DOCUMENTAO

Enfermeira Lucola Sandim Itumbiara -2011

PRONTURIO
o conjunto de documentos escritos que identificam o paciente , registram a evoluo da doena, os tratamentos prescritos e cuidados de enfermagem executados, bem como as condies de alta. Nele deve estar registrada a descrio concisa do paciente e da famlia, seus hbitos e antecedentes pessoais, sua condio fisica e mental, o diagnstico mdico e de enfermagem e o resultado dos exames realizados.

O pronturio til para o paciente, equipe mdica, equipe de enfermagem e outros profissionais envolvidos no processo do atendimento. Auxilia no diagnstico e tratamento, constitui valioso material para ensino, oferece dados informaes para pesquisar as estatsticas. um documento para fins legais.

ANOTAO DE ENFERMAGEM
O registro feito pela equipe de enfermagem no pronturio do paciente deve abranger as condies da assistncia prestada, exames realizados, justificativa de no realizao de exames e cuidados planejados, reao do paciente frente aos tratamento e exames e todos os fatos ocorridos com o paciente. Tem como finalidade estabelecer comunicao entre equipe de enfermagem e demais profissionais envolvidos.

um documento legal tanto para o paciente quanto para equipe de enfermagem, referente a assistncia prestada, contribuindo para a auditoria de enfermagem e evoluo do paciente.

O QUE ANOTAR?

Devem ser anotados os cuidados prestados, os no realizados e a justificativa, as reaes, as dificuldades e outras informaes de interesse.

COMO ANOTAR?
Todos os dados devem ser registrados imediatamente aps a ocorrncia, para no ferir a sequncia dos fatos. Nunca antes ou depois, obedecendo os seguintes requisitos: Exatido:os fatos devem ser anotados com preciso e varacidade. A omisso de dados ou registro errado demonstra inexatido. Breviedade: Toda anotao deve objetiva e completa. Eliminar palavras desnecessrias, como paciente, porque sobre ele obviamente est sendo anotado.

Legibilidade: a anotao deve ser feita de forma ntida e tinta, pois o lpis no fornece um registro permanete. Identificao: logo aps a anotao o profissional deve assinar seu nome seguido do registro do nmero do COREN. Dieta, diurese, puno venosa, evacuo , mudana de decbito, higiene intima, higiene oral, dor e qualquer tipo de intercorrncia.

REGRAS QUE ORIENTAM A REDAO

PASSAGEM DE PLANTO

Tem como objetivo assegurar o fluxo das informaes entre as equipes de trabalho nos diferentes turno, que se sucedem o perodo de 24 horas. Pode ser considerada um elo de ligao no processo de trabalho da enfermagem com o turno subsequente. esta ligao que assegura a continuidade da assistncia.

ADIMISSO

O ideal que admisso seja feita pelo enfermeiro responsvel pela unidade que far o histrico de enfermagem, entrevista e exame fsico.

REGRAS GERAIS
A maneira de receber um paciente depende da rotina de cada hospital. Em qualquer caso o atendimento dever ser afvel e gentil e feito por algum que possa dar todas as informaes necessrias como: Mostrar as dependncias da unidade e explicar as normas e rotinas do local, hora do banho, refeies, visita mdica, de enfermagem e de familiares, repouso, recreao e servios religiosos, relacionar e guardas roupas, valores ae outros pertences, conforme a rotina.

Apresentar a equipe de enfermagem e companheiros de quarto. Encaminhar ao banho de admisso e vestir a roupa apropriada, se necessrio. Preparar pronturio e comunicar ao servio de nutrio e demais servios interessados. Verificar e fazer anotao de enfermagem referente s a hora e condies de entrada ( deambulando, de maca ou em cadeira de rodas), sinais vitais entre outros.

ALTA

Alta do paciente, devido a implicaes legais, deve ser dada por escrito e assinada pelo mdico.

TIPOS DE ALTA
Alta hospitalar ou melhorada :aquela dada pelo mdico porque o paciente est em condies de deixar o hospital. y Alta a pedido: aquela que o mdico concede ao pedido do paciente ou responsvel, sem estar devidamente tratado. O paciente ou responsvel assina o termo de responsabilidade.
y

PAPEL DA ENFERMAGEM
Avisar o paciente com antecedncia, dar a ele ou algum responsvel por ele , orientaes precisas aos cuidados ps alta. Ex: repouso, dieta, medicamentos. Avisar a famlia e preencher o aviso da alta. Providenciar medicamentos necessrios. Reunir pertences do paciente o providenciar sua roupa. Fazer anotaes de enfermagem contendo: hora da sada, tipo de alta, condies do paciente, presena ou no de acompanhante e orientaes dadas.

TRANSFERNCIA
A transferncia do paciente deve ser feita da mesma maneira que a alta. Deve- se avisar os diversos servios, conforme a rotina. Entregar o pronturio completo no local de destinado.

EXEMPLOS DE RELTRIOS

Adimisso: 21/11/2011 s 12:00 hr. admitida na unidade, proveniente do P.S, deambulando, acompanhada pela me, orientadas quanto as normas do setor,queixa intensa dor abdominal, s 12:30 hr. puncionado acesso venoso em MSD com abocath n 22 e instalado itens 1 e 2 da prescrio mdica, relata ter aceitado toda dieta oferecida no almoo, apresentou diurese de cor amarelo claro em grande quatidade. Enf. Lucola Sandim COREN 156994.

Admisso: Nome completo do paciente, data e hora da admisso; Condies de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.); Presena de acompanhante ou responsvel; Condies de higiene; Queixas relacionadas ao motivo da internao; Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (mensurao de sinais vitais, puno de acesso venoso, coleta de exames, elevao de grades, etc.); Orientaes prestadas. Obs.: Podero ser inclusos dados padronizados na instituio ou informaes coletadas de acordo com orientaes.

Transferncia de unidade/setor: Motivo da transferncia; Data e horrio; Setor de destino e forma de transporte; Procedimentos/cuidados realizados (puno de acesso venoso, instalao de oxignio, sinais vitais, etc.); Condies (maca, cadeira de rodas); Queixas.

Alta: Data e horrio; Condies de sada (deambulando, maca ou cadeira de rodas ); Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (mensurao de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.); Orientaes prestadas. Obs.: Importante o registro real do horrio de sada do paciente e se saiu acompanhado.

bito: Assistncia prestada durante a constatao; Data e horrio; Identificao do mdico que constatou; Comunicao do bito ao setor responsvel, conforme rotina institucional; Procedimentos ps-morte (higiene, tamponamento, etc.); Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).

Dieta: Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossdica, para diabticos, dieta por sonda); Aceitao da dieta (total ou parcial); Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratao, presena de refluxo gstrico); Dieta zero (cirurgia ou exames); Necessidade de auxlio ou no; Recusa indicar o motivo (disfagia, mastigao dolorosa, falta de apetite, nusea, etc.); Sinais e sintomas apresentados. Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados prestados antes e aps a administrao, conforme prescrio (decbito elevado, lavagem aps administrao da dieta, etc.).

Diurese: Ausncia/presena de diurese (se sonda ou balano hdrico, medir em ml); Caractersticas (colorao, odor); Presena de anormalidades (hematria, piria, disria, etc.); Forma da eliminao (espontnea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinrias).

Evacuao: Episdios (nos respectivos horrios); Quantidade (pequena, mdia, grande); Consistncia (pastosa, lquida, semipastosa); Via de eliminao (reto, ostomias); Caractersticas (colorao, odor, consistncia, quantidade); Queixas.

Mudana de decbito: Posio (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda); Medidas de proteo (uso de coxins, etc.); Horrio; Sinais e sintomas observados (alteraes cutneas, etc.).

Higienizao: Tipo de banho (imerso, asperso, de leito); Data e horrio; Tempo de permanncia no banho de imerso, tolerncia e resistncia do paciente; Asperso (deambulando, cadeira de banho, auxlio); No leito, verificar a ocorrncia de irritao de pele, alergia ao sabo, hiperemia nas proeminncias sseas, realizao de massagem de conforto, movimentao das articulaes, aplicao de soluo para preveno de lceras. Anotar os locais.

Higiene ntima: Motivo da higiene ntima; Aspecto do aparelho genital; Presena de secreo, edema, hiperemia

Higiene oral: Presena de prtese total/parcial (caso seja necessrio sua retirada, identificar e entregar ao responsvel da famlia ou do hospital); Condies da higiene (fez s, auxiliado ou realizado pelo profissional); Sinais e sintomas observados (hiperemia, leses, condio da arcada dentria, etc.).

Curativo: Local da leso; Data e horrio; Sinais e sintomas observados (presena de secreo, colorao, odor, quantidade, etc.); Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presena de dreno, etc.); Material prescrito e utilizado.

Dreno: Local e tipo; Aspecto e quantidade de lquido drenado; Sinais e sintomas observados.

Acesso venoso perifrico: Local da insero; Data e horrio; Dispositivo utilizado; Motivos de troca ou retirada; Sinais e sintomas observados e possveis intercorrncias (transfixao, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.).

Dor: Localizao e caractersticas; Intensidade (contnua ou intermitente); Providncias adotadas (comunicado enfermeira, etc.).

Intercorrncias: Descrio do fato; Sinais e sintomas observados; Condutas tomadas (comunicado enfermeira, etc.). Obs.: Se a Anotao de Enfermagem traz dados constantes e variveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente, no h que se falar em padronizao do contedo e sim em diretrizes que podero trazer ao profissional de enfermagem mais segurana. Nada impede a criao de um roteiro como o apresentado anteriormente, porm, o profissional dever ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual, para cada caso.

BOA TARDE!!!!
Feliz

aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina.