ICTERÍCIA

Prof. Gerson Mattos

 CONCEITO

• Cor amarelada da pele, mucosa e líquidos corporais, devida ao aumento

da bilirrubina sérica acima dos valores de referência, tornando-se
evidente quando esses níveis excedem 2 a 3 mg/dl.

METABOLISMO

ICTERÍCIA • 80% provém da degradação da hemoglobina no SRE da medula óssea,

baço, fígado e linfonodos.
• 20% provém da eritropoiese imperfeita na medula óssea

TIPOS DE BILIRRUBINA

• Indireta ou Não Conjugada: Lipossolúvel, tóxica, em sua maioria ligada à albumina .

• Direta ou Conjugada: Hidrossolúvel, atóxica. Perceptível em níveis mais baixos que a
indireta.
hemocaterese 80% hepatócito
BNC
hematopoiese imperfeita 20% REL

glicuroniltransferase BNC+AG
METABOLISMO
UR

BC (MG+DG)
rim

Canalículos biliares

Enzimas bacterianas

fezes urobilinogênio BC

Íleo terminal/ cólon ascendente

CLASSIFICAÇÃO

Pré-hepatocitário: hemólise, Hepatocitário: hepatite,

Pós-hepatocitário:
defeitos de captação defeitos de conjugação
obstrução
(Gilbert) e transporte (Crigler Najar)
 HIPERBILIRRUBINEMIA NÃO CONJUGADA

MAIOR PRODUÇÃO MENOR CAPTAÇÃO MENOR CONJUGAÇÃO

Anemia Falciforme,
Drogas, Gilbert Hepatite, Crigler Najar
Esplenomegalia

 Não costuma ultrapassar 5 mg/dL.

 Fração insolúvel, portanto não filtrada pelos rins, não gerando colúria.
 Hemólises são < 2% de todas as icterícias.
 HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
COLESTÁTICA HEPATOCELULAR

NÃO OBSTRUTIVA Hepatite,CMV,Herpes,Mononucleose

INTRAHEPÁTICA

Cirrose,Gestação,ICC,ACO,Anabolizante, Clorpromazina

OBSTRUTIVA

INTRAHEPÁTICA EXTRAHEPÁTICA

Congênito,Metástases,Cirrose Biliar Tu,Cálculos,Pâncreas,Parasitas

CLASSIFICAÇÃO
DA ICTERÍCIA
 GILBERT: Icterícias
em crises de stress
físico, 3-7% da
população, homens
(2-7:1), BbT<6 (80%
indireta).

ICTERÍCIA
E
CÂNCER DE
PÂNCREAS: Icterícia HEPATITE: Náuseas,
progressiva com anorexia, febrícula,

ALGUMAS
emagrecimento e dor artralgias. Verificar
abdominal alta exposição.
persistente.

CAUSAS
LEPTOSPIROSE: mialgia
nas panturrilhas,
sufusão conjuntival
hemorrágica, exposição
à urina de ratos.
SINAIS E SINTOMAS MAIS SUGESTIVOS DE ICTERÍCIA DE
CAUSA HEPATOCELULAR (ESPECIFICIDADE)

• ARANHAS VASCULARES: 88-97%

• ERITEMA PALMAR: 95%
• CIRCULAÇÃO COLATERAL: 98%
• ASCITE: 90%
• ESPLENOMEGALIA: 83-90%
 SINAIS E • Icterícia (por BD) • Esteatorreia
SINTOMAS • Acolia • Vesícula palpável
POSSÍVEIS • Colúria • Hepatomegalia
NUM • Prurido (típico da BD) dolorosa
QUADRO DE • Escoriações • Rash Cutâneo
COLESTASE • Equimoses (baixa
• Xantomas
absorção de Vit K)
• Xantelasmas
• Baixa absorção de
• Osteoporose (baixa Vitaminas
absorção de Vit D) lipossolúveis (ADEK)
ICTERÍCIA

PELE AMARELADA COM ESCLERÓTICAS BRANCAS: HIPERCAROTENEMIA

ACOLIA
COLÚRIA
Rash cutâneo
XANTELASMA
XANTOMA
S
CA DE
CABEÇA DE
PÂNCREAS
ICTERÍCIA OBSTRUTIVA
 CA DE
COLÉDOCO
VESÍCULA
DE
COURVOSI
ER
OBSTRUÇÃ
O DE VIA
BILIAR
ABORDAGEM DO PACIENTE ICTÉRICO
 COLELITÍASE

COLECISTITE AGUDA

SÍNDROMES COLEDOCOLITÁSE
BILIARES
COLANGITE

PANCREATITE AGUDA
 • Presença de cálculos na vesícula biliar
• Cálculos de colesterol (80%) e pigmentares
COLELITÍAS • Assintomática em 80% dos casos.
E • Cólica biliar em 15-20%
• Complicações em 5 % dos casos -
• colecistite aguda, colangite, pancreatite
 ANAMNESE
• Dor de início súbito no hipocôndrio D e
epigástrio irradiando para ombro D e região
CÓLICA subescapular D, com aumento gradual, com
platô de 2 h.
BILIAR • Náuseas e vômitos em 50% dos casos
• Geralmente após refeição rica em gordura
• Posição antálgica
 CÓLICA BILIAR
INSPEÇÃO
•posição antálgica
•sem icterícia quando o cálculo não atinge o colédoco

•Murphy é incomum mas é possível pela

PALPAÇÃO distensão da vesícula

PERCUSSÃO •sensibilidade discreta

AUSCULTA •normal
 • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
• angina pectoris
• IAM
CÓLICA BILIAR • esofagite
• espasmo difuso do esôfago
• úlcera péptica
 VESÍCULA HIDRÓPICA:

• Obstrução do cístico, por cálculo ou inflamação.

• Não há icterícia.

VESÍCULA VESÍCULA DE COURVOISIER TERRIER

PALPÁVE • Obstrução do colédoco por cálculo ou câncer no colédoco e por compressão extrínseca

L (metástases em linfonodos, tu de cabeça de pâncreas).

• Há icterícia.

OBSERVAÇÃO!!

• A presença crônica de cálculos gera uma colecistite crônica, reduzindo a elasticidade da

vesícula, fazendo com que sua obstrução por cálculo a distenda menos que por câncer
em via biliar baixa.
VIAS BILIARES
LITÍASE BILIAR
COLELITÍA
SE
COLELITÍASE
FÍGADO
Prof. Gerson Mattos
HEPATOPATIA
CRÔNICA
•IDENTIFICAÇÃO:
• Procedência: Esquistossomose
• Sexo: Feminino, ACO (Budd-Chiari)
• Idade: Criança: Trombose Portal por onfalite
Adulto: Cirrose
•HPP:

• Drogas, medicamentos, etilismo, exposição profissional,

hepatites, parasitoses, icterícias, sintomas biliares, infecções
intra-abdominais, prurido crônico, transfusões, tromboses,
infecções umbilicais, piercings, tatuagens.

ANAMNESE
 • Astenia
• Emagrecimento
SINTOMAS • Edema
• Dor e crescimento abdominal
• Alopécia
• Redução da Libido
• Sangramento digestivo
• Prurido
• Confusão Mental
EXAME FÍSICO
 SINAIS GERAIS EXTREMIDADES
• Emagrecimento • Baqueteamento digital
• Dispneia • Unhas de Terry
INSPEÇÃO • Icterícia • Dupuytren
• Pele escura • Eritema Palmar
(hemocromatose) • Prurido e Escoriações
• Palidez de mucosas • Atrofia Muscular
• Equimoses • Pelagra
CABEÇA E PESCOÇO • Edema de MsIs
• Fetor hepaticus
• Ausência de Pelos
(adocicado e fétido) • Asterixis
• Alopécia • Xantomas
• Turgência jugular
ABDOME
• Xantelasma • Abdome globoso
TÓRAX • Protrusão umbilical
• Ginecomastia • Circulação colateral visível
• Aranhas Vasculares
 Hepatomegalia
ou não, com
borda hepática
nodular e rígida.

PALPAÇÃO Espleno
megalia

Tensão
intra-
abdominal
 • Sinais de hepatopatia crônica associadas
CIRROSE a esplenomegalia ao exame físico tem
COMO sensibilidade de 34% e especificidade de
90% para detecção de cirrose hepática.
HIPÓTESE
 Hepatimetria
aumentada (OU Traube ocupado
NÃO)

PERCUSSÃO
Timpanismo central
Manobras de ascite
e macicez na
positivas
periferia
 Sinal de RHA
AUSCULTA Curveilhier-
Baumgarten normais
HEPATOPAT
IA
CRÔNICA
HEPATOPATIA
CRÔNICA
HEPATOPATIA
CRÔNICA
ESTEATOSE
CIRROSE
 FÍGADO
NODULAR
METÁSTAS
ES
HEPÁTICAS
 FÍGADO
NODULAR
METÁSTASE
ASCITE E
EDEMA
ERITEMA
PALMAR
ERITEMA
PALMAR
UNHAS BRANCAS
GINECOMASTIA E
ARANHAS
VASCULARES
 ARANHAS
VASCULARES
HEMOCROMATOSE
PELAGRA
HEPATOPATIA CRÔNICA
UNHAS DE
TERRY
FLAPPING
HIPERTENSÃO
PORTAL
• Aumento da pressão e estase no
território venoso portal com consequente
desvio de parcela do sangue através de
colaterais naturais ou neoformadas até o CONCEITO
sistema cava, gerando esplenomegalia,
varizes esofagogástricas, circulação
colateral e ascite.
SISTEMA PORTA
 1. PRÉ-SINUSOIDAL

• Extra-hepática: Trombose portal

• Intra-hepática: Esquistossomose

2. SINUSOIDAL
CLASSIFICAÇ
ÃO • Cirrose, Tóxicos

3. PÓS-SINUSOIDAL

• Intra-hepática: Cirrose, Hepatite Alcoólica

Aguda
• Extra-hepática: Trombose (Budd-Chiari),
Pericardite, ICC,
FORMAÇÃO 1. COLATERAIS NATURAIS
2. RECANALIZAÇÃO DE COLATERAIS NATURAIS
DAS 3. NOVAS ANASTOMOSES
COLATERAI SIST. PORTA ► CAVA
S ANTÍGENOS E GERMES ► DISSEMINAÇÃO
 1. CÁRDIA: varizes esofágicas e gástricas
2. PAREDE ABDOMINAL: umbilicais e
paraumbilicais
3. ÂNUS E RETO: hemorroidárias
COLATERAIS 4. VÍSCERAS: ramos esplâncnicos com ramos
da cava inferior
5. BAÇO: esplênica e suas tributárias
(pancreática e adrenal) com veia renal
VERIFICAÇ
ÃO DO
SENTIDO
DO FLUXO
 Veia Porta (ramo Veias
esquerdo) Xifoidian

CIRCULAÇÃ Veias Longas

Torácicas
O
COLATERAL Cava
TIPO PORTA Superior

CABEÇA DE MEDUSA
CIRCULAÇÃO
COLATERAL
TIPO PORTA
TIPO PORTA
TIPO PORTA
CABEÇA
DE
MEDUSA
CABEÇA
DE
MEDUSA
 Sistema Mesentérica
Porta Inferior
CIRCULAÇÃ
O Veias Retais
COLATERAL
TIPO CAVA Veia Ilíaca
Interna
Cava Inferior
INFERIOR
PROFUNDA
HEMORRÓIDAS
 Sistema Veia
CIRCULAÇÃ Porta Paraumb
O
COLATERAL Veias Epigástricas
Inferiores
TIPO CAVA
INFERIOR Veias Superficiais da

SUPERFICIA
Parede Abdominal

L
CIRCULAÇÃO
COLATERAL
TIPO CAVA
INFERIOR
SUPERFICIAL
CIRCULAÇÃ
O
COLATERAL
TIPO CAVA
INFERIOR
CIRCULAÇÃO
COLATERAL
TIPO CAVA
INFERIOR
 Sistema Veia
CIRCULAÇÃ Porta Paraumb
O
COLATERAL Veias Epigástricas
Superiores
TIPO CAVA
SUPERIOR Veias Superficiais da

SUPERFICIA
Parede Abdominal

L
CIRCULAÇÃO
COLATERAL
TIPO CAVA
SUPERIOR
SUPERFICIAL
 Sistema Veias Gástrica
Porta Direita
CIRCULAÇÃ
Veias
O
Veias Gástricas
Curtas Esofagianas

COLATERAL Veia Ázigos

Veia Cava
TIPO CAVA Superior

SUPERIOR
PROFUNDA

VARIZES ESOFÁGICAS
CIRCULAÇÃO
COLATERAL
 VEIA
UMBILICAL
DILATADA
CIRCULAÇ
ÃO
COLATERA
L
VISCERAL
 VARIZES
ESOFÁGIC
AS
 VARIZES
ESOFÁGIC
AS
ASCITE
 Derrame de líquido na cavidade peritoneal,
excluindo:
CONCEITO
•sangue (hemoperitônio)

•pus (pioperitônio).
 HIPERTENSÃO PORTAL - CIRROSE HEPÁTICA: 80%

CARCINOMATOSE PERITONEAL: 10%

INS. CARDÍACA: 3%

TUBERCULOSE: 1%
ETIOPATOGE PERICARDITE
NIA
HIPOALBUMINEMIA

HIPOTIREOIDISMO

VASCULITES

TROMBOSES
 a) obstrução linfática por células

neoplásicas

b) aumento da permeabilidade dos

CARCINOMAT capilares
OSE c) obstrução portal por compressão ou
PERITONEAL metástases

d) mecanismos mistos

Exame: Citologia do líquido ascítico + em

97-100%
 • Sempre secundária, em geral por
TUBERCUL reativação de foco peritonial latente.
OSE • Aumento da permeabilidade capilar.
PERITONEA
• Ascite em 75-95%. Líquido ascítico
L
Exame: BAAR+ no líquido ascítico
 • Lesão de ducto pancreático com
derramamento na cavidade de enzimas
ASCITE que não se ativam.
PANCREÁTI
• Associadas a pancreatite aguda ou
CA
crônica ou trauma. Pouco dolorosa.

Exame: Líquido ascítico amarelado com

amilase elevada.
 •Lesão da vesícula ou ducto biliar por
trauma, cirurgia (biópsia, colangiografia

ASCITE trans-hepática, vias biliares).

BILIAR •Aumento progressivo do volume,

icterícia.

Exame: Líquido esverdeado com

bilirrubinas elevadas
 •Obstrução ou ruptura de linfáticos
quilíferos.
•Cirrose hepática, linfomas, traumas

ASCITE abdominais, linfangite, anomalias

QUILOSA congênitas, trombose porta, obstrução

intestinal.

Exame: Líquido turvo ou leitoso, gorduroso

com triglicerídeos aumentados.
 INSPEÇÃO:
•Abdome globoso, de batráquio, ou em
avental
EXAME
•Pele lisa e brilhosa
FÍSICO
•Distensão umbilical

•Circulação colateral (ou não)

•Sinais de hepatopatia crônica

 PALPAÇÃO:
•Rechaço
•Toque retal

PERCUSSÃO:
•Círculos de Skoda
EXAME •Piparote (ascite > 3-5 litros)
FÍSICO •Macicez móvel (ascite > 0,5-1,0 litro)
•Posição de Trendelenburg

AUSCULTA:
• Duplo Tom ou Sinal de Lian
• Sinal da Poça ou Sinal de Puddle
 Sensibilidade Especificidade
Macicez Móvel 86% 72%
Piparote 62% 90%
Batráquio 81% 59%
 ASCITE E
CIRC.
COLATERA
L
 ASCITE E
CIRC.
COLATERA
L
ASCITE
ASCITE E EMAGRECIMENTO
PROTRUSÃ
O
UMBILICAL
HEPATOMEGA
LIA
HEPATOESPLENOMEG
ALIA
HEPATOESPLENOMEGAL
IA
PESQUISA
DE SKODA
SEMI-CÍRCULO DE SKODA
 SEMI-
CÍRCULO
DE SKODA
PIPAROTE
PIPAROTE
MACICEZ
MÓVEL
MACICEZ MÓVEL
Posição de Trendelenburg
AUSCULTA