Universidade do Oeste de Santa Catarina

Área das Ciências da Vida – Medicina

Professor: Gabriel Cherubini

Doença Inflamatória Pélvica

Acadêmicos: Bruna D. Krindges, Carlos

Medeiros, Francini M. Pasetti

Joaçaba – SC, 21/09/17

DEFINIÇÃO

o Quadro infeccioso que acomete o trato genital superior

feminino, isto é, acima do orifício interno do colo uterino,
podendo envolver endométrio, miométrio, tubas uterinas e
ovários e ainda disseminar-se para a cavidade pélvica
o É um conjunto de sinais e sintomas secundário à
ascensão e à disseminação de MO provenientes da
vagina e/ou da endocérvice É uma afecção que
compreende vários espectros inflamatórios e infecciosos
do trato genital superior feminino
o Incluem quaisquer combinações de:
 Endometrite
 Salpingite
 Abscessos tubo-ovarianos
 Peritonite pélvica.

o Ela constitui a complicação mais comum e grave das

doenças sexualmente transmissíveis
o É comumente uma infecção aguda comunitária
adquirida de agentes etiológicos de DSTs.

o Menos comumente, está associada à manipulação de

trato genital feminino, como inserção de DIU, biópsia
de endométrio, entre outros.
ANATOMIA

o O limite anatômico do trato genital feminino superior é o

orifício interno (OI) do colo uterino, ou seja, esse orifício
separa o trato genital feminino superior do inferior
EPIDEMIOLOGIA
o Como não existem sinais e sintomas patognomônicos da
doença, os critérios clínicos dificultam a definição dos casos
de DIP.

o Depende da realização de testes laboratoriais e de imagem

que sejam simples, baratos e eficazes para um diagnóstico de
certeza
o Faixa etária mais prevalente: 15 e 25 anos

o 75% apresentam idade inferior a 25 anos

o Adolescentes possuem risco 3x maior de desenvolver DIP do

que as pacientes acima de 25 anos

o A taxa de mortalidade é baixa, porém sua morbidade é alta

ETIOPATOGENIA
o A DIP é um processo agudo, à exceção dos casos provocados
por MO causadores da tuberculose e actinomicose

o Diversos agentes causadores de vulvovaginites e cervicites

podem estar envolvidos na etiopatogenia, porém, os agentes
mais importantes são:
 Neisseria gonorrhoeae
 Chlamydia trachomatis
o Além desses, há uma notável quantidade de patógenos
que compõem a flora polimicrobiana característica da DIP.

o Esses MO podem ser bactérias Gram positivas e Gram

negativas aeróbias e anaeróbias, dentre as quais
salientamos MO comuns da flora vaginal
 Gardnerella vaginallis
 Haeomophilus influenzae
 Sterptococcus agalactiae
# Além de Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum
o A diferença do agente etiológico principal se traduz no quadro
clínico diverso

o Quando o quadro da moléstia inflamatória pélvica aguda é

causada pelo gonococo, o quadro clínico tende a ser mais
florido e exuberante

o Quando causada, basicamente, pela clamídia, o quadro tende a

ser mais insidioso e frustro, com sintomas de longo prazo a
menor intensidade
FISIOPATOLOGIA

o A DIP começa com a ascensão de MO pelo trato genital, mais

precisamente pela passagem destes pelo orifício interno
o A ascensão das bactérias pela vagina e pelo colo do útero
acontece, preferencialmente, nos períodos perimenstrual e
pós-menstrual imediato, quando condições locais de pH,
abertura do orifício uterino e contratilidade uterina, assim
como a fluidez do muco cervical

o Os agentes ascendem pela endocérvice, causando

endocervicite aguda, continuam a subir pelo endométrio,
causando endometrite, e progridem até as tubas, levando a
salpingite.
o Todo processo começa com uma endometrite

o O principal sintoma da DIP é a presença de descarga

vaginal purulenta, quase sempre acompanhada de dor
abdominal infraumbilical, febre

o Podem ocorrer também sintomas atípicos: sangramento

uterino anormal (hipermenorreia ou metrorragia),
dispareunia e sintomas urinários
Visão histeroscópica da Endometrite Aguda:
o Quando se encontram dentro das tubas, a infecção pode
seguir 2 cursos:

 se as fímbrias se ocluírem como meio de proteção, a

infecção ficará restrita àquele ambiente  levando ao
aparecimento de piossalpingite e hidrossalpinge

 a infecção pode atingir as goteiras parietocólicas e no

lado direito chega à cápsula de Glisson, levando a peri-
hepatite
o Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: os achados laparoscópicos da
peri-hepatite incluem uma cápsula hepáica edemaciada
apresentando inflamação e exsudato, muitas vezes com
adesões fibrinosas entre o peritônio parietal e visceral,
chamadas também de aderências em “corda de violino”
o A inflamação da superfície tubária pode acarretar a formação
de aderências  estas justificam a queixa de dor pélvica
crônica

o As aderências podem causar oclusão da trompa  que

justifica a sequela de infertilidade por fator tubário

o Ou causar formação de traves  responsáveis pelo aumento

de incidência de gestações ectópicas.
FATORES DE RISCO

o Vulvovaginites e/ou cervicites concomitantes

o Uso de dispositivo intrauterino (DIU)
o Faixa etária abaixo de 25 anos
o Vida sexual promíscua
o Classes econômica e social baixas
o Estado civil
o História prévia de MIP ou doenças sexualmente transmissíveis

o Início precoce da atividade sexual

o Atividade sexual sem métodos de barreira

o Tabagismo/alcoolismo/uso de drogas ilícitas

o Parceiro sexual portador de uretrite

DIAGNÓSTICO
o As pacientes podem apresentar desde infecções
assintomáticas a quadros emergenciais
o Não existe um teste diagnóstico definitivo
o Deve basear-se nos sinais e nos sintomas durante anamnese e
exame físico detalhados
o Eventualmente, necessita de complementação com exames
subsidiários.
o Na anamnese e no exame físico, as principais queixas e
achados são:
 dor pélvica
 corrimento vaginal
 irregularidade menstrual
 Febre
 dor à palpação uterina e/ou anexial ao toque bimanual
 dor à imobilização do colo uterino e massa ou
espessamento anexial
o Há uma corrente que defende a subdivisão dos critérios para
DIP em maiores, menores e específicos, pela qual serão
necessário, para o diagnóstico
 3 critérios maiores + 1 critério menor

 ou ainda apenas a presença de um critério

elaborado/específico
o O critério diagnóstico de DIP recentemente recomendado
pelo Centers for Disease Control and Prevention de Atlanta
(CDC) (2006 e 2010) inclui mulheres sexualmente ativas ou
aquelas em risco de desenvolver DST que tenham dor
pélvica ou dor abdominal baixa, em que outras causas não
possam ser identificadas, e apresentem um ou mais
critérios mínimos no exame pélvico:
 dor à mobilização do colo
 dor à palpação do útero
 dor à mobilização doa anexos
o Como muitos casos são subagudos ou salientes, em
determinadas situações está justificado o emprego de
métodos auxiliares para o diagnóstico:
SINAIS E SINTOMAS
o A dor pélvica aguda é o sintoma principal
o À medida que a doença progride, pode-se observar piora do
estado da paciente, com surgimento de desânimo, fácies de
sofrimento e ansiedade
o Disúria  20% dos casos, principalmente se há uretrite
o Corrimento genital purulento  50% das pacientes
o Febre  aproximadamente 30 a 40% dos casos
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

o O diagnóstico diferencial deve considerar causas

ginecológicas e não ginecológicas antes da instituição da
terapêutica
o A DIP tem, como diferenciais, as doenças infecciosas e
inflamatórias que apresentam sintomas semelhantes
 dor pélvica ou abdominal, febre e comprometimento
do estado geral
o Causas ginecológicas: Causas não-ginecológicas:
 Vulvovaginites Apendicite
 Cervicites Diverticulite
 Pólipos Litíase urinária
 Endometriose Infecção do trato urinário
 Torção de ovário ou digestivo
 Degeneração de mioma Nefrolitíase
Doenças inflamatórias
o Causas obstétricas: intestinais (RCUI e DC)
 Gravides ectópica
 Abortamento séptico
CLASSIFICAÇÕES

o Classificação proposta por Monif, divide a

doença em 4 estágios, diferenciando a
presença de abscesso íntegro ou roto.
CONDUTA E OPÇÕES TERAPÊUTICAS
o O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível,
pois atrasos nessa etapa podem implicar graves danos ao
sistema reprodutivo feminino.

o O CDC autoriza o início da antibioticoterapia empírica antes da

confirmação diagnóstica completa em mulheres jovens
sexualmente ativas e nas com risco de DST.
o Não existem evidências que indiquem a necessidade de
remoção do DIU nas portadoras de DIP

o Para DIP leve, a terapêutica deve ser ambulatorial, com

antibióticos visando à cobertura de flora polimicrobiana
Gram positiva e Gram negativa, tanto aeróbia quanto
anaeróbia.
Segundo a FEBRASGO, há vários esquemas possíveis:
o No caso de DIP moderada ou grave desde o início,
na ausência de resposta ao tratamento ambulatorial
proposto, com piora clínica ou laboratorial, adota-se
a terapêutica hospitalar.
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO SEGUNDO O CDC

o Gestação.
o Baixa resposta ou intolerância a medicações via oral.
o Não adesão à terapia.
o Náuseas ou vômitos importantes.
o Sintomatologia clínica significativa.
o Suspeita de abcesso pélvico ou tubo-ovariano.
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO SEGUNDO O CDC

o Peritonismo ou sepse com dúvidas quanto ao diagnóstico e

necessidade de exclusão de outras doenças, como apendicite.
o Intolerância ou falha ao tratamento ambulatorial
o Pacientes sem condições financeiras de realizar tratamento
ambulatorial.
Esquemas possíveis de tratamento hospitalar
o Abscesso túbulo-ovariano → associar clindamicina (450,
4x/dia) ou metronidazol (500 mg 2x/dia), para cobertura
mais efetiva contra anaeróbios

o IV → VO, Doxiciclina (100 mg 2x/dia, até completar 14 dias),

ou Clindamicina, 24h após a melhora clínica
o Acompanhamento com monitorização clínica e laboratorial a
cada 48 a 72h

o Em caso de má resposta em 72h ou se, já de início, há sepse

instalada com comprometimento das funções vitais, indica-se
o tratamento cirúrgico que, se possível, deve ser via
laparoscópica.
Indicações para o tratamento cirúrgico:

o Falta de resposta ao tratamento clínico.

o Presença de massa pélvica que persiste ou aumenta
apesar do tratamento com antibióticos adequados.
o Piora clínica da paciente.
Indicações para o tratamento cirúrgico:

o Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano.

o Evidência de sangramento intraperitoneal secundário à
erosão e rotura vascular pelo processo infeccioso.
o Abscesso de fundo-de-saco de Douglas.
o Objetivos da videolaparoscopia: avaliar a cavidade (visão ampla)
e delimitar a real extensão do processo patológico, evitando
condutas desnecessariamente agressivas

o Secreção purulenta para análise de flora envolvida, lavar a

cavidade, evitando a formação de aderências e afastar outros
diagnósticos diferenciais.
o Tratamento dos parceiros sexuais, visando à cobertura de N.
gonohorreae com ceftriaxona, 250mg IM, dose única, e C.
trachomatis com doxiciclina, 100mg VO, 12/12h, por 14 dias

o A princípio, o tratamento em imunossuprimidas segue os

esquemas de imunocompetentes.
COMPLICAÇÕES
o Sequelas precoces: abscesso túbulo-ovariano, peri-hepatite,
morte
o Complicação tardia: infertilidade, gestação ectópica

o Recorrência da DIP em aproximadamente 15 a 25% das

mulheres
 DOR PÉLVICA CRÔNICA

Ocorre em 17% dos casos.

Relacionada às aderências causadas pelo processo infeccioso e à
reação inflamatória.
Dispareunia é uma queixa comum.
 CONTROLE
o Medidas para o controle da doença:
 Educação sexual
 Rastreamento de casos assintomáticos
 Diagnóstico e tratamento eficaz dos casos
o Prevenção primária (mudanças comportamentais) é indispensável
para controle da doença.
OBRIGADO!!
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

FREITAS, Freitas et al. Rotinas em Ginecologia. 4.ed.

Porto Alegre: Artmed Editora, 2001.