Raport Investigare Accident Mureni Vanatori 21 12 2013
Raport Investigare Accident Mureni Vanatori 21 12 2013
Raport Investigare Accident Mureni Vanatori 21 12 2013
Ac iunea Organismului de Investigare Feroviar Romn nu a avut ca scop stabilirea vinov iei sau
a r spunderii n acest caz.
Avizez favorabil
Director
Dan Marcel B RBU
Investigator ef
Eugen ISPAS
Prezentul Aviz face parte integrant din Raportul de investigare al accidentului feroviar produs
la data de 21.12.2013, pe raza de activitate a Sucursalei Centrul Regional de Exploatare, ntre inere i
Repara ii CF Bra ov, ntre Hm Mureni i sta ia CFR Vn tori, la km.282+600, n circula ia trenului
de marf nr.32603, apar innd operatorului de transport feroviar de marf SNTFM CFR Marf S.A..
RAPORT DE INVESTIGARE
privind accidentul feroviar produs la data de 21.12.2013, pe raza de activitate a Sucursalei Centrul
Regional de Exploatare, ntre inere i Repara ii CF Bra ov, ntre Hm Mureni i sta ia CFR Vn tori, la
km.282+600, n circula ia trenului de marf nr.32603, remorcat cu locomotiva EA 40-0745-6
Edi ia final
19 martie 2014
1
CUPRINS
Pag.
A.PREAMBUL.................................................................................................... 3
A.1. Introducere............................................................................................................... 3
A.2. Procesul investiga iei............................................................................................... 3
C. RAPORTUL DE INVESTIGARE............................................................... 5
C.1. Descrierea accidentului.......................................................................................... 5
C.2. Circumstan ele accidentului................................................................................... 6
C.2.1. P ile implicate............................................................................................ 6
C.2.2. Compunerea i echipamentele trenului......................................................... 7
C.2.3.Descrierea echipamentelor feroviare implicate la locul producerii
accidentului ............................................................................................................. 7
C.2.4. Mijloace de comunicare................................................................................. 8
C.2.5. Declan area planului de urgen feroviar..................................................... 8
C.3. Urm rile accidentului............................................................................................. 8
C.3.1. Pierderi de vie i omene ti i r ni i................................................................. 8
C.3.2. Pagube materiale........................................................................................... 9
C.3.3. Consecin ele accidentului n traficul feroviar............................................... 9
C.3.4. Consecin ele accidentului asupra mediului.............................................. 9
C.4. Circumstan e externe.............................................................................................. 9
C.5. Desf urarea investiga iei...................................................................................... 9
C.5.1. Rezumatul m rturiilor personalului implicat................................................ 9
C.5.2. Sistemul de management al siguran ei.......................................................... 10
C.5.3. Norme i reglement ri. Surse i referin e pentru investigare........................ 11
C.5.4. Func ionarea instala iilor tehnice, infrastructurii i a materialului rulant... 11
C.5.4.1. Date constatate cu privire la linie............................................... 11
C.5.4.2. Date constatate la func ionarea materialului rulant i a
instala iilor tehnice ale
acestuia.......................................................................................... 12
C.6. Analiz i concluzii.................................................................................................. 13
C.6.1. Concluzii privind starea tehnic a suprastructurii c ii.................................. 13
C.6.2. Analiza modului de producere a accidentului.. 14
D. CAUZELE PRODUCERII ACCIDENTULUI........................................... 14
D.1. Cauza direct .................................................................................................... 14
D.2. Cauze subiacente .............................................................................................. 14
D.3. Cauze primare .................................................................................................. 14
E. RECOMAND RI DE SIGURAN .......................................................... 15
2
A. PREAMBUL
A.1. Introducere
La data de 21.12.2013, ora 19:05, n circula ia trenului de marf nr.32603, apar innd operatorului
de transport feroviar de marf SNTFM "CFR Marf " S.A., pe raza de activitate a Sucursalei Centrul
Regional de Exploatare, ntre inere i Repara ii CF Bra ov, ntre Hm Mureni i sta ia CFR Vn tori, fir
I, linie dubl electrificat , la km.282+600, s-a produs un accident feroviar prin deraierea locomotivei de
remorcare EA 40-0745-6, de prima osie n sensul de mers.
Organismul de Investigare Feroviar Romn, denumit n continuare OIFR, desf oar ac iuni de
investigare n conformitate cu prevederile Legii nr.55/2006 privind siguran a feroviar , denumit n
continuare Legea privind siguran a feroviar , precum i a Regulamentului de investigare a accidentelor
i a incidentelor, de dezvoltare i mbun ire a siguran ei feroviare pe c ile ferate i pe re eaua de
transport cu metroul din Romnia aprobat prin hot rrea guvernului nr.117/2010, denumit n continuare
Regulament de investigare.
La data constat rii, fapta a fost ncadrat preliminar ca accident produs ca urmare a deraierii de
vehicule feroviare din compunerea trenurilor n circula ie conform prevederilor art.7-(1), lit.b) din
Regulamentul de investigare.
n temeiul art.19 alin.2 din Legea privind siguran a feroviar , coroborat cu art.48 din Regulamentul
de investigare, OIFR, n cazul producerii anumitor accidente sau incidente feroviare, are obliga ia, de a
deschide ac iuni de investigare i s constituie comisii de investigare pentru strngerea i analizarea
informa iilor cu caracter tehnic, stabilirea condi iilor de producere, inclusiv determinarea cauzelor i,
dac este cazul, emiterea unor recomand ri de siguran n scopul prevenirii unor accidente similare i
pentru mbun irea siguran ei feroviare.
Avnd in vedere ca Organismul de Investigare Feroviar Romn a fost avizat de Revizoratul General
de Siguran a Circula iei din cadrul CNCF CFR S.A. cu privire la accidentul produs, la data de
21.12.2013, pe raza de activitate a Sucursalei Centrul Regional de Exploatare, ntre inere i Repara ii
CF Bra ov, n circula ia trenului de marf nr.32603 (apar innd operatorului de transport feroviar
SNTFM CFR Marf S.A.), ntre Hm Mureni i sta ia CFR Vn tori la km.282+600, fir I, linie dubl
electrificat , prin deraierea locomotivei de remorcare EA 40-0745-6, de prima osie n sensul de mers i
lund n considerare faptul c evenimentul feroviar se ncadreaz ca accident n conformitate cu
prevederile art.7-(1) lit.b) din Regulamentul de investigare, directorul OIFR a decis deschiderea unei
3
ac iuni de investigare i numirea comisiei de investigare.
Astfel, prin Decizia nr.133 din data de 23.12.2013, a fost numit comisia de investigare format din
personal apar innd OIFR, dup cum urmeaz :
Descrierea pe scurt
La data de 21.12.2013, n jurul orei 19:05, pe raza de activitate a Sucursalei Centrul Regional de
Exploatare, ntre inere i Repara ii CF Bra ov, ntre Hm Mureni i sta ia CFR Vn tori, fir I, linie dubl
electrificat , la km.282+600, n circula ia trenului de marf nr.32603, apar innd operatorului de
transport feroviar de marf SNTFM "CFR MARF " S.A., s-a produs deraierea primei osii n sensul de
mers al locomotivei de remorcare EA 40-0745-6.
Trenul de marf nr.32603 remorcat cu locomotiva EA 40-0745-6, foaie de parcurs seria 5B nr.9736,
era compus din 35 vagoane, 102 osii, tonaj brut 1141 tone, tonaj net 398 tone, lungime 565 metri, avnd
masa frnat automat dup livret 571t - de fapt 654t i masa frnat de mn dup livret 114t - de fapt
523t, a fost expediat din sta ia Bra ov Triaj la data de 21.12.2013, ora 15.53 n direc ia Sighi oara avnd
ca destina ie sta ia CFR Co lariu.
Locomotiva i personalul care o conducea respectiv deservea au apar inut operatorului de transport
feroviar de marf SNTFM CFR Marf SA.
4
Nu au fost identifica i factori care s contribuie la producerea accidentului.
Cauze subiacente
Nerespectarea prevederilor art.6.7 din Instruc ia pentru folosirea vagoanelor de m surat calea
nr.329/1995 referitor la remedierea defectelor de gradul 5.
Cauze primare
Grad de severitate
Conform clasific rii accidentelor prev zut la art.7 din Regulamentul de investigare, avnd n
vedere activitatea n care s-a produs, fapta se clasific , ca accident feroviar conform art.7-(1), lit.b).
Recomand ri de siguran
C. RAPORTUL DE INVESTIGARE
La data de 21.12.2013, ora 15.53 trenul de marf nr.32603 remorcat cu locomotiva EA 40-0745-6,
foaie de parcurs seria 5B nr.9736, compus din 35 vagoane, 102 osii, tonaj brut 1141 tone, tonaj net 398
tone, lungime 565 metri, a fost expediat din sta ia CFR Bra ov Triaj n direc ia Sighi oara avnd ca
destina ie sta ia CFR Co lariu.
Trenul de marf nr.32603, remorcat cu locomotiva EA 40-0745-6, a circulat conform Livretului cu
mersul trenurilor de marf valabil pentru 2013/2014, de la sta ia de compunere Bra ov Triaj pn la Hm
Mureni f oprire i f a nregistra probleme n circula ie.
Dup trecerea trenului de marf nr.32603 prin Hm Mureni la ora 19:01 pe linia 2 direct , i
dep irea semnalului de intrare de sens opus YF al Hm Mureni, la kilometrul 282+500, n jurul orei
19:02 s-a produs deraierea ro ii din dreapta (roata care circula pe ina corespunz toare firului exterior al
curbei) a osiei nr.6 (prima n sensul de mers) a locomotivei EA 40-0745-6 i c derea acestei ro i n
exteriorul c ii, antrennd n deraiere roata din partea stng (roata care circula pe ina corespunz toare
firului interior al curbei) a aceleia i osii i producnd c derea ei ntre firele c ii.
Deraierea s-a produs la km 282+500 ntr-o curb cu devia ie la stnga n sensul de mers al trenului,
la viteza de 34 km/h, trenul oprindu-se dup parcurgerea unei distan e de 167 de metri.
Viteza maxim de circula ie pe curba n cuprinsul c reia s-a produs deraierea era limitat la
70Km/h.
5
Fig.1. Locul producerii accidentului km 282+500
n urma aviz rii producerii acestui accident feroviar, efectuat conform prevederilor reglement rilor
specifice, la fa a locului s-au deplasat speciali ti ai Organismului de Investigare Feroviar Romn (OIFR),
Autorit ii de Siguran Feroviar Romn (ASFR), Sucursalei Centrul Regional de Exploatare,
ntre inere i Repara ii CF Bra ov i ai operatorului de transport feroviar de marf SNTFM ,,CFR
Marf S.A..
Locul producerii accidentului feroviar se afl pe raza de activitate a Sucursalei Centrul Regional de
Exploatare, ntre inere i Repara ii CF Bra ov, sec ia de circula ie Bra ov Co lariu, linie dubl
electrificat .
Infrastructura i suprastructura c ii ferate unde a avut loc accidentul feroviar sunt n administrarea
Companiei Na ionale de C i Ferate CFR S.A. - Centrul Regional de Exploatare, ntre inere i
Repara ii CF Bra ov. Activitatea de ntre inere a suprastructurii feroviare este efectuat de c tre
personal specializat al Districtului de linii nr.3 Mureni, apar innd Sec iei L2 Sighi oara.
6
Instala iile de semnalizare, centralizare i blocare (SCB) ntre Hm Mureni i sta ia CFR Vn tori
sunt n administrarea CNCF CFR S.A. i sunt ntre inute de c tre salaria i din cadrul Sec iei CT 1
Bra ov.
Instala ia de comunica ii feroviare dintre Hm Mureni i sta ia CFR Vn tori este n administrarea
CNCF CFR S.A. i este ntre inut de salaria ii S.C. TELECOMUNICA II CFR S.A..
Instala ia de for i trac iune electric (IFTE) este n administrarea CNCF CFR S.A. i este
ntre inut de salaria ii S.C. ELECTRIFICARE CFR S.A..
Vagoanele i locomotiva din compunerea trenului de marf nr.32603 sunt proprietatea operatorului
de transport feroviar SNTFM CFR Marf S.A. i sunt ntre inute i revizuite n parcurs de salaria ii s i,
iar reviziile i repara iile sunt efectuate de c tre agen i economici autoriza i ca furnizori feroviari.
Personalul de locomotiv care conducea respectiv deservea locomotiva EA 40-0745-6 apar inea
operatorului de transport feroviar de marf SNTFM CFR Marf S.A..
Trenul de marf nr.32603 remorcat cu locomotiva EA 40-0745-6, foaie de parcurs seria 5B nr.9736,
era compus din 35 vagoane (8 nc rcate i 27 goale), 102 osii (32 nc rcate i 70 goale), tonaj brut 1141
tone, tonaj net 398 tone, lungime 565 metri, avnd masa frnat automat dup livret 571t - de fapt 654t
i masa frnat de mn dup livret 114t - de fapt 523t.
Instala ia de siguran i vigilen (DSV) precum i instala ia de control automat al vitezei trenului
(INDUSI) din dotarea locomotivei erau n func ie i sigilate. Maneta cofretului instala iei INDUSI era n
pozi ia M, corespunz toare trenurilor de marf .
C.2.3.1. Linii
Descrierea traseului c ii
Linia curent dintre Hm Mureni i sta ia CFR Vn tori este linie dubl , electrificat , traseul n
planul orizontal al c ii fiind constituit dintr-o succesiune de aliniamente i curbe.
n zona producerii accidentului, traseul n planul orizontal al c ii este constituit dintr-o curb
(format din dou curbe circulare avnd razele de 305 m i 315 m) cu devia ie stnga n sensul de mers
al trenului, care se racordeaz cu aliniamentele adiacente prin intermediul a dou curbe parabolice
avnd lungimea de 100 m. Supran area este constant pe lungimea celor dou curbe circulare i are
valoarea h=135 mm. Supral rgirea este s=10 mm.
Deraierea s-a produs n cuprinsul celei de-a doua curbe parabolice de racordare (cuprins ntre km
282+458 i km 282+558), n zona km 282+500.
n profilul n lung declivitatea n zona producerii accidentului este de 11,1 (pant n sensul de
mers al trenului).
Descrierea suprastructurii c ii
7
Deraierea s-a produs ntre Hm Mureni i sta ia CFR Vn tori, n zona km 282+500, pe firul I de
circula ie.
n zona producerii deraierii suprastructura c ii ferate este constituit din in tip 65, cale cu joante
(CCJ), traverse de beton T 26, prindere indirect KS cu cleme elastice tip Skl 12. Prisma de piatr spart
era complet i necolmatat .
Viteza maxim de circula ie a trenurilor ntre Hm Mureni i sta ia CFR Vn tori este de 100 km/h.
Pe por iunea de linie situat ntre km 282+000 i km 283+370 (care include i zona deraierii km
282+500), din cauza caracteristicilor traseului (curbe cu raz mic ) care nu permit circula ia cu viteza
stabilit , viteza de circula ie este limitat la 70 km/h.
Pe por iunea de linie situat ntre km 280+700 i km 282+000 viteza era restric ionat la 50 km/h n
urma lucr rilor de repara ie mecanizat cu ma ini grele de cale, cu ciuruire integral a prismei de piatr
spart .
C.2.3.2. Instala ii
Circula ia feroviar ntre Hm Mureni i sta ia CFR Vn tori se face n baza indica iilor semnalelor
blocului de linie automat (BLA).
C.2.3.3.Locomotive
Trenul de marf nr.32603 a fost remorcat pe rela ia Bra ov Triaj Vn tori cu locomotiva EA 40-
0745-6.
C.2.3.4.Vagoane
Trenul de marf nr.32603 avea n compunere 35 vagoane (8 nc rcate i 27 goale) iar n urma
verific rii acestora la fa a locului au fost constatate urm toarele:
schimb toarele de regim Gol nc rcat se aflau n pozi ii corespunz toare st rii de nc rcare a
vagoanelor.
trenul avea n compunerea sa 11 vagoane cu frna automat izolat , cu respectarea prevederilor
instruc ionale privind repartizarea frnelor active la trenurile de marf ;
la verificarea modului de legarea al vagoanelor ntre ele s-au constatat urm toarele:
cupl lung ntre vagoanele nr.315335584670 i nr.315339207765;
cupl neegalizat ntre vagoanele nr.338079122911 i nr.335478410871.
Comunicarea ntre personalul de locomotiv i impiega ii de mi care a fost asigurat prin sta ii
radiotelefon.
Imediat dup producerea accidentului feroviar, declan area planului de interven ie pentru nl turarea
pagubelor i restabilirea circula iei trenurilor s-a realizat prin circuitul informa iilor precizat n
Regulamentul de investigare, n urma c rora la fa a locului s-au prezentat reprezentan i ai CNCF CFR
S.A. administratorul infrastructurii feroviare publice, ai operatorului de transport feroviar SNTFM CFR
Marf S.A. i ai Autorit ii Feroviare Romne AFER.
8
n urma producerii accidentului nu s-au nregistrat pierderi de vie i omene ti sau r ni i.
la locomotiva EA 40-0745-6
- conform deviz nr.234/E/d/2 545,60 lei
al S.C.R.L. Bra ov S.A. Sec ia Repara ii Bra ov
- conform deviz nr.234/E/d/3 10.332,35 lei
al S.C.R.L. Bra ov S.A. Sec ia Repara ii Bra ov
- conform deviz nr.H/10/2014 10.102,81 lei
al S.C. CFR IRLU S.A. Sec ia IRLU Simeria
- conform deviz nr.O/20/2014 1.754,87 lei
al S.C. CFR IRLU S.A. Sec ia IRLU Simeria
la vagoane -
la instala ii -
la linia de contact -
la linii -
costul mijloacelor de interven ie
- conform deviz nr.REM/26/253/2014 1.297,55 euro
al Centrului Zonal Marf Bra ov 516,09 lei
Valoarea total a pagubelor 23.251,72 lei
1.297,55 euro
n urma producerii accidentului feroviar trenul de marf nr.32603 a nregistrat 679 minute ntrziere
alte repercusiuni n circula ia trenurilor.
La data de 21.12.2013, n jurul orei 19:00, vizibilitatea n zona producerii accidentului a fost bun ,
cer senin, temperatura n aer de -7C.
Vizibilitatea indica iilor semnalelor luminoase a fost conform cu prevederile reglement rilor
specifice n vigoare.
La momentul producerii accidentului feroviar, SNTFM CFR Marf S.A. n calitate de operator de
transport feroviar avea implementat sistemul propriu de management al siguran ei feroviare, n
conformitate cu prevederile Directivei 2004/49/CE privind siguran a pe c ile ferate comunitare, a Legii
nr.55/2006 privind siguran a feroviar i a Ordinul Ministrului Transporturilor i Infrastructurii
nr.535/2007 (modificat prin Ordinul M.T.I. nr.884/2011 si completat prin Ordinul M.T.I. nr.2179/2012)
10
privind acordarea certificatului de siguran n vederea efectu rii serviciilor de transport feroviar pe c ile
ferate din Romnia.
surse i referin e
declara iile salaria ilor implica i n producerea accidentului feroviar;
poze efectuate la locomotiva EA 40-0745-6 i la locul producerii accidentului;
acte, documente - copii conform cu originalul;
11
exteriorul c ii, urmat de antrenarea n deraiere a rotii din partea stng a aceleia i osii i c derea ei ntre
firele c ii.
De la acest punct (considerat punctul 0), n sens invers de mers al trenului pe o distan de 50
m au fost marca i pe teren piche i din 2,5 m n 2,5 m, n punctele rezultate fiind efectuate verific ri ale
ecartamentului i nivelului transversal al c ii, cu tiparul de verificat calea.
Din m sur torile efectuate la ecartament i nivel transversal ale c ii, dup eliberarea gabaritului
ii s-au constatat, conform figurii nr.2, urm toarele:
Ecartamentul c ii
n urma verific rilor efectuate au fost constatate dep iri ale toleran elor admise fa de ecartamentul
nominal cu valori cuprinse ntre 2 mm i 4 mm.
Abaterile la ecartament se ntindeau cu varia ii ale acestuia de 3,2 mm/m i 4 mm/m, dep indu-se
toleran ele admise.
Nivelul transversal
- torsionarea c ii
Torsionarea c ii dep ea toleran ele admise cu valori cuprinse ntre 5 - 14 mm, rezultnd
nclin ri ale rampelor defectelor cuprinse ntre 1:178 i 1:109.
Pozi ia c ii n plan
n urma verific rii la o dat ulterioar celei producerii accidentului de c tre Sec ia L2 Sighi oara prin
surare cu coarda a s ge ilor curbei nu au fost constatate dep iri ale toleran elor ntre s ge ile vecine.
Figura nr.2
12
C.5.4.2. Date constatate la func ionarea materialului rulant i a instala iilor tehnice ale acestuia
La locomotiv
Locomotiva EA 40-0745-6 a fost construit n anul 1986, a efectuat ultima repara ie tip RG la data
de 19.02.2013 la Sec ia I.R.L.U. Simeria, efectund 58.988 km de la ultima repara ie pn la data de
21.12.2013.
n urma verific rii st rii tehnice a locomotivei la fa a locului i ulterior n cadrul Sec iei de Repara ii
Locomotive Bra ov au fost constatate urm toarele:
osia nr.6 prima n sensul de mers al trenului, deraiat de ambele ro i;
roata din dreapta n sensul de mers deraiat n exteriorul c ii iar roata din stnga deraiat n interiorul
ii;
bol ul superior al amortizorului vertical de la osia nr.6 partea dreapt n sensul de mers rupt (ruptur
noua 100%)
capacul cuplajului Z50 de la motorul de trac iune nr.6 spart ca urmare a deraierii;
leg tura de gard de la osia nr.6 deformat i cr pat transversal ca urmare a deraierii;
la osia nr.6 partea dreapt n sensul de mers (roata care a escaladat ina) s-a constatat existenta unei
urme de uzur pe suprafa a de rulare sub forma unui riz circular neuniform de adncime maxim 0,5
mm, situat la cca 100 mm fata de partea exterioar a bandajului (te itura de 45 ) , ntre cercul nominal
de rulare i punctul A10;
la osia nr.6 partea stng n sensul de mers (roata care a c zut ntre ine) s-a constatat o deformare pe
flancul activ al buzei bandajului, deformare care este situat la jum tatea distan ei dintre punctele Aq0
si A10, avnd form circular i o n ime de maxim 0,5 mm fa de planul flancului activ al buzei
ro ii ce provine de la o refulare normal de material datorit contactului roat in ;
la osia nr. 6 partea stng n sensul de mers (roata care a c zut ntre ine) s-a constatat existenta unei
urme de uzur pe suprafa a de rulare sub forma unui riz circular neuniform de adncime maxim 0,3
mm, situat la cca 100 mm fa de partea exterioar a bandajului (te itura de 45 ) ntre cercul nominal
de rulare si punctul A10;
la osia nr.6 s-au constatat, la ambele ro i, urme de lovituri pe flancurile active i inactive ale buzelor
bandajelor urmare circula iei n stare deraiat a locomotivei;
Verific rile i m sur torilor efectuate la locomotiva EA 40-0745-6 au condus la concluzia c acestea
se ncadreaz n parametri de exploatare admi i de prevederile instruc ionale.
La vagoane
Trenul de marf nr.32603 avea n compunere 35 vagoane (8 nc rcate i 27 goale) iar n urma
verific rii acestora la fa a locului au fost constatate urm toarele:
schimb toarele de regim Gol nc rcat se aflau n pozi ii corespunz toare st rii vagoanelor.
trenul avea n compunerea sa 11 vagoane cu frna automat izolat , cu respectarea prevederilor
instruc ionale privind repartizarea frnelor active la trenurile de marf ;
la verificarea modului de legarea al vagoanelor ntre ele s-au constatat urm toarele:
cupl lung ntre vagoanele nr.315335584670 i nr.315339207765;
13
cupl neegalizat ntre vagoanele nr.338079122911 i nr.335478410871.
Pe zona unde s-au efectuat m sur tori, valorile torsion rii c ii dep eau toleran ele admise
prev zute de Instruc ia de norme i toleran e pentru construc ia i ntre inerea c ii - linii cu ecartament
normal - nr.314/1989 Art.7.A.4 i B (figura nr.2) cu valori cuprinse ntre 5 - 14 mm, rezultnd nclin ri
ale rampelor defectelor cuprinse ntre 1:178 i 1:109, fapt ce a condus la urcarea ro ii din dreapta a osiei
nr.6 (prima n sensul de mers al trenului) de la locomotiv , pe suprafa a de rulare a inei, lucru ce este
confirmat i de lipsa urmelor de c rare a buzei bandajului pe in .
14
D.2.Cauze subiacente
Nerespectarea prevederilor art.6.7 din Instruc ia pentru folosirea vagoanelor de m surat calea
nr.329/1995 referitor la remedierea defectelor de gradul 5.
D.3.Cauze primare
E. RECOMAND RI DE SIGURAN
15