1 lună trebuie să ne îndrepte către alte cauze, dintre căilor biliare extrahepatice, din acidozele tubu-
care cea mai frecventă este talasemia minoră. lare renale distale, din cadrul corticoterapiei și a
tratamentului anticonvulsivant cu fenobarbital,
Secvența modificărilor hematologice sub tra
fenitoina.
tament cu fier: în primele 12-24 de ore: refacerea en-
Vitamina D are 10 compuși, dintre care 2 sunt mai
zimelor tisulare ce conține fier (catalaza, peroxidaza,
importanți, și anume: vitamina D2, ergocalciferol,
citocrom - C) și a unor enzime ferodependente; după
provenit sub acțiunea razelor ultraviolete asupra er-
36-48 de ore de la începerea tratamentului apare o hi-
gosterolului și vitamina D3, colecalciferolul, prezența
perplazie netă Ia nivel medular; după 5-7 zile apare cri
la nivelul tegumentelor sub formă de provitamină,
za reticulocitară; după primele 3-4 săptămâni nivelul
7-dehidrocolesterol. Sursa de vitamina D este exogenă
Hb crește la minimum 11 g%; între 1 și 3 luni are loc
și endogenă. Din cea exogenă (animală și vegetală) mai
refacerea depozitelor de fier ale organismului.
importante sunt ficatul de vițel, peștele, gălbenușul de
Tratamentul parenteral al anemiei feriprive are
ou. Cantitatea de vitamina D endogenă (7-dehidroco
indicații restrânse și se efectuează doar sub strictă su
lesterol) depinde de pigmentarea tegumentelor, supra
praveghere medicală intraspitalicească.
fața corporală expusă (> 30%), modalitatea de expune
re (ultraviolete nu trec prin geam), anotimp/gradul de
2.2.3.3. Rahitismul carențial însorire al regiunii. De asemenea, trebuie remarcat și
insistat asupra faptului că raportul lapte matern/vacă
Rahitismul carențial este o afecțiune dobândită, este net superior în prevenirea rahitismului din punct
datorată carenței de vitamina D care afectează meta de vedere cantitativ (conținutul mai mare de vitamina
bolismul fosfocalcic. Incidența maximă este între 3 și 6 D) și calitativ, în ceea ce privește raportul calciu/fosfor
luni, iar forma floridă apare către sfârșitul primului an din laptele matern, ce este optim (2-2,2). Dintre facto
de viață. rii favorizanți ai rahitismului carențial amintim: regi
Numele vine de la termenul grecesc „rahis“, ce sem mul de însorire (razele uv cu lungimea de undă 296-
nifică o afecțiune a coloanei vertebrale (deoarece dese 310 nm nu trec prin ferestrele obișnuite), prematur itate,
ori manifestările clinice ale bolii debutează la sugari cu gemelaritate, sindrom de malabsorbție, insuficiență
deformarea coloanei vertebrale). Prima descriere clinică renală cronică, tratament cu medicamente inductoare/
a fost efectuată în 1650, de către Glisson - boala fiind inhibitoare enzimatice (fenobarbital, acid valproic),
Tabelul 2.2.3.2.I. Tratamentul profilactic al anemiei feriprive schema A (doza zilnică)

Perioada de Vârsta Doza zilnică de Ferrum Doza săptămânală
tratament sugarului Hausmann picături de fier (mg)
Normoponderali 6 luni 6-12 luni 8 pic. (20 mg fier) 140
(> 2.500 g)
Prematuri 10 luni 2-6 luni 4 pic. (10 mg fier) 70
(< 2.500 g) 6-12 luni 8 pic. (20 mg fier) 140
Tabelul 2.2.3.22. Schema B (doza bisăptămânală)

Perioada de Vârsta Doza zilnică de Ferrum Doza săptămânală
tratament sugarului Hausmann picături de fier (mg)
Normoponderali 6 luni 6-12 luni 20 pic. (50 mg fier) 100
(> 2.500 g)
Prematuri 10 luni 2-6 luni 10 pic. (25 mg fier) 50
(< 2.500 g) 6-12 luni 20 pic. (50 mg fier) 100
corticoterapie îndelungată, atrezia căilor biliare extra- 1.000 u.i./zi în anotimpul rece). Este contraindicată
hepatice. administrarea parenterală de vit. D (dozele mari sunt
nocive pentru făt) și se vor evita nașterile premature.
Postnatal, ca metode profilactice se recomandă o
2.2.3.3.L Tablou clinic
bună expunere la soare (radiații ultraviolete), în func
Semnele osoase au la bază deficitul de osificate a ție de vârsta copilului, astfel: la sugar: progresiv, 15
matricei osoase, acumulare de țesut osteoid în exces și (30) min. - 3 (4) ore (anotimpul rece) și 6 (8) ore vară,
scăderea rezistenței mecanice a osului. La nivelul cra la copilul peste 1 an: cura heliomarină, cu precauție
niului întâlnim craniotabes (ramolisment al zonei pari (capul acoperit, expunere 2-3 ore/zi, cure de 10-12 zile.
etale și occipitale cu „înfundate" sub presiune), defor Se indică promovarea alimentației naturale exclusiv
mări sub forma boselor frontale, parietale, aplatizări în primele 6 luni; diversificarea corectă, după 6 luni și
occipitale, asimetrii craniene, întârziere în închiderea administrarea obligatorie medicamentoasă de vitamina
fontanelelor și în apariția dentiției, cu schimbarea ordi D 400-800 Ul/zi, de la vârsta de 7 zile până la 18 luni.
nii de apariție a dinților și apariția distrofiilor dentare. Profilaxia stoss constă în administrarea periodică de
La nivelul toracelui caracteristic sunt: tumefacțiile jonc doze deposit po/im: în maternitate se administrează
țiunilor condrocostale („mătănii costale"), deformări 200.000 UI vit D3 și apoi la intervale de 8 săptămâni va
sub forma unor aplatizări antero-posterioare, lărgirea primi repetat aceeași doză: 2 luni, 4 luni, 6 luni, 9 luni,
bazei toracelui, depresiune submamară (șanțul Harri- 12 luni. Este una de excepție. Este interzisă la gravide
son) - cuînfundarea coastelor la nivelul inserțiilor muș (stenoza aortică la sugar, aterom la adult). Este rezervată
chiului diafragm. Alte modificări osoase caracteristice populației marginale necompliante. De la 18 luni la 6
ani: 400.000-600.000/an în 2 doze p.o. De la 7 ani la 12-
apar la nivelul membrelor superioare prin dezvoltarea
15 ani (când scade ritmul de creștere) se va administra
țesutului osteoid. La nivelul extremității distale a ra
p.o. 200.000 de unități în lunile I, II și III, IV.
diusului apar „brățările rahitice", incurbarea membre
Stoss profilaxia după 18 luni se recomandă numai la
lor inferioare (genu varum, genu valgum), cifoza dorso-
cei cu sindrom de malabsorbție și diaree cronică. Deza
lombară, micșorarea diametrelor bazinului (importantă
vantajele stoss profilaxiei constau în pericolul de hipo
la fetițe), „coxa vara". Semne musculoligamentare carac
calcemie reactivă și risc de intoxicație cu vitamina D.
teristice rahitismului carențial sunt reprezentate de
La anumite categorii de copii (prematuri, copii care
hiperlaxitate ligamentară, hipotonie musculară cu în
primesc mai puțin de 400 ml lapte/zi) se recomandă
târziere în instalarea achizițiilor motorii ale sugarului,
administrarea profilactică a calciului. La prematuri,
atitudine cifotică, distensie abdominală cu hernie om administrarea formulelor de lapte care au un conținut
bilicală. La prematuri rahitismul carențial se caracteri mineral adecvat (Similac Special Care, calciu 1.452
zează prin hipotonia musculară, slăbiciune generalizată, mg/1, fosfor 806 mg/1; Enfamil Premature, calciu
foarte rar manifestări osoase, manifestări neuro-mus- 1.340 mg/1, fosfor 670 mg/1).
culare (hiperexcitabilitate) latente: semnul Chvosteck, Când nu este posibilă alimentarea per os, se reco
manevra Trousseau sau manifeste: laringospasm, mandă administrarea parenterală a unor doze mari de
spasm carpopedal, convulsii. Biologic se caracterizează calciu (50-60 mg/dl), fosfor (40-45 mg/dl) și magneziu
prin modificări evolutive în metabolismul fosfocalcic, (5-7 mg/dl). Comitetul de Nutriție (AAP-CN) (2003) re
inițial hipocalcemie, apoi după intervenția parathor- comandă administrarea la copiii și adolescenții care nu
monului (PTH): normocalcemie, hipofosforemie, ulteri beneficiază de expunere regulată la razele soarelui și
or la epuizarea intervenției PTH: hipocalcemie, hipofo care nu primesc minimum 500 ml/zi lapte îmbogățit cu
sforemie, creșterea nivelului seric al fosfatazelor al vitamina D sau un supliment zilnic multivitaminic care
caline, nivel scăzut al metaboliților vitaminei D, nivel
crescut al PTH.
Radiologie se evidențiază semne caracteristice la ni
velul zonei de cartilaj: deformare „în cupă", franjurarea
liniei metafizo-epifizare, întârziere în osificarea nuclei-
lor; la nivel diafizar: demineralizarea accentuată, subți-
erea corticalei, dedublări periostale, liniile de pseudof-
ractură Looser - Milkman - zone rectilinii radio-
transparente, deformări și fracturi veritabile.
Profilaxia rahitismului carențial reprezintă una
dintre activitățile preventive ale medicului de familie,
atât antenatal, cel care are în evidență femeia gravidă,
cât și postnatal. Antenatal datorită faptului că trans
portul transplacentar al calciului și vitaminei D are loc
în condiții optime se recomandă suplimentarea cu cal
ciu și vitamina D în ultimul trimestru de sarcină (Ca
1.200 mg zilnic, vit. D 500 u.i/zi în anotimpul însorit și Figura 2.2.3.2. Modificări radiologice la nivelul craniului
încă 6 luni, după care se include în schema de

profilaxie (unii autori - până la normalizarea
nivelului fosfatazelor alcaline serice).
- formele grave - schema IOMC: 100.000 UI vita
mina D im, 3 doze la interval de 3 zile. După 30
de zile se mai administrează 200.000 UI, apoi
schema profilactică po (se poate folosi și la fami
liile necooperante).
Intoxicația cu vitamina D produce: anorexie,
vărsături, hipertensiune, calcificări vasculare, intrare-
nale, insuficiență renală, constipație, poliurie, polidi-
psie. Se va determina: calciuria pe 24 de ore (> 5 mg/
kg/zi), calcemia serică (> 10,5 mg%); se impune sista
rea vitaminei D și a calciului, scoaterea alimentelor
care conțin calciu. Prevenirea și corectarea deformă
rilor osoase prin: cura heliomarină, masaj, gimnastică
pasivă. Este interzis copilului cu rahitism carențial
evolutiv să se ridice în picioare și să meargă. în formele
cu deformări severe, după 12-18 luni de tratament cu
Figura 2.2.3.3. Modificări radiologice la nivelul membrelor
rativ se poate recurge la aparat gipsat sau osteotomii de
Legendă figură: modificările ECG sunt caracteristice pentru
hipocalcemie (interval QTprelungit, QTc >0,42, unda Tascuțită, corecție.
amplă, de durată normală) Evoluția rahitismului carențial este favorabilă sub
tratament. Inițial apare normalizarea modificărilor bi
să conțină minimum 200 UI de vitamina D, adminis ologice (în 7-10 zile), după 2-3 săptămâni începe vinde
trarea zilnică de 200 UI vitamina D. în plus, AAP-CN
carea radiologică. Semnele clinice osoase sunt ultimele
recomandă numai 200 Ul/zi vitamina D pentru toți co
care dispar, după 1-2 luni de la inițierea tratamentului.
piii și sugarii, modificând recomandările din 1963 și
Complicațiile sunt reprezentate de infecții bronho-pul-
atenționează asupra riscului cancerului de piele la adult
ca urmare a expunerii necontrolate la ultraviolete - B monare, favorizate de modificările cutiei toracice,
(2003). „plămânul rahitic", atelectazie pulmonară, laringo-
spasm, bronhospasm, convulsii, sindrom QT prelungit
care poate conduce la apariția torsadei vârfurilor, cres
2.2.3.3.2. Tratamentul carențial
când riscul de moarte subită. Prognosticul imediat este
Inițierea tratamentului curativ presupune asocie favorabil sub tratament. Sechelele pot să apară în rahi
rea a cel puțin 2 semne clinice caracteristice. Investi
tismul carențial netratat sau incorect tratat, fiind re
gațiile biologice se impun numai dacă: diagnosticul
prezentate de deformări scheletale ireversibile (genu
clinic este incert, dacă există semne clinice grave de
rahitism, lipsă de răspuns la doze uzuale de vit. D. varum, genu valgum, deformări toracice, cifoza dorso-
Scheme terapeutice: lombară), deformări ale bazinului - la fete generează
- administrarea po, crescând doza la 2.000-3.000 bazin distocic la vârsta adultă (cu implicații asupra
Ul/zi, timp de 6-8 săptămâni, apoi 1.000 u.i. sarcinilor ulterioare), nanism.
BIBLIOGRAFIE
— INFECȚII ACUTE ALE CAILOR RESPIRATORII SUPERIOARE
2.2.4.
Dumitru MATEI, Valentina-Daniela COMĂNICI
nfecțiile acute ale cailor aeriene superioare (IACRS) Tratament

reprezintă cele mai frecvente situații care aduc copilul
Se realizează cu medicație simptomatică: suplimen
la medicul de familie - ele însumând peste 50% dintre
tarea nevoilor de lichide pe perioada febrilă; paraceta
consultațiile curente ale medicului de familie. Incidența
mol 40-50 mg/kg/zi (preferabil); ibuprofen 30-40 mg/
IACRS crește progresiv de la 2-4 episoade în primul an,
kg/zi doar în episoadele febrile; dezobstrucție nazală
la 7-8 episoade între 1 și 2 ani și 8-10 episoade între 4 și
cu ser fiziologic și îndepărtarea mecanică a secrețiilor,
5 ani, când copilul intră în colectivitate. Aceste infecții,
în cazul infecției cu virus gripal, anumitor pacienți li se
predominant virale, contribuie la realizarea procesului
poate administra oseltamivir (pacienți cu formă severă
de „instruire imunologică“ - organismul copilului deve
de boală sau pentru cei cu formă ușoară-medie, dacă
nind progresiv, odată cu apropierea de vârsta școlară
aparțin grupului la risc prin vârstă sub 5 ani sau boli
(6-7 ani), mai rezistent la infecții. IACRS, deși în general asociate).
banale, evoluează zgomotos asociind febră, tuse, vărsă
turi reflexe, ceea ce creează panică în familie, medicul de
Sfaturi pentru medicul de familie
familie având rolul de a calma anxietatea aparținătorilor,
de a institui măsuri de tratament simptomatic și de a Medicul de familie trebuie să sesizeze apariția unor
lămuri familia de inutilitatea prescrierii, de cele mai semne de alertă care pot reprezenta recomandarea
multe ori, a antibioticelor. IACRS reprezintă 95% dintre pentru trimiterea la medicul specialist pediatru: accen
infecțiile respiratorii, față de doar 5% cât reprezintă tuarea, persistența febrei după 4-5 zile sau reapariția
infecțiile respiratorii inferioare. acesteia după un interval liber de câteva zile; refuzul
lichidelor, otalgie, otoree, somnolență, alterarea pro
gresivă a stării generale; apariția sindromului funcțio
2.2.4.1. RlNOFARINGITA $1 FARINGITA ACUTĂ nal respirator dominat de tuse sau apariția dispneei,
apariția rash-ului cutanat.
Reprezintă o afecțiune predominant virală, printre
virusurile implicate numărându-se: rinovirusul, viru
surile gripale și paragripale, coronavirusurile comuni 2.2.4.2. Anginele acute
tare, adenovirus. Este favorizată de: sezonul rece, aglo (Faringoamigdalita acută)
merații, colectivitate, carențe nutriționale, îngrijire
deficitară. Anginele acute sunt infecții acute care interesează
predominant faringele și/sau amigdalele, afectarea fa
ringiană fiind constantă în majoritatea infecțiilor trac-
Clinic
tului respirator. Etiologia este predominant virală (75-
Simptome: febră moderată; coriză seroasă, obstruc 80%), restul fiind de cauză bacteriană (mai frecvent
ție nazală, jenă la deglutiție - la copilul mare, tulburări streptococ beta hemolitic).
de somn - la sugar și copilul mic, inapetență asociată
sau nu cu vărsături. Clinic
Examen fizic: hiperemie faringiană difuză cu as
Faringita acută virală prezintă: stare subfebrilă sau
pect granulos sau cu microvezicule dispuse pe palatul febră moderată; rinoree, obstrucție nazală, tuse (une
moale și pilieri (herpagină); uneori asociază hiperemie ori); anorexie, dureri abdominale, vărsături; hiperemie
conjunctivală; ganglioni laterocervicali - moderat mă faringiană cu aspect granulos; adenopatie cervicală.
riți în volum; examenul fizic pulmonar normal. Evolu Angină acută bacteriană prezintă clinic:
ția este dominată de febră intermitentă, iară afectarea - debut zgomotos cu febră înaltă (>39-40°C);
evidentă a stării generale, cu tendință la vindecare în - prezența unui exudat alb-cremos extins la nive
4-5 zile. De menționat că un tablou clinic asemănătorii lul pilierilor și criptelor amigdaliene; picheteuri
pot avea rinita alergică și unele boli eruptive la debut. hemoragice la nivelul palatului;
Rareori pot apărea complicații. De menționat: otită, la- - inapetență, odinofagie, dureri abdominale;
ringită, bronșită, pneumonie virală. - adenopatie laterocervicală dureroasă la palpare.
194 |
Tratament Tabelul 2.2.4.I. Principalele deosebiri dintre anginele

virale și anginele bacteriene
Folosirea de rutină a antibioticelor, în special a ce
Semne și simptome Angină virală Angină bacteriană
lor cu spectru larg, reprezintă o atitudine eronată, ți
nând cont că peste 80% dintre angine au etiologie vira Febră Ușoară /moderată Mare
lă. Sindrom
toxi-infecțios cu Absent Prezent
1 . Baza tratamentului o constituie tratamentul igi-
cefalee și meningism
eno-dietetic și simptomatic: repaus la pat pe în
Adenită
treaga perioadă febrilă; regim alimentar predo Absent Prezent
laterocervicală
minant lichidian, alimente ușor digerabile, mese Prodrom de IACRS
Prezent Absent
mici și dese; utilizarea antitermicelor în epi cu coriză, tuse
Hiperemie parcelară
soadele febrile, cu paracetamol 40-50 mg/kg/zi Hiperemie difuză „în
Modificări locale la cu picheteuri
(preferabil) sau ibuprofen 20-30 mg/kg/zi. flacără" asociată cu
examenul faringian hemoragice sau
depozite alb-gălbui
2 . Tratamentul etiologic antibacterian va fi rezer microvezicule
vat cazurilor sugestive pentru infecție bacteriană
sau cu etiologie dovedită prin culturi din exudatul 2.2.4.3. ADENOIDITA ACUTĂ.
faringian, la pacientul simptomatic. în general, se Vegetațiile adenoide
va adresa etiologiei streptococice: Penicilină
(fenoximetil penicilină p.o. 30-60 mg/kg/zi (sau Definiție
50.000-100.000/kg/zi) în 4 prize - 10 zile,
Adenoidita acută reprezintă inflamația țesutului
benzatin penicilină în doză unică dacă se ia în
limfatic adenoidian - situat în spatele piramidei nazale
considerare lipsa de aderență la tratament; - parte componentă a inelului limfatic Waldeyer. Infla-
amoxicilina 50 mg/kg/ zi în 2 prize, 10 zile. mația țesutului adenoidian se asociază cu hipertrofie
Alergie la penicilină: cefalexin 40 mg/kg/ zi, care poate ajunge la 3-4 cm diametru (vegetații adeno
claritromicină 15 mg/kg/zi, 10 zile; azitromicină ide) și creează o obstrucție a foselor nazale și a tubei lui
12 mg/kg/ zi, 5 zile. Eustachio, împiedicând ventilarea normală a aerului la
Atenție! Purtătorii de streptococ, stafilococ etc. acest nivel. Obstrucția locală determină o stagnare a se
nu necesită tratament cu antibiotice. crețiilor creând un mediu propice pentru înmulțirea
Evoluție: favorabilă în majoritatea cazurilor în 4-5 germenilor urmată de aflux de polimorfonucleare neu-
zile; dacă febra persistă sau evoluția locală este spre ex trofile și macrofage, ceea ce are ca expresie clinică ob
tinderea leziunilor se impune internarea în spital. strucție nazală importantă, rinoree purulentă, abun
dentă și febră.
Complicații: abces periamigdalian; otită medie su
Clinic: respirație de tip oral; voce nazonată (capito
purată; pneumonie; complicații reumatismale în infec
nată); tulburări de somn datorate accentuării obstrucției
țiile streptococice sau scarlatină.
nazale în decubit dorsal; tuse persistentă predominant
Sfaturi pentru medicul de familie: să știe să facă
nocturnă - datorată iritării laringelui de către aerul in
diferența clinică între anginele virale și cele bacteriene;
spirat sau a secrețiilor (post-nasal drip); hipoacuzie de
să nu folosească tratamentul cu antibiotice de rutină;
transmisie - prin obstruarea tubei lui Eustachio; otită
dacă recomandă tratament antibiotic să țină cont că cele
medie (o complicație frecventă) ca urmare a stagnării
mai rezonabile sunt antibioticele antistreptococice din
secrețiilor în tuba lui Eustachio; obstrucția nazală asoci
familia penicilinei; să monitorizeze riscul complicațiilor
ată cu perioade de apnee nocturnă ce realizează o insufi
poststreptococice (când există angină streptococică do
ciență respiratorie acută (hipoxie, hipercapnie, acido-
vedită prin exudat faringian pozitiv) - pe o perioadă de
ză).
2-4 săptămâni; să colaboreze cu specialistul pediatru
pentru formele care evoluează nefavorabil după primele
Tratament
3-4 zile de la debut. Utilizarea scorurilor poate sa ajute
pentru identificarea cazurilor care necesită administrare Tratament simptomatic: atmosferă umedă ușor răco
de antibiotic (sunt înalt sugestive pentru infecție strep roasă; hidratare suficientă; lavaj nazal cu ser fiziologic
tococică), atunci când testele rapide sau efectuarea urmat de aspirarea secrețiilor cu o pară de cauciuc sau
exsudatului faringian nu sunt disponibile. Spre exemplu, aspirator; combaterea febrei cu ibuprofen 30-40 mg/kg/
scorul Mc Isaac acordă câte un punct pentru fiecare zi sau acetaminofen 40-50 mg/kg/zi.
dintre: febră, absența tusei, ganglioni cervicali anteriori
Tratament etiologic
tumefiați/ indurați, amigdale tumefiate sau cu depozite
pultacee, vârstă între 3-14 ani. Pacienții care au 4/5 Dacă simptomele sunt însoțite de febră înaltă și/ sau
puncte au un risc crescut de infecție streptococică (38- secreții purulente nazale sau vizualizate în cavum, se ri
63%). dică suspiciunea unei infecții bacteriene ce necesită tra
tament antibiotic. Se folosesc antibioticele cu adminis Sfaturi pentru medicul de familie: recomandă fa
trare orală: amoxicilină 50 mg/kg/zi, în 3 doze; miliei o îngrijire adecvată cu dezobstrucția corectă a na-
amoxicilină + ac. clavulanic 30-50 mg/kg/zi, în 2-3 pri rinelor copilului; tratarea corectă a episoadelor de rino-
ze; cefaclor 30-40 mg/kg/zi, în 3 prize; claritroamicină faringită și adenoidită (dezobstrucție, tratament anti
15 mg/kg/zi, în 2 prize. inflamator ± antibioterapie în cazuri selecționate); folo
sirea inițială a terapiei cu antibiotice orale, colaborarea
Vegetațiile adenoide cu specialistul ORL și trimiterea la spital în cazul evolu
Dată fiind realizarea unei insuficiențe respiratorii ției nefavorabile.
cronice cu respirație orală persistentă, hipoacuzie, facies
adenoidian, risc de otită cronică și de infecții respiratorii 2.2.4.5. Otita medie acută
recurente, se impune consultul de specialitate ORL în
vederea adenoidectomiei. Definiție
Reprezintă inflamația acută virală sau bacteriană a
2.2.4.4. SlNUZITA ACUTĂ urechii medii care evoluează cu otalgie și congestie a
timpanului în infecția virală sau spre colecție purulentă,
Definiție perforare a timpanului și supurație otică în otita bac
teriană. Otita medie acută este o complicație frecventă a
Reprezintă inflamația mucoasei sinusurilor maxilare,
rinofaringitei acute și a adenoiditei, fiind frecventă la
celulelor frontale edmoidale și/sau sfenoidale care poate sugar și copilul mic. între 60-80% dintre copii prezintă
fi de tip exudativ, ce evoluează paralel cu infecția nazală cel puțin un episod de otită medie acută până la vârsta
sau purulent ca urmare a suprainfecției bacteriene de 1 an. Etiologia bacteriană este dominată de: Pneumo-
ulterioare. în perioada de sugar și de copil mic nu se coc, Haemophilus influenzae, Stafilococul auriu și
poate vorbi decât de etmoidită și sinuzită maxilară, Moraxella catharralis.
deoarece aceste cavități sinuzale sunt prezente de la Clinic: semne și simptome nespecifice cu febră, une
naștere. Sinuzită frontală și cea sfenoidală pot reprezenta ori stare toxică; agitație psihomotorie marcată datorată
un diagnostic după vârsta de 5-10 ani. otalgiei (frecvent supradiagnosticată) - la vârsta de su
Etmoidită purulentă: reprezintă cea mai frecventă gar; otalgie și diminuarea auzului la copilul mare; otoree
sinuzită a copilului; are o etiologie bacteriană: pneumo- purulentă; refuzul alimentației, scaune diareice și vărsă
coc, stafilococ, Haemophilus influenzae, moraxella etc.; turi; deseori febră de etiologie neprecizată.
asociază febră mare și sindrom toxicoseptic; potențial Confirmarea diagnosticului se face prin exame
evolutiv - diseminare septică de vecinătate (celulită pe- nul otoscopic în serviciul ORL: hiperemie, opacifiere
riorbitală, meningită) sau sistemică. a membranei timpanului; bombate, perforare a timpa
Clinic: febră, tuse predominant nocturnă, persisten nului; otoree purulentă.
tă; obstrucție nazală importantă; rinoree purulentă Tratament local: drenarea puroiului prin timpano-
tomie - sau timpanocenteză cu tub de dren în serviciul
abundentă; cefalee - la copilul mare; edem al „rădăcinii
ORL; dezobstrucție nazală, preparate topice cu lidocaină
nasului11. Confirmarea diagnosticului se realizează prin
(dar nu în caz de perforație timpanică).
examenul ORL (rinoscopie anterioară, posterioară și en-
Tratament general: combaterea durerii și a febrei
doscopie sinusală) și imagistic (radiografie sinusuri sau
cu paracetamol 15 mg/kg/doză sau ibuprofen 10 mg/
CT).
kg/doză, antibiotice: 7-10 zile (amoxicilină 90 mg/kg/zi,
amoxicilină clavulanat 90 mg/kg/zi); în cazul în care
Tratament există alergie la medicația amintită anterior, se poate
opta pentru macrolide sau cefalosporine de generația II
Tratamentul local: lavaj nazal cu ser fiziologic și as
și III; se impune colaborare cu serviciul ORL.
pirația secrețiilor cu pară de cauciuc, aspirator endosco-
Sfaturi pentru medicul de familie: sesizarea și în
pic; decongestionantele nazale nu și-au dovedit eficaci
lăturarea factorilor de risc pentru otită: alimentație arti
tatea în studiile publicate recent.
ficială, fumat pasiv, IACRS recurente; consult de specia
Tratament general: antiinflamator (antipiretic:
litate ORL pentru orice stare de agitație psihomotorie
ibuprofen 30-40 mg/kg/zi); antihistaminice (când neexplicată la sugar.
există markeri de rinită alergică! - Zyrtec soluție 5 pic
x 2/zi, între 2 și 6 ani, 10 pic x 2/ zi, între 6-12 ani, Cla-
ritine suspensie 2-12 ani cate 5ml/zi po la cei cu greu 2.2.4.6. LARINGITA ACUTĂ
tate sub 30kg, peste 30 Kg și/ sau 12 ani: 10 ml/zi po);
tratament cu antibiotice cu administrare orală (amoxi
Definiție
cilină 45 mg/kg/zi sau amoxicilină/acid clavulanic 90 Este consecința inflamației acute a mucoasei laringe-
mg/kg/zi) sau chiar parenterală i.v. cu cefalosporine de lui, are etiologie predominant virală și se întâlnește frec
generația a IlI-a. vent la sugar și copilul mic.
Clinic: prodrom de IACRS (coriză, tuse, obstrucție Tabelul 2.2.4.2. Scorul Westley și împărțirea în grade de
nazală); voce răgușită, stridor inspirator, tuse lătrătoare; severitate a laringitei
dispnee inspiratorie, tiraj preponderent superior, Manifestări clinice Scor
cianoză; anxietate. O formă clinică particulară este Stare de Normal 0
reprezentată de laringita striduloasă cu debut nocturn, conștientă
ameliorare matinală cu evoluție de afebrilitate și posibile Alterat, dezorientare 5
recidive. în practica medicală trebuie excluse: abcesul Cianoză Absentă 0
retrofaringian, edemul laringian angioneurotic, aspirație Doar în episoadele de agitație 4
de corp străin, epiglotita și traheobronșita ce pot da o
în repaus 5
simptomatologie similară.
Stridor
Etiologie: predomină infecțiile virale - virusurile Absent 0
paragripale, virusul sincițial respirator, virusurile gripa Doar în episoadele de agitație 1
le A și B, virusul rujeolic, coronavirusurile și adenoviru-
în repaus 2
surile; infecții bacteriene: Haemphilus influenzae,
Intrarea aerului Normală 0
Mycoplasma pneumoniae (rar), bacii difteric (cazuistica
rară în era vaccinării). Scăzută 1
Marcat scăzută 2
Tratament Tiraj Absent 0
Tratament: evitarea agitației copilului deoarece Ușor 1
efortul vocal duce la riscul de lariongospasm; se evită
Moderat 2
gesturile ce pot duce la accentuarea obstrucției larin-
giene, de tipul vizualizării orofaringelui cu abaise-lan- Sever 3
gue. Se preferă atmosferă umedă, hidratare prin aport TOTAL
suplimentar de lichide; tratament antiinflamator și anti- Scor Formă
piretic: ibuprofen, paracetamol; dezobstrucție nazală cu <2
ușoară
ser fiziologic; păstrarea legăturii cu familia deoarece Formă
3-7
poate reprezenta începutul unei forme grave ce necesită moderată
internare. La domiciliu, părintele poate să expună copi Formă
8-11
severă
lul la aerul rece de afara sau la vapori calzi proveniți de la
Insuficiență
duș.
>12 respiratorie
Dacă există semne de laringită subglotică (stridor în iminentă
repaus, cornaj, tiraj de tip superior), în funcție de gradul
de severitate se pot utiliza corticoizi în nebulizare sau agitație cu hipoxie; obnubilare; deshidratare. Dacă se
sistemici și/ sau adrenalina inhalator. Pentru aprecierea suspicionează epiglotită (urgență medicală) copilul va fi
gradului de severitate se poate utiliza scorul Westley trimis în urgență într-o unitate spitalicească cu serviciu
(Tabel 2.2.4.1). ORL și terapie intensivă.
Formele ușoare beneficiază de măsuri generale la do
miciliu +/- doză unică de dexametazonă oral (0,15-0,6
mg/kg, max 16 mg) sau prednisolon 1 mg/kg. în forme 22.4.7. Corpii străini În
le moderate se administrează dexametazonă sau predni ARBORELE RESPIRATOR
solon în doză unică sau Budesonid soluție de nebulizare
2 mg pentru cei care nu tolerează medicație po și nebuli- Definiție
zări cu adrenalină 0,05 mg/kg/doză în nebulizare cu 3
Patologie ce apare la copilul cu vârsta cuprinsă între
ml ser fiziologic (maxim 0,5 mg). Pentru formele severe
6 luni și 4 ani, care prezintă din senin accese de sufocare,
și cu iminență de insuficiență respiratorie, se recoman
dă evaluare și internarea într-un spital cu serviciu ORL tuse, cianoză, anxietate (sindrom de penetranță). Frec
și de terapie intensivă, și transport medicalizat; este vent, simptomatologia inițială se remite, fiind urmată de
foarte importantă colaborarea cu medicul ORL. un interval asimptomatic de câteva săptămâni. Ulterior
Antibioterapia: având în vedere etiologia predomi pot apărea complicații: obstrucție, eroziune și infecții ce
nant virală, în general nu necesită antibioterapie; se va asociază febră, tuse, hemoptizie, pneumonie și atelecta-
avea în vede re însă suprainfecția bacteriană cu H. influ ză.
enzae: amoxicilină + ac. clavulanic 90 mg/kg/zi, ampici- Clinic Simptomatologia depinde de natura corpului
lină 100 mg/kg/zi. străin, localizarea și gradul obstrucției:
Sfaturi pentru medicul de familie: Păstrarea legă - Obstrucția laringo-traheală: se poate prezenta
turii permanente cu familia și recomandarea de internare cu dispnee inspiratorie, răgușeală, cianoză sau
în spital când apare unul dintre următoarele semne: obstrucție completă a căii aeriene ce necesită in
febră > 39°C; stare toxică; agravarea stridorului; cianoză; tervenție promptă;
- Obstrucția traheală (rară): stridor, wheezing, Clinic: Prodrom de IACRS cu 1-2 zile anterior; sin
dispnee; drom branhobstructiv asemănător astmului bronșic, de
- Obstrucția bronșică - cea mai frecventă: sin intensitate variabilă, de la forme ușoare la forme severe;
drom de penetrare urmat de wheezing unilate febră moderată, tuse iritativă, emetizantă; tahipnee,
ral, diminuarea asimetrică a murmurului vezi- dispnee expiratorie, tiraj, balans toraco-abdominal, bă
cular, dispnee, sindrom de detresă respiratorie, tăi de aripioare nazale, diminuarea murmurului vezicu-
febră, cianoză. Persistența corpului străin deter lar, raluri difuze; crize de apnee la sugarii mici foști pre
mină suprainfecție bacteriană, pneumonie tre- maturi; hiperinflația permite palparea ficatului și a
nantă sau supurație cronică. splinei.
Diagnostic diferențial: bronhopneumonie bacte
riană; aspirație de corp străin; astm bronșic; tuse con
Tratament vulsivă; reflux gastro-esofagian; fibroză chistică; insufi
Tratament: în cazul în care evenimentul este acut, la ciență cardiacă congestivă.
copilul sub 1 an, dacă acesta este conștient, medicul va
poziționa copilul sprijinit pe brațul acestuia, cu capul în Tratament
jos, susținând capul în palma sa, având grijă să nu ob-
strueze narinele și gura, aplicând 5 lovituri scurte inter- La domiciliu: hidratare adecvată; combaterea fe
scapular, apoi întoarce copilul și efectuează 5 compresi brei, lavaj nazal cu ser fiziologic și aspirarea secrețiilor;
uni sternale bruște (Atenție: la sugar nu se utilizează formele moderate spitalizate pot beneficia de nebulizări
compresia abdominala datorită riscului foarte crescut cu NaCl hiperton (3%); administrarea de rutină a aero
de leziuni în principal la nivelul viscerelor din etajul ab solilor cu Adrenalină sau Ventolin și a corticosteroizilor
dominal superior); dacă nu este conștient: se pozițio inhalatori sau sistemici, la pacientul fără comorbidități
nează, se fac 5 respirații și se începe resuscitarea cardio- (anterior sănătos) nu sunt susținute de studiile clinice și
respiratorie. La copilul peste 1 an: dacă copilul este ghidurile în vigoare. Ele pot fi benefice pentru cei cu pa
conștient și de vârstă mai mare (poate colabora) este tologie subiacentă, eosinofilie, episoade repetate de
inițial încurajat să tușească; dacă tușea nu este eficientă bronșiolită. Pacienții cu forme severe pot beneficia de
se aplică manevra Heimlich (compresie bruscă abdomi terapie cu oxigen administrat cu flux înalt (high flow na-
nală care antrenează un expir forțat urmat de eliminarea sal cannula oxigen). Antibioterapia nu este necesară de
corpului străin); dacă pacientul devine inconștient se cât în cazul unei infecții bacteriene coexistente. Este im
efectuează resuscitare cardio-respiratorie; se impune in portantă colaborarea cu specialistul pediatru din spital;
ternarea de urgență într-un spital serviciu ORL și terapie reevaluarea repetată pentru a stabili oportunitatea in
intensivă. ternării.
Sfaturi pentru medicul de familie: Atenționarea Indicații pentru internare: copii cu risc (prematuri,
părinților de a nu lăsa la îndemâna copiilor mici mărge distrofici, imunodeprimați, MCC); vârstă sub 3 luni; de
le, semințe, alune și descurajarea auto-diversificării cu tresă respiratorie severă; apariția crizelor de apnee cu
fructe de mici dimensiuni, rotunde fără a fi tăiate sau cianoză; dificultăți de alimentație (<60% din volumul
fără a se scoate sâmburii; restricționarea jucăriilor care mesei); deshidratare; letargie; SpO2 <95% în aerul at
conțin bucățele mici cu verificarea vârstei adecvate unui mosferic; lipsă de complianță a familiei, accesabilitate
joc/ unei jucării înainte de a fi dată copilului; identifica redusă în caz de urgență.
rea sindromului de aspirație impune un consult de spe Sfaturi pentru medicul de familie: Reținerea de la
cialitate chiar dacă acesta s-a remis; evitarea poziționării tratamentul cu antibiotice; aprecierea oportunității in
copilului în decubit dorsal; evoluția recidivantă a unor ternării în funcție de indicațiile de mai sus. Temperatura
episoade de bronșită, pneumonie, tuse persistentă vor moderată (38,5° C) nu trebuie tratată, reprezentând un
reprezenta semne ce pot sugera un corp străin aspirat. mecanism adaptativ de răspuns la infecție. Ca mijloace
simple pentru combaterea febrei se pot folosi: dezbrăca
rea copilului; aerisirea camerei; suplimentarea lichide
22.4.8. Bronșiolita ACUTĂ lor; împachetări hipotermizante; baie hipotermizantă
(37° C) sau cu 2° C mai mică decât cea inițială. Antipire-
Definiție
tice: Acetaminofenul: 10-15 mg/kg/doză, maximum 4
Boală inflamatorie difuză a căilor respiratorii de cali doze/zi; Ibuprofenul: 10 mg/kg/ doză - maximum 3
bru mic, de etiologie frecvent eminamente virală, ce doze/zi. Tratamentul cu antibiotice se recomandă în ca
asociază obstrucția bronșică; boala este caracteristică la zul în care există semne evocatoare de coexistența unei
copilul copilului sub 2 ani. Este produsă de virusul sinci- infecții bacteriene; febră la nou-născut; antecedente de
țial respirator 20-40% dintre cazuri, >60% în sezon), ri- infecții severe; patologie pulmonară cronică (fibroză
novirus, adenovirusuri, virusurile gripale și paragripale, chistică, bronșiectazii); maladii congenitale de cord (cu
coronavirusuri comunitare și infecția SARS-CoV-2 și șunt stg.dr.); imunodeprimați; distrofici; auscultație su
mai rar Mycoplasma. gestivă pentru proces de condensare.
Folosirea nejustificată a tratamentului cu antibiotice aplicarea tratamentului antibiotic simplificat în cure

(AB) poate aduce numeroase dezavantaje. Ca măsuri de scurte crește complianța pacientului la tratament și
prevenire a rezistenței la antibiotice se folosesc urmă scade efectele secundare; descurajarea prescrierii anti
toarele principii: prescrierea rațională a antibioticelor; bioticelor în cazul de infecții virale; terapia empirică cu
evitarea profilaxiei de rutină cu antibiotice; folosirea antibiotice trebuie limitată doar în situații de urgență
unei doze optime cu efect bactericid pentru a nu favoriza pe o perioadă scurtă de timp; utilizarea unor antibioti
selectarea tulpinilor rezistente; evitarea folosirii prefe ce, cum ar fi cefalosporinele de generația a IlI-a, vanco-
rențiale a antibioticelor cu rezistență de tip rapid; evita micina, ar trebui restrânsă numai la nivelul asistenței
rea curelor prelungite nejustificate cu antibiotice; izola medicale terțiare; încurajarea imunizărilor pe scară
rea bolnavilor cu germeni rezistenți la antibiotic și largă cu vaccinuri antibacteriene (ex: H. influenzae,
interdicția folosirii în zootehnie și industria alimentară a pneumococ etc.).
antibioticelor de uz uman.
Folosirea AB se recomandă în următoarele situații: Profilaxia VSR
examen clinic corect în context epidemiologie sugestiv;
Măsurile generale de prevenire a infecțiilor au deve
febră + simptome evocatoare de suferință de organ sau
nit cunoscute publicului larg odată cu pandemia SARS-
multiviscerale; investigații bacteriologice când este po
CoV-2; ele trebuie însă reamintite familiei ce îngrijește
sibil.
copii mici, igiena riguroasa a mâinilor fiind foarte im
Utilizarea în practica a AB se face empiric - de primă
portantă. Alte măsuri de profilaxie sunt reprezentate de
intenție, uneori la presiunea părinților, rar prescrierea
promovarea alăptatului în primele 6 luni de viață, evita
AB se face științific - examen bacteriologic + antibiogra-
rea expunerii la produșii din fumul de țigară. Pe lângă
mă. Erori posibile în folosirea AB pot avea la bază lipsa
acestea, pentru anumite categorii de pacienți pediatrici,
unui diagnostic corect, lipsa „reflexului" de recomanda
considerați la risc, se poate administra profilaxia cu Pa-
re a examenului bacteriologic. De obicei, una dintre cau
livizumab, decontat conform protocolului în vigoare din
zele cele mai frecvente în abuzul de AB este folosirea lor
februarie 2022. Acesta se administrează în lunile octom
în orice stare febrilă (infecții virale, boli de colagen, neo-
brie - noiembrie - decembrie - februarie - martie, urmă
plazii, febră - metabolică, boli endocrine, boli genetice).
toarelor grupe de pacienți:
Mentalitatea pacienților este că starea febrilă se vin
- prematuri născuți la < 35 săptămâni de gestație
decă mai repede cu AB; aceasta este greu de contra-ar-
și cu vârstă mai mică de 6 luni la începutul sezo
gumentat. în cazul timpului scurt pe care MF îl folosește
nului de îmbolnăvire cu VSR;
pentru convingerea pacientului privind inutilitatea AB,
ținând cont de riscul ca pacientul să se adreseze altui - copii < 2 ani la debutul sezonului de infecții cu
MF, medicul cedează și îi prescrie AB. VRS și care au necesitat tratament pentru dis-
Sfaturi privind utilizarea AB pentru medicii de plazie bronhopulmonară în ultimele 6 luni;
familie: Se va ține cont că: 60% dintre IACRS sunt vira - copii < 2 ani la debutul sezonului de infecții cu
le; AB nu „ușurează" evoluția unei viroze; infecția virală VRS cu MCC semnificative hemodinamic;
poate fi simptomatică > 14 zile; febra nu este întotdeau - copiii cu vârsta sub 1 an la debutul sezonului de
na un marker de influență bacteriană; în cazul folosirii infecții cu VRS cu imunodeficiență, boli neuro-
AB este necesară respectarea dozei, duratei și modului musculare congenitale, anomalii de căi respira
corect de administrare. torii.
Măsuri de reducere a abuzului de AB: strategii Prescrierea se inițiază de către medicul specialist pe
educaționale (materiale, seminarii, discuții); dezvolta diatru, cardiolog, neonatolog etc. și se poate continua de
rea și utilizarea algoritmilor de tratament care să inclu către medicul de familie în baza recomandărilor făcute
dă și utilizarea judicioasă a antibioticelor; respectarea de medicul specialist.
principiilor de tratament de primă intenție și de primă Toate indicațiile, contraindicațiile, atenționările și
linie; folosirea antibioticelor să fie limitată doar la ca modul de administrare sunt trecute în protocol (https://
zurile cu indicații clare; infecțiile bacteriene documen cnas.ro/wp-content/uploads/2022/02/protocoale-toa-
tate trebuie tratate cu agentul antiinfecțios potrivit; te.pdf).
BIBLIOGRAFIE
PNEUMONIILE
2.2.5.
Dumitru MATEI, Valentina-Daniela COMĂNICI
2.2.5.1. Introducere prezența sindromului biologic inflamator) corelați cu

date clinice și radiografie pulmonară. într-un studiu din
Pneumonia comunitară - inflamația parenchimului 2009, nici markerii inflamatori și nici aspectul radiogra
pulmonar - reprezintă o cauză importantă de morbidi fiei nu au putut orienta cu precizie asupra etiologiei. în
tate și mortalitate la copil. Se definește ca o afecțiune schimb, vârsta pacientului pare să fie un predictor sem
caracterizată prin febră, simptome respiratorii și dova nificativ al etiologiei virale la copiii sub vârsta de 5 ani.
da afectării parenchimului pulmonar (examen clinic Chiar dacă nu există criterii clinice de certitudine, anu
sugestiv pentru condensare, prezența infiltratelor pe mite elemente clinice coroborate cu datele paraclinice
radiografia pulmonară). pot sugera etiologia virală/bacteriană (Tabelul 2.2.5.2).
Structura etiologică a pneumoniei comunitare este Odată cu pandemia SARS-CoV-2 laboratoarele oferă o
influențată de vârstă așa cum este descris în Tabelul paleta mai largă de teste PCR sau antigenice ce pot de
2.2.5.1. termina anumite virusuri și bacterii; în plus, au devenit
mai cunoscute și mai utilizate testele rapide antigenice
Tabelul 2.2.5.I. Etiologia pneumoniilor în funcție de vârstă
ce se pot utiliza atât la cabinetul medicului de familie cât
Grupa de vârstă Etiologie (în ordinea frecvenței) și de către familie, în confortul domiciliar. Astfel etiolo
Nou-născut Streptococ grup B gia virală a devenit mai ușor de diagnosticat. Este impor
E. Coli
Streptococcus pneumoniae tant de spus însă ca prezența unui test pozitiv pentru un
Haemophilus influenzae agent infecțios viral, nu exclude o suprainfecție sau co-
1-3 luni Virus sincițial respirator (VSR) infecție bacteriană.
Alte virusuri respiratorii (v. paragripal, v.
gripal, adenovirus)
Tabelul 2.2.5.2. Diagnosticul diferențial între pneumonia
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae bacteriană și pneumonia virală
Chlamydia trachomatis (pacient afebril), Pneumonie bacteriană Pneumonie virală
Bordetella pertussis
4luni-4ani VSR Debut - brusc cu febră înaltă - lent, progresiv
Alte virusuri respiratorii (v. paragripal, v. - alterarea stării - prodrom de IACRS
gripal, adenovirus) generale - hiperemie faringiană,
Streptococcus pneumoniae conjunctivală
Haemophilus influenzae - rash, erupție
Mycoplasma pneumoniae - febră moderată
Streptococ grup A (< 38,5°C)
> 5 ani Mycoplasma pneumoniae Examen - stare toxică - wheezing
Streptococcus pneumoniae
fizic - geamăt
Chlamydophila pneumoniae
- tuse productivă
Haemophilus influenzae
V. gripal - cianoza
Adenovirus Examen - modificări de - hiperinflație
Alte virusuri respiratorii radiologie condensare - accentuarea
Legionella pneumophila pulmonară desenului pulmonar
(Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HJ, et al. Nelson essentials, in - atelectazie lobară sau
Pediatrics. 5lh Ed. Philadelphia, 2006, Elsevier, p.504) segmentară
Examen - leucocitoză > 15000/ - nerelevant
Clinic: prodrom de IACRS, febră, agitație/somno- de m3
laborator - VSH crescut
lență, inapetență; sindrom funcțional respirator: tuse,
- CRP crescut
dispnee, geamăt expirator, tahipnee, tiraj, cianoză; sen
zație de lipsă de aer, durere toracică, examenul fizic al 2.2.5.2. Tratament
aparatului respirator: submatitate/matitate, respirație
suflantă/suflu tubar, diminuarea murmurului vezicular, Pneumoniile virale pot beneficia de tratament simp
raluri subcrepitante/crepitante. tomatic la domiciliu; în cazul pneumoniei gripale se poa
Având în vedere impactul asupra tratamentului, evo te administra Oseltamivir po. Formele ușoare și mode
luției și complicațiilor, multe studii au încercat să gă rate de pneumonie pentru care există argumente care să
sească o delimitare între pneumonia bacteriană și cea susțină o etiologie bacteriană pot fi tratate la domiciliu
virală, bazându-se pe markeri infecțioși (leucocitoză, cu simptomatice și antibioterapie po. Formele severe de
200 |
pneumonie dar și formele moderate ușoare/moderate la - 5-7 zile; Azitromicină 10 mg/ kg/zi, într-o singură pri
copilul sub 6 luni sau cu comorbidități au indicație de ză, sau 10 mg/kg/zi în ziua 1, urmat de 5 mg/kg/zi în
internare. zilele 2-5.
în formele medii și severe de pneumonie bacteriană
Tabelul 2.2.5.3. Clasificarea pneumoniei în funcție de se recomandă internarea pentru monitorizare, tratament
severitate (adaptat după Pleșca et al, 2021) intravenos și evaluarea prezenței complicațiilor. în cazul
Pneumonie Pneumonie
Semne și simptome în care pacientul prezintă manifestări sugestive pentru
ușoară/ medie severă
pneumonie stafilococică (prezența epidemului, a pneu-
Polipnee NU/ ușoară Medie/ severă
matocelelor) terapia inițială ar trebui să includă van-
Bătăi ale
aripioarelor NU DA comicină. Cazurile severe pot necesita oxigenoterapie și
Detresă nazale chiar ventilație asistată.
respiratorie Tiraj NU/ ușor Mediu/ sever Criterii orientative de internare în spital - utile
Geamăt NU DA medicului de familie: pneumoniile care asociază unul
Apnee NU DA sau mai multe din următoarele criterii: stare generală
Cianoză NU DA alterată, vârstă < 6 luni, cianoză, crize de apnee, tahip-
Oxigenare NU/ ușoară nee (FR > 50/min la sugar și > 40/ min la copilul >1
Hipoxemie DA(<90%)
(90-95% aa) an), geamăt, refuzul alimentației, semne clinice de des
Tahicardie NU DA hidratare, hipoxemie (SaO2 92% în aer atmosferic),
Semne
cardio Timp de pneumonie recurentă, lipsa de toleranță a medicației
recolorare <2s >2s per os, copil cu patologie subiacentă (boli cardiopulmo-
vasculare
capilară
nare, sindroame genetice, imunodeficiențe, boli meta
Alimentație po Posibilă NU
bolice), sugarul distrofic; pneumonie cu reacție pleura-
Lichide po Posibil NU lă; pneumonie după boli anergizante (rujeolă, tuse
Vărsături NU DA convulsivă); eșecul tratamentului la domiciliu cu agra
Alte semne
și simptome Semne clinice NU DA varea patologiei sau lipsa de răspuns în 48-72 de ore de
de deshidratare
la instituirea terapiei, factori sociali (părinți necoope-
Convulsii NU DA
ranți; copii al căror acces la un transport rapid către
Letargie NU DA
spital este limitat).
Profilaxie: pe lângă măsurile generale ce țin de spă
Tratament simptomatic: antipiretice - ibuprofen latul mâinilor, evitarea contactului cu persoane bolnave,
10 mg/kg/doză, acetaminofen 10 mg/kg/doză; supli profilaxia pneumoniilor se poate face și prin vaccinare,
mentarea aportului de lichide. anti-Haemophilus influenzae tip b, antipneumococică,
Terapie antibacteriană: se administrează pacienți- anti-gripală la copilul peste 6 luni, profilaxia infecției
lor cu elemente sugestive pentru etiologie bacteriană. în VSR cu anticorpi monoclonali pentru anumite categorii
formele ușoare de boală ce nu necesită spitalizare, se re de pacienți pediatrici (vezi capitolul 2.2.4). în ceea ce
comandă administrarea de amoxicilină 90 mg/kg/zi, în privește profilaxia infecției cu Bordetella pertussis la
2-3 prize, 7-10 zile, sau amoxicilină/acid clavulanic nou-născut și sugar, este recomandată vaccinarea ma
90mg/kg/zi în 2-3 prize 7-10 zile sau cefuroxime axetil mei fie în sarcină, fie imediat după naștere, în funcție de
20-30 mg/kg/zi, în 2 prize, 7-10 zile. în cazul școlarilor statusul vaccinai, cuTdap; desemenea, este recomandată
și a copiilor la care se suspicionează pneumonie cu M. vaccinarea celorlalți îngrijitori sau contacți ai nou-năs-
pneumoniae sau C. pneumoniae se preferă administra cutului/sugarului mic, dacă aceștia nu au fost vaccinați
rea unui macrolid: Claritromicină 15 mg/kg/zi în 2 prize anterior împotriva pertussisului.
BIBLIOGRAFIE
ASTMUL $1 WHEEZING-UL RECURENT
2.2.6. ----------------------- - ---------------------------------------------------------------- :—
Dumitru MATEI, Valentma-Daniela COMĂNICI
22.6.1. Definiție dilatator de tip SABA cu cel puțin 4 ore înainte de pro
gramare iar dacă utilizează o combinație de CSI + LABA,
Astmul este o boală inflamatorie cronică a căilor respi cu cel puțin 24 de ore înainte.
ratorii care asociază o hiperreactivitate bronșică preexis
tentă și se manifestă prin episoade bronhobstructive (tuse,
2.2.6.2. Clinic
dispnee expiratorie, wheezing) care, netratată corect, poa
te conduce la insuficiență respiratorie de tip bronhob-
Sindrom funcțional respirator de tip bronhobstruc-
structiv. Astmul este cea mai frecventă boală cronică a co
tiv cu: tuse - frecvent nocturnă, dispnee expiratorie,
pilului, având o prevalență de 12,6% la grupa de vârstă
wheezing. Sindrom fizic pulmonar - datorat insufici
13-14 ani, conform datelor publicate în 2015 de Global
enței respiratorii de tip obstructiv cu: excursii toracice
Asthma Report. Dintre sugarii cu wheezing, doar o mino
III. IUI 11'IIIHIIIIIIII
diminuate cu torace fixat în expir; torace hiperinflat

ritate vor avea astm persistent la vârsta de adolescent. în
„bombat", hipersonor; murmur vezicular diminuat di
anul 2000 a fost creat Indexul de predicție a astmului
fuz; raluri sibilante diseminate. Asocieri frecvente: ri-
(API) de către Castro Rodriguez, un instrument neinvaziv
nită/conjunctivită alergică; eczemă atopică.
care să prezică dezvoltarea astmului la copil, index ce a fost
De-a lungul timpului au fost propuse mai multe cla
validat în numeroase studii. Un scor pozitiv la copilul sub
sificări fenotipice ale astmului, însă aceste clasificări
trei ani a fost corelat cu un risc de 77% de astm la copilul
nu implică tot timpul și o utilitate clinică. Câteva dintre
între 6-13 ani; cei cu scor negativ având mai puțin de 3%
II
fenotipurile descrise le regăsiți în tabelul 2.2.6.2.

risc de a avea astm în perioada școlară.
Tabelul 2.2.6.2. Forme clinice de astm bronșic

Tabelul 2.2.6.I. Index de predicție a astmului
Formă clinică Caracteristici diagnostice
Criterii majore Criterii minore
1. Astm - Apare la copii mici
1. Părinte cu astm bronșic 1. Rinită alergică varianta Tușea nu este productivă
(diagnosticat de specialist) (diagnosticată de specialist tuse cronică Obiectivate de spirometrie/peakflowmetrie
I
2. Dermatită atopică (eczemă) la vârsta de 2-3 ani) nocturnă Remisia simptomelor după terapia
(diagnosticată de specialist 2. Episoade de wheezing
antiastmatică specifică
la vârsta de 2-3 ani) necorelate cu IACRS
2. Astmul Mai frecvent la copilul mare
3. Eozinofilie (> 4%)
1
alergic Antecedente familiale de atopie

1
11
Index pozitiv: wheezing + minim 1 criteriu major sau 2

1
Anamnestic: dermatită atopică, rinită alergică

11
1
criterii minore
1
Niveluri crescute de IgE

1.1
Sursa: Castro-Rodriguez JA. The Asthma Predictive Index: A very Spută indusă = inflamație de tip eosinofilic
.1
useful tool for predicting asthma in young children. J Allergy Clin Factori declanșatori (polen, acarieni, mucegai)
1 11
lmmunol.2010;126(2). 3. Astmul Nu au manifestări alergice asociate

11
11
non-alergic Sputa indusă conține fie neutrofile, fie

1
:1
1
eosinofile, fie este paucigranulocitică

1
Diagnostic: trebuie luat în considerare diagnosticul

1
.1
Răspunsul la CSI este mai scăzut

de astm în prezența unuia sau mai multora dintre urmă
4. Astmul de Declanșat de efortul susținut timp de 3-5
toarele simptome sau semne: wheezing (episoade recu
efort minute
rente), tuse nocturnă persistentă, dificultăți în respira Criza durează de la 10-15 min până la 6-10
ție. Aceste manifestări sunt relevante pentru diagnostic ore
în următoarele situații: apariția sau agravarea lor în cur Testul de provocare la efort (scăderea FEV1 cu
sul nopții sau după efort fizic, prezența unui caracter se 10%)
Răspuns pozitiv la proba terapeutică cu
zonier, agravarea sau declanșarea simptomelor în condi
medicamente specifice
ții de expunere la alergeni (mucegai, fum de țigară, praf 5. Astmul la Criza astmatică declanșată de
de casă, polen, păr de animale, etc.), stări emoționale, aspirină antiinflamatoare nesteroidiene
anumite medicamente (ex: aspirină). în acest context se
adaugă istoricul personal și/sau familial de atopie (rinită Diagnostic diferențial: rinită alergică/cronică, si-
alergică, dermatită atopică, astm bronșic) și reversibili nuzită, hipertrofie, vegetații adenoide/amigdaliană,
tatea rapidă a simptomatologiei după administrarea de corp străin intranazal, laringotraheobronomalacie, dis-
beta2 agoniști inhalator. funcție de corzi vocale, compresiuni ale arborelui bron
NB: înainte de efectuarea spirometriei cu testarea șic (tumori, corpi străini, malformații vasculare), bron
reversibilității, copilul nu trebuie să primească bronho- șită cronică secundară expunerii la fumul de țigară;
202 |
displazie bronhopulmonară, refluxul gastroesofagian, Tabelul 2.2.6.4. Factorii de risc în astm și acțiunile menite
bronșiolită, cauze de bronșiectazii (fibroză chistică; defi să reducă expunerea
cite imune, aspergiloză pulmonară; sindromul cililor Factori de risc Acțiuni
imotili), bronșiolită obliterantă, boală pulmonară inter- 1. Praful de casă Spălarea săptămânală a lenjeriei de pat
stițială, pneumonie de hipersensibilizare, TBC, pneumo înlocuirea covoarelor cu linoleum sau
parchet (în special în dormitoare)
nie, edem pulmonar, medicație asociată cu tuse cronică
Se va evita mobilierul tapițat și se va
(ex: IECA). înlocui cu vinilin/piele
Folosirea aspiratoarelor cu filtru
2. Fumatul/Fumatul Copiii astmatici și părinții lor nu trebuie
2.2.6.3. Severitatea astmului. Clasificare pasiv să fumeze
3. Particule alergice Curățenie zilnică, folosirea
Astmul reprezintă o variabilitate crescută din punc de la gândaci insecticidelor când copilul nu este
tul de vedere al severității. Pentru a aprecia gradul de acasă
4. Polen și mucegai Evitarea expunerii în aer liber la
severitate sunt luate în considerare: criterii clinice și polen; salubrizarea corespunzătoare
simptome; necesarul de medicamente; măsurarea PEF a locuinței, menținerea suprafețelor
sau FEV1, pentru obiectivarea gradului obstrucției umede
5. Medicamente Nu se vor administra beta-blocanți,
bronșice. Nivelul terapeutic va crește sau va scădea în
aspirină sau antiinflamator nesteroidian
funcție de creșterea sau scăderea severității bolii (Tabe
6. Activități fizice Nu se va evita activitatea fizică; înainte
lul 2.2.6.3). de activitatea fizică se va administra
o antileucotrienă, beta2 agonist (fie
SABA fie LABA + CSI daca LABA este
2.2.6.4. TRATAMENT Formoterol)
Tratamentul cronic în astm vizează mai multe com - Controlul factorilor care contribuie la gradul de
ponente: severitate a astmului prin: eliminarea/reduce-
- Monitorizarea și evaluarea periodică, ce impli rea expunerii la alergeni (Tabelul 2.2.6.4), trata
că: evaluarea severității astmului (se face doar o mentul comorbidităților.
dată, la evaluarea inițială), controlul acestuia - Principii de farmacoterapie - abordarea trata
(împărțindu-se în 3 niveluri: bine controlat, mentului în trepte în funcție de vârstă și severi
parțial controlat și necontrolat - Tabel 2.2.6.4.) tate (Tabelul 2.2.6.5).
și răspunsul la tratament.
- O a doua componentă este legată de educarea
Tratamentul exacerbărilor astmului
pacientului - aspect important ce poate crește
aderența la medicație. Pacientul și familia tre Exacerbările astmului bronșic reprezintă episoade
buie să devină parteneri în managementul ast acute de bronhobstrucție și sunt consecința a doi para
mului prin automonitorizarea și auto-manage- metri: tratament pe termen lung insuficient sau inco
mentul bolii; pacientul și familia trebuie să fie rect administrat și expunerea la factori declanșatori,
instruiți în ceea ce privește tehnica de adminis în contextul unei exacerbări, bronhobstrucția poate să
trare a medicației inhalatorii ținând cont de vâr devină severă determinând insuficiență respiratorie
sta copilului și de tipul de dispozitiv utilizat. Mai amenințătoare de viață. Deseori aceste exacerbări apar
multe detalii despre tehnici inhalatorii pentru în timpul somnului, când inflamația și hiperreactivita-
adult și adolescent găsiți la www.pneumocon- tea bronșică se accentuează și părintele trebuie să știe
trol.ro și pentru copil pe pagina de facebook a cum să acționeze la domiciliu. Exacerbările necesită
spitalului virtual de astm. în cazul în care se uti beta2 agonist inhalator (MDI sau nebulizare) în admi
lizează spacere, pacientul și familie trebuie să nistrări repetate, inițial la 20 de minute, în 3 reprize.
cunoască tehnica de curățare a dispozitivului. Dacă nu există ameliorare după această secvență de
Tabelul 2.2.6.3. Clasificarea severității astmului pe baza manifestărilor clinice înainte de administrarea tratamentului
de control (o manifestare este suficientă pentru introducerea pacientului în treapta de severitate respectivă)*
Persistent
Intermitent
Ușor Moderat Sever
Simptome < 1 /săpt > 1/săpt, dar < 1/zi Zilnic Zilnic
Exacerbări Scurte Pot afecta activitatea și somnul Pot afecta activitatea și somnul Frecvente
Simptome nocturne < 2 /lună > 2/lună > 1/săptămână Frecvente
Consum de beta2 agonist Ocazional ocazional zilnic zilnic
Limitarea activităților fizice nu nu nu DA
FEV1 sau PEF > 80% prezis > 80% prezis 60-80% prezis <60% prezis
Variabilitatea FEV1 sau PEF <20% 20-30% >30% >30%
*Tabel preluat din Ghidul Societății Române de Pneumologie - Ghidul actualizat pentru managementul astmului - 2008
Tabelul 2.2.6.5. Stratificarea tratamentului în astm pe trepte de severitate
Crește o treaptă la nevoie (după verif, aderenței la medicație, tehnica administrare, controlul mediului și comorblditățl)controlulul
Evaluarea
controlului
Scade o treaptă dacă este posibil (astm bine controlat de cel puțin 3 luni)
Treapta 4
Treapta 3
Treapta 2
Treapta 1
La fiecare pas: educația pacientului cu tehnicile inhalatorii, controlul mediului, managementul comorbidităților, verificarea complianței
Astm persistent: medicație zilnică
Astm intermitent Consult de specialitate dacă pacientul necesită medicație de treapta 3 sau
mai mare. Consultul se ia în considerare de la treapta 2
Tratament *SABA la nevoie (nu are Doza mică de CSI zilnic Dublează doza mică ’ Doza medie CSI
"CONTROLLER” ndicație de medicație de CSI zilnic zilnic
preferat control zilnic) + evaluare specialist
Alternativă la CSI cură scurtă la debutul Montelukast zilnic CSI doză mică + + Montelukast
tratament unei exacerbări virale Sau CSI cură scurtă la debutul Montelukast Sau crește frecvența
unei exacerbări virale CSI
Dacă nu se observă un beneficiu clar în 4-6 săptămâni și tehnica + aderența sunt satisfăcătoare luați în considerare
Copii 0-5 ani
ajustarea terapiei sau alte diagnostice

Medicație în - administrare SABA la nevoie: intensitatea tratamentului depinde de severitatea simptomelor
exacerbare - în cazul virozelor respiratorii: SABA la 4-6 ore până la 24 de ore (tratament mai îndelungat după
"RELIEVER” consultarea specialistului). Luați în considerare o cură scurtă de corticosteroizi per os dacă exacerbarea
astmului este severă sau dacă pacientul are istoric de exacerbări severe
- atenție: utilizarea frecventă a SABA poate indica necesitatea creșterii treptei de tratament
Criterii de lA/heezing-ul este indus - Simptomele nu sunt sugestive Diagnostic de astm Diagnostic de astm
încadrare pe viral și nu prezintă/ are pt astm dar copilul prezintă dar nu se obține dar nu se obține
treapta de puține simptome în afara episoade de wheezing controlul cu doză controlul cu doză
tratament episoadelor virale frecvente ce necesită SABA. mică de CSI mică de CSI
Trial terapeutic 3 luni; înainte de a face step-up verifică tehnica,
• Simptomele sunt sugestive pt aderența la tratament, expunerile din
astm dar simptomele nu sunt mediu; verifică dacă apar semne și
bine controlate sau prezintă simptome care ar orienta spre
>3 episoade/an alt diagnostic
Treapta 5
Treapta 4
Treapta 3
Treapta 2
Treapta 1
La fiecare pas: educația pacientului cu tehnicile inhalatorii, controlul mediului, managementul comorbidităților, verificarea complianței
Astm intermitent Consult specialitate dacă pacientul necesită medicație de treapta 4 sau mai mare.
î Consultul se ia în considerare de la treapta 3
Tratament Doza mica de CSI- Doza mare CSI
Doză mică de Doza medie CSI-
"CONTROLLER” LABA -LABA
CSI administrată LABA
preferat Sau Doza medie CSI Sau + terapie de
atunci când Doză mică de CSI Sau Doză mică ICS-
Sau Doză foarte tip Anti IgE, anti-
necesită zilnic formoterol drept
mică ICS- IL4R, etc + Consult
administrare de controller+ reliever
formoterol drept specialist
SABA
controller+reliever
Copii 5 -12 ani
Alternativă la CSI doză mică zilnic Montelukast Doza mica de CSI + + Tiotropium + doză mică CS oral
tratament Sau doză mică Montelukast Sau + Montelukast (atenție la efectele
_________________________________
de CSI atunci secundare)

când necesită
administrare de
SABA
Dacă nu se observă un peneficiu clar în 4-6 săptămâni și tehnica + aderența sunt satisfăcătoare
luați în considerare ajustarea terapiei sau alte diagnostice
Medicațieîn - administrare SABA la nevoie: intensitatea tratamentului depinde de severitatea simptomelor: până la
exacerbare 3 administrări la fiecare 20 de minute în funcție de necesitate:
'RELIEVER” SAU CSI -formdterol doză mică dacă pacientul are această medicație drept controller
- o cură scurtă de corticosteroizi sistemici p.o. poate fi necesară.
- Atenție: folosirea din ce în ce mai frecventă a SABA sau > 2 zile /săpt. pentru ameliorarea simptomelor
(nu este cazul astmului indus de efort) indică un control inadecvat și necesitatea creșterii treptei de
tratament.
Criterii de Simptome < 2/ Simptome > 2/lună Simptome în Simptome în Simptome în

încadrare pe lună sau mai frecvent, majoritatea zilelor majoritatea zilelor majoritatea zilelor
Copii 5 -12 ani treapta de dar nu zilnic sau se trezește cu sau se trezește cu sau se trezește
tratament simptome de astm simptome de astm cu simptome de
cel puțin o dată/ cel puțin o dată/ astm cel puțin o
săptămână săptămână și funcție dată/ săptămână și
pulmonară scăzută funcție pulmonară
scăzută fără
răspuns la treapta 4
Astm intermitent Consult specialitate dacă pacientul necesită medicație de treapta 4 sau mai mare.
Consultul se ia în considerare de la treapta 3
Tratament CSI -formoterol doză mică la nevoie CSI - formoterol CSI - formoterol doză + LAMA
"CONTROLLER” doză mică zilnic medie zilnic Trimitere specialist
preferat -evaluare fenotipică
= ICS- și terapie biologică
formoterol +/- ICS formoterol
doză mare
Medicație în - administrare CSI -formoterol la nevoie; intensitatea tratamentului depinde de severitatea simptomelor
exacerbare (Atenție la doze max)
"RELIEVER" pt - o cură scurtă de corticosteroizi sistemici p.o. poate fi necesară.
pacientul care
are controller
ICS-formoterol
Criterii de Simptome < 4-5 zile / săptămână Simptome în Simptome zilnic sau se Simptome în
încadrare pe majoritatea zilelor trezește cu simptome majoritatea zilelor
treapta de sau se trezește cu de astm cel puțin o sau se trezește
tratament simptome de astm dată/ săptămână și cu simptome de
cel puțin o dată/ funcție pulmonară astm cel puțin o
12 ani
săptămână scăzută dată/ săptămână și

funcție pulmonară
scăzută fără
>
Copii
Alternativă la CSI la nevoie alături CSI doză mică zilnic ICS-LABA doză mică ICS-LABA doză + LAMA
tratament de SABA zilnic medie zilnic Trimitere specialist
-evaluare fenotipică
și terapie biologică
+/- ICS- LABA
doză mare
Medicație în - administrare SABA la nevoie; intensitatea tratamentului depinde de severitatea simptomelor: până la 3
exacerbare administrări la fiecare 20 de minute în funcție de necesitate;
"RELIEVER" - o cură scurtă de corticosteroizi sistemici p.o. poate fi necesară.
- Atenție: folosirea din ce în ce mai frecventă a SABA sau > 2 zile /sapt pentru ameliorarea simptomelor
(nu este cazul astmului indus de efort) indică un control inadecvat și necesitatea creșterii treptei de
tratament.
Criterii de Simptome < 2/ Simptome > 2/lună Simptome în Simptome în Simptome în
încadrare pe lună sau mai frecvent, majoritatea zilelor majoritatea zilelor majoritatea zilelor
treapta de dar <4-5 zile / sau se trezește cu sau se trezește cu sau se trezește
tratament săptămână simptome de astm simptome de astm cu simptome de
cel puțin o dată/ cel puțin o dată/ astm cel puțin o
săptămână săptămână și funcție dată/ săptămână și
pulmonară scăzută funcție pulmonară
scăzută fără
*Abrevieri: SSABA -beta2 agonisi cu acțiune rapidă inhaiator, CSI -corticosteroid inhalator, LABA- beta2 agoniști cu durată lungă de acțiune, LTRA
-antagonist al receptorilor pt leucotriene = Montelukast, LAMA -antimuscarinic cu acțiune de lungă durată
#Teofilina nu este de preferat întrucât este necesar să monitorizam nivelurile serice
A necesită monitorizarea funcției hepatice
’ ***Tabel adaptat după Global Strategy forsthma Management and Prevention, Global Inițiative forAsthma, Updated May 2023. Disponibil la www.
ginasthma.org și Asthma Care Quick reference: diagnosing and managing asthma - Guidelines from the National Asthma Education and Prevention
Program -Expert Panel Report 3- revizuit 2012
atac, pacientul trebuie îndrumat către un serviciu de pacientul se prezintă la cabinet, evaluați clinic + pulso-
pediatrie pentru evaluarea imediată a severității ob ximetrie și inițiați tratamentul reliever (SABA), moni
strucției și riscului deteriorării clinice, administrare torizați și dacă evoluția nu este favorabilă și pacientul
de oxigen și continuarea medicației. Pentru majorita are nevoie de administrare de oxigen suplimentar,
tea pacienților, exacerbarea se remite prin administra sunați la serviciul de ambulanță pentru transport me-
re de bronhodilatator și corticoterapie sistemică. Dacă dicalizat.
Tabelul 2.2.6.6. Dozele zilnice comparative estimate pentru glucocorticosteroizii inhalați la copil în funcție de vârstă*
Doză zilnică mică Doză zilnică medie Doză zilnică mare

Medicament
0-5 ani 6-11 ani >12 ani 6-11 ani >12 ani 6-11 ani >12 ani
Beclometazona dipropionat particulă >500-1000

Nu 100-200 pig 200-500 pg >200-400pg >400pg >1000pg
standard Pg
Budesonid DPI sau pMDI particulă

Nu 100-200 pg 200-400pg >200-400pg >400-800pg >400pg >800pg
standard
Budesonid soluție pentru nebulizare 500 pg 250-500 pg Nu 500-1000 pg Nu >1000pg Nu
Fluticazona propionat pMDI 50pg 50-100pg 100-250pg >100-200pg >250-500pg >200pg >500pg
Fluticazona propionat DPI Nu 50-100pg 100-250pg >100-200pg >250-500pg >200pg >500pg
Mometazonă furoat pMDI Nu lOOpg 200-400pg lOOpg 200-400pg 200pg >400pg

*Tabel adaptat după Global Strategy for sthma Management and Prevention, Global Inițiative forAsthma, Updated May 2023. Disponibil la
www.ginasthma.org
Obiectivul tratamentului cronic în astmul bronșic - Scăderea wheezing-ului la pubertate de 2,5 ori
1
11
este controlul bolii. în funcție de simptomele prezente se în raport cu vârsta mică;

1
11
1
definește astmul bronșic controlat, parțial controlat și - Prevalența astmului la copil cu teren atopic este
11
1
necontrolat (Tabel 2.2.6.8). Pacienții pot fi evaluați în

11
mai mare decât la adult;

11
ceea ce privește controlul bolii printr-un chestionar ini

1
- Riscul pentru astm la nou-născutul atopic este

țiat de Global Inițiative for Asthma (GINA). Prima parte
lllll III
de 4 ori mai mare decât la cel fără atopie;

a chestionarului se completează de către copil, explicân-
- Astmul bronșic cu debut în copilărie are tendința la
du-i întrebările și faptul că în acest caz nu există răspun
remisiune după pubertate în 30-45% dintre cazuri;
suri corecte sau greșite. Răspunsurile sunt pe 4 trepte
care ajuta la cuantificarea controlului astmului. A doua - O treime dintre subiecții cu astm în copilărie,
parte a chestionarului se completează de către părinte care devin asimptomatici la pubertate, pot pre
(Tabelul 2.2.6.9). zenta recidive între 21 și 26 ani dacă au teren
Semnificația punctajului obținut: 19 puncte sau atopic și raportul FEV1/ FVC scăzut.
mai puțin -înseamnă că astmul lui nu este controlat
destul de bine; necesită o programare pentru reevalu
Recomandări pentru prevenirea astmului la
I
area tratamentului; daca punctajul este mai mare de

copil:
.Ll.il
20, este posibil ca astmul să fie sub control. La această

1. încurajarea alimentației la sân - ca modalitate de
adresă găsiți chestionarul, care este disponibil în lim
ba română și pe care pacienții îl pot accesa la domiciliu promovare a sănătății copilului;
Oilllllll Ulllll
https://www.asthmacontroltest.com/ro-ro/welcome/ 2. Evitarea fumatului da către mamă, atât pe par

cursul sarcinii, cât și ulterior;
.
3. încurajarea nașterii naturale;

I
2.2.6.5. Evoluția naturală a astmului la copil

4. Evitarea consumului de antibiotice în primul an
de viață, pe cât posibil;
Studiile longitudinale asupra evoluției astmului cu
debut în copilărie au relevat: 5. Evitarea expunerii precoce la acarieni.
Tabelul 2.2.6.7. Dozele uzuale de medicație în exacerbările astmului bronșic
Medicație Doza pediatrică Comentarii

B2agonisti cu acțiune rapidă
Salbutamol sol. nebulizare 0,15 mg/kg x 3 doze la fiecare 20 de minute -3 administrări, Preferabil diluare în ser fiziologic:
5mg/ml apoi 3 ml
0,15-0,3 mg/kg la 1-4 ore sau până la 0,5 mg/kg în
*
nebulizare continuă (doar în spital) în funcție de caz
Salbutamol MDI lOOpg/puff 2-8 puff la fiecare 20 de minute -3 administrări apoi la 1-4 Folosire pe spacer/baby haler/
ore în funcție de caz volumatic
Corticosteroizi sistemici
Prednison cp 5mg 1-2 mg/kg/zi (max 6mg/zi) la fiecare 6-12 ore timp de 48
de ore
Metilprednisolon 2 mg/kg/doza i.v. apoi 2mg/kg/zi la fiecare 6 ore
Anticolinergice Se poate asocia cu soluție
Ipratropium soluție nebulizare 0,5 mg la 6-8 ore de salbutamol și administra
0,5mg/2,5ml concomitent
Ipratropium MDI 18pg/ câte 2 puff de 4 ori/zi
inhalație
Tabelul 2.2.6.8. Evaluarea controlului simptomelorde astm

Astm controlat Astm parțial controlat Astm necontrolat (> 3 dintre
_____________________________________________________ (unul dintre criteriile)________ criteriile)
în ultimele 4 săptămâni pacientul a
prezentat:
Simptome diurne Fără (<2/săpt) >2/săpt >2/săpt
Utilizarea medicației de criza Fără (<2/săpt) >2/săpt >2/săpt

Limitări ale activității Fără Oricare Oricare
Simptome nocturne (simptomele Fără Oricare Oricare
l-au trezit din somn?)
Tabelul 2.2.6.9. Chestionar pentru evaluarea controlului astmului la copilul între 4-11 ani (chestionar ACT)
întrebări pentru copil Scor
Cum stai cu astmul astăzi?

0 1 2 3
Foarte rău Rău Bine Foarte bine
Cât de mult te supără astmul atunci când alergi, faci gimnastică sau sport?
0 1 2 3
E o mare problemă, nu pot E o problemă și nu imi E o mică problema, dar e
Nu e o problemă
face ce vreau eu nlace în regulă
Tușești din cauza astmului?
0 1 2 3
Da, cea mai mare parte a
Da, tot timpul Da, câteodată Nu, niciodată
timpului
Te trezești noaptea din cauza astmului?
0 1 2 3
Da, cea mai mare parte a
Da, tot timpul Da, câteodată Nu, niciodată
timpului
întrebări pentru părinți Scor

în ultimele 4 săptămâni, în câte zile a avut copilul dumneavoastră simptome de astm în timpul zilei?
5 4 3 2 1 0
niciodată 1-3 zile 4-10 zile 11-18 zile 19-24 zile Zilnic
în ultimele 4 săptămâni, în câte zile a respirat șuierat copilul dumneavoastră din cauza astmului în timpul zilei?
5 4 3 2 1 0
în ultimele 4 săptămâni, în câte zile s-a trezit noaptea copilul dumneavoastră datorită astmului?
5 4 3 2 1 0
Wheezing-ul recurent la copil Există mai multe forme clinice de WR (detaliate în

TAT1 . , . . „ . , x Tabelul 2.2.6.10):
Wheezing-ul este expresia clinica a unei obstrucții in , , . .
. . 1. wheezmq precoce tranzitoriu (WRTP): asociat
caile aeriene. Este un zgomot anormal ce are caracter ......
. . . . . cu prezenta unor factori de risc - prematuritate,
muzical, ca un șuierat, ce se aude preponderent in expir. \ „
, . . • părinți fumători - dispare pana la varsta de 3 am
Wheezing-ul recurent (WR) este frecvent in copilărie, . ’ . „ , .. „ ,
. ° . ,. si reprezintă forma cea mai frecventa de WR.
necesitând costuri considerabile de spitalizare. „ , ■ A
r .
*
ii 2. wheezmq recurent non-atopic (WRNA): episoa-
Etiologia: cele mai frecvente cauze de wheezing tre- , , , . . ... ...
. . .... . . . de recurente de wheezing asociate cu infecții vi-
nant la sugar sunt: genetice (fibroza chistica, deficite , . .. ~ v .r’ „ .
. r. . . . . r A rale acute (VSR, rinovirusun), tara manifestări
imune, deficitul de altal antitnpsina, sindromul cililor . , . . . .
. . . . . v . atopice sau antecedente familiale de atopie; simp-
imotili), maltormative (compresie traheobronșica prin . . v „ . „
... , , ,. . . tomele persista spre varsta școlara.
anomalii costale, chisturi bronhogene sau mediastinale,
fistule esotraheale, MCC cu șunt dreapta-stânga), pato- 3. wheezing recurent atopie (WRA): copiii prezin-
logie inhalatorie (corp străin, RGE), boli de căi aeriene tă teren atopie și patologie de căi aeriene carac-
(astm, bronșiolită obliterantă, hiperreactivitate post-vi- teristică astmului.
rală), displazie bronho-pulmonară, boli neuromuscula- în timp ce WRTP și WRNA se remit în copilărie,
re, distrofii toracice. La copilul preșcolar și școlar etiolo- WRA are evoluție cronică și se asimilează cu astmul
gia este dominată de hiperreactivitatea bronșică. bronșic cu debut tardiv.
Tabelul 2.2.6.10. Particularitățile clinico-evolutive ale wheezingului

Tip de Vârsta de
Factori favorizanți Teren atopic în familie Evoluție și particularități etiopatogenice
wheezing debut
WRTP <1 an Infecții virale, fumatul Nu Remisiune spontană sub 3 ani
matern în timpul sarcinii
WRNA <1 an Infecții virale Nu Asociază hiperreactivitate bronșică și
infiltrat neutrofilic
Remisiune spontană între 7-13 ani
WRA 2-3 ani - antecedente personale/ Etiopatogenie asemănătoare astmului
familiale de atopie bronșic și prognostic rezervat
- rinită în primul an de viață
- teste alergologice pozitive
Sfaturi pentru medicul de familie. Educarea copi Peakflowmetrie - este o metodă simplă de apreci
ilor cu astm și a familiei pentru recunoașterea semnelor ere a severității gradului de obstrucție bronșică ce poa
și simptomelor de astm. Fiecare semn și simptom trebu te controla în mod obiectiv eficacitatea tratamentului
ie consemnate într-un jurnal individual în care să se de întreținere sau poate semnala severitatea crizelor
precizeze: circumstanțele de apariție (infecție, expunere astmatice. Se poate folosi cu succes la domiciliu limi
la alergeni, la efort); momentul apariției (noaptea/ziua), tând drastic necesitatea internărilor. Este foarte util în
simptome (wheezing, tuse, dispnee, treziri nocturne). monitorizarea eficacității tratamentului la domiciliu în
astmul intermitent și ușor persistent de către medicul
Trimiterea la specialist pentru evaluarea funcției pul
de familie. Valori sub 80% ale PEF indică suplimenta
monare prin spirometrie este recomandată: la momen
rea dozelor, iar PEF sub 50% înseamnă exacerbare se
tul diagnosticului; după inițierea tratamentului și remi-
veră și impune internarea.
siunea simptomatologiei; după stabilirea diagnosticului
Pacienții vor apela de urgență la asistența medicală
se impune reevaluare o dată la 1-2 ani.
atunci când:
în cazul pacienților cu wheezing recurent trebuie lu
a. Criza este severă: pacientul - are senzația de su
ate în considerare următoarele aspecte: în situația în focare; frecvență a respirației peste 30/min.;
care apare precoce la sugar trebuie suspectată o patolo pulsul este peste 120/min.; PEF < 60% din va
gie malfomativă sau inhalatorie; wheezing-ul ce debu loarea optimă personală; copilul este extenuat,
tează brusc ridică suspiciunea inhalării de corp străin; amețit, confuz.
recurența simptomatologiei și ameliorarea acesteia sub b. Nu se înregistrează o ameliorare în interval de
tratament bronhodilatator conturează diagnosticul de 2-6 ore de la începerea tratamentului.
astm. c. Se înregistrează o înrăutățire a situației.
BIBLIOGRAFIE

Esentialul in Medicina de Familie - Vol I (2) - Searchable

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Esentialul in Medicina de Familie - Vol I (2) - Searchable

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Esentialul in Medicina de Familie - Vol I (2) - Searchable

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ESENȚIALUL

EDITURA MEDICALĂ AMALTEA

I. Adriana Lavinia Cioca (coord.)

Director executiv: George Stanca

Redactor: Mirela Boroeanu

Prepress: AMALTEA TehnoPlus

Tehnoredactare: Anne-Mary Nechita, Florina Alexe

Coperta: George Dorohoi

Social Media: Anne-Mary Nechita, Florina Alexe

ESENȚIALUL ÎN MEDICINA DE FAMILIE

+ Prof. Dr. Dumitru MATEI - fondator

t Acad. Prof. Dr. Adrian RESTIAN - fondator

Asist. Univ. Dr. Liliana BARBACARIU

Conf. Dr. Sorin BAȘCHIR

Dr. Roxana Maria CHIRU

Universitatea din Oradea

Dr. Ioana Florentina CODREANU

Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova

Conf. Dr. Elena Adorata COMAN Medic primar medicină de familie

Dr. Valentina Daniela COMĂNICI

Medic specialist pediatrie

INSMC „Alessandrescu Rusescu", București

Universitatea de Vest„Vasile Goldiș", Arad

Medic primar medicină defamilie, Spitalul Clinic Județean de Urgență Arad

Medic specialist geriatrie-gerontologie

Prof. Dr. Roxana FOLESCU

Medic primar pediatrie

Medic specialist cardiologie

Spitalul Clinic Județean de Urgență Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova

Prof. Dr. Camelia Cristina DIACONU Prof. Dr. loan GHERGHINA

Dr. Adriana METONI

Asist. Univ. Dr. Antoneta Dacia PETROAIE Dr. Nicoleta ROȘU

Asist. Univ. Dr. Mihaela Nicoleta SANDU

Asist. Univ. Dr. Ana Maria SLĂNINĂ

Șef. Lucr. Dr. Iustina STAN

Prof. Dr. Ana Maria Alexandra STĂNESCU

Asist. Univ. Dr. Claudia Floriana SUCIU

Conf. Dr. Aida PUIA Șef Lucr. Dr. Constantin ȘTEFANI

UMF„luliu Hațieganu", Cluj-Napoca UMF„Carol Davila", București

Șef. Lucr. Dr. Mirela RADU Drd. Radu TĂTAR

Dr. Carmen TRUȚESCU Conf. Dr. Andreea VARGA

Șef. Lucr. Dr. Luminița TURCIN

Asist. Univ. Dr. Monica UNGUREANU

Dr. Mihai-Cristian POPESCU

PARTEA ÎNTÂI. PARTEA GENERALĂ

Capitolul 1.1. Scurtă istorie a specialității de medicină de familie în România 23

Capitolul 1.2. Medicina de Familie - Competențe, Caracteristici 33

Capitolul 1.3. Asistența medicală primară E15

Capitolul 1.4. Asistența medicală comunitară E26

Capitolul 1.5. Medicina preventivă 44

Capitolul 1.7. Managementul cabinetului medical de medicina familiei 162

Capitolul 1.8. Drepturile și obligațiile pacienților 167

Capitolul 1.9. Manifestările sistemice în patologia umană 170

Capitolul 1.10. Evaluarea clinică - ultrasonografică în practica medicului de familie 176

PARTEA A DOUA. ASISTENȚA MEDICALĂ A COPILULUI

Capitolul 2.1. îngrijirea copilului sănătos E30

Capitolul 2.2. Boli ale copilului 186

2.2.21. Parazitozele intestinale la copii 274

PARTEA A TREIA. ASISTENȚA MEDICALĂ A ADOLESCENTULUI