lOMoARcPSD|5894272

7. Fracturile claviculei și ale omoplatului

Fracturile claviculei
Etiopatogenie :
- mai frecvente la barbați
- mecanism de producere
indirect (80%) : cădere cu sprijin pe palmă sau cădere pe fața laterală a umărului
– compresiunea claviculei între acromion și manubriul sternal cu exagerarea curburilor;
direct
atraumaic – pe os patologic (metastază osteoliică sau osteonecroză
postradioterapie)
CLASIFICARE :
Anatomo-patologică : limitele sunt ligamentul conoid ș lig costo-clavicular :
- fracturile 1/3 interne : de obicei cu deplasare redusă, conform cu poziția fracturii
față de inserția SCM
- fracturile 1/3 medii : cele mai frecvente; fragmentul intern e tracționat în sus și
posterior de SCM; cel extern în jos și anterior de deltoid și pectoral; umărul e scurtat
- fracturile 1/3 externe :
o în afara lig CC : de obicei fără deplasare
o în dreptul lig CC : deformare în treaptă
Allman
- grupa I fracturile din 1/3 medie
- grupa II fracturile 1/3 externe
- grupa III fracturile 1/3 interne

Neer : clasiicarea fracturilor extremității distale a claviculei

- ip I : lig CC intact
- ip II : lig CC detașat de pe fragmentul medial dar lig. trapezoid intact în fragmentul
distal
- ip III : extensie intraariculară acromio-claviculară a fracturii
Neer modiicată de Rockwood – ipul II e subdivizat în :
- II A : atât lig. conoid cât și cel trapezoid rămân atașate fragmentului distal
- II B : leziune de lig. conoid – fragment medial instabil
Craig :
Grupa I – fracturile 1/3 medii
Grupa II – fracturile 1/3 externe
Tip I – deplasare minimă (interligamentară)
Tip II – deplasare medială față de lig CC secundară fracturii
II A – lig. conoid și trapezoid atașate
II B – lig conoid rupt, trapezoidal atașat
Tip III – fractura suprafeței ariculare
Tip IV – fractură periostală la copii
Tip V – lig. sunt integer dar fragmentul pe care se inseră e fracturat cominuiv – f.
instabilă

1
 lOMoARcPSD|5894272

Grupa III – fracturile 1/3 medii

Tip I – deplasare minimă
Tip II – cu deplasare (lig. rupte)
Tip III – intraariculară
Tip IV – separare epiizară (copii și adulți ineri)
Tip V – cominuivă

Diagnosic
Clinic – anamneză : traumaism
- poziția umilă Dessault (înclinarea capului de partea bolnavă, brațul lipit de torace cu
antebrațul lectat și susținut de mâna sănătoasă)
- semnele de probabilitate și ceritudine ale fracturii ușor de evidențiat (clapa de pian
etc..)
- leziuni asociate (fracture costale, lez de plex brachial, rar lez vasculare etc.)
Radiologic
- radiograia simplă : AP/față; proil axilar sau oblică (tubul înclinat la 45°) pentru
fracturile 1/3 externe; radiograie de stress (10kg) pt evaluarea lig CC
- CT pentru fracturile Neer III

Evoluție : de obicei favorabilă; consolidare în 4s la adult, 2s la copil

Diagnosic diferențial :
- contuzii
- LSH (în fr 1/3 externe cu deplasare)
Complicații :
- Imediate : fractura deschisă / lez vasculare (a. sau v. subclavie) / lez. nervoase (plex
brahial) produse direct sau prin elongare / leziuni pleuropulmonare
- Tardive : pseudartroza (bine tolerată în general), calusul vicios (bine tolerat),
osteita, compresiunea vasculonervoasă, artroza AC

TRATAMENT
Fracturile de claviculă consolidează mai bine prin tratament ortopedic decât chirurgical,
probabil datorită originii desmale a acesteia.
Tratamentul ortopedic :
- este tratamentul de elecive în majoritatea fracturilor de claviculă
- fracturile fără deplasare se tratează prin imobilizare în b. Dessault 3-4 s sau sling
- cele cu deplasare : reducere ortopedică și imob în b. Watson-Jones
Tratamentul chirurgical
Indicații :
Absolute :
- fractura deschisă sau în iminență de deschidere
- fracturile ireducibile prin interpoziție
- fracturile ip Neer II
- leziuni vasculare asociate
2
 lOMoARcPSD|5894272

- fracturile cu deplasare pe os patologic și complicații nervoase asociate

- scurtare de peste 20 mm

Relaive :

- loaing shoulder (fr. a colului glenei asociată)

- pacienți politraumaizați / polifracturați
- intoleranță la imobilizare
- fracturi bilaterale
- fracture ispilaterale de membru superior
- pacienți cu afecțiuni neurologice (TCC, boli convulsivante sau cu deicite senzoriale
ale durerii din cauza riscului de deschidere secundară)
- complicațiile : calusul vicios (scurtare mare sau afectarea plexului brahial),
pseudartroza invalidantă

Tehnici chirurgicale în funcție de localizare :

Fracturile 1/3 interne – sunt f. rare; deplasarea posterioară cu risc pentru structurile
neurovasculare adiacente are indicație de ixare chirurgicală; sunt sediul de elecție al fracturilor
pe os patologic

Fracturile 1/3 medii – cele mai frecvente

Fixare externă – cu ixator Hofmann rar uilizat (fr. deschisă sau lez cutanate importante)

ORIF :
- centromedulară : broșe K, pini Steinmann (de preferat iletate pe partea externă
pentru împiedicarea migrării) – risc de migrare
- ORIF cu placă :
- Ideal DCP : de obicei pe fața superioară
- Pentru fr. transverse DCP simplă
- Pentru cele oblice / cominuive : șurub interfragmentar și DCP ca placă de
neutralizare sau placă de reconstrucție (mai ușor de mulat)
- Pentru fracturile intens cominuive DCP cu șuruburi blocate sau rar 2 plăci
Avantaje față de ixarea centromedulară :
- pentru fr. transverse se obține compactare în focar;
- în cazul fr. oblice sau cominuive se pot folosi șuruburi interfragmentare și placa
funcționează ca una de neutralizare
- se asigură stabilitatea rotațională a fracturii
- recuperare rapidă
Dezavantaje : proemină sub piele

Fracturile 1/3 externe : ipurile I și III treatment conservator

3
 lOMoARcPSD|5894272

- ORIF fără stabilizare coracoclaviculară (2 broșe transacromiale sau placă anatomică

dreapta-stânga)
- ORIF cu stabilizare coracoclaviculară (2 broșe K și bandă de tensiune, șurub
coracoclavicular percutan (cu abord doar la niv. bazei coracoidei) sau șurub
coracoclavicular și șurub interfragmentar sau șurub coracoclavicular și dacron
pentru stabilizarea suplimentară
- Stabilizarea coracoclaviculară cu sau fără excizia fragmentului clavicular distal

În cazul pseudartrozelor : ORIF cu placă și grefă (simplă, vascularizată de peroneu etc).

FRACTURILE DE OMOPLAT

Eiopatogenie
- 1% dintre fracturile scheletului
- frecvent la politraumaizați după accidente de energie înaltă (ruiere, motocicliși)
- mecanismul de producere e diferit în funcție de sediul fracturii :
 indirect : cădere cu brațul în extensie (gâtul scapulei)
 direct : corpul scapulei, acromion, coracoidă
 LSH poate cauza o fractură de glenă
 smulgerea de către inserțiile musculare : avulsii (unghi supero-extern,
coracoidă)
Clasiicare
Anatomo-patologică
- fractura unghiurilor : supero-extern / supero-intern / inferior
- corpului
- apoizelor : acromion / coracoidă
Anatomică Miller
- ip I : fractura proceselor :
o A – acromion
o B – spina scapulei sau baza acromionului
o C – coracoidă
- ip II : fractura colului
o A : verical, lateral de baza acromionului
o B : verical, medial de baza acromionului
o C : transversal
- ip III : fractura glenei
- ip IV : fractura corpului scapulei
După localizare Damholt și Zdravkovic :
- ipul I : fracturile corpului
- ipul II : fracturile apoizelor (acromion și coracoidă)
- ipul III : fracturile unghiului supero-extern : extraariculare (colul glenei) și
intraariculare (glena)
Ideberg : (istorică) clasiicarea fracturilor de glenă :
4
 lOMoARcPSD|5894272

- ip I : avulsia marginii anterioare cu sau fără LSH anterioară

- ip II : fractura orizontală cu sau fără LSH inferioară
- ip III : fractura oblică
- ip IV : fractura orizontală exinsă până la marginea medială a scapulei
- ip V : ip IV la care se asociază o fractură de col
Kuhn - pentru fracturile de acromion :
- ip I A : avulsie
- ip I B : fractură completă
- ip II : fractură cu deplasare care nu micșorează spaial subacromial
- ip III : reducerea spațiului subacromial

Diagnosic :
Clinic :
- în fracturile fără sau cu minima deplasare tabloul clinic e sărac
- în fracturile corpului : deformarea regional caracterisică – tumefacție triunghiulară
+ semnele de ceritudine/probabilitate
- în fracturile colului scapulei : umărul deformat ca în LSH (diag dif – semnul Berger
absent, umărul poate i mobilizat cu durere)
- leziuni asociate : contuzie pulmonară / pneumothorax, paralizie de plex brachial,
fracture costale, TCC, TVL etc.
Radiologic :
Radiograia simplă :
- față / AP și proil axillar pentru colul glenei, glenă, acromion
- oblice speciale pentru coracoidă (Stryker notch view, inclinația capului etc)
CT – pentru fracturile de glenă sau coracoidă

Diagnosic diferențial :
- greu fără Rx cu LSH sau contuzie umăr
- clinic ușor cu fr. de claviculă
- os acromiale sau hipoplazia de glenă (Rx bilateral)
Evoluție : de obicei favorabilă
Complicații :
- fracturile de acromion : pseudartroză, consolidare vicioasă (reducerea sp.
intraricular = impingement)
- fracturile de glenă : instabilități ariculare cornice

Tratament
Ortopedic – cel mai frecvent: imobilizare în eșarfă sau b. Dessault 7-10 zile urmată de
mobilizare precoce; până la 3s în cazul celor cu deplasare
Chirurgical :
Indicații :
- fracturile glenei cu fragment important și instabilitate ariculară
- fracturile colului cu deplasare peste 1cm și angulare peste 45°
- fracturile acromionului Kuhn II și mai ales III
5
 lOMoARcPSD|5894272

- fractura coracoidei asociată disjuncției AC

- fractura corpului cu deplasare foarte mare
Fracturile glenei :
- ip I : în funcție de mărimea fragmentului (1/4 – 1/3) și stabilitate : abord anterior
Bankart (deltopectoral) sau posterior Judet (de la baza acromionului spre medial,
inferior de spină apoi pe marginea medială a scapulei) și OS cu șuruburi
- ip II : uneori e necesară reducerea sângerândă a LSH și OS cu șurub a fragmentului
- ip III : deplasare peste 5 mm : OS cu șurub și repararea leziunilor complexului
suspensor (fr. acromion, fr. claviculă, luxația AC)
- ip IV : OS șurub la fracturile cu mare deplasare mai ales dacă fragmentul e translat
extern
- ip V : e o combinație între ipurile II și IV.
Fracturile acromionului :
- ipurile Kuhn II și III : reducere și ixare cu bandă de tensiune cu sau fără șurub
Fracturile coracoidei :
- fracturile izolate nu au indicație chirurgicală; în special în cazul asocierii cu luxația AC
e necesară ORIF
Fracturile corpului scapulei :
- excepional se operează : DCP sau de reconstrucție
Fracturile colului scapulei :
- cele cu deplasare mare sau instabile (loaing shoulder) : ORIF placă
- postoperator : imobilizare scurtă (câteva zile 2-3), exerciții de pendul, după 3s exerciții
de toniiere a coafei rotatorilor