Modul 19.

Boli infecțioase
și nursing specific

MENINGOENCEFALITA

Prezentare de caz

Prof. RUXANDRA RADU

 P R E Z E N TA R E D E C A Z

DAT E G E N E R A L E - A N A M N E Z A

 Pacienta S.C.I., în vârstă de 18 de ani, din Roşia, se prezintă în Clinica Boli Infecţioase pentru:

- cefalee persistentă parieto-occipitală;

- vărsături alimentare repetate;

- fotofobie;

- dezorientare temporo-spaţială.

 Perioada internării a fost de 17 zile

Prof. RUXANDRA RADU

 P R E Z E N TA R E D E C A Z

DAT E G E N E R A L E - A N A M N E Z A
AHC: nesemnificative (parinţii şi cei 3 fraţi – sănătoşi)

APF: menarha la 13 ani, CM regulate

APP:
1. bolile infecto-contagioase ale copilariei
2. o internare în Spitalul de Pediatrie la vârsta de 11 ani pentru un episod de ITU

CVM: - corespunzătoare
- absolventă de 10 clase;

Neconsumatoare de toxice

Prof. RUXANDRA RADU

 P R E Z E N TA R E D E C A Z

ISTORICUL BOLII

Simptomatologia a debutat insidios – în urmă cu 10 zile, prin cefalee parieto-occipitală,

astenie, odinofagie, disfagie, pacienta prezentându-se în UPU în data de 29.09.ac, apoi
fiind consultată în serviciul de gardă Boli Infecţioase, unde este suspectată de
meningism şi angină acută eritematoasă, indicându-se tratament cu :

• Penicilină + Manitol+medicatie antialgică şi reechilibrare hidroelectrolitică, exudat faringian,

probe inflamatorii,consult neurologic.

Prof. RUXANDRA RADU

 P R E Z E N TA R E D E C A Z

ISTORICUL BOLII

Deaorece simptomatologia se agravează, pacienta este adusă de familie în data de 1.10.ac. în

UPU, prezentând cefalee intensă parieto-ccipitală,vărsături, fotofobie, repulsie faţă de alimente,
sindrom confuzional şi un sindrom psihotic.
Este internată în Clinica Neurologie cu suspiciunea de meningită acută; puncţia lombară
efectuată de urgentă evidenţiază un lichid cefalorahidian galben citrin-tulbure-hipertensiv
Consultul pneumologic efectuat în aceeaşi zi (Dr.Muntenu M.) suspectează o meningită acută
bacilară şi iniţiază de urgentă terapia tuberculostatică
Se transferă în clinica Boli Infecţioase pentru continuarea terapiei

Prof. RUXANDRA RADU

 P R E Z E N TA R E D E C A Z

EXAMENUL OBIECTIV
stare generală gravă
tegumente calde, umede, teroase, caşexie, IMC 14,66 kg/m2,
hipotonie musculară generalizată
probe de pareză-negative, scolioză toraco-lombară dextroconvexă
zgomote cardiace ritmice, AV 63 b/min, TA 120/60 mmHg, fără sufluri cardiace
abdomen suplu, nedureros, vărsături, refuză alimentaţia
ficatul, splina – nepalpabile
micţiuni fiziologice, Giordano (-) bilateral
intensă redoare de ceafă, prezintă nistagmus orizontal stg, semnele Kernig si Brudzinski pozitive,
ROT diminuate global, RCP în flexie bilaterală,
bradilalică, bradipsihică, confuză
halucinaţii vizuale, răspunde cu dificultate la întrebări, greu cooperantă
ataxie cerebeloasă, proba Romberg pozitiva

Prof. RUXANDRA RADU

 P R E Z E N TA R E D E C A Z

D I AG N O S T I C D E E TA P Ă

Meningoencefalită acută probabil bacilară

Sindrom cefalalgic sever

Sindrom hiperemetic

Sindrom confuzional

Sindrom psihotic

Casexie

Scolioză toracolombară

Prof. RUXANDRA RADU

 P R E Z E N TA R E D E C A Z

E X A M E N D E L A B O R AT O R
 HLG fără modificări semnificative (L 9300/mm³, Er4,79mil/mm3, Hb 12,8g/dl, Tr 207000)
 Glicemie 95mg/dl
 uree 99mg/dl, creatinina 3,70mg/dl
 VSH 16 mm/h, fibrinogen 282,8 mg/dl, ChE 10774 U/l, TGO 13U/l, TGP 22 U/l
 amilaze 197U/l, Alkp 163, GGT 24 U/l, BT 0,16 mg/dl, colesterol 208 mg/dl,
 acid uric 10 mg/dl,
 Na 154mEq/l, K 4,28mEq/l, Cl 117,6 mEq/l,
 Fe 123,2 µg/dl, Ca 4,82 mEq/l, Mg 2,22 mEq/l,
 proteinurie 0,79 g/24h

Prof. RUXANDRA RADU

 P R E Z E N TA R E D E C A Z

E X A M I N Ă R I C O M P L E M E N TA R E

Ex. urină: densitate 1010, LEU 25/ul, ERY 10 /ul, PRO 30 mg/dl. Sediment: frecvente epitelii plate,
rare leucocite şi hematii colorate.
Ex BK (la prima citire pe test rapid)-negativ.
FAO: normal.
Ex LCR (01.10.2011): E 700/mm³, glicorahie 18 g/dl, proteine 8,37 g/l.
Frotiu colorat Gram: relativ frecvente limfocite cu aspect polimorf extrem de rare hematii şi leucocite pmn.
Rx. pulmonar: ITN
IDR la PPD: negativ
Clinic : variatia TA până la un maxim de 150/90.

Prof. RUXANDRA RADU

 P R E Z E N TA R E D E C A Z

E X A M I N Ă R I PA R AC L I N I C E
CT cranian buletin:
Ex MDCT cranian nativ cu secţiuni contigue evidenţiază.
• Structurile liniei mediene în poziţie normală. Sistem ventricular simetric, normotensiv.
• Parenchime cerebrale şi cerebeloase de aspect CT în limite normale.
• Fără densităţi hematice ic, fără arii de edem focalizat sau difuz, fără edect de masă.
• Fără colecţii patologice la nivelul cavităţilor sinusale.
Concluzii: aspect CT normal ic.

Prof. RUXANDRA RADU

 P R E Z E N TA R E D E C A Z

C O N S U LTA Ț I I I N T E R D I S C I P L I N A R E
 Consult pneumologic 10.10.2011 (Dr. Chichiriţă):
• Dg/ Meningoencefalită susp TBC.

Insuficienţă renală acută .

• Rec. consult nefrologic de urgenţă, întreruperea administrării de Rifampicină, continuă cu Izoniazidă 100 2
cp/zi, Pirazinamidă 500 2 cp/zi, Etambutol 400 2 cp/zi.

• Cazul va fi discutat în colectivul medical spitalul Pneumologie în 11 sau 12.10.2011 ora 8.

Prof. RUXANDRA RADU

 P R E Z E N TA R E D E C A Z

C O N S U LTA Ț I I I N T E R D I S C I P L I N A R E
Consult nefrologic (Dr. Boca I.):
• Ecografie abdominală: pancreas de dimensiuni normale. Ficat omogen sonic, colecist fără calculi, cu pereţi de
grosime normală.
RD se distinge greu de structurile din jur, are dimensiuni aprox ax lung 7,5 cm, IP 10 mm, corticală
hiperecogenă, în raport cu ficat, cu diferenţiere cortico-medulară estompată .
Se evidenţiază dilataţie bazitenală intrasinusală şi porţ iniţială a uterului, dilatat, pe distanţă de cca 1 cm,
distal de joncţiunea pielo-ureterală, cu diam de cca 4 cm . Spaţiul inter-aorto-cav este liber.
RS ax lung 8,3 cm, cu IP 9 mm, diferenţiere cortico-medulară estompată şi dilatări ale grupelor
corticale . Splină de dimensiuni normale, omogenă sonic. VU în semirepleţie, afirmativ la 1,5 h după ultima
micţiune.
• Dg/ Nefropatie cr bilaterală.
I.O.Anomalie congenitală de căi excretorii renale.
Insuficienţă renală cr st III.
Rec: regim alimentar cu 40 g proteine/zi, tratament medicamentos cu glucoză 10% 500 ml x2, ser fiziologic 500 ml x2,
Furosemid 1 f la 6 h, Metoclopramid 3x1 tb/zi, determinarea zilnică a ureei serice, creatininei serice, rămâne în
observaţie nefrologică.
Rată de filtrare glomerulară (la creatinina s 4,62 mg/dl, uree s 102 mg%) de 10,28 ml/min (Grekroff).

Prof. RUXANDRA RADU

 P R E Z E N TA R E D E C A Z

D I AG N O S T I C P O Z I T I V
 MENINGOENCEFALITĂ ACUTĂ DE ETIOLOGIE FOARTE PROBABIL BACILARĂ
 ATAXIE CEREBELOASĂ
 INSUFICIENŢĂ RENALĂ CRONICĂ STD. III
 NEFROPATIE CRONICĂ BILATERALĂ
 IO ANOMALIE CONGENITALĂ DE CĂI DE EXCREŢIE
 SDR CONFUZIONAL
 MALNUTRIŢIE PROTEINCALORICĂ SEVERĂ
 CAŞEXIE
 REACŢIE PANCREATICĂ
 TULBURĂRI HE
 COLESTAZĂ MEDICAMENTOASĂ
 HEMATURIE
 NISTAGMUS ORIZONTAL
 HTA SECUNDARĂ AFECŢIUNII RENALE

Prof. RUXANDRA RADU

 P R E Z E N TA R E D E C A Z

D I AG N O S T I C D I F E R E N Ț I A L
 Boli ce mimează sindromul meningian:
- Nevralgia Arnold şi alte manifestări reumatologice cervicale;
- Torticolisul antalgic;
- Migrenele; Sinuzitele acute
- Otitele acute;
- Bolile acute febrile însoţite de cefalee şi curbatură;
- Angine acute streptococice – formele toxice.
 Boli cu sindrom de HIC dar fără febră:
- Tumorile cerebrale;
- Hemoragiile cerebrale şi cerebro-meningiene;
- Hemoragia subarahnoidiană; Insolaţia;
- Eclampsia din insuficienţa renală şi din sarcină avansată cu retenţie hidrosalină mare;
- Edemul cerebral de iradiere sau traumatic;

Prof. RUXANDRA RADU

 P R E Z E N TA R E D E C A Z

D I AG N O S T I C D I F E R E N Ț I A L
 Alte forma de meningita:
• Meningitele virale: cu prodrom de 3-7 zile(fata de cele bacteriene care evoluează in câteva ore), cu LCR aproape
întotdeauna clar;
• Meningitele fungice: Crypto, Histo, Blasto, Cocci mai frecvente la pacienţii imundeprimati
 Meningitele bacteriene:
• Meningita meningococică ca prototip, mai frecventă la copii-adolescenţi,cu incubaţie de 3-7 zile, debut brusc şi
evolutie rapidă spre comă şi purpură fulminans sau MSOF(sdr. Waterhouse-Friederichsen)
• Meningita cu borreelia burgdorferi, meningita cu leptospira
• Meningitele purulente:
• cu gram negativi (Neissriacee- neisseria, acinetobacter, moraxella, branhamella)
• Meningita pneumococică: cu puncte de plecare diverse (mai frecvent respirator sau oto-sino-rino-mastoidian)
• Meningita cu listeria monocitogenes, Meningitele stafilococice

Prof. RUXANDRA RADU

 P R E Z E N TA R E D E C A Z

D I AG N O S T I C D I F E R E N Ț I A L

Alte forme de meningită sau reacție meningiană:

• Meningitele hemoragice
• Toxoplasmoza
• Neurosifilis
• Meningita neoplazică – din limfoamele maligne
• Neurosarcoidoza

Prof. RUXANDRA RADU

 REVIZIURE MENINGITA-TBC
INCIDENȚĂ
In ţările subdezvoltate cu o incidenţă mai mare a bolii tuberculoase, meningita TBC este mai mult o boală pediatrică, pe când în ţările dezvoltate
cu o incidenţă mai scăzută a bolii, meningita apare mai mult la adulţi.

Prezentarea clinică este în 3 stadii

1. Orientare temporospaţială cu/fără semne neurologice de focar sau hidrocefalie. prodrom de 2-3 saptamani cu cefalee accentuată progresiv şi subfebrilitate

2. Faza meningială cu letargie, confuzie, paralizie de nervi cranieni si hemiplegie

3. Faza paralitică – cu obnubilare severă până la comă şi hemipareză.

Datele „British Medical Research Council” despre gradele

severităţii tuberculozei meningo-cerebro-medulare

Prof. RUXANDRA RADU

 REVIZIURE MENINGITA-TBC
MANIFESTĂRILE LOCALIZĂRII MENINGOCEREBRALE

infarct cerebral cu hemi sau tetrapelgie

paralizia nervilor cranieni 3, 4, 6, 7
hidrocefalie – obstrucţie vasculară – infart
encefalită – tuberculoame
parapareză - tuberculoza vertebrală (morb pott)
hiponatremia „cerebral salt wasting syndrome”

Prof. RUXANDRA RADU

 REVIZIURE MENINGITA-TBC

În studiile mai noi este evidentă creşterea concentratiei

TNF α în LCR odată cu pregresia bolii.

Activarea macrofagelor cu producerea consecutivă de

IL1 si TNF-stimulează formarea granuloamelor.

Dexametozona modulează producţia de citokine

proinflamatorii şi chemotactice de celulele microgliale. Meningita tuberculoasă. Donald și
Shoerman, NEJM. 351: 17. 21/10/2004

Prof. RUXANDRA RADU

 R E V I Z I U R E MENINGITA-TBC
D I AG N O S T I C R E F L E X I I
 Diagnostic: Bacteriologic
 Este posibil în aprox 81% din cazuri
 Microscopia minutioasă, cultura pe mediile lichide Löwenstein, Bactec 460 pot pune mai rapid
diagnosticul pozitiv
 Tipic în LCR apare: predominanţa limfocitelor, glicorahie scazută, proteinorahie ridicată.
 Dar în 10-20% din cazuri concentraţia glucozei poate fi normală, iar proteinorahia poate fi mai
mică de < 0,8 gl/l,
 LCR-ul poate fi fără celularitate modificată( apare mai ales la pacientii HIV +)
 In prezent sunt în studiu metode de diagnostic rapide (amplificarea ARN specific bacilar) cu
specificitate bună, dar cu o sensibilitate mai scazută

Prof. RUXANDRA RADU

 REVIZIURE MENINGITA-TBC
T R ATA M E N T
Iniţierea rapidă a tratamentului chimioterpic este este esenţială pentru a ameliora
sechelaritatea posibilă şi rata de supravieţuire

NICE guidelines 2006:

1. Chimioterapia antituberculoasă:
• faza iniţială intensivă: INH, RIF, PZA, EMB: 2 luni
• faza de consolidare: INH, RIF: 7 – 10 luni
2. Corticoterapia adjuvantă şi obligatoriu de asociat pentru cel putin 6-8 săptămâni
• Se preferă administrarea zilnică a tratamentului tuberculostatic în lipsa altor comorbiditati

Prof. RUXANDRA RADU

 REVIZIURE MENINGITA-TBC
T R ATA M E N T
În insuficiență renală severă este indicată administrarea piridoxinei (vit. B6) pentru a preveni neuropatia
periferică.

Streptomicina trebuie evitată

Etambutolul și pirazinamida se excreta renal în proporție semnificativă şi dozele ar trebui reduse la:
• Pirazinamida (25 mg/kg) si
• Etambutol (15 mg/kg)

Este indicată administrarea tratamentului de 3 ori pe săptămână după ultimele studii.

Răspunsul la tratament este per ansamblu destul de puțin satisfăcător, cu mortaliate de 19% in std I , pana la 69% std III

Doar 1/3 - 1/2 dintre pacienți prezintă o recuperare neurologică completă

1/3 dintre pacienți prezintă sechele neurologice severe ca orbire sau hemipareză.

Prof. RUXANDRA RADU

 P R E Z E N TA R E D E C A Z

T R ATA M E N T
 Regim igienodieteic hipoproteic(cu 60 g proteine), hiposodat
 Tratamentul tuberculostatic N200, R300, E400, Z 1000 7/7, asociat cu Ciprofloxacină 2f la 24 ore doză unică
 Antimicotic Fluconazol 1cp/zi
 Depletiv cerebral Corticoterpia - echivalent de Prednison 1 mg/kg c.(Colectiv medical – DR. Drăghilă), Manitol 3x50ml/zi
 Diuretic 1 f Furosemid la 6 ore
 Vitaminic vit B1 1f/zi, vit B6 1f/zi
 Nootrop Piracetam 2 cp/zi
 Antisecretor gastric Controloc 1 f/zi
 Hepatoprotector Lagosa 2x1 cp/zi,Aspatofort 2f/zi
 Antialgic Algocalmin 1f/zi sau Urgendol 1 f/zi
 Antispastic No-spa 1 f/zi,ulterior schimbat pe antiemetic Metoclopramid
 Tratament de reechilibrare HE şi acidobazică

Prof. RUXANDRA RADU

 P R E Z E N TA R E D E C A Z

COMPLICAȚII POSIBILE
Foarte multe meningite evoluează cu complicaţii datorită penetranţei diferite a medicaţiei prin BHE.

Complicaţiile precoce:
• Şocul toxicoseptic
• Vasculite şi tromboflebite intracerebrale
• Convulsii, abcese cerebrale
• Depunerile de fibrină cu sinechii-cloazonări si sechele sec.
• Leziuni de nervi cranieni(afectând vederea,oculomotricitatea auzul)

Complicaţiile tardive:
• Perturbarea progresivă a dezvoltării neurologice (mai ales la copii)
• Pareze sechelare sau status convulsivant secundar
• Hidrocefalie internă

Prof. RUXANDRA RADU

 P R E Z E N TA R E D E C A Z

E VO LU Ț I E . P RO G N O S T I C

Evoluţia iniţială a pacientei d.p.d.v. neurologic a fost staţionară la început, ulterior după instituirea
chimioterapiei antituberculoase şi a corticoterapiei survenind o ameliorare semnificativă

Clinicobiologic s-a urmărit atent evoluţia retenţiei azotate, cu o creştere iniţială a ureei s până la un
maxim de 108mg/dl si creatininei s pana 4,62 mg/dl, cu revenire semnificativa dupa stimularea diurezei
până la valori ale creat s de 2,14 mg/dl

Celularitatea LCR a diminuat progresiv corelat cu imbunătăţirea stării clinice a pacientei

Diureza s-a mentinut prin hidratare corespunzătoare şi forţarea diurezei peste 2-2,5 l/24 ore.

Prof. RUXANDRA RADU

 P R E Z E N TA R E D E C A Z

E VO LU Ț I E . P RO G N O S T I C

Examen CT de control nu s-a efectuat pacienta neprezentând semne neuroclinice de formaţiuni

înlocuitoare de spatiu intracerebrale (fără modificări la prima evaluare)

Prognosticul recuperator în cazul de faţă este favorabil cu sechelaritate încă neclară, dar probabil
minimă

Necesitatea hemodializei cronice pe termen scurt a fost depăşită, dar pe termen mediu rămâne
probabilă, fiind discutată posibilitatea efectuării fistulei arteriovenoase

Prof. RUXANDRA RADU

 P R E Z E N TA R E D E C A Z

PA RT I C U L A R I TAT E A C A Z U LU I . D I S C U Ț I I

Debutul bolii tuberculoase cu localizare primară cerebrală, în absența contactului identificabil în

anturajul apropiat al pacientei
Diagnosticarea tardivă a IRC în stadiul III, la o pacientă de 18 ani, doar cu ocazia asocierii celor 2
comorbidităţi consumptive (meningita TBC+IRC) care au impus o colaborare interdisciplinară
repetitivă, cu reajustări ale terapiei tuberculostatice şi corticoide, benefică pacientei
Evoluţia iniţial severă a pacientei pleda pentru un tratament şi o recuperare mai îndelungate,
ameliorarea fiind semnificativă după introducerea terapiei tuberculostatice şi corticoide N.B.
Diagnosticul de meningita TBC este deseori dificil
Întârzierea tratamentul conduce frecvent la deces
Terapia empirică este deseori necesar a fi instituită precoce pentru a preveni sechelaritatea sau decesul

Prof. RUXANDRA RADU

Modul 19.
Boli infecțioase
și nursing specific
Prof. RUXANDRA RADU

VA
MULTUMESC!