Câncer da tireoide

André Meluzzi dos Reis – R2 de Medicina Nuclear

Orientador: Marcelo Moreira da Silva

  4% a 7% das mulheres e 1% dos homens adultos apresentam
nódulo tireoidiano palpável
 Ultrassonografia: 68%
 Benignos (95%): nódulos hiperplásicos, cistos, tireoidites,
Nódulos adenomas
tireoideanos  Malignos (5%): carcinoma papilífero (81%), folicular / células de
Hürthle (14%), medular (3%) e anaplásico (2%);
 A incidência atual do câncer de tireoide: 24 casos por 100.000
habitantes
 quarta neoplasia maligna mais frequente nas mulheres brasileiras
Fatores de
risco
  A maioria dos casos de CDT (85-90%) caracteriza-se por uma
evolução indolente e baixo risco de morbidade e mortalidade (com
o tratamento adequado).
Carcinoma  Casos de recidivas, não respondedores de terapias convencionais.
bem  Desafio: distinguir os pacientes merecedores de condutas mais
diferenciado agressivas e poupar a maioria de tratamentos e procedimentos
desnecessários.
de tireoide  Planejamento terapêutico e definição da melhor forma de
acompanhamento do paciente com CDT é fundamental avaliar o
risco de recorrência e progressão da doença.
  O tratamento de escolha nos CDT: tireoidectomia total ou quase-
total.
 Metástases linfonodais são muito frequentes em pacientes com
câncer papilífero: tireoidectomia total e dissecção linfonodal
terapêutica
Tratamento  Pacientes com baixa expectativa de vida por uma doença grave:
analisar caso a caso/ Terapias paliativas?
 Mulheres com diagnóstico no início da gestação: podem ser
acompanhadas com US
 cirurgia no segundo trimestre, caso haja crescimento tumoral
 após o parto, se o tumor permanece estável
  O estadiamento pós-operatório tem como objetivos:
 1) estimar o risco de mortalidade;
 2) determinar o risco de recorrência;

Estadiamento  3) avaliar a qualidade da cirurgia realizada,

 4) definir o tratamento inicial de forma individualizada;
 5) uniformizar a linguagem e facilitar a comunicação da equipe
multidisciplinar envolvida no tratamento e acompanhamento
desses pacientes.
Estadiamento
 • A PCI diagnóstica é feita em 2 situações
• Pré-dose: finalidade de estadiamento pós-cirúrgico, para definir
melhor presença de sítios iodocaptantes e planejamento
terapêutico (dose habitual 2-3 mCi)
• Controle: realizada periodicamente em pacientes já submetidos ao
tratamento do carcinoma diferenciado da tireoide

Pesquisa de
• Preparo:
corpo inteiro – • Evitar competição do I-131 com outras fontes de iodo não
Iodo-131 radioativo
• Estímulo com TSH (supressão hormonal / Thyrogen)

• Captação cervical de iodo-131: realizada 24 horas após

administração de dose pequena de iodo, com finalidade única de
estimar a quantidade de tecido tireoidiano remanescente pós-
tireoidectomia
Pesquisa de
corpo inteiro –
Iodo-131
Iodoterapia

 Ablação remanescente:
 Erradicar tecido tireoideano remanescente: célular tireoideanas normais em foco
microscópico, após a tireoidectomia total
 Tornar os níveis séricos de tireoglobulina indetectáveis
 A eficiência da ablação depende da quantidade de tecido cervical remanescente: PCI
 Tratamento adjuvante:
 Reduzir a taxa de recorrência locorregional
 Tratamento de doença conhecida:
 Tratar a recorrência locorregional e a doença metastática à distância
 • Utiliza-se iodo-131
• Células do carcinoma diferenciado da tireoide mantém a
capacidade de captar e organificar iodo-131
• Está diretamente relacionada ao grau de diferenciação tumoral:
mantém expressão de marcadores bioquímicos, proteínas
Iodoterapia teciduais e o gene transportador Na+/I (NIS)  possuem, mas
em menor expressão em relação ao tecido normal
• Células malignas são dependentes do TSH  necessidade de
supressão hormonal ou estímulo exógeno
 • Realizado pelo menos 6 semanas após a tireoideactomia total
• Dieta pobre em Iodo
• Cerca de 15 dias antes do exame
Iodoterapia • Estímulo do TSH – objetivo >30 U/mL
• Suspensão hormonal (4 a 6 semanas)
• THS recombinante (Thyrogen®)
  TSH recombinante humano
• Indicações formais:
• Resposta inadequada do TSH endógeno: doenças
hipofisárias, metástases funcionantes, etc
• Contraindicação à suspensão do T4: presença de
Iodoterapia comorbidades importantes

• Indicação não formal:

• Hipotireoidismo clínico indesejado
  Cuidados:
 Contra-indicação absoluta: gestação e amamentação (pelo menos
3 meses após parar amamentação)
 Contra-indicação relativa: depressão medular, função pulmonar
alterada, lesões neurológicas
Iodoterapia  Efeito adverso imediato:
 Dor e edema na região cervical, sialodenite, alteração no paladar,
gastrite
 Efeitos tardios:
 Gastrite ulcerativa, depressão medular persistente, sialodenite
crônica, fibrose pulmonar
  Medidas de radioproteção
 Princípio ALARA (As Low As Reasonably Achievable) - “tão baixo
quanto razoavelmente exequível”
Iodoterapia  Segundo as normas da CNEN doses acima de 50mCi necessitam
de internação em ambiente hospitalar específico.
 Cuidados pós-iodoterapia.
 • PCI pós-dose
• Realizado de 3 a 7 dias após a administração da dose terapêutica.
• Não precisa de preparo em relação à dieta, jejum, etc
• Preparo intestinal na noite prévia ao exame
• Indicação:
• Pesquisa de sítios iodocaptantes não localizados na PCI
Iodoterapia diagnóstica
• Avaliar a incorporação do iodo-131 no tecido remanescente
pós-cirúrgico ou nas metástases já identificadas
• Visualização apenas do fígado na PCI pós-dose: sinal de que houve
metabolização hormonal  ação do radioiodo sobre tecidos
iodocaptantes abaixo da resolução espacial do método
PCI pós-dose
Baixo risco de
recorrência
Baixo risco de recorrência
Risco intermediário de
recorrência
Risco intermediário de recorrência
Alto risco de recorrência
Alto risco de recorrência
Metástase pulmonar
Princípios de
Martinica
Casos clínicos em carcinoma
diferenciado da tireoide
Caso 1
 F.A.G., sexo feminino, 58 anos, da secretaria de saúde. Paciente do SUS
vem para realização de iodoterapia particular.

Caso 1
 F.A.G., sexo feminino, 58 anos, da secretaria de saúde. Paciente do SUS
vem para realização de iodoterapia particular.

•Tireoidectomia total 10.07.2017

•Anatomo: Carcinoma papilífero usual, 4,5cm no maior eixo, unifocal, não encapsulado,
margem comprometida, com invasão da cápsula tireoidiana e tecido adiposo pericapsular.
Sem invasão angiolinfática.
•1 linfondo cervical avaliado sem doença.

Caso 1
 F.A.G., sexo feminino, 58 anos, da secretaria de saúde. Paciente do SUS
vem para realização de iodoterapia particular.
•Tireoidectomia total 10.07.2017

•Anatomo: Carcinoma papilífero usual, 4,5cm no maior eixo, unifocal, não encapsulado, margem comprometida, com
invasão da cápsula tireoidiana e tecido adiposo pericapsular. Sem invasão angiolinfática.
•1 linfondo cervical avaliado sem doença.

O que fazer:
a) Não tratar, suprimir TSH e acompanhar em 12- 24 meses
b) Solicitar dosar TSH, Tg e anti Tg e pedir USG ou PCI
c) Ablar com dose de 30 mCi –I131
d) Tratamento com dose de 50 mCI – I131
e) Tratamento com dose de 100 mCI – I131
f) Tratamento com dose de 150 mCI – I131
Caso 1
 F.A.G., sexo feminino, 58 anos, da secretaria de saúde. Paciente do SUS
vem para realização de iodoterapia particular.
•Tireoidectomia total 10.07.2017

•Anatomo: Carcinoma papilífero usual, 4,5cm no maior eixo, unifocal, não encapsulado, margem comprometida, com
invasão da cápsula tireoidiana e tecido adiposo pericapsular. Sem invasão angiolinfática.
•1 linfondo cervical avaliado sem doença.

ATA – 2015
T3 N0 M0 Risco intermediário
Stage 3 (>45ª)

Caso 1
Caso 1
 F.A.G., sexo feminino, 58 anos, da secretaria de saúde. Paciente do SUS
vem para realização de iodoterapia particular.
•Tireoidectomia total 10.07.2017

•Anatomo: Carcinoma papilífero usual, 4,5cm no maior eixo, unifocal, não encapsulado, margem comprometida, com
invasão da cápsula tireoidiana e tecido adiposo pericapsular. Sem invasão angiolinfática.
•1 linfondo cervical avaliado sem doença.

•Ecografia 16/08/17 : sem linfonodomegalia

•Exames 17/08/17: TSH:12,49; Tg:0,65; Anti-Tg <20

Caso 1
 F.A.G., sexo feminino, 58 anos, da secretaria de saúde. Paciente do SUS
vem para realização de iodoterapia particular.
•Tireoidectomia total 10.07.2017

•Anatomo: Carcinoma papilífero usual, 4,5cm no maior eixo, unifocal, não encapsulado, margem comprometida, com
invasão da cápsula tireoidiana e tecido adiposo pericapsular. Sem invasão angiolinfática.
•1 linfondo cervical avaliado sem doença.

•Ecografia 16/08/17 : sem linfonodomegalia

•Exames 17/08/17: TSH:12,49; Tg:0,65; Anti-Tg <20

O que fazer:
a) Não tratar, suprimir TSH e acompanhar em 12- 24 meses
b) Ablar com dose de 30 mCi –I131
c) Tratamento com dose de 50 mCI – I131
d) Tratamento com dose de 100 mCI – I131
e) Tratamento com dose de 150 mCI – I131 Caso 1
Caso 1
 F.A.G., sexo feminino, 58 anos, da secretaria de saúde. Paciente do SUS
vem para realização de iodoterapia particular.
•Tireoidectomia total 10.07.2017

•Anatomo: Carcinoma papilífero usual, 4,5cm no maior eixo, unifocal, não encapsulado, margem comprometida, com
invasão da cápsula tireoidiana e tecido adiposo pericapsular. Sem invasão angiolinfática.
•1 linfondo cervical avaliado sem doença.

•Ecografia 16/08/17 : sem linfonodomegalia

•Exames 17/08/17: TSH:12,49; Tg:0,65; Anti-Tg <20

O que foi feito

d) Tratamento com dose de 100 mCI – I131

Caso 1
Caso 2
• I.L,F.L 45 anos, sexo feminino.

• Tireoidectomia total e esvaziamento cervical nível VI bilateral 21/06/2017

• Carcinoma papilifero clássico, bem diferenciado, parcialmente encapsulado, medindo

1.5 cm no maior eixo no lobo esquerdo. Invasão da cápsula tumoral.

• Carcinoma papilar variante folicular, bem diferenciado, encapsulado, medindo 0,2 cm

(microcarcinoma papilar encapsulado) no lobo direito.

• Sem invasão angiolinfática. Sem extensão extratireoidiana. Margens cirúrgicas livres.

• 12 LN avaliados nível VI bilateral, zero comprometidos

Caso 2
• I.L,F.L 45 anos, sexo feminino.

• Tireoidectomia total e esvaziamento cervical nível VI bilateral 21/06/2017

• Carcinoma papilifero clássico, bem diferenciado, parcialmente encapsulado, medindo 1.5 cm no maior eixo no
lobo esquerdo. Invasão da cápsula tumoral.
• Carcinoma papilar variante folicular, bem diferenciado, encapsulado, medindo 0,2 cm (microcarcinoma papilar
encapsulado) no lobo direito.
• Sem invasão angiolinfática. Sem extensão extratireoidiana. Margens cirúrgicas livres.
• 12 LN avaliados nível VI bilateral, zero comprometidos

ATA – 2015
T1b N0 M0 Baixo risco
Stage 1 (>45a)

Caso 2
• I.L,F.L 45 anos, sexo feminino.

• Tireoidectomia total e esvaziamento cervical nível VI bilateral 21/06/2017

• Carcinoma papilifero clássico, bem diferenciado, parcialmente encapsulado, medindo 1.5 cm no maior eixo no
lobo esquerdo. Invasão da cápsula tumoral.
• Carcinoma papilar variante folicular, bem diferenciado, encapsulado, medindo 0,2 cm (microcarcinoma papilar
encapsulado) no lobo direito.
• Sem invasão angiolinfática. Sem extensão extratireoidiana. Margens cirúrgicas livres.
• 12 LN avaliados nível VI bilateral, zero comprometidos

O que fazer:
Baixo risco
a) Não tratar, suprimir TSH e acompanhar em 12- 24 meses
ATA – 2015
b) Solicitar dosar TSH, Tg e anti Tg e pedir USG
T1b N0 M0
c) Ablar com dose de 30 mCi –I131
Stage 1 (>45a)
d) Tratamento com dose de 50 mCI – I131
e) Tratamento com dose de 100 mCI – I131 Caso 2
Caso 2
• I.L,F.L 45 anos, sexo feminino.

• Tireoidectomia total e esvaziamento cervical nível VI bilateral 21/06/2017

• Carcinoma papilifero clássico, bem diferenciado, parcialmente encapsulado, medindo 1.5 cm no maior eixo no
lobo esquerdo. Invasão da cápsula tumoral.
• Carcinoma papilar variante folicular, bem diferenciado, encapsulado, medindo 0,2 cm (microcarcinoma papilar
encapsulado) no lobo direito.
• Sem invasão angiolinfática. Sem extensão extratireoidiana. Margens cirúrgicas livres.
• 12 LN avaliados nível VI bilateral, zero comprometidos
• Exames: 11/07/2017 TSH: 2,27; Tg:0,20 e anti-Tg<20
28/09/2017 TSH: 102; Tg:0,20 e anti-Tg<20

Baixo risco
ATA – 2015
T1b N0 M0
Stage 1 (>45a)
Caso 2
Caso 2
• I.L,F.L 45 anos, sexo feminino.

• Tireoidectomia total e esvaziamento cervical nível VI bilateral 21/06/2017

• Carcinoma papilifero clássico, bem diferenciado, parcialmente encapsulado, medindo 1.5 cm no maior eixo no
lobo esquerdo. Invasão da cápsula tumoral.
• Carcinoma papilar variante folicular, bem diferenciado, encapsulado, medindo 0,2 cm (microcarcinoma papilar
encapsulado) no lobo direito.
• Sem invasão angiolinfática. Sem extensão extratireoidiana. Margens cirúrgicas livres.
• 12 LN avaliados nível VI bilateral, zero comprometidos
• Exames: 11/07/2017 TSH: 2,27; Tg:0,20 e anti-Tg<20
28/09/2017 TSH: 102; Tg:0,20 e anti-Tg<20

Baixo risco
ATA – 2015 O que foi feito:
T1b N0 M0
Stage 1 (>45a)
a) Tratamento com dose de 100 mCI – I131
A PEDIDO DA MEDICA SOLICITANTE
Caso 2
Caso 3
• E.M.S. 17 anos, sexo feminino, proveniente do SUS para iodoterapia
particular

• Tiroidectomia 11/07/2017
• Carcinoma papilar, variante folicular, 7,3 cm no maior eixo, com extensão extratireoidiana, com margens
cirúrgicas livres. Com invasão vascular e linfática. Retirados 3 LN cervicais, todos comprometidos.

Caso 3
• E.M.S. 17 anos, sexo feminino, proveniente do SUS para iodoterapia
particular

• Tiroidectomia 11/07/2017
• Carcinoma papilar, variante folicular, 7,3 cm no maior eixo, com extensão extratireoidiana, com margens
cirúrgicas livres. Com invasão vascular e linfática. Retirados 3 LN cervicais, todos comprometidos.

ATA – 2015
T4a N0 M0
Alto risco
Stage 1 (<45a)

Caso 3
• E.M.S. 17 anos, sexo feminino, proveniente do SUS para iodoterapia
particular

• Tiroidectomia 11/07/2017
• Carcinoma papilar, variante folicular, 7,3 cm no maior eixo, com extensão extratireoidiana, com margens
cirúrgicas livres. Com invasão vascular e linfática. Retirados 3 LN cervicais, todos comprometidos.

ATA – 2015
T4a N0 M0
Alto risco
Stage 1 (<45a)

O que fazer:
a) Não tratar, suprimir TSH e acompanhar em 12- 24
meses
b) Solicitar dosar TSH, Tg e anti Tg e pedir USG ou PCI
c) Ablar co dose de 30 mCi –I131
d) Tratamento com dose de 50 mCI – I131
e) Tratamento com dose de 100 mCI – I131
Caso 3
f) Tratamento com dose de 150 mCI – I131
Caso 3
• E.M.S. 17 anos, sexo feminino, proveniente do SUS para iodoterapia
particular

• Tiroidectomia 11/07/2017
• Carcinoma papilar, variante folicular, 7,3 cm no maior eixo, com extensão extratireoidiana, com margens
cirúrgicas livres. Com invasão vascular e linfática. Retirados 3 LN cervicais, todos comprometidos.
• 05/09/2017 TSH:50, Tg:10,63

• Pedido PCI – pré dose

Alto risco
ATA – 2015
T4a N0 M0
Stage 1 (<45a)
Caso 3
 • E.M.S. 17 anos, sexo feminino, proveniente do SUS para iodoterapia
particular
• PCI – pré dose
 Leve/Moderada quantidade de tecido iodocaptante
no leito tireoidiano à direita.
 Padrão cintilográfico sem evidências de metástases
à distância de carcinoma diferenciado de tireóide.

Caso 3
• E.M.S. 17 anos, sexo feminino, proveniente do SUS para iodoterapia
particular

• Tiroidectomia 11/07/2017
• Carcinoma papilar, variante folicular, 7,3 cm no maior eixo, com extensão extratireoidiana, com margens
cirúrgicas livres. Com invasão vascular e linfática. Retirados 3 LN cervicais, todos comprometidos.
• 05/09/2017 TSH:50, Tg:10,63
 PCI pré dose : Leve/Moderada quantidade de tecido iodocaptante no leito tireoidiano à direita.
  Padrão cintilográfico sem evidências de metástases à distância de carcinoma diferenciado de tireoide.

O que fazer:
a) Não tratar, suprimir TSH e acompanhar em 12- 24 meses
Alto risco b) Ablar com dose de 30 mCi –I131
ATA – 2015 c) Tratamento com dose de 50 mCI – I131
d) Tratamento com dose de 100 mCI – I131
T4a N0 M0
e) Tratamento com dose de 150 mCI – I131
Stage 1 (<45a) f) Tratamento com dose de 200 mCI – I131 Caso 3
Caso 3
Caso 3
• E.M.S. 17 anos, sexo feminino, proveniente do SUS para iodoterapia
particular

• Tiroidectomia 11/07/2017
• Carcinoma papilar, variante folicular, 7,3 cm no maior eixo, com extensão extratireoidiana, com margens
cirúrgicas livres. Com invasão vascular e linfática. Retirados 3 LN cervicais, todos comprometidos.
• 05/09/2017 TSH:50, Tg:10,63
 PCI pré dose : Leve/Moderada quantidade de tecido iodocaptante no leito tireoidiano à direita.
  Padrão cintilográfico sem evidências de metástases à distância de carcinoma diferenciado de tireoide.

Alto risco O que foi feito:

ATA – 2015 a) Tratamento com dose de 150 mCI – I131
T4a N0 M0
Stage 1 (<45a)
Caso 3
 • E.M.S. 17 anos, sexo feminino, proveniente do SUS para iodoterapia
particular
O que foi feito:
a) Tratamento com dose de 150 mCI – I131

Caso 3
Caso 4
• M.N.S. 47 anos, sexo masculino, encaminhado para iodoterapia dose de
50mCi
• Lobectomia direita 02/06/2017 com carcinoma papilar bem diferenciado de 0,8 cm no maior eixo.
Capsulado, sem invasão vascular, angiolinfatica , da capsula e margens livres.
• Lobectomia esquerda 01/09/2017 sem lesões malignas, retirado 3 LN do compartimento central, nenhum
doente.
• Sem reposição hormonal.
• 11/09/2017 TSH:34,6 Tg:3,6 Anti Tg<20

O que fazer:
a) Não tratar, suprimir TSH e acompanhar em
12- 24 meses
b) Solicitar dosar novo TSH, Tg e anti Tg
c) Tratamento com dose de 50 mCI – I131
d) Tratamento com dose de 100 mCI – I131
e) Tratamento com dose de 150 mCI – I131
Caso 4
• M.N.S. 47 anos, sexo masculino, encaminhado para iodoterapia dose de
50mCi
• Lobectomia direita 02/06/2017 com carcinoma papilar bem diferenciado de 0,8 cm no maior eixo.
Capsulado, sem invasão vascular, angiolinfatica , da capsula e margens livres.
• Lobectomia esquerda 01/09/2017 sem lesões malignas, retirado 3 LN do compartimento central, nenhum
doente.
• Sem reposição hormonal.
• 11/09/2017 TSH:34,6 Tg:3,6 Anti Tg<20
• NOVA COLETA EM 29/09/2017 Tg:1,32 Anti Tg<20

O que fazer:
a) Não tratar, suprimir TSH e acompanhar em
12- 24 meses
Baixo risco b) Solicitar dosar novo TSH, Tg e anti Tg
ATA – 2015
T1a N0 M0
c) Tratamento com dose de 50 mCI – I131
d) Tratamento com dose de 100 mCI – I131
Caso 4
Stage 1 (>45a) e) Tratamento com dose de 150 mCI – I131
Caso 4
• M.N.S. 47 anos, sexo masculino, encaminhado para iodoterapia dose de
50mCi
• Lobectomia direita 02/06/2017 com carcinoma papilar bem diferenciado de 0,8 cm no maior eixo.
Capsulado, sem invasão vascular, angiolinfatica , da capsula e margens livres.
• Lobectomia esquerda 01/09/2017 sem lesões malignas, retirado 3 LN do compartimento central, nenhum
doente.
• Sem reposição hormonal.
• 11/09/2017 TSH:34,6 Tg:3,6 Anti Tg<20
• NOVA COLETA EM 29/09/2017 Tg:1,32 Anti Tg<20

O que foi feito:

a) Tratamento com dose de 50 mCI – I131

Baixo risco
ATA – 2015
T1a N0 M0
Caso 4
Stage 1 (>45a)
Caso 4
Caso 4
Caso 4
Caso 4
Obrigado!