Curso de extensão em Gestão Estratégica

na Indústria de Gás Natural

Análise de acidentes e riscos na indústria de gás
natural

Profº: Edson Moro

Junho / 2012
Agenda

• Histórico de acidentes na indústria do óleo e gás

• A importância da investigação de acidentes
• As fases da investigação e a análise dos acidentes

• A conceituação sobre riscos

• Ferramentas de identificação e análise de riscos
• Controle e mitigação dos riscos
Parte 1 - Histórico de acidentes na indústria
de óleo e gás
A tragédia Piper Alpha e o desenvolvimento dos
sistemas de gestão em segurança
Piper Alpha foi uma grande
plataforma de produção “off-
shore”, retirando petróleo e
gás provenientes de 24 poços
no Mar do Norte.

Sua produção foi iniciada em

1976.

Considerada modelo na
Indústria do Petróleo.
O acidente
Às 22h do dia 6 de Julho de 1988, um
vazamento de propano condensado
causou uma grande explosão.

O calor causou a ruptura de outras

tubulações de gás adjacentes,
produzindo outras explosões,
engolindo Piper Alpha em uma bola de
fogo.

Tudo isto em apenas 22 minutos.

167 pessoas morreram,

61 sobreviveram.
As causas imediatas
Às 18h do dia 6, a equipe de
manutenção retirou uma válvula de
segurança da bomba reserva de
condensado de propano.

A equipe de manutenção recebeu

permissão para parar o trabalho
naquela etapa.

A válvula não foi substituída, deixando

um “buraco” na bomba.

Por volta das 22h, a bomba principal

falhou e os operadores acionaram a
bomba reserva, sem a válvula,
causando o vazamento.
As causas
Às 22h20 , tubulações de instalações
adjacentes, de 24” e 36” com gás à 2000
psi romperam.

A falta de comunicação fez com que as

demais bombas continuassem a funcionar,
trazendo mais fonte para o fogo. Só às 23h
as bombas foram desligadas.

Havia a sensação de que o setor de

alojamentos seria seguro, mas não
protegeu seus ocupantes da fumaça.
Fatores que contribuíram com o acidente
Projeto deficiente

Sistema de Permissão de Trabalho inadequado

Comunicação ineficaz

Falha nos sistemas de emergência

Gerenciamento de emergências ineficaz

Manutenção inadequada

Treinamento inadequado / ineficaz

Falta de familiaridade com a operação e lay-out da plataforma

A investigação e mudanças
Lord Cullen liderou uma investigação rigorosa, dividida em duas partes. A
primeira para estabelecer as causas do acidente e a segunda para recomendar o
regime de segurança futuro para a indústria.

O resultado do Cullen Report , publicado em 1990, trouxe 106 recomendações

para a Indústria, todas aceitas.

As ações incluíram a adoção de:

Sistemas de gestão em Segurança;

Análise e mitigação dos riscos, com avaliação formal;
“Safety cases”
Melhorias nas permissões de trabalho;
Sistemas de auditoria, inspeções e controles;
Treinamento e conscientização;
Metas e indicadores;
Divulgação de boas práticas.
Resultados
Reflexão

“Há uma desagradável semelhança sobre todos os grandes incidentes. São

caracterizados por falhas de previsão e análises e estes problemas são gerados por
uma gestão pobre.”

Dr. Tony Barrel (comentário feito após o desastre da Piper Alpha, plataforma de
petróleo que explodiu no Mar do Norte em Julho de 1988, onde morreram 167
pessoas)
Explosão em refinaria da British Petroleum - BP

Refinaria localizada em Texas City, à sudeste de Houston, com 30

unidades de refino e 71 anos de idade, sendo a terceira maior
refinaria dos Estados Unidos e a maior da BP, produzindo 3% do
suprimento de derivados de petróleo nos EUA.

Houve ignição em nuvem de benzeno e heptano proveniente de

uma unidade de isomerização, recomissionada após 2 semanas em
manutenção no reator. 12 meses antes, houve uma explosão no
recomissionamento, sem ferimentos.

No acidente ocorrido em 3 de março de 2005, as consequências

foram: 15 mortos e 138 feridos.
“antes” e o “depois” da explosão inicial
375 profissionais trabalhavam nos arredores da unidade de isomerização. A maior
parte dos danos materiais foi decorrente da alta temperatura das chamas, após a
explosão.
“O fogo foi extinto ao final do dia. Parte da planta foi reduzida a uma pilha de metal
derretido” (L.A. Times)
Das pessoas mortas, 11 trabalhavam
em empresas que prestavam serviço
em diferentes partes da refinaria.

Várias pessoas morreram em

escritórios temporários, localizados a
50 m da explosão.

Foram registrados danos a edificações

num raio de 8 km distantes da
refinaria.
 Nada acontece por acaso...

Histórico de incidentes/acidentes na Refinaria de Texas City:

• Um dia antes da explosão, uma válvula de forno pegou fogo.

• Março de 2004: explosão similar na mesma planta. A BP foi multada em

US$63.000 por 14 violações de segurança, incluindo problemas no sistema
de emergência e no treinamento de empregados.

• 2002: 2 empregados de manutenção morreram quando água fervente sob

pressão foi liberada de um sistema de bombeamento.
Principais causas
Mudanças organizacionais: Estrutural e pessoal, com alta
rotatividade de gestão, gerando falta de comprometimento,
confusão de papéis, responsabilidades e prioridades pelas
equipes operacionais. Falhas no gerenciamento de
competências e processo de “hand-over”.

Comunicação ineficaz: os resultados, análises de riscos,

auditorias, investigações de não conformidades e incidentes
não eram divulgados.

Ambiente de trabalho ruim: Resistência a mudanças e falta de

confiança. Expectativas da gerência não eram claras. Os
indivíduos se sentiam sem poder para sugerir ou iniciar
melhorias.
Principais causas
• Treinamento inadequado: Falta de controle de treinamentos, com escopo e
registros necessários. Treinamentos operacionais muito teóricos.

• Gerenciamento de performance : Não havia um sistema de alerta prévio

dos problemas ou auditorias que mostrassem a deterioração dos padrões a
planta. Uso de indicadores de segurança ocupacional como segurança do
processo.
• Procedimentos: Procedimentos desatualizados e não plenamente
atendidos.

• Gerenciamento da mudança: O processo não atendia o padrão requerido

devido a falta de conhecimento ou prática da gestão para realizar as
análises necessárias, principalmente quanto a manutenção da planta e
posicionamento de escritórios temporários.
Rompimento de tubulação de transmissão de gás da
PG&E – San Bruno - EUA

9 de setembro de 2010

8 mortos e mais de 52 feridos

53 residências destruídas e
170 danificadas

30” - 27 bar – 8 metros

Trecho instalado em 1956

Investigação e análise
Uma comissão independente
investigou o acidente para
explicar por que a falha não
foi detectada pela empresa e
porque o regulador não
detectou as fraquezas no
gerenciamento.

Existe uma cultura de parceria

entre regulador e empresa, e
ambas respondem pela culpa
no caso.
Causas imediatas
A PG&E possui a segunda maior extensão em transmissão dos EUA (1.650
Km)

Foi comprovado pela NTSB que haviam problemas nas soldas e na qualidade
do material utilizado na tubulação que falhou.

O trecho da tubulação que se rompeu possuía uma série de soldas, algumas

defeituosas em um segmento curto, e a espessura da parede do tubo variava
significativamente.

Uma possibilidade é que o “gatilho” para a propagação do defeito de

manufatura tenha sido uma obra de renovação de esgoto por “pipe bursting”
realizada em 2008.
Principais causas
A rede estava cadastrada como sem costura, o que era impossível dado o
diâmetro da tubulação. Com isso a possibilidade de problema de solda não
foi levantado nas análises de risco.

Havia falta de coordenação entre as equipes de campo e de engenharia no

sentido de estabelecer quais dados de construção e como esses dados devem
ser armazenados.

Baixa disponibilidade de profissionais qualificados e experientes criando uma

limitação na qualidade do gerenciamento de integridade.

Alguns riscos não foram identificados, entre eles a movimentação de solo e

de dano em área urbana.
Principais causas
Apesar de obrigatório, o acompanhamento de obra não estava no local no
momento da obra e não avaliou se houve danos posteriores.

As deficiências do acompanhamento de obras já tinham sidos identificados

em auditoria interna mas nenhuma ação foi tomada.

Apenas 21% das tubulações possuíam sistema de inspeção interna de dutos -

PIG. Apesar da extensão significativa em redes de aço, não houve esforços
para adaptação da rede para a inspeção necessária.

A automação do sistema não era suficiente para uma resposta mais rápida e
eficaz.

Pouca participação em “benchmarking” e o isolamento da empresa.

Principais causas
Foco foi dado a segurança ocupacional, sendo a segurança operacional
deixada em segundo plano.

Cultura de conformidade, sem preocupação em melhorar a segurança,

apenas de se cumprir com os requisitos regulatórios.

Organização preocupada em manter imagem de empresa segura e não em

ser segura. Criação do plano de longo prazo reativo, ineficaz e sem
detalhamento.

Não havia divisão clara nos papéis entre transmissão, distribuição, gás e
eletricidade.

Excesso de reestruturações, troca entre gestores de gás e eletricidade e

profissionais sem experiência em gás natural.
Principais causas

A alta gestão era composta por muitas pessoas com formação jurídica e
financeira e poucos com formação em engenharia.

Foco em resultado financeiro ao invés de foco em segurança.

A segurança operacional do sistema não fazia parte das metas corporativas.

Muitos níveis gerenciais entre as equipes que executam a atividade e a

gestão da empresa (até 9 níveis).

Pouca comunicação e trabalho em “silos”.

Rompimento de tubulação de transmissão de gás natural
da Fluxys – Ghislenghien - Bélgica

30 de julho de 2004

Vazamento de gás seguido de

explosão
24 mortos
131 feridos
Danos materiais estimados em
100 milhões de Euros

Gasoduto em dois tramos, 40”

e 80 bar de pressão,
construído em 1991
Sistema de transmissão de gás da Bélgica
Diagrama do local da explosão
e indústria atingida
Local da explosão
Requisitos de segurança junto a redes enterradas

Área protegida com reporte em caso de obras de terceiros

15 m 15 m

Área proibida para

construção
5m 5m
Área permitida apenas
para escavação manual
1m 1m

Gasoduto
Tubulação após rompimento e explosão
Dano causado no tubo por obra de terceiros
Vazamento de gás e explosão em área urbana, Filadélfia - EUA

18 de janeiro de 2011 - 1 morto e três feridos graves

Parte 2 – Análise e investigação de
acidentes/incidentes
Definições
Incidente: Evento fortuito, indesejável, que pode efetivamente causar danos
à integridade física e mental das pessoas, à propriedade, ao meio ambiente, à
reputação da organização ou qualquer combinação entre estas dimensões.

Acidente: Caracteriza-se por um incidente no qual a consequência é a morte

ou incapacitação permanente de um indivíduo.

Atos inseguros: São atos falhos, característicos dos seres humanos, mas
sempre evitáveis, mesmo quando cometidos de forma inconsciente e não
intencional. Os atos inseguros geralmente ocorrem imediatamente antes do
incidente ou acidente, e podem mesmo ser considerados como o “gatilho” que
dispara o evento indesejável.
Por que investigar os incidentes/acidentes?
Para que novos acidentes/incidentes
não ocorram, através da correção dos
processos existentes e de uma análise
criteriosa dos riscos.

Para que a organização entenda as

causas que estão longe do local e do
momento do incidente.

Para que as lições possam ser

aprendidas pela organização e pela
indústria.
Como é o processo de investigação e análise de incidentes
Levantamento das informações o incidente
1 (o que ocorreu e como)

Análise dos fatos envolvidos no incidente - Utilização de

2 ferramenta adequada para investigação

3 Determinação das causas raiz

4 Elaboração de relatório final e definição dos planos de

ação

5 Correções nos processos e acompanhamento dos planos

de ação
 Levantamento das informações do incidente
1 (o que ocorreu e como)

A investigação poderá utilizar as seguintes

atividades para auxiliar na determinação das
causas-raiz do incidente:

 Inspeção do local com coleta e registro das

evidências físicas;
 Entrevistas com testemunhas (depoimentos);
 Obtenção de material de suporte
(procedimentos, permissões, desenhos,
registros, fotos, croquis, etc);
 Análise de evidências conflitantes.
1 Inspeção do local com coleta e registro das evidências físicas

 Importantes evidências podem ser encontradas na inspeção do local.

 Tente manter o local preservado de maneira intacta a partir do incidente.
 Os testemunhos também são melhor explicados e entendidos quando
tomados no local.
 Devem ser inspecionadas as condições próximas ao local do incidente, na
busca de fatores que possam ter contribuído para sua ocorrência.
1 Entrevistas com testemunhas (depoimentos)

 De preferência 1 ou 2 entrevistadores no
máximo.
 Entrevistar 1 testemunha de cada vez.
 Criar um ambiente favorável e amistoso.
 Deixar claro qual é o objetivo da entrevista e
que a intenção é investigar fatos e não
encontrar culpados.
 Elaborar perguntas claras, objetivas e abertas “o
que foi que você viu acontecendo na hora em
que…”
 Registrar os relatos e suas impressões, bem
como as dúvidas.
 Obtenção de material de suporte (procedimentos,
1 permissões, desenhos, registros, fotos, croquis, etc)

 Procedimentos operacionais e instruções de segurança

fornecem evidências de planejamento anterior e do engajamento
da supervisão.
 Coleta de documentos envolvidos na atividade contribuem no
levantamento das informações e determinação de eventuais
falhas.

 A investigação deve verificar se as instruções foram compreendidas

e seguidas pelos empregados, pois podem ajudar na avaliação de
ações remotas, como treinamento e supervisão.
1 Análise de evidências conflitantes

 Em situações que houver conflitos de

evidências, a investigação deve registrar as
discrepâncias e procurar eliminá-las, seja
identificando pontos coincidentes entre outros
relatos, seja através de outros meios, inclusive
técnicos.

 Deve-se considerar que o incidente teve pelo

menos uma causa direta, e o que se busca é
encontrar aquela mais provável, onde todas as
evidências se encaixem com perfeição.
2 Análise dos fatos envolvidos no acidente/incidente

A análise de um incidente depende diretamente da quantidade e,

principalmente, da qualidade das informações obtidas durante a
investigação,inclusive na entrevista.
Para que a investigação e a análise tenham sucesso,
é fundamental reconhecer duas grandes categorias de falhas:

Falhas ativas: aquelas que ocorrem na

hora e no local do incidente.

Falhas latentes: falhas que ocorrem longe, no

tempo e no espaço, do incidente, mas que criam
as condições para que as falhas ativas possam
ocorrer.
2 Falhas ativas e falhas latentes
Falhas Latentes Falhas Ativas

Condições
Decisões Falhas Atos Acidente/
Pré
Falíveis Latentes Inseguros incidente
Existentes

Os atos inseguros podem envolver:

Erros involuntários: desconhecimento, imperícia ou

falta de conscientização do praticante.

Violações: infringir algum procedimento de segurança e/ou atitudes

que podem colocar em risco a sua e/ou a vida de outras pessoas.
2 Falhas ativas e falhas latentes
Falhas Latentes Falhas Ativas

Condições
Decisões Falhas Atos Acidente/
Pré
Falíveis Latentes Inseguros incidente
Existentes

A determinação das condições pré-existentes de natureza física ou psicológica.

Importante: Muitas vezes, as condições inseguras são causadas por atos falhos
das pessoas, como negligência ou omissão. Como regra, todo ato
inseguro é algo dinâmico, enquanto uma condição insegura é algo
estático.
2 Falhas
Falhas Ativas
ativas e Falhas
e falhas latentesLatentes
Falhas Latentes Falhas Ativas

Condições
Decisões Falhas Atos Acidente/
Pré
Falíveis Latentes Inseguros incidente
Existentes

As falhas latentes são geralmente originadas por ações ou omissões que ocorrem nos
níveis intermediários da organização, principalmente na área gerencial.
1. Organizacionais 7. Manutenção
(gerenciais) 8. Arrumação e Limpeza
2. Alvos Incompatíveis (Housekeeping)
3. Comunicação 9. Treinamento
4. Procedimentos 10. Defesas Inadequadas
5. Projeto 11. Condições Que Induzem a Erro
6. Equipamentos
2 Falhas ativas e falhas latentes
Falhas Latentes Falhas Ativas

Condições
Decisões Falhas Atos Acidente/
Pré
Falíveis Latentes Inseguros incidente
Existentes

As decisões falíveis podem ser agrupadas nas seguintes características:

 Decisões de boa fé, em função de um objetivo maior, geralmente

tomadas nos mais altos escalões da empresa, capazes de causar falhas
latentes, e que podem conduzir ao incidente.

 Decisões sobre as políticas e estratégias adotadas pela companhia, que

regem os princípios organizacionais e operacionais.
3 Determinação de Causa Raiz

 Apósa análise do incidente e seus fatores, deve-se preparar uma

árvore com a sequência dos eventos, ordenando-os segundo as
causas e respectivos efeitos.
 Para
cada evento ou fator encontrado, deve-se perguntar “por que isto
aconteceu?”, a fim de se caminhar mais uma etapa na direção das causas
potenciais mais distantes (falhas latentes).

A cada etapa, deve-se testar a

análise, respondendo à pergunta:
“os fatores encontrados são
necessários e suficientes para
explicar o acontecido na etapa
seguinte?”.
3 ADeterminação
árvore de falhas de de Causa
incidentes Raiz
e acidentes

Decisões Falhas Pré Atos Defesas

Falíveis Latentes Condições Inseguros Vencidas Incidente

Descrição
do
Incidente

A ordem da esquerda para a direita descreve as falhas que estão

mais distantes até chegar ao momento do incidente, mostrando de
forma cronológica os fatores que levaram ao incidente.
 Ao ser apresentada, a investigação do incidente deve ser feita da
direita para a esquerda da árvore de eventos.
 3 O diagrama do queijo suíço
Falha Pré Pré
Latente Condições Condições

Falha Pré Pré Ato

Latente Condições Condições Inseguro

Atividade de Incidente:
abertura de vala Atropela- Lesão com
para instalação de mento afastamento
válvula no passeio

Condução
do veículo
pelo
terceiro

Permissão de Grande
trabalho movimento
sem identificar Falta de Via
de veículos e desobstruída Impossibilidade
risco de recomendação de
atropelamento posicionar-se de
pedestres e em declive de utilizar veículo
Condições como barreira
frente para o
fluxo de carros do veículo física
4 Elaboração de Relatório Final e Planos de Ação

As falhas ativas e latentes identificadas devem gerar naturalmente o plano de ação

decorrente da investigação do incidente.

As ações propostas devem ser implantadas não somente na área envolvida no

incidente, mas em todas as demais.

Os atos inseguros encontrados na investigação devem ser analisados à luz de um

modelo comportamental, que avalie as consequências.

Os prazos para cumprimento das ações propostas devem ser compatíveis com sua
complexidade, os riscos e as consequências potenciais de um novo incidente.

Os responsáveis pelas ações devem ser consultados previamente e, sempre que

possível, ter apenas um único responsável para cada ação proposta.
5 Correções e Acompanhamento dos Planos de Ação

As ações propostas devem ser mensuráveis e devem ser acompanhadas até

que a última ação seja completada.

O processo de verificação de eficácia das ações também deve ser utilizado,

para o ajuste no processo.

É também o momento de se divulgar as lições a serem aprendidas, para que

outras áreas / empresas / indústrias possam implementar ações ou revisões
para evitar a ocorrência de um incidente/acidente.
Exercício em classe: Investigação de um
incidente
Decisões Falhas Pré Atos Defesas
Falíveis Latentes Condições Inseguros Vencidas Incidente

Organizacional: Falta de
Corte no clareza nos papéis e Garoa no Supervisor Linha de Queda do
orçamento responsabilidades do momento do não verificou vida não encanador
com ajudante incidente os riscos conforme de uma
contribuição altura de 4
Comunicação: Análises de
indireta para o riscos e plano de m
incidente Falta de O encanador
emergência não discutidos
motivação do não verificou
antes da atividade
encanador as condições
Alvos incompatíveis: de segurança
Programação de 2
prumadas no mesmo dia O encanador
não verificou
Equipamento: Desacordo o efeito do
com a especificação medicamento
Treinamento: O treinamento de
PT não reforça as
responsabilidades dos
emissores
Condições que induzem a
erro: Medicamento
Procedimento: Falta de
procedimentos sobre uso de Manutenção: Falta de
medicamentos e manutenção plano de manutenção dos
de equipamentos equipamentos
Parte 3 – Conceituação sobre riscos e as
medidas de controle no nível ocupacional
As diferenças entre a Segurança Ocupacional e a Segurança
Operacional Segurança Incidentes
Ocupacional: decorrem muitas
Ocorrências com vezes de falha no
maior frequência e dia a dia das
menor impacto atividades
coletivo/material
Controle sobre os riscos em
Segurança na distribuição Acidentes
de gás natural decorrem de
Segurança
Operacional / falha no ciclo de
Integridade de vida, desde a
Ativos: Ocorrências concepção do
projeto,
com menor
frequência e grandes passando por
consequências operação,
manutenção e
renovação
O que é Condição Perigosa, Perigo e Risco?
• ASPECTO: Elemento das atividades, produtos ou serviços de uma
organização que pode interagir com o meio ambiente (Exemplos:
Emissões atmosféricas de gases, geração de ruídos).

• IMPACTO: Qualquer modificação no meio ambiente, que resulte das

atividades de uma organização.

• Uma CONDIÇÃO PERIGOSA (“Hazard”) é uma condição com potencial

para causar uma lesão, um dano aos ativos ou ao meio ambiente.
FREQUENCY (LIKELIHOOD)

• Um PERIGO (“Danger”) é a exposição 1 2 3 4 5

a uma condição perigosa. A

CONSEQUENCE (SEVERITY)
LE
B
AB
LER
TO
• RISCO é a quantificação do perigo C
IN
GL
Y
AS
D C RE
IN
• Risco = Probabilidade x Gravidade E
Condição perigosa e perigo
Os princípios do gerenciamento de riscos
A – Estabelecer o contexto: legislação
aplicável, stakeholders e requisitos
internos.

B – Comunicação: Tipo, frequência,

estilo e conteúdo para gerenciar o
risco.

C – Avaliação de risco: Análise,

tolerância e opções (eliminação,
prevenção, detecção, controle,
mitigação e recuperação).

D – Tratamento do risco: Definição,

desenho e construção para assegurar
que o risco identificado está
corretamente gerenciado.

E – Monitoramento e revisão: Revisão

periódica da eficácia do
gerenciamento do risco, além de
incorporação de mudanças e
aprendizados.
Identificação de condições perigosas e perigos

Passado Presente Futuro

Histórico de incidentes Condições existentes / Predizer potenciais
• Dados históricos instalações atuais condições perigosas futuras
• Incidentes sem • HAZID
consequência • HAZOP • Gerenciamento da mudança
• Relatórios • Revisão do processo • Julgamento “E se...”
• Lições aprendidas

Utilizar o passado para prever o futuro

Técnicas de identificação de condições perigosas

Aumento do foco operacional

Análise de risco da
HAZID atividade
• Listas de verificação Revisão dos perigos
HAZOP
• Brainstorming nos processos
• Análise “E se...” Baseado em
• Possíveis mudanças Planta de processos procedimentos e
Práticas da operação
condições e riscos
previamente existentes

FMEA/FMECA Análise por árvore

causas e efeitos de de falhas
falhas em Combinação de
equipamentos falhas

Aumento do esforço e
detalhamento requerido
Percepção do risco

Quem decide
que nível de
risco é
aceitável?
Percepção do risco
• Sociedade, idade, gênero
• Postura pessoal: otimista/pessimista
• Psicológicos
• Familiaridade com o risco
• Tecnologia
• Medo irracional
• Controle: Risco voluntário e involuntário
• Benefícios ao se tomar o risco
• Outros afetados (sua família,filhos)

A experiência passada ensinou a você que

assumir riscos leva a algumas recompensas?

Qual o maior risco que você já assumiu?

 Qual o nível de que aceitamos?
Risco voluntário Risco individual anual (mortes/ano)

• Escalada em rocha 4 x 10-5 ou 1 em 25.000 a cada ano

• Condução de veículos 2 x 10-4 ou 1 em 5.000 a cada ano
• Fumo (20 cigarros / dia) 5 x 10-3 ou 1 em 200 a cada ano

Risco involuntário
• Meteorito 6 x 10-11 ou 1 em 17 bilhões a cada ano
• Queda de avião (Reino Unido) 0.2 x 10-7 ou 1 em 50 milhões a cada ano
• Explosão de vaso de pressão (EUA) 0.5 x 10-7 ou 1 em 20 milhões a cada ano
• Raio (Reino Unido) 1 x 10-7 ou 1 em 10 milhões a cada ano
• Vazamento em usina nuclear @1km 1 x 10-7 ou 1 em 10 milhões a cada ano
• Incêndio 1.5 x 10-5 ou 1 em 67 mil a cada ano
• Ganhar na loteria inglesa 7.1 x 10-8 ou de 1 em 14 milhões
(por semana e por bilhete)
O conceito do “ALARP” – As low as reasonable practicable”

100% de riscos

Risco Inaceitável
Risco Aceitável

0% de riscos
 Como determinar o “ALARP”

Custo das medidas de Custo dos acidentes evitados

redução do risco • Um acidente pode resultar em:

Investimentos – Morte
Equipamentos e materiais – Lesão
Instalações – Dano aos ativos
Treinamento em pessoal – Perda de produção
– Dano ambiental
Custos operacionais – Perda de reputação
Operação – Aumento dos custos de seguro
Manutenção
Controle sobre os riscos
Dimensões das consequências da materialização dos riscos -
Impactos
Impactos resultantes da condição perigosa
Danos Danos Danos Danos à Imagem da Empresa
Pessoais Materiais Ambientais (Reputação)

Fatalidade(s), Danos extensos, Vazamento/ Contaminação Impacto a nível nacional ou

invalidez próprios e/ ou a extensa. Limpeza em grande internacional.
permanente, terceiros, escala, com recursos
Cobertura adversa da mídia no
lesão fechamento total externos, efeitos
país e/ ou no exterior,
da unidade, prolongados/ crônicos, não
caracterizando uma crise de
temporária ou não. conformidade com as
grandes proporções.
normas vigentes.
Atenção local.
Classificação dos impactos e efeitos
Matriz de gravidade / probabilidade
Gravidade
Mínimo Porte Médio Porte Grande Porte

1 2 3
Certo ou
Probabilidade Iminente 3 3 6 9
Provável 2 2 4 6

Improvável 1 1 2 3
CLASSIFICAÇÃO
Risco Mínimo (M): Nenhuma melhoria adicional é necessária desde que as medidas de
1-2 controle sejam seguidas.
Risco Controlado (C): O risco é tolerável quando as medidas de controle são identificadas
3-4 e implementadas. Medidas adicionais de redução de riscos devem ser consideradas.

6-9 Risco Intolerável (I): Medidas de controle, mitigação e redução dos riscos devem ser
implementadas de imediato
O Registro de Riscos
Ferramenta com a finalidade de:

Identificar e priorizar os riscos

Classificar e propor medidas de controle
Considerar os impactos as pessoas, ativos, meio ambiente e
imagem da empresa, além de exigências legais aplicáveis.
Quantifica os riscos antes e após a introdução de medidas de
controle ou barreiras

É uma ferramenta útil em análises de risco locais, principalmente

ocupacionais, reduzindo a diferença de percepção dos perigos e
riscos.

Deve ser revisada continuamente, considerando a inclusão de novos

riscos.
A importância da avaliação de riscos

Muitos incidentes e acidentes

ocorrem por falta da correta
avaliação de risco ou pela adoção de
uma medida de controle ineficaz

Atividades aparentemente
Cuidado!
simples podem levar a um
acidente com consequências
graves no nível ocupacional

Sempre considerar as normas e

procedimentos vigentes,
juntamente com as boas práticas
Exemplos nas atividades de distribuição de gás natural
As figuras a seguir
mostram exemplos de
perigos e as medidas
de controle já
implantadas:

Medidas de controle

 Trânsito de veículos:
Sinalização e
isolamento de obra.

Ergonômicos:
Uso de máquina para
retirada do solo.
Medidas de controle

 Queda de pessoa com

diferença de nível:
Uso de cinto de segurança,
ancoragem e procedimento
de permissão de trabalho.
Medidas de controle

 Volume de solo sem

escoramento:
Escoramento da
vala antes da
entrada de pessoas.
Exercício em classe: Avaliação de
riscos
Processo: Construção de rede de gás natural do projeto para ligação de 1.000 novos clientes
Revisão: 00
Data: 30 de junho de 2012
Atividade Aspectos e perigos Impactos e efeitos Risco Medidas de controle Risco Atividades de garantia

Classific

Classific
inerente residual

ação

ação
G P R G P R
Abertura Dificuldade na Lesões lombares 2 2 4 C Posicionamento 1 1 1 M Registro de incidente e
manual de vala abertura da vala e ergonomicamente monitoramento dos
esforço excessivo correto com executantes
Postura treinamento
inadequada
Trabalho sob Exposição à Lesões e morte 3 3 9 I Utilização de EPIs 2 1 2 M Supervisão e procedimento
rede de alta energia elétrica Isolamento da rede de Permissão de Trabalho
tensão elétrica
Treinamento
Trabalho na via Atropelamento Lesões e morte 3 3 9 I Uso de coletes 2 2 4 C Controle de não
refletivos conformidades com os
Sinalização e procedimentos
isolamento da área
Queda Lesões e morte 3 3 9 I Uso de EPIs 1 1 1 M Reciclagem nos
Trabalho em Treinamento treinamentos
altura Procedimento
Ações criminosas Lesões e morte 3 3 9 I Mudança de rota 3 2 6 C Monitoramento das
Condução de Alteração de horários ocorrências
veículos
Exposição agentes Doenças infecto- 3 3 9 I Uso de EPIs 1 1 1 M Controle de não
Trabalho no biológicos contagiosas Treinamento conformidades e
córrego Procedimento monitoramento
Exposição a Queimaduras 2 3 6 C Uso de protetor solar 1 2 2 M Monitoramento do uso
Trabalho sob o radiação solar
sol
Parte 4 – Os riscos e a segurança operacional
Os ativos na distribuição de gás natural

• Estações de transferência de custódia (“city-gates”)

• Estações de odoração de gás natural

• Redes em aço

• Redes em polietileno

• Ramais

• Estações de controle de pressão

• Conjuntos de regulagem e medição

• Válvulas da rede de distribuição

A análise preliminar de perigos na operação da distribuição
de gás natural – Exemplo
Perigos Ameaças Barreiras Medidas Consequências Elementos de
mitigadoras segurança
Vazamento de gás Vandalismo -Sinalização de -Plano de Vazamento de gás Sistema de
natural perigo atendimento a com infiltração odoração do gás
- Conscientização emergência (fogo/explosão)
da comunidade via - Presença de Call centre
PPD odorante
- Cobertura sobre a - Válvula de Válvula de bloqueio
rede bloqueio de rede crítica
- Patrulhamento - Pesquisa de
- Manutenção da vazamentos
sinalização
Corrosão -Revestimento -Plano de Vazamento de gás Sistema de
- Inspeção direta atendimento a com infiltração odoração do gás
- Inspeção indireta emergência (fogo/explosão)
- Medição de - Presença de Call centre
potencial odorante
- Plano de - Válvula de Válvula de bloqueio
manutenção bloqueio de rede crítica
preventiva - Pesquisa de
- Proteção catódica vazamentos Retificador

Drenagem
 Diagrama “bow-tie”
O lado esquerdo é uma árvore de O lado direito é uma árvore de eventos
falhas, com ameaças levando a com cadeia de eventos levando a
liberação da condição perigosa diferentes consequências

Condição perigosa –
Gás estocado em rede Explosão
Corrosão
de alta pressão
Isolamento da
área
Seleção de
Ameaças ou causas

materiais Prevenção
Inibidor de para ignição
corrosão
Perda de
Sobrepressão contenção “Jet Fire”
Alarmes Alívios do gás Prevenção Proteção
para ignição contra
descarga
eletrostática
Sistemas
de
Detecção de
trabalho
gás
Erro de seguro
manutenção Treinamento Efeito tóxico
Equipamento
de proteção
respiratória

O diagrama “bow tie” reune as condições perigosas às barreiras

Quando revisar – revisitar a identificação de condições
perigosas nas operações

Mudanças
organizacionais
Mudanças nos
Novos processos ou
projetos no seu
monitoramento

Revisão da Condições
Resultados de identificação anormais
investigação de condições através de
de incidentes perigosas na alterações de
operação projeto
Padrões para o desempenho de barreiras
Prevenção Detecção Controle Mitigação Resposta a emergências

Evento

Para cada barreira, deve ser considerado:

• Qual a finalidade da barreira. Funcionalidade

• Quão confiável é a barreira. Confiabilidade
• Sob quais condições deve funcionar. Sustentabilidade
• Se depende de outros sistemas para operar.
Interdependência
• Verificação por testes, incluindo externos.
Degradação das barreiras
• Podem ocorrer por atalhos nas práticas
de trabalho ou por inibidores nos
sistemas de segurança.

• Tornam as barreiras ineficazes,

aumentando o risco.

• Para evitar a degradação das barreiras,

testes, avaliações de risco e disciplina aos
procedimentos e controles deve ser
reforçado.

• Indicadores de desempenho são chave

para monitoramento do desempenho das
barreiras.
Monitoramento do desempenho
Barreira
• Os indicadores certos foram
identificados?
• Sabemos como utilizá-los?
• Os indicadores devem ser pró-ativos Indicador pró-
e reativos ativo

“Uma companhia aérea não pode

cometer o erro de medir a segurança no
ar através das lesões sofridas por seus
profissionais”
Andrew Hopkins Indicador reativo
Lessons from Longford (2000)
Reflexão final: O que devemos garantir
• Que todos os perigos que podem causar um acidente, bem como as suas
consequências, foram identificados e avaliados e os controles de prevenção e
mitigação são eficientes para reduzir os riscos a níveis toleráveis.

• Os elementos críticos em segurança foram identificados e padrões de

desempenho foram estabelecidos para gerenciá-los, sendo constantemente
avaliados para determinar sua conformidade e adequação com programas de
manutenção e inspeção.

• Utilizamos boas práticas de engenharia (normas, procedimentos,

treinamentos) aliadas as técnicas de gerenciamento de risco em todas as
fases do ciclo de vida do ativo.

• Processo robusto na integridade dos ativos, com planos, recursos e medidas

adicionais para melhoria contínua e perpetuação do ativo.
 Obrigado!
Qualquer dúvida ou contato posterior:
Edson Moro
Superintendente de SSMQ
[email protected]
Telefone: 11-3325-6763