Cancerul mucoasei orale

Cancerul bucal, oral sau al gurii este un subtip al cancerului capului si gitului reprezentind orice tesut canceros localizat in cavitatea orala. Poate apare ca oleziune primara care origineaza in orice tip de tesut bucal, prin metastazare de la un loc distant al originii sau prin extensie de la o structura anatomica vecina cum este cavitatea nazala. Acestea pot deriva din orice tesuturi bucale si pot fi de diferite tipuri histologice: teratom, adenocarcinom derivat din glandele salivare minore sau majore, limfom din amigdale sau alt tesut limfoid sau melanoma din celulele producatoare de pigment ale mucoasei bucale. Exista numeroase tipuri de cancere bucale dar 9 ! dintre acestea sunt carcinoame scuoamoase celulare care origineaza din tesutul care captuseste gura si buzele. Cel mai frecvent implica limba. "ai poate apare pe planseul bucal, mucoasa obrajilor, gingii, buze sau palat. Cele mai multe cancere bucale sunt similare ca aspect. Carcinomul scuoamos celular este malign si tinde sa se extinda rapid. #eziunile pielii, ulcerul sau nodulii care nu se remit in $% zile sunt de obicei suspecte. &unt de dimensiuni mici, palizi, nedurerosi initial sau cu o senzatie de arsura si durere cind boala este avansata. 'n semn timpuriu poate fi si leu(opla(ia sau eritropla(ia gurii. )actorii de risc sunt genetici in *! dintre tumori. )umatul este asociat cu +,! dintre cazurile de cancer bucal. )olosirea alcoolului este un alt factor de risc asociat cu cancerul bucal. &-a dovedit o relatie sinergica foarte strinsa intre fumat si alcool. .nfectia cu /uman papilloma virus tip $0 este un factor de risc cunoscut si independent cauzator de cancer bucal. Excizia chirurgicala a tumorii este de obicei recomandata daca aceasta este indeajuns de mica. 1adioterapia cu sau fara chimioterapie este frecvent folosita alaturi de chirurgie. &upravietuirea depinde de localizare si de stadiul cancerului la diagnostic. Aceasta este de , ! la , ani pentru toate stadiile. .n stadiul . supravietuirea este de 9 !. 1eabilitarea poate fi necesara pentru a ameliora miscarea, masticatia, deglutitia si vorbirea. Chimioterapia este utila cind este folosita alaturi de alte terapii cum este radioterapia. 2u este folosita ca terapie unica. Cind vindecarea este improbabila este utilizata pentru prelungirea vietii si poate fi considerata paliativa. Cauze si factori de risc )iind orificiul tractului aerodigestiv, cavitatea orala joaca un rol important in respiratie, vorbire si deglutitie. 1egiunea bucala este in mod particular importanta in formarea bolului alimentar, prevenirea expulziei alimentelor in exterior sau aspirarea lor in laringe. Cancerul mucoasei bucale si tratamentul bolii interfera cu aceste functii. Carcinomul bucal poate deveni agresiv cu rate mari de recurenta locoregionala. 3iagnosticul si tratamentul in stadii timpurii conducind la prognostic semnificativ ameliorat si functie mentinuta fata de boala avansata. 4ncogeneza este activata ca rezultat al mutatiilor A23. Cauza exacta este frecvent necunoscuta. .ndiferent de cauza tratamentul este acelasi: chirurgia, iradierea cu sau fara chimioterapie. )actorii de risc care predispun o persoana la cancer bucal au fost identificati prin studii epidemiologice.

'nele cancere bucale incep prin aparitia unei pete albicioase pe mucoasaleucopla(ia, o pata rosie-eritropla(ia sau o ulceratie care nu se vindeca cu evolutie peste $% zile.5arbatii sunt afectati mai frecvent decit femeile, mai ales cei peste % -0 de ani. )umatul este asociat cu aproximativ +,! dintre cazurile de cancer bucal, cauzat priniritatia membranelor mucosae ale gurii de la fum si caldura.6utunul contine aproximativ 0 de carcinogeni iar combustia sa este principalul mod de implicare.)olosirea tutunului mestecat determina iritatie prin contactul direct cu membranele mucoase. )olosirea tutunului in orice forma si mai ales alaturi de alcool continua sa fie un factor de risc important pentru cancerul bucal. 6otusi datorita raspindirii curente avirusului human papilloma $0, acesta din urma este considerat cauza principala a 07! dintre pacientii nou diagnosticati. Consumul de alcool este un alt factor de risc asociat cu cancerul oral. 1iscul creste sever la un fumator si consumator de alcool vechi. &tudii recente arata ca si apele de gura care contin alcool sunt un agent etiologic in risc de cancer bucal familial. Expunerea constanta la aceste produse, chiar si in absenta fumatului si a consumului de alcool conduce la crestere semnificativa a dezvoltarii cancerului bucal. .nfectia cu virusul human papilloma tip $0 este un factor de risc deja cunoscut. 8irusul este responsabil si de marea majoritate a tuturor cancerelor cervicale fiind cea mai raspindita infectie sexuala in lume. .n acest grup cancerul bucal tinde sa favorizeze amigdalele, baza limbii si orofaringele. 3atele recente sugereaza ca indivizii care au cancerul prin aceasta etiologie au un usor avantaj al supravietuirii. Pacientii care au suferit transplant de celule hematopoietice stem sunt la risc de a dezvolta carcinom scuoamocelular cu comportament agresiv si prognostic prost. Acest efect este datorat supresiei continue pe toata durata vietii si a reactiei cronice grefa contra gazda a pacientilor.

&emne si simptome Carcinomul bucal se prezinta ca o masa cu dezvoltare lenta pe mucoasa bucala. #eziunile mici tind sa fie asimptomatice si sunt observate accidental la examinarea dentara. 3urerea apare cind leziunea se mareste si se dezvolta ulceratia. Aportul alimentar oral agraveaza durerea si conduce la malnutritie si deshidratare. &imptomele asociate cuprind singerarea, dantura care nu se acomodeaza, slabiciune faciala sau modificare a senzoriului, disfagie,odinofagie,trismus. 'n istoric medical detaliat este important pentru a determina factorii de risc ai pacientului si indicatiile de chirurgie sau radioterapie. Aceasta are de obicei istoric de consum de alcool si fumat sau a neoplaziilor de tract9aerodigestiv9superior in9antecedente. Examinarea atenta a capului si gitului trebuie condusa tintind cavitatea orala. "ucoasa bucala si orofaringiana trebuie examinate sistematic. Palparea este importanta pentru adetermina profunzimea invaziei. .nvazia alveolara mandibulara si maxilara trebuie notate la inspectie si palpare. #aringele si hipofaringele trebuie evaluate cu endoscopul flexibil pentru a exclude o tumora secundara. 'rechile trebuie examinate la pacientii cu istoric de otalgie deoarece absenta unei boli locale indica durere prin iradiere de la

tumora. :itul si glandele parotide trebuie examinate atent pentru adenopatii. &emnele de boala avansata la examenul clinic cuprind singerare, ulcerare, tumefiere faciala, mase ale gitului, trismus, parestezie faciala si paralizie a musculaturii faciale. #eziunile sunt de doua sau trei tipuri morfologice: exofitice, ulceroinfiltrative sau verucoase. 6ipul exofitic este cel mai intilnit, fiind ca o masa papilara care devine ulcerata cind se mareste. 8arietatea ulceroinfiltrativa apare ca un ulcer care penetreaza profund in structurile subjacente cu induratie. Carcinoamele verucoase sunt variante neobisnuite ale cancerului bucal de aspectul unor mase papilare la care (eratinizarea le da aspect albicios. 4rice leziune a mucoasei bucale sugestiva pentru neoplazie trebuie biopsiata pentru diagnostic patologic. 4data ce s-a stabilit un diagnostic de malignitate optiunile terapeutice cuprind chirurgia, radioterapia sau terapia combinata. 6ratamentul va lua in considerare multipli factori: stadiul tumorii, starea generala de sanatate a pacientului si dorinta acestuia. 3iagnostic &tudiile preoperatorii depind de extinderea interventiei chirurgicale si de antecedentele patologice ale bolnavului. 6estele de laborator utile cuprindhemoleucograma, electrolitii, creatinina care prezinta un tablou general al infectiei, anemiei, dezechilibrului electrolitic si anomaliilor renale. 6impul de protrombina, al tromboplastinei partial activate folosite pentru a detecta coagulopatiile. )unctia hepatica si gamma glutamic transpeptidaza pentru a detecta leziunile hepatice alcoolice sau boala metastazica la distanta. &tudii imagistice: 1adiografia toracica evidentiaza metastazele pulmonare sau o tumora sincrona pulmonara si evalueaza boala pulmonara cronica care este comuna la pacientii cu cancer al gitului si capului. & canarea C6 sau 1"2 este utila: - pentru a stadializa tumora primara si pentru planificarea tratamentului - certifica diagnosticul pus doar pe examenul fizic evaluind adenopatiile si invazia oasoasa - permit evaluarea profunzimii si a extinderii tumorale si sunt folosite pentru a evalua limfaticele gitului - aduc informatii asupra rezecabilitatii bolii avansate, incluzind relatia cu artera carotida, coloana cervicala si baza craniului - 1"2 defineste tesuturile moi mai bine si nu este influentata de artefacte dentare, fiind utila in tumora cu extindere posterioara in spatiul masticator sis pre baza craniului - 1"2 poate fi folosit pentru a evalua invazia osoasa singura - sunt investigatii complementare. 5iopsia: - orice leziune suspecta sau care nu se vindeca a mucoasei bucale trebuie biopsiata pentru examen histopatologic - biopsia incizionala este utila pentru majoritatea leziunilor, cele indeajuns de mici pot fi biopsiate excizional - se va repeta excizia cu margini adecvate daca rezultatul biopsiei este pozitiv pentru carcinom.

.nvestigatii sub anestezie si panendoscopie: - implica inspectia si palparea cavitatii orale si a orofaringelui, examenul laringoscopic direct a hipofaringelui, laringelui si evaluarea endoscopica a esofagului, traheei si a nazofaringelui. Examen histologic: Carcinomul scuoamocelular este neoplazia cea mai frecventa a mucoasei bucale numarind peste 9 ! dintre cazuri. Alte neoplazii mai putin comune cuprind: carcinomul cu origine in glandele salivare minore, melanom mucos, limfom si sarcom ;aposi. &tadializarea cancerului bucal Acesta este stadializat in functie de examenul clinic, evaluarea endoscopica si imagistica diagnostica. &tadializarea poate fi modificata in functie de examenul histopatologic. 6umora, metastazele si nodulii limfatici evaluate reprezinta clasificarea 62" expresie a intinderii anatomice a tumorii primare, a bolii gitului si a metastazelor: 6umora primara<6=: -6x - tumora primara nu poate fi evaluate -6 > nu exista evidenta a tumorii -6is > carcinom in situ -6$ > tumora nu mai mare de ? cm -6? > tumora peste ? cm dar mai mica de % cm -67 > tumora peste % cm -6%a - tumora invadeaza structurile adiacente prin osul cortical in muschii limbii, sinusul maxilar sau pielea fetei -6%b - tumora invadeaza spatiul masticator, pilierii pterigoizi sau baza craniului si@sau invadeaza artera carotida interna. 2odulii limfatici regionali: -2x > nodulii nu pot fi evaluati -2 > nu exista metastaze regionale in noduli -2$ > metastaza intr-un singur nodul ipsilateral de 7 cm sau mai mic -2?a > metastaza intr-un singur nodul ipsilateral peste 7cm dar mai mic de 0cm -2?b > metastaza in noduli multipli ipsilaterali, nici unul mai mare de 0cm -2?c - metastaze in noduli bilaterali sau contralaterali, nici unul mai mare de 0 cm -27 > metastaze in nodul peste 0cm. "etastaze la distanta: -"x > metastazele nu sunt evaluate -" > nu exista metastaze la distanta -"$ - prezenta metastazelor.

6ratament 1adioterapia: .radierea are un rol limitat in terapia primara fiind folosita drept terapie adjuvanta

in boala avansata. Pentru primele stadii de boala radioterapia poate fi folosita ca prima terapie avind aceleasi rezultate ca si chirurgia. Complicatiile de scurta si lunga durata a iradierii o fac o modalitate mai putin dorita. .ndicatiile cuprind tumorile invazive mari sau profunde, cu margini pozitive, multipli noduli limfatici cu metastaza, extindere extracapsulara sau invazie perineurala. 1ezultatele sunt dezamagitoare cind radioterapia este folosita ca unica modalitate. Pentru boala avansata, rata de control al extinderii locoregionale si supravietuirea sunt mai mari daca este folosita alaturi de chirurgie sau chimioterapie. 1adioterapia se administreaza in doze de , -0 :A si incepe la %-0 saptamini dupa chirurgie. Este necesar un control stomatologic inainte de iradiere pentru a se trata cariile si a minimalize riscul de osteoradionecroza. Complicatii: Complicatiile acute sau timpurii sunt: - xerostomia poate apare si este temporara sau permanenta - mucozita poate conduce la malnutritie - disgeuzia se amelioreaza odata cu ameliorarea mucozitei - se pot observa reactii ale pielii - poate apare dehiscenta plagii operatorii. Complicatiile tardive cuprind xerostomia, fibroza tesuturilor moi, osteoradionecroza, mielita medulara, neoplazia si hipotiroidismul. Chimioterapia: 1olul chimioterapiei de inductie in tratamentul bolii avansate este controversat si recomandat frecvent pentru experimente. Chimioterapia alaturi de radioterapie pentru tratarea cancerului nonchirurgical are o rata de supravietuire mai mare decit a radioterapiei singure. 6erapia chirurgicala: Chirurgia este preferata pentru boala locala sau avansata. Pacientii cu cancer avansat trebuie sa primeasca radioterapie sau chimioterapie postinterventionala. Abordul chirurgical depinde de dimensiunea tumorii. #eziunile mici pot fi tratate prin excizie locala transorala in timp ce leziunile mari necesita excizie prin incizia obrazului.1ezectia compusa este indicata invaziei mandibulare, iar maxilectomia este folosita pentrure invazia marginii alveolare superioa. 1ezectia completa a tumorii cu margini negative comfirmate prin histopatologie la gheata este scopul. "arginile pozitive sunt asociate cu recurenta si scaderea supravietuirii. 5oala metastazica limfatica a gitului necesita fie disectie radical modificata a gitului sau disectie radical a gitului in functie de extinderea bolii. 1econstructia doreste sa previna contracture in regiunea bucala care poate interfera cu functia bucala. 6ipul de reconstructie depinde de dimensiunea defectului chirurgical si de tesutul care necesita refacere. 3efectul tisular poate implica mucoasa, pielea, osul sau orice combinatie dintre acestea. 4ptiunile reconstructive cuprind inchiderea primara, vidnecarea prin intentie secundara, aplicarea de grefe de piele locale sau regionale, grefe din pectoralul mare sau transfer de tesut liber <fibular, coapsa anterolaterala, radial=. Contraindicatiile interventiei chirurgicale cuprind statusul medical deficitar, refuzul pacientului, boala nerezecabila <fixarea bazei craniului si prinderea carotidei= si prezenta

metastazelor la distanta. Contraindicatiile radioterapiei cuprind iradierea in antecedente si bolile de colagen. Prognostic Aproape 9 ! dintre recurente apar la $,, ani de la tratament. 1ecurenta locala este mai frecventa decit cea regionala. Cresterea profunzimii tumorii si a invaziei creste riscul de recurenta. #eziunile peste 7-% mm profunzime sunt asociate cu o recurenta mai mare decit a tumorilor sub 7 mm. Alti factori care cresc recurenta locoregionala cuprindmarginile chirurgicale pozitive, dimensiunea leziunii si stadiul clinic. 5oala avansata are supravietuire mai buna cind este tratata prin terapie combinata. )actorii care scad supravietuirea cuprind stadiul avansat, metastazele limfatice la prezentare, extindere extracapsulara si recurenta. 5oala limfatica metastazica scade supravietuirea cu , !.

Facultatea de Medicina Dentara, Universitatea Ovidius Constanta Referat patologie orala:

Cancerul mucoasei orale

Conf. Univ. Dr. Caraiane Aureliana

Dumitru Mihaela Md V, gr